lÉČBA rAn - Hojení ran

VŠEOBECNÝ
V
BREVÍŘ 2011
B
20. VYDÁNÍ
2
léčba ran
Pouze
č/ks
286 Kvče
tně
Ročník VII | Číslo 4 | 7. března 2011 | Sešit D
(cena je
)
10 % DPH
inzerce
Objednávejte
O
Vyjde květen/červen 2011
V
Více informací naleznete na
V
www.tribune.cz
w
Ohlédnutí za setkáním „ranhojičů“ v Pardubicích
\\ Jak byste z pohledu organizátora kon‑
gresu hodnotil letošní ročník?
Kongres navštívilo asi 800 účastníků z řad
lékařů i nelékařů, což svědčí o velkém záj‑
mu o problematiku léčby chronické rány.
Potěšujícím trendem je větší účast mladších
kolegů v porovnání s předchozími ročníky.
Mile jsem byl překvapen také tím, že velká
část účastníků vytrvala až do poslední před‑
nášky. Při odpoledním programu poslední
den kongresu byla velká aula minimálně
z poloviny plná, což dříve nebývalo zvykem.
Foto archiv ČSLR
Nejen vzrůstající počet návštěvníků, ale také stále kvalit‑
nější odborný program, který se od původních prezentací
převážně vlastních zkušeností stále více zaměřuje na přehle‑
dové přednášky a novinky z oblasti výzkumu. Tak lze charakte‑
rizovat i letošní již IX. celostátní kongres České společnosti pro
léčbu rány, který se konal 27. a 28. ledna v kongresových prosto‑
rách Univerzity Pardubice. O stručné hodnocení kongresu
i vlastního odborného programu MT požádala MUDr. Ivo Bureše,
jednoho z hlavních organizátorů nejvýznamnější odborné akce
„ranhojičů“ a místopředsedu České společnosti pro léčbu rány.
přispívat také častější přítomnost infekce,
která je daná nejen horší kompenzací diabe‑
tu, ale i zmiňovanou poruchou imunitních
funkcí. Neměli bychom proto zapomínat, že
dobrou kompenzací diabetu je možné ně‑
které z uvedených faktorů, které mají vliv
na hojení ran a které mohou být modifiko‑
vány diabetem, terapeuticky ovlivnit.
inzerce
\\ Problematika chronických ran u dia‑
betiků úzce souvisí se syndromem dia‑
betické nohy. V programu kongresu vy‑
stoupila také prof. MUDr. Alexandra
\\ Mohl byste v krátkosti komentovat Jirkovská, CSc., z Kliniky diabetologie
vlastní odborný program kongresu?
IKEM, uznávaný český odborník na tuto
Jednotlivé přednášky byly seřazeny do te‑ oblast. Co bylo náplní její přednášky?
matických bloků. Mluvilo se o nových kry‑ Prof. Jirkovská hovořila o aktualitách v po‑
cích materiálech, ale i o ne příliš rozšířených diatrické péči. Připomněla, že syndromu dia‑
„Velmi mě těší, že zájem o problematiku
diagnostických metodách, jako je například betické nohy stále není věnovaná dostateč‑
léčby nehojících se ran mezi nelékaři i léka‑
měření transkutánního kyslíku při strategii ná pozornost, což dokládají statistiky ÚZIS
ři dlouhodobě vzrůstá,“ říká MUDr. Bureš.
léčby syndromu diabetické nohy a ische‑ z roku 2009, podle kterých počet pacien‑
mické choroby dolních končetin (viz článek tů s touto závažnou komplikací diabetu ne‑
MUDr. Roberta Stona v další části této přílo‑ klesá a počet amputací procentuálně spíše ně 25 000 eur a počtu téměř 8 500 amputací
hy – pozn. red.). Debatovalo se o možnos‑ narůstá. Pro snížení počtu amputací je po‑ v České republice úsporu 28 milionů korun.
tech prevence a správném ošetřovatelském dle prof. Jirkovské potřeba u pacientů s dia‑
managementu i o chybách při péči o chro‑ betem zavést specializované vyšetření rizi‑ \\ Mnoho přednášek se také týkalo pro‑
nické rány. Poměrně velký prostor byl vě‑ ka syndromu diabetické nohy skládající se blematiky ranných infekcí. Co vás zauja‑
nován problematice hojení chronických ran nejen z posouzení změn na noze, ale také lo v této oblasti?
u diabetických pacientů. Vlivem akutních z odborného posouzení obuvi, vyšetření dia‑ Mluvilo se mimo jiné o technikách pou‑
i chronických poruch metabolismu glukó‑ betické neuropatie a měření kožní teploty. žívaných při mikrobiologickém vyšetření
zy dochází totiž u nemocných s diabetem Za tím účelem byl schválen speciální kód rány. Správný odběr vzorku na mikrobio‑
k poruše procesu hojení ran. O abnormali‑ zdravotní pojišťovny, nicméně stále čekáme logické zpracování, jeho skladování, trans‑
tách či modifikacích faktorů, které ovlivňu‑ na jeho zařazení do sazebníku. Tyto snahy port, vyhodnocení a správná interpretace
jí hojení ran u pacientů s diabetes mellitus, podle prof. Jirkovské podporují také výsled‑ výsledků vyšetření je v klinické praxi velmi
hovořila například MUDr. Vladimíra Fejfa‑ ky recentní evropské studie Eurodiale, do níž důležitá. Existuje několik způsobů odebírá‑
rová, Ph.D., z Centra diabetologie pražské‑ bylo zařazeno 1 200 pacientů se syndromem ní vzorků na kultivační vyšetření, nicmé‑
ho IKEM. Upozornila na to, že chronická diabetické nohy z různých evropských cen‑ ně jednoznačný postup není dodnes zcela
dekompenzace diabetu napomáhá rozvoji ter, včetně České republiky. Ukázalo se, že přesně definován. MUDr. Zdeněk Chova‑
ischemické choroby dolních končetin, neu‑ roční náklady na pacienta po amputaci tvo‑ nec, z I. chirurgické kliniky LF MU a FN
ropatie a dalších abnormalit, které systé‑ ří trojnásobek nákladů na pacienta s léčbou u sv. Anny v Brně, se například ve své před‑
mově mění jednotlivé fáze procesu hojení nekomplikované diabetické ulcerace. Včas‑ nášce věnoval srovnání stěrové a otisko‑
ran. Abnormality byly u diabetiků popsány ný záchyt ulcerací, které předcházejí ampu‑ vé metody. Prezentoval výsledky studie,
i na lokální úrovni. Jedná se o změny funk‑ tacím, by tak vedl ke snížení nákladů na pa‑ ve které s kolegy porovnávali dvě neinva‑
cí některých buněk, např. fibroblastů a ke‑ cienty se syndromem diabetické nohy, kteří zivní techniky odběru materiálu na mik‑
ratinocytů, lokálních působků, včetně růs‑ jsou nyní amputováni, až o dvě třetiny. To robiologické vyšetření –techniku stěrové‑
diabet_luhac_2011_INZ_281x96:Sestava
1 2.2.2011
23:19 při
Stránka
tových
faktorů a proteolytických enzymů. by v současné
době znamenalo
výdajích 1 ho tamponu, která byla definovaná jako
Ke zpomalení hojení ran u diabetiků může na amputovaného pacienta ve výši přibliž‑ zlatý standard, a otiskovou metodu za po‑
užití filtračního papíru. Shoda obou me‑
tod byla v 58 %, neshoda ve 42 procentech.
Otisk a stěr byl společně negativní ve 13
případech, společně pozitivní ve 44 přípa‑
dech, otisk negativní a stěr pozitivní v 11
případech a otisk pozitivní a stěr negativní
v 32 případech. Získané výsledky vyvráti‑
ly hypotézu zlatého standardu stěru, a na‑
opak potvrdily předpoklad přesnějšího vý‑
sledku získaného pomocí otiskové metody.
Velmi zajímavá byla také přednáška
MUDr. Pavla Kobzíka z Kliniky popálenin
a rekonstrukční chirurgie FN Brno věno‑
vaná tématu rutinního MRSA screeningu
u pacientů s chronickou ranou, neboť na‑
vzdory současné široké nabídce antibiotic‑
ké léčby MRSA představuje stále poměrně
výrazný problém pro zdravotnická zařízení.
Zdá se, že situaci by pomohlo zlepšit zave‑
dení rutinního MRSA screeningu u všech
přijatých pacientů s chronickými ranami.
\\ Program obohatili také někteří zahra‑
niční hosté. Kdo z nich vás nejvíce zaujal?
Odborný program kongresu byl opravdu
velmi bohatý a kromě uznávaných českých
odborníků Pardubice navštívili tradičně
i zahraniční hosté. Se zájmem jsem si na‑
příklad vyslechl přednášku Rosine van den
Bulckové, prezidentky European Council
of Enterostomatherapy (ECET), která ho‑
vořila o ošetřování komplikací vzniklých
v okolí stomií.
\\ Při podobných odborných setkáních
se obvykle diskutuje také o problemati‑
ce organizace péče a jejích nedostatcích.
Jedním z palčivých problémů, se kterými
se v praxi občas setkáváte, je nespolupra‑
cující pacient. Máte recept, jak s takovým
nemocným jednat?
Nad otázkou, zda je možné odmítnout pa‑
cienta, který nespolupracuje a dlouhodobě
nedodržuje doporučenou léčbu, se zamýšlel
ve své velmi zajímavé přednášce PhDr. Jiří
Černý ze Střediska zdraví s. r. o. v Dobří‑
ši. Připomněl, že pacient má ze zákona po‑
měrně dost práv, ale možnosti zdravotní‑
ků jsou poměrně omezené. Podle zákona
č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním po‑
jištění, je možné odmítnout pacienta v am‑
bulantní sféře pouze při nadměrné pracovní
zátěži lékaře, který by mohl ohrozit přijetím
dalšího pacienta kvalitu poskytované péče,
a z důvodu přílišné vzdálenosti místa trva‑
lého nebo přechodného pobytu pojištěnce
pro výkon návštěvní služby. Podle Etické‑
ho kodexu České lékařské komory má lékař
právo odmítnout péči o nemocného, je‑li
přesvědčen, že se nevytvořil potřebný vztah
důvěry mezi ním a pacientem. V takovém
případě je však potřeba zajistit vhodný po‑
stup v pokračování léčby. I když je pacient
podle zákona č. 48/1997 Sb. mimo jiné po‑
vinen dodržovat lékařem stanovený léčebný
režim, v zákoně chybí sankční ustanovení,
které by definovalo postihy proti pacien‑
tům porušujícím tato ustanovení. Opatře‑
ním, které by mohlo pomoci řešit součas‑
ný stav, kdy je lékař téměř bezmocný proti
problémovému pacientovi, je podle dr. Čer‑
ného informace o možnosti ukončení léčby
z etických důvodů v případech, kdy dojde
k závažnému porušení léčebného režimu.
Tuto informaci obdrží pacient spolu se zá‑
kladními pokyny k léčebnému režimu před
zahájením léčby a svým podpisem stvrdí
svůj souhlas s tímto postupem.
\\ Pořádání odborné akce tohoto rozsa‑
hu se neobejde bez podpory a sponzo‑
ringu výrobců moderních krycích mate‑
riálů a dalších zdravotnických pomůcek.
Projevila se na této podpoře nějak ode‑
znívající ekonomická krize?
Naopak, jsem velmi rád, že počet vysta‑
vovatelů oproti loňskému roku vzrostl té‑
měř o třetinu a že jsme na kongresu přiví‑
tali i některé nové firmy.
\\ Česká společnost pro léčbu rány slaví
v letošním roce desáté výročí svého zalo‑
žení. Jak byste na závěr hodnotil součas‑
ný zájem o tuto problematiku jak ze stra‑
ny odborné veřejnosti, tak zdravotních
pojišťoven?
Velmi mě těší, že zájem o problematiku léč‑
by nehojících se ran mezi nelékaři i lékaři
dlouhodobě vzrůstá, o čemž jsme se moh‑
li nejnověji přesvědčit i na právě skonče‑
ném celostátním kongresu. Dokladem je
i fakt, že roste počet ambulancí pro léčbu
chronických ran. Je také potěšitelné, že se
daří prohlubovat spolupráci mezi chirur‑
gickými a interními obory při péči o ne‑
mocné s komplikovanými kožními defekty.
Bohužel naše komunikace se zdravotními
pojišťovnami, kdy se snažíme obhájit větší
využití moderních terapeutických krycích
materiálů, které jsou sice jednotkově draž‑
ší, ale z dlouhodobějšího pohledu přinášejí
zvýšený komfort pro pacienta a také úspo‑
ru finančních prostředků, zatím tak opti‑
misticky neprobíhá. Obávám se, že v rámci
různých úsporných opatření by se podmín‑
ky pro použití těchto terapeutických po‑
stupů mohly spíše zhoršovat než naopak.
ton
Doufejme, že k tomu nedojde.
Některé zajímavé příspěvky, které na kon‑
gresu zazněly, najdete na následujících
stránkách.
47.
