Arrhythmia Management Devices Současná

Arrhythmia Management Devices
Současná doporučení pro implantaci přístrojů
Klinické úvahy a obtíže týkající se kardiostimulace, implantabilních
kardioverter-defibrilátorů a srdeční resynchronizační léčby
Jeanne E. Poole, MD
I
interpretace doporučení může být problémem. Stav pacientů
jednoduše nemusí přesně splňovat popis v jednotlivých doporučeních nebo jej splňuje, ale riziko komorbidit a preference
pacienta se staví proti dané terapii. Ve všech situacích musí
lékaři spoléhat na dostupné vědecké důkazy a jejich nejlepší
snahou musí být poskytovat léčbu, která se snaží více pomoci
než uškodit. Lékaři si také musí uvědomit, zda bude daná terapie uhrazena. Je to jednoznačně důležité při péči o příjemce
Medicare. CMS zajišťuje NCD, které udává, zda položka nebo
služba bude uhrazena.9 Medicare krytí je omezeno na léčbu
a služby, které jsou považovány za „přiměřené a nezbytné“.
Pokud chybí NCD, položka nebo služba je pokryta dle uvážení smluvních stran Medicare na základě místních ustanovení.
Řada externích zainteresovaných institucí jako jsou lékařské
profesní organizace a výrobci mohou požadovat NCD. Při
procesu přijetí u NCD jsou také zvažovány vědecké důkazy,
které určují kritéria pro úhradu. Tato kritéria nemusí být nutně shodná s lékařskými doporučeními, jsou všeobecně více
restriktivní, nejsou tak často obnovována, aby byla v souladu
s novými klinickými daty. Vzhledem ke konfliktu mezi doporučeními a plátci se musí lékaři nakonec spolehnout na
svůj nejlepší úsudek. Stejně tak to říkají i vlastní doporučení:
„Konečné rozhodnutí týkající se péče o daného jednotlivého
pacienta musí udělat ošetřující lékař s pacientem ve světle
všech okolností, které jsou pacientovi předloženy. Existují
okolnosti, u kterých je odklon od doporučení správný.“2
mplantabilní kardioverter-defibrilátory (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) a srdeční resynchronizační
léčba (cardiac resynchronization therapy, CRT) se staly důležitou součástí kardiologické praxe u pacientů s vysokým
rizikem a jejich indikace jsou podpořeny přesvědčivými daty
z klinických studií. Stále ještě přetrvává značná nejistota týkající se indikačních kritérií a jejich úhrady. Tento článek shrnuje
vybraná data z klinických studií a porovnává doporučení
s rozhodnutími Centra pro lékařskou péči a pomoc (Center for
Medicare & Medicaid Services, CMS) a stanovením úhrady
(national coverage determination, NCD).
Základy pro doporučení a CMS
kritéria náhrad
Medicínská praktická doporučení představují společnou snahu pacientů, lékařů, vědců a statistiků vést péči o pacienta dle
výsledků nejlepších klinických studií, které jsou k dispozici.1–6
Shoda názorů odborníků zde byla od nepaměti, ale moderní
doba klinických studií je založena na konceptu medicíny založené na důkazech. Tento koncept započal v 80. letech minulého století. Svůj původ má v oboru klinické epidemiologie
a veřejného zdraví. Medicína založená na důkazech spojuje
nejlepší vědu s nejlepší klinickou praxí. Nejběžněji užívaná
definice podle Sacketta a spol.7 říká: „Medicína založená
na důkazech je svědomité, explicitní a uvážlivé používání nejlepších současných důkazů v rozhodování o péči jednotlivých
pacientů.“ Doporučení řadí sílu důkazů do tříd doporučení:
třída I představuje nejvyšší doporučení, třída II vyžaduje další
zvážení lékaře a třída III odrazuje lékaře od použití zvažovaného postupu. Doplňkový hodnotící systém zvažuje relativní
přínos daného postupu proti riziku. Úroveň důkazů léčebného
efektu daného postupu klasifikujeme od A znamenající největší jistotu do C znamenající jistotu nejmenší.8 Doporučení
zajišťují klinickému lékaři vyčerpávající shrnutí dostupné literatury, včetně oblastí neshody a rozdílů ve studijních protokolech a skupinách pacientů. Bez takovýchto doporučení by byl
lékařský a nemocniční systém nejednotný a plátci by neměli
žádné objektivní podklady ke stanovení opodstatněných standardů léčebné péče.
Ačkoli jsou lékařská doporučení důležitým nástrojem pro
lékaře, kteří musí dělat klinická rozhodnutí, příliš rigidní
Klinická rozvaha u léčby ICD
Sekundární prevence pro ICD terapii
Doporučení pro implantace ICD u pacientů s hemodynamicky závažnou komorovou tachykardií (KT) nebo u pacientů,
kteří přežili srdeční zástavu, byla stanovena již téměř před
2 dekádami let na základě výsledků studie AVID (Amiodarone Versus Implantable Defibrillator).10 AVID byla rozsáhlá
multicentrická studie, do které byli zařazeni pacienti po srdeční zástavě, pacienti se synkopou na podkladě KT a pacienti
se symptomatickou KT s ejekční frakcí levé komory (EFLK)
≤ 40%. U pacientů léčených ICD došlo ve srovnání s pacienty
léčenými antiarytmickou medikací (převážně amiodaronem)
k výraznému snížení celkové mortality.10 Tyto výsledky byly
dále podpořeny dalšími 2 randomizovanými studiemi CIDS
Pracoviště autora: University of Washington, Seattle.
Korespondence: Jeanne E. Poole, MD, University of Washington School of Medicine, Division of Cardiology, 1959 NE Pacific St, Box 356422, Seattle,
WA 98195-6422. E-mail [email protected]
(Circulation. 2014;129:383-394.)
© 2014 American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000762
27
27az36_Poole.indd 27
23.04.14 18:09
28
Circulation
květen, 2014
(Canadian Implantable Defibrillator Study) a CASH (Canadian Implantable Defibrillator Study). Ani jedna z těchto
studií nedosáhla statistické významnosti, ale obě ukázaly
jasný směr ke snížení mortality s ICD.11,12 Doporučení Americké kardiologické společnosti/Americké srdeční asociace
(ACC/AHA) podporují třídu I doporučení (úroveň důkazů A)
u pacientů, kteří splňují indikační kritéria studie AVID,
a u kterých byly odstraněny všechny reverzibilní příčiny.1–3
Je třeba vzít v úvahu ještě několik pozorování z těchto klinických studií. Za prvé, v době, kdy byly tyto studie prováděny, se velmi málo používala léčba založená na důkazech, která
je v současnosti považována za správnou léčbu ischemické
choroby srdeční (ICHS) a srdečního selhání. Jednou z kritik
studie AVID, je nevyrovnanost používání -blokátorů, 44%
využití ve skupině léčené ICD a 20% využití ve skupině léčené antiarytmickou medikací, což připouští možnost, že přežití u pacientů s ICD bylo alespoň částečně zlepšeno užíváním
-blokátorů.10 Dále ne všichni pacienti profitovali z terapie
ICD stejným způsobem. V metaanalýze studie AVID, CIDS
a CASH byl prospěch z ICD limitován na pacienty s EFLK
≤ 35 %.13 Mimochodem tato data se stala podkladem pro zvolení poměrně nízké EFLK jako zařazovacího kritéria v pozdějších
primárně preventivních studiích. Paradoxně ale většina pacientů se srdeční zástavou v terénu, kteří přežili, měla vyšší EFLK
(> 40 %).14 Správná léčba ICHS, která byla zjištěna u většiny
pacientů, kteří přežili srdeční zástavu, může být velmi dobře
strategií snižující primární riziko. Často vyšetřování pacientů
po srdeční zástavě naznačuje jasně, že spouštěcím faktorem
byla ischemie myokardu, přestože nedošlo ke vzniku infarktu
myokardu. Kliničtí lékaři mohou v tomto případě zpochybňovat přínos ICD. Nejuznávanější údaje zabývající se touto situací
přicházejí z registru studie AVID. Pacienti, kteří nesplňovali zařazovací kritéria studie AVID, byli zapsáni do registru a jejich
