poruchy čichu - Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie

Příručka pro praxi:
PORUCHY
ČICHU
MUDr. Jan Vodička, Ph.D.
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
Fakultní nemocnice Hradec Králové
MUDr. Hana Faitlová
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
Definice, základní pojmy
Porucha čichu je definována jako porucha funkce čichového orgánu.
Čichový orgán
■
periferní část – tvořena čichovým epitelem v regio olfactoria cavi nasi
s receptorovými buňkami a nervovými vlákny (fila olfactoria) až na hranici
jejich vstupu do bulbus olfactorius
■
centrální část – skládá se z čichového kyje (bulbus olfactorius), drah a čichových
center; čichová centra lze dělit na:
• primární (piriformní kortex a amygdala)
• sekundární (entorinální kůra, parahipokampální kůra a oblasti mozku,
které jsou součástí limbického systému)
bulbus
olfactorius
regio
olfactoria
Koronární a sagitální řez dutinou nosní (modře je vyznačena oblast regio olfactoria)
Transport pachových látek
■
ortonazálně – pachová látka se dostává do dutiny nosní k regio olfactoria
přes vchody nosní při přičichnutí
■
retronazálně – pachová látka se dostává do dutiny nosní přes nosohltan
a choany při polknutí
2
Příručka pro praxi: PORUCHY ČICHU
ortonazální
retronazální
Schématický nákres proudu vzduchu při ortonazální a retronazální olfakci
Vyšetření čichu
■
subjektivní metody
• prahové – měří se nejnižší koncentrace, kterou je vyšetřovaná osoba schopna
rozeznat, případně identifikovat
• nadprahové
- diskriminace – schopnost odlišit různé pachové látky v nadprahových
koncentracích
- identifikace – schopnost látku správně pojmenovat
■
objektivní metody – zůstávají vyčleněny především pro výzkumné účely,
případně pro medikolegální spory;
• elektrofyziologické (vyšetření čichových evokovaných potenciálů)
• zobrazovací (funkční magnetická rezonance)
Nejčastější příčiny poruchy čichu
■
sinonazální onemocnění – především záněty dutiny nosní a vedlejších nosních dutin
(rinosinusitidy)
■
poúrazové poruchy čichu – jedná se především o kraniotraumata
■
povirové poruchy čichu – po virových onemocněních horních cest dýchacích
■
ostatní
• toxické – inhalace těkavých látek
• iatrogenní – v souvislosti s chirurgickými výkony pro tumory dutiny nosní,
intrakrania (zevní přístup na bazi přední jámy lební), stav po totální laryngektomii
• kongenitální – Kallmannův syndrom
■
idiopatické – u velké většiny pacientů se nedaří příčinu poruchy čichu odhalit
Příručka pro praxi: PORUCHY ČICHU
3
Dělení
Dle symptomatologie
■
kvantitativní
• hyposmie – částečná ztráta čichu
• anosmie – úplná ztráta čichu
• hyperosmie – zvýšená čichová schopnost znamená fyziologický stav,
nejedná se o poruchu
■
kvalitativní (dysosmie)
• parosmie – zkreslený čichový vjem při přítomnosti pachové látky
• fantosmie – čichová halucinace, čichový vjem vzniká bez přítomnosti pachové
látky v prostředí
• specifická anosmie – neschopnost rozeznat určité pachové látky
Dle etiopatogeneze
■
konduktivní (převodní)
• pachová látka se nedostane do oblasti regio olfactoria v důsledku překážky
v dutině nosní (např. polypy)
• porucha ventilace dutiny nosní (adenoidní vegetace obturující choany,
stav po totální laryngektomii)
■
senzorineurální
• porucha je v oblasti samotného čichového receptoru (prodělaná virová
onemocnění, inhalace toxických látek)
• porucha je v oblasti čichových drah a center (poúrazová porucha čichu,
neurodegenerativní onemocnění)
Další dělení
■
dle časového faktoru (akutní, chronické, fluktuující)
■
dle stranového postižení (jednostranné, oboustranné) – pacient si však poruchu
čichu pouze na jedné straně neuvědomí
Test Sniffin' Sticks
(zobrazena pouze část identifikace)
4
Test UPSIT (z hnědého políčka se po zaškrtání
tužkou uvolní pachová látka)
Příručka pro praxi: PORUCHY ČICHU
Diagnostika
Klinické vyšetření
■
anamnéza
• charakter: kvantitativní nebo kvalitativní porucha
(viz. Dělení dle symptomatologie)
• průběh: náhlý vznik poruchy čichu (poúrazová, akutní toxická), pozvolna
progredující (chronická toxická etiologie), fluktuující (chronická rinosinusitida
s polypy)
• průvodní příznaky: např. rýma, bolesti tváře, neprůchodnost nosní
(příznaky rinosinusitidy) u sinonazální etiologie poruchy čichu
• užívání léků: poruchu čichu mohou způsobit např. tyreostatika, antiarytmika,
