Farmakogenetika antitrombotik

Farmakogenetika k
ik
antitrombotik
A L E Š TO M E K
N E U RO L O G I C K Á K L I N I K A U K 2 . L F A F N M O T O L
L A B O R AT O Ř M O L E K U L Á R N Í D I AG N O S T I K Y,, O K B H I , NEMOCNICE NA HOMOLCE
Clopidogrel
p
g
a genetika
g
100%
PON-1
Simon T et al. N Engl
g J Med 2009;360:363-375
;
Bouman HJ et al. Nat Med 2010.
2%!!
Mega JL et al. NEJM 2009; 360:354-62.
Genetic Effects on Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Responses to Clopidogrel
Relevantní izoenzym
y CYP? – 2C19
9
Mega J et al. N Engl J Med 2009;360:354-362
CYP 2C19
9 *2
y 2C19 - 45% 2-oxo-clopidogrelu a 21% aktivního
y
y
y
y
metabolitu
b li
CYP2C19 *2/*1 - 20%, CYP2C19 *2/*2 – 2,5%
NÚ – selhání terapie – recidiva IM, CMP, trombóza
stentu
PM – silná asociace, IM – dostatečná asociace
PM – nižší riziko krvácivých komplikací
2C19
9 a klinické studie
St di
Studie
Pts./z
Pt
/
toho
HET,
HOM
Prům.
P
ů
věk
Sledová
Sl
d á
ní
Outcom
O
t
e events
celkem
OE HOM OE *1/*1
* /*
*2/*2,
WT
HET
*1/*2
1/ 2
HR
prim.
Endpoin
t pro *2
2
Simon 2009
FAST-MI
2178
(2208
+*3-5)
3 5)
64,5
1 rok
288 (294)
76
(21,5%)
218
(13,3%)
1,98
95%,
CI1,1-3,58
, 3,5
Mega 2009
TRITONTIMI38
1459
(27,1%)
60,1
15 měsíců
129
46
(12,1%)
83 (8%)
1,53
95%, CI
1,07-2,19
Trenk 2008
797
(30,7%)
66,4
1 rok
24
5 (2%)
19 (3,4%)
-
Collet 2009
9
AFIJI
259
59
(28%)
40,1
4
,
1,07
, 7 roku
CLOP
exposure
26
15
5 ((12%))
11 ((6,6%)
, )
3, 9
3,69
95%, CI
1,69-8,05
CYP 2C19
9 *19
9
y CYP 2C19
C **19 – 23%
% populace,
l
5%
% **17/*17
/*
y Rapid metabolizers – vyšší efekt CLOP
y 1542 pts. (wt/wt 902, *17/wt 546, *17/*17 76)
y 600mg
g CLOP load následně 75
75mg
g CLOP +
100mgASA
y EP - krvácivé komplikace/30 dní
y *17 nosič – OR = 1,8 (CI 95%, 1,03 – 3,14, p = 0,01)
y *17/*17 – OR = 3
3,27
27 (CI 95%
95%, 11,33
33 až 8
8,10)
10)
Sibbing D et al. Circulation. 2010;121:512–518.
Klinická p
praxe a CYP 2C19?
9
y Rizikový
Ri ik ý faktor
f kt se solidními
lid í i důk
důkazy
y Solidní průkaz vs. agregometrie
y Chybí zatím EBM ověřený výstup do praxe
{
{
{
{
{
FDA, AHA*
Zvýšená vigilance u rizikových
Zvýšená/snížená dávka CLOP
Náhrada CLOP za jiná léčiva (ASA/DIP, ticlopidine x prasugrel
x ticagrelor?)
i
l )
Důsledná a opakovaná kontrola efektivity
Roden DM, Shuldiner AR. Circulation. 2010;122:445-448.
Zvýšená
ý
dávka CLOP I.
y CURRENT
CURRENT-OASIS
OASIS 7**
{ 25 086 ACS pts. randomizováno na 75 nebo 150mg v prvním
týdnu po 300/600mg loadu,
loadu následně pak 75mg 30 dní
{
{
{
600/150mg
HR=0,94 (0,83-1,06, p=0,3) pro PE (CVD, MI, Stroke)
HR=1,24
, 4 (1,05-1,46)
( , 5 ,4 ) pro
p major
j bleeding
g
*NEJM 2010; 363:930-42. Mehta SR et al. Lancet 2011;376:1233
Zvýšená
ý
dávka CLOP – II.
y GRAVITAS**
{ 2214 pts. se zvýšenou PLT reaktivitou (≥ 230 PRU, VerifyNow)
léčení CLOP 12-24
12 24 h post-PCI
post PCI randomizování na 75 x 150mg
po dobu 6 měsíců
{ PE - 2.3%
3 obě skupiny,
p y, ns.
y GIFT$
{ OR zvýšené PLT reaktivity (VerifyNow >230 PRU) po 30D pro
*2/*2
{ 150mg – OR=11.20 (2.02-62.09)
{ 75mg – OR = 10.55 (1.19-93.57)
**Price MJ et al. JAMA 2011; 305:1097-1105.
$theheart.org, APRIL 5, 2011.