dlouhodobé výsledky byly hodnoceny samostatně.15 Mortalita
nemocných s reverzibilními příčinami KT nebo komorové fibrilace (převážně ischemickými) byla srovnávána s výsledky
2 013 pacientů s fibrilací komor nebo KT, kteří byli ze studie
vyloučeni z jiných důvodů, než jsou reverzibilní příčiny. Mortalita v obou skupinách byla podobná a vysoká, což zpochybnilo přisuzování rizika vzniku arytmií reverzibilním faktorům,
zejména ischemii. Doporučení ACC/AHA/Společnosti pro
srdeční rytmus (HRS) z roku 2008 ohledně zajištění pacientů
s abnormalitami srdečního rytmu přístroji zněla následovně:
Někteří jedinci mohou být zresuscitováni ze srdeční zástavy vyvolané možnými reverzibilními příčinami. U takových pacientů by měla být ke snížení rizika náhlé srdeční
smrti provedena revaskularizace myokardu, je-li klinická
indikace. Posouzení potřeby ICD by mělo být učiněno
na základě individualizovaného rozhodnutí. Myokardiální revaskularizace může být dostatečnou léčbou u nemocných, kteří přežili komorovou fibrilaci vzniklou v souvislosti s ischemií myokardu, pokud je jejich funkce komory
normální a nemají anamnézu infarktu myokardu.3
Konečným pozorováním je, že obě studie AVID a CIDS
byly studiemi s aktivními kontrolními rameny: ICD versus
27az36_Poole.indd 28
antiarytmická terapie (převážně amiodaron). Použití neaktivního kontrolního ramene (žádná specifická antiarytmická
léčba) bylo v době provádění studií považováno za neetické. Není proto jasné, jaký vliv by design těchto studií býval
mohl mít na primární výsledek. Výsledky primárně preventivní ICD studie SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart
Failure) později neukázaly žádný prospěch z léčby amiodaronem oproti placebu v celkové mortalitě. Nicméně u pacientů
ve funkční třídě III NYHA (New York Heart Association) ze
studie SCD-HeFT byl amiodaron spojen se zvýšenou celkovou mortalitou (hazard ratio [HR], 1,44).16
Primární prevence v léčbě ICD
V roce 2002, Moss a spol.17 publikovali studii MADIT II
(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II),
první velkou randomizovanou studii hodnotící prospěch ICD
v primární prevenci. Do studie bylo zařazeno 1 232 pacientů s infarktem myokardu minimálně 30 dní před zařazením
a EFLK ≤ 30 %. Po 21 měsících ICD redukovalo celkovou
mortalitu o 31 % (HR, 0,69; p = 0,016). V následně revidovaných doporučeních ACC/AHA/Společnosti severní Ameriky
pro stimulaci a elektrofyziologii z roku 2002 byla aktualizována indikace k implantaci srdečních kardiostimulátorů
a antiarytmických přístrojů. Indikaci MADIT II pacientům
byla přidělena třída IIa doporučení (úroveň důkazů B).1 Třída IIa doporučení odrážela úvahy autorů doporučení o tom, že
další riziková stratifikace u specifické subpopulace pacientů
může zlepšit prospěch z ICD.
CMS reagovala na žádost o rozšířenou úhradu rozvíjející se
ICD terapie tím, že přezkoumala interakci prospěchu z ICD
s šíří komplexu QRS. Přežití pacientů s QRS ≥ 120 milisekund
ukázalo nesignifikantně vyšší trend, závěr z post hoc subanalýz.18
Poradní výbor pro pokrytí medicínské péče prohlásil: „Na základě těchto faktorů, CMS uzavírá, že v současné době neexistuje
dostatečná evidence o tom, že terapie pomocí ICD je vhodná
a nezbytná pro celou populaci pacientů s předchozím IM a dysfunkcí levé komory, kteří splňují zařazovací kritéria do studie
MADIT II.“19 Později v roce 2005, kdy Bardy a spol. publikovali
studii SCD-HeFT,16 CMS upustila od omezení šíře QRS na základě jiné post hoc analýzy, která zjistila, že profit z ICD ve studii
SCD-HeFT byl obdobný napříč různými šířkami QRS.20,21
Národní institut zdraví financoval studii SCD-HeFT, kam
bylo zařazeno 2 521 pacientů s ischemickým a neischemickým
srdečním selháním NYHA II nebo III a EFLK ≤ 35 %. Pacienti byli randomizováni k léčbě amiodaronem nebo placebem
(dvojitě zaslepeně) nebo k terapii pomocí ICD.16 Amiodaron
nesnížil celkovou mortalitu v porovnání s placebem, kdežto
léčba s ICD ve srovnání s placebem významně snížila celkovou
mortalitu během mediánu 45,5 měsíců následného sledování
(HR, 0,77; p = 0,007). Prospěch z ICD terapie byl podobný
u ischemického (HR, 0,79) nebo neischemického (HR, 0,73)
srdečního selhání. Rozdílná situace ale nastala, jestliže byla
v úvahu brána NYHA klasifikace. Pacienti s funkční třídou
NYHA II, reprezentující 70 % pacientů zařazených do studie
SCD-HeFT, měli s ICD výrazně sníženou mortalitu, kdežto
zbývajících 30 % pacientů s NYHA III funkční klasifikace neměli z ICD terapie žádný evidentní prospěch (třída NYHA II:
23.04.14 18:09
Poole
Současná doporučení pro implantaci přístrojů
29
SCD-HeFT: Mortalita podle třídy NYHA: ICD vs. placebo
Třída II
Třída III
0,5
48 %
Terapie ICD
46 %
Placebo
0,4
HR
1,16
97,5 % Cl
0,84, 1,61
Obrázek 1. Náhlá srdeční smrt ve studii srdečního
selhání: Kaplan-Meierova křivka ukazuje úmrtí
z jakéhokoli důvodu u specifikovaných podskupin
pacientů dělených podle třídy NYHA (New York
Heart Association). HR, hazard ratio a ICD,
implantabilní kardioverter-defibrilátor.
Mortalita
32 %
0,3
HR
0,54
97,5 % Cl
0,40, 0,74
20 %
0,2
0,1
0
0
12
24
36
48
60
0
Měsíce následného sledování
12
24
36
48
60
Měsíce následného sledování
HR, 0,54; NYHA III: HR, 1,16; obrázek 1). Toto zjištění
bylo překvapivé a nečekané a dalo podnět k otázkám ohledně
interpretace výsledků těchto závažněji nemocných pacientů
studie SCD-HeFT. Investigátoři klinických studií brali v úvahu, že HR pro ICD versus placebo je nejlépe aplikovat na celou populaci zařazených pacientů. Nicméně, další kontrola
těchto pozorování dala podnět k analýze pomocí Seattlovského modelu srdečního selhání (SHFM), který hodnotí individuální riziko na základě předpokládané roční mortality a způsobu úmrtí.22 SHFM byl vyvinut a ověřen ve velké populaci
pacientů se srdečním selháním bez ICD a zvažuje velkou řadu
rutinních klinických proměnných, včetně třídy NYHA, ejekční frakce levé komory a dávkování medikace tak, aby dokázal
odhadnout roční mortalitu. Při předpokládané roční mortalitě
≈ 15 až 20 %, pravděpodobnost úmrtí na progresivní srdeční
selhání začíná nahrazovat mortalitu z arytmické etiologie, takže závažněji nemocní pacienti budou mít menší přínos z terapie zaměřené na náhlou arytmickou smrt.
V post hoc analýze populace studie SCD-HeFT byl použit ke stanovení prospěchu ICD u 5 rizikových skupin model
modifikovaného SHFM.23 ICD bylo účinné z 88 % ve snížení náhlé srdeční smrti u pacientů s nízkým rizikem, jejichž
roční mortalita byla < ≈5 %, kdežto pacienti v pátém kvintilu
s vysokým rizikem a s predikovanou roční mortalitou 19 %
neprofitovali z terapie ICD, protože podíl náhlé smrti a úmrtí
na srdeční selhání byl obdobný (obrázek 2). Nicméně, pokud
bylo v nejvyšším kvintilu riziko stratifikováno podle decilu,
pouze nemocní v nejvyšším decilu neměli žádný prospěch
70 %
-14,2 %
Placebo
60 %
ICD
8,4 %
4-letá mortalita
50 %
14,0 %
40 %
30 %
10,6 %
8,8 %
20 %
6,6 %
10 %
0%
1
2
3
4
9. decil
10. decil
Kvintily
Obrázek 2. Kaplan-Meierova analýza mortality za 4 roky pro skupiny s placebem a implantabilním kardioverter-defibrilátorem (ICD)
je zobrazena v Seattlovském modelu srdečního selhání (SHFM) – odhadnuté kvintily rizika a decily rizika pro nejvyšší kvintil (riziko kvintilu 5.