antibiotika a antimykotika
• věk a pohlaví: poúrazová porucha čichu četnější u mladých osob a mužů,
povirová četnější u žen v období 5. decenia
■
vyšetření čichu pomocí standardizovaných testů olfaktometrie
(především subjektivní metody):
• Sniffin' Sticks (umožňuje prahové i nadprahové vyšetření)
• UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test umožňuje
pouze vyšetření identifikace)
• OMT (Odourized Markers Test, Test parfémovaných fixů)
– jednoduchý screeningový test vyšetření čichu
Test OMT
Postup vyšetření (možné provedení i samotným pacientem):
1. část: vyšetřovaná osoba spontánně pojmenuje jednotlivé
pachové látky
– za každé odlišné pojmenování získá bod
2. část: vyšetřovaná osoba vybere nejpřiléhavější název
ze čtyř nabízených
– za správné získá bod (černý fix – lékořice,
žlutý fix – citrón, hnědý fix – skořice,
modrý fix – broskev, zelený fix – jablko,
Test OMT
červený fix – jahoda)
Výsledek: 0–5 bodů: anosmie, 6–8 bodů: hyposmie, 9–12 bodů: normosmie
Ukázka výsledku testu (OMT)
u zdravé osoby (normosmie)
– vlevo spontánní
pojmenování pachových
látek, vpravo výběr pachové
látky ze čtyř možností
Příručka pro praxi: PORUCHY ČICHU
5
Výsledek testu (OMT)
u pacienta s hyposmií
■
■
ORL vyšetření, především rinoendoskopie
• vyloučení patologie dutiny nosní (výtok z vývodů vedlejších nosních dutin,
polypy dutiny nosní) a nosohltanu
neurologické vyšetření
• především k vyloučení neurodegenerativních onemocnění
Polypy dutiny nosní
vpravo při rinoendoskopii
septum
polypy
střední skořepa
Radiologické vyšetření – fakultativně
■
magnetická rezonance (MR) metoda volby u nejasné etiologie poruchy čichu;
umožňuje zobrazit:
• intrakranium – frontobazální oblast mozku, bulbus olfactorius (koronární skeny)
– velikost souvisí s jeho funkcí, možné vyjádření k prognóze onemocnění
• dutinu nosní a vedlejší nosní dutiny (vyloučení sinonazální etiologie
poruchy čichu)
■
CT indikováno pouze v těchto případech:
• akutní podezření na úraz hlavy (frontobazální poranění)
• plánování endonazálního endoskopického výkonu
(např. u chronické rinosinusitidy s polypy)
6
Příručka pro praxi: PORUCHY ČICHU
gyrus
orbitofrontalis
medialis
gyrus rectus
bulbus
olfactorius
rima olfactoria
concha
nasalis media
Normální nález MR
(koronární řez, T2 vážená
sekvence)
Poúrazové změny
na MR mozku především
frontobazálně vpravo
(koronární řez, T2 vážená
sekvence)
Atrofie bulbus olfactorius
oboustranně, povirová
anosmie (koronární řez,
T2 vážená sekvence)
Prognóza a léčba
Prognóza poruchy čichu
Je lepší u:
■
mladších osob
■
méně závažného postižení
■
časné obnovy čichu
■
sinonazální a povirové poruchy čichu, špatnou má poúrazová anosmie
Konzervativní léčba
■
medikamentózní
• systémová (kortikoidy bolusově v sestupném dávkování)
• lokální (intranazální kortikoidy u sinonazální etiologie)
■
rehabilitační
• čichový trénink
• zlepšení ventilace dutiny nosní
(technika slušného zívání u laryngektomovaných osob)
Chirurgická léčba
■
vyhrazena pro sinonazální etiologii poruchy čichu (především FESS)
Literatura:
Doty, R. L. et al.: Handbook of olfaction and gustation, second edition revised and expanded. Marcel Dekker, New York,
2003, s. 1121, ISBN 0-8247-0719-2
Hummel, T., Welge-Lüssen, A.: Riech-und Schmeckstörungen. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, 2009, s.162, ISBN
978-3-13-147811-5
Vodička J., Faitlová H. et al.: Poruchy čichu a chuti, Tobiáš, 2012, ISBN 978-80-7311-125-0
Vodička J., Menšíková A., Balatková Z., Shejbalová H., Racková R., Matoušek P., Straková K., Pellant A., Chrobok V.:
Fyziologické hodnoty čichových testů v české populaci. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 60, 2011, č. 3, s. 119–24
Příručka pro praxi: PORUCHY ČICHU
7
Příručka pro praxi:
PORUCHY
ČICHU
Schváleno výborem České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP; 2013
Příručku pro praxi nelze považovat za jediný univerzální doporučený postup
V diagnostice a léčbě je třeba zvážit konkrétní situaci, stav a potíže daného pacienta
Schémata a obrázky uvedeny se souhlasem nakladatelství Tobiáš; J. Vodička a kol.: Poruchy čichu
a chuti 2012
Grafický design: Johana Kobzová, Praha
Vydavatel:
Za finanční podpory:
Merck spol. s r. o.
Na Hřebenech II 1718/10
140 00 Praha 4
www.merck.cz
GlaxoSmithKline
Hvězdova 1734/2c
140 00 Praha 4
www.gsk.cz
1. vydání, v Praze 2013