DIABETOLOGICKÉ DNY
14. – 16. dubna 2011
Luhačovice
informace na www.diadny.cz a www.gsymposion.cz
D2 | léčba ran | Tematická příloha
Ročník VII | Číslo 4 | 7. března 2011
Traskutánní oxymetrie a diabetická noha
Jako syndrom diabetické nohy (SDN) se označuje destruktivní
postižení tkání u diabetiků od kotníku distálně. K určení jeho
optimální terapeutické strategie se lze přiblížit na základě několika
vyšetřovacích metod. Následující text přibližuje, jaké možnosti
skýtá ve strategii léčby syndromu diabetické nohy (SDN) a ische‑
mické choroby dolních končetin (ICHDK) transkutánní kyslík.
Makroskopické projevy SDN jsou různé
a přehledně je rozděluje do skupin typická
a nejvíce používaná klasifikace dle Wagne‑
ra (0–V) – od minimálního nálezu (0–I)
přes jednoduché klidné a granulující ulcera‑
ce (II – malum perforans) k flegmoně (III),
abscesu (III), osteomyelitidě (III), plantární
aponeurozitidě (III) a celulitidě (III), a ko‑
Tab. 1 Vyšetřovací metody cévního
systému
\\ klinické – pulsace, šelesty, ochlupení,
teplota, barva, citlivost, pohyblivost
kloubů, celkový stav
\\ statické – zobrazovací metody tepen‑
ného systému, stenózy, uzávěry
\\ angiografie (DSA, CT‑AG, MR‑AG)
\\ dynamické – vliv stenóz a uzávěrů
a kolaterál na oběh v periferii kon‑
četiny (selhávají u periferních prsto‑
vých uzávěrů a gangrén a rovněž při
mediokalcinóze bércových tepen)
\\ duplexní UZ
\\ distální tlaky
\\ fotopletysmografie
\\ metabolické – sledují dopad stenóz,
uzávěrů, kolaterál, ale i případného
edému na metabolismus buněk
v periferii
\\ transkutánní oxymetrie
\\ nutriční profil, krevní obraz
nečně až ke gangréně části (IV) nebo i celé
(V) nohy. Dle cévního a neurologického
nálezu rozdělujeme postižení nohy u SDN
do tří základních kategorií dle kauzality –
na nohu převážně neuropatickou, smíšenou
neuroischemickou a převážně ischemickou.
Zejména noha ischemická je u dia‑
betika ve svých projevech k nerozeznání
od pouhé ICHDK, kdy na noze převládají
projevy Wagner IV–V, tedy gangréna čás‑
ti nohy (prstů, přednoží), nebo celé nohy.
Predilekčně postiženy makroangiopatií
jsou u diabetiků převážně bércové tepny,
u čistých ischemiků to bývá o etáž či dvě
výše. V těchto stadiích můžeme pacientovi
ke zhojení nabídnout pouze amputaci jako
definitivní řešení části končetiny postiže‑
né gangrénou. K určení výše amputace je
rozhodující dostatečné prokrvení v oblas‑
ti amputační linie. Předpokladem lokální‑
ho řešení na úrovni gangrény (defektu) je
tedy předchozí revaskularizace končetiny,
pokud je to technicky možné, a to nejčas‑
těji pomocí endoluminálních radioinva‑
zivních výkonů (PTA), nebo pomocí cévně
chirurgických zákroků (bypass, endartere‑
ktomie, trombektomie, sympatektomie);
alternativně pak lze v určitých případech
uvažovat i o dlouhodobé hyperbaroxii či
experimentálně o aplikaci kmenových bu‑
něk. Abychom maximálně správně určili,
zda se nejedná o zbytečně nízkou amputa‑
ci a abychom nevystavovali pacienty opa‑
kovaným a zbytečným zákrokům, či na‑
opak abychom určili, zda nejsme ve svém
úsilí příliš radikální a neuchylujeme se k zá‑
krokům zbytečně extenzivním, je potřeba
jasně a pomocí několika navzájem se do‑
plňujících metod (viz tab. 1) identifikovat
schopnost tkání (lokální, tedy co do prokr‑
vení) i celkovou (metabolické zásoby, ané‑
mie) zhojit defekt nebo suturu amputač‑
ního pahýlu.
Pouze komplexní posouzení výsled‑
ků jednotlivých metod přináší definitiv‑
ní představu o možnostech hojení tkáně –
zhojení defektu, amputační linie, sutury,
kožního štěpu.
Transkutánní oxymetrie
Je to metoda neinvazivní, která sleduje pro‑
krvení kůže na kapilární úrovni v perife‑
rii, sledován je při tom parciální tlak kyslí‑
ku difundující přes pokožku do Clarkovy
sondy, kde je tento kyslík rozpuštěn ve spe‑
ciálním roztoku a vytváří elektrochemický
gradient a elektrický proud, který je přímo
úměrný tlaku kyslíku ve tkáni pod son‑
dou. Jako každé vyšetření má i transkután‑
ní oxymetrie své limitace. Výsledek může
být ovlivněn arteriálním zásobením a sta‑
vem mikrocirkulace, systémovými faktory
(anémie, srdeční výkon), lokálními fakto‑
ry, jako je tloušťka kůže a edém tkání, rov‑
něž tak technickými podmínkami měření
(atmosférický tlak, teplota okolí).
Využití TcO2 a indikace k vyšetření
Celkový počet vyšetření se díky zlepšují‑
cí dostupnosti zvyšuje, děje se tak rovněž
i díky tomu, že vyšetření je nyní kódova‑
telné a hrazené pojišťovnou (v podiatric‑
kých ambulancích). TcO2 jako doplňkovou
metodu k výše uvedeným ostatním vyšet‑
řovacím postupům využíváme zejména
k posouzení efektu revaskularizace (před
a po) – zde tedy musíme provést vyšetření
dvakrát a také k plánování úrovně ampu‑
tace a predikce úspěšného zhojení.
Soubor pacientů 2009 až 2010
V našem souboru pacientů jsme využívali
TcO2 při plánování úrovně amputace k in‑
dikaci k elastickému bandážování končetiny
u smíšeného bércového vředu a k zhodno‑
cení efektu léčby v barokomoře. Jako kritic‑
kou hodnotu výsledku stanovujeme v sou‑
ladu s metodikou vyšetření 30 mm Hg, tj.
pokud naměříme průměrně v průběhu vy‑
šetření 30 mm Hg a méně, nepovažujeme
tuto hodnotu za dostatečnou, aby se v této
úrovni amputační pahýl zhojil, a je třeba
úroveň amputace zvýšit (ze zánártí na bé‑
rec, z bérce na stehno). Podle našich dosa‑
vadních výsledků a měření v našem malém
souboru se rovněž ukazuje, že v přítomnos‑
ti floridní infekce (febrilie, leukocytóza, ele‑
vace CRP, hnisavá sekrece, absces nebo fleg‑
mona) je 30 mm Hg nedostatečných a pro
zhojení je nutných alespoň 40 mm Hg.
Výsledky jsou shrnuty v tab. 3. Úspěš‑
nost predikce zhojení je celkově cca 76 %
s tím, že při uzávěru povrchní stehenní tep‑
ny tepny (AFS) nebo femoropopliteálního
bypassu (FP‑BP) s dostatkem kolaterál jsme
mohli sofistikovaně amputovat díky tomu‑
to vyšetření v bérci v 55 % případů uzávěru
a 80 % z těchto amputovaných se primárně
zhojilo, tj. 44 % pacientů při uzávěru AFS či
FP‑BP z tohoto vyšetření profitovalo. Rov‑
něž u periferních amputací jsme mohli pa‑
cientům s nejasným nálezem na angiografii
(jedna bércová tepna, nízké distální tlaky)
poskytnout v 69 % sofistikované rozhodnu‑
tí o tom, která úroveň amputace je pro ně
vhodná a která jen oddaluje definitivní roz‑
hodnutí. U pěti pacientů jsme museli pro
progresi infekce přistoupit i při příznivých
nálezech TcO2 k vyšší úrovni amputace, tj.
z periferní amputace pod kotníkem k am‑
putaci v bérci. Tito pacienti měli vesměs
TcO2 < 40 mm Hg (36 mm Hg v průměru).
Z tohoto nálezu usuzujeme na významnost
přítomnosti floridní infekce v terénu rela‑
tivní ischémie a nutnost zvýšení kritické
hodnoty na 40 mm Hg. Jsme si však vě‑
domi velmi malého souboru pacientů bez
možnosti bližšího statistického zhodnocení.
U jednoho pacienta s uzávěrem AFS,
u kterého byl dvakrát proveden neúspěš‑
ný pokus o FP‑BP, jsme indikovali mě‑
ření TcO2 pro nehojící se smíšený defekt
na bérci (při primární insuficienci v povo‑
dí vena saphena magna a spojek) při níz‑
kých distálních tlacích. Překvapivě jsme
zjistili velmi vysoký signál TcO2, na jehož
základě jsme indikovali i při tomto stupni
ICHDK a toe‑brachial indexu (TBI) 0,38
kompresivní krátkotažnou vícevrstevnou
elastickou bandáž. Poté se začal smíšený
vřed na bérci hojit.
V posledním malém souboru pacientů
jsme indikovali TcO2 tehdy, když byla mož‑
nost odkladu amputace, gangréna byla su‑
chá a ohraničená a byl čas na relativně dlou‑
hou léčbu v hyperbarické komoře. Měřili
jsme TcO2 před nástupem do barokomo‑
ry, a pokud pacient léčbu ukončil (30 ex‑
pozic) a lokální nález se nezhoršil, proved‑
li jsme kontrolní vyšetření za dva měsíce
po skončení expozice. Ze sedmi pacientů
u pěti došlo během expozice ke zhoršení ná‑
lezu a nutnosti amputace, u dvou pacientů
se podařilo hyperbaroxii dokončit a provést
kontrolní vyšetření. Nálezy u obou pacien‑
tů ukazují zcela jednoznačný dlouhodobý
efekt v kyslíkové komoře. Důležitější než
nález hodnot TcO2 je však nález klinický,
kdy se u těchto pacientů podařilo navodit
jednoznačné známky hojení defektu.
Závěr
V našem malém souboru jsme prokázali
vynikající predikční hodnotu měření TcO2
u klinicky hraničních stavů, celková pre‑
dikce úspěšnosti zhojení v daném místě
byla přes 75 %, což odpovídá odbornému
písemnictví. Ušetřili jsme pacienty zby‑
tečných nízkých amputací, jež by nevedly
k úspěšnému zhojení pro nedostatečný ho‑
jivý potenciál tkáně, a naopak u vysokých
uzávěrů se podařilo v některých případech
snížit úroveň amputace na bérec s daleko
přijatelnější kvalitou života po oprotézová‑
ní pahýlu. V jednom případě jsme indiko‑
vali jinak kontraindikovanou kompresiv‑
ní elastickou bandáž (uzávěr AFS, nízké
distální tlaky a TBI), která vedla k navození
hojení smíšeného tepenně‑žilního vředu.
Ve dvou případech jsme prokázali dlou‑
hodobý pozitivní efekt opakovaných expo‑
zic v barokomoře, tedy nejen při aplikaci
hyperbaroxie vlivem zvýšené koncentra‑
ce rozpuštěného kyslíku v krvi, ale zřejmě
i na podkladě neoangiogeneze. Kritickou
hodnotu 30 mm Hg považujeme v terénu
současné floridní infekce za nízkou, neboť
tkáňové mechanismy při relativní ischémii
Tab. 2 Soubor pacientů 2009–2010
\\ 32 pacientů, 33 končetin
\\ muži 68 %, ženy 32 %
\\ průměrný věk 71 let
\\ muži 61, ženy 77
\\ naše indikace
\\ optimální úroveň amputace –
24 pacientů
\\ indikace kompresivní elastické
terapie u nehojícího se smíšeného
vředu s uzávěrem AFS, 2× pokus
o bypass FP (prox. a dist.) – jeden
pacient
\\ efekt léčby v barokomoře u jinak
neřešitelných cévních nálezů –
ke snížení úrovně amputace, zlep‑
šení hojení – sedm pacientů
nedokážou efektivně eliminovat bakteriál‑
ní invazi (i při současné antibiotické terapii
a cílené lokální terapii kvalitními syntetic‑
kými antibakteriálními kryty).
Měření TcO2 optimalizuje určení správ‑
né výše amputace. Jednak eliminuje zbyteč‑
né lokální zákroky u kritické periferní is‑
chémie, jednak dává sofistikovaný podklad
na zachování kolene u vysokých uzávěrů
(AFS, FP‑BP). TcO2 lze použít k monitora‑
ci efektu revaskularizačních technik (PTA,
cévně‑chirurgických) u nejasných stavů
(pokročilá gangréna, nízké distální tlaky).
TcO2 lze vzácně využít i při indikaci kom‑
presivní elastické terapie u smíšených vře‑
dů. TcO2 lze využít i k monitoraci dlouhodo‑
bého efektu léčby hyperbarickým kyslíkem.
