sborník - Congress Prague

Transkript

PROGRAMOVÝ
SBORNÍK
58.
VÝROČNÍHO
S J E Z D U
Č E S K Ý C H
A SLOVENSKÝCH
REVMATOLOGŮ
17. – 20. 9. 2014
Hr a de c Kr á l ové
Kongresové, výstavní
a společenské centrum
ALDIS
Pořadatelé: Česká revmatologická společnost ČLS JEP
a Slovenská reumatologická spoločnosť SLS
Organizátor: Congress Prague
ISBN 978-80-905454-4-1
www.revmatologicka-spolecnost.cz/crs2014
PROGRAMOVÝ SBORNÍK
Vítáme vás na 58. sjezdu českých a slovenských revmatologů…
Vážené kolegyně a kolegové, milí přátelé.
Jménem pořadatele sjezdu, České revmatologické společnosti ČLS JEP a spolupořadatele, Slovenskej reumatologickej
spoločnosti SLS, Vás co nejsrdečněji vítáme na 58. výročním sjezdu českých a slovenských revmatologů.
Odborný program sjezdu zahrnuje vyžádané přednášky a volná sdělení k hlavním programovým tématům a diskusi
k nim. Nedílnou součástí programu je setkání Center biologické léčby a samostatná konference zdravotnických
pracovníků nelékařských profesí a sociálních lig. Za velmi významnou považujeme sekci posterových sdělení, včetně
diskusního bloku za účasti autorů.
Součástí programu sjezdu je tradiční doprovodný a společenský program završený 19. září slavnostní společenskou
večeří, pořádanou Českou revmatologickou společností ČLS JEP.
Přejeme Vám příjemný pobyt v Hradci Králové.
S úctou,
prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc.,
předseda ČRS, předseda sjezdu
prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.,
místopředseda sjezdu, vědecký sekretář sjezdu
prof. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc.,
předseda SRS
doc. MUDr. Jozef Lukáč, CSc.,
vědecký sekretář SRS
Základní informace...
Pořadatelé sjezdu: Česká revmatologická společnost ČLS JEP a Slovenská reumatologická spoločnosť SLS
Organizátor: Congress Prague
Společenská záštita
Záštitu nad 58. výročním sjezdem českých a slovenských revmatologů převzali:
MUDr. Zdeněk Fink, primátor města Hradec Králové
prof. MUDr. et RNDr. Miroslav Červinka, CSc., děkan Lékařské fakulty v Hradci Králové, UK v Praze
prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové
doc. PharmDr. Tomáš Šimůnek, Ph.D., děkan Farmaceutické fakulty v Hradci Králové, UK v Praze
plk. doc. MUDr. Jiří Páral, Ph.D., děkan Farmaceutické fakulty v Hradci Králové, UK v Praze
prof. MUDr. Marcela Kopáčová, Ph.D., přednostka II. interní gastroenterologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové
prof. MUDr. Jan Bureš, CSc., přednosta Katedry interních oborů LF UK v Hradci Králové
Organizační a vědecký výbor sjezdu
prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., předseda ČRS ČLS JEP a předseda sjezdu, e-mail: [email protected]
prof. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc., předseda SRS SLS
prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., vědecký sekretář ČRS ČLS JEP a koordinátor odborného programu, e-mail: [email protected]
doc. MUDr. Jozef Lukáč, CSc.
prof. MUDr. Zbyněk Hrnčíř, DrSc.
doc. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D.
Jana Schwarzová
Jana Korandová
58. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÝCH A SLOVENSKÝCH REVMATOLOGŮ
Partneři, vystavovatelé, firemní satelitní symposia a sponzorované přednášky…
Vystavovatelé na sjezdu
Roche, generální partner
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
UCB, generální partner
Satelitní symposia firem
Egis Praha, hlavní partner, sponzor Setkání Center biologické léčby
AbbVie
Amgen
Partneři sjezdu
AbbVie, generální partner, sponzor účastnických tašek
Amgen, generální partner
Merck Sharp & Dohme, generální partner
Pfizer, generální partner
Eli Lilly ČR, partner
DACOM Pharma, partner
Hospira, partner
AbbVie
Actelion Pharmaceuticals CZ
ALPHA – KŘESLA CZ
Amgen
Angelini Pharma Česká republika
Bemer Medizintechnik
Berlin-Chemie/A.Menarini
Česká republika
Bristol-Myers Squibb
DACOM Pharma
Egis Praha
Eli Lilly ČR
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Gedeon Richter Marketing
GlaxoSmithKline
Glynn Brothers Chemicals Prague
Hospira
Chiesi CZ
IBI
Janssen-Cilag
Maxdorf
Medac
Medonet Pharma
Merck Sharp & Dohme
Mylan Pharmaceuticals
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
MUCOS Pharma
proLékaře
Pfizer
Pharmaselect CZ
PharmaSwiss Česká republika
Roche
Servier
Takeda Pharmaceuticals
Czech Republic
UCB
Merck Sharp & Dohme
Pfizer
Roche
UCB
Bristol-Myers Squibb
Egis Praha
GlaxoSmithKline
IBI
Janssen-Cilag
Servier
Edukační přednášky
Actelion Pharmaceuticals CZ
BEMER Medizintechnika, Budapest
Berlin-Chemie/A.Menarini
Česká republika
Berlin-Chemie/A. Menarini Ceska republika, sponzor registrace
Takeda Pharmaceuticals Czech Republic, mediální partner
Gedeon Richter Marketing ČR, mediální partner
Medonet Praha, mediální partner
Časopis Lékařské listy, mediální partner
Farmakoterapeutický časopis REMEDIA, mediální partner
proLékaře.cz, mediální partner
Zdravotnictví a medicína, mediální partner
Program sjezdu
Nová subkutánní forma přípravku ROACTEMRA – SUMMACTA, BREVACTA (12 min.) Mann H, Revmatologický ústav, Praha
Certifikace
Účast na sjezdu je zařazena do systému kontinuálního vzdělávání a garantována ČLK. Samostatná konference
zdravotnických pracovníků nelékařských profesí a sociálních lig je zařazena jako vzdělávací akce do kreditního systému
Profesní a odborové unie zdravotnických pracovníků.
Pasivní a aktivní účast je ohodnocena příslušným počtem kreditů.
Certifikáty obdrží registrovaní účastníci v registračním centru 20. září od 12.15 hodin (účastníci s jednodenní účastí
denně od 17.15 do 18.00 hodin).
Proč monoterapie revmatoidní artritidy biologickým DMARD? (15 min.)
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
Switch z ANTI TNF na biologický lék s jiným mechanismem účinku (12 min.)
Procházková L, Interní odd., FN u sv. Anny, Brno
Právo a úhrada zdravotních služeb (12 min.)
Dostál O, D&D Health s.r.o., Praha
16:50 – 17:10 Občerstvení s kávou
Kongresové foyer, KC Aldis, 1. poschodí
Úterý 16. září
18:00 – 23:00 Instalace doprovodné výstavy – I. část
Kongresové foyer, KC Aldis, 1. poschodí,
Středa 17. září
10:00 – 22:00Registrace
Výstavní síň – kongresové foyer, KC Aldis, 1. poschodí,
08:00 – 11:00 Instalace doprovodné výstavy – II. část
14:00 – 20:00 Instalace posterů
Výstavní síň, KC Aldis, 1. poschodí
12:00 – 13:00 Společný oběd pro účastníky Setkání Center biologické léčby podporovaný společností EGIS Praha, s.r.o.
KC Aldis, Eliščin sál, přízemí
13:00 – 14:30 Setkání Center biologické léčby
Labský sál, 1. poschodí
Moderátoři: Vencovský J, Pavelka K
14:30 – 14:45 Občerstvení s kávou pro účastníky Setkání Center biologické léčby
14:45 – 15:45
Schůze výboru České revmatologické společnosti ČLS JEP.
Společné setkání výborů České revmatologické společnosti ČLS JEP a Slovenskej
reumatologickej spoločnosti SLS.
Salonek KC Aldis – Restaurant, přízemí
17:10 – 18:10
Slavnostní přednášky České revmatologické společnosti a Slovenské revmatologické společnosti
Malý sál, 1. poschodí
Moderátoři: Vencovský J, Lukáč J
Alkaptonúria a ochronóza (30 min.)
Rovenský J, NÚRCH, Piešťany
Klinická úskalí u vaskulitid v revmatologii (30 min.)
Hrnčíř Zb., II. interní gastroenterologická klinika FN, Hradec Králové a LF UK v Hradci Králové
19:00 – 23:00 Uvítací sjezdový večer
Grill Restaurant Duran, Hradec Králové
Čtvrtek 18. září
07:00 – 18:00 Registrace
08:00 – 17:30 Doprovodná výstava
08:00 – 17:30 Posterová sekce – prezentace posterů
17:15 – 18:00 Výdej certifikátů za jednodenní účast – Registrace
15:50 – 16:50 Satelitní symposium firmy Roche
Moderátoři: Pavelka K, Mann H.
08:00 – 08:35 Slavnostní zahájení sjezdu
Malý sál KC Aldis, 1. poschodí
10:40 – 11:25
08:35 – 08:50 Moderátor: Pavelka K
Přednáška čestného hosta
Nové přístupy k očkování dospělých (15 min.)
Prymula R, FN, Hradec Králové a LF UK v Hradci Králové
08:50 – 10:20 Gastrointestinální problematika revmatických chorob
– 1. programový blok
Moderátoři: Kopáčová M, Bureš J, Rybár
Enteropatie z nesteroidních antiflogistik v klinické
praxi a experimentu (15 min.)
Kopáčová M, II. interní gastroenterologická klinika, FN,
Hradec Králové
Muskuloskeletálne manifestácie idiopatických
črevných zápalov (15 min.)
Huorka M, V. interná klinika LF UK, Bratislava
Whippleova choroba – systémové onemocnění
s revmatickými a gastrointestinálními projevy (15 min.)
Bureš J, II. interní gastroenterologická klinika, FN, Hradec
Králové
Gastrointestinálne komplikácie pri vrodených
chorobách spojiva (15 min.)
Rybár I, NÚRCH, Piešťany, Vavrečka A, Bratislava
Gastrointestinální manifestace Behcetovy
nemoci
(10 min.)
Tomš J, Soukup T, Bradna P, Tachecí I, Douda T,
II. interní gastroenterologická klinika LF UK v Hradci Králové
a FN, Hradec Králové
Využití kapslové endoskopie v diagnostice
enteropatie z nesteroidních antiflogistik (10 min.)
Tachecí I, Douda T, Bradna P, Kopáčová M, Bureš J, II. interní
klinika gastrointestinální klinika, LF UK v Hradci Králové
10:20 – 10:40 Přestávka s kávou
Kongresové foyer, 1. poschodí
Spondyloartritidy
Moderátoři: Pavelka K, Žlnay M
Reaktivní artritida v novém konceptu
spondyloartritid (15 min.)
08:50 – 10:15
Odborný program Konference
zdravotnických pracovníků
nelékařských profesí
Moderátoři: Korandová J, Nováková M
CAZR – aktivity zdravotníků nelékařů Vránová H, Revmatologický ústav, Praha
(15 min.)
Spoznávajme reumatické ochorenia
– Pagetova choroba
(15 min.)
Nováková M, Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany
Osteoporóza – aplikace Prolia (15 min.)
Kráslová E, Kvítková J, Revmatologický ústav, Praha
Funkční metody v diagnostice gastrointestinálních
manifestací systémové sklerodermie (15 min.)
Staníčková D, Tachecí I, Cyrany J, Zimandlová D, Soukup T,
Kopáčová M, Bureš J, II. interní gastroenterologická klinika,
LF UK v Hradci Králové a FN, Hradec Králové
Postřehy z kongresu EULAR 2014, Paříž (20 min.)
Korandová J, Revmatologický ústav, Praha
Využití kapilaroskopie v diagnostice časné
systémové sklerodermie (10 min.)
Štilcová H, Bláhová A, Soukup T, II. interní
gastroenterologická klinika, LF UK v Hradci Králové a FN,
Hradec Králové
10:15 – 10:30 Přestávka s kávou
Yersíniové reaktívne artritídy v kontexte
spondyloartritíd (15 min.)
Žlnay M, Žlnay D, NÚRCH, Piešťany
Jsme schopni ovlivnit rentgenovou progresi u
pacientů s ankylozující spondylitidou?
(10 min.)
Tošovský M, II. interní gastroenterologická klinika, FN,
Hradec Králové a LF UK v Hradci Králové
Účinnost anti-TNFα léčby u pacientů s nonradiografickou a radiografickou axiální
spondyloartritidou. Výsledky z registru ATTRA (10 min.)
Forejtová Š, Závada J, 1/Uher M, 1/Hejduk K, Pavelka
K; Revmatologický ústav, Praha, 1/IBA – Masarykova
univerzita, Brno
10:30 – 11:15 Odborný program Konference
zdravotnických pracovníků nelékařských profesí
Moderátoři: Vondřičková K, Zinková I
Kvalita života pacientů na biologické léčbě –
dotazníky a realita (15 min.)
Vondřičková K, Revmatologický ústav, Praha
Jak optimalizovat práci studijní koordinátorky a
sestry v ambulantním nestátním zdravotnickém
zařízení (15 min.)
Janáčková L, Čapková P, ARTHROMED s.r.o.,
Pardubice
Pohybová aktivita jako součást fyzioterapie
u revmatických onemocnění (15 min.)
Zinková I, Revmatologický ústav, Praha
11:30 – 12:30 Satelitní symposium firmy UCB
Moderátoři: Vencovský J, Rovenský J
11:30 – 12:30 Edukační přednášky – 1. blok
Moderátoři: Bečvář R, Jansa P
Doporučení EULAR pro zobrazování u SpA (15 min.)
Gatterová J, Revmatologický ústav, Praha Epidemiologie digitálních ulcerací u systémové
sklerodermie v ČR. Vlastní zkušenosti s léčbou
bosentanem (15 min.)
Bečvář R, Revmatologický ústav, Praha a DUO centra
v České republice
Jaké jsou rizikové faktory progrese choroby SpA? Šenolt L, Revmatologický ústav, Praha
(15 min.)
Certolizumab pegol v léčbě SpA (15 min.)
Update biologické léčby RA a postavení
certolizumab pegolu (15 min.)
Mičeková D, NÚRCH, Piešťany
12:30 – 13:30 Přestávka s obědem podporovaná
firmou UCB
Klinická klasifikace plicní hypertenze 2014 (5 min.)
Jansa P, II. interní klinika VFN a FN UK, Praha
Skríning PAH u systémové sklerodermie v ČR
– stav do roku 2013 (10 min.)
Votavová R, II. interní klinika VFN a FN UK, Praha
Přednášky podporované firmou Actelion Pharmaceuticals CZ
12:30 – 13:30 Přestávka s obědem
KC Aldis, Jednací sál, přízemí
13:30 – 14:30
Satelitní symposium firmy
Merck Sharp & Dohme
Moderátoři: Vencovský J, Fojtík Z, Pavelka K
Remicade 15 let v klinické praxi Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha
(15 min.)
5 let s golimumabem (SIMPONI) v léčbě psoriatické
artritidy (15 min.)
Štolfa J, Revmatologický ústav, Praha
Infekce herpes zoster u nemocných s revmatoidní
artritidou a možnosti prevence (15 min.)
Fojtík Z, IHOK, FN Brno – Bohunice
Extraartikulární manifestace u spondyloartritid –
možnosti jejich ovlivnění (15 min.)
14:30 – 15.50 Osteoporóza – 3. programový blok
Moderátoři: Štěpán J, Palička V, Killinger Z
13:30 – 14:30
Odborný program Konference
zdravotnických pracovníků
nelékařských profesí
Moderátoři: Šmucrová H, Vincová G
Spolupráce ruku v ruce Šmucrová H, Vincová G
Revmatologický ústav, Praha
(15 min.)
Spolupráce ruku v ruce Vincová G, Šmucrová H
(15 min.)
Funkce ruky u systémové sklerodermie (15 min.)
Špiritović M, Stejskalová M, Revmatologický ústav, Praha
Skupinové cvičení a další vhodné pohybové
aktivity pro pacienty s osteoporózou (15 min.)
Rathouská A, Revmatologický ústav, Praha
Perspektivy léčby osteoporózy (15 min.)
Palička V, Ústav klinické biochemie a diagnostiky,
Osteocentrum, FN, Hradec Králové a LF UK v Hradci Králové
Remodelace kosti a periostální novotvorba kostní
hmoty u pacientů léčených pro osteoporózu (15 min.)
Štěpán J, Revmatologický ústav, Praha
Význam hodnotenia kvality kosti u sekundárnej
osteoporózy (15 min.)
Killinger Z, Jackuliak P, Kužma M, Payer J,
V. interná klinika LF UK a UN, Bratislava
Osteoporóza u chronických plicních chorob (10 min.)
Žurek M, Horák P, FN a LF UP, Olomouc
Hladina vitamínu D u pacientov před a po
osteoanabolickej limbe (10 min.)
Brázdilová K 1/, Čierny D1/, Killinger Z1/, Vaňuga P2/,
Tomková S3/, Masaryk P4/, Letkovská A4/, Kmečová Z5/, Payer
J1/, 1/V. interná klinika LF UK a UN, Bratislava, 2/NEDÚ,
Ľubochňa, 3/Interná klinika nemocnice Košice – Šaca a.s.,
Košice, 4/NÚRCH, Piešťany, 5/II. interná klinika FNsP F.D.
Roosevelta, Banská Bystrica
16:10 – 17:10 Satelitní symposium firmy Amgen
Denosumab v dlouhodobé léčbě
osteoporózy
Moderátoři: Pavelka K, Štěpán J
Význam kortikalis pro pevnost kosti Rosa J, Osteocentrum, Mediscan, Praha
(20 min.)
Klinické aspekty účinnosti při dlouhodobé léčbě
Horák P, III. interní NRE odd. FN a LF UP, Olomouc
Klinické aspekty bezpečnosti při dlouhodobé léčbě
Štěpán J, Revmatologický ústav, Praha
19:30 – 23:00 Kulturní večer
Státní hrad Kunětická hora
Pátek 19. září
Výstavní síň – kongresové foyer, KC Aldis, 1. poschodí
17:00 – 17:30 Výdej certifikátů za jednodenní účast - Registrace
08:00 – 09:25 Sklerodermie – 4. programový blok
Moderátoři: Bečvář R, Lukáč J
Doporučení ČRS k diagnostice systémové
sklerodermie (15 min.)
Bečvář R, Soukup T1/, Štork J2/, Suchý D3/, Němec P4/, Fojtík
Z5/, Jansa P2/, Horák P6/, Němcová D2/, Revmatologický
ústav, Praha; 1/II. interní gastroenterologická klinika LF UK
v Hradci Králové a FN, Hradec Králové; 2/ Kožní klinika, VFN
08:00 – 08:50
Paraneoplastické syndromy
Moderátoři: Vencovský J, Macejová Ž
Máme vyšetřovat pacienty s revmatickými
chorobami na přítomnost maligního onemocnění Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha
(15 min.)
a FN UK, Praha; 3/FN, Plzeň; 4/FN U svaté Anny, Brno; 5/FN,
Brno; 6/ FN a LF UP, Olomouc
Paraneoplastické prejavy v reumatológii (15 min.)
Macejová Ž, I. interná klinika LF UPJŠ, Košice
Liečba systémovej sklerózy: súčasnosť
a perspektívy Lukáč J, NÚRCH, Piešťany
Autoprotilátky u paraneoplastické myozitid(10 min.)
Mann H, Pleštilová L, Chinoy H, Cooper R, Dani L, Lundberg
I, Betteridge Z, Vencovský J
Revmatologický ústav, Praha, ČR, The University of
Manchester, Manchester, VB, Karolinska Institutet,
Stockholm, Švédsko, Royal National Hospital, Bath, VB
(15 min.)
Aplikace DETECT algoritmu v detekci rizika
plicní arteriální hypertenze u pacientů se
systémovou sklerodermií (data screeningu PAH
Východočeského regionu) (10 min.)
Soukup T1/, Pudil R2/, Hromádková L3/, Tomš J1/, Tošovský
M1/, Bradna P1/, Hrnčíř Z1/; 1/II. gastroenterologická klinika,
LF UK v Hradci Králové a FN, Hradec Králové; 2/I. interní
kardioangiologická klinika LF UK v Hradci Králové a FN,
Hradec Králové; 3/Katedra sociální a klinické farmacie,
Farmaceutická fakulta UK v Hradci Králové
Syndrom bakteriálního přerůstání detekovaný
vodíkovým a metanovým dechovým testem u
nemocných se systémovou sklerodermií (10 min.)
Cyrany J, Soukup T, Kopáčová M, Bureš J
II. interní gastroenterologická klinika, LF UK v Hradci
Králové a FN, Hradec Králové
Plazmatické koncentrace HSP90 u pacientů se
systémovou sklerodermií korelují s aktivitou
nemoci, plicním postižením a kožním skóre (10 min.)
Tomčík M1/, Štorkánová H1/, Hulejová H1/, Prajzlerová
K1/, Skácelová S1/, Bečvář R1/, Distler JHW2/, Šenolt L1/,
1/
Revmatologický ústav, Revmatologická klinika 1. LF
UK, Praha, 2/Department of Internal Medicine III and
Institute for Clinical Immunology, University of ErlangenNuremberg, Erlangen, Germany
Polyserositida jako paraneoplastický syndrom (10 min.)
Olejárová M1,2/, Henyšová V2/, Večeřová A3/, Lubanda H3/,
Kodetová D4/, 1/Revmatologický ústav Praha, 2/1. lékařská
fakulta UK Praha, 3/IV. interní klinika VFN a 1. LF UK Praha,
4/
Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN
Motol, Praha
08.50 – 09.20 Edukační přednášky – 2. blok
Moderátoři: Horák P, Štolfa J
Stroncium ranelát – současné možnosti léčby(15 min.)
Horák P, III. interní NRE klinika, FN a LF UP, Olomouc
Přednáška podporovaná firmou Servier
Nový způsob, jak zlepšit mikrocirkulaci – možnosti
BEMER terapie u starších pacientů
(15 min.)
Klopp RC, Horváth I, Bemer East Europe, Budapest
Přednáška podporovaná firmou BEMER Medicintechnika,
Budapest
Echokardiografické parametry u pacientů se
systémovou sklerodermií smíšeným onemocněním
pojiva ve screeningu plicní hypertenze (10 min.)
Vymětal J, Huty M, Smržová A, Zadražil J, Horák P,
III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a
endokrinologická, FN Olomouc
Moderátoři: Rovenský J, Horák P
From pharmacology to clinical practice:
Evidence of the structure-modifying effects of
pharmaceutical-grade chondroitin sulfate (15 min.)
Chevalier X, Hopital Henri Mondor, Créteil, France
Přednáška podporovaná firmou IBI
Teriparatid v léčbě osteoporózy v ČR a jeho role
v terapii glukokortikoidy indukované osteoporózy (15 min.)
Palička V, Pavlíková L, Centrum osteologie, LF UK v Hradci
Systémový lupus ERYTHEMATODES z pohledu
různých specializací – liší se pohled nefrologa a
revmatologa na management diagnostiky a léčby
SLE? (30 min.)
Ryšavá R, Klinika nefrologie, 1. LF UK a VFN, Praha
Horák P, III. interní klinika NRE, LF UP a FN, Olomouc
Přednášky podporované firmou GlaxoSmithKline
Moderátoři: Němec P, Suchý D, Bradna P
Biosimilars v léčbě zánětlivých revmatických
onemocnění – současný stav problematiky (15 min.)
Přednáška podporovaná firmou EGIS Praha
Update léčby revmatoidní artritidy
abataceptem (15 min.)
Němec P, FN u sv. Anny, Brno
Přednáška podporovaná firmou Bristol-Myers Squibb
Jak racionální je switch v rámci skupiny TNF-alfa
blokátorů v léčbě pacientů s RA? (15 min.)
Suchý D, Uhlíř J1/, FN Plzeň; 1/BMS
Přednáška podporovaná firmou Bristol-Myers Squibb
Kontrola hyperurikemie šetří funkci ledvin (15 min.)
Pavelka K, Závada J, Revmatologický ústav, Praha
Přednáška podporovaná firmou
Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika
10:40 – 11:20
Imunopatologické podklady revmatických
onemocnění – 6. programový blok
Moderátoři: Šenolt L, Blažíčková St.
T-regulační lymfocyty u revmatoidní artritidy (15 min.)
Šenolt L, Revmatologický ústav, Praha
Úloha neutrofilov v patogenéze SLE (15 min.)
Blažíčková St, NÚRCH, Piešťany a FZ a SPTU, Trnava
Dendritické buňky a jejich role u revmatoidní
artritidy (10 min.)
Heřmanová Z, Horák P, Smržová A, Skácelová M,
III. interní NRE oddělení, FN, Olomouc
11:20 – 12:45 Varia – 7. programový blok
Moderátoři: Hrnčíř Zb, Mičeková D
Problematika liečby nediferencovaných artritíd Mičeková D, Mlynáriková V, NÚRCH, Piešťany (15 min.)
Nové léky u PsA (15 min.)
Štolfa J, Revmatologický ústav, Praha
Přednáška podporovaná firmou Janssen-Cilag
12:00 – 13:00 Satelitní symposium firmy Pfizer
Moderátoři: Vencovský J, Horák P
Zobrazovací metody při hodnocení sakroileitidy Gatterová J, Revmatologický ústav, Praha
(15 min.)
Etanercept v léčbě non-radiografické axiální
spondyloartritidy (15 min.)
Mann H, Revmatologický ústav, Praha
Setrvání v dlouhodobé léčbě biologickými
přípravky (15 min.)
Hodnocení imunogenicity biologik v klinické praxi Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha
(15 min.)
Fyzická disabilita a kvalita života chorých s
hypermobilným syndrómom (10 min.)
Magyar R1,2/, Rybár I2/, 1/Klinika reumatológie Lekárskej
fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity a Národného
ústavu reumatických chorôb, Piešťany, Slovensko, 2/IV.
Interná klinika, Univerzitná nemocnica L. Pasteura, Košice
Prognóza nemocných s časnou a velmi časnou
artritidou. Zkušenosti z ambulance pro časnou
artritidu (10 min.)
Bradna P, Baštecká D, Soukup T, Tošovský M, Tomš J,
Kodeda M, Brtková J, Subkatedra revmatologie, II. interní
gastroenterologická klinika LF UK v Hradci Králové a FN,
Hradec Králové
Syndrom aktivovaných makrofágů – nová kritéria Jarošová K, Revmatologický ústav, Praha
(10 min.)
Neobvyklý případ panikulitídy (10 min.)
Bělobrádková M, Bureš J, Soukup T, Tomš J
II. interní gastroenterologická klinika FN, Hradec Králové
Idiopatická granulomatózní mastitis – má se
revmatolog zajímat o prsa? (10 min.)
Bradna P 1/, Jandík P2/, Hadži Nikolov D3/, Laco J3/,
Urminská H4/ , Žižka J4/; 1/Subkatedra revmatologie, II.
interní gastroenterologická klinika LF UK v Hradci Králové
a FN, Hradec Králové, 2/Chirurgická klinika LF a FN, Hradec
Králové, 3/Fingerlandův ústav patologie, Hradec Králové,
4 Radiologická klinika LF a FN, Hradec Králové
Dobré vzdělání v muskuloskeletální sonografii, klíč
ke správné diagnóze (10 min.)
Hánová P, Revmatologický ústav, Praha
Kardiovaskulární příhody u SLE (10 min.)
Smržová A, Horák P, III. interní klinika – nefrologická,
revmatologická a endokrinologická, FN, Olomouc a LF UP,
Olomouc
13:00 – 14:00 Přestávka s obědem podporovaná
firmou Pfizer
13:00 – 14:00 Přestávka s obědem
KC Aldis, Jednací sál, přízemí
14:00 – 14:30 Diskuse u posterů za přítomnosti
1. autora
Výstavní síň KC Aldis, 1. poschodí
14:00 – 14:30 Diskuse u posterů za přítomnosti
1. autora
Výstavní síň KC Aldis, 1. poschodí
14:30 – 15:30 Satelitní symposium firmy AbbVie
Moderátoři: Pavelka K, Vencovský J
Synergie mezi MTX a anti TNF u RA (studie
Concerto). Existuje ideální dávkování MTX? (12 min.)
Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha
Vliv UZ dg na terapeutické možnosti revmatoidní
artritidy. Hodnocení RA za pomoci UZ (12 min.)
Hánová P, Revmatologický ústav, Praha
Porovnání časných SpA mezi neradiografickou
a radiografickou SpA (12 min.)
Fojtíková M, Revmatologický ústav, Praha
Zobrazovacie metódy pri diagnostike
spondyloartritíd Žlnay M, Žlnay D, NÚRCH, Piešťany
(12 min.)
Update léčby axiálních spondyloartritid (12 min.)
14:30 – 15:20
Revmatochirurgie
Moderátoři: Vavřík P, Švec A
Současné možnosti a problémy náhrad loketního
kloubu (15 min.)
Vavřík P, I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha
Špecifiká implantácie TEP kolena u reumatikov (15 min.)
Švec A, Orava R, Maslenová M,
I. ortopedicko-traumatologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
Rekonstrukce revmatické nohy (10 min.)
Bek J, I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha
Úskalí implantace totální endoprotézy kolenního
kloubu u revmatiků (10 min.)
Šponer P, Kučera T, Ortopedická klinika LF UK v Hradci
15:50 – 16:50
Antifosfolipidový syndrom
Moderátoři: Horák P, Tuchyňová A
Antifosfolipidový syndrom – klinické manifestace,
diagnostika a léčba (15 min.)
Horák P, III. interní klinika – nefrologická, revmatologická,
endokrinologická, FN a LF UP, Olomouc
Katastrofický antifosfolipidový syndróm (15 min.)
Tuchyňová A, NÚRCH, Piešťany
Antifosfolipidový syndrom a gravidita (10 min.)
Tegzová D, Andělová K1/, Revmatologický ústav a
Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha, 1/ÚPMD, Praha
20:00 – 00:30 Sjezdová společenská večeře ČRS ČLS JEP
Nové Adalbertinum, Hradec Králové
Sobota 20. září
11:20 – 12:00 Varia – 11. programový blok
Moderátoři: Kryštůfková O, Soukup T
Vztah calprotectinu (S100A8/9) s klinickými, laboratorními a ultrazvukovými parametry aktivity
revmatoidní artritidy (10 min.)
Hurňáková J1,2/, Závada J1,2/, Hánová P1,2/, Hulejová H1,2/, Klein M1,2/, Mann H1,2/, Šléglová O1,2/, Olejárová M1,2/,
Forejtová Š1,2/, Růžičková O1,2/, Komarc M2,3/, Pavelka K1,2/, Šenolt L1,2/, 1/Revmatologický ústav, Praha;
2/LF UK, Praha, 3/Ústav biofyziky a informatiky 1. LF UK, Praha
12:15 – 13:15 Výdej certifikátů - Registrace
08:30 – 10:55 Farmakoterapie revmatických chorob – 10. programový blok
Moderátoři: Němec P, Lukáčová O
Současné možnosti léčby revmatické polymylagie (15 min.)
Němec P, Interní klinika FN U sv. Anny, Brno
Malé molekuly v liečbe reumatických chorôb (15 min.)
Lukáčová O, Lukáč J, Rovenský J, NÚRCH, Piešťany
Súčasné možnosti farmakoterapie dnavej artritidy (15 min.)
Rybár I, Ursínyová U, Čaničová A, Klinika reumatológie LF SZU a NÚRCH Piešťany
Prospektivní, randomizované, jednoduše zaslepené, multicentrické klinické hodnocení účinnosti
a bezpečnosti léčby metotrexátem a kortikoidy oproti léčbě pouze kortikoidy u nemocných s
polymyozitidou a dermatomyozitidou (studie PROMETHEUS)(10 min.)
Tomasová Studynková J1/, Mann H1/, Jarošová K1/, Blumhardt S2/, Maurer B2/, Dastmalchi M2/, Danko K4/, Świerkocka
K5/, Olesinska M5/, Distler O2/, Lundberg IE3/, Vencovský J1/
1/RÚ, Praha, Česká republika, 2/Fakultní nemocnice Zurich, Zurich, Švýcarsko, 3/Rheumatology Karolinska Institutet,
Stockholm, Švédsko, 4/University of Debrecen, Debrecen, Maďarsko, 5/Revmatologický ústav, Varšava, Polsko
Aktuální trendy v léčbě neuropatické bolesti v revmatologii Šléglová O, Revmatologický ústav, Praha
(10 min.)
Metotrexát v terapii revmatoidní artritidy (10 min.)
Svobodová R, Revmatologický ústav, Praha
Polymorfizmy C677T a A1298C genu pro methylentetrahydrofolát reduktázu jsou spojeny se změnou
léčebné odpovědi na metotrexát v populaci revmatoidní artritidy Východočeského regionu (10 min.)
Soukup T1/, Doseděl M2/, Pávek P3/, Nekvindová J4/, Tošovský M1/, Vlček J2/, Bradna P1/, 1/II. interní
gastroenterologická klinika LF UK v Hradci Králové a FN, Hradec Králové; 2/Farmaceutická fakulta UK v Hradci Králové,
Katedra sociální a klinické farmacie; 3/Farmaceutická fakulta UK v Hradci Králové, Katedra farmakologie a toxikologie; 4/
Ústav klinické biochemie a diagnostiky LF UK v Hradci Králové a FN, Hradec Králové
Asociační studie polymorfismu genu pro BAFF ve dvou nezávislých kohortách nemocných s idiopatickou
zánětlivou myopatií (10 min.)
Kryštůfková O1,2/, Svitálková T1,2/, Světlá M1/, Hulejová H1/, Pleštilová L1,2/, Pecha O3/, Mann H1,2/, Notarnicola A4/,
Venalis P4/, Padyukov L4/, Novota P1/, Lundberg IE4/, Vencovský J1,2/
1/Revmatologický ústav a 2/Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha, 3/Ústav biofyziky a informatiky, 1. LF UK, Praha, 4/
Rheumatology Unit, Department of Medicine, Karolinska University Hospital in Solna, Karolinska Institutet, Stockholm,
Sweden
Revmatologie a personalizovaná medicína Tomš J, II. interní gastroenterologická klinika LF UK v Hradci Králové a FN, Hradec Králové
(10 min.)
Kmenové buňky v terapii osteoartrózy (10 min.)
Kubínová K, II. interní gastroenterologická klinika, LF UK v Hradci Králové a FN, Hradec Králové
12:00 – 12:15 Závěr sjezdu
12:15 – 13:15 Závěrečný oběd
KC Aldis, Eliščín sál - přízemí
POSTERY
(Výstavní síň KC Aldis, 1. poschodí)
1.
Riziko vzniku Non-Hodgkinova lymfomu u Sjögrenova syndromu – kazuistika
Bělobrádková M, Soukup T, Belada D, Bradna P, Kopáčová M, II. interní gastroenterologická klinika FN,
Hradec Králové
2.
Kompozitní indexy aktivity (DAS-28, CDAI, SDAI) u pacientů s revmatoidní artrititidou
a konkomitující fibromyalgií
Tomš J, Daňková M, Blahova A, Bradna P, Hrnčíř Zb, II. interní gastroenterologická klinika LF UK v Hradci Králové
3.
Familiárna stredomorská horúčka v ambulancii reumatológa – kazuistika
Čierny D, Hrubišková K, Killinger Z, Payer J, V. interná klinika LF UK a UN, Bratislava
4.
CMV infekcia u pacientky liečenej antiTNF
Miklošková E, Kmečová Z, Škamlová M, Dlhopolček P, Mazal J, 2. interná klinika SZU, FNSP FDR, Banská Bystrica
5.
Revmatická polymyalgie paraneoplastické příčiny – kazuistika
Franeková L1/, Makešová M2/, Interní klinika ÚVN - Vojenská fakultní nemocnice Praha, 1/Interní klinika
– revmatologická a osteologická ambulance, 2/Interní klinika – oddělení všeobecných interních lůžek, ÚVN, Praha
6.
Důvody switchování nemocných s biologickou léčbou na našem pracovišti
Brabcová H, Suchý D, Zeman J, Fakultní nemocnice, Plzeň
7. Vplyv jednotlivých typov biologickej liečby na kostný metabolizmus u pacientov s reumatoidnou artritídou
Sterančáková L, Killinger Z, Payer J, V. interná klinika LF UK a UN Ružinov, Bratislava
8.
Proteomika a jej využitie v diagnostike reumatologických ochorení
Brúsiková K, Macejová Ž, I. interná klinika LF UPJŠ a UNLP, Košice
9.
Morfologické zmeny n. medianus u pacientov s novodiagnostikovanou, autoimunitne
podmienenou hypotyreózou
Holováčová D, Kužma M, Killinger Z, Payer J, V. interná klinika LF UK a UN, Bratislava
10.
Charakteristika a výsledky sledování nemocných s ANCA asociovanou vaskulitidou (AAV)
v České republice, data z celorepublikového registru
Jančová E, Hrušková Z, Lánská V, Šedová L, Kodeda M, Šrámková S, Němec P, Jelinek D, Menšíková R, Svojanovský J,
Klaboch J, Hanzal V, Žamboch K, Palásek I, Bohm M, Milota T, Krátká K, Petránová K, Tesař V, Klinika nefrologie
1. LF UK a VFN, Praha
11. Pregnancy outcome in adult juvenile idiopathic arthritis patients treated with biologic agents
Jarošová K, Hejduk K1/, Uher M1/, Vencovský J, Institute of Rheumatology Prague, 1/Institute of Biostatistics
and Analyses, Brno
12.
Těhotenství u SLE. Výsledky 20ti letého sledování
Tegzová D, 1/Andělová K, 1/Kučerová I, 1/Madar J, 3/Stejskal J, 2/Vlasáková V, 1/Figurová E, 1/Kovařík J, Dostál C,
Revmatologický ústav, Praha, 1/ÚPMD, Praha, 2/Interní oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s.,
České Budějovice, 3/Patologicko-anatomický ústav 1. LF UK, Praha
13.
Vliv anti-TNF terapie na únavu u pacientů s ankylozující spondylitidou – výsledky z českého
národního registru ATTRA
Forejtová Š, 1/Uher M, 1/Hejduk K, Pavelka K, Revmatologický ústav Praha, 1/Institut Biostatistiky a Analýz, Masarykova universita, Brno
14. The efficacy of the treatment with intravenous ibandronate in common population
Růžičková O, Flanderová M, Institute of Rheumatology and Department of Rheumatology, 1st Medical faculty, Charles University Prague
15. Účinnost léčby capsaicinem u pacientů se syndromem karpálního tunelu
Šléglová O, Revmatologický ústav, Praha
16. Effect of biological therapy on fatigue in patients with rheumatoid arthritis
Šedová L1/, Štolfa J1/, Hejduk K2/, 1/Institute of Rheumatology Prague, 1st Medical Faculty – department
of rheumatology, Charles University, Praha ,2/IBA MU, Brno
