Spondylodiscitida s mnohočetnými komplikacemi

Spondylodiscitida s
mnohočetnými komplikacemi
Klepnutím lze upravit styl předlohy podnadpisů.
Mudr.Kateřina Firleyová- infekční odd. SN Opava
( Mudr.Gabriela Černá- odd. patologie SN Opava )
10.12.2014
Infekční onemocnění páteře zahrnuje celou řadu postižení od discitidy,spondylodiscitidy, spondylitidy,
onemocnění intervertebrálních kloubů až po epidurální absces a transversální myelitidu.
Zánět může být způsoben bakteriálním, granulomatózním nebo parazitárním agens.Postihuje osoby
ve středním a vyšším věku, kdy hlavním příznakem je intenzivní bolest v zádech.
Velké intenzitě bolesti odpovídá většinou chudý fyzikální nález.
Vzniká nejčastěji hematogenní cestou a postihuje především oblast bederní páteře.
V současné době tvoří spondylodiscitida (dále takto zkracováno-SD) 2-4% všech skeletálních infektů,
mortalita pacientů léčených pro toto onemocnění je 1-20%.Častěji bývají postiženi muži než ženy
(3:1), vyskytuje se ve dvou věkových vrcholech- v dětském věku a mezi 50-60 rokem života.
Diagnóza je obtížná a často opožděná vzhledem ke vzácnosti onemocnění a vysoké frekvenci bolestí
zad v obecné populaci.
Díky zlepšení chirurgické a radiační techniky a cílené antimikrobiální terapii se výhled pro pacienty
jistě zlepšil,nemocnost však zůstává stále významná.
10.12.2014
Etiologie:
-
bakteriální
mykotické
parazitární
tuberkulosní SD
Průběh: akutní(méně než 3 tý), subakutní( 3 tý až 3 měs),
Chronické ( více než 3 měs)
Původci: Staphyl. Aureus ( 60-70%) , MRSA,Staph. Epidermidis, E. Coli,
Pseudomonas aerug.- narkomani
Rizikové faktory:DM, HIV, RA, kardiochir. zákroky, malnutrice,
opak. hospitalizace, vyšší věk, kortikoterapie, obezita,
nádor.onemocnění,časté aplikace i.v., katetrizace,
předchozí oper. páteře,vzdálená inf. ložiska
10.12.2014
Patofyziologie:
3 cesty zavlečení infekce: hematogenně- nejčastěji
přímou zevní inokulací ( LP, chir. zákrok)
per continuitatem ( vzácné, retrofayng.absces)
TERAPIE:
-dluhodobé podávání ATB ( 6-9 tý i.v., poté 6 tý p.os), horizontální poloha, až po
zlepšení RHB, analgetika!, vše dle kliniky a výsledků MR ( vymizení
teplot,normalizace zánětl. Parametrů)
Isoxazolylpenicilin(Oxacilin,Prostaphlin),aminoglykosid,
klindamycin,chinolon
85% pacientů....konzervativní postup
Oper. výkony- při progresi septického stavu, zhoršení neurol. nálezu....drenáž
abscesového ložiska, revize pát. kanálu, laminektomie.......přední a zadní
přístup při revizi ( v kazuistice !!) , odstranění nekrot. Hmot, náhrady autologním
štěpem, titanové implantáty
10.12.2014
- po operaci- cave- bakteriální kolonizace implant. Materiálu
-řízená RHB, korzet, postupná vertikalizace ( znehybnění 6-10tý)
Dif. Diagnostika:
- trauma, osteoporosa, m.Bechtěrev, výhřezy disků, nádory, metastázy.....
ZÁVĚR:
- léčba inf. onemocnění páteře je klinický i ekonomický problém, zdlouhavá,
následky....
-pomalý průnik ATB do postižených oblastí páteře ( 40% koncentrace v séru)
-problém s diagnostikou- pozdě, přehlédnuto, dnes jsou bolesti v zádech časté
neurol. Deficit
-důležitá jsou mikrobiologická vyšetření
!!!
PL, neurolog, ortoped, mikrobiolog,infektolog, neurochirurg , RHB !!
