L.Kotík - ke stažení

Medicína založená na
důkazech- pravda nebo fikce ?
Luboš Kotík
Interní oddělení Thomayerova nemocnice
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
xx
2
Doporučené postupy odvozeny od evidence
based medicine ?????
Farmakologické studie-připraveno specialisty pro specialisty
Polymorbidita již ve vylučovacích kriteriích studie
Vyloučení polymorbidit zkoušejícím –zbytečná administrativa
Vyloučení immobilních a velmi starých -neschopnost
docházet na kontroly „ frail patients“
Vyloučení dementních – neschopnost spolupráce
Kumulovaný sledovaný faktor- aby to vyšlo
Průměrná
dokumentace
klinické
studie
3
Hledání podskupin, kde by to mohlo fungovat,
když to nefunguje v původním souboru
Účelová interpretace výsledků- relativní procenta
V klinice se postup aplikuje u mnohem širšího okruhu osob,
než kde byl zkoušen-Hrozí poškození a polypragmazie
Medicína založená na důkazech
je pro velkou část populace fikce.
Incidence sledovaného parametru po intervenci
5 let je třeba léčit 100 pacientů k zábraně vzniku jedné nežádoucí příhody
2%
Pokles absolutního rizika 1%
Pokles relativního rizika 50%
2% placebo
intervence 1 %
Když negativní vyznění- hledání podskupin
4
5 let sledování
Kdo vytváří doporučené postupy ?
Pro diabetes, hypertenzi se donedávna
snižovaly hranice normálních hodnot, až
se ukázalo, že je to v řadě případů spíše
škodlivé.
Nežádoucí účinky léčby jsou důvodem v
USA k asi 100 000 hospitalizacím za
1rok.
Znevažovat moderní medicínu je
odsuzováno jako kacířské bláznovství,
které stigmatizuje nemocné. Nicméně
úlohou medicíny není jenom léčit
nemocné, ale chránit zdravou populaci.
Jedním z výzev pro medicínu v tomto
století je obrana populace před
iatrogenním poškozováním.
Bad medicine: modern medicine
British Medical Journal 2012;344:e2346
5
Více jak 50% členů komisí
vytvářejících quidelines o hypertenzi ,
diabetu a cholesterolu má konflikt
zájmů.
Health Guideline Panels
Struggle with Conflicts of
Interest
The New York Times 2012
Doporučené postupy
STUDIE ACCORD
CELKOVÁ MORTALITA
(SEKUNDÁRNÍ CÍL)
6
FROM GERSTEIN HC, MILLER ME, BYINGTON RP, ET AL. EFFECTS
OF INTENSIVE GLUCOSE LOWERING IN TYPE 2 DIABETES. N ENGL
J MED 2008; 358:2545 2559
SIGNIFIKANTNĚ VYŠŠÍ RIZIKO
ÚMRTÍ O 22%,
5 % vs. 4% (257 vs. 203 úmrtí)
•rozdíl se objevuje již po 2
letech
L1
Bari 2 D - výsledky
Revaskularizace x kons.
mortalita
7
N Engl J Med 2009;360:2503-15.
Bez ACS,
další rev. revask
Snímek 7
L1
Největší studie z poslední doby ukazující bezmocnost léčby angioplastikou, lépší je prevence
Luboš; 20.8.2012
Doporučené postupy škodí polymorbidním nemocným.
Pokrok diagnostiky - zobrazovací
metody a biomarkery odtrhly nemoc od
symptomatologie.
Jsou vytvářeny modely péče o jednu
chorobu, polymorbidní nemocné
uplatňování těchto pravidel poškozuje.
Polovina osob nad 65 let má
přinejmenším tři koexistující chronické
choroby. Pětina jich má dokonce 5
nebo více.
Uplatnění doporučených postupů u
pacienta s pěti chronickými chorobami
vede průměrně k předpisu dvanácti
různých farmak, celkem kolem 19 tbl.
užívaných rozděleně do pěti
dávkovacích časů během dne. Tato
polyfarmakologie vede v průměru k
deseti možným lékovým interakcím
nebo nežádoucím příznakům.
.
8
Doporučené postupy škodí starým a polymorbidním
nemocným
Nežádoucí účinky léků patří mezi pět
nečastějších příčin smrti v nemocnicích v
USA a podílí se na 17% přijetí osob
starších než 65 let . Toto je velmi smutný
a drahý výsledek současné léčby
polymorbidních pacientů.
