docKomunitní ošetrovatelská péče v gynekologii (Vrublová)
download 
Stížnost Transkript
Komunitní ošetrovatelská péče v gynekologii (Vrublová)
Studijní opora Komunitní ošetřovatelská péče v gynekologii Yvetta Vrublová OSTRAVA 2012 Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Materiál byl vytvořen v rámci projektu OP VK: Modernizace – Diverzifikace – Inovace Registrační číslo: CZ.1.07/2.2.00/28.0247 Název: Komunitní ošetřovatelská péče v gynekologii Autor: Vydání: Počet stran: doc.PhDr. Yvetta Vrublová,PhD. první, 2013 76 ISBN …… Jazyková korektura nebyla provedena, za jazykovou stránku odpovídá autor. © Yvetta Vrublová © Ostravská univerzita v Ostravě OBSAH Úvod ........................................................................................................................... 3 1 AMBULATNÍ GYNEKOLOGICKÁ PÉČE ......................................................... 4 1.1 Základní gynekologická vyšetření .......................................................... 5 1.2 Následné vyšetřovací metody v gynekologii ......................................... 6 1.3 Gynekologické záněty..................................................................................... 6 1. 4 Stresová inkontinence .................................................................................. 17 1. 4.1 Rizikové faktory stresové inkontinence moči ........................................ 18 1.5 Antikoncepce ................................................................................................ 25 2 KLIMAKTERIUM ............................................................................................... 31 2.1 Klimakterium ................................................................................................ 31 2.2 Změny v menstruačním cyklu ....................................................................... 32 2.3 Projevy menopauzy....................................................................................... 33 2.4 Příznaky menopauzy ..................................................................................... 34 2.4.1 Návaly horka ........................................................................................... 34 2.4.2 Noční pocení............................................................................................ 34 2.4.3 Únava....................................................................................................... 35 2.4.4 Nespavost ................................................................................................ 35 2.4.5 Problémy se soustředěním a pamětí ........................................................ 35 2.5 Změna sexuality ............................................................................................ 37 2.6 Nemoci v klimakteriu .................................................................................. 37 2.6. 1 Osteoporóza ............................................................................................ 37 2.7 Karcinomy ................................................................................................... 38 2.8 Potřeby žen v období klimakteria ................................................................ 38 2.8.1 Výživa ..................................................................................................... 38 2.8.2 Alkohol ................................................................................................... 39 2.8.3 Potravinové doplňky ............................................................................... 39 2.8.4 Nutriční pyramida .................................................................................... 39 2.8.5 Zvládání hmotnosti ................................................................................. 40 2.8.6 Zlepšení životního stylu.......................................................................... 43 2.9 Léčba HRT (hormonální substituční terapie) ............................................... 43 2.10 Důležitá vyšetření v klimakteriu ................................................................ 45 2.10.1 Vyšetření prsu ......................................................................................... 45 3 GYNEKOLOGICKÉ OPERAČNÍ ZÁKROKY ................................................... 47 3.1 Laparoskopické operace................................................................................ 47 3.2 Laparotomické operace ................................................................................. 48 3.6 Vaginální operace ......................................................................................... 48 3.7 Urogynekologické operace ................................................................... 49 3.8 Onkogynekologické operace................................................................. 51 3.8.1 Ošetřovatelská péče o ženu po onkogynekologické operaci .................. 52 3.8.2 Ukázky plánů ošetřovatelské péče ........................................................... 52 3.9 Psychiatrická a psychologická péče o onkologické pacientky .............. 55 4 HIV INFEKCE A ONEMOCNĚNÍ AIDS .......................................................... 57 4. 1 Definice a historie HIV ................................................................................ 57 4.2 Klinický obraz HIV ...................................................................................... 58 4.2.1 Akutní primární infekce........................................................................... 58 4.2.1 Druhá fáze HIV infekce ........................................................................... 58 4.2.3 Klinicky rozvinuté stádium HIV infekce- AIDS ..................................... 58 4.3 Diagnostika HIV infekce ............................................................................. 59 4.4 Příčiny vzniku HIV infekce .......................................................................... 60 4.5 Způsob přenosu HIV ..................................................................................... 61 4.7 Současná léčba .............................................................................................. 64 5 ROLE PORODNÍ ASISTENKY V SEXUÁLNÍ VÝCHOVĚ ........................ 67 5.1 Sexuální výchova .......................................................................................... 67 5.1 Role porodní asistentky v sexuální výchově ................................................. 69 LITERATURA ................................................................................................... 72 dodržujte formát číslování oddílů textu podle normy ČSN ISO 2145, tj. za posledním číslem oddílu není tečka! Použité symboly a jejich význam Průvodce studiem – vstup autora do textu, specifický způsob, kterým se studentem komunikuje, povzbuzuje jej, doplňuje text o další informace. Klíčová slova Čas potřebný k prostudování kapitoly Příklad – objasnění nebo konkretizování problematiky na příkladu ze života, z praxe, ze společenské reality, apod. Pojmy k zapamatování Shrnutí – shrnutí předcházející látky, shrnutí kapitoly. Literatura – použitá ve studijním materiálu, pro doplnění a rozšíření poznatků. Kontrolní otázky a úkoly – prověřují, do jaké míry studující text a problematiku pochopil, zapamatoval si podstatné a důležité informace a zda je dokáže aplikovat při řešení problémů. Úkoly k textu – je potřeba je splnit neprodleně, neboť pomáhají dobrému zvládnutí následující látky. Korespondenční úkoly – při jejich plnění postupuje studující podle pokynů s notnou dávkou vlastní iniciativy. Úkoly se průběžně evidují a hodnotí v průběhu celého kurzu. Otázky k zamyšlení Část pro zájemce – přináší látku a úkoly rozšiřující úroveň základního kurzu. Pasáže a úkoly jsou dobrovolné. Testy a otázky – ke kterým řešení, odpovědi a výsledky studující najdou v rámci studijní opory. Řešení a odpovědi – vážou se na konkrétní úkoly, zadání a testy. Úvod Gynekologická onemocnění mohou postihovat ženy v celém jejím životním období. Porodní asistentky jsou nejen průvodkyněmi ženy v období těhotenství, porodu a šestinedělí. S prodlužující délkou života žen, kvalitnější diagnostickou technikou, cílenou prevencí se porodní asistentky stále více podílejí na péči o ženy při gynekologickém onemocnění a také při jejich odchodu ze života. Již v historii byly nositelkami tradičních rituálů a používaly převážně přírodní léčitelství. Toto povolání zpočátku často vykonávaly ženy negramotné, bez jakýchkoli znalostí základů anatomie a fyziologie. Jejich znalosti a dovednosti se předávaly z generace na generaci. Zřejmě i díky stagnaci rozvoje vědeckého poznání ve středověku se však jejich znalosti často mísily se snůškou pověr a magických rituálů. V současné době se stále velmi rychle seznamujeme s novými návrhy diagnostických postupů v gynekologii. Vyvíjejí se stále velká množství účinnějších léků, je nutné čelit negativnímu působení zevního prostředí na člověka moderní doby. V některých oblastech se péče o ženy zcela změnila, vznikly nové podobory – reprodukční medicína, klimakterická medicína, urogynekologie, onkogynekologie. Velký rozvoj prodělala i ošetřovatelská péče v gynekologii, významným způsobem se upozorňuje na nezastupitelnou roli prevence a edukace žen. Předložený studijní text se pokusí reflektovat nové informace a zakomponovat je do péče o ženu v komunitním gynekologickém ošetřovatelství. Po prostudování textu budete znát: • Preventivní metody ve včasném záchytu gynekologických onemocnění • Základní metody gynekologických vyšetření • Základní informace z podoborů onkolgynekologie, klimakterické medicíny, urogynekologie ZÍSKÁTE: • Znalosti z gynekologického ošetřování z pohledu komunitního ošetřovatelství Budete schopni: • doporučit ženám preventivní metody v prevenci gynekologických onemocnění • pomoci ženám před gynekologickou operací • pomoci ženám po návratu do domácí péče po gynekologické operaci, edukovat ženu o životním stylu po gynekologické operaci • edukovat ženu před chemoterapií a během chemoterapie • edukovat ženu s HIV infekcí • znát roli porodní asistentky v sexuální výchově Čas potřebný k prostudování učiva předmětu 21hodin 3 1 AMBULATNÍ GYNEKOLOGICKÁ PÉČE V této kapitole se dozvíte: základní techniky vyšetřovacích metod v gynekologii základní informace o gynekologických onemocněních a jejich terapii Klíčová slova této kapitoly: gynekologická ambulance, vyšetřovací metody, prevence, inkontinence, záněty, antikoncepce Čas potřebný k prostudování této kapitoly: 5 hodin V této kapitole budete seznámeni se základní problematikou gynekologické péče v terénní péči. Jak všichni víme zdraví je základní paradigma ošetřovatelství. Zdraví je v životě člověka jedna z nejdůležitějších hodnot. Primární zdravotnická péče v gynekologickém ošetřovatelství je součástí prevence a léčby podpory zdraví žen. Aktivní spolupráce žen se odráží v pravidelných gynekologických prohlídkách, v samovyšetřování prsů, zevního genitálu a v životním stylu. Zdraví žen determinují ovlivnitelné a neovlivnitelné faktory. Z neovlivnitelných faktorů jsou to genetické dispozice, věk a prostředí. Z ovlivnitelných faktorů je to životní styl, psychický stav a rodina. Ženy v průběhu svého života by měly aktivně pečovat o své zdraví. K tomuto uvědomění je často třeba nových informací, povzbuzování, přesvědčování tak, aby došlo ke změně postoje ženy k vlastnímu zdraví. V gynekologickém ošetřovatelství začíná péče o ženu nejčastěji v období dospívání - první menstruace, - potřeba antikoncepce, - příležitostné gynekologické problémy. Tato péče končí - respektive by měla končit až se životem ženy. V mnoha případech to bohužel není pravdou. Mnohé ženy ve vyšším věku, které nemají gynekologické problémy a jsou v menopauze, už preventivní gynekologické prohlídky nevyhledají. Cílem komunitní preventivní péče je přesvědčit ženy k preventivním gynekologickým prohlídkám. Pokud žena absolvuje pravidelné gynekologické prohlídky, měla by mít dostatečné znalosti o tom, co obsahuje základní gynekologické vyšetření a jaký byl výsledek tohoto vyšetření. V následujících podkapitolách se zaměříme na vysvětlení základních gynekologických vyšetření, gynekologické záněty, močovou inkontinenci a antikoncepci. Tato témata jsou pro komunitní gynekologické 4 ošetřovatelství důležitá, neboť mnohé ženy se v prvním kontaktu obracejí pro radu k porodní asistence, která pracuje v gynekologické ambulanci. 1.1 Základní gynekologická vyšetření Ke gynekologickému vyšetření přichází žena ze dvou základních důvodů. Prvním důvodem jsou preventivní kontroly, ke kterým by měla docházet minimálně jedenkráte za rok. V druhém případě jde o mimořádnou návštěvu gynekologické ambulance v případě gynekologických obtíží, napsání antikoncepce, diagnostiky těhotenství nebo nemožnosti otěhotnět. PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA Z POHLEDU LÉKAŘE BY MĚLA OBSAHOVAT: - Anamnézu - historii nemocí a dosavadního zdravotního stavu ženy, základní gynekologické informace – menstruační poměry, počet a průběh těhotenství, interrupcí a potratů, antikoncepci, sexuální život, poslední menstruaci. - Vaginální vyšetření – aspekce, vyšetření v zrcadlech, palpační vyšetření. - Vyšetření virgines – u dívek a žen, které neměly pohlavní styk. - Preventivní vyšetření děložního hrdla – kolposkopie, cytologická diagnostika (PAP test – barvení polychromatickou metodou k posouzení buněčných kritérií malignity podle Bethesd systému (z roku 2001) a Mnichovské nomenklatury II (z roku 1990). POMOCNÁ GYNEKOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ - Funkční gynekologická diagnostika (hormonální cytologie) je pomocnou metodou k posouzení hormonální situace, zejména estrogenní. - Mikrobiologické vyšetření ženy – je zaměřeno na vyšetření poševního prostředí ženy – kultivace- informuje o původci zánětu a určí cílovou léčbu antibiotiky: MOP – stěr na podložním sklíčku se vyšetřuje pod mikroskopem MOP I - fyziologický nález, MOP II - bakteriální nehnisavá kolpitida, MOP III - hnisavá bakteriální kolpitida, MOP IV - kapavčitá kolpitida, MOP V - trichomonádová kolpitida, MOP VI - mykotická kolpitida. Hodnocení kolpitidy podle MOP je hrubě orientační a zcela selhává u bakteriální vaginózy, chlamydiových, mykoplazmatických a virových infekcí. S rozvojem diagnostických metod stanovení MOP ustoupilo do pozadí, zatímco speciální kultivací, monoklonálními protilátkami a 5 hybridizací nukleové kyseliny lze diagnostikovat prakticky celé spektrum patogenů. 1.2 Následné vyšetřovací metody v gynekologii Mezi obecná vyšetření v gynekologické endokrinologii patří: - vyšetření cervikálního hlenu, - bazální teploty, - vyšetření steroidů, - vyšetření gonadotropních hormonů, - genetické vyšetření chromatinu (Barrova tělíska X), jde o orientační vyšetření v buňkách z ústní sliznice. Endoskopická vyšetření v gynekologii: - Laparoskopie - Kuldoskopie - Hysteroskopie - Cystoskopie - Rektoskopie - Vaginoskopie Zobrazovací metody v gynekologii: - Hysterosalpingografie - Pneumopelvigrafie - Angiografie - Lymfografie - Vylučovací urografie - Výpočetní počítačová tomografie - Magnetická rezonance - Ultrasonografické vyšetření 1.3 Gynekologické záněty Jde zpravidla onemocnění infekčního charakteru, a to většinou polymikrobiální etiologie. Vzhledem k větší exponovanosti ženy při pohlavním styku, při průběhu porodu nebo při interrupci je náchylnost rodidel k zánětu mnohonásobně větší než u muže. Anatomická a embryologická příbuznost distálního úseku uropoetického traktu a fakt, že uretra ženy měří 4 cm ve srovnání s 16 i více cm uretry u muže, jsou důležitým činitelem pro incidenci zánětů uretry a močového měchýře. Anatomické utváření rodidel a fyziologie menstruačního cyklu představuje určitý systém, chránící ženu před vznikem a rozvojem zánětu. Silná kůže v oblasti velkých stydkých pysků, velké stydké pysky těsně na sebe naléhající, zakrývající malé stydké pysky a tvořící štěrbinu stydkou, suficientní svalstvo pánevního dna, intaktní hymen, estrogenizovaný silný vícevrstevnatý dlaždicovitý epitel pochvy s vysokým obsahem glykogenu a silná submukózní vrstva, intaktní zevní a vnitřní branka čípku představují anatomické ochranné faktory. Fyziologicky je zajištěno silně kyselé poševní prostředí (pH kolem 4) a přirozená mikroflóra poševní. Lactobacillus vaginalis Döderleini je směs 6 více než 80 druhů grampozitivních nepohyblivých tyček, které metabolizují maltózu a dextrózu vznikající z glykogenu deskvamovaných epitelií na kyselinu mléčnou. Jiné laktobacily produkují peroxid vodíku nebo bakteriociny (baktericidní látky bílkovinné povahy), čímž inhibují růst jiných mikroorganismů. Jednoznačně kladná role laktobacilů („zachránce ženy“) byla již do jisté míry korigována, přemnožení některých druhů není pro ženu příznivé a může způsobit tzv. cytolytickou vaginózu. Pochva není sterilní orgán a poševní sekret kromě Döderleinova laktobacila obsahuje pestrou směs bakteriálních kmenů patogenních i nepatogenních v počtu 105-106/g (Escherichia coli, enterokoky, stafylokoky, streptokoky, listerie, klebsiely, gardnerely, Bacteroides sp. aj.), které jsou za normálních podmínek limitované v růstu lokálním imunitním systémem. Složení endogenní poševní flóry je u každé ženy jiné a závisí na hormonálních hladinách, sexuální aktivitě, manipulacích v pochvě, celkových chorobách atd. Delikátní rovnovážný mikroekosystém pochvy může být narušen: - hormonálními vlivy (menstruace, těhotenství, klimakterium, užívání hormonální antikoncepce), - užíváním širokospektrých antibiotik, - používáním poševních tampónů, - operačními zákroky v pochvě, - celkovými chorobami (především diabetes), - nadměrným příjmem sladkostí, - sexuálním excesem atd. Postupuje-li zánět vejcovodem, může se úplně slepit fimbriální část vejcovodu, aby infekce nepronikla do dutiny břišní, vzniká saktosalpinx. Pronikne-li přesto infekce do dutiny břišní, slepují se kličky tenkého střeva na úrovni přechodu malé a velké pánve, aby infekce nepronikala dále do břicha, vzniká pelveoperitonitida - tj. zánět pobřišnice omezený na malou pánev. Vedle lokálních ochranných faktorů je důležitý stav imunitního systému makroorganismu. Záněty rodidel dělíme podle jejich anatomického členění (základní rozdělení je na záněty zevních a vnitřních rodidel), i když v praxi je striktně oddělené nenacházíme a intimní anatomická blízkost dává vznik společnému postižení 2 i více partií - vulvovaginitida, adnexitida (salpingitida a ooforitida), uretrocystitida. Vulvitis Vulva je součástí kožního pláště a může být postižena stejnými chorobami a záněty jako kůže. Kůže vulvy se vyznačuje zvýšeným vylučováním tekutin a potu, k čemuž se přidává sekrece z poševní předsíně, transsudace tekutin z pochvy, možné znečištění výtokem, močí, menstruační krví. V horkých provozech se zvýšenou vlhkostí vzduchu (prádelny, kuchyně), za velkých veder a v neprodyšném spodním prádle je spolu s třísly a genitofemorálními rýhami místem vlhké zapářky. Mokré nebo vlhké spodní prádlo, škrábání, tření, znečištění, nedostatečná hygiena, ale i naopak nadměrné používání silně parfémovaných mýdel, deodorantů, intimních sprejů, příliš tvrdých vložek vede k trvalému dráždění 7 pokožky. Dochází k maceraci, infekci a ekzematizaci. Náchylné jsou ženy diabetičky a imunokompromitované pacientky, ženy s anémií a hepatopatií. Klinický obraz bývá pestrý a záleží na původci infekce. Z mikroorganismů jsou nejčastější kvasinky, bakteriální superinfekce bývá stafylokoková. Nejčastěji se vulvitida projevuje zarudnutím, zduřením, pocity horka, pálením (i při močení), úporným svěděním a dyspareunií. Na povrchu vulvy se tvoří bělavé povlaky. Léčba probíhá antimykotickými a antibakteriálními, ve většině lokálními přípravky. kolpitidy. Primární bakteriální infekce Primární bakteriální infekce reprezentuje hnisavý zánět vlasového folikulu - foliculitis, rozsáhlejší ložisko se označuje jako furunkl nebo karbunkl. Proniká-li infekce do hlubších podkožních vrstev, vzniká plošné, bolestivé zduření - flegmóna. Flegmonózní infiltrát se může ohraničit, zkolikvovat a vzniká absces. Původcem bývá zpravidla zlatý stafylokok. K léčbě se používají lokálně dezinfekční roztoky, masti s ichtamolem (Ichtoxyl, Pityol, Saloxyl ung.) nebo lokálně působící antibiotika neomycin a bacitracin (Framykoin ung.), event. sulfathiazolem (Sulfathiazol Neo ung.). Rozsáhlejší záněty je vhodné krýt celkovou aplikací antibiotik. Condylomata accuminata Condylomata accuminata (špičaté fíčky) jsou papilomavirové etiologie (HPV). Nejčastějšími typy jsou HPV 6 a 11, méně častý je u starších žen HPV 16. Virus napadá bazální vrstvy epidermis a množí se v buňkách dlaždicového epitelu. Vyvolává proliferaci epitelií, což se makroskopicky projeví bradavčitými výrůstky solitárními, mnohočetnými v ostrůvcích nebo splývajícími