Depersonalizace a derealizace

Transkript

Depersonalizace & Derealizace
Polozapomenuté příznaky
Richard Barteček
Úvod
Zařazení
Fenomenologie
Patogeneze
Terapie
Závěr
Úvod
Úvod
Zažili jste někdy pocit ...
Úvod
… nereálna?
Úvod
…, že svět je JAKOBY rozmazaný?
Úvod
…, že svět je JAKOBY zamlžený?
Úvod
…, že svět je JAKOBY cizí?
Úvod
Nebo jste zažili pocit ...
…, že Vaše tělo je JAKOBY vzdálené?
Úvod
Nebo jste zažili pocit ...
… JAKOBY jste své počínání sledovali jako divák?
Úvod
VĚDĚLI jste, že to tak není ...
…, že okolí i Vaše tělo je stejné, jako před okamžikem …
Úvod
VĚDĚLI jste, že se není čeho bát ...
…, protože je to jen „JAKOBY“...
Úvod
Ale přesto ...
… ten prožitek byl JINÝ.
Úvod
Výše popsané prožitky odpovídají 2 pojmům:
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Úvod


Tyto prožitky jsou dle některých výzkumů značně časté …
Údajně jeden ze 3 nejčastějších psychiatrických příznaků:
Úvod


Tyto prožitky jsou dle některých výzkumů značně časté …
Údajně jeden ze 3 nejčastějších psychiatrických příznaků:
1. Úzkost
2. Depresivní nálada
3. Depersonalizace
Simeon D (2004). Depersonalisation Disorder: A
Contemporary Overview. CNS Drugs 18 (6): 343–54
Depersonalizace


Henri Frédéric Amiel
(1821 – 1881)
Švýcarský filozof, básník a
literární kritik
První užití pojmu
depersonalizace.
"Shledávám, že existenci
vnímám coby zpoza
záhrobního kamene, jakoby z
jiného světa; vše je pro mě cizí;
jsem jakoby vně svého těla a
individuality; jsem
depersonalizován, vzdálen,
odříznut, odpoután. Je právě
toto šílenství?“
(Journal Intime, 1880)
Depersonalizace



Ludovic Dugas
(1857 – 1943)
francouzský psycholog
První užití pojmu
depersonalizace v klinickém
kontextu.
V té době se zabýval
fenoménem déjà vu
1898: "Stav, v němž je pocit i
prožitek, že myšlenky a činy
klamou já a stávají se cizími; je
zde odcizení osobnosti – jinými
slovy depersonalizace.“
(Un cas de depersonalization. Revue
Philosophique de Paris et l’Etranger, 1898: 45,
500-507)
Depersonalizace



Pro úplnost ...
V sociální psychologii má pojem jiný význam:
Stereotypní vnímání já jako příkladu určité definující sociální
kategorie.
Popkulturní odkazy

