docSBORNÍK „KOÈIÈÍ MEDICÍNA“
download 
Stížnost Transkript
SBORNÍK „KOÈIÈÍ MEDICÍNA“
SBORNÍK k odbornému semináøi na téma „KOÈIÈÍ MEDICÍNA“ Horeènaté stavy neznámé etiologie Zoonózy – aneb co mùžeme chytit v práci 8. prosince 2007 posluchárna Kliniky chorob psù a koèek, FVU Brno Zdraví a štastní diabetici Zvládnete to díky Caninsulinu www. c a n i n s u l i n .c o m � � � � ��������������������������������� ��������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� �������� ��������������������������������������������������������������������� ��������������������� ����������������������������� ����������������������� ���������������������������������������������������� ����������������� ��������������� �������������� ������������� �������������� ����������������� ���������������������� Michael R. Lappin vystudovat Universitu Oklahoma State v roce 1981. Na univerzitì v Georgii se vìnoval medicínì malých zvíøat. Sem se vrátil zpìt po dvouletém pobytu na soukromé klinice v Los Angeles, specializované na malá zvíøata. Svoje PhD vypracoval na parazitologii malých zvíøat. Je certifikovaný diplomant ACVIM – American College of Veterinary Internal Medicine od roku 1987. V souèasnosti pracuje na Colorado State University jako vedoucí oddìlení medicíny malých zvíøat. Je znám jako autor více jak 175 publikací a knižních kapitol. Jeho stìžejní zájem je smìøovaná do oblasti infekèních onemocnìní a zoonóz. Èeským veterinárním lékaøùm je také znám z svìtového pražského kongresu malých zvíøat WSAVA 2006 a také jako spoluautor projektu „Nemoci psa a koèky“. Je to velmi výrazný a charismatický pøednášející, který dokáže zaujmout jak svým pøednesem tak vysokou úrovní své edukativní èinnosti. Catriona MacPhail graduovala v roce 1996 na Texas A&M University College of Veterinary Medicíne. Od roku 2002 je certifikovaným diplomatem American College of Veterinary Surgeons. V souèasnosti pracuje na Colorado State University na oddìlení mìkotkáòové chirurgie malých zvíøat a právì dokonèila své PhD ze specializace chirurgie kardiovaskulární. Její hlavní specializací jsou onemocnìní horních a dolních cest dýchacích a hojení ran. Patøí také k souèasné absolutní špièce ve svém oboru. 5 Obsah OBSAH HOREÈKA NEZNÁMÉ ETIOLOGIE U KOÈEK Michael R. Lappin, DVM, PhD, DACVIM ......................................................... 9 BARTONELÓZA (NEMOC Z KOÈIÈÍHO ŠKRÁBNUTÍ), HEMOPLASMÓZA (DØÍVE HAEMOBARTONELÓZA), RICKETSIOSA A ANAPLAZMÓZA U KOÈEK Michael R. Lappin, DVM, PhD, DACVIM .......................................................22 RACIONÁLNÍ ANTIMIKROBIÁLNÍ TERAPIE U KOÈEK Michael R. Lappin, DVM,PhD, DACVIM ........................................................29 OBSTRUKCE GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU KOÈEK Catriona MacPhail, DVM, PhD.......................................................................... 35 UROLITHIASIS HORNÍCH A DOLNÍCH CEST MOÈOVÝCH Catriona MacPhail, DVM, PhD.......................................................................... 41 ZOONÓZY MALÝCH ZVÍØAT Michael R. Lappin, DVM, PhD, DACVIM .......................................................45 ONEMOCNÌNÍ RESPIRAÈNÍHO TRAKTU Michael R. Lappin, DVM, PhD, DACVIM .......................................................63 ONEMOCNÌNÍ GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU KOÈEK Michael R. Lappin, DVM, PhD, DACVIM .......................................................80 7 Horeèka neznámé etiologie u koèek HOREÈKA NEZNÁMÉ ETIOLOGIE U KOÈEK Michael R. Lappin, DVM, PhD, DACVIM The Kenneth W. Smith Professor in Small Animal Clinical Veterinary Medicine College of Veterinary Medicine and BIomedical Sciences Colorado State University, Forth Collins Colorado PATOFYZIOLOGIE U zvýšené tìlesné teploty (> 102,5 F) rozlišujeme dva hlavní pojmy – horeèka (pyrexie) a hypertermie. Hypertermie vzniká jako následek zvýšené svalové aktivity, zvýšené teploty prostøedí nebo zvýšeného metabolismu (napø. hyperthyreózy). K rozvoji horeèky dochází, když se zvýší nastavená teplota termoregulaèního centra v hypotalamu, následkem èehož dochází ke zvýšení tìlesné teploty fyziologickými mechanismy, které indukují endogenní produkci tepla nebo jeho udržování. Pokud pøíèina horeèky není diagnostikována po více jak dva týdny, je pøípad klasifikována jako horeèka neznámé etiologie. Následkem horeèky dochází k aktivaci leukocytù, èásteènì mononukleárních bunìk a neutrofilù. Leukocyty jsou obecnì stimulovány kontaktem s bakteriemi, viry, houbami a parazity, neoplaziemy, tkáòovými nekrózami (rozsáhlé trauma a pankreatitida) primárními imunitì zprostøedkovanými chorobami, jako je autoimunitní hemolytická anemie, autoimunitní trombocytopenie a SLE. Aktivované leukocyty uvolòují rozmanité solubilní faktory jako je interleukin 1 a tumor necrosis factor, které vstoupí do centrálního nervového systému a zmìní nastavenou teplotu termoregulaèního centra. Termoregulaèní centrum mùže být také alterováno intrakraniálními onemocnìními, mezi která øadíme trauma a neoplasie, nebo léky (tetracykliny). Svalový tøes a vazokonstrikce jsou 2 z nejdùležitìjších fyziologických odpovìdí na zmìnu nastavení termoregulaèního centra, které vedou k vytváøení a udržování tepla. Horeèka <105 F mùže být užiteèná pro zvládnutí infekèního onemocnìní díky potenciaci fagocytózy, uvolnìní interferonù a transformaci lymfocytù. V prùbìhu chronického zánìtlivého onemocnìní vedoucího ke vzniku horeèky, aktivované mononukleáry izolují ionty železa v séru, snižují replikaci bakterií. Tìlesná teploty > 106 F mùže být škodlivá vzhledem k jejímu efektu na bunìèný metabolismus. Diseminovaná intravaskulární koagulace mùže být dùsledkem extrémního zvýšení tìlesné teploty. Ve srovnání se psy, dochází u koèek k rozvinutí škodlivého efektu horeèky s menší pravdìpodobností. 9 Koèièí medicína KLINICKÉ NÁLEZY Diferenciální diagnostika horeèky u koèek je rozsáhlá. U koèek je bìžnìjší infekèní pøíèina horeèky než výskyt primárního imunitního onemocnìní nebo neoplazie. Na úvod by klinikové mìli vzít v úvahu popis zvíøete, anamnézu a klinické vyšetøení k identifikaci základních diferenciálních diagnóz. Diagnostické nebo terapeutické testy jsou pak použity k potvrzení základních odlišností. Popis zvíøete – vìk, plemeno a pohlaví mohou napomoci ve stanovení øady diferenciálních diagnóz horeèky - napø. mladé koèky jsou náchylné k infekèních onemocnìním; u starých koèek je èastý výskyt neoplazií. Pøíbuzenské køížení mùže mí za následek predispozici jedincù k infekèním onemocnìním – napø. èastìjší výskyt FIP u èistých linií koèek. Kocouøi pravdìpodobnì více bojují, což èásteènì objasòuje zvýšenou incidenci FIV u tìchto jedincù. Anamnéza- anamnéza mùže pomoci urèit pravdìpodobný zdroj zvýšené tìlesné teploty. Na základì anamnézy mùže být rozhodnuto, zda by koèce mìl být podán jiný typ lékù; nìkteré léky mohou indukovat horeèku, èásteènì napø. tetracykliny. Mìlo by být zjištìno, zda v pøedešlých 1 až 2 mìsících nebylo zvíøe vakcinováno. Vakcinaèní reakce mùže zpùsobit zvýšení tìlesné teploty cestou imunitnì zprostøedkovaných reakcí (jakákoliv vakcína), nebo pokud jsou pøi vakcinaci použity živé atenuované vakcíny, dochází ke zvýšení tìlesné teploty cestou replikace atenuovaného pùvodce onemocnìní v hostiteli. Toto se zdá být nejbìžnìjší pøi vakcinaci kośat atenuovaným kalicivirem, která mùže mít nìkolik dní po inokulaci za následek horeèku a ztuhlost. Je také dùležité zjistit,která vakcína byla použita a v jaké intervalu byla provedena revakcinace. Imunitní odpovìdi mohou èasem slábnout a predisponují pak koèky k infekci. Toto je nepravdìpodobný problém u viru panleukopenie, kdy po dvojí aplikaci inaktivované vakcíny se vyvíjí 100% imunita na 7,5 roku. Mnoho pøíèin horeèky u koèek je zpùsobeno pøenosem. Proto by mìlo být zjištìno, zda koèka byla v poslední dobì v kontaktu s ostatními koèkami, exkrementy nebo ektoparazity – napø. zablešená koèka s horeèkou mùže být infikována Mycoplasma haemofelis, M. haemomintum, nebo Bartonella henselae, infekèními agens pøenášenými blechami. Koèky chované doma s ostatními koèkami pøicházejí s vìtší pravdìpodobností do kontaktu s koèkami – pøenašeèi infekèních pùvodcù. Mìlo by být zjištìno, zda ostatní zvíøata nebo èlenové rodiny vykazují podobné klinické pøíznaky onemocnìní. Výskyt nìkterých infekèních agens je regionální a proto by mìlo být objasnìno, zda v nedávné dobì koèka cestovala –napø. v USA je infekce Cryptococcus neoformans nejbìžnìjší na jihu Kalifornie. U venkovních koèek je dùležité ke stanovení diferenciální diagnózy urèení, jaký typ koøistí loví – pozøením zpìvných ptá- 10 Horeèka neznámé etiologie u koèek kù (salmonelóza), králíkù (tularemie) nebo hlodavcù (Yesinia pestis nebo toxoplasmóza) mùže být pøeneseno infekèní onemocnìní (uvedené v závorce) spojené s výskytem horeèky. Majitelé by mìli být dotazováni na klinické pøíznaky vztahující se k jednotlivým orgánovým systémùm, jejichž onemocnìní je obvykle spojeno s výskytem horeèky – napø. dutina ústní, CNS, kardiopulmonální systém, urogenitální trakt, subkutánní tkánì, peritoneální dutina a gastrointestinální trakt. Klinické vyšetøení – anorexie, deprese,hyperpnoe, neochota k pohybu a ztuhnutí svalstva, kloubù nebo meningeální neklid jsou bìžné nespecifické projevy horeèky u koèek. Klinické pøíznaky nebo klinické nálezy spojené s poškozením orgánových systémù základní infekcí, tkáòové nekrózy, neoplazie nebo imunitnì zprostøedkované onemocnìní mohou být evidentní. V nìkterých pøípadech je jediným klinickým nálezem horeèka. Od horeèky by mìla být odlišena hypertermie a to zjištìním, zda koèka nebyla v nedávné dobì vystavena vysoké teplotì prostøedí nebo zda díky vzrušení u ní neprobíhala zvýšená svalová aktivita. Všechny zdánlivì normální koèky s zvýšenou teplotou by mìly být ponechány zhruba 15–20 minut v klidu se svým majitelem ve vyšetøovací místnosti a následnì znovu pøemìøeny. Nìkteré zdravé koèky mohou vždy mít zvýšenou tìlesnou teplotu pøi pobytu na veterinárním pracovišti a to díky hypertermii; u tìchto koèek by tìlesná teplota mìla být mìøena doma a to po odpoèinku zvíøete, ke stanovení, zda se jedná o horeèku èi ne. Dutina ústní by mìla být peèlivì vyšetøena na pøítomnost zubních onemocnìní, infiltrativních onemocnìní, zvýšené tvorby hlenu, èervené nebo bledé barvy sliznic, petechií nebo zvìtšení tonzil. Nozdry by mìly být vyšetøeny na pøítomnost výtoku; mukopurulentní výtok obecnì indikuje primární bakteriální infekci, sekundární bakteriální nebo mykotickou infekci. Dutina hrudní by mìla být peèlivì auskultována na zjištìní pøítomnosti kardiálního murmuru,tlumených srdeèních a plicních ozev nebo plicních praskotù èi pískotù a hrudník by mìl být jemnì komprimován k zhodnocení pøítomnosti mediastinálních mas. Zvìtšené externí mízní uzliny a slezina mohou být palpovány a mohou indikovat imunostimulaci nebo neoplastický proces. U koèek, které vykazují klinické pøíznaky ztuhnutí by mìly být oddìlenì vyšetøeny svaly, dlouhé kosti, páteø a klouby. Klouby by mìl být jemnì uvedeny do flexe nebo extenze, pøièemž bude hodnocen otok, bolestivost a zarudnutí. Palpací dutiny bøišní by mìla být identifikována organomegalie, peritoneální efuze, nebo bolestivost. Dùkladným oftalmologickým vyšetøením by mìla být zhodnocena pøítomnost zánìtu v anteriorním nebo posteriorním segmentu oka. Výskyt uveitidy 11 Koèièí medicína je u nìkterých infekèních agens spojen s pøítomností horeèky – napø. T. gondii, FeLV, FIP, FIV, B. henselae, FHV – 1, Ehrlichia spp. a systemické mykózy. Avšak absence uveitidy nevyluèuje výše uvedená onemocnìní. DIAGOSTICKÝ POSTUP Po kompletním klinickém vyšetøení a stanovení anamnézy následuje vhodné ošetøení zøejmých pøíèin horeèky, jako jsou subkutánní abscedace nebo kousné rány.Další diagnostický postup je veden na základì výsledkù anamnézy a klinického vyšetøení. Kompletní krevní obraz, biochemie, vyšetøení moèi, test k detekci FeLV antigenù a FIV protilátek jsou indikovány jako minimální diagnostická vyšetøení u vìtšiny koèek s horeèkou bez zjištìného pùvodce. Kompletní krevní obraz- pøítomnost neutrofílie s nebo bez pøítomnosti posunu doleva a toxických zmìn netrofilù jsou nespecifické nálezy, ale mohou indikovat zánìtlivý proces. Monocytóza je bìžnì pøítomná u chronických infekèních onemocnìní. Neutrofílie a monocytóza neprokazují infekèní onemocnìní. Neutropenie u koèek vyplývá ze spotøeby neutrofilù v místì zánìtu nebo z poklesu produkce neutrofilù. Extrémní neutropenie se nejèastìji vyskytuje v souvislosti s onemocnìním panleukopenií, FeLV, FIV a akutní salmonelózou. Eosinofílie je bìžnì pøítomná u hypersenzitivity typu I a u parazitóz, zahrnujících parazity gastrointestinálního traktu a dirofilárie. Anémie se mùže vyskytovat u nìkterých onemocnìní zpùsobujících horeèku jako jsou primární nebo sekundární imunitnì zprostøedkovaná hemolytická anemie, hemoplasmóza a FeLV. Hemopatologie mùže poskytovat informace vztahující se k primární pøíèinì onemocnìní. Je možné detekovat parazity erytrocytù jako je M. haemofelis nebo Cytauxzoon felis; pøítomnost sférocytù a mikroaglutinace mùže indikovat imunitnì zprostøedkovanou hemolytickou anémii. U koèek s hemolytickou anémií, ale bez pøítomnosti hemoplazmat na erytrocytech, u kterých bylo vyšetøení provedeno z krve odebrané na EDTA, by mìl být vyšetøen krevní nátìr vytvoøený z krve odebrané z marginální ušní vény. V USA mùže být plná krev vyšetøená na pøítomnost M. haemofelis a M. haemominutum pomocí PCR. K rozvoji trombocytopenie dochází u mnoha imunitnì zprostøedkovaných, neoplastických a infekèních onemocnìní. Biochemie – biochemické nálezy jsou obvykle nespecifické pro stanovení pøíèiny horeèky, ale mohou poskytovat vodítko pro další diagnostický plán. Azotemie se suboptimální specifikou hustotou moèi (<1.035 u koèek) kombinovaná s bakteriurií a pyurií mohou indikovat pyelonefritidu. Nìkteré koèky s horeèkou zpùsobenou pyelonefritidou však nevykazují azotémii. 12 Horeèka neznámé etiologie u koèek Zvýšená aktivita jaterních enzymù (ALT a AST)mùže indikovat bakteriální nebo imunitnì zprostøedkovanou cholangiohepatitidu, abscedaci jater, infekci jater jako je FIP nebo neoplazii jater. Horeèku mùže zpùsobit i pankreatitida, je však obtížné ji zdiagnostikovat vzhledem ke špatné korelaci onemocnìní s koncetrací lipázy a amylázy. Pøi podezøení na pankreatitidu by ke stanovení prozatimní diagnózy mìla sloužit kombinace laboratorních výsledkù, TLI, sonografického nálezu a srovnání koncentrace lipázy v séru a v abdominální tekutinì. Hyperglobulinémie se vyskytuje u chronických imunitnì zprostøedkovaných onemocnìní, infekèních onemocnìní a neoplazií. Lymfom, plazmocytární stomatitida a FIP jsou bìžnými pøíèinami hyperglogulinémie u koèek. Elektroforéza bílkovin mùže být použita urèení, zda gamopathie je monokolonální nebo polyklonální. Stanovení koncentrace celkového T4 mùže být indikováno u nìkterých koèek se zvýšenou tìlesnou teplotu, ale jedná se o vzácnou pøíèinu. Analýza moèi – pøítomnost pyurie a bakteriurie v moèi získané cystocentézou indikuje infekci horního a dolního moèového traktu; pokud má koèka horeèku je pyelonefritida pravdìpodobná. U všech koèek s pyurií a bekteriurií by mìla být moè vyšetøena na kultivaci a stanovení citlivosti. Proteinurie mùže indikovat depozita imunokomplexù v glomerulech, která vznikají u imunitnì zprostøedkovaných onemocnìní jako je SLE nebo u chronických zánìtlivých infekèních onemocnìní jako je FIP, FeLV, ehrlichióza nebo dirofiralióza. Stanovení pomìru bílkovina / kreatinin v moèi mùže být použito ke kvantitativnímu stanovení bílkovin a monitoringu terapie u zvíøat s proteinurií bez pøítomnosti zánìtlivého sedimentu. Cytologie – cytologie mùže být použita k potvrzení pøítomnosti zánìtu a pøíležitostnì je možné detekovat infekèní agens vykazující charakteristickou morfologii. U koèek se zesíleným alveolárním a bronchiálním plicním vzorem, který nesouvisí se srdeèním selháním by mìl být vzorek získaný transtracheální nebo bronchoalveolární laváží vyšetøen cytologicky, dále by mìla být provedena kultivace a stanovení citlivosti. Ze zvìtšených periferních mízních uzlin mùže být aspirací odebrán vzorek k diferenciaci neoplastických procesù od hyperplazie, která mùže být zpùsobena imunitnì zprostøedkovaným onemocnìním, popø. infekèním procesem. Odbìr vzorku aspirací ze submadibulárních mízních uzlin u koèek žijících v oblastech s endemických výskytem Yersinia pestis a s pøíznaky horeèky nebo pneumonie, musí být proveden opatrnì, dále musí být obarven a vyšetøen na pøítomnost charakteristických bipolárních tyèek. K potvrzení diagnózy je možné použít imunofluorescenci. U nìkterých koèek je možné detekovat mykotického nebo protozoárního pùvodce onemocnìní. 13 Koèièí medicína Abdominální paracentéza nebo torakocentéza jsou indikovány u koèek s horeèkou a pleurální nebo peritoneální efuzí. U efuze získané pøi bakteriální peritonitidì nebo pyotoraxu je diagnostikována vysoká koncentrace bílkovin s extrémnì vysokým poètem neutrofilù a makrofágù. Obvykle je pøítomná smìsná populace degenerovaných a nedegenerovaných neutrofilù; bakterie mohou a nemusí být pøítomny. U koèek s pankreatitidou mùže být pøítomna peritoneální nebo kombinace peritoneální a pleurální efuze. Cytologicky je tekutina podobná jako pøi bakteriálním onemocnìní, má však obvykle aseptický charakter. Pokud je koncentrace lipázy v efuzi vyšší než koncentrace lipázy v séru, je výsledek možné použít k potvrzení diagnózy pankreatitis. Efuze odebraná pøi FIP obvykle obsahuje vysokou koncentraci proteinù a zvýšené množství neutrofilù a makrofágù, ale neutrofily jsou obvykle nedegenerované. Stanovení pomìru albuminy/globuliny v peritoneální nebo pleurální efuzi mùže pomoci ke stanovení diagnózy FIP. Koèky s pomìrem albumin/globulin v efuzi vyšším než 0,8 jsou pravdìpodobnì FIP negativní; pomìr albumin/globulin <0,4 je obvykle spojen s FIP. Artrocentéza mùže být použita k potvrzení neutrofilních infiltrátù v synoviální tekutinì a stanovení diagnózy imunitnì zprostøedkované nebo infekèní polyartritidy i když kloubní efuze nebo bolestivost není hned zøejmá. Kalicivirus, Mycoplasma a L-formy bakteriálních infekcí jsou rozdílná infekèní agens zpùsobující polyartritidu u koèek Vyšetøení trusu - rektální cytologie je indikována u koèek s horeèkou a prùjmem. Kultivace trusu na pøítomnost Salmonel a Campylobakterù je obvykle provádìna u koèek s neutrofily detekovanými cytologií rektálního otisku. Clostridium perfringens mùže produkovat enterotoxin, který je možné zmìøit ve vzorku trusu a který je obvykle pøítomen u koèek, u kterých byly cytologicky detekovány spory tvaru tyèek. Koèky s hemoragickou gastroenteritidou a neutropenií mohou být dále vyšetøeny na pøítomnost parvovirové infekce pomocí ELISA testu a to pokud nejsou vakcinovány proti panleukopenii, nebo na salmonelózu, pokud proti panleukopenii vakcinovány jsou. Kultivace a senzitivita – kultivace a stanovení citlivosti u tìlních tekutin, aspirátù, bioptátù nebo féces mùže pomoci stanovit infekèní pøíèinu horeèky. Bakterémie je nejlépe potvrzena kultivací krve, ale v budoucnu bude možné použít i PCR. Je zapotøebí nejménì 3 bakteriálních kultivací z krve odebrané z v. jugularis po dvou hodinách a to po peèlivém oholení a dezinfekci kùže. U nìkterých pøípadù mohou být indikovány aerobní a anaerobní bakteriální a mykotické kultivace. Na podporu rùstu organismù jako jsou Mycoplasmata a Mycobacterie jsou doporuèována speciální kultivaèní média. L-formy bakerií není možné kultivovat na bìžných médiích. 14 Horeèka neznámé etiologie u koèek Serologie – u nìkterých koèek s horeèkou je indikováno serologické vyšetøení; výbìr je založen na kombinaci klinických a bìžných laboratorních nálezù. FeLV antigen test a test na stanovení FIV protilátek je indikován u koèek s horeèkou neznámého pùvodu. Horeèka je vzácnì pøítomna pøi infekci FeLV, èastìji je pøítomna u akutní fáze infekce FIV. Oba viry však zpùsobují imunodeficienci a predisponují tak zvíøe k infekci ostatními infekèními agens. U vìtšiny koèek s podezøením na FeLV je provádìn screening na pøítomnost FeLV antigenù v neutrofilech nebo trombocytech pomocí imunoflurescein znaèených protilátek (IF) nebo ELISA testování vzorkù plné krve, plazmy, séra, slin nebo slz. IF není pozitivní dokud je kostní døeò infikována. Výsledky IF vykazují 98,3% pøesnost. Falešnì negativní výsledky se mohou vyskytovat, pokud leukopenie nebo trombocytopenie zamezují zhodnocení adekvátního poètu bunìk. Falešnì pozitivní reakce se mohou vyskytnout pøi vyšetøování pøíliš silného krevního nátìru. Pozitivní výsledky IF svìdèí o tom, že koèka je viremická a kontagiózní; 90-97% koèek s pozitivními výsledky IF bude viremických po celý život. Vzácná kombinace IF pozitivních a ELISA negativních výsledkù svìdèí o lidské chybì. Negativní ELISA výsledky dobøe korelují s negativními výsledky IF a neschopností izolovat FeLV. Virus je možné detekovat v séru pomocí ELISA testu ještì pøed infekcí kostní døenì a tak test mùže být pozitivní u koèek bìhem èasného stadia infekce, nebo bìhem spontánnì mizející infekce, i když výsledky IF jsou negativní. Ostatní možnosti pro rozdílné výsledky (ELISA pozitivní, IF negativní) jsou falešnì pozitivní ELISA výsledky nebo falešnì negativní IF výsledky. Koèky s pozitivními ELISA výsledky a negativními IF výsledky pravdìpodobnì nejsou v tuto chvíli infekèní, ale mìly by být izolovány, dokud není provedena opakovaná testace za 4-6 týdnù, kdy se mùže objevit progrese do perzistentní virémie a infekce epiteliálních bunìk. U koèek, které byly ELISA pozitivní a které jsou nyní ELISA negativní, došlo buï k vytvoøení virus neutralizaèních protilátek, pøechodu do latentní formy onemocnìní nebo k lokalizaci infekce. K potvrzení lokalizace infekce nebo latentnosti infekce je možné použít Izolaci viru, IF provedenou na buòkách kostní døenì, imunohistochemické barvení tkání a PRA. Koèky s lokalizovanou nebo latentní infekcí nejsou pravdìpodobnì kontagiózní vùèi ostatním koèkám, ale infikované nekastrované koèky mohou nakazit virem kośata v prùbìhu gestace, porodu nebo kojení. Koèky s lokalizovanou nebo latentní infekcí mohou být imunodeficientní a mohou se stát viremickými (IF a ELISA pozitivní) po terapii kortikosteroidy nebo jako následek extrémního stresu. 15 Koèièí medicína Výsledky ELISA testù ze slz a slin jsou pozitivní s 1 – 2 týdenním zpoždìním po nástupu virémie, takže tyto testy mohou být negativní, i když sérové testy vykazují pozitivitu. Stanovení titrù protilátek proti FeLV obalovým antigenùm (virus neutralizaèní protilátky) a proti virus-transformed tumor buòkám (FOCMA protilátky) je dostupné v nìkterých výzkumných laboratoøích, ale prognostická hodnota výsledkù tìchto testù je zatím neznámá. Koèky se suspektnì latentní FeLV infekcí mohou být vyšetøeny na pøítomnost viru v kostní døeni pomocí IF, PCR nebo izolací viru. Protilátky proti FIV jsou v klinické praxi nejèastìji detekovány pomocí ELISA testu. K sérokonverzi dochází za 2-4 týdny po inokulaci u experimentálnì infikovaných koèek; tudíž výskyt falešnì negativních výsledkù je možný v prùbìhu perakutní infekce. Falešnì pozitivní reakce jsou bìžné pøi použití ELISA testu. Pozitivní ELISA výsledky by mìly být potvrzeny použitím Western blot imunohistochemických testem nebo pomocí IF, specielnì pokud se pozitivní koèky jeví jako zdravé nebo pokud pocházejí z populace koèek s nízkým rizikem výskytu infekce. U kośat je možné detekovat kolostrální protilátky proti FIV do 12 – 14 týdnù vìku. Proto by kośata mìla být testována po 14. týdnu vìku. Detekce protilátek proti FIV v séru koèek potvrzuje expozici zvíøete viru a velmi dobøe koreluje s perzistentní infekcí, ale nemá souvislost s onemocnìním vyvolaným virem. Potom mnoho klinických syndromù vyskytujících se pøi FIV mùže být zpùsobeno oportunní infekcí a další diagnostické testy mohou odhalit léèitelnou etiologii – napø. vìtšina FIV séropozitivních koèek s uveitidou je souèasnì infikována T. gondii a èasto odpovídají na terapii léky proti T. gondii. Koèky v poèáteèní fázi FIV mohou mít horeèku, ale souèasnì jsou séronegativní; u koèek s podezøením na FIV by diagnostika protilátek mìla být zopakována za 6-8 týdnù. Bìžnì dostupná je inaktivovaná vakcína proti FIV. Tato vakcína indukuje tvorbu protilátek, které jsou detekovatelné jak ELISou, tak i Western blot imunotestem; vakcinaèní protilátky nejsou rozeznatelné od infekèních protilátek. K pøesnému odlišení vakcinovaných a infikovaných koèek není možné použít PCR. Pøi diagnostice FIP stanovením protilátek v séru má tento test pouze omezenou vypovídající hodnotu. Infekce koèek jiným koronavirem mùže zpùsobit zkøíženou rekci protilátek, takže pozitivní titr protilátek nediagnostikuje FIP, ochranu proti onemocnìní a není možné tvrdit, že u koèek mùže dojít k rozvoji klinické formy FIP. Test na detekci koronavirových protilátek není standardizován, takže výsledky z rùzných laboratoøí bìžnì nevykazují shodné výsledky. Protilátky v séru proti antigenùm bovinního séra vzniklé po vakcinaci mohou zpùsobovat falešnì pozitivní výsledky u nìkterých diagnostických testù. Koè- 16 Horeèka neznámé etiologie u koèek ky infikované FIP mohou pøíležitostnì vykazovat i falešnì negativní výsledky, protože pøi rapidní progresi onemocnìní dochází k opoždìnému vzestupu titru protilátek, popø. v terminálních stádiích onemocnìní dochází k vymizení protilátek nebo výsledek mùže být dán tvorbou imunokomplexù. U kośat dochází k poklesu mateøských protilátek na nedetekovatelnou hladinu ve stáø 4 – 6 týdnù vìku; kośata infikovaná postnatálnì se stávají séropozitivní ve vìku od 8 – 14 týdnù. Proto by serologické testování kośat mohlo být použito k prevenci šíøení koronavirù. Serologické testování je indikováno jako screeningová metoda u chovných skupin, které vykazují negativní výsledky proti koronavirovým protilátkám. Test, kterým se detekuje 7B koronavirový protein byl pøedstaven a údajnì koreluje výskytem FIP. Avšak ne u všech pozitivních koèek dochází k rozvoji FIP. Tudíž, všechny pozitivní výsledky testù na detekci koronavirù by mìly být interpretovány v kontextu s ostatními klinickými faktory, mezi které patøí popis zvíøete (obecnì mladá koèka), pøípadné klinické pøíznaky a abnormality zjištìné klinickým vyšetøením a pøípadné laboratorní odchylky jako je lymfopenie a hyperglobulinémie. Definitivní diagnóza FIP je stále založena na pøítomnosti charakteristických histopatologických nálezù nebo na imunohistochemickém popø. PCR vyšetøení zánìtlivých tkání. U koèek s horeèkou by mìlo být zvažováno serologické vyšetøení na T. gondii a to hlavnì v pøípadech, kdy je pøítomna svalová hyperestezie nebo uveitida. Toxoplasmóza je bìžnìjší u venkovních koèek, které mohou s vìtší pravdìpodobností pozøít infikovaného hlodavce. Pøi diagnostice toxoplasmózy má stanovení IgM v séru lepší vypovídající hodnotu než stanovení IgG. Detekce protilátek proti T.gondii ELISA testem nebo mikroorganismù v cerebrospinálním moku, popø.v komorové tekutinì oka pomocí PCR jsou velmi pøesné metody k diagnostice oèní nebo CNS toxoplasmózy. Pro diagnostiku systémové mykotické infekce Cryptococcus neoformans je možné použít test na stanovení pøítomnosti antigenu. Organismy je možné detekovat cytologicky. Testování pøítomnosti antigenu je také užíváno pro následné stanovení úèinnosti terapie a jeho použití je indikováno ve vìtšinì pøípadù. Pro diagnostiku ostatních mykóz jsou vhodné testy na stanovení pøítomnosti protilátek. Pøítomnost protilátek neprokazuje aktuální infekci. Ehrlichióza (E. canis a možná ostatní pøíbuzné organismy) a anaplasmóza (Anaplasma phagocytophilum; døíve A. equi) byly popsány jako pøíèina horeèky v mnoha zemích po celém svìtì – napø. Francie, Brazílie, Švédsko, Afrika, Thajsko a USA. V tìchto zemích je vhodné provádìt serologické testování zvíøat. Tak jako u ostatních testù postavených na detekci protilátek, i pozitivní výsledek serologie na pøítomnost protilátek proti Ehrlichia spp. pouze korelu- 17 Koèièí medicína je s expozicí zvíøete danému onemocnìní, nikoliv s klinickým onemocnìním. Nìkteré koèky s pozitivní detekcí DNA E. canis v séru byly séronegativní; naopak všechny A. phagocytophilum pozitivní koèky byly i séropozitivní. Infekce A. phagocytophilum však nebyla detekována testem na pøítomnost protilátek proti E. canis a naopak. Z toho vyplývá, že všechny koèky, u kterých se pøedpokládá onemocnìní ehrlichiózou nebo anaplasmózou musí být vyšetøeny na pøítomnost obou druhù protilátek a PCR. PCR – DNA infekèního agens je možné detekovat v tìlních tekutinách, trusu a tkání pomocí PCR; tato technika je používána jako pomocná pøi diagnostice multipních infekèních pøíèin horeèky. Následuje nìkolik pøíkladù. Obì, velká (Mycoplasma haemofelis) a malá (M. haemominutum) forma H. felis mohou být detekovány v krvi koèek pomocí PCR a tato technika vykazuje vyšší senzitivitu než cytologie. Bartonella henselae mùže být detekována v krvi a senzitivita testu mùže být stejná jako je senzitivita kultivace. Ehrlichia canis a A. phagocytophilum (døíve E. equi) je možné také detekovat pomocí PCR. Detekce koronaviru pomocí PCR je možná z efuze nebo z plné krve; zatímco pozitivní výsledky z efuze korelují velmi dobøe s FIP, výsledky z plné krve tuto korelaci nevykazují. Èím více je PCR pøedstavována na trhu, tím více sou žádány informace vztahující se k senzitivitì a specifitì testu a k pozitivní a negativní prognostické hodnotì každého vzorku. Zobrazovací techniky – RTG dutiny hrudní a dutiny bøišní jsou bìžnì používány pøi hledání pøíèin horeèky; infekce nebo neoplazie, které nejsou zøejmé klinickým vyšetøením. Mohou tak být èasto identifikovány – napø. koèky s unilaterálním pyotoraxem, které nemusí mít omezené dýchací pohyby. Ne všechny koèky s pyelonefritidou mají bolestivé ledviny; nepravidelný tvar ledvin je možné detekovat zhotovením RTG dutiny bøišní. Zhotovením RTG axiálního nebo apendikulárního skeletu je možné diagnostikovat neoplazie nebo osteomyelitidu. K vyšetøení rùzných orgánových systémù na poškození, které mùže být pøíèinou horeèky je možné pomocí kontrastních studií, sonografie, scintigrafie, CT a MRI. Základní imunitní testy – jako pomocný prostøedek k diagnostice onemocnìní jsou u koèek nejèastìji používány Coombsùv test a antinuclear antibody test. S laboratoøí by mìlo být prokonzultováno, zda zkoušky a kontroly byly validovány pro použití u koèek. Pozitivní výsledky testù kombinované s pøíslušnými klinickými a laboratorními nálezy mohou podpoøit diagnózu imunitnì zprostøedkovaného onemocnìní. Oba tyto testy mohou být pozitivní sekundárnì díky chronickému zánìtlivému onemocnìní, které je nezávislé na primárním imunitním onemocnìní. 