MEDICON Hospitals s.r.o. - Poliklinika Zelený pruh

MEDICON Hospitals s.r.o.
IČ 256 34 691
Sídlo: Praha 4, Roškotova 1717/2, PSČ 140 44
Pracoviště: Klinika následné péče Zelený Pruh, Roškotova 1717/2, 140 44 Praha 4
NÁVRH NA PŘIJETÍ K HOSPITALIZACI
JMÉNO A PŘÍJMENÍ PACIENTA:
BYDLIŠTĚ:
RODNÉ ČÍSLO:
ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA:
HOSPITALIZACE PACIENTA
ADRESA - razítko žádajícího pracoviště
OD KDY:
TELEFON:
DIAGNÓZA HLAVNÍ:
DIAGNÓZY VEDLEJŠÍ:
SOUČASNÁ MEDIKACE:
MRSA nebo jiné závažné infekce:
Od kdy:
Kde:
BMI :
TERAPIE:
DŮVOD PŘIJETÍ:
SOCIÁLNÍ ŠETŘENÍ
Poměry hmotné + příspěvek na péči:
Splatnost:
Poměry bytové:
Příbuzní – osoby blízké (adresa, telefon):
Žádost do domova důchodců (jiného zařízení):  Ano – datum a místo
Pečovatelská služba:  Ano
 Ne
Domácí péče:  Ano
 Ne
 Ne
Stránka 1 z 2
Současný stav pacienta
Příjem
potravy
Mobilita
Porucha
orientace
Kontinence
Moči
samostatně
neprovede
s pomocí
příjem p. o.
příjem PEG
NSG sonda
samostatně
bez pomoci
orientován
samostatně po
pokoji
zmatený
klidný
občas
inkontinentní
nutný doprovod
chodítko
invalidní
vozík
imobilní
zmatený
neklidný
noční
neklidy
trvale
inkontinentní
zavedený
PMK
trvale
inkontinentní
stomie
plně
kontinentní
plně
občas
Kontinence
kontinentní
inkontinentní
Stolice
TSK
CŽK
Ostatní
Dekubity,rána: lokalizace, stupeň – krátký popis
.......................................
Datum
Dialýza
..........................................................................................................................
navrhující lékař – razítko, podpis
Poznámky navrhujícího lékaře:
________________________________________________________________________________
Žádám o umístění na pokoj:
o nadstandardní 1lůžkový cena 660,- Kč
o nadstandardní 2lůžkový cena 360,- Kč
o standardní 2 lůžkový nebo 3 lůžkový cena 280,- Kč
Prohlášení žadatele, popř. příbuzných:
Jsem si vědom, že žádám o přijetí do zdravotnického zařízení, odkud budu po ukončení léčby (buď
zhojením nebo stabilizací procesu, kdy již nebude možné dalším pobytem docílit podstatného
zlepšení zdravotního stavu) propuštěn.
Souhlasím s platbou za hospitalizaci, se kterou jsem byl srozuměn.
Výše uvedené vyjádření je pravdivé a podané ve smyslu § 37 odst.1 občanského zákoníku.
Pokud se podané vyjádření nebude shodovat se skutečností, může to znamenat i odmítnutí pacienta.
Kam bude žadatel propuštěn po hospitalizaci v našem zařízení (přesná adresa):
..........................................................................................................................................................
..............…………………………..
podpis žadatele/příbuzného
..............………………………….
sestra pro sociální službu
(jméno, telefon)
Platnost návrhu 14 dnů, poté nutno návrh aktualizovat.
Stránka 2 z 2