a zcela pokrývajícími genitál. Svým květákovým tvarem mohou připomínat karcinom. Mohou být nalezeny v pochvě a na čípku. Nedojde-li k jejich sekundární bakteriální superinfekci, chybějí typické lokální známky zánětu. Obecně je promořenost populace HPV vysoká (až 38 %), alarmujícím způsobem roste a dostává se na čelní místo sexuálně přenosných chorob. Incidence kondylomů se za 15 let zvýšila desetinásobně. HPV typ 16 zvyšuje riziko invazivního karcinomu vulvy, typ 18 se na vulvě vyskytuje zřídka. Byl prokázán vztah mezi HPV infekcí a vulvární intraepiteliální neoplazií a invazivním karcinomem vulvy, intraepiteliální neoplazií pochvy, penisu, konečníku. Konzervativní léčba spočívá v lokální aplikaci 5-fluorouracilu ve formě 5% krému, 20% roztoku podofylinu nebo 50-85% roztoku kyseliny bichlornebo trichloroctové. Mívá přechodné, avšak bouřlivé vedlejší účinky chřipkového charakteru. Suspektní nálezy je třeba dispenzarizovat a ložisko včas excidovat a histologicky ověřit. Herpetická vulvitida Herpetická vulvitida, resp. vulvovaginitida, je způsobena herpetickými viry HSV typ II (genitalis) a zřejmě i HSV I (labialis). Herpesvirem 8 bývají častěji nakaženy mladší osoby a onemocnění má těžší průběh u žen. Viry se dostávají k nervovým zakončením a retrográdně až do regionálních ganglií. Zde mají tendenci perzistovat. Při oslabení organismu se chronické onemocnění reaktivuje, viry cestují zpět na periferii, kde vyvolávají typické zánětlivé změny. V akutní formě se projevuje po 2-6denní inkubaci značně bolestivou vezikulární eflorescencí, puchýřky pukají a vzniklé plošné ulcerace se pomalu hojí a jsou náchylné k superinfekci. Dominuje silná, řezavá nebo palčivá bolest vulvy limitující sezení i pohyb, sexuální styk a vyšetření v gynekologických zrcadlech jsou téměř nemožné. Kauzální léčba probíhá mnohdy za účasti dermatologa acyklovirem (Aciclovir, Herpesin, Ranvir, Supraviran, Virolex, Xorox, Zovirax cps.) . Symptomatická léčba spočívá v tlumení bolesti, při horečce antipyretika. Floridní vulvární herpes za porodu je z důvodu protekce plodu indikací k provedení císařského řezu. Bartholinitida Bartholinitida je zánět velké vestibulární žlázy uložené v bázi dorzální části velkého stydkého pysku, postihující poměrně často mladší ženy ve fertilním věku. Onemocnění je zpravidla jednostranné a začíná zánětem vývodu žlázy způsobeným vniknutím mikroorganismů z pochvy. Obstrukcí vývodu žlázy dojde k retenci sekretu a následně jeho infikování kolibacilární infekcí, stafylokoky, event. anaeroby. Klinický obraz se projevuje bolestivým zduřením v laterálně-dorzální oblasti poševního vchodu. Žena si nahmatá bolestivou bulku, sezení a chůze činí obtíže. Poševní vchod je zúžený, deformovaný jednostrannou, bolestivou rezistencí. Kůže bývá zarudlá, může perforovat a hnis se spontánně vyprázdní. Léčba je zpravidla chirurgická. Nejjednodušší je incize a drenáž. Marsupializace by měla zabránit retenci obsahu a dalším recidivám. V iniciálním stadiu se lze pokusit o konzervativní terapii - lokální ošetřování, analgetika, antibiotika. Colpitis Zánět pochvy je nejčastější příčinou fluoru a je nejběžnějším ženským onemocněním. Diagnostika - hodnocení mikrobiálního obrazu poševního viz. výše (MOP). Bakteriální vaginóza Bakteriální vaginóza je celosvětově rozšířené onemocnění s incidencí 15 a více procent. Je skryta v MOP II s minimální příměsí leukocytů. Nevýraznou zánětlivou reakci charakterizuje označení „vaginóza“. Narušením ekologie pochvy a oslabením imunity (užívání širokospektrých antibiotik, imunosupresiv, cytostatik, kortikosteroidů, po aktinoterapii, vliv kombinované orální kontracepce, IUD, sexuální promiskuita a exces, po porodu, potratu nebo operaci) dojde k parciální nebo totální redukci laktobacilů, zejména produkujících peroxid vodíku a přemnožení anaerobních mikroorganismů. Třebaže je průkazný vztah mezi incidencí a počtem sexuálních partnerů, lze bakteriální vaginózu nalézt i u žen - panen a přenos sexuálním stykem se dnes považuje za méně významný. Představitelem anaerobů je Gardnerella vaginalis (dříve Haemophilus vaginalis nebo Corynebacterium vaginale), 9 Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, anaerobní vibria, Mobiluncus curtisii a Mobiluncus mulieris. Pro stanovení diagnózy je rozhodující přítomnost 3 ze 4 hlavních znaků bakteriální vaginózy: 1. mikroskopický průkaz hrbolatých, neostrých epitelií, tzv. klíčových buněk (clue cells, epitelie s adherovanými gardnerelami), 2. přítomnost hojného, vodnatého, stíratelného fluoru, 3. pH nad 4,7 a 4. pozitivní aminový test. 8 Dalšími mikroskopickými znaky je chybění laktobacilů a minimální příměs leukocytů ve stěru z pochvy. Základem léčby je metronidazol (Efloran, Entizol, Medazol tbl.) celkově 500 mg 2krát denně p.o. 7 dní kombinovaný s vaginální aplikací (Entizol, Medazol tbl. vag.), event. vaginální metronidazol spolu s mikonazolem (Klion-D tbl. vag.). Byť se dříve doporučovala léčba sexuálních partnerů, dnes je sexuální partner pokládán za pasivního účastníka a jeho přeléčení se stává aktuální jen u recidivujících nebo na léčbu rezistentních případů. K rychlejší restituci fyziologické poševní mikroflóry slouží směs živých laktobacilů (Fermalac vag. cps.) v dávce 1 cps. hluboko do pochvy jednou denně 10 dní po skončení antimikrobiální léčby. Přípravek obsahující laktobacily spolu s estriolem (Gynoflor tbl. vag.) se zavádí v množství 1-2 tbl. vaginálně po dobu 6-12 dní. K dispozici jsou již lokální antikoncepční přípravky s antiseptickým účinkem - benzalkoniumchlorid (Pharmatex tbl. vag., vaginální krém a poševní tampóny). Aplikuje se do pochvy bezprostředně před koitem, neabsorbuje se vaginální sliznicí, ale adsorbuje se na poševní stěnu a je samočinně z pochvy eliminován. Colpitis bacterialis Colpitis bacterialis je nespecifický hnisavý zánět pochvy klasicky odpovídající MOP III. Je způsoben přemnožením patogenních, převážně aerobních bakterií, jako jsou streptokoky, stafylokoky, enterokoky, Escherichia coli. Makroskopicky je patrný hustý, nažloutlý, často zapáchající fluor. Sliznice pochvy je zarudlá a edematózní, při kontaktu náchylná ke krvácení (zvláště atrofická sliznice u postmenopauzálních žen). Průvodním jevem je dyspareunie. V souvislosti s používáním menstruačních tampónů vešel v roce 1979 ve známost syndrom toxického šoku (TSS), závažné onemocnění způsobené přemnožením zlatého stafylokoka. Vystupňovanou superabsorpční schopností tampónů se zvýší kyslíkový přísun a anaerobní poševní prostředí se změní na vysoce aerobní, což je vhodná příležitost pro kmeny Staphylococcus aureus. Průnikem stafylokokových toxinů do oběhu se rozvíjí akutní toxický šokový syndrom s multiorgánovým postižením organismu, vysokou horečkou, šokovou hypotenzí, metabolickou acidózou, elektrolytovým rozvratem, akutním selháním ledvin, diseminovanou intravaskulární koagulací a v některých případech s fatálním zakončením. Rozvoj TTS však není specifický 10 pouze pro poševní tampóny, je popsán u laserové léčby kondylomů nebo elektrochirurgické excizi cervikální intraepiteliální neoplazie a může postihnout i muže. K léčbě bakteriální kolpitidy většinou postačí vaginální aplikace nitrofurantoinu (Furantoin tbl. vag.) 100 mg na noc po dobu 7-10 dnů. Colpitis gonorrhoica Colpitis gonorrhoica (MOP IV) vedle infekcí vyvolaných chlamydiemi je nejčastější STD (v USA více než v Evropě). Původcem je gramnegativní diplokok Neisseria gonorrhoeae. Šíří se takřka výhradně pohlavním stykem, neboť v méně příznivém životním prostředí rychle hyne. Výjimkou bývala ophthalmoblenorrhoea neonatorum při inokulaci infekce z rodidel matky do očí novorozence při porodu. Bezprostředně po narození se rutinně aplikuje 1% argentnitrát nebo karbetopendecin v roztoku acidum boricum (Ophthalmo-Septonex gtt. ophth.), což má zabránit zánětu spojivek. Inkubační doba kapavky je 2-7 dnů. Zatímco u muže probíhá kapavka jako akutní uretritida, u ženy mívá chronický oligosymptomatický průběh. Trichomoniasis, colpitis parasitaria Trichomoniasis, colpitis parasitaria (MOP V) je nejčastějším parazitárním onemocněním pochvy. Způsobuje ji prvok, pohyblivý bičíkovec bičenka poševní (Trichomonas vaginalis), viditelný v nativním nátěru. Je nejčastější sexuálně přenosnou chorobou v ČR, její výskyt je přímo úměrný počtu sexuálních partnerů a u panen se nevyskytuje. Přenos z muže na ženu je v 85 %, z ženy na muže v 70 procentech. Krátkodobě je možné přežívání trichomonád ve vlhkém prostředí mimo pohlavní orgány (v kohoutkové vodě, bazénech), a lze se tudíž vzácně infikovat i touto cestou. Hormonální antikoncepce působí protektivně, brání receptorové adhezi trichomonád ke sliznici. Probíhá asymptomaticky nebo se projevuje hojným, řídkým, zpěněným, nesvědivým fluorem někdy mdle páchnoucím. Sliznice pochvy a exocervixu jsou jahodově červené, někdy s mikroabscesy. Ženy mívají bolesti v podbřišku, dyspareunii, vzácně přestupuje infekce na vnitřní rodidla a dolní cesty močové (cervicitida, endometritida, uretrocystitida). Lékem volby jsou nitroimidazolové preparáty. Metronidazol (Efloran, Entizol, Medazol tbl.) se podává 2-3krát denně 250 mg p.o. (tj. `a 8-12 hodin) po dobu 7 dní. Dostačující je i jediná 2g dávka. Kontraindikací je první polovina gravidity, současné požití alkoholu vyvolá urputné zvracení. Doporučuje se léčit i sexuální partnery, byť jejich infekce může vymizet spontánně. Colpitis mycotica Colpitis mycotica (MOP VI) je u nás nejčastější příčinou fluoru. Jednou za život postihuje až 40 % žen a její incidence se zvyšuje. Asi 40 % postižených žen je klinicky němých, u jiných je morbidita velmi častá a značná. Přitom počet kvasinek v 1 ml poševního sekretu je v obou případech stejný (103-104), což podporuje komplexní charakter onemocnění. V 20-25 % zdravých, kompletně asymptomatických žen má pozitivní vaginální kultivaci na Candida albicans. Vyskytuje se ve fázi 11 kvasinkovité, nepatogenní, kdy její kolonie připomínají růst bakterií. Za příhodných podmínek přechází do fáze plísňové (myceliové), patogenní. Růst kvasinek ovlivňuje řada endogenních faktorů: zvýšená nabídka cukru (diabetes mellitus, převaha sladkostí ve stravě), širokospektrá antibiotika narušující normální složení poševní flóry těsné, neprodyšné, umělohmotné prádlo, vlhká zapářka, horká koupel a mokré koupací obleky, poševní tampóny, mechanická antikoncepce, vložky, parfémovaná mýdla, deodoranty , detergenty v prádelně atd. U zdravých žen kvasinky představují 10-15 % střevní flóry a jsou v delikátní rovnováze s ostatními mikroorganismy, jsou nutričními kompetitory. Střevo může být rezervoárem kvasinek a zdrojem endogenních reinfekcí. Za příhodných podmínek se množí a šíří do celého organismu, rozvíjí se tzv. polysystémová chronická kandidóza (PCC). Mykotická ložiska pokrývají části střevní sliznice, narušují trávení a resorpci. Možnost přenosu sexuálním stykem se nabízí, neboť často má současně obtíže i partner. Nicméně nebyl zcela přesvědčivě prokázán a zdá se, že jen asi čtvrtina recidiv je způsobená sexuálním přenosem. V klinickém obraze dominuje masivní svědění. Typický kvasinkový fluor je bílý, hrudkovitý (tvarohovitý, sýrovitý), nezapáchající. Sliznice je překrvená, zduřelá, zarudlá a pokrytá bělavými povlaky. Může se objevit bolestivost pochvy, pálení, dyspareunie a dysurie. Léčba akutní sporadické infekce Současné terapeutické možnosti zahrnují široké spektrum antimykotik, přičemž léčebný efekt prakticky všech postupů je vysoký, dosahuje 8090 procent. Nejlevnější jsou denní výtěry 2% roztokem genciánové violeti nebo 10% roztokem boraxglycerinu. Jinou lokální aplikací jsou boraxglycerinové vaginální globule, použitelné i v prvním trimestru gravidity Rekurentní mykotická kolpitida, event. PCC, se zpravidla nedá trvale vyléčit týdenní kúrou antimykotika. Eradikace přemnožené kandidy je jen prvním krokem, důsledná léčba vyžaduje komplexní přístup a mnohdy změnu životního stylu. Dlouhodobá, avšak cílená je léčba autovakcínami, které mají dlouhodobější efekt. Imunitu podporují přípravky a plody s germaniem (Iscador, Aloe vera, česnek) nebo aminokyselinou L-argininem. Je vhodné eliminovat přemíru sladkostí. Ze stravy je nutné eliminovat potraviny obsahující kvasinky a plísně (sušené ovoce, plísňové sýry) a zkvašené nápoje. Naopak je vhodná vláknina, ryby a maso zvířat, které nejsou krmena steroidy, nekontaminované ovoce, z obilnin proso, rýže, kukuřice, pohanka, ovesné otruby, lněná, slunečnicová nebo tykvová semena, ze zeleniny zelí, kapusta, kadeřávek, tuřín, brokolice, květák, růžičková kapusta, ředkev, hrách. Někdo preferuje očistné kúry čaji nebo bylinnými směsmi. Z alkoholu jsou akceptovatelná kvalitní vína bez příměsi kvasinek a cukru. Výsadní postavení má kyselina kaprylová (Capricin), mastná kyselina z kokosových ořechů, která likviduje kvasinky, avšak nepoškozuje přátelskou mikroflóru střevní. K novému osídlení střev a sliznice pochvy laktobacilem pomáhají kultury laktobacilu a bifidobakterií ve speciálních jogurtech a acidofilních doplňcích. 12 Cervicitis Zánět děložního hrdla má intimní vztah k zánětu děložní dutiny a adnex, přesto se etiologií může lišit. Kanál hrdla je rezervoárem sexuálně přenosných chorob. Nejčastějším původcem je Chlamydia trachomatis sérotypy D-K. Zánět má obvykle mírný, chronický průběh. V klinickém obraze dominuje žlutý, hlenohnisavý sekret z hrdla, hrdlo je zarudlé a překrvené. Pacientka mívá tupé bolesti v podbřišku a kontaktní krvácení z čípku. K léčbě nestačí aplikace antibiotik, k eradikaci infekce je nutné jejich celkové podání. Nejvyšší účinnost proti chlamydiím vykazují makrolidy a tetracykliny. Nevyhnutelná je léčba sexuálního partnera, resp. všech identifikovaných kontaktů. Chlamydie Chlamydie byly dříve považovány za prvoky, poté za velké viry, dnes jsou řazeny mezi gramnegativní bakterie. Chlamydia trachomatis sérotypy A, B, Ba a C jsou původcem endemického trachomu, vyskytujícího se v tropech a subtropech. Chronická jizvící keratokontunktivitida působí dodnes slepotu miliónů tamních obyvatel. Chlamydia trachomatis L1, L2, L3 v teplých pásmech způsobují klasické sexuálně přenosné onemocnění lymfogranuloma inguinale venereum. Odhaduje se, že více než 50 % urogenitálních infekcí je chlamydiové etiologie. Postihuje především mladé lidi mezi 15-30 roky obojího pohlaví, velký význam má promiskuitní sexuální chování. Závažná a hůře léčebně zvládnutelná postižení vnitřních rodidel vyúsťují v infertilitu obou pohlaví. Mykoplazmata Z velkého počtu mykoplazmat se v urogenitálním traktu člověka vyskytuje pouze Mycoplazma hominis a Ureplazma urealyticum. Výskyt je závislý na sexuální aktivitě, avšak sexuální přenos není nezbytně nutný. Jsou to nej menší organismy, schopné samostatného života. Bývají součástí polymikrobiálního spektra u sterilních žen, pacientů s močovými obtížemi. Mykoplazmata jsou citlivá na tetracykliny a linkosamidy, Ureaplazma je citlivé na erytromycin. HPV infekce čípku Vedle špičatých fíčků a plochých kondylomů byla papilomavirová DNA v 80. letech minulého století prokázána v jádrech koilocytů a buňkách karcinomu děložního hrdla. Gynekologická infekce HPV ve světě narostla alarmujícím způsobem a dostala se na čelné místo sexuálně přenosných chorob. Infekce postihuje zevní rodidla, pochvu, čípek, po orálním sexu také dutinu ústní. U mužů je infekce HPV pravděpodobně stejně častá jako u žen, postihuje penis s asociací intraepiteliálních neoplazií penisu. Typizací HPV metodami molekulární biologie lze rozpoznat několik desítek typů, z nichž v genitální oblasti se jich uplatňuje kolem 20. Typy 6 a 11 („low risk“) jsou bez výrazného maligního potenciálu, infekce má tendenci ke spontánní regresi. Za HPV střední kategorie se považují typy 31, 33, 35. HPV s výrazným maligním potenciálem jsou typy 16 a 18. 13 Typ 16 se vyskytuje spíše u dlaždicově buněčného karcinomu, typ 18 u adenokarcinomu a málo diferencovaného dlaždicovitého karcinomu. Kauzální role HPV infekce v cervikální kancerogenezi byla zdokumentována v 90. letech minulého století rozsáhlými multicentrickými studiemi využívajícími molekulární technologie a je mimo veškerou pochybnost. Přikládá se jí stejná důležitost jako asociaci kouření cigaret a rozvoje rakoviny plic nebo vztahu hepatitidy B nebo C a vzniku rakoviny jater. HPV se pokládá za první identifikovanou nezbytnou příčinu lidské rakoviny, což znamená, že rakovina čípku se v nepřítomnosti perzistující infekce papilomavirové DNA. Asociace mezi perzistující infekcí HPV a cervikální neoplazií je vůbec jedna z nejsilnějších u lidských nádorů. Rakovina čípku je stále celosvětově druhou nejčastější rakovinou u žen, ačkoli je teoreticky možné jí předcházet. Sexuální přenos je dominující způsob akvizice HPV infekce. Papilomavirová DNA se detekuje v 90-100 % případech vzorků rakoviny čípku ve srovnání s 5-20% prevalencí u kontrolních skupin. Na karcinom čípku lze ve světle současných poznatků o papilomavirové infekci pohlížet jako na sexuálně přenosnou chorobu. Klinicky lze kolposkopem detekovat léze exofytického charakteru jako různě velké kondylomatózní výrůstky, barevné změny ektocervixu způsobené změněným charakterem epitelu - nerovný, zdrsnělý, ztluštělý a cévní změny (arkádovité, girlandovité kapiláry). Cytologií se detekují koilocyty. Subklinickou papilomavirovou infekci (SPI) lze kolposkopicky a cytologicky diagnostikovat asi u 80 % postižených žen. Účinná antivirová léčba chybí a je nezbytné se omezit na včasnou destrukci viditelných lézí a jejich dispenzarizaci. Nejefektivnější je konizace elektrickou kličku (LOOP). Při zachování podmínky chirurgicky čistých okrajů tato metoda dosahuje téměř stoprocentní účinnosti. Alternativou je laserová konizace, event. cold-knife konizace. Leptání podofylinem nebo 5-fluorouracilem je možné u malých lézí a nemusí postihnout ložiska ve žlázových kryptách. Vakcinace by měla být nejúčinnější metoda prevence perzistence „high risk“ typů HPV. Endo(myo)metritis a adnexitis Zánět dělohy až ve 40 % případů asociuje se zánětem hrdla děložního, z hrdla bývá pozitivní kultivace na Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae. Klinický obraz endomyometritidy je již bohatší, kromě nepravidelného krvácení má pacientka tupé bolesti v podbřišku, cítí se unavená, slabá, malátná a může být subfebrilní. Při gynekologickém vyšetření je bolestivá palpace prosáklé, mírně zvětšené dělohy, laboratorně jsou zvýšené markery zánětu. Léčba spočívá v celkové aplikaci antibiotik, která odpovídají léčbě adnexitidy. Zánětlivě změněná sliznice se odstraní kyretáží. Endomyometritida v souvislosti s inzerovaným IUD se řeší zavedením antibiotické léčby a následné extrakce IUD s provedením kyretáže v cloně antibiotik. 