18 Horeèka neznámé etiologie u koèek Ostatní testy – aspirací a cytologií kostní døenì je možné identifikovat imunitnì zprostøedkované a zánìtlivé onemocnìní, nebo neoplastický proces – napø. makrofágy s fagocytovanými trombocyty nebo erytrocyty mohou být zaznamenány a Histoplasma capsulatum je bìžnì detekována v kostní døeni infikovaných koèek. Elektroforézu bílkovin je možné použít k urèení, zda gamopathie je monoklonální nebo polyklonální; imunoelektroforézu je možné použít k urèení, která skupiny protilátek jsou produkovány v nadbytku. Monoklonální gamopathie se nejèastìji vykytuje v souvislosti s neoplaziemi, ale byla detekována i u zvíøat s ehrlichiózou. Výsledky získané elektroforézou bílkovin ze séra nejsou prospìšné pro diagnostiku viru FIP(viz. cytologie). Polyklonální gamopathie, která se vyskytuje pøi FIP není významná na rozdíl od té, která je indukována ostatními chronickými zánìtlivými procesy. TERAPEUTICKÝ PLÁN U koèek se zvýšenou tìlesnou teplotou je èasto používána empirická léèba. Pokud se suspektnì jedná o hypertermii, mìla by být odstranìna vyvolávající pøíèina, pokud je to možné (køeèe, zvýšená teplota prostøedí atd.) U koèek s pøedpokládanou infekèní, neoplastickou, imunitnì zprotøedkovanou etiologií horeèky, máme k dispozici rozmanité specifické a nespecifické terapeutické volby. Intravenózní podání tekutin s pokojovou teplotou je èasto potøebné k udržení tìlesné teploty v bezpeèném rozmezí. Jako efektivní se jeví použití chladných klecí a vìtrák nasmìrovaný na pacienta. Protože horeèka je obecnì biologicky užiteèný mechanismus, není umìlé snížení tìlesné teploty vždy indikováno. Tudíž, použití lékù jako je dipyrone je obvykle kontraindikováno. Jestliže má horeèka chronický charakter a má za následek morbiditu (deprese, inapetence), je možné k jejímu pøechodnému snížení použít aspirin v dávce 5 mg/kg p.o. 1 dennì. Jakmile dojde k vylouèení infekèních a neoplastických pøíèin horeèky, je indikována aplikace glukokortikoidù na léèbu primárního imunitnì zprostøedkovaného onemocnìní. Antibiotika je možné podávat koèkám s pøedpokládanou bakteriální, rickettsiální nebo mykoplazmovou infekcí. Terapie by, pokud je to možné, mìla být založena na výsledcích kultivace a senzitivity. Empirická volba antibiotika mùže být postavena na základì orgánového systému, který je postižen nebo na základì pøedpokládaného infekèního agens (viz. tabulka 1). Felinní hemoplasma a infekce Ehrlichií/Anaplasmou jsou obvykle citlivé na terapii doxycyklinem v dávce 10 mg/kg, PO, 1 x dennì. Usiluji, aby terapie trvala alespoò 28 dní ke snížení možnosti recidivy. Osobnì rozpouštím doxycyklin v dávce 50 mg/ml 19 Koèièí medicína tuòákové pøíchuti, která snižuje potøebný objem. Pøed podáním tablety mùžete koèce podat vodu nebo na povrch tablety pøidat máslo nebo Nutrical, k prevenci vzniku esofageálních striktur. Pro terapii Bartonella spp. AAFP Panel (aafponline.org) doporuèuje doxycyklin jako antibiotikum první volby. Fluorochinolony jsou navrhovány jako záchranné léky pro terapii hemoplazmózy a bartonelózy tam, kde doxycyklin selhal. Infekce Toxoplasma gondii obvykle odpovídá na terapii klindamycinem v dávce 10 mg/kg, PO, 2 x dennì nebo trimethoprinem v dávce 15 mg/kg, PO, 2 x dennì. Pokud je léèba úèinná, mìla by trvat 28 dní. Azitromycin je možné použít jako záchranný lék pro terapii bartonelózy a toxoplasmózy, není úèinný na terapii hemopasmózy. Vìtšina mykotických infekcí u koèek je nakonec léèena amfotericinem B, itrakonazolem nebo flukonazolem. Ketokonazol by nemìl, vzhledem k vysokého riziku toxicity, být používán u koèek. Amfotericin B by mìl být používán v pøípadech život ohrožujících infekcí. Nedávno bylo zaznamenáno subkutánní použití Amfotericinu B pro terapii kryptokokózy a jedná se o ménì nákladnou alternativu. Itrakonazol nebo flukonazol jsou léky, které jsou používán pro dlouhodobou terapii. Díky vyšší penetraci,mùže být flukonazol použit u koèek se zasažením CNS nebo oèí. Horeèka indukovaná virovými infekcemi bývá zøídka primární, jelikož vìtšina z nich má akutní prùbìh. AZT byl úspìšnì použit ke zlepšení kvality života u nìkterých koèek infikovaných FeLV nebo FIV. Bìžnì podávám 5 mg/kg, PO, 2 x dennì. Chybí øízené studie o úèinnosti propriobacterium aces, Staphylococus protein A, acemannan, Pind-dorf nebo interferonu alfa pro léèbu retrovirových infekcí koèek. Glukokortikoidy jsou používány pro terapii neefuzivní formy FIP, primárních imunitnì zprostøedkovaných onemocnìní a nìkterých neoplazií. Prednisolon je více efektivní než prednison a je tak lékem první volby pro vìtšinu klinikù. Koèky s primárním imunitnì prostøedkovaným onemocnìním, které vykazují rezistenci na terapii prednisolonem, je možné léèit dexametasonem nebo triamcinolonem ještì pøed tím, než budou použity cytotoxické léky. Pokud je nezbytné použít cytotoxické léky, je pro dlouhodobou terapii použití chlorambucilu patrnì bezpeènìjší než použití azathioprinu. 20 Horeèka neznámé etiologie u koèek Tabulka 1 Antibiotika používaná pro terapii bakteriálních infekcí koèek Lék Aminoglykosidy Amikacin Gentamicin Neomycin Tobramycin Carbapenemy Imipenem Cefalosporiny Cefadroxil (1.generace) Cefalexin (1.generace) Cefazolin (1.generace) Cefoxitin (2.generace) Cefotaxime (3.generace) Cefixim (3.generace) Chloramfenicol Makrolidy/linkosamidy Azithromycin Clarithromycin Clindamycin Erythromycin Lincomycin Tylosin Metronidazol Bakteriostatický/baktericidní Baktericidní Dávka Podání 5-10 mg/kg, q8hod 2-4 mg/kg, q8hod 2,5-10 mg/kg, q8-12hod 2 mg/kg, q8hod IV, IM, SC IV, IM, SC PO IV, IM, SC 2-5 mg/kg, q6-8hod IV, SC 22 mg/kg, q12 hod 20-40 mg/kg, q8hod 20-25 mg/kg, q8hod 22 mg/kg, q8hod 25-50 mg/kg, q8hod 5-12,5 mg/kg, q12hod 15-25 mg/kg, q12hod PO PO IM, IV IM, IV SC, IM, IV PO PO, IV 5-10 mg/kg q12-72hod 7,5 mg/kg, q12-24hod 5,5-11mg/kg, q12-24hod 10-20 mg/kg, q8-12hod 15-25 mg/kg, q12hod 10-40 mg/kg, q12hod 10 mg/kg, q12hod PO PO PO, SC, IM PO PO, IM,IV PO PO Baktericidní Baktericidní Bakteriostatický Bakteriostatický Bakteriostatický Tabulka 2 Antibiotika používaná pro terapii bakteriálních infekcí koèek Lék Peniciliny Amoxicilin Amoxicilin klavulanát Ampicilin Oxacilin Penicilin G Chinolony Ciprofloxacin Enrofloxacin Marbofloxacin Orbifloxacin Sulfonamidy Bakteriostatický/ baktericidní Baktericidní Podání 10-22 mg/kg, q8-12hod 62,5 mg, q8-12hod 22 mg/kg, q8hod 22-40 mg/kg, q8hod 22,000 U/kg,q6-8hod PO, SC PO SC, IM, IV PO IM, IV 5-15 mg/kg, q12hod 2,5-10 mg/kg, q12hod 2 mg/kg, q24hod 2,5-7,5mg/kg, q24hod PO PO,IM,SC,IV PO PO Baktericidní Baktericidní 55 mg/kg, q24hod den 1.,poté PO 27 mg/kg, q24hod 15-30 mg/kg, q12hod PO, SC Ormetoprim- sulfadimethoxine Trimethoprim- sulfonamide Tetracykliny Doxycyklin Tetracyklin Dávka Bakteriostatický 5-10 mg/kg, q12hod 22mg/kg, q8-12hod PO, IV PO 21 Koèièí medicína BARTONELÓZA (NEMOC Z KOÈIÈÍHO ŠKRÁBNUTÍ), HEMOPLASMÓZA (DØÍVE HAEMOBARTONELÓZA), RICKETSIOSA A ANAPLAZMÓZA U KOÈEK Michael R. Lappin, DVM, PhD, DACVIM Department of Clinical Sciences, Colorado State University Felinní bartonelóza – u koèek byla kultivací nebo amplifikací DNA prokázána infekce Bartonella henselae, B. clarridgeiae, B. Koehlerae, B. quintaa a B. bovis. Koèky jsou hlavní rezervoároví hostitelé pro B. haenselae a B. clarridgeiae a jsou pravdìpodobnì rezervoáry pro B. koehlerae. Bartonella henselae je nejbìžnìjší pøíèinou nemoci z koèièího škrábnutí, právì tak jako bacilární angiomatózy a peliosis hepatis, bìžných onemocnìní u lidí s AIDS. U Bartonell spp. pøedpokládáme, že mají obojí a to jak intraendoteliální, tak i intraerytrocytární fáze infekce. Na základì výsledkù studia séroprevalence, kultivace nebo PCR jsou koèky bìžnì vystaveny infekci nebo jsou infikovány Bartonelami spp. Mezi koèkami dochází k pøenosu prostøednictvím Ctenocephalides felis a tak je prevalence vyšší u koèek, pocházejících s oblastí s endemickým výskytem tìchto blech. V nedávné studii provádìné v USA jsme sbírali blechy z koèek a pokusili jsme se amplifikovat DNA Bartonell spp. z blech parazitujících na koèkách. Prùmìrná prevalence B. henselae u koèek a jejich blech byla 34,8% a 22,8%. Prùmìrná prevalence B. clarridgeiae u koèek a jejich blech byla 20,7% a 19,6%. Výsledky jsou podobné jako u jiných studií provádìných ve svìtì. Bartonella henselae pøežívá v bleším trusu nìkolik dní. Infekèní trus blech pravdìpodobnì kontaminuje koèièí drápy a touto cestou dochází k nakažení èlovìka pøi poškrábání koèkou. Je také možné, že infikovaný bleší trus kontaminuje otevøené rány. Vìtšina koèek u nichž je serologicky prokázána expozice Bartonella spp. a koèek u nichž je Bartonella spp. prokázána kultivací z krve nebo amplifikací DNA z krve pomocí PCR je klinicky normální. Infekce koèek bartonelou je èasto spojena pøímo nebo nepøímo s rozmanitou paletou klinických pøíznakù jako jsou horeèka, letargie, lymfadenopatie, uveitis, gingivitis a neurologické pøíznaky. Jak èasto koèky onemocnìní díky infekci Bartonella spp. není zatím objasnìno a je zapotøebí více informací – napø. byla zaznamenána souvislost mezi infekcí koèky B. henselae a nálezem uveitidy, která nakonec odpovídala na 22 Bartonelóza (nemoc z koèièího škrábnutí), Hemoplasmóza (døíve Haemobartonelóza), Ricketsiosa a Anaplazmóza u koèek terapii doxycyklinem. Následnì jsme diagnostikovali protilátky proti B.henselae a detekovali jsme DNA v komorové tekutinì oka, èímž jsme objasnili etiologii u pøedtím pøedpokládané idiopatické uveitidy. V nedávné dobì byla popsána skupina koèek s nemocnìním oèí, které odpovídaly na antibiotickou terapii. Zdá se být pravdìpodobné, že Bartonella spp. zpùsobuje u nìkterých koèek onemocnìní oèí. Mùže však být obtížné urèit, které koèky byly vystaveny expozici mikroorganismu a které jsou nemocné –napø. v nedávné studii provádìné v mé laboratoøi prùmìrná prevalence protilátek proti Bartonella spp. získaných ze séra koèek nebyla významnì odlišná u koèek s nebo bez oèních problémù, záchvatù a výskytu stomatitidy. Stále také existují nejasnosti pokud jde o to, proè se u nìkterých koèek rozvíjí onemocnìní ve spojitosti s infekcí Bartonella spp. a u jiných ne – napø. selhali jsme pøi indukci uveitidy vyvolané Toxoplasma gondii nebo Bartonella spp., když jsme provedli i.v. inokulaci Bartonella spp. koèkám s chronickou toxoplasmózou. Ke zhodnocení jednotlivých koèek mùže být použita kultivace krve, PCR a serologie. Koèky s negativní kultivací nebo PCR a s negativními protilátkami a koèky s negativní kultivací nebo PCR a pozitivními protilátkami pravdìpodobnì nepøedstavují zdroj pro infekci blech, koèek a lidí. Jelikož bakterémie mùže být intermitentní a mùže tak zpùsobovat výskyt falešnì negativních výsledkù kultivace a PCR, je vypovídající hodnota jednotlivých testù omezená. Pøi použití PCR je možný výskyt falešnì pozitivních výsledkù a tyto výsledky tak nemusí nezbytnì prokazovat, že organismus je infikovaný. Aèkoliv, serologické testování mùže být použito k urèení, zda jednotlivé koèky byly vystaveny expozici mikroorganismu, obojí, séropozitivní i séronegativní koèky mohou vykazovat bakterémii a tím je vypovídající hodnota serologie limitována. Proto v USA není bìžnì doporuèováno testování zdravých koèek na infekci Bordetella spp. Testování by mìlo být vyhrazeno pro koèky s podezøením na klinickou bartonelózu. Jestliže jsou výsledky na bartonelózu negativní u klinicky nemocných koèek, pravdìpodobnì není Bartonella spp. pùvodcem onemocnìní, ledaže by infekce mìla perakutní prùbìh a jako diagnostický test by byla použita serologie. Jestliže jsou výsledky na bartonelózu pozitivní, pùvodce patøí do diferenciální diagnostiky, ale je nutné vylouèit i ostatní možné pøíèiny klinického syndromu. V experimentálních studiích terapie doxycyklinem, tetracyklinem, erytromycinem, amoxicilin-klavulanátem a enrofloxacinem mùže omezit bakterémii, ale nemusí být kurativní pro všechny nemocné koèky. Doposud použití antibiotik u zdravých koèek neprokázalo snížení rizika onemocnìní z koèièího škrábnutí. Proto je v USA terapie doporuèována u klinicky nemocných zvíøat. Pokud je 23 Koèièí medicína pøedpokládána klinická bartonelóza, AAFP Panel Report doporuèuje na úvod podávávání doxycyklinu v dávce 10 mg/kg, p.o. dennì po dobu 7 dní. Osobnì pøedepisuji doxycyklin v ochucené suspenzi jako prevenci vzniku esofageálních striktur. Pøi dosažení terapeutické odpovìdi, pokraèujeme v terapii 2 týdny od rozeznání klinického onemocnìní, nebo minimálnì 28 dní. Pokud po 7 dnech terapie doxycyklinem koèka nereaguje, nebo pokud doxycyklin špatnì toleruje a já stále vìøím, že bartonelóza je správná diagnóza, zvažuji podání azitromycinu nebo fluorochinolonù. Z mé zkušenosti, Bartonella spp. pozitivní koèky, které špatnì reagují na terapii dvìma rùznými druhy lékù s pøedpokládanou úèinností proti Bartonella spp., mají jinou pøíèinu onemocnìní než je bartonelóza. K snížení pravdìpodobnosti rizika rekurence bartonelózy u koèek, jsou u HIV pozitivních lidí a u ostatních majitelù koèek doporuèovány následující postupy: celoroèní prevence proti blechám pokud je èlen rodiny imunodeficientní a do rodiny má pøijít nová koèka, mìla by být starší 1 roku a mìla by být odblešená imunodeficientní pacienti by se mìli vyhnout kontaktu s koèkami s neznámým zdravotním stavem odstraòování drápù u koèek není obecnì doporuèováno, proto by drápky mìly být pravidelnì zkracovány pøecházet pokousání a poškrábání (vèetnì poranìní vzniklém pøi necitelných hrách s koèkami) kousná rána by mìla být ihned ošetøena dùkladným vymytím vodou a mýdlem a mìl by být kontaktován lékaø aèkoliv není dokázaný pøenos Bartonelly spp. slinami, nemìlo by být koèkám dovoleno olizovat otevøené rány držet koèky doma, aby byl minimalizován lov a expozice koèek blechám a ostatním možným vektorùm Felinní hemoplasmóza – nové pojmenování pro Hemobartonella felis jsou Mycoplasma haemofelis (Mhf), ´Candidatus Mycoplasma haemominutum´(Mhm) a ´Candidatus M. turicensis´. Druhy v USA jsou geneticky podobné jako druh ve Velké Británii. V posledních dvou studiích experimentálnì infikovaných koèek se Mhf projevila jako více patogenní než Mhm; všechny koèky inokulované Mhf klinicky onemocnìly,zatímco u koèek inokulovaných Mhm probíhala subklinická forma. Koèky s chronickou Mhm infekcí vykazovaly závažnìjší anemii a její delší trvání, než koèky experimentálnì infikované Mhf. V nedávné studii jsme shromažïovali blechy z koèek a pokusili jsme se amplifikovat DNA hemoplazem z blech parazitujících na koèkách, tak jako z krve koèek. Prùmìrná prevalence Mhf u koèek a jejich blech byla 7,6% a 2,2%. 24 Bartonelóza (nemoc z koèièího škrábnutí), Hemoplasmóza (døíve Haemobartonelóza), Ricketsiosa a Anaplazmóza u koèek Prùmìrná prevalence Mhm u koèek a jejich blech byla 20,7% a 23,9%. Blechy pøijmou Mhm a Mhf bìhem sání na infikovaných koèkách. U jedné koèky jsme zaznamenaly pøenos Mhf bìhem sání blechou. Když jsme však nechali koèkám pozøít infikované blechy, nebyla infekce potvrzena. V ostatních studiích, hemoplasma byla experimentálnì pøenesena i.v., i.p. a per os inokulací krve. Klinicky nemocné koèky mohou nakazit kośata; zda infekce probìhla in utero, bìhem porodu nebo bìhem péèe o nì, nebylo zatím urèeno. Hypotetický je pøenos infekce pokousáním. Destrukce erytrocytù probíhá na základì imunitnì zprostøedkovaných procesù; pøímé poranìní má minimální vliv na erytrocyty. Klinické pøíznaky onemocnìní závisí na stupni anemie, stadiu infekce a stavu imunitního systému infikované koèky. Souèasná infekce FeLV mùže zesilovat onemocnìní spojené s Mhm. Klinické pøíznaky a klinické vyšetøení abnormalit spojených s anemií jsou bìžné a zahrnují anemické sliznice,depresi, inapetenci, slabost a pøíležitostnì ikterus a splenomegalii. Horeèka se vyskytuje u nìkterých koèek s akutní infekcí a mùže být intermitentní u koèek s chronickou infekcí. Mùže být pøítomný dùkaz soubìžnì probíhající infekce. U koèek s chronickým prùbìhem je bìžná ztráta hmotnosti. U koèek v chronické fázi mùže onemocnìní probíhat subklinicky, pouze dochází k rekurenci na základì probìhlého stresu. Anemie vyskytující se pøi hemoplasmose je obecnì makrocytární a normochromní. Neregenerativní anemie není u koèek s hemoplasmózou bìžná. U nìkterých koèek byla zaznamenána neutrofílie a monocytóza. Diagnóza je založená na dùkazu mikroorganismu na povrchu erytrocytù vyšetøením tenkého krevního nátìru nebo pomocí PCR. Množství mikroorganismù je variabilní a vyšetøení krevního nátìru mùže poskytovat více jak 50% falešnì negativní výsledkù. Mikroorganismy mùže být obtížné nalézt pøi cytologickém vyšetøení a to hlavnì v chronické fázi onemocnìní. Proto je PCR díky senzitivitì metodou volby pøi diagnostice. Máme k dispozici primery, které jsou schopny amplifikovat segment 16S rRNA, který je spoleèný obìma hemoplasmám. PCR kvantifikující DNA hemoplasmy v reálném èase mùže být používána pro monitoring odpovìdi na terapii. Protože je obtížné odlišit hemoplasmósu od primární imunitní hemolytické anemie jsou koèky s tìžkou, regenerativní anemií èasto léèeny glukokortikoidy a antibiotiky. Doxycyklin, na rozdíl od ostatních tetracyklinù, vykazuje vedlejší efekt na horeèku, a proto je u koèek preferován. Osobnì používám doxycyklin v ochucené suspenzi (jako prevence vzniku esofageálních striktur) v dávce 10 mg/kg, p.o., každých 24 hodin po dobu 7 dní. Pokud je na terapii pozitivní reakce a koèky lék tolerují, pokraèuji v terapii po dobu 28 dnù. Pokud dochází k autoaglutinaci, pøedepíši prednisolon v dávce 25 Koèièí medicína 1 mg/kg, p.o., po 12 hodinách na prvních 7 dní, popø. do té doby dokud je autoaglutinace pøítomna. Tetracykliny využívané do konce snižují parazitémii a intenzitu klinických pøíznakù onemocnìní, ale pravdìpodobnì nevedou k odstranìní mikroorganismù z tìla zvíøete a rekurence je možná. U koèek s intolerancí doxycyklinu byl podáván enrofloxacin v dávce 5 mg/kg, p.o., po 24 hodinách po dobu 14 dní. Enrofloxacin byl tolerován a vykazoval stejnou nebo i vyšší úèinnost než doxycyklin. Podávání marbofloxacinu vykazovalo podobné výsledky. Imidocarb podávaný v dávce 5 mg/kg, i.m., každé 2 týdny nejménì ve dvou injekèních aplikacích byl úspìšnì použit v terapii pøirozenì infikovaných koèek u kterých selhala terapie ostatními léky. V prevenci hemoplasmosy se jeví jako rozumná prevence výskytu blech u koèek. Koèky chované doma se mohou vyhnout potencionálním vektorùm a bojùm. U koèek – dárcù krve – by mìla být krev vyšetøena PCR. Felinní rickettsiosa. Rickettsia spp. je obligátní intracelulární gramnegativní bakterie, u které rozlišujeme dvì odlišné skupiny – skupina skvrnité horeèky (spotted fever group – SFG) a skupina tyfu. Koèky mohou být infikované R. felis a vykazují protilátky proti R. rickettsii. Rickettsia felis byla pùvodnì detekována u bìžných kolonií koèièích blech (Ctenocephalides felis) a vykazovala pøíslušnost k SFG. Horeèka, bolesti hlavy, myalgie a výskyt makul u lidí jsou atributy infekce R. felis v nìkolika zemích na svìtì. Navíc, u jednoho èlovìka v Mexiku došlo k rozvinutí neurologických pøíznakù, které následovaly po infekci R. felis, tudíž se pøedpokládá, že mikroorganismus mùže být pøíèinou vážných vysilujících onemocnìní u lidí. Mikroorganismus byl detekován u C. felis, C. canis a Pulex irritans; distribuce uvedených blech je celosvìtová. Ctenocephalides felis je biologický vektor R. felis; pøenos R. felis mùže u blechy probíhat transovariálnì a TRANSTADIALLY. DNA R. felis byla amplifikována z C. felis získaných z koèek z Velké Británie, France, Izraele, Nového Zélandu, Austrálie, Thajska a USA. V nedávné studii jsme v naší laboratoøi metodou PCR analyzovali 92 vzorkù koèièí krve a bleších extraktù z Alabamy, Marylandu a Texasu. Provedli jsme amplifikaci oblasti genu citrátsyntetázy (gltA) a genu zevního membránového B proteinu (ompB). 