Ú dd
Úvod
do ffarmakogenetiky
k
ik
warfarinu
Příčinyy variabilityy denní dávkyy
Strava, metabolizmus,
lékové interakce,
stav koagulace
VKORC1
GENETICKÉ
É
• 50-65%
variability
NEGENETICKÉ
40 50%
• 40-50%
variability
• Compliance?
Věk, pohlaví,
váha
áh a výška
ýšk
CYP 4F2, ApoE
GGCX, EPHX1…?
CYP 2C9
40% pacientů (>20% vynechání, >10% dávek navíc)
Geny s vlivem na dávku warfarinu…
Wadelius M et al. Hum Genet (2007) 121:23–34
Zjednodušená FG warfarinu
Biotransformace
CYP450 2C9
Cílový enzym
VKORC1
II, VII, IX, X,
prot.C
CaS
Glutamáty nejsou
karboxylovány
Hall AM et al. Heart 2005;91:563-564
4-hydroxy-3-[(1RS)-3-oxo-1-fenylbutyl]kumarín
Cytochrom P450 2C9
•Wild type = CYP2C9
CYP2C9*11
80% bílé populace*
•CYP2C9*2
Intermediální
metabolizéři
t b li éři
12% bílé populace*
17% redukce dávky
10q24 9 exonů
10q24,
Williams et al. Nature 2003; 424, 464-468
•CYP2C9*3
Pomalí metabolizéři
8% bílé populace*
37% redukce
d k dávky
dá k
*Sanderson et al. Genet Med 2005; 7:97.
**Gage F, Lesko L. J ThrombThrombolysis 2008 25:45-51.
Vitamine K-epoxid reductase subunit 1
(VKORC1)
Skupiny haplotypů
•Nízká dávka (AA)
•2,7 ±0,2mg
•13%
13%
•Průměrná dávka (AB)
•4,9 ±0,2mg
•47%
•Vysoká dávka (BB)
•6 2 ±0,3mg
•6,2
±0 3mg
•40%
16p11, 3 exony
Rieder M et al. N Engl J Med 2005;352:2285, Int.W. PG Consortium, Engl J Med 2009;360:753-64.
Genetická výbava = 4 kopie genů pro warfarin
2 x kopie
2 x kopie
CYP2C9
VKORC1
0 VA
1 VA
A
2 VA
3 VA
4 VA
A
18 kombinací CYP2C9
9 a VKORC1
3/3 HOM
2/3 HOM
2/2 HOM
3/3 HET
2/3 HET
2/2 HET
1/3 HOM
1/2 HOM
3/3 WT
2/3 WT
2/2 WT
/ HET
1/3
1/2 HET
1/1 HOM
1/3 WT
1/2 WT
1/1 HET
1/1 WT
0
10
20
30
40
50
60
Data 295 pacientů 2008‐2009.
70
80
90
100
…nebo 5 skupin
p dle p
počtu VA
3 VA
2 VA
1 VA
0 VA
0
50
100
Data 295 pacientů vyšetřených v naší laboratoři 2007-2009.
150
Variantní alely a dávkování
y Nížší dávka warfarinu
y Vyšší podíl času nad terapeutickým rozmezím
y Delší
D lší ččas d
do stabilizace
bili
d
denníí dá
dávky
k
Variace v denní dávce dle genotypu g
yp
7
6,63
6
p< 0,001
5,81
5,54
Bez krvácení
5
4 06
4,06
3,92
4
3,51
3
2
1
0
0 VA
1 VA
2 VA
krvácení
3 VA
Variantní alelyy a riziko krvácení
y Nižší % TTR (čas
(č v tterapeutickém
ti ké rozmezí)
í)
y Zvýšení rizika INR nad 3
y Zvýšené riziko krvácení v úvodní fázi léčby
*3 HR adj 3.18 (95% CI: 1.30, 7.78)
;
Meckleyy LM et al. ThrombHaemost 2008;100:229-39.