14 Adnexitida Zánět vejcovodu (salpingitis) a zánět vaječníku (oophoritis) pro intimní blízkost orgánů obvykle nelze v klinické praxi odlišit. Nejčastěji postihuje mladé, sexuálně aktivní ženy v letním období o dovolené s koupáním. Často vzplane v období menzes nebo s přibývajícími instrumentálními zákroky, jako je dilatace hrdla děložního, interrupce, kyretáž, inzerce IUD. Etiologie - sexuálně přenosné choroby se na pánevních zánětech podílejí z 80 procent. Spojí-li se zánětlivou reakcí tuba s ovariem v jeden konvolut, vzniká inflamatorní adnextumor, který lze vyhmatat jako kulovitou nebo oválnou, relativně ohraničenou a značně bolestivou rezistenci. Překoná-li infekce ochrannou bariéru slepujících se fimbrií na abdominálním konci tuby, pokračuje zánět dále do dutiny břišní. Je-li omezen na orgány malé pánve, jedná se o pelveoperitonitidu. Šíří-li se výše, rozvíjí se difúzní peritonitida, při níž mohou být postiženy i orgány v epigastriu - ledviny, játra. V klinickém obraze dominuje bolest v podbřišku, často oboustranná s iradiací do zad. Bývají přítomny celkové příznaky jako únava, slabost, někdy bolesti hlavy, nauzea i zvracení. Zvýšená teplota není podmínkou, až 70 % pacientek s laparoskopicky potvrzenou akutní salpingitidou nemá teplotu. Při vyšetření je bolestivá palpace adnex a pohyby dělohou zejména do stran. Laboratorním nálezem bývá leukocytóza nad 10 tisíc v mm3 a zvýšená sedimentace erytrocytů 15 a více mm/h. Signifikantně vyšší bývá hladina interferonu gama v krvi, a to především u chlamydiové a gonokokové infekce. Přesnější než leukocyty nebo sedimentace je sérová koncentrace C-reaktivního proteinu. CRP je protein akutní fáze secernovaný v hepatocytech. Má krátký poločas 6-8 hodin a jeho hodnoty stoupají úměrně se závažností zánětu. Při lehké formě salpingitidy je CRP 39 mg/l, při středně těžké 69 mg/ a při těžké formě 93 mg/l. Těžké formě odpovídá leukocytóza nad 20 tisíc nebo naopak pod 4 tisíce v mm3, FW 40 a více mm/h, k bolestem v podbřišku se přidávají známky peritoneálního dráždění, event. paralytického ilea. Téměř spolehlivou diagnózu pánevního zánětu dává laparoskopie, která současně umožňuje přímý odběr materiálu na bakteriologické vyšetření. Vedle akutních zánětů adnex představuje závažný medicínský problém management chronických zánětů a chronických následků neléčených nebo špatně léčených zánětů vnitřních rodidel. Pozdní komplikace se projevují ve formě chronické bolesti a dyspareunie (8-24 %), nových epizod zánětu (43 %) nebo nechtěné neplodnosti (až 60 %). Rovněž jsou rizikovým faktorem pro ektopickou nidaci následného těhotenství. Léčba by pokud možno měla být kauzální, založená na kultivačním vyšetření. Použité antibiotikum má být baktericidní, snadno pronikající do tkání a abscesových dutin, dávky dostatečné a dostatečně dlouhou dobu. Mladší ženy a prepubertální dívky nebo pacientky se špatnou tolerancí ambulantní léčby je vhodnější hospitalizovat a léčit antibiotiky parenterálně. Nedílnou součástí léčby je klid na lůžku, k rehydrataci pitný režim, event. infúze, nesteroidní antiflogistika, antipyretika, analgetika. Jako léková forma jsou vhodné rektální čípky šetřící žaludeční sliznici a 15 působící protizánětlivě a protibolestivě přímo v malé pánvi, např. indometacinové. Paralytický ileus a difúzní peritonitida je závažné, život ohrožující zánětlivé onemocnění vyžadující specifický a individuální terapeutický přístup. Neustupuje-li ani po několika týdnech při intenzivní antibiotické léčbě palpační nález na adnexech (inflamatorní adnextumor, tuboovariální absces), nezbývá než přistoupit k chirurgické intervenci. Plnou fertilitu však lze jen stěží garantovat. Aktinomycosis, urethritis a cystitis Aktinomykóza ženských pohlavních orgánů je vzácné infekční onemocnění, které před zavedením nitroděložní kontracepce bylo raritou. Původcem je bakterie Actinomyces Israeli, grampozitivní nepohyblivá anaerobní rozvětvená tyčinka patřící mezi ramibakterie. Vedle ní bývají přítomny pyogenní bakterie aerobní i anaerobní zejména Actinobacterium actinomycetemcomitans. A. Israeli žijící normálně v některých travách musí urazit dlouhou a podivnou cestu: muž s kariézním chrupem žvýká stéblo trávy, bakterie se uchytí v zubním kazu, při orálním sexu se z úst muže dostane do pochvy partnerky a po vláknech IUD až do vejcovodů. Pro aktinomykózu jsou charakteristické chronické zánětlivé změny na adnexech, vytvářející tuhé pruhovité „prknovité“ infiltráty často oboustranné. Mohou proniknout do sousedních orgánů a vytvořit píštěl, např. do střeva, takže imitují invazivní destruktivní růst zhoubného nádoru. Prognóza kauzální léčba antibiotiky je dlouhodobá a náročná. Aplikuje se parenterálně krystalický penicilin 10-20 miliónů jednotek denně, posléze adekvátní dávky p.o. podle nálezu několik měsíců nebo třeba i rok. Alternativou je ampicilin nebo tetracyklin nebo klindamycin. Často je nezbytná konečná léčebná operace nebo operace řešící akutní komplikace. Uretritida a cystitida Dolní cesty močové mají intimní embryologickou, anatomickou a funkční souvislost s pohlavními orgány. Záněty dolních cest močových jsou u žen velmi běžným onemocněním a v gynekologické praxi se s nimi nelze nesetkat. Etiologicky se uplatňují především gramnegativní bakterie - Escherichie coli, Enterobacter sp., Klebsiella sp., Pseudomonas sp., Proteus sp., ale i grampozitivní streptokoky a enterokoky. V klinickém průběhu jsou typické močové obtíže - dysurie, polakisurie, hematurie, event. poruchy držení moči. Pacientky jsou dyspareunické. Teplota bývá normální nebo jen lehce zvýšená, při akutní hemoragické cystitidě kolem 38ْC. Při cystitidě bývá tlaková bolest za sponou a palpační citlivost tamtéž. Celkový stav s výjimkou hemoragické cystitidy nebývá výrazněji alterován, leukocytóza ani zrychlení sedimentace nemusí být patrné. Kultivace při dodržení techniky středního proudu moči nečiní obtíže nebo se získá vzorek moči cévkováním, event. v krajním případě suprapubickou punkcí. Léčba se provádí nejčastěji chemoterapeutiky, u těhotných je třeba vystačit s penicilinovými nebo cefalosporinovými antibiotiky. 16 1. 4 Stresová inkontinence Inkontinence moči je nechtěný únik moči, který je objektivně prokazatelný a je pro ženy sociálním, hygienickým, psychickým a fyzickým problémem. Stresová inkontinence u žen je dle ICS (International Continence Society – Mezinárodní společnost pro kontinenci, dále jen ICS) definována jako mimovolní únik moči při zvýšení nitrobřišního tlaku bez kontrakce detruzoru (uzavírací mechanismus) močového měchýře. Příčinou je patologická pohyblivost močové trubice následkem poruchy podpůrných a závěsných struktur nebo nedostatečnost vnitřního ústí močové trubice. Inkontinence je samovolný únik moči při kýchání, kašli, smíchu, při prudším pohybu, změně polohy, zdvihání břemene, běhu, chůzi do schodů - tedy při stresových manévrech. Svalstvo pánevního dna (diafragma pelvis a urogenitale) může být u tohoto typu inkontinence ochablé a pánevní orgány poklesají. Nitrobřišní tlak se pasivně přenese na močový měchýř, v němž se zvýší tlak. Důsledkem nedostatečné funkce uzávěrových mechanismů dojde k úniku moči. Ochablé uzávěrové mechanismy a pánevní dno i pokleslé pánevní orgány často najdeme u žen, které opakovaně rodily, po gynekologických operacích a u obézních. Pro kontinenci moči je důležitý uzávěrový mechanismus vnitřního svěrače močové trubice (oblasti hrdla močového měchýře) a anatomická podpora oblasti spojení močového měchýře a močové trubice. Inkontinence moči představuje rozšířený a významný problém. Dlouhodobý zájem o pochopení této problematiky vyústil v založení ICS v roce 1971. V České republice působí Urogynekologická společnost, Urologická sekce České gynekologicko-porodnické společnosti, Urologická společnost a od roku 2000 program Inco Forum, který se inkontinencí moči intenzivně zabývá. Usiluje o zlepšení postavení lidí s inkontinencí moči. Poskytuje odborná stanoviska k osvětové kampani a aktivně spolupracuje s médii v intencích edukativního programu. Prioritou Inco Fora je poskytnutí podpory lidem s inkontinencí ke zvýšení kvality jejich života. Aktivity tohoto sdružení je možno najít na webových stránkách. Téma patří v urogynekologické praxi k nejčastěji diskutovaným vzhledem k jeho četnosti v populaci a zdravotníci jsou s problémem inkontinence stále více konfrontováni. V posledních letech roste zájem o problematiku jak ze strany odborné, tak ze strany laické veřejnosti. Výsledkem komplexního zájmu je řada poznatků o epidemiologii, etiologii, diagnostice či léčbě stresové inkontinence. Statisticky v České republice trpí inkontinencí 670 000 osob, z nich asi 510 000 žen. Údaje o jejím výskytu nemusí být vždy úplné a v odborných pramenech se liší. Prevalence tohoto onemocnění se mění s věkem. V běžné populaci postihuje až 30 % dospělých žen starších 50 ti let a je tak jedním z nejčastějších zdravotních problémů. Pokud zohledníme výskyt přechodné inkontinence moči, která může být vázána na řadu běžných situací, jako je poporodní období, probíhající či prodělaný zánět močových cest nebo častý kašel při viróze či chřipkovém 17 onemocnění, je výskyt močové inkontinence ještě mnohem vyšší a týká se až 60 % žen. 1. 4.1 Rizikové faktory stresové inkontinence moči Hlavní predisponující faktory: − rodinné predispozice - jestliže matka nebo sestra ženy se stresovou inkontinencí trpěla stejným onemocněním, je relativní riziko zvýšeno trojnásobně, − rasové predispozice - bělošky mají ke stresové inkontinenci větší náklonnost než afroameričanky nebo asiatky, − anatomické abnormality - defekty dolních cest močových v oblasti močové trubice, močovodů a pochvy, − neurologické abnormality - vrozené, degenerativní, úrazové, Parkinsonova nemoc, stavy po mozkové příhodě, mozkomíšní skleróza, výhřez meziobratlové ploténky, stavy po úrazech páteře a míchy, poranění pánevního nervového plexu, diabetická neuropatie. Lokálně se uplatňující faktory − těhotenství - některé studie uvádějí, že při započtení přechodných a mírných projevů úniku moči byl hlášen až 85% výskyt inkontinence, u 32 % přetrvává dočasně i po porodu a po šestinedělí většinou vymizí; v dalším životě však tyto ženy mají větší predispozici k onemocnění, − porody - vaginální porod dítěte nad 4000 gramů, dlouhý tlak na struktury svalového dna pánevního nebo při operačním ukončení porodu kleštěmi, vakuumextraktorem (poranění, hlavně v oblasti musculus levator ani a úponů endopelvické fascie, má významný vliv na pozdější pokles pochvy a dělohy), − parita - riziko stresové inkontinence je výrazně zvýšeno u žen, které rodily čtyřikrát a více, − operace v oblasti malé pánve - při hysterektomii (odstranění dělohy), při nízké resekci nebo amputaci konečníku může dojít k poškození svalových a nervových struktur pánve a svalového pánevního dna, − ozáření pánve - toxicita záření s rozvojem postradiačního funkčního poškození svalových a nervových struktur pánve a pánevního dna. Podporující, přidružené a situačně se uplatňující faktory − věk - výskyt stresové inkontinence se zvyšuje s věkem; ve stáří se většinou zmenší kapacita močového měchýře a zhoršuje se 18 − − − − − − − kvalita struktur a funkcí svalového dna pánevního; přibývají nemoci (diabetes mellitus, demence atd.), které mají negativní vliv na funkci dolních močových cest komorbidity (přidružená onemocnění) - diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění, cerebrovaskulární poruchy, zhoršená mobilita a řada dalších onemocnění vedou ke zvýšenému riziku úniku moči, kuřáctví - ireverzibilní zvýšení nitrobřišního tlaku a častější inkontinenci může způsobit chronický kašel, kuřačky bývají postiženy únikem moči 2-3x častěji než nekuřačky, nepřiměřená fyzická zátěž - v populačních studiích byla většinou prokázána statisticky významná korelace mezi těžkou fyzickou zátěží a stresovou inkontinencí a/nebo sestupem rodidel; častější úniky moči byly popsány taky u „rizikových sportů“, jako je gymnastika, kulturistika, bojové sporty nebo basketbal; většinou jde o malý únik moči, který nepředstavuje společenský handicap, nadváha - podílí se na zhoršení kontinence, způsobuje vysoký trvalý intravezikální (v močovém měchýři) a intraabdominální (nitrobřišní) tlak, vede tak k přetížení a přepětí svalstva svalového dna pánevního a k oslabení všech struktur svalových, nervových a pojivových tkání; redukce hmotnosti vede ke snížení těchto tlaků a zlepšení urodynamiky, infekce močových cest - přechodně může způsobit močovou inkontinenci a naopak únik moči může vést k maceraci sliznice a kůže s následnou infekcí, medikamenty - celá řada léků, např. analgetika, antacida, kalcium atd., může způsobit zácpu a tím zvýšení nitrobřišního tlaku a inkontinenci, menopauza - snížení hladiny estrogenů po přechodu může vést k atrofii sliznic v oblasti pochvy a močové trubice. Klasifikace stresové inkontinence moči V praxi se užívá klasifikace podle Ingelmanna-Sundberga a je rozdělena do tří stupňů podle závažnosti: I. stupeň: únik moči po kapkách při smíchu, kašli, kýchání, zvedání těžkých předmětů. K úniku moči dochází jen v situacích spojených s náhlým zvýšením nitrobřišního tlaku. II. stupeň: moč uniká v situacích s mírnějším vzestupem nitrobřišního tlaku, při lehčí fyzické zátěži, při běhu, chůzi, chůzi po schodech. III. stupeň: moč uniká při minimálním vzestupu nitrobřišního tlaku a odtéká téměř nepřetržitě i při pomalé chůzi nebo v klidu ve vzpřímené poloze. Diagnostika stresové inkontinence moči Správně určený typ močové inkontinence a její příčina je základem úspěšné léčby. Diagnostika zahrnuje komplexní přístup s podrobnými 19 anamnestickými údaji a s využitím dostupných metod od jednoduchých testů po přístrojová měření a zobrazovací metody. K částečné objektivizaci závažnosti úniku moči můžeme použít test vážení vložek (pad weight test) po zátěži při naplněném močovém měchýři. Určuje ztrátu moči, hmotnostní přírůstek je hodnocen kvantitativně. Nejpřesnější vyšetření dysfunkce dolních močových cest je urodynamické vyšetření. Základní (iniciální) diagnostika - 1. kontakt − vyšetření praktickým lékařem, gynekologem nebo urologem, − základní vyšetření, jednoduché klinické testy, − zavedení mikční karty, − laboratorní vyšetření. Některé zahraniční prameny doporučují k základnímu vyšetření test náplně močového měchýře a vymočení (blader filling and voiding), který naznačí některé patologie, ověřené později urodynamikou. Anamnéza Žena, která přichází s poruchami kontinence, nebývá vždy zdrojem spolehlivých anamnestických údajů především proto, že se za své obtíže stydí. Přesto může anamnéza sama velmi často určit typ inkontinence i způsob následné léčby. Podrobná rodinná a osobní anamnéza s popisem aktuálních symptomů je základem vyšetření. Zjišťujeme věk, počet porodů, vedení porodu, hmotnost plodu, délku II. doby porodní, zda spontánní nebo ukončený operačně (to je určující pro odhad možných traumat malé pánve), obezitu, kouření, menopauzu, míru fyzické zátěže nebo genetické dispozice. Anamnestické údaje k posouzení inkontinence moči − náhlé nucení na močení, kterému nelze vyhovět, − únik moči při kýchnutí, smíchu, kašli, chůzi, − časté močení během dne a noci, − fyzická zátěž, − únik moči při pohlavním styku, − nutnost používání inkontinenčních pomůcek, − bolesti při močení, příměs krve v moči, − slabý močový proud, pocit rezidua (objem moči v močovém měchýři bezprostředně po dokončené mikci) nebo obtížný začátek močení, − zda mohou přerušit vůlí proud moči, − užívání léků, − nutkání na močení. Dotazníky, mikční karty, hodnocení kvality života Deníky o močení jsou jednoduché a neinvazivní. Dávají objektivní údaje o množství moči a frekvenci močení v jednotlivých časových úsecích ve dne a v noci se záznamem epizod inkontinence a informace o distribuci 20 příjmu tekutin. Za normu při běžném příjmu tekutin je považováno 8 mikcí za den a jedno močení v noci. Interval močení je tedy 1,5-2 hodiny. Záznam se vede 2-3 stejné dny v týdnu. Dotazník dle Gaudenze a Cardozzové s 25ti otázkami zaměřenými na symptomy urgentní a stresové inkontinence slouží k upřesnění typu inkontinence a převládajícího typu obtíží. Tento dotazník, citovaný v mnoha pracích, je v posledních letech v odborném tisku poněkud zpochybňován. Důraz se klade především na dotazníky k hodnocení kvality života (I-QoL – Incontinence - Quality of Life Questionnaires dotazníky kvality života při inkontinenci, dále jen I-QoL), které sledují stav a hodnotí úspěšnost léčby. Laboratorní vyšetření Rutinní biochemická vyšetření moči a močového sedimentu, bakteriologické vyšetření moči a zánětlivých markerů k vyloučení urologické infekce. Specializovaná diagnostika − vyšetření erudovaným specialistou, − ultrazvukové vyšetření, funkční vyšetření, urodynamika a endoskopie. Fyzikální vyšetření První vyšetření probíhá pravděpodobně u praktického lékaře, avšak pečlivé gynekologické a urologické vyšetření může odhalit pokles orgánů při ochablosti svalového dna pánevního nebo jinou patologii. Je třeba posoudit celkový stav ženy včetně hybnosti. Orientační neurologické vyšetření může objevit neurogenní příčinu onemocnění. Funkční vyšetření, urodynamika Urodynamika je věda o transportu moči z močového měchýře mimo tělo a jeho poruchách. Je to věda o shromažďování a vyprazdňování moči. Zjišťuje kapacitu močového měchýře, zvýšenou citlivost receptorů v jeho stěně a přítomnost mimovolních stahů svalů močového měchýře a řadu dalších parametrů důležitých při rozhodování o invazivní léčbě stresové inkontinence. Dává informace o morfologických, fyziologických a hydrodynamických aspektech shromažďování a transportu moči a je pevnou součástí diagnostického algoritmu. − cystometrií se měří objem a tlak v močovém měchýři; zjišťuje se objem při prvním nucení na močení (150-200 ml), maximální objem močového měchýře (300-500 ml) a tlak dosažený v močovém měchýři, − uroflowmetrie měří hodnoty středního a maximálního proudu moči, objem mikce, postmikčního rezidua a kontinualitu močového proudu, − profilometrie je grafické znázornění tlakových poměrů v močové trubici v celé její délce; provádí se v klidu nebo při zátěžovém manévru (kašel); zjišťují se tlakové změny v močovém měchýři a močové trubici, − Q-tip test zjišťuje mobilitu uretrovezikálního spojení (spojení močového měchýře a močové trubice), měření osy močové trubice v klidu a po zatlačení; cévka zavedená do močové trubice 21 na úroveň krčku močového měchýře je u ležící ženy v klidu; v horizontální poloze, při zatlačení, rotuje od horizontály a opisuje půlkruh vzhůru (rozsah pohybu o více než 30 stupňů ukazuje na hypermobilitu uretrovezikálního spojení), − Marshallův - Bonneyův test (stress test) – při naplněném močovém měchýři žena zakašle; při stresové inkontinenci moč uniká, ale po elevaci (vyzdvižení) poševní stěny ve výši uretrovezikálního spojení prsty moč neodtéká (lze tak posoudit i prognózu chirurgické elevace této oblasti). Uretrocystoskopie Endoskopická metoda sloužící k vyloučení patologie, např. přítomnost konkrementu, píštěle, nádoru nebo stenózy. Spojená s kalibrací močové trubice nemá podstatný význam při hodnocení inkontinence. Provádí se před plánovanou operací, u recidiv a po větších výkonech v malé pánvi k diagnostice dalších možných patologií. Ultrazvukové vyšetření Vyšetření ultrazvukem se provádí transvaginálně (pochvou), transperineálně (přes hráz) nebo introitálně (poševní vchod). Měří velikost rezidua moči, zobrazí močovou trubici, hrdlo a spodinu močového měchýře s možností zobrazení os, vzdáleností a úhlů mezi důležitými strukturami v těchto oblastech. Zhodnotí změnu polohy uretrovezikální junkce v klidu a při tlaku. Rovněž hodnotí nález po operační léčbě stresové inkontinence. Léčba bývá někdy vnímána ze strany žen negativně, aktivitu „navíc“ mnohdy přijímají jako potenciální snížení jejich kvality života. Po stanovení diagnózy stresové močové inkontinence následuje se ženou rozhovor s vysvětlením příčin a možností léčby. Spolupráce žen a jejich motivace je základem pro úspěch terapie. Urogynekologická ambulance • je určená k diagnostice • léčbě • dispenzarizaci pacientek trpících močovou inkontinencí, mikčními potížemi a poruchou statiky pánevního dna jako je například prolapsy a descenzy dělohy Poskytuje tato vyšetření: • klinické • laboratorní vyšetření • urodynamické vyšetření: plnící cystometrie, profilometrie, uroflow • ultrazvukové vyšetření dolních cest močových a malé pánve 22 Profilomatrie Léčba chirurgická TOT-transobturator Samotná páska se aplikuje speciálními operačními nástroji pod močovou trubici a je zachycena za dolní ramena stydké kosti přes sval musculus obturatorius TOT 23 Hospitalizace trvá 2 – 3 dny. Výkon se provádí ve svodné anesthesii v gynekologické poloze. Provádí se drobný řez v pochvě pod močovou trubicí a dva drobné vpichy na vnitřní ploše stehen Léčba chirurgická TVT- tension-free vaginal tape • • • • operační metodu TVT lze na základě dosavadních zkušeností považovat za metodu jednoduchou a efektivní s minimálním počtem komplikací a minimální zátěží vzhledem k mechanizmu účinku pásky pro dosažení kontinence je tato metoda vhodným operačním výkonem DALŠÍ CHIRURGICKÁ LÉČBA • přední poševní plastika, případně v kombinací s odstraněním dělohy • vaginaefixatio sec. Amreich-Richter • závěs poševního pahýlu za fasciální pruhy • implantace sitěk („mesh“) z polypropylenu • operace sec. Burch KONZERVATIVNÍ LÉČBA • UROFLOW: antagonista muskarinových receptorů s vyšší selektivitou pro močový měchýř. Uvolněním svaloviny močového měchýře umožňuje déle udržet moč a zvýšit objem močového měchýře před potřebou vyprázdnění. Výrazně přispívá k léčebnému účinku, který lze očekávat do 4 týdnů. • Cvičení pánevního dna. • Behaviorální doporučení + medikamentózní anticholinergní léčba +/- estrogeny lokálně. • Psychologická pomoc. • Kombinace uvedených druhů léků. 24 MIKČNÍ DENÍK 1.5 Antikoncepce Úlohou porodní asistentky je poskytovat specifickou péči o reprodukční zdraví ženy během všech období jejího života. Porodní asistentka vykonává činnosti při poskytování primární péče, integrované péče a preventivně zaměřené ošetřovatelské péče o ženy, novorozence a jejich rodiny a o skupiny osob ve vlastním sociálním prostředí. Hodnotí zdravotní rizika skupiny osob z hlediska reprodukčního zdraví žen a novorozenců a podílí se na sestavování priorit jejich řešení na základě epidemiologických a statistických dat a výsledků výzkumu, připravuje a realizuje projekty podpory zdraví žen. Provádí poradenskou činnost v oblasti reprodukčního zdraví a plánovaného rodičovství, sexuálně přenosných chorob, epidemiologické ochrany a sexuálního zneužívání. Obsah výchovy k sexuálnímu a reprodukčnímu zdraví obsahuje řadu základních témat, která jsou rozdělena podle věkových období. Definice Světové zdravotnické organizace z roku 1975: „ Sexuální zdraví představuje takový souhrn tělesných, citových, rozumových a společenských stránek člověka jako sexuální bytosti, které obohacuje osobnost, zlepšuje její vztahy k lidem a rozvíjí schopnost lásky.