62 z 92 vzorkù (67,4%) bleších extraktù a žádný ze vzorkù krve koèek nebyl pozitivní na pøítomnost DNA R. felis. V jiné studii jsme ukázali, že prùmìrná prevalence protilátek proti R. felis a R. rickettsii u koèek s horeèkou byla 5,6% a 6,6%, ale ani jeden z mikroorganismù nebyl amplifikován z krve. Tyto výsledky dokazují, že koèky jsou obèas exponovány mikroorganismu, ale k urèení významu spojitosti s onemocnìním je zapotøebí více dat. Protože klinické onemocnìní u koèek není èasto dokumentováno, je optimální 26 Bartonelóza (nemoc z koèièího škrábnutí), Hemoplasmóza (døíve Haemobartonelóza), Ricketsiosa a Anaplazmóza u koèek terapie neznámá. Avšak, na základì výsledkù u psù, je logickým smìrem terapie aplikace doxycyklinu nebo fluorochinolonù. Prevence u koèek a lidí by mìla zahrnovat protibleší program. Ehrlichióza a Anaplasmóza – koèky mohou být infikovány množstvím èlenovcù døíve považovaných z infekèní pouze pro psy. Doposud však bylo provedeno pouze malé množství experimentálních studií infekce u koèek. U koèek experimentálnì infikovaných Neorickettsia risticii (døíve E. risticii) došlo k vývoji shlukù v mononukleárních buòkách a pøíležitostnì k rozvoji takových klinických pøíznakù, jako je horeèka, deprese, lymfadenopatie, anorexie a diarhea. U koèek experimentálnì infikovaných Anaplasma phagocytophilum (døíve E. equi, lidský pùvodce granulocytické ehrlichiózy, E. phagocytophila – pùvodce granulocytické ehrlichiózy u psù), dochází ke vzniku shlukù v neutrofilech a eosinofilech, ne v mononukleárních buòkách. Pokusy pøenést E. canis na koèky SQ inokulací vykultivovaných shlukù selhaly. Když jsme koèky inokulovaly SQ kmenem E. canis (North Carolina State University canine isolate) získaným kultivací na bunìèných kulturách, bìhem následujících 8 týdnù nebyla detekována tvorba protilátek ani DNA, jakožto reakce a shluky E. canis (North Carolina State University canine isolate). Tyto výsledky by mohly být interpretovány následujícím zpùsobem: DNA E. canis amplifikovaná z pøirozenì infikovaných koèek mùže být odlišná od Ehrlichia spp. která je pro koèky více infekèní, ne všechny kmeny E. canis budou pro koèky infekèní, ne všechny koèky jsou vnímavé k infekci E. canis, nebo SQ inokulace není vhodná metoda pro infekci koèek E. canis (Breitschwerdt a kol., 2002). Ehrlichia canis – like DNA (3 koèky ze Severní Ameriky a 2 koèka z Francie) a A. phagocytophilum (5 koèek v Severní Americe; nìkolik koèek ve Švédsku, Dánsku a Velké Británii) byla amplifikována z koèek pøirozenì exponovaných mikroorganismu metodou PCR. Ehrlichia – like shluky byly detekovány v mononukleárních buòkách nebo v neutrofilech u koèek pøirozenì exponovaných mikroorganismu ve Velké Británii, Keni, Brazílii, Francii, Švédsku a Thajsku. Klinická diagnóza byla založena na kombinaci pozitivní serologie E. canis nebo N. risticii, klinických nebo laboratorních nálezù, vylouèení ostatních pøíèin a odpovìdi na terapii. Vystavení koèek pùsobení èlenovcù byla zaznamenána ve 30% pøípadù. Nìkteré pøípady infekce A. phagocytophylum byla spojeny s Ixodes spp. Vìtšina koèek, u kterých byl zaznamenán vìk, byla starší 2 let, jednalo se o krátkosrsté koèky domácí a postiženy byly obì pohlaví. Anorexie, horeèka, inapetence, letargie, ztráta hmotnosti, hyperestezie nebo bolestivost kloubù, anemické sliznice, splenomegalie, dyspnoe a lymfadenopatie byly nejbìžnìjší 27 Koèièí medicína anamnestický a klinický nález. Soubìžné infekce byly zaznamenány zøídka, patøily mezi nì infekce Mycoplasma haemofelis, M. haemominutum (døíve Haemobartonela felis ) nebo lymfosarkom. Bìžný laboratorní nález je anemie, která je obvykle neregenerativní. Leukopenie, leukocytóza charakterizovaná neutrofílií, lymfocytózou, monocytózou, pancytopenie a intermitentní trombocytopenie jsou nálezy zaznamenané u nìkterých koèek. U mnoha koèek byla zaznamenána hyperglobulinémie; u vìtšiny vyšetøovaných koèek byla elektroforézou bílkovin diagnostikována polyklonální gamopathie. Avšak, epidemiologická souvislost byla vytvoøena mezi pøítomnosti protilátek proti Ehrlichia spp. a monoklonální gamopathií. Nìkteré koèky s podezøením na klinickou ehrlichiózu mìly protilátky proti E. canis a N. risticii a nìkteré mìly protilátky pouze proti N. risticii nebo proti E. canis. Pìt koèek v USA s DNA A. phagocytophilum v krvi byly pozitivní na pøítomnost protilátek proti A. phagocytophilum, ale ne na pøítomnost protilátek proti E. canis. Pozitivní výsledky serologických testù se vyskytují jak u zdravých koèek , tak i u klinicky nemocných koèek a proto by diagnóza klinické ehrlichiózy nemìla být založena pouze a serologických testech. Protože existuje zkøížená reaktivita protilátek proti rùzným druhùm, negativní test na pøítomnost protilátek proti jednomu druhu nevyluèuje infekci jiným druhem ehrlichie. Je nutné dodat, že E. canis protilátky nebyly detekovány u 3 koèek s E. canis – like DNA v krvi a serologické testy na pøítomnost protilátek mohou vykazovat falešnou negativitu. Klinické pøíznaky onemocnìní se mohou vyskytovat pøed detekcí protilátek a tak mohou v akutních pøípadech být serologické testy negativní. Prozatimní diagnóza felinní klinické ehrlichiózy nebo anaplasmósy mùže být založena na kombinaci pozitivních výsledkù serologie, klinických pøíznakù onemocnìní shodných s infekcí Ehrlichie nebo Anaplasmy, vylouèení ostatních pøíèin onemocnìní a pozitivní reakce na terapii. PCR a genová sekvence mùže být také použita k potvrzení infekce a bude indikována pro nìkteré koèky s infekcí E. canis u kterých nebyly detekovány protilátky. Ke klinickému zlepšení po terapii tetracyklinem, doxycyklinem (10 mg/kg, p.o., q24hod., po dobu 28 dnù) nebo imidocarbem dipropionátem (5 mg/kg, i.m., q14 dnù, s minimální aplikací 2 – 4 injekcí) došlo u vìtšiny koèek. Aktuálnì není známý pøímý vliv na zdraví lidí v souvislosti s koèkami infikovanými Ehrlichií nebo Anaplasmósou. Avšak, protože nìkteré druhy Ehrlichie a Anaplasmy vykazují zkøíženou infekci je možné, že by koèky mohly být rezervoárová zvíøata pro infekci lidí. Proto je vhodné dùsledné dodržování preventivních opatøení u koèek proti èlenovcùm. 28 Racionální antimikrobiální terapie u koèek RACIONÁLNÍ ANTIMIKROBIÁLNÍ TERAPIE U KOÈEK Michael R. Lappin, DVM,PhD, DACVIM The Kenneth W. Smith Professor in Small Animal Clinical Veterinary Medicine College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Colorado State University, Fort Collins Colorado ÚVOD V terapii onemocnìní koèek rozhodnutí o použití antimikrobiální chemoterapie jsou èasto provádìna bez využití podpory výsledkù kultivace a antimikrobiální citlivosti. U primoinfekcí není èasto kultivace a stanovení antimikrobiální citlivosti provádìno. U život ohrožujících infekcí musí rozhodnutí o použití antimikrobiálních lékù pøedcházet obdržení výsledkù kultivace; pøežití mùže záležet na výbìru optimálního terapeutického režimu. Rozpoznání bìžných infekèních agens (grampozitivní, gramnegativní, aerobní nebo anaerobní mikroorganismy) spojených s infekcí rùzných orgánových systémù je nutné pøi výbìru empirické antimikrobiální terapie. Vybraný lék musí vykazovat vhodný mechanismus úèinku proti pøedpokládanému patogenu a musí být docíleno adekvátní koncentrace léku v infikované tkáni. Bakteriostatické léky mohou vykazovat nižší efektivitu pøi terapii infekce u imunosuprimovaných zvíøat, protože pro jejich maximální efekt je vyžadována normální imunitní odpovìï. Majitel zvíøete musí být schopný podávat léky ve stanoveném intervalu a léky musí být cenovì dostupné. Dùležitý faktor pøi volbì je také potencionální toxicita léku. U koèek s jednoduchou primoinfekcí, nebo pokud pøi terapii používáme potencionálnì toxické léky, volíme terapii nižšími dávkami a delší dobou, po kterou musí být léky užívány. Intracelulární patogeny, anaerobní infekce a život ohrožující infekce vèetnì bakterémie a infekcí centrálního nervového systému by mìly být léèeny vysokými dávkami lékù a kratší dobou, po kterou musí být léky užívány. Primoinfekce u imunokompetentních zvíøat adekvátnì odpovídají na 7 – 10 denní antibiotickou terapii. Chronické infekce, infekce kostí a infekce u imunosuprimovaných koèek, infekce vyplývající v granulomatózní reakce a infekce vyvolané intracelulárními patogeny jsou obvykle léèeny minimálnì 29 Koèièí medicína po dobu 1 – 2 týdnù od rozeznání klinických nebo radiografických pøíznakù onemocnìní; terapie by mìla obvykle trvat více jak 4 – 6 týdnù. V okamžiku, kdy máme k dispozici výsledky testù stanovení citlivosti, je možné v indikovaných pøípadech, zmìnit volbu antibiotika. Pokud není do 72 hodin dosaženo dobré odpovìdi na terapii antibiotiky a je pravdìpodobná citlivost infekèního onemocnìní na antibiotika, mìla by být zvažována alternativní terapie. Pokud je to možné, mìl by jako pomocný krok pøi øešení infekce být proveden debridement devitalizovaných tkání. Profylaktická antibiotická clona je èasto používána v prùbìhu operace, pokud mùže být vyvolána bakterémie. VOLBY ANTIBIOTIK Anaerobní infekce. Mezi anaerobní bakterie, které mají u koèek klinických význam patøí Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Clostridium spp., Actinomyces spp., Propionibacterium spp.. Anaerobní bakterie jsou souèástí normální mikroflóry s oblastech s nízkou tenzí kyslíku a s nízkým oxygen-redukèním potenciálem jako jsou sliznice dutiny ústní, vagína gastrointestinální trakt. U koèky s gingivitidou/stomatitidou, rhinitidou, retrobulbárním abscesem, retrofaryngeálním abscesem, aspiraèní pneumonií, pyothoraxem, s otitis media a otitis interna, infekcí centrálního nervového systému, kousnými ranami, otevøenými poranìními, otevøenými frakturami, osteomyelitidou, peritonitidou, bakteriální hepatitidou, pyometrou, vaginitidou, bakterémií a valvulární endokarditidou by mìla být pøedpokládána infekce anaeroby. Primárním cílem léèby anaerobní infekce je zlepšení krevního zásobení a oxygenace infikovaných oblastí. Parenterální antibiotická terapie mùže být podávána nìkolik dní u koèek s pyothoraxem, pneumonií, peritonitidou a klinickými pøíznaky souvisejícími s bakteriémií. Bìžnì užívaná antibiotika pro terapii anaerobní infekce jsou penicilinové deriváty, klindamycin, metronidazol a cefalosporiny (první a druhé generace). Protože je èastý výskyt soubìžné anaerobní a aerobní infekce, je èasto indikována kombinace antibiotik, zvláštì pokud zvíøe vykazuje život ohrožující pøíznaky a bakterémii. Bakterémie a bakteriální endokarditida – rutinní stomatologické zákroky jsou bìžnou pøíèinou pøechodné bakterémie. U imunosuprimovaných nebo kriticky nemocných koèek se bìžnì rozvíjí intermitentní bakterémie. Pokraèující bakterémie se èastìji vyskytuje souvislosti s bakteriální endokarditidou, ale syndrom je popsán èastìji u psù než u koèek. Koèky s bakteriémií vykazují intermitentní horeèku, depresi a klinické pøíznaky spojené s onemocnìním postiženého orgánového systému. Sepse je systémovou odpovìdí na infekci a manifestuje se periferním obìhovým selháním (septický šok). Stafylococcus, Streptococcus, 30 Racionální antimikrobiální terapie u koèek E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Clostridium a Bacteroides jsou bìžnì izolovány z krve zvíøat s bakterémií. Bakteriální endokarditida obvykle zpùsobují Stafylococcus aureus, E. coli, nebo betahemolytický Streptococcus. Pokud zdroj bakterémie bakteriální endokarditidy pochází z míst se smíšenou mikroflórou nebo pokud koèka vykazuje pøíznaky život ohrožujícího infekèního onemocnìní, mìla by být použita antibiotika nebo jejich kombinace úèinná proti grampozitivním, gramnegativním, aerobním i anaerobním mikroorganismùm (4 kvadrantová terapie). Bìžnì používám kombinaci aminoglykosidù nebo chinolonù s úèinností proti gramnegativní mikroorganismùm s ampicilinem, první generací cefalosporinù nebo s klindamycinem s úèinností proti grampozitivním mikrooganismùm a anaerobùm. U nìkterých agens jako souèást 4kvadrantové terapie požívám druhou generaci cefalosporinù a imipenem. Parenterální terapie tìmito léky trvá 5 – 7 dní, poté na základì kultivace a stanovení citlivosti je vybrána p.o. terapie. Podávání antibiotik per os pokraèuje 4 – 6 týdnù, zvlášś u koèek s bakteriální pyelonefritidou nebo ostatními závažnými infekcemi. Infekce kùže a mìkkých tkání – nejbìžnìjší pøíèinou infekce kùže u koèek je Staphylococus intermedius. Hluboká pyodermie mùže být vyvolána jinými mikroorganismy, vèetnì gramnegativních bakterií. Mezi infekce mìkkých tkání patøí otevøené rány a abscesy, které jsou infikovány smíšenou populací bakterií; èasto je pøítomna aerobní a anaerobní mikroflóra z tlamy. Širokospektrá antibiotika jako je první generace cefalosporinù a amoxicilin klavulanát jsou èasto první volbou. Je také možné použít ostatní betalaktamové peniciliny jako je oxacilin a cloxacilin. Infekce kùže a mìkkých tkání, které neodpovídají na terapii tìmito antibiotiky, mùže být zpùsobena gramnegativními bakteriemi, L – formami bakterií, Mycoplasmaty, atypickými Mycobakteriemi spp., systémovými houbami nebo mùže infekci zpùsobit Sporothrix schenckii. Pro terapii gramnegativních infekcí je možné zvolit chinolony. U zvíøat, u kterých nedochází k pozitivní odpovìdi na terapii, by mìly být provedeny další diagnostické testy nebo mìla být nasazena terapie proti ménì bìžným patogenùm. Gastrointestinální trakt a infekce jater. Podávání antibiotik per os je indikováno pro léèbu bakteriálního pøerùstání tenkého støeva, jaterní encefalopatii, cholangiohepatitidu, jaterní abscesy a infekci jejíž pùvodcem je Campylobacter spp., Clostridium perfringens, Giardia spp., Cryptosporidium spp., Tritrichomonas foetus a Cystoisospora spp.. Podávání antibiotik parenterálnì je indikováno u koèek s bakterémií vzniklou translokací enterální mikroflóry nebo pøi salmonelóze. Klinické pøíznaky zpùsobené giardiózou obvykle odpovídají na terapii metronidazolem. Albendazol, fenbendazol a febantel/praziquantel/pyrantel jsou také pøi terapii giardiózy efektivní. U koèek s ménì bìžnými klinickými 31 Koèièí medicína pøíznaky cryptosporidiózy je možné použít tylosin. Cystoisospora spp. je obvykle citlivá na terapii sulfadimethoxinem v dávce 25 mg/kg, PO, SID po dobu 7dní s terapeutickým režimem, který se opakuje opìt po 7 dnech. Clostridium perfringens a bakteriální pøerùstání obvykle odpovídá na terapii tylosinem, ampicilinem, amoxicilinem, tetracykliny nebo metronidazolem, Kampylobakterióza je obvykle citlivá na orální terapii tylosinem, chinolony, erytromycinem, chloramfenikolem nebo tetracykliny. Vhodná antibiotika pro terapii bakterémie vzniklé pøi salmonelóze jsou chinolony, sulfonamidy a peniciliny. Jaterní infekce obvykle odpovídají na terapii první generací cefalosporinù, amoxicilinem nebo chloramfenikolem. Snižující se poèet støevní mikroflóry po per os podání penicilinù, metronidazolu nebo neomycinu mùže snižovat klinické pøíznaky jaterní encefalopatie. Bakteriální pøerùstání je sekundární jev mnoha onemocnìní gastrointestinálního traktu. Tento stav mùže být vyøešený rozeznáním primární etiologie a podáním tylosinu nebo derivátù tetracyklinu. Muskuloskeletální infekce. Osteomyelitida a diskospondylitida jsou bìžnì spojené s infekcí Stafylokoky spp., Streptokoky spp., .E. coli, Proteem, Pseudomonadami spp. a anaeroby. První generace cefalosporinù, amoxicilin – klavulanát a klindamycin jsou logická volba antibiotik pro terapii tìchto onemocnìní a to vzhledem k jejich spektru úèinku proti grampozitivním mikroorganismùm, anaerobním bakterií a jejich schopnosti dosáhnout vysokých koncentrací v kostech. Pokud je pøedpokládána infekce gramnegativními bakteriemi je možné použít chinolony. Antibiotická terapie by mìla trvat minimálnì 2 týdny od rozeznání radiografických zmìn. Ehrlichia spp., Anaplasma phagocytophilum, Mycoplasma a L – formy bakterií mohou vyvolat neseptickou, supurativní polyartritidu koèek. Doxycyklin je logickou volbou terapie aseptické supurativní polyartritidy koèek, zatímco oèekáváme výsledky dalších diagnostických testù. Alternativní lék pro terapii Mycoplasmaty a L – formami bakterií je enrofloxacin. Onemocnìní svalù vyvolané T. gondii se èasto vyøeší bìhem léèby klindamycinem hydrochloridem, trimethoprimem – sulfa nebo azitromycinem. Infekce centrálního nervového systému – sulfonamidy, trimethoprim, metronidazol a chinolony penetrují do CNS a mìly by být zvoleny jako terapeutika pokud pøedpokládáme bakteriální infekci CNS. V nìkterých pøípadech, kdy pøedpokládáme anaerobní bakteriální infekci CNS je terapií volby použití chloramfenikolu. Doxycyklin a erytromycin mohou pronikat do CSF, pokud je pøítomný zánìt. Pøi terapii toxoplasmózy klindamycinem je dosaženo dostateèné koncetrance léku v mozku. Alternativní léky pro terapii toxoplasmózy jsou potencované sulfonamidy a azithromycin. 32 Racionální antimikrobiální terapie u koèek Infekce respiraèního systému – vìtšina bakteriálních infekcí HCD je sekundární k jiné primární pøíèinì, jako je cizí tìleso, virová infekce, absces zubního koøene, neoplazie, trauma a mykotická infekce. Širokospektrá antibiotika s anaerobním spektrem úèinku jako jsou amoxicilin, amoxicilin – klavulanát, potencované sulfonamidy a první generace cefalosporinù jsou bìžnì používány k terapii sekundárních infekcí HCD. Terapie u akutních primoinfekcí obvykle trvá 1 – 2 týdny. Chronická rhinitis èasto odpovídá na terapii klindamycinem, protože lék vyžaduje široké spektrum úèinku proti anaerobùm a grampozitivním bakteriím a má velmi dobrou schopnost pronikat do kostí. Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma spp. a Chlamydophila felis jsou primární bakteriální patogeny koèek, které zpùsobují infekce respiraèních tkání a obvykle jsou citlivé na terapii doxycyklinem, azithromycinem nebo chloramfenikolem. Bakteriální bronchitida u koèek obvykle odpovídá na terapii doxycyklinem. U koèek s chronickou bronchitidou je možné zvolit terapii doxycyklinem, chloramfenikolem, chinolony a amoxicilin klavulanátem. Pøi pneumonii jsou u koèek èasto izolovány Bordetella, Pasterella a Mycoplasma. Pokud je radiograficky detekována konsolidace plicních lalokù, mùžeme pøedpokládat anaerobní infekci. U koèek s bakteriální pneumonií by mìla být provedena kultivace a stanovení citlivosti ze sekretù získaných transtracheálním výplaškem nebo bronchoalveolární laváží. Pokud koèky vykazují pøíznaky bakterémie nebo pokud je pøítomný dùkaz radiografické konsolidace plicních lalokù, mìla by být použita 4 kvadrantová terapie diskutovaná pøi terapii bakterémie. Chinolony kombinované s klindamycinem nebo azithromycinem jsou dobrá terapeutická volba pøi zvíøata s konsolidací plicních lalokù a to díky jejich širokému spektru úèinku, vynikající penetraci do tkání a úèinnosti proti Bordetella bronchiseptica. U koèek s pneumonií bez klinických pøíznakù bakterémie nebo konsolidace plic mùže být efektivní použití takových širokospektrých antibiotik jako jsou amoxicilin, amoxicilin – klavulanát, potencované sulfonamidy a první generace cefalosporinù. Povrch mikroorganismù jako je Bordetella bronchiseptica a Mycoplasma mùže reagovat na nebulizaci gentamicinu (25 mg v 3 – 5 ml) rozpuštìného ve sterilním roztoku. Terapie bakteriální pneumonie by mìla pokraèovat minimálnì 4 týdny nebo 1 – 2 týdny od rozeznání klinických známek onemocnìní. Toxoplasma gondii pøíležitostnì zpùsobuje pneumonii u neonatálnì, transplacentárnì infikovaných nebo u imunosuprimovaných koèek. Pøi terapii suspektní toxoplasmózy by mìl být použit klindamycin, azithromycin nebo potencované sulfonamidy. Pøi terapii pyothoraxu vzniklého díky penetraci cizího tìlesu z dýchacích cest nebo z esofagu do pleurálního prostoru je obvykle doporuèována torakotomie s odstranìním devitalizovaných tkání a cizího tìlesa. Pøíležitostnì dochází ke 33 Koèièí medicína vzniku pyothoraxu hematogenním rozsevem bakterií do pleurálního prostoru; toto je bìžné u koèek. U pacientù s pyothoraxem bez zøejmé pøítomnosti cizího tìlesa je nejefektivnìjší terapií pleurální laváž provedená prostøednictvím hrudních drénù. U vìtšiny koèek s pyothoraxem se na infekci podílí bakteriální aerobní i anaerobní mikroflóra. U koèek s pyothoraxem a klinickými pøíznaky bakterémie by mìla být v poèátku nasazena 4 kvadrantová terapie, popsaná u bakterémie. Infekce urogenitálního traktu – vìtšina koèek s infekcí dolních cest moèových má negativní kultivaci moèe. U katetrizovaných koèek je nejbìžnìjší mikroflórou E. coli; Stafylococcus a Streptococcus jsou bìžné po uretrostomii. Pokud je infekce zpùsobená koky mìl by být k terapii použit amoxicilin nebo amoxicilin klavulanát; pokud jsou diagnostikovány tyèky mìly by být k terapii použité potencované sulfonamidy nebo první generace cefalosporinù. Použití chinolonù by mìlo být rezervováno pro život ohrožující rezistentní infekce. Pro jednoduché infekce moèového traktu je obvykle dostaèující terapie antibiotiky trvající 10 – 14 dní. Analýza moèi, kultivace a stanovení citlivosti by mìly být provedeny za 7 dní po ukonèení terapie, pokud je to možné. U všech koèek s infekcí moèového traktu a azotémií bychom mìli pøedpokládat pyelonefritidu a podle toho zvolit terapii, dokonce i když nejsou provádìny další diagnostické testy. Terapie pyelonefritidy by mìla být založena na testech citlivost, pokud je to možné; kombinace potencovaných sulfonamidù a chinolonù je dobrá empirická volba. Terapie pyelonefritidy a ostatních chronických komplikovaných infekcí moèového traktu by mìla trvat minimálnì 6 týdnù. Analýza moèe, kultivace a stanovení citlivosti by mìly být provedeny za 7 a 28 dní po léèbì. Nìkteré infekce nemohou být z organismu eliminovány a proto je doporuèována antibiotická pulzní terapie. U koèek s bakteriální vaginitidou vzniklou z pøerùstání mikroflóry a rozlišením primární pøíèiny, použití širokospektrých antibiotik jako je amoxicilin, potencované sulfonamidy, první generace cefalosporinù, derivátù tetracyklinù nebo chloramfenikolu jsou obvykle úspìšné. U koèek s pyometrou je nevyhnutelná ovariohysterektomie nebo léky indukovaná drenáž dìlohy. Antibiotická terapie je stejná jako pøi terapii bakterémie, která se bìžnì pøi onemocnìní vyskytuje (E. coli a anaerobní bakterie). Koèky s klinickými pøíznaky bakterémie nebo sepse by mìly být léèeny 4 kvadrantovou terapií. Širokospektrá antibiotika s úèinností proti E. coli, jako jsou potencované sulfonamidy a amoxicilin – klavulanát jsou vhodnou empirickou volbou, zatímco oèekáváme výsledky kultivace a antimikrobiální citlivosti. Ampicilin, amoxicilin a první generace cefalosporinù dosahují dobré koncentrace v mléku a jsou relativnì bezpeèné pro novorozence, takže je mùžeme použít k terapii mastitidy. 34 Obstrukce gastrointestinálního traktu u koèek OBSTRUKCE GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU KOÈEK Catriona MacPhail, DVM, PhD Diplomate, American College of Veterinary Surgeons Colorado State University, Fort Collins, Colorado, USA Aèkoliv existuje velké množství pøíèin obstrukcí gastrointestinálního traktu, málo z nich má primární spojitost s výskytem u koèek. Mezi klasické pøíklady patøí: lineární cizí tìlesa, fokální intestinální adenokarcinom a idiopatický megakolon. Klinické pøíznaky mohou být spojeny s lokalizací obstrukce v gastrointestinálním traktu, ale pro koèky jsou typiètìjší vagové pøíznaky jako je ztráta hmotnosti a anorexie. Záleží také na tom, zda je obstrukce parciální nebo kompletní. Onemocnìní spodního gastrointestinálního traktu se mùže projevit rùzným stupnìm prùjmu nebo konstipace, ale pro koèky není bìžná pøítomnost zvracení. Abdominální palpace je vynikajícím nástrojem, jak vyslovit podezøení na gastrointestinální obstrukci nebo abdominálních mas, které mohou být také palpovány. Pro stanovení diagnózy je však nezbytné použít i ostatních diagnostické metody. Mezi tyto metody patøí RTG, ultrasonografické vyšetøení dutiny bøišní, kontrastní studie, endoskopie a exploraèní laparotomie. K odstranìní obstrukce je také èasto indikována chirurgická intervence. Typ chirurgického zákroku závisí na lokalizaci a vyvolávající pøíèinì. Tato pøednáška upozorní na závažné pøíèiny gastrointestinální obstrukce a bude hovoøit o prezentaci u koèek, tak jako o specifických chirurgických technikách vhodných u jednotlivých pøípadù. LINEÁRNÍ CIZÍ TÌLESO Gastrointestinální obstrukce zpùsobená lineárním cizím tìlesem je jednoznaènì nejbìžnìjší pøíèinou obstrukce GIT u koèek. Cizí tìlesa jak je provázek, nit nebo látka se po pozøení typicky ukotvují na koøeni jazyka nebo v pyloru. Peristaltickými pohyby se cizí tìleso dostává do støeva. V dùsledku ukotvení však støevo vytváøí záhyby kolem cizího tìlesa. Plikace støeva mùže být pøíèinou kompletní, nebo èastìji parciální obstrukce. Støevní peristaltika pokraèuje proti fixovanému materiálu a mùže vyvolat laceraci mukózy a být pøíèinou perforace podél mezenterického okraje. Diagnóza tohoto stavu mùže být nároèná. Dùkladným klinickým vyšetøením mùžeme získat vìtšinu informací. Abdominální palpace je èasto bolestivá a mùže odhalit velké masy svazku støeva. Dùkladné vyšetøení dutiny ústní mùže pøí- 35 Koèièí medicína ležitostnì odhalit ukotvené cizí tìleso na koøeni jazyka. Na RTG dutiny bøišní, výskyt 3 nebo více malých, excentricky lokalizovaných bublin plynu v luminu støeva, které se výraznì zužovaly smìrem k obìma koncùm byl v jedné studii diagnostický pro pøítomnost lineárního cizího tìlesa. Pokud je diagnóza stále nejistá, mohou být doporuèeny ostatní diagnostické techniky, jako je kontrastní studie horní èásti GIT nebo abdominální ultrasonografie. Ultrasonografický vzhled lineárního cizího tìlesa je popsán jako centrální hyperechogenní linie se støevními záhyby na každé stranì. Typ kontrastní látky je nutné zvolit opatrnì, protože v 16% pøípadù byla u koèek zaznamenána perforace støeva s následným chirurgickým zákrokem. Lineární cizí tìlesa jsou indikací k neodkladným chirurgickým zákrokùm. Byla popsána konzervativní terapie lineárních cizích tìles. V této studii však 42% koèek, které byly zpoèátku léèeny konzervativnì, bylo nakonec øešeno chirurgickou cestou. Vzhledem k tomu, že perforace støeva lineárním cizím tìlesem zpùsobuje 50% mortalitu, je èasná chirurgická intervence terapií volby. Pro odstranìní lineárních cizích tìles je typické použití multipních enterotomií. Tento postup nám dovolí odstranìní úseku materiálu s minimalizací rizika iatrogenní perforace z pøílišné trakce. Enterotomické rány jsou uzavøeny apozièním jednotlivým nebo jednoduchým pokraèovacím stehem za použití monofilamentního absorbovatelného materiálu. Stehy se zakládají 2 mm od incize a jsou od sebe vzdálené 2-3 mm. V závislosti na rozsahu poškození, mùže být indikováno provedení resekce støeva nebo støevní anastomózy. Posouzení životaschopnosti støeva je založeno na zhodnocení subjektivních parametrù jako jsou barva, tloušśka, arteriální pulzace, kapilární krvácení a peristaltika. Díky pøítomnosti mesenterického tuku, mùže být obtížné jak diagnostikovat tak provést suturu na mezenterické stranì støeva. Je to nejbìžnìjší místo dehiscence, která následuje po resekci a anastomóze støeva. V tomto pøípadì mùže být provedení resekce a anastomózy výhodnìjší, než primární uzávìr místa lokalizovaného na mezenterickém okraji støeva. Pro suturu støevní anastomózy je nejèastìji používán jednoduchý jednotlivý nebo modifikovaný pokraèovací steh. Pokud je pøítomna peritonitida, nebo pokud sutura støeva vykazuje pochybnou životaschopnost mìla by být k posílení místa sutury použita omentalizace. TRICHOBEZOÁRY Aèkoliv z cizích tìles je u koèek nejèastìjší výskyt lineárního cizího tìlesa, mùžeme ojedinìle diagnostikovat obstrukci støeva trichobezoáry (nebo fytobezoáry). Ingesce srsti je normální souèástí úpravy srsti a chlupy jsou buï 36 Obstrukce gastrointestinálního traktu u koèek nenatrávené pasážovány støevním traktem, nebo jsou pøíležitostnì vyzvraceny. Gastrointestinální obstrukce je následek excesivní akumulace chlupù. Tato akumulace je považována za dùsledek poruchy motility žaludku nebo je její vznik umožnìn nepøimìøenou intenzitou èištìní srsti díky zásadním dermatologickým nebo neurologickým problémùm. Predispozièní faktory pro vznik støevních trichobezoárù byly popsány u malé skupiny pøípadù. Mezi predispozièní faktory patøí dlouhá srst, alergická dermatitida zpùsobená výskytem blech, zánìtlivé støevní onemocnìní a ingesce nestravitelných èástí rostlin. Nìkolik koèek v této studii bylo desetiletých nebo starších a tak pøi palpaci intraabdominální masy byla zpoèátku vyslovena obava výskytu neoplazie. Tudíž, pokud palpujeme intraabdominální masu, mìli bychom vzít v úvahu výskyt trichobezoáru jako diferenciální diagnózy a to hlavnì u dlouhosrstých koèek. INTUSUSCEPCE Gastrointestinální obstrukce vzniklá díky intususcepci je neobvyklý, ale dùležitý stav u koèek. K intususcepci dochází, pokud se segment støeva (intususceptum) pohybuje smìrem do lumen sousedního segmentu (intususcipiens). Zaznamenané pøípady se týkají koèek mladších 1 roku nebo koèek po porodu. Vznik intususcepce byl zaznamenán ve všech èástech støeva, ale nejbìžnìjší byla ileokolická intususcepce. Pøíèiny vzniku byly pøisuzované výskytu støevních parazitù, lineárním cizím tìlesùm, probìhlé abdominální chirurgii a gastroenteritidì, aèkoli se vyskytovaly pøípady, ve kterých byla pøíèina neznámá. Zobrazovací metody se používají k potvrzení palpaèního nálezu. Charakteristický ultrasonografický vzhled intususcepce zahrnuje nìkolikavrstevný terèovitý vzhled na transversální ploše a støídající se hyperechogenní a hypoechogenní paralelní linie v longitudinální ploše. Chirurgická intervence je u intususcepce terapií volby. Pøi operaci je možné se pokusit o jemnou manuální repozici, ale èasto je tento postup neúspìšný. Vchlípené støevo (intususceptum) je pøi zeslabení náchylné k perforaci a je ménì životaschopné. Resekce støeva je indikována v pøípadech, kdy manuální repozice selhala nebo postižená tkáò je devitalizovaná. Resekovaný segment by mìl být vyšetøen histologicky pro stanovení potenciální pøíèiny vzniku intususcepce. Enteroplikace (nebo enteropexe) je doporuèována jako prevence rekurence onemocnìní; avšak existují komplikace vyplývající z této procedury. Jak rekurence intususcepce tak i komplikace spojené s provedením enteropexe byly u koèek zaznamenány. 