*2 RR 1.91 (1.16–3.17); *3 RR 1.77 (1.07–2.9)
Sanderson S et al. Genet Med 2005; 7:97-104.
*3 HR, 2.39; 95% CI, 1.18-4.86
Higashi MK et al. JAMA 2002;287:1690-98.
Možnosti využití farmakogenetiku v praxi
y
g
p
1) Zahájení léčby warfarinem = výpočet denní dávky
) Z háj í léčb f i
ý č t d
í dá k
2) Stanovení rizika komplikací léčby již léčených pacientů = stratifikace intenzity vedení léčby (frekvence kontrol INR) nebo přehodnocení volby warfarinu 1 Aplikace FG = výpočet dávky
1.
Tradiční dávkovací schéma
y První 3 dny 10mg –
P í d 35% pacientů INR>3.0
% i tů INR
y Dle INR – 1. a 2. den 10mg, pak dle denních kontrol (INR 4.den –
kontrol (INR 4
den 30% pod 2,0, 6% nad 3,0)
30% pod 2 0 6% nad 3 0)*
y Srovnání 5mg x 10mg loadovací dávky – 83% 10mg pacientů mělo INR 2 3 5 den oproti 46% v 10mg pacientů mělo INR 2‐3 5.den , oproti 46% v 5mg skupině (P < 0.001)**
*Fennerty et al. Br Med J 1984; 288(6426):1268-70.
**Kovacs et al. Arch Intern Med 2003; 138:714
Farmakogenetická dávkovací schémata
g
1) Predikční modely pracující s daty před zahájením
terapie (genotyp + definované negenetické faktory)
{
{
{
{
{
{
Carlquist JF et al. J Thromb Thrombolysis 2006; 22(3):191-7.
Anderson JL et al. Circulation 2007; 116(22):2563-70.
Gage BF et al. Thromb Haemost. 2004; 91(1):87-94.
Gage BF et al
al. Clin Pharmacol Ther 2008; 84(3): 326-331.
326 331
Sconce EA et al. Blood. 2005;106(7):2329-2333.
Wadelius M et al. Hum Genet, 2007; 121:23-34.
2) Predikční model používaný po iniciaci léčby (genotyp +
definované negenetické faktory + INR 3. den terapie =
odstraní částečně vliv nedefinovaných genetických
faktorů)
{
Millican EA et al. Blood, 2007; 110:1511-1515.
Příkladyy FG algoritmů
g
y Sconce et al.: √D = 0,628‐0,0135(age)‐0,24(2C9*2) ‐
Sconce et al : √D 0 628 0 0135(age) 0 24(2C9*2) 0,37(2C9*3)‐0,241(VKORC1)+0,0162(height)
y Carlquist et al.: estimated weekly dose =
1.64 + expe [3.984 + *1*1(0) + *1*2(0.197) + *1*3(0.360) +
*2*3(0.947) + *2*2(0.265) + *3*3(1.892) + VkCT(0.304)+ Vk-TT(0.569) + Vk-CC(0) + age(0.009) +
male sex(0.094) + female sex(0) + weight in kg(0.003)]
y Millican
Milli
ett al.
l Exp[1.0138
E [
8 - 2.5047 x lln(INR3)
(INR ) +
0.0690 x 1st warfarin dose + 0.0385 x 2nd warfarin dose
+ 0.2474 x ln(EBL) x ln(INR3) - 0.1912 x CYP2C9
CYP2C9*2
20.4793 x CYP2C9*3 + 0.1835 x Smokes - 0.1132 x
VKORC1 + 0.2724 x Target INR]
Váha jednotlivých faktorů pro výpočet
j
ý
p
ýp
IWPGC, NEJM 2009, 360: 753‐64.
Study
Genes
Nongenetic
factors
Coef. of
determination
Pts. (R2)
Validisation
(R2)
Gage et al 2004
CYP2C9
Age, race, sex,
BSA, drugs
39%
369
Retrospective
Gage et al 2008
CYP2C9,
VKORC
VKORC1
Age, race, sex,
BSA drugs,
BSA,
d
smoking, DVT,
PE
57% běloši
31% černoši
1015
Prospective
N
Nonrandomized
d i d
292 pts. (R2 =
54%)
Sconce et al 2005
CYP2C9,
VKORC1
Age, height
54,2%
297
Prospective
Nonrandomized
38 pts.
Carlquist et al
2006
CYP2C9,
VKORC1
Age, weight, sex
44,6%
213
Prospective
Randomized
206
6 pts.