“ Antikoncepce – kontracepce – patří mezi metody plánovaného rodičovství, které umožňují párům svobodně se rozhodnout o početí dítěte, jež je pro jeho narození nejoptimálnější 25 Přirozené metody • Patří sem kojení, metoda plodných a neplodných dnů a přerušovaná soulož (coitus interruptus). • Aby bylo možno kojení pokládat za antikoncepci, musí být splněny tyto podmínky: -pouze šest měsíců po porodu, žena nemůže menstruovat Dítě musí být plně kojeno, nejdelší pauza mezi dvěma kojeními nesmí přesáhnout ve dne 4 hodiny, v noci 6 hodin. Pearlův index je asi 3. • K určení plodných a neplodných dnů, má-li být spolehlivou antikoncepcí, je nutno použít tzv. symptotermální metodu, při které žena denně sleduje některé fyziologické ukazatele (bazální teplotu, hlen v pohlavním ústrojí, děložní čípek). V podrobnostech - které je však nutno přísně dodržet - je metoda značně komplikovaná. Pearlův index je asi 3-5. • Při přerušované souloži muž přeruší styk před orgasmem a ejakuluje mimo tělo ženy. Pearlův index je asi 15-20. Bariérové metody • Kondom - gumový návlek na penis - je jedinou dostupnou mužskou antikoncepcí. Při přesném užívání je Pearlův index asi 5, v běžné praxi otěhotní až 15 % žen, podle zkušenosti páru. Výhodou je (částečná) ochrana před některými pohlavně přenosnými infekcemi. • Ženské mechanické bariérové metody (pesar, femidon, tj. ženský kondom). • Chemické bariérové metody jsou představovány spermicidy, látkami, které poškozují spermie. Do pochvy se zavádějí před stykem v podobě tablet, globulí nebo krému. Je nutno si pečlivě prostudovat návod konkrétního přípravku a všechny podmínky přesně dodržet - pak je Pearlův index asi 3. Nitroděložní tělíska • Metoda spočívá v zavedení tělíska do dělohy. Tělísko na sebe přitahuje bílé krvinky, které pak hubí spermie, jež se dostanou do dělohy. Hormonální tělíska navíc mění strukturu hlenu v kanálku děložního hrdla, který se stává pro spermie neprostupným. Tělíska se zavádějí obvykle na 5 let, pak je lze vyměnit. • Na trhu jsou nehormonální tělíska s mědí (případně s jiným kovem). Jejich hlavní nevýhodou je mírné prodloužení a zesílení menstruačního krvácení. Pearlův index je méně než 1. • Dostupná jsou i hormonální tělíska obsahující syntetický hormon žlutého tělíska. Menstruační krvácení je naopak výrazně zeslabeno. Jde o velmi spolehlivou antikoncepci, Pearlův index je asi 0,02. 26 Gestagenní antikoncepce • Využívá kontinuálního užívání syntetického hormonu žlutého tělíska. Společnou nevýhodou je možnost nepravidelného krvácení, které však u injekční formy obvykle přechází v úplné vymizení menstruace. • Mechanismus účinku je založen na vlivu hormonu na hlen v kanálku hrdla děložního. Ten se stává vazkým a pro spermie neprostupným. Přídatným mechanismem je blokáda ovulace, uvolnění vajíčka, ta však není stoprocentní (s výjimkou injekcí). Na trhu jsou tzv. minipilulky, které využívají především kojící ženy (běžné kombinované pilulky jsou v prvních 6 měsících po porodu nevhodné). Pro nekojící ženu mají málo výhod, musí se užívat velmi přesně, Pearlův index je asi 1-2. • Podkožní hormonální implantáty se zavádějí na 3 roky. Pearlův index je asi 0,02. • Antikoncepční injekce se aplikují jednou za 3 měsíce do hýžďového svalu. Pearlův index je asi 0,01, tj. méně, než je Pearlův index sterilizace, chirurgického přerušení vejcovodů. Kombinovaná hormonální antikoncepce • Využívá současného užívání ženského pohlavního hormonu a hormonu žlutého tělíska. Obvykle se užívá cyklicky, tj. každý čtvrtý týden se vynechává, v té době nastává menstruační krvácení. Hlavní mechanismus účinku je blokáda ovulace (hormony pilulky ovlivňují tvorbu hormonů podvěsku mozkového, které řídí funkci vaječníku), přídatný je vliv na hlen v hrdle děložním, který je neprostupný pro spermie. • Dnes nejoblíbenější antikoncepční metoda je na trhu v podobě tablet (pilulky, resp. při nízkém dávkování mikropilulky) nebo náplastí. • Kombinovaná hormonální antikoncepce má řadu příjemných přídatných účinků (např. příznivý vliv na mastnou pleť a akné), na druhé straně má některé zdravotní nevýhody a rizika, takže všechny ženy ji užívat nemohou (především se to týká žen se zvýšeným rizikem hluboké žilní trombózy, s hypertenzí). Pearlův index je při přesném užívání asi 0,1-0,2. • Ženy, pro které ze zdravotních důvodů není kombinovaná hormonální antikoncepce vhodná, mohou téměř bez výjimky užívat některou z metod gestagenní antikoncepce. Hormonální antikoncepce je v současné době široce používaná metoda prevence neplánovaného těhotenství. V České republice užívá hormonální antikoncepci 46,5% žen fertilního věku (UZIS ČR, 2011). Nejčastější užívaná kombinovaná hormonální antikoncepce obsahuje estrogenní a progestagenní složku. Hormonální antikoncepce je k dispozici v široké škále podle způsobu užití (perorální, vaginální, transdermální, nitroděložní a ve formě subkutánních implantátů). Problematice hormonální antikoncepce se věnují lékaři na celém světě. Kromě vysoké kontracepční spolehlivosti však mnoho studií upozorňuje 27 na reálná rizika, která se mohou vyskytnout. Jde o často diskutovanou problematiku o možném vlivu na venózní a arteriální trombózu, hypertenzi, zvýšenou tělesnou hmotnost. Problematice se věnují lékaři různých specializací. Často je diskutováno o oblasti vlivu hormonální antikoncepce na kardiovaskulární systém. Této problematice se věnují gynekologové, internisté, pediatři, chirurgové, porodní asistentky. Při začátku užívání hormonální antikoncepce bývá věk dívek v období adolescence, kdy dívky jsou v péči pediatrů. Problematice hormonálních kontraceptiv (HAK) byl také věnován přednáškový blok v rámci 9. sjezdu České pediatrické společnosti, který se konal v květnu 2010 v Olomouci. Jednotliví referenti upozornili na určitá rizika v tomto věku spojená s HAK a z následující diskuse bylo zřejmé, že tématu je třeba systematicky se věnovat. Z diskuse vyplynulo, že HAK se stává mezi dorostenkami určitou módou. Děvčata chtějí být mezi svými vrstevnicemi, jak se říká “in“ a ona samotná i jejich rodiče jsou gynekology jen málokdy informováni o možných vedlejších účincích, o tom konečně svědčí i data ve sděleních publikovaných v tomto čísle. Pediatři apelují na gynekology, aby při preskripci kontraceptiv ve věku, kdy dorostenky patří do péče pediatra, měli na mysli možná rizika a věnovali příslušnou pozornost anamnéze. Pediatr, u kterého je dorostenka registrována, by měl být o nasazení HAK gynekologem obratem informován. Problematice vedlejších účinků kontraceptiv u děvčat se věnovala panelová diskuse v rámci výroční konference dětských gynekologů v lázních Bělohrad v dubnu 2010, které se účastnili pediatři a hematologové – referovali o situaci ve světě i o vlastních zkušenostech s komplikacemi. V poslední době jsou sdělovány informace o závažných formách tromboembolické nemoci (TEN) v souvislosti s užíváním hormonální antikoncepce (HAK) u dívek, které jsou nosičkami některé z vrozených trombofilií. Nejčastější vrozenou trombofilní dispozicí je Leidenská mutace (FV Leiden), je prokázána asi u 5 % naší populace (podle dostupných studií větší část je bezpříznakových nosičů), dále je to protrombinová mutace (FII G20210A), zastoupená asi 2 %. Další vrozené dispozice – deficit antitrombinu, proteinu C a proteinu S – jsou méně časté (v populaci pod 1 %), při poklesu aktivity pod 50 % jsou ale i u dětí klinicky významné. Vrozenou dispozici lze předpokládat i tam, kde se v rodině objevila trombóza u více příbuzných v mladém věku. K získaným faktorům, které se mohou na vzniku trombózy podílet, patří úraz nebo operace – zejména vede-li k omezení hybnosti nebo k fixaci končetiny, dlouhodobé cestování – tedy jízda autobusem přes noc nebo letadlem déle než 6 hodin. Větší riziko trombózy mají obézní ženy. K aktivaci v koagulačním systému vedou některá akutní a zejména chronická zánětlivá onemocnění, těhotenství a u některých žen užívání HAK. Z některých příspěvků vyplynuly v rámci prevence důležité zásady týkající se bezpečného užívání, které spočívají v individuálním přístupu a identifikaci všech anamnestických i aktuálních stavů, které by mohly znamenat zvýšení rizika zvažované kontracepční metody. Kombinovaná orální antikoncepce (COC) sice zvyšuje riziko venózní morbidity ve formě hluboké žilní ribózy a plicní embolie, ale při 28 důkladné anamnéze lze toto riziko eliminovat. U žen, u kterých lze identifikovat rizikové faktory (kouření, hypertenze, hypercholesterolémie, diabetes mellitus) by měla být hormonální antikoncepce doporučována se zvýšenou opatrností. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem ke kouření, zejména u žen nad 35let, které kouří více než 20 cigaret denně a zároveň užívají COC. Toto riziko je až desetinásobně vyšší než u stejně starých uživatelek nekuřaček. Výsledky americké studie ukázaly (2011), že zvýšený index tělesné hmotnosti (BMI ) COC jsou rizikovými faktory pro vznik hypertenze. Uživatelky COC s vyšším BMI nad 28 měly riziko 1,39 násobně vyšší ve srovnání s ženami s fyziologickým BMI, při skončení užívání COC u žen s BMI nad 28 bylo spojeno s 36% snížení rizika výskytu hypertenze. V oblasti vlivu užívání hormonální antikoncepce byly nalezeny studie, které se zabývaly problematikou lipidového metabolismu při užívání hormonální antikoncepce (Cleande,Scott, Chor). Dle této studie nejsou obézní dívky vystaveny vyššímu riziku zvyšování tělesné hmotnosti, COC nezpůsobují změny v rozložení tělesného tuku a svalové hmoty. Několik studií ukazuje, že COC mají negativní dopad na BMD, ale důkazy jsou v současné době příliš omezeny pro definitivní závěry. V současné době neexistují žádné náznaky negativního dopadu COC na tělesnou hmotnost, menší zvýšení BMD nelze však vyloučit. Z uvedených příspěvků zahraničních a českých odborníků plyne, že užívání hormonální antikoncepce má celou řadu kontraindikací, z nichž podle doporučení SZO mezi ty absolutní – nejzávažnější – patří tromboembolické příhody v rodinné anamnéze uživatelky, tj. hluboká žilní trombóza (HŽT), plicní embolie (PE), tromboembolie (TE), cévní mozková příhoda (CMP), infarkt myokardu (IM). Mezi další kontraindikace patří epilepsie, migréna, jaterní selhání a další KVO, diabetes mellitus a hypertenze (WHO). Před podáním kombinované hormonální antikoncepce se dále doporučuje omezit kouření, zkontrolovat krevní srážlivost, krevní tlak a vyšetřit lipidové spektrum. Z praktických výstupů se doporučuje správné odebrání anamnézy a odpověď na několik závažných otázek: „Jsou současná doporučení před užíváním HAK dostatečná? Lze odhadnout míru tohoto rizika?“ Absolutní kontraindikace HAK je jasná – pokud dívka v minulosti prodělala trombózu, je pro ni tento typ antikoncepce zcela nevhodný. Relativní kontraindikací je zvýšené riziko TEN. Každá žena, která užívá kombinovanou HAK, by měla být upozorněna na rizikové situace (např. delší imobilizace v souvislosti s operací nebo úrazem, fixace končetiny sádrovým obvazem nebo pevnou ortézou, cestování autobusem přes noc nebo letadlem déle než 6 hodin), na důležitost dodržování pitného režimu a dostatku tělesného pohybu. Měla by být rovněž informována o příznacích trombózy a o tom, že pokud u ženy vznikne podezření na trombózu, musí uvádět, že užívá HAK. O této medikaci by měl být vždy informován i praktický lékař, u něhož je žena registrována. Je pochopitelné, že v době, kdy na celém světě užívá skoro 1,5 miliardy žen HAK, nezastavíme tento trend, ale musíme se snažit zajistit všechna možná preventivní vyšetření, abychom komplikacím zabránili. Stačilo by jen dodržovat doporučení SZO o absolutních kontraindikacích a provádět kontinuální prevenci zaměřenou nejen na ženy užívající hormonální 29 antikoncepci, ale u dospívajících dívek také na jejich rodiče. Prevence by měla také probíhat v rámci sexuální výchovy, kde by dívky měly být upozorněny na kontraindikace, které souvisí s užíváním hormonální antikoncepce a následně na jejich komplikace. Shrnutí kapitoly V této rozsáhlé kapitole jste byli seznámeni se základními tématy, která se vztahují ke gynekologickému ošetřovatelství. V jednotlivých podkapitolách textu jsou doporučující informace pro porodní asistentky v komunitní péči týkající se hygienické péče, výživy, sexuálního života. Otázky úkoly: 1. Vypracujte cílený sběr anamnestických údajů, které prování při preventivním vyšetření porodní asistentka v ambulantní péči. 2. Vypracujte plán edukačních témat u žen s vybraným gynekologickým zánětem. 3. Vypracujte edukaci žen v terénu při primárním záchytu močové inkontinence. 4. Vypracujte edukační leták při užívání hormonální antikoncepce. Další doporučené zdroje k této kapitole: ČEPICKÝ P, CIBULA D, DVOŘÁK K, ET AL. Doporučení k předpisu kombinované hormonální kontracepce. Čs. Gynekol. 2005; 70: 320–324. FAIT T.Antikoncepce.Praha: JeseniusMaxdorf, 2008 FANTA M. Kontraceptiva v gynekologické praxi. Klin. farm. Farmakol. 2008; 22: 149–151. HADAČOVÁ,I. Vrozená trombofilní dispozice a hormonální antikoncepce. Čes.-slov. Pediat., 2010, roč. 65, č. 6, s. 384–385 HYÁNEK J., MAŤOŠKA V., DUBSKÁ L., PEJZNOCHOVÁ H., VAINGÁTOVÁ S., PEHAL F., MARTINÍKOVÁ V., PRIVAROVÁ J. Rizika hormonálních kontraceptiv u adolescentních dívek Čes.-slov. Pediatr., 2010, roč. 65, č. 6, s. 367–368. KŘEPELKA,P., KOLAŘÍK,D. Hormonální antikoncepce a kardiovaskulární systém. Postgraduální medicína. 3/2012, 255- 260s. ISSN 1212-4184 POMP, E.R., ROSENDAAL, F.R. , DOGGEN, C.J.M. Smoking increases the risk of venous thrombosis and acts synergistically with oral contraceptive use. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 17 (4) , pp. 245-253 WARHOLM, L., PETERSEN, K.R., RAVN, P. Combined oral contraceptives' influence on weight, body composition, height, and bone mineral density in girls younger than 18 years: A systematic review European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2012 17 (4) , pp. 245-253 30 2 KLIMAKTERIUM V této kapitole se dozvíte: - základní informace o ženském klimakteriu - informace o možnostech léčby klimakteria - informace o životním stylu v období klimakteria - o výskytu chronických onemocnění v období klimakteria Klíčová slova této kapitoly: Klimakterium, projevy, rizika, životní styl, životní styl, 2.1 Klimakterium Klimakterium je období života ženy, kdy dochází k postupnému vyhasínání funkce vaječníků. V Evropě zpravidla nastává mezi 45. až 55. rokem věku ženy. Může přijít i dříve, ve výjimečných případech později. Začátek tohoto období je u jednotlivých žen individuální a je ovlivněn například prodělanými chorobami, stavem výživy, rodinou dispozicí. Výrazně může do nástupu přechodu zasáhnout gynekologická operace (odnětí vaječníků). Na podzim roku 1999 byl schválen výborem Mezinárodní společnosti pro menopauzu seznam definicí pojmů, které se vztahují k menopauze. Menopauza (definice WHO) – trvalé zastavení menstruace, které je výsledkem ztráty ovariální aktivity. Perimenopauza (definice WHO) – termín perimenopauza by měl zahrnovat čas bezprostředně před menopauzou (když se začínají objevovat endokrinní, biologické a klinické příznaky blížící se menopauzy) a první rok po menopauze. Menopauzální přechod (definice WHO) – termín menopauzální přechod by měl být vyhrazen pro čas před poslední menstruační periodou, kdy obvykle stoupá variabilita menstruačního cyklu. Tento termín může být užit synonymně s perimenopauzou, i když posledně zmíněný může být nepřesný a měl by být vypuštěn. Klimakterium (definice IMS) – fáze ve stárnutí ženy označují přechod z reproduktivní fáze do ne-reproduktivního stavu. Tato fáze zahrnuje perimenopauzu s rozšířením po delší variabilní dobu před a po perimenopauze. Klimakterický syndrom (definice IMS) – klimakterium je někdy, ale ne nezbytně vždy spojeno se symptomatologií. Přítomnost těchto symptomů může definovat klimakterický syndrom. Premenopauza (definice WHO) – užívá se často dvojznačně, buď je přičítán době 1 až 2 let bezprostředně před menopauzou, nebo je přičítán celému reprodukčnímu období před menopauzou. 31 Postmenopauza (definice WHO) – je definována datem posledního menstruačního cyklu, nehledě na to, zda menopauza je indikována nebo spontánní. Předčasná menopauza (definice WHO) – ideálně by předčasná menopauza měla být definována jako menopauza, která se objeví ve věku o dvě standardní odchylky nižší, než je průměr pro referenční populaci. V praxi se často užívá věk 40 let jako arbitrážní hranice, pod níž menopauzu označujeme jako předčasnou. Indukovaná menopauza (definice IMS) – je definována jako zástava menstruace, která následuje po chirurgickém odstranění obou vaječníků (s nebo bez hysterektomie), nebo po iatrogenní ablaci ovariální funkce (chemoterapií nebo radiací). 2.2 Změny v menstruačním cyklu Prvním příznakem perimenopauzy je téměř vždy změna v menstruaci. Cyklus bude pravděpodobně delší nebo kratší než obvykle. První znamení že vaječníky ochabují je zkrácení menstruačního cyklu. Mnoho žen má kratší cyklus dříve, než ve čtvrtém decíniu (desetiletí věku), postupně kolem perimenopauzy mají déle trvající cykly a slabší krvácení. Některé mají delší cykly a pak mnohem krvácení, jiné pokračují s kratšími cykly a s kratičkými obdobími skrovného krvácení a některé ženy mají krátké cykly s masivním závažným krvácením. To všechno jsou normální změny, ale nemělo by se nikdy předpokládat, že jde o perimenopauzu, dokud nebudou jiné problémy s jistotou vyloučeny. Nakonec málokterý zárodečný váček dozraje, a tak se ve skutečnosti žádný estrogen nebo progesteron z vaječníků neuvolní. To je důvod, proč začnou hypotalamus a hypofýza vytvářet vysoké hladiny folikulostimulačního hormonu (FSH) a luteinizačního hormonu (LH) ve snaze povzbudit nereagující vaječníky. Množství těchto dvou hormonů v krvi určuje, zda je žena v perimenopauze. Úrovně obou kolísají podle toho, jak zareaguje nahodilý váček, a není proto možné jednoduchým testem úspěšně zjistit, kterým údobím perimenopauzy žena prochází. Nízká hladina estrogenu v krvi začne ovlivňovat celý organismus a může vyvolat příslušné příznaky. Vysoké hladiny FSH a LH mohou také vyvolat změny, především ovlivňovat metabolismus tuků a cukru a chemii mozku. Vaječníky nepřestanou zcela fungovat a pokračují v produkci malého množství estrogenu, právě tak jako androgenních (mužských) hormonů – androgenů – i po menopauze. Typ vyprodukovaného estrogenu je znám jako estron a je méně aktivní než estriol vyprodukovaný rozvíjejícím se zárodečným váčkem. Estron je rovněž produkován tukovými buňkami v celém těle. S nižší produkcí estrogenu souvisí i produkce androgenů. Převážení směrem k většímu množství mužského typu hormonu vede k příznakům jako je mužský model ochlupení, prořídnutí vlasů, zesílení v pase a zvýšené riziko srdečních chorob. Tři hlavní druhy estrogenů jsou estradiol, estriol a estron. Všechny tři se syntetizují z androgenů díky určitým enzymům. Estradiol vzniká z testosteronu a estron z androstenedionu. U dívek od první menstruace do 32 menopauzy je primárním estrogenem 17β-estradiol. Po menopauze však množstvím převažuje nad estradiolem estron, který je však slabší. Testosteron, z něhož je estradiol odvozen, vzniká v procesu steroidogeneze z cholesterolu. Estrogen vzniká produkcí váčků ve vaječnících, ve žlutém tělísku (corpus luteum) a v placentě. Malé množství estrogenů však vzniká i v játrech, nadledvinách a v prsech. Tyto zdroje estrogenu jsou významné u žen po menopauze. Množství estradiolu v těle se mění během menstruačního cyklu, nejvyšší je před ovulací. 2.3 Projevy menopauzy Mnoho žen pozoruje jeden nebo více příznaků menopauzy – návaly horka, změny kůže a vlasů, ztráta soustředění a paměti, emociální výkyvy, změny na srdci a cévách, na kostech a kloubech, některé si jen stěží povšimnou několika drobných změn, které nemají vliv na jejich každodenní život a některé ani žádnou změnu nepostřehnou. Kůže – pokles hladiny estrogenu má dramatický dopad na kůži – výsledkem je úbytek pružnosti po celém těle. Kůže ochabuje a svrašťuje se, ztrácí přirozenou vlhkost a strukturu. Kolagen v kůži bere za své přičiněním ultrafialového světla, kůže je citlivější na sluneční záření a hůř se opaluje. Melanocyty v kůži ubývají a její schopnost produkovat obrané barvivo se zmenšuje. Vlasy – při nízkých hladinách estrogenů je růst vlasů narušen. Ženy mohou zjistit, že vlasy ztrácejí kvalitu, jsou tenčí a jemnější a obtížněji se upravují. Srdce a cévy – estrogen chrání před onemocněním srdce a téměř ke všem úmrtím na infarkt došlo u žen, které již prodělaly menopauzu. Estrogeny přímo působí na srdeční svalovinu, zlepšuje její výkonnost s růstem schopnosti čerpat efektivněji. Estrogen má rovněž přímý vliv na krevní cévy, jejichž svalovina ve stěnách je vybavena estrogenovými receptory. Estrogen způsobuje, že tato svalová tkáň pruží, povoluje a smršťuje se, a tak udržuje cévy poddajnější roztažené a krevní tlak nízký. Když hladina estrogenu v krvi poklesne, krevní cévy se stáhnou, krevní tlak se zvýší a průtok krve zmenší. Jak tlak vzrůstá, vyskytuje se stále více škod na vnitřní stěně krevních cév, především tepen. Tepen, které přivádějí čerstvě okysličenou krev k srdci, mozku a dalším důležitým orgánům. Na poškozeném povrchu stěn pak navíc vznikají tuková ložiska, která mohou tepny ještě dále zúžit. Vzniklé sraženiny způsobují blokádu tepen – embolií. Po menopauze množství nízkodenzního lipoproteinového cholesterolu (LDL) v krvi přibývá a množství prospěšného vysokodenzního lipoproteinu cholesterolu (HDL) ubývá. LDL cholesterol je spojován s aterosklerózou. Estrogen pomáhá udržovat celkovou nízkou úroveň cholesterolu a udržovat správný poměr LDL a HDL cholesterolu. Po menopauze hladiny krevního cholesterolu stoupají a působí na hladinu inzulínu. U žen léčených během menopauzy estrogeny je prokazatelně významně nižší riziko rozvoje pozdní cukrovky. 