10.12.2014
Anamnéza
RA: matka + tetanus, otec + srdeční selhání
PA: důchodce, dříve opravář televizí
AA:neuvedeno
FA: Tegretol, APO-Gab, DHC 60mg, Ibalgin,
Essentiale, Moduretic, Aescin, APO-Ome
10.12.2014
OA: hypertonik, léčen pro epilepsii, chronické
vertebrogenní potíže při stenose páteřního kanálu,
st.p. , flebotrombose PDK, chronická
hepatitida,divertikulosa sigmatu, gastritida, refluxní
esofagitida, kouřil před 20 lety
18.3.2011
Provedena operace- dekomprese a stabilizace v
oblasti C3-C6 ( FN Olomouc)
- operace sec. Caspar-Cespace- provedena z
kolárkového
řezu
10.12.2014
•
5.9.- 7.9. 2011
•
Hospitalizace na interním odd. nem.Jeseník
dle parere: od 1.9. zhoršení bolestí páteře,
neschopen se posadit, neschopen chůze, potíže s
močením
vstupní laboratoř: HBG 111, leuko 20,4
urea 14 , kreat 124, CRP 275
LP:10.12.2014
elementů 309(1/3) laktát 5,0 CB 2,2
6.9. CT mozku- difusní mozková atrofie
RTg plic- akcentovaná bronchovaskulární
kresba, příčně nasedající srdce, ZBÚ volné
Neurol. konzilium- febrilní stav se somnolencí,
meningismem, nález v likvoru svědčící pro
neuroinfekci, konzultovat inf. odd., zvážit discitidu
Chirurg. konzilium- afekce na pravém lokti 0,5x2cm, s
hnisavou sekrecí, - bursitis olecrani l.dx.
10.12.2014

7.9.2011 ve 13:47 přijat na inf. JIP
Status praesens:
nelze navázat kontakt,na oslovení reaguje,není
schopen odpovědět na otázky, spavý až somnolentní
motorický neklid, výrazně suchá ústa, krusty v DÚ,
izokorie, volné pohyby očních bulbů,nefixuje, šíje
ztuhlá, nezdvihne hlavu nad podložku,AS prav., ozvy
slabě slyšitelné, šelest O, dýchání nečisté, při bazích
vlhké fenomeny, břicho nad niveau, reaguje grimasou
na palpaci,H O,L O,HKK- na pr. Lokti bandáž,
prosakuje
Betadine,na kůži četné sufuse do 2 cm,
10.12.2014
I.
Den
7.9.
medikace:
Dexona,Manitol, infuse, diuretika, tlumící léky
CEFTAX 3g / 8 hod i.v.
GENTAMICIN 160mg / 1xd i.v.
Clexane, mukolytika, nebulizace
NG10.12.2014
sonda, cžk
TK 100/60
Bilance 2400/ 3200 ml
Antitrombin ……………………...48
QUICK INR…………………………1,25
Htk ……………………………………..0,31
Hbg……………………………………..113
Leuko…………………………………..9,8
Trombo……………………………….211
pH 7,3 pCO2 5,3 pO2 6,3 HCO3st 19,0 HCO3akt 19,3 BE -6,6 satO2
80%
Urea10.12.2014
19,2 kreat 120,6 osmo 312
CRP 257
II. Den
8.9.
afebrilní, TK 110/60, TF 60-90/ min, bilance 3000/3600
UPV toleruje
-výrazně oslabené dýchání vlevo, saturace 90-92%
-promodralá akra, hypotermie, opakovaně lavážován a
odsáván, úprava Portex kanyly
-
-
CT angio plic- známky plicní embolizace neshledány, v.s.
drobná atalaktáza levého dolního laloku, drobná
infiltrace
odsátí pod BRSK kontrolou, poté zlepšení sat na 98%
10.12.2014
•
pH 7,35 pCO2 5,3 pO2 6,6 HCO3st 21,6
•
HCO3akt 21,9 BE -3,3 sat O2 82,9
•
Urea 21
•
ALT 2,3 AST 5,79 AF 5,09 GMT 8,6
10.12.2014
kreat 110 osmo 329
10.12.2014
•
•
•
•
III. Den 9.9.
provedena kontrolní LP: CB 1,34 CRP 2,67 glu 5,9
laktát 5,4 Cl 133 ery 3520/3 seg 266/3 lymf 10/3
tlak 250
-TT 38,1 stC, UPV toleruje, sat 94%
14:00 MR páteře- multietážová
spondylodiscitida L1/2,L4/5,L5/S1 s epidurálním
abscesem v úrovni Th12-L2, L4-S1,pyartrosem
10.12.2014 L4/5, abscesy paravertebrálně a v m. psoas
kloubů
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
•
- změna ATB na OXACILIN + GENTAMICIN
Prostaphlin 3g i.v. co 6 hod.