Film: Zmatená duše (Numb) - 2007
[Numb trailer]
Popkulturní odkazy



Film: Tarnation (2003)
Jonathan Caouette
Autobiografický film sestavený
zejména z originálních
dokumentárních pasáží
Zařazení
Zařazení
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Otázky...
Zařazení
Depersonalizace
(DP)
???
Derealizace
(DR)
Dva oddělené koncepty nebo jeden koncept?
Zařazení
Jiná porucha
Jiný příznak
Depersonalizace
(DP)
Jiný příznak
Derealizace
(DR)
???
DP / DR porucha
Příznak nebo porucha?
Zařazení
Jiná porucha
Další porucha
???
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
DP / DR porucha
Komorbidita nebo součást jiné poruchy?
Jeden nebo dva pojmy
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Depersonalizace
(DP)
Týká se vnímání sebe sama.
Derealizace
(DR)
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Týká se vnímání okolí.
Autopsychická
Allopsychická
Depersonalizace
Höschl C., Libiger J., Švestka J. (2002), Psychiatrie. Praha, 2002, Tigis, s.r.o., 895 s.
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Problém
Nosologický
Patogenetický
Filosofický
Jedná se o jeden
symptom nebo více
symptomů?
Jsou mechanismy
vzniku shodné
nebo rozdílné?
Je vnímání „já“,
ostatních a světa
kontinuální celek?
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Týká se vnímání okolí.
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Filosofický problém:
●
Co když člověk s derealizací vnímá povšechný pocit nereálna, a
nedokáže určit, zda vnímá odlišně sebe nebo své okolí?
Autopsychická
Allopsychická
Depersonalizace
●
Někteří autoři se kloní k názoru, že se jedná o 2 fenomény, jiní
tyto 2 fenomény nechtějí oddělovat. (Radovic F., Radovic S. (2002). Feelings of
Unreality: A Conceptual and Phenomenological Analysis of the Language of Depersonalization.
Philosophy, Psychiatry, & Psychology 9 (3): 271–9)
Příznak nebo porucha
Qualia (sg. quale)
●
Filozofický koncept
●
Daniel Dennett (1942) – americký filosof a kognitivní vědec
●
Individuální instance subjektivní, vědomé zkušenosti
●
Jedna z vlastností qalií je ta, že jsou nesdělitelná, lze je
předat pouze analogiemi
●
Psychiatrické příznaky lze považovat za qualia
Q
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Příznak
Syndrom
Q
Q
+
Symptomy
O
Okolnosti
Nosologická
jednotka
DP/DR
Q
Q
Q
Qualia
(symptomy)
+
O
Okolnosti
Příznak
DP/DR
Q
Q
Q
+
O
Může se DP / DR objevit jako izolovaný symptom? Co v tom
případě obnáší?
●
V psychopatologii je DP / DR uveden jako příznak, který se může
objevovat u více stavů.
●
Syndrom
Zachovaná kritičnost
DP/DR
Q
Q
Q
+
O
Úzkost
Fenomenologie DP / DR je poměrně složitá a zahrnuje spoustu
„podfenoménů“. Jedná se o jedno nebo více qualií?
●
U lidí s DP / DR se často přidružuje spousta symptomů – právě ty
mohou vést k vyhledání pomoci
●
V MKN-10 popsán jako „Syndrom DP / DR“.
●
Nosologická jednotka
DP/DR
Q
Q
Q
+
O
MKN-10: F48.1 – Syndrom depersonalizace a derealizace
●
DSM-IV: Depersonalizační porucha
●
DSM-V: Depersonalizační/derealizační porucha
●
Příznak: zařazení
Kvantitativní
Delirium
Poruchy vědomí
Obnubilace
Kvalitativní
Poruchy
idiognose
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Příznak: kde se vyskytuje
Fyziologické
Biické
Patologické
Fyziologické
Únava
●
Spánková deprivace (jet lag)
●
Stres
●
Techniky užívané při
interoceptivní expozici (např.
hyperventilace)
●
Senzorické přetížení
●
Biické
Meditace
●
Hypnóza
●
Patologické
Somatické