Je tedy urgentní potřeba všechny tyto
současné trendy zlomit ve prospěch
polymorbidních nemocných. Systém
zdravotnictví by měl začít poskytovat
přiměřenou podporu “generalistům”, kteří
jsou zaměřeni na pacienta a nikoliv na
jeho jednotlivé diagnózy. Mělo by být
plně respektováno i rozhodnutím vedoucí
k nenasazení určité léčby, zastavení
zbytečných diagnostických a léčebných
postupů, když je to motivováno zájmem
pacienta.
Beyond diagnosis: rising to the
multimorbidity challenge
Dee Mangin, Iona Heath a Marc Jamoulle,
BMJ2012;344:e3526, 13 June 2012)
9
Farmakologická prevence chorob
48 – 69 % pacientů v preventivních
programech nechce nebo si není jisto
zda bude užívat medikaci, která by
měla vedlejší účinky jako je např.
únava, nausea apod.
Nově vznikající programy kontroly
kvality zdravotní péče nutí lékaře
dodržovat doporučení pro prevenci a
léčbu různých onemocnění. Nicméně
vydanými doporučeními řízená léčba
může být v rozporu s preferencemi
pacientů, kterých se tato terapeutická
schémata týkají.
Arch Intern Med. Published online February
28, 2011
10
Tlak nad 140/90 významně snižuje mortalitu osob s
chatrným zdravím
Osoby, které nejsou schopny vzdálenost 20
m chůzí samostatně překonat vykazovaly
naprosto opačný vztah k výši krevního tlaku.
Senioři, jejichž systolický tlak byl vyšší než
140 mmHg měli nižší mortalitu o 62 %) a ještě
více byl tento vztah vyjádřen u diastolického
tlaku.
Senioři s diastolický tlakem vyšším než 90
mmHg měli toto riziko dramaticky sníženo o
celých 90 % !!!!!!!
Rethinking the Association of High Blood Pressure With
Mortality in Elderly AdultsThe Impact of Frailty
Michelle C. Odden, Carmen A. Peralta et al.
Arch Intern Med. Published online July 16, 2012.
11
Overdiagnosis and overtreatment
problém
Roste množství důkazů, že medicína škodí
zdravým lidem tím, že se snaží o stále
dřívější detekci onemocnění a rozšiřování
definice patologií. Vědecké studie přinášejí
důkazy, že mnoho osob je “ přeléčeno”,
předávkováno a “přediagnostikováno”
(overtreated, overdosed and overdiagnosed).
Opětovné zvýšení hranic pro léčbu krevního
tlaku může zastavit medikaci u 100 milionů
osob a další kroky by měly následovat.
Karcinom prostaty-díky skríningu PSA je
60% postižených zbytečně léčeno.
Plicní embolie- vysoká senzitivita
diagnostických metod ( angioCT) detekuje
emboly, které nevyžadují antikoagulační
léčbu.
Preventing overdiagnosis: how to stop
harming the healthy
BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e3502
Ray Moynihan, Jenny Doust a David Henry
12
Kotě zřejmě předávkované
antidepresivy a anxiolytiky
??
13
Máme novou skvělou
léčbu
Je účinná ?
Je to dobrá alokace prostředků ?
X
14
Technologie a medicína
Jsme netrpěliví, nevěříme již našim těžce
nabytým znalostem a klinickým dovednostem.
Příliš vyšetřujeme a léčíme nepřiměřeně
agresivně a tím přivádíme zdravotní systémy
do deficitů.
Většina lékařů má averzi k riziku a netoleruje
nejistotu. Ve snaze zabránit něčemu špatnému
vyšetřujeme a léčíme ne abychom ochránili
naše pacienty, ale abychom ochránili sami sebe
Daring to Practice Low-Cost Medicine in a High-Tech Era
Sean Palfrey, M.D.
N Engl J Med 2011; 364:e21March 17, 2011
15
16
Studie vylučují staré a polymorbidní
nemocné – evidence based data ??
Quidelines– jsou tvořeny na
základě neobjektivně získaných dat
a v konfliktu zájmů
Quidelines mohou vést ke
škodlivé polypragmazii
Technologický pokrok a
quidelines přinesly více medicíny
než je zdrávo.
Doporučené postupy musejí být jen
doporučením, nikoliv závaznou normou
17
Otázky ? ~ Odpovědi !
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do