Formulář ŽÁDOST A ZÁZNAM O NAHLÍŽENÍ DO ZDRAVOTNICKÉ

Formulář
F – TN – 35
verze 1/2012
Thomayerova nemocnice
Strana 1 z 2
Vídeňská 800, 140 59 Praha 4 - Krč
ŽÁDOST A ZÁZNAM O NAHLÍŽENÍ DO ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
PACIENT/KA
Příjmení a jméno, titul: ____________________________________RČ: _____________________________
Kontakt (telefon, e-mail, adresa): ____________________________________________________________
Souhlasím, aby níže uvedená osoba byla obeznámena s mým rodným číslem.
ŽADATEL – OSOBA URČENÁ PACIENTEM (vyplňte, pokud žádá jiná osoba než pacient sám)
Příjmení a jméno, titul:___________________________________ datum narození: ___________________
Vztah k pacientovi:___________________ ________Číslo občanského průkazu/pasu:__________________
Kontakt (telefon, e-mail, adresa):_____________________________________________________________
Žádám o možnost nahlížení do zdravotnické dokumentace:
(v případě nedostatku místa použijte druhou stranu formuláře)
 z hospitalizace – období (uveďte alespoň měsíc a rok):__________________________________________
na klinice/oddělení: _______________________________________________________________________
 z ambulantního ošetření – období (uveďte alespoň měsíc a rok):__________________________________
na klinice/oddělení:_______________________________________________________________________
 jiné:__________________________________________________________________________________
Datum:
Podpis pacienta:
Datum:
Podpis žadatele (určené osoby):
(pokud nežádá sám pacient)
Formulář
F – TN – 34
verze 1/2012
Thomayerova nemocnice
Strana 2 z 2
Vídeňská 800, 140 59 Praha 4 - Krč
VYPLNÍ ZAMĚSTNANEC TN
Souhlas pacienta/ky s nahlížením výše uvedené osoby do zdravotnické dokumentace byl ověřen
kým:____________________________________________________________________________________
Jak:  dle souhlasu pacienta s poskytováním informací o zdravotním stavu
 jinak:______________________________________________________________________________
Rozsah poskytnutých informací je shodný se žádostí.
Datum:________________________ Jméno/ podpis: ____________________________________________