37 Koèièí medicína FIP Existuje neobvyklá manifestace infekèní peritonitidy koèek (FIP), která mùže zpùsobit gastrointestinální obstrukci. Tento stav je charakterizován výskytem solitární intestinální masy, která vyvolává zvracení, prùjem nebo obojí. Masa je obvykle palpovatelná s nejèastìjší lokalizací v ileocekálním spojení nebo v kolonu. Histologicky je tento útvar odlišen od neoplazie. Nejvíce charakteristické jsou nálezy multifokálních pyogranulomù invadující v celém rozsahu zjevnì zeslabenou stìnu støeva. Aèkoliv je prognóza špatná, definitivní diagnóza FIP je zásadní pro zamezení šíøení onemocnìní na ostatní koèky. STØEVNÍ NEOPLAZIE Mezi nejbìžnìjší neoplazie tenkého støeva u koèek patøí adenokarcinom a lymfom. Obstrukce se vyskytuje èastìji u adenokarcinomù a to díky anulárnímu prstenci tkánì, který tumor vytváøí. 71% všech pøípadù adenokarcinomu je diagnostikováno u siamských koèek; nemocná zvíøata byly koèky støedního vìku. Intestinální lymfosarkom mùže být jednotlivý nebo difuzní a koèky mohou být FeLV pozitivní nebo negativní. Pøibližnì 10 – 15% gastrointestinálních nádorù se u koèek nachází v kolonu a jako u nádorù tenkého støeva jsou nejbìžnìji se vyskytující typy adenokarcinom a lymfom. Aèkoliv lokalizace neoplazií byla zaznamenána v prùbìhu celého kolonu, je predispozièní místo ileocekální spojení. U intestinálních adenokarcinomù je terapií volby kompletní chirurgická resekce. Je doporuèováno resekci provést 4-8 cm od každého konce neoplazie. Pokud je masa lokalizována v kolonu je pro kompletní excizi požadováno provést subtotální kolektomii. Široké chirurgické okraje jsou považovány za základní pøedpoklad pro dlouhodobou kontrolu onemocnìní. Je doporuèováno resekci provést 2,5 – 5 cm od každého konce neoplazie kolonu. Po chirurgické excizi je diskutabilní efekt chemoterapie. Pøi terapii gastrointestinálního lymfomu se používá chemoterapie, ledaže fokální masa je pøíèinou kompletní obstrukce støeva. Kompletní prohlídka dutiny bøišní by mìla být provedena k vyhledání pøítomnosti metastáz, se zamìøením pozornosti na omentum, mesenteriální mízní uzliny a játra. I v pøípadì absence výrazných pøíznakù onemocnìní, je ideální provést rutinní biopsii jater a lymfatických uzlin k prùkazu absence mikroskopických metastáz. Identifikace metastáz v prùbìhu chirurgie je projevem špatné prognózy pro pøežití jak u tumorù tenkého støeva, tak i u tumorù tlustého støeva. Dokonce i v pøípadì výskytu metastáz, je resekce primárního nádoru støeva indikována jako paliativní volba vyøešení obstrukce støeva. 38 Obstrukce gastrointestinálního traktu u koèek MEGAKOLON Idiopatický megakolon je vzácné onemocnìní koèek, které je charakterizováno vážnou dilatací kolonu a manifestuje se chronickou obstipací nebo konstipací. Ke vzniku megakolonu mùže také dojít sekundárnì díky mechanické obstrukci pøi stenóze pánevního kanálu nebo pøi neurologických abnormalitách vzniklých díky poranìní sakrálních nervù nebo pøi deformitách sakrální páteøe. Koèky mají typickou anamnézu chronické konstipace, projevující se dyschézií a tenesmem. Mezi ostatní klinické pøíznaky patøí anorexie, vomitus a ztráta hmotnosti. Abdominální palpace odhalí zøetelnì distendovaný kolon s tvrdým trusem. Diagnostika je zamìøena na rektální palpaci a RTG dutiny bøišní. Rektální vyšetøení je provádìno k vylouèení externích rektálních striktur, fraktur pánve nebo neoplazií pánevního kanálu jako základních pøíèin. RTG dutiny bøišní pouze nedokazuje závažnost distenze kolonu, ale také pomáhá vylouèit další možné pøíèiny jako je stenóza pánevního kanálu, deformity páteøe nebo masy zpùsobující obstrukci. Konzervativní terapie idiopatického megakolonu je možná a mìla by být provedena pøed chirurgickou intervencí. Terapie závisí na závažnosti konstipace – mírné epizody jsou øešeny pomocí diety a vážnìjší pøípady vyžadujíc klystýr, zmìkèování trusu a prokinetika. Motilitu kolonu zlepšuje cisaprid. Cisaprid stimuluje kontrakci hladké svaloviny v celé délce kolonu. Existují dvì volby pro chirurgickou terapii megakolonu – osteotomie pánve nebo subtotální kolektomie. Osteotomie pánve je indikována pouze u koèek se stenózou pánevního kanálu, která netrvá více jak 6 mìsícù, protože v tomto èasovém rámci mohou být zmìny kolonu reverzibilní. Subtotální kolektomie je chirurgická metoda, kterou je možné použít u déletrvající stenózy pánevního kanálu nebo u koèek s idiopatickým megakolonem neodpovídajícím na konzervativní terapii. Subtotální kolektomie s vytvoøením kolokolonické, ileokolonické nebo jejunokolonické anastomózy mùže být provedena s použitím monofilamentního vlákna nebo svorek. Stupeò resekce je sporný. Bez ohledu na umístìní proximálního bodu resekce je distální kolon resekován 2 – 4 cm proximálnì od stydké kosti. Pokud je to možné, mìla by být zachována kraniální rektální arterie. Pro suturu end–to–end anastomózy použijeme 3-0 nebo 4-0 monofilamentní vstøebatelné vlákno a jednotlivé stehy nebo modifikovaný kontinuální steh zakládáme v jedné vrstvì. Cirkulární end-to-end anastomózní svorky (EEA) mohou být také použity k vytvoøení periferní dvouvrstevné invertující anastomózy. Dlouhodobá prognóza po subtotální kolektomii, bez ohledu na použitou techniku, je dobrá až vynikající. Mezi nejèastìjší komplikace patøí rekurence konstipace nebo perzistentní diarhoe. Tyto komplikace obvykle reagují na te- 39 Koèièí medicína rapii. Nejvážnìjší komplikací je dehiscence anatomózy vyúsśující v septickou peritonitidu. Prùmìrná mortalita u dehiscence sutury byla 80%. K dehiscenci obvykle dochází v dùsledku špatné chirurgické techniky, špatného krevního zásobení, traumatu tkání nebo tenze v místì sutury. LITERATURA Anderson S, Lippincott CL, Gill PJ: Single enterotomy removal of gastrointestinal linear foreign bodies. J Am Anim Hosp Assoc 28:487-490, 1992 Harvey CJ, Lopez GW, Hendrick MJ: An uncommon intestinal manifestation of feline infectious peritonitis: 26 cases (1986-1993). J Am Vet Med Assoc 209:1117-1120, 1996 Shaiken L: Radiographic appearance of linear foreign bodies in cats. Vet Med 94:417-422, 1999 Washabau RJ, Holt D: Pathogenesis, diagnosis, and therapy of feline idiopathic megacolon. Vet Clin North Am (Sm Anim Pract) 29:589-601, 1999 40 Urolithiasis horních a dolních cest moèových UROLITHIASIS HORNÍCH A DOLNÍCH CEST MOÈOVÝCH Catriona MacPhail, DVM, PhD Diplomate, American College of Veterinary Surgeons Colorado State University, Fort Collins, Colorado, USA UROLITHIASIS DOLNÍCH MOÈOVÝCH CEST KOÈEK Cystotomie je bìžnou chirurgickou technikou u koèek, nejèastìji provádìnou z dùvodu odstranìní urolitù. Chirurgie je indikovaná u urolitù, které neodpovídají na terapeutické rozpouštìní nebo které jsou pøíèinou obstrukce moèových cest. V dùsledku dramatických zmìn tloušśky pánevní uretry pøecházející do penilní uretry je u kocourù toto místo predispozièní pro uretrální obstrukci. Uretrální obstrukce zpùsobuje rozvoj postrenální azotemie a znaèné elektrolytové dysbalance. Závažná hyperkalémie vede k srdeèním poruchám, které mohou zpùsobit úmrtí pacienta. Rekurentní obstrukce je dùvodem k provedení perineální uretrostomie, èímž dochází k zabránìní výskytu život ohrožujících situací. Protože po provedení perineální uretrostomie mùže docházet k významným komplikacím (hemoragie, inkontinence, striktury), je ideální provedení retropulse urolitù do moèového mìchýøe, provedení klasické cystotomie a poté nasazení vhodné diety jako prevence tvorby urolitù. Urolity lokalizované v moèovém mìchýøi jsou pøíèinou hematurie, strangurie, polakisurie nebo nepøimìøené urinace. K diagnostice cystolitù slouží RTG nebo sonografie dutiny bøišní. Nejèastìji se vyskytují radiokontrastní cystolity jako jsou struvity a kalciumoxaláty. Pøedoperaèní analýza moèi mùže být vodítkem ke stanovení typu urolitu a to podle pH moèi, pøítomnosti moèové infekce nebo pøítomnosti krystalurie. Chirurgický pøístup u rutinní cystotomie je incize provedená kaudálnì v linea alba. Následuje prohlídka dutiny bøišní a izolace moèového mìchýøe od ostatních orgánù dutiny bøišní. Na apexu a v oblasti trigonu jsou založeny fixaèní stehy. V relativnì avaskulární oblasti moèového mìchýøe je provedena ventrální longitudinální incize. Tento postup vede k dobré vizualizaci trigonu a uretrálních ústí. Následuje odbìr vzorku stìny moèového mìchýøe, který je odeslán na kultivaci a histopatologické vyšetøení. Cystolity jsou z moèového mìchýøe odstranìny pomocí pinzety, chirurgické lžièky nebo ostatních neostrých chirurgických nástrojù. Následuje normográdní a retrográdní nìkolikanásobné zave- 41 Koèièí medicína dení moèového katetru, abychom mìli jistotu, že v moèovém mìchýøi a v uretøe nezùstaly žádné urolity. Bylo zdokumentováno, že u 10-20% pøípadù nedošlo pøi cystotomii k odstranìní všech urolitù. Moèový mìchýø je unikátní v tom, že za 14 dní znovu získává témìø 100% ze své pevnosti v tahu. Proto je pro uzavøení cystotomické rány vhodné použít syntetické absorbovatelné vlákno. Preferováno je monofilamentní vlákno protože pøi kontaktu moèe s multifilamentním vláknem mùže dojít k urychlení absorbce tohoto vlákna nebo k podpoøe tvorbu nových urolitù. Kontraindikováno je použití nevstøebatelného vlákna nebo chirurgických svorek, protože použití obojích je spojeno s tvorbou nových urolitù. Aś uzavøeme ránu jednovrstevným jednoduchým uzlíèkovým stehem nebo dvouvrstevným invertujícím kontinuálním stehem, není rozdíl v odolnosti stìny moèového mìchýøe vùèi cirkulární tenzi vznikající pøi naplnìní moèí. Pøi použití dvouvrstevného invertujícího stehu mùže dojít u výraznì zesílené stìny moèového mìchýøe k zmenšení lumina. Pro uzavøení cystotomie autoøi preferují použití monofilamentního rychle vstøebatelného vlákna, síly 3-0 (2 metric) nebo 4-0 (1,5metric) a jednovrstevný kontinuální steh procházející celou šíøkou stìny moèového mìchýøe. Po cystotomii není nutná speciální pooperaèní péèe. Pro potvrzení toho, že byly odstranìny všechny urolity, je doporuèováno provést pooperaèní RTG dutiny bøišní. Pokud nejsou u zvíøete kontraindikace, jsou nesteroidní antiflogistika vynikající léky ke kontrole pooperaèního dyskomfortu. U koèek by mìl být monitorován prùbìh urinace, je však nutné majitele upozornit na výskyt mírné hematurie, která pøetrvává 3 -5 dnù po operaci. Následující vedení terapie by mìlo být založeno na mineralogickém rozboru urolitù. UROLITHIASIS HORNÍCH MOÈOVÝCH CEST KOÈEK V posledních 20 letech se dramaticky zmìnilo jak minerální složení urolitù, tak i predilekèní lokalizace. V letech 1981 – 1985 pocházely moèové kameny diagnostikované na Universitì v Minesotì pouze od 27 koèek z horních moèových cest (ledviny, uretery) a z toho pouze u 4 pøípadù byly kameny složeny z kalcium – oxalátu. Od té doby 10 x vzrostla frekvence urolithiasy horních moèových cest a v 70% pøípadù byl zaznamenán výskyt kalcium – oxalátových urolitù. Zvýšená incidence kalcium – oxalátových urolitù lokalizovaných v ledvinách nebo ureterech se stala frustrující klinickou událostí, protože chirurgické øešení tìchto urolitù je spojeno se znaènou morbiditou a mortalitou. Nejjednodušším chirurgickým zákrokem je nefrektomie. Èasto však jsou koèky postižené bilaterálním výskytem urolitù a celková funkce ledvin není v poøádku. Ve studii 88 koèek, byla prevalence koèek s výskytem jak chronic- 42 Urolithiasis horních a dolních cest moèových kého renálního selhání tak i nefrourolitù odhadnuta na necelých 50%. Nález nefrolitù mùže být náhodný a terapie smìøuje k základnímu renálnímu selhání. Nefrolity však mohou zpùsobit starosti, a to tehdy, pokud jsou kameny tak velké, že mohou vyvolat obstrukci toku moèe z renální pánvièky nebo pokud pacienti vykazují perzistentní nebo rekurentní infekci moèového traktu nebo pyelonefritidu. Nefrolity se také mohou pohybovat distálnì do ureteru s zpùsobit tak parciální nebo kompletní obstrukci toku moèe. Chirurgický zákrok je pomìrnì jasný v pøípadì, že kámen v ureteru je lokalizován blízko ledvinné pánvièky nebo ureterovesikálního spojení. Pokud je však ureterolit lokalizován ve støedu ureteru, je indikovaná ureterotomie, která je však spojená s výskytem významných pooperaèních komplikací, jako je uroabdomen nebo striktura ureteru. Nedávná studie zaznamenala vìtšinu perioperaèních komplikací u 30% koèek, které podstoupily chirurgický zákrok z dùvodu ureterolithiasy, s 16% mortalitou. U koèek, které chirurgii pøežily, bylo zaznamenáno zhoršení renálních funkcí. Vzhledem k vysoké incidenci pooperaèních komplikací a perzistenci chronického renálního selhání, smìøuje aktuální myšlenka týkající se terapie koèek s urolity v horních cestách moèových k tomu, že chirurgie je indikovaná pouze u koèek s výraznou azotémií nereagující na konzervativní terapii nebo pouze v pøípadech, kdy kompletní obstrukce ureteru mùže být prokázána pyelografií nebo opakovaným ultrazvukovým vyšetøením. LITERATURA Kyles AE, Wooden BG, Hardie EM, et al. Feline ureterolithiasis in 164 cats (1987-2002). Vet Surg 2003;32:489 Kyles AE, Stone EA, Gookin J, et al. Diagnosis and surgical management of obstructive ureteral calculi in cats: 11 cases (1993-1996). J Am Vet Med Assoc 1998;213:1150-1156. Lekcharoensuk C, Osborne CA, Lulich JP, et al. Trends in the frequency of calcium oxalate urolithiasis in the upper urinary tract of cats. J Am Anim Hosp Assoc 2005;41:39-46 43 Zoonózy malých zvíøat ZOONÓZY MALÝCH ZVÍØAT Michael R. Lappin, DVM, PhD, DACVIM The Kenneth W. Smith Professor in Small Animal Clinic Veterinary Medicine College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Colorado State University, Fort Collins Colorado Zoonotická onemocnìní jsou definována jako bìžné, pøirozenì pøenosné infekce mezi lidmi a ostatními obratlovci. Lidé jsou infikováni pùvodci zoonóz pøímým kontaktem s infikovanými zvíøaty, prostøednictvím kontaminované potravy nebo vody, kontaktem s vektory a z kontaminovaného prostøedí. Pøímý kontakt s trusem zvíøat (enterální zoonózy), respiraèními sekrety, urogenitálními sekrety nebo infikovanou kùží nebo exsudáty, tak jako pokousání nebo poškrábání mùže vést k infekci lidí. Poskytovatelé veterinární zdravotní péèe jsou, vzhledem k jejich bìžné manipulaci se zvíøaty, vystavováni vyššímu riziku onemocnìní zoonozami; pùvodci budou pozdìji diskutováni v tomto èlánku. Protože pùvodci nìkterých enterálních zoonóz jsou infekèní po vylouèení trusem, pøímý kontakt s infikovanými zvíøaty mùže mít na následek infekci lidí. Avšak, vìtšina enterálních zoonóz vzniká v dùsledku ingesce infekèního agens,který je pøítomný v kontaminované vodì, potravì nebo v ostatních zdrojích prostøedí. Giardia spp., Cryptosporidium spp. a Toxoplasma gondii jsou vhodné pøíklady. Nìkterá zoonotická agens jsou pøenášena mezi zvíøaty a lidi pomocí vektorù, jako jsou blechy, klíšśata nebo komáøi. Ricketsia ricketsii (klíšśata), Ehrlichia spp.(klíšśata), Borrelia burgdorferi (klíšśata), Ricketsia felis (blechy), Bartonella spp.(blechy), Dirofilaria immitis (komáøi), Dipylidium caninum (blechy), a virus západního Nilu (komáøi) jsou pøíklady zoonóz pøenášených èlenovci. Domácí zvíøata pøináší vektory s infekèními agens ze zevního prostøedí a vystavují tak expozici lidi. Toto mùže nepatrnì zvýšit riziko expozice u poskytovatelù veterinární péèe, protože manipulujeme se zvíøaty napadenými blechami a klíšśaty. Ale, je to vektor, ne pøímý kontakt s napadeným zvíøetem, z kterého vyplývá riziko infekce èlovìka. Klienty by proto mìla být dodržována dùsledná prevence proti blechám a klíšśatùm a zamoøená zvíøata , se kterými pøijdeme na klinice do kontaktu by mìla být okamžitì léèena. Nìkterá zoonotická agens jako jsou Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitis, Cryptococcus neoformans a Aspergilus spp. obvykle neinfikují lidi pøímým kontaktem s infikovaným zvíøetem, ale jsou získaná ze zevního prostøedí. 45 Koèièí medicína Vìtšina agens diskutovaných v tomto èlánku mùže infikovat a zpùsobit onemocnìní u kohokoliv, kdo je vystaven jejich expozici, ale onemocnìní se s vyšší prevalencí vyskytuje a má vážnìjší prùbìh u imunosuprimovaných lidí. Nejèastìji se uvádí lidé s onemocnìním AIDS, ale existuje o mnoho více imunodeficientních jedincù, jako jsou velmi staøí a velmi mladí lidé, lidé prodìlávající chemoterapii pøi imunitnì zprostøedkovaných onemocnìní, pacienti po transplantaci nebo s neoplazií. S velmi malou pravdìpodobností dojde k infekci lidí kontaktem s jejich domácími zvíøaty a tak ve vìtšinì pøípadù není nutné, aby svá zvíøata dali pryè. Internetová publikace Center pro kontrolu nemocí v USA,která se nazývá „Prevence infekcí od domácích zvíøat; Prùvodce pro HIV pozitivní pacienty“ uvádí „ Nemusíte se vzdávat svých zvíøat“. Uhe Amerièan Association of Feline Practitioner´s Zoonoses Guidelines uvádí „ Všichni poskytovatelé lékaøské i veterinární péèe by mìli poskytovat pøesné informace majitelùm domácích zvíøat o rizicích a pøínosech vlastnictví domácích mazlíèkù a to v takové míøe, která umožní uèinit rozhodnutí o osvojení nebo držení domácího zvíøectva“ (Brown a kol, 2003). Následuje krátký popis nejbìžnìjších psích a koèièích zoonóz, se kterými se mùžeme setkat v pøímém kontaktu v praxi malých zvíøat. Obecný prùvodce pro vyvarování se zoonotickému pøenosu onemocnìní u veterináøù a majitelù domácích zvíøat je zaznamenán v tabulce 1 a 2. Tyto protokoly byly pøizpùsobené s povolením MR Lappina. Zoonózy, Nelson RW a Couto CG (eds), Small Animal Internal Medicine, 3. vydání, Mosby, St Louis, MO, 2003, pp 1307 – 1318. Enterální zoonózy – existují èetná infekèní agens gastrointestinálního traktu, která mohou být pøenesena mezi zvíøaty a lidmi a infekèní prùmìry jsou asi 40% u psù nebo koèek s prùjmem. Tyto nálezy zdùrazòují, že diagnostická laboratorní vyšetøení jsou indikována vzhledem k potenciálnímu ohrožení lidského zdraví. Minimální diagnostický plán ke zhodnocení zoonotického potenciálu u domácích zvíøat s prùjmem spoèívá ve vyšetøení trusu flotací, vyšetøení trusu na pøítomnost Cryptosporídií spp., vyšetøení nativního preparátu a rektální cytologie. Kultivace z trusu je doporuèitelná v pøípadech, kdy zvažujeme salmonelózu nebo kampylobakteriózu. Nematoda – infekce lidí Toxocara cati, Toxocara canis a Baylisascaris procynosis mùže indukovat vznik larva migrans visceralis. Tyto bìžnì se vyskytující škrkavky odchází trusem jako vajíèka. Zralá infekèní vajíèka obsahují larvu a stávají se infekèní za 1 – 3 týdny po vylouèení. V zevním prostøedí mohou pøežívat nìkolik mìsícù. Nejedná se tudíž o pøímou kontaktní zoonózu: lidé se nakazí pozøením vajíèek s larvami, které kontaminují životní prostøedí. Pro 46 Zoonózy malých zvíøat rozšiøování vajíèek jsou psi považování za dùležitìjší než koèky. Koèky však mohou infikovat dìtská høištì. Je extrémnì nepravdìpodobné, že dojde k rozvoji infekce lidí po pøímém kontaktu s psy nebo koèkami, protože vajíèka nejsou neustále infekèní. U psù a koèek mùže nákaza probíhat subklinicky, nebo mohou vykazovat špatnou kvalitu srsti, hubnutí a gastrointestinální pøíznaky. Po pozøení infekèních vajíèek larva penetruje stìnu støeva a migruje tkánìmi. Eosinofilní granulomatózní reakce postihuje kùži, plíce, CNS nebo oèi a vede ke vzniku klinických pøíznakù. Mezi klinické pøíznaky a abnormality zjištìné pøi klinickém vyšetøení u lidí patøí kožní vyrážka, horeèka, zhoršené prospívání, pøíznaky onemocnìní CNS, kašel, plicní infiltráty a hepatosplenomegalie. Bìžnì je pøítomna periferní eosinofílie. Oèní larva migrans nejèastìji postihuje sítnici a mùže zpùsobit zhoršení vízu; je také možné zaznamenat výskyt uveitidy a endoftalmitidy. Larva migrans visceralis je nejèastìjší u dìtí mezi prvním a ètvrtým rokem života, zatímco oèní larva migrans je èastìjší u starších dìtí. Diagnóza u lidí je potvrzena biopsií nebo mùže být pøedpokládána v pøípadech s klasickou klinickou manifestací, eosinofílií a pozitivní serologií. Ancylostoma caninum, A. braziliense A. tubaeforme, Uncinaria stenocephala a Strongyloides stercoralis byly v USA spojeny s pøítomnosti larva migrans cutanea. Po ingesci vajíèek s larvou A.caninum byla u lidí zaznamenána eosinofilní enteritida. Následuje pasáž vajíèek tasemnic trusem do zevního prostøedí, vývoj infekèních larev, které jsou uvolnìny za 1 – 3 dny; lidé se nakazí penetrací kùže. Tyto zoonózy nepatøí mezi zoonózy vzniklé na základì pøímého kontaktu, ale objevují se po kontaktu organismu s kontaminovaným životním prostøedím. U zvíøat probíhá onemocnìní èasto subklinicky nebo s nespecifickým pøíznaky jako je špatná kvalita srsti, ztráta hmotnosti, vomitus, diarhoe. Tìžce infikovaná štìòata a kośata mohou vykazovat svìtlou barvu sliznic zpùsobenou anemií. U lidí larvy nemohou penetrovat dermoepidermální spoje a obvykle v kùži umírají. Klinické pøíznaky souvisí s migrací larvy, která se vytváøí erytematózní, pruritické kožní tunely. Kožní pøíznaky obvykle vymizí do nìkolika týdnù. U lidí s intestinální infekcí A. caninum byla nebìžnìjší klinický pøíznak abdominální bolestivost. Prevence proti tasemnicím a škrkavkám je kontrola zvíøecích exkrementù vyluèovaným do prostøedí. Všechna štìòata a kośata by mìla mít vyšetøený trus flotací a mìla by být 3 x rutinnì pøeléèena anthelmintiky jako je pyrantel pamoate. Léky se podávají po 21 dnech oddìlenì a to bìhem iniciálního vakcinaèního schématu. Infekce tasemnicemi a škrkavkami pøíležitostnì probíhají skrytì a tak by všechna kośata a štìòata mìla být pøeléèena anthelmintiky aś jsou nebo nejsou vajíèka detekována mikroskopickým vyšetøením trusu. U štìòat s výraz- 47 Koèièí medicína nou parazitózou by mìla být dehelmintizace zahájena ve vìku 1 – 2 týdnù a mìla by být opakována ve dvoutýdenních intervalech. U tìžce infikovaných kośat by mìla být zahájena dehelmintizace ve vìku 3 týdnù a mìla by být opakovaná ve dvoutýdenních intervalech. Bøezí feny a koèky by mìly být odèerveny tak, jako by probíhala zøejmá infekce. Trus dospìlých psù a koèek by mìl být pravidelnì vyšetøován na pøítomnost tasemnic a škrkavek a anthelmintika by mìla být podávána pravidelnì. Preventivní podávání lékù proti srdeèním èervùm, které souèasnì eliminují tasemnice a škrkavky je indikováno v oblastech s vysokou prevalencí parazita. Cestoda – Dipylidium caninum, Echinococcus granulosus a Echinococcus multilocularis jsou cestoda, která mohou infikovat lidi. Divoce žijící masožravci jsou bìžnými definitivními hostiteli Echinococcus spp. a šíøí infekèní vajíèka do okolního prostøedí. Vajíèka Echinococcus granulosus mohou být vyluèována trusem psù, a to po pøedchozím pozøením infikovaných tkání ovcí; na pøenosu Echinococcus multilocularis se podílí vyluèování vajíèek trusem psù a koèek po pøedchozím pozøení infikovaného hraboše. K infekci lidí dochází po pozøení mezihostitele (blecha; Dipylidium) nebo po pozøení vajíèek (Echinococcus). Infekce psù a koèek cestody probíhá èasto subklinicky. Infekce Dipylidium caninum je bìžnìjší u dìtí a mùže vést k prùjmùm a pruritu v okolí anu. Po ingesci vajíèek následuje u lidí okamžitá infekce, Echinococcus vstupuje do portální cirkulace a odtud se rozšiøuje do ostatních tkání. Echinococcus multilocularis se nejbìžnìji vyskytuje v severní a centrální èásti Severní Ameriky, ale na rozšiøování se nejvíce podílí lišky (nejbìžnìjší definitivní hostitel). Prevence nebo kontrola cestod je založena na sanitárních procedurách a na užití úèinných anthelmintik. Praziquantel vykazuje úèinnost pøi terapii infekce Echinococcus spp. a Dipylidium caninum u koèek a psù. Psùm a koèkám by nemìl být umožòován lov a mìli by pøijímat pouze komerèní stravu. Kokcidie – Cryptosporidium spp. osidluje respiraèní a intestinální epitel u mnoha obratlovcù vèetnì ptákù, savcù, hadù a ryb. Aèkoliv se jedná o komenzály, jsou Cryptosporidie spp. známy jako pøíèina onemocnìní gastrointestinálního traktu u mnoha savcù, jako jsou hlodavci, psi, koèky, telata a lidé. Cryptosporidium spp. prodìlává enterální životní cyklus podobnì jako ostatní kokcídie, který kulminuje v produkci oocyst vyluèovaných trusem, které jsou ve vnìjším prostøedí rezistentní. Oocysty (4 – 6 µm) jsou vyluèovány vysporulované a okamžitým zdrojem infekce ostatních hostitelù. V souèasné dobì je zjevné, že existuje nìkolik kmenù Cryptosporidium spp. jako je C. parvum, C.hominis, C. felis a C. canis. Zatímco nìkteré izoláty infikují více hostitelù, jiné mají omezené spektrum hostitelù – napø. C. hominis lidí není infekèní po 48 Zoonózy malých zvíøat psy, koèky a hlodavce. Avšak, kmeny, které infikují jak domácí zvíøata, tak lidí není možné pod svìtelným mikroskopem odlišit od tìch, které infikují pouze domácí zvíøata a tak by všechny Cryptosporidie spp. mìly být považovány za potencionálnì zoonotické. Prevalence oocyst nebo antigenù Cryptosporídií spp. v psím a koèièím trusu se pøibližuje Giardiím a vede tak k doporuèení, aby všichni psi a koèky s prùjmovým onemocnìním, které bydlí s imunosuprimovanými osobami, byli vyšetøováni na tuto infekci. Pøímý kontakt s oocystami fekálnì – orální kontaminací nebo pøi požití kontaminované vody pøedstavuje neèastìjší cestou expozice. Infekce lidí Cryptosporidiemi spp. následující po expozici infikovaným telatùm nebyla roky rozpoznána. Infekce lidí spojená s kontaktem s infikovanými psy a koèkami byla sice popsána, ale není bìžná. V jedné studii vlastnictví psù a koèek nebylo statisticky spojeno s kryptosporidiózou HIV pozitivních lidí.Infekce psù a koèek Cryptosporidium spp. probíhá obvykle subklinicky, ale v nìkterých pøípadech se objevuje prùjem. Imunosuprese mùže potencovat onemocnìní; U nìkolika psù a koèek probíhala konkurentní infekce virem koèièí leukémie, psinkou nebo støevním lymfomem. Klinická kryptosporidióza je charakterizována prùjmem tenkého støeva, který u imunokompetentních jedincù spontánnì vymizí, ale u lidí s AIDS mùže být fatální. Malá velikost (4 – 6 µm) oocyst Cryptosporídií spp.zpùsobuje tìžkosti pøi diagnostice. Bìžná flotace a mikroskopické zvìtšení 100x bude bìžnì vést k falešnì negativním výsledkùm. Kombinace koncentraèních technik s fluorescein znaèenými protilátkami nebo barvení vzorku se jeví jako více senzitivní. ELISA pro detekci antigenu C. parvum z trusu a IF pro detekci oocyst C. parvum jsou komerènì dostupné testy, ale není známo, zda rovnomìrnì detekují C. felis nebo C. canis. PCR vykazuje nejvyšší