Recenzia Glen O. Gabbard: Dlhodobá

PSYCHIATRIA, 13, 2006, č. 3-4
263
Recenzia
Glen O. Gabbard: Dlhodobá psychodynamickápsychoterapia
Vydavateľstvo F, Trenčín 2005, www.vydav-f.wz.cz
(Originál vyšel pod názvem Long-Term Psychodynamic
Psychotherapy. A Basic Text. Edice Core Competencies in
Psychotherapy. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington DC, London, England, 2004).
Psychiatrickou praxi zejména v anglosaských zemích válcují zaváděné principy managed care“ (rozdělené multidis”
ciplinární péče). Psychiatři ve Spojených státech, ale postupně i ve Velké Británii a dalších zemích zjišťují, že se
jejich profesní role scvrkává na úkon krátkého setkání a úpravu předepisovaných léků. Psychoterapii a dlouhodobějšímu vedení pacientů se věnují odborníci na duševní zdraví
jiných oborů. Pokroky v neurovědách a psychofarmakologii
vytěsňují z psychiatrických výukových programů psychoterapeutické vzdělání. Navíc každá výuka musí smysl své
existence stále více obhajovat měřitelnými výsledky. Díky
tomu spatřily světlo světa tzv. jádrové kompetence, pomocí
kterých se hodnotí úspěšnost výuky – znalosti, dovednosti
a pokrok absolventů všech medicínských specializací. Od
července 2002 musí každý vzdělávací program do svých osnov začlenit jádrové kompetence, v opačném případě riskuje nový akreditační proces. Komise pro postgraduální
psychiatrické vzdělávání rozhodla, že dostatečně vzdělaný
psychiatr by měl být kompetentní v pěti různých formách
psychoterapie: v dlouhodobé psychodynamické psychoterapii, podpůrné psychoterapii, kognitivně-behaviorální psychoterapii, krátkodobé psychoterapii a v oblasti kombinace
psychoterapie s psychofarmakoterapií. Pro každou z těchto
pěti oblastí se vydavatelství American Psychiatric Publishing rozhodlo vydat základní výukový text jako doplněk
k supervizím, přednáškám a klinické zkušenosti. Na Glena
O. Gabbarda připadlo nejen redaktorství všech pěti publikací, ale stal se také autorem textu o dlouhodobé psychodynamické psychoterapii. Gabbard dlouhodobou psychodynamickou psychoterapii definuje jako: terapii, která zahrnuje
”
bedlivou pozornost věnovanou interakci terapeut-pacient,
s pozorně načasovanou interpretací přenosu a odporu, zakotvenou v promyšleném posouzení účasti terapeuta na dyadické oblasti“ (s. 18). Položil jsem si otázky, zda se ale na
208 stranách dá představit tak rozsáhlé téma a nezjednodušit text na nudná terminologická klišé, odborná hesla a abstraktní výkřiky? Nehrozí, že Gabbard jen zahustí svoji nejvýznamnější monografii Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice (American Psychiatric Press, 2000) do paperbackové příručky? Přinese kniha vůbec něco nového?
Byl jsem mile překvapený. Pouze úvodní kapitola Klíčové koncepty při výkladu hlavních teoretických modelů odkazuje na zmíněnou autorovu rozsáhlou monografii. Další
kapitoly jsou Gabbardovou osobní syntézou jeho dosavadní
praxe a zmiňovanou knihu nekopírují. Autorova dlouholetá
pedagogická dráha a odborný rozhled se ve studijním textu
snoubí s praktickým postojem amerických kolegů.
Odhad pacienta a psychodynamickou diagnostiku shrnuje
druhá kapitola Hodnocení, indikace a koncepční přístup.
Třetí kapitolu Praktické otázky v psychoterapii: keď začíname ocení nejen začínající terapeuti. Klinickými příklady
ilustrovanou vůdčí myšlenkou této kapitoly je přeměna
”
úvodního setkání nebo konzultace na psychoterapeutický
proces“, což je zvlášť významné u některých pacientů, kteří
”
se do terapie zdráhají vstoupit“ (s. 59–60). Gabbard se dělí
se čtenáři o své odpovědi na otázky, které se ho pacienti při
začátku terapií dotazují a jakým způsobem pacientovi zprostředkovává kolaborativní povahu psychoterapie“ (s. 60).
