Důsledky aterosklerózy

1
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
ATEROSKLERÓZA
Neoficiální studijní materiál
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Onemocnění tepen vedoucí k oslabení
jejich stěny a zejména
k zúžení až obliteraci jejich lumen
Výsledkem je možný vznik
- výdutě (aneurysmatu)
- ischemie
Neoficiální studijní materiál
2
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Procesy ve stěně tepny vedoucí k
-průniku tukových částic,
-zánětu,
-nekróze,
-proliferaci,
-ukládání vápníku
s poškozením původní pružnosti stěny, v níž
vznikají aterosklerotické pláty.
Stěna se stává tvrdší, méně elastickou, je
oslabena a lumen se postupně zužuje.
Neoficiální studijní materiál
3
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Patogeneze aterosklerózy
-poškození endotelu
shear stress,
vysoký TK,
turbulentní proudění
infekční a imunitní mechanismy
toxické vlivy vč. kouření
Neoficiální studijní materiál
4
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Endotel
Hlavní funkce:
* řízená permeabilita (vč. prostupu buněk)
* regulace průchodnosti cév – vazodilatace, vazokonstrikce
* integrita cévy
Funkční endotel:
VD: oxid dusnatý – NO (EDRF), prostacyklin (PGI2)
VK: endotelin, angiotenzin II
zabraňuje adhezi a agregaci trombocytů, leukocytů
antikoagulační působení – trombomodulin
regulace fibrinolýzy: tPA + PAI-1
Neoficiální studijní materiál
5
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Aktivace endotelu – endoteliální dysfunkce:
postižení endotelu se vznikem nerovnováhy ve
vazoaktivních a koagulačních/fibrinolytických
mechanismech a zvýšenou propustností endotelu
* vazokonstrikční charakter
* inhibice fibrinolýzy
* adheze leukocytů
* zvýšení permeability
* prokoagulační aktivita
* uvolnění cytokinů – vazoaktivních, růstových faktorů
Neoficiální studijní materiál
6
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Patogeneze aterosklerózy
- průnik makromolekul – zejm. LDL, ev. Lp(a) – do
subendotel. prostor (mezi endotel. bb) + průnik buněk
- retence LDL: interakce apoB s proteoglykany matrix
- modifikace LDL: oxidace, glykace, agregace apod. –
minimálně oxidované LDL
Neoficiální studijní materiál
7
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Zánět
miminálně oxidované LDL
další podpůrné faktory (z oblasti rizikových faktorů)
↓
stimulace endotelu – produkce:
zánětových cytokinů
adhezních molekul (selektiny, ICAM aj.)
chemokinů (M-CSF, MCP-1 aj.)
inhibice produkce NO, prostacyklinu
↓
vstup monocytů a lymfocytů do cévní stěny
produkce cytokinů, kysl. radikálů, enzymů atd.
Neoficiální studijní materiál
8
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
9
Monocyty/makrofágy
- zvýšený průnik do cévní stěny při endoteliální dysfunkci
- produkce mitogenních látek (vč. PDGF), chemotaktických
látek, kyslíkových radikálů, enzymů apod.
- fagocytóza: ne/schopnost vycestovat zpět do krevního řečiště
- LDL receptory (po “nasycení” down regulace receptorů, vycestování)
- scavenger receptory pro modifikovaný LDL (bez zpětné vazby – vznik
pěnových buněk, zánik buňky a pokračování procesu)
Neoficiální studijní materiál
10
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Nature, 2000
Neoficiální studijní materiál
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Vznik pěnových buněk
výrazná modifikace (oxidace) LDL
zvýšená exprese tzv. scavenger receptorů
(SR) na makrofázích
intenzivní vychytávání oxidLDL pomocí SR
do makrofágů – pěnové buňky
zánik pěnových buněk – tukové nekrotické
masy
Neoficiální studijní materiál
11
12
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Nature, 2000
Neoficiální studijní materiál
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Fibrotizace
migrace a stimulace buněk hladkých svalů (SMC)
vyvolané cytokiny např. z T lymfocytů
SMC produkují extracelulární matrix
vliv angiotenzinu II, homocysteinu apod.
Neoficiální studijní materiál
13
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Buňky hladké svaloviny
kontrakční schopnost (humorální, metabolické a
nervové vlivy, mnohé z nich závislé na endotelu)
při stimulaci (např. PDGF) změna na tzv.
fenotyp sekreční (migrace, proliferace,
produkce cytokinů, kolagenů, matrix)
Neoficiální studijní materiál
14
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Pokročilá léze a trombóza
nižší stabilita plátu – nekrotické hmoty, aktivita
zánětlivých procesů (např. degradace extracelul.