senzitivitu, ale test není bìžnì dostupný a není standardizován mezi jednotlivými laboratoøemi. Nebyla prokázána úèinnost lékù k eliminaci Cryptosporidium spp. ze støevního traktu. Klinické pøíznaky jsou však vyøešeny po podání paromomycinu v dávce 150 mg/kg, q24hod., PO po dobu 5 dní, tylosinu v dávce 10-15 mg/kg, q12hod. PO po dobu 14 – 21 dní nebo azithromycinu v dávce 10 mg/kg, q24hod., PO po dobu 10 dní. Nejlepší prevencí je zabránìní expozici. Rutinní dezinfekèní prostøedky vyžadují extrémnì dlouhý kontakt s organismem, aby byly efektivní. Sušení, zmrazení a odmrazování a èištìní parou mùže organismy inaktivovat. Povrchová voda sbíraná do nádob a urèená pro pití by mìla projít varem nebo filtrací. Toxoplasma gondii je ubikvitární kokcidie s celosvìtovým výskytem.Nejvìtší studie séroprevalence byla provedena v USA a prokázala, že minimálnì 30% koèek a lidí bylo exponováno vlivu parazita. Koèky jsou jediný známý definitivní hostitel organismu a výsledkem kompletního enteroepiteliálního cyklu 49 Koèièí medicína (pohlavní fáze) je vyluèování rezistentní nevysporulovaných oocyst trusem do zevního prostøedí. Oocysty sporulují za 1 – 5 dní po vystavení pùsobení kyslíku; vysporulované oocysty jsou infekèní pro vìtšinu teplokrevných obratlovcù. Následuje infekce T. gondii a extraintestinální fáze vývoje, která vede ke formaci tkáòových cyst, které obsahují organismus. K infekce T. gondii dochází ingescí vysporulovaných oocyst, ingescí tkáòových cyst nebo transplacentárnì. K transplacentární infekci lidí a koèek obvykle dochází, pokud k infekci matky dojde v první tøetinì gravidity. U psù a koèek se klinické onemocnìní T. gondii vyskytuje pouze pøíležitostnì a nejbìžnìji se projevuje horeèkou, uveitidou, onemocnìním plic, jater a CNS. Infekce imunokompetentních lidí probíhá obvykle asymptomaticky; pøíležitostnì se mùže vyskytovat spontánnì mizející horeèka, lymfadenopatie a malátnost. Pøi transplacentární infekci lidí dochází k abortùm, výskytùm hydrocefalu, hepatosplenomegalie a chorioretinitidy. Chronická infekce tkání u lidí mùže být reaktivována imunosupresí vedoucí k diseminaci a k vážnému klinickému onemocnìní; toto bývá nejèastìji spojeno s léky indukovanou imunosupresí a s AIDS. Pøibližnì u 10% lidí s AIDS dochází k rozvoji encefalitidy. Oocysty se nejefektivnìji diagnostikují v trusu koèek po centrifugaci v roztoku cukru. Klinickou toxoplazmózu je obtížné diagnostikovat u lidí, psù a koèek; obvykle zahrnuje souhrn klinických pøíznakù, výsledkù serologie, diagnostických technik a odpovìdi na léky se spektrem úèinku proti T. gondii. Toxoplasma gondii je uznána jako jedna z nejbìžnìjších zoonóz. K infekci lidí však obvykle nedochází pøímým kontaktem s koèkami. Tvorba oocyst probíhá periodicky a obvykle trvá nìkolik dní až nìkolik týdnù (pøibližnì 7 – 10 dní, pokud se koèky nakazí pozøením tkáòových cyst). Protože oocysty se stávají infekèními až po vysporulování, kontakt s èerstvým trusem nemùže zpùsobit infekci. Koèky jsou velmi èistotné a obvykle nedovolí, aby na jejich srsti zùstaly zbytky trusu po tak dlouhou dobu, která vede ke sporulaci oocyst; ze srsti koèek nebyly izolovány oocysty staré 7 dní, což je doba nezbytná ke kompletní sporulaci a tím i infekènosti oocyst. Nebyla zjištìna souvislost mezi vlastnictvím koèek a séroprevalencí T.gondii u skupiny lidí HIV pozitivních. U poskytovatelù veterinární zdravotní péèe není zvýšené riziko incidence toxoplasmózy ve srovnání s ostatní populací. Proto není nutné, aby imunodeficientní lidé nebo tìhotné ženy dávali z dùvodu rizika nákazy toxoplasmózou pryè své koèky. Infekci Toxoplasma gondii je možné se vyhnout zamezením ingesce vysporulovaných cyst obsažených ve starém trusu koèek a zamezením ingesce tkáòových cyst obsažených v nedostateènì tepelnì upraveném mase. 50 Zoonózy malých zvíøat Flagelates (bièíkovci), amoeby a ciliates (nálevníci) – Giardia spp. (flagelatae), Entamoeba histolytica (amoeba) a Balantidium coli (ciliate) jsou enterální protozoa, která mohou zpùsobit nákazu lidí pøi jejich kontaktu s trusem; jejich cysty nevyžaduj inkubaèní dobu k tomu, aby se staly infekèní. Infekce Entamoeba histolytica je u psù koèek extrémnì vzácná; infekce Balantidium coli je vzácná u psù a nebyla zaznamenána u koèek. Infekce Giardia spp. je u psù a koèek bìžná a pùvodce je možné detekovat z trusu zdravých psù a koèek nebo tìch, kteøí trpí prùjmem tenkého støeva (pøíležitostnì smìsný støevní prùjem u koèek). Klinické pøíznaky onemocnìní jsou obecnì více závažné u imunodeficientních jedincù. Protože mikroorganismus je infekèní ihned po vylouèení trusem, vykazuje potenciál pro pøímý zoonotické pøenos. Pøestože je známo, že nìkteré kmeny guardie spp. mohu infikovat lidi, psy a koèky, nemusí toto platit pro ostatní druhy. V jedné studii byly koèky relativnì rezistentní na infekci Guardia spp. , která byla izolována u lidí. Na základì genetických studií je vytvoøen poznatek, že existují multipní Giardia spp. Skupina A byla nalezena u infikovaných lidí a u mnoha dalších savcù, vèetnì psù a koèek. Skupina B byla nalezena u infikovaných lidí a psù, ale ne u koèek. Psi (C a D) a koèky (F) mají vlastní genotyp. Avšak, tak jako u Cryptosporídií, protože není možné mikroskopickým vyšetøením urèit zoonotickou skupinu Giardie spp., zdá se být sbìr trusu psù a koèek infikovaných giardií spp. potencionálním rizikem pro lidské zdraví. Vyšetøení trusu by u koèek a psù mìlo být provádìno alespoò jednou za rok a v pøípadì pozitivity by mìla být nasazena terapie léky s úèinkem proti Giardii spp. a to fenbendazolem, metronidazolem nebo febantelem/praziquantelem/pyrantelem. Centrifugace se síranem zineènatým je doporuèována jako optimální flotaèní technika pro demonstraci cyst giardií. Pokud je možné vyšetøit èerstvou stolici psù a koèek s prùjmem, mùže vyšetøení motility trofozoitù ve vlhkém nativním preparátu vykazovat senzitivitu. Stanovení znaèených protilátek IF, detekce antigenu v trusu a PCR mohou být vhodné pomocné diagnostické metody. Tyto techniky by však mìly být použity jako doplnìk diagnostiky, ne místo flotace trusu, která mùže odhalit i ostatní parazity. Vakcinace proti giardii, urèená pro s.c. aplikaci, je nyní dostupná pro použití u psù i koèek. Vakcinace byla americkou asociací veterinárních praktikù a asociací nemocnic doporuèena jako dobrovolná. Vakcinace proti Giardii mùže být doporuèena u psù a koèek s rekurentní infekcí jako terapeutická s rùznými výsledky (Olson a kol. 2000; Stein a kol, 2003). Prevence proti giardióze spoèívá v úpravì vody varem nebo filtrací a v mytí rukou po manipulaci s materiálem kontaminovaným trusem a v ochranì rukou rukavi- 51 Koèièí medicína cemi. Není známo, zda u psù a koèek, kteøí prošli léèbou došlo k uzdravení a rovnìž není známo, zda uzdravení psi a koèky, kteøí budou znovu vystaveni infekci mohou být reinfikováni. Bakterie – Každý pes a koèka infikovaný bakteriemi Salmonela spp., Campylobacter spp., E. coli, Yersinia enterocolica a Helicobacter spp. mùže zpùsobit onemocnìní u èlovìka. Pøenos ze zvíøat na lidi probíhá fekálnì – orálním kontaktem. Psi mohou být subkliniètí pøenašeèi Shigella spp., ale lidé jsou pøirození hostitelé. Aèkoliv byl Helicobacter pylori izolován z kolonií koèek, je nejasné, zda si a koèky jsou bìžným zdrojem infekce lidí touto bakterií. Na základì výsledkù epidemiologických studií, se toto jeví jako nepravdìpodobné. Ve tøech nedávno probìhlých studiích o prevalenci enterálních zoonóz, jejichž pùvodcem je Salmonela spp.a Campylobacter spp. nebyla zaznamenána bìžná infekce psù a koèek tìmito bakteriemi. Prevalence salmonelózy a kampylobakteriózy je vyšší u mladých zvíøat chovaných v nehygienických podmínkách nebo pøeplnìném prostøedí. Gastroenteritida se mùže u psù a koèek vyskytovat po infekci následujícími bakteriemi: Salmonela spp., Campylobacter spp. nebo E. coli; Yersinia enterocolitica je pravdìpodobnì u zvíøat komenzál, ale mùže být pøíèinou horeèky, abdominální bolestivosti, polyartritidy a bakterémie u lidí. Infekce Helicobacterem je pøíèinou gastritidy, která se bìžnì projevuje vomitem, eruktací a PICA. Salmonelóza u psù a koèek má èasto subklinický prùbìh. Pøibližnì 50% klinicky postižených koèek má pøíznaky gastroenteritidy; mnoho má pøíznaky bakterémie. Salmonelóza koèek a lidí mùže být spojena s výskytem zpìvných ptákù. Aborty, prenatální a neonatální mortalita mohou být projevem infekce in utero. Diagnostika salmonelózy, Campylobacter jejuni, e. coli a Yersinia enterocolitica je založená na kultivaci vzorku trusu. Negativní kultivace nemusí vylouèit infekci. U zvíøat s prùjmem by mìla být provedena rektální cytologie. Pokud je pøítomna neutrofílie je doporuèována kultivace na pøítomnost enterálních bakterií a to obzvlášś, pokud je majitel zvíøete imunodeficientní. Terapie antibiotiky mùže potírat klinické pøíznaky salmonelózy nebo kampylobakteriózy, ale antibiotika by nemìla být podávána per os, protože díky riziku rezistence na antibiotika se ze zvíøat mohou stát subkliniètí pøenašeèi. U mnoha koèek byly detekovány kmeny Salmonel, které byly rezistentní na vìtšinou antibiotik. Prevence enterálních bakteriálních zoonóz je založena na sanitaci prostøedí a kontrole expozici trusu. Imunodeficientní pacienti by nemìli pøijít do kontaktu s mladými zvíøaty a se zvíøaty z pøeplnìného nebo nehygienického prostøedí a to obzvlášś, pokud vykazují pøíznaky onemocnìní gastrointestinálního traktu. 52 Zoonózy malých zvíøat EXPOZICE ZOONÓZÁM POKOUSÁNÍM, POŠKRÁBÁNÍM NEBO PROSTØEDNICTVÍM EXSUDÁTÙ Bakterie – Bartonella henselae je nejbìžnìjší pøíèinou jak onemocnìní z koèièího škrábnutí, tak i bacilární angiomatózy a bacilární peliosy (rudé skvrny na sliznici a kùži), bìžných onemocnìní u lidí s AIDS. Koèky mohou být také infikovány B. clarridgeiae, B. koehlerae, B. bovis a B. weissii (Brunt a kol., 2006). Bartonella henselae byla izolována z krve subklinicky nemocných, séropozitivních koèek a také z nìkterých koèek s takovými klinickými pøíznaky jako je horeèka, letargie, lymfadenopatie, uveitida, gingivitis a neurologické pøíznaky. Séroprevalence u koèek se lišila podle regionù, ale vìtšinou 93% koèek v nìkterých geografických oblastech v USA bylo Bartonella spp. séropozitivní. K pøenosu organismu dochází mezi koèkami a blechami, takže prevalence je vyšší u koèek z tìch státù, kde se blechy bìžnì vyskytují. K pøenosu na lidi obvykle dochází po koèièím poškrábání nebo pokousání; onemocnìní je èastìji pøenášeno kośaty. U lidí s onemocnìním z koèièího škrábnutí se objevují takové klinické pøíznaky jako je lymfadenopatie, horeèka, malátnosti, ztráta hmotnosti, myalgie, bolest hlavy, konjunktivitida, kožní vyrážka a artralgie. Bacilární angiomatóza je difuzní onemocnìní, které vzniká v dùsledku vaskulární kožní vyrážky. Bacilární peliosa je difuzní systémová vaskulitida parenchymatózních orgánù, zvláštì jater. Inkubaèní doba onemocnìní z koèièího škrábnutí je pøibližnì 3 týdny. Vìtšina pøíznakù onemocnìní spontánnì vymizí, ale mùže také trvat nìkolik mìsícù, než dojde ke kompletnímu vyøešení. Kultivace krve, PCR a serologie mohou pomoci urèit riziko u jednotlivých koèek. Koèky s negativní kultivací, s negativním PCR a s negativním výskytem protilátek a koèky s negativní kultivací, s negativním PCR a s pozitivním výskytem protilátek pravdìpodobnì nevyluèují pùvodce bartonelózy do prostøedí. Bakterémie však mùže být intermitentní a mohou se tak vyskytovat falešnì negativní výsledky kultivace nebo PCR. Pøi diagnostice pomocí PCR se mohou vyskytovat falešnì pozitivní výsledky, které nemusí nezbytnì indikovat, že mikroorganismus je naživu. Zatímco serologické testování mùže být použito ke stanovení, zda jednotlivá koèka byla vystavena pùsobení organismu, obojí, séropozitivní i séronegativní koèky mohou být bakteremické a omezující tak diagnostickou hodnotu serologie. Proto není doporuèováno rutinní testování koèek na bartonelózu (Brunt a kol., 2006). Testování by mìlo být použito u koèek se suspektní klinickou bartonelózou. Terapie doxycyklinem, tetracyklinem, eytromycinem, amoxicilin – klavulanátem, azitromycinem nebo enrofloxacinem mùže omezit bakterémii, ale neléèí infekci u všech koèek a nezaznamenává snížení rizika onemocnìní z ko- 53 Koèièí medicína èièího škrábnutí. Proto je antibiotická léèba zdravých bakteremických koèek kontroverzní. Infekce Bartonela spp. je èastìjší u koèek zamoøenými blechami. Replikace Bartonella henselae probíhá v blechách a agens mùže pøežívat nìkolik dní v bleším trusu. Proto je možné, že pokud bleší trus kontaminuje ránu, mùže dojít k infekci. Pøísná prevence proti blechám je doporuèitelná. Imunodeficientní lidé by nemìli pøijít do kontaktu s kośaty. Koèièí drápy by mìly být zkracovány a koèky by nikdy nemìly být provokovány. Pøi pokousání koèkou by rána mìla být ihned vyèištìna a mìla by být vyhledána lékaøská pomoc. Pùvodce koèièího moru je Yersinia pestis, gramnegativní bakterie, která se bìžnì vyskytuje v západních státech, hlavnì v Novém Mexiku a Kolorádu. Pøirození hostitelé bakterie jsou hlodavci; koèky se nejèastìji infikují pozøením bakteremických hlodavcù nebo pokousáním blechami, které parazitovaly na infikovaných hlodavcích. Psi jsou více odolní vùèi infekci a nejsou spojeni se zoonotickým pøenosem. Lidé jsou nejèastìji infikovány od blech, ale byly zaznamenány pøípady pøenosu po expozici divokým zvíøatùm a infikovaným domácím koèkám. Infekce mùže být vyvolána inhalací respiraèních sekretù koèek s plicním morem, pokousáním neb kontaminací sliznic nebo odøené kùže sekrety nebo exsudáty. Hlízovitý, septikemický a plicní mor se mùže rozvinout u koèek i u lidí; každá z forem je spojená s horeèkou, bolestí hlavy, slabostí a malátností. Protože koèky se nejèastìji infikují ingescí bakteremických hlodavcù, je bìžným klinickým pøíznakem supurativní lymfadenitis cervikálních a submandibulárních mízních uzlin. Exsudáty z koèek s lymfadenopatií by mìly být vyšetøeny cytologicky na pøítomnost velkého množství charakteristických bipolárních tyèinek. Diagnóza je potvrzena fluorescein znaèenými protilátkami v exsudátech, kultivací vzorkù exsudátù, vzorkù z oblasti tonzil a slin a zvyšováním titru protilátek. Lidé, kteøí byli exponováni infikovaným koèkám by mìli být neodkladnì referováni ke svému lékaøi, který nasadí antimikrobiální terapii. Pro úspìšnou terapii moru je možné použít doxycyklin, enrofloxacin, chloramfenikol nebo amioglykosidy. V prùbìhu bakteremické fáze by antibiotika mìla být podávána parenterálnì. Je doporuèována drenáž mízních uzlin. U koèek se supurativní lymfadenitidou by mìlo být bráno v úvahu onemocnìní morem. S extrémní opatrností by mìlo být zacházeno s jejich exsudáty nebo pøi terapii mokvajících ran. Podezøelá zvíøata by mìla být odblešena a ubytována v izolaci. Po ètyødenní antibiotické terapii nejsou koèky pro lidi infekèní. Francisella tularensis je gramnegativní bacil, pùvodce tularémie, rozšíøený po celém kontinentu USA. Mezi známé vektory patøí Dermacenter variabilis (americké psí klíštì), D. andersoni (americké lesní klíštì) a Amblyomma americanum (Lone Star klíštì). Lidská tularémie se nejèastìji vyskytuje po expozici 54 Zoonózy malých zvíøat èlovìka klíšśatùm, ménì èasto po kontaktu s infikovanými zvíøaty. Zaznamenali jsme 51 pøípadù lidské tularémie vzniklé po kontaktu s infikovanými koèkami. Psi nejsou považováni za zdroj lidské tularémie, ale mohou usnadnit vystavení lidí infekci tím, že pøinesou infikovaná klíšśata do prostøedí, kde žije èlovìk. Koèky jsou nejèastìji infikováni napadením klíšśaty nebo ingescí infikovaných králíkù a hlodavcù. Vìtšina pøípadù koèièí tularémie byla zaznamenána v západních státech, hlavnì v Oklahomì. U infikovaných koèek je diagnostikována generalizovaná lymfadenopatie a tvorba abscesù v takových orgánech jako jsou játra a slezina, které vedou k horeèce, anorexii, ikteru a smrti. U lidí byla popsána ulceroglandulární, oculoglandulární, glandulární, oropharyngeální, plicní a tyfoidní forma. Jaká forma se rozvine, závisí na cestì nákazy. Na rozdíl od moru, organismy èasto nejsou rozpoznány v exsudátech nebo ve vzorcích získaných aspirací mízních uzlin. K potvrzení diagnózy u lidí a koèek je možné použít kultivaci a zvyšování titru protilátek. Vìtšina pøípadù tularémie u koèek byla diagnostikována až pitvou. Z tohoto dùvodu není známa optimální terapie. U lidí jsou nejèastìji používány streptomycin a gentamicin. Terapie tetracykliny a chloramfenikolem mùže být použita u pøípadù, které nevyžadují hospitalizaci, ale mohou být spojené s relapsem onemocnìní. Prevence onemocnìní spoèívá v zamezení kontaktu s klíšśaty a infikovanými koèkami. S koèkami, které mají bakterémii a umírají by mìlo být manipulováno velmi opatrnì. Pøibližnì 300.000 návštìv pohotovosti za rok v USA je z dùvodu pokousání lidí zvíøaty. Vìtšina aerobních a anaerobních bakterií spojená s pokousáním nebo poškrábáním zpùsobí u imunokompetentních pacientù pouze lokální infekci. Avšak 28 – 80% pøípadù koèièího pokousání má vážné následky, jako je meningitida, endokarditida, septická artritida, osteoartritida a septický šok. U imunodeficientních pacientù nebo lidí vystavených expozici Pasterella spp., Capnocytophaga canimorsus (DF-2) nebo Capnocytophaga cynodegmi se rozvíjí systemické klinické onemocnìní. Pacienti po splenektomii vykazují vyšší rizika pro rozvoj bakterémie. Psi a koèky jsou subkliniètí pøenašeèi èetných bakterií, které se nacházejí v dutinì ústní. Po pokousání nebo poškrábání èlovìka je nejprve zaznamenána lokální celulitida, po které následuje infekce hlubších tkání. Bakterémie je spojená s takovými klinickými pøíznaky jako je horeèka, malátnost a slabost. U imunodeficientních pacientù došlo do nìkolika hodin po infekci Capnocytophaga spp. k úmrtí. Diagnostika je založená na kultivaci. Terapie zvíøecích pøenašeèù není nutná. Terapie klinicky nemocných pacientù zahrnuje lokální ošetøení rány a parenterální antibiotickou terapii. Deriváty penicilinu jsou velmi úèinné proti vìtšinì infekcí vyvolaných Pasterellami; peniciliny a cefalosporiny jsou úèinné proti in vitro infekci Capnocytophaga spp. 55 Koèièí medicína U lidí byly po pokousání koèkou zaznamenány infekce Mycoplasma spp., jedna se vznikem celulitidy a jedna se vznikem septické artritidy. L-formy bakterie jsou mikroorganismy postrádající bunìènou stìnu, vyskytující se v chronických mokvajících kožních ranách u koèek a bìžnì jsou rezistentní vùèi antibiotikùm inhibujícím tvorbu bunìèné stìny bakterií, jako jsou peniciliny a cefalosporiny. Infekce lidí po pokousání koèkou byla dokumentována. Diagnózu je možné potvrdit pouze histologickým vyšetøením tkánì. Pro terapii lidí byla úspìšnì použita terapie doxycyklinem. Pøi ošetøování koèek s mokvajícími ranami by mìly být nošeny rukavice a mìly by být dùkladnì omyty ruce. Houby – mnoho mykotických agens infikuje jak lidi, tak zvíøata. Pouze Sporothrix schenckii a dermatofyta zpùsobují infekci lidí po pøímé expozici pùvodcùm. V jedné domácnosti je možné zaznamenat infekce lidí a zvíøat vyvolané tìmito agens Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Aspergillus a Cryptococcus, ale infekce lidí je obecnì vyvolána expozicí bìžnému prostøedí spíše než pøímým kontaktem s infikovanými zvíøaty. Sporothrix je kosmopolitnì rozšíøené agens a pùda je jeho pøirozeným rezervoárem. K infekci lidí a koèek obvykle dochází po kontaminaci poranìné kùže mikroorganismy. Koèky jsou infikovány od ostatních koèek pøi poškrábání kontaminovanými drápy; infekce je nejèastìjší u koèek, žijících venku. K infekci lidí mùže dojít po kontaminaci kožních ran exsudáty infikovaných koèek. Infekce u koèek mùže být kutánnìlymfatická, kutánní nebo diseminovaná. Výskyt chronicky mokvajících ran je bìžný. Koèky bìžnì vyluèují velké množství mikroorganismù trusem, tkánìmi a exsudáty, proto je veterinární personál vystaven vysokému riziku nákazy pøi terapii nemocných koèek. Klinické onemocnìní lidí je má podobný prùbìh jako u koèek. Psi obecnì nevyluèují velké množství pùvodce v exsudátech a vykazují tak menší zoonotické riziko. Mikroorganismy je možné diagnostikovat cytologickým vyšetøením exsudátù nebo kultivací. Mezi úèinná terapeutika patøí flukonazol, itrakonazol a ketokonazol. Pøi ošetøování koèek s mokvajícími ranami by mìly být nošeny rukavice a mìly by být dùkladnì omyty ruce. Viry – pouze vzteklina je významná zoonóza malých zvíøat v USA. Od roku 1980 bylo v USA zaznamenáno více pøípadù výskytu vztekliny u koèek než u psù. Vzteklina pøedstavuje hlavní, potencionálnì letální zdravotní riziko pro ty, kteøí bìžnì pracují se zvíøaty s neznámým vakcinaèním schématem . Mezi ohrožené lidi patøí jak veterinární zamìstnanci, tak i zamìstnanci útulkù a záchranných skupin. Proto je ochranná vakcinace doporuèena všem veterináøùm a ostatním, kteøí v oblastech se zoonotickým výskytem vztekliny pracují se psy 56 Zoonózy malých zvíøat a koèkami. V nedávné studii bylo zaznamenáno, že 85,1% èlenù veterinární lékaøské asociace a manažerù zvíøecích útulkù nebo rehabilitaèních center pro divoká zvíøata bylo vakcinováno a to oproti pouze 17,5% zamìstnancù. Existují názory týkající se toho, zda koèièí retroviry, virus koèièí leukémie, virus koèièí imunodeficience mohou infikovat lidi, protože FeLV subtypy B a C se mohou replikovat na lidských bunìèných liniích. Doposud však nebyla zaznamenána infekce lidí žádným koèièím retrovirem. V nedávné studii bylo 204 veterináøù a ostatních lidí potencionálnì exponovaných vlivu koèièího retroviru vyšetøeno na pøítomnost protilátek proti FIV a FeLV, FeLV p27 antigenu a FeLV proviru; všechny osoby byly negativní. Protože jak FIV, tak i FeLV mohou indukovat imunodeficienci, infikované koèky by mìly být oznaèeny jako více pravdìpodobný potenciál zoonotických agens než retrovirus prosté koèky, a to zvláštì, pokud jsou pøítomny pøíznaky onemocnìní gastrointestinálního traktu. Respiraèní a oèní zoonózy – bakterie Bordetella bronchiseptica je pùvodce infekcí respiraèního traktu u psù a koèek. Klasicky se klinicky manifestuje jako tracheobronchitida, ale mikroorganismy zpùsobit pneumonii, kýchání a výtok z nosu. U lidí se vzácnì vyvine klinické onemocnìní vyvolané Bordetellou, ledaže by se jednalo o imunokomprimované jedince. Od roku 1998 bylo zaznamenáno pouze 39 pøípadù infekce B.bronchiseptica u lidí; vìtšina pacientù byla imunodeficientní. Terapie amoxicilin klavulanátem, chloramfenikolem, enrofloxacinem a tetracykliny je úèinná. Zvíøata se zánìtlivým onemocnìním horních a dolních cest dýchacích by mìla být držena oddìlenì od imunodeficientních pacientù a to dokud nebudou klinicky zdravá. Léèená zvíøata však stále mohou šíøit mikroorganismy do okolí. Chlamydophila felis (døíve Chlamydia psittaci) je pùvodcem mírné konjuktivitidy a rhinitidy u koèek. Prùmìrná prevalence protilátek proti isolátùm Chlamydophila felis v Japonsku byla 51,1% u divokých koèek, 15% u domácích koèek, 3,1% u lidí a 5% u veterináøù malých zvíøat. Podle studie je možný pøenos mezi koèkami a lidmi. U lidí byl popsán výskyt konjunktivitidy vzniklé po pøímém kontaktu s oèním výtokem infikovaných koèek, ale systémové onemocnìní je vzácné. Diagnóza je založená na prùkazu mikroorganismù pomocí kultivace, cytologickým prùkazem charakteristických inkluzních tìlísek, PCR nebo IF konjuktiválního výtìru. Pøi terapii infekce jsou obecnì úèinné tetracykliny a oèní masti s chloramfenikolem. Pøi péèi by mìlo být zamezeno pøímému konjuktiválnímu kontaktu s výtokem z respiraèního traktu nebo s oèními sekrety koèek a to specielnì u imunosuprimovaných osob. Zamìstnanci by mìli pøi manipulaci s koèkami s konjunktivitidou nosit rukavice a peèlivì si mýt ruce. 57 Koèièí medicína Lidé jsou hlavním pøirozeným hostitelem bakterií Streptococcus skupina A, S. pyogenes a S. pneumoniae, které jsou pøíèinou „strep throat“. U psù a koèek, které jsou v úzkém kontaktu s nemocnými lidmi, mùže dojít k pøechodné subklinické kolonizaci faryngeálních tkání a mùže dojít k pøenosu infekce na ostatní lidi. Toto je však nedostateènì zdokumentováno a pøenos se jeví být neobvyklý. Mikroorganismy je možné kultivovat ze vzorku získaných z tonsilárních krypt. Pozitivní zvíøata by mìla být pøeléèena penicilíny. Pokud jsou léèená zvíøata z domácnosti z chronickým rekurentním výskytem „strep throat“ , mìli by být všichni lidé z této domácnosti pøeléèeni, protože mohou být chroniètí subkliniètí pøenašeèi onemocnìní. Yersinia pestis a Francisella tularensis mohou být pøeneseni z koèek na lidi prostøednictvím respiraèních sekretù (viz. výše). V endemických oblastech, by s koèkami, které vykazují klinické nebo radiografické pøíznaky pneumonie, mìlo být zacházeno jako s pacienty podezøelými na onemocnìní morem nebo tularémií. Pøi provádìní transorálního výplachu dýchacích cest, by mìl personál manipulující s podezøelým zvíøetem, mít rukavice, masku, speciální odìv a ochranu oèí. Zoonózy urogenitálního traktu – rickettsie Coxiella burnetti je rozšíøena po celém svìtì, vèetnì severní Ameriky. Mnoho klíšśat, vèetnì Rhipicephalus sanguineus jsou pøírodní hostitelé Coxielly. Dobytek, ovce a kozy jsou bìžnì subklinicky infikovány a moèí, trusem, mlékem a porodními sekrety vyluèují mikroorganismus do prostøedí. Byli detekováni séropozitivní psi,ale zoonotický pøenos na lidi nebyl zaznamenán. K infekci koèek nejèastìji dochází po expozici klíšśatùm, ingescí kontaminovaných kadaverù, nebo aerosolem z kontaminovaného prostøedí. U experimentálnì infikovaných koèek se rozvíjí horeèka, anorexie a letargie. Infekce mùže být spojená s aborty u koèek, ale mikroorganismy mohou být také izolovány od normálnì rodících koèek. Infekce koèek se zdá být bìžná; 20% koèek ze sdružení v jižní Kalifornii a v Maritime Kanada bylo séropozitivních a mikroorganismy byly detekovány u zdravých, domácích koèek. Onemocnìní lidí spojené s pøímým kontaktem s infikovanými koèkami se rozvíjí po vdechnutí aerosolu s mikroorganismy uvolnìnými pøi porodu nebo abortu koèek; klinické pøíznaky se rozvíjí do 4 až 30 dnù po kontaktu. U lidí dochází k rozvoji akutních klinických pøíznakù podobných tìm, které se vyskytují pøi ostatních rickettsiálních onemocnìních a mezi které patøí horeèka, malátnost, bolest hlavy, pneumonie, myalgie a artralgie. Po primární infekci se pøibližnì v 1%pøípadù rozvíjí chronická Q horeèka, která se mùže manifestovat hepatitidou a valvulární endokarditidou. Pro terapii lidí se jako efektivní jeví terapie tetracykliny, chloramfenikolem a chinolony. Pøi manipulaci s rodícími 58 Zoonózy malých zvíøat nebo potrácejícími koèkami by mìl být nošen ochranný odìv. Lidé, u kterých došlo k rozvinutí respiraèních pøíznakù a horeèky a kteøí byli v kontaktu s rodícími nebo potrácejícími koèkami, by mìli vyhledat lékaøskou pomoc. Existuje nejménì 11 sérovarù Leptospiry, které