”
Podkapitola Praktických otázek zahrnuje otázky, které se v
”
učebnicích často neobjevují“ (s. 61). Například co říci pacientovi v čekárně, jak se postavit k sebeodhalení nebo jak
prakticky uspořádat terapeutickou místnost včetně umístění
hodin pro terapeuta a pacienty. Jednou z mnoha oblastí,
které se Gabbard systematicky věnuje již mnoho let, je problematika překračování profesních hranic terapeuty. Svoji klinickou a supervizní zkušenost s narušováním a hrubým překračováním hranic přehledně shrnul kromě několika článků
zejména v publikaci Gabbard GO, Lester E: Boundaries
and Boundary Violations in Psychoanalysis. Washington,
DC, American Psychiatric Publishing, 2003. Kapitolu Hranice a problematika rámce pokládám za jednu z nejsilnějších tohoto nerozsáhlého textu, a to nejen proto, že v české
odborné literatuře téma zneužití v průběhu psychoterapie
patří k bílým místům. Kromě rozlišení mezi překročením
a hrubým porušením hranic se čtenář dočte o jejich vzniku
a zprvu neškodných protipřenosových odehráních, o kterých
je terapeut přesvědčený, že vycházejí vstříc pacientovým
”
potřebám a podporují proces terapie“ (s. 68). Čtvrtá kapitola Terapeutické intervencie. Čo terapeut hovorí a robí? se
věnuje neutralitě, anonymitě, abstinenci, interpretativním
a neinterpretativním intervencím. Dotýká se také problematiky pohlaví terapeuta. Zamyšlení nad cíly a terapeutickým
působením přináší pátá kapitola. Kasuistickými zlomky dokladované šestá a sedmá kapitola se věnují Práci s odporem
a Využiti snov a fantázií v dynamickej psychoterapii. Osmá
kapitola se obsáhleji zabývá Identifikací protipřenosu a práci
s ním.
Zastavme se u toho, kterým opomenutým tématům
v česko-slovenské psychiatricko-psychoterapeutické literatuře se Gabbardova kniha kromě již zmíněných věnuje. Nekomplikovaně vysvětluje, čím se odlišuje psychodynamické
vyšetření od klasického.
264
PSYCHIATRIA, 13, 2006, č. 3-4
Psychiatři se v něm po mnohaletém drilu do jisté míry
musí odnaučit techniku lékařského vedení interview.a uči”
nit pacienta spolupracovníkem na psychodynamickém interview“ (s. 38). Za užitečnou považuji část věnovanou vedení
poznámek o psychoterapeutickém procesu, a podkapitoly
věnované darům a zachovávání mlčenlivosti o důvěrných
skutečnostech. Poplatky za psychoterapie patří k nejslo”
žitějším problémům mezi začátečníky“ (s. 69). Mnoho kolegů se o tématu peněz v psychoterapii zdráhá hovořit. Ne
tak Glen Gabbard, který shrnuje citové významy spojené
s požadováním honoráře na straně terapeutů a také, jak poplatky v přenosově-protipřenosové situaci prožívá pacient.