Organizační a technické zajištění vědeckého programu...
Audiovizuální technika
Akceptovány jsou pouze PC prezentace; Apple a jiné platformy nebudou akceptovány.
Prezentace jsou přípustné pouze ve formátu Microsoft Powerpoint (.ppt, verze 95, 97, 2000, XP, 2003, 2007), ve kterých
mohou být vloženy videosekvence (.avi (i DivX verze) a .mpeg). Videosekvence lze přehrávat i samostatně. Soubory ve
formátu .mov (quicktime) je nezbytné exportovat do formátu .avi. Obrázky musí být v jednom z následujících formátů:
.jpg, .gif, .tif nebo .bmp (formát .pict není přípustný). Jsou přijímány i Flash prezentace a animace, které jsou nastaveny
pro zobrazení ve fullscreen. Prezentace se předávají obsluze – pracoviště obsluhy je umístěno přímo v konferenčních
sálech (Malý sál, Labský sál - 1. poschodí KC ALDIS).
Prezentace se předávají obsluze buď na CD/DVD nebo USB klíčích průběžně, nejpozději však 30 minut před termínem
prezentace dle programu.
Abstrakta
Abstrakta sjezdu budou publikována v časopise Česká revmatologie. Programový sborník s abstrakty obdrží každý
registrovaný účastník v registračním centru.
Posterová sekce
Je umístěna v tzv. Výstavní síni (1. poschodí KC ALDIS).
Instalace posterů je možná od 17. září od 13.00 do 18.30 hod.
Pro umístění posterů jsou k dispozici prezentační panely o rozměrech: výška 180 cm, šířka 98 cm, podkladový materiál
bílé lamino, instalace lepením pomocí „suchého zipu“, prostředky zajistí organizátor sjezdu ve Výstavní síni (1. poschodí
KC ALDIS).
Doprovodný program...
Středa 17. září, od 19.30
Uvítací večeře pro registrované účastníky 58. sjezdu českých a slovenských revmatologů,
pořádaná Českou revmatologickou společností ČLS JEP
Grill Duran Restaurant Hradec Králové (Sekaninova 398, Hradec Králové),
Pro účastníky uvítací večeře bude organizátorem sjezdu zajištěná doprava autobusy DPHK následovně:
Z KC Aldis do Grill Duran Restaurantu
Přistavení autobusů: 18.30 (parkoviště KC ALDIS)
Odjezd autobusů: 18.45
Z Grill Duran Restaurantu do hotelů (Tereziánský Dvůr, Nové Adalbertinům, Hotel Vacek Pod věží, Hotel U královny Elišky,
Allesandria, Hotel Okresní Dům, Hotel Grand, Hotel Černigov)
Přistavení autobusů: 21.30, 22.00, 22.30 (parkoviště Grill Duran Restaurant)
Odjezd autobusů: bezprostředně po naplnění
Uvítací večeře je pořádaná Českou revmatologickou společností ČLS JEP pro registrované účastníky 58. sjezdu českých
a slovenských revmatologů. Vstup na registrační průkaz účastníka sjezdu, uvítací večeře je součástí uhrazeného
registračního poplatku.
Doporučujeme spíše teplé oblečení pro volný čas, večeře se koná částečně na otevřené terase.
Čtvrtek, 18. září, od 19.00 hod
Kulturní večer pro registrované účastníky 58. sjezdu českých a slovenských revmatologů,
pořádaný Českou revmatologickou společností ČLS JEP
Státní hrad Kunětická Hora
Pro účastníky kulturního večera bude organizátorem sjezdu zajištěná doprava autobusy DPHK následovně:
Z KC Aldis na parkoviště pod Kunětickou horou
Přistavení autobusů: 18.15 (parkoviště KC Aldis)
Odjezd autobusů:18.30
Z parkoviště pod Kunětickou horou do hotelů (Tereziánský Dvůr, Nové Adalbertinům, Hotel Vacek Pod věží, Hotel U královny
Elišky, Allesandria, Hotel Okresní Dům, Hotel Grand, Hotel Černigov)
Přistavení autobusů: 21.30, 22.00, 22.30 (parkoviště pod Kunětickou horou)
Kulturní večer je pořádán Českou revmatologickou společností ČLS JEP pro registrované účastníky 58. sjezdu českých a
slovenských revmatologů.
Kulturní večer není součástí programu sjezdu.
Pro účast na kulturním večeru je nezbytné si koupit vstupenku.
Vstupenku je možné si koupit v registračním centru sjezdu do 18. září 12.00 hod. (počet vstupenek je však limitován
kapacitou prostor v místě konání).
Cena vstupenky (cena zahrnuje DPH dle platné sazby)
pro registrované lékaře a středně zdravotnický personál: 300 Kč
pro reprezentanty firem a ostatní zájemce: 400 Kč
Program kulturního večera
Pěší výstup na Kunětickou horu
Uvítání kastelánem hradu a prohlídka dostupných hradních prostor a expozic s výkladem průvodce.
Ukázky programu hradních kejklířů a hudebníků
Občerstvení na hradním nádvoří a v hradním podzemí
Folkový koncert na hradbách – Pavel Dobeš a Tomáš Kotrba
Pro účastníky kulturního večera doporučujeme sportovní a spíše teplé oblečení a pevnou obuv.
Pátek 19. září, 20.00
Společenská večeře pro registrované účastníky 58. sjezdu českých a slovenských revmatologů,
pořádaná Českou revmatologickou společností ČLS JEP
Nové Adalbertinum – společenské centrum (Velké náměstí 32, 500 03 Hradec Králové GPS: 50°12‘32.5“N,
15°50‘0.403“E
S ohledem na lokalitu Nového Adalbertina a bezprostřední dostupnost z KC ALDIS a sjezdových hotelů nebude pro účastníky
společenského večera zajištěna doprava.
Společenská večeře je pořádána Českou revmatologickou společností ČLS JEP pro registrované účastníky 58. sjezdu
českých a slovenských revmatologů.
Společenská večeře není součástí programu sjezdu.
Pro účast je nezbytné si koupit vstupenku.
Vstupenku si můžete koupit v registračním centru sjezdu do 19. září 12.00 hod. (počet vstupenek je však limitován
kapacitou společenských prostor Nového Adalbertina).
Cena vstupenky (cena zahrnuje DPH dle platné sazby)
pro registrované lékaře a středně zdravotnický personál: 500 Kč
pro reprezentanty firem a ostatní zájemce: 600 Kč
Program společenské večeře
Oficiální zahájení předsedou ČRS ČLS JEP
Prohlídka rekonstruovaných vyhlídkových teras s výkladem průvodce.
Program Etiketa – Ladislav Špaček a Petr Studenovský
Koncertní vystoupení hudební skupiny JoxBox
Česká a slovenská kuchyně – občerstvení v provedení gastronomického servisu Nového Adalbertina
Prezentace a degustace moravských vín s výkladem a poznávací soutěží.
Pro účastníky společenského večera doporučujeme společenské oblečení.
Pro účastníky společenské večeře bude organizátorem sjezdu zajištěna doprava autobusy DPHK do vzdálenějších hotelů
následovně:
Z parkoviště na Velkém náměstí do hotelů (Tereziánský Dvůr, Alessandria, Černigov)
Přistavení autobusů: 22.30, 23.30
Organizace sjezdu, informace a pokyny...
Organizátorem sjezdu je Congress Prague, s.r.o., se sídlem Nad Obcí I/24, 140 00 Praha 4, tel.: +420 241 445
815, 241 445 813, fax: +420 241 445 806, www.congressprague.cz
Odpovědný koordinátor za organizaci sjezdu: Pavel Revický, GSM +420 724 264 870,
e-mail: [email protected]
Informace a pokyny
Vstup do kongresových sálů je možný výlučně s registračním průkazem účastníka. Registrační průkaz obdržíte při akreditaci
v registračním centru. Prosíme, abyste registrační průkaz nosili viditelně, popř. jej na požádání předložili organizátorům.
Součástí služeb pro registrované účastníky sjezdu je (mimo jiné) v ceně registračního poplatku občerstvení s kávou v průběhu
občerstvovacích přestávek podle programu.
V ceně registračního poplatku není sjezdový oběd. Účastníci firemních satelitních symposií 18. a 19. září obdrží přímo
v konferenčním sále po skončení programu symposia od služby pořadatele symposia poukázku na sjezdový buffetový oběd.
Ostatní zájemci o sjezdové obědy 17., 18., 19. a 20. září si mohou sjezdový buffetový oběd koupit na místě v registračním centru
sjezdu vždy do 12.00 na následující sjezdový den.
Vstup na firemní satelitní symposia a s nimi související další program je možný s příslušnou pozvánkou. Distribuci pozvánek
organizují pořadatelé satelitních symposií. Kontrolu vstupenek zajistí organizátor symposia.
Potvrzení o účasti na sjezdu, vypořádaní plateb a daňových dokladů, připomínky, reklamace a ostatní náležitosti související
s účastí na sjezdu řešte bezodkladně v registračním centru.
Pořadatel a organizátor sjezdu žádají všechny účastníky, aby v prostorách KC ALDIS nenechávali bez dozoru osobní věci, doklady,
cennosti, notebooky, mobilní telefony apod. Pořadatel a organizátor sjezdu nenesou odpovědnost v případě jejich ztráty, odcizení
nebo poškození. Účast na sjezdu, ani osobní věci a vnesený majetek účastníka není předmětem pojištění.
Všem účastníkům bude po celou dobu sjezdu v kongresových prostorách k dispozici šatna.
Bez výslovného souhlasu pořadatele nebo organizátora sjezdu není dovoleno pořizovat záznamy (zvukem, obrazem) prezentací
přednášených v kongresových sálech.
V mimopracovní době sjezdu se kongresové sály a související prostory uzamykají a vstup do nich bude možný výlučně za účasti
organizátora. Výstavní expozice firem na doprovodné výstavě nejsou předmětem majetkového pojištění.
Ve všech vnitřních prostorách KC ALDIS je zákaz kouření.
SLAVNOSTNÍ PŘEDNÁŠKY ČESKÉ REVMATOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI
A SLOVENSKÉ REVMATOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI
ALKAPTONÚRIA A OCHRONÓZA
Rovenský J
Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany
Alkaptonúria (AKU) je dedičná porucha metabolizmu amynokyselín fenylalanínu a tyrozínu, pri ktorej sa následkom
defektnej aktivity enzýmu oxidázy kyseliny homogentisovej táto kyselina nerozštiepi, hromadí sa v organizme a vylučuje sa močom. Jej polymér (ochronotický pigment) impregnuje slabšie vyživované orgány, ako je napr. chrupka. Ide
o zriedkavé ochorenie, ktoré u nás postihuje 1 z 19 000 pacientov.
Prvé príznaky alkaptonúrie sa objavujú už u novorodencov. Tí majú tmavý ušný maz, ich moč na vzduchu tmavne a na
plienkach zanecháva hnedočierne škvrny. Usadzovanie ochronotického pigmentu sa môže zistiť pri náhodnom odbornom vyšetrení v prednom segmente oka. Pigmentové škvrny sú najnápadnejšie na očnom bielku. Neskôr sú dobre
viditeľné aj voľným okom. Keďže pacienti fungujú dlhý čas bez ťažkostí, pre poruchy zraku lekársku pomoc obvykle
nevyhľadávajú.
Po 10. až 15. roku života sa súbežne s očnými prejavmi postupne objavujú aj viditeľné ochronotické zmeny na ušniciach. Na chrupke sú vidieť nebolestivé, tvrdé, drsné hrbolčeky, pevne spojené so spodinou, ktorá tmavomodro a fialovo
presvitá cez jemnú pokožku. V pokročilom štádiu môžu vznikať deformácie ušnice. Vonkajší zvukovod je bez zmien,
ušný maz je tmavohnedý, bubienok tmavší, s modrastým odtieňom. Pacienti môžu trpieť aj výraznejším postihnutím
percepčného aparátu. Prejavy na sluchovom orgáne sú charakteristické, a práve preto často vedú k diagnostikovaniu
ochorenia.
Typickým prejavom ochorenia sú i zmeny na koži, a to najmä hnedastá alebo modrastá pigmentácia kože pod pazuchou, na tvári, krku, rukách a zriedkavo aj na nechtoch. Ochronotický pigment sa však usádza aj na vnútorných orgánoch, napr. na srdcovom svale či v cievach.
Z klinického hľadiska sa najzávažnejší proces odohráva na kĺboch. Hovoríme o ochronotickej artropatii. Ide o degeneratívny proces, ktorého rozvoj je dobre známy: má tendenciu k invalidizácii. Od začiatku ochorenia je ťažiskom týchto
klinických prejavov chrbtica.
Alkaptonúria sa diagnostikuje dôkazom kyseliny homogentisovej v moči, ktorá sa u zdravého človeka nevyskytuje.
Zakladá sa tiež na náleze pigmentových škvŕn na očných štruktúrach, v podpazuší a na röntgenovom náleze kalcifikovaných medzistavcových platničiek.
Liečba alkaptonúrie bola doteraz iba symptomatická. Ochorenie sa liečilo najmä dávkami vitamínu C, nesteroidnými
antireumatikami a rehabilitačnými postupmi.
V súčasnosti prebieha v Národnom ústave reumatických chorôb v Piešťanoch klinická štúdia s liekom, ktorý pre pacientov predstavuje nádej na zastavenie chorobného procesu a zlepšenie zdravotného stavu.
Klinická úskalí u vaskulitid v revmatologii
Hrnčíř Zb
II. interní GE klinika LF UK v Hradci Králové a FN, Hradec Králové
Problematika vaskulitid zasahuje nestejným způsobem do všech oborů klinické medicíny. V revmatologii jde zpravidla o akutní/subakutní stavy, které mohou svojí variabilitou překvapit i zkušeného. Normativním východiskem je
revize nomenklatury podle mezinárodního konsenzu z Chapel Hill 2012: zahrnuje i vaskulitidy s nepřímým vztahem
k infektům jako mediátorům imunitní reakce, ale ne přímé infekty cévní stěny. Primární rovinou kategorizace je predominance podle typu postižených cév. U velkých cév, tj. aorty a jejich větví, jde o obrovskobuněčnou arteritidu (OBA);
její varianta u mladých žen (Takayasuova choroba) může být asymptomatická i při zániku části aorty. U osob >50 let
je aktuální vztah OBA a polymyalgia rheumatica (PMR). Komplex OBA-PMR má dvě úskalí: závažnou arteritidu bez
zřejmých změn na extrakraniálních (spánkových) tepnách a riziko rychlé ztráty zraku při přední ischemické neuropatii
optiku. Fundoskopie sítnice je indikována u každého podezření na OBA a stejně tak Dopplerova US magistrálních a
spánkových tepen (hypoechogenní „halo“ spíše u typické OBA); aortitidu odhalí pozitronová emisní tomografie (PET),
popř. PET/CT. OBA je nejčastější vaskulitidou v dospělosti, a v Evropě i nejčastější revmatologickou příčinou horečky
nejasného původu (FUO). U vaskulitid středně velkých cév jde hlavně o polyarteritis nodosa (PAN), bez autoprotilátek
(vyjma antifosfolipidových) a s infarzacemi ledvin, ale ne s glomerulonefritidou. Diskriminátorem vaskulitid malých
cév je přítomnost nebo chybění imunokomplexových depozit (ID). Absence/téměř absence ID signuje ANCA asociované
vaskulitidy bez granulomatózy (mikroskopická polyangiitida) nebo s granulomatózou, tj. granulomatozní polyangiitidu
(GPA, Wegenerovu) a eozinofilní (alergickou) granulomatozu s polyangitidou (EGPA, syndrom Churga a Straussové).
Chybění ANCA v séru neznamená lepší prognózu, a např. u EGPA je spojeno s větším rizikem i fatální kardiomyopatie.
U GPA může postižení drobných ručních kloubů předstírat RFs a ACPA negativní RA; proto pozor na nález v moči. Při
limitaci GPA na hlavu a krk může být komorbiditou choroba IgG4. U vaskulitid jednoho orgánového systému jde v revmatologii obvykle o leukocytoklastickou kožní vaskulitidu (LKV); je to nejčastější vaskulitický syndrom po OBA. Hlavním
klinickým projevem LKV je hmatná pupura a bioptickou konfirmací „jaderný prach“ z rozpadlých PMN. LKV může být
konkomitancí RA, SLE aj. imunopatologických chorob, vč. systémových vaskulitid, ale také infektu a neoplázie. Z asociovaných vaskulitid je revmatologicky aktuální zvl. vaskulitida u RA: vedle digitálních změn s infarzacemi/hemorhagiemi
může jít o variabilně rozsáhlé postižení, až po obraz typu PAN. RA s rizikem vaskulitidy má tuto charakteristiku: muž>žena, nikotinismus, trvání >10 let, destrukce kloubů, revmatoidní uzly, autoprotilátky (RFs, ACPA) a sdílený epitop (SE
genotypy *0401/*0401, *0401/*0404, *0101/*0401). Klinická úskalí zmiňovaných vaskulitid jsou doložena buď jako
stručná případová studie nebo vesměs autentickou multioborovou obrazovou dokumentací.
S vaskulitidami se setkává každý revmatolog: smyslem sdělení je usnadnit orientaci ve variabilitě jejich klinických
projevů a v asociačním kontextu evokovat osobní zkušenost posluchačů/čtenářů.
GATSROINTESTINÁLNÍ PROBLEMATIKA REVMATICKÝCH CHOROB
Enteropatie z nesteroidních antiflogistik v klinické praxi a experimentu
Kopáčová M
II. interní gastroenterologická klinika LF UK v Hradci Králové a FN, Hradec Králové
Léčba nesteroidními antiflogistiky (NSAID) je spojena s rizikem vedlejších účinků na gastrointestinální trakt. NSAID
jsou nejčastěji předepisovanými a užívanými medikamenty prakticky ve všech věkových skupinách nemocných a v řadě
medicínských oborů. Přispívají k tomu nepochybně i četné reklamy v mediích a volný prodej NSAID. Vedlejší účinky
na gastrointestinální trakt se projevují i při podávání nízkých dávek a aplikaci jinou než orální cestou. NSAID mohou
způsobit závažné morfologické postižení kterékoli části trávicího traktu spojené s významným vzestupem morbidity
a mortality. Postižení tenkého střeva mnohdy uniká pozornosti, nejen proto, že na tuto možnost není pomýšleno, ale
také proto že diagnostika tenkého střeva je obtížnější. Velká část pacientů má zcela bezpříznakový průběh, často je
prvním projevem postižení střeva anémie či zjevné krvácení do trávicího traktu.
Poškození sliznice trávicího traktu nesteroidními antiflogistiky (označované jako gastropatie, enteropatie či kolopatie z
nesteroidních antirevmatik) může mít řadu podob – od erozí přes ulcerace až k jejich komplikacím (krvácení, anemie,
perforace, diafragmatické stenózy, dysfunkce tenkého střeva, malasimilace, subileózní až ileózní stavy). Etiopatogeneze poškození sliznice NSAID je multifaktoriální. Riziko krvácení je vyšší u žen a stoupá s věkem (nad 60 let), s kombinací
různých NSAID, se současnou medikací antiagregancii a/nebo antikoagulancii.
Prevalence tenkostřevní enteropatie je odhadována na 8 – 20 % u osob dlouhodobě léčených NSAID. Patofyziologicky
se pravděpodobně jedná o dvoustupňový proces. V první fázi dochází k poškození mitochondrií buněk sliznice tenkého
střeva (s neschopností udržet energetický metabolismus) a narušení mezibuněčných těsných spojení (tight junctions).
Druhotné mechanismy jsou důsledkem narušené bariérové funkce tenkého střeva (leukocytární infiltrace, poškození
cytokiny, solemi žlučových kyselin, indukce fibroprodukce atd.). Klinicky se projevuje nejčastěji chronickou hypochromní sideropenickou anemií z vleklých okultních krevních ztrát do trávicího ústrojí, může se projevit také nejasnými
bolestmi břicha, hubnutím, průjmy nebo fibrózními stenózami se subileózními stavy. Život ohrožující může být masivní
krvácení nebo perforace tenkého střeva. Obdobné projevy nacházíme i v oblasti tračníku.
Pro diagnostiku je rozhodující enteroskopie (balonová enteroskopie a kapslová enteroskopie) a koloskopie. Endoskopicky nacházíme erytém sliznice, afty, eroze, ulcerace, fibrózní stenózy či striktury. Postižení je mnohdy vícečetné. Akutní
krvácení je možno ošetřit endoskopicky (nejčastěji termickou koagulací). Diafragmatické stenózy řešíme endoskopickou
balonovou dilatací. Farmakologická léčba je často svízelná, zejména není-li možno NSAID vysadit. Nadějné je širší
používání selektivních COX-II inhibitorů. Podáváme inhibitory protonové pumpy. Perforační příhody je třeba řešit chirurgicky.
Podpořeno programem Prvouk P37/08.
Korespondence: Prof. MUDr. Marcela Kopáčová, PhD, II. Interní gastroenterologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec
Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové. E-mail: [email protected] Telefon: +420 49 583 4240 Fax:
+420 49 583 4785
Whippleova choroba – systémové onemocnění s revmatickými a gastrointestinálními projevy
Bureš J
II. interní gastroenterologická klinika, LF UK v Hradci Králové a Fakultní nemocnice, Hradec Králové
Whippleova choroba je chronické infekční systémové onemocnění způsobené baktérií Tropheryma whipplei (patřící
mezi Actinomycetales). Jedná se o vzácnou chorobu, poprvé byla popsána v roce 1907, dosud bylo celosvětově publikováno necelých 1000 případů. Častěji jsou postiženi muži běloši, 2/3 pacientů mají v anamnéze profesionální kontakt
s půdou (zemědělci) nebo s odpadními vodami. Chronická nedeformující polyartritida je charakteristickým časným
příznakem. Kloubní obtíže předcházejí v průměru 6 let gastrointestinální symptomatologii (průjmy s hubnutím a malnutricí). Dalšími příznaky jsou polyserositida, lymfadenopatie a subfebrilie. Diagnostika může být obtížná při absenci
gastrointestinálních příznaků (15%), zavádějící mohou být projevy psychiatrické a neurologické (až ve 20%). Pro správné rozpoznání choroby je rozhodující duodenoskopie s odběrem biopsií k histologickému vyšetření (charakteristické
jsou PAS-pozitivní makrofágy v lamina propria mucosae). V léčbě se doporučuje i.v. penicilin + i.v. gentamycin nebo i.v.
ceftriaxon na 2-4 týdny a dále pak p.o. trimethoprim-sulfamethoxazol nebo p.o. doxycyklin + p.o. hydroxychlorochin
na jeden rok. U našich pěti nemocných, diagnostikovaných za 20 let, se osvědčilo úvodní podání i.v. amoxicilinu (s ky58. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÝCH A SLOVENSKÝCH REVMATOLOGŮ
selinou klavulanovou) + i.v. gentamycinu a poté jednoroční podávání p.o. salazopyrinu s p.o. doxycyklinem. Prognóza
Whippleovy choroby je nejistá, až ve 40 % případů může dojít k relapsu onemocnění (především pokud je léčba antibiotiky předčasně ukončena). Horší prognózu mají pacienti s neurologickou symptomatologií. Relaps choroby zpravidla
hůře reaguje na opětovnou farmakologickou terapii. Onemocnění je potenciálně fatální.
Závěrem, na Whippleovu chorobu je třeba pomýšlet, pokud jsou u pacienta současně přítomny RF-seronegativní artritida, malasimilační syndrom (s průjmy, hubnutím a malnutricí) a subfebrilie. Antibiotická terapie musí být dlouhodobá.
Literatura: Bureš J. et al. Whipple›s disease: our own experience and review of the literature. Gastroenterol Res Pract
2013; 2013: Article ID 478349. Dostupné: http://www.hindawi.com/journals/grp/2013/478349/
Gastrointestinálne komplikácie pri vrodených chorobách spojiva.
Rybár I1/, Vavrečka A2/
1/
Klinika reumatológie LF SZU a NURCH Piešťany, 2/Klinika gastroenterológie LF SZU a UNB Bratislava
1
Vrodené choroby spojiva predstavujú chorobné jednotky, ktorých príznaky a znaky sú spôsobené génovou mutáciou,
ktorá zapríčiňuje kvalitatívnu, alebo kvantitatívnu poruchu sekrécie kolagénu, alebo elastínu ako najdôležitejších štrukturálnych elementov podporného a pohybového systému. Do tejto skupiny patrí Marfanov syndróm, Ehler-Danlosov
syndróm, osteogenesis imperfecta, Sticklerov syndróm i benígny konštitučný hypermobilný syndróm. Každá z týchto
chorôb má určité charakteristiké artikulárne aj extraartikulárne príznaky a znaky. Pre Marfanov syndróm je to vysoký
vzrast, arachnodatýlia, gotické podnebie, kĺbová hypermobilita, ektopia šošovky či aneuryzma aorty. Ehlers- Danlosov
syndróm charakterizuje popri kĺbovej hypermobilite a kožnej hyperelasticite aj sklon k ruptúram ciev a vnútorných
orgánov, ktorý je rôznym spôsobom vyzanačený u rôznych variantov tejto choroby. Chorí s osteogenesis imperfecta
majú popri zvýšenej lomivosti kostí, poruchám dentície a deformitám končatín a trupu po neadekvátne zhojených zlomeninách intenzívne modré očné sklery. Chorí s benígnym konštitučným hypermobilným syndrómom nejavia na prvý
pohľad odchylky od normy v stavbe tela, ale disponujú značnou kĺbovou hypermobilitou, polyartralgiami, recidivujúci
luxáciami kĺbov, ruptúrami väzov a predčasnou osteoartrózou. Gastrointestinálne (GI) príznaky spojené s vrodenými
chorobami spojiva zahrňujú spontánne GI krvácanie, spontánnu GI perforáciu, ale aj hiatovú herniu, prolaps rekta,
visceroptózu, divertikulózu, pričom tieto komplikácie sa najčastejšie vyskytujú pri určitých formách Ehlers-Danlosovho
syndrómu.
Gastrointestinální manifestace Behcetovy nemoci
Tomš J, Soukup T, Bradna P, Tachecí I, Douda T
Behcetův syndrom (BS) je multisystémové zánětlivé onemocnění neznámé etiologie, jež se vyznačuje relabujícím
průběhem. Přes jistou nejednotnost v klasifikaci je toto onemocnění řazeno k systémovým vaskulitidám. Dominující
klinickou manifestací je postižení sliznice dutiny ústní, genitálu, kůže, artritida a postižení očí. U části pacientů přispěje
k diagnostice tzv. patergní kožní test. BS je příkladem onemocnění se specifickou geografickou distribucí (země podél
tzv. hedvábné stezky), kdy právě v těchto regionech je pozorována silná asociace s antigen HLA B-51.
Postižení gastrointestinálního traktu (GIT) se popisuje daleko méně často (0-25 %) než typické kožní a slizniční projevy.
Hlavním symptomem bývají bolesti břicha a známky krvácení do GIT (meléna). Při endoskopickém vyšetření je možno
prokázat solitární nebo vícečetné ulcerace, zejména v distálním ileu a céku. Závažnými komplikaci se vzácně mohou
stát perforace trávicí trubice nebo hemodynamicky významné až život ohrožující krvácení do GIT. Postižení GIT u BS
není vždy snadné odlišit od Crohnovy nemoci nebo enteropatie z nesteroidních antirevmatik (obdobný klinický ale i
endoskopický obraz). V rámci postižení GIT je u BS potřebné vzít v úvahu i významně zvýšené riziko trombózy venózní a
arteriální (portální trombóza, Budd-Chiariho syndrom, trombóza mesenterických nebo lineálních cév).
Základem léčby BS s gastrointestinální manifestací jsou glukokortikoidy a imunosupresivní léky. Ovšem doporučení
EULAR pro léčbu BS (Ann Rheum Dis 2008) uvádějí, že pro léčbu GIT postižení nejsou k dispozici žádná data vycházející
z principů medicíny založené na důkazech. V klinické praxi proto využíváme podobné léčebné postupy jako u idiopatických střevních zánětů (sulfasalazin, azathioprin), u rezistentních případů připadá v úvahu anti TNF alfa terapie event.
thalidomid. Při trombotickém postižení je indikována antikoagulační a/nebo antiagregační léčba.
Na našem pracovišti jsme v uplynulých 20 letech (1995 – 2014) zaznamenali celkem 9 pacientů s BS (6 mužů a 3 ženy;
věk manifestace 29-41 let; geograficky pacienti z celé České Republiky, 1 pacient vietnamské národnosti). Gastrointestinální postižení bylo prokázáno u 3 pacientů (pacient A – terminální ileitida, B – obraz obdobný Crohnově nemoci, C –
drobné ulcerace duodena a jejuna). Ve všech třech případech vedla léčba glukokortikoidy v kombinaci s imunosupresivy
(azathioprin, methotrexat, kolcichin) ke klinické remisi.
Využití kapslové endoskopie v diagnostice enteropatie z nesteroidních antiflogistik
Tachecí I, Douda T, Bradna P, Kopáčová M, Bureš J
II. interní gastroenterologická klinika, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové a Fakultní nemocnice, Hradec Králové
Poškození tenkého střeva účinkem nesteroidních antiflogistik (NSA) představuje významnou komplikaci jejich podávání.
Ačkoliv je toto onemocnění známo již více než čtyřicet let, v jeho diagnostice a léčbě zůstávají dosud zásadní nejasnosti.
S nástupem kapslové endoskopie se objevuje možnost enteropatii včas a neinvazivně prokázat a zabránit tím rozvoji
závažných komplikací. Cílem naší studie bylo stanovit prevalenci onemocnění u pacientů dlouhodobě užívajících NSA a
identifikovat klinické a laboratorní prediktory enteropatie. Do studie bylo zařazeno celkem 51 nemocných léčených NSA
dlouhodobě (> 1 měsíc) pro revmatoidní artritidu či osteoartrózu. V souboru bylo 40 žen a 11 mužů (průměrný věk 62
let). Kontrolní skupinu tvořilo 13 zdravých dobrovolníků (5 mužů, 8 žen (průměrný věk 52 let). Všichni podstoupili vstupní
vyšetření kapslovou endoskopií, klinické vyšetření, laboratorní testy (zaměřené na základní možné laboratorní prediktory)
a vyplnili dotazník (zaměřený na klinické prediktory poškození tenkého střeva). Endoskopicky identifikovaná enteropatie
byla klasifikována do 3 stupňů (mírná, středně těžká a těžká). Endoskopická, klinická a laboratorní data byla následně
statisticky srovnávána s cílem odhalit prediktor tíže či přítomnosti enteropatie. Souhrnná prevalence enteropatie ve skupině
pacientů dlouhodobě užívajících NSA byla 61 %. Lehká, střední a těžká enteropatie byly zjištěny u 45,1 %, 7,8 %, respektive
u 7,8 %. Nejčastější patologické nálezy byly vícečetná ložiska zarudnutí sliznice (rudé skvrny) a eroze tenkého střeva (v celkovém počtu do 10). Klinický význam těchto nálezů je sporný. Závažné poškození tenkého střeva (vícečetné eroze a vředy)
jsme potvrdili u 16 % nemocných. Dále jsme se zaměřili na identifikaci klinického či laboratorního prediktoru enteropatie z
NSA. Přes některé nadějné výsledky (sedimentace, CRP) nelze ani markery anémie (hemoglobin, erytrocyty, střední objem
krvinky, hladina sérového železa), nutrice (albumin, prealbumin) a zánětu (CRP, trombocytóza, sedimentace) doporučit
jako jednoznačný ukazatel přítomnosti/tíže enteropatie u pacientů dlouhodobě léčených NSA. Také klinické ukazatele (věk,
pohlaví, dyspepsie) se ukázaly jako nespolehlivé. V kontrolní skupině zdravých dobrovolníků byla zjištěna prevalence
lézí kompatibilních s enteropatií u 15 %. Lehká, střední a těžká enteropatie byly zjištěny u 15,4 %, 0 %, respektive u 0
% zdravých dobrovolníků. Kapslová endoskopie je vysoce přesné, neinvazivní vyšetření využitelné v diagnostice všech
forem enteropatie z NSA. Poškození tenkého střeva související s léčbou NSA bylo prokázáno u většiny nemocných,
závažné (klinicky významné) poškození u 16 % pacientů. Nebyl identifikován jednoznačný klinický nebo laboratorní
marker přítomnosti/tíže enteropatie.
Práce byla podpořena grantem IGA NT 13532-4/2012.
SPONDYLOARTRITIDY
Reaktivní artritida v novém konceptu spondyloartritid
Pavelka K
Reaktivní artritida (ReA) je dle definice spondyloartritida (SpA), která je vyvolávána určitým typem infekcí. ReA má
společné rysy se SpA, mezi které patří určitý typ artritidy, entezitida a extraskeletální projevy, mezi které patří postižení
očí, kůže, sliznic, gastrointestinálního traktu a jasné asociace s HLA B27. Nejčastějšími bakteriálními původci jsou chlamydie, salmonely, shigelly, compylobacter, yersinie a ureaplasma urealyticum. Při detekci infekce se používají moderní
metody kultivační, PLR a LCR a dále metody serologické k průkazu protilátek. Antigen HLA B27 je pozitivní u 80 % u
závažných případů a méně častý u přechodných, lehčích případů. Algoritmus používání zobrazovacích technik je u ReA
podobný jako u SpA, včetně detekce sakroiliitidy na MRI a možného použití sonografie při detekci artritidy a synovitidy.
Prognóza ReA je nejistá, až u 50 % artritida odezní během 6 měsíců, 15-20 % pacientů má protrahovaný průběh > 1
rok. Výskyt sakroiliitidy ve studiích kolísá od 14-49 % pacientů, definitivní ankylozující spondylitida se vyvine 12-26 %.
Význam nových kritérií ASAS pro SpA je pro časnou diagnostiku u ReA nejasný.
Při terapii akutních ReA se používají glukokortikoidy a nesteroidní antirevmatika. U klinických forem ReA byl zkoušen
sulfasalazin a v menší míře metotrexát. Anti TNF byly použity ve výjimečných případech a není dost evidence o jejich
účinnosti. Na druhé straně nebyl v těchto případech zaznamenán větší počet infekcí. Je uvažováno o použití inhibitorů
IL-23 nebo IL-17. Role antibiotik není jasná. Dlouhodobé aplikace antibiotik (3 měsíce a dále) přinesly rozporuplné
výsledky. Novější studie prokázala účinnost kombinované léčby rifampycinem, doxycyklinem a azithromycinem u post-chlamydiové ReA.
Klíčová slova: reaktivní artritida, antibiotika, terapie
Jsme schopni ovlivnit rentgenovou progresi u pacientů s ankylozující spondylitidou?
Tošovský M
II. interní gastroenterologická klinika, Fakultní nemocnice, Hradec Králové
Ankylozující spondylitida je zánětlivé revmatické onemocnění postihující převážně osový skelet. Typickými projevy je
specifická bolest zad (zánětlivá bolest zad) a vznik osteoproduktivních změn v oblasti páteře, které mohou vést až k
její ankyloze. Léčba inhibitory TNFα přinesla významný pokrok v léčbě tohoto onemocnění, nicméně první dvouletá
data neprokázala příznivý vliv na ovlivnění rentgenové progrese. To vedlo k názoru, že zánět a osteoproduktivní změny
probíhají nezávisle na sobě. Na druhé straně však existují důkazy o propojení zánětu a vzniku osteoproduktivních
změn. Jedním z nich je například prediktivní vliv hladiny C-reaktivního proteinu na rentgenovou progresi. Stejně tak
byl prokázán prediktivní vliv přítomnosti zánětlivých změn v oblasti obratlového rohu dle magnetické rezonance (MR)
na vznik nových syndesmofytů. V současnosti existují nové hypotézy, které jsou v souladu s dosud publikovanými daty.
Jednou z nich je hypotéza časných a pokročilých zánětlivých lézí obratlových rohů. Časné zánětlivé léze se mohou zhojit
ad integrum (ať už spontánně nebo vlivem léčby) nebo postupně vyvinout v tzv. pokročilou zánětlivou lézi. U pokročilých zánětlivých lézí (přítomnost eroze, kostní sklerozy či tukové metaplazie) pak dochází ke vzniku reparačních osteoproduktivních změn, které probíhají již nezávisle na přítomnosti zánětu. Naopak persistující zánět může v pokročilých