v USA infikujíc psy; koèky jsou k infekci velmi rezistentní. Na lidi mùže být Leptospira spp. pøenesena moèí infikovaných psù a koèek a po pøenosu dochází ke klinickému onemocnìní. Na hostitele adaptované druhy vyvolávají subklinickou infekci; na hostitel neadaptované druhy bìžnì vyúsśují v klinické onemocnìní. Klinické pøíznaky u lidí se mìní podle typu sérovaru, ale jsou podobné jako u psù. Vstupní branou mikroorganismù je poranìná kùže nebo intaktní sliznice. Podívej se na nedávné publikace, ve kterých je detailnì diskutována klinická manifestace onemocnìní a terapie u psù a koèek. Leptospiróza by mìla být zvažována u psù s akutní nefritidou nebo hepatitidou. Infekce èasto vyvolává horeèku; u ostatních zvíøat mùže infekce indukovat chronické onemocnìní. Azotémie s pyurií,ale bez bakteriurie je bìžný nález, protože mikroorganismy obvykle není možné pod svìtelným mikroskopem diagnostikovat. U koèek obvykle nedochází k rozvoji klinické leptospirózy a role, kterou hrají v infekci lidí je neznámá, ale pøedpokládá se, že je minimální. Diagnózu je možné stanovit vyšetøením moèi v zástinu, kultivací, pøítomností protilátek a PCR amplifikací DNA mikroorganismù získané z moèe. V poèátku terapie by mìly být intravenóznì podávány peniciliny s následnou nìkolikatýdenní terapií doxycyklinem. Vakcína obsahuje 2 – 4 sérovary a nevykazuje tak 100% ochranu, protože sérovary nevykazují zkøíženou imunitu. Navíc, imunita vyvolaná vakcinaci mùže perzistovat ménì než 1 rok. Se zvíøaty podezøelými na leptospirózu by mìlo být manipulováno v rukavicích. Kontaminované povrchy by mìly být èištìny detergenty a desinficienty obsahujícími jodidové preparáty. Brucella canis je bakterie vykazující afinitu k varlatùm, prostatì, dìloze a vagínì psù. Primární cesta pøenosu u psù je venerální. Lidé se mohou infikovat pøímým kontaktem s vaginálním a prepuciálním výmìškem psù. Klinické pøíznaky jsou rozmanité, ale bìžnì se vyskytují aborty, porody mrtvých štìòat, selhání koncepce, orchitidy, epididymitidy, vaginální výtoky, uveitidy, diskospondylitidy a bakterémie. Intermitentní horeèka, deprese a malátnost jsou bìžné klinické pøíznaky, vyskytující se u lidí. Diagnóza je založená na serologii nebo prùkazu mikroorganismu kultivací. Psi s klinickými pøíznaky brucelózy by mìli být vyšetøeni serologicky použitím 2-mercaptoethanol rychlého aglutinaèního testu. Séronegativní psi jsou nepravdìpodobným rezervoárem Brucell, ledaže by klinický syndrom probíhal perakutnì. Výsledky u séropozitivních psù by mìly být potvrzeny aglutinací nebo imunodifuzí na agarovém gelu. Dlouhodobá 59 Koèièí medicína terapie antibiotiky (tetracykliny, aminoglykosidy, chinolony) obvykle neeliminuje infekci. Snížení kontaminace prostøedí je možné ovariohysterektomií nebo kastrací psù. Mìlo by být zamezeno vyluèování sekretù z geniálního traktu. DODATKY http://www.cdc.gov/hiv/pubs/brochure/oi_pets.htm http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/ascaris/prevention.htm http://aafponline.org http://www.capcvet.org Použitá literatura (kompletní seznam je možný na žádost) Angulo FJ, Glaser CA, Juranek DD, at al. Caring pets of immunocompromised person. J Am Vet Med Assoc 1994;205:1711-18 Breitschwerdt EB, Kordick DL. Bartonella infection in animals; carriership, reservoir potential, pathogenicity, and zoonotic potential for human infection. Clin Microbiol Rev 2000; 13:428-38 Brown RR, Elston TH, Evans L, Glaser C, Gulledge ML, Jarboe L, Lapin MR, Marcus LC. Feline zoonoses guidlines from American association of Feline Practitioners. Comp Cont Ed Pract Vet 2003;25:936-965 Brunt J, Guptll L, Kordick DL, Kudrak S, Lappin MR. Association of Feline Practitioners 2006 Panel report on diagnosis, treatment, and prevention of Bartonella spp. infections. J Feline Med Surg.2006;8:213-226 Tabulka 1. Všeobecná smìrnice pro veterinární lékaøe zamezující pøenosu zoonotického onemocnìní • Veterináøi a jejich zamìstnanci by se mìli seznámit se zoonotickými problémy a mìli by aktivnì vystupovat v diskuzi s klienty o zdravotních rizicích a výhodách vlastnictví domácích zvíøat a to tak, že klienti mohou uèinit logické rozhodnutí týkající se vlastnictví jednotlivých zvíøat. • Veterinární klinika by mìla dát najevo, že její personál je seznámen s fakty, které se týkají imunodeficiencí, je taktní a ochotný pomoci; pro tento úèel mùže být efektivní použití plakátù. • Majitelùm domácích zvíøat by mìly být poskytnuty informace o zdravotních aspektech zoonotických onemocnìní, ale veterinární lékaøi by nemìli diagnostikovat onemocnìní u lidí, nebo diskutovat s nimi specifickou terapii onemocnìní. 60 Zoonózy malých zvíøat • • • • • • • • Klinicky nemocným majitelùm domácích zvíøat by mìlo být doporuèeno navštívit svého praktického lékaøe, aby vylouèil nákazu jakýmkoliv onemocnìním, které se pøenáší ze zvíøat na èlovìka. Veterinární a humánní lékaøi mají odlišné zkušenosti týkající se zoonóz; veterináøi by mìli komunikovat s lékaøi majitelù zvíøat a mìli by pomoci vyjasnit problémy týkající se zoonóz, pokud je to zapotøebí. Pokud jsou nabízeny rady týkající se veøejného zdraví, mìly by být dokumentovány v lékaøských záznamech. Pokud jsou diagnostikována onemocnìní podléhající hlášení, mìli by být kontaktování pøíslušní úøednící zabývající se ochranou veøejného zdraví. Majitelùm nemocných zvíøat by mìl být nabídnut diagnostický plán pro urèení pøítomnosti mikroorganismù se zoonotickým potenciálem. Všichni psi a koèky by mìli být vakcinováni proti vzteklinì. U psù a koèek by mìla být provádìna pravidelná dehelmintizace preparáty, které usmrcují tasemnice a škrkavky. Po celý rok by mìla být dodržována preventivní opatøení proti blechám a klíšśatùm. Tabulka 2 Všeobecná smìrnice pro majitele zvíøat zamezující pøenosu zoonotického onemocnìní • Pokud je poøizováno nové zvíøe, psi a koèky, které nejménì pravdìpodobnì vykazují zoonotické riziko se projevují jako kliniky zdravá zvíøata, bez pøítomnosti èlenovcù a dále se jedná o dospìlá zvíøata. • Pokud je již zvíøe vybráno, mìlo by být umístìno v karanténì bez možnosti kontaktu s imunosuprimovanými osobami a to až do dùkladné klinické prohlídky a stanovení zoonotických rizik veterinárním lékaøem. • Pokud je domácí zvøe nemocné, mìla by být vyhledána veterinární péèe. • Klinické vyšetøení zvíøete a vyšetøení trusu by mìlo být provádìno minimálnì 1 – 2 x roènì. • Dennì by mìl být odstraòován trus vyskytující se v domácím prostøedí, obzvlášś, pokud je v rodinì imunosuprimovaný pacient. • Koèièí záchody by mìly být pravidelnì èištìny horkou vodou a detergentem. • Zabránit psùm a koèkám pití vody z toalety. • Pøi práci na zahradì používat rukavice a po práci vždy dùkladnì oèistit ruce. • Filtrovat nebo pøevaøit vodu, která pochází z prostøedí. 61 Koèièí medicína • • • • • • • • • • • • • 62 Po manipulaci se zvíøaty si vždy umýt ruce. Nemanipulovat s neznámými zvíøaty. S klinicky nemocnými zvíøaty by nemìli manipulovat imunosuprimovaní pacienti, pokud je to možné. Domácí zvíøata by mìla být držena v domácím prostøedí, aby byla snížena možnost expozice ostatním zvíøatùm, která mohou být pøenašeèi zoonotických agens, aby byl snížen kontakt s trusem ostatních zvíøat a kontakt s blechami a klíšśaty. Strava domácích zvíøat by mìla být pouze komerèní. Lidé by nemìli sdílet kuchyòské náèiní se zvíøaty. Vyhnout se olizování zvíøaty. Drápy koèek by mìly být pravidelnì zkracovány, aby se snížilo riziko poranìní kùže. K snížení rizika pokousání nebo poškrábání by nemìlo docházet k trápení nebo fyzickému omezování psù a koèek. Pokud dojde k pokousání nebo poškrábání èlovìka, mìla by být vyhledána lékaøská pomoc. Provádìt kontrolu potencionálních pøenašeèù, jako jsou blechy a švábi, které mohou být zdrojem zoonotických pùvodcù v domácnosti. Maso pro lidskou konzumaci vaøit pøi teplotì 80°C po dobu minimálnì 15 minut (medium-well). Pøi zpracování masa nosit rukavice a po dokonèení práce si vodou a mýdlem umýt ruce. Onemocnìní respiraèního traktu ONEMOCNÌNÍ RESPIRAÈNÍHO TRAKTU Michael R. Lappin, DVM, PhD, DACVIM The Kenneth W. Smith Professor in Small Animal Clinical Veterinary Medicine College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Colorado State Unversity, Fort Collins Colorado TERAPIE BÌŽNÝCH INFEKÈNÍCH ONEMOCNÌNÍ HORNÍCH CEST DÝCHACÍCH KOÈEK Virová onemocnìní – Herpesviru 1 (rhinotracheitida koèek, FHV – 1) a kalicivirus jsou u koèek nejèastìjší virová onemocnìní zpùsobující kýchání a výtok z nosu. Pokud jsou pøítomny vøedy v dutinì ústní, je nejpravdìpodobnìjší kalicivirová etiologie onemocnìní. Pøi pøítomnosti vøedù v dutinì ústní, je pravdìpodobná i herpesvirová infekce. Infekce FHV-1 mùže být také spojená s chronickou stomatitidou, faciální dermatitidou a endogenní uveitidou. Virová rhinitis s nebo bez sekundární bakteriální infekce mùže mít rekurentní charakter. FHV-1 je možné detekovat pøímo fluorescein barvením konjunktiválního výtìru, izolací viru nebo PCR. Protože herpesvirus je možné detekovat v konjuktiválních buòkách u pøibližnì 25% zdravých koèek, je pozitivní vypovídací hodnota tìchto testù u nemocných koèek nízká. Pomocí PCR je nakonec možné ovìøit vztah k pøítomnosti nebo absenci onemocnìní. V souèasné dobì je možné PCR detekovat vakcinaèní kmeny FHV-1. RT-PCR vzorky mohou být použity k amplifikaci RNA kaliciviru. Vypovídací hodnota výsledkù tìchto vzorkù se však potýká se stejnými omezeními jako pøi diagnostice DNA FHV1. Felinní virová rhinitis s nebo bez sekundární bakteriální infekce mùže mít rekurentní charakter. Herpesvirus 1 a kalicivirus je možné detekovat pøímo fluorescein barvením konjunktiválního výtìru, izolací viru nebo PCR. Protože tyto mikroorganismy možné detekovat i u zdravých koèek, je pozitivní vypovídací hodnota tìchto testù u nemocných koèek nízká. Neexistuje úplná efektivní primární terapie onemocnìní. U chronicky probíhajících onemocnìní obvykle pouze používám následující terapii. Podávání Lysinu v dávce 250 – 500 mg, PO, BID mùže být u nìkterých koèek prospìšné a tato dávka se ukazuje jako bezpeèná. Podávání interferonu alfa v dávce 30U, PO, dennì mùže mít pozitivní efekt u koèek se suspektní chronickou kalici- 63 Koèièí medicína virózou nebo infekcí FHV-1. Topické podávání interferonu alfa ve fyziologické roztoku, jako oèních kapek u koèek s konjunktivitidou nebo intranasálnì mùže u nìkterých koèek pomáhat. Použití lysinu nebo interferonu alfa s nejvìtší pravdìpodobností nezpùsobí vyléèení, ale jeví se nadìjnì pøi zmíròování klinických pøíznakù onemocnìní. U chronicky nemocných koèek, mùže intranasální podání živé modifikované vakcíny proti herpesviru nebo kaliciviróze, zmírnit onemocnìní. Pokud po použití intranasální vakcíny dochází k pozitivní odpovìdi, budu tuto formu imunoterapie používat 3 x roènì. U kośat s život ohrožující akutní infekcí mùže mít pozitivní efekt použití interferonu alfa v dávce 10.000 U/kg, SQ, dennì po dobu 3 týdnù. Acyklovir, používaný u lidí,patøí mezi léky s úèinkem proti herpesviru, mùže být pro koèky toxický. Famycyklovir je bezpeènìjší a mùže být používán dlouhodobì. Dávka je ¼ tablety (31,25mg) q12hod po dobu 14 dní. Topicky používaný cidofovir (lidské terapeutikum) je možné použít pro terapii herpesvirové konjunktivitidy, 2 x dennì; tento lék se ukázal jako úèinný ve výzkumu provádìném dr. Cynthii Powell spoleènì s naší laboratoøí. Lék se podává 2 x dennì a nezpùsobuje takovou iritaci jako idoxurin nebo jiné oèní preparáty vykazující úèinek proti FHV-1. Použití intranasální FVR vakcíny mùže potencovat terapeutickou nebo imunitnì stimulující odpovìï. Virus koèièí leukémie a viru koèièí imunodeficience mohou indukovat imunosupresi, která predisponuje pacienta k bakteriální rhinitidì. Neexistuje však univerzální efektivní terapie. Kośata ve vìku 12 – 16 týdnù mohou být vakcinována modifikovanou živou nebo inaktivovanou FVRCR vakcínou s revakcinací za 3-4 týdny. Kośata starší 16 týdnù vìku mohou být vakcinována 2 inaktivovanými nebo živými modifikovanými FVRCP vakcínami v rozestupu 3-4 týdnù. V 1 roku vìku by mìla být aplikována booster vakcína FVRCP a vzteklina. Po 1 roce vìku by mìlo být zhodnoceno riziko infekce herpesvirem 1, kalicivirem a panleukopenií. I koèek s nízkým rizikem, mùže být FVRCP vakcína podávaná každý tøetí rok. Parenterální podávání FVRCP vakcíny vedlo ke vzniku protilátek, které reagovaly s ledvinami. Tudíž možný delší interval by mìl být použit mezi booster vakcinacemi. Bakteriální onemocnìní – témìø u všech koèek s purulentním a mukopurulentním výtokem se uplatòuje bakteriální složka onemocnìní. Výskyt primárního bakteriálního onemocnìní je vzácný, ale mùže souviset s infekcí Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma spp. a Chlamydophila felis. Chlamydióza má všeobecnì mírný prùbìh, který se manifestuje pouze konjunktivitidou. Pokud máme 64 Onemocnìní respiraèního traktu podezøení na chlamydiózu jako primární onemocnìní, je úèinná terapie doxycyklinem v dávce 10 mg/kg, PO, 1 x dennì, nebo je možné podávat tetracykliny topicky. L-formy bakterií mohou pøíležitostnì infikovat dutinu nosní a obvykle odpovídají na terapii doxycyklinem nebo chinolony. Koèky s akutním onemocnìním je nutné léèit po dobu 7-10 dní. Ve vìtšinì pøípadù se jedná o sekundární bakteriální rhinitidu pøidruženou k takovým onemocnìním jako je trauma, neoplazie, zánìtlivý proces vyvolaný virovou infekcí, cizí tìlesa, zánìtlivé polypy a zubní váèky. Pokud selže bìžná antibiotická terapie, je nezbytné pokraèovat v další diagnostice. Vzhledem k tomu, že v dutinì nosní je pøítomno velké množství normální mikroflóry, je interpretace výsledkù kultivace a senzitivity nosního výtoku nároèná. Protože sekundární bakteriální infekce vyvolává chondritidu a osteomyelitidu, mìla by antibiotická terapie u chronicky nemocných koèek trvat nìkolik týdnù. Obvykle používám léky se spektrem úèinku proti anaerobùm, které dobøe penetrují do kostí a chrupavek. Mezi tyto léky patøí clindamycin, amoxicilin, clavamox a metronidazol. Clindamycin má výhodu, že je úèinný i proti Mycoplasma spp. a mùže být u terapie bakteriálních infekcí podáván pouze 1 x dennì. Doxycyklin a metronidazol by mìly být v terapii chronických onemocnìní preferovány pøed ostatními léky, protože mohou modulovat imunitní reakci, která zmíròuje zánìt. Pøi terapii chronicky probíhajícího onemocnìní je možné také použít azithromycin (10 mg/kg, PO, q24-72hod). Protože chlamydióza koèek obvykle vyvolává pouze mírnou konjunktivitidu, je bìžné použití vakcinace kontroverzní. Vakcinace by mìla být použita u koèek s vysokým rizikem expozice ostatním koèkám a pøenašeèùm onemocnìní, žijícím v endemických oblastech. Navozená vakcinaèní imunita mùže být krátkodobá, proto by riziková zvíøata mìla být imunizována pøed možnou expozicí pùvodci onemocnìní. U mnoha koèek se vyskytují protilátky proti Bordetella bronchiseptica a existují pouze sporadické záznamy o vážné infekci dolních cest dýchacích, která je dùsledkem bordetelózy; onemocnìní mùže mít závažný prùbìh u kośat vystavených stresu. U domácích koèek však není dùležitost tohoto problému definována a proto by vakcinace proti Bordetella spp. mìla probìhnout pouze u koèek s vysokým rizikem expozice onemocnìní. Za 7 let, byla Bordetella izolována pouze z 1 ze 109 (0,9%) vzorkù odebraných z dolních cest dýchacích a ze 4 z 81 (4,9%) vzorkù odebraných z dutiny nosní u klinicky nemocných domácích koèek; diagnostika probìhala v laboratoøi státní univerzity v Coloradu. V prùbìhu tohoto èasového úseku z 15.000 vyšetøených koèek pøibližnì 1500 koèek 65 Koèièí medicína vykazovalo symptomatologii onemocnìní respiraèního systému. Protože toto onemocnìní patrnì není u dospìlých koèek život ohrožující, nevyskytuje se bìžnì a odpovídá na terapii antibiotiky, rutinní použití vakcinace u domácích koèek se jeví jako neopodstatnìné. CRYPTOCOCCOSIS Etiologie a epidemiologie – Cryptococcus neoformans (3,5 – 7 µm) je celosvìtovì rozšíøený mikroorganismus. Má tenké polysacharidové pouzdro reprodukuje se podélným pouèením. K pøenosu dochází inhalaèní cestou; onemocnìní dutiny nosní a plic jsou proto bìžnou manifestací onemocnìní. Kryptokokóza je nejbìžnìjší systémové mykotické onemocnìní koèek a mìla by být zvažována u koèek s onemocnìním respiraèního systému, s výskytem subkutánních nodulù, lymfadenopatie, nitrooèních zánìtù, horeèky a u koèek s pøíznaky onemocnìní CNS. Vìk infikovaných koèek byl od 6 mìsícù do 16 let, vyšší prevalence byla zaznamenána u kocourù. Nejèastìji byla diagnostikována infekce dutiny nosní (56,3 - 83% pøípadù) s pøíznaky kýchání a nosního výtoku. Nosní výtok mùže být unilaterální nebo bilaterální, serózní až mukopurulentní, nezøídka obsahující krev. Granulomatózní léze vyènívající ven z nozder, faciální deformity nad nosní bází a ulcerativní léze nosní houby jsou bìžným pøíznakem. U vìtšiny koèek s rhinitidou je pøítomna submandibulární lymfadenopatie. Jednotlivé nebo multipní, malé (<1cm), kožní nebo podkožní útvary se vyskytovaly pøibližnì u 30 – 50% koèek infikovaných Cryptococcus neoformans. Útvary mohou mít pevnou konzistenci nebo mohou fluktuovat; pøi ulceraci útvarù vyskytuje se i serózní výtok. Anteriorní uveitida, chorioretinitida nebo neuritis optického nervu se mohou vyskytovat pøi oèní manifestaci onemocnìní; luxace èoèky a glaukom jsou bìžné komplikace. Chorioretinitis se mùže manifestovat malými i velkými lézemi; u nìkterých koèek se vyskytuje supurativní retinální ablace. Pøíznaky onemocnìní CNS jsou závislé na tom, zda se jedná o difuzní nebo lokální meningoencefalitidu nebo o fokální granulom. Symptomatologie zahrnuje depresi, zmìny chování, køeèe, slepotu, manéžový pohyb, ataxii, ztrátu chuti a parézu, a to podle lokalizace léze. Mezi nespecifické pøíznaky patøí anorexie, ztráta hmotnosti a horeèka. Definitivní diagnóza kryptokokózy je založená na cytologii, histopatologii nebo kultivaci mikroorganismu. Mikroorganismus je možné cytologicky diagnostikovat ve vzorcích odebraných z nosních lézí, mízních uzlin, cerebrospinálního moku (CSF) a ve vzorku odebraném bronchoalveolární laváží. U zvíøat s neurologickým postižením je možné pùvodce kultivovat ve vzorcích CSF. 66 Onemocnìní respiraèního traktu Kryptokokový antigen je možné detekovat v séru, komorovém moku a CSF latexovou aglutinací (LA); detekce antigenu v séru je pozitivní u vìtšiny koèek s kryptokokózou. Zvíøata s akutním onemocnìním, s mírnou chronickou infekcí, chemoterapií indukovanou recidivou nebo nediseminovaným onemocnìním mohou být LA negativní. CSF vykazuje pozitivní LA u témìø všech koèek s CNS kryptokokózou, Sérové a CSF LA antigeny mohou snižovat titry v dùsledku probíhající terapie, proto mùže být stanovení titrù použito jako kontrola terapie. K snižování titrù antigenù nemusí docházet u nìkterých koèek bez klinického dùkazu onemocnìní, což mùže poukazovat na perzistenci mikroorganismu v tkáních nebo na falešnì pozitivní výsledky. K terapii koèek s kryptokokózou je možné použít amfotericin B, ketokonazol, itrakonazol, flukonazol a 5-flucytosine a to buï samostatnì nebo v kombinaci. Dobrých až výborných výsledkù bylo dosaženo pøi použití flukonazolu (96,6%), itrakonazolu (57,1%) a ketokonazolu (34,6%). Použití ketokonazolu mùže u nìkterých psù a koèek vyvolat inapetenci, vomitus, diarhoe, hubnutí a zvýšení jaterních enzymù a u psù mùže suprimovat produkci testosteronu a kortizolu. U koèek (7 z 21) léèených itrakonazolem v dávce 100mg/den se pøíležitostnì objevila anorexie, deprese a rùst aktivity ALT; pouze u 1/13 koèek s dávkou 50 mg/kg došlo k toxickému pùsobení terapeutika. Pokud dojde k rozvoji toxicity, mìlo by dojít ihned k ukonèení terapie a terapie by mìla být po odeznìní projevù intoxikace obnovena s 50% dávkou. U malého množství koèek došlo v rozvoji inapetence, jako vedlejšímu úèinku pøi terapii flukonazolem. Protože flucytosin prochází lépe krevní bariérou než ketokonazol nebo amfotericin B, mìl by být používán pro terapii CNS kryptokokózy. Flucytosin mùže být použit v kombinaci s ostatními antimykotiky; mezi vedlejší úèinky jeho použití patøí vomitus, diarhoe, hepatotoxicita, kožní reakce a suprese kostní døenì. Flukonazole a Itrakonazol jsou liposolubilní a proto mohou být úèinné pøi terapii onemocnìní CNS. U život ohrožujících infekcí nebo pokud koèky nereagují na terapii azolovými preparáty, je možné použít amfotericin B. Použití amfotericinu B v lipidových nebo liposomálních kapslích je bezpeènìjší, ale finanènì nároènìjší, než použití obvyklého amfotericinu B. Pokud si klient nemùže dovolit tento produkt, obvyklý amfotericin B je možné bezpeènì SQ podávat u vìtšiny koèek. Zøedìním 0,5 – 0,8 mg/kg obvyklého amfotericinu B ve 400 ml 2,5% dextrozy a 0,45% NaCl získáme roztok, který mùžeme bezpeènì SQ aplikovat na 1 místo. Roztok je aplikován 2 x týdnì s 10% možností výskytu vypadání srsti nebo tvorby jizvy. Dávka pøibližnì 12mg/kg má kumulativní efekt. V prùbìhu terapie amfotericinem B by mìlo být pokraèováno v terapii azolovými preparáty. Ob- 67 Koèièí medicína vykle pokraèuji v terapii 4 – 8 týdnù od rozeznání klinických pøíznakù. Pokud možno, mìly by být stanovovány sérové antigeny. Optimální stav je, pokud je titr negativní. Nìkteré klinicky zdravé koèky však mohou vykazovat pozitivní titr antigenu. Pokud je titr antigenu 16 – 32 x vyšší a koèky jsou klinicky zdravé, existuje vysoké riziko recidivy. Nosní a kožní kryptokokóza obvykle reaguje na terapii; CNS a oèní kryptokokóza na terapii odpovidá hùø. Terapie by mìla pokraèovat nejménì 1 – 2 mìsíce od rozeznání klinických pøíznakù. Lidé a zvíøata mohou být vystavení stejné expozici Cryptococcus neoformans z životního prostøedí, ale zoonotický pøenos kontaktem nemocných zvíøat a èlovìka je nepravdìpodobný. Prevence je snižování rizika vystavení pùsobení pùvodci onemocnìní; vyhnutí se oblastem s vysokou koncentrací holubího trusu. Pro redukci množství mikroorganismù v prostøedí je možné aplikovat hydratované vápno (40g/L vody). ASPERGILÓZA Aspergilóza (Aspergillus fumigatus) a penicilinóza jsou nejèastìjší mykotická onemocnìní nosní dutiny psù; u koèek se však vyskytují vzácnì. V rané fázi onemocnìní dochází k tvorbì mukózního sekretu. Výtok progreduje do mukopurulentního a nakonec do hemoragického. Mohou se vyskytovat faciální deformity. Úèinná je terapie itrakonazolem. Data o použití topického clotrimazolu nebo enilkonazolu u koèek chybí. PARAZITÁRNÍ ONEMOCNÌNÍ Zatímco u psù v USA se vyskytují jak nosní roztoèi (Pneumonyssoides) tak nosní èervy (Eucoleus), u koèek nebyli zaznamenáni žádní dùležití parazité dutiny nosní. ALERGICKÁ RHINITIS U nìkterých psù a koèek se mùže vyskytovat lymfocytárnì-plazmocytární rhinitis nebo eosinofilní rhinitis. Nosní výtok je serózní nebo mucinózní. Vzácnì mùže sekundární bakteriální infekce zpùsobit mukopurulentní výtok. U nemocných zvíøat se projevují i další klinické pøíznaky alergie, jako jsou vomitus, diarhoe, pruritus kùže a kašel. Diagnóza je založena na histologickém nálezu. Suplementace omega 3/omega 6 mastnými kyselinami, antihistaminiky, cyproheptadinem a glukokortikoidy mùže být použita pøi terapii tohoto stavu. Protože syndrom mùže vycházet z potravní hypersenzitivity, mìla by být nasazena hypoalergenní dieta. Pøi terapii obvykle používám chlorphenarimine v dávce 1 68 Onemocnìní respiraèního traktu – 2 mg, PO,q12hod. Použití cyproheptadinu mùže být efektivní v dávce 2 mg, PO, q12hod. Z glukokortikoidù je u koèek preferováno použití prednisolonu pøed prednisonem a to v dávce 1 – 2 mg/kg, PO, q12hod. NASOFARYNGEÁLNÍ POLYPY Nasofaryngeální polypy jsou neinfekèní, zánìtlivé noduly, které pocházejí ze støedního ucha. Polypy mohou rùst smìrem ven pøes bubínek nebo do hltanu. Otoskopické vyšetøení mùže odhalit diskoloraci nebo vydutí bubínku. Velké polypy je možné detekovat palpací pøes mìkké patro. Pøi rozšíøení polypù do nosohltanu, dochází k narušení normálního odtoku sekretù, díky èemuž dochází k sekundární bakteriální infekci, mukopurulentnímu výtoku a jeho zasychání. Diagnóza mùže být potvrzena použitím zubního zrcátka nebo rinoskopu. Použití kastraèního háèku pomáhá pøi manipulaci s mìkkým patrem do pozice, která umožní umístit zubní zrcátko tak, aby byla možná vizualizace vnitøních nozder. Polypy mohou být odstranìny z nosohltanu pøes tlamu bez incize mìkkého patra. Mìlo by být provedeno otevøení bully. Když nejsou pozorovány klinické pøíznaky onemocnìní støedního ucha (Hornerùv snydrom atd.) a polyp je možno odstranit pøes dutinu ústní, dává se pøednost vyèkávání na opìtovný výskyt pøed provedením osteotomie bully a to dokonce i v pøípadech, kdy je nemoc radiograficky potvrzena. Bez osteotomie bully je rekurence zhruba 50 procent. Všechny rekurentní pøípady však podle jedné studie na Colorado states university byly úspìšnì vyøešeny osteotomií bully provedené pøi opìtovném výskytu klinických pøíznakù. Nebyla prokázána souvislost mezi výskytem polypù a pøítomností DNA FHV-1 nebo RNA kalicivirù. V souèasné dobì vyhodnocujeme, zda pøítomnost polypù má souvislost s infekcí Chlamidophyla felis, Mycoplasma spp. a Bartonella spp. NEOPLAZIE Nejbìžnìjší maligní neoplazie vyskytující se u psù jsou adenokarcinom, chondrosarkom, fibrosarkom a osteosarkom. U koèek se vyskytuje lymfom a skvamocelulární karcinom. Ve srovnání s výskytem u psù jsou neoplazie dutiny nosní u koèek vzácné. Pøi terapii lymfosarkomu se uplatòuje chemoterapie. Pro terapii ostatních neoplazií v dutinì nosní je indikována radiaèní terapie; chirurgické odstraòování není doporuèováno. Podáváním piroxicamu v dávce 0,5 – 1 mg/koèku, PO, q48-72hod pomáhá kontrolovat zánìtlivou reakci a klinické pøíznaky onemocnìní a to jak u koèek, tak u psù. Souèasnì jsou podávána antacida. U koèek bychom nikdy nemìli pøekroèit dávku 1 mg piroxikamu. Souèasnì provádíme monitoring renálního a gastrointestinálního onemocnìní. 