skupiny). Absolutní snížení mortality (ukázáno nad každým kvintilem s 5. kvintilem rozděleným do 2 částí, označených jako 9. a 10. decil)
se pohybovalo od 6,6 % do 14,0 % od kvintilu 1 do kvintilu 4. Absolutní snížení mortality pro 9. decil bylo 8,4 % a žádný prospěch nebyl
zaznamenán v 10. decilu (-14,2 %). Kvintilový bod je odhadnut s 95% intervaly spolehlivosti (CI) a hodnoty p odvozeny od SHFM,
implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD) a SHFM- ICD interakce v Coxově modelu, který používá kontinuální proměnné, jsou následující:
kvintil 1 (n = 497), 0,46 (95% CI, 0,30–0,70); kvintil 2 (n = 497), 0,57 (95% Cl, 0,43–0,76) kvintil 3 (n = 496), 0,63 (95% Cl, 0,5–0,8); kvintil 4
(n = 496), 0,70 (95% Cl, 0,57–0,86) a kombinované decily 5. kvintilu (n = 497), 1,00 (95% Cl, 0,73–1,36). Zpracováno Levy WC, Lee KL,
Hellkamp AS, Poole JE, Mozaffarian D, Linker DT, Maggioni AP, Anand I, Poole-Wilson PA, Fishbein DP, Johnson G, Anderson J, Mark DB,
Bardy GH. Maximalizace benefitu přežití u implantabilních kardioverter-defibrilátorů v primární prevenci v léčbě populace se srdečním
selháním. Circulation. 2009;120:835–842.23
27az36_Poole.indd 29
23.04.14 18:09
30
Circulation
květen, 2014
z ICD (4-letá mortalita u placeba ≈ 50 %). Tyto poznatky
ukazují, že mezi nemocnými, kteří byli ve funkční třídě
NYHA III při zařazení do studie SCD-HeFT, byla část v obzvlášť velkém riziku a mohla ovlivnit snížený profit z ICD
u pacientů s NYHA III.
Důležitým poznatkem z těchto dat je podobnost modelu
rizika ve studii MADIT II: mortalitní prospěch z léčby ICD
je nejvyšší v nejnižších a středně rizikových skupinách, ale
jen málo nebo vůbec není přínosný v nejvyšší rizikové skupině pacientů.24 Přestože frekvence rizikových událostí je nízká u pacientů s nízkým rizikem, tito nemocní mají z terapie
ICD největší prospěch, protože jejich primární důvod úmrtí
bude arytmický. Vzhledem ke špatnému přežití nemocných se
srdeční zástavou mimo nemocnici, kdy jsou tito pacienti závislí na resuscitačním úsilí dané komunity, by mělo být
u těchto nemocných intenzivně zvažováno zajištění ICD.25
Na základě výsledků studie SCD-HeFT v roce 2005, rozšířila CMS úhradu za terapii ICD v primární prevenci u nemocných s neischemickým srdečním selháním.21 Doporučení
ACC/AHA/Evropské kardiologické společnosti z roku 2006
pro léčbu nemocných s komorovými arytmiemi a pro prevenci náhlé srdeční smrti přidělila třídu I doporučení terapii
ICD v primární prevenci u pacientů NYHA II/III s EFLK
≤ 30 %–40 % s ICHS a anamnézou IM (úroveň důkazů A)
a třídu I doporučení (úroveň důkazů B) pro pacienty s neischemickým srdečním selháním, funkční třídou NYHA II/III
a EFLK ≤ 30 % do 35 %.2 V dalších doporučeních ACC/AHA/
HRS z roku 2008 rozmezí EFLK bylo zjednodušeno na EFLK
≤ 35 % kromě pacientů v třídě NYHA I s ICHS, u kterých byla
požadována EFLK ≤ 30 %.3
Při zvažování úhrady péče u neischemického srdečního selhání, CMS v roce 2005 požádala NCD o zapsání všech příjemců zdravotnických benefitů do národní databáze, aby bylo
možné zjistit, zda je léčba pomocí ICD pro tyto příjemce odůvodněná a nezbytná.21 Národní kardiovaskulární ICD registr
byl zřízen následně. Nyní zahrnuje > 1 000 000 pacientů.26
Lékaři by si měli uvědomit, že ICD registr je povinnou podmínkou úhrady CMS. Partnerství s ACC poskytlo příležitost
ke shromažďování národních statistik o implantacích ICD.
Lékaři jsou vyzýváni k zařazení všech pacientů s ICD bez
ohledu na plátce nebo indikaci ICD. Jak již bylo uvedeno na
on-line stránkách ICD Registru, „pro lékaře dbající na kvalitu, jako jste Vy, je národní kardiovaskulární registr ICD více
než CMS požadované datového úložiště pro ICD postupy
...registr je účinným nástrojem pro porovnávání kvality pro
jakékoliv zapojené zdravotnické zařízení....“26 Je pravda, že
praktické aplikace a interpretace dat z jakéhokoli registru tohoto charakteru jsou omezeny kvalitou zařazených dat, které adekvátně odrážejí úsudek klinického lékaře, přítomnost
nebo absenci výrazné kontroly kvality a co je nejdůležitější,
poznání, že výsledky nejsou srovnávány s pacienty bez ICD
(tj. kontrolní skupinou). Typy informací shromážděných v registru nemohou být rovny stejným typům informací z dobře
designované randomizované klinické studie.
Chápání doplňkové úlohy a omezení Registru ICD umožňuje zabránit nadměrné interpretaci analyzovaných dat. Ta
může v nejhorším případě vést k závěrům týkajícím se lékař-
27az36_Poole.indd 30
ské praxe, které pramení z předpokladů a rozporů mezi údaji
z Medicare a praxí založenou na současných doporučeních.
Tyto dva pohledy nemusí být nutně stejné. Jasným příkladem
je, jestliže zvažujeme platbu ICD indikovaného v primární
prevenci. CMS NCD pro ICD terapii v primární prevenci
odmítá úhradu ve 4 specifických kategoriích pacientů, což nejde ruku v ruce s doporučeními. Tyto 4 kategorie jsou diskutovány v následujících sekcích.
Implantace ICD během prvních 40 dnů
po akutním infarktu myokardu
Vyloučení pacientů z indikace implantace ICD během 40 dnů
od IM je jediná kategorie z těch 4, ve kterých jsou AHA/ACC/
HRS doporučení z roku 2008 a CMS NCD 2005 ve shodě,
což je založeno na výsledcích studie DINAMIT (Defibrillators in Acute Myocardial Infarction Trial).3,21,27 Studie DINAMIT a následná studie IRIS (Immediate Risk-Stratification
Improves Survival) zařazovaly pacienty se sníženou EFLK
(≤ 35 % respektive 40 %) časně po IM se zvýšenou srdeční
frekvencí, abnormální variabilitou srdečního rytmu nebo nesetrvalými KT.27,28 Přes významné snížení arytmického úmrtí paralelně se zvyšujícím se úmrtím nearytmickým došlo k tomu,
že konečným výsledkem nebyl žádný celkový prospěch. Důvod tohoto výsledku není kompletně objasněn, stejně tak není
jasné, zda by určité podskupiny dlouhodobě profitovaly z prevence arytmické smrti. Vysoce rizikový profil pacientů nebo
rizika související s přístrojem, jako je nevhodná stimulace a nevhodná programace ICD terapie mohly výsledky ovlivnit.29,30
Neexistují žádné výjimky CMS pro klienty Medicare, kteří
mohli být kandidáty pro ICD před novým akutním IM. Pro
mnohé z nich se EFLK pravděpodobně během 40 dní nezlepší. Vzhledem k vysokému riziku náhlé srdeční smrti v prvních 30 dnech po akutním IM, je racionální možností použití
dočasného externího defibrilátoru, který se nosí jako vesta
a opakování vyšetření srdeční funkce po 40 dnech.31–33 CMS
poskytuje úhradu za tyto nositelné externí defibrilátory u velkého počtu vysoce rizikových pacientů.34
Lékaři se musí vypořádat s několika dalšími problémy. Zaprvé, mnoho rizikových pacientů časně po IM nesplňovalo
zařazovací kritéria do studií DINAMIT nebo IRIS. Zadruhé,
rozhodovací proces je limitován rozdílnými a nepřesnými
definicemi IM. Například, elevace troponinu je běžná u nemocných s chronickým srdečním selháním.35 Pacienti s mírnou ischemií při dekompenzovaném srdečním selhání mohou
mít mírně zvýšený troponin a to může být v lékařských záznamech označeno jako IM bez elevace ST segmentu. Toto
představuje zcela odlišný problém od problému nemocných
hodnocených ve studii DINAMIT a IRIS a vede to k nejasnostem ohledně výjimek z doporučení a k nevhodnému řešení
u pacientů, kteří by možná měli dostat ICD.