33 Kosti – osteoblasty jsou zodpovědné za budování kostí a osteoklasty za jejich resorpci. V klimakteriu se začíná zvětšovat aktivita osteoklastu a dochází ke snižování kostní denzity. Na těchto změnách se podílí pokles estrogenu. Nedostatek estrogenu v perimenopauze způsobuje zvýšené ztráty vápníku, což vyvolává zeslabení kostí se sklonem k osteoporóze. Zlomeniny krčků, stehenní kosti jsou u žen s osteoporózou běžné. Většinou postihují ženy kolem 70let. Svaly a klouby – kolagen se nachází v celém těle a tuto důležitou stavební bílkovinu obsahují všechny orgány. Jestliže poklesne hladina estrogenu, dojde ke snížení hmoty svaloviny a to může vysvětlit zúžení kloubních štěrbin. Slábnoucí svaly poskytují menší podporu pevnosti kosti, a protože to vnímáme, pohybujeme se méně. V průběhu perimenopauzy si stěžují některé ženy na noční svalové křeče. Jedno z příčin toho může být nízká hladina vápníku v krvi, a protože estrogen podporuje vstřebávání vápníku z potravy, pokles hladiny estrogenu může také vést k poklesu množství vápníku potřebného pro normální svalovou činnost. 2.4 Příznaky menopauzy 2.4.1 Návaly horka Nejčastější potíže v perimenopauze – návaly horka obtěžují 75% žen. Frekvence tohoto prožitku se velmi liší, některé ženy mají několik mírných návalů týdně po omezené období, některé je mají po padesátce denně po mnoho let. Základní fyziologická příčina je komplikovaná, ale počátek návalů možná souvisí se vzrůstem hladiny folikulostimulačního hormonu (FSH) produkovaného hypofýzou. Významné změny v úrovních sekrece FSH jsou obvyklé s blížící se menopauzou a jsou odezvou na svraštění tkáně vaječníků spojenou s úbytkem vyměšování estrogenu. Samotný úbytek estrogenu činí cévní svalovinu nestabilní, z toho důvodu se termín „vasomotorická nestabilita“ obvykle popisuje jako „horký nával“. Také další hormony během tohoto návalu kolísají, například významný je vzestup úrovně hladin nadledvinkových hormonu v krvi. Potní žlázy pracují méně efektivně než dříve, protože nedostatek estrogenu změní ráz jejich programování. Návaly jsou spojené s pocitem horka v horní polovině těla, především v obličeji, na krku a hrudi a objektivně zjistitelným vzestupem teploty kůže prstu. Zároveň dochází k roztažení cév na povrchu těla, zrychlení srdeční akce a k určitým změnám na elektrokardiogramu. Většinou je za první místo vzniku poruchy označován mezimozek, kde spolu anatomicky sousedí centra sexuální a centra pro řízení změn teploty kůže. Tím je dána teoretická možnost společného funkčního ovlivnění obou center. Této teorii odpovídá i výrazné zvyšování hladin jednoho z gonadotropních hormonů hypofýzy, rytmicky, vždy v době trvání návalu horka. 2.4.2 Noční pocení Nočním ekvivalentem návalu horka je noční pocení. Většina žen, které mají noční pocení, mají též návaly horka ve dne, ale opačně to neplatí. 34 Noční pocení je fyziologický proces zahrnující v sobě horečku, která trvá minutu nebo dvě a poté zmizí. Srdeční akce je rychlá, tělesná teplota stoupá. 2.4.3 Únava Jedním za často udávaných příznaků menopauzy je únava. Jejím nejběžnějším důvodem je nedostatek spánku. Převážně jako důsledek kolísavé hormonální hladiny. V té době začínají ubývat androgeny, sdružené s energií a smyslem pro pohodu. Pokles úrovně estrogenu může vyvolat problémy se spaním. Dalším viníkem je dieta, mnoho uhlohydrátů a nízkotučná strava mohou metabolismus zpustošit. To způsobuje vysokou hladinu inzulínu, což vede k nízké hladině krevního cukru. 2.4.4 Nespavost S rostoucím věkem problémy se spánkem všeobecně narůstají. Menopauza je doba, kdy mnoho žen začne trpět nespavostí anebo se potíže, které měly předtím, prohlubují. Nespavost je definována jako nesnadné usínání nebo neschopnost pokračovat ve spánku po probuzení. Jiné obecné a nepříjemné onemocnění je syndrom nepokojné nohy (RLS) při kterém nepříjemné bodání nebo bolesti v nohách způsobují trhnutí nebo škubnutí, ve snaze zbavit se nepříjemných pocitů. Tuto potíž lze snadno odstranit, jen je třeba zjistit, jestli není mnoho hořčíku, vitamínu ze skupiny B, vitamínu E a železa ve stravě. Pokles estrogenu, příčina nočních potů, je také odpovědný za časté buzení, ale neschopnost usnout a nepřerušovaně spát je dána i nezdravým jídlem a vzrůstajícím požíváním alkoholu, léky, chronickou úzkostí, stresem a depresí. 2.4.5 Problémy se soustředěním a pamětí • Psychická labilita • Roztěkanost a roztržitost • Podceňování sebe sama • Nespokojenost sama se sebou • Neúměrná sebekritičnost • Pocity, že mě nic pěkného nečeká a nikdo mě nechápe • Neschopnost se soustředit • Chronický nedostatek času • Neschopnost zvládnout zaměstnání a domácnost • Špatná organizace práce • Stresy, deprese, pocity úzkosti a beznaděje • Pocit vyčerpání 35 Psychické potíže jsou častým příznakem klimakterické nemoci, jsou zapříčiněny změnami v neuroendokrinní regulaci, zhoršují se vystupňováním vazomotorických příznaků. Silné noční návaly a pocení vedou ke stavům nevyspání, chronické únavě a vyčerpanosti, což má za následek zhoršování psychických potíží. Přitom psychické příznaky ohrožují zdraví ženy podstatě větší měrou, než návaly horka. Podle některých studií mají ženy s vyšší hladinou estrogenů (endogenní estrogen) po menopauze lepší výsledky paměťových testů, než ženy stejného věku s nižšími estrogenovými hladinami. Někteří odborníci se domnívají, že účinek estrogenové terapie není stejný jako účinek přirozených hormonů. Dlouhodobější podávání hormonální terapie ve velkých dávkách snižuje citlivost cílových buněk – průnik estrogenů do buňky se zpomaluje snížením množství receptorů pro estrogen. Tato reakce je odpovědí vnitřní inteligence těla na nezdravé a nepřirozené množství hormonů a následnou reakci buněk. Užívat hormonální terapii po „pětašedesátce“ nepřináší podle studie Iniciativa pro zdraví žen (Womens Helath Initiative) žádné výhody. Ženy z této studie, které užívaly hormonální terapii po dosažení 65 let věku, trpěly častěji demencí a slábnutím paměti než ženy na placebu. Studie prokazují, že užívat hormonální terapii, jako prevenci demence nebo pro zlepšení paměti a poznávacích schopností ve věku vyšším než 65 let nám nejenže neprospívá, ale naopak škodí. Hormonální terapie zlepšuje paměť v období menopauzy, ale jen u žen s menopauzálními příznaky, jako jsou návaly horka a problémy se spaním. Autoři jedné takové studie - Erin LeBlanc a spolupracovníci – prokazují, že hormonální terapie zlepšuje paměť u žen trpících nespavostí, protože mírní návaly horka a nočního potu. Pro optimální paměť a poznávací schopnosti je dobrý spánek mimořádně důležitý. Západní medicína nám nenabízí řešení výpadků paměti ani zapomnětlivosti a zkoušené činnosti mozku. Vliv náležitého pohybu na činnost mozku potvrzuje i výzkum. Podle rozsáhlé studie zkoumající šest tisíc žen ve věku 65 a více let (výsledky publikovány roku 2001 na kongresu Americké neurologické akademie [American Academy of Neurology]). U pravidelně se pohybujících žen byl zaznamenám ve vyšším věku menší výskyt poruch paměti. Pohyb těchto žen zahrnoval chůzi, stoupání do schodů a další běžné denní činnosti. Prospíval jim i mírný pohyb, ale u delšího cvičení byly výsledky mnohem lepší. Pro zdravý mozek není důležitý jen pohyb, ale i různé duševní aktivity, jako je čtení, učení se novému jazyku, hraní na hudební nástroj, počítání apod. Je třeba hledat nové činnosti, které nejsou dlouhodobou rutinou. Pravidlo o užívání a ochabování platí pro mozek stejně jako pro kvadriceps. O vlivu potravy na mozek toho víme zatím pramálo (ve srovnání s tím, co víme o působení stravy na srdce) a výzkum je ještě v „plenkách“. První studie nabízejí slibné výsledky antioxidačního účinku vitamínu E v potravě při prevenci Alzheimerovy nemoci, zatímco při braní umělých přípravků se takový účinek neprokázal. U pacientů trpících Alzheimerovou nemocí došlo při užívání vitamínu E ke zpomalení progrese. 36 2.5 Změna sexuality Mnoho žen pociťuje po menopauze a těsně před ní ztrátu libida a existuje řada příčin, proč tomu tak je. Menopauza je charakterizována ztrátou pravidelného schématu krvácení a někdy těžším krvácením, což je zneklidňující a může to mít vážný dopad na libido a náladu. Některé páry nemají rády pohlavní styk při menstruaci, zejména je-li krvácení silné, a tento fakt spolu s neschopností předpovědět další periodu menstruace může přispět k celkovému napětí. Další časné příznaky menopauzy jako je noční pocení nebo potíže se spánkem a z toho vyplývající podrážděnost mohou také přispět ke snížení libida. Navíc k tomu mohou ženy začít registrovat mírné změny v oblasti genitálií. Oblast vulvy (zevní pohlavní orgán) bledne, protože zásobení krve se zmenšuje. Pysky se tenčí a jsou méně kypré. Venušin pahorek (hrma) se zmenšuje a začíná postupná ztráta pubického ochlupení. Poštěváček se zmenšuje a jeho předkožka zatahuje a tím nechává tuto velmi citlivou oblast odhalenou. To může být příčinou bolesti při pohlavním styku. 2.6 Nemoci v klimakteriu V tomto období se setkáváme s řadou nemocí, často velmi závažných a těžce léčitelných. Proto bych se chtěla o nejzávažnějších a nejčastějších z nich zmínit. 2.6. 1 Osteoporóza Osteoporóza je onemocnění kostní tkáně, které vede ke zvýšené křehkosti kostí. V důsledku tohoto jevu dochází u lidí trpících tímto onemocněním k četnějším zlomeninám. Slovníky a lexikony uvádějí osteoporózu jako takzvané "řídnutí kostí". Nemoc se častěji vyskytuje u žen ve vyšším věku. Stav je nejčastěji způsoben nedostatkem vápníku v těle a zvýšeným odbouráváním kostní tkáně při nedostatku fyzické zátěže. Primární osteoporóza není jednoznačně definována konkrétní příčinou, zatímco její sekundární forma je vyvolána určitou léčbou (např. kortikoidy) či některými onemocněními. Hlavními rizikovými faktory osteoporózy jsou: • nízká kostní denzita, • hysterektomie a chirurgické odstranění vaječníků, • amenorea, poruchy menstruačního cyklu, • nadměrná funkce štítné žlázy, • předčasný nástup menopauzy, • užívání kortikosteroidů, • kouření, • požívání alkoholu – více než 2 sklenky denně. 37 Zde jsou další doplňující rizikové faktory: • genetika, • BMI (Body Mass Index) menší než 20, • užívání léků potlačujících záchvaty (antiepileptika), • revmatoidní artritida, • diabetes mellitus, • snížený přísun vitamínů C a K, nízká hladina vitamínu D, • jiná závažná onemocnění (střevní zánětlivá onemocnění, onemocnění svalových skupin), • nedostatečná pohybová aktivita. Osteoporóza je bolestivý stav, který nás může závažně poškodit, ale může ohrozit i náš život. Zpočátku může probíhat klinicky němě a může se projevit až zlomeninou, jindy se může projevovat bolestmi páteře, dlouhých kostí a kloubů. Nejčastějšími místy zlomenin jsou distální předloktí – tzv. Collesova zlomenina, páteř – kompresivní zlomeniny obratlů a proximální femur tedy krček stehenní kosti. 2.7 Karcinomy Ženy v klimakteriu nejčastěji trpí těmito druhy karcinomů: • karcinom prsní žlázy, • karcinom vaječníků, • karcinom děložní sliznice, • karcinom tlustého střeva a konečníku. 2.8 Potřeby žen v období klimakteria Ženy se nachází ve druhé třetině životní etapy. Je to období, kdy domov opouštějí děti a protože nastává tzv. syndrom vyhořelého hnízda, je nutno se dívat dopředu velmi pozitivně. Více než třetinu života jsme věnovaly dětem a rodině a nyní se můžeme věnovat svým zájmům, studiu, cestování, začít novou kariéru a nejednou i nový vztah. Změny se mohou provést ve výživě, postoji ke cvičení, sexualitě. Je potřeba se nebát některých vyšetření, která by se měla stát samozřejmostí. Také pohled na hormonální léčbu, homeopatii nebo bylinky už zdaleka také nejsou pro nás tabu. 2.8.1 Výživa Zdravá, vyvážená strava nám pomůže vypadat dobře, cítit se dobře a zachovat si formu. Může zvýšit naši odolnost proti nachlazení a dalším infekcím. Podpořit úroveň vitality a zlepšit fyzickou a duševní výkonnost. 38 Z dlouhodobého hlediska chrání proti takovým nemocem, jako jsou onemocnění srdce, rakovina, diabetes, katarakta a osteoporóza. V období menopauzy může výběr správné diety a zakomponování určité potraviny například sóji do jídelníčku pomoci zmírnit mnoho potíží, které menopauzu doprovázejí a snížit riziko nabírání váhy. Důležité je zařadit do jídelníčku chléb, rýži, těstoviny, vločky a brambory, ovoce a zeleninu, mléčné výrobky a maso. Je nutné pít 1,5 až 2 litry vody za 24 hodin. Je dobré si místo kávy na pracovní stůl postavit láhev s vodou. 2.8.2 Alkohol V průběhu života je ženské tělo méně schopné vypořádat se s alkoholem než tělo mužské a tím jak stárnete, schopnost tolerovat alkohol se snižuje. V ženském těle je méně vody než u muže, takže máte menší schopnost alkohol rozředit. Narušuje rovněž vápníkovou rovnováhu v těle, a tak zvyšuje riziko, že budete trpět osteoporózou. Existují však také určité pozitivní účinky spojené s alkoholem. Zjistilo se, že ženy nad 65 let, které konzumují do 75ml za týden jsou málo ohroženy zlomeninou kyčle. Je to možná proto, že alkohol zvyšuje hormonální koncentraci, jež omezuje kostní ztrátu. U žen nad 50 let s vyšším než průměrným rizikem srdečního infarktu mírné pití alkoholu snižuje nebezpečí jeho vzniku. 2.8.3 Potravinové doplňky Vitaminy a minerály Podle některých studií pomáhá vitamin E v prevenci srdečního onemocnění tím, že brání LDL (škodlivému) cholesterolu v přilnavosti k tepenným stěnám. Také pomáhá k zabránění vysychání poševní sliznice. Některé ženy udávají, že vysoké dávky vitaminu také zmírňují návaly. Při únavě jsou pro ženu důležité vitaminy skupiny B, které najdeme při bohaté uhlovodanové stravě. Vitamin C může snížit silná menstruační krvácení, která se často objevují v období blízko menopauzy. Některým ženám pomáhají s návaly horka a změnami nálady. Vitamin D je nezbytný pro absorpci vápníku. Přirozeně jí získáme tím, že kůži budete vystavovat slunci 15-20 min. každý den. V jedné velké studii ženy po menopauze, které užívaly 800 i.u. (mezinárodních jednotek) vitaminu D denně, měly o 37% nižší riziko zlomeniny kyčle v porovnání s vrstevnicemi, které užívaly méně než 200 i.u. denně. Pro snížení osteoporózy je dostatečný příjem vápníku. Doporučená denní dávka pro ženy nad 19 let je 700 mg denně. Mnoho expertů věří, že by měla být u žen v menopauze vyšší, především u těch, které se rozhodly neužívat hormonální terapii. Magnéziové doplňky pomáhají snížit riziko srdečních onemocnění a krevní tlak. 2.8.4 Nutriční pyramida Pyramida je sestavena na základě studií několika českých dietologů a lékařů zaměřených na výživu. 39 Z potravin v dolních patrech lékaři doporučují vytvořit základ vašeho jídelníčku. Naopak potraviny v horních patrech by se měly v jídelníčku objevovat co nejméně. Potraviny uváděné na levé straně patří k těm vhodnějším a měli byste je upřednostňovat před potravinami na pravé straně. Nutriční pyramida je určená pro průměrného českého občana – tak, aby se snižovalo procento tuku v těle a snížilo se riziko nepříjemných onemocnění, jako jsou: • cukrovka, • obezita, • vysoký cholesterol, • vysoký krevní tlak, • infarkt, • rakovina. 2.8.5 Zvládání hmotnosti Ačkoli přibírání na váze není nevyhnutelným důsledkem menopauzy, většina žen přichází na to, že se musí více snažit, aby zvládaly v tomto období svou váhu. Jedna studie prokázala, že ženy, které užívají hormonální terapii, nabírají na váze méně, než ty, jež ji neužívají. Během menopauzy se stává, že snižující se hladina estrogenu spustí změny v tělesném tvaru a tuk se začne hromadit v oblasti pasu spíše než v oblasti hýždí a kyčlí. 40 Každá žena si měla v tomto období hlídat svojí váhu. Nejjednodušším způsobem zjištění je tzv. BMI (body mass index) neboli ukazatel tělesné hmotnosti. Ukazatel tělesné hmotnosti se počítá podle vzorce: BMI = tělesná váha(kg) / tělesná výška2 (m) Výsledek BMI určí, zda máte nadváhu, obezitu nebo je vaše váha v naprostém normálu a vy se jen trápíte kvůli pár kilům navíc. BMI Míra obezity Hodnota BMI Podváha 18,5 ≤ Normální 18,6 – 25 Lehce obézní 25,1 – 30 Výrazně obézní 30,1 ≥ Pomocným ukazatelem může být i obvod pasu. Nadváha je již od obvodu pasu 94 cm u mužů a 80 u žen. Tloušťka a zvýšené zdravotní riziko jsou od obvodu pasu 102 cm u mužů a 88 u žen. Tyto míry už jsou velmi rizikové Cvičení a pohyb V dnešní hodně uspěchané době, kdy většinu času trávíme u počítače a televize, bychom se měli zamyslet nad cvičením a důležitosti sportu a dlouhých procházek. Cvičení pomáhá snížit riziko srdečního infarktu a dalších kardiovaskulárních onemocnění zvýšením srdeční a plicní kapacity. Pomáhá předcházet osteoporóze a udržováním silných a zdravých kostí. Pomáhá při promazávání kloubních chrupavek a tím je udržuje elastické a snižuje tak riziko kloubních problémů. Udržuje svaly v okolí kloubů silnější a delší, což pomáhá předcházet pádům a následným zraněním, a když dojde k nějakému úrazu, cvičení pomůže snížit závažnost poranění a urychlit hojení. Nejdůležitější věcí, kterou je třeba udělat dřív, než začneme s nějakou novou sportovní aktivitou je zhodnotit kondici. Rychlý a jednoduchý způsob ke zhodnocení fyzické kondice je test chůzí. Cesta či sportovní dráha, která je dlouhá zhruba 800 metrů, projít ji bez zastavení, tak rychle, jak to jen jde, ale aby nedošlo k zadýchání. Sledovat čas na hodinkách, test by neměl trvat déle než 20 minut. Dalším běžným způsobem měření úrovně aktivity je zjištění maximální srdeční frekvence. Maximální srdeční frekvenci lze určit odečtením věku od 220. Například, když je ženě 56 let měla by být 220 – 56 = 164. Nejjednodušším způsobem kontroly srdeční frekvence je změřit si puls. Udržování maximální srdeční frekvence je velmi účinným a pravděpodobně jedním z nejlepších způsobu jak optimalizovat cvičení s ohledem na jeho cíl. Co se týče fyzického pohledu na věc, existují čtyři důvody proč cvičit: 41 • pro zvýšení kardiorespirační kapacity, • pro zvýšení svalové síly, • pro zvýšení flexibility, • pro zlepšení rovnováhy. Chůze Svižná chůze je ve srovnání s jinými aktivitami posilujícími kardiovaskulární zdatnost, třeba joggingem nebo aerobikem šetrnější zátěžové cvičení. Kromě posilování srdce chůze zvyšuje množství HDL cholesterolu v krvi, snižuje krevní tlak a krevní srážlivost, takže je menší pravděpodobnost, že se vytvoří sraženiny. Chůze taky snižuje pravděpodobnost mrtvice. Dalším přínosem je, že pomáhá zpomalit a možná dokonce i předchází rozvoji diabetu u lidí, kteří mají nadváhu. Chůze také posiluje svaly a kosti, čímž udržuje vaši pružnost a posiluje imunitní systém v boji proti nemocem. Jogging Jogging stimuluje zvýšení hustoty kostních minerálů hlavně v páteři a v bocích. Posiluje svaly, snižuje riziko srdečního onemocnění a pomáhá snižovat váhu. Obvyklé doporučení je běhat 20 -30 minut třikrát týdně, ale studie ukazují, že stejný užitek bude mít s kratších intervalů běhání nebo ze střídání běhů a chůze. Plavání Voda je dokonalé médium pro všestrannou zdatnost. Tím, že klade odpor, všechna na vodě založená cvičení zvyšují svalovou sílu a odolnost současně s tím pomáhají k vytrvalosti a pružnosti. Schopnost udržet se na vodě také snižuje zátěž na klouby, takže cvičení ve vodě jsou vhodná pro osoby s nadváhou a pro lidi s kostními a kloubními problémy. Taj-či Je často popisováno jako meditace při pohybu. Plynulé a jemné pohyby Taj-či pomáhají bojovat se stresem a únavou a zlepšují rovnováhu, pružnost a ohebnost, svalový tonus a celkové zdraví. Jóga Jemné pomalé protahování a prohnuté pozice dělají z jógy excelentní terapii v menopauze, přinášejí energii a vyváženost. Jóga harmonizuje zároveň tělo i psychiku člověka. A podle lékařů mnohdy zastoupí účinky některé léky. Pomoci může především ženám v menopauze odstranit či zmírnit nepříjemné symptomy. Návaly horka, nespavost a nervozitu prý ale dokáže zlepšit také u žen po léčbě rakoviny prsu, u nichž není možná hormonální léčba. 