MUDr. Robert Ston1
Spoluautoři:
MUDr. Jan Štukavec, Ph.D.,1
MUDr. Elena Šilhová2
1
Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV Praha,
2
Diabetologické centrum II. interní kliniky
3. LF UK a FNKV Praha
Literatura u autora
Tab. 3 Výsledky
\\ úroveň amputace (25 konč., 24 pac.)
\\ stehno vs. bérec – uzávěr AFS nebo FP bypassu – 9 celkem/4 stehno TcO2: 27, 29, 25,
10 mm Hg/5 bérec/4 zhoj./1 reamp. – hodnoty TcO2 pod kolenem: 30, 54, 42, 34,
52 – 8/9 = 89% úspěšnost predikce zhojení
– 4/5 v bérci = 80% úspěšnost predikce
\\ periferie vs. bérec (stp. PTA, nízké dist. tlaky) – 16 celkem – 5 primárně (3, 13, 24, 30, 1),
5 sekundárně pro progresi infekce (35, 30, 38, 39, 39), 6 pac. lok. výkon pod kotníkem –
Lisfranc, TMT, prst (40, 45, 41, 51, 38, 39) – 11/16 = 69% úspěšnost predikce a zhojení
\\ celková úspěšnost predikce zhojení v určené úrovni je 76 %
\\ 1× indikace kompresivní elastické terapie u nehojícího se smíšeného vředu s uzá‑
věrem AFS, 2× pokus o bypass FP (prox. a dist.) – bérec 42, periferie 40, klíček 58,
TBI 0,38, PDK 45 mm Hg, PHK 120 mm Hg
\\ efekt léčby v barokomoře u neřešitelných nálezů – ke snížení úrovně amputace,
zlepšení hojení – měření před a po – 7 pac. (15, 34, 36, 32, 33, 1, 27) – 5× bérec,
1× prst, 1× bez amputace
nárt: 15  38, bérec: 44  51, klíček 41  75 (měřeno 2 měsíce po baroko‑
moře, jasný efekt vlivu hyperbarického kyslíku na referenčním měření na klíčku)
Použití fibrinu bohatého na krevní destičky (PRF) v léčbě
Stagnující rány tvoří asi 20 až 30 % chronických ran. Je
pro ně typické, že ani správná kauzální celková a lokální
terapie ulcerací nevede k uzavření kožního defektu,
jehož terapie se tak výrazně prodlužuje a prodra‑
žuje. Příčin stagnace hojení může být celá řada.
Jako závažný faktor narušeného hojení
rány byla v posledních letech potvrzena
vysoká aktivita metaloproteináz (MMP)
na spodině rány stagnujících ran a s ní sou‑
visející nízká koncentrace růstových fakto‑
rů. V důsledku toho dochází k zástavě neo‑
vaskularizace, granulace a epitelizace rány.
V případě kriticky kolonizovaných ran se
negativní působení MMP na povrchu rány
kombinuje s nežádoucím účinkem bakte‑
riálních proteáz, což může vést k dalšímu
rozpadu granulační tkáně a rozšíření ulce‑
race do plochy a do hloubky. Existuje něko‑
lik možností, jak aktivitu MMP na spodině
rány snížit, respektive zvýšit lokální kon‑
centraci růstových faktorů. Tzv. bioaktivní
krytí jsou schopna vázat metaloproteinázy
na svůj povrch, a tím chránit přítomné růs‑
tové faktory. Jinou možností je lokální ap‑
likace rekombinantních růstových fakto‑
rů (becaplermin, rekombinantní PDGF)
na spodinu rány. Mezi schválené indikace
použití rekombinantního PDGF patří ul‑
cerace syndromu diabetické nohy, zejména
neuropatické etiologie. Nevýhodou je však
vysoká cena, krátká stabilita PDGF na po‑
vrchu rány a skutečnost, že prostředek za‑
tím u nás nebyl registrován.
Nové možnosti stimulace hojení
Stimulace hojení ran fibrinem bohatým
na krevní destičky je novou možností, jak
pomocí moderních technologií zlepšit vý‑
sledky léčby nehojících se ulcerací. Trom‑
bocyty hrají důležitou úlohu v hojení ran.
Během svého rozpadu krátce po poraně‑
ní cév uvolňují z alfa granulí řadu růs‑
tových faktorů (růstový faktor pojivové
tkáně, epidermální růstový faktor, insu‑
lin‑like růstový faktor, desičkový faktor 4,
PDGF, TGFα, VEGF a TGFβ1), které ak‑
tivují další procesy na spodině rány, ve‑
doucí k aktivaci jejího hojení. Tyto růsto‑
vé faktory indukují angiogenezi, syntézu
součástí mezibuněčné hmoty (např. ko‑
lagenu), tvorbu granulační tkáně a reepite‑
lizaci. Vzhledem k vysoké aktivitě proteáz
na povrchu chronických ran je obsah růs‑
tových faktorů na těchto ulceracích nízký.
Růstové faktory dodané na povrch rány
cestou PRF pomáhají chránit endogenní
růstové faktory před proteolytickou degra‑
dací, indukují proliferaci fibroblastů a ná‑
slednou syntézu kolagenu.
Technologie VIVOSTAT
Fibrin bohatý na destičky vyrobený tech‑
nologií VIVOSTAT se získává plně auto‑
matickým procesem z pacientovy krve,
čímž je vyloučena možnost přenosu in‑
fekčních onemocnění krevní cestou z po‑
tenciálního dárce. Ze 120 ml odebrané
krve se získá obvykle 5 až 6 ml koncentrá‑
tu. Koncentrace trombocytů v PRF vyro‑
beném technologií VIVOSTAT dosahuje
1× 106/μl, což je asi sedminásobek koncen‑
trace v plné krvi. Počet trombocytů v kon‑
centrátu přesahující 1× 106/μl je minimální
hranicí pro účinnou lokální trombocytár‑
ní terapii. Trombocyty se navíc udržu‑
jí po celou dobu aktivní a k degranulaci
a uvolnění růstových faktorů dochází po‑
stupně až po jejich nanesení na spodinu
rány. PRF polymerizuje na ráně bezpro‑
středně po aplikaci. Vytváří se tak gel, kte‑
rý usnadňuje jeho aplikaci i na anatomic‑
ky obtížně přístupná místa. Kombinace
trombocytů a fibrinu zajišťuje pomalejší
a postupné uvolňování růstových fakto‑
rů. Na jedno sezení jsme schopni pokrýt
PRF gelem rannou plochu až o velikosti
60 cm2. Jako sekundární krytí se doporu‑
čuje neadherentní síťka s obsahem siliko‑
nu (např. Mepitel). PRF gel se doporučuje
nanést přímo na povrch rány v interva‑
lu 14 dnů. Růstové faktory jsou zde chrá‑
Tematická příloha | léčba ran | D3
Ročník VII | Číslo 4 | 7. března 2011
Kohoutovi se ani trochu nechtělo na pekáč
Pan J. F. je 78letý diabetik a poprvé navštívil naši podiat‑
rickou ambulanci 9. října 2009 na doporučení praktického
lékaře. Ke svému poranění, které bylo počátkem dlouho‑
době se nehojící rány, přišel poněkud kuriózním způsobem.
Když se snažil chytit kohouta určeného na pekáč, nešťastník
ho při udatné obraně několikrát klovnul zezadu do lýtka.
Po provedení zprůchodňujícího výko‑
nu pacient dále zůstával v naší ambulantní
péči, na kontroly k nám docházel po 4 až
6 týdnech, v mezidobí prováděla převazy
agentura domácí péče. Rodina velmi dob‑
ře spolupracovala. Pacient dále užíval Wo‑
benzym v dávce 3× 7 dražé.
Při kontrole 15. ledna 2010 jsme mohli
konstatovat zmenšení plochy rány zhruba
na polovinu původního rozsahu – velikost
5,5, × 2,5 cm s čistou granulující spodinou.
Při lokálním ošetření jsme dále používali
NU gel a Inadine, převazy cestou domá‑
cí agentury obden, pokračoval v užívání
Wobenzymu.
Dne 26. února 2010 (obr. 2) bylo za‑
znamenáno další zmenšení defektu – ve‑
likost 2,5 × 0,7 cm, rána čistá, bez infekce,
lokální ošetření stejné, kromě své základ‑
ní medikace pokračuje v užívání Woben‑
zymu. Po dalším měsíci (26. března 2010)
nalézáme pouze zbytkový defekt velikos‑
ti 0,7 × 0,5 cm, krycí materiál změněn
na GranuFlex. Převazy dvakrát týdně dále
zajišťuje agentura domácí péče. Vzhledem
k větší mobilitě pacienta je možné snížit
dávku inzulinu a vrátit se k původní dáv‑
ce (Humulín M3 26–0–18 j). Při poslední
kontrole u nás 7. května 2010 (obr. 3) byly
nalezeny jen drobné hyperkeratózy v místě
defektu, doporučujeme nadále intenzivně
promazávat kůži na lýtku, Wobenzym ješ‑
tě 14 dní v dávce 3× 7 dražé.
Pacient J. F. nebyl jediný s anamnézou
klovnutí kohoutem. Před několika lety
jsme ošetřovali ženu, která měla defekt
na přední straně bérce. Vzhledem k lo‑
kalitě a vzniku infekce se nám nedařilo
zranění zhojit. Prodělala několik hospi‑
talizací, několikrát byla celkově přeléčena
antibiotiky, vystřídali jsme řadu krycích
materiálů. Ani po 2,5 letech defekt nebyl
zhojen. Bohužel pacientka zemřela na kar‑
diální selhání.
V naší literatuře lze najít řadu úda‑
jů k poranění běžnými domácími zvířaty,
nejčastější je pokousání psem a poškrábá‑
ní kočkou. Informací k poraněním vznik‑
lým klovnutím ptáky je poskrovnu. Jedinou
zmínku jsme našli v článku autorů Sedlá‑
ček D, Štruncová V. Infekční komplika‑
ce po poranění zvířaty (Pediatr pro Praxi
2007;8(5):288–291). Autoři uvádějí riziko
infekce Streptococcus bovis, Clostri­dium
tertium a Aspergilus niger.
2
Zda byl pacient přeočkován proti tetanu,
jsme vzhledem k výše uvedenému zrušení
pracoviště, které v souvislosti se zraněním
původně vyhledal, už zjistit nemohli, avšak
předpokládali jsme je. Položili jsme mu
pouze otázku, zda nechal kohouta po činu
vyšetřit veterináři kvůli vzteklině. Dostalo
se nám odpovědi, že zvíře okamžitě poté, co
je odchytil, rodina zkonzumovala.
Pacient byl po úrazu nejprve dva měsíce ošetřován v ambulanci pro léčbu chronické rány
spádové chirurgie. Z tohoto období bohužel chybí fotodokumentace. Obr. 1 dokumentuje
stav při první návštěvě podiatrické ambulance FN Hradec Králové (9. 10. 2009). Obr. 2 uka‑
zuje stav po více než čtyřměsíční léčbě (26. 2. 2010). Obr. 3 dokresluje efekt léčby s odstu‑
pem dalšího 2,5 měsíce (7. 5. 2010).
3
Lea Voráčková, DiS.,
diabetologické centrum, podiatrická ambulance,
Fakultní nemocnice Hradec Králové
inzerce
Pacient byl nejprve dva měsíce ošetřován
v ambulanci pro léčbu chronické rány spá‑
dové chirurgie. Činnost tohoto pracoviště
byla ukončena na základě nařízení vedení
nemocnice z úsporných důvodů. Pacient
byl předán do péče praktického lékaře, kte‑
rý kontaktoval naše pracoviště, proto nám
chybí fotodokumentace z počátku léčby.
Pan J. F. je diabetik 2. typu léčený kon‑
venčním inzulinovým režimem, sledova‑
ný pro chronickou ICHS a pro obliteru‑
jící ICHDK. V 54 letech prodělal infarkt
myokardu, v 77 letech mu byl implantován
kardiostimulátor pro fibrilaci síní. Jeho ak‑
tuální medikace při přijetí byla následují‑
cí: Digoxin 0,125 mg 0–1–0, Preductal MR
1–0–1, Enelbin R 1–0–1, Mixtard 30 HM
26–0–18 j.
Při první návštěvě na naší ambulanci
(obr. 1 z 9. října 2009) měl tento nález: roz‑
sáhlý defekt na lýtku 12 × 6,5 cm, centrálně
černá nekróza, v okolí žlutá, suchá, nekro‑
tická tkáň. Pacient byl v dobrém celkovém
stavu, KO + diff v normě, CRP 13 j, glyké‑
mie 9,2 mml/l. Výtěr z rány: nález z primo‑
kultury – negativní, po pomnožení – Sta‑
phylococcus aureus.
Byla provedena nekrektomie, na defekt
lokálně Nu gel + Inadine. Antibiotika neby‑
la aplikována lokálně ani celkově. Pro sy‑
stémovou podporu hojení jsme doporuči‑
li volně prodejný lék Wobenzym, s nímž
máme u diabetických defektů velmi dob‑
rou zkušenost. V počátku léčby závažněj‑
ších defektů obvykle doporučujeme stejně
jako u tohoto pacienta 3× 10 dražé.