Migréna (i v rámci aury)
●
Epilepsie (zejména
temporálního laloku)
●
Psychiatrické
Patologické
Psychiatrické
Organické
poruchy
Afektivní
poruchy
Reakce na stres
Poruchy vyv.
užív. látek
Úzkostné
poruchy
Poruchy
osobnosti
Schizofrenie
OCD
DP / DR syndrom
●
Organické
poruchy
Organické poruchy mohou
příznaky připomínat jakoukoliv
jinou duševní poruchu
●
Poruchy vyv.
užív. látek
Zejména akutní intoxikace
●
alkohol – někdy ale naopak
příznaky DP / DR mírní
●
stimulancia vč. kávy
●
kanabinoidy
●
halucinogeny
●
delirogeny (ketamin)
●
DP / DR
Ipseity
disturbance
Schizofrenie
Poruchy ipseity
●
fenomenologicky podobné, v
něčem odlišné
●
Dislokace perspektivy první osoby
tak, že „já a ostatní“ nebo „já a
svět“ se jeví nerozlišitelné, nebo
kde individuální já neboli „pole
vědomí“ nabírá přemrštěnou
důležitost ve vztahu k
objektivnímu nebo
intersubjektivnímu světu.(Sass L,
Pienkos E, Nelson B, Medford N. (2013). Anomalous
self-experience in depersonalization and
schizophrenia: A comparative investigation.
Consciousness and Cognition 22 (2): 430–41.)
●
DP / DR
Depresivní
nálada
Afektivní
poruchy
Persistující depersonalizace
a derealizace může vést k
rozvoji depresivní nálady.
Persistující depersonalizace
a derealizace může vést k
rozvoji depresivní nálady.
●
U depresivní poruchy se
však rovněž může vyskytnou
DP / DR jako přidružený
příznak.
●
DP / DR může být někdy
špatně odlišitelné od
anhedonie.
●
DP / DR
Depresivní
nálada
Afektivní
poruchy
●
U některých poruch přímo součást dg. kritérií dle MKN-10:
●
Agorafobie
●
Sociální fobie
●
Specifické fobie
●
maniaphobia / agatheophobia / dementophobia
●
Panická porucha
●
Generalizovaná úzkostná porucha
Úzkostné
poruchy
DP / DR
Obsedantní
myšlenky
Kompulzivní
self-monitoring
Intrapsychická
tenze
OCD
Akutní reakce na stres
●
Poruchy přizpůsobení
●
Mohou se manifestovat
příznaky anxiety
●
Posttraumatická stresová
porucha
●
15 – 30 % pacientů s PTSD
●
Více komorbidit a horší
outcome
●
Jiné biologické nálezy
●
Jiné optimální PT postupy
(spíš kognitivní restrukturace
než expoziční terapie)
●
V DSM-V: dissociativní podtyp
●
Reakce na stres
●
Syndrom vyhoření
Hraniční porucha osobnosti BPD (dle DSM-IV)
●
dle DSM-IV kritérium 9:
„Přechodné paranoidní
představy spojené se stresem
nebo závažné disociativní
symptomy“
●
Dle Zanariniho a kol. existují co
se týče dissociace 3 skupiny
pacientů s BPD – mírní, střední a
výrazní „dissociátoři“.
●
V konceptu DSM-IV je DP / DR
dissociativní symptom
●
Poruchy
osobnosti
DP / DR syndrom
Porucha: zařazení
F4 Neurotické poruchy
F48 Jiné neurotické poruchy
F48.1 Syndrom
depersonalizace derealizace
Dissociativní poruchy
Depersonalizační /
derealizační porucha
(DDD)
Porucha: komorbidita?
DP/DR
Q
Q
Q
Symptomy
+
O
Další kritéria okolnosti
DP/DR
Náhled
N
+
O
Může se vyskytnout u jiných poruch
somatických i psychiatrických
●
V tom případě MÁ BÝT
diagnostikováno jako komorbidita
●
DP/DR
Co u poruch, které mají DP / DR
přímo v dg. kritériích?
O
Náhled
N
+
Může se vyskytnout u jiných poruch
somatických i psychiatrických
●
V tom případě MÁ BÝT
diagnostikováno jako komorbidita
●
DP/DR
Náhled
Disstress, problémy
...
N
D
+
O
✗ Intoxikace
✗ Somatická onemocnění
✗ Jiná duševní onemocnění
Příznak
se
musí
vyskytovat
DP/DR
samostatně
O
Náhled
N
+
Disstress, problémy
...
D
✗ Intoxikace
✗ Somatická onemocnění
✗ Jiná duševní onemocnění
Fenomenologie
Manifestace
Q
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
●