42 Nordic Walking Nordic Walking se řadí mezi rekreační sporty a zdravotní prevenci. Je to sportovní aktivita, která není nijak náročná jak na vybavení, čas, tak aktuální kondici a věk. Přesto má však velmi pozitivní vliv na zdraví. Nálada se při Nordic Walkingu zlepší, protože pohyb odbourává stres, chůze ve skupině je zábavná. Pobyt v přírodě je odpočinkový a psychická pohoda se dostaví brzy, protože není těžké zvládnout techniku. Pozitivně působí i na imunitní systém. 2.8.6 Zlepšení životního stylu Menopauzou není ovlivněno jen tělo, ale i mysl a city. V životě ženy je to období, kdy dochází k důležitým duševním proměnám. 15% všech žen v průběhu přechodu nepociťuje žádné nepříjemné dopady a zbývajících 85%, tedy převažující většina zažívá poměrně malé vedlejší příznaky. Je obtížné oddělit důsledky přechodu ovlivňující tělo od jeho působení na mozek, neboť obojí je zcela propojené. Stejně jako můžete v průběhu let zaznamenat výrazné a pravidelné změny nálady v rámci menstruačního cyklu, v menopauze může život vypadat jako jedna velká změna nálady, při níž se často necítíte dobře. Je důležité pochopit, že tělo i mysl ovlivňuje pokles hormonálních hladin. Tělo se cítí ochuzeno o estrogen, který proudil jeho tkáněmi přibližně 40 let a řídil tělesné funkce a jejich rytmus. Nálady, hormony, sexuální život, očekávání menopauzy to všechno ovlivňuje vaše tělesné proměny. 2.9 Léčba HRT (hormonální substituční terapie) Je mnoho žen, které si bez hormonální terapie neumí představit život. Dříve braly antikoncepční přípravky a jejich vysazení vedlo k problémům v životu v menopauze. HRT by se mělo indikovat až po pečlivém komplexním vyšetření pacientky a po zvážení všech zdravotních rizik, která pacientku ohrožují. V premenopauze dochází nejčastěji nejprve k relativnímu nadbytku estrogenů a absolutnímu nedostatku gestagenů z důvodu luteální insuficience. HRT dobře působí na potlačení subjektivních potíží spojených s přechodem. Působí preventivně na sliznice, kůži, vlasy a nehty. Je účinná v prevenci osteoporózy, kardiovaskulárních chorob, Alzheimerovy demence a v dalších oblastech. HRT je základem léčby více než 5 desetiletí. Hormonální léčba rychle eliminuje vaginální příznaky, zlepšuje kvalitu sexuálního života a odstraňuje opakované záněty pochvy. Nezastupitelnou roli má hormonální léčba před operačním řešením inkontinence či vaginálních sestupů-Několikatýdenní léčba zlepšuje atrofickou sliznici a má pozitivní vliv na pooperační hojení. HRT je efektivní metodou prevence a léčby postmenopauzální osteoporózy po dobu, po kterou je užívána. V důsledku HRT se zvyšuje denzita kostí, snižuje metabolismus kostí a riziko fraktur. Epidemiologická data ukazují, že ženy, které dlouhodobě užívají HRT, mají nižší (až o polovinu) riziko vzniku a úmrtí na ICHS. 43 Hormonální léčba snižuje celkový cholesterol, zvyšuje HDL- cholesterol a snižuje LDL cholesterol. HRT by měla být dlouhodobá. Proto musí pacientce vyhovovat a nezpůsobovat vedlejší nežádoucí účinky. Každá pacientka musí tolerovat estradiol a každá nemusí tolerovat konjugované estrogeny. Estrogeny se mohou lišit i v dávkách, které vedou k příznivému účinku HRT. Dlouhou dobu byl na trhu dostupný pouze medraxyprogesteron acetát (Provera). Naše možnosti nyní rozšířil mikronizovaný progesteron Utrogest nebo lynestrenol (Orgametril). Perspektivní se jeví užití nitroděložního tělíska (Mirena). Nejčastější forma podání je perorální forma a transdermální. Dominantní pozici v transdernální aplikaci zaujímají náplasťové formy. V roce 2000 se na trh dostal estrogen ve formě kožního implantátu. Žena by měla být informována o možnosti výskytu špinění či nepravidelného krvácení, hlavně v prvních třech měsících léčby, o možnosti napětí prsů, bolesti hlavy nebo žaludečních nevolností při perorální léčbě. Nemělo by se zapomenout na poučení o možnosti přibrání o dva až si tři kilogramy po nasazení. Jde o zadržení vody účinkem hlavně estrogenů. Žena by měla vědět, že jde o přechodné účinky, které vymizí během tří až šesti měsíců. Nežádoucí účinky Výskyt nežádoucích účinků vede často k přerušení léčby a k definitivnímu rozhodnutí ženy neužívat hormonální léčbu. Tomu můžeme předejít pečlivým indikováním léčby a podrobným rozhovorem s pacientkami před nasazením HRT. Žena by měla být informována o možnosti výskytu špinění či nepravidelného krvácení, hlavně v prvních třech měsících léčby, o možnosti napětí prsů, bolesti hlavy nebo žaludečních nevolností při perorální léčbě. Neměli bychom zapomenout na poučení o možnosti přibrání o dva až si tři kilogramy po nasazení. Jde o zadržení vody účinkem hlavně estrogenů. Žena by měla vědět, že jde o přechodné účinky, které vymizí během tří až šesti měsíců. Aromaterapie Éterické oleje – silice různých rostlin se používají již po staletí pro vůně, které mohou uvolnit mysl a tělo. Čich je nejvyvinutější z našich pěti smyslů a vdechování určitých vůní může být uklidňující nebo povzbuzující stejně jako má tonizující účinek. Éterické oleje (cedrové dřevo a jasmín) mají sedativní účinky, povzbuzující oleje, například bergamotová silice, bazalka nebo rozmarýn, zlepšuje náladu a silice (citronové trávy a myrthy mají tonizující a regulační účinky). Oleje se mohou přidat do koupele, obličejové masky a lázně pro nohy, můžeme je použít k inhalaci a jako masážní přípravky. Bylinky Bylinky se podávají ve formě tinktur (alkoholové extrakty bylin), výluhům a odvarům. Ploštičník větevnatý Pomáhá zmírnit bolest při zánětu kloubů a může pomoci u dráždivého tračníku. Používá se kořen. Omezuje návaly horka a deprese. 44 Třezalka tečkovaná V současnosti je známa jako antidepresivum. V menopauze může zmírnit pocity špatné nálady a ztráty sebedůvěry a pomáhá uklidnit a uvolnit psychické napětí, nervovou únavu, tiší paniku. Šalvěj lékařská Zmírňuje návaly horka a nočních potů. 2.10 Důležitá vyšetření v klimakteriu Ochrana zdraví Během stárnutí se stále častěji objevují různá onemocnění. Často záleží na genetické výbavě každého. Někdo je více než ostatní ohrožen srdečním onemocněním nebo některým typem nádoru. Nicméně v mnoha případech můžeme riziko ovlivnit změnou životního stylu. Své vyhlídky můžeme také zlepšit sledováním varovných příznaků chorob a kde je to vhodné podstoupení screeningového vyšetření. 2.10.1 Vyšetření prsu Samovyšetření prsu Pozorování prsou v zrcadle a prohlížení prsů zda nenastaly nějaké změny v okolí bradavek. Bříšky prstů provést kontrolu jednotlivých kvadrantů, prohmatat také tkáň od prsu k podpaží, zda nejsou zvětšeny mízní uzliny. Klinické vyšetření prsů – mamografie Velký význam má fakt, že mamografie je nejprokazatelnější metodou k odhalování nádoru i v počátečních fázích. Její spolehlivost je 96%. Prs je při mamografickém vyšetření přitlačen na podložku plastovou deskou. Ta rozprostře prsní tkáň, aby bylo možné získat co nejlepší snímek celého prsu. Suchost očí Při snížení vlhkosti oční bulvy dochází k pocitu suchost očí z důvodu poklesu hormonální hladiny. Suché oči jsou způsobeny změnami ve složení, objemu i účinnosti slz. V tomto období jsou ženy ohroženy zeleným zákalem a věkem podmíněnou makulární degenerací. Kolposkopie Toto vyšetření umožňuje lékaři podívat se na děložní hrdlo ve větším zvětšení pod mikroskopem. Biopsie Endometria Provádí se u abnormálního krvácení z pochvy a při podezření na rakovinu děložní sliznice. Hladina krevního cukru – Glykemie Ženy v tomto věku by si měly vyšetřit hladinu krevního cukru, zvláště u těch žen, které mají toto onemocnění v rodině. Cholesterol Zvýšená hladina cholesterolu spojená s vyšším rizikem onemocnění věnčitých tepen. Jedná se o vyšetření krve. Denzitometrie kostí Slouží k diagnostice osteoporózy. Většinou bývá vyšetřena dolní část zad a kyčle. 45 Shrnutí kapitoly V této kapitole jste byli seznámeni s obdobím klimakteria ženy. Jde o období, které ženy prožívají velmi těžce, nejen přibývající věk, ale přibývající zdravotní problémy mají vliv n kvalitu života ženy. V komunitní péči je nutné o ženu pečovat po všech stránkách, cílená edukace může mít pozitivní vliv na kvalitu života ženy v klimakteriu. Otázky úkoly: • Jaké znáte definice klimakteria? • Zpracujte edukační leták pro ženy v období klimakteria. • Jaká preventivní vyšetření by měla žena v období klimakteria absolvovat? • čem je nutné ženu poučit při užívání hormonální substituční terapie? Další doporučené zdroje k této kapitole: ČEPICKÝ P, CIBULA D, DVOŘÁK K, ET AL. Doporučení k předpisu kombinované hormonální kontracepce. Čs. Gynekol. 2005; 70: 320–324. JENÍČEK, J. Hormonální a substituční terapie a klimakterium : Průvodce pro lékaře. Praha: Grada Publishing, 2001. 104 s. ISBN 80-247-0133-2. KALAČ, P. Role výživy v ochraně před osteoporózou. Výživa a potraviny, 2008, roč. 63, č.1 s.3-5 ISSN 1211-846X 46 3 GYNEKOLOGICKÉ OPERAČNÍ ZÁKROKY V této kapitole se dozvíte: - Jaké jsou jednotlivé druhy gynekologických operací - Jaká je příprava žen ke gynekologické operaci - Jaké jsou doporučení pro ženy po absolvované gynekologické operaci Klíčová slova této kapitoly: Operační zákrok, gynekologie, příprava, ošetřovatelská péče Čas potřebný k prostudování učiva kapitoly: 5 hodin Operační gynekologické zákroky se dělí na dvě základní skupiny – velké a malé. Malé operační výkony provádějí se nejčastěji vaginální cestou v lokální anestezii, analgezii nebo krátkodobé celkové anestezii. Gynekologické: probatorní: abraze, punkce Douglasova prostoru, (sondáž dělohy, dilatace hrdla děložního léčebné: LIETZ, incize abscesu gl.Bartoliny, ablace polypu, punkce cyst na vaječníku UPT: max. do 12 týdne gravidity mini UPT: max. do 8 týdne gravidity Porodnické: diagnostické: Amniocentéza léčebné: cerclage 3.1 Laparoskopické operace Porodnické: Appendektomie do 20 týdne gr. Gynekologické: Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie (LAVH) - Totální laparoskopická hysterektomie (TLH) - Supravaginální laparoskopická hysterektomie (SLH) - Adnexektomie, ovarektomie, salpingektomie, enukleace cyst ovariálních (pomocí endo bag metodou) enukleace Operace jsou prováděny v celkové anestezii v kapnoperitoneu. Pacientky jsou sledované na JIP 24 hodin. Fyziologické funkce, stav vědomí, bolest, vstupy, odpady z drénů, krvácení, operační rány a bilance tekutin. U těhotných žen se dále sleduje děložní činnost, stav plodu pomocí UZ, krvácení, odtok plodové vody a psychický stav. Podávány jsou analgetika: Dipidolor, Novalgin, Indometacin supp. 47 nízkomolekulární heparin, infúzní terapie, tokolytická terapie, profylakticky ATB, laboratoř, zdravotnická dokumentace: šokový záznam 3.2 Laparotomické operace Tyto operace se provádějí cestou řezu z dolní střední laparotomie, nebo z příčného řezu podle Phannestiela. Všechny operace, které se provádí laparoskopicky se mohou provádět i laparotomicky, záleží na tělesné konstituci pacientky, věku, přidružených onemocnění a rozsahu operace. Pacientky jsou hospitalizované na JIP 24 hod. Porodnické: Appendektomie od 20 týd. do 35 týd. gravidity laparotomicky od 35. týdne gravidity S.C. + APPE Gynekologické operace: Hysterektomie simplexní, hysterektomie supravaginální, hysterektomie s oboustranou adnexektomií Sledování pacientek je stejné jako u operací laparoskopických + komplexní péče o operační ránu. 3.6 Vaginální operace Provádějí se cestou poševní, většinou ve svodné spinální anestezii, někdy s epidurálním katétrem - vaginální hysterektomie simplexní - amputace hrdla děložního - poševní plastiky přední a zadní - Pacientky jsou hospitalizované a sledované na JIP asi 24 hodin. Sledování vitálních funkcí, stavu vědomí, vstupů, drénů, krvácení a bilance tekutin jsou zaznamenávány do „Šokového záznamu.“ Bolest je tlumena: Novalgin, Dipidolor, Indometacin supp. Infuzní terapie, ATB terapie, nízkomolekulární heparin, laboratoř chronická medikace přední prolaps pochvy– cystocele 48 zadní prolaps pochvy -rectocele 3.7 Urogynekologické operace Jde o rekonstrukční gynekologické operace na děložním a močovém závěsném aparátu. - antiinkontinenční operace nejnovějšími technikami (TVT, TOT) - implantace sítěk (MESH) z polypropylenu - přední a zadní poševní plastiky, případně v kombinaci s odstraněním dělohy - vaginaefixace sec. Amreich-Richter - závěs poševního pahýlu za fasciální pruhy - operace sec. Burch - Operace trvají od 30´-60´, jsou prováděny ve spinální anestezii. - Sledování vitálních funkcí, bolest, hodnocení vstupů, stav vědomí podle Aldreteho skóre a bilance tekutin je zaznamenáváno do dokumentace: „ Dospávací pokoj“ - Na JIP jsou pacientky sledovány 2 hodiny, po odeznění senzomotorického bloku a jsou li jejich fyziologické funkce stabilizované překládáme na standardní gynekologické oddělení. Podáváme: analgetizaci, infuzní terapii, nízkomolekulární heparin, tekutiny perorálně. 49 TOT - transobturator TOT, TVT - antiinkontinenční operace Operace MESH 50 3.8 Onkogynekologické operace U nádorů v gynekologii platí, že je-li nádor operovatelný, je třeba jej odstranit celý anebo odstranit co možná největší část. Laparotomické operace se provádějí v celkové anestezii se zavedením epidurálního katétru. Vulvektomie se provádí ve spinální anestezii se zavedením epidurálního katétru. Jsou většinou prováděné s asistencí chirurga či urologa, podle rozsahu výkonu. Operace trvají několik hodin a jsou pro ženy velkou zátěží. Před operací je provedena detekce sentinelových nebo tříselných uzlin pomocí radioaktivního koloidního roztoku, na Klinice nukleární medicíny je provedena statická scintigrafie a s výsledkem pacientka odjíždí na operační sál. Při operaci je použita kontrastní látka, která je vychytána koloidním roztokem a tak se snadno určí do jaké míry jsou uzliny zasaženy a jsou potřeba odstranit Vulvektomie Detekce sentinelových uzlin 51 3.8.1 Ošetřovatelská péče o ženu po onkogynekologické operaci Žena je po operaci přivezena na JIP a napojena na monitor vitálních funkcí. - Oxygenoterapie - Ohřev nemocničního lůžka - Analgetizace: do EK – směs 70 ml F1/1 + 20 ml Marcain 0,5% + 10 mg Morphin – kontinálně 3 – 7 ml/ hodinu - Infůzní terapie - ATB terapie: dvoj kombinace, nízkomolekulární heparin: Fragmin 5.000 u.i. (podává se již den před operací) - Sledování vitálních funkcí, stavu vědomí, laboratoř, bolest, krvácení, bilance tekutin, operační rány, odpady z drénů a psychický stav. - je li přítomná kolostomie, ileostomie = sleduje odpad ze stomie a krvácení - je li epicystostomie = pečuje se o průchodnost 3.8.2 Ukázky plánů ošetřovatelské péče 3.8.2.1 Ošetřovatelská péče u ženy po gynekologické operaci maligního nádoru a se založenou stomií Pooperační péče Monitoring - uložení ženy na JIP, vyhřátí lůžka, sledování vědomí - monitoring srdeční frekvence, TK, oxygenace, TT, vědomí, bolest - analgetizace dle ordinace lékaře - péče o permanentní katedr, sledování diurézy, měření specifické váhy moče - sledování krvácení z operační rány, - sledování operační rány v místě vyvedení stomie - sledování odchodu plynů - péče o žilní vstupy – infúzní program dle ordinace lékaře - dodržování pitného režimu - vstávání po operaci – 24 hodin se sestrou - kontrolní odběry KO , koagulogram, ionty - kontakt se stomickou sestrou - konzilium chirurgické + převaz Výživa – příjem tekutin po odeznění anestézie, příjem potravy podle obnovení střevní peristaltiky, dále strava kašovitá a následně strava dle potřeb pacientky/klientky Vyprazdňování – v prvních dnech zaveden permanentní katedr, sleduje se diuréza, barva moče, specifická váha, po vytažení katedru sledování obnovení mikce a možných obtíží, v péči o stolici je nutno sledovat obnovení střevní peristaltiky, první stolici, možné podání glycerinového čípku, případně mikroklyzma 52 Hygienická péče – poučení o nutnosti zvýšené hygienické péče o genitálie a ruce, nácvik sebepéče u stomie, Rehabilitace – poučení o fyzické aktivitě po zákroku, nácvik sedu na lůžku přes bok, nácvik stoje, dechová rehabilitace, pohyby na lůžku, pohyby končetinami, poučení o břišní gymnastice Vyšší potřeby – informovanost o zdravotním stavu, o zákroku, možných komplikacích, psychická podpora, akceptace studu, - klub stomiků, psycholog, podpora rodiny, psychická příprava na následnou onkologickou léčbu Následná péče – onkologická léčba, informovanost, zpráva ošetřujícímu lékaři, psychologická intervence, dostatečná edukace v rámci průběhu chemoterapie Diagnostika Číselné kódy dle NANDA domén - akutní bolest v souvislosti s operačním zákrokem 00132 - stresový syndrom v souvislosti s operačním zákrokem a následnou léčbou 00114 - situačně snížená sebeúcta v souvislosti s operačním zákrokem 00120 - riziko infekce v souvislosti s s operačním zákrokem, narušením integrity tkání 00004 - sexuální dysfunkce v souvislosti s nedostatečným poučením o možnosti dalšího sexuálního života 00059 - porušený tělesný obraz v souvislosti s vyvedenou stomií 00118 - beznaděj v souvislosti s vyvedenou stomií a s následnou chemoterapií 00124 - deficit vědomostí v souvislosti s následnou chemoterapií a se sebepéčí o stomii 00126 3.8.2.2 Plán ošetřovatelské péče o ženu při chemoterapii Identifikační údaje - životopisné údaje, jméno, rok narození, bydliště, pojišťovna - gynekologická operace, výsledek Současné onemocnění histologického vyšetření, Anamnéza - rodinná – genetické vlivy, rizikové faktory, závažná onemocnění - osobní – předcházející onemocnění, vyprazdňování - gynekologická – gynekologické operace, dysmenorea, bolestivý pohlavní styk - porodnická – porody, potraty, UPT - sociální – socioekonomická situace, pracovní anamnéza, sociální interakce - spirituální anamnéza Fyzikální vyšetření - fyziologické funkce (TK, P, TT, D) - tělesná výška, tělesná hmotnost, BMI 53 objektivní údaje (všeobecná prohlídka, vitální funkce, jednotlivé části a systémy těla) Monitorig - vitální funkce – TK, P, TT, D - somatické údaje – těl. výška, hmotnost, BMI, výsledky vyšetření krevní obraz – erytrocyty, leukocyty, trombocyty, hemoglobin, biochemické vyšetření krve, CA 125, histologické vyšetření, - výživa - vyprazdňování - spánek - psychický stav – informovanost, sebehodnocení - spirituální stav - Příprava pacientky/klientky k chemoterapii a péče v rámci aplikace a po aplikaci - vyšetření lékařem, informování o chemoterapii, podepsání informovaného souhlasu s chemoterapií - psychická příprava - odběry krve kontrola krevní obraz, biochemie, CA 125 - kontrola fyziologických funkcí – TT, TK, P - edukace o výživě, informovaní o komplikacích v rámci chemoterapie a v období po aplikaci - podání antiemetik před aplikací - během aplikace a po aplikaci pravidelně měřit fyziologické funkce a sledovat vědomí a psychický stav pacientky/klientky - zajistit dostatečnou dávku léků domů a zajistit odvoz, včetně podání informací o dalším postupu – kontrolních odběrech krve a následné chemoterapii Výživa – ráno nalačno, provedení odběrů, po té snídaně dle chuti, riziko nauzei a zvracení, poučení o vodných a nevhodných potravinách a o nutnosti dostatečného přijmu tekutin Vyprazdňování – sledování mikce, pravidelnosti, sledování pravidelnosti stolice – riziko průjmů po chemoterapii a následně zácpy Hygiena – zaměřena na péči o kůži – promazávání, péči o vypadávající vlasy, je možné doporučit provést po první aplikaci chemoterapie oholení vlasů, aby se tím předešlo možnému stresu z náhlého vypadávání Odpočinek a spánek – v rámci aplikace premedikace pohodlná poloha a v období po aplikaci dostatek spánku, po prodělané chemoterapii si dopřát dostatečný odpočinek, zvýšená potřeba odpočinku se vyskytuje 3 – 5 dní po aplikaci Vyšší potřeby – informovanost o zdravotním stavu, výsledcích vyšetření, možných komplikacích, psychická podpora, akceptace studu Diagnostika Číselné kódy dle NANDA domén: - strach v souvislosti se současným onemocněním 00148 - stud v souvislosti s tělesnými změnami - stresový syndrom v souvislosti se současným onemocněním 00114 54 - nedostatečná výživa v souvislosti s chemoterapií 00001 průjem v souvislosti s chemoterapií 00013 zácpa v souvislosti s chemoterapií 00011 3.9 Psychiatrická a psychologická péče o onkologické pacientky Z psychiatrických poruch se u zhoubných nádorů můžeme setkat s poruchou přizpůsobení, depresí, úzkostí, deliriem a suicidálním jednáním. Nádorová onemocnění vyvolávají celou řadu vegetativních příznaků, které se překrývají s depresí: únava, slabost, ztráta libida, nespavost, ztráta zájmu, poruchy soustředění a motivace. Mezi rizikové faktory vzniku deprese patří: - sociální izolace, - nedávná ztráta partnera, - pesimistické ladění - ekonomické problémy, - anamnéza afektivní poruchy, - abúzus alkoholu a jiných drog, - předchozí suicidální pokus, - nedostatečná kontrola bolesti. Psychosociální intervence u onkologických nemocných: - krizová intervence, - sociální opora, - psychoterapeutická intervence, - párová a rodinná terapie, - relaxační terapie, - arteterapie. Shrnutí kapitoly V této kapitole jste byli seznámeni s gynekologickými a onkogynekologickými operacemi. Jde o problematiku, kterou by měla znát porodní asistentka, aby uměla edukovat ženu v pooperačním období. Část textu je zaměřen na chemoterapeutickou léčbu a na poučení ženy při této léčbě. Diagnostika tohoto onemocnění je velmi závažná a v každém věku postihuje psychiku ženy, která se musí s touto diagnózou vyrovnat. Otázky úkoly: • Zamyslete se nad specifikou pooperační péče u žen s onkologickým onemocněním a pokuste se vypracovat plán cílů a možných intervencí k uvedeným ošetřovatelským diagnózám. • Vypracujte edukační leták k výživě ženy během chemoterapie. • Jaký by měl být životní styl žen v domácím prostředí během onkologické léčby. 