69 Koèièí medicína CIZÍ TÌLESO Cizí tìleso v dutinì nosní je velmi èastý nález u psù a je to také bìžnìjší nález u koèek, než si mùžeme uvìdomit. U psù je cizí tìleso obvykle vdechnuto nozdrami a je nalezeno ve ventrálním prùchodu kaudálnì od nozdry. Vìtšina cizích tìles u koèek jsou kousky rostlin, které jsou umístìny nad mìkkým patrem po kýchání nebo zvracení. Rinoskopické vyšetøení mùže obèas potvrdit diagnózu. Efektivnìjší je však provedení nosní laváže. Pøed zákrokem je nezbytné zavést endotracheální kanylu a laváž provést fyziologickým roztokem aplikovaným pod tlakem. U psù pøi provádìní laváže volím kaudorostrální pøístup za použití 14F Foleyho katetru. U koèek provádím laváž z anteriorní nozdry kaudálním smìrem. Materiál z nozdry nebo orofaryngu (u koèek) by mìl být zachycen na látku a vyšetøen pro potvrzení pøítomnosti cizího tìlesa. TERAPIE BÌŽNÝCH INFEKÈNÍCH PØÍÈIN KAŠLE NEBO DYSPNOE U KOÈEK Parazitární onemocnìní – mezi parazity vyvolávající kašel nebo dyspnoe u koèek patøí Toxoplasma gondii, Toxocara cati, Aelurostrongylus abstrusus a Paragonimus kellicotti. Aelurostrongylus abstrusus má nepøímý životní cyklus s hlodavci jako mezihostiteli; parazit se nachází v Coloradu. Je obtížné prokázat zda kašel je vyvolaný Strongyloides nebo škrkavkami; prùkaz larvy nebo vajíèek u kašlajících kośat doplòuje pravdìpodobnou diagnózu. Neexistuje úèinná primární terapie ve stadiu migrace parazita. Diagnóza primárního parazitárního onemocnìní respiraèního traktu je založena na prùkazu mikroorganismu ve vzorcích získaných transtracheální aspirací, bronchoalveolární laváží nebo v trusu. Vìtšina pùvodcù je vyluèována intermitentnì, takže vyšetøení trusu by mìlo být provádìno opakovanì. Požitím Baermanovi techniky se zvyšuje pravdìpodobnost nálezu larev. Pro diagnostiku Paragonimus kellicotti se preferuje použití sedimentaèní techniky vyšetøení trusu pøed flotací. Serologické testy je vhodné použít pro podporu diagnózy toxoplasmózy. Plicní èervy obecnì odpovídají na terapii ivermektinem v dávce 0,4 mg/kg, SQ, aplikované jednou. Protože se v dùsledku parazitózy vyskytuje eosinofilní pneumonie, je obvykle podáván prednisolon v dávce 1-2 mg/kg, PO, 1 x dennì po dobu 5 dní soubìžnì s ivermektinem. Jako alternativní terapii je možné zvolit fenbendazol v dávce 25 mg/ kg, PO, dennì po dobu 5 dní. Terapie se opakuje za 5 dní. Pro terapii Paragonimus kellicotti je možné použít praziquantel. Clindamycin podávaný v dávce 10-12 mg/kg, BID, PO po dobu 4 týdnù je úèinný pøi terapii toxoplasmózy. 70 Onemocnìní respiraèního traktu Dirofilarióza – je možné pøedpokládat, že incidence výskytu srdeèních èervù u koèek v dané oblasti je pøibližnì 10% incidence u psù. Zaèervení je obvykle nízké (1-2 èervy), ale morbidita a mortalita má tendenci být vyšší než u psù. Bìžným pøíznakem je kašel a bronchiální onemocnìní, které se vyskytuje pøed tím, než dojde k vývoji dospìlých jedincù (respiraèní onemocnìní spojené se srdeèními èervy). Mnoho koèek vykazuje atypické pøíznaky jako je náhlá smrt, vomitus a abnormality CNS. U koèek se obvykle neprokáže pøítomnost mikrofilárií a díky nízkému množství parazitù nebo pøítomnosti pouze jednoho pohlaví parazitù jsou i antigen negativní. V souèasné dobì jsou dostupné testy na detekci protilátek; tyto testy jsou považovány za senzitivnìjší než testy na detekci antigenu a nevykazují zkøížené reakce s ostatními parazity. Pozitivní výsledky jsou však pouze dùkazem expozice parazitùm, ne aktuální infekce nebo klinického onemocnìní. Ve studii provedené na Floridì, byla senzitivita a specifita na Synbiotics protilátky 68% a 93%. Senzitivita a specifita HESKA protilátky byla 89% a 77%. Oproti tomu, senzitivita a specifita antigenových testù byla 75% a 98%. Je tedy dùležité pøi testování koèek použít testy na detekci protilátek i antigenù. Dùležitým diagnostickým postupem je i zvýraznìní pulmonální arteriální distenze, zvlnìní cév a oslabení RTG dutiny hrudní. Pøíležitostnì je možné detekovat parazity pomocí echokardiografie. Infekce srdeèními èervy u koèek obvykle za 2 roky spontánnì vymizí a vìtšina koèek by mìla být léèena symptomaticky glukokortikoidy. Infikované koèky by mìly být umístìny tam, kde nehrozí nová infekce. Pro léèbu koèek není doposud doporuèován melarsamine. Mikrofilaricida nejsou u koèek požadována. Pro prevenci je možné použít ivermectin, selamectin, milbemycin a moxidectin. Selamectin, milbemycin a preparáty obsahující moxidectin mají výhodu, že pùsobí preventivnì i proti tasemnicím a škrkavkám; selamectin a preparáty obsahující moxidectin jsou úèinná také proti ušnímu svrabu a blechám. Bronchiální onemocnìní – k bronchiální obstrukci mùže dojít díky pøítomnosti zánìtlivých infiltrátù (eosinofily, neutrofily nebo makrofágy) nebo hypertrofii bronchiální tkánì. Výsledkem je obstrukèní onemocnìní dýchacích cest. Onemocnìní je charakterizováno zvýšenou rezistencí dýchacích cest s výslednou exspiraèní dyspnoí. Pro bronchiální obstrukèní onemocnìní není stanovena jasná terminologie. Bronchitis je zánìt dýchacích cest. Astma obvykle oznaèuje reverzibilní bronchokonstrikci vycházející z hypertrofie hladkého svalstva dechových cest, hypertrofie mukózních žláz a eosinofilních infiltrátù. Astma u koèek je primárnì vyvoláno hypersenzitivní reakcí typu 1; etiologii obecnì nelze urèit. U koèek s bronchitidou, která nemá souvislost s bronchiálním astmatem, je možné diagnostikovat neutrofilní nebo makrofágové infiltráty, hyperplazii po- 71 Koèièí medicína hárkových bunìk, nadmìrné množství hlenu a nakonec v dùsledku chronického zánìtu sekundární fibrózu. Kalicivirus je nejbìžnìjším pùvodcem virového onemocnìní, pøi kterém dochází k rozvoji akutního bronchiálního onemocnìní. Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma spp. a možná Chlamydophila felis jsou bakterie schopné vyvolat bronchiální onemocnìní. Pokud je onemocnìní vyvolané Chlamydophila felis má pouze mírná prùbìh. Onemocnìní srdeèními èervy mùže vyvolat bronchitidu. Koèky mohou onemocnìt bronchitidou v jakémkoliv vìku; chronická bronchitida se obvykle vyskytuje u støednìvìkých nebo starších koèek. Není zøejmá plemenná predispozice ani predispozice pohlaví. Mezi primární symptomy patøí kašel, dyspnoe a dušnost. U nìkterých koèek mùže být kašel ukonèen zvracením. Klinickým vyšetøením je možné zjistit kašel, dyspnoi, praskoty a pískoty plicní tkánì. Zesílené bronchovezikulární dýchání mùže být jediným nálezem zjištìným auskultací. Dýchání s otevøenou dutinou ústní nebo zrychlené dýchání je možné bìžnì zaznamenat, pokud je zvíøe ve stresové situaci. Hematologie je obvykle v poøádku, pouze v pøípadì alergické bronchitidy mùžeme u nìkterých koèek zaznamenat eosinofílii. Na RTG dutiny hrudní je výrazný zejména bronchiální plicní strom. Hyperinflace a lapání po dechu je možné zaznamenat u koèek s bronchitidou vzniklou na základì bakteriální infekce. Cytologie vzorkù získaných transtracheálním výplaškem (TTW) obecnì odhaluje zvýšené množství hlenu, pøítomnost eosinofilù, neutrofilù nebo makrofágù. Bakterie mohou a nemusí být vizualizovány. Bez ohledu na typ zánìtu a pøítomnost bakterií by mìla být provedena kultivace na aerobní bakterie a mykoplazmata, stejnì jako citlivost na antibiotika. U koèek s eozinofilní TTW cytologií, které pochází z oblastí s endemickým výskytem dirofiraliózy, by mìlo být zvažováno testování na pøítomnost protilátek a antigenu. U tìchto koèek by mìl být trus vyšetøen také flotací (Toxocara), sedimentací (Paragonimus) a Baermanovou metodou (Aelurostrongylus) a to zvláštì v pøípadech, pokud se koèky pohybují uvnitø i venku a obývají endemické oblasti. Koèky bez dyspnoe jsou obvykle léèeny širokospektrými antibiotiky, zatímco oèekáváme výsledky diagnostických testù (tabulka 1). Zpoèátku obvykle používám doxycyklin, a to vzhledem k jeho úèinnosti proti primárním patogenùm respiraèního traktu a jeho protizánìtlivému úèinku. Pokud to není nutné, tak vìtšinou nepoužívám per os podávaný theophyline (inhibitor fosfordiesterázy) nebo terbutalin (beta 2 agonista). Farmakokinetika terbutaline je u koèek jiná než u lidí;u koèek terbutalin vytváøí extrémnì vysoké hladiny v séru. Proto by tento lék nemìl být používán u koèek s onemocnìním srdce nebo pøi hyperten- 72 Onemocnìní respiraèního traktu zi, která se vyskytuje pøi renálním selhání nebo hypertyreóze. Inhibitory fosfodiesterázy obvykle u koèek vyvolávají anorexii a zmìny chování. Vdechování albuteralu inhalátorem mùže mít u koèek s dyspnoí rychlejší nástup úèinku nebo orálnì nebo injekènì použitá bronchodilatancia. Koèky s neutrofilním výsledkem TTW cytologie a pozitivní bakteriální kultivací jsou léèeny odpovídajícími antibiotiky po dobu 4-8 týdnù; délka terapie je závislá na závažnosti RTG nálezu a reakce pacienta na antibiotika. U nìkterých koèek s akutní bronchitidou bude docházet k rychlému vymizení klinických pøíznakù a nebude docházet k rekurencím. Vìtšina koèek s chronickou bronchitidou bude muset dlouhodobì užívat protizánìtlivé léky a možná i bronchodilatancia. Pokud je pøi cytologickém vyšetøení TTW pøítomna eosinofilní složka, je doporuèována terapie glukokortikoidy. Glukokortikoidy mohou být aplikovány per os nebo inhalaènì. V poèátku terapie obvykle používám prednisolon podávaný per os. Podávání methylprednisonu každé 2-3 týdny dostateènì reguluje astma nebo alergickou bronchitidu u nìkterých koèek. Glukokortikoidy by mìly být podávány v nejnižší možné dávce, která udržuje onemocnìní pod kontrolou.Velmi úèinné mùže být použití inhalaèních steroidù; je možné použít fluticasone, který vykazuje minimální systemické vedlejší úèinky. U dyspnoických koèek mùže podání glukokortikoidù inhalaèní formou mít rychlejší nástup úèinku než u glukokortikoidù podaných per os nebo injekènì. U koèek, u kterých není možné použít glukokortikoidy (napø. pøi onemocnìní DM) mùže být úèinné použití cyproheptadinu. Podávání omega 3 mastných kyselin mùže snižovat potøebu glukokortikoidù. Protože alergická bronchitida mùže být vyvolána potravní hypersenzitivitou, mìla by být u koèek s perzistentním nebo rekurentním onemocnìním vyzkoušena hypoalergenní dieta. Koèky, které nereagují na prednisolon, budou èasto odpovídat na terapii methylprednisonem, dexametazonem nebo triamcinolonem. U nìkterých koèek s alergickým bronchiálním astmatem bude sezónnì docházet k rekurenci onemocnìní. Odstranìním potencionálních zdrojù v prostøedí, které pùsobí dráždivì (napø. cigaretový kouø, lak na vlasy) a èištìní kobercù by mìlo být zvažováno ve všech pøípadech bronchiálního zánìtu. Pneumonie – pneumonie je zánìtlivé onemocnìní plicního parenchymu; bronchopneumonie je pneumonie, která zaèíná v terminálních bronchiolech. Bakteriální pneumonie se vzácnì vyskytuje jako primární onemocnìní. Pøíležitostnì je pneumonie vyvolaná Bordetella bronchiseptica nebo Mycoplasma spp., které indukují pneumonii svým úèinkem na funkci mukociliárního aparátu. Yersinia pestis mùže být pùvodcem pneumonie u koèek; jedná se také o pøímou zoonózu. Febrilní koèky s kašlem v jihozápadních státech by proto mìly být peèlivì vyšetøeny. Toxoplasma gondii je pùvodce intersticiální pneumonie. 73 Koèièí medicína Vìtšina pøípadù bakteriální bronchopneumonie má sekundární charakter a vzniká díky imunosupresnímu vlivu onemocnìní nebo pøedchozímu zánìtlivému onemocnìní; mezi pøíèiny výskytu patøí virová onemocnìní, aspirace nebo inhalace iritaèních látek. S majiteli by mìla být provedena peèlivá anamnéza, týkající se možné expozice pacienta ostatním zvíøatùm, probìhlého onemocnìní s imunosupresivním úèinkem nebo možné aspirace. Vìtšina koèek s bakteriální pneumonií bude vykazovat klinické pøíznaky onemocnìní. Mezi bìžné symptomy patøí deprese, anorexie, dyspnoe, produktivní vlhký kašel s terminálním zvracením a intolerance zátìže. Nìkteré koèky s bakteriální pneumonií budou do ordinace pøivedeny pouze s kašlem. Pøi klinickém vyšetøení je možné zjistit teplotu, chrapoty a pískoty a tlumené dýchací ozvy, které se vyskytují v pøípadech s konsolidací nebo abscedací plic. Mnoho koèek bude mít zesílené tracheální ozvy, tracheální kašel a zánìt hltanu a to díky transportu zánìtlivých bunìk mukociliárním aparátem smìrem k tlamì. U koèek se suspektní bakteriální pneumonií patøí mezi diagnostické metody hematologie, biochemie, analýza moèi, RTG dutiny hrudní, test na detekci FeLV antigenu a FIV protilátek. Neutrofilní leukocytóza s nebo bez posunu doleva je bìžná, ale není pøítomna u všech koèek. Monocytóza je èastá u chronické pneumonie. Vyhodnocení biochemického vyšetøení a analýzy moèe bude nezøídka detekovat základní imunosupresivní onemocnìní. RTG dutiny hrudní obvykle odhalí smíšený alveolární, bronchiální a intersticiální plicní vzor. RTG dutiny hrudní pøi aspiraèní pneumonii obvykle odhalí radiokontrastní léze, které jsou nejvíce zøetelné v pravém støedním plicní laloku. Pøi výskytu intersticiální pneumonie by mìlo být provedeno vyšetøení na IgG a IgM protilátky proti Toxoplasma gondii, a to obzvlášś u koèek, které loví hlodavce a pøijímají syrové maso. Onemocnìní jícnu jsou patrná na RTG dutiny hrudní. Laryngeální paralýza predisponuje zvíøe k aspiraèní pneumonii a je charakterizována inspiraèním stridorem; toto onemocnìní se však u koèek vyskytuje vzácnì. Mezi ostatní diagnostické testy u koèek s inspiraèním stridorem patøí vizuální vyšetøení funkce laryngu v sedaci. Podáním nízkých dávek nebo krátce pùsobících thiobarbiturátù umožní vyšetøení funkce laryngu. Následuje RTG dutiny hrudní a odebrání vzorku na cytologii transtracheální laváží. Doporuèováno je vyšetøení vzorku kultivací na pøítomnost aerobních bakterií a Mycoplasem spp. a stanovení citlivosti na antibiotika. Detekce DNA T. gondii PCR mùže být provedena ze vzorku získaného TTW nebo BAL. Vzorek odebraný transtorakální aspirací konzolidovaných plicních lalokù mùže být použit na kultivaci anaerobù a na stanovení citlivosti. Bronchoalveolární laváž (BAL) a biopsie pod kontrolou bronchoskopu je upøednostòována pøed TTW a obèas je její provedení nezbytné. 74 Onemocnìní respiraèního traktu Kombinace zvýšeného poètu neutrofilù a makrofágù v cytologickém vyšetøení sekretu získaného TTW a pozitivní bakteriální kultivace potvrzuje diagnózu bakteriální pneumonie. Bakteriální kultivace bìžnì vykazuje pozitivní výsledky i u zdravých koèek, takže pøítomnost bakterií bez pøítomnosti zánìtlivých bunìk nedokazuje pneumonii. Terapie je zamìøená na hydrataci dýchacích cest, antibiotickou terapii, fyzickou terapii, expektorancia a bronchodilatancia. Následuje korekce základního stavu; nejdùležitìjší terapií u bakteriální pneumonie je zajištìní hydratace. Funkce mukociliárního aparátu je nejlépe zajištìna u dobøe hydratovaných zvíøat a je základním pøedpokladem pro vyèištìní organismu od infekce. U nemocných koèek by mìla být provádìna parenterální fluidní terapie až do té doby, dokud nejsou schopny tekutiny pøijímat perorálnì. Dùraz by mìl být kladen na hydrataci dýchacích cest nebulizací nebo umístìním zvíøete v uzavøené koupelnì s tekoucí horkou vodou. Antibiotická terapie by mìla být nasazena na základì kultivace a stanovení citlivosti. Septikemickým koèkám by antibiotika mìla být v poèátku terapie podávána parenterálnì. Orální podávání antibiotik by mìlo následovat po dobu 6 – 8 týdnù nebo minimálnì 2 týdny od rozeznání radiografických pøíznakù onemocnìní. Pro aplikaci antibiotik je možné použít nebulizaci. Nejèastìji jsou podávány aminoglykosidy. Nemusíme si dìlat starosti s renální toxicitou aminoglykosidù, protože sérové koncentrace zùstávají díky nebulizaci nízké. Pro pøípravu roztoku smícháme 25 mg gentamycinu s 3-4 ml fyziologického roztoku. Fyziologický roztok má mukolytický efekt a bude podporovat funkci mukociliárního aparátu. Nebulizace je obvykle aplikována 3-4 x dennì. V dùsledku výrazné bronchokonstrikce nejsou mukolytika jako je acetylcystein v prùbìhu nebulizace podávána. Pokud acetylcystein použijeme, mìli bychom nebulizací podat i beta-2 agonisty, jako je napø. isoetharine. Nebulizaci mùžeme u zvíøete umístìném v kyslíkovém boxu. Mùžeme použít lidské elektrické vzduchové pumpy nebo manuální nebulizéry, které vytváøejí èástice o velikosti 5 µm. V souèasné dobì jsou dostupné i veterinární produkty. Nebulizace mùže být provádìna i pøipojením nebulizéru k uzavøenému boxu s otvory na opaèné stranì než je nebulizér, které budou sloužit k odvádìní CO2. Kyslíková terapie je indikovaná v pøípadech akutní dyspnoe u koèek s bronchopneumonií. Pokud není dostupný kyslíkový box, je možné kyslík dodávat nosním katetrem. Pozitivní konec výdechového tlaku pomáhá v léèbì nìkterých pulmonálních stavù, ale toto není reálné u vìtšiny zaøízení. 75 Koèièí medicína Pro léèbu bakteriální pneumonie je indikovaná i pasivní fyzikální terapie. Jemná masáž poklepem rukou je nejèastìji používaná technika, ale není mnoha koèkami tolerována. Hra s koèkou, která mírnì povzbuzuje aktivitu koèky se jeví jako pøínosná. Použití bronchodilatátorù v terapii bakteriální pneumonie mùže mít pozitivní efekt (tabulka 1). Obvykle tuto terapii používám, jestliže pøes nasazenou léèbu nedochází ke zlepšení stavu. Inhibitory fosfodiesterázy zlepšují funkci mukociliárního aparátu a mohou snižovat pevnost respiraèních svalù. Bronchodilatancia mohou nepøímo pùsobit jako antitusika. U koèek s konsolidací plicních lalokù by mìla být použita antibiotika, která mají dobrou tkáòovou penetraci a spektrum úèinku proti anaerobùm. Vhodnou volbou jsou clindamycin nebo azitromycin, které navíc vykazují úèinnost i proti T. gondii. Pro terapii konsolidovaných plicních lalokù obvykle používám kombinaci enrofloxacinu a clindamycinu. RTG dutiny hrudní by mìl být zopakován za 3 – 4 dny od poèátku terapie a poté každé 2 – 3 týdny až do negativního nálezu. Pokud do 7 – 10 dní od poèátku terapie nedojde k nafouknutí konsolidovaných plicních lalokù, je doporuèováno chirurgické vyšetøení dutiny hrudní a to obzvlášś, pokud perzistuje horeèka. Koèièí mor - pùvodce koèièího moru je Yersinia pestis, gramnegativní kokobacilus, který se bìžnì vyskytuje v západních státech USA, hlavnì v Novém Mexiku a Coloradu. Pøirození hostitelé této bakterie jsou hlodavci; koèky se nejèastìji nakazí pozøením bakteremických hlodavcù, nebo mohou být poranìny blechami, které pøed tím parazitovaly na nemocných hlodavcích. K nákaze lidí dochází nejèastìji bleším kousnutím, ale byly zaznamenány také pøípady o pøenosu onemocnìní po expozici èlovìka divokým zvíøatùm nebo infikované domácí koèce. K infekci mùže dojít po inhalaci respiraèních sekretù vyluèovaných nemocnými koèkami, pokousáním, nebo kontaminací sliznice nebo odøené kùže sekrety nebo exsudáty. Èerný, septikemický nebo plicní moc se mùže vyvinout u koèek i u lidí; u všech forem se vyskytuje horeèka, bolest hlavy, slabost a malátnost. Protože k infekci koèek nejèastìji dochází ingescí bakteremických hlodavcù, je bìžnou klinickou manifestací supurativní lymfadenitis submandibulárních a cervikálních mízních uzlin. Exsudáty získané od koèek s lymfadenopatií by mìly být cytologicky vyšetøeny na pøítomnost velkého množství charakteristických bipolárních tyèinek. Diagnóza je potvrzena vyšetøením exsudátù IF, kultivací exsudátù, vzorkù odebraných z mandlí a slin a zvýšeným titrem protilátek. K terapii moru mùžeme použít deriváty tetracyklinu (doxycykline 5mg/kg, PO, BID, po dobu 21 dní), enrofloxacin (5 mg/kg, PO, IM nebo IV, BID, po dobu 21 dní), chloramfenikol a aminoglykosidy. V prùbìhu bakteremické fáze 76 Onemocnìní respiraèního traktu by antibiotika mìla být podávána parenterálnì. Mùže být zapotøebí provést drenáž mízních uzlin. Koèky se supurativní lymfadenitidou by mìly být považovány za zvíøata podezøelá na onemocnìní morem a pøi manipulaci s nimi a pøi terapii mokvajících ran by mìla být dodržována maximální bezpeènost. Podezøelá zvíøata by mìla být odblešena a mìla by být umístìna v karanténì. Všichni lidé, kteøí pøišli do pøímého kontaktu s nemocným zvíøetem by mìli být odesláni ke svému praktickému lékaøi a mìla by u nich být nasazena profylaktická antibiotická terapie. Koèky pøestávají být pro lidi infekèní za 3 - 4 dny od zahájení antibiotické terapie. Pyothorax – pyothorax je nejbìžnìjším infekèním onemocnìním vedoucím k projevùm dyspnoe u koèek. Bakterie se nemusí na onemocnìní podílet, ale anaeroby jako jsou Nocardia a Actinomyces jsou bìžné. Pokud onemocnìní nevzniká v dùsledku pøítomnosti cizího tìlesa, používám v iniciální fázi terapie antibiotika a laváž pleurálního prostoru. Umístìní drénu mùže být unilaterální nebo bilaterální, závisí to na konkrétním pøípadu. Laváž pleurálního prostoru se provádí 2 x dennì s pøibližnì 20 ml/kg ohøátého fyziologického nebo Ringerova roztoku. Tekutina by mìla být aplikována pomalu; pokud dochází k respiraèní nouzi, mìla by být instilace pøerušena. Pokud nedochází k respiraèní nouzi, ponecháme tekutinu v pleurálním prostoru po dobu 1 hodiny. Pøibližnì 25% z pùvodního objemu tekutiny bude pacientem absorbováno. Úèinnost laváže je vyhodnocována monitorováním klinických nálezù, RTG dutiny hrudní a cytologií pleurální efuze. U vìtšiny zvíøat, u kterých je pleurální laváž úspìšná, dojde k poklesu horeèky a k celkovému zlepšení bìhem prvních 48 hodin. Obvykle opakuji RTG dutiny hrudní za 48 hodin od založení hrudních drénù. Pomocí RTG vyhodnotíme objem tekutiny v pleurálním prostoru, atelektázy a oblasti s ohranièenou tekutinou. Pøed provedením laváže necháme pleurální efuzi cytologicky vyšetøit na množství neutrofilù, makrofágù, bakterií a procento degenerovaných neutrofilù. U vìtšiny pøípadù bude docházet k postupnému poklesu zánìtlivých bunìk za 3 – 5 dní. Systemická antibiotická terapie by mìla být založena na výsledcích kultivace a stanovení citlivosti. Úspìšnost kultivace anaerobních bakterií je závislá na manipulaci se vzorkem a na laboratoøi. Kultivace anaerobních bakterií musí být výslovnì vyžádána a vzorky musí být dodané v uzavøené støíkaèce do 1 hodiny nebo ve vhodném transportním médiu (Anaerobic culturette, Marion Scientific Corp.; Portacul, Bectin Dickinson) do 24 hod. od odebrání. Vzhledem k vysokému výskytu anaerobních infekcí, jsou antibiotika s anaerobním spektrem úèinku podávána ihned po stanovení diagnózy pyothoraxu a v terapii je pokraèováno v prùbìhu celého onemocnìní. Mnoho zvíøat s pyothoraxem bude bak- 77 Koèièí medicína teremických nebo septikemických, a proto je v iniciální fázi terapie indikováno intravenózní podávání antibiotik. Bìžnì používám ampicilin (22 mg/kg, IV, q6-8hod) nebo cefoxitin (22 mg/kg, IV, q6-8hod). Širší spektrum úèinku proti anaerobùm než ampicilin vykazuje amoxicilin – klavulanát. Aminoglykosidy je možné použít pouze v pøípadì septického šoku a pouze po náležité hydrataci organismu a korekci hypokalémie. Mùžeme použít parenterálnì podávaný enrofloxacin, který rozšíøí spektrum úèinku proti gramnegativním mikroorganismùm u septických zvíøat. Po dobu minimálnì 4 – 6 týdnù od poèátku terapie pokraèujeme v perorální antibiotické terapii. RTG dutiny hrudní je obvykle doporuèován za 7 a 28 dní po vyndání hrudních drénù. Kombinace pleurální laváže a antibiotické terapie zaznamenala v terapii pyothoraxu koèek 60% úspìšnost. Infekèní peritonitida koèek – efuzivní forma FIP mùže vést ke vzniku pleurální efuze a výsledných klinických pøíznakù onemocnìní. U nìkterých nemocných koèek nebyla peritoneální efuze zaznamenána. Toto onemocnìní se èastìji objevuje u koèek mladších dvou let, které se vyskytují v pøeplnìném prostøedí. Èasto se vyskytuje i souèasná infekce oèí, CNS, jater a ledvin; u vìtšiny koèek je v anamnéze uvedena ztráta hmotnosti a horeèka. Efuze FIP pozitivních koèek je sterilní, bezbarvá nebo slámovì zbarvená tekutina, která mùže obsahovat fibrinová vlákna a mùže se na vzduchu srážet. Koncentrace bílkovin je prùmìrnì 3,5 g/dl – 12 g/dl. Nejèastìji se v efuzi vyskytuje smíšená populace zánìtlivých bunìk, jako jsou lymfocyty, makrofágy a neutrofily; pøevládají nedegenerované neutrofily, ale u nìkterých koèek je možné zaznamenat pøevládající množství makrofágù. Stanovení koncentrace proteinù v efuzi mùže pomoci v diagnostice efuzivní formy FIP. Pokud je albumin/globulin > 0,81, je FIP nepravdìpodobná. Pokud je albumin/globulin < 0,81, ale > 0,4 je FIP pravdìpodobná z 80% a pøi albumin/globulin < 0,4 je pozitivní výsledek FIP 100%. Serologie mùže vykazovat falešnì negativní výsledky u koèek s efuzivní formou FIP a pøítomnost protilátek v séru nepotvrzuje diagnózu FIP. Existuje test detekující 7B protein koronaviru, jehož výsledek údajnì koreluje s FIP. Ne u všech koèek, které mají pozitivní výsledek, však dochází k rozvoji FIP. Všechny pozitivní výsledky testù na koronaviry by tedy mìly být interpretovány v souvislosti s ostatními klinickými faktory, jako je popis zvíøete (obvykle mladé koèky), pøíslušné klinické pøíznaky, zjištìné klinické abnormality a pøíslušné laboratorní odchylky jako je lymfopenie a hyperglobulinémie. Definitivní diagnóza FIP stále vyžaduje potvrzení nálezu charakteristických histopatologických zmìn nebo organismù v zánìtlivých tkání, stanovených imunohistochemicky nebo PCR. 78 Onemocnìní respiraèního traktu PCR pro detekci koronaviru byla stanovena jako diagnosticky pøesná metoda u limitovaného poètu koèek. Pozitivní výsledek byl detekován v pleurální nebo peritoneální efuzi u 13 z 15 koèek s efuzivní formou FIP. V souèasné dobì se detekce koronaviru z plné krve metodou PCR nezdá být korelátem k vývoji FIP. Úèinná terapie onemocnìní neexistuje. Podávání interferonu alfa v dávce 10.000 U/kg, SQ, dennì mùže snížit intenzitu klinických pøíznakù. Aplikace felinního omega interferonu v kombinaci s prednisolonem byla použita u nìkterých koèek s FIP s ústupem onemocnìní u 4 koèek. Tato studie však nebyla øízená, takže výsledky je obtížné interperetovat. Tabulka 1 Dávkování lékù použitých v terapii onemocnìní respiraèního traktu u koèek Anthelmintika Fenbendazole Ivermectin Antibiotika Amoxicillin Amoxicillin-clavulonate Azithromycin Cefadroxil Cefoxitin Cephalexin Chloramphenicol Clindamycin-bacterial Clindamycin-Toxoplasma Doxycycline Enrofloxacin Imipenem Metronidazole Trimethoprim sulfonamide Antihistamine/antiserotonin/anti-leucotriene Chlorphenarimine Cyproheptadine Zafirlucast Bronchodilatancia Albuteral (inhalace) Terbutaline Theophylline (Theodur) Glukokortikoidy Beclamethasone (inhalace) Dexamethasone SP Fluticasone (inhalace) Methylprednisolone acetate Prednisolone 20 mg/kg, PO,dennì po dobu 5 dní, opakovat za 5 dní 0.4 mg/kg, SQ, jednou 22 mg/kg, PO, q 12 hod 12.5-25 mg/kg, PO, q 12 hod 7.5-15 mg/kg, PO, q 12-24 hod 22 mg/kg, PO, q 24 hod 22 mg/kg, IV, q 8 hod 22 mg/kg, PO, q 8 hrs 10-15 mg/kg, PO, q 12 hod 10-12 mg/kg, PO, q 24 hod 10-12 mg/kg, PO, q 12 hod 5 mg/kg, PO, q 12-24 hod 2.5-5 mg/kg, PO, q 12-24 hod 3-10 mg/kg, IV, q 6-8 hod 10-15 mg/kg, PO, q 12 hod 15 mg/kg, PO, q 12 hod 2 mg/koèku, PO, q 12 hod 2 mg/koèku, PO, q 12 hod 5 mg/koèku, PO, q 12 hod podle potøeby 0.625-1.25 mg/koèku, PO, q 12 hod 25 mg/kg, PO, na noc akutní použití nebo 1-2 x dennì 0.5-1 mg/kg, IV, podle potøeby akutní použití nebo 1-2 x dennì 5-15 mg, IM, q3-4 týdny podle potøeby 2.5-5 mg/koèku, PO, q 24-48 hod 79 Koèièí medicína ONEMOCNÌNÍ GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU KOÈEK Michael R. Lappin, DVM, PhD, DACVIM The Kenneth W. Smith Professor in Small Animal Clinical Veterinary Medicine College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Colorado State University, Fort Collins Colorado Klinický problém a diferenciální diagnostika – vomitus je prudké vypuzení obsahu žaludku a proximálního úseku tenkého støeva dutinou ústní. Vomitus mùže být vyvolán vestibulárním, vagálním nebo pøímým impulsem centra zvracení nebo podráždìním receptorù trigger