Gentamicin 160 mg i.v.
Ceftax 1g i.v. co 8 hod.
konzultace s NCH Ostrava
-vzhledem k celkovému stavu výkonu neschopen, zatím
konzervativní postup
10.12.2014
•
IV. den 10.10.
-pokles saturace pod 90%, interference s
ventilátorem,vysoké insp. tlaky, zvyšování
analgosedace, afebrilní, TK kolísavý, pacient
přestává močit,významný posl. nález
TRN lékař- BRSK ,laváže
během celého dne konzultace s ARO
-
výrazný pokles TK, NORADRENALIN
-
postupná progrese celkového stavu
10.12.2014
pH
7,28…………7,13
pCO2
5,98…….……7,1
pO2
6,7……………7,1
HCO3st 19,4………….15,1
HCO3ac 20,6…………17,4
BE
-6……………-12
Sat O2
79…………..73
CRP 257…126….82
urea 24…….30
ALT 2,87
10.12.2014
kreat 109…..212
AST 3,4 GMT 10,0 AF 5,5
myog 274…..681
•
Infuse + diuretika, vysoké kroky NOR
•
-TF 100-115/min
•
-pacienta nelze dostatečně prodýchat
•
-cyanosa na DKK
•
přeložen na odd. ARO, kde ihned po přijetí KPR
•
pacient
zmírá
10.12.2014
sat 88-92 %
•
Mikrobiologické vyšetření:
•
Hemokultura-staphylococcus aureus + + +
•
Sputum- Klebsiella pneumoniae ESBL +
•
Aspirát z bronchů
•
Moč- negat.
•
Likvor- žádný nárůst, PCR- negativní
10.12.2014
-//-
Mikrobiologické vyšetření- pitva
-stěr TH12- Staph. aureus
-absces vedle L2- Staph. aureus
-stěr L2- Staph. aureus
-stěr z hltanu- Staph.aureus
-stěr z lokte- Staph. Aureus
-výpotek v dutině hrudní- žádný nárůst
-hemokultura- Klebsiella pn.
-stěr z míchy- žádný nárůst
-stěr L hlavní bronchus- Klebsiella pn.
-stěr10.12.2014
slezina + osrdečník- Klebsiella pn.
III. O t e v ř e n í d u t i n y b ř i š n í a h r u d n í
•
Ve stěně břišní je vrstva tuku v nadbřišku 15 mm, v podbřišku 65 mm. Uložení
orgánů v dutině břišní je typické. Peritoneum hladké, lesklé. V dutině břišní
není tekutina ani srůsty. Bránice přiměřeného uložení. V dutině hrudní plíce
po otevření jsou výrazně kolabované, oboustranně nacházíme mléčnou
tekutinu v množství 1500 ml, srůsty chybí. Mediastinum přiměřené. V
průběhu vyjímání krčních orgánů dochází k vytékání hnisavé tekutiny z oblast
krční páteře, zde nacházíme pevnou dlahovou osteosyntézu, v okolí opět s
okrsky hnisání (viz foto), v dalším průběhu eviscerace nejsou patrny kliniky
popisované paravertebrální abscesy, jsou však přtomny na obou stranách
menší abscesy musculus psoas maior, průměru do 2 cm.
•
•
10.12.2014
IV. O r g á n y h r u d n í
IV/ Orgány hrudní - plíce
Plíce pravá nápadně kolabovaná, drobná, chabá, naznačeně čtyřlaločná,
kde však obě části odpovídající střednímu laloku srůstají s horním i
dolním lalokem. Pleura hladká, lesklá, s jemnou antrakotickou kresbou,
plíce šedorůžová, nevzdušná, po stlačení uniká diskrétně pouze
minimální množství krve. Sliznice průdušek vyhlazená, překrvená, šedá,
bez obstrukce, bez obsahu, periferním směrem se lumen jeví vakovitě
difuzně rozšířené. Levá plíce obdobně utvářená. Větve plícnice bez
zjevných plátů. Lumen volné, pouze v periferii horního laloku pravé plíce
lesklá, elastická krevní sraženina, nelne ke stěně. Lymfatické uzliny
šedočerné, nezvětšené, mírně antrakotické.