Vzhledem k věku pacienta jsme nechtě‑
li výrazněji omezovat jeho hybnost, proto
byla končetina ponechána bez fixace orté‑
zou, doporučili jsme pouze odlehčování při
chůzi. Rodina dokázala vytvořit speciální
podložení z molitanu pod DK do postele,
aby nevznikal tlak na defekt. Převazy jsme
doporučili obden, prováděla je spolupra‑
cující agentura domácí péče.
Dne 18. listopadu 2009 byla prove‑
dena angiografie s nálezem 80% stenó‑
zy AFS vpravo. Vzhledem k nálezu byla
24. listopadu 2009 provedena PTA AFS
se zavedením samoexpandibilního sten‑
tu. Po provedení PTA dochází ke zvýšení
glykémie (příklad glykemického profilu:
7,6…14,4…16,9…9,2), proto byla navýše‑
na dávka inzulinu Humulín M3 32–0–20 j.
Dávka Wobenzymu snížena na 3× 7 dražé.
1
proti otokům, zánětům a poruchám imunity
Účinná pomoc v léčbě chronických zánětů a otoků,
které doprovázejí bércové vředy, diabetické defekty
a další dlouhodobě se nehojící rány
urychluje vstřebávání otoků
zlepšuje mikrocirkulaci
příznivě ovlivňuje reologické
vlastnosti krve
podporuje žilní i lymfatickou
drenáž
optimalizuje průběh
zánětlivého procesu
zkracuje dobu hojení
podporuje průnik antibiotik
do tkání
stagnujících ran
něny před předčasnou degradací protéza‑
mi a uvolňují se z PRF postupně do rány
po dobu asi jednoho týdne.
Mezi indikace použití PRF patří stagnu‑
jící ulcerace při syndromu diabetické nohy,
dekubity, stagnující ischemické ulcerace
a bércové vředy smíšené etiologie, stag‑
nující pooperační a posttraumatické rány.
Výsledky léčby obtížně zhojitelných ran
pomocí PRF byly publikovány v Journal of
Wound Care, vol 17, No 2, February 2008
(Steenvoorde et al. 2008). Šlo o retrospek‑
tivní studii 12 pacientů s nehojící se ránou
(syndrom diabetické nohy 5, traumatický
vřed 2, ischemický vřed 2, žilní bércový
vřed 2, dekubitus 1, vřed po radioterapii 1).
Průměrná doba léčby PRF byla 4,2 týd‑
ne, na jednu ulceraci připadalo průměrně
2,2 aplikace. Nebyly pozorovány žádné ne‑
žádoucí účinky a vedlejší reakce léčby PRF.
Osm ulcerací se na konci sledování zhojilo,
tři ulcerace zmenšily svoji plochu o 66 %,
plocha dvou ran se nezmenšila (šlo o ulce‑
ra cruris žilní etiologie), zmenšila se však
jejich hloubka.
www.wobenzym.cz
Závěr
Technologii PRF – VIVOSTAT považuje‑
me v léčbě stagnujících ran za velmi slib‑
nou a vzhledem k možnosti jejího širšího
použití i jako autologního tkáňového lepi‑
dla bude v Nemocnici Podlesí a. s. od le‑
tošního roku probíhat studie porovnávající
efektivitu hojení s využitím PRF u pacien‑
tů s ulcerací na bérci na podkladě chronic‑
ké žilní insuficience. Studie je plánována
na dva roky a s jejími výsledky českou zdra‑
votnickou veřejnost poté rádi seznámíme.
MUDr. Jan Stryja,
Nemocnice Podlesí a. s.
Zkrácená informace o přípravku:
S: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., celková amylolytická aktivita: 4030
F.I.P.-j., celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletě. IS: Jiná léčiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy.
I: Jako alternativa k doposud užívaným postupům - poúrazové otoky, lymfedém fibriocystická mastopatie. Jako podpůrná léčba – některé pooperační stavy v chirurgii, záněty povrchových žil, potrombotický syndrom dolních končetin, revmatoidní artritida, revmatismus měkkých tkání,
artróza (pokročilá stádia), mnohočetná mozkomíšní skleróza, chronické a recidivující záněty (v oblasti ORL, horních i dolních cest dýchacích, močového a pohlavního ústrojí, trávicí trubice, kůže aj.), jako podpůrná léčba při podávání antibiotik. KI: Přecitlivělost na složky přípravku, situace spojené se zvýšeným sklonem ke krvácení nebo se zvýšenou fibrinolýzou. Před operacemi vzít v úvahu fibrinolytický účinek přípravku, podávání v těhotenství zvážit. NÚ: Ojediněle změny konzistence, barvy a zápachu stolice, alergické reakce. Při užívání vyšších jednotlivých dávek se
mohou objevit pocity plnosti, nadýmání, výjimečně nevolnost. D: Léčba se zahajuje dávkou 3x5 až 3x10 tbl. denně. S ústupem chorobných projevů se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3x3 tbl. denně. Při infekčních zánětech nenahrazuje léčbu antibiotiky, ale zvyšuje jejich účinek. Volně prodejný lék. Bez úhrady VZP. Datum poslední revize SPC: 30. 12. 2010. Úplné informace o léku jsou k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku a na adrese: MUCOS Pharma CZ, s. r. o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice, tel.: +420 267 750 003, fax: +420 267 751 148,
e-mail: [email protected]
www.mucos.cz
D4 | léčba ran | Tematická příloha
Ročník VII | Číslo 4 | 7. března 2011
Toxická epidermální nekrolýza: vzácná a nebezpečná
V rámci IX. celostátního kongresu České společnosti pro léčbu
rány vystoupil také MUDr. Břetislav Lipový z Kliniky popálenin
a rekonstrukční chirurgie FN Brno s přednáškou zaměřenou
na diferenciální diagnostiku toxické epidermální nekrolýzy.
Následně byla tato přednáška organizátory vyhodnocena jako
nejlepší sdělení na kongresu prezentované, a její autor tak získal
od České společnosti pro léčbu rány cestovní grant pro účast
na letošním kongresu European Wound Management Association.
Foto archiv autora
Toxickou epidermální nekrolýzu (TEN)
poprvé popsal v roce 1956 skotský derma‑
tolog Alan Lyell. Jedná se o potenciálně ži‑
vot ohrožující polékovou toxoalergickou
reakci, která způsobuje rozsáhlou kožní
a slizniční exfoliaci v oblasti junkce. Stav
je také komplikován systémovou toxicitou.
I dnes věří řada autorů, že Steven‑Johnso‑
nův syndrom (SJS) je pouze jiná klinická
manifestace stejného imunologického pro‑
cesu jako u Lyellova syndromu, který způ‑
sobuje menší nekrolýzu v oblasti kůže, ov‑
šem s výraznějším postižením sliznic.
Diferenciální diagnostika burn‑like
syndromů
Nikolského fenomén
Výskyt v populaci je u TEN velmi ra‑
ritní, pohybuje se v rozmezí 1 až 2 pří‑
pady na milion obyvatel a rok. U SJS se
pohybuje incidence mezi 1 až 7 případy
na milion obyvatel a rok. V případě Lyel­
lova syndromu bývají ze zatím nevysvětle‑
ných příčin častěji postiženy ženy v pomě‑
ru M : F 1 : 1,6.
Jde o imunologickou reakci na přítom‑
nost cizího antigenu, většinou o polékovou
alergii. U TEN je patrná asociace s medi‑
kamenty v 77 až 94 procentech. Nemusí se
podařit vždy nalézt vyvolávající příčinu.
Udává se, že asi u čtyř procent pacientů se
nezjistí žádná léková souvislost s rozvojem
TEN. Nejrizikovější léky z pohledu rozvoje
TEN jsou znázorněny v tab. 1. V porovná‑
ní s Lyellovým syndromem jsou léky u in‑
dukce rozvoje SJS v minoritní úloze. Vyvo‑
lávající příčina také nemusí být nalezena.
Z jednotlivých medikamentů jsou nej‑
častěji zařazovány na přední místa v etio‑
logii TEN zejména sulfonamidy (trime‑
toprim‑sulfametoxazol) a carbamazepin.
Ovšem potenciál vyvolat reaktivní změ‑
ny organismu, které mohou vést k rozvo‑
ji TEN, může mít téměř každý přípravek.
inzerce
V rámci věkových skupin jsou u TEN
nejčastěji postiženi pacienti ve věku 40 až
60 let, přičemž starší lidé mohou mít rela‑
tivně vyšší riziko rozvoje tohoto onemoc‑
nění, protože užívají více medikamentů.
Výskyt TEN je o něco častěji pozorován
u pacientů po transplantaci kostní dřeně
a u HIV pozitivních pacientů. Ze všech
burn‑like syndromů představuje právě
TEN nejzávažnější onemocnění. Mortalita
je udávaná okolo 40 až 90 procent. Stanove‑
ní mortality je možno predikovat zejména
díky skórovacím systémům. Základní vý‑
voj skórovacích systémů u pacientů s TEN
je znázorněn v tab. 2 a 3. Hlavní příčinou
mortality u pacientů s TEN jsou infekční
komplikace, kde mezi typické agens patří
nejen bakterie jako Pseudomonas aerugi‑
nosa, Acinetobacter bauwmannii, Koagu‑
lasa negat. staphylococcus, Staphylococcus
aureus (MSSA, MRSA), ale také kvasin‑
ky a plísně.
Pro správný management terapie je napros‑
to esenciální včasná a správně volená dia‑
gnostika tohoto syndromu. Vždy je nutno
před zahájením terapie provést kožní bio‑
psii. U pacientů se SJS a TEN dominuje
v klinickém obrazu Nikolského fenomén
(viz obrázek).
Vzhledem k tomu, že TEN a SJS se tra‑
dičně řadí mezi tzv. burn‑like syndromy,
někdy může činit klinická diferenciální
diagnostika nemalé obtíže. Mezi syndromy
napodobující termické trauma jsou také za‑
řazovány Erythema multiforme (EM) a Sta‑
fylokokový syndrom opařené kůže (SSSS).
Diferenciální diagnostika mezi jednotli‑
vými syndromy je znázorněna v tab. 4 a 5.
U stafylokokového syndromu opaře‑
né kůže je klinický obraz způsoben infek‑
cí Staphylococcus aureus, který produkuje
exfoliativní toxiny (ET‑A, ET‑B). Jedná se
o typické onemocnění malých dětí, nejvíce
případů je zaznamenáváno do pěti let věku.
Jedno z možných vysvětlení této skutečnos‑
ti je, že exfoliativní toxiny jsou vylučová‑
ny ledvinami, proto patří do nejohroženější
skupiny pro rozvoj SSSS pacienti s nezra‑
lostí renálních funkcí (děti). Výskyt u do‑
spělých pacientů je raritní. Přesný mecha‑
nismus účinku exfoliativních toxinů není
dodnes detailně znám. Ví se, že exfolia‑
tiny působí jako superantigeny, které sti‑
mulují proliferaci T‑lymfocytů a masivním
uvolňováním cytosinů způsobují epidemi‑
dermální postižení. Exfoliatiny také způ‑
sobují prostřednictvím interakce s desmo‑
gleinem‑1 (protein desmosomů ze stratum
granulosum epidermis) ztrátu adheze v této
oblasti epidermis. Kožní biopsie předsta‑
vuje elegantní metodu v diferenciální dia‑
gnostice TEN a SSSS.
Možnosti terapie
Vzhledem ke zcela raritnímu výskytu Lyel­
lova syndromu není dodnes vypracován
účinný koncept léčby tohoto onemocně‑
ní. Základem terapie Lyellova syndromu
je imunomodulace.
Kortikosteroidy dnes již nejsou v tera‑
pii Lyellova syndromu doporučovány, pro‑
tože jednoznačný benefit z jejich podávání
není podpořen žádnou velkou mutlicent‑
rickou studií. Naopak pacienti s Lyellovým
syndromem užívající kortikosteroidy mají
daleko vyšší výskyt infekčních komplika‑
cí. Řada autorů také argumentuje prolon‑
govaným hojením rány, nárůstem protei‑
nového katabolismu.
Za indukci apoptózy u Lyellova syndro‑
mu může vazba Fas‑Fas L, která ruší podá‑
ní intravenózních imunoglobulinů. Z to‑
hoto pohledu by se mělo jednat o ideální
přípravek v léčebném konceptu Lyellova
syndromu. Ovšem klinická data již nejsou
tak příznivá. Navíc podání intravenózních
imunoglobulinů je zatíženo vysokým po‑
čtem nežádoucích účinků jako anafylaktic‑
ké reakce, hyperviskózní syndrom aj.
Mechanismus účinku imunosupresiva
cyklosporinu A je zastavení syntézy inter‑
leukinu 2 (IL‑2) prostřednictvím inhibi‑
ce kalcineurinu. V řadě klinických studií
a kasuistik je tento přípravek kladně hod‑
nocen z pohledu zkrácení hospitalizace,
přežití a zrychlení re‑epitelizace. Bohužel
většina těchto studií je maximálně na úrov‑
ni case‑series.