Autor se také zmiňuje o různých funkcích placení. Uvádí
například, že poplatek je stále přítomná připomínka, že
”
terapeutický vztah není přátelství, ani rodinný a ani milostný vztah“. Samostatná podkapitola Psychodynamická
koncepcia seznamuje prakticky s principy poněkud zanedbávaného umění formulovat psychodynamické hypotézy. Za
důležitou považuji autorovu pasáž o ambivalentním postoji
pacienta vstoupit do terapie a nepřiměřenosti tvrdého pro”
deje“ psychoterapie. Pacient může nakonec reagovat lépe,
”
když terapeut ve světle jeho ambivalence příliš nedychtí
po zahájení procesu“ (s. 61). Terapeuticky přínosné se mi
jeví zvláště poslední tři kapitoly. Devátá nazvaná Propracúvanie a ukončenie zpracovává v souvislosti s ukončováním terapie téma slepých uliček, zaseknutí, patových situací,
druhy ukončení a hodnocení toho, jak je na ukončení pacient
připraven. Gabbard neopomíjí také situaci jednostranného
ukončení nebo stanovení konce jako terapeutickou strategii. Desátá kapitola Využitie supervízie je opět prakticky
pojatá a kromě hranic v supervizi se podrobně věnuje obvyklým těžkostem v supervizi: supervizorovi upovídanému,
ospalému, bezhraničnímu, autoritativnímu a také neochotě
vzdát se supervizora nebo naoak supervidovaného. Jedenáctá kapitola shrnuje hlavní účel studijní příručky: Hodnotenie jadrových kompetencií v dlhodobej psychodynamickej
psychoterapii. Věnuje se nesnadnému tématu, jak posuzovat, že je terapeut dosti dobrý“. Skutečná odbornost se zdá
”
být prchavá dokonce i zkušeným terapeutům a zavedení,
”
respektovaní psychoterapeuti sami sebe všeobecně pokládají za doživotní studenty, kteří se neustále učí způsoby,
jak zlepšit svoji dovednost“ (s. 199). Kapitola nicméně shrnuje způsoby, jak zkoumat, zda jsou absolventi vzdělávacího
programu v oblasti psychoterapie kompetentní. Kompetence
rozděluje na tři základní oblasti: poznatky, dovednosti a postoje. Je zajímavé a inspirující pročíst si seznam poznatků,
kterým by měl student rozumět, dovedností, kterých by měl
být schopen se zhostit a postojů, které definují jeho profesionální roli. Kapitola také rozvíjí různé způsoby, jak kompetence posuzovat, od psaní kasuistik, jejich ústní prezentace,
audio a videonáhrávky, přímé pozorování až po supervizní
hodnocení.
Gabbardova pozice se dá označit jako vyváženě biopsycho-sociální. Integruje ego – psychologii, teorii objektních vztahů, self – psychologii, teorii vztahové vazby (attachment) a metalizace i britskou nezávislou perspektivu.
Ke svému studijnímu textu je kritický a podotýká, že se psychodynamický postoj nedá naučit pouze četbou podobných
didaktických příruček, ale je součástí intenzivní výuky, sebezkušenosti a supervize. Na Dlouhodobé psychodynamické
psychoterapii oceňuji, že tak rozsáhlé téma Gabbard předvedl v úsporně krátké publikaci prakticky a přitom čtivě,
aniž by se uchyloval k povrchní obecnosti. Jeho osobní syntéza nerozmělňuje, začínající osloví, zkušenější terapeuty osvěží. Publikace je určená zejména pro studenty a začínající
terapeuty s medicínským vzděláním, ale na své si přijdou
i vyučující a vedoucí výcviků. Bohatá literatura na konci
každé kapitoly je cenným studijním doplňkem. Vydavateľstvo F překladem základních kompetenčních textů nejen vyslyšelo znamení doby, ale dává do ruky psychoterapeuticky
vzdělaným psychiatrům, lékařům, ale stejnou měrou i nelékařsky vzdělaným psychoterapeutům, sociálním pracovníkům, sestrám a ostatním pracovníkům v oblasti duševního
zdraví praktický a nezjednodušující studijní text.
Glen O. Gabbard je předseda Brownovy nadace pro
psychoanalýzu, profesor psychoanalýzy a psychiatrie, ředitel Psychoterapeutického vzdělávání, ředitel Baylorské psychiatrické kliniky, Baylorské lékařské fakulty, Houston, Texas. Redaktor edice Jádrové kompetence v psychoterapii“.
”
Výkonný spolu-editor časopisu International Journal of Psychoanalysis.
Přehled článků Glena O. Gabbarda
Gabbard, G.O. (1979). Stage Fright. Int. J. Psycho-Anal.,
60:383-392.
Gabbard, G.O. (1982). The Exit Line: Heightened
Transference-Countertransference Manifestations at the
End of the Hour. J. Amer. Psychoanal. Assn., 30:579-598.
Gabbard, G.O. (1986). The Treatment of the ’Special’ Patient in a Psychoanalytic Hospital. Int. R. Psycho-Anal.,
13:333-347.
Gabbard, G.O. and Gabbard, K. (1989). The Female Psychoanalyst in the Movies. J. Amer. Psychoanal. Assn.,
37:1031-1049.