lézích do určité míry vznik osteoproduktivních změn brzdit (TNF brake theory). Prediktivní vliv přítomnosti pokročilých
zánětlivých lézí (v porovnání s časnými lézemi) na vznik nových syndesmofytů byl prokázán. Přínosem anti-TNFα léčby
by pak byla především prevence vzniku a léčba časných zánětlivých lézí a tím zabránění vývoje pokročilých lézí. Tento
vliv se pak na ovlivnění rentgenové progrese samozřejmě projeví až po delším časovém období. V souladu s tím jsou
nová víceletá data, která ukazují příznivý vliv anti-TNFα léčby na rentgenovou progresi. Úkolem do budoucna bude
vytipovat pacienty s rizikem významné rentgenové progrese a u těchto pacientů zahájit léčbu co nejdříve. Tato problematika vyžaduje další intenzivní výzkum.
Účinnost anti-TNFα léčby u pacientů s non-radiografickou a radiografickou axiální spondyloartritidou.
Výsledky z registru ATTRA
Forejtová Š, Závada J, 1/Uher M, 2/Hejduk K, Pavelka K
Revmatologický ústav Praha, 1/IBA – Masarykova univerzita, Brno
Ankylozující spondylitida je poměrně časté chronické zánětlivé revmatické onemocnění ze skupiny spondylartritid,
které je příčinou časté disability a invalidity svých nositelů a vede k významnému snížení jejich kvality života. Relativně
pozdní výskyt radiografických známek sakroiliitidy vedl ke zpoždění v diagnostice ankylozující spondylitidy. Proto byla
vyvinuta nová kritéria pro tzv. axiální spondyloartritidu , při jejíž diagnostice využíváme mimo jiné i magnetickou
rezonanci. Biologická léčba je tak velkým pokrokem v terapii ankylozující spondylitidy, neboť je první účinnou léčbou,
která kromě symptomatického efektu snižuje také rychle a efektně reaktanty akutní fáze a současně má vliv na intenzitu zánětu na magentické rezonanci i na výskyt extraartikulárních manifestací, současně vede ke zlepšení funkčních
schopnosti a zlepšení kvality života i práceschopnosti nemocných. V randomizovaných studiích byla prokázána účinnost
anti-TNFα terapie u non-radiografické i radiografické formy axiální spondylartritidy. Práce sleduje účinnost biologické
léčby u pacientů s axiální spondylartritidou léčených v Revmatologickém ústavu a porovnává efekt terapie u pacientů s
non-radiografickou i radiografickou formou.
Klíčová slova: ankylozující spondylitida, radiografická a non-radiografická axiální spondyloartritida, anti-TNFα terapie
Podpořeno výzkumnými záměry MZ ČR No: 00023728
OSTEOPORÓZA
Remodelace kosti a periostální novotvorba kostní hmoty u pacientů léčených pro osteoporózu
Štěpán J
Prvním projevem onemocnění osteoporózou může být až zlomenina po nepřiměřeně mírném traumatu. Za hlavní
osteoporotické zlomeniny se považují fraktury obratlů, distálního předloktí, paže, pánve a zlomeniny oblasti kyčle. Většina úbytku kostní hmoty a nárůst rizika neobratlových zlomenin u žen mezi padesátým a osmdesátým rokem života
jde na vrub intrakortikální remodelace a trabekularizace kortikální hmoty skeletu, jejichž rozsah narůstá exponenciálně
s věkem. Antiresorpční terapie zpomaluje remodelaci kosti, úbytek kostní hmoty a zhoršování mikroarchitektury kosti,
tlumí však i novotvorbu kosti. Riziko zlomenin narůstá s věkem i při účinné antiresorpční léčbě, byť pomaleji, než bez
léčby. Stále nezodpovězenou otázkou zůstává, zda lze změny novotvorby (obnovování organické kostní matrix a kostní
hmoty) při léčbě různými antiresorpčními léky vysvětlit jen jako důsledek spřažení funkce osteoblastů a osteoklastů. Je
totiž třeba posuzovat také modelaci kosti na klidových površích kosti, kde podmínkou novotvorby není předchozí osteoklastická resorpce. Na klinický význam modelace skeletu upozornily studie remodelačních i modelačních účinků intermitentního podávání teriparatidu (lidský rekombinantní PTH1-34). Zhruba třetina nárůstu hmoty na trabekulárních
a endokortikálních površích při léčbě teriparatidem se vysvětluje novotvorbou nezávislou na předchozí osteoresorpci,
zatímco dvě třetiny nárůstu kostní hmoty jsou důsledkem zvýšeného vyplňování resorpčních kavit při remodelaci kosti.
K hodnocení samotné modelace kosti nelze užít sérových biochemických markerů, protože vyjadřují celotělovou úroveň
kostního obratu. Při histomorfometrii nemáme k dispozici dynamický test osteoresorpce, který by umožnil odlišit místa
remodelace a modelace, a lze hodnotit jen morfologii resorpční kavity, kdy hladkost nebo zvrásněnost cementové linie
je interpretována jako výraz modelace nebo remodelace kostní jednotky. Osvědčilo se ale hodnocení periostální apozice, která je výhradně projevem modelace kosti. U žen s těžkou postmenopauzální osteoporózou léčených teriparatidem
je novotvorba kostní hmoty na periostálních površích 4krát zvýšená v porovnání s bazálními hodnotami už po jednom
měsíci. Podle výsledků dynamické histomorfometrie párových kostních biopsiích u žen s postmenopauzální osteoporózou se periostální modelace kosti se po celou dobu léčby teriparatidem postupně zvyšuje., Významný mechanismus
zlepšení kvality kortikální kostní hmoty představuje také intrakortikální novotvorba, iniciovaná osteoresorpcí. Kortikální BMD sice při léčbě teriparatidem přibývá pomalu, protože nově vytvořená kostní hmoty teprve postupně mineralizuje, ale zlepšená kvalita a elasticita kosti je vysvětlením vyšší mechanické pevnosti radiu, obratlů i proximálního femuru.
V souhlase s tím se u žen s postmenopauzální osteoporózou léčených teriparatidem snížilo riziko obratlových zlomenin
(o 84% až 96%) a neobratlových zlomenin (o 68%) jako projev významného zlepšení kvality a pevnosti trámčité i
kortikální kostní hmoty.
Význam hodnotenia kvality kosti u sekundárnej osteoporózy
Killinger Z, Jackuliak P, Kužma M, Payer J
V. interná klinika LFUK a UN Bratislava
Vplyv kostnej denzity na riziko fraktúr u primárnej postmenopauzálnej osteoporózy je všeobecne známy a dobre
zdokumentovaný. U pacientov so sekundárnou osteoporózou sa na vyššom riziku fraktúry podieľa viacero, na kostnej
denzite nezávislých, faktorov. Ich vplyv na riziko zlomeniny je determinovaný predovšetkým základným ochorením,
jeho liečbou, ale aj ďalšími menej objasnenými faktormi. Tie znižujú pevnosť kosti hlavne prostredníctvom zmeny jej
kvality nezriedka aj bez zmeny samotnej denzity. Podiel akým sa jednotlivé faktory podieľajú na zhoršení kvality kosti
u rôznych foriem sekundárnej osteoporózy je však stále nedostatočne objasnený. Rozvoj novších zobrazovacích metód s
vysokým rozlíšením posúva v posledných rokoch hodnotenie pevnosti kosti smerom od denzity ku kvalite. Kým mnohé
zobrazovacie techniky sú vďaka ich náročnosti, cene a nedostupnosti využívané len v oblasti výskumu (hrCT a hlavne
µCT, resp. hrMR a µMR) niektoré z nich ako napr. trabekulárne kostné skóre (TBS) alebo štrukturálna analýza krčku
femuru (HSA) sú dnes vďaka rozšíreniu DXA denzitometrov dostupné už aj v klinickej praxi. Hlavným problémom pri
využití týchto metód zostáva správna interpretácia nameraných parametrov. Predovšetkým bude potrebné zadefinovať
nielen ich koreláciu s rizikom zlomeniny, ale aj prahové hodnoty pre indikáciu antiporotickej liečby. Dôležité bude v
najbližšej budúcnosti aj stanovenie, aká metóda a u ktorej formy sekundárnej osteoporózy bude schopná predikovať
riziko zlomeniny lepšie ako to dokáže meranie samotnej kostnej denzity. V súčasnosti máme k dispozícii kalkulátor 10
ročného (absolútneho) rizika fraktúry (FRAX), ktorý síce nezahŕňa zložité zobrazovacie metódy, ale zohľadňuje rizikový
profil pacienta, v ktorom prekonaná fraktúra (koreluje s kvalitou kosti), sekundárna osteoporóza ale aj anamnéza
reumatoidnej artritídy výrazne ovplyvňujú hodnotu rizika zlomeniny. Dá sa preto predpokladať, že význam FRAXu bude
vyšší u pacientov so sekundárnou osteoporózou a zmenou kvality kosti. Aj tu však bude potrebné rozhodnúť aká hodnota rizika (intervenčný prah) by bola v danej krajine akceptovaná nielen z medicínskeho ale aj ekonomického hľadiska. Na našom pracovisku sme hodnotili zmeny TBS u viacerých foriem sekundárnej osteoporózy, ako aj jeho zmeny pri
rôznych terapeutických modalitách. Taktiež sme hodnotili možnosť využitia rizikového profilu (FRAX) u pacientov so
sekundárnou osteoporózou včítane RA. Naše výsledky poukazujú na možný prínos týchto postupov pri hodnotení rizika
zlomeniny u pacientov so sekundárnou
Osteoporóza u chronických plicních chorob
Žurek M, Horák P
III. interní klinika NRE, FN a LF UP, Olomouc
Dlouholetý průběh chronických plicních onemocnění může vést k vzniku mimoplicních komplikací akcelerované aterosklerosy, hypertenze i osteoporózy se zlomeninami.
Osteoporotické zlomeniny zhoršují kvalitu života a jsou spojeny se zvýšenou mortalitou.
Osteoporóza se u chronických plicních onemocnění vyskytuje častěji než ve zdravé populaci a na její patogeneze se podílí zejména léčba glukokortikoidů a také vliv systémového zánětu na kost. Včasná identifikace rizikových nemocných
je předpokladem cílené léčebné intervence. V současné době nejsou dostupná specifická doporučení léčby osteoporózy
u nemocných s chronickými plicními chorobami, v praxi jsou využívány léčebné postupy z doporučení léčby glukokortikoidy indukované nebo postmenopauzální osteoporózy.
Hladina vitamínu D u pacientov pred a po osteoanabolickej limbe
Brázdilová K1/, Čierny D1/, Killinger Z1/, Vaňuga P2/, Tomková S 3/, Masaryk P4/, Letkovská A4/, Kmečová Z5/, Payer J1/
1/
V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, 2/NEDÚ, Ľubochňa, 3/Interná klinika nemocnice Košice – Šaca a.s., Košice, 4/
NÚRCH, Piešťany, 5/II. interná klinika FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica
Osteoanabolická liečba je v Slovenskej Republike rezervovaná pre postmenopauzálne ženy a mužov s ťažkou osteoporózou a pacientov s glukokortikoidmi indukovanou osteoporózou s T-skóre < -2,9 (v oblasti lumbálnej chrbtice, krčku
femuru alebo total femur) alebo prítomnou osteoporotickou fraktúrou. Osteoanabolickú liečbu predstavuje teriparatid
alebo rekombinantný parathormón (od decembra 2012 neprítomný na slovenskom trhu). Jedná sa o prospektívnu,
otvorenú, nerandomizovanú, 18-mesačnú štúdiu prebiehajúcu v piatich centrách. Register zahŕňa 1070 pacientov (727
liečených preparátom Forsteo a 343 preparátom Preotact, celkovo 971 žien a 99 mužov). Všetci pacienti boli liečení
subkutánne
teriparatidom v dávke 20 ug (Forsteo®, Eli Lilly) alebo parathormónom v dávke 100 ug (Preotact®, Nycomed). Pred
začatím osteoanabolickej liečby užívali odporúčanú dennú dávku vápnika 500 až 1000 mg a vitamínu D 400 až 800 IU
a v priebehu liečby 1000 až 1500 mg vápnika a 800 IU vitamínu D denne na základe odporúčaní z jednotlivých centier.
Cieľom našej štúdie bolo zistiť prevalenciu hypovitaminózy D pred nasadením a po ukončení osteoformačnej liečby
(analýza do septembra 2013). V rámci bezpečnostného profilu sme sledovali hladiny kalcia v sére a moči. Na hodnotenie zmien koncentrácií vitamínu D a vápnika sme použili t-test.
Zistili sme vysoký výskyt hypovitaminózy D pred i po ukončení liečby napriek adekvátnej suplementácii. Pred zahájením liečby malo koncentráciu vitamínu D pod 30 ng/ml 74,8% pacientov, po 6 mesiacoch to bolo 75%, po 12
mesiacoch 80,5% a po 18 mesiacoch liečby 71,8% pacientov. Asymptomatická hyperkalciémia nad 2,6 mmol/l bola
pozorovaná pred zahájením liečby u 2,8% pacientov, po 6 mesiacoch až u 16%, po 12 mesiacoch to bolo 12,4% a po
18 mesiacoch 6,3%. Pacienti s osteoformačnou liečbou majú nízke koncentrácie vitamínu D pred aj po ukončení liečby
bez ohľadu na jej indikáciu. Hlavným dôvodom pretrvávania hypovitaminózy D i po osteoformačnej liečbe je strach z
hyperkalciemizujúceho efektu medikácie. Vzhľadom k efektivite D hormónu je potrebné tento postup prehodnotiť a
forsírovať suplementáciu D hormónu podávaného v štandardne odporúčaných dávkach (800 IU denne).
SKLERODERMIE
Doporučení ČRS k diagnostice systémové sklerodermie
Bečvář R, Soukup T, Štork J, Suchý D, Němec P, Fojtík Z, Jansa P, Horák P, Němcová D
Revmatologický ústav, Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha
Systémová sklerodermie (SSc) je generalizované onemocnění pojivové tkáně projevující se ztluštěním a fibrózou kůže
různého rozsahu a typickým postižením řady orgánů. Současně dochází k fibrotickým změnám ve stěně arteriální části
řečiště.
K vyšetření periferních cév slouží chladový provokační test a laser Doppler. Hlavním nástrojem k odlišení primárního
a sekundárního Raynaudova fenoménu je kapilaroskopie nehtových valů. Nezbytné je vyšetření lipidového spektra.
Vhodnou zobrazovací metodou je ultrasonografie, někdy i angiografie. Nejdůležitějším kožním příznakem je ztuhnutí
kůže, které se projeví ztíženou zřasitelností (modifikované kožní skóre dle Rodnana). K hodnocení hloubky indurace
kůže slouží vysokofrekvenční sonografie a durometrie. Biopsie kůže není k diagnóze vždy nutná, provádí se u atypických obrazů. Vyšetření: muskuloskeletálního aparátu zaměřujeme na odhalení kloubních kontraktur, rozsah kloubní
pohyblivosti a detekci třecích šelestů šlachových pouzder palpačně nebo pomocí stetoskopu. RTG diagnostika může
ukázat ztenčení distálních falang prstů rukou a akrální osteolýzy. Vyšetření trávicího traktu zahrnuje všechny metody
užívané v gastroenterologii. U jícnu se navíc provádí scintigrafie, manometrie, případně pH-metrie. Vyšetření žaludku
kromě běžných rtg metod zahrnuje enteroklýzu a CT. Vyšetření tenkého spočívá v testech na malabsorbci, enterobiopsii
a sekrečních dechových testech. Vyšetření tlustého střeva zahrnuje endoskopii a kontrastní rentgenové vyšetření. Postižení plicního parenchymu zahrnuje vyšetření plicních funkcí – spirometrie a DLCO. Důležité je zaměření na pokles FVC
%. Ze zobrazovacích metod je kromě skiagramu nezbytné HRCT. Bronchoskopické vyšetření s cytologií lavážní tekutiny
může přispět k diagnostice aktivní alveolitidy. Postižení myokardu lze prokázat pomocí ekg záznamu a echokardiografickým vyšetření. Perfúzní scintigrafie myokardu pomocí dovoluje posouzení relativního prokrvení jednotlivých oblastí
myokardu. Při podezření na plicní hypertenzi je klíčovou vyšetřovací metodou Dopplerovská echokardiografie. Slouží k
posouzení velikosti, tvaru, hypertrofie, funkce pravé komory a k odhadu tlaku v plicnici. Echokardiografický screening
je indikován u všech nemocných v intervalu jednoho roku. Podezření na přetlak v plicnici je nutno ověřit pravostrannou
katetrizací.
Při podezření na renální manifestaci SSc se doporučují pravidelné kontroly krevního tlaku dvakrát týdně či každodenně
formou automonitorace, pravidelně stanovovat sérovou hladinu kreatininu a močový sediment. Při trvalé hypertenzi a
proteinurii je nutné vyšetření glomerulární filtrace a případně renální biopsie. U juvenilní formy SSc se spektrum vyšetřovacích metod a algoritmy vyšetření zásadně neliší od dospělé formy. Jelikož se v tomto věku jedná o dosti vzácné
onemocnění je vždy diferenciálně diagnosticky je nutno vyloučit jiné autoimunitní systémové onemocnění.
Liečba systémovej sklerózy: súčasnosť a perspektívy
Lukáč J
Liečba systémovej sklerózy (SSc) vyžaduje: včasnú diagnostiku, vyhodnotenie klinického nálezu – vrátane postihnutia
vnútorných orgánov, posúdenie dynamiky chorobných zmien a prognostických faktorov. Liečba systémovej sklerózy
musí byť komplexná: medikamentózna i nemedikamentózna.
Medikamentózna terapia pozostáva z podávania liekov na:
- liečbu vaskulárneho poškodenia – vrátane pľúcnej artériovej hypertenzie,
- imunosupresívnych preparátov
- liekov s antifibrotickým účinkom
- biologickej liečby, ktorá už preukázala terapeutický efekt v dvojito zaslepených
liekových štúdiách, alebo v pilotných štúdiách mimo schválenú indikáciu
- nevyhnuté sú i lieky, ktoré sa podávajú pri poškodení kardiovaskulárneho, respiračného systému, gastrointestinálneho traktu a obličiek.
Nemedikamentózne liečebné postupy pozostávajú z režimových opatrení, rehabilitačnej liečby, ošetrovania ulcerácií a
chirurgickej liečby.
Liečba Raynaudovho fenoménu (Rf) a digitálnych ulcerácií (DU) pri SSc.
Blokátory kalciových kanálov (nifedipin, amlodipin, diltiazem) sú liekom prvej voľby pri primárnom Rf, nemajú terapeutický efekt na liečbu difitálnych ulcerácií pri SSc
Inhibítory fosfodiesterázy 5 (sildenafil) podporujú hojenie DU.
Prostaglandíny. Prostacyklín – PGI2 (iloprost) je analóg prostacyklínu a alprostadil (PGE2) znižujú raynaudovské krízy a
zlepšujú hojenie DU v porovnaní s placebom.
Statíny. Atorvastatín 40 mg znižuje počet DU a zlepšuje kvalitu života pacientov.
Bosentan - antagonista receptorov pre endotelín 1 predchádza vzniku nových DU, nemá významný vplyv na hojenie už
existujúcich DU. Vhodná je kombinácia alprostadilu a bosentanu.
Podporná liečba: antikoagulanciá (pri pozitivite antifosfolipidových protilátok, pri gangrénach), antiagreganciá (asprin
100 mg, klopidogrel), reologiká (pentoxyfilín).
Imunosupresívna liečba.
Cyklofosfamid sa podáva vo forme pulzov alebo perorálne pri prognosticky závažných formách SSc s progredujúcou
závažnou pľúcnou fibrózou, difúznou formou SSc
Nesmie sa podávať dlhšie ako 2 roky ani pri súčasnom výskyte DU.
Azatioprin je indikovaný u stredne závažných foriem SSc s postihnutím viscerálnych orgánov ako následná liečba po
liečbe cyklofosfamidom.
Glukokortikoidy sú indikovane iba pri včasných aktívnych formách pľúcnej fibrózy (alveolitída), myozitíde pri SSc. Dávka
nemá presiahnuť 15 mg Prednisonu denne.
Metotrexát znižuje skóre kožného postihnutia, nemal by sa podávať pri závažnom a progredujúcom postihnutí pľúc.
Cyklosporín A znižuje kožné skóre pri SSc. Podávanie cyklosporinu A pri SSc dvojnásobne zvyšuje riziko renálnych kríz
pretože zhoršuje perfúziu obličkami.
Mykofenolát mofetil má priaznivý vplyv na dermosklerózu a pľúcnu fibrózu pri SSc (Le et al, ARD, 2011)
Autológna transplantácia kmeňových buniek (prospektívna štúdia ASTIS). U 156 pacientov so závažnou formou SSc
sa dosiahlo významné zlepšenie mRSS, zlepšenie funkčnej schopnosti (SHAQ) a vitálnej kapacity. Zhoršenie renálnych
funkcií, mortalita 10 % (Van Laar, et al. ACR 2012). Cielená terapia SSc. Rituximab významne spomaľuje až zastavuje
progresiu funkčných pľúcnych zmien podľa merania funkčnej pľúcnej kapacity v porovnaní s kontrolnou skupinou,
taktiež spomaľuje progresiu dermosklerózy hodnotenú modifikovaným Rodnanovým kožným skóre (mRSS) (Jordan et
al. ARD, 2014). Tocilizumab (anti-IL-6 R) podávaný u dvoch pacientov so SSc lepšoval kožné skóre merané mRSS. Basiliximab (anti-CD25) sa s úspešne využil v liečbe SSc (Scherer et al. ARD, 2006). Nintedanib – inhibítor tyrozín kinázy,
(štúdia IMPULS pri IPF). Spomaľuje pokles FVC v porovnaní s placebom (Richeldi et. al NEJM, 2014). Pirfenidon má antifibrotický účinok, (štúdia ASCEND 555 pac. s IPF). Spomaľuje pokles FVC,zlepšuje prežívanie (Kinget et al, NEJM, 2014).
Aimspro® - hyperimúnne kozie sérum je purifikovaný proteínový koplex. Účinkuje cez kortikotropín uvoľnujúci hormón.
Cieľom je využitie tohto lieku v liečbe sclerodermie, AmLS a sekundárnej SM. V II. fáze dvojito zaslepenej placebom
kontrolovanej štúdie sa preukázala dobrá tolerancia liečby a tendencia k poklesu modifikovaného Rodnanovho skóre v
malom súbore 20 pacientov s SSc (Quillinan et al. ARD, 2014) Chirurgická liečba. Sympatektómia digitálna cervikálna
transtorakálna (torakoskopicky) arteriálna adventektómia, odstránenie kalcifikácií, amputácie, autológna transplantácia progenitorových buniek, hyperbarická komora. Ošetrovanie DU: neinvazívny debridement s antiseptickým
ošetrením, pokrytie rán hydrokoloidnými náplaťami, atb lokálne prípadne i celkove). Liečba SSc má byť individuálna so
zameraním na formu SSc, prognostické faktory, štádium, orgánové postihnutie. Vyžaduje si interdisciplinárny prístup a
trvalé monitorovanie pacientov.
Aplikace DETECT algoritmu v detekci rizika plicní arteriální hypertenze u pacientů se systémovou sklerodermií (data screeningu PAH Východočeského regionu)
Soukup T1/, Pudil R2/, Hromadková L3/, Tomš J1/, Tošovský M1/, Bradna P1/, Hrnčíř Z1/
1/
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Hradci Králové, II. interní gastroenterologická
klinika; 2/Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Hradci Králové, I. interní kardioangiologická klinika
Plicní arteriální hypertenze (PAH) je závažným projevem systémové sklerodermie (SSc) u 7-12 % nemocných. Publikovaná data ukazují na vysokou mortalitu u těchto nemocných. Studie DETECT představuje nový algoritmus pro časnou
detekci PAH u SSc v běžné klinické praxi. Algoritmus obsahuje devět proměnných ve dvoukrokovém schématu.
Cílem retrospektivní, monocentrické, cross-sectional studie bylo aplikovat modifikovaný DETECT kalkulátor u pacientů s
SSc z Východočeského regionu k odhalení rizika PAH a porovnání těchto výsledků se stávajícím PAH screeningem podle
doporučení ESC/ERS 2009 (European society for cardiology/European respiratory society). Sekundárním cílem bylo
zjistit modifikované DETECT skóre dva roky před stanovením PAH diagnózy. Do studie bylo zařazeno 60 pacientů s diagnózou SSc podle American College of Rheumatology. Pacienti byli věkového rozmezí 27-78 let a průměru 61.1 (±12.1)
roku. U všech nemocných byly zjištěny demografické a klinické parametry, subtyp SSc, sérové testy/hladiny (NT-proBNP,
kyselina močová, antinukleární protilátky), elektrokardiografický nález pravostranné deviace osy, plicní funkční testy
(FVC % /DLCO % náležitých hodnot) a echokardiografické parametry za použití standardizovaného postupu. Dopplerovská echokardiografie stanovila odhad vrcholového tlaku v plicní arterii za použití vrcholové rychlosti regurgitačního
jetu. Během probíhajícího screeningu nebylo prováděno měření plochy pravé síně, proto byl zástupně zvolen parametr
vycházející z rozměru pravé komory (PK) = (1.4 x rozměr PK)2. Parametr byl vytvořen empiricky.
Modifikovaným DETECT kalkulátorem bylo doporučeno 24/58 (41.4%) pacientů k pravostranné srdeční katetrizaci
(PSK). Při použití ESC/ERS 2009 doporučení bylo k PSK doporučeno 14/58 (24.1%) pacientů. Všichni pacienti s pozitivním ECS/ERS skríningem byli katetrizováni a PAH byla prokázána u 7/58 (12.1%) pacientů. Dva pacienti měli postkapilární plicní hypertenzi (PH) a dva PH při intersticiálním plicním postižení. Nebyli zjištěni pacienti s pozitivním ESC/ERS
skríningem a negativním DETECT skríningem. Skupina s pozitivním DETECT skríningem a negativním ESC/ERS skríningem zahrnovala devět pacientů. Všichni tito pacienti byli NYHA funkční třídy I-II. Poměr FVC/DLCO a sérová hladina
kyseliny močové byly abnormální dva roky před stanovením dg. PAH. Hladina NT-proBNP a modifikovaný parametr PK
jeden rok před touto diagnózou. V naší práci zachytil modifikovaný DETECT kalkulátor všechny pacienty s diagnostikovanou PAH za použití ESC/ERS screening a PSK. Na druhou stranu DETECT kalkulátor je složen z klinických parametrů,
které pomohou identifikovat populaci SSc s velmi nízkým rizikem PAH. Data dvouletého sledování ukazují na možnou
predikktivní roli modifikovaného DETECT kalkulátoru. Naše práce potvrzuje klinický význam modifikovaného DETECT
skórovacího algoritmu v detekci pacientů s rizikem PAH.
Syndrom bakteriálního přerůstání detekovaný vodíkovým a metanovým dechovým testem u nemocných
se systémovou sklerodermií.
Cyrany J, Soukup T, Kopáčová M, Bureš J
II. interní gastroenterologická klinika, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci králové a Fakultní nemocnice, Hradec Králové
Gastrointestinální komplikace se objevují u většiny pacientů se systémovou sklerodermií (SSc). Postižení tenkého střeva
vede k poruše peristaltiky, která je hlavním faktorem rozvoje bakteriálního přerůstání (small intestinal bacterial overgrowth - SIBO). Vodíkovým a metanovým dechovým testem je možné SIBO neinvazivně diagnostikovat.
Cíl: zjistit incidenci SIBO u pacientů se systémovou sklerodermií ve vztahu k demografickým, klinickým a laboratorním
parametrům
Pacienti: Do studie bylo zařazeno 30 pacientů se systémovou sklerodermií dle kritérií ACR (American College of Rheumatology), průměrného věku 60 let (27-83 let) z toho 8 mužů, a to bez ohledu na přítomnost gastrointestinálních
příznaků.
Metody: U pacientů byly sledovány následující parametry demografické: věk, pohlaví; klinické: subtyp a trvání SSc, BMI
(body mass index), Raynaudův fenomén, digitální ulcerace, postižení plicního intersticia, difusní plicní kapacita pro CO,
usilovná vitální kapacita, přítomnost plicní hypertense, SHAQ (Scleroderma Health Assessment Questionnaire); laboratorní: albumin, prealbumin, beta-karoten, anti-centromerové a anti-topoisomerázové protilátky.
Všichni pacienti podstoupili vodíkový a metanový dechový test: po lačnění 12 h byl proveden odběr vzduchu na konci
výdechu pomocí systému QUINTRON GaSampler. Po odběru bazálního vzorku byl perorálně podán testovací substrát
(roztok 75g glukózy) a odběry byly opakovány ve 20 minutových intervalech po celkovou dobu 4 hodin. Vzorky vydechovaného vzduchu byly analyzovány plynovým chromatografem QUINTRON Microlyzer DP Plus (Quintron Instrument
Company, Milwaukee, WI, USA), hodnoty výdeje vodíku a metanu vyjádřené v jednotkách ppm (parts per million) byly
vyneseny do grafu proti času a křivka byla hodnocena dle recentních kritérií: pro bakteriální přerůstání svědčil vzestup
hodnoty vodíku nebo metanu o více než 12 ppm v prvních 120 minutách testu.
Výsledky: Vodíkový a metanový dechový test svědčil pro SIBO u 13/30 pacientů (43 %). Nemocní se SIBO byly starší
(67±10 let) než pacienti s negativním testem (56±12 let), p=0,015. Doba od manifestace dalšího příznaku kromě
Raynaudova fenoménu byla ale kratší pacientů se SIBO (2,0±1,1) než u pacientů bez SIBO (7,2±4,4), p=0,07. Pacienti
s prokázaným SIBO měli častěji postižené plicní intersticium (11/13) než pacienti bez SIBO (5/17), p=0,003. V ostatních
sledovaných parametrech mezi skupinami nebyl statisticky významný rozdíl.
Závěry: Incidence SIBO určená vodíkovým a metanovým dechovým testem u neselektované populace pacientů se systémovou sklerodermií je v naší studii 43 %. SIBO se objevuje častěji u starších nemocných, ale projeví se časně v průběhu
trvání nemoci. Nemocní se SIBO měli v našem souboru postižení plicního intersticia téměř třikrát častěji. V ostatních
sledovaných parametrech nebyl mezi skupinami se SIBO a bez tohoto syndromu shledán rozdíl a to ani v parametrech
nutričních.
Podpořeno výzkumným projektem PRVOUK P37/08.
Plazmatické koncentrace HSP90 u pacientů se systémovou sklerodermií korelují s aktivitou nemoci,
plicním postižením a kožním skóre
Tomčík M1/, Hana Štorkánová1/, Hana Hulejová1/, Klára Prajzlerová1/, Simona Skácelová1/, Radim Bečvář1/, Joerg H. W.
Distler2/, Ladislav Šenolt1/
1/
Revmatologický ústav, Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha, 2/Department of Internal Medicine III and Institute for
Clinical Immunology, University of Erlangen-Nuremberg, Erlangen
Naše předchozí práce prokázala, že exprese Heat Shock Protein (HSP) 90 je zvýšená v kůži a dermálních fibroblastech
pacientů se systémovou sklerodermií (SSc) i v preklinických modelech SSc v závislosti na transformujícím růstovém
faktoru (TGF)-β. Dále jsme demonstrovali, že inhibice HSP90 pomocí 17-Dimethylaminoethylamino-17-demethoxy-geldanamycinu (17-DMAG) efektivně tlumí signální dráhu TGF-β a signifikantně redukuje stimulační účinky TGF-β na
syntézu kolagenu in vitro. In vivo jsme prokázali potentní antifibrotické účinky inhibice HSP90 pomocí 17-DMAG u tří
různých myších modelů SSc, které napodobují odlišné patogenetické mechanizmy této nemoci.
Cílem této práce bylo změřit plazmatické koncentrace HSP90 u pacientů se SSc a zhodnotit jejich potenciální asociaci
s orgánovým postižením a aktivitou nemoci.
Celkově jsme analyzovali plazmy 40 pacientů (36 žen; průměrný věk 53,9; trvání nemoci 5,0 let; dcSSc/lcSSc = 9/31),
kteří splnili klasifikační kritéria pro SSc podle EULAR/ACR-2013, a 39 zdravých kontrol se srovnatelným věkem a pohlavím. Plazmatické koncentrace HSP90 byly měřeny pomocí ELISA (Enzo Life Sciences). Dále bylo změřeno CRP, ANA
protilátky a ENA komplex. Klinické údaje o orgánových manifestacích spojených se SSc byly získány z českého registru
pacientů se SSc – hodnotili jsme plicní postižení, plicní arteriální hypertenzi, poruchu motility jícnu, srdeční a renální
postižení, kapilaroskopický nález, Raynaudův fenomén a digitální ulcerace. Kožní změny byly zhodnoceny podle
modifikovaného kožního Rodnanova skóre (mRSS) a bylo stanoveno skóre aktivity SSc podle EUSTAR. Výsledky jsou
prezentovány jako průměr ± SEM.
Plazmatické koncentrace HSP90 se statisticky signifikantně nelišily u pacientů se SSc a u zdravých kontrol (9,5 ± 1,1
vs. 16.9 ± 2.4 ng/ml, p = 0,058). Rovněž jsme nenalezli statisticky signifikantní rozdíl mezi pacienty s difuzní kožní
(dc)SSc a limitovanou kožní (lc)SSc (8,5 ± 0,9 vs. 9,8 ± 1,4 ng/ml, p = 0,709). Plazmatické koncentrace HSP90 však
pozitivně korelovaly s hodnotami skóre aktivity SSc podle EUSTAR (r = 0,418, p = 0,007) a negativně korelovaly s
parametry plicních funkcí, konkrétně forsírovaná vitální kapacita (FVC), forsírovaný expirační objem za jednu sekundu
(FEV1) a difuzní kapacita pro oxid uhelnatý (DLCO) (r = - 0,457, p = 0,004; r = - 0,346, p = 0,033; r = - 0,450, p =
0,004, v uvedeném pořadí). Navíc u podskupiny pacientů s dcSSc korelovaly koncentrace HSP90 pozitivně s hodnotami
kožního skóre (mRSS) (r = 0,728, p = 0,031). Po přísné Bonferroniho korekci zůstaly statisticky signifikantní jen korelace koncentrací HSP90 s hodnotami skóre aktivity SSc podle EUSTAR, FVC a DLCO (p < 0,01). Plazmatické koncentrace
HSP90 nebyly významně ovlivněny přítomností autoprotilátek (antinukleárních, anticentromérových, anti-Scl70),
patologickým kapilaroskopickým nálezem (časný, aktivní, pozdní), užíváním nízkých dávek glukokortikoidů (nebo
jiných imunosupresiv) v anamnéze, ani přítomností jednotlivých klinických příznaků SSc.
Naše práce demonstruje, že na rozdíl od exprese HSP90 v kůži se plazmatické koncentrace HSP90 signifikantně neliší
u pacientů se SSc a u zdravých kontrol, anebo mezi jednotlivými podtypy SSc. Avšak vyšší plazmatické koncentrace
HSP90 jsou asociovány s vyšší aktivitou nemoci, zhoršenými funkčními parametry při plicním postižení a navíc, u difuzní kožní formy (dc)SSc i s výraznějším kožním postižením. Tyto výsledky podporují závěry naší předchozí práce, ve které
jsme demonstrovali, že HSP90 představuje důležitou regulační molekulu kožní fibrózy u SSc a její inhibice má potentní
antifibrotické účinky u preklinických modelů SSc. V případě potvrzení našich výsledků na větší kohortě pacientů by se
mohl HSP90 stát novým potenciálním biomarkerem aktivity nemoci a plicního a kožního postižení u SSc.
Tato studie byla podpořena projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace
00023728 (Revmatologický ústav).
Echokardiografické parametry u pacientů se systémovou sklerodermií a smíšeným onemocněním pojiva
ve screeningu plicní hypertenze
Vymětal J, Hutyra M, Smržová A, Zadražil J, Horák P
FN Olomouc, III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, Olomouc
Sklerodermie je systémové onemocnění, které má v případě orgánových komplikací velmi vážnou prognózu. Život limitující jsou zejména postižení plic nebo rozvoj těžké plicní hypertenze vedoucí k selhání pravé komory. Echokardiografie
je na naší klinice rutinně prováděna u všech pacientů se systémovým onemocněním pojiva, přičemž podezření na plicní
hypertenzi je v rámci echokardiografického screeningu zjištěno jen u menšího procenta pacientů.
Cílem naší práce zhodnotit význam deformační analýzy volné stěny pravé komory s využitím 2D speckle tracking a