Mezi další přípravky patří thalidomid,
vzhledem k tomu, že v patofyziologii Lyel­
lova syndromu hraje důležitou úlohu tu‑
mor necrosis factor (TNFα). Thalidomid
je silným inhibitorem TNFα. Jeho po‑
užití v terapii Lyellova syndromu neby‑
lo shledáno jako vhodné, protože v pla‑
cebem kontrolované skupině vykazovala
thalidomidová skupina daleko vyšší mor‑
talitu. Podobný závěr převládá také nad po‑
užitím plazmaferézy, která podobně jako
řada dalších přípravků a léčebných postu‑
pů u pacientů s Lyellovým syndromem ne‑
zlepšuje prognózu.
MUDr. Břetislav Lipový,
Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno
Tab. 1 Nejrizikovější skupiny léků z pohledu rozvoje TEN
Antibiotika
Nesteroidní antiflogistika
Antiepileptika
Allopurinol
Kortikosteroidy
Antidepresiva
Jiné
Tab. 2 peniciliny, chloramfenikol, sulfonamidy, makrolidy
oxikamy, ibuprofen, indometacin
carbamazepin, lamotrigin, fenytoin, valproát
Vývoj skórovacích systémů TEN (BUN – blood urea nitrogen)
Rok Parametry
Zawacki
Revuz
Bastuji‑Garin
(SCORTEN – Severity‑of‑Illness
Score for Toxic Epidermal Necrolysis)
1979 Rozsah postižení + věk
1987 Rozsah postižení + věk + BUN
\\ Věk ≥ 40 let
\\ Srdeční frekvence ≥ 130/min
\\ Malignita
2000 \\ Rozsah postižení ≥ 10 %
\\ Urea/S > 10 mmol/l
\\ Bikarbonát/S < 20 mmol/l
\\ Glukóza/S > 14 mmol/l
Tab. 3 Kalkulace pravděpodobnosti úmrtí u pacientů s Lyellovým syndro‑
mem (v případě kladné odpovědi na jednotlivé parametry se přičítá
1 bod)
SCORTEN
Pravděpodobnost úmrtí (x 100 %)
0–1
0–0,099
2
0,1–0,199
3
0,2–0,399
4
≥ 5
0,4–0,599
≥ 0,6
Tab. 4 Diferenciální diagnostika TEN a SSSS
Lymfopenie
CD4+ (T helper)
CD8+ (T supresor)
CD4+/CD8+
TEN
SSSS
ano
snížená
normální nebo zvýšená
snížené
ne
normální
normální
normální
Tab. 5 Diferenciální diagnostika EM, SJS a TEN
EM
SJS
TEN
Prodromy
ne
ano
Kožní léze
Symetrické pri‑
márně lokalizované
v oblasti končetin
Variabilní distri‑
buce < 10% TBSA
Nikolského f. +
ano
Difuzní generalizo‑
vané epidermální
odlučování
> 30% TBSA
Nikolského f. +
Mírnější – obvykle
postižena pouze
ústa
Dermoepidermální
separace, perivas‑
Histopatologie
kulární infiltrace
mononukleáry
0 %
Mortalita
Postižení
sliznic
Závažné postižení
sliznic
Dermoepidermální
separace, výraznější
dermální zánětlivá
infiltrace
0–38 %
Závažné postižení
sliznic
Epidermální
nekróza, minimální
zánětlivá infiltrace
25–80 %
www.tribune.cz/kariera
/
NEJVĚTŠÍ JOB SERVER PRO ZDRAVOTNÍKY
/ Aktuálně přes 600 nabídek práce pro lékaře, zdravotní
sestry, farmaceuty i management zdravotnictví /
/ Hledat můžete ve všech krajích ČR, i v zahraničí,
ve všech lékařských specializacích /
/
Tematická příloha | léčba ran | D5
Ročník VII | Číslo 4 | 7. března 2011
Vliv terapeutického krytí
na produkci metaloproteináz
umožňují průnik a pohyb těchto buněk
přes mezibuněčnou hmotu. Významnými
zástupci MMP rodiny jsou MMP‑2 (gelati‑
náza A) a MMP‑9 (gelatináza B). „Je pro ně
typické, že se nevyskytují v průběhu hojení
akutní rány, ale jejich přítomnost je charak‑
teristická pro hojení chronických ran. Pro‑
to jsme si při koncipování studie vybrali
sledování těchto dvou metaloproteináz,“
říká Mgr. Franková s tím, že tyto enzymy
jsou schopné štěpit kolagen typu I, V, VII,
XI a laminin. Díky této schopnosti se účast‑
ní remodelace bazální membrány a jejich
aktivita reguluje buněčnou migraci a pro‑
liferaci při hojení ran. Produkce MMP je
zvyšována přítomností prozánětlivých cy‑
tokinů např. IL‑1α a TNFα. Zatímco synté‑
za TNFα je nezbytná pro hojení ran, nad‑
bytečné množství způsobuje vznik špatně
se hojících ran, jako jsou bércové vředy.
Cílem studie bylo porovnat aplikaci
Traumacel Biodress s použitím klasické
terapie a vlhkého hojení u pacientů s bér‑
covými vředy. Traumacel Biodress patří
mezi sterilní vstřebatelné přírodní kry‑
tí na bázi oxidované celulózy určené pro
léčbu akutních a chronických ran. Podpo‑
ruje granulaci, epitelizaci rány, snižuje bo‑
lest a má antimikrobiální účinky. V rámci
klasické metody hojení ran byla u pacien‑
tů provedena hygiena rány, aplikována lé‑
čivá mast a rána byla přikryta sterilní kon‑
fetou. Při vlhkém krytí byly kožní defekty
Na workshopu vystoupil prof. Dr. Hans
Smola, MD, z Kliniky dermatologie uni‑
verzity v Kolíně nad Rýnem v Německu,
který pohovořil o samotném produktu,
a Mgr. Lenka Gavlasová z Kožního odděle‑
ní Fakultní nemocnice Ostrava, která před‑
stavila jednotlivé kasuistiky pacientů léče‑
ných krytím HydroTac.
HydroTac patří mezi vlhká krytí, která
pracují na principu udržení rány v opti‑
málně vlhkém prostředí; podporuje gra‑
nulaci a epitelizaci rány. V ráně se udržuje
konstantní teplota, krytí zároveň odvá‑
dí exsudát a rána není při převazu trau‑
matizována. HydroTac navíc ještě obsa‑
huje polyuretanovou pěnu tvořící tenký
film na povrchu, jenž brání sekundární
infekci, zároveň však dovoluje ráně vol‑
ně dýchat.
Hybridní polymer polyuretanové‑
ho hydrogelu váže až 60 % molekul vody.
Po aplikaci krytí na ránu se molekuly za‑
čnou postupně uvolňovat a aktivně ránu
hydratovat. Polyuretanové jádro součas‑
ně zajistí absorpci přebytečného exsudátu
a jeho uzamčení uvnitř materiálu.
Snadného přilnutí na oblast rány se do‑
sahuje efektem Initial Tack, kdy hydroge‑
lová vrstva přilne natolik k ráně, že se celé
krytí po ráně neposunuje, a nedostane se
tak mimo její oblast. Přitom není potřeba
dalšího materiálu k fixaci, neboť krytí má
po celém obvodu samolepicí okraj. Krytí
lze kdykoli vizuálně zkontrolovat bez toho,
že by bylo potřeba je sejmout. Obvaz je
možné z rány kdykoli bezbolestně a beze‑
zbytku odstranit díky tomu, že gelová vrs‑
tva zabrání jeho přilepení ke tkáni.
HydroTac je indikován zejména v prů‑
běhu granulační a epitelizační fáze hojení
ran s mírnou až střední exsudací. Vysoká
míra retence exsudátu i pod tlakem na‑
víc znamená, že HydroTac je vhodný i pro
red
kombinaci s kompresivní terapií. Živě se diskutovalo nejen na přednáškách a workshopech, ale i u stánků vystavujících firem.
inzerce
V úvodu svého vystoupení Mgr. Franko‑
vá připomněla jednotlivé fáze léčby rány
procesy, k nimž dochází na buněčné úrov‑
ni. Podle klasického dělení se bezprostřed‑
ně po poranění jedná o fázi zánětu, násle‑
duje ji fáze proliferační, kterou střídá fáze
maturační (fáze remodelace). V případě
chronické rány je zánětlivá fáze na rozdíl
od akutních ran prodloužená, čímž v tká‑
ni dochází ke zmnožení imunitních bu‑
něk (neutrofilů a makrofágů), které ve zvý‑
šené míře produkují zánětlivé mediátory
IL‑1 a TNFα. Tyto děje vedou ke zvýše‑
ní produkce matrixových metaloproteináz
(MMP), snížení koncentrace jejich inhibi‑
torů a následné degradaci mezibuněčné
hmoty. Výsledkem je velmi špatné a zdlou‑
havé hojení rány. Právě ovlivnění produkce
matrixových metaloproteináz a TNFα při
použití různých terapeutických přístupů
u pacientů s chronickými bércovými ulce‑
racemi sledovala prezentovaná studie olo‑
mouckých autorů.
Matrixové metaloproteinázy (MMP)
jsou skupinou enzymů schopných štěpit
většinu komponent mezibuněčné hmoty.
Vysoká koncentrace jejich exprese nebo
aktivace je spojována s hojením ran. Růz‑
né typy buněk (neutrofilní granulocyty,
makrofágy, endoteliální buňky, keratino‑
cyty nebo fibroblasty) mohou produkovat
MMP během hojení ran, ale i bezprostřed‑
ně po zranění. Bylo prokázáno, že MMP
nemocných ošetřeny dle standardního
ošetřovatelského postupu. Byla pro‑
vedena hygiena rány a přiloženo vlh‑
ké krytí. Koncentrace MMP‑2, MMP‑9
a TNFα byly sledovány v ranném exsu‑
dátu u 35 pacientů, z nichž 20 bylo léče‑
ných pomocí Traumacel Biodress, šest
pacientů klasickou metodou a devět pa‑
cientů vlhkou terapií. Koncentrace sle‑
dovaných parametrů byla stanovována
v čase nula (před zahájením terapie),
po 1, 1,5, 2,5 a 3 měsících. „Výsledkem
měření bylo signifikantní snížení kon‑
centrace prozánětlivého cytokinu TNFα
po jednom měsíci léčby u nemocných
léčených pomocí Traumacel Biodre‑
ss. U ostatních dvou skupin pacientů
koncentrace TNFα zůstala nezměně‑
na. Signifikantní snížení TNFα zname‑
ná snížení zánětlivé odpovědi a může
způsobit potlačení produkce některých
MMP a s tím spojené rychlejší uzavře‑
ní rány. Hodnoty MMP‑2 a MMP‑9 se
při uvedených intervalech sledování pro
všechny tři skupiny statisticky význam‑
ně nelišily. U pacientů s aplikací Trau‑
macel Biodress, u nichž byly odebírá‑
ny vzorky v intervalu 14 dnů, došlo již
po 14 dnech od zahájení terapie k sig‑
nifikantnímu nárůstu TNFα a MMP‑2
a k poklesu jejich koncentrace po 1 mě‑
síci léčby. Zatímco pokles koncentrací
MMP‑9 byl pozorován až po 1,5 mě‑
síci léčby, což dokazuje, že koncentra‑
ce MMP‑9 není závislá na koncentraci
TNFα‚“ uzavírá Mgr. Franková a dodá‑
vá, že statistická nevýznamnost výsled‑
ků může být dána velmi malým počtem
pacientů. Proto bude studie vzhledem
k zajímavým výsledkům pokračovat
na větším počtu pacientů a sledova‑
ných markerů.
ton
V rámci IX. celostátního kongresu s mezinárodní účastí České
společnosti pro léčbu rány se konalo několik workshopů.
Jedním z nich byl i workshop společnosti Hartmann – Rico
s tématem HydroTac – polyuretanové krytí s hydrogelem.
Foto archiv ČSLR
V rámci odborného programu letošního pardubického
kongresu věnovaného léčbě chronických ran předsta‑
vila mimo jiné Mgr. Jana Franková, Ph.D., z Ústavu lékařské
chemie a biochemie LF UP v Olomouci výsledky studie
porovnávající vliv použití Traumacel Biodress, vlhké terapie
a klasické terapie na produkci matrixových metalopro‑
teináz a TNFα při léčbě nehojících se kožních defektů.
Polyuretanové krytí s hydrogelem
HydroTac® –
účinně hydratuje i absorbuje
HydroTac® udržuje suché rány vlhké
a exsudující rány dostatečně suché
HydroTac® je polyuretanové krytí s hydrogelovou vrstvou, která díky technologii
AquaClear dokáže aktivně hydratovat
prostředí rány. Polyuretanové jádro zároveň účinně absorbuje exsudát a uzamkne
ho uvnitř materiálu. HydroTac® představuje vysoce univerzální řešení pro léčbu
suchých i exsudujících ran.