10.12.2014
•
23. Měkká
tkáň okolí krční ploténky - autolyzované částice
tvořené vyzrálou tukovou tkání s leukostázou v cévách a tkání vazivovou tvořenou vyzrálým
vazivem i proliferujícími fibroblasty s účastí neutrofilních granulocytů, s neokapilarizací, s
hojnými lymfocyty, fokálně hrudky rezavého pigmentu charakteru hemosiderinu a drobné
úlomky nejspíše kostní tkáně, lamely dlaždicového epitelu, cizorodý materiál, stáčející rovinu
polarizovaného světla, bez navazující zánět. reakce. Jde o obraz reparace (fibroproliferace) s
akutní zánětlivou exacerbací. (Gram, Fe negativní)
•
•
•
•
---------------25.,26. Th 12 (chelaton) - kostní dřeň s výraznou převahou granulocytů v buněčné populaci,
ve větších částech fragmentů známky zhnisání a nekrozy kosti - kostní tkáň s obrazem nesp.
akutní purulentní až nekrotizující osteomyelitis s maximem v bloku 26., v bloku 25. dominuje
již reparace - fibroproliferativní zánět.
27. L2 (chelaton) - mírně vyjádřená akutní nesp. puruletní až nekrotizující osteomyelitis.
28.,29. Musculus psoas maior vpravo - v obou blocích nacházíme struktury měkkých tkání
zastoupených příčně pruhovanou svalovinou a vyzrálou tukovou tkání, tyto měkké tkáně jsou
destruovány těžkým akutním nesp. flegmonozním zánětem až objemnými ložisky zhnisání,
bez zastižené pyogenní membrány a s nekrozou snopců příčně žíhaného svalu. Součástí
preparátu jsou fragmenty kostní tkáně, nejspíše artefakt podmíněný odběrem či
zpracováním
10.12.2014 materiálu.
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
•
I.
•
Status post osteosynthesem vertebrae cervicalis menses VI ante mortem clinici scriptu.
•
II.
•
Spondylodiscitis L1/2 et L4-S1 et abscessus epiduralis Th12-L2 et L4-S1 clinici scriptu et abscessus musculi
psoatis maioris lateris utriusque.
•
Chylothorax lateris utriusque.
•
Collapsus e compressione alae pulmonum.
•
Osteomyelitis purulenta acuta vertebrae thoracicalis et lumbalis in inventu microscopico.
•
Abscessus olecrani.
•
Signa septicaemiae:
•
Activatio pulpae lienis infectiosa.
•
Cholestasis hepatis modica in inventu microscopico.
•
Focus ARDS (acute respiratory disstres syndroma) lobi medii pulmonis lateris dextri in inventu microscopico.
•
Staphyloccocus aureus in inventu microbiologico.
•
Haemocultura possitiva: Klebsiella pneumoniae in inventu microbiologico.
10.12.2014
- Creatininaemia: 518,0 umol/l
- Oedema cerebri.
- Signa post cannulationem venae subclaviae lateris dextri.
- Signa post cathetrisationem vesicae urinariae: Urocystitis haemorrhagica acuta.
- Signa post iniectiones extremitatis superioris lateris utriusque: Suffusiones cutis dispersae.
10.12.2014
III.
Sepsis
IV.
•
Atherosclerosis universalis typi centralis gradus I-II et peripherica
minima.
•
Hypertrophia excentrica ventriculi dextri et sinistri cordis.
•
Cholecystolithiasis: Calculi liberi pigmentosi in vesica.
•
Cholecystitis chronica fibroproductiva.
•
Cirrhosis micronodularis hepatis.
•
Insufficientia venarum chronica extremitatis inferioris lateris
utriusque.
10.12.2014
•
Z á v ě r : 68 - letý muž dle sdělení klinika 5 měsíců
před úmrtím po osteosyntéze krční páteře zmírá na
sepsi, potvrzenou mikrobiologickým nálezem
Staphyloccocus aureus a Klebsiely pneumonie a
histologickým vyšetřením.
10.12.2014
Děkuji za vaši pozornost.
10.12.2014