dalších parametrů systolické a diastolické funkce pravé komory z pohledu jejich predikce plicní hypertenze u pacientů
se sklerodermií a příbuznými jednotkami. Ve sdělení prezentujeme výsledky a jejich možný přínos pro detekci plicní
hypertenze ve skupině 45 pacientů našeho centra.
V období 04/2013 až 1/2014 jsme echokardiograficky vyšetřili celkem 45 pacientů se sklerodermií a smíšeným onemocněním pojiva. Rutinní parametry byly doplněny o frakční změnu plochy pravé komory (FAC) a 2D strain volné stěny
pravé komory, současně byly stanovovány hodnoty NT-proBNP a Troponinu T. Parametry byly korelovány s echokardiograficky predikovanou hodnotou systolického tlaku v plícnici (PASP).
Možná plicní hypertenze (PASP 37-50mmHg) byla zjištěna u 9 (20%) a pravděpodobná plicní hypertenze (PASP >
50mmHg) u 3 (6,7%) pacientů. Statisticky významné korelace s hodnotami PASP byly nalezeny pro NT-proBNP (r =
0,354, p=0,0342), 2D strain středního segmentu volné stěny pravé komory (r= 0,351, p= 0,0356) a pro FAC. Všichni
pacienti měli prakticky normální ejekční frakci levé komory (EF LK 65,0 ± 5,67%) a v souboru nebyla zjištěna korelace
plicní hypertenze s parametry systolické či diastolické funkce levé komory.
Hodnocení FAC a 2D strainu pravé komory může být užitečným doplňkem k rutinnímu měření a odhadu plicní hypertenze, metodika však činí vyšetření v klinické praxi časově náročnějším s nutností postprocessingu.
PARANEOPLASTICKÉ SYNDROMY
Paraneoplastické prejavy v reumatológii
Macejová Ž
I. interná klinika LF UPJŠ, Košice
Paraneoplastické syndrómy sú zriedkavé prejavy spúšťané alterovaným imunitným systémom ako dôsledok prítomnosti malígneho ochorenia. Sú definované ako klinické nemetastatické prejavy onkologického ochorenia. Mechanizmus
vzniku paraneoplastického syndrómu je rôzny. Najčastejšie vznikajú týmito spôsobmi:1. rast tumoru navodí tvorbu protilátok proti nádorovým bunkám, ktoré následne skrížene reagujú s vlastným tkanivom, 2. tumory môžu produkovať
biologicky aktívne substancie-enzýmy, cytokíny, hormóny, 3. tumory môžu produkovať proteíny, ktoré sa fyziologicky
produkujú embryonálnymi a fetálnymi bunkami (CEA, AFP,Ca19-9). Klinická prezentácia paraneoplastického syndrómu
najčastejšie zahŕňa prejavy nešpecifické, hematologické, neurologické, muskuloskeletálne, gastrointestinálne, nefrogénne a kožné prejavy. Medzi muskuloskeletálne prejavy patrí aj dermatomyozitída/polymyozitída, pričom častejšia je
dermatomyozitída. Paraneoplastická príčinu u tohto synndrómu je dokázaná približne v 20% prípadov. Medzi ostatné
paraneoplastické syndrómy muskuloskeletálneho systému patrí: polymyalgia rheumatica, hypertrofická osteoartropátia, sclerodermia, SLE- like syndróm, algodystrofický syndróm, polyartritída, vaskulitída, raynodov syndróm a iné.
Kazuistika: 77 ročný muž s prejavmi myopatie, dyspepsie, úbytkom hmotnosti bol prijatý na internú kliniku. V anamné58. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÝCH A SLOVENSKÝCH REVMATOLOGŮ
ze bola prítomná ischemická choroba srdca, kardiálne zlyhávanie NYHA III, trojcievne koronárne postihnutie. Pri prijatí
bol prítomný vzostup kardio-špecifických enzýmov: CK, CK-MB, troponínu. Začatá duálna antidoštičková liečba a liečba
atorvastatínom. Pretrvávala dyspepsia, hnačky, myalgie, výrazná svalová slabosť a vzostup CK. Stav bol hodnotený ako
myopatia pri liečbe statínmi a tieto boli z liečby vysadené. Napriek tomu sa klinický stav nezlepšil, dominovalo postihnutie svalov, chudnutie, striedanie hnačky a zápchy, objavila sa krv na stolici. Bolo realizované gastroenterologické
vyšetrenie, následne USG, CT, ktoré odhalilo tumorózne zmeny. Stav sme prehodnotili na paraneoplastickú myozitídu.
Realizované EMG vyšetrenie suponovanú diagnózu potvrdilo. Pacient podstúpil chirurgické riešenie s defintívnym
záverom: kolorektálny karcinóm. Po úspešnej chirurgickej intervencii došlo k ústupom klinických prejavov a poklesu
svalových enzýmov.
Muskuloskeletálne príznaky môžu byť pomerne často paraneoplastické, preto najmä u starších jedincov je potrebné
na ne myslieť. Niekedy môžu byť prvým a jediným prejavom malignity a môžu prispieť k jej skorej diagnóze a dobrej
prognóze pacienta.
Autoprotilátky u paraneoplastické myozitidy
Mann H, Pleštilová L, Chinoy H, Cooper R, Dani L, Lundberg I, Betteridge Z, Vencovský J
Revmatologický ústav, Praha ČR, The University of Manchester, Manchester, VB, Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko, Royal National Hospital, Bath, VB
U nemocných s idiopatickými zánětlivými myopatiemi je zvýšené riziko maligních onemocnění a především dermatomyozitida (DM) u dospělých nemocných je často onemocněním paraneoplastickým. V klinické praxi má proto odhalení
nemocných se zatím nediagnostikovaným nádorem velký praktický význam. V minulosti byla za jeden z rizikových
faktorů možného maligního onemocnění považována negativita autoprotilátek. Nyní je známo, že především dva typy
protilátek specifických pro myozitidu (protilátky proti transkripčními intermediárnímu faktoru 1 gama: TIF 1 gama a
proti nukleárnímu matrixovému proteinu: NXP-2) jsou spojené se zvýšeným rizikem malignit. Autoři představují výsledky průřezové studie vztahu autoprotilátek s malignitou u nemocných idiopatickou zánětlivou myopatií ze 3 evropských zemí (Česká republika, Švédsko, Velká Británie). Nejvyšší riziko maligního onemocnění je spojené s pozitivitou
anti-TIF1 gama protilátek, které se vyskytují především u nemocných s dermatomyozitidou.
Polyserositida jako paraneoplastický syndrom
Olejárová M1,2/, Henyšová V2/, Večeřová A3/, Lubanda H3/, Kodetová D4/
1/
Revmatologický ústav, Praha; 2/1. lékařská fakulta UK Praha; 3/IV. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha; 4/Ústav
patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha
Polyserositida (souběžné postižení perikarditidou, pleuritidou, případně i peritonitidou) může být projevem zánětlivých
revmatických onemocnění (systémový lupus erythematodes - SLE, Stillova choroba aj.), autoinflamatorních onemocnění (familiární středomořská horečka aj.), ale i chorob infekčního (tuberkulóza, syfilis, virové infekce) či maligního původu. Autoři popisují případ 28leté mladé ženy s relabující polyserositidou, provázenou zvýšením reaktantů akutní fáze,
leukocytózou s neutrofilií a několikanásobným zvýšením jaterních aminotransferáz. Z důvodu hrozící tamponády byla
pacientka po vyloučení infekčního původu obtíží léčena empiricky glukokortikoidy – nejprve i.v. pulzy metylprednisolonu (MP) s následnou perorální terapií středními dávkami s velmi dobrým efektem a kompletní regresí obtíží, nicméně
při detrakci denní dávky pod 24mg MP došlo vždy k relapsu choroby. Po celou dobu onemocnění neměla pacientka
horečku, exantém ani artritidu, byl punktován i výpotek z kolenního kloubu, který byl čirý a neobsahoval prakticky
žádné buněčné elementy. Diferenciálně diagnosticky byl zvažován SLE a Stillova choroba, avšak klinické projevy nebyly
typické ani pro jedno z nich. Tyto diagnózy potvrzeny nebyly, stejně jako autoinflamatorní choroba. Zkusmo byl podán
kolchicin, ale bez efektu. I přes tuto terapii po snížení dávk MP stav relaboval. V rámci kompletního vyšetření byl u
pacientky zjištěn sonograficky uzel na štítné žláze, který byl biopticky zhodnocen jako papilární karcinom. Pacientka
podstoupila totální tyreoidektomii, při níž byla zjištěna ještě metastáza karcinomu v přilehlé uzlině, a následnou radioterapii. Po operaci byla kortikoterapie znovu pozvolna redukována, tantokrát již úspěšně bez relapsu onemocnění. Nyní
je pacientka na dávce 12mh MP denně a cítí se velmi dobře. Polyserositida tedy může být i paraneoplastickým syndromem, např. u Ca prsu. U papilárního karcinomu štítné žlázy její výskyt dosud popsán nebyl.
IMUNOPATOLOGICKÉ PODKLADY REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ
T-regulační lymfocyty u revmatoidní artritidy
Šenolt L
Revmatoidní artritida (RA) je prototypem chronického zánětlivého autoimunitního onemocnění, které vzniká na
podkladě prolomení imunitní tolerance vůči vlastním antigenům. Důležitou úlohu v tomto procesu hraje kromě jiného
posttranslační modifikace a selhání účinku CD4+ T regulačních (Treg) lymfocytů, které za normálních okolností tlumí
aktivaci a proliferaci autoreaktivních imunitních buněk. U autoimunitních onemocnění může být defekt i v samotných
efektorových T lymfocytech, které nedostatečně odpovídají na supresivní působení Treg lymfocytů. Nejčastěji používané rozlišovací znaky Treg lymfocytů jsou regulační transkripční faktor „Forkhead box protein 3“ (Foxp3), receptor pro
interleukin-2 (IL-2Ra / CD25) nebo antigen asociovaný s cytotoxickými T-lymfocyty (CTLA-4). U autoimunitních onemocnění zastávají Treg lymfocyty protektivní úlohu, která je zprostředkována jak buněčným kontaktem, např. pomocí
CLTA-4, tak působením regulačních cytokinů IL-10 a transformujícího růstového faktoru (TGF)-b. V tomto sdělení bude
autor diskutovat interakce mezi Treg lymfocyty, ostatními buňkami imunitního systému a rezidentními buňkami
kloubního aparátu. Přestože neexistuje jednoznačná shoda, většina dat poukazuje na snížené množství a narušenou
supresivní funkci Treg lymfocytů u RA a to převážně lokálně v místech probíhajícího zánětu. Některé imunitní buňky,
převážně však změna poměru Th17/Treg lymfocytů, mohou mít prognostický význam dalšího vývoje autoimunitních
onemocnění. Na závěr se bude autor věnovat novým léčebným směrům, které se zaměřují na oživení funkce Treg lymfocytů s cílem obnovit imunitní toleranci.
Klíčová slova: revmatoidní artritida, autoimunita, regulační CD4+ T-lymfocyty, imunitní tolerance
Úloha neutrofilov v patogenéze SLE
Blažíčková S
Laboratória s.r.o. Piešťany a FZaSP TU Trnava
elastázy a defenzínu -3. Okrem samotnej zvýšenej produkcie IFN bolo popísané spojenie medzi autoprotilátkami a
produkciou IFN I u pacientov so SLE. Imunokomplexy tvorené autoprotilátkami proti chromatínu môžu okrem vyvolania
lokálneho zápalu stimulovať plazmatoidné dendritické bunky (pDC) k tvorbe IFN-alfa. Neutrofily pacientov s SLE sú
následne aktivované IFN-alfa a v prítomnosti autoprotilátok proti ribonukleoproteínom odumierajú. Dôsledkom ich
rozpadu je vypustenie tzv. neutrofilových extracelulárnych pastí (NETs). NETs u pacientov so SLE obsahujú DNA, históny
ako aj veľké množstvo neutrofilových antimikrobilných peptidov (najmä LL37 a HMGB1) a tvoria sa voči nim príslušné
autoprotilátky. Vznikajúce imunokomplexy môžu slúžiť ako autoantigény aktivujúce B lymfocyty, ale i pDC. Kým vysoké
hladiny prozápalových cytokínov pacientov so SLE môžu zvyšovať senzitivitu k NETóze, autoprotilátky môžu vyvolávať
prechod z apoptózy do NETózy.
Zvýšená schopnosť tvoriť NETs ako aj zvýšená cytotoxicita neutrofilov voči endotelovým bunkám naznačujú zatiaľ
nepoznanú úlohu neutrofilov v patogenéze SLE.
Dendritické buňky a jejich role u revmatoidní artritidy
Heřmanová Z, Horák P, Smržová A, Skácelová M
Fakultní nemocnice, Olomouc
Dendritické buňky (DC) jsou nejvýznamnějšími antigen presentujícími buňkami lidského organizmu. DC výrazně
zasahují do regulace T a B lymfocytů, a tím propojují vrozenou a adaptivní imunitu. Jsou schopné pohltit, zpracovat
a předkládat v kontextu s HLA molekulami různé antigenní fragmenty T lymfocytům v sekundárních lymfatických
orgánech. Podílí se tak na ochraně organizmu proti infekčním onemocněním. Při pohlcování vlastních rozpadlých
buněk zůstávají DC v nezralém stavu, exprimují málo kostimulačních, adhezivních a HLA molekul. V tomto případě DC
nezpůsobí aktivaci T a B lymfocytů, ale naopak jejich anergii či tvorbu tlumících T regulačních lymfocytů. Výsledkem je
vytvoření tolerance k vlastním buňkám. Porušení uvedeného mechanizmu přispívá ke vzniku autoimunitních chorob.
DC polarizují T lymfocyty ve směru Th1, což je typicky pozorováno u značné části autoimunitních onemocnění, jako je
např. revmatoidní artritida, roztroušená skleróza, psoriáza či diabetes mellitus 1. typu.
U revmatoidní artritidy je synoviální tkáň terčem zánětlivého procesu, který způsobuje erozi kloubní chrupavky a subchondrální kosti s následnou destrukcí kloubů. Synovium je charakteristické expanzí buněk intimy a výraznou infiltrací
imunokompetentními buňkami, včetně dendritických buněk. DC jsou přítomny v synoviální tekutině i v synoviální
tkáni, a to v nezralém i zralém stádiu. Kromě produkce chemokinů a jejich receptorů jsou DC zdrojem řady cytokinů,
které modulují imunitní odpověď včetně ovlivnění funkce T lymfocytů. DC přispívají také k tvorbě terciální ektopické
lymfoidní struktury v synovii, což je popisováno až u 40 % pacientů.
Dendritické buňky představují díky svým schopnostem slibný budoucí cíl imunoterapie nejen autoimunitních, ale také
nádorových a alergických onemocnění. Terapie se zaměří na patologickou autoimunitní odpověď, zatímco protektivní
antiinfekční imunitní odpověď zůstane nedotčena.
Tak ako i pri iných autoimunitných ochoreniach, i pri SLE je etiológia predmetom rôznych hypotéz. Jednou z teórii je
porucha apoptózy, kedy dochádza k odkrytiu a štrukturálnym zmenám jadra buniek a následnej tvorbe autoprotilátok proti apoptotickým produktom (najmä dsDNA a nukleozómom). Posledné desaťročie prinieslo dôkazy o úlohe
neutrofilov v indukcii SLE a i pri výslednom poškodení orgánov. Granulocyty s nízkou hustotou (LDG) popísané pri
SLE vyvolávajú poškodenie ciev a sú schopné syntetizovať väčšie množstvo interferónov (IFN) I. typu. Fenotypovo sú
charakterizované ako nezrelé neutrofily s nesegmentovaným jadrom a vyššou expresiou myeloperoxidázy, neutrofilnej
VARIA
Problematika liečby nediferencovaných artritíd
Mičeková D, Mlynáriková V
Pod pojem nediferencované artritídy (NA) sú zahrnuté zápalové oligoartritídy alebo polyartritídy, u ktorých nemožno
spraviť definitívnu diagnózu, ale časom sa môžu rozvinúť do chronického zápalového reumatického ochorenia alebo
môžu prejsť do remisie. Viaceré observačné kohorty pacientov so včasnou artritídou ukázali, v závislosti na inklúznych
kritériách, že u 17 – 32% pacientov prechádza ochorenie v reumatoidnu artritídu (RA), a na druhej strane u 40 – 55%
dochádza k spontánnej remisii. Mnohé štúdie demonštrovali, že včasná liečba RA zlepšuje klinické, funkčné a radiologické výsledky. Otázkou je, či aj včasná liečba NA môže byť ešte väčším prínosom pre pacienta? Existuje tzv. „Teória okna
možností“, ktorá je hypotézou, že včasný stupeň RA, možno v štádiu nediferencovanej artritídy, v ktorej môže byť priebeh ochorenia alterovaný príslušnou liečbou, viesť k prevencii rozvoja chronického a invalidizujúceho ochorenia. V roku
2010 boli publikované nové klasifikačné kritériá reumatoidnej artritídy, ktoré umožňujú včasnejšiu diagnózu a liečbu
pacientov s RA. Novšie údaje ukazujú, že zavedenie kritérií vedie k včasnejšej diagnóze RA, aj keď benefit z dlhodobého
hľadiska bude jasný až časom. Wevers-deBoer a spol. uskutočnili analýzu publikácií, zameraných na liečbu nediferencovaných artritíd alebo včasných artritíd (nespĺňajúcich ACR kritéria 1987 alebo ACR/EULAR kritériá 2010). Študovaná
bola liečba i.m. zlatom, i.a. glukokortikoidmi (GK), i.m. glukokortikoidmi, DMARDs a/alebo bez GK, biologické lieky.
Štúdie ukázali, že syntetické DMARDs potláčajú aktivitu u pacientov s NA, liečba MTX môže pozdržať, ale nie zabrániť
rozvoju RA a môže spomaliť rtg progresiu. Zdá sa, že počiatočná kombinácia MTX a viacerých DMARDs alebo GK vedie
k lepšiemu krátkodobému klinickému úspechu. Dlhodobé údaje nie sú k dispozícii. Saalen a spol. sledovali efekt 14
týždňového kurzu aplikácie infliximabu v porovnaní s placebom u pacientov s NA, ktorí neodpovedanie na jednorázovú
injekciu GK. Ak po 14 týždňoch pretrvával klinický zápal, zahájila sa liečba MTX. Zaradených bolo 17 pacientov – 10 na
infliximab a 7 na placebo. Remisia v 26. týždni sa dosiahla u 1 pacienta na placebe a 2 na infliximabe. Emery a spol.
porovnávali 6 mesačnú liečbu abataceptom a placebom. Po 1 roku 12 (46%) na abatacepte a 16 (67%) na placebe
progredovalo v RA (ACR 1987). Radiologická progresia po 1 roku bola signifikantne nižšia v skupine s abataceptom.
Remisia (DAS28) po 1 roku sa dosiahla u 9 (47%) na abatacepte a 5 (39%) na placebe. Viaceré štúdie sledovali efekt i.a.
alebo i.m. aplikovaných GK. Jednorázová injekcia glukortikoidov pravdepodobne nemá dlhodobejší efekt. Opakovaná
i.m. aplikácia GK môže oneskoriť začiatok aplikácie DMARDs, ale nevedie k prevencii rozvoja RA, aj keď v jednej štúdií
podporovali vznik remisie. Neexistujú údaje z dlhodobých sledovaní. Závery observačných kohortných štúdií môžu
indikovať, že outcome ochorenia je lepší,ak je liečba zahájená do 6 mesiacov.
Fyzická disabilita a kvalita života chorých s hypermobilným syndrómom
Magyar R1,2/, Rybár I1/
1/
Klinika reumatológie Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity a Národného ústavu reumatických chorôb,
Piešťany, 2/IV. Interná klinika, Univerzitná nemocnica L. Pasteura, Košice
Hypermobilný syndróm (HS) je klinická jednotka zo skupiny vrodených chorôb spojiva, ktorá je spojená s rôznymi kĺbovými (polyartralgie, epizodické artritídy, ruptúry šliach, distorzie, predčasná osteoartróza) aj mimokĺbovými prejavmi
(varixy, hernie, prolaps mitrálnej chlopne). Hlavným príznakom choroby je kĺbová hypermobilita (KH), ktorá sa pri
vyšetrení môže často prehliadnuť a ťažkosti podhodnotiť.
Cieľ: Posúdiť fyzickú disabilitu a kvalitu života chorých s hypermobilným syndrómom.Metóda:Prospektívna štúdia s
vyšetrením po sebe nasledujúcich pacientov reumatologickej ambulancie. Skríning KH Hakimovým – Grahamovým
dotazníkom. Overenie KH podľa Beightonových kritérií. Diagnostika HS podľa Brightonských kritérií. Kontrolná skupina
57 zdravých osôb odpovedajúceho pohlavia a veku. Hodnotenie intenzity bolesti a únavy pomocou VAS, fyzickej disability dotazníkom HAQ a kvalita života podľa SF-36. Pearsonova korelácia.
Vyšetrených 1087 pacientov reumatologickej ambulancie (886 žien, 201 mužov) s priemerným vekom 53,27±14,44
rokov (18-89). Hypermobilný syndróm potvrdený u 55 pacientov (54 žien a 1 muža) s priemerným vekom 39,00±1,00
rokov (19-69). Priemerná hodnota intenzity kĺbových bolestí na VAS: 29,67 ± 25,82 mm a únavyna VAS: 46,16 ±
29,32. Mimokĺbové príznaky potvrdené u 16% pacientov (9/55). Kontrolná skupina 57 zdravých osôb (51 žien, 6 mužov) s priemerným vekom 39,31±2,03 rokov (18-68). Hodnoty priemerného skóre fyzickej disability sa u pacientov s
hypermobilným syndrómom aj u osôb kontrolnej skupiny nachádzali v pásme normy t.j. pod 0,500 (0,288±0,742 vs.
0,101±0,204, n.s.). Fyzická komponenta kvality života bola u chorých s HS preukazne nižšia oproti zdravým kontrolám
(66,56 ± 18,32 vs. 79,04 ± 11,57, p<0,001). Preukazne nižšie hodnoty sa u chorých s HS zaznamenali v položkách
Physical functioning (fyzická aktivita, p<0,001), Role Physical (obmedzenie fyzickej aktivity, p<0,01) a Bodily Pain
(bolesť, p<0,05), ale nie v General Health (všeobecné hodnotenie zdravia). Mentálna komponenta kvality života bola u
chorých s HS preukazne nižšia oproti zdravým kontrolám (64,87 ± 16,02 vs. 71,11 ± 13,43, p<0,05). Preukazne nižšie
hodnoty sa u chorých s HS zaznamenali v položkách Vitality (vitalita, p<0,05) a Social Functioning (spoločenská aktivita, p<0,01), ale nie v Role Emotional (obmedzenie emočnými problémami) ani v Mental Health (mentálne zdravie).
Vyššia intenzita bolesti a únavy korelovali s poklesom fyzickej aj mentálnej komponenty kvality života.
Chorí s hypermobilným syndrómom mali fyzickú disabilitu porovnateľnú so zdravými kontrolami, ale preukazne nižšiu
fyzickú aj mentálnu komponentu kvality života korelujúcu s bolesťou a únavou.
Prognóza nemocných s časnou a velmi časnou artritidou. Zkušenosti ambulance pro časnou artritidu
Bradna P, Baštecká D, Soukup T, Tošovský M, Tomš J, Kodeda M, Brtková J
Subkatedra revmatologie, II. interní gastroenterologická klinika LF a FN, Hradec Králové
Ambulance pro časnou artritidu jsou poměrně novým fenoménem, vyvolaným nutností co nejrychlejšího zahájení chorobu modifikující terapie u nemocných s pravděpodobným vývojem destruktivní artritidy. Do ambulance jsou, zpravidla
praktickými lékaři, odesíláni pacienti, u nichž byly objektivně pozorovány otoky více než jednoho kloubu. Práce popisuje spektrum, diagnostické vyústění, krátkodobou a dlouhodobou prognózu nemocných z poradny pro časnou artritidu
II. interní gastroenterologické kliniky FN Hradec Králové.
Sestava nemocných.
Sestavu pacientů tvoří 183 poprvé revmatologicky vyšetřených nemocných s krátkodobou anamnézou artritidy. Muži
tvoří 30,6% sestavy, ženy 69,4% . Průměrný věk varíroval od 18 do 86 let, v průměru 55,3 roku. Nemocní jsou sledováni
12-60 měsíců. Byla aplikována klasifikační kriteria pro revmatoidní artritidu ACR/EULAR 2010. U těch byla po ověření nálezu byla použita terapie Methotrexatem, Sulfasalazinem a antimalarikem, jednorázově byl podán metylprednisolon i.m.
Kontrolní rtg rukou a nohou u nemocných s revmatoidní artritidou byly zhotoveny lx ročně.
Medián oteklých kloubů při vstupním vyšetření byl 5, z toho 4 byly malé klouby. Hladina CRP byla v průměru 22 mg/l,
medián však 9 mg/l . Průměrná hodnota sedimentace erytrocytů byla 32 mm/hodinu . Revmatoidní faktor byl přítomen u 31% všech nemocných, protilátky proti citrulinovanému proteinu v 37% odeslaných pacientů.
Stanovit diagnózu revmatoidní artritidy podle kriterií ACR/EULAR 2010 bylo možno stanovit v 56% sestavy. U zbývajících nemocných byla stanovena škála dalších revmatologických diagnóz včetně dvou nově diagnostikovaných tumorů s
paraneoplastickými projevy.
Remise (DAS28) bylo možno dosáhnout do jednoho roku v 46,8% nemocných s RA, nízké aktivity choroby v dalších
17,6%, celkem tedy dosaženo léčebného cíle v 64,4% nemocných s časnou revmatickou artritidou. Diskutujeme dlouhodobé výsledky léčby po 3-5 letech sledování. K biologické terapii bylo nutno přistoupit u necelých 3% nemocných. Ve
většině případů je dlouhodobě udržována remise nebo nízká aktivita při použití chemických DMARDs režimů.
Ambulance pro časnou artritidu osvědčily svou užitečnost. Zahájení chorobu modifikující terapie ideálně v době velmi
časné artritidy (do 3 měsíců od vzniku otoku) nebo co nejdříve poté resultuje v procento úspěšné léčby blížící se výsledkům studií s biologickou léčbou a ve většině případů je možno remisi dlouhodobě udržovat. Biologická léčba je nutná
jen ve výjimečních případech (3% naší sestavy). Smysluplná existence ambulance pro časnou artritidu však závisí
na poučené obci praktických lékařů, kteří odesílají nemocné bez zbytečné prodlevy a na organizaci práce, maximálně
urychlující rozhodovací procesy o zahájení terapie.
Neobvyklý případ panikulitídy
Bělobrádková M, Bureš J, Soukup T, Tomš J
Předkládáme kauzuistiku 38 leté ženy se souběhem několika autoimunitních onemocnění.
Pacientka je od 18 let léčena pro Crohnovu chorobu. Ve 24 letech začala trpět silnými bolestmi hlavy, klaudikacemi levé
horní končetiny. Byla prokázana Takayasuova arteritis.
Na naši kliniku byla nyní přijata pro výsev bolestivých kožních induraci na břiše a stehnech, váhový úbytek, teploty
a koloskopicky prokázaný relaps Crohnovy choroby. Byla provedena biopsie kožních lézí, která prokázala nodulární
vaskulitídu.
Nodulární vaskulitída je typ lobulární panikulitídy s vaskulitídou, který se vyskytuje u pacientů s Crohnovou chorobou.
V literatuře je tento typ zmiňován v souvislosti s erythema induratum Bazin. Tyto jednotky jsou histologicky identické,
liší se etiologií. Erythema induratum Bazin je spojena s tuberkulozou. Na tuto jednotku jsme mysleli, protože pacientka v rámci terapie podstoupila i biologickou léčbu, která až 8 krát zvyšuje riziko infekce TBC. Provedli jsme příslušná
vyšetření, kterými jsme mykobakteriální infekci vyloučili. Pacientce jsme tedy mohli navýšit imunosupresivní léčbu
Crohnovy choroby, což je zároveň i kauzální léčba nodulární vaskulitidy.
Idiopatická granulomatózní mastitis – má se revmatolog zajímat o prsa?
Bradna P1/, Jandík P2/, Hadži Nikolov D3/, Laco J3/, Urminská H4/, Žižka J4/
1/
Subkatedra revmatologie, II. interní gastroenterologická klinika LF UK v Hradci Králové a FN, Hradec Králové; 2/Chirurgická klinika LF a FN, Hradec Králové;
3/
Fingerlandův ústav patologie, Hradec Králové; 4/Radiologická klinika LF a FN, Hradec Králové
Revmatologie svou systémovou podstatou zasahuje do patologie většiny orgánů lidského těla. Recentně se k autoimunitním procesům, léčeným imunomodulační léčbou řadí rovněž onemocnění, postihující převážně, avšak nikoliv
výhradně prs – idiopatická granulomatózní mastitida. Nad kasuistikou jednoho z případů se zamýšlíme nad diagnostikou, symptomatologií a léčebnými možnostmi této pro revmatologa vzácné chorobné jednotky s nutností interdisciplinárního přístupu.
Popisujeme kasuistiku 35leté ženy na mateřské dovolené, u níž se objevila tuhá resistence v levém prsu. Byla ošetřena
chirurgicky s nálezem tekutinové kolekce. Ta byla drénována, kultivačně však nebyla prokázána infekce. Proto byla
provedena excize útvaru a v něm histologicky prokázán obraz odpovídající granulomatózní mastitidě. Lokální nález se
pozvolna zlepšoval. Když se asi po dvou měsících od začátku onemocnění objevila červená bolestivá kožní ložiska na
předloktí a na dolních končetinách, byla nemocná odeslána k revmatologickému vyšetření podezření na vaskulitidu.
Biopsie kůže a podkoží však prokázala obraz granulomatózního zánětlivého procesu obdobný nálezu z prsu. Idiopatická
granulomatózní mastitida je rekurující onemocnění, u nějž se předpokládá podíl autoimunitních patogenetických
mechanizmů. Etiologie není jasná, zvažují se spouštěcí vlivy mikrobiální infekce (corynebakteria), u významné části
nemocných je v blízké anamnese laktace. Nebyly popsány specifické autoprotilátky. Je nutno odlišit tuberkulózní zánět
vzhledem k podobnosti histologického obrazu (granulomatózní nekaseósní zánět). Ze systémových projevů se objevuje
kožní postižení, typické je špatné hojení ran a jizvení.
V posledních letech se prokázal příznivý efekt imunomodulační terapie, nejčastěji kortikosteroidy a cytotoxickými
imunosupresivy (MTX, azathioprin, kolchicin). Zdá se,
že imunomodulační léčba vede k omezení recidiv, zatímco chirurgické ošetření recidivám nebrání.
Idiopatická granulomatózní mastitida je vzácné onemocněn s pravděpodobnou autoimunitní složkou, kde imunomodulační terapie je jednou z možností léčby. Revmatolog je angažován jako konsiliář, může však převzít a vést imunomodulační terapii.
Pro diagnózu a léčbu je důležitá součinnost řady medicínských oborů, zejména onkologie (neoplasma je zásadní diferenciální diagnózou), chirurgie, zobrazovacích technik, poučeného patologického anatoma a revmatologa.
Dobré vzdělání v muskuloskeletální sonografii, klíč ke správné diagnóze
Hánová P
Cíl: Zjistit závislost shody sonografického nálezu na délce a způsobu edukace sonografistů. Srovnání se zahraničními
zkušenostmi.
V rámci různých klinických hodnocení byla testována spolehlivost UZ nálezů skórovacího systému US7. Hodnotilo se
celkem 7 kloubů na dominantní či více postižené horní a dolní končetině. Hodnocení se účastnilo pokaždé 8 stejných
vyšetřujících s různou úrovní zkušenosti po 6 měsících a 2 letech. Hodnocena byla spolehlivost výsledku uvnitř skupiny
i u jednotlivých vyšetřujících.
Interobserver reliability (IeOR) testování po 6 měsících byla nízká (kappa≤0,2), intraobserver reliability v intervalu 0-1.
Po 18 měsících průměrná IeOR: kappa=0,6; IaOR v intervalu kappa 0,6-1.
Závěr: Shoda na sonografickém nálezu je úměrná úrovni vzdělání sonografisty. Ve valné většině evropských států i USA
existuje ucelený systém edukace v muskuloskeletální sonografii na národní i mezinárodní ůrovni. Jeho absolvování
v předepsaném rozsahu a pod dohledem zkušených sonografistů je k sonografické specializaci nezbytné. V ČR tento
systém doposud chybí, jeho vytvoření v budoucnu se s přístupností UZ metodiky jeví jako nezbytné.
Kardiovaskulární příhody u SLE
Smržová A, Horák P
III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, Fakultní nemocnice a LF UP, Olomouc
Systémový lupus erythematodes (SLE) je autoimunitní onemocnění s multiorgánovým postižením. Kardiovaskulární
postižení zaujímá přední místo v mortalitě pacientů s SLE. Velmi důležitým jevem je akcelerace aterosklerózy a její
následné kardiocerebrální příhody. Nejčastěji se jedná o infarkt myokardu (IM) a cévní mozkovou příhodu (CMP). Žilní
trombóza v přímé souvislosti se SLE se objevuje asi v 10%. Prezentovaná práce sleduje výskyt kardiovaskulárních příhod a jejich vztah k vybraným rizikovým faktorům v kohortě pacientů se SLE sledovaných v jednom klinickém centru
(III. interní klinika, FN a LF UP Olomouc).
Soubor obsahuje 63 pacientů se SLE (ženy:muži =53:10, průměrný věk 38,4±12,7 let, průměrná doba trvání choroby
143±173,5 měsíců, BMI 24,74±5,06, obvod pasu 83,38cm±16,58), 25 pacientů má lupusovou nefrididu. Hodnota
intima media thickness (IMT) byla měřena standardně ultrasonograficky, 10 mm proximálně od bifurkace a. carotis
communis na obou stranách. Z laboratorních metod byly měřeny sérové hladiny celkového cholesterolu (CH), triglyceridů (TG), lowdensity lipoproteinu (LDL), high-density lipoproteinu (HDL), anti-ds DNA, antinukleozomální protilátky
(ANUC), C3 a C4 složky komplementu a ENA protilátek. Klinická aktivita choroby byla hodnocena pomocí indexů aktivity
a kumulativního poškození SLEDAI a SLICC. Dále bylo využito dotazníkové metody ke zmapování tradičních rizikových
faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Podrobnou analýzou byly spočítány kumulativní dávky glukokortikoidů a
dalších imunosupresiv, užívání antikoagulační, antiagregační terapie, medikace statiny a ACE inhibitory.
Anamnézu kardiovaskulární příhody v průběhu SLE mělo 21 pacientů (33%) - 3 infarkty myokardu (4,7% z celého
souboru, 14% ze všech KVP), 8 cévních mozkových (12,7% z celého souboru, 38% ze všech KVP) a 12 tromboembolických příhod (19% z celého souboru, 57% ze všech KVP). Dva pacienti měli kombinaci dvou manifestací - CMP a IM,
CMP a EAP. S přítomností KVP korelovala obezita, obvod pasu a boků, kouření, celkový cholesterol, LDL, poměr CH/HDL,
hladiny apo lipoproteinu A - 1 a B. Hraniční statistickou významnost byla zaznamenána u aktivity choroby (SLEDAI),
hsCRP, pozitivitě RNP protilátek, antikardiolipinových protilátek a lupus antikoagulant (p=0,06). V hodnotě šířky intima
media se obě skupiny lišily jen hraničně (p=0,07). Dále byly podrobněji analyzovány podskupiny pacientů i IM, CMP,
TEN a arteriální hypertenzí.
Práce poukazuje na vysoký výskyt KVP u SLE. Potvrzuje nutnost věnovat kardiovaskulární problematice v revmatologii
pozornost.
REVMATOCHIRURGIE
Úskalí implantace totální endoprotézy kolenního kloubu u revmatiků
Šponer P, Kučera T
Ortopedická klinika LF UK v Hradci Králové a FN, Hradec Králové
Implantace náhrady kolenního kloubu u revmatiků představuje účinnou léčebnou metodu, při níž však musí být
respektována řada pro úspěch léčby nezbytných předoperačních, peroperačních a pooperačních opatření. Implantaci
kloubní náhrady u revmatiků pak provázejí též specifická technická úskalí, která souvisejí s horší kvalitou kosti i měkkých tkání. Cílem předkládaného sdělení je prezentace zásad aloplastiky kolenního kloubu u revmatiků na základě
retrospektivního zhodnocení vlastního pětiletého souboru pacientů.
Při retrospektivním hodnocení souboru pacientů operovaných na Ortopedické klinice LF UK a FN v Hradci Králové pro