Výhody
• spojení polyuretanové pěny a hydrogelu
• hydrogel s technologií AquaClear aktivně hydratuje ránu
• polyuretanová vrstva rychle absorbuje přebytečný exsudát
• vhodný pro suché i exsudující rány
• „Initial Tack“ pro snadnou aplikaci bez přilepení k ráně
• jednoduchá vizuální kontrola absorpční kapacity
• výtečná kombinovatelnost s kompresivní terapií
Více informací najdete na
www.hartmann.cz, www.lecbarany.cz
nebo na zákaznické lince 800 100 333
NOVINKA
D6 | léčba ran | Tematická příloha
Ročník VII | Číslo 4 | 7. března 2011
Venózní problematika u pacientů s diabetes mellitus
Onemocnění žilního systému a diabetes mellitus se řadí mezi
nejčastěji se vyskytující chronická onemocnění. Lze tedy s velkou
dávkou určitosti předpokládat, že velký počet pacientů bude
trpět oběma jednotkami zároveň. Víme však něco o souvislos‑
tech mezi nimi, nebo prostě jen předpokládáme, že přítom‑
nost jedné zhoršuje příznaky druhé? Na tyto otázky se pokusila
během své přednášky v rámci IX. celostátního kongresu
České společnosti pro léčbu rány odpovědět MUDr. Pavlína
Piťhová z Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze.
Chronická žilní insuficience je civilizační
onemocnění postihující žilní systém dol‑
ních končetin, které má pro svou vysokou
prevalenci, značné prostředky vynakláda‑
né na vlastní diagnostiku a léčbu, pro ne‑
gativní vliv na kvalitu života postižených
a pro častou pracovní neschopnost s ním
spojenou závažný socioekonomický do‑
pad na průmyslové země. Příznaky CHŽI
trpí více než 50 % západní populace. Podle
Framinghamské studie je roční incidence
varixů u žen 2,6 % a u mužů 1,9 procenta.
V celé západní populaci se během dvou let
varixy objeví asi u 39 mužů z tisíce a asi
u 52 žen z tisíce. Ve vyšším věku nad 65 let
postihují v západních zemích různé formy
CHŽI téměř 100 % mužů a žen.
V České republice je tromboembolic‑
ká nemoc třetí nejčastější příčinou kardio‑
vaskulárního úmrtí po infarktu myokar‑
du a ischemické cévní mozkové příhodě,
a je také často spojena s pozdními kom‑
plikacemi, jako je posttrombotický syn‑
drom na dolních končetinách a chronická
tromboembolická plicní hypertenze; ročně
je klinicky diagnostikováno asi 15 000 až
25 000 případů žilní trombózy.
Příčina vzniku CHŽI je zřejmě multi‑
faktoriální a představuje kombinaci vnitř‑
ních a zevních vlivů, jako je vysoký BMI,
vyšší počet těhotenství, genetické predis‑
pozice, vlivy vnějšího prostředí. Nejčastější
příčinou CHŽI jsou primární patologické
změny žilní stěny a chlopní vedoucí k pri‑
márním varixům. Žilní trombóza s roz‑
vojem sekundárních varixů je méně častá
příčina CHŽI stejně jako extravaskulární
faktory – porucha svalové pumpy, poru‑
cha hybnosti kloubů a onemocnění poji‑
vové tkáně. Různé kongenitální žilní mal‑
formace, ač nejčastější cévní malformace
u člověka, jsou vzácnou příčinou CHŽI.
Diabetes mellitus je heterogenní sku‑
pina onemocnění způsobených mnoha
zevními a genetickými faktory působící‑
mi současně. Prevalence diabetes melli‑
tus v našem státě i celosvětově trvale stou‑
pá. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2008
v České republice léčeno 774 000 pacien‑
tů pro diabetes mellitus, což znamena‑
lo meziroční nárůst o 2,4 % ve srovnání
s rokem 2007. Většina diabetiků je léče‑
na pro diabetes mellitus 2. typu, mezi ni‑
miž se snižuje počet pacientů léčených
pouhými režimovými opatřeními a na‑
růstá počet pacientů léčených farmakolo‑
gicky – perorálními antidiabetiky, inzuli‑
nem nebo jejich kombinací. Skutečnost,
že diabetes mellitus postihuje v 7. dekádě
až 20 % osob a dalších 20 % trpí poruše‑
nou glukózovou tolerancí, způsobuje, že
jde o klinicky nejvýznamnější metabolic‑
ké onemocnění vyššího věku.
Inzulinová rezistence v rámci diabe‑
tes mellitus 2. typu je doprovázena vyšší
koncentrací inhibitoru 1 plasminogeno‑
vého aktivátoru (PAI‑1) a zvýšenou akti‑
vací trombocytů, čímž vede jednoznačně
ke vzniku prokoagulačního stavu. Přítom‑
nost diabetes mellitus zvyšuje riziko vzni‑
ku aterosklerózy a kardiovaskulárních one‑
mocnění.
Diabetes jako prokoagulační stav
Řada studií ukázala, že pacienti s hlubo‑
kou žilní trombózou mají vyšší riziko vzni‑
ku kardiovaskulární komplikace, přede‑
vším pak arteriální trombózy. Zároveň však
pacienti s přítomnou subklinickou atero‑
sklerózou vykazují zvýšené riziko vzniku
hluboké žilní trombózy. Jak arteriální, tak
venózní trombóza sdílejí totiž společně ce‑
lou řadu rizikových faktorů, které napomá‑
hají jejich vzniku: vyšší věk, hypertenzi, hy‑
pertriglyceridémii, metabolický syndrom
aj. Všechny tyto rizikové faktory se dále ješ‑
tě zhoršují přítomností diabetes mellitus.
Arteriální a žilní trombóza spolu tvoří
dvě strany téže mince. Preklinická atero‑
skleróza působí jako nezávislý rizikový fak‑
tor žilních tromboembolických onemocně‑
ní, současně kardiovaskulární onemocnění
v anamnéze, a tedy jasná přítomnost atero‑
sklerózy zvyšuje riziko výskytu žilní trom‑
bózy, a to nejvíce v prvních třech měsících.
Při obou typech trombóz dochází k aktiva‑
ci koagulační kaskády a zánětlivých pocho‑
dů – skutečnost, že obě nosologické jed‑
notky spolu velmi souvisejí, ukazují data
ze sedmi studií zahrnujících pacienty s hlu‑
bokou žilní trombózou, kteří všichni měli
zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod,
především infarktu myokardu, náhlé smrti
a cévní mozkové příhody. Vzhledem k výše
uvedenému lze téměř s jistotou očekávat,
že se obě onemocnění budou i stejně léčit.
Je‑li funkce žilní stěny při chronické žilní
insuficienci ovlivněna přítomností hypergly‑
kémie, není jasně v dostupné literatuře na‑
psáno. Co však prokázáno bylo, je fakt, že
diabetes mellitus je nezávislým rizikovým
faktorem pro rozvoj neointimální hyperpla‑
zie a představuje zvýšení rizika selhání žilní‑
ho štěpu po chirurgické revaskularizaci. Hy‑
perglykémie totiž vede k dysfunkci endotelu,
mění permeabilitu bazální membrány a vede
ke glykaci kolagenu. Tyto změny způsobené
hyperglykémií zřejmě mají vliv i na permea‑
bilitu a funkci žilní stěny při chronické žilní
nedostatečnosti, a mohou tedy hrát roli i při
jejím rozvoji.
Použití tkáňové expanze v korekci posttraumatické alopecie
Popáleniny patří mezi nejzávažnější úrazy a často jsou
doprovázeny celoživotní stigmatizací. Vyžadují dlouho‑
dobou léčbu s mnohaletou následnou péčí. Proto je v dnešní
době kladen stále větší důraz na kvalitu poskytované péče
jak ve fázi akutní, tak v rekonstrukčních postupech.
Období rekonstrukce vyžaduje multiobo‑
rový přístup zdravotních pracovníků, a to
nejen plastických a popáleninových chirur‑
gů, ale také psychologů a rehabilitačních
pracovníků. Úspěšnost rekonstrukčních
výkonů je neméně závislá na spolupráci
pacienta a jeho rodiny.
Hluboké popálení vlasaté části hlavy
vede často k rozvoji posttraumatické alo‑
pecie, která způsobuje kosmetické problé‑
my, a znesnadňuje tak resocializaci pacien‑
ta. Cílem všech rekonstrukčních výkonů
je tak zlepšení kosmetických výsledků
a usnadnění návratu pacienta k běžnému
stylu života, maximálně podobnému před
úrazem.
Konzervativní metody lze na hlavě vy‑
užít pouze omezeně, a proto se převážně
volí metody chirurgické. Mezi ně řadíme
jednoduché excize, místní posuny, laloko‑
vé plastiky a tkáňové expandery. Tkáňové
expandery jsou v dnešní době stále častě‑
ji využívány v rekonstrukčních výkonech.
Jde o dočasně plnitelné silikonové implan‑
táty vkládané do chirurgicky preformova‑
né dutiny. Postupným plněním pomocí fy‑
ziologického roztoku dochází průměrně
v délce několika měsíců k expanzi zdravé
tkáně nad expanderem a jejímu následné‑
mu využití ke krytí defektu po excizi jize‑
vnaté tkáně.
Tkáňové expandery mohou být využity
nejen v terapii posttraumatické alopecie,
ale také v rekonstrukci popáleninových
deformit a po excizi velkých pigmento‑
vých nevů. Mezi výhody tkáňové expan‑
ze patří získání kůže odpovídající pigmen‑
tace a kvality jako okolí. Na hlavě je pak
její výhodou využití vlasaté části k rekon‑
strukci alopecie. Komplikace tkáňové ex‑
panze jsou relativně nízké. Hlavní kompli‑
kace uváděné v literatuře jsou hematomy,
seromy, nekróza tkáně nad expanderem,
vyhřeznutí a dislokace expanderu či in‑
fekce.
Kasuistika
Prezentujeme případ devítiletého pacienta,
který při zapalování ohně pomocí benzinu
utrpěl popáleniny 3. stupně v temporální
krajině. Celkový rozsah popálené plochy
byl 3 % TBSA (total body surface area).
Popálená plocha byla lokální terapií po‑
stupně demarkována. Vzhledem k hloub‑
ce popálené plochy bylo nutné přistoupit
k nekrektomii. Šestý den od úrazu byla pa‑
cientovi naložena 40% kyselina benzoová
a po 48hodinovém působení byla prove‑
dena tzv. chemická nekrektomie, kdy byla
selektivně odstraněna devitalizovaná tkáň,
která odkryla živou granulaci.
Vzhledem ke kvalitě a viabilitě gra‑
nulační tkáně bylo možno přistoupit
k transplantaci defektu dermo‑epider‑
málním štěpem odebraným z levého steh‑
na. Pacient byl 21. den od úrazu propuš‑
těn do ambulantního režimu ošetřování.
Po dvou letech jsme pro hypertrofické jizvy
v oblasti transplantované plochy přistoupi‑
li k intralesionální aplikaci DepoMedrolu.
Zároveň jsme konzultovali s pacientem
a rodinou možnost implantace tkáňového
expanderu. Po vysvětlení veškerých nále‑
žitostí rodina i pacient s tkáňovou expan‑
zí a korekcí posttraumatické alopecie sou‑
hlasili. Proto byl pacientovi implantován
tkáňový expander o objemu 150 ml do ob‑
lasti vlasaté části hlavy.
Plnění probíhalo jedenkrát týdně po‑
mocí fyziologického roztoku po dobu dvou
měsíců.
Dva týdny po posledním plnění proběh‑
la na sále explantace tkáňového expanderu
s excizí jizevnaté části a rozvinutí laloku.
Po 14 dnech hospitalizace byl pacient
propuštěn domů. Výsledný kosmetický
a funkční efekt byl dle slov rodičů i pa‑
cienta lepší, než původně plánovali.
MUDr. Nora Gregorová a kol.,
Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie
FN Brno
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 Pacient s popáleninou v temporální krajině v době přijetí. 2 40% kyselina benzoová fixována mastným tylem. 3 Plocha po chemické nekrektomii. 4 Hypertrofická jizva. 5 Implantace tkáňového expanderu. 6,7 Postupná expan‑
ze tkáňového expanderu. 8 Příprava na sále. 9 Explantace tkáňového expanderu. 10 Výsledný efekt.
Tematická příloha | léčba ran | D7
Ročník VII | Číslo 4 | 7. března 2011
inzerce
Kvalitních informací o hojení ran není nikdy dost
V lednu 2011 se český internetový prostor rozrostl o novou
dvojici portálů věnujících se problematice hojení ran. Jde
o www.hojeniran.cz a www.merudia.cz. Jejich cílem je seznámit
laiky i zdravotnickou veřejnost se základy problematiky neho‑
jících se ran a zároveň adekvátním způsobem soustavně
edukovat ty, kdo mají o hojení ran hlubší zájem. Odborným
garantem stránek je dlouholetý propagátor moderních metod
v léčbě ran, cévní a všeobecný chirurg MUDr. Jan Stryja. Zeptali
jsme se ho, co od vzniku nového informačního zdroje očekává.
\\ Pane doktore, není již české pro‑
středí hojením ran dostatečně satu‑
rováno? Vychází přece řada časopi‑
sů, pořádají se semináře, konference
a odborné kursy…
Jsem přesvědčen o tom, že možnosti
vzdělávání a sebevzdělávání rozhod‑
ně vyčerpány nejsou a že se nám na‑
opak teprve otevírají nové možnosti.