Doba od počátku diagnózy srdečního selhání
Pravděpodobně matoucí doba pro lékaře je doba od počátku
diagnózy srdečního selhání do implantace ICD. Toto časové
období je jedním z podkladů CMS úhrady a týká se pouze
pacientů s neischemickým srdečním selháním.21 Není to vylučovací kritérium ACC/AHA/HRS doporučení z roku 2008.3
23.04.14 18:09
K porozumění těmto rozdílům je nutné pochopení podstaty
tohoto časového období.
Zařazení do studie SCD-HeFT vyžadovalo, aby pacienti měli
diagnózu srdečního selhání alespoň 3 měsíce tak, aby nebyli zařazeni nemocní s rychle reverzibilní příčinou srdečního selhání,
jako je akutní myokarditida. Všichni pacienti ve studii užívali
medikaci, která byla považována za adekvátní v době, kdy studie začala, tzn. v roce 1997.16 Pacienti užívali minimálně 4 týdny
(ne 3 měsíce) inhibitor angiotensin konvertujícího enzymu nebo
blokátor receptoru AT1 pro angiotensin II.36 Užívání -blokátorů
bylo silně doporučeno, ale nebyla zde žádná minimální perioda jeho užívání před zařazením do studie. Navíc, zařazování
do studie MADIT II nespecifikovalo dobu od diagnózy srdečního selhání k ICD implantaci.17 Ani jedna ze 2 klíčových studií
podporující ICD terapii u primární prevence nevyžadovala 3 měsíce farmakologické léčby srdečního selhání před implantací
ICD. Zda mohou pacienti mít profit z terapie pomocí ICD časně
po stanovení diagnózy srdečního selhání proto nebylo testováno
v randomizované studii a tato otázka zůstává nezodpovězená.
Nedostatek důkazů není to samé jako nedostatek prospěchu.
ACC/AHA/HRS doporučení z roku 2008 se vyhýbají
použití doby od stanovení diagnózy srdečního selhání pro
ischemickou i neischemickou dilatační kardiomyopatii a uvádějí „…použití doby stanovení diagnózy srdečního selhání
u NIDCM (neischemické dilatační kardiomyopatie) nemusí
spolehlivě rozlišit pacienty s vysokým rizikem náhlé srdeční
smrti… Lékaři by měli načasování implantace defibrilátoru
pečlivě zvažovat.“3
Je zde několik podstatných klinických otázek. Za prvé, určení počátku symptomů srdečního selhání je v klinické praxi
nejasné. Je to když je dokumentována poprvé EFLK ≤ 35 %?
Jsou to první příznaky dušnosti? Je to první hospitalizace pro
srdeční selhání? Je pozoruhodné, že tento důležitý časový
údaj vlastně nemá jasnou definici a žádná prospektivní data,
která by jeho použití podpořila. Důležitost medikamentózní
léčby srdečního selhání nelze podhodnotit.37 Nicméně u mnohých pacientů nemusí dojít k následnému zlepšení EFLK ani
za několik měsíců. Jedná se zejména o pacienty s ICHS a rozsáhlou jizvou. I když dojde ke zlepšení EFLK, rozsah rizika
arytmické smrti v průběhu času je nejasný.
Existuje několik studií, které se vztahují k těmto úvahám.
Komunitní studie Dunlaye a spol.38 popisuje 1 233 pacientů
z Olmsted County v Minnesotě, se sníženou EFLK (674 pacientů) a srdečním selháním se zachovanou EFLK (559 pacientů) s dobou sledování v průměru 5,1 let od roku 1984
do 2009. U pacientů se sníženou EFLK se EF zvýšila za 5 let
pouze o 6,9 %. Zlepšení EFLK bylo menší u mužů, starších pacientů a nemocných s ICHS (nemocní s ICHS, 0,3 % [-2,5 %,
3,1 %] oproti nemocným bez ICHS, 9,4 % [7,7 %,11,1 %];
p = 0,02; obrázek 3). Takže, očekávané zlepšení LVEF v průběhu času může být mírné, zejména u pacientů s ICHS.
Studie Improve HF sledovala 3 994 pacientů po dobu 24
měsíců za účelem zjištění změn EFLK po nasazení medikamentózní léčby podle současných doporučení.39 V 71 % došlo
průměrně jen k mírné změně v EFLK < 6,0 %, včetně žádné
změny nebo zhoršení EFLK u 39 %. Ženské pohlaví, žádný
předešlý IM, neischemické srdeční selhání a neužívání di-
27az36_Poole.indd 31
Současná doporučení pro implantaci přístrojů
31
60
55
HFpEF
Odhadnutá EF (%)
Poole
50
45
40
HFrEF
35
30
25
1
2
3
4
5
Doba od diagnózy srdečního selhání (roky)
Obrázek 3. Změna ejekční frakce (EF) u pacientů se zachovanou
(HFpEF) a se sníženou (HFrEF) EF srdečního selhání. Jsou
zobrazeny odhadnuté EF (plné linie) a 95% intervaly spolehlivosti
(přerušované linie) pro pacienty, kteří měli původně HFpEF
a HFrEF. Převzato od Dunlay SM, Roger VL, Weston SA, Jiang
R, Redfield MM. Dlouhodobé změny ejekční frakce u pacientů
se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí a sníženou
ejekční frakcí. Circ Heart Fail. 2012;5:720–726.38
goxinu byly nezávislými prediktory > 10% zlepšení EFLK,
pozorovaného pouze u 29 % pacientů.
Nezodpovězenou otázkou je rozsah efektu remodelace LK
na riziko vzniku arytmií u pacientů s EFLK pod 35 %, kteří
vykazovali zlepšení EFLK v čase. Tato otázka také zůstává
u pacientů s ICD, kteří vyžadují výměnu ICD pro vybití bateriového zdroje, a kteří nemají žádnou zaznamenanou terapii
ICD pro KT nebo fibrilaci komor a jejichž EF se zlepšila nad
35 %. Lékaři mohou váhat, zda tito nemocní stále potřebují
ICD. Zvažují se klinické faktory jako je typ srdečního selhání,
rozsah zlepšení a pacientův věk. Pro většinu těchto pacientů,
zejména těch s ICHS může dojít ke zhoršení srdečního selhání v průběhu času. Ačkoli je nedostatek randomizovaných
klinických studií, které by lépe odpověděly na tyto otázky,
ukázalo se, že při dlouhodobém následném sledování pacienti studie MADIT II a SCD-HeFT profitovali z terapie ICD
za 8–11 let.40,41 Kromě toho data ze substudie SCD-HeFT
ukázala v průběhu 45,5 měsíců sledování progresivní zlepšení jak EFLK, tak funkční třídy NYHA pro všechny přeživší
pacienty (p = 0,001). Terapie pomocí ICD zlepšila celkovou mortalitu.16,42
Implantace ICD během 90 dnů od chirurgické
revaskularizace myokardu
Další rozpor mezi CMS NCD a doporučeními ACC/AHA/
HRS z roku 2008 představuje časové omezení CMS od chirurgické revaskularizace myokardu (CABG) nebo perkutánní transluminální koronární angioplastiky k datu implantace
ICD. Toto omezení bylo v praxi aplikováno pro perkutánní koronární intervence (PCI). Na druhou stranu ACC/AHA/HRS
doporučení z roku 2008 nepřipojují takovýto časový interval
k implantacím ICD z primární prevence. Důkazy pro použití časového intervalu CMD NCD vycházejí pouze z jediné
23.04.14 18:09
32
Circulation
květen, 2014
randomizované studie. Studie CABG Patch randomizovala
pacienty se sníženou EFLK a abnormálním vyšetřením pozdních potenciálů s indikací k CABG buďto k epikardiální
implantaci ICD po chirurgické operaci nebo k žádné ICD
terapii.43 Bylo zjištěno snížení arytmické mortality, ale ne
mortality celkové (HR, 1,07; p = 0,64). Využití výsledků této
studie v současné terapii ICD je limitováno tehdejším používáním epikardiálních ICD bez stimulace a významným zvýšením morbidity včetně infekčních komplikací.