revmatickou valgózní deformitu kolenního kloubu budou porovnány výsledky předoperačního a pooperačního klinického a rentgenologického vyšetření se zaměřením na skupinu pacientů, u nichž byl vzhledem ke stupni valgózní deformity kolenního kloubu použit laterální parapatelární přístup.
Při klinickém hodnocení budou porovnány výsledky s využitím Knee Society Score. Při rentgenologickém hodnocení
bude zhodnocena míra dosažené korekce na základě zhodnocení femorotibiálního úhlu, zhodnocena též bude přítomnost radiolucentních linií v okolí implantátu. Samostatnou problematikou je zhodnocení výskytu komplikací u našeho
souboru operovaných revmatiků. Implantace kloubní náhrady v oblasti kolenního kloubu vyžaduje koordinaci péče
revmatologické a ortopedické s respektováním důležitých opatření před, během a po provedeném operačním výkonu.
Laterální parapatelární přístup umožňuje díky dózovanému uvolnění zkrácených měkkých tkání adekvátní korekci
mechanické osy dolní končetiny, která je předpokladem dobré funkce kloubní náhrady.
ANTIFOSFOLIPIDOVÝ SYNDROM
Antifosfolipidový syndrom – klinické manifestace, diagnostika a léčba
Horák P
III. interní klinika-nefrologická, revmatologická, endokrinologická, FN a LF UP, Olomouc
Antifosfolipidový syndrom (APS) je soubor příznaků spojený s přítomností protilátek proti fosfolipidům (lupus antikoagulans, antikardiolipinové protilátky, protilátky proti beta2glykoproteinu). Bývá přítomen u systémových chorob
pojiva, zejména u SLE, kde se hovoří o sekundárním antifosfolipidovém syndromu, nebo se vyskytuje samostatně jako
tzv. primární antifosfolipidový syndrom.
Projevuje se poruchami krevního srážení spojenými s laboratorními odchylkami při vyšetření koagulace (prodloužení
aPTT, falešně pozitivní BWR), klinicky pak častými trombózami arteriálního či venózního řečiště spojenými s poškozením postižených orgánů (pneumologické, neurologické, ledvinné manifestace) a specifickou patologií spojenou s
graviditou (úmrtí plodu, časté spontánní aborty). Často se vyskytuje rovněž trombocytopenie, jakožto i další asociované
příznaky. Antifosfolipidový syndrom (APS) je charakterizovaný přítomností venózní či arteriální trombózy či specifické
komplikace gravidity při současném laboratorním průkazu přítomnosti antifosfolipidových protilátek. Přítomnost antifosfolipidových protilátek by měla být prokázána při dvou odběrech v intervalu nejméně 12 týdnů. Přítomnost protilátek namířených proti plasmatickým proteinům vázajícím fosfolipidy může být prokázána přímo buď ELISA metodou v
případě antikardiolipinových protilátek či protilátek proti β2 glykoproteinu I nebo koagulačním vyšetření prokazujícím
účinek protilátky na faktory koagulační kaskády závislé na fosfolipidech (test lupus antikoagulans).
Klasifikační kritéria byla vyvinuta zejména pro potřeby výzkumu, jejich užití v klinické praxi je problematičtější a ne
vždy se o ně klinická diagnóza APS může plně opřít. Definitivní diagnóza APS se opírá o přítomnost nejméně jednoho
klinického a jednoho laboratorního kriteria. Primární a sekundární APS – většina dostupných pramenů naznačuje, že
průběh primárního či sekundárního antifosfolipidového syndromu je podobný. Některé údaje však popisují závažnější
průběh APS asociovaného se systémovým lupusem. U určité části primárních antifosfolipidových syndromů se může
SLE vyvinou v průběhu let.
Antifosfolipidový syndrom je spojený se zvýšenou mortalitou, ať již v souvislosti s vlastními manifestacemi či v důsledku akcelerované aterosklerózy či ischemické choroby srdce.
Terapie primárního či sekundárního APS zásadně neliší. U sekundární formy je často nezbytná i imunosuprese k
potlačení aktivity základního patologického procesu. Nejčastěji se v léčbě užívá heparin (nízkomolekulární LMWH či
nefrakcionovaný), warfarin a kyselina acetylsalicylová. Pacienti se systémovým lupusem užívají velmi často hydroxychorochin, který má prospěšný efekt i v rámci antifosfolipidového syndromu.
Katastrofický antifosfolipidový syndróm
Tuchyňová A
Katastrofický antifosfolipidový syndróm (CAPS) je síce zriedkavou, ale najzávažnejšou formou antifosfolipidového
syndrómu. Spúšťače tohto stavu môžu byť rôzne. Medzi predpokladané patogenetické mechanizmy patrí aktivácia
endotelových buniek, trombocytov, inhibícia antikoagulačných faktorov a fibrinolýzy, aktivácia komplementu.
CAPS sa klinicky manifestuje multiorgánovým postihnutím, ktoré sa vyvíja v priebehu niekoľkých dní a je podmienený
vznikom mnohopočetných cievnych oklúzií. Medzi najčastejšie postihnuté orgány patria obličky, pľúca, centrálny nervový systém, srdce, pečeň, gastrointestinálny trakt a koža, s histologickým obrazom trombotickej mikroangiopatie. V
laboratórnom obraze nachádzame predovšetkým prítomnosť protilátok proti kardiolipínu, beta-2-glykoproteínu, lupus
antikoagulans, antinukleárnych protilátok, trombocytopénie a anémie. Diferenciálne diagnosticky je potrebné odlíšiť
iné ochorenia s podobným obrazom ako napríklad imunitnú trombocytopéniu, hemolyticko-uremický syndróm, heparínom indukovanú trombocytopéniu a ďalšie. K včasnej diagnostike CAPS by mali napomôcť aktualizované diagnostické algoritmy. Kritickým bodom pre prognózu pacienta s CAPS je okrem skorej diagnostiky aj včas zahájená agresívna
terapia, ktorej základnom je kombinovaná antikoagulačná liečba s glukokortikoidmi, intravenóznymi imunoglobulínmi
a plazmaferéza. Napriek súčasným možnostiam liečby zostáva mortalita týchto pacientov stále vysoká.
Cieľom tejto práce je prezentácia súčasných poznatkov o patogenéze, klinickom obraze, diagnóze a liečbe tohto syndrómu.
Antifosfolipidový syndrom a gravidita
Tegzová D, Andělová K1/
Revmatologický ústav, Praha, 1/Ústav péče o matku a dítě v Praze
Mezi významné rizikové faktory pro ztrátu plodu patří přítomnost antifosfolipidových protilátek, která je typická
pro antifosfolipidový syndrom. Takto nemocné ženy totiž nejsou často schopny plod donosit a ztrácí jej opakovaným
potrácením nejčastěji ve druhém nebo na začátku třetího trimestru. Jako příčina tohoto jevu je pokládána přítomnost
a působení antifosfolipidových autoprotilátek, a to jak lupusového antikoagulans, tak antikardiolipinových protilátek.
Předpokládá se, že tyto protilátky vyvolávají trombózu cév placenty a tím negativně ovlivňují přívod kyslíku a výživy k
plodu, což vede k jeho předčasnému zániku. Tomu lze předcházet včasným nasazením antiagregační a antikoagulační
léčby, která je u rizikových žen podávána téměř po celou dobu gravidity. Při antiagregační terapii je užíván aspirin,
jehož nízké dávky je možno podávat po celou dobu gravidity i laktace a jsou vhodnou a bezpečnou možností antiagregační léčby v graviditě u žen s vyšším rizikem trombomebolické příhody. Vyšší dávky aspirinu by neměly být gravidním
ženám podávány posledních 4-8 týdnů před porodem a v průběhu laktace. Warfarin n může u plodu způsobit fetální
warfarinový syndrom, která je charakterizován embryopatií, poškozením CNS, spontánními aborty, porody mrtvého
plodu, hemoragiemi a předčasnou zralostí plodu. V graviditě je nutno jej vysadit a změnit léčbu za heparinem nebo
nízkomolekulární heparinem. Antikoagulační léčba heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem je bezpečná pro
matku i plod a jeho aplikace v graviditě i v laktaci je možná. Vyšší molekulární váha má mít pozitivní význam v tom, že
lék neproniká ani přes placentu ani do mléka). Významným nežádoucím projevem terapie heparinem a jeho deriváty je
zvýšená ztráta kostní hmoty, a proto je u takto léčených gravidních žen nutná důsledná prevence rozvoje osteoporózy
kalciem a vitaminem D.
Podporováno Výzkumnými záměry ministerstva zdravotnictví ČR číslo: 000 000 23728
FARMAKOTERAPIE REVMATICKÝCH CHOROB
Současné možnosti léčby revmatické polymyalgie
Němec P1/, Řehák Z2/
1/
Revmatologická ambulance, II. interní klinika, FN u sv. Anny v Brně a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno, 2/
Oddělení nukleární medicíny, Masarykův onkologický ústav, Brno
příznaky obrovskobuněnčné arteriitidy. K typickým projevům onemocnění patří symetrická pletencová bolest v oblasti
ramenních kloubů, šíje a pánve. K diagnostice PMR je možné použít nová klasifikační kritéria EULAR z roku 2012. V
poslední době se k potvrzení diagnózy PMR začínají využívat i moderních zobrazovací metody např. ultrasonografie,
magnetická rezonance a zejména 18F-FDG pozitronová emisní tomografie (PET). Vyšetření pomocí PET, případně PET/
CT, může současně poskytnout informaci o postižení velkých tepen vaskulitidou nebo o přítomnosti maligního onemocnění. Lékem první volby jsou glukokortikoidy. Jejích podávání vede k vymizení příznaků onemocnění a k poklesu
reaktantů akutní fáze, ale jejich dlouhodobé použití může být provázeno výskytem nežádoucích projevů léčby. Sdělení
pojednává o současných možnostech léčby PMR s využitím alternativních léčebných režimů, které zahrnují použití
imunosupresiv a biologických léků.
Malé molekuly v liečbe reumatických chorôb
Lukáčová O, Lukáč J, Rovenský J
Desiatky rokov sa v liečbe reumatoidnej artritídy (RA) používajú malé molekuly DMARDs, ktoré môžu spôsobiť prerušenie intracelulárnej alebo extracelulárnej signalizačnej cesty. Biologická liečba, ktorú máme k dispozícii od r. 1990,
prerušuje extracelulárnu komunikáciu. Najnovšie sa študujú malé molekuly, ktoré dokážu prerušiť intracelulárnu signalizáciu založenú na inhibícii kináz. V skupine nereceptorových proteínových kináz je zatiaľ známych 10 podtypov.
Prerušením jednej alebo viacerých kináz môže dôjsť k modulovaniu funkcií bunkových štruktúr ako napr. povrchových
receptov, signálnych proteínov, transkripcie jadrových proteínov a môže vplývať na cieľové bunkové typy.
JAK-STAT (Janus-asociovaná kináza)
Ide o rodinu nereceptorových proteínových tyrozínkináz, ktoré vplývajú na vnútrobunkovú signalizáciu pomocou transkripcie- JAK-STAT cesta. Poznáme 4 typy- JAK 1, 2, 3 a tyrozín kináza Tyk 2. SYK (Spleen tyrozín kináza)
Cytoplazmatická tyrozínkináza je exprimovaná na hemopoetických bunkách, B lymfocytoch, nezrelých T lymfocytoch,
makrofágoch, hrá úlohu pri imunitnej odpovedi, vplýva na bunkové prežívanie, uvoľnenie cytokínov, ovplyvňuje aj
signalizáciu osteoklastov, synoviálnych fibrocytov, trombocytov, lymfatických ciev.
BTK (Bruton – tyrozín kináza)
Intracelulárna kináza exprimovaná na hemopoetických bunkách, B lymfocytoch, makrofágoch. Mohla by mať dôležitú
úlohu v liečbe artritíd aj iných autoimunitných chorobách.
PI3K (Fosfatidylinositol -3 kináza)
Skupina signálnych molekúl, ktoré fosforilujú 3- hydroxylovú skupinu inozinolového kruhu fosfatidylinositolu lipidových substrátov. Ovplyvňuje rast buniek, prežívanie buniek, proliferáciu, metabolizmus viacerých bunkových typov.
Nové cesty liečby autoimunitných chorôb sú založené na prerušení intracelulárnej signalizácii cestou kináz. Takto je
možné modulovať funkciu bunkových štruktúr ako sú povrchové receptory, signálne proteíny, transkriptné jadrové proteíny. Majú signifikantný potenciál na vývoj vysokoefektívnej perorálnej liečby. Liečba RA inhibíciou kináz je selektívne
cielená. Prebiehajú viaceré štúdie, ktoré by mali pomôcť pri pochopení risku a benefitu pri tejto liečbe u pacientov s RA.
Revmatická polymyalgie (PMR) patří mezi nejčastější zánětlivá revmatická onemocnění osob ve vyšším věku s převahou postižení žen. Etiologie PMR není doposud známá. Incidence tohoto onemocnění se pohybuje mezi 13–113
případy na 100.000 obyvatel s častějším výskytem v Evropě a Severní Americe. 5 – 30 % případů PMR bývá provázeno
Úloha kolchicínu v súčasnej farmakoterapií dnavej artritidy
Rybár I, Ursínyová U, Čaničová A
Klinika reumatológie LF SZU a NURCH Piešťany
Cieľom liečby dny v jednotlivých štádiách choroby je znížiť sérovú koncentráciu urátov pod 360 μmol/l (6,7 mg/dl) a pri
akútnom dnovom záchvate potlačenie klinických prejavov. Prehľad farmakoterapie jednotlivých foriem dny poukazuje
na pevné postavenie jednotlivých účinných látok. Kolchicín: liečba akútneho dnového záchvatu a prevencia akútneho
záchvatu v úvode hypourikemickej liečby. Urikozuriká: inhibujú organický aniónový transportný systém v obličkách,
ktorý vychytáva kyselinu močovú v primárnom moči a vracia ju do krvi. Urikostatiká: liečba hyperurikémie bez ohľadu
na funkciu obličiek. Urikázy: peglotikáza a rasburikáza. Peglotikáza je liek určený na liečbu závažných prípadov chronickej dnovej artritidy, ktoré zaberajú na liečbu bežnými antiuratikami. Rasburikázu povolila EMEA v roku 2009 na liečbu
akútnej hyperurikémie pri prevencii akútneho zlyhania obličiek u pacientov s hematologickými malignitami. Cieľom
urikostatickej liečby je znížiť a stabilizovať hladiny kyseliny močovej v sére. Rizikovým obdobím na vznik akútných
dnových záchvatov je niekoľko prvých týždňov hypourikemickej liečby. Vtedy môže kolísanie hladiny kyseliny močovej
spôsobiť ich vzplanutie. Príčinou vzniku dnových záchvatov v uvedenom období je zníženie sérových urátov, ktoré
spôsobuje prechodné, lokalizované precipitácie kryštálikov nátriumurátu v chrupkách a mäkkých tkanivách.V súčasnosti sa na prevenciu akútnych dnových záchvatov používajú nesteroidové antiflogistiká alebo nízko dávkovaný kolchicín.
Výsledky klinických štúdií potvrdili, že nízko dávkovaný kolchicín (0,5 mg – 1 mg denne po dobu 3 až 6 mesiacov) štatisticky významne znižuje incidenciu akútnych dnových záchvatov v prvých 3 mesiacov od začatia urikostatickej liečby,
ako aj v ďalších 3 mesiacov urikosurickej liečby. Súčasne sa potvrdilo, že ak napriek liečbe kolchicínom akútne dnové
záchvaty vzniknú, majú ľahší priebeh a menej často sa opakujú. Navyše kolchicín aplikovaný prechodne po dobu do 6
mesiacov, má pri porovnaní s nesteroidovými antiflogistikami priaznivejší bezpečnostný profil, predovšetkým u chorých
s rizikom gastrointestinálnych a kardiovaskulárnych nežiadúcich účinkov.
Prospektivní, randomizované, jednoduše zaslepené, multicentrické klinické hodnocení účinnosti a bezpečnosti léčby metotrexátem a kortikoidy oproti léčbě pouze kortikoidy u nemocných s polymyozitidou a
dermatomyozitidou (studie PROMETHEUS)
Tomasová Studynková J1/, Mann H1/, Jarošová K1/, Blumhardt S2/, Maurer B2/, Dastmalchi M2/, Danko K3/, Świerkocka K5/,
Olesinska M5/, Distler O2/, Lundberg IE3/, Vencovský J1/
1/
RÚ, Praha, Česká republika, 2/Fakultní nemocnice Zurich, Zurich, Švýcarsko,
3/
Rheumatology Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko, 4/University of Debrecen, Debrecen, 5/Revmatologický ústav,
Varšava, Polsko
V terapii polymyozitidy (PM) a dermatomyozitidy (DM) se obvykle používají glukokortikoidy (GK) nebo GK s přidanými
imunosupresivy. Vzhledem k malému počtu pacientů s PM/DM jsou kontrolovaná klinická hodnocení účinnosti těchto
dvou postupů vzácná. V klinické praxi se často ke GK přidává metotrexát (MTX); důkazy podporující tuto strategii zatím
chybí.
Cílem studie bylo hodnocení účinnosti a bezpečnosti léčebných postupů GK vs. GK s přidaným MTX u nemocných s PM/
DM. Primárním cílem bylo stanovení celkové dávky kortikoidů (v mg/kg váhy) v průběhu studie. Sekundární cíle byly
hodnocení aktivity onemocnění, svalové vytrvalosti, funkčního postižení a bezpečnosti léčby.
Pacienti naivní na MTX byli randomizováni do 2 skupin léčených GK (skupina A) nebo GK s MTX (skupina B). Studie byla
otevřená, ale aktivita onemocnění byla hodnocena zkoušejícím neobeznámeným s léčbou. Délka léčby byla 48 týdnů.
Dávka GK na počátku hodnocení byla 1 mg/kg a byla snižována každé 4 týdny, pokud bylo dosaženo definice zlepšení
(DOI). Maximální dávka MTX byla 20 mg/t.
V 5 centrech bylo celkem zařazeno 31 pacientů (17 PM, 14 DM). Šestnáct pacientů bylo randomizováno do skupiny
A, 15 do skupiny B. Skupiny A i B vykazovaly stejné základní charakteristiky. Čtyři pacienti (3 v A , 1 v B) byli během
hodnocení vyřazeni. Kritéria DOI ve 48. týdnu splnilo 85 % pacientů (skupina A) a 86% pacientů (skupina B). Nebyl
významný rozdíl v celkové podané dávce Prednisonu (124 ± 16 mg / kg ve skupině A vs 135 ± 14 mg / kg ve skupině
B, p = 0,6). Rovněž nebyl mezi skupinami A a B zjištěn žádný významný rozdíl v parametrech hodnocení účinnosti
terapie. Celkem bylo hlášeno 92 případů nežádoucích účinků (AE). Počet AE v obou skupinách byl podobný. Nežádoucí
účinky v souvislosti s léčbou GK byly častější ve skupině A (5 případů) než ve skupině B (2 případy).
U pacientů s polymyozitidou nebo dermatomyozitidou v časném stádiu onemocnění nebyla prokázána větší účinnost
léčby GK s přidaným MTX v porovnání s léčbou pouze GK po dobu jednoho roku sledování.
Podpořeno grantem EULAR a projektem RÚ č. 00023728.
Aktuální trendy v léčbě neuropatické bolesti v revmatologii
Šléglová O
Neuropatická bolest patří mezi obtížně ovlivnitelná onemocnění. Její léčba by měla být komplexní, nicméně nejúčinnější možnost představuje farmakoterapie. Výzkum této oblasti je zaměřen na plné objasnění patologických procesů,
které ovlivňují rozvoj a trvání neuropatické bolestí se snahou najít možné mechanismy jejího ovlivnění. Na základě
nových poznatků jsou upravována mezinárodní i česká doporučení pro diagnostiku a léčbu neuropatické bolesti, kterými se řídíme i v případě neuropatických bolestí vznikajících u revmatických onemocnění.
Neuropatická bolest bývá resistentní na klasická analgetika a v její léčbě se používají adjuvantní analgetika. K nejvýznamnějším změnám zde bezesporu patří potvrzení účinnosti gabapentin a pregabalin, které významně tlumí neuropatickou bolest a staly lékem 1. linie v její léčbě. Širšímu uplatnění této léčby u revmatologických pacientů bránilo
původní omezení preskribce těchto léků jen na neurology. Od roku 2011 má však revmatolog možnost předepisovat
pregabalin a od roku 2012 i gabapentin.
V současnosti je pozornost zaměřena na důležitost sestupných mozkových drah, v kterých jsou nejdůležitější neurotransmitery noradrenalin a serotonin. Proto je velká naděje vkládána do vývoje léků umožňujících modulaci bolesti
na podkladě monoaminergních substancí. Do této skupiny patří duloxetin a venlafaxin. Duloxetin, který má potvrzený
efekt u periferní bolestivé diabetické neuropatie, byl zkoumán ve dvojitě slepých randomizovaných studií u osteoartrózy kolene (3 studie) a u bolestí zad (3 studie), kde potvrdil účinnost. Na základě těchto studií americká FDA schválila
jeho použití i k léčbě chronické muskuloskeletální bolesti.
Novým preparátem k léčbě bolesti je i vysoce koncentrovaný kapsaicin ve formě náplasti, který je indikován k léčbě
periferní neuropatické bolesti nediabetologické etiologie u dospělých pacientů. Kapsaicin je selektivní agonista vaniloidní receptoru TRPV1. Vysoké dávky kapsaicinu vedou nejprve k nadměrné stimulaci kožních nociceptorů exprimujících TRPV1 a poté k následné desenzitizaci těchto receptorů a k inhibici bolesti. Kapsaicin v lokální formě se vyznačuje
odlišným mechanismem účinku než ostatní léky a je vhodný do kombinace prakticky se všemi antineuropatickými léky.
V rámci sdělení bude prezentována studie s kapsaicinem provedena v Revmatologickém ústavu u pacientů se syndromem karpálního tunelu u revmatických onemocnění.
Metotrexát v terapii revmatoidní artritidy
Svobodová R
Metotrexát (MTX) je v současné době nejužívanějším chorobu modifikujícím lékem a lékem první volby u pacientů s
revmatoidní artritidou (RA). Má příznivý poměr účinku a rizika. Po třech letech zůstává na léčbě MTX více než 50 %
nemocných, což je dvojnásobek oproti jiným DMARDs.
Účinek nastává během 6 - 8 týdnů u 60 – 75 % pacientů. Je prokázáno, že zpomaluje rentgenovou progresi, snižuje
počet aktivních kloubů až o 75 %, snižuje spotřebu nesteroidních antirevmatik a glukokortikoidů, má pozitivní účinek
na klinickou aktivitu onemocnění, snižuje CRP, zlepšuje funkční schopnosti pacientů a zlepšuje mortalitu nemocných.
Pokud není v monoterapii dostatečně účinný, je kotevním lékem pro kombinace s jinými DMARDs nebo s různými
biologickými přípravky, kde zvyšuje jejich účinnost.
Některé nové studie u časných forem revmatoidní artritidy u pacientů, kteří nebyli dosud léčeni chorobu modifikujícími
léky (DMARDs), potvrdily vynikající účinek MTX na klinické symptomy a také určité zpomalení rentgenové progrese.
Efekt MTX se v těchto studiích blížil účinku TNF-α blokujících léků.
Parenterální způsob podání MTX ve srovnání s perorálním nabízí rychlejší nástup účinku při vyšší biologické dostupnosti, nižším výskytu nežádoucích účinků na GIT a možnosti podávání vyšších dávek MTX dle individuální potřeby.
Řada klinických hodnocení, zaměřených na hodnocení prediktivních faktorů odpovědi na MTX, prokázala větší účinnost
MTX u mužů, nekuřáků, časné RA a při současném podávání kortikoidů. Naopak nižší účinnost byla pozorována po
nasazení MTX až po jiných DMARDs a při vyšší počáteční aktivitě onemocnění. Vzhledem k jeho účinnosti a tomu, že je
používán jako komparátor v klinických hodnoceních s novými biologickými léky (anti-CD4, IL-1r, anti-TNF, IL-10, anti-IL6, atd.) zůstane s jistotou na dalších 5 – 10 let lékem volby u pacientů s revmatoidní artritidou.
1.Romao et al. Old drugs, old problems: where do we stand in prediction of rheumatoid arthritis responsiveness to
methotrexate and other synthetic DMARDs? BMC Medicine 2013;11:17.
Polymorfizmy C677T a A1298C genu pro methylentetrahydrofolát reduktázu jsou spojeny se změnou
léčebné odpovědi na metotrexát v populaci revmatoidní artritídy Východočeského regionu
Soukup T1/, Doseděl M2/, Pávek P3/, Nekvindová J4/, Tošovský M1/, Vlček J2/, Bradna P1/
1/
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Hradci Králové, II. interní gastroenterologická
klinika; 2/Univerzita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, Katedra sociální a klinické farmacie; 3/Univerzita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, Katedra farmakologie a toxikologie; 4/Univerzita Karlova
v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Hradci Králové, Ústav klinické biochemie a diagnostiky
Metotrexát (MTX) patří k základním lékům používaným při léčbě revmatoidní artritídy (RA). Efektivita léčby MTX u RA
se pohybuje mezi 46 % - 65 % (hodnoceno podle kritéria ACR 20). Farmakogenetika se zabývá genetickou predispozicí
pacienta pro odpověď na danou léčbu.
Cílem práce bylo zjistit, zda jednonukleotidové polymorfizmy (SNPs) C677T a A1298C pro MTHFR gen predikují odpověď
na léčbu MTX u pacientů s RA z Východočeského regionu. Hodnocení účinnosti bylo provedeno na základě sledování
změny DAS 28 (∆DAS 28) během prvních šesti měsíců léčby MTX.
Do studie bylo zařazeno 120 pacientů, všichni splnili klasifikační kritéria pro RA (American College of Rheumatology ACR 1987) a v minulosti nebo v současnosti byli léčeni perorálním MTX. Část nemocných byla léčena monoterapií MTX
s glukokortikoidy nebo bez nich (n=65), ostatní (n=55) pacienti užívali MTX a zároveň konvenční syntetický DMARD
nebo biologikum. Genotypizace byla provedena použítím (LifeTechnologies) TaqMan (allele-specific) PCR alelické
diskriminace.
Při hodnocení za pomocí tzv. dominantního modelu jsme nenalezli asociaci C677T a A1298C SNPs a EULAR odpovědi
na léčbu MTX. Porovnáním genotypů (všech homozygotů a heterozygotů) za použití ∆DAS 28 během šesti měsíců MTX
léčby jsme nalezli signifikantně zhoršenou odpověď na léčbu u genotypu 677CT (p=0.01) a 1298AC (p=0.043) u pacientů na MTX monoterapii. Byl také ukázán synergický efekt 677CT a 1298AC genotypů na signifikantní snížení léčebné
odpovědi charakterizované ∆DAS 28 po šesti měsících monoterapie MTX (p=0.013, ῃ2=0,160 – large effect size).
Naše data svědčí pro možnou spojitost C677T a A1298C SNPs se zhoršenou odpovědí na léčbu MTX u RA.
Podpořeno MZ ČR – RVO (FNHK, 00179906)
VARIA
Vztah calprotectinu (S100A8/9) s klinickými, laboratorními a ultrazvukovými parametry aktivity revmatoidní artritidy
Hurňáková J1,2/, Závada J1,2/, Hánová P1,2/, Hulejová H1,2/, Klein M1,2/, Mann H1,2, Šléglová O1,2/, Olejárová M1,2/, Forejtová
Š1,2/, Růžičková O1,2/, Komarc M2,3/, Pavelka K1,2/, Šenolt L1,2/
1/
Revmatologický ústav, 2/1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze, 3/Ústav biofyziky a informatiky 1. LF UK, Praha
Calprotectin (heterodimer S100A8/9, MRP8/14, calgranulin A a B) je novým, slibným markerem aktivity revmatoidní
artritidy (RA). Na rozdíl od jiných sérových proteinů akutní fáze, které jsou většinou hepatálního původu, je calprotectin
uvolňován z aktivovaných synoviálních makrofágů během zánětlivých procesů, a tak přímo odráží lokální zánětlivou
aktivitu v kloubech. Jeho zvýšené hladiny byly pozorovány nejen v synoviální tekutině, ale i v periferní krvi pacientů s
RA a řada autorů popisuje asociaci hladin calprotectinu s jinými konvenčními parametry aktivity nemoci. Málo se ví o
vztahu hladin calprotectinu k ultrazvukem verifikované aktivitě RA, který je považován za citlivější metodu v průkazu
synovitidy než klinické vyšetření.
Cíl: Cílem naší studie bylo zjistit, jestli hladiny calprotectinu korelují s tradičními parametry aktivity pacientů s RA a navíc, jestli korelují také s ultrazvukovými parametry aktivity nemoci. Dále jsme se pokusili definovat prediktivní hodnotu
jednotlivých sledovaných parametrů ve vztahu k ultrazvukem definované aktivitě revmatoidní artritidy.
Metody: Celkově bylo vyšetřeno 37 pacientů s RA (24 žen, 13 mužů, medián trvání nemoci 18 měsíců). Hodnocený byl
počet oteklých kloubů, index DAS28 a ultrazvukově 7-kloubní index na klinicky více postižené ruce a noze (zápěstí, druhý a třetí metakarpofalangeální a proximální interfalangeální, a druhý a pátý metakarpofalangeální kloub) metodou
GS a PD. V den klinického a ultrazvukového vyšetření byli pacientům odebrány vzorky krve a byla stanovena hladina Creaktivního proteinu a calprotectinu. Ke statistické analýze byl použit Spearmanův korelační koeficient a multivariační
regresní analýza.
Výsledky: Kompozitní index DAS 28 (r=0.605, p<0.001; r=0.605, p<0.001, resp.) a hladiny C-reaktivního proteinu
(r=0.451, p=0.006; r=0.463, p=0.004, resp.) signifikantně korelovali s ultrazvukovou synovitidou dle GS i PD. Dále
jsme prokázali signifikantní korelaci hladin serového calprotectinu a PD synovitidy (r=0.497, p<0.005). Sérový calprotectin také koreloval s hladinou C-reaktivního proteinu (r=0.629, p<0.001) a indexem DAS 28 (r=0.385, p<0.019).
V multivariantní analýze s nezávislými proměnnými DAS28 a calprotektinem byli calprotektin (p<0.001) i DAS28
(p=0.001) oba statisticky významnými prediktory PD synovitidy (adjustovaný R2=0.811).
Závěr: Naše výsledky potvrzují těsnou korelaci sledovaných klinických, laboratorních a ultrazvukových parametrů
aktivity RA. Calprotectin jako nový perspektivní marker má potenciál stát se důležitým, laboratorním markerem v
monitoraci aktivity revmatoidní artritidy.
Klíčová slova: revmatoidní artritida, aktivita nemocni, calprotectin, ultrazvuková synovitida
Tato práce vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR č. NT/12437-5, GAUK č. 1010213 a Výzkumných záměrů MZ ČR č. MZO
00023728.
Revmatologie a personalizovaná medicína
Tomš J
Asociační studie polymorfismu genu pro BAFF ve dvou nezávislých kohortách nemocných s idiopatickou
zánětlivou myopatií.
Kryštůfková O1,2/, 1,2/Svitálková T1,2/, Světlá M1/, Hulejová H1/, Pleštilová L1,2/, 3/Pecha O3/, Mann H1,2/, Notarnicola A4/,
Venalis P4/, Padyukov L4/, Novota P1/, 4/Lundberg I. E4/, Vencovský J1,2
1/
Revmatologický ústav a 2/Revmatologická klinika 1. Lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Praha, 3/Ústav biofyziky a
informatiky, 1. Lékařská fakulta, Karlova univerzita, Praha, 4/Rheumatology Unit, Department of Medicine, Karolinska
University Hospital in Solna, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
Léčba zánětlivých revmatických nemocí prošla v uplynulých dvou desetiletích značným vývojem. Detailnější pohled
na patogenezi revmatoidní artritidy (RA), spondyloartritid a dalších onemocnění umožnil nástup biologické léčby.
Terapeutický zásah na cytokinové úrovni (např. TNF alfa, interleukin 6, B-lymfocytární antigen CD20) je obvykle spojen
s dramatickými změnami s pozitivním vlivem na klinické, laboratorní, radiografické a funkční parametry zmíněných
nemocí. Přes pokroky v léčbě RA (nemalá) část pacientů nedosáhne optimálních terapeutických výsledků. Dalšími
diskutovanými tématy jsou „cost-efektivita“ finančně náročné biologické léčby a riziko toxicity (infekční komplikace,
malignity aj.). Je nutné si také uvědomit, že klinické studie v revmatologii se zaměřují na „skupinový efekt“. Např.
respektované studie využívají léčebnou odpověď celého souboru pacientů (ACR 20, ACR 50, ACR 70), ale tato data často
překryjí velkou variabilitu mezi jedinci.
V současné době se ukazuje, že rozdílné patogenetické podskupiny RA a vysoký stupeň klinické heterogenity by mohly
být vhodnou oblastí pro implementaci principů
«personalizované medicíny» (PM). Přístup a nástroje PM budou užitečné pro zlepšení výběru vhodného léku, určení
optimálního dávkování, maximalizaci léčebného účinku a minimalizaci rizika toxicity.
Revmatologové si možná neuvědomují, že některá pravidla PM praktikují už delší dobu. Používáme autoprotilátky a
reaktanty akutní fáze ke zhodnocení závažnosti a aktivity nemoci u pacientů s RA a následně zahajujeme nebo modifikujeme léčbu na základě výsledků těchto testů. Na druhé straně si dosud revmatologové plně neuvědomili slibné
možnosti, které PM může přinést. Skepticismus ohledně užitečnosti a aplikace specifických biomarkerů a genetických
testů do denní praxe je poměrně hluboce zakořeněný.
Výzkum a vzdělávací aktivity revmatologických iniciativ (EULAR, OMERACT apod.) vedou revmatology k tomu, aby
se více sblížily s principy PM. S rychle narůstajícím množstvím biomarkerů v revmatologii (autoprotilátky, genetické
polymorfismy, parametry kostní a kloubní destrukce, lékové metabolity atd.) budou lékaři schopni přizpůsobit terapii
přesně na míru individuálního pacienta a zlepšit tak komplexní klinickou péči.
Cytokin BAFF (B-cell activating factor of the TNF family) hraje důležitou úlohu ve tvorbě (auto)protilátek. Nemocní
s idiopatickými zánětlivými myopatiemi (IIM, myozitida) mají zvýšené hladiny BAFF v séru (sBAFF) v korelaci s aktivitou
onemocnění. Byla prokázána asociace mezi jednonukleotidovým polymorfismem (SNP) rs9514828 (-871 C/T) v promotorové oblasti genu pro BAFF a idiopatickou trombocytopenickou purpurou. U dalších autoimunních revmatických
onemocnění byly vazby nekonzistentní. V české kohortě (CZE) jsme zjistili vazbu haplotypu čtyř polymorfismů na
diagnozu myozitidy.
Cílem práce bylo ověřit náš nález na nezávislé skupině švédských pacientů s myozitidou (SWE) a posoudit případnou
korelaci jednotlivých SNP a hladin proteinu BAFF v séru.
Do studie byly zahrnuty dvě kohorty nemocných (CZE: n=311, věk (roky) 54.6, ženy 74% a SWE: n=307, věk 54.1,
ženy 64%) a zdravých kontrol (CZE: n=103, věk 42, ženy 69% a SWE: n=325, věk 52.0, ženy 74%). SNP (rs9514827,
rs3759467, rs1041569 a rs9514828) byly analyzovány metodou přímého sekvenování. Hladiny sBAFF byly měřeny
metodou ELISA. Asociace alel, genotypů a haplotypů byly statisticky hodnoceny Chí-kvadrát a Fisherovým testem s
Bonferoniho korekcí. Porovnání skupin bylo provedeno neparametrickými testy.
Čtyři testované polymorfismy byly v silné genetické vazbě a tvořily nejčastější haplotypy (TTAC, CTAT, TCAC, TTTT)
u pacientů i kontrol, srovnatelně s nálezy publikovanými na jiných populacích. Haplotyp TTTT měl u CZE pacientů
signifikantně vyšší frekvenci (16%) ve srovnání se zdravými kontrolami (10%; OR=1.73, 95%CI=1.05-2.85, p<0.02),
ale nikoliv u SWE kohort (pacienti 13%; kontroly 17%, p=0.07). CZE a SWE skupiny nemocných se nelišily frekvencí
