Porodnické poranění perinea

Porodní poranění
perinea
Kališ V, Záhumenský J, El Haddad R
FN Plzeň, FN Bulovka, VFN
Klasifikace porodního
poranění perinea
Ñ 1. stupeň:
vaginální sliznice a kůže perinea
Ñ 2. stupeň :
svaly perinea, ale ne AS
Ñ 3. stupeň :
„poranění stejné jako u 2. stupně,
ale je přetržen i m. sfinkter ani“
ÑInkompletní
ÑKompletní
Porodnictví 1999, 2006
Klasifikace porodního
poranění perinea
Ñ 1. stupeň:
vaginální sliznice a kůže perinea
Ñ 2. stupeň :
svaly perinea, ale ne AS
Ñ 3. stupeň :
Ñ3a
Ñ3b
Ñ3c
komplex AS
< 50% síly EAS
> 50% síly EAS
ruptura IAS
Ñ 4. stupeň :
EAS & IAS a mukóza rekta
RCOG Guideline No 29 (October 2001… March 2007)
International Consultation on Incontinence 1999
Následky poranění perinea
Ñ
Výskyt anální inkontinence 20-57 %
Sultan AH, Thakar R, Monga A, Stanton S. Repair of Third Degree Tears. Hands-on
Workshop. St. George’s Hospital, London, 10th November 2001
Anální inkontinence
3a
21%
3b
31%
4
64%
deLeeuw JW et al 2001
Operační korekce poranění AS
ruptura perinea 3a
Ñ
Aproximace přetržených vláken EAS
2-3 měsíce po porodu
Ñ
3a
(N=205) [%]
Fekální urgence
30
Inkontinence plynů
18
Inkontinence řídké stolice
4
Inkontinence tuhé stolice
2
výsledky identické s rupturou 3b
Roos A, IUGA, Taipei 2008
Operační korekce poranění AS
ruptura perinea 3b - 4
Ñ Overlapping sfinkteroplastika
3b
3c / 4
(N=198) [%]
(N=84) [%]
Fekální urgence
27
38
Inkontinence plynů
19
26
Inkontinence řídké stolice
4
10
Inkontinence tuhé stolice
1
4
2-3 měsíce po porodu
Roos A, IUGA, Taipei 2008
Incidence traumatu AS
Ñ Zjevná incidence poranění análního sfinkteru ve
studiích s mediolaterální episiotomií kolísá mezi
0,1% a 9%.
Sheiner E 2005, Coats PM 1980
ÑProč ?
existuje tak značný rozdíl v incidenci poranění
AS během vaginálního porodu?
Diagnostika traumatu AS 1
ÑP
ři hodnocen
ího poran
ění specialistou je ruptura 3. a 4.
Při
hodnoceníí porodn
porodního
poranění
stupn
ě 4x ččastější
astější ne
ž u hodnocen
ích porodn
íků.
stupně
než
hodnoceníí ostatn
ostatních
porodníků.
Groom KM 2002, Kališ
2005,, Andrews V 2006
Kališ V 2005
ÑK
omplikovaná anatomie ttéto
éto krajiny snadno vede k záměně
z ám ěně
Komplikovaná
jednotlivých anatomických struktur a k chybné
chybné diagnóze
diagnóze poranění
poranění
an
álního sfinkteru.
análního
ÑN
edostatečný výcvik v diagn
ostice.
Nedostatečný
diagnostice.
Sultan AH 1995, Fernando RJ 2002
Sphincter injuries may be under-documented
under-documented if reporting them (as is
standard in many healthcare systems) leads to blame of an individual,
individual,
rather than analysis of the events that led to the injury.
Abbott D, 2010
Diagnostika traumatu AS 2
„Current recognition of third- and fourth degree
tears at delivery
only identifies a small percentage of damaged anal
sphincter muscles.“
[RCOG Clinical Guideline – Management of the 3rd Degree Tear (29)]
Video 1
Technický postup klinického zhodnocení
porodního poranění perinea 1
Ñ
U ka
ždého vagin
álního porodu
ÑU
každého
vaginálního
rekt
ální vy
šetření p
řed vlastn
rektální
vyšetření
před
vlastníí suturou
Ñ
Většina porodnických u
čebnic doporu
čuje proveden
ÑVětšina
učebnic
doporučuje
provedeníí
tohoto vy
šetření a
ře.
vyšetření
ažž po vlastn
vlastníí sutu
sutuře.
Technický postup klinického zhodnocení
porodního poranění perinea 2
Vizu
ální kontrola + bidigit
ální vy
šetření
Vizuální
bidigitální
vyšetření
(ukazov
ák zaveden v rektu a palec v pochvě)
pochvě)
(ukazovák
Ñ
pohyb obou prst
ů oproti sob
„rolling pill
én)
Ñpohyb
prstů
soběě ((„rolling
pill““ fenom
fenomén)
Ñ
palpační vjem hmatn
ép
řední porce AS
Ñpalpační
hmatné
přední
AS..
Ñ
Vizuální kontrola umo
žněna odtla
čením tk
ání perinea
ÑVizuální
umožněna
odtlačením
tkání
do stran
Ñ
pomocí vhodn
ého n
ástroje
Ñpomocí
vhodného
nástroje
Ñ
za pomoci asistence jin
é osoby.
Ñza
jiné
Operační korekce poranění AS
„End-to-end“ vs. „Overlapping“
Parks AG, McParthlin JF 1971
Podmínky:
Ñ
Ñ
Ñ
Ñ
Ñ
Litotomická poloha
Dodržení asepse
Celková / svodná anestezie (relaxace)
ATB profylaxe
Použití PDS stehů
Sutura IAS
Ñ Preparace a uvolnění okrajů ruptury IAS od okolní
tkáně
Ñ Ruptura IAS šita většinou dvěma tzv. adaptačními
stehy - PDS 3/0
Anatomie 1
Anatomie 2
ATB terapie
ÑIntravenózní peroperační:
ÑMetronidazol + cefalosporiny 3. generace
Ñpoté 5 dní perorální ATB
Bezprostřední vs. odložená
sutura AS
ÑRCT
Ñodložení o 8-12h
Ñstejné funkční výsledky po 1 roce
Nordenstam J, 2008
Pooperační péče
Ñ Širokospektrá ATB
Ñ Prevence zácpy
ÑLactulosa 1-4 lžíce (14 dní)
Ñbulking agents – není k dispozici
Ñ Analgetika
Ñ Poučení o rozsahu poranění a možných
následcích nejdéle do 24h
Ñ Protokol o poranění AS
Ñ Kontrola na spec. ambulanci za 8-10 týdnů
Závěr 1
ÑDiagnostika
Ñrektální vyšetření před vlastní suturou
ÑPerioperační podmínky
ÑCA, svodná anestezie
ÑPDS
Závěr 2
ÑIAS
ÑIdentifikace
ÑSutura
ÑPooperační péče
ÑLactulosa
Děkuji za pozornost