Gabbard, G.O. (1989). On ’Doing Nothing’ in the Psychoanalytic Treatment of the Refractory Borderline Patient.
Int. J. Psycho-Anal., 70:527-534.
Gabbard, G.O. (1991). Technical Approaches to Transference Hate in the Analysis of Borderline Patients. Int. J.
Psycho-Anal., 72:625-636. (v překladu vyšlo v ledním čísle
Revue psychoanalytická psychoterapie, 2002).
Gabbard, G.O. (1993). On Hate in Love Relationships: The
Narcissism of Minor Differences Revisited. Psychoanal Q.,
62:229-238.
Gabbard, G.O. (1994). On Love and Lust in Erotic Transference. J. Amer. Psychoanal. Assn., 42:385-403.
Gabbard, G.O. (1994). Sexual Excitement and Countertransference Love in the Analyst. J. Amer. Psychoanal.
Assn., 42:1083-1106.
PSYCHIATRIA, 13, 2006, č. 3-4
Gabbard, G.O. and Twemlow, S. W. (1994). The Role of
Mother-Son Incest in the Pathogenesis of Narcissistic Personality Disorder. J. Amer. Psychoanal. Assn., 42:171-189.
Atkinson, S. and Gabbard, G.O. (1995). Erotic Transference
in the Male Adolescent-Female Analyst Dyad. Psychoanal.
Study Child, 50:171-186.
Gabbard, G.O. (1995). Countertransference: The Emerging
Common Ground. Int. J. Psycho-Anal., 76:475-485.
265
Gabbard, G.O. (1998). Vertigo: Female Objectification,
Male Desire, and Object Loss. Psychoanal. Inq., 18:161-167.
Gunderson, J. G. and Gabbard, G.O. (1999). Making the
Case for Psychoanalytic Therapies in the Current Psychiatric Environment. J. Amer. Psychoanal. Assn., 47:679-704.
Gabbard, G.O. (2000). Consultation from the Consultant’s
Perspective. Psychoanal. Dial., 10:209-218.
Gabbard, G.O. (1995). The Early History Of Boundary
Violations In Psychoanalysis. J. Amer. Psychoanal. Assn.,
43:1115-1136.
Gabbard, G.O. (2000). Disguise or Consent. Problems and
Recommendations Concerning the Publication and Presentation of Clinical Material. Int. J. Psycho-Anal., 81:10711086.
Wilkinson, S. M. and Gabbard, G.O. (1995). On Romantic
Space. Psychoanal. Psychol., 12:201-219.
Gabbard, G.O. (2000). On Gratitude and Gratification. J.
Amer. Psychoanal. Assn., 48:697-716.
Gabbard, G.O. (1996). The Analyst’s Contribution To The
Erotic Transference. Contemp. Psychoanal., 32:249.
Gabbard, G.O. and Williams, P. (2001). Preserving Confidentiality in the Writing of Case Reports. Int. J. PsychoAnal., 82:1067-1068.
Gabbard, G.O. (1997). A Reconsideration Of Objectivity In
The Analyst. Int. J. Psycho-Anal., 78:15-26.
Gabbard, G.O. (1997). Borderline Personality Disorder and
Rational Managed Care Policy. Psychoanal. Inq., 17(S):1728.
Gabbard, G.O. (1997). Case histories and confidentiality.
Int. J. Psycho-Anal., 78:820-821.
Gabbard, G.O. (1997). Challenges in the Analysis of Adult
Patients With Histories of Childhood Sexual Abuse. Canadian J. Psychoanal., 5:1-25.
Gabbard, G.O. (1997). The Psychoanalyst At The Movies.
Int. J. Psycho-Anal., 78:429-434.
Gabbard, G.O. (2001). What Can Neuroscience Teach Us
about Transference?. Canadian J. Psychoanal., 9:1-18.
Gabbard, G.O. (2001). The Impact of Psychoanalysis on the
American Cinema. Annual Psychoanal., 29:237-246.
Gabbard, G.O. (2001). Psychoanalytically Informed Approaches to the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder.
Psychoanal. Inq., 21:208-221.
Gabbard, G.O. (2001). Cyberpassion. E-Rotic Transference
on the Internet. Psychoanal Q., 70:719-737.
MUDr. David Holub
psychoterapeut, psychiatr
[email protected]