Obě studie MADIT II a SCD-HeFT zařazovaly pacienty
po CABG nebo PCI. Zařazovací kritérium časového intervalu od CABG nebo PCI bylo u obou studií různé. Ve studii
MADIT II požadovali 3 měsíce a ve studii SCD-HeFT pouze
1 měsíc od CABG nebo PCI k zařazení. V post hoc analýze
studie MADIT II se ukázal snížený prospěch ICD terapie u nemocných, kteří dostali ICD mezi 3. a 6. měsícem po CABG/
PCI ve srovnání s pacienty, kteří dostali ICD za ≥ 6 měsíců
po CABG a PCI.44 Na druhou stranu ve studii SCD-HeFT byl
přínos ICD terapie stejný bez ohledu na dobu od CABG/PCI
k ICD implantaci.45
Navzdory vyčkávacímu oknu doporučenému CMS NCD
jsou lékaři často žádáni zvážit ICD terapii u vysoce rizikových
pacientů po CABG. Jedním přístupem některých elektrofyziologů bylo v těchto klinických situacích přizpůsobit rozhodnutí
výsledkům elektrofyziologického vyšetření. Studie MUSTT
(Multicenter Unsustained Tachycardia Trial) hodnotila antiarytmickou terapii řízenou elektrofyziologickým vyšetřením
u 704 nemocných po CABG (56 %) a s anamnézou IM (95 %),
kteří měli nesetrvalé KT a EFLK ≤ 40 %.46 U pacientů, kteří
byli randomizováni do elektrofyziologicky řízeného ramene
došlo k významnému snížení mortality, kompletní výsledek
167 nemocných, kteří dostali ICD (HR, 0,24; p < 0,001).46,47
Proto u pacientů po CABG s vysokým rizikem by bylo jednou
možností zvážení elektrofyziologického vyšetření. Pokud by
byla indukována setrvalá KT, mohl by být implantován ICD
bez časového omezení 90 dnů. Doporučení pro rizikovou stratifikaci využívající elektrofyziologické vyšetření vyšlo v doporučeních ACC/AHA/Evropské kardiologické společnosti
v roce 2006, které poskytovalo třídu doporučení IIa (úroveň
důkazů B) pro indikaci elektrofyziologického vyšetření jako
„…odůvodněné pro rizikovou stratifikaci u pacientů po IM
v minulosti, nesetrvalými KT a EFLK ≤ 40 %.“2
Formulace CMS NCD pro elektrofyziologické vyšetření
je obdobné:
CMS stanovuje, že existují dostatečné důkazy pro to, že
ICD je odůvodněnou a nezbytnou léčbou pro pacienty
s dokumentovanou setrvalou komorovou tachyarytmií
buďto spontánní nebo indukovanou při elektrofyziologickém vyšetření, která není spojena s IM nebo nevznikla
z důvodu přechodné nebo reverzibilní příčiny.21
Časová perioda od IM do možnosti provedení elektrofyziologického vyšetření, kterou CMS vyžaduje, je 30 dní.
Konečně pro PCI neexistují randomizované klinické studie
testující ICD terapii u pacientů s nízkou EFLK časně po PCI.
Tito pacienti jsou v klinické praxi velmi heterogenní, s různými
27az36_Poole.indd 32
příznaky myokardiální viabilitou, různým počtem stentovaných
cév. Používání výsledků studie CABG Patch k vyloučení ICD
terapie u pacientů po PCI je podpořeno velmi slabě. Zejména
je znepokojující důsledek široce používaného časového období
CMS NCD pokud je aplikováno u pacientů, kteří splňují indikace k ICD před PCIm ale musí vyčkat opětovného vyhodnocení situace po 90 dnech. Další klinická situace ovlivněná tímto
časovým intervalem nastává u pacienta, který vyžaduje trvalou
kardiostimulaci pro bradykardii během 90 dnů od CABG nebo
PCI a splňuje indikační kritéria pro ICD. Tyto klinické situace jsou příklady, kdy by lékaři měli pečlivě zvážit riziko pozdějšího upgrade na ICD. Pokud se musí potýkat s těmito nebo
podobnými klinickými problémy, je povinností lékařů správně
zapsat svá rozhodnutí do lékařských záznamů.
Srdeční selhání NYHA IV
Studie primární prevence ICD vyloučily pacienty ve funkční
třídě NYHA IV, proto není ujasněn potenciální prospěch nebo
poškození těchto nemocných. Nicméně ve studii COMPANION (Cardiac-Resynchronization Therapy With or Without an
Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure)
bylo randomizováno 1 520 ambulantních pacientů ve třídě NYHA III (86 %) a ve třídě IV srdečního selhání (14 %),
s EFLK ≤ 35 % a šíří QRS ≥120 milisekund k optimální terapii srdečního selhání, CRT nebo CRT s ICD (CRT-D).48
Obě terapie CRT a CRT-D významně snížily primární cílový
ukazatel doby úmrtí nebo hospitalizace z jakéhokoli důvodu
(HR, 0,81; p = 0,014 a HR, 0,80; p = 0,01, v tomto pořadí).
Pouze CRT-D terapie snížila celkovou mortalitu (p = 0,003).
V následné podstudii s pacienty v třídě NYHA IV bylo zjištěno, že CRT i CRT-D snížilo primární cílový ukazatel doby
úmrtí a hospitalizace, ale ani CRT ani CRT-D u těchto nemocných nesnížilo celkovou mortalitu (CRT p = 0,11; CRT-D
p = 0,06).49 Takže samotná terapie ICD u pacientů se srdečním
selháním ve třídě NYHA IV zůstává nejistá.
CMS určilo, že pro jeho pacienty ve funkční třídě NYHA IV
neexistuje dostatečný důkaz pro léčbu pomocí ICD, aniž je
kombinována s resynchronizační léčbou.21 Na druhou stranu
ACC/AHA/HRS doporučení z roku 2008 indikovala, že ambulantní pacienti ve třídě NYHA IV, kteří nejsou kandidáty CRT,
ale jsou na čekací listině srdeční transplantace mohou být zvažováni k implantaci ICD z primární prevence (třída doporučení IIa, úroveň důkazů C).3 Toto těžké lékařské rozhodování
se týká pacientů s pokročilým srdečním selháním, zejména
v transplantačních centrech, protože hodně nemocných přesně
nezapadá do doporučení. Pacienti mohou být zvažováni jako
kandidáti srdeční transplantace později, mohou být propuštěni
domů na i.v. inotropní podpoře, mohou mít po zavedení levokomorové srdeční podpory komorové tachykardie a někteří
jsou stabilní ambulantní nemocní v třídě NYHA IV s úzkým
komplexem QRS. Tito nemocní nebyli doposud nikdy zařazeni do klinických studií hodnotící u nich samotnou terapii ICD.
Dále spoléhání se pouze na třídu NYHA při výběru vhodných
kandidátů pro terapii ICD je limitováno obtížnou kategorizací
těchto nemocných s pokročilým srdečním selháním. Pacient
se může pohybovat na pomezí mezi třídou NYHA IIIb a NYHA IV, závisející na míře zhoršení v průběhu jejich klinické-
23.04.14 18:09
Poole
ho sledování. K lepšímu kategorizování pacientů s pokročilým
srdečním selháním bylo navrženo několik dalších klasifikačních schémat, ale tyto poskytují lékařům zvažujícím ICD terapii u nemocných v třídě NYHA IV jen malou podporu.50
Pacienti s pokročilým srdečním selháním nemají menší riziko náhlé srdeční smrti, ale mají exponenciálně větší riziko smrti
z progrese srdečního selhání, takže celkové očekávané zlepšení
přežití díky ICD je omezeno.22,51–53 Pokud by mělo být samotné
ICD bez CRT pro takové pacienty prospěšné, musí být riziko
arytmické smrti významně vyšší než riziko smrti ze selhání
srdce jako pumpy. Současně musí mít pacient přijatelnou očekávanou dobu přežití (přežití 1 rok více jak 80 % nebo 50 %
přežití po 3 roky) k odůvodnění implantace ICD, ledaže riziko
selhání srdeční pumpy by bylo odstraněno srdeční transplantací nebo zavedením levokomorové srdeční podpory. Přestože
většina nemocných v třídě NYHA IV pravděpodobně takovéto podmínky nesplňuje, jsou i tací, kteří mohou. Identifikace
těchto nemocných je problematická, nicméně, použití modelu
rizika jako je SHFM, které odhaduje přiměřené riziko úmrtí,
může být prospěšné. Je to znázorněno na obrázku 4, který
shrnuje data z původních ≈ 7 000 pacientů SHFM skupiny.22
SHFM skórovací systém je zaokrouhlen na nejbližší celé číslo
od 0 do 4 a stratifikován podle třídy NYHA. Procento pacientů
v rámci každé třídy NYHA, kteří mají SHFM skóre 0 nebo 1
(SHFM < 1,5 nebo < 16,5 % předpokládané roční mortality,
v tomto pořadí), je zobrazeno a pohybuje se od 97 % pacientů
v třídě NYHA II do 17 % pacientů v třídě NYHA IV. Což znamená, že 17 % pacientů klinicky zařazených do funkční třídy
NYHA IV má rizikový profil příznivý pro ICD terapii.