alel, genotypů ani haplotypů, avšak byl zaznamenán rozdíl mezi kontrolními skupinami. Zjistili jsme vyšší frekvenci
TTTT haplotypu u SWE (17%) nežli u CZE kontrol (10% p<0.02). SWE kontroly měly vyšší frekvence T-allely rs1041569
(19%) a TC-genotypu rs3759467 (33%) ve srovnání s CZE kontrolami (12% a 19%; p<0.05)
Nebyla přítomna žádná vazba alel nebo genotypů na hladiny sBAFF pro žádný ze studovaných polymorfismů.
Nalezli jsme rozdílnou asociaci mezi polymorfismy genu pro BAFF a myozitidou ve dvou Evropských populacích. Naše
původní pozorování asociace TTTT haplotypu a myozitidy u české populace nebylo potvrzeno na nezávislé skupině
švédských pacientů. Nicméně obě skupiny nemocných se vzájemně nelišily a rozdíl byl zaznamenán na úrovni zdravých
kontrol. V porovnání s literaturou lze rozdíly ve frekvenci alel, genoypů nebo haplotypů vysvětlit genetickou diverzitou
mezi populacemi.
Poděkování: IGA -MZ ČR NT/12438-4, European Science Foundation (ESF), in the framework of the Research Networking Programme European Myositis Network (EuMyoNet)
Kmenové buňky v terapii osteoartrózy
Kubínová K
II. interní gastroenterologická klinika, Fakultní nemocnice, Hradec Králové
Osteoartróza patří k onemocněním, která v souvislosti se stárnoucí populací stále nabývají na významu. Přesto, že je z
hlediska prevalence, sociálních a následně i ekonomických důsledků nutné věnovat osteoartróze dostatečnou pozornost, dosud neexistuje účinná a nenákladná terapie tohoto onemocnění. V patogenezi tohoto degenerativního procesu
hraje vedle zánětlivé složky klíčovou roli převážně dysfunkce či úbytek chondrocytů, jejichž úlohou je zabezpečit dostatečnou produkci stavebních elementů chrupavky. Chronickým mechanickým namáháním, traumaty či asymetrickým
zatěžováním kloubních povrchů dochází ke změnám exprese chondrocytárních proteinů, syntézy kolagenu, proteoglykanů a ostatních anabolických dějů, dále ke zvýšené produkci metaloproteináz a dalších enzymů, které se podílejí na
odbourávání extracelulární matrix. To vede k neschopnosti obnovy chrupavky, rozvoje lokálního zánětlivého procesu a
dalšímu úbytku kloubního povrchu.
Vedle klasických farmakologických způsobů podpory kloubní regenerace existují nové terapeutické možnosti, které
mohou ovlivnit progresi osteoartrózy. Jedná se o metody buněčných terapií. Zejména v posledních letech, v souvislosti
s úspěšnou izolací kmenových buněk a jejich in vitro diferenciací do progenitorových buněk chondrocytů, se moderní
medicíně otevřela cesta k transplantacím buněk do degenerovaných kloubů. Pro takové výkony se zdají být obzvláště
vhodné mezenchymové kmenové buňky, které se dají izolovat z mnoha tkání a ani po izolaci a manipulaci neztrácejí
svůj charakteristický fenotyp a potenciál chondrogenní diferenciace. Jako místo odběru je z hlediska přístupnosti a
šetrnosti nejvíce využívána tuková tkáň.
Do postiženého kloubu lze mezenchymové kmenové buňky dopravit různými cestami. Nejjednodušší způsob představuje intraartikulární injekční podání. Na modelu koz s mechanicky narušenými kloubními chrupavkami byly implantované buňky v roztoku hyaluronové kyseliny detekovány v nově regenerované tkáni společně s redukcí osteofytické
degenerace a další progrese osteoartrózy (Murphy et al., 2007). U pacientů po těžkých kloubních traumatech došlo ke
klinickému zlepšení bez vzniku neoplazií či jiných komplikací (Wakitani, 2011). Implantace na scaffoldech různé povahy vyžaduje sice invazivnější přístup, za to však nabízí lepší kontrolu nad vlastnostmi tkáňového mikroprostředí, implantací buněk transplantátu a formací extracelulární matrix. Některé syntetické i přírodní nosiče navíc svou konstrukcí
podporují proliferační aktivitu transplantovaných chondrocytů (Raghunath, 2007). Pokrok v tkáňovém inženýrství tedy
podle prvních klinických studií přestavuje jistě jednu z možných cest terapeutického ovlivnění osteoartrózy.
dromu. Lymfom byl v remisi a nestal se tedy primární příčinou jeho smrti, ta byla pravděpodobně způsobena pozdním
následkem jeho léčby. Pacienti se SS mají 15-20x vyšší riziko vzniku NHL než zdravá populace. Některé práce uvádějí, že
mají zároveň vyšší riziko další malignity, jako je myelom, karcinom prsu, ledviny, kůže atd. Včasné vyhledání pacientů
s vyšší pravděpodobností vzniku lymfomu je proto velmi důležité. K tomu napomáhají prediktivní faktory (klinické,
laboratorní i histologické). Nejvýznamnější klinické příznaky jsou lymfadenopatie, splenomegalie, purpura. Mezi nejsilnější laboratorní prediktory patří CD 4+ T - lymfocytopenie, nízký CD4+/CD8+ T cell ratio, hypokomplementémie,
neutropenie, kryoglobulinémie. Detekce germinal center - like struktur v biopsii slinné žlázy, podle recentních studií,
rovněž predikuje vyšší riziko vzniku NHL.
Porozumění a nalezení dalších markerů v rámci moderních molekulárně -biologických metod povede k zlepšení péče a
prognózy pro tyto pacienty.
Podpořeno výzkumným projektem PRVOUK P37/08
Kompozitní indexy aktivity (DAS-28, CDAI, SDAI) u pacientů s revmatoidní artrititidou a konkomitující
fibromyalgií
Tomš J, Daňková M, Blahova A, Bradna P, Hrnčíř Zb
POSTERY
Riziko vzniku Non – Hodgkinova lymfomu u Sjögrenova syndromu – kazuistika
Bělobrádková M, Soukup T, Belada D, Bradna P, Kopáčová M
Sjögrenův syndrom (SS) je chronické autoimunitní onemocnění charakterizované lymfocytárním infiltrátem exokrinních žláz, zejména slzných a slinných, který vyvolává poškození žlázového parenchymu a poruchu sekreční funkce.
Nejvíce obávanou komplikací u Sjögrenova syndrom (SS) je non-Hodgkinův lymfom (NHL), který se vyskytuje u 5-10 %
pacientů s SS.
Popis pozorování: Předkládáme kazuistiku muže, který trpěl primárním Sjögrenovým syndromem od 46 let, projevujícím se keratoconjunctivitis sicca, přítomností protilátek anti SS-A, anti SS-B, pozitivní biopsií slinných žlaz, splňoval
diagnostická kritéria pro Sjögrenův syndrom. Po 5 letech bezproblémového průběhu nemoci přichází pro rezistenci v
tříslech. Byla diagnostikována periferní a centrální lymfadenopatie. Histologické vyšetření exstirpované tříselné uzliny
prokázalo folikulární B – NHL. Pacient podstoupil 6x kúru CHOP a 4 cykly rituximabem, což vedlo k dosažení kompletní
remise. V následujícím roce došlo ke zhoršování očního nálezu, což postupně vyústilo v perforaci rohovkového vředu
a endoftalmitidu s nutností eviscerace bulbu levého oka. V rámci extraglandulárních projevů základního onemocnění
se u pacienta rozvinula polyneuropatie dolních končetin, chronická renální insuficience, oligoartritida, pankreatitida.
Nemocný byl opakovaně léčen pro pneumonie, sepsi. Sedm let od diagnózy lymfomu byl hospitalizován pro městnavé
srdeční selhání s obrazem dilatační kardiomyopatie, což bylo hodnoceno jako pozdní antracyklinová kardiotoxicita v
rámci terapie CHOP. Postupné zhoršování celkového stavu v průběhu následujícího roku vedlo k fatální pneumonii,
septickému šoku s multiorgánovým selháním a smrtí.
Medián času od stanovení diagnózy SS ke vzniku lymfomu je zhruba 10 let. Nejčastěji se jedná o lymfom z B buněk či
MALTom. Náš pacient zemřel 8 let od zjištění lymfomu, který byl diagnostikován 5 let po rozpoznání Sjögrenova syn58. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÝCH A SLOVENSKÝCH REVMATOLOGŮ
Kompozitní indexy DAS-28 (Disease Activity Score), SDAI (Simplified Disease Activity Index) a CDAI (Clinical Disease
Activity Index) jsou nástroje frekventně používané k hodnocení aktivity onemocnění pacientů s revmatoidní artritidou
(RA). Nemusí být ovšem dostatečné při hodnocení aktivity u případů RA asociované s chronickými bolestivými stavy
jako např. fibromyalgie (FM).
Cíl: Zhodnotit vliv konkomitující FM na kompozitní indexy aktivity u pacientů s RA.
Metodika: 120 pacientů (29 mužů, 91 žen) s revmatoidní artritidou bylo vyšetřeno na přítomnost FM podle ACR kritérií
(1990). Všichni pacienti byly vyšetřeni jedním revmatologem, který posoudil počet bolestivých kloubů (TJC), počet
oteklých kloubů (SJC) a počet citlivých bodů (TPC). Laboratorní parametry zahrnovaly sedimentaci erytrocytů (FW),
C-reaktivní protein (CRP), revmatoidní faktor (RF) a protilátky proti citrulinovaným peptidům (ACPA). Aktivita RA byla
hodnocena pomocí 3 kompozitních indexů (DAS-28, CDAI, SDAI) a funkční disabilita pomocí dotazníku HAQ (Health
Assessment Questionnaire).
Diagnóza FM byla stanovena u 25 (20,8 %) pacientů s RA (4 muži, 21 žen). Soubory pacientů s RA a RAF (RA s konkomitující FM) se významně nelišily v sociodemografických parametrech (věk, vzdělání, rodinný stav, trvání RA), zánětlivých
laboratorních markerech, seropozitivitě RF a ACPA. Pacienti s RAF při srovnání s RA dosáhli statisticky významně vyššího
skóre všech tří kompozitních indexů (DAS-28 5,35 ± 1,1 vs. 3,67 ± 1,4, p < 0.0001; SDAI 31,8 ± 10,9 vs. 13,5 ± 10,8,
p < 0.0001; CDAI 29,6 ± 10,7 vs. 11,8 ± 9,4, p < 0.0001) a úrovně disablity (HAQ 1,83 ± 0,64 vs. 0,87 ± 0,76, p <
0.0001). Detailnější analýza ukázala, že TJC a VAS-GH (celkové hodnocení nemoci pacientem na 100 mm vizuální analogové škále) nejvíce přispěly k rozdílům aktivity nemoci u RA a RAF. Celkové hodnocení nemoci lékařem (s využitím VAS)
bylo signifikantně zvýšené u pacientů s RAF oproti RA.
Revmatologové, využívající kompozitní indexy aktivity v běžné klinické praxi i v klinických studiích, by si měli být
vědomi limitů v případech, kdy tyto indexy nereflektují skutečnou zánětlivou aktivitu, ale jejich výsledek je ovlivněn
především parametry závislými na pacientově individuální percepci bolesti.
Familiárna stredomorská horúčka v ambulancii reumatológa – kazuistika
Čierny D, Hrubišková K, Killinger Z, Payer J
V. interná klinika LFUK a UN, Bratislava
Familárna stredomorská horúčka ( FMF ) je geneticky podmienené autozomálne-recesívne ochorenie. Výskyt závisí od
etnického pôvodu, predilekčne sú postihnuté etnické skupiny žijúce okolo Stredozemného mora (Turci, Arabi, sefardickí
Židia, ev Arméni). Prevalencia sa pohybuje od 1:250-1000 obyvateľov. Mierne prevažujú muži v pomere cca 1:1.5-2. K
najzávažnejším formám patrí postihnutie obličiek sekundárnou amyloidózou. Liekom voľby je kolchicín. Perspektívne
sa zvažuje i biologická liečba, najmä anti-Il 1.
Kazuistika
Prezentujeme prípad 42 ročnej pacientky s dlhodobou anamnézou epizodických atakov teplôt, artralgií, bolestí brucha
spojených s vysokou laboratórnou zápalovou odpoveďou ( CRP, leu, FW ), pričom po odoznení atakov sa laboratórne
hodnoty spontánne normalizovali. Dôkladné dif dg vyšetrenia neobjasnili príčinu ťažkostí. Genetickým vyšetrením sme
zistili mutácie p.Met694Val a p.Arg202Gln v compound heterozygocii. Po nasadení liečby kolchicinom došlo prakticky k
vymiznutiu atakov.
V našej kazuistike ide o diferenciálne diagnostický problém v prípade výskytu raritnejšieho ochorenia. K uľahčeniu
stanovenia diagnózy prispel i dôkladný anamnestický rozbor ( podobné prejavy zistené aj u sesternici a detí pacientky,
u dcéry potvrdený identický genetický defekt). Liečba kolchicinom u pacientky komplikovaná zhoršením koincidujúcej
ulceróznej kolitídy, preto do budúcna zvažovaná biologická liečba anakinrou.
FMF je ochorenie, ktoré sa v našom zemepisnom priestore zatiaľ vyskytuje zriedkavo. Pri typických epizodických prejavoch a vylúčení inej príčiny je však vhodné myslieť na toto ochorenie a zrealizovať genetické vyšetrenie. K diagnóze
môže prispieť aj dôkladná anamnéza. Pri potvrdenej diagnóze nutné monitorovať najmä eventuálne obličkové postihnutie, ktoré predstavuje najzávažnejšiu komplikáciu pre pacienta.
CMV infekcia u pacientky liečenej antiTNF
Miklošková E, Kmečová Z, Škamlová M, Dlhopolček P, Mazal J,
2. interná klinika SZU, FNSP FDR Banská Bystrica
69 ročná pacientka s reumatoidnou artritídou IV št. od roku 1974, rezistentná na konvenčnú liečbu, bola od roku 2009
liečená anti TNF. Vo februári 2014 hospitalizovaná pre poruchu vedomia dezorientáciou, ťažkú obojstrannú pneumonitídu, prechodne na umelej pľúcnej ventilácii pre akútne respiračné zlyhanie, kardiálne zlyhanie a hepatitídu. Bronchoalveolárnou lavážou-BAL zaznamenaná pozitivita CMV DNA PCR.Preliečená gancyklovírom v dĺžke 21 dní, po ktorom
došlo postupne k stabilizácii klinického stavu a normalizácii laboratórnych výsledkov.
Cytomegalovírus-CMV-je vírus DNA patriaci do čeľade Herpesviridae, ktorý je schopný dlhý čas po primoinfekcii pretrvávať v organizme v latentnej forme. Reaktivácia CMV infekcie vzniká pri poklese imunity spôsobenej rôznymi príčinami,
napr. imunosupresiou. Môže vyvolať celý rad klinických príznakov a syndrómov. CMV vyvoláva nekrózu buniek parenchymatóznych orgánov s bunkovou intersticiálnou reakciou a nasledujúcou prestavbou tkaniva týchto orgánov. Najviac
postihnuté bývajú: obličky, pečeň, pľúca, CNS, slinné žľazy, srdce a oko. CMV infekcia u pacientov liečených biologikami
môže byť nepríjemnou komplikáciou a môže končiť fatálne. Hlavnú úlohu tu má imunodeficitnosť, vyvolaná intenzívnou imunosupresívnou liečbou. Imunosupresiou klesá počet CD8 a cytotoxických T lymfocytov, ktoré sú zodpovedné za
ochranu proti CMV infekcii.Laboratórna diagnostika sa opiera o zachytenie CMV, ktorý sa nachádza vo všetkých exkrétoch. Dôležité je vyšetrenie CMV DNA pomocou PCR, ktoré stanoví virémiu. Gancyklovír má anticytomegalovírusový
účinok a podáva sa 21 dní.
Revmatická polymyalgie paraneoplastické příčiny – kazuistika
Franeková L, 2/Makešová M
1/
Interní klinika ÚVN - Vojenská fakultní nemocnice, Praha, 2/Interní klinika – odd. všeobecných interních lůžek, ÚVN –
Vojenská fakultní nemocnice, Praha
1/
Revmatická polymyalgie (PMR) je klinický syndrom projevující se myalgiemi šíje, ramenních a pánevních pletenců a
ranní ztuhlostí delší než 45 minut. Postihuje především osoby nad 50 let věku. Diagnóza PMR je postavena na kombinaci klinických příznaků a elevace zánětlivých parametrů, pokud jsou vyloučeny polékové (statiny) a infekční příčiny,
dále thyreopatická, onkologická či jiná zánětlivá revmatická onemocnění. V rámci onkologického screeningu se doporučují provádět tato vyšetření: laboratorní (KO+dif., hladiny minerálů, JT, elfo bílk., ev.imunofixace, moč chem.+sed.,
u mužů PSA), rtg plic, sono břicha, stolice na OK, u žen gynekologická prohlídka a mammografie. Malignitami, které
nejčastěji imitují PMR, je mnohočetný myelom a adenokarcinomy (plic, prostaty, ledviny, kolorekta). Dále může jít o
ca prsu. Tumorové markery jsou považovány za málo senzitivní a nedoporučují se (vyjma PSA) pro vyhledávání tumorů
v běžné praxi. Prezentace obsahuje přehled tumor markerů, jejich senzitivitu pro diagnózu tumorů, které se nejčastěji
projevují myalgiemi, a také jejich finanční náročnost.
Kazuistika: 68 letý pacient s 2 měsíční anamnézou myalgií šíje, pletenců ramenních a pánevních, dále svalstva paží,
předloktí a zadní strany stehen a lýtek, ovšem bez pocitu ranní ztuhlosti, s výraznou elevací zánětlivých parametrů
(FW 120/hod, CRP 47), normocytární anemií a mírnou elevací obstrukčních enzymů, byl odeslán praktickým lékařem k
revmatologickému vyšetření 29. 1. 2014. Výsledy onkologického screeningu byly negativní (PSA, RTG plic,sono břicha,
imunofixace, rtg lebky a dlouhých kostí). NSA a poté 3 týdenní terapie metylprednisolonem v dávce 12 mg a ani navýšení na 16 mg nepřineslo žádnou úlevu obtíží. Pacient byl přijat k revizi diagnózy na interní lůžko. Přestože byla zjištěna
extrémní elevace CEA a CA 19-9, následné endoskopické vyšetření horní části zažívacího traktu a koloskopické vyšetření
neprokázaly tumor. CT břicha přineslo 19. 3. překvapivý nález rozsáhlého drobně ložiskového metastatického procesu
plic, jater, peritonea, retroperitonea a skeletu. Primární tumor z tohoto vyšetření nebyl patrný. Pacient zemřel 22. 3.,
pitva rovněž neodhalila primární tumor.
V případě paraneoplastické příčiny revmatické polymyalgie chybí ranní ztuhlost svalů, 4 týdenní terapie prednisolonu
v dávce 20mg nevede k úlevě nebo je odpověď chudá (úleva je menší než 50%). Každý pacient s příznaky PMR by měl
absolvovat v rámci dif. diagnostiky onkologický screening. Kazuistika dokladuje, že i pacient s negativním screeningem
může mít tumor ve stadiu generalizace. Ze solidních tumorů imitujících PMR jde nejčastěji o adenokarcinomy, pro
které je nejvíce senzitivním markerem CA 19-9 a CEA.
Důvody switchování nemocných s biologickou léčbou na našem pracovišti
Brabcova H, Suchý D, Zeman J
Fakultní nemocnice, Plzeň
Autor rozebírá důvody změny preparátů biologické léčby u nemocných léčených pro revmatoidní artritidu, ankylozující
spondylitidu a psoriatickou artropatii.
Proteomika a jej využitie v diagnostike reumatologických ochorení
Brúsiková K, Macejová Ž
I. interná klinika LF UPJŠ a UNLP, Košice
Základnou úlohou biomedicínskeho výskumu v súčasnosti je pochopenie pôvodu ochorení a ich vplyvu na dôležité
orgány a orgánové sústavy. Dôležitou oblasťou výskumu je proteomika, ktorú je možné v medicíne využívať v základnom aj aplikovanom výskume na objasnenie podstaty chorobných procesov, štúdium biomarkerov a cieľov terapie.
V súčasnosti je cennou metódou aj v oblasti reumatológie. Táto prehľadná práca sumarizuje doterajšie proteomické
štúdie, v ktorých boli použité vzorky pacientov s reumatoidnou artritídou, osteoartrózou, ankylozujúcou spondylitídou,
Sjögrenovým syndrómom a systémovým lupus erythematodes. Popisuje proteíny, ktoré sú charakteristicky prítomné
vo vzorkách pacientov s týmito ochoreniami. Na identifikáciu proteínových vzoriek pochádzajúcich z krvnej plazmy a
synoviálnej tekutiny pacientov bola v štúdiách použitá dvojdimenzionálna polyakrylamidová elektroforéza v kombinácii s hmotnostnou spektrometriou. U pacientov s reumatoidnou artritídou bolo v sére identifikovaných 12 proteínov a v
synoviálnej tekutine 9 proteínov. Medzi najvýznamnejšie patrí α1-antitrypsín, kyslý α1-glykoproteín, α2-glykoproteín,
α1-antichymotrypsín, haptoglobín, ceruloplazmín a sérový amyloid A. U pacientov s osteoartrózou bolo v sére a v
tkanive kĺbu popísaných 12 proteínov, medzi ktorými boli kalgranulín, fibrinogén, kolagén a vimentín. Vo vzorkách séra
pacientov s ankylozujúcou spondylitídou sa zistilo 7 charakteristických proteínov, u pacientov so systémovým lupus
erythematodes 11 proteínov. Skúmaným materiálom pacientov so Sjögrenovým syndrómom boli sliny a tkanivo slinnej
žľazy, kde bolo charakterizovaných spolu 14 proteínov, medzi nimi α defenzín, β aktín, kalgranulín A a B, prekurzor
cystatínu. Biomarkery popísané v týchto štúdiách budú v budúcnosti aplikovateľné v diagnostike, určení prognózy a
terapie reumatologických ochorení.
Kľúčové slová: Proteomika, reumatoidná artritída, osteoartróza, ankylozujúca spondylitída, Sjögrenov syndróm, systémový lupus erythematodes.
Morfologické zmeny n.medianus u pacientov s novodiagnostikovanou, autoimunitne podmienenou
hypotyreózou
Holováčová D, Kužma M, Killinger Z, Payer J
V. interná klinika LFUK a UN, Bratislava
Syndróm karpálneho tunela je najčastejšie diagnostikovanou kompresívnou neuropatiou pri tyreoidálnej dysfunkcii.
Pri ultrazvukovom vyšetrení pomocou vysokofrekvenčnej sondy možno zaznamenať charakteristické rysy kompresie
n.medianus.
Preukázať morfologické zmeny n.medianus u pacientov s hypotyreózou pomocou ultrazvuku. Korelovať hladiny TSH,
fT4, autoprotilátok s ultrasonografickým nálezom.
Prierezová kontrolovaná štúdia, v ktorej sme u pacientov s novodiagnostikovanou, autoimunitne podmienenou hypotyreózou (kritéria S–TSH > 4,78 mIU/l, S-fT4 < 11,5 pmol/l, S-aTG > 115 kIU/l, S-aTPO > 34 kIU/l) vyšetrili plochu
priečneho rezu n. medianus v mieste jeho vstupu do karpálneho tunela (Cross Sectional Area, CSA), čo sme porovnali so
súborom zdravých jedincov. Do štúdie sme nezaradili pacientov s pridruženými ochoreniami, ktoré by mohli byť príčinou kompresívnej neuropatie – diabetes mellitus, akromegalia, paraneoplastické, zápalové, toxické, systémové ochorenia, ako aj mechanické preťaženie. U pacientov boli hodnotené senzitívne a motorické príznaky, provokačné manévre
a biochemické údaje v rámci diferenciálnej diagnostiky inej príčiny neuropatie. Kategoriálne dáta boli vyjadrené ako
priemer ± strednej chyby priemeru (SEM). Rozdiel medzi skupinami bol štatisticky vyhodnotený pomocou nepárového
T-testu. Korelácia medzi TSH, fT4, protilátkami proti tkanivu ŠŽ a CSA n.medianus bola hodnotená pomocou Pearsono58. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÝCH A SLOVENSKÝCH REVMATOLOGŮ
vho korelačného testu.
Do štúdie bolo zaradených 44 pacientov (priemerného veku 52,8r., BMI 24,5kg/m2, S -TSH 22,815 ± 4,617mIU/l, S-fT4
11,756 ± 0,519pmol/l z toho 30 žien,14 mužov). Pacienti boli porovnávaní so súborom 44 zdravých (pr. veku 52,57r.,
BMI 24,52kg/m2, S- TSH 2,313 ± 0,153mIU/l, S- fT4 16,397 ± 0,359pmol/l z toho 30 žien, 14 mužov) na základe veku,
pohlavia a BMI. Medzi skupinami nebol štatisticky signifikantný rozdiel. Plocha priečneho rezu n.medianus u pacientov
s hypotyreózou bola 0,0984 ± 0,0056 cm2, a v kontrolnej skupine 0,0720 ± 0,0016cm2. Rozdiel bol štatisticky signifikantný (p<0,0001). Korelačnou analýzou sme nepotvrdili vzťah medzi aktivitou TSH, fT4, autoprotilátok a hodnotou
CSA n.medianus. Distálne lokalizované senzorické ťažkosti sa vyskytli iba u 8% pacientov.
Záver: U novodiagnostikovaných pacientov s autoimunitnou hypotyreózou sme pomocou ultrasonografie preukázali
vyšší výskyt morfologických zmien n.medianus charakteristických pre syndróm karpálneho tunela v porovnaní so
zdravými. Tieto zmeny boli prítomné aj u asymptomatických pacientov s hypotyreózou (34%). Meranie priečneho
prierezu n.medianus pomocou vysokofrekvenčného ultrasonografu by mohlo byť považované za alternatívnu modalitu
pre včasný záchyt tejto neuropatie u pacientov s hypotyreózou.
Charakteristika a výsledky sledování nemocných s ANCA asociovanou vaskulitidou (AAV) v České republice, data z celorepublikového registru
Jančová E, Hrušková Z, Lánská V, Šedová L, Kodeda M, Šrámková S, Němec P, Jelinek D, Menšíková R, Svojanovský J,
Klaboch J, Hanzal V, Žamboch K, Palásek I, Bohm M, Milota T, Krátká K, Petránová K, Tesař V
Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN, Praha
Studie popisuje charakteristiky a výsledky nemocných s AAV, jejichž klinická a laboratorní data jsou shromažďována v
rámci celorepublikového registru.
Do činnosti registru (od roku 2009) je zapojeno v České republice 16 center (9x nefrologických, 4x revmatologická, 2x
imunologická, 1x pediatrická). Sběr dat je uskutečňován přes webovou aplikaci. Kromě vstupních retrospektivmích
dat jsou vkládána prospektivní data a laboratorní údaje v intervalu 3-6 měsíců. Statistická analýza zahrnovala metodu
Kaplan-Meiera a log-rank test pro analýzu přežití.
Celkově je sledováno 682 pacientů (M/Ž 327/355), medián věku při stanovení diagnózy 58 let (11- 89 ), 169 nemocných je nově diagnostikováno. V době diagnózy bylo 339 (50%) c/PR3 ANCA pozitivní, 236 p/MPO ANCA (35%), 24
(4%) ANCA negativní a u 72 (11%) není tento údaj k dispozici. GPA je nejčastější diagnózou (58%), následuje MPA
(35%) - včetně renálně limitované formy a EGPA ve 4% . Kumulativně je nejčastěji zastoupeno renální postižení u 83%
(renální biopsie u 72%), dále plicní 55%, kloubní 35% a ORL 34%. Většina nemocných (88%) byla léčena cyklofosfamidem, azathioprin byl použit v 60%, mykofenolat mofetil nebo kyselina v 24 %, methotrexat v 2% a 35 % pacientů
podstoupilo PF. Pro relabující nebo trvalou aktivitu bylo 35 pacientů (4%) léčeno biologickou terapií, většina z nich (27)
rituximabem.
V současné době je sledováno 508 žijících pacientů, 73% z nich je v kompletní remisi, 12% v parciální remisi, 6% má
perzistující aktivitu, 6% je relabujících a 3% jsou nově diagnostikováni. Většina nemocných (98%) má hypertenzi, 14
(2%) podstoupilo Tx ledviny a 14% je trvale dialyzováno. Poslední dostupné VDI (Vasculitis Damage Index) se pohybovalo mezi 0 a 16 (medián 4). U nemocných zemřelých do 1 roku od doby diagnosy jsou nejčastější příčinou úmrtí
infekce 48%. Jejich podíl na příčině úmrtí v delším sledování klesá, přesto zůstává vysoký 35%. Nejčastější příčinou
pozdního úmrtí bývají kardiovaskulární onemocnění (39%).
Pětileté přežití je vyšší u pacientů ve věku ≤ 65 let než u starších (85,3% vs 67,2%; p < 0,001), u c/PR3-ANCA pozitivních pacientů v porovnání s p/MPO - ANCA (85.7 % vs 72,5%,p = 0,002) a u pacientů s méně závažnou renální
vaskulitidou při diagnóze ve srovnání s těmi, jejichž sérová hladina kreatininu byla ≥ 500 umol/l (86,5 % vs 66,8 %, p
< 0,001). Zaznamenali jsme trend lepšího přežívání nemocných, kteří byli diagnostikováni po roce 2000 (p=0,01).
V české populaci je GPA nejčastější AAV. Infekce je nejčastější příčinou úmrtí v prvním roce po stanovení diagnózy,
zatímco kardiovaskulární příčiny smrti převažují v následujících letech. Starší věk a závažné postižení ledvin jsou spojeny s vyšší mortalitou.
S podporou: České nadace pro onemocnění ledvin a Českého registru AAV
Vliv anti-TNF terapie na únavu u pacientů s ankylozující spondylitidou - výsledky z českého národního
registru ATTRA
Forejtová Š, Jarošová K, 1/Uher M, 1/ Hejduk K, Pavelka K
Revmatologický ústav Praha, 1/Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita v Brně
Cílem studie bylo zjistit vliv anti-TNF terapie na únavu u pacientů s ankylozující spondylitidou (AS) a porovnat výsledky
s vlivem léčby na aktivitu onemocnění.
Pro posouzení únavy jsme použili skóre Vitality (podškála ze SF 36) a BASDAI pro hodnocení aktivity onemocnění.
Hodnoty Vitality skóre, BASDAI a jejich zlepšení jsou popsány pomocí mediánu a rozmezí mezi kvartily (IQR). Statistická
významnost rozdílů mezi hodnotami při zahájení léčby a hodnotami po 3 a 12 měsících léčby byla hodnocena pomocí
Wilcoxonova testu. Kruskal-Wallisův H test byl použit k posouzení rozdílů mezi pohlavími a věkovými kategoriemi (při
hladině významnosti α = 0,05).
Celkem bylo do analýzy zahrnuto 588 pacientů s AS [ v průměrném věku 37,6 let (standardní odchylka 10,5) a průměrným trváním nemoci 8 let (standardní odchylka 7,4) na začátku anti-TNF léčby] . Vitalita u mužů byla na začátku
léčby lepší než žen (p = 0,003), ale nebyl žádný rozdíl ve zlepšení vitality mezi oběma pohlavími. Po 3 měsících léčby
měli v porovnání s pacienty ve věku ˃ 50 lety větší zlepšení v hodnocení BASDAI pacienti ve věku < 30 let (p = 0,002) a
dále ve skupině ve věku 30-39 let (p = 0,020), ale nebyl žádný statistický rozdíly mezi různými věkovými skupinami ve
zlepšení vitality skóre mezi 3. a 12. měsícem léčby.
Tabulka – Vitalita (podškála z SF-36) a zlepšení BASDAI po jednom roce anti-TNF léčby: subanalýza se stratifikací dle
věku a pohlaví na začátku onemocnění
Vitalita (SF-36)
N
Zahájení
léčby
Všichni pacienti
BASDAI
Zahájení léčby
3 měsíce: zlepšení
v porovnání se
zahájením
12 měsíců:
zlepšení po 12
měsících v porovnání se stavem po
3 měsících léčby
0 (-5; 10)*
6.5 (5.3; 7.6)
3.7 (2.2; 5.5)*
0.3 (-0.2; 1.3)*
25 (10; 40)*
5 (-10; 15)*
6.6 (5.5; 7.7)
3.6 (2.1; 5.6)*
0.3 (-0.1; 1.3)*
3 měsíce:
zlepšení v
porovnání se
zahájením
12měsíců: zlepšení
po 12 měsících v
porovnání se stavem
po 3 měsících léčby
588 30 (20; 40)
20 (10; 35)*
Analýza podskupin
Ženy
151 30 (15; 40)
Muži
437 30 (20; 45)
20 (10; 35)*
0 (-5; 10)*
6.5 (5.3; 7.6)
3.7 (2.2; 5.4)*
0.3 (-0.3; 1.2)*
< 30 let
136 35 (20; 45)
20 (10; 35)*
0 (-5; 10)
6.2 (5.2; 7.5)
4.0 (2.8; 5.8)*
0.4 (-0.1; 1.1)*
30 - 39 let
233 30 (20; 40)
20 (10; 40)*
5 (-5; 10)*
6.5 (5.2; 7.6)
3.8 (2.4; 5.6)*
0.3 (-0.2; 1.3)*
40 - 49 yet
132 30 (20; 43)
20 (5; 38)*
0 (-10; 10)
6.5 (5.1; 7.6)
3.9 (2.1; 5.5)*
0.3 (-0.3; 1.3)*
≥ 50 let
87
15 (5; 30)*
0 (-10; 15)
6.9 (6.0; 7.7)
2.6 (1.4; 4.6)*
0.3 (-0.4; 1.5)*
30 (15; 40)
Hodnoty mediánu a IQR * indikují signifikantní zlepšení (Wilcoxonův Rank Test; α = 0.05).
Dle subanalýzy věkových skupin došlo k významnému zlepšení únavy i aktivity onemocnění aktivity po 3 měsících a
také k významnému zlepšení aktivity onemocnění mezi 3. a 12. měsícem ve všech věkových skupinách. Překvapivě
nedošlo k žádnému významnému zlepšení únavy mezi 3. a 12. měsícem, a to ve všech věkových skupinách kromě
skupiny pacientů ve věku od 30 do 39 let.
Poděkování: Podpořeno výzkumným projektem 00023728 Ministerstva zdravotnictví České republiky
The Efficacy of The Treatment with intravenous ibandronate in common population
Růžičková O1,2/, Flanderová M1/
Institute of Rheumatology1/, Prague and 2/Department of Rheumatology, 1st Medical faculty, Charles University,
Prague
Bisphosphonates are drugs of the first choice in the treatment of the postmenopausal osteoporosis. Usually we have
data from multicentric, randomized, double blind, placebo or active comparator controlled trials. The efficacy of the
ibandronate was performed on the study population, which fulfiled inclusion and exclusion criteria. The efficacy of
ibandronic acid was performed in these studies too. The clinical trial BONE confirmed vertebral fracture risk reduction
by 69% and nonvertebral fracture risk reduction in the subgroup of patients with very high fracture risk by 69%. The
trial MOBILE confirmed noniferiority monthly oral dosage. The trial DIVA confirmed noninferiority of intravenous dosage every tree months in gain of bone mineral density.
To confirm effect of intravenous treatment with ibandronate every three months in common population of postmenopausal women.
Patients with postmenopausal osteoporosis, who fulfil ACR criteria for postmenopausal osteoporosis and were treated
with intravenous ibandronate for two years, underwent DEXA examination. DEXA examination was performed in the
most important regions of interest: lumbar spine, total femur (hip), femur neck (neck). Our osteocentre is equipped
with Lunar machine.
50 women suffering from postmenopausal osteoporosis were treated with ibandronate i.v. every three months during
two years. ( It means 8 doses of i.v. ibandronate.) They were examinated between May 2010 and April 2013.
Average age was 71,2 years, range 47-86 years.
The previous antiosteoporotic treatment had 44/50 = 88%.
The previous osteoporotic fracture had 28/50 = 56%.
Average time from menopause was 21,3 +/- 9,2 years, range 0-35 years.
Average time of previous antiosteoporotic treatment was 3,3 +/-0,5 years, range 0-16 years.
T-score (SD)
Baseline: L-spine -2,5+/-1.1, hip -1.9+/-0.9, neck -2.3+/-0.9,
Afrer 1 year: L-spine -2.3+/-1.2, hip -1.8+/-0.8, neck -1.9+/-0.8
After 2 years: L-spine -2.5+/-1.1, hip -1.8+/-0.9, neck -1.9+/-0.7
BMD (g/cm2)
Baseline L spine 0,859 hip 0,777 neck 0,751
+/-0.104 +/-0.109 +/-0.111
After 1 year L spine 0,887 hip 0,781 neck 0,771
+/-0.113 +/-0,09 +/- 0,111
EDUKAČNÍ PŘEDNÁŠKY
After 2 years L spine 0,875 hip 0,784 neck 0,776
+/-0.131 +/-0,116 +/- 0,10
4
Trend
L spine +3.3% after 1 year,
+1.9% after 2 years
hip +0.5..+0.9%,
neck +2.7..+3.3 %
New fractures 0
Difference (Tscore) after 1 year
L-spine: p = 0.23
total hip: p = 0.22
neck: p = 0,001
Difference (Tscore) after 2 years compare to baseline
L-spine: p = 0.23
total hip: p = 0.95
neck: p < 0.0001
There was no difference in all regions between the first and secon years.
Difference (g/cm2) after 1 year
L-spine: p = 0.004
hip: p = 0.933
neck: p = 0.004
Difference (g/cm2) after 2 years
L-spine: p = 0.009
hip: p = 0.96
neck: p = 0.18
There was no difference in all regions between the first and secon years.
These results of common population of postmenopausal women confirm BMD gain in all regions especially after the
first year of treatment, but significant gain in T-score and g/cm2 was only in femur neck and significant gain in g/cm2
was also in L spine. After the first year there was stagnation.
Key words: postmenopausal osteoporosis, BMD, T-score, ibandronate