zóny. Prùjem je charakterizován zvýšenou frekvencí defekace, zvýšeným podílem tekutiny ve stolici, zvýšeným objemem stolice. Prùjem tlustého støeva se projevuje výrazným zvýšením frekvence defekace, malým objemem stolice, tenesmem, nutkáním na stolici, hematochézií a pøítomností hlenu ve stolici. Prùjem tenkého støeva se projevuje pouze mírným vzrùstem frekvence defekace, velkým objemem stolice, melenou, steatorheou a celkovými klinickými pøíznaky. Smíšený prùjem je kombinací charakteristických klinických pøíznakù. Gastrointestinální (GI) pøíznaky mohou být projevem primárního nebo sekundárního onemocnìní GIT. K sekundárnímu GI onemocnìní obvykle dochází pøi onemocnìní ledvin, jater, pankreatu (pankreatitis nebo exokrinní pankreatická insuficience), endokrinního systému (hypoadrenokorticismus, diabetická ketoacidóza, hypertyreóza) nebo centrálního nervového systému. Diferenciální diagnostika primárního GI onemocnìní tvoøí skupinu obstrukcí (útvary, cizí tìlesa, intususcepce), potravní nesnášenlivosti, lékù/toxinù, zánìtlivých žaludeèních nebo støevních onemocnìní, neoplazií, infekèních onemocnìní a parazitóz. Mezi základní bakterie spojené s onemocnìním gastrointestinálního traktu patøí Salmonela spp., Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Helicobacter spp., bakteriální pøerùstání støeva, bakteriální peritonitida a bakteriální cholangiohepatitida. Mezi základní virové pùvodce onemocnìní gastrointestinálního traktu u koèek patøí felinní koronaviry, virus koèièí leukémie, virus koèièí imunodeficience virus panleukopenie koèek. Primární nematoda jsou Ancylostoma/Uncinaria, Strongyloides cati, Dirofilaria immitis (vomitus), Toxocara cati, Toxascaris leonina, Ollulanus tricuspis a Physaloptera spp. Mezi enterální protozoa patøí Giardia spp., Cystoisospora spp., 80 Onemocnìní gastrointestinálního traktu koèek Cryptosporidium spp., Entamoeba hystolitica a Tritrichomonas foetus. Mezi cestoda patøí Taenia, Dipylidium a Echinococcus obvykle zpùsobující subklinicky probíhající infekce. DIAGNOSIKA INFEKÈNÍCH ONEMOCNÌNÍ Nativní vyšetøení – tekutý trus nebo trus obsahující velké množství hlenu by mìl být ihned mikroskopicky vyšetøen na pøítomnost protozoálních trofozoitù vèetnì Giardie spp. a Tritrichomonas foetus. Vyšetøení v solném roztoku mùže umocnit pozorování motility mikroorganismù. Množství trusu je dùkladnì smícháno s kapkou 0,9% NaCl. Následuje pøikrytí vzorku krycím sklíèkem a vyšetøení na motilitu mikroorganismù pøi 100 násobném zvìtšení. Vzorek by mìl být èerstvý. Materiál pro vyhodnocení by mìl pocházet z povrchu vzorku trusu, nejlépe s pøítomností hlenu. Barvení vzorku – vzorek tenké vrstvy trusu by mìl být odebrán od všech koèek s prùjmem tenkého i tlustého støeva. Pokud je to možné, mìl by vzorek být získán rektálním výtìrem, a to k zvýšení možnosti nálezu bílých krevních bunìk. Vatový tampon je jemnì zaveden podél stìny rekta 3-4 cm do terminální úseku rekta a vzorek je odebrán jemnými rotaèními pohyby tamponu. Mírné namoèení tamponu v 0,9% NaCl usnadní pasáž tamponu anem, ale nepøíznivì ovlivòuje morfologii bunìk. Rotaèním pohybem tamponu je nanesen vzorek na podložní sklíèko, èímž získáme oblasti s mìnící se tloušśkou vzorku výtìru. Následuje usušení a obarvení vzorku. Leukocyty a bakterie morfologicky shodné s Campylobacter jejuni nebo Clostridium perfringens mùžeme pozorovat po obarvení vzorku Diff-Quickem nebo Giemsou. V cytoplasmì mononukleárù mùžeme pozorovat Histoplasma capsulatum nebo Prototheca. Methylenová modø v acetátovém pufru (pH 3,6) barví trofozoity enterálních protozoí. Pro zvýraznìní protozoí je možné použít „acid methyl zeleò“ nebo Lugolùv roztok nebo barvení monoklonálními protilátkami by mìlo být použito u koèek s podezøením na kryptosporidiózu. Cryptosporidium parvum je enterální mikroorganismus pøibližné velikosti 4-6 µm, který se bude barvit rùžovì až èervenì pøi použití acidorezistentního barvení (modifikovaný Ziehl – Nielsen). Pøítomnost neutrofilù v rektálním výtìru mùže nasvìdèovat pøítomnost zánìtu vyvolaného Salmonela spp., Campylobacter spp. nebo Clostridium perfringens; v tìchto pøípadech je indikováno provedení kultivace trusu. Pøi nálezu tyèinek tvoøících spory morfologicky odpovídající Clostridum perfringens by mìla být diagnóza potvrzena mìøením enterotoxinu v trusu. Flotace trusu – množství cyst, oocyst a vajíèek v trusu mùže být pøed vyšetøením koncentrováno k zvýšení senzitivity detekce parazitóz. Vìtšinu vajíèek, cyst a oocyst je možné snadno identifikovat po flotaci v cukerném roztoku 81 Koèièí medicína nebo v roztoku síranu zineènatého. Tyto techniky jsou považovány za optimální pro vizualizaci protozoárních cyst, zvláštì cyst Giardie spp. a jsou tak dobrou volbou pro rutinní použití flotace v praxi. Flotace v cukerném roztoku mùže být použita k rutinnímu parazitologickému vyšetøení a mùže být lepší než ostatní techniky pøi diagnostice oocyst Toxoplasma gondii a Cryptosporidium spp.. U cyst Giardií spp. dochází k deformaci, ale pøesto mohou být stále snadno identifikovány. Pøi použití sedimentaèní metody budeme odhalovat velké množství oocyst a vajíèek, ale ve vzorku bude také velké množství bunìèného odpadu. Použití této techniky je proto indikováno v diagnostice Eurytrema procyonis. Larvu Strongyloides cati je možné nejsnadnìji identifikovat Baermanovou metodou. Kultivace – kultivace trusu na stanovení Salmonela spp., Campylobacter spp. a Clostridium perfringens je v pøíležitostnì indikovaná technika v praxi malých zvíøat. K dosažení optimálních výsledkù by pøibližnì 2-3 gramy èerstvého trusu mìly být ihned odeslány do laboratoøe. Vzorky na detekci Salmonela spp. a Campylobacter spp. je však možné kultivovat i z 3-7 denního zchlazeného trusu. Vhodná transportní média by mìla být dostupná ve vaší laboratoøi. Laboratoø by mìla být informována o podezøení na urèitý patogen, aby mohla použít vhodné kultivaèní médium. K prùkazu infekce mùže být nezbytné provedení více než jedné kultivace. Ke kultivaci Tritrichomonas foetus je možné použít dostupný komerèní test (InpouchTM, Biomed Diagnostics). Nìkteré izoláty Giardií spp. budou rùst na kultivaèních médiích, ale tato technika se obecnì v praxi malých zvíøat neprovádí. Imunologické techniky – antigeny detekující techniky pro diagnostiku parvoviru, Cryptosporidium parvum a Giardie spp. jsou dostupné pro vyšetøení trusu nemocných zvíøat. Zkoušky na antigen psího parvoviru jsou pravdìpodobnì schopny detekovat také antigen parvoviru koèièího. Systém fluoresceinem znaèených monoklonálních protilátek je použitelný, pokud obsahuje monoklonální protilátky, které reagují s oocystami Cryptosporidium spp. nebo s cystami Giardií spp. Zkouška však byla vyvinuta pro detekci lidských izolátù a je tak možné, že koèièí izoláty nemusí být vždy detekovány. Navíc je pro vyhodnocení výsledkù vyžadován fluorescenèní mikroskop, takže k vyhodnocení zkoušky mùže dojít pouze v diagnostických laboratoøích. Antigeny Giardia spp. nebo Cryptosporidium spp. mùžeme v trusu detekovat metodou ELISA. Vìtšina rozborù trusu u koèek byla vyhodnocována kity vyvinutými pro použití u lidí a je proto možné, že nìkteré koèièí izoláty nemusejí být detekovány. Platí to zejména pro zkoušky na Cryptosporidium spp., a proto by tyto nemìly být používány pro vyšetøování koèièích féces. 82 Onemocnìní gastrointestinálního traktu koèek Nedávno byl uveden test na detekci antigenu Giardie spp. pro diagnostiku ze vzorkù psího a koèièího trusu a zdá se, že detekuje koèièí izoláty. Sérové protilátky proti D. immitis byly detekovány v séru koèek, ale pozitivní výsledky testu neprokázaly souèasnì probíhající infekci indukovanou D. immitis. Virus FeLV mùže být pøíèinou výskytu lymfomu a mùže indukovat syndrom panleukopenie. FIV byla spojena s výskytem lymfomu a enteritidou. Detekce FIV protilátek nebo FeLV antigenu v séru dokumentuje expozici organismu viru, ale neprokazuje klinické onemocnìní vyvolané viry. Jedinou cestou k potvrzení spojitosti mezi gastrointestinální symptomatologií a infekcí FeLV nebo FIV je vylouèení ostatních známých pøíèin. Elektronová mikroskopie – elektronovou mikroskopii lze použít k detekci virových partikulí v trusu koèek s gastrointestinálními pøíznaky onemocnìní. Pøibližnì 1-3 gramy nefixovaného vzorku trusu by mìly být transportovány do laboratoøe pøes noc v chlazeném stavu. Endoskopie nebo exploratorní laparotomie – Ollulanus a Physaloptera vzácnì vyluèují vajíèka trusem, èastìji jsou diagnostikovány endoskopicky. Diagnóza difuzního zánìtlivého onemocnìní mùže být založena na endoskopickém vyšetøení nebo na vyšetøení chirurgicky získaných vzorkù tkánì. Bioptáty získané endoskopiií jsou malé velikosti; pokud je to možné, obvykle odebírám nejménì 8 – 10 bioptátù ze žaludku, duodena, kolonu a ilea. I když je pøítomna léze, mohou endoskopicky odebrané bioptáty vykazovat falešnì negativní výsledek. Bioptáty žaludku by mìly být vyšetøeny na urea bakteriálních kulturách ke stanovení ureázy, která se nachází v bunìèné stìnì Helicobacter spp. Kombinace pøítomnosti zánìtlivého procesu, vylouèení ostatních pøíèin zánìtu, pøítomností žaludeèních spirálovitých bakterií a pozitivních testù na stanovení ureázy mùže být použita pro stanovení pravdìpodobné diagnózy žaludeèní helikobakteriózy. Vyšetøení duodenálních aspirátù nevykazuje žádné výhody pro kvantitativní stanovení bakteriálních kultur nebo trofozoitù Giardie spp. u koèek. Normální prùmìrný poèet bakterií je velmi široký a Giardie je nalézána v distální èásti tenkého støeva. Lokální enteritida vzniklá díky FIP mùže být potvrzena imunohistochemickým prùkazem mikroorganismù v tkáních. PCR – aktuálnì dostupná je detekce Giardia spp., Cryptosporidium spp. a T. foetus ze vzorku trusu koèek. Pro diagnostiku Cryptosporidium spp. vykazuje PCR 10 – 1000 x vyšší senzitivitu než diagnostika pomocí IF. PCR mùže být použita k detekci koronavirové RNA v trusu koèek, ale tato diagnostika není specifická pro diagnostiku FIP. 83 Koèièí medicína MOŽNOSTI TERAPIE INFEÈNÍCH ONEMOCNÌNÍ Pro terapii parazitárních infekcích gastrointestinálního traktu existuje velké množství lékù. Pro všechna kośata je vytvoøena strategie dehelmintizace pro kontrolu výskytu tasemnic a škrkavek, kterou vypracovalo Centrum pro kontrolu onemocnìní a Americká asociace veterinárních parazitologù a která by mìla být veterinárními lékaøi používána (http://www.cdc.gov./ncidod/dpd/parasites/ ascaris/prevention.htm). Kośatùm by mìla být podávána anthelmintika v 3., 5., 7. a 9. týdnu vìku a terapie by mìla být periodicky monitorována. Pokud kośata nejsou pøivedena na kliniku do 6 – 8 týdnù vìku, podávání anthelmintik by mìlo probìhnout minimálnì 2-3 x ve 2-3 týdenních intervalech. Pro strategickou dehelmintizaci nebo pro terapii nematody vyvolaného onemocnìní gastrointestinálního traktu jsou jako úèinné preparáty používány pyrantel pamoat a fenbendazol. Albendazol, je na rozdíl od fenbendazolu, s nejvìtší pravdìpodobností pøíèinou hematologických abnormalit. Proto by albendazol nemìl být používán u koèek. I když podáme anthelmintika s úèinkem proti škrkavkám a tasemnicím, mìlo by být provedeno vyšetøení trusu flotací k vylouèení ostatních parazitù. Prevence proti D. immitis provádìná mìsíènì, mùže pomoci jak v kontrole nebo v eliminaci parazitóz vyvolanými nematody, tak i v prevenci srdeèními èervy. Ivermektin použitý v preventivní dávce proti srdeèním èervùm je úèinný i pro kontrolu nákazy mìchovci nebo škrkavkami. Selamectin nebo milbemycin by tedy mìly být použity v oblastech, kde jsou infekce škrkavkami bìžné. Výhoda použití selamectinu je kontrola výskytu blech a souèasnì tak mùže snižovat riziko infekce Bartonella spp., Rickettsia felis a Haemobartonela (Mycoplasma) spp. Nákaza Dipylidium a T. taeniaformis obvykle reaguje na terapii praziquantelem nebo epsiprantelem; fenbendazol je úèinný proti T. taeniaformis. Protože Echinococcus multilocularis mùže být významná zoonóza pøenášena na koèky lovem hlodavcù, mìly by být koèky žijící v endemických oblastech pravidelnì mìsíènì odèervovány. Použití kombinace pyrantel/praziquantel mùže být u tìchto koèek úèinné, protože praziquantel je doporuèován pro terapii echinokokózy a pøenos škrkavek je také vázán na karnivorismus. 24 – 48 hodinová hladovka je indikována u koèek s akutním zvracením a prùjmem. Pokud se onemocnìní primárnì projevuje zvracením a prùjmem tenkého støeva, je nejèastìji používána vysoce stravitelná, neslaná a nekoøenìná dieta. Dieta s vysokým obsahem vlákniny je indikována pøi symptomatologii prùjmu tlustého støeva. Prùjem zpùsobený Giardia spp. obvykle odezní po terapii metronidazolem. V nedávné studii došlo u 26 koèek k vymizení cyst po terapii metronidazolem v dávce 25 mg/kg, PO, q12hod po dobu 7 dní. Metronidazol také 84 Onemocnìní gastrointestinálního traktu koèek pomáhá korigovat s giardiózou spojené anaerobní bakteriální pøerùstání. Pokud jsou pøítomny zánìtlivé zmìny, mùže být použití metronidazolu užiteèné i z dùvodu inhibice funkce lymfocytù. Pøíležitostnì se pøi použití metronidazolu projevuje toxický úèinek na CNS; ten je však nepravdìpodobný, pokud použitá dávka nepøevyšuje 50 mg/kg, PO/den. Fenbendazol neprojevil dostateènou úèinnosti pøi terapii giardiózy koèek. U experimentálnì infikovaných koèek Giardiemi spp. a Cryptosporidiemi spp. došlo u 4 z 8 koèek po terapii fenbendazolem v dávce 50 mg/kg, PO, q24hod po dobu 5 dní k zastavení ubývání cyst Giardií spp. Kombinace pyrantelu/febantelu/praziquantelu vykazuje úèinnost pøi terapii giardiózy u psù. Pøi podávání febantelu v dávce pøibližnì 56 mg/kg, PO, 1 x dennì po dobu 5 dní došlo u nìkterých koèek k eliminaci ubývání cyst Giardií spp. U omezeného poètu psù byl použit k terapii giardiózy albendazol. Jeho použití však vyvolalo neutropenii. Mezi ostatní léky používané k terapii giardiózy patøí furazolidone (4 mg/kg, PO q12hod, po dobu 7 dní) nebo paromomycin (vhodné dávkování není u koèek známo). Oba léky se však pøíliš u koèek nepoužívají. Závìrem, protože použití komerènì dostupných vakcín proti Giardia spp. jako imunoterapeutik vykazovalo u psù a koèek promìnlivé léèebné výsledky, mìlo by použití produktù u koèek být rezervováno pro rezistentní infekce. Pro léèbu infekce T. foetus u koèek bylo urèeno mnoho lékù; až do nedávné doby žádné léky nedokázaly eliminovat infekci a k vymizení prùjmu docházelo vzácnì v prùbìhu terapie. Pøi použití ronidazolu v dávce 30 mg/kg, PO, q12hod. po dobu 14 dní docházelo k vymizení klinických pøíznakù onemocnìní a trofozoitù. Ronidazol vykazuje vìtší neurotoxicitu než metronidazol a mìl by být používán s opatrností. V jiné probìhlé studii docházelo k zmírnìní prùjmù u kośat pøi použití metronidazolu a enrofloxacinu, ale není známo, zda infekce kośat byla vyvolána T. foetus. Je možné, že u nìkterých koèek infikovaných T. foetus probíhá soubìžná infekce jiným enterálním mikroorganismem, a tak jsou také pøedepsána anthelminitka se spektrem úèinku proti Giardia spp., Cryptosporidium spp. a léky s úèinností proti Campylobacter spp. Použití paromomycinu bychom se mìli vyvarovat pøi terapii koèek s krví ve stolici, protože existuje riziko absorpce paromomycinu a indukce renálního selhání nebo hluchoty. V probìhlé studii u 23 z 26 koèek s prùjem a infekcí T. foetus došlo k úplnému vyøešení prùjmu prùmìrnì za 9 mìsícù od poèátku terapie. Kryptosporidióza spojená s prùjmem obèas odpovídá na terapii tylosinem (10-15 mg/kg, PO, BID po dobu 14 dní) nebo azitromycinem (10mg/kg, PO, dennì po dobu minimálnì 14 dní). Pokud koèky odpovídají na terapii je vhodné pokraèovat v terapii po dobu 1 týdne od vymizení klinických pøíznakù. U nìkterých pacientù je zapotøebí nìkolikatýdenní terapie. 85 Koèièí medicína Vyluèovací perioda oocyst T. gondii mùže být zkrácena podáním klindamycinu nebo sulfadimethoxinu. Cystoisospora spp. obvykle odpovídá na terapii sulfadimethoxinu nebo ostatních lékù obsahujících sulfátové skupiny. Možností volby je použití klindamycinu, trimethoprimu – sulfa nebo ponazurilu. Protože je mnoho parazitù gastrointestinálního traktu pøenášeno karnivorismem, mìli by majitelé zabránit koèkám v lovu a v požírání syrového masa. Navíc, mnoho parazitóz je pøenášeno požitím kontaminované vody. Pøíznaky klinického onemocnìní nìkterých parazitóz mohou být zmírnìny eliminací stresu, použitím kvalitní diety a úklidem okolního prostøedí. Infekce Clostridium perfringens a bakteriální pøerùstání obvykle odpovídá na terapii tylosinem, metronidazolem, ampicilinem, amoxicilinem nebo tetracykliny. Terapeutikem volby u kampylobakteriózy je erytromycin; podání chinolonù per os však také mùže potencovat vomitus. Pøi terapii salmonelózy by mìla být antibiotika podávána parenterálnì, a to vzhledem k rapidnímu nástupu rezistence na antibiotika podávaná per os. Zatímco oèekáváme výsledky testù stanovení citlivosti antibiotik pøi onemocnìním salmonelózou, mùžeme použít následující antibiotika: chloramfenikol, trimethoprim – sulfa, amoxicilin; použití chinolonù je také efektivní. Infekce Helicobacter spp. u psù obvykle reaguje na kombinaci metronidazolu a tetracyklinù nebo amoxicilinu a metronidazolu. Použití clarithromycinu nebo azitromycinu u koèek se jeví jako logická volba, protože je obtížné podávat mnoho lékù. Použití famotidinu je kontroverzní, ale vypadá to, že snižuje u nìkterých koèek zvracení. Koèky s bakterémií rozvinutou na základì enterální infekce by mìly být léèeny parenterálním podáním antibiotik se spektrem úèinu proti anaerobním a gram negativním mikroorganismùm. Obvykle je efektivní použití kombinace enrofloxacinu s penicilinem nebo s první generací cefalosporinù. Mùžeme také zvolit druhou generaci cefalosporinù nebo imipenem. U koèek s pøíznaky jaterní infekce a bakterémie bychom mìli pøi terapii použít baktericidní antibiotika s úèinností proti gramnegativním a anaerobním bakteriím. Neseptická hepatitida obvykle odpovídá na terapii amoxicilinem, amoxicilinem – klavulanátem, první generací cefalosporinù nebo chloramfenikolem. Snížení množství enterální mikroflóry v dùsledku perorální terapie peniciliny, metronidazolem nebo neomycinem mùže snižovat intenzitu klinických pøíznakù jaterní encefalopatie. Nejbìžnìjšími virovými pùvodci onemocnìní gastrointestinálního traktu u koèek jsou virus koèièího leukémie, virus koèièí imunodeficience a koronaviry. Virová onemocnìní jsou léèena podpùrnou léèbou. Je nezbytné udržovat hydrataci, korigovat hypoglykémii a udržovat fyzilogickou koncentraci sodíku. 86 Onemocnìní gastrointestinálního traktu koèek Použití katetru zavedeného do v. jugularis je lepší, než kanylace v. cephalica, protože je možné odebírat vzorky krve a mìøit CVP. Na základì pozitivních výsledkù pøi terapii parvovirózy psù, mùže podání plazmy nebo séra (1ml/kg) od hyperimunního krevního dárce, díky navozené pasivní imunitì, snížit morbiditu koèek pøi onemocnìní panleukopenií. Tento postup je efektivní, protože parvoviry indukují virémii; virové èástice tvoøí komplex s protilátkami, které jsou pasivnì dodány. Podání interferonu alfa v dávce 10.000 U/kg, SQ, 1 x dennì má vykazovat antivirovou úèinnost. Antibiotika úèinná proti gramnegativním a anaerobním bakteriím jsou bìžnou souèástí terapie. Vakcinace je úèinná pro prevenci parvovirózy, koronavirózy a FeLV. Zoonotická závažnost – k infekci lidí felinními enterálními pùvodci dochází obvykle z kontaktu èlovìka s trusem v prostøedí, ingescí kontaminované vody nebo potravy, nebo ingescí nedostateènì tepelnì zpracovaného masa (T. gondii). Kontakt s nemocnými koèkami je nepravdìpodobným zdrojem lidské nákazy. Dodržování následujících bodù mùže snížit riziko pøenosu koèièích enterálních agens na èlovìka. • Vykonávat dùkladné klinické vyšetøení a odhad zoonotických rizik u všech nových koèek. • Minimálnì 1 – 2 x roènì nechat koèku klinicky vyšetøit a nechat vyšetøit trus. • Všechny koèky se zvracením a prùjmem nechat vyšetøit veterinárním lékaøem. • Trus odstraòovat dennì z okolního prostøedí, a to zvláštì, pokud je èlen rodiny imunosuprimován. Koèièí záchody pravidelnì èistit horkou vodou a detergenty. • Zamezit tomu,aby koèky pily vodu z toalety. • Provádìt pravidelnì dehelmintizace, podle CDC pokynù. • Pøi práci na zahradì nosit rukavice a po ukonèení práce si dùkladnì umýt ruce. • Filtrovat nebo pøevaøit vodu pocházející z okolního prostøedí. • Umýt si ruce po manipulaci s koèkami. • Zamezit koèkám, které se pohybují hlavnì v domácím prostøedí, kontaktu s ostatními zvíøaty a jejich trusem. • Krmit koèky pouze komerèní stravou. • Nepoužívat stejné kuchyòské náèiní pro koèky a lidi. • Zabránit, aby koèky olizovaly èlovìka. • Provádìt kontrolu potenciálních pøenašeèù, jako jsou blechy, hlodavci a švábi. 87 Koèièí medicína • • Pro lidskou konzumaci upravovat maso pøi 80°C minimálnì po dobu 15 minut (medium – well). Pøi úpravì masa nosit rukavice a po ukonèení práce si dùkladnì umýt ruce. Tabulka è. 1 Parazité gastrointestinálního traktu koèek Cestoda Taenia taeniaformis Dipylidium caninum Echinococcus multilocularis Coccidia Cystoisospora spp. Cryptosporidium spp. Toxoplasma gondii Flagellata Giardia spp. Tritrichomonas foetus Trematoda Eurytrema procyonis Nematoda Ancylostoma tubaeforme Strongyloides cati Dirofilaria immitis Toxocara cati Toxascaris leonina Ollulanus tricuspis Physaloptera spp. symptomatologie zoonotický potenciál subklinické subklinické Ne Ano (spojené s vektorem) subklinické Ano MBD, LBD SBD polysystemické Ne Ano Ano SBD MBD, LBD Ano Ne V Ne V, MBD V, MBD V V V V V Ano Ano Ano (spojená s vektorem) Ano Ne Ne Ne V = vomitus; SBD = prùjem tenkého støeva; MBD = smíšený prùjem; LBD = prùjem tlustého støeva 88 Onemocnìní gastrointestinálního traktu koèek Tabulka è. 2 Léky užívané pøi terapii onemocnìní gastrointestinálního traktu koèek Generikum Dávkování Amoxicilin 22 mg/kg,dennì, 5 dní, PO Ampicilin Azithromycin Cefazolin 22 mg/kg, q8hod/ 3-7 dní, IV 7-15 mg/kg,q12hod, 5-7 dní, PO 22 mg/kg, q8hod, 3-7 dní, IV Cefoxitin 22 mg/kg, q8hod, 3-7 dní, IV Cefalexin Clarithromycin Clindamycin Doxycyklin Erythromycin Enrofloxacin Enrofloxacin Epsiprantel Ivermectin Itraconazol 10-30 mg/kg, q8-12hod, 3-6 týdnù, PO 5-10mg/kg, q12hod, 7 dní, PO 12,5 mg/kg, q12hod, 28 dní, PO, IM 5-10 mg/kg, q12-24hod, 4 týdny, PO 15-25 mg/kg, q12hod, 7-10 dní, PO 5-15 mg/kg, q8-12hod, 3-7 dní, IV, IM 5-15 mg/kg, q8-12hod, 3-7 dní, PO 2,75 mg/kg, 1 x, PO <6 mìsícù, 15 mg/kg (F) + 1,5 mg/kg (P), dennì po 3 dny >6 mìsícù, 10 mg/kg (F) + 1,0 mg/kg (P), dennì po 3 dny 50 mg/kg, q24hod, 3-7 dní, PO 30 mg/kg, q24hod, 6 dní 4 mg/kg, q12hod, 7 dní, PO 8-20 mg/kg, q24hod, 7 dní, PO 24 µg/kg, mìsíènì, PO 5-10 mg/kg, q12hod, týden, PO Metronidazol 10-25 mg/kg, q12hod, 7 dní, PO Milbemycin Neomycin 2 mg/kg, mìsíènì, PO 10-15 mg/kg, q6-12hod, <14 dní, PO Paromomycin 150 mg/kg, q12-24hod, 5 dní Pyrantel/praziquantel Fenbendazol Furazolidone Pyrantel/praziquantel Ronidazol <1,8 kg, 6,3 mg/kg, 1 x, PO >1,8 kg, 5,0 mg/kg, 1 x, PO 5-20 mg/kg, q14-21dní, PO 2-4 mg/kg, PO, rozdìlené do dvou dílèích dávek 1 tbl na 4 kg ž. hm. 20-30 mg/kg, q12hod, PO Selamectin 6 mg/kg, mìsíènì, topicky Sulfadimethoxin Trimethoprim – sulfa 50-60 mg/kg, dennì, 5-20 dní, PO 15 mg/kg, q12hod, 5 dní, PO Tylosin 10-40 mg/kg, q8-12hod, 21 dní, PO Praziquantel Pyrantel pamoát Prednisolone Onemocnìní/mikroorganismus C. perfringens, bakteriální pøerùstání, Salmonela Anaerobní sepse C. parvum, T. gondii Gram pozitivní a anaerobní sepse Gram pozitivní, gram negativní a anaerobní sepse Bakteriální cholangiohepatitida T. gondii, Helicabacter T. gondii T. gondii, E. histolytica C. jejuni Gramnegativní sepse Tritrichomonas foetus Dipilydium, Taenia Helmintózy Nematoda, Giardia Eurytrema procyonis Giardia Cystoisospora spp. D. immitis, mìchovci Histoplasma capsulatum Giardia, E. histolytica, T. foetus, bakteriální pøerùstání, C. perfringens D. immitis, mìchovci, Nematoda Jaterní encefalopatie Cryptosporidium spp., Giardia, E. histolytica Cestoda Cestoda Nematoda Zánìtlivá onemocnìní støev Nematoda, cestoda T. foetus D. immitis, mìchovci, Nematoda, blechy, ušní svrab Cystoisospora spp. Cystoisospora spp., T. gondii Bakteriální pøerùstání, C. perfringens, C. parvum 89 Novinka Advocate®: Široké spektrum a vysoká účinnost. Pro kočky a psy: bezpečná ochrana proti vnitřním a vnějším parazitům. Advocate® – unikátní složení imidaclopridu a moxidectinu – ochrání proti blechám i široké škále roztočů. Současně se postará o účinnou kontrolu nematodů všech vývojových stádií a zároveň ochrání před dirofiláriemi, původci srdeční červivosti. Navíc se aplikuje snadno a bez stresu pro zvířata i majitele. Přesvědčte se: Advocate® pracuje pro Vás a Vaše pacienty! Blechy Larvy Měchovci Tenkohlavci Škrkavky Dirofilárie Otodectes Sarcoptes Bayer s.r.o., Litvínovská 609/3, 190 21 Praha 9 tel.: 266 101 471, e-mail: [email protected] www.bayer-veterina.cz Demodex
Podobné dokumenty
JAKÁ JE VAŠE DIAGNÓZA? VÝHŘEZ SLIZNICE KLOAKY U ŽELVY
moèové kameny zpùsobují tlakové nekrózy stìny moèového mìchýøe a vedou k následnému úhynu pacienta.
U absolutní vìtšiny postižených želv je diagnóza stanovena
jako zcela náhodný nález pøi RTG vyšet...
Novinky na OÚ Česká silnice Vážení občané,
z.s. a to ve spolupráci s dvìma partnery s pøíspìvkem Statutárním mìstem Dìèín a MAS Èeský sever. ádost byla podána dne 17. 12. 2015
a je v systému MS2014+ registrována pod è. CZ.02.3.68/0.0/0.0/1...
výroční zpráva annual report 2003
pro podporu podnikání a investic CzechInvest – jsme se snažili realizovat tak, aby výkon ani jedné z činností nebyl
procesem slučování narušen. Dnes mùžeme øíci, že nová agentura bude dodávat služb...
Novinky a miniinvazivní techniky v hrudní chirurgii, kardiochirurgii a
U afghánských chrtů se onemocnění zjišťuje ve středním věku a naopak u plemene šiba-inu jsou postižení jedinci mladší jednoho roku. Pohlavní predispozice nebyla zjištěna.
Anamnéza. Kašel je často p...
12. číslo
The aim of presentation is to offer MTS as a tool allowing in vivo investigation of the enteric nervous system and its
modulations by central nervous system, humoral and immune systems.
FOTOGALERIE - Veterinární nemocnice Libuš
Obr. 3b/ Králík s pokroèilou formou granulomatózní uveitidy
(posteriorní synechie a iris bombae). Diferenciálnì diagnosticky
byla uvažována encefalitozoonóza, infekce Pasteurella sp.spp.?
nebo Stap...
Fibrosarkomy
a želv (Reavill 2004). Celkové poèty pozorovaných pøípadù
jsou ovšem pøíliš malé. Nápadný je celkovì èastìjší výskyt
tìchto tumorù u hadù, pøièemž se ve vìtší èásti tìchto
pøípadù jedná o fibrosark...
objednávka laboratorního vyšetření
VWD typ III pro kooikerhondie
VWD typ III pro šeltie
XL-PRA pro plemena sibiřský husky a samojed
Výroční zpráva 2009 - ZOO Ústí nad Labem
lva konského. Pitva prokázala virovou nákazu koèièí panleukopenií.