Pro současné zdravotnictví i celou spo‑
lečnost je charakteristický spěch, stres,
nedostatek financí, nedostatek volné‑
ho času. Bohužel se to mnohdy proje‑
vuje i v komunikaci s pacientem, kdy
zdravotníci nemají dostatečný prostor
k tomu, aby nemocného adekvátně po‑
učili o různých možnostech léčby a pří‑
padných rizicích. Na druhou stranu se
sami pacienti a jejich rodinní přísluš‑
níci začínají stále více zajímat o alter‑
nativní postupy léčby a internet je pro
ně důležitým zdrojem informací. Zapo‑
jení rodiny je pro nemocné velmi důle‑
žité nejen z psychologického hlediska.
Pro laika není snadné se na interneto‑
vém poli pohybovat, protože řada infor‑
mací na webu má komerční charakter.
Existuje také určité riziko z prodlení,
kdy nemocný ve snaze „najít si pomoc
sám“ přehlédne první známky organic‑
kého postižení a k odborníkovi se do‑
staví až v pokročilém stadiu základního
onemocnění, kdy je již léčba daleko ná‑
kladnější a zdlouhavější. Na základě vlast‑
ních zkušeností si tak dovolím tvrdit, že
kvalitních informací není nikdy dost.
\\ Co tedy na webových stránkách
www.hojeniran.cz najdeme?
Hojeniran.cz je informační a edukační por‑
tál zaměřený na problematiku léčby ran.
V České republice existuje několik portá‑
lů, které se péči o ránu cíleně věnují. S vý‑
jimkou stránek České společnosti pro léčbu
rány jsou však jejich zřizovateli firmy, které
působí na našem trhu, a návštěvník stránek
se tak dovídá pouze jednostranné informa‑
ce. Stránky www.hojeniran.cz jsou oproti
tomu otevřeny všem produktům i techno‑
logiím, jež se v léčbě ran používají, a jejich
cílem rozhodně není slepá propagace tera‑
peutických krytí a materiálů.
Obsah stránek je rozdělen do dvou od‑
dílů. V sekci hojeniran.cz se nacházejí zá‑
kladní a obecné informace, které slouží jak
laické, tak odborné veřejnosti. Na webu se
snažíme zdůraznit význam prevence a vý‑
živy, samozřejmostí jsou zásady vlhké tera‑
pie ran a komplexní přístup k léčbě ulcera‑
cí. Jednou z interaktivních aplikací na webu
je možnost odeslání konkrétního dotazu
i s přiloženou fotografií. Takto lze některé
případy konzultovat „na dálku“ a navrh‑
nout nemocnému nejkratší cestu k přísluš‑
nému odborníkovi. Počítáme také s mož‑
ností on‑line hlasování k různým otázkám
Foto archiv Nemocnice Podlesí
Diabetes a ulcerace
Poněkud jasnější je situace v případě pří‑
tomnosti ulcerace na dolních končetinách.
Ulcerace znamená fokální ztrátu kožní ba‑
riéry, někdy i s erozí podkožní tkáně, v těž‑
ších případech poškození hlubších struktur,
především šlach, svalů a kostí. Za normál‑
ních okolností se poměrně snadno hojí, si‑
tuace se však mění v okamžiku porušeného
prokrvení, průniku infekce nebo opakova‑
ného či kontinuálního zraňování tkání při
sníženém vnímání bolesti. U diabetiků do‑
chází ke změně metabolismu kůže, snížení
činnosti potních a mazových žláz, neuro‑
patii, glykaci vazivových struktur, snížení
buněčné imunity. Hyperglykémie stimu‑
luje produkci sukcinátu u G bakterií, což
vede k poruše fagocytózy.
Přítomnost otoku a nedostatečné dre‑
náže zplodin metabolismu v rámci chro‑
nické žilní insuficience vedou ke zhorše‑
ní průběhu hojení neuropatické ulcerace
u syndromu diabetické nohy. Mikroan‑
giopatie, dysfunkce mikrocirkulace při
diabetické neuropatii a také samotná hy‑
perglykémie narušují příznivý průběh ho‑
jení chronické ulcerace venózního půvo‑
du. Hyperglykémie rovněž zvyšuje riziko
infekce chronické ulcerace, což opět zhor‑
šuje hojení rány.
Nezanedbatelným je 2‑ až 3krát vyš‑
ší výskyt ischemické choroby tepen dol‑
ních končetin u pacientů s diabetes mel‑
litus proti nediabetické populaci. Je tedy
velmi vhodné pátrat po projevech isché‑
mie také u pacientů s ulceracemi venózní‑
ho původu. Právě ischémie je velmi závaž‑
ným faktorem bránícím hojení bércového
vředu. Časná diagnostika arteriálního po‑
stižení a časná revaskularizace potom zvy‑
šují šanci na zhojení defektu u pacientů
s diabetes mellitus a venózními ulceracemi.
Může tedy existovat souvislost mezi dia‑
betem a postižením žil dolních končetin.
Odpověď je jednoznačná: Ano. A může pří‑
tomnost jedné jednotky způsobit zhoršení
kondice druhé? Jednoznačně taktéž ano.
Osvětlení přesného mechanismu je otáz‑
red
kou pro budoucí klinické studie. MUDr. J. Stryja
v péči o rány. Web hojeniran.cz umožní ná‑
vštěvníkům lépe a snadněji se v problema‑
tice hojení ran orientovat. V sekci hojení
ran najdou zdravotníci, kteří se hojení ran
aktivně věnují, všeobecné odborné infor‑
mace, zajímavé odkazy a doporučení. K sy‑
stematické edukaci zdravotníků pak slou‑
ží druhý webový portál – www.merudia.cz.
\\ Jaké výhody skýtá studium s Merudií?
Merudia.cz je e‑learningová aplikace
umožňující vzdělávat se „z tepla domo‑
va“. Výuka je podle náplně a stupně obtíž‑
nosti rozdělena do pěti úrovní. Po registra‑
ci obdrží zájemce o studium učební texty,
případně bude mít přístup k prezentacím
přímo na webu. Poté, co danou problema‑
tiku zvládne, se přihlásí ke zkoušce formou
testu. Po jeho úspěšném absolvování získá
certifikát a body do systému celoživotní‑
ho vzdělávání. Jednotlivé úrovně vzdělá‑
vání na sebe navzájem navazují, pokročilé
stupně mají do výuky zařazenou i praktic‑
kou stáž na klinickém pracovišti. V nejvyš‑
ší úrovni budou moci zdravotní sestry ab‑
solvovat akreditovaný kurs v Centru cévní
a miniinvazivní chirurgie Nemocnice Pod‑
lesí a. s., a získat tak certifikát vydaný mini‑
sterstvem zdravotnictví. Na e‑learningové
kursy navazuje systém odborných seminá‑
řů, které jsou tematicky zaměřeny a jichž se
zdravotníci budou moci zúčastnit osobně.
\\ Je na stránky volný přístup, nebo je
nutná registrace?
Většina informací na www.ho­jeniran.cz je
volně dostupná. Vzhledem k tomu, že sou‑
částí stránek je i poradna, v jejímž rámci je
možné neveřejně léčbu konkrétní rány dis‑
kutovat, bude tato služba dostupná pou‑
ze pro registrované zájemce. Část dotazů,
které modelově poukazují na problémy pa‑
cientů s ránou, je na webu dostupná ano‑
nymně i bez nutnosti přihlášení. Regist‑
rovaným zdravotníkům budou mailem
rozesílány novinky v léčbě ran, aktuální
informace o úhradách krytí zdravotními
pojišťovnami a o odborných seminářích,
budou také moci soutěžit o ceny ve sponzo‑
rovaných kvízech. Stránky www.merudia.cz
jsou dostupné pouze registrovaným uži‑
vatelům.
\\ V červnu se bude v Třinci konat kon‑
ference RANDE 2011. Závěrem bych se
proto rád zeptal, na co se na Rande mů‑
žeme těšit.
Konference Rande se bude konat 9. a 10.
června 2011 v třineckém KD Trisia. Kromě
prezentací nových technologií a terapeutic‑
kých krytí bude účastníky určitě zajímat te‑
matický blok Vaskulární intervence v léčbě
ran, kde proběhne on‑line několik televiz‑
ních přenosů z operačních a radiointer‑
venčních sálů Nemocnice Podlesí. Aktivní
účast na konferenci nám přislíbilo něko‑
lik zahraničních speakerů. Zajímavý bude
jistě i blok věnovaný problematice domácí
péče nebo sekce Chyby a omyly v léčbě ran.
Odborný program doplní několik praktic‑
kých workshopů. Tímto bych rád všechny
příznivce randění s ránou na konferenci
do Třince pozval. red
Spole čno st všeo b ecn éh o lék a řst ví Č LS JEP si Vá s d ovo l u je poz v a t n a :
V. JARNÍ INTERAKTIVNÍ KONFERENCE
Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP
SRNÍ
15.–17. dubna 2011
8.–10. dubna 2011
Praha • Slovanský dům
VŠEOBECNÉ INFORMACE:
ZAJÍMAJÍ VÁS NÁSLEDUJÍCÍ OBLASTI?
 Alergologie
 Infektologie
 Neurologie
 Revmatologie
 Angiologie
 Kardiologie
 Obesitologie
 Urologie
 Diabetologie
 Lipidologie
 Pneumologie
 Vakcinace
Termín konání: 15.–17. dubna 2011
Místo konání: Srní
Ubytování:
Hotel Srní
a Hotel Šumava
Přednáškový sál: Hotel Srní
Doprava:
Dopravu si zajišťují
účastníci sami.
Jak se můžete zaregistrovat?
1. Zasláním závazné přihlášky na adresu sekretariátu
2. Odfaxováním vyplněné přihlášky na číslo:
233 321 748
3. E-mailem: [email protected]
4. Na webu na stránkách www.target-md.com
Největší odborná konference praktických lékařů v Praze v roce 2011
Sekretariát:
SVL_MT03 v2.indd 1
~
tel./fax: 233 321 748
TÉMATA PŘEDNÁŠEK
~
e-mail: [email protected]
~
 Neuropatická bolest
 Režimová opatření
 Porucha kognitivních funkcí
 Péče o diabetického pacienta
 Infekce HCD a DCD v ordinace PL
 Fixní kombinace v léčbě hypertenze
Program má postgraduální charakter a je
garantován Českou lékařskou komorou jako
akce kontinuálního vzdělávání. Účastníci obdrží
Potvrzení o účasti s kredity ČLK. Podmínkou pro
získání kreditů je osobní účast na přednáškách.
www.target-md.com
14.2.2011 10:58:13
D8 | léčba ran | Tematická příloha
Ročník VII | Číslo 4 | 7. března 2011
Receptem na úspěch je efektivní edukace
Vzdělávání se v současnosti stává jedním z nejčastěji skloňovaných
pojmů i na chodbách našich nemocnic. Potřeba vzdělávat se je
s člověkem spojena od útlého věku, a zatímco u některých profesí je
pomyslnou metou zkouška dospělosti, u zdravotníků je naprostou
nezbytností vzdělávání celoživotní. Aby mezi pacientem a lékařem
vznikl rovnoprávný vztah založený na vzájemné důvěře a naději
na vyléčení, je potřebné zajistit také adekvátní vzdělávání pacienta.
Léčení (a uzdravování) je tedy proces, který
vyžaduje aktivní přístup zdravotníků i ne‑
mocných. Třebaže pacienty mohou být sa‑
mozřejmě také zdravotníci, naprostou vět‑
šinu nemocných můžeme zařadit mezi
laiky nemající všeobecný medicínský roz‑
hled a informace, jež jim nabídneme, mu‑
sejí mít adekvátní formu a rozsah. Na rozdíl
od zdravotníků edukace pacientů probíhá
na platformě dobrovolnosti a právě ocho‑
ta laiků spolupracovat se zdravotnickým
týmem, měnit své životní návyky a ve své
podstatě se i dále vzdělávat, bývá v budo‑
vání suficientního vztahu pacient–lékař ka‑
menem úrazu.
Ve zdravotnictví pracuje řada odbor‑
ných profesí a s jistou dávkou zjednoduše‑
ní můžeme vzdělávání zdravotníků rozdělit
do dvou skupin: vzdělávání lékařů a vzdě‑
lávání nelékařských profesí. Toto rozdělení
není samoúčelné, má svůj legislativní rá‑
mec. Cílem edukace není pouze předávání
poznatků učitele studentům, ale také do‑
sažení určité úrovně znalostí, dovedností,
změny postojů. Jakkoli je proces vzdělává‑
ní pracovníků ve zdravotnictví chvályhod‑
ný, jde pouze o jeden z prostředků, jak zlep‑
šit efektivitu péče o nemocné. Pro účelnou
a účinnou terapii je naprosto nezbytné za‑
jistit, aby informace, jež studující získá, byl
schopen plně uplatnit v praxi. Bez zajiště‑
ní implementace nabytých znalostí je vzdě‑
lávání pouze zduřelým polykačem peněz.