Proč monoterapie revmatoidní artritidy biologickým DMARD?
Pavelka K
Biologické léky (b DMARDs) je doporučeno používat při léčbě revmatoidní artritidy (RA) v kombinaci s metotrexátem
(MTX) nebo jiným konvenčním DMARD. Nicméně jak ukazují registry, v běžné klinické praxi je 25 – 35 % pacientů na
monoterapii biologickým lékem. Hlavními důvody pro použití monoterapie biologickými DMARDs v praxi je nesnášenlivost DMARDs, kontraindikace DMARDs nebo komorbidity. Otázkou zůstává jaký biologický DMARDs v případě nutnosti
monoterapie zvolit. V jediné přímé srovnávací head to head studii srovnávající monoterapii dvou b DMARDs nazvané
ADACTA byl tocilizumab účinnější než adalimumab (rozdíl v DAS po 24 týdnech -3,3 vs. -1,8; p <0,0001). Remise
bylo docíleno po tocilizumabu v 39 % vs. 10,5 % po adalimumabu (p < 0,001). Výsledky této studie byly replikovány
v běžné klinické praxi ve velké kohortové otevřené studii Kaufmanna v Německu. V této studii srovnával výsledky po
3 a 6 měsících monoterapie tocilizumabem proti TNF inhibitorům. Ve všech měřených ukazatelích (kloubní indexy,
pacientovo a lékařovo globální hodnocení, přetrvávání na léčbě) byl tocilizumab úspěšnější než adalimumab. Výsledky
těchto studií pak byly podkladem pro Doporučení EULAR, ve kterých je v situaci vynucené monoterapie doporučován na
prvním místě tocilizumab.
V současné době byla vyhodnocena data skupiny TOCERRA, která provádí analýzu léčby tocilizumabem v celkem 10
evropských zemích. Bylo analyzováno celkem 2614 pacientů, z toho 266 z České republiky. V České republice bylo na
monoterapii tocilizumabem 23 % pacientů a 77 % bylo na kombinaci tocilizumab + metotrexát nebo další DMARDs.
Tato studie ukázala, že tocilizumab zahajovaný v monoterapii je stejně účinný jako tocilizumab podávaný v kombinaci
s DMARDs (HR 0,95; 0,81, 1.11).
Klíčová slova: tocilizumab, revmatoidní artritida, biologická léčba
Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 (Revmatologický
ústav)
Certolizumab pegol v léčbě SpA
Pavelka Karel
Cílem studie RAPID-axSpA bylo prokázat účinnost certolizumab pegolu (CZP) u axiální spondyloartritidy (ax SpA). Šlo o
první studii, která zahrnula široké spektrum ax SpA, tzn. jak AS tak nr ax SpA (1).
Metodologie
Pacienti s aktivní ax SpA podle ASAS kritérií s více než 3 měsíce trvající diagnózou, aktivita definována jako BASDAI > 4,
bolest páteře > 4, CRP vyšší než horní limit a současnou evidenci sakroileiitidy (v posledních 3 měsících na MRI, jak je
definováno podle ASAS kritérií). Primárním ukazatelem ASAS 20 v týdnu 12, sekundární ukazatele ASAS 20 v týdnu 24,
ASAS 40, ASAS parciální remise, ASDAS = > 2, BASFI, BASMI, MRI, sociální ukazatele.
Výsledky
Do studie bylo zařazeno celkem 325 pacientů s průměrnou délkou trvání nemoci kolem 7 let a průměrným věkem 40
let. Procento mužů bylo kolem 61 %. Primární cíl byl splněn, když odpověď ve skupinách s CZP byla 57,7 % a 63,6 %
oproti 38,3 % po placebu (p < 0,001). Účinnost byla prokázána i ve všech ukazatelích sekundární odpovědi.
Dále byla srovnána účinnost CZP u AS a nr ax SpA. Na začátku léčby měly obě skupiny stejnou aktivitu, co se týče
BASDAI (6,4 vs. 6,5), skupina s AS měla vyšší CRP (14,3 mg vs. 11,9 mg). Odpověď u obou skupin pacientů byla identická. Dále byla prokázána pozitivní odpověď po léčbě CZP na úrovni magnetické rezonance, kde došlo ke snížení intenzity
zánětu a to v obou skupinách pacientů. Bezpečnostní profil léčby byl dobrý a studie nepřinesla žádné nové varovné
signály.
Závěr
CZP je účinným a bezpečným lékem axiálních spondyloartritid, jeho účinek je rychlý a mohutný a nastupuje často již
v prvním týdnu. Účinek byl stejný ve skupině již vyvinutých AS, jako ve skupině nr ax SpA. Na základě této studie byla
CZP udělena licence a úhrada v indikaci nr ax SpA.
Klíčová slova: axiální spondyloartritida, biologická léčba, ankylozující spondylitida, certolizumab pegol
Literatura:
1) Landewé R, et al. Arthritis Rheum 2012;64(10):S336
Extraartikulární manifestace u spondyloartritid – možnosti jejich ovlivnění
Pavelka K
Extraartikulární manifestace a komorbidity jsou velice časté u spondyloartritid, přičemž výskyt je prakticky stejný u již
vyvinuté ankylozující spondylitidy a non-radiografické spondyloartritidy. Mezi nejdůležitější patří: akutní přední uveitida (výskyt 20-40 %), idiopatický střevní zánět (5-10 %), psoriáza (10-20 %), kardiální abnormality (poruchy vedení
1-33 %), aortální insuficience (1-10 %). Dle Doporučení EULAR by měli být tito pacienti léčeni ve spolupráci s příslušnými specialisty. Revmatologové by si měli být vědomi zvýšeného rizika kardiovaskulárního onemocnění a osteoporózy.
Adjustované riziko pro kardiovaskulární příhodu pro mladé pacienty s ankylozující spondylitidou (AS) je 1,47 (95% CI
1,13 - 1,92, p = 0,0043). Celková mortalita u AS vs. běžná populace 1,6 – 1,9 zvýšená.
Při léčbě pacientů se spondyloartritidou (SpA) by se měla zohlednit léčba extraartikulárních manifestací. Nejúčinnější
léčbou, která ovlivňuje jak axiální i periferní projevy SpA je anti TNF léčba, která je účinná i při léčbě a prevenci extraartikulárních komplikací. V této indikaci existuje rozdíl mezi mononukleárními protilátkami a etanerceptem. Pouze
anti TNF protilátky (infliximab, adalimumab) jsou účinné u idiopatických střevních zánětů, zatímco etanercept v této
indikaci nemá prokázanou účinnost. Při léčbě monoklonálními protilátkami je průkazně nižší výskyt akutní přední
uveitidy než při léčbě etanerceptem (1). Novější studie ukázala účinnost golimumabu u pacientů se závažnou uveitidou
nereagující na ostatní anti TNF léky.
Extraartikulární manifestace jsou u ax SpA velmi časté a je nutné po nich aktivně pátrat a v rámci týmové interdisciplinární spolupráce je léčit. Optimálním terapeutickým postupem je nasazení monoklonálních protilátek proti anti TNF,
které ovlivňují komplexně celé spektrum onemocnění.
Klíčová slova: spondyloartritidy, extraartikulární manifestace, biologická léčba Literatura: Baraliakos X, et al. Rheumatology 2012;51:1378-1387
Epidemiologie digitálních ulcerací u systémové sklerodermie v České republice. Vlastní zkušenosti s léčbou bosentanem
Bečvář R a DUO centra v České republice
Digitální ulcerace (DU) jsou recidivující a invalidizující manifestace systémové sklerodermie (SSc), které se vyskytují až
u 50% pacientů. Při DU u SSc může dojít k závažným komplikacím, jako je infekce, nekróza nebo gangréna vyžadující
amputaci. Registr DUO je evropská, multicentrická, prospektivní, observační kohortová studie pacientů s DU při SSc
(SSc/DU).
Cílem této studie bylo popsat základní charakteristiku pacientů SSc/DU a jejich léčbu v České republice (ČR) v době
zařazení do registru DUO.
Ve vybraných centrech byli zařazeni všichni nemocní se současnými DU nebo s anamnézou DU. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas podle platné české legislativy. Pacienti byli klinicky vyšetřeni a dostali standardní léčbu
podle rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Data jsou zaznamenávána v internetové databázi s online přístupem. Dále jsou
prezentována demografická data a terapeutické přístupy u nemocných v ČR. Statistická analýza je deskriptivní.
Čeští pacienti (n=81) zařazení do registru DUO od dubna 2008 do března 2013 byli převážně ženy (n=71, 87,7%).
Klasifikace nemoci byla tato: limitovaná forma 56,8%, difúzní forma 28,4% a overlap SSc/smíšené onemocnění pojiva
13,6%. Podíl pacientů s alespoň jedním aktivním DU při zařazení byl 67,9%.
Léčebné intervence na DU prováděné v minulosti zahrnovaly horní hrudní sympatektomii (21%), debridement (23,5%)
a chirurgickou amputaci (13,6%). Nejčastější komplikace prodělané v minulosti byly gangréna (29,6%) infekce měkkých tkání vyžadující celkovou léčbu antibiotiky (19,8%), a vzácně osteomyelitida (6,2%). V době zařazení do registru
byla podávána analgetika a protizánětlivé léky až u 84% nemocných, kdežto prostanoidy jen u 16% a antagonisté
receptorů pro endotelin pouze u 6,2%. Topická léčba při zařazení byla užita u 24,7% nemocných, z toho nejčastěji
lokálně antibiotika (17,3%), následováno neadhezivním krytím (8,6%). Suché krytí bylo použito pouze u 3,7% případů
a hydrokoloidy u 2,5%.
Dále jsou popsány případy nemocných s DU/SSc léčení úspěšně antagonistou receptorů pro endotelin bosentanem. U
všech nemocných již nevznikaly nové DU a u 2 nemocných došlo k urychlení hojení stávajících DU.
Stroncium ranelát – současné možnosti léčby
Horák P, III. interní klinika NRE, LF UP a FN, Olomouc
Protelos je indikován k léčbě závažné osteoporózy u žen po menopauze a dospělých mužů, s vysokým rizikem fraktur, u
nichž léčba jinými léčivými přípravky schválenými pro léčbu osteoporózy není možná, z důvodu například kontraindikace nebo intolerance. U žen po menopauze Protelos snižuje riziko vertebrálních a kyčelních fraktur. Stávající kontraindikace jsou dostatečné k minimalizaci kardiovaskulárního rizika a dostupné údaje nevykazují žádné důkazy zvýšeného
rizika u pacientů, kteří neměli v anamnéze srdeční nebo oběhové problémy. Příznivý účinek přípravku Protelos v prevenci zlomenin, včetně pacientů s vysokým rizikem fraktur, byl potvrzen. Za těchto podmínek je poměr přínosů a rizik
přípravku Protelos pozitivní a Protelos představuje nezbytnou alternativu v léčbě osteoporózy.
Nový způsob, jak zlepšit mikrocirkulaci – Možnosti BEMER terapie u starších pacientů
Klopp R C, Horváth I, Bemer East Europe, Budapest
Po zavedení magnetické rezonance, jako klinického diagnostického přístroje začali zkoumat účinky silného magnetického pole (reverzibilní EEG a EKG změny). Slabé magnetické pole má slabou hustotu, takže na rozdíl od silného magnetického pole je prakticky zanedbatelný tepelný účinek. Dnes víme, že magnetické pole, podrážděné a kontraktilní
struktury - ovlivňuje především hladké svalové buňky cévní stěny.
Japonská výzkumná skupina (Chiyoji et al) v roce 1997 ve zvířecím modelu popsala účinek magnetického pole, změny
v arteriol žilky cévní stěny jako spontánní kontrakce pohybu. Berlínský institut mikrocirkulace dostal podobné výsledky
ve studiích u člověka téměř ve stejnou dobu (použití přístroje BEMER 3000), a další experimenty naznačují, že aplikace
magnetického pole poskytuje příležitost pro stimulaci toku krve do různých orgánů.
Z experimentálních výsledků lze vyvodit následující závěry:
• Porovnání opakované léčby BEMER s mnohou dlouho používanou a uznávanou mikrocirkulací v lékařské terapii, při
opakované léčbě BEMER se také ukázalo, že mikrocirkulace a rozsah vlivu provozních podmínek je terapeuticky relevantní.
• Vliv dočasného charakteru léčby BEMER pro nalezení správného léku a léčbu.
• Vhodné ošetření BEMER opět prokázal účinek ve prospěch profylaktické a ochranné účinnosti, k léčbě různých chronických onemocnění, hojení ran a zlomenin, doplňková terapie BEMER se zdá být slibná, protože v klinickém průběhu
těchto nemocí jsou rozhodující nedostatky tkáňového metabolismu a imunitní obrany.
Podle evropských studií, s výsledkem léčby BEMER se zlepšují revmatologické, neurologické a další zdravotní problémy,
atd.
Tyto poruchy lze vysledovat k narušení mikrocirkulace. Mikrocirkulace a optimální fungování imunitního systému mají
obrovský význam, protože s udržováním vytvoříme příležitost ke zlepšení fungování imunitního systému.
From pharmacology to clinical practice: Evidence of the structure-modifying effects of pharmaceuticalgrade chondroitin sulphate
Pr. X. CHEVALIER
Hôpital Henri MONDOR, CRETEIL – UPEC
Chondroitin sulphate (CS) is a glycosaminoglycan as a part of the proteoglycans of the cartilage extra-cellular matrix. It
plays a key role in the hydrophilic properties of proteoglycans.
There are numerous in vitro studies showing that at a concentration of around 200 µg/ml, CS can induce several beneficial effects. Actually, CS can counteract the negative effects of IL-1ß on chondrocytes, exert an anti-apoptotic effect,
decrease inflammation and the activity of osteoblasts in OA lesions (1-9). The exact mechanism of action still needs to
be better understood.
Clinical efficacy of CS has been challenged and data have been reported as conflicting. The effect size on pain in metaanalyses ranges from 0.13 (0.00 – 0.27) to 0.75 (0.50 – 0.99) (10). It usually works after 3 to 4 weeks from the first
administration and shows a carry-over effect of several weeks (4 weeks) after stopping. A recent well performed trial in
hand OA showed that 800 mg of purified CS is superior to placebo (11).
Some recent guidelines do not recommend CS as well as other slow acting drugs as a part of the medical management of
knee OA (10). However, a recent task force does recommend these drugs in patients not responding to paracetamol (12).
Even if the chondroprotective effect of CS is not approved, recent papers suggest a real chondroprotective role of CS
(13-16).
In a large and randomized, double-blind, placebo-controlled study in more than 600 patients, the results showed that
pharmaceutical-grade CS 800 mg/day halted structural changes in knee OA as assessed by radiographic follow-up over
2 years (13).
This structure-modifying property is not yet included in the labelling of the drug.
So how to conclude and what should we recommend in our daily practice?
CS is a well-tolerated drug with a mild clinical effect. Its place should be weighted when compared with other drugs in
OA. CS appears to be more efficient than paracetamol and less risky than NSAIDs. Thus, it is still logical to propose it as a
long term analgesic drug in symptomatic OA and to stop the treatment if after 3-6 months no improvement is noted. In
severe flare of the disease, CS is not appropriated due to its latency of efficacy.
REFERENCES
1.
Cho et al. Biol Pharm Bull. 2004;27:47-51
2.
Dechant et al. Equine Vet. J 2005;37:227-31
3.
Bassleer et al. Int J Tissue React. 1992;14:231-41 & Osteoarthritis Cartilage 1998;6:196-204
4.
Orth et al. Equine Vet J Suppl. 2002;34:224-9 pl A:14-21
5.
Chan et al. Am J Vet Res 2005;66:1870-6
6.
Ronca et al. Osteoarthritis Cartilage. 1998;6 Suppl A:14-21
7.
Chan et al. Am J Vet Res. 2005;66:1870-6;
8.
Legendre F et al. Osteoarthritis Cartilage. 2008; 16: 105-14
9.
Imada K et al. Biological Pharmaceutical Bull. 2010; 33: 3410
10.
McAlindon TE et al. Osteoarthritis Cartilage. 2014; 22: 363–388
11.
Gabay et al. Arthritis & Rheumatism 2011 ; 63 (11) : 3383–3391
12.
Bruyère O et al. Sem Arthritis Rheum. 2014 : doi: 10.1016/ j.semarthrit. 2014.05.014.
13.
Kahan D et al. Arthritis Rheum. 2009; 60: 524–533
14.
Wildi, W et al. Ann Rheum Dis. 2011; 70: 982–989
15.
Reichenbach S et al. Ann Intern Med. 2007; 146: 580–590
16.
Hochberg MC et al. Curr Med Res Opin 2008; 24: 3029–3035
Systémový lupus erythematodes z pohledu různých specializací – liší se pohled nefrologa a revmatologa
na management diagnostiky a léčby SLE?
Horák P
III. interní klinika NRE, LF UP a FN, Olomouc
Systémový lupus erythematodes (SLE) je autoimunitní zánětlivé onemocnění postihující zejména ženy v reprodukčním
věku. Je charakterizované hyperaktivitou B buněk a nadprodukcí orgánově nespecifických autoprotilátek, z nichž
mnohé se podílejí na tvorbě imunokomplexů. Jejich tkáňové či cévní depozita pak vedou k zánětlivému orgánovému
postižení. Klinický obraz SLE je velmi pestrý. Jedná se o vysoce heterogenní chorobu, kterou lze dělit do řady
klinicky a laboratorně definovaných podtypů a které se může s řadou dalších jednotek překrývat (smíšená choroba
pojiva, Sjögrenův syndrom, antifosfolipidový syndrom). Průběh choroby je charakterizován střídáním remisí a
exacerbací. Laboratorně je pro SLE typická tvorba orgánově nespecifických protilátek, které jsou namířeny proti
nukleárním, cytoplasmatickým i povrchovým antigenům vlastního těla. Akutního vzplanutí je zpravidla doprovázeno
systémovými příznaky, jako je horečka, únava, váhový úbytek. K nejčastějším projevům patří postižení kůže, kloubů,
kardiovaskulárního systému, plic, glomerulů ledvin, centrálního nervového systému či krvetvorby. SLE může vyústit
do selhání postiženého orgánu a závažná forma choroby je spojena s významnou mortalitou. Problematika SLE je
mezioborová, zasahuje řadu specializací nejen v rámci vnitřního lékařství, zahrnuje rovněž problematiku pediatrickou,
neuropsychiatrickou či porodnicko-gynekologickou. Přednáška se zabývá pohledem revmatologa. Vychází k doporučení
Česká revmatologická společnosti pro diagnostiku léčbu nemocných se SLE. Na kazuistickém materiálu se pokusí
představit základní klinické scénáře, se kterými se revmatolog v případě SLE setkává či potýká.
Systémový lupus erythematodes z pohledu různých specializací – liší se pohled nefrologa a revmatologa
na management diagnostiky a léčby?
Ryšavá R
Klinika nefrologie, Karlova Univerzita v Praze, 1. LF a VFN, Praha
Systémový lupus erythematodes (SLE) je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění nejasné etiologie, projevující se
řadou imunologických abnormalit a potenciálem k postižení řady orgánů. Postižením ledvin se prezentuje asi čtvrtina
nemocných v době stanovení diagnózy, nicméně až dvě třetiny pacientů renální poškození vyvinou během svého
života.
Ke stanovení diagnózy SLE je nutné, aby nemocný splňoval jak klinická, tak i laboratorní (imunologická) kritéria.
Postižení ledvin má pro nemocného zásadní význam, proto ke stanovení diagnózy SLE stačí jen dvě kritéria (dle
SLICC klasifikace), zatímco pacienti bez renálního postižení musí splňovat celkem 4. Nemocný ale musí mít diagnózu
lupusové nefritidy prokázanou biopticky a současně musí mít pozitivní alespoň jednu z protilátek ANAb či anti-dsDNA.
Terapie nefritidy bývá zejména ve fázi indukční léčby dosti agresivní, takže je schopna zvládnout i ostatní, extrarenální,
projevy onemocnění.
Pro racionální léčbu SLE, která je dlouhodobá (někdy i doživotní), je nutné pravidelné sledování a neustálé posuzování
dostupných indikátorů aktivity onemocnění a pátrání po známkách orgánového postižení. K tomu nám slouží některé
jak laboratorní, tak imunologické testy (krevní obraz, močový sediment, proteinurie, hladina sérového kreatininu,
složky komplementu C3 a C4; s postižením ledvin bývají v úzké korelaci anti-dsDNA, anti C1q a případně anti-CRP
protilátky), klinická a zobrazovací vyšetření i skórovací indexy (např. SELENA-SLEDAI nebo BILAG). Je třeba ale říci, že
používání těchto indexů v nefrologii (na rozdíl od revmatologie) nenašlo větší uplatnění. Částečně to může být i tím,
že poškození ledvin je dle těchto indexů charakterizováno jen proteinurií ≥ 500mg/24 hod (či uPCR ≥ 50 mg/mmol)
či přítomností močových válců. Nikterak nezohledňují úroveň renální funkce či případné morfologické změny ledvin. V
běžné praxi mají ale často nemocní s aktivní nefritidou proteinurii menší, než je uvedená mez, válce jim chybí (většina
laboratoří je navíc ani není schopna stanovit), ale mají aktivní močový sediment s erytrocyturií či leukocyturií.
U takto komplikovaného onemocnění by diagnostiku i léčbu měl vést specialista, většinou revmatolog. Je-li ale
přítomno poškození ledvin, pak lékařem určujícím léčebnou strategii by měl být nefrolog. Multidisciplinární přístup k
pacientům je často nezbytný, ale za léčbu by vždy měl nést zodpovědnost jen jeden odborník a její případnou změnu
komunikovat s ostatními. V současné době máme v léčbě k dispozici kromě standardních léků i nové monoklonální
protilátky (belimumab, rituximab a další), které nám umožňují léčit i nemocné s opakovanými relapsy či těžkým
průběhem SLE.
Diagnostika a léčba SLE pacientů je velkou výzvou a vyžaduje interdisciplinární přístup. Cílem plánovaného minisymposia je ukázat případné rozdíly v pohledu revmatologa a nefrologa na management diagnostiky a léčby SLE.
Biosimilars v léčbě zánětlivých revmatických onemocnění – současný stav problematiky
Pavelka K
Biosimilars jsou bílkovinové produkty, které jsou vyrobeny pomocí biotechnologie nebo z přírodních zdrojů a které jsou
prokazatelně „dostatečně podobné“ (sufficiently similar) biologickému léku, který je již schválen regulační agenturou
(EMA – comparable, FDA highly similar). Biosimilarita je definována zákonem v jednotlivých státech a lze jí rozdělit na
fázi preklinickou, která má deklarovat analytickou a funkční biosimilaritu a fázi klinickou, která má prokázat identickou
účinnost a bezpečnost. Biosimilární léky nejsou zcela identické originálním biologickým lékům, protože mohou nastat
různé posttranslační modifikace. Klíčovým problémem může tedy být imunogenicita a bezpečnost léčby.
Ve studii PLANETRA (1) prokázal biosimilární produkt CT-P13 v kombinaci s MTX identickou účinnost, jako originální
infliximab. Po jednom roce léčby byli pacienti s CT-P13 switchováni na originální infliximab a v průběhu druhého roku
léčby nebyl zaznamenán větší výskyt nežádoucích účinů u switchované skupiny než u skupiny od počátku na biosimilárním léku. Ve studii PLANETAS (2) byl zkoušen preparát CT-P13 oproti originálnímu infliximabu v monoterapii u pacientů s ankylozující spondylitidou. Bezpečnost i účinnost obou léků byla identická. Po jednom roce léčby byli pacienti
na originálním infliximabu switchováni na preparát CT-P13. Ve skupině switchované bylo mírné zvýšení nežádoucích
účinků oproti skupině na dlouhodobé léčbě CT-P13, ale nebyl zaznamenám větší výskyt závažných nežádoucích účinků.
V současné době EMA uznala pro preparát CT-P13 indikaci revmatoidní artritidy, ankylozující spondylitidy, psoriatické
artritidy, psoriázy a idiopatických střevních zánětů. Pacienti s revmatickými diagnózami jsou zavedeni v národním
registru ATTRA. Výsledky budou sloužit především k potvrzení bezpečnosti léčby těmito léky.
Klíčová slova: biosimilars, biologická léčba, registry
Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 (Revmatologický
ústav)
Literatura:
1.
Yoo DH, et al. Arthritis Rheum 2013;65(12):3319
2.
Pak W, et al. Ann Rheum Dis 2013 as 10.1136/annrheumdis-2012-203091
Update léčby revmatoidní artritidy abataceptem
Němec P,
Revmatologická ambulance, II. interní klinika, FN u sv. Anny v Brně a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno
Sdělení se věnuje nejnovějším poznatkům souvisejícím s terapii revmatoidní artritidy abataceptem (Orencia®). Dlouhodobá terapie subkutánní formou abataceptu je spojena s nízkým výskytem závažných infekcí, malignit i autoimunních
projevů. Rovněž celková snášenlivost léčby je příznivá, s malým počtem reakcí v místě vpichu. Data dlouhodobé účinnosti potvrzují stejný trend setrvalé účinnosti srovnatelný s intravenózní formou přípravku.
Předpokládá se, že abatacept působí v „horních patrech“ zánětlivé kaskády, a tudíž by mohl významně modulovat
průběh onemocnění u pacientů s časnou revmatoidní artritidou. Tudíž časná léčebná intervence u těchto pacientů by
mohla, alespoň v některých případech, umožnit trvalé nebo alespoň dočasné přerušení léčby. Tuto hypotézu hodnotila
studie AVERT. Jedná se o první studii, která u pacientů, kteří dosáhli remise nebo nízké aktivity onemocnění, testovala
možnost vysazení veškeré terapie, tedy biologické léčby, metotrexátu a glukokortikoidů. Uspořádání studie, její výsledky i závěry jsou diskutovány v rámci sdělení.
Jak racionální je switch v rámci skupiny TNF-alfa blokátorů v léčbě pacientů s RA?
Suchý D, 1/Uhlíř J
FN, Plzeň; BMS, s.r.o. Praha
Dlouhodobá účinnost denosumabu (8letá data)
Horak P
III. interní klinika, LF UP, Olomouc
První biologické preparáty, které se začaly používat v terapii revmatoidní artritidy, patřily do skupiny blokátorů TNF-a.
Teprve později se objevily léky s odlišným mechanismem účinku; léky, které zasahují na jiných úrovních a ovlivňují
pravděpodobně jiné cytokiny či signální dráhy, než látky cílící na TNF-a.
I přes tuto skutečnost zůstává častým zvykem střídat jednotlivé léky blokující TNF-alfa i v případě, že terapie jedním z
nich je primárně neúčinná, dojde k sekundárnímu selhání účinnosti či pacient nedosáhne očekávaný cíl léčby (podle
„treat to target“ konceptu). Zdůvodněním pro záměnu jednoho TNF-a blokátoru za jiný (tzv. „TNF cycling“) bývá často
osobní zkušenost, že tato strategie je/může být úspěšná, představa, že jednotlivé TNF-a blokátory se od sebe odlišují
v různých vlastnostech (jako např. struktura, stimulace tvorba protilátek) a rovněž skutečnost, že nejsou k dispozici
randomizované klinické studie vyvracející tuto strategii.
Argumenty pro/proti záměně jednoho TNF-a blokátoru za jiný jsou diskutovány v prezentaci, v rámci které autoři analyzují možné diference v MoA různých TNF-a blokátorů a porovnávají dostupné literární údaje svědčící pro/proti této
léčebné strategii.
Denosumab je plně humánní monoklonální protilátka IgG2, která specificky a s vysokou afinitou cílí RANKL (Receptor
activator of nuclear factor NF-kappa-B ligand), esenciální mediátor formace, funkce a přežívání osteoklastů. RANKL
se v rámci procesu aktivace osteoklastů váže na svůj receptor RANK, patřící do rodiny TNF receptorů a exprimovaný
osteoklasty a jejich progenitory. Denosumab napodobuje fyziologickou funkci osteoprotegerinu, cytokinu neutralizujícího RANKL a bránícího osteoresorpci. Vyvázání RANKL, ať už osteoprotegerinem či denosumabem, zabraňuje formaci
osteoklastů, inhibuje jejich funkci a zkracuje jejich přežívání. Studie III. fáze hodnotily efekt podávání denosumabu v
dávce 60 mg v subkutánní formě každých 6 měsíců.
FREEDOM je původně tříletá studie kontrolovaná placebem zahrnující 7868 postmenopauzálních žen s osteoporózou,
která byla koncipována k průkazu efektu denosumabu na snížení rizika osteoporotických fraktur. Tříleté podávání denosumabu vedlo ve srovnání s placebem k 68% poklesu rizika zlomenin obratlů a 20% poklesu rizika ne-vertebrálních
zlomenin riziko zlomenin proximálního femuru bylo sníženo o 40%. BMD bederní páteře se při léčbě denosumabem
zvýšilo za 3 roky o 9,2%, u proximálního femuru o 6%. Na základní tříletou studii FREEDOM navazuje extenze, dlouhodobá data prokazují konzistentní efekt na snížení rizika fraktur i dobrý bezpečnostní profil léku. Rovněž recentně prezentovaná osmiletá data prokazují, že léčbě denosumabem u postmenopauzální osteoporózy je spojena s perzistující
redukcí kostního obratu, kontinuálním nárůstem BMD a nízkou incidencí fraktur. Bezpečnostní profil léku zůstává i po
osmi letech příznivý.
Kontrola hyperurikémie šetří funkci ledvin
Pavelka K
Výskyt dny vzrůstá a dosahuje 1 % v populaci. Hyperurikémie a dna jsou často provázeny výskytem komorbidit, mezi
které patří hypertenze, diabetes mellitus, obezita a chronické onemocnění ledvin. Mezi onemocnění ledvin řadíme
nefrolitiázu, akutní selhání ledvin při léčbě nádorů a rozvoj chronické renální insuficience při intersticiální dnavé nefritidě. V epidemiologické studii v průběhu 14 let došlo ke zvýšení proporce pacientů s chronickou renální insuficiencí z 6 na
14 %. Novější studie také prokázaly, že hyperurikémie je samostatný rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění.
Při léčbě hyperurikémie se kombinují režimová opatření s farmakoterapií, konkrétně se používá allopurinol a febuxostat. Febuxostat je non-purinový selektivní inhibitor xanthinoxidázy. V klinických studiích se ukázaly dávky s 80 a
120 mg febuxostatu účinnější než 300 mg allopurinolu. Ve studii APEX byl febuxostat podáván pacientům se středním
stupněm renální insuficience s velmi dobrými výsledky. Nově byla dokončena studie EXCEL, do které bylo zařazeno 551
pacientů z originálních tří dvojslepých studií, kteří byli zařazeni do otevřené dlouhodobé extenze (trvání 48 měsíců).
U pacientů, u kterých bylo docíleno trvalého snížení hladiny kyseliny močové, docházelo k menšímu poklesu renální
funkce (p <0,0001). Tato data predikují, že každý pokles urikémie o 1 mg/dcl zachová funkci ledvin 1,15 ml/min GFR.
Závěr
Trvalé dlouhodobé snížení hladiny kyseliny močové při léčbě febuxostatem zachovává funkci ledvin. Studie vyhodnocující redukci kardiovaskulárního rizika při úspěšném snížení kyseliny močové v současné době probíhají.
Klíčová slova: febuxostat, dna, hyperurikémie
Update léčby axiálních spondyloartritid
Pavelka K
Axiální spondyloartritidy se podle nové klasifikace ASAS dělí na ankylozující spondylitidu (AS) a non radiografickou
axiální spondyloartritidu (nr ax SpA). Evidence o účinnosti léčby AS je dostupná pro následující modality: pravidelné
cvičení a rehabilitace, edukace pacientů, analgetika, nesteroidní antirevmatika, lokální aplikace glukokortikoidů, u
periferních forem sulfasalazin a u všech forem onemocnění anti TNF blokující léky. Dle kritérií České revmatologické
společnosti je pro léčbu anti TNF preparáty indikován pacient, který: selhává na dosavadní léčbě (NSA, sulfasalazin u
periferních forem, lokální léčba u monoartritid) a zároveň má vysokou aktivitu onemocnění, která je definována takto:
BASDAI > 4, CRP > 10 mg/l, pozitivní názor experta.
Nr ax SpA je dle výzkumu onemocnění se stejnou aktivitou a stejnou klinickou závažností jako již etablovaná AS. Bylo
provedeno několik studií v indikaci nr ax SpA, které potvrzují dobrou účinnost anti TNF preparátů v této indikaci. Šlo o
studie s infliximabem (INFAST), etanerceptem (ESTHER), certolizumabem (RAPIDax-SpA) a adalimumab (ABILITY I).
Metaanalýza těchto studií prokázala dobrou účinnost v této indikaci, i když o trochu menší než u AS.
Do studie ABILITY byli zařazeni pacienti s axiální spondyloartritidou dle kritérií ASAS (vyloučeni pacienti s již definovanou sakroiliitidou a psoriázou). Do studie bylo zařazeno 192 pacientů, kteří byli randomizováni do větve s aplikací
adalimumabu 40 mg každý druhý týden nebo placebem. Primární cíl byla odpověď ASAS 40 po 12 týdnech a cíle bylo
dosaženo (36 vs. 15 %, p <0,001). Pozitivních výsledků bylo dosaženo i ve všech sekundárních ukazatelích účinnosti.
Protizánětlivý účinek byl prokázán i na úrovni redukce zánětu pomocí MRI. Výsledky otevřeného prodloužení studie
ukazují přetrvávání účinnosti do týdne 68. Léčba byla relativně bezpečná a nepřinesla žádné nové bezpečnostní signály.
Klíčová slova: spondyloartritidy, anti TNF léčba, biologická léčba
KONFERENCE ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ NELÉKAŘSKÝCH PROFESÍ
CAZR – aktivity zdravotníků nelékařů
Vránová H
Toto sdělení je snahou seznámit širokou veřejnost se sdružením, založeným na podporu všech, kteří jsou zapojeni do
rozsáhlé problematiky revmatických chorob.
Občanské sdružení založené v roce 2010 – Česká asociace zdravotníků v revmatologii (CAZR) nabízí všem zdravotníkům
pracujícím nebo pomáhajícím v revmatologii možnost realizace při zapojení se do tohoto uskupení.
Jedná se dobrovolné profesní nepolitické sdružení všech nelékařských pracovníků a to zdravotních sester, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, radiologických asistentů, pracovníků v laboratoři, sociálních pracovníků, psychologů a všech ostatních pracovníků pomáhajících v oblasti revmatologie a dalších iniciativ, které se zabývají ošetřováním, péčí a edukací
při managementu revmatických chorob.
Ve stanovených cílech je snaha zapojit tyto pracovníky a za pomoci jejich činnosti snižovat dopad revmatologických a
muskuloskeletálních onemocnění na jednotlivce i společnost a tak zlepšovat sociální postavení revmatiků.
CAZR nabízí podporování profesního rozvoje a vzdělávání zdravotníků v oboru revmatologie a jiných souvisejících
oblastech – prevence, ošetřovatelský výzkum, laboratorní diagnostika, rehabilitace, ergoterapie, sociálně právní. Dále
pořádání vzdělávacích akcí pro odbornou i laickou veřejnost a zlepšování kvality v oblastech edukace.