Ačkoli je funkční třída NYHA praktická, je nepřesná a může
nesprávně označit jak vhodné tak nevhodné pacienty k ICD terapii. Používání rizikových modelů, které využívají snadno
zjistitelné klinické proměnné, by mělo být lékaři zvažováno při
indikaci pacienta k léčbě ICD, u kterého je indikace méně jasná.
Současná doporučení pro implantaci přístrojů
33
ručeními a CMS NCD měly často za následek zmatek mezi
lékaři. Tyto obavy byly dále zvýšeny v nedávném civilním
vyšetřování podvodných ICD implantací ministerstvem spravedlnosti. Současně byli lékaři bombardováni termíny jako
léčba založená na důkazech versus nezaložená, přiměřená
versus nepřiměřená, založená na doporučeních versus nezaložená. Lékařská compliance k implantaci ICD založené na důkazech byla zkoumána ve studii AL-Khatba a spol.54 založené na Národním registru ICD. Tato studie ukázala, že 22,5 %
pacientů, kterým byl ICD implantován z primární prevence
v letech 2006–2009, nemělo indikaci založenou na důkazech.
Tento výsledek byl založen obecně na 4 kategoriích CMD
NCD detailně popsaný výše v textu tohoto článku. Matoucí
bylo zahrnutí pacientů platících soukromě (30 % ze skupiny)
do analýzy spolu s příjemci Medicare. Navíc autoři hodnotili
jako nezaložené na důkazech všechny ICD u pacientů s ischemickým srdečním selháním, kteří byli implantováni během
3 měsíců od stanovení diagnózy. Jak bylo uvedeno dříve,
CMS aplikovalo časové období omezující tuto platbu jen pro
pacienty s neischemickým srdečním selháním. Porovnání kategorií ICD implantace nezaložené na důkazech, které byly
definovány autory doporučení z roku 2008, a CMS NCD kritériích úhrady je uvedeno v tabulce. Toto srovnání ukazuje,
že počet implantovaných ICD mimo vědecké důkazy (jak je
shrnuto v ACC/AHA/HRS doporučeních z roku 2008) je spíše
významně nižší, než uváděli Al-Khatib a spol.54
Dokonce i spoléhání se na doporučení zanechává lékaře často na pochybách, zda individuální pacienti odpovídají
těmto doporučením. Nedávno Nadace americké kardiologické společnosti uvedla sérii dokumentů správného používání
kritérií, která se snaží popsat běžné klinické situace a využít léčby založené na důkazech. Specifický důraz je kladen
na dostupná doporučení, která shrnují vědecké důkazy. Nedávno byla vydána publikace o správném použití kritérií pro
ICD a CRT implantaci.55
Primární prevence ICD terapie
založená na důkazech
Klinické zvážení stimulace a CRT
Vědecké důkazy silně podporují primárně preventivní terapii pomocí ICD u široké skupiny pacientů se středně těžkým
srdečním selháním a sníženou EFLK. Rozdíly mezi dopo-
Jedno versus dvoudutinová stimulace u ICD
Správný výběr jedno nebo dvoudutinového ICD byl nedávno
diskutován po uvedení studie z Národního kardiovaskulární-
70 %
NYHA 2 – 97 %
60 %
% každé třídy NYHA
NYHA 3 – 75 %
50 %
NYHA 3B – 38 %
NYHA 4 – 17 %
40 %
30 %
20 %
10 %
Obrázek 4. Skóre Seattlovského modelu srdečního
selhání (SHFM) pro ≈ 7 000 pacientů v původní
SHFM kohortě je zaokrouhleno na nejbližší úroveň
rizika na celé číslo od 0 do 4 a rozděleno podle
New York Heart Association (NYHA) funkční třídy.
Procento pacientů v rámci každé třídy NYHA
s SHFM skóre 0 nebo 1 (SHFM < 1,5 nebo < 16,5 %
roční mortality) je zobrazeno a liší se od 97 %
pacientů v třídě NYHA II do 17 % pacientů v třídě
NYHA IV.22
0%
SHFM 0
27az36_Poole.indd 33
SHFM 1
SHFM 2
SHFM 3
SHFM 4
23.04.14 18:09
34
Circulation
květen, 2014
Tabulka Porovnání ICD implantačních kritérií
ICD implantační kategorie
ICD implantace* < 40 dnů do akutního IM
ICD implantace* < 3 měsíců od počátku
diagnózy ischemického srdečního selhání
ICD implantace* < 3 měsíců od počátku
diagnózy neischemického srdečního selhání
ICD implantace* < 90 dnů od CABG (nebo PCI)
ICD implantace† v třídě NYHA IV bez CRT
NCDR publikace54 JAMA.
2011;305(1):43–49
ACC/AHA/HRS 2008
Doporučení3
2005 CMS NCD21
Zvažována jako implantace ICD
založená na důkazech
Implantace ICD doporučena
bez vyčkávajícího časového okna
Úhrada ICD implantace
ne
ne
ne
ano
ne
ano
ne
ano
ne
ne
ne
ano
Ano; nehospitalizovaní,
očekávající transplantaci 3
ne
ne
ACC/AHA/HRS, Americká kardiologická společnost/Americká srdeční asociace/Společnost pro srdeční rytmus; CABG, koronární arteriální bypass; PTCA, perkutánní
transluminální koronární angioplastika; CMS, Centrum pro lékařskou péči a pomoc; CRT, srdeční resynchronizační terapie; ICD, implantabilní kardioverter-defibrilátor;
IM, infarkt myokardu; NCD stanovení úhrady a NYHA, New York Heart Association.
*Předpokládaná třída NYHA II/III a ejekční frakce levé komory srdeční ≤ 35 % nebo třída NYHA I a ejekční frakce levé komory ≤ 30 % a předešlý IM.
†Předpokládaná ejekční frakce levé komory ≤ 35 %
ho ICD registru. Dewland a spol.56 uvedli 104 049 implantovaných ICD v letech 2006 a 2007, ze kterých 62 % bylo
dvoudutinových. Celkové množství uvedených komplikací výkonů (do propuštění z nemocnice) bylo nízké, 2,11%
versus 3,17 % u jedno versus dvoudutinového ICD, v tomto
pořadí (p < 0,001), které zahrnovalo mortalitu 0,23 % versus
0,40 %, v tomto pořadí (p < 0,001). Upravené riziko mortality
bylo o 45 % větší, pokud byl použit dvoudutinový ICD. Pouze
40,4 % pacientů, kteří měli implantovaný dvoudutinový ICD
splňovalo kritéria doporučení, založených na indikacích stimulace pro bradykardii. Ve zbývajících 60 % pacientů, není
možné objasnit, proč lékaři zvolili implantaci dvoudutinového
ICD. Pravděpodobně přepokládali, že síňová elektroda zlepší
rozlišení supraventrikulárních tachykardií od KT, což by vedlo k nižšímu počtu neadekvátních výbojů, nebo přítomnost
hraničních kritérií je vedla k úvaze, že se bude bradykardie
zhoršovat během titrace léčby srdečního selhání. Další možností jsou úvahy, že druhá implantační procedura provedena
později k upgrade pacientova přístroje na pokročilejší stimulační léčbu by způsobila větší riziko ve srovnání s primární
implantací komplexnějšího přístroje.57 I další důvody mohly
být přítomné a klinicky oprávněné, ale nemohly být zachyceny v datech, která jsou k dispozici v ICD registru.