matrix), neovaskularizace, tenký fibrózní kryt
zranitelné bývají okraje plátu
kalcifikace
zvýšená produkce tkáňového faktoru
Neoficiální studijní materiál
15
16
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Nature, 2000
Neoficiální studijní materiál
17
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Nature, 2000
Neoficiální studijní materiál
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Důsledky aterosklerotického plátu:
· míra stenózy – hemodynamické
důsledky pro krevní zásobení
· složení a stabilita – ruptura +
trombóza = úplná okluze - nekróza
Poškození cévní stěny - vznik
aneurysmat a ruptur
Neoficiální studijní materiál
18
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Hlavní determinanty zranitelnosti plátu a jeho
tendence k prasknutí:
(1) velikost tukového jádra a stabilita
a tloušťka vazivového krytí
(2) přítomnost zánětu s degradací plaku
(3) chybění buněk hladké svaloviny s
narušeným hojením a stabilizací plátu
Neoficiální studijní materiál
19
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Možnosti studia etiopatogeneze aterosklerózy
klinická pozorování
epidemiologické studie
experimentální studie
studie na zvířatech – v současnosti např. transgenní
myši (knock-out geny)
studie na buněčných liniích
Neoficiální studijní materiál
20
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Etiopatogenetické faktory aterosklerózy+
možnosti prevence
podmíněné geneticky + prostředím
· kouření: kyslíkové radikály, hyperfibrinogenémie,
↑ reaktivita trombocytů, polycytémie
· inzulinová rezistence a hyperinzulinémie
(růstový faktor) - METABOLICKÝ SYNDROM
· diabetes mellitus (glykace proteinů vč. LDL)
hypertenze (permeabilita, remodealce,
dherence, angiotenzin II)
· hyperlipoproteinémie: cholesterol (↑ LDL, ↓HDL)
· lipoprotein(a): částice podobná LDL, navíc
obsahuje strukturu inhibující fibrinolýzu a ovlivňující
růst hladké svaloviny
Neoficiální studijní materiál
21
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
METABOLICKÝ SYNDROM
-obvod pasu (viscerální obezita): 94/80 cm
-nízká koncentrace HDL cholesterolu
-zvýšená koncentrace triglyceridů
-hyperglykémie
-zvýšený tlak krve (nad 130/85)
DIABETES MELLITUS je zásadním
rizikovým faktorem pro KV onenocnění
Neoficiální studijní materiál
22
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
· dietní faktory
tuky: mastné kyseliny
škodlivé – nasycené
prospěšné - nenasycené (mono - olejová, polynenasycené,
omega-3),
škodlivý cholesterol (vysoký LDL a nízký HDL)
alkohol (nižší dávky zvyšují HDL, antioxidanty v některých
nápojích – červené vína ??)
antioxidační (např. vitamin E), resp. prooxidační faktory
(ovoce, zelenina)
Neoficiální studijní materiál
23
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
24
· · obezita (mužského typu - abdominální), nedostatek pohybu
· homocystein (poškození endotelu, proliferace hladkých svalů) ???
· nedostatek estrogenů (lipidy, endotelová funkce –
zvyšují produkci prostacyklinu a NO)
· mužské pohlaví
· rodinná anamnéza
· infekce: Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus (kóduje
chemokiny), Helicobacter pylori (?)
· hemostatické faktory (hyperfibrinogenémie, zvýšená reaktivita
destiček, PAI)
· psychické vlivy (stres, deprese ?)
Neoficiální studijní materiál
25
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Nature, 2000
Neoficiální studijní materiál
26
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Nature, 2000
Neoficiální studijní materiál
27
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Nature, 2000
Neoficiální studijní materiál
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Důsledky aterosklerózy
- srdce: ischemická choroba srdeční
- mozek: cévní mozkové příhody (ischemické i
hemoragické), vaskulární demence
- ledviny: snížení renálních funkcí, renovaskulární
hypertenze
- dolní končetiny: ischemická choroba dolních končetin
- aorta: pružníková hypertenze, aneurysma
- a. carotis interna, a. vertebralis: poruchy prokrvení
mozku, embolizace
- tepny pánve: erektilní dysfunkce aj.
- tepny břišní dutiny: angina abdominalis
Neoficiální studijní materiál
28
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Neoficiální studijní materiál
29
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Diagnostika
• ultrazvuk
Caption: Atherosclerosis & clot formation. Coloured doppler ultrasound
scan showing atherosclerosis (narrowing) of the carotid artery in the neck.
This artery (red/yellow) is the main vessel supplying blood to the brain. Its
normal width is seen at the upper left of the scan. At the centre of the
scan, blood flow is restricted because the artery has been narrowed by
the build up of fatty deposits, known as atherosclerosis. There are
multiple signs of clot formation (blue) at the area where blood flow is most
turbulent at the narrowed part of the artery. Surgery may be needed to
widen the artery and remove the clots
Neoficiální studijní materiál
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Diagnostika
• ultrazvuk – tloušťka
intimy a médie
karotidy
Figure 1. Carotid ultrasound
showing a pathological
increase in the mean (0.91
mm) and the maximum (1.27
mm) carotid intima-media
thickness by means of
automated border detection.
IMT, intima-media thickness.
Neoficiální studijní materiál
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
Diagnostika
• angiografie
Neoficiální studijní materiál
ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka
KONEC
Neoficiální studijní materiál