V neposlední řadě navazovat spolupráci s podobně zaměřenými organizacemi a stále podporovat kooperaci s Českou
revmatologickou společností J. E. Purkyně a být nadále členem EULAR – Evropské ligy proti revmatismu.
Spoznávajme reumatické ochorenia – Pagetova choroba
Nováková M
Pagetova choroba patrí medzi menej známe ochorenia z oboru reumatológia, preto je našou snahou pripomenúť si toto
ochorenie. V odbornej prednáške si rozoberieme možnú príčinu ochorenia, rizikové faktory a incidenciu. Zameriame sa
na klinický obraz pacienta, nakoľko je dôležité , aby reumatologická sestra vedela spoznať tieto príznaky. Ďalšou časťou
prednášky je liečba ochorenia medikamentami, chirurgickou cestou či využívanie ortopedických pomôcok. Kedže prednáška je venovaná sestrám dôležitou časťou je ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s Pagetovou chorobou. V závere
prednášky sa venujeme aj odporúčaniam pre prax rozdelené pre pacientov a pre sestry.
Kľúčové slová: Pagetova choroba, Ošetrovateľská starostlivosť, Reumatológia, Pacient, Sestra
Osteoporóza – aplikace Prolia
Kráslová E, Kvítková J
Osteoporóza je onemocnění látkové výměny kostní tkáně, které má za následek ubývání množství kostní hmoty a
celkové snížení kvality kostí. Postižené kosti se stávají málo odolné vůči mechanickým vlivům a klesá jejich pružnost
a pevnost. Toto řídnutí kostí se sebou přináší nebezpečí zlomenin i při minimální vyvinuté síle. Díky pohodlnému a
nezdravému životnímu stylu se počet postižených prudce zvyšuje, v České republice se odhaduje až na 850 000. Nemoc
tak získala nechvalně známou přezdívku „tichá epidemie 21. století“.
Řídnutí kostní tkáně je přirozený proces spojený se stárnutím těla. Existují tak faktory, které ovlivnit lze a ty, na které
nemůžeme mít žádný vliv. Ty, které můžeme ovlivnit je správně podaná informace a edukace pacienta: v jídle, v
pohybu, v psychice, v celkové podpoře psychosomatiky. Správná a včasná léčba a zapojení pacienta může progresi
onemocnění zpomalit.
Přípravek Prolia se používá k léčbě osteoporózy u žen po menopauze, u kterých existuje zvýšené riziko výskytu fraktur.
Přípravek Prolia snižuje riziko zlomenin páteře a jiných kostí, včetně zlomenin kyčle. Přípravek Prolia se používá také k
léčbě úbytku kostní tkáně u mužů podstupujících léčbu rakoviny prostaty, která zvyšuje riziko zlomenin. Léčivá látka v
přípravku Prolia, denosumab, je monoklonální protilátka. Monoklonální protilátka je typ bílkoviny, která byla vyvinuta
tak, aby rozpoznala konkrétní antigen a navázal se na ni. Denosumab byl vyvinut tak, aby se navázal na antigen nazývaný RANKL, který se podílí na aktivaci osteoklastů, tj. buněk lidského těla, které se účastní odbourávání kostní tkáně.
Tím, že se denosumab váže na RANKL a blokuje jej, snižuje tvorbu a aktivitu osteoklastů. V důsledku toho dochází ke
snížení úbytku kostní tkáně a kost je pevná, snižuje se pravděpodobnost vzniku zlomenin.
Funkční metody v diagnostice gastrointestinálních manifestací systémové sklerodermie
Staníčková D, Tachecí I, Cyrany J, Zimandlová D, Soukup T, Kopáčová M, Bureš J
II. interní gastroenterologická klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice v Hradci Králové
Gastrointestinální komplikace se objevují u většiny pacientů se systémovou sklerodermií (SSc).
Porucha motility postiženého jícnu se manifestuje jako ezofageální dysfunkce – a to jak typickými potížemi (pyróza,
regurgitace, dysfagie), tak i mimojícnovými projevy (kašel, chrapot). Mikroaspirace mohou navíc negativně ovlivňovat
postižení plic. Postižení žaludku se může projevit gastroparézou a postižení anorektální oblasti zácpou.
Jícnová impedance zlepšuje a rozšiřuje diagnostické možnosti klasické pH metrie, jak v určování charakteru refluxátu
(umožňuje detekovat i slabě kyselý a alkalický reflux; rozlišit vzduch, tekutinu či aerosol), tak i výšky jeho propagace
(do oblasti nad horní jícnový svěrač). Na našem pracovišti používáme kombinované sondy vybavené 6 impedančními
snímači a 1 antimonovým pH senzorem. Při klasické jícnové pH metrii/impedanci zavádíme sondu transnazálně do
jícnu, k průkazu extraezofageálního refluxu umisťujeme sondu pod laryngoskopickou kontrolou tak, aby byl proximální
impedanční senzor nad horním jícnovým svěračem. Sonda je připojena k datarekordéru a poučený pacient odchází
domů. Zásadní je správná spolupráce pacienta založená na co nejpřesnější dokumentaci denního režimu (jídlo, poloha)
a potíží. Po 24 hodinách jsou data stažena do počítače, upravena softwarem a hodnocena lékařem.
K diferenciální diagnostice poruch motility jícnu a anorektální oblasti můžeme použít vysokorozlišovací manometrii
(high resolution manometry, HRM) – lze jí detekovat i některé poruchy motility jícnu typické pro systémové nemoci
pojiva. K identifikaci poruch motility žaludku využíváme elektrogastrografii (EGG). Postižení tenkého střeva vede k
poruše peristaltiky, která je hlavním faktorem rozvoje bakteriálního přerůstání (small intestinal bacterial overgrowth SIBO). SIBO lze neinvazivně diagnostikovat vodíkovým a metanovým dechovým testem. Vodík a metan jsou v lidském
organizmu produkovány pouze střevními bakteriemi. Podíl takto vyprodukovaných plynů se vstřebá do krevního oběhu
a je ve stopovém množství vylučován plícemi. Obsah těchto plynů v alveolárním vzduchu tak koreluje s jejich střevní
produkcí. Na našem pracovišti používáme k odběru vzduchu na konci výdechu a k analýze výdeje vodíku a metanu
zařízení Quintron - odběrový systém GaSampler a plynový chromatograf Microlyzer DP Plus. Pro správnost měření je
klíčová příprava pacienta před vyšetřením (dieta, vyloučení antibiotik), správný odběr alveolárního vzduchu, nakládání
s odebraným vzorkem a technika měření.
Postřehy z kongresu EULAR 2014 Paris, France 11-14 June 2014
Korandová J
Kongres EULAR 2014 se letos tentokrát uskuteční v Paříži a zúčastní se ho posluchači z více než 120 zemí Evropy. Stejně
jako v případě kongresů již uskutečněných, hlavním cílem pořadatelů je poskytnout posluchačům co nejvyšší úroveň
informací týkajících se klinického i bazálního výzkumu v oblasti revmatologie.
EULAR kongres však návštěvníkům nenabízí „pouze“ kvalitní odborný program. Neméně důležitou je i jeho role „společenská“ - EULAR kongres svým návštěvníkům poskytuje prostor pro vzájemná setkání, výměnu zkušeností a názorů, ale
i prostor pro přípravu nových výzkumných projektů mezi zdravotníky a pacienty.
Cílem zmíněných setkání a pracovních jednání je dosažení dalšího pokroku v oblasti klinické péče o pacienty s revmatickými chorobami. EULAR kongresů jsem se zúčastňovala od roku 1995, nejprve v roli reprezentanta pacientů, členů
Revma Ligy v ČR, posléze jsem se stala reprezentantkou českých nelékařů pracujících v oboru revmatologie (od roku
2001). Moje mise kongresem EULAR 2014 skončí. Téměř po 20 rocích aktivního působení v ČR i v EULAR mě vystřídá Bc.
Hana Šmucrová, která bude dozajista vynikající nástupkyní.
Využití kapilaroskopie v diagnostice časné systémové sklerodermie
Štilcová H, Bláhová A, Soukup T
II. Interní gastroenterologická klinika, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice, Hradec Králové
Kapilaroskopie je neinvazivní metoda zobrazující kapiláry nehtového valu v tenké vrstvě epidermis. Umožňuje tímto
studovat nemoci spojené s miktroangiopatií. Praktické využití našla při diagnostice vaskulopatie nemocných se systémovou sklerodermií (SSc). Přispívá k časné diagnostice nemoci, patologický kapilaroskopický obraz je zařazen mezi
nová EULAR/ACR 2013 klasifikační kriteria pro SSc. Indikací ke kapilaroskopickému vyšetření je přítomnost častých atak
Raynaudova fenoménu při teplotě nad 10° C ve více lokalizacích, zároveň přítomnost autoprotilátek asociovaných s SSc
nebo difúzní otoky prstů. Podstatou kapilaroskopie je zobrazení kapilár ve světelném mikroskopu pomocí zvětšení 75x-200x. Zobrazuje aferentní raménko, apex a eferentní raménko kapiláry. Základním parametrem je hodnocení počtu
kapilár - norma 9 kapilár na 1mm. Dále se hodnotí pravidelnost uspořádání kapilár, rozšíření kapilár až gigantické
kapiláry, hemorrhagie, keříčkování kapilár.
Na našem pracovišti používáme semikvantitativní model hodnocení, který umožňuje rozlišit normání /abnormání nález: časný, aktivní, pozdní. V našem souboru máme provedeno 30 kapilaroskopických vyšetření. Významně větší výskyt
časných patologických nálezů byl zjištěn u lokalizované formy, pozdějších u difúzní formy systémové sklerodermie.
Kapilaroskopie může být nástrojem k odhalení nejčasnějších fází SSc, umožňuje zahájit terapii co nejdříve.
Kvalita života u pacientů na biologické léčbě – dotazníky x realita
Vondřičková K
Definice kvality života:
Kvalita života je dána úrovní tělesné a duševní činnosti a pracovní výkonnosti a úrovní tělesné, duševní a sociální pohody. Přesto definovat kvalitu života je velmi nesnadné protože každý jedinec ji vnímá individuálně. Mezi revmatickými
chorobami existují rozdíly v dopadu na život pacientů, všechny ale přinášejí bolesti, útrapy a existuje možnost funkčních poruch až invalidita. Přijetí těchto změn je psychicky náročné a může vyvolat deprese. Biologické léky rozhodným
způsobem změnily osud pacientů, protože dokážou u větší části z nich zmírnit symptomy choroby a zpomalit či zastavit
vývoj onemocnění. Předpokladem k dobré adaptaci na nemoc je informovanost a aktivní spolupráce pacienta. Pokud se
to podaří, nemusí nemocný vnímat kvalitu svého života jako nedostatečnou.
Nástrojem k měření kvality života jsou dotazníky. Sdělení bude doplněno kazuistikou
Pohybová aktivita jako součást fyzioterapie u revmatických onemocnění
Zinková I
Pohybová aktivita (PA), v angl. physical activity, zahrnuje základní a plánovanou (stukturovanou) pohybovou aktivitu.
Podle objemu vykonávaných pohybových aktivit v čase rozlišujeme účastníky pohybových aktivit na čtyři skupiny.
Pacienti s revmatickým onemocněním se řadí do skupiny s minimální až nízkou úrovní pohybové aktivity. Poslední
práce ukazují, že pohybové aktivity mohou mít pozitivní vliv na pacienty s revmatickým onemocněním. Zdravotní
benefity pohybových aktivit (vliv na kardiovaskulární systém, na respirační systém, na muskuloskeletální systém) jsou
základním předpokladem pro využití ve fyzioterapii (jako funkčně kondičního tréninku) pacientů s revmatickým onemocněním. Pohybové aktivity vhodné k doplnění terapie (např. u osteoporózy, systémové sklerodermie, ankylozující
spondylitidy, event. sloužícími jako prevence např. u revmatoidní artritidy) se dělí na aerobní PA, resistenční PA a balanční PA. Základním nesouladem v chápání doporučení pohybové aktivity, resp. funkčně kondičního tréninku, spočívá
v názoru, že pohybová aktivita má mít za následek především snížení bolesti, event. zánětlivého procesu. Z pohledu
pacienta i fyzioterapeuta jsou ale důležité i další cíle: zlepšení celkové fyzické kondice pacienta, zlepšení kognitivních
funkcí, zlepšení funkčních schopností k vykonávání ADL, zlepšení rovnovážných schopností, zvýšení svalové síly, zlepšení flexibility a v neposlední řadě i prevence pádů. To vše za předpokladu, že funkčně kondiční trénink u daného pacienta
nezvyšuje trvale bolest ani zánětlivý proces. V dostupných studiích, které se zabývají pohybovými aktivitami u revmatických pacientů jsou využívány při vstupním a výstupním vyšetření např. tyto hodnotící parametry: svalová síla, funkce
svalů (FI 2), rozsah pohybu, energetický výdej, hustota kostních minerálů, svalové enzymy, test chůze 6 min., dotazníky
kvality života (HAQ, SF 36), Barthel Index (BI), Berg Balance Scale (BBS), Timed Up and Go (TUG), VAS stupnice bolesti
nebo zánětlivé markery.
Spolupráce ruku v ruce
Šmucrová H, Vincová G
Skupinové cvičení a další vhodné pohybové aktivity pro pacienty s osteoporózou
Rathouská A
Vzájemná spolupráce fyzioterapeuta a ergoterapeuta je velmi důležitá pro zajištění komplexní léčebné rehabilitace
pacientů s onemocněním drobných ručních kloubů. Ergoterapeutická a fyzioterapeutická intervence se v praxi osvědčila
jako ideální kombinace nefarmakologické léčby těchto pacientů. Nefarmakologická léčba zaujímá vedle farmakologické
léčby nezastupitelné místo ve smyslu prevence vzniku deformit, úlevy od bolesti a zlepšení nebo obnovy kvality života
pacientů s revmatickým onemocněním.
Onemocnění drobných ručních kloubů se častěji vyskytuje u žen. Vzniká následkem artrotických změn nebo na
podkladě revmatických chorob. V důsledku onemocnění dochází k omezení hybnosti kloubů a vzniku deformit. To
vede ke snížení až úplnému omezení funkční schopnosti rukou, zejména úchopové funkce. Proto zde je nutný zcela
individuální přístup fyzioterapeuta i ergoterapeuta ke konkrétnímu pacientovi, kde je nutné respektovat jeho aktuální
zdravotní stav. Cílem fyzioterapeutické i ergoterapeutické intervence je snížení projevů daného onemocnění. Snížení
bolesti a udržení funkčního rozsahu postižených kloubů, zachování nebo zlepšení svalové síly horních končetin. Dále
trénink jemné a hrubé motoriky. Toto vše je prováděno s dalším cílem umožnit pacientovi být v maximální možné míře
soběstačným a nezávislým ve vykonávání všedních denních činností, pracovních i zájmových činností. Pacientovi jsou
doporučeny vhodné kompenzační pomůcky, které mu usnadní provádění těchto úkonů. Je edukován v technikách
zaměřených na ochranu kloubů a management únavy.
Samotné cvičení s fyzioterapeutem a ergoterapeutem při rehabilitaci však nestačí. Proto je pacient následně edukován
ve cvičeních, která může provádět v domácím prostředí. V praxi je tento fakt mnohdy opomíjen. Pacienti absolvují
rehabilitaci, avšak doma nepokračují v dalším cvičení. Cílem tohoto sdělení je proto představit cvičení rukou, která lze
pacientům nabídnout pro domácí využití.
Osteoporóza je chronické metabolické onemocnění charakterizované sníženým množstvím a kvalitou kostní hmoty a
v důsledku toho dochází ke zvýšenému riziku zlomenin. V důsledku těchto zlomenin pociťuje pacient bolest nejčastěji
lokalizovanou v hrudní nebo bederní páteři. Svalová dysbalance zhoršuje stabilitu a zvětšuje sklon k pádům. Riziko
pádu je podle nizozemské studie u lidí žijících doma nad 65 let až 40% za rok, u lidí v ústavní péči je to až 70%. Prevalence osteoporózy v posledních letech stoupá, může to být způsobeno zvyšováním průměrného věku obyvatelstva, ale
i životním stylem, medikamentózní léčbou a v neposlední řadě také nedostatkem pohybu. Právě pravidelná pohybová
aktivita a vliv gravitace jsou důležitými faktory pro růst kostní hmoty a remodelaci kostí, přispívá také k lepší účinnosti
farmakoterapie. Doporučuje se spíše každodenní fyzická aktivita trvající alespoň 30 minut, než nepravidelné intenzivní
cvičení. Mezi nejvhodnější pohybové aktivity se dá zařadit chůze (nap. nordic walking), jízda na kole, různé formy aerobního cvičení nebo i tai-chi. Chanův výzkum z roku 2003 dokazuje, že u starších osob provozujících tai-chi, se snižuje
riziko pádu o 47,5 %. Vzhledem k těmto velmi dobrým výsledkům by bylo vhodné zvážit možnost zavedení podobných
typů cvičení i do rehabilitační praxe i u nás.
Kromě individuální terapie si velkou oblibu mezi pacienty získalo skupinové cvičení. Skupinové cvičení má pro pacienta
význam somatický i psychologický, protože skupina osob se stejnou diagnózou může pacienta pozitivně naladit a vede i
k většímu zájmu o cvičení a k soutěživosti. V Revmatologickém ústavu cvičení probíhá pod vedením zkušeného fyzioterapeuta v malých skupinkách dvakrát týdně. Cvičební jednotka trvá 55 minut a bude podrobněji popsána v přednášce.
Skládá se ze čtyřicetiminutového cvičení v tělocvičně a z mechanoterapie. Při cvičení využíváme zejména strategii
cvičení proti odporu, která je podle mnohých výzkumů označována za nejvhodnější a zvyšuje BMD (Kerr a kol.) Během
cvičení se snažíme zmírnit nebo odstranit svalové dysbalance a zlepšit rovnováhu pacienta, posilujeme svalový korzet z
důvodu prevence dalších kontraktur a upravujeme pohybové stereotypy.
Funkce ruky u systémové sklerodermie
Špiritović M, Stejskalová M
Kontraktury a deformity rukou jsou jedním z faktoru zdravotního postižení a snížené kvality zdraví související s životem
u systémové sklerózy.
Fyzioterapeutické postupy, ošetření rukou a různé pomůcky usnadňují práci a zvyšují kvalitu života pacientům trpícím
systémovou sklerózou.
Cílem přednášky je poukázat na možnosti, kterými si pacient může usnadnit práci pomocí různých pomůcek, též
ochránit se při každodenní činnosti. Dále také ukázat na způsoby jak zvládat bolest a zvýšit rozsah pohybu, nezávisle na
někom a s menšími obtížemi.
Poznámky
Poznámky
UPOZORNĚNÍ:
U všech pacientů je důležitý dostatečný příjem vápníku a vitaminu D.
Před léčbou přípravkem Prolia® by pacienti se souběžnými rizikovými faktory osteonekrózy čelisti měli
podstoupit preventivní zubní prohlídku.
Zkrácená informace o přípravku PROLIA®
BLOKUJE OSTEOKLASTY DŘÍVE,
NEŽ DOSÁHNOU KE KOSTI 1,2
Léčivá látka a léková forma: Denosumabum 60 mg v 1 ml
roztoku v předplněné injekční stříkačce.
Terapeutické indikace: Léčba osteoporózy u postmenopauzálních žen a u mužů* se zvýšeným rizikem zlomenin.
U postmenopauzálních žen Prolia významně snižuje riziko
zlomenin obratlů, nevertebrálních zlomenin a zlomenin
kyčle. Léčba úbytku kostní hmoty vzniklé následkem
hormonální ablace u mužů trpících rakovinou prostaty,
u kterých je riziko vzniku zlomenin zvýšené. U mužů
s rakovinou prostaty, léčených hormonální ablací, Prolia
významně snižuje riziko zlomenin obratlů.
Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka přípravku
Prolia je 60 mg. Přípravek se podává jednorázovou podkožní
injekcí jednou za 6 měsíců do stehna, břicha nebo vnější části
paže. Pacienti musí mít dostatečný příjem kalcia a vitaminu D.
Pacienti s poruchou funkce ledvin a starší pacienti (≥ 65 let):
u těchto pacientů není třeba dávku přípravku upravovat.
Pacienti s poruchou funkce jater: u pacientů s poruchou
jater nebyla bezpečnost a účinnost denosumabu studována.
Denosumab má složení jako přirozené imunoglobuliny,
a proto není pravděpodobná jeho eliminace metabolickými
procesy v játrech. Pediatrická populace: přípravek se
nedoporučuje podávat pacientům do 18 let věku, neboť
bezpečnost a účinnost přípravku u těchto pacientů nebyly
dosud stanoveny.
Kontraindikace: Hypokalcemie, hypersenzitivita na léčivou
látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku tohoto přípravku.
Zvláštní upozornění a opatření pro použití: U všech
pacientů je důležitý dostatečný příjem vápníku a vitaminu D.
Hypokalcemií jsou více ohroženi pacienti s těžkou poruchou
funkce ledvin (CKr < 0,5 ml/s) nebo dialyzovaní. U pacientů
léčených přípravkem Prolia se mohou vyskytnout kožní
infekce (flegmóna) vyžadující hospitalizaci. U pacientů
léčených denosumabem nebo bisfosfonáty byl zaznamenán
výskyt osteonekrózy čelisti (ONJ). Ve většině případů šlo
o pacienty s maligním nádorovým onemocněním, kterým
je podáván denosumab v dávce 120 mg jednou za měsíc.
V klinických studiích u pacientů s osteoporózou léčených
v dávce 60 mg jednou za šest měsíců byla ONJ hlášena
vzácně. Před léčbou přípravkem Prolia by pacienti se
souběžnými rizikovými faktory měli podstoupit preventivní
zubní prohlídku. Pacientům s hereditární intolerancí
fruktózy by neměl být přípravek Prolia předepsán. Pacienti
léčení přípravkem Prolia nemají být léčeni zároveň jinými
léky obsahujícími denosumab (na prevenci kostních příhod
u dospělých s metastázami solidních nádorů do kostí).
U pacientů používajících Prolii byly zaznamenány atypické
zlomeniny femuru. Během léčby Prolií se pacientům
doporučuje, aby hlásili nové nebo neobvyklé bolesti v oblasti
stehna, kyčle nebo třísel.
Interakce s jinými léčivými přípravky: Žádné studie interakcí
nebyly provedeny. Klinické údaje o souběžném podávání
denosumabu a substituční hormonální léčby (estrogen)
nejsou k dispozici, potenciál pro farmakodynamickou
interakci je považován za nízký. Podle přechodové studie
z alendronátu na denosumab předchozí léčba alendronátem
neovlivnila farmakokinetiku a farmakodynamiku denosumabu.
Těhotenství a kojení: Adekvátní údaje o podání přípravku
Prolia těhotným ženám nejsou k dispozici. Přípravek Prolia
se proto nedoporučuje podávat těhotným ženám. Není
známo, zda se denosumab vylučuje do lidského mateřského
mléka. Rozhodnutí, zda ustoupit od kojení či nepodávat
přípravek Prolia je třeba učinit po pečlivém zvážení poměru
přínosu a rizika.
Nežádoucí účinky: Jako velmi časté byly hlášeny bolesti
končetin*, jako časté infekce močových cest a horních cest
dýchacích, ischias, katarakty, zácpa, vyrážka, ekzém*, břišní
obtíže*. Mezi méně časté hlášené NÚ patřily divertikulitida,
flegmóna, ušní infekce, vzácně se vyskytla hypokalcemie,
atypické
zlomeniny
femuru,
osteonekróza
čelisti,
přecitlivělost na účinnou látku a anafylaktická reakce.
Předávkování: V klinických hodnoceních byli pacienti léčeni
v dávkách až 180 mg každé 4 týdny a nebyly pozorovány
nežádoucí účinky ve spojení s předávkováním.
Inkompatibility: Prolia nesmí být mísena s jinými léčivými
přípravky.
Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce
(2-8°C), chraňte před mrazem a světlem, s přípravkem
nadměrně netřepejte. Před podáním nechte roztok ohřát
na pokojovou teplotu, a to pouze jednou a maximálně na dobu
30 dnů. Aplikujte pomalu celý obsah předplněné stříkačky.
Druh obalu a velikost balení: Jeden mililitr roztoku
v jednorázové předplněné stříkačce s jehlou z nerezové
oceli s chráničem jehly, kryt je z přírodního kaučuku. Balení
obsahuje jednu předplněnou stříkačku v blistru.
Držitel rozhodnutí o registraci: Amgen Europe B.V.,
Minervum 7061, NL-4817 ZK Breda, Nizozemsko
Registrační číslo: EU/1/10/618/003
Datum revize textu: červen 2014
Před předepsáním přípravku se, prosím, seznamte s úplným
zněním Souhrnu údajů o přípravku.
Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský
předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků
veřejného zdravotního pojištění v léčbě osteoporózy
u postmenopauzálních žen. V léčbě osteoporózy u mužů
přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního
pojištění.
*Prosím, všimněte si změn v informacích o léčivém
přípravku.
DMB-CZE-AMG-186-2014-June-NP
Literatura:
1. Prolia®, Souhrn údajů o přípravku.
2. Kostenuik PJ. Curr Opin Pharmacol 2005;5:618-625.
SILNÁ PROTI ZLOMENINÁM
SILNÁ PROTI ZLOMENINÁM
Amgen s.r.o.
Amgen (Europe)
GmbH,
Klimentská
46, 110 02
Praha 1
Tel:Dammstrasse
+420 221 773 500,
www.amgen.cz
23, CH-6301
Zug, Switzerland.
www.prolia.cz
DMB-CZE-AMG-212-2014-August-P
revmatoidní
artritida
ankylozující
spondylitida
je hlavním partnerem a sponzorem
Setkání center
biologické léčby
www.egisbiologicals.com
Egis Praha spol. s r.o., Ovocný trh 1096/8, 110 00 Praha 1
www.egispraha.cz
psoriatická
artritida
Zkrácená informace o přípravku: Remsima 100 mg – prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje 100 mg infliximabum. Po rozpuštění
obsahuje jeden ml roztoku 10 mg infliximabum. Terapeutické indikace: Revmatoidní artritida - v kombinaci s methotrexátem k redukci známek a příznaků, jakož i zlepšení fyzické funkce u: dospělých pacientů s aktivní chorobou, jestliže odpověď na antirevmatická léčiva modifikující chorobu (DMARD), včetně methotrexátu, není postačující; dospělých pacientů s těžkou, aktivní a progresivní chorobou, dříve neléčených methotrexátem nebo ostatními DMARD. Crohnova choroba u dospělých - léčba středně závažné až
závažné aktivní Crohnovy choroby, u dospělých pacientů nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim kortikosteroidy a/nebo imunosupresivy; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována, léčbě dospělých pacientů s aktivní Crohnovou chorobou s píštělemi, nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim konvenční léčby.
Crohnova choroba u dětí - léčba těžké aktivní Crohnovy choroby u dětí a dospívajících ve věku 6-17 let, kteří nereagovali na konvenční léčbu zahrnující kortikosteroid, imunomodulátor a primární nutriční terapii; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida - léčba středně závažné až závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dospělých pacientů adekvátně nereagujících na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidů a 6-merkaptopurinu (6-MP) nebo azathioprinu (AZA), nebo kteří tuto léčbu
netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida u dětí - léčba závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dětí a dospívajících ve věku 6-17 let adekvátně nereagujících
na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidů a 6-MP nebo AZA,nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ankylozující spondylitida - léčba závažné
aktivní ankylozující spondylitidy u dospělých pacientů, kteří nereagovali adekvátně na konvenční léčbu. Psoriatická artritida - léčba aktivní a progresivní psoriatické artritidy
u dospělých pacientů v případě, že u nich nebyla předchozí odpověď na léčbu DMARD adekvátní. Psoriáza - léčba středně až velmi závažné psoriázy s plaky u dospělých pacientů, u nichž selhala, byla kontraindikována či nebyla tolerována jiná systémová léčba, včetně cyklosporinu, methotrexátu nebo PUVA. Dávkování dospělí: Revmatoidní artritida 3 mg/kg podané ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 3 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každý 8. týden. Přípravek Remsima musí být podáván současně s methotrexátem. Středně závažná až závažná aktivní Crohnova choroba - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg 2 týdny po
první infuzi. Udržovací fáze: Dodatečná infuze dávky 5 mg/kg v 6. týdnu po počáteční dávce, s následnými infuzemi každý 8.týden. Opětovné podání: Infuze dávky 5 mg/kg
v případě, že se opět objevily známky a symptomy nemoci. Crohnova choroba s píštělemi - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve
2. a 6. týdnu po první infuzi. Udržovací fáze: Další infuze 5 mg/kg každý 8.týden. Opětovné podání: Infuze 5 mg/kg, objeví-li se znovu známky a symptomy nemoci, následovaná
infuzemi 5 mg/kg každý 8.týden. Ankylozující spondylitida - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak
každých 6 až 8 týdnů. Ulcerózní kolitida, psoriatická artritida, psoriáza - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po
první infuzi, a pak každý 8. týden. Zkrácené doby infuze - u všech indikací u dospělých osob, kteří tolerovali alespoň tři úvodní 2-hodinové infuze a kterým je podávána udržovací léčba, lze podat následné infuze trvajících nejméně 1 hodinu. Pediatrická populace: Crohnova choroba (6 až 17 let) - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6.týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. Ulcerózní kolitida (6 až 17 let) - 5 mg/kg podaných ve formě intravenózní infuze a následně
další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. Kontraindikace: Pacienti s hypersenzitivitou na infliximab v anamnéze, na jiné myší proteiny nebo na
kteroukoli pomocnou látku. Pacienti s tuberkulózou nebo s ostatními závažnými infekcemi, jako jsou sepse, abscesy a oportunní infekce. Pacienti se středně závažným nebo
závažným srdečním selháním (NYHA třída III/IV). Infekce: Před započetím, v průběhu a po ukončení léčby přípravkem Remsima musí být pacienti pečlivě monitorováni na přítomnost infekce včetně tuberkulózy. U pacientů léčených infliximabem byly pozorovány tuberkulóza, bakteriální infekce, včetně sepse a pneumonie, invazivní mykotické, virové
a ostatní oportunní infekce. Tuberkulóza: u pacientů léčených infliximabem byly hlášeny případy aktivní tuberkulózy. V případě diagnózy aktivní tuberkulózy nesmí být léčba
přípravkem Remsima započata. Jestli je diagnostikována neaktivní (latentní) tuberkulóza, musí být před zahájením léčby přípravkem Remsima započata léčba latentní tuberkulózy antituberkulotiky. U rizikových pacientů by se měla před zahájením podávání přípravku Remsima zvážit antituberkulózní terapie. Hepatitida B: pacienti před zahájením
léčby přípravkem Remsima mají být vyšetřeni na HBV infekci. U pacientů s pozitivním výsledkem testu na HBV infekci se doporučuje konzultace s lékařem se zkušenostmi
s léčbou hepatitidy B. Přenašeči HBV, kteří potřebují léčbu přípravkem Remsima, by měli být pečlivě monitorováni ohledně známek a příznaků aktivní infekce HBV během léčby
a po několik měsíců po jejím ukončení. U pacientů, u kterých dojde k reaktivaci HBV, by se mělo podávání přípravku Remsima zastavit a měla by se zahájit účinná antivirová terapie s vhodnou podpůrnou léčbou. Neurologické příhody: používání TNF blokujících látek, včetně infliximabu, bylo spojeno s případy vzniku nebo exacerbací klinických symptomů a/nebo radiografického nálezu demyelinizačních poruch CNS a periferních demyelinizačních poruch. U pacientů s preexistujícími nebo nedávno vzniklými demyelinizačními
poruchami, je nutné pečlivě zvážit prospěch a riziko anti-TNF terapie před zahájením léčby přípravkem Remsima. Jestliže se tyto poruchy rozvinou, je nutné zvážit přerušení
léčby přípravkem Remsima. Malignity: u pacientů, kteří byli léčeni látkami blokujícími TNF včetně infliximabu byl hlášen výskyt melanomu a karcinomu z Merkelových buněk.
Doporučuje se pravidelné kožní vyšetření, zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro vznik rakoviny kůže. Mělo by se pečlivě zvážit potenciální riziko kombinace AZA či 6-MP
s infliximabem. Hematologické reakce: byly hlášeny pancytopenie,leukopenie, neutropenie a trombocytopenie. Přerušení léčby přípravkem Remsima by se mělo zvážit u pacientů s potvrzenými významnými hematologickými abnormalitami. Interakce: kombinace přípravku Remsima s jinou biologickou léčbou používanou k léčbě stejných stavů jako
přípravek Remsima, včetně anakinry a abataceptu, se nedoporučuje. Současně s přípravkem Remsima se nedoporučuje aplikovat živé vakcíny. Nežádoucí účinky: virové infekce
(např. chřipková onemocnění, infekce virem herpes simplex), bolest hlavy, vertigo, závratě, hypestezie, parestezie, hypotenze, hypertenze, ekchymóza, nával, zrudnutí, infekce
horních cest dýchacích, sinusitida, infekce dolních cest dýchacích (např. bronchitida, pneumonie), dyspnoe, epistaxe, bolesti břicha, nauzea, průjem, dyspepsie, zvýšené transaminázy, urtikarie, exantém, pruritus, hyperhidróza, suchost kůže, reakce spojená s infuzí, bolest, bolest na prsou, únava, horečka, reakce v místě vpichu injekce. Uchovávání:
v chladničce (2-8 °C). Držitel rozhodnutí o registraci: Celltrion Healthcare Hungary,Kft.1023,Budapest, Árpád Fejedelem útja 26-28, Maďarsko. Registrační číslo: EU/1/13/853/001.
Datum revize textu: 10.9.2013. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu
sledování. Podezření na nežádoucí účinky hlaste na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. Dříve než
přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku, který je k dispozici na adrese společnosti.
Egis Praha spol. s r. o., Ovocný trh 1096/8, 110 00 Praha 1,
www.egispraha.cz
Glukokortikoidy
Zdravá
trámčitá kost
Úbytek kostní
hmoty, zhoršení
její kvality
AR
AR léčba* zvyšuje
mineralizaci stávající
kostní hmoty
TP
TD
AR
Teriparatid (FORSTEO®)
buduje novou kost
AR léčba* zvyšuje
mineralizaci stávající
kostní hmoty

sborník - Congress Prague

Transkript

Podobné dokumenty

xxvi. kongres čls jep

Výroční zpráva za rok 2013

Osnovy předmětů

programový sborník

Programový sborník

Výroční zpráva Národního památkového ústavu 2006

zde - PHARMANEWS

Veterinární ortodoncie-řešení ortodontických vad

Revmatik č. 57 - Revma Liga v ČR

prezentace

medsoft 2015 - Creative connections

Ústav teorie a praxe ošetřovatelství

PDF verze - Farmakoterapie v praxi

Listnaté stromy Olomouckého kraje

Výroční zpráva za rok 2015