Bez ohledu na základní poznatky ve studii je důležité, že
při výběru ICD jsou brány v potaz různé faktory včetně periprocedurálního rizika a klinických potřeb. Komplikace
spojené s implantacemi ICD se obecně zvyšují spolu s více
komplexními přístroji.16,17,30,48,57–65 Ačkoli se tato pozorování
spíše vztahují ke komorbiditám pacientů, kteří vyžadují pokročilou léčbu, riziko může být zvýšeno i díky zvyšujícímu se
procedurálnímu času, chirurgické složitosti nebo neadekvátní
stimulaci pravé komory.30,60,66
Hlavní motivací mnohých lékařů pro výběr dvoudutinového
ICD je intuitivní víra, že snímání signálu v síni zlepší rozlišení
supraventrikulárních tachykardií od KT. Dvoudutinové detekční
algoritmy využívající běžných elektrofyziologických principů,
se přirozeně líbí elektrofyziologům, kteří mohou v okamžiku vizuálně hodnotit síňovou disociaci od rychlejší komorové
27az36_Poole.indd 34
odpovědi při posuzování nahrávky rytmu a vyhodnotit, že se
jedná o KT. Ačkoli síňový signál může být nápomocen elektrofyziologům při řešení problémů ICD týkajících se detekce rytmu, to, co je důležité pro snížení neadekvátních výbojů ICD,
je to, že přístroj „vidí“ a správně hodnotí, co je a co není KT.
Nejen, že dvoudutinové ICD obecně selhaly ve výrazném snížení neadekvátních výbojů ICD při supraventrikulárních tachykardiích, ale také nedávné studie zabývající se programovací strategií zaměřenou na jednodutinové přístroje, delší detekční časy,
nebo vyšší terapeutické zóny ukázaly větší efektivitu ve snížení neadekvátní a nepotřebné terapie ICD.67–72 Nedávná studie
MADIT-RIT (Reduction in Inappropriate Therapy and Mortality Through ICD Programming) tento nález výrazně podpořila
průkazem snížení neadekvátní terapie ICD i mortality u nemocných, kteří měli dvoudutinový ICD nebo CRT-D přístroj programován na jednu zónu s vysokou frekvencí.73 S ohledem na limitace diskriminačních algoritmů v dvoudutinových přístrojích
ICD se zdá být malá podpora pro použití dvoudutinových ICD
pouze pro účely zlepšené diskriminace mezi supraventrikulárními arytmiemi a KT u pacientů, kteří jinak nevyžadují síňovou
elektrodu z důvodu bradykardie.
ACC/AHA/HRS doporučení z roku 2008 jsou nespecifická
ve výběru jedno nebo dvoudutinových ICD z indikace jiné než
je potřeba dvoudutinové stimulace z důvodu bradykardie. Doporučení pro kardiostimulátory a výběr režimu u nemocných
indikovaných z důvodu bradykardie byla nedávno shrnuta a aktualizována v konsenzuálním dokumentu.4 V dokumentu, který
se týká výběru jedno nebo dvoudutinového ICD CMS-NCD
stanovuje: „Poskytovatelé musí být schopni obhájit lékařskou
potřebu jiných přístrojů než jednodutinových. Toto zdůvodnění
by mělo být k dispozici v lékařské dokumentaci pacienta.“21
Lékaři, snažící se podpořit svá rozhodnutí pro dvoudutinovou
stimulaci, která je založena na CMS kritériích úhrady, se mohou odkazovat na nedávno aktualizované Decision Memo.73
Srdeční resynchronizační léčba
CRT se stala akceptovanou léčbou pokročilého srdečního selhání, která snižuje celkovou mortalitu, úmrtí z důvodu po-
23.04.14 18:09
Poole
kročilého srdečního selhání a symptomy srdečního selhání
a zlepšuje funkci levé komory.48,61–65 Podrobná diskuse o důkazech podporujících tuto terapii je v dalším článku tohoto
čísla Circulation, proto zde budou probrány jen vybrané body.
Recentní data ze studie MADIT-CRT (Multicenter Automatic DefibrillatorImplantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy) podporují použití CRT v časnější fázi
srdečního selhání a odrážejí se v nedávno aktualizovaných
doporučeních (ACCF/AHA/HRS zaměřených na aktualizaci
doporučení pro implantaci přístrojů z roku 2008 pro abnormality srdečního rytmu).6,62 Několik podskupin v MADIRCRT ukázalo, že největší prospěch z terapie CRT mají pacienti s levým blokem Tawarova raménka, s delším trváním
depolarizace (≥ 150 milisekund) a zejména ženy. Tyto nálezy
MADIT-CRT krásně zapadají do analýz pozorování ve studii
MADIT II a SCD-HeFT, které ukazují, že přístrojová terapie
je výrazně prospěšná, pokud je použita v časné fázi srdečního
selhání.23,24 Otázkou, která zůstává nezodpovězena, je, kdy je
pacient natolik nemocný, že již výrazně z CRT neprofituje, ale
profitoval by z jiných možností jako je levokomorová srdeční
podpora, srdeční transplantace či z paliativní léčby. Takové
situace jsou příkladem, kdy pacient může splňovat kritéria
pro léčbu podle doporučení, ale tato je nevhodná pro danou
klinickou situaci.
Jsou zde také chvíle, kdy je odůvodněnější použít CRT
kardiostimulátor než CRT defibrilátor jako u velmi starých
pacientů, pacientů s významnými komorbiditami a pacientů, kteří ICD terapii odmítají. Výsledky studie CARE-HF
(Cardiac Resynchronization-Heart Failure), která srovnávala
samotnou CRT s optimální farmakologickou léčbou, ukázaly
významné snížení celkové mortality a arytmického i nearytmického úmrtí.61
Použití doporučení v klinické praxi
Přesné odhady dodržování doporučení implantace ICD a CRT
u vhodných nemocných jsou obtížné a velmi se liší v závislosti
na tom, zda jsou nemocní léčeni v menším komunitním zdravotnickém zařízení nebo ve velkém referenčním centru.74–78
Několik studií potvrzuje, že je to pravda. Ve studii nemocných
léčených v Duke Medical Center bylo 542 pacientů, kteří
splňovali kritéria pro ICD nebo CRT-D a byli sledováni
po propuštění z nemocnice (2005–2007) s diagnózou srdečního selhání a EFLK ≤ 30 %.75 Dále bylo hodnoceno, zda tito
nemocní měli implantaci ICD nebo CRT-D během 1 roku
od původní hospitalizace. 41 % nemocných, kteří byli vhodnými kandidáty, nakonec ICD nedostali. Nicméně po zhodnocení důvodů investigátoři stanovili, že ICD nedostalo pouze
13 % vhodných kandidátů. Důvody, pro které dalších 28 %
pacientů již nebylo vhodnými kandidáty: zlepšení EFLK
> 30%, omezená očekávaná doba přežití, pacienti se dostali do funkční třídy NYHA IV, nebo anatomické překážky
implantace přístroje. Tato data poukazují na to, že se doporučení vysoce dodržují. Jakkoli, velká terciární nebo kvarterní
centra se věnují více pravděpodobně vzdělávání o dodržování
doporučení, mají kulturu vědeckého výzkumu vedoucí přirozeně k adherenci k doporučením a mechanismy identifikace
vhodných nemocných. Naproti tomu v Registru srdečního
27az36_Poole.indd 35
Současná doporučení pro implantaci přístrojů
35
selhání bylo hodnoceno 10 148 pacientů, zda u nich byly dodrženy obecné zásady léčby srdečního selhání.76 K nové nebo
plánované implantaci ICD došlo pouze u 20 % vhodných pacientů. Compliance se výrazně lišila ve velkých terciárních
referenčních nemocnicích (> 40 % compliance) a v malých
komunitních nemocnicích (1 % do 20 % compliance) a také
podle toho, zda v daném zdravotnickém zařízení jsou dostupné procedury jako je CABG, PCI nebo srdeční transplantace.
Podobné výsledky měla i studie Improve HF, kde bylo zhodnoceno 15 281 pacientů v USA v letech 2005–2007. Sledovalo se, zda u nich byly dodržovány zásady léčby srdečního selhání založené na důkazech.77 Pacienti byli sledováni na 167
ambulantních pracovištích, ze kterých 31% bylo ve spojení
s akademickým medicínským centrem. Pouze 51 % pacientům vhodných k implantaci ICD a 39 % vhodných k CRT byly
dané přístroje implantovány. Prediktory toho, že se nebude
implantovat, zahrnovaly ženské pohlaví, vyšší věk, neischemické srdeční selhání a vyšší EFLK.
Důvody pro neodeslání pacientů k adekvátní ICD a CRT
terapii jsou spíše multifaktoriální a zahrnují nedostatečné
znalosti doporučení, obavy z komplikací a pravděpodobně,
u některých laxní přístup k náhlé srdeční smrti. Nedávná publikace Castellana a spol.78 upozorňuje, že výrazný počet rodinných lékařů v USA, lékařů interní medicíny nebo všeobecných kardiologů je nedostatečně edukováno v oblasti indikací
ICD založených na důkazech. Je zde jasná potřeba lepšího
vzdělávání odesílajících lékařů ohledně důkazů a poznatků
ICD a CRT terapie.
