Operace vitreoretinální – PPV (pars plana vitrektomie)

Nemocnice Pardubického kraje, a.s.
Pardubická nemocnice
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
IČ: 275 20 536
A) INFORMOVANÝ SOUHLAS
SE ZDRAVOTNÍ SLUŽBOU
Jméno a příjmení
nemocné/nemocného, rodné číslo, kód
zdravotní pojišťovny:
Název pracoviště:
Prohlašuji, že jsem vysvětlil/a podstatu a výhody zdravotní služby (výkonu) nemocné/nemocnému (zák.
zást. nemocného) způsobem, který byl podle mého soudu pro ní/něho (pro ně) srozumitelný. Rovněž jsem
ji/ho seznámil/a s předpokládanou úspěšností tohoto výkonu, s důsledky tohoto výkonu a s možnými
častějšími komplikacemi.
Seznámil/a jsem nemocnou/nemocného (zák. zástupce nemocného) s možnými alternativami navrhovaného
výkonu a s problémy, které mohou nastat během uzdravování i s důsledky odmítnutí výkonu.
Jméno a příjmení lékařky/lékaře: ………………………………………………………
Podpis: …………...………………………………. Datum: ………………………………
————————————————————————————————————————
Nemocný (zák. zástupce)
1) Přečtěte si laskavě pozorně informace na všech stranách formuláře informovaného souhlasu.
2) Pokud jste plně nerozuměli lékařovu vysvětlení, nebo pokud potřebujete doplňující informace, neváhejte
zeptat se lékaře.
3) Pokud souhlasíte s textem prohlášení, podepište je.
Já, nemocný (zák. zástupce):
Prohlašuji, že jsem lékařem byl/a srozumitelně informován/a o povaze lékařského výkonu/lékařského
postupu uvedeného výše, byl/a jsem též informován/a o některých možných rizicích a komplikacích tohoto
výkonu. Dále mne informující lékař seznámil s předpokládanou úspěšností výkonu/postupu, s možnými
alternativami k výkonu/postupu i s důsledky toho, že by se výkon/postup neprovedl. Byl/a jsem rovněž
informován/a o možných problémech během uzdravování.
Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující dotazy a pokud tomu tak bylo, veškeré mé dotazy byly
zodpovězeny.
Na základě tohoto poučení prohlašuji, že souhlasím:
- s uvedeným zdravotním výkonem,
- s tím, že může být proveden jakýkoliv další výkon, pokud by jeho neprovedení bezprostředně ohrozilo
můj zdravotní stav.
Jsem srozuměn/a s tím, že uvedený zdravotní výkon nemusí být proveden lékařem, který mne dosud
ošetřoval.
Podpis nemocné/nemocného:
(zák. zástupce nemocného)
Datum:
…………………………………………………….
…………………………..
V případě, že se nemocná/nemocný nemůže podepsat:
Důvod:
Způsob projevu
souhlasu:
Svědek:
jméno a příjmení
Verze: 2
Stránka 1 z 2
podpis svědka
F_05_MP_80_14_OCN_12
Nemocnice Pardubického kraje, a.s.
Pardubická nemocnice
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
IČ: 275 20 536
B) Vážená paní, vážený pane,
zdravotní výkon, který Vám doporučujeme, vyžaduje Váš INFORMOVANÝ SOUHLAS.
Informovaný souhlas znamená, že budete v následujícím textu podrobně, odborně a pro Vás
srozumitelně poučen/a o navrhovaném postupu léčby. Dále Vás poučíme o možných rizicích
a následcích zdravotního výkonu.
Název zdravotní služby (výkonu): Operace vitreoretinální – PPV (pars plana vitrektomie)
1.Důvod a cíl výkonu
Vitrektomie představuje mikrochirurgickou operační techniku zadního segmentu oka. Nejčastější
indikace tohoto zásahu jsou: - zkalení sklivce, - pokročilé patologické změny sítnice (zejména při
diabetu) při diabetu, - těžká perforující (tzn. pronikající celou stěnou bulbu) poranění oka, cizi
tělísko v oku, onemocněni sklivce a sítnice, především odchlípeni sítnice, nitrooční zánět.aj.
Protože každé z uvedených onemocnění má zcela odlišný charakter, neni možno jednoznačně a
detailně popsat jednotlivé operační postupy.
2. Povaha a následky výkonu
Operaci provádíme výhradně při hospitalizaci, upřednostňujeme celkovou anestezii, operujeme
vleže na sále. Při výkonu je vnitřek oka zpřístupněn třemi vstupy, které zabezpečí osvětlení, infúzi
tekutiny a pracovní nástroj v oku. V závislosti na předpokládaném rozsahu výkonu použijeme užší
vstupy bez nutnosti uzávěru (25G a 23G) nebo širší vstupy u komplikovanějších výkonů (20G)
s nutností uzávěru stehem. Rozsah nitroočního výkonu je dán typem onemocnění a průběhem
výkonu. Po odstranění změněného sklivce a ošetření sítnice je třeba někdy použít plynovou
tamponádu nebo tamponádu silikonovým olejem. V takovém případu je potřeba polohování hlavy
po většinu dne. V případě potřeby lze operaci opakovat nebo kombinovat s dalšími výkony
(operace katarakty, zevní plombáž, aplikace léčebných substancí apod.).
3. Rizika výkonu
Průběh každé operace může být komplikován vyšší mocí. V pooperačním období může být oko
podrážděné a bolestivé. Zánětlivou reakci, krvácení a zvýšení nitroočního tlaku řešíme místní
léčbou. V důsledku otoku centrální krajiny může dojít k poklesu vidění. Zcela výjimečně může dojít
k tak nadměrné reakci, při níž se celé oko zhroutí (ftíza) a stane se úplně nevidomým.
Komplikace, které provázejí narkózu, jsou vyjmenovány v anesteziologickém dotazníku.
V zájmu lékařského poznávání a vzdělávání mohou hostující lékaři operaci sledovat, případně u
ní asistovat. Anonymní záznam z Vaši operace může být použit k výukovým účelům. Tuto
spoluúčast lze odmítnout aniž by to ovlivnilo způsob Vašeho ošetřeni.
4. Hospitalizace a omezení, doporučení ve způsobu života
Hospitalizace je vyžadována po nezbytně nutnou dobu, která závisí na povaze výkonu (1-7 dní).
5. Alternativy výkonu
Nejsou..
Verze: 2
Stránka 2 z 2
F_05_MP_80_14_OCN_12