55 Další doporučené zdroje k této kapitole: KOBILKOVÁ,J. Základy gynekologie a porodnictví. Praha: UK, Galén. 2005. 368s. ISBN 80-7262-315-X FAIT,T.,DVOŘÁK,V.,SKŘIVÁNEK,A. Almanach ambulantní Gynekologie. MAXDORF 2009. 284s. ISBN 978-80-7345-191-2 ROB,L.,MARTAN,A.,CITTERBART,K. Gynekologie. 2. doplněné a přepracované vydání, Praha: Galén, 2008, 319s. ISBN 978-80-7262-501-7 56 4 HIV INFEKCE A ONEMOCNĚNÍ AIDS V této kapitole se dozvíte: - základní informace o HIV infekci - budete znát jednotlivá stádia AIDS - budete znát léčbu HIV a AIDS - budete znát oblasti efektivní prevence šíření HIV Klíčová slova této kapitoly: HIV virus, AIDS, léčba, prevence Čas potřebný k prostudování učiva kapitoly: 4 hodiny 4. 1 Definice a historie HIV Syndrom získané imunodeficience AIDS, Acquired Immunodeficiency Syndrome je stav, který vzniká v důsledku destrukce imunitního systému při infekci virem lidské imunodeficience Human Immunodeficiency Virus, HIV. AIDS je definován na základě přítomnosti některého z indikativních onemocnění, mezi které patří oportunní infekce, určité nádory, kachexie a encefalopatie. Historie začátku onemocnění AIDS se datuje rokem 1981 ve Spojených státech kdy Dr. Gettlibes popsal první případy pneumocytové pneumonie. Dr.Friedman- Kien pozoroval značný výskyt Kaposiho sarkomu u mladých mužů převážně homosexuálně orientovaných. U těchto mužů byl současně nalezen pokles T 4 lymfocytů, dnes CD4+. V roce 1983 až 1984 Mantagnier a Gallo objevili původce viru lidské imunudeficience (HIV, dříve HTLV III/LAV). Firma Burroughs Wellcome zahájila v roce 1985 zkoušení prvního virostatikaazidothymidinu (AZT), a v roce 1986 Mantagnerův tým objevil HIV- 2 ) Původ viru HIV není jasný. Onemocnění AIDS se nalézá v Africe a virus lidské imunodeficience HIV je příbuzný s opičím virem SIV. Není známo jaké okolnosti vedly k adaptaci opičího viru na člověka. Snad se nabízí jako jedna z možnosti přenosu z opic na člověka při jejich lovu. Začátkem 50. let se HIV začal šířit na člověka v centrální Africe. Šíření infekce v Africe bylo uskutečněno zřejmě „krvavými“ rituály místními domorodci, prostitucí a pohyby obyvatel během válek, nebo stěhováním obyvatelstva z venkova do měst. HIV infekce se šířila z Afriky do Karibské oblasti a na Haity, kde byly letoviska amerických homosexuálů, odtud se virus HIV šířil do Spojených států a dále do Evropy a dalších zemí světa. 57 4.2 Klinický obraz HIV 4.2.1 Akutní primární infekce Většinou u každého jedince nakaženým virem HIV dochází v průběhu 2 až 6 týdnů k chřipkovým příznakům nebo k příznakům mononukleózy. Toto období označujeme jako akutní primární infekce. V tomto období dochází ke zvětšování lymfatických uzlin, vyskytuje se také prchavý exantém (syndrom infekční mononukleózy). Z laboratorního hlediska dochází k poklesu CD4+ lymfocytů. Antigen p24 je přítomen v krvi a za několik dní dojde k výskytu protilátek antiHIV. Primární infekce většinou odeznívá za 1- 3 týdny a počet lymfocytů CD4+ opět stoupá a antigen p24 zcela vymizí. Po odeznění této fáze nastává období klidové tzv. období asymtomatické. 4.2.1 Druhá fáze HIV infekce Tato fáze, která je asymptomatická může trvat několik let, většinou 2- 10 let a postižení jsou bez větších potíží. V tomto období se u nakažených osob zavádí antiretrovirová terapie aby nedošlo k prohloubení imunodeficity. Pacient může být v této fázi onemocnění zcela bez potíží nebo je vyskytuje zduření lymfatických uzlin, které se označuje jako perzistující generalizované lymfodenopatie. V laboratorních testech krevního obrazu se vyskytuje mírná lymfopenie, anémie. Pokles CD4 lymfocytů pod 500/ml může být klinickým příznakem přechodu do dalšího stádia. Časná fáze symptomatického stádia se popisuje výskytem tzv. oportunních infekcí jako herpes zooster, soor, leukoplakie a dále některých stavů zejména vyvolaných imunopatologickými mechanismy kde patří periferní neuropatie a trombotytopenie. Opět nastává zduření periferních lymfatických uzlin a to je signálem rozvíjejícího se onemocnění AIDS. CD4 lymfocyty vykazují rozmezí 100-500/ml, toto stádium onemocnění může trvat několik let. 4.2.3 Klinicky rozvinuté stádium HIV infekce- AIDS V tomto stádiu se rozvíjí plně imunodeficitní stav, vyskytují se oportunní infekce, ale také nádorová onemocnění. Postižený jedinec v tomto stádiu může podlehnou jak běžným oportunním infekcím, tak nádorovému onemocnění. Stádium může trvat 1- 4 roky. Počet CD4 lymfocytů klesá pod 200/ml. Tzv. pozdní symptomatické stádium onemocnění. K tomuto klinickému stádiu můžeme přiřadit také stádium plně rozvinuté, manifestuje se hluboký deficit buněční imunity kdy hodnoty CD4 lymfocytů jsou <50/ml. Často hlavními oportunními infekcemi jsou vyvolaná cytomegalovirem a atypickými mykobakteriemi. Přes snahu odvrátit imunodeficit důslednou profylaktickou léčbou dochází k velkému postupnému vyčerpání organismu kachektizací a nemocný umírá. Průměrná délka života člověka infikovaného virem HIV bývá zcela individuální. U neléčených osob od doby nákazy HIV do vzniku těžkých 58 komplikací je v průměru 10 let a 20% postižených nemusí mít do 10 let po infekci žádné klinické příznaky. Léčba HIV infekce a její důsledné profylaxi vede k výraznému prodloužení života postiženého jedince jak ve fázi asymptomatické, tak k prodloužení života jedince již plně rozvinuté nemoci AIDS. 4.3 Diagnostika HIV infekce Diagnostika HIV infekce se provádí z plné srážlivé krve pomocí základní metody ELISA, které postačuje k primární detekci infikovaných osob.Tato metoda má vysokou senzitivitu, to znamená, že je zde malá riziko falešně negativního výsledku. Negativní výsledek se u této metody považuje za směrodatný a není nutné dále jej ověřovat. V případě pozitivity se test opakuje dvakrát. Pokud jsou alespoň dva výsledky pozitivní ověřuje se pozitivita metodou Western blot. Principem metody Western bot je, že Antigeny z lyzovaného viru HIV jsou rozděleny elektroforézou na SDS-polyakrylamidovém gelu. Poté jsou přeneseny („blotovány“) na nitrocelulózovou membránu. Ta je po zaschnutí rozdělena podélně na několik diagnostických proužků, každý s úplným spektrem virových antigenů. Tyto proužky jsou inkubovány s testovaným sérem, promyty a poté inkubovány s protilátkou proti anti-HIV protilátce s navázaným enzymem (alkalická fosfatáza nebo peroxidáza). Nakonec je přidán substrát, který po přeměně na barevný produkt vytvoří charakteristickou sadu proužků, která je typická pro HIV. Výsledek se považuje za pozitivní, pokud je prokázána přítomnost protilátek proti alespoň dvěma z virových antigenů p24, gp41, gp120/160. Za negativní nález se považuje nepřítomnost protilátek proti žádnému z těchto antigenů, podle WHO též slabá reakce jedné z těchto protilátek. Všechny ostatní varianty výsledků jsou označeny jako neurčité (indeterminate), a jsou poté dále ověřovány dalšími metodami nebo novým odběrem za několik měsíců. Nepřímý imunofluorescenční test (IFA) se používá k rozhodnutí neurčitého výsledku metody Western blot. Principem metody je, že izolované lymfocyty jsou in vitro infikovány virem HIV a naneseny na mikroskopický preparát. Poté je přidáno sérum pacienta. Pokud jsou v séru obsaženy anti-HIV protilátky, naváží se na intracelulárně přítomný virus. Po opláchnutí se preparát nechá zreagovat s fluorescenčně značenými protilátkami proti anti-HIV protilátkám a výsledek je pozorován ve fluorescenčním mikroskopu. Pokud je viditelná fluorescence, znamená to, že sérum obsahuje anti-HIV protilátky a pacient je tedy infikován HIV. Nevýhodou metody je potřeba drahého mikroskopického vybavení a subjektivní interpretace výsledků, která vyžaduje zkušeného odborníka. Každá testovaná osoba musí dát souhlas s odběrem krve u nezletilých tento souhlas poskytuje zákonný zástupce. Výjimky tvoří osoby v bezvědomí. Ženy v těhotenství se testují na HIV při vstupní prohlídce v těhotenských poradnách. Další možností jak testovat osoby na HIV je získání vzorku slin, tuto metodu lze využít hlavně v terénu při aktivním vyhledávání rizikových osob např. intravenózní uživatele drog, prostitutky. Toto testování je výhodné z důvodu malé náročnosti na technicko-materiální 59 vybavení. Negativum tohoto vyšetření nacházíme v nespolehlivosti, proto ji lze využít jako orientační screening, výsledky je nutné vždy ověřit spolehlivější metodou. Metoda testu ELISA se používá v praxi při depistáži osob infikovaných HIV nepřímou metodou průkazu. Přítomnost viru se prokazuje ze vzorku krve, nepřímé metody umožňují detekci protilátek vytvořené organismem jako odpověď na přítomnost viru v organismu, nebo lze prokázat virus také méně častou metodou a to metodou přímou, která umožňuje průkaz samotného viru nebo některé z jeho složek. Provedení testů ELISA vyžaduje zpravidla několik hodin. V dnešní době jsou k dispozici rychlejší diagnostické testy s jejichž pomocí lze obdržet výsledek za několik minut. Tyto výsledky je však nutno ověřit z důvodu nepřesnosti. Mezi přímou metodu testování patří izolace viru samotného z lymfocytů, která patří mezi nákladné metody, které se využívají hlavně pro výzkumné účely. Průkaz virového antigenu se provádí přímo v séru. Záhy po infekci se přítomnost antigenů vyskytuje v krvi jen na přechodnou dobu. Antigeny většinou zmizí, jakmile se objeví protilátky a jejich přítomnost se opět vyskytne znovu až při rozvinutém onemocnění. Jednou z nejnovějších vyšetřovacích metod je metoda PCR, která pochází z ( anglického Polymarase Chain Reaction), založena na zesílení části genetického materiálu HIV (DNA) a to až milionkrát. Tato metoda dokáže prokázat již malé množství viru v krvi. V současnosti se metoda PCR provádí jen v Národní referenční laboratoři v Praze. Další metodou diagnostiky HIV viru lze provádět Oral Quick. Tato metoda se provádí prostým setřením sliznic z úst vyšetřované osoby a lze tímto způsobem detekovat nákazu HIV- 1 a HIV- 2 během 20 minut. Problémem tohoto testu však je, že neumožňuje věrohodnost infikování virem HIV v osmi týdnech od nákazy tzv. okno mezi nákazou HIV a vznikem prokazatelné hladiny HIV protilátek. Falešná detekce je hrozbou toho, že infikovaná osoba, která si test Oral Quick provedla žije ve falešném pocitu bezpečí, a to může navíc prohloubit rizikové chování v době největší nakažlivosti infekce HIV. 4.4 Příčiny vzniku HIV infekce Příčin vzniku infekce HIV je několik, především se dá připomenout nedostatečná informovanost veřejnosti o infekci jako takové a tímto je spojeno další šíření infekce HIV v populaci. Hlavní příčinou je nechráněný pohlavní styk, promiskuita jak heterosexuální, tak homosexuální, pohlavní styk s HIV pozitivním, nedostatečná prevence u uživatelů intervenózně podávaných drog, kteří sdílejí jednu stříkačku k aplikaci ve skupině. K příčině vzniku HIV infekce může docházet také nedostatečnou sexuální výchovou u osob v době dospívání a tabuizování problému HIV. Součástí sexuální výchovy je důležitá hlavně ochrana před pohlavními chorobami a je nezbytné tuto problematiku zařezovat již na základních školách. 60 4.5 Způsob přenosu HIV HIV infekce se přenáší hlavně cestou sexuální, parenterální a vertikální. Pro přenos viru na jiného člověka je jeho přítomnost v krvi, spermatu a tělních tekutinách jako jsou sliny, moč, pot a slzy. V posledních uvedených tělních tekutinách (sliny, moč, pot, slzy) se virus HIV vyskytuje v malé koncentraci, proto přenos viru není možný. Nečastější cestou přenosu infekce ne člověka je cesta nechráněného pohlavního styku tzn. cestou sexuální. Vstupní bránou infekce je nejčastěji sliznice konečníku a pohlavní cesta. Riziko nákazy roste pohlavním stykem s infikovanou osobou, ale taká s osobou, která trpí nějakou jinou pohlavní nemocí. Vyšší riziko přenosu infekce je ve směru muž- žena. Přenosem parenterální cestou dochází často z infikované krve nebo krevních derivátů a nemalým rizikem je také přenos injekční cestou. Dříve, než byl virus HIV identifikován docházelo k přenosu ve zdravotnických zařízeních při poskytování zdravotní péče k nákaze podáváním infikované krve, nebo používáním nesterilních nástrojů. V současné době k tomuto přenosu prakticky nedochází s používáním pomůcek výhradně jednorázových a důslednému testování dárců krve. K tomuto patří také důsledná desinfekce a sterilizace a tímto je virus HIV prakticky nemožné přenést na jinou osobu. Velkou problematickou skupinou jsou toxikomané užívající intravenózně drogy a užívání nesterilních nebo dokonce společných stříkaček ve skupině uživatelů. U této skupiny osob je vytvořen program výměny stříkaček ve vybraných střediscích kontaktních center, které nesou nezastupitelnou úlohu v prevenci přenosu HIV. Přenos bodovým hmyzem nebyl prokázán. Vertikální přenos z matky na dítě dochází během těhotenství a především během porodu. Bylo zjištěno také nebezpečí přenosu během kojení. Výskyt přenosu vertikální cestou v Evropě je 20- 30 % a v České republice 3- 4 %. V rámci prevence přenosu viru je testování každé těhotné ženy. Virus infekce HIV se nepřenáší běžným kontaktem s osobou HIV pozitivní, používáním stejné toalety, nádobí, sprchy, podáním ruky nebo polibkem. Virus je velmi citlivý na vnější vlivy prostředí, na desinfekční prostředky a vysoké teploty. Rizikové chování Problém v sexuálním životě je si udržet stálého sexuálního partnera, samotné osoby nemusí byt vystaveni samy rizikovému chování, ale důležitou součástí každého sexuálního vztahu je důvěra v partnerském vztahu, který je určitou prevencí v oblasti rizikového chování. Před vstupem do partnerského života, pro upevnění jeho důvěry a obavy z nakažením pohlavní nemocí se nabízí možnost provedení testu na protilátky viru HIV. Tato možnost není běžně využívána u všech sexuálních partnerů. Pozitivum můžeme nalézat u mladší generace, která je nakloněna a připravena po vzájemné dohodě si test na HIV nechat udělat. K rizikovému chování patří časté střídání sexuálních partnerůpromiskuita, nechráněný pohlavní styk, prostituce, sexuální delikvence, 61 užívání intravenózních drog, nebezpečné sexuální praktiky, pohlavní styk mezi muži. Jednoznačným důkazem k eliminaci viru HIV a snížení rizikového chování je používání při každém pohlavním styku ochranný prostředek a to kondom. U uživatelů drog je hlavní zásadou používání sterilních stříkaček. Rizikovému chování předchází důsledná a stále opakovaná prevence, která se rozděluje na prevenci primární, sekundární a terciární. V oblasti primární prevence rozumíme předcházením problémům a následkům z nakažení virem HIV, minimalizovat její dopad, včetně dopadu na šíření viru HIV dále v populaci. Sekundární prevence se zaměřuje hlavně na předcházení vzniku, rozvoji a přetrvávání rizikového chování a řešení pomocí intervencí, poradenstvím a léčením již nakažených osob, má za cíl podporovat a napomáhat. Terciární prevence je zaměřena na osoby, které nejsou schopny či ochotny se rizikového chování vzdát. Cílem je realizace specifické intervence a opatření vedoucí ke změně chování a předcházením dalším škodám na zdraví. 4.6 Prevence HIV infekce Sexuální chování Sexuální chování lidí má velký podíl na šíření viru HIV. Dnešní informovanost v oblasti sexuální výchovy je již na základních školách běžnou rutinou a přispívá k lepší prevenci před pohlavně přenosnými chorobami. Mladší generace nemá zábrany hovořit o problematice sexu a sexuálním chováním jako generace dřívější. Sexuální chování v boji proti HIV infekci by mělo být zaměřeno hlavně na podporu kvalitního vzájemného vztahu mezi dvěma osobami, důležitým aspektem v této oblasti je především vzájemná věrnost partnerů. Velkým problémem, který hraje nevelkou roli v sexuálním chování je přítomnost alkoholu jako snadnější prostředek v komunikaci mezi lidmi. Alkohol ve značné míře dodává více odvahy k navazování sexuálních vztahů s patřičným dopadem na riziko infekce HIV. Osoby pod vlivem alkoholu nedokážou v sobě ovládat touhu po sexuálním aktu a velmi často dojde k nechráněnému pohlavnímu styku, což opět zvyšuje rizikovost infekce HIV. Zásadní změna sexuálního chování nastává u osob již HIV pozitivních, neznamená to, že se v této oblasti sexuálního života musí sexu zcela vzdát i když nejbezpečnějším pro šíření infekce HIV by byla plná abstinence od sexuálního života. Musíme však pamatovat ale na to, že sexuální život člověka je podstatnou součástí života a přináší uspokojení. V tomto případě je nutno myslet na úplnou změnu sexuálního chování, sexualita by měla být prožívána, ale za zcela jiných podmínek, mezi které patří stoprocentní ochrana při pohlavním styku HIV pozitivního se svým sexuálním partnerem. Nutno zvolit také změnu praktik při pohlavním styku a vždy používat kondom s dostatečným množstvím lubrikantu. V sexuálním životě by mělo být nutnosti soužití jen s jedním sexuálním partnerem. Při všech sexuálních praktikách by se mělo důsledně dbát na to, aby se infekční tělní tekutiny jako je krev, 62 sperma a poševní sekret nedostaly na sliznice nebo na poškozenou kůži partnera či partnerky. Prevence přenosu u intravenózních uživatelů drog Mezi velké riziko přenosu infekce HIV patří také užívání nelegálních drog. Většinou se tyto osoby pod vlivem omamných látek chovají v sexuální oblasti nezdrženlivě a současně užívají k aplikaci drogy nesterilní stříkačky v početné skupině společně. Vlivem drogového opojení často dochází k nechráněným pohlavním stykům a nebezpečnému přenosu HIV. Tyto osoby mají zkušenosti s análním pohlavním stykem i skupinovým sexem a prostitucí. Prostituce je hlavní možností jak získat finanční prostředky pro obstarání drogy. Ideálním řešením u drogově závislých by bylo nastoupení protidrogové léčby a celoživotní abstinence od dané návykové látky. Důležitým prostředkem ochrany před nákazou HIV je používání vlastních stříkaček a možnosti si použité stříkačky vyměnit v kontaktních centrech. Použité stříkačky odkládat do pevných uzavíratelných nádob a zajistit před manipulací jiných osob. V této početné skupině lidí je docela normou používání společných stříkaček. Je třeba si uvědomit, že největší hrozbou šíření HIV infekce je právě drogová scéna. V oblasti prevence u drogově závislých by se měla věnovat velká pozornost z důvodu nejrizikovější této početné skupiny. Osoby závislé na drogách mají možnost se kontaktovat s pracovníky kontaktních center velkých měst a požádat o pomoc v rámci prevence. Pracovníci těchto center mají možnost nasměrovat osoby závisle na drogách k léčbě z drogové závislosti. Uživatele injekčních drog se v některých zemích dostali na přední příčky v počtu nakažených virem HIV a v České republice jsou na třetím místě v počtu nakažených za homosexuály a heterosexuály. Často drogově závislý netuší o své nákaze a chová se jako by byl zcela zdráv, proto lze předpokládat, že do roka nakazí až polovinu počtu injekčních uživatelů drog, se kterými se stýká. Jedinou a účinnou prevencí šíření HIV je vůbec s injekčním užíváním drog začínat, pokud již k tomuto užívání došlo je nezbytné s těmito praktikami přestat. Problémem dostatečné prevence u drogově závislých je jejich malá nebo žádná motivace k abstinenci, která často selhává. Důvodem k malé motivaci je nedostatečný zájem o své zdraví, špatná sociální situace a nízká sociální přizpůsobivost. Je vždy nutné podporovat rozhodnutí uživatele k léčbě z drogové závislosti i přes opakované selhání dřívější léčby. Bezpečný sex K zajištění bezpečného sexu je především důležité si uvědomit, jaká rizika přinášejí riziková chování u každého jedince. Jedinečnou ochranou před nákazou virem HIV je bezpečné sexuální chování, a to plná abstinence od sexuálního života. Bezpečný sexuální život je stavěn na určitých kritériích, které je nutno dodržovat. Nutno je převzít osobní zodpovědnost za vlastní ochranu před nakažením pohlavní chorobou a ochranu partnerského sexuálního života vůbec. Nezastupitelnou součástí bezpečného sexu je používání prostředků, které eliminují rizika nákazy. Mezi tyto prostředky patří používání kondomu při každém pohlavním 63 styku, který je nahodilý. Nutno si také dávat pozor na praktiky, které ohrožují bezpečí jedinců, kteří provozují rizikový sexuální kontakt. Mezi rizikové praktiky lze zařadit také orální sex, veškeré tělní tekutiny jsou potencionálním rizikem přenosu HIV viru. V této oblasti sexuálních praktik je třeba se dostatečně chránit kondomem, protože není zaručená míra virologické nálože ve spermatu jedince. 