Wadelius et al
2008
CYP2C9,
VKORC1
Age, weight,
drugs
59%
1496
Prospective
Nonrandomized
1496 pts.
Millican et al
2007
CYP2C9,
VKORC1
INR before and
3rd
day of therapy,
smoking, blood
loss
79%
92
Retrospective
IWPGC, 2009
CYP2C9,
VKORC1
Age, race, sex,
height, weight,
inductors,,
amiodarone
FG = 47%
Klin. = 27%
4043
1009 (43%)
Tomek A et al. Am J Ther. 2010
Naše
š zkušenosti
k š
i s výpočtem
ý č
denní dávky
TESTOVÁNO NA SOUBORU 169 MAXIMÁLNĚ
CHARAKTERIZOVANÝCH PACIENTŮ SE
STABILNÍ DENNÍ DÁVKOU WARFARINU
Koeficientyy determinace R2
Celkově (n=130)
Dle věku
y Gage 32,9% (57%)
y Do 40 let věku (n=21)
y Carlquist
q
38,2%
3 ,
(44,6%)
y Sconce 58,8% (54,2%)
{
{
{
Gage 6%
Carlquist 5%
Sconce 8,9%
y Nad 40let věku (n=109)
(n 109)
{
{
{
Gage 46,2%
Carlquist 42%
Sconce 65,7%
Rezervyy a omezení p
přesnosti FG výpočtu
ýp
y Pouze
P
2 geny z mnoha
h
y Nepřesné a proměnlivé negenetické parametry
iintraindividuálně
i di id ál ě (váha,
( áh výška,
ýšk dieta,
di
lék
lékovéé
interakce, aktuální stav hemokoagulace – produkce
k
koag.
fa.,
f stav
t jjater
t a lledvin
d i – katabolismus…)
k t b li
)
y TTR není nikdy 100% (65%)
y INR jako standard má chybu (+/- 0,2)
y Není možná p
přesné p
podání dávkyy v realitě dle
výpočtu (3 a 5mg tbl., chyba půlení 0,25 až 0,75mg)
Nepřesnost pro omezené dávkování 3 a 5mg tbl.
((2mg
g Lawarin
a a
není
e p
přílišš pou
používán)
á )
2. aplikace
lik
FG = odhad
dh d rizika
i ik
krvácení
Genetické riziko krvácení
9 *3 HR adj 3.18
3 18 (95% CI: 1
1.30,
30 7
7.78)
78)
Meckley LM et al. ThrombHaemost 2008;100:229-39.
9 *2 RR 1
1.91
91 (1.16–3.17);
(1 16 3 17); *3 RR 1
1.77
77 (1.07–2.9)
(1 07 2 9)
Sanderson S et al. Genet Med 2005; 7:97-104.
9 *3 HR
HR, 2
2.39;
39; 95% CI
CI, 1
1.18-4.86
18 4 86
Higashi MK et al. JAMA 2002;287:1690-98.
9 3 VA
VA, adj
adj.HR
HR 19,722
19 722 (4,248-91,565),
(4 248 91 565) p < 0
0,001
001
Tomek A et al. 23. ČSNS
Genetické riziko
Sig
Sig.
HR
VA3
.004
VA2
95.0% CI
Lower
Upper
2.916
1.405
6.052
.540
1.202
.668
2.162
VA1
V
.426
.4
6
.778
.420
.4
0
1.443
.443
VA0
.110
.538
.252
1.151
CYP *2*3
2 3
.039
039
1 803
1.803
1 031
1.031
3 154
3.154
CYP *2
.229
1.479
.781
2.800
CYP *3
*
.051
1.995
.997
3.994
Cumulative hazard of bleeding KaplanMeier
3 variantní alely
2 variantní alely
1 variantní alela
0 variantních alel
Log rank (Mantel-Cox) p = 0,007
Přínos pro klinickou praxi
p
p
y Snížení rizika přesahu INR nad 3,0 při loadu
y Plynulejší dosažení výsledného INR
y
j
ý
y Omezení krvácivých komplikaci v úvodu terapie
y Korelace dosažené výsledné dávky s vypočtenou = ý
y yp
omezená kontrola compliance
y Selekce rizikových pacientů = důraz na správné ý p
p
vedení léčby
Děkuji za pozornost!
JAK POSLAT VZOREK?
INTERNET WWW.HOMOLKA.CZ
VYPLNIT ŽÁDANKU
ODBĚR NA DNA – DO EDTA 2-5 ML KRVE
EMAILEM VÝSLEDEK DO 48 HODIN