Nelékařské profese
Lékařské profese
Dostatečná edukace lékařů je předpokladem
efektivní léčby chronických ran vedené lé‑
kařem. Dle současné legislativy také lékař
(znalec z konkrétní odbornosti) rozhoduje
o tom, zda je léčba vedena lege artis. Zároveň
však platí, že pregraduální a postgraduální
edukace lékařů má u nás v současnosti jiné
priority nežli specializace na léčbu ran. Pre‑
graduální vzdělávání lékařů se řídí vyhláš‑
kou 187/89 Sb. a zákonem č. 95/2004 Sb.
a 189/2008 Sb. V současnosti existují tři stu‑
dijní obory – všeobecné lékařství, zubní lé‑
kařství a farmacie. Studium všeobecného
lékařství na lékařské fakultě je definováno
jako šestileté prezenční studium o délce mi‑
nimálně 5 500 hodin. V závěru studia ucha‑
zeči skládají státní závěrečné zkoušky a di‑
plom doktora medicíny je slavnostně předán
na promoci. Tímto získává absolvent lékař‑
ské fakulty odbornou způsobilost k výkonu
zdravotnického povolání.
Postgraduální vzdělávání se řídí vyhláš‑
kou 185/2009 a zákonem č. 95/2004 Sb.
Specializační vzdělávání rozlišuje základní
a nadstavbové obory. Od 1. 1. 2011 nabyla
účinnosti novela vyhlášky č. 185/2009 Sb.
Počet základních kmenů se podle ní zvyšu‑
je z 10 na 16, zvyšuje se také počet nadstav‑
bových oborů pro lékaře. Administrativní
zázemí postgraduálního studia zajišťuje In‑
stitut postgraduálního vzdělávání ve zdra‑
votnictví. Pro každý obor schválilo MZ
vzdělávací program (na návrh odborných
společností, ČLK), který je zakončen absol‑
vováním atestační zkoušky. Složením ates‑
tace lékař získává specializovanou způsobi‑
lost k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu, získává diplom o spe‑
cializaci v příslušném specializačním obo‑
ru, jejž vydává ministerstvo zdravotnictví.
Seznam jednotlivých vzdělávacích pro‑
gramů (tedy specializací) je součástí vyhláš‑
ky 185/2009 Sb. a nařízení vlády 31/2010;
uveden je na webových stránkách minis‑
terstva zdravotnictví. V rámci operačního
programu Evropské unie Lidské zdroje a za‑
městnanost pro specializační vzdělávání lé‑
kařů jsou od roku 2011 náklady na toto stu‑
dium z části dotovány z financí EU. Dle
údajů Ministerstva zdravotnictví ČR v rám‑
ci tohoto operačního programu podpoří
ministerstvo zdravotnictví celoživotní vzdě‑
lávání lékařů i nelékařského personálu 950
miliony korun z evropského strukturálního
fondu a částkou dalších 500 milionu korun
ze státního rozpočtu, která je určena na spe‑
cializační vzdělávání.
Pro hojení ran je typické, že jde o „obor“
s interdisciplinárním přesahem. Léčba
chronických ran tedy zasahuje do více obo‑
rů a specializací, z čehož vyplývá, že ne‑
existuje samostatný vzdělávací program pro
lékaře, kteří by se věnovali výhradně péči
o chronické rány. Lékaři si tak mohou vy‑
brat některou ze základních nebo nadstav‑
inzerce
Vzdělávání všeobecných sester a dalších
nelékařských zdravotnických pracovníků
(dále NLZP) v problematice péče o chronic‑
ké rány by mělo být nedílnou součástí běžné
profesní přípravy na všech úrovních vzdělá‑
vání (počínaje vzděláváním pregraduálním
na úrovni středoškolské a vysokoškolské,
až po vzdělávání postgraduální). Požada‑
vek efektivní přípravy na péči o nemocné
s chronickou ránou vyplývá z běžné nápl‑
ně jejich práce a je vymezen také legislativ‑
ně ve stále platné vyhlášce č. 424/2004 Sb.
Problematickým se však jeví vlastní ob‑
sahové zaměření a čas přidělený této pro‑
blematice. Nejen z tohoto důvodu je maxi‑
mum edukačních aktivit v oblasti wound
managementu u NLZP směřováno do ob‑
lasti celoživotního vzdělávání. U NLZP je
dána povinnost celoživotního vzdělávání
legislativně zákonem č. 96/2004 Sb. V § 53
tohoto zákona je pak doslovně uvedeno, že
celoživotním vzděláváním se rozumí prů‑
běžné obnovování, zvyšování, prohlubování
a doplňování vědomostí, dovedností a způ‑
sobilosti zdravotnických pracovníků a ji‑
ných odborných pracovníků v příslušném
oboru v souladu s rozvojem oboru a nej‑
novějšími vědeckými poznatky. Dle platné
legislativy zahrnuje celoživotní vzdělávání
NLZP specializační vzdělávání certifiko‑
vané kursy, inovační kursy, účast na školi‑
cích akcích (semináře, symposia, kongresy
a konference), publikační, pedagogickou
a vědecko‑výzkumnou činnost a samostat‑
né studium odborné literatury.
Celoživotní vzdělávání je povinné pro
všechny zdravotnické pracovníky a jiné
odborné pracovníky ve zdravotnictví. Ani
zde však není situace jednoduchá, zejména
z důvodu multioborové a multidimenzio‑
nální šíře celé problematiky péče o osoby
s chronickou ránou. Zkušenosti tak sestry
částečně získávají od služebně starších kole‑
gyň a bohužel často také metodou „pokusu
a omylu“ při vlastní péči o nemocné nebo,
na některých pracovištích, od týmu konzul‑
tantek, který je součástí týmové spolupráce
daného zdravotnického zařízení. Význam‑
nou úlohu při edukaci všeobecných ses‑
ter sehrávají obchodní zástupci firem dis‑
tribuujících prostředky k fázovému hojení
ran, kteří jsou nejen rádci při řešení aktuál‑
ního problému, ale zajišťují také doplňují‑
cí edukaci nejen NLZP. Logickým vyústě‑
ním snah odborníků z oblasti péče o rány
a zdravotnických vzdělávacích institucí jsou
proto akreditované certifikované kursy při
MZ ČR, které jsou součástí postgraduál‑
ního vzdělávání nelékařských pracovníků.
Absolvováním certifikovaného kursu zís‑
ká NLZP odbornou způsobilost k vymeze‑
ným činnostem (jsou určeny vzdělávacím
programem kursu). Se získáním odborné
způsobilosti k péči o nehojící se rány souvisí
možnost rozšíření kompetencí zdravotních
sester, jež bude „ošetřeno“ i legislativně.
Zájemce o provádění akreditovaných
kvalifikačních kursů (AKK) musí získat
akreditaci od ministerstva zdravotnictví;
programy AKK taktéž schvaluje MZ. V sou‑
časnosti existují v České republice tři AKK
věnující se péči o chronickou ránu: Kurs po‑
řádaný NCONZO v Brně (40 hodin teore‑
tické výuky + 40 hodin praxe; FN Brno‑Bo‑
hunice, Pardubická krajská nemocnice; 48
kreditů); kurs pořádaný LF MU Brno, Ka‑
tedrou ošetřovatelství pod názvem „Kurs
specifické ošetřovatelské péče o chronické
rány a defekty“ (40 hodin teoretické vý‑
uky + 40 hodin praxe; FN Brno‑Bohunice;
48 kreditů); „Kurs komplexní péče o rány
a kožní defekty s využitím metod vlhkého
hojení“ pořádaný Nemocnicí Podlesí a. s.,
Třinec (80 hodin teoretické výuky + 70 ho‑
din praxe; Nemocnice Podlesí a. s.; 90 kredi‑
tů). Kursy jsou určeny pro všeobecné sestry,
které ošetřují akutní a chronické rány včet‑
ně komplikací hojení. Pro přijetí do kur‑
su je požadována minimálně tříletá praxe,
odborná způsobilost a osvědčení k výko‑
nu povolání bez odborného dohledu. Po‑
slední dva uvedené kursy získaly i podporu
operačního programu EU a náklady jejich
účastníků jsou hrazeny z dotace EU.
Lohmann & Rauscher
„Prokaždouránutensprávnýobvaz!“
bových odborností, např. chirurgie, cévní
chirurgie, dermatovenerologie, diabetologie
a endokrinologie, geriatrie, plastická chi‑
rurgie, angiologie aj. V rámci postgraduál‑
ního vzdělávání existují také doplňující od‑
borné praxe a certifikované kursy (existují
pouze pro vyjmenované obory s minimál‑
ním trváním jeden rok). Jejich absolvová‑
ním získají zdravotničtí pracovníci certi‑
fikát o zvláštní odborné způsobilosti pro
vymezené činnosti, které prohlubují získa‑
nou specializovanou způsobilost. Také tyto
kursy může provádět pouze zařízení, jemuž
byla udělena akreditace.
Česká lékařská komora zasahuje do ofi‑
ciální struktury vzdělávání tzv. systémem
celoživotního vzdělávání lékařů. Dle § 22,
zákona 95/2004 Sb. jsou lékaři povinni se
celoživotně vzdělávat. Systém celoživotní‑
ho vzdělávání se řídí Stavovským předpi‑
sem č. 16 ČLK. Jeho cílem je prohlubování
odborné způsobilosti lékaře pro výkon po‑
volání v léčebné a preventivní péči. V rámci
tohoto systému Česká lékařská komora při‑
děluje jednotlivým vzdělávacím akcím kre‑
dity. Získání diplomu celoživotního vzdě‑
lávání lékařů je podmínkou vydání licence
pro výkon funkce vedoucího lékaře a pri‑
máře ve zdravotnickém zařízení. Stavovský
předpis č. 16 definuje tyto formy celoživot‑
ního vzdělávání lékařů: vzdělávací akce po‑
řádané ČLK, vzdělávací akce pořádané dal‑
šími subjekty, klinické stáže a klinické dny,
publikační a přednášková činnost, studium
odborné literatury a elektronické formy
vzdělávání. Diplom celoživotního vzdělá‑
vání náleží lékaři, pokud za období posled‑
ních pěti let získal minimálně 50 kreditů.
Lékaři se mohou přirozeně zapojit
i do systému vzdělávání určeného pro ne‑
lékařské pracovníky. Jejich absolvováním si
však dle platné legislativy nemohou rozšířit
svoji specializační způsobilost. Příkladem
těchto aktivit jsou tzv. Akreditované kva‑
lifikační kursy hojení ran, které jsou urče‑
ny pro nelékařské zdravotnické pracovníky.
Odborným garantem vzdělávání
ve wound managementu je Česká spo‑
lečnost pro léčbu rány. ČSLR se podílí
na organizaci řady odborných konferencí,
certifikovaných kursů, regionálních semi‑
nářů, vydávání odborných časopisů (Hoje‑
ní ran, Geum) a odborných publikací. Dal‑
ší možností edukace je e‑learning. On‑line
vzdělávání je také součástí celoživotního
vzdělávání garantovaného ČLK i postgra‑
duálního vzdělávání obecně. E‑learningem
získává uchazeč kredity, jež může uplat‑
nit v rámci získání diplomu celoživotní‑
ho vzdělávání. Mezi edukační weby patří
například www.euni.cz, www.hojeniran.cz
a www.merudia.cz. E‑learningové kursy jsou
registrovány jak pro lékaře, tak pro NLZP.
Jde o dobro pacienta
Možností vzdělávání lékařů i NLZP v péči
o osoby s chronickou ránou je celá řada. Sou‑
časná legislativa však neumožňuje lékařům
ani NLZP, kteří se specializují na léčbu chro‑
nických ran, zvyšovat si svou specializační
způsobilost přímo v tomto „oboru“. Pokud
do budoucna nevznikne samostatný obor
postgraduálního vzdělávání lékařů uznaný
ministerstvem, budou tyto aktivity spadat
především do edukace v rámci celoživotního
vzdělávání. U NLZP se pak přidružuje ještě
otázka kompetencí a vzájemného pracovní‑
ho, ale i legislativního respektu mezi NLZP
a lékaři v péči o chronickou ránu. I tak zů‑
stává řada schopností, jimž se lze naučit jen
velmi obtížně a které dělají dobrého lékaře
lékařem ještě lepším. Patří mezi ně schop‑
nost empatie, mezilidské komunikace, před‑
vídavost, schopnost dělat rychlá správná roz‑
hodnutí. V léčbě nehojících se ran existuje
mnoho cest k jednomu cíli a měli bychom si
uvědomit, že nejde o mezioborové soutěže‑
ní, ale o mezioborovou spolupráci, protože
společným cílem je dobro pacienta.
Suprasorb®Systémprovlhkéhojeníran
A
A
X
+Ag
X
C
P
H
F
G
+PHMB
MUDr. Jan Stryja1, Andrea Pokorná2,
1
Nemocnice Podlesí a. s.
2
LF MU Brno, katedra ošetřovatelství
www.Lohmann-Rauscher.com
1210_Anzeige_cz Suprasorb 224x148.indd 1
07.01.11 10:40