4.7 Současná léčba Současná léčba infekce HIV je zaměřena na medikamentózní léčbu tzv. antivirotickou a léčbu, která je zaměřena na sociální problematiku nemocného HIV, která zahrnuje hlavně podporu, pomoc se vyrovnat s nemocí a orientovat se v problematice HIV/AIDS, změnu životního stylu v tomto obtížném období, zkvalitnění života, profylaxe. Základem terapie HIV infekce je antivirová léčba, profylaxe a léčba oportunních infekcí a dalších komplikujících stavů. Léčba je rovněž zaměřena na péči o výživu a kvalitní životosprávu. Antivirová léčba se zatím zdá jako nejefektivnější k potlačení virové replikace a tím dosáhnout příznivého ovlivnění celkové léčby a průběhu onemocnění HIV infekce. Antiretrovirový účinek léků zlepšuje celkový stav, dochází k vymizení některých příznaků nemoci jako úbytek na hmotnosti, smíšení výskytu oportunních onemocnění a prodloužení života jako takového. Z laboratorního hlediska dochází ke zvýšení CD4+ lymfocytů a snížení takzvané virové nálože v krvi nemocného. Délka účinku antivirotik je limitována nástupem virové rezistence. Dosud není vyřešena délka léčby antivirotiky. Klade se důraz na virovou nálož v krvi pacienta. Léčba se může také zahájit nehledě na klinické příznaky nebo s jakýmkoliv počtem CD4+ lymfocytů a pokud je virová nálož větší než 5000- 10 000 kopií/ml. U pacientů s virovou náloží pod 500- 10 000 kopií se přistupuje zcela individuálně. Pokud se předpokládá, že progrese HIV infekce bude malá, tak se zahájením léčby pokračuje po opakovaném vyšetření po 3- 6 měsících. Dalším důvodem antivirotické léčby jsou určité okolnosti jako primární infekce HIV, gravidita HIV pozitivní pacientky do 2. trimestru, u novorozenců HIV pozitivních matek a u lidí, kteří byli vystaveni viru HIV při výkonu svého povolání jako například poranění jehlou nebo infikovaným biologickým materiálem, popřípadě kontaminací sliznic. Cílem léčby je snaha co nejvíce virovou nálož snížit na minimum nehledě na rozvoj nežádoucích účinků. Přijatelná virová replikace se pohybuje na hodnotách pod 5000 kopií/ml. Pokud je léčba dostatečně účinná po 2- 4 měsících, dochází k poklesu virové nálože. Tato léčba se označuje jako vysoce aktivní antiretrovirová terapie (HAART- highly aktive antiretrovital therapy). Indikací ke změně léčby nastává při nedostatečné redukci virové nálože a poklesu CD4+ lymfocytů, patří zde také klinická progrese HIV infekce, nebo nesnášenlivost léků projevující se poruchou vstřebávání. Léčba se přerušuje u pacientů ve velmi pokročilém stádiu onemocnění, kdy virostatika nepřinášejí žádný efekt v léčbě, nebo virová nálož není tak obrovská aby bylo nutno léky podávat. K léčbě HIV infekce se používá 11 antivirotik, která lze rozdělit podle spektra účinku do tří skupin a to na NRTI- nukleosidové inhibitory 64 reverzní transkriptázy, přípravek Retrovir, Azitidin, Videx. NNRTInenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy, přípravek Vitamune, Rescriptor, Stocrin. PI- inhibitory proteinázy, přípravek Invirase, Fotovase, Norvir. Antivirotická léčba působí celkově na regeneraci imunitního systému a snižuje virovou nálož v organismu pacienta a tím přispívá ke zpomalení progrese onemocnění HIV. V průběhu léčby je stav postiženého kontrolován každé tři měsíce. Antivirotická terapie je většinou celoživotní. Důsledkem léčby může u nemocného nastat rezistence na antivirotikum, která se projevuje nedostatečným potlačením virové nálože. Většinou záleží na podávaném virostatiku, např. u NRTI dochází k rezistenci během půl roku až roku terapie, u NNRTI dochází k rezistenci za několik týdnů. Bojem proti rezistenci na léčbu je důležitá kombinovaná léčba. Další nezbytnou součástí léčby HIV pozitivních je profylaxe oportunních infekcí, ke kterým dochází na základě oslabení imunitního systému. Do kategorie oportunních nemocí řadíme Cryptostosporidium, jedná se o parazitární onemocnění, které napadá gastrointestinální trakt, narušují střevní sliznici a způsobuje průjem, tento prvok se objevuje v pitné vodě. Pro zdravého člověka s dobrým imunitním systémem nemá velký význam. Další infekcí v pořadí se nachází Cryptococcus, jedná se o kvasinkové onemocnění, dále se vyskytují atypické mykobaktérie. Dalším nálezem u postiženého HIV se objevuje Mycobacterium tuberkulosis, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii a samozřejmostí se mohou nalézat herpetické viry. V primární profylaxi při poklesu buněčné imunity se začíná s podáváním chemoterapeutik, aby nedošlo ke vzniku infekce. Pokud postižený prodělá některou z oportunních infekcí, pokračuje se ve snížených dávkách léků, aby nedošlo k recidivě infekce (sekundární profylaxe). Primární profylaxe se především zaměřena na tyto infekce: pneumocystová pneumonie, toxoplasmová encefalitida, těžké myotické infekce, diseminovaná mykobakterioza a recidivující bakteriální infekce těžkého charakteru. Terapie postižených se zaměřuje také na imunoterapii, která je dle Rozsypala „málo účinná“. Při záchytu oportunní infekce u pacienta HIV pozitivního vše podléhá povinnému hlášení přímo do Národní referenční laboratoře pro AIDS zdravotního ústavu v Praze. Pacient je odeslán na specializované pracoviště centra pro AIDS. V oblasti ošetřování pacienta HIV pozitivního spočívá v důsledném dodržování základních bezpečnostních pravidel, které platí pro ošetřování každého pacienta. V běžném styku se nepoužívají žádná specifická opatření včetně ochranných pomůcek. Nutnost se chránit jen v případě kontaktu u postižených s tuberkulózou kdy je nutno zařadit do ochrany tzv. bariérový přístup. Při odběru biologického materiálu je nutno používání ochranných prostředků jako rukavice, rouška popřípadě ochranný štít nebo igelitová zástěra. Nutností a v praxi běžnou součástí ochrany patří používání pomůcek na jedno použití, individualizování pomůcek jako teploměru, močových lahví, mísy a hygienických potřeb nemocného. Při chirurgických zákrocích u osob HIV infikovaných je nezbytné používat k ochraně dvojité rukavice, kontaminované pomůcky a 65 nástroje dezinfikovat a sterilizovat. Další součástí péče o postižené HIV připadají pravidelné preventivní prohlídky v odborných centrech pro AIDS. Prohlídky obsahují zjištění celkového stavu vývoje onemocnění včetně laboratorních vyšetření, která jsou zaměřena na zhodnocení stádia infekce a přítomnost komplikací. Na základě výsledků a zhodnocení pacienta se přistupuje k protiretrovirové léčbě, profylaxy oportunních nemocí a specifickému léčebnému opatření. Pravidelnost preventivních prohlídek se pohybuje obvykle v intervalech 1 až 6 měsíců a je řízen klinickým stavem pacienta, včetně imunologického stavu a virovou náloží. V rámci prevence HIV/AIDS je možno požádat Ministerstvo zdravotnictví o dotace. Dotace jsou přidělovány na základě písemné žádosti podané na Ministerstvu zdravotnictví v Národním programu řešení problematiky HIV/AIDS. Shrnutí kapitoly V této kapitole se dovíte základní informace o HIV infekci a onemocnění AIDS, jejich přenosu, příznacích a léčbě. Část textu je zaměřen na prevenci tohoto onemocnění. Otázky úkoly: 1. Kdy a kde byla poprvé popsána HIV infekce. 2. Jakými cestami nedochází k nákaze virem HIV. 3. Vypracujte edukační materiál pro prevenci HIV přenosu. Další doporučené zdroje k této kapitole: BRŮČKOVÁ, M. et.al. Příručka HIV poradenství. vyd. Praha: SZÚ, 2007. 111 s. ISBN 978-80-7071-294-8. DVOŘAK, J. et.al. Ve sítinu AIDS. vyd. Praha: Akademia, 1992. 164 s. ISBN 80-200-0236-7. FAIT,T.,DVOŘÁK,V.,SKŘIVÁNEK,A. Almanach ambulantní Gynekologie. MAXDORF 2009. 284s. ISBN 978-80-7345-191-2 KOBILKOVÁ,J. Základy gynekologie a porodnictví. Praha: UK, Galén. 2005. 368s. ISBN 80-7262-315-X POTRIBNÁ, J. Psychiatrické aspekty nemoci HIV/AIDS, možnosti ovlivnění kvality života HIV infikovaných osob. Ostrava, 2002. 83 s. Dizartační práce (PhD). ROZSYPAL, H. AIDS klinický obraz a léčba. vyd. Praha: Grada, 1998. 219 s. ISBN 80-85800-92-6. ŠEJDA, J. et.al. Prevence, léčba a další aspekty nákazy HIV/AIDS. vyd. Praha: Galén, 1993. 267 s. ISBN 80-85824-02-7. 66 5 ROLE PORODNÍ ASISTENKY V SEXUÁLNÍ VÝCHOVĚ V této kapitole se dozvíte: - V jakých základních dimenzích spočívá výchova k reprodukčnímu zdraví Jaká je v této výchově role pacienta Klíčová slova této kapitoly: Sexuální výchova, reprodukční zdraví, edukace, porodní asistentka Čas potřebný k prostudování učiva kapitoly: 3hodiny 5.1 Sexuální výchova V cílené sexuální výchově nejde pouze poučení o pohlavních orgánech, antikoncepci či kondomech, ale především o citech a vzájemných vztazích, které formují osobnost. Co dětem říci ve čtyřech letech a co v patnácti? 3-4 roky: Děti si začínají uvědomovat své pohlaví, rozlišují je, začínají klást první otázky, jak přišly na svět. Pohádky o vranách a čápech jsou nevhodné, lépe je vzít obrázky s těhotnou maminkou a vysvětlit, že děťátko je v bříšku. 4-6 let: Před vstupem do školy by mělo dítě vědět, jak přišlo na svět a že také jednou bude maminka či tatínek. Mělo by znát správné názvy pohlavních orgánů a také to, že se jich nikdo nesmí dotýkat. Důležité jsou informace, co je to sexuální zneužití. Velmi důležité je vysvětlit dítěti, že tělesné doteky u blízkých osob (maminka, tatínek) jsou projevem vzájemné lásky 7-10 let: Dítě požaduje informace o vzniku lidského života, pokládají otázky typu „co to je ten sex“. 10-15let: Postupná sexuální výchova, poučení o menstruaci, poluci, antikoncepci, pohlavně přenosných chorobách, je důležité usměrňovat nesprávné sexuální představy a zabránit pocitům méněcennosti z panictví a panenství. Dívkám je nutné vysvětlit, že pohlavní styk je dobrovolný a neměly by s ním souhlasit jen z obav, aby nepřišly o partnera. Podobně by se měli chlapci dovědět, že nejdůležitější není samostatný pohlavní styk, ale vzájemný vztah partnerů. 67 Aktivity týkající se sexuální výchovy závisely asi do počátku druhé poloviny 20. století na iniciativě jednotlivců. Od 60 let minulého století začaly vycházet odborné publikace týkající se partnerství, manželství, rodičovství i sexuality. Výchova k manželství a rodičovství byla rozdělena do tří etap: • 6 – 10 let – zde bylo cílem vytvořit představu o rodině a jejím poslání, o osobní hygieně, zdravé životosprávě, o lidském těle • 11 - 12 let – v tomto období bylo cílem poučit děti o příčinách tělesných změn v pubertě, hygieně, zdravé životosprávě • 13 - 15 let - v této etapě se výchova prohloubila o výchovu v oblasti morálky, o poučení o přátelství, lásce, výběru životního partnera. V 80. letech začali odborníci upozorňovat na nutnost pravdivé a otevřené informovanosti ve školách o lidské sexualitě. Až počátkem 90. let se projevila snaha řešit situaci v oblasti sexuální výchovy, a to také z důvodu nového onemocnění AIDS a s narůstajícím patologickým chování dospívajících. V současné době se o tuto problematiku zajímá řada významných osobností z řad lékařů, psychologů, pedagogů, sociologů a jiných odborníků. Vznikaly také různé koncepce sexuální výchovy (Šulová, 2002): medicínská koncepce Raboch člení sexuální výchovu do 3 věkových kategorií (7-10 let, 11-13 let, 14-16 let). Pondělíčková-Mašlová rozčlenila poučení o sexuální výchově podle tříd základní školy: 1- 4 , 5 – 6 , 7 – 8. Uvedené dvě koncepce jsou pouze vodítkem a pro potřeby pedagogů a rodičů nepostačující. Mellan, Brzek zpracovali šest tematických okruhů a jejich koncepce klade důraz na psychosociální aspekty sexuality, na otázky formování osobnosti, názorovou orientaci, na motivaci k zodpovědnému sexuálnímu chování. Pedagogická koncepce vychází z principů holistického přístupu ke zdraví. Projekt si klade za cíl vytvářet po výchovu a vzdělávání takový rámec, v němž by se organicky spojovalo vše, co dnes víme o zdraví i učení. Jako prostředek realizace je model „Integrované tematické výuky“. Psychologická koncepce vychází z toho, že žáků budou umožněna každoročně čtyři dvouhodinová témata v rámci jejich povinné výuky. Během této výuky žáci získají základní znalosti z oblasti rodiny, partnerských vztahů, rodičovství a sociální patologie. Nejsou opomíjena ani témata anatomicko-fyziologická, ani tzv. medicínské okruhy (porod, interrupce, sexuální deviace, početí, prenatální vývoj). 68 Cílem sexuální výchovy v současné době by mělo být zaměření na lásku, vztahy, hodnoty, postoje a prevenci nechtěného těhotenství, promiskuity, pohlavních chorob a v neposlední řadě prevenci sexuálního zneužívání. Specifičnost sexuální výchovy vyžaduje i uplatňování principů sexuální výchovy a jejich aplikace do výchovně vzdělávacího procesu. Tyto principy jsou: 1. Princip spolupráce rodičů a školy. 2. Princip začleněnosti sexuální výchovy do obecného projektu výchovy dítěte. 3. Princip vědeckosti. 4. Princip důvěry. 5. Princip koedukovanosti. 6. Princip etičnosti. 7. Princip přiměřenosti. 8. Princip komplexnosti a harmonie. 9. Princip osobnosti sexuálního pedagoga. 10. Princip aktivity žáka a spolupráce. Uvedené principy lze aplikovat nejen ve výchovně vzdělávacím procesu, ale také v rodinné výchově, v terénní práci porodní asistentky, v mimoškolních aktivitách, v médiích a v oblasti medicíny. 5.1 Role porodní asistentky v sexuální výchově Porodní asistentka v současné době zaujímá významné místo v edukaci dospívajících dívek, mladých žen, žen ve středním věku a následně žen v období klimakteria a menopauzy. Bývá to právě ona, která bývá oslovována vedením základních a středních škol pro provedení edukačních besed týkající se: - sexuálního zdraví, - anatomie pohlavních orgánů, - hygienických návyků, - samovyšetřování prsů u děvčat a varlat u chlapců, - monitorování menstruačního cyklu, - přípravy na pohlavní styk, - antikoncepce, - přenosu pohlavně přenosných chorob - prevenci sexuálního obtěžování, domácího násilí. Současná porodní asistentka je v těchto oblastech dostatečně vzdělána, výhoda využití porodních asistentek v sexuální výchově na školách je jednak profesionální pohled zkušené profesionálky, minimální finanční náklady a její osobní anonymita. Jak již bylo uvedeno, další oblasti sexuální výchovy jsou zaměřeny na ženy v reprodukčním období, kde porodní asistentka v terénu, odborné ambulanci edukuje ženy v těchto oblastech: - v prevenci zánětlivých gynekologických onemocnění - v prevenci pohlavně přenosných chorob zejména u žen provozující komerční sex 69 - v prevenci komplikací při užívání hormonální antikoncepce - v prevenci nádoru prsu, onko-gynekologických onemocnění - v prevenci domácího násilí - ve zdravém životním stylu V období těhotenství a šestinedělí se edukace žen porodní asistentkou zaměřuje na péči o prsa, kůži, životní styl, sexuální život, antikoncepci. Role porodní asistentky v těchto obdobích je velmi důležitá. Mezi ženu a porodní asistentkou často vzniká osobní pouto založené na stejném cíli – fyziologické těhotenství, zdravé dítě, šťastné rodinné zázemí. I v tomto období je důležitá prevence pohlavně přenosných chorob zejména v edukaci partnerů v prenatálních poradnách. Sexuální výchova u žen v období klimakteria a menopauzy je v současné době mnohdy tabuizována, jakoby toto období se sexualitou nemělo žádnou spojitost. Opak bývá pravdou, ženy mnohdy potřebují řešit jak změnit své sexuální chování, jak najít s partnerem cestu ke spokojené sexualitě. Žena si musí uvědomovat sama sebe, své tělo, něco pro něj udělat, obohatit soukromý život, začít se věnovat různým aktivitám. Pokud žena nebude sama aktivní, rezignuje na sexuální život, dělá za ním tlustou čáru. Pokud tato cesta je dobrovolná, pak role porodní asistentky zde není důležitá, ale pokud žena stále touží se svoji sexualitou ještě něco udělat, obnovit ji může pomoci právě porodní asistentka. Povzbuzení ženy, podání informací o alternativních pomůckách a technikách může pomoci prodloužit období sexuální aktivity. Specifická situace, kde edukace porodní asistentkou je nanejvýš žádoucí – je péče o ženy provozující komerční sex. Jedná se zde o oblast preventivní – prevence přenosu pohlavně přenosných chorob a následně edukace žen v době těhotenství a v šestinedělí. Zde porodní asistentky mohou provádět terénní činnost, jedná se o komunitní péči, která může významně ovlivnit epidemiologickou situaci ve výskytu pohlavně přenosných chorob. Poslední oblastí, kdy porodní asistentka může sehrát významnou roli v sexuální výchově je edukace žen s chronickým onemocněním, které ovlivňují sexualitu ženy negativním způsobem a dále je to edukace žen s onkologickým onemocněním. Tyto ženy často projevují zájem o informace a mnohdy potřebují právě povzbuzení porodní asistentky, která je jim opravdu mnohdy nejblíže. Shrnutí kapitoly V této kapitole jste byli seznámeni s problematikou výchovy k reprodukčnímu zdraví, kde porodní asistentka zastává významnou roli. Je nutné mít na zřeteli jednotlivá vývojová období a celkovou koncepci cílů sexuální výchovy. Otázky úkoly: Objasněte cíle sexuální výchovy Pokuste se analyzovat tyto cíle v jednotlivých vývojových obdobích. 70 Další doporučené zdroje k této kapitole: HAJNOVÁ, R., KLEINOVÁ, J. Průvodce sexuální výchovou pro základní a střední školy. 1.vyd. Brno: IDV PZ, 2002. 86 s.,ISBN 80-7013-359-7 MACHOVÁ,J.,HAMANOVÁ,J. Reprodukční zdraví v dospívání. 1.vyd. Praha: H/H, s.196, ISBN 80-86022-94-3 MELLAN,J., Sexuální výchova pro zdravotně postižené. In.sborník Sexuální kongres k sexuální výchově v České republice.Pardubice 2003, s 98. ISBN 8086559-23-8 ŠULOVÁ,L. Sexuální výchova v ČR.. In: Upgrade pre sexuálnu výchovu. Bratislava: SAV VEDA, s. 21 – 31, ISBN 80-224-0783-6 71 LITERATURA BRŮČKOVÁ, M. et.al. Příručka HIV poradenství. vyd. Praha: SZÚ, 2007. 111 s. ISBN 978-80-7071-294-8. ČEPICKÝ P, CIBULA D, DVOŘÁK K, ET AL. Doporučení k předpisu kombinované hormonální kontracepce. Čs. Gynekol. 2005; 70: 320–324. DVOŘAK, J. et.al. Ve sítinu AIDS. vyd. Praha: Akademia, 1992. 164 s. ISBN 80-200-0236-7. FAIT,T.,DVOŘÁK,V.,SKŘIVÁNEK,A. Almanach ambulantní Gynekologie. MAXDORF 2009. 284s. ISBN 978-80-7345-191-2 FANTA M. Kontraceptiva v gynekologické praxi. Klin. farm. Farmakol. 2008; 22: 149–151. HADAČOVÁ,I. Vrozená trombofilní dispozice a hormonální antikoncepce. Čes.-slov. Pediat., 2010, roč. 65, č. 6, s. 384–385 HAJNOVÁ, R., KLEINOVÁ, J. Průvodce sexuální výchovou pro základní a střední školy. 1.vyd. Brno: IDV PZ, 2002. 86 s.,ISBN 80-7013-359-7 HOLUB, J. et.al. AIDS a my aneb co vědět o AIDS. vyd. Praha: Grada, 1993. 141 s. ISBN 80-7169-068-6. HYÁNEK J., MAŤOŠKA V., DUBSKÁ L., PEJZNOCHOVÁ H., VAINGÁTOVÁ S., PEHAL F., MARTINÍKOVÁ V., PRIVAROVÁ J. Rizika hormonálních kontraceptiv u adolescentních dívek Čes.-slov. Pediatr., 2010, roč. 65, č. 6, s. 367–368 KOBILKOVÁ,J. Základy gynekologie a porodnictví. Praha: UK, Galén. 2005. 368s. ISBN 80-7262-315-X KŘEPELKA,P., KOLAŘÍK,D. Hormonální antikoncepce a kardiovaskulární systém. Postgraduální medicína. 3/2012, 255- 260s. ISSN 1212-4184 MACHOVÁ,J.,HAMANOVÁ,J. Reprodukční zdraví v dospívání. 1.vyd. Praha: H/H, s.196, ISBN 80-86022-94-3 MELLAN,J., Sexuální výchova pro zdravotně postižené. In.sborník Sexuální kongres k sexuální výchově v České republice.Pardubice 2003, s 98. ISBN 8086559-23-8 POTRIBNÁ, J. Psychiatrické aspekty nemoci HIV/AIDS, možnosti ovlivnění kvality života HIV infikovaných osob. Ostrava, 2002. 83 s. Dizertační práce (PhD). ROB,L.,MARTAN,A.,CITTERBART,K. Gynekologie. 2. doplněné a přepracované vydání, Praha: Galén, 2008, 319s. ISBN 978-80-7262-501-7 ROZSYPAL, H. AIDS klinický obraz a léčba. vyd. Praha: Grada, 1998. 219 s. ISBN 80-85800-92-6. ŠEJDA, J. et.al. Prevence, léčba a další aspekty nákazy HIV/AIDS. vyd. Praha: Galén, 1993. 267 s. ISBN 80-85824-02-7. ŠULOVÁ,L. Sexuální výchova v ČR.. In: Upgrade pre sexuálnu výchovu. Bratislava: SAV VEDA, s. 21 – 31, ISBN 80-224-0783-6 . 72
Podobné dokumenty
GammaCoat Androstenedione
analyzovanou látkou v diagnostice onemocnění těchto tkání.
Androgeny obecně podporují anabolismus.1,3 V cílových tkáních zvyšují syntézu
ribonukleové kyseliny (RNA) a proteinů a také zvyšují počet ...
Poznatky ze světa
Prasata vybavená dvojitým genem knock-out jsou na svìtì, oznámili
brittí vìdci. Nyní se vìdci zamìøí na eliminování odmítavých reakcí
lidí na transgenní prasata. Prùlom v tomto úsilí se podaøil ...
Onemocnění - Exopetvet
Vaskularizace ledviny se v mnoha ohledech podobá krvení u jiných skupin plazů. Stejně jako hadi, želvy a krokodýli disponují ještěři takzvaným renálním portálním systémem, který zajišťuje perfúzi o...
Stáhnout - ROZKOŠ bez RIZIKA
nebude na pohled určitě příjemnější. Věříme, že díky tomu si budete mít možnost
představit mnohem lépe konkrétní onemocnění, než kdybyste jen četli medicínský
popis.
Některé běžné termíny, které v ...