Závěr
Jen málo léčebných postupů může konkurovat mimořádnému
dopadu ICD na náhlou srdeční smrt u srdečního selhání. Podobně jen velmi málo smrtelných stavů bylo ovlivněno za tak
krátkou dobu, zejména s přihlédnutím k technickým problémům spojených s implantací těchto přístrojů a s automatickým
podáním defibrilačních výbojů u pacienta. Komplexnost těchto
přístrojů, kdy každá komponenta vyžadující důkladné testování, jako je design elektrod, dodávání energie, integrované obvody, software, technologie baterií a algoritmy detekce rytmu,
představuje husarský kousek, který není vždy klinickými lékaři
oceněn. Rychlý vývoj ICD technologie v posledních 3 dekádách spojený s rozsáhlým množstvím vědeckých důkazů z velmi dobře připravených a adekvátně silných klinických studií
sledujících mortalitu, ustanovilo tuto terapii standardem v léčbě velké skupiny pacientů se srdečním selháním. Přes obavy
z připomínek, drtivá většina z těchto přístrojů funguje správně
a zachraňuje lidské životy. Tato skutečnost sama o sobě, je dokladem toho, jakým vizím, odvaze a jakému odhodlání k záchraně lidských životů mnozí vědci zasvětili své kariéry. Zatímco naše komunita vědců nadále hledá lepší stratifikaci rizika,
bezpečnější postupy a lepší přístroje, neměli bychom ztrácet
ze zřetele základní účel, pro který byly ICD vyvinuty: snížení
úmrtí z důvodu život ohrožujících komorových arytmií.
Prohlášení
Dr. Poole přijímá honoráře za přednášky na vzdělávacích konferencích firmy Biotronik, Boston Scientific, Medtronic a St. Jude Medical.
23.04.14 18:09
36
Circulation
květen, 2014
Dr. Poole také dostává finanční ohodnocení za účast v poradních
radách a/nebo konzultaci u Boston Scientific, Physio Control
a Cameron Health. Její instituce obdrží stipendijní podporu vzdělávacího grantu od společnosti Boston Scientific, Medtronic, a St. Jude
Medical.
7.
8.
Literatura
1. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky
MA, Kerber RE, Naccarelli GV, Schoenfeld MH, Silka MJ, Winters SL,
Gibbons RI, Antman EM, Alpert JS, Hiratzka LF, Faxon DP, Jacobs AK,
Fuster V, Smith SC Jr; American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines American College of
Cardiology/American Heart Association/North American Society for
Pacing and Electrophysiology Committee. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/
AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines).
J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13:1183–1199.
2. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M,
Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA,
Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD,
Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R, Ornato JP,
Page RL, Riegel B, Blanc JJ, Budaj A, Dean V, Deckers JW, Despres C,
Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A,
Tamargo JL, Zamorano JL; American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee
for Practice Guidelines; European Heart Rhythm Association; Heart
Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of
patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden
cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop
Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and
the Prevention of Sudden Cardiac Death). Circulation. 2006;114:e385–e484.
3. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA,
Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky
MA, Newby LK, Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW,
Sweeney MO, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller
CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Halperin JL, Hiratzka LF,
Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura RA, Ornato
JP, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW; American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE
2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and
Antiarrhythmia Devices); American Association for Thoracic Surgery;
Society of Thoracic Surgeons. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for
device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. Circulation. 2008;
117:e350–e408.
4. Gillis AM, Russo AM, Ellenbogen KA, Swerdlow CD, Olshansky B,
Al-Khatib SM, Beshai JF, McComb JM, Nielsen JC, Philpott JM, Shen
WK. HRS/ACCF expert consensus statement on pacemaker device and
mode selection: developed in partnership between the Heart Rhythm
Society (HRS) and the American College of Cardiology Foundation
(ACCF) and in collaboration with the Society of Thoracic Surgeons.
Heart Rhythm. 2012;9:1344–1365.
5. Daubert JC, Saxon L, Adamson PB, Auricchio A, Berger RD, Beshai JF,
Breithard O, Brignole M, Cleland J, Delurgio DB, Dickstein K, Exner DV,
Gold M, Grimm RA, Hayes DL, Israel C, Leclercq C, Linde C, Lindenfeld
J, Merkely B, Mont L, Murgatroyd F, Prinzen F, Saba SF, Shinbane JS,
Singh J, Tang AS, Vardas PE, Wilkoff BL, Zamorano JL. 2012 EHRA/
HRS expert consensus statement on cardiac resynchronization therapy in
heart failure: implant and follow-up recommendations and management.
Heart Rhythm. 2012;9:1524–1576.
6. Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, Dimarco JP, Dunbar SB, Estes NAM
3rd, Ferguson TB Jr, Hammill SC, Karasik PE, Link MS, Marine JE,
Schoenfeld MH, Shanker AJ, Silka MJ, Stevenson LW, Stevenson WG,
Varosy PD. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update of the 2008 guidelines
for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
27az36_Poole.indd 36
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.
Circulation. 2012;126:1784–1800.
Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312:71–72.
ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Methodologies and
policies from the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. 2009.
http://assets.cardiosource.com/Methodology_Manual_for_ACC_AHA_
Writing_Committees.pdf. Accessed June 2012.
Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare coverage database.https://www.cms.gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id=148. Accessed
December 22, 2013.
A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias: the
Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators.
N Engl J Med. 1997;337:1576–1583.
Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, Mitchell
LB, Green MS, Klein GJ, O’Brien B. Canadian Implantable Defibrillator
Study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation. 2000;101:1297–1302.
Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Rüppel R. Randomized comparison of
antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients
resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg
(CASH). Circulation. 2000;102:748–754.
Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, Zipes DP,
Greene HL, Boczor S, Domanski M, Follmann D, Gent M, Roberts RS.
Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary
prevention trials: AVID, CASH and CIDS studies, Antiarrhythmics vs
Implantable Defibrillator study, Cardiac Arrest Study Hamburg, Canadian
Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J. 2000;21:2071–2078.
Gorgels AP, Gijsbers C, de Vreede-Swagemakers J, Lousberg A, Wellens
HJ. Out-of-hospital cardiac arrest: the relevance of heart failure: the
Maastricht Circulatory Arrest Registry. Eur Heart J. 2003;24:1204–1209.
Wyse DG, Friedman PL, Brodsky MA, Beckman KJ, Carlson MD,
Curtis AB, Hallstrom AP, Raitt MH, Wilkoff BL, Greene HL; AVID
Investigators. Life-threatening ventricular arrhythmias due to transient or
correctable causes: high risk for death in follow-up. J Am Coll Cardiol.
2001;38:1718–1724.
Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski
M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing
N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH;
Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators.
Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive
heart failure. N Engl J Med. 2005;352:225–237.
Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert
JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML; Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation
of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877–883.
Moss AJ; MADIT-II. MADIT-II: substudies and their implications. Card
Electrophysiol Rev. 2003;7:430–433.
Centers for Medicare and Medicaid Services. Decision memo for
implantable defibrillators. (CAG-00157N) June 6, 2003. http://www.cms.
gov/medicare-coverage-database/details/nca-decision-memo.aspx?
NCAId=39&fromdb=true. Accessed December 22, 2013.
Poole JE, Anderson J, Johnson GW, Troutman CL, Lee KL, Bardy GH.
Baseline ECG Data and Outcome in the Sudden Cardiac DeathHeart Failure Trial. San Diego, CA: NASPE Heart Rhythm Society;
May 2004.
Centers for Medicare and Medicaid Services. Decision memo for implantable defibrillators (CAG-00157R3). January 27, 2005. http://www.cms.hhs.
gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id_148. Accessed December 22, 2013.
Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, Sutradhar SC, Anker SD, Cropp
AB, Anand I, Maggioni A, Burton P, Sullivan MD, Pitt B, Poole-Wilson
PA, Mann DL, Packer M. The Seattle Heart Failure Model: prediction of
survival in heart failure. Circulation. 2006;113:1424–1433.
Pokračování seznamu literatury je k dispozici online na
http://circ.ahajournals.org
KLÍČOVÁ SLOVA: smrt, náhlá ■ implantabilní defibrilátory
elektrofyziologie ■ tachykardie
■
elektrické výboje
■
23.04.14 18:09