Specifika
manifestace DP /
DR jako příznaku a
DP / DR jako
poruchy
Příznak
Syndrom
Q
Q
+
Symptomy
O
Okolnosti
Nosologická
jednotka
Manifestace
Q
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
●
Specifika
manifestace DP /
DR jako příznaku
syndromu a DP / DR
jako poruchy
Skupina
příznaků
Q
Q
+
Symptomy
O
Okolnosti
Nosologická
jednotka
Manifestace
DP/DR
●
Fenomenologie DP / DR se dle
popisů v MKN-10 resp. DSM-V může
zdát jednoduchá.
Manifestace
Depersonalizace
(DP)
Pacient si stěžuje, že se cítí vzdálený, jakoby „ne úplně tady“
(například si může stěžovat, že jeho emoce, nebo pocity, nebo prožitky
jeho vnitřního já jsou vzdálené, cizí, ne jeho vlastní, nepříjemně
ztracené, nebo jeho emoce a pohyby jsou jakoby patřily někomu
jinému nebo jakoby hrál v divadelní hře).
Manifestace
Derealizace
(DR)
Pacient si stěžuje na pocity nereálna (například si stěžuje, že jeho
okolí nebo specifické objekty vypadají zvláštní, zkreslené, ploché,
bezbarvé, bez života, nezajímavě nebo jakoby v divadelní hře, v níž
okolní lidé hrají).
Manifestace
Depersonalizace
(DP)
Prožitky nereálna, odpoutání nebo bytí jakoby vnější pozorovatel co se
týče myšlenek, pocitů, vjemů, těla nebo činů (např. změny vnímání,
změněné vnímání času, nereálnost nebo chybějící já, emoční a fyzické
otupění).
Manifestace
Derealizace
(DR)
Prožitky nereálna či odpoutání ve vztahu k okolí (např. lidé nebo
předměty jsou vnímány jako nereálné, snové, zamlžené, bez života
nebo vizuálně zkreslené).
Manifestace
Jednou z vlastností qualií je to, že jsou
nesdělitelná pro toho, kdo dané quale
nezakusil. V tom případě lze použít pouze
analogie.
●
Pacienti mají pochopitelně problémy
dané prožitky popsat a lékaři mají
problémy tyto prožitky v popisech
pacientů poznat.
●
Popisy mohou nabírat mnoho různých
podob. (Radovic F., Radovic S. (2002). Feelings of Unreality:
●
DP/DR
A Conceptual and Phenomenological Analysis of the Language
of Depersonalization. Philosophy, Psychiatry, & Psychology 9
(3): 271–9)
●
Standardní psychiatrické vyšetření na
DP / DR nepomýšlí.
Manifestace
●
DP/DR
Q
Q
Q
Z popisů plyne, že prožitek
„nereálna“ je pouze jedna část
komplexního prožitku DP / DR.
Manifestace
●
Nelze říci, zda se jedná o inherentní
součást DP / DR ...
●
DP/DR
Q
Q
Q
Manifestace
●
součást DP / DR …
●
více typů DP / DR ...
●
DP/DR
Q
Q
Q
DP/DR
Q
Q
Q
Manifestace
●
●
více typů DP / DR
●
interindividuální variabilitu …
●
A
B
DP/DR
Q
Q
Q
DP/DR
Q
Q
Q
Manifestace
●
●
více typů DP / DR
●
interindividuální variabilitu …
●
nebo artefakt vzniklý nemožností
prožitek plně sdělit.
●
A
B
DP/DR
Q
Q
Q
DP/DR
Q
Q
Q
Manifestace
Situace je dále komplikována řadou
přidružených příznaků,
●
u kterých nelze říci, zda k prožitku
DP / DR patří.
●
DP/DR
Q
Q
Q
+
Q
Q
Obtíže při hodnocení
●
Popisy pacientů ne vždy
odpovídají skutečným příznakům.
DP/DR
Q
Q
Q
●
Interpretace lékaře ne vždy
odpovídají skutečným příznakům.
DP/DR
Q
Q
Q
●
Obdobná problematika jako při hodnocení jiných příznaků:
●
OCD x psychotická porucha
●
hypochondrická porucha x psychotická porucha
DP/DR
Q
Q
Q
Některé popisy pacientů mohou působit zvláštně...
●
„Jsem stále v hlavě...“
●
Někdy mohou používat slovní obraty:
●
„Jako by...“
●
„Co když...“
●
DP/DR
Q
Q
Q
Příznaky z popisů
DP/DR
Q
Q
Q
Idiognoze
Vnímání
Emoce
Myšlení
Paměť
Pozornost
●
Idiognoze
Jádrový, obtížně popsatelný
prožitek nereálna.
●
U typické DP / DR je kritičnost
zachována!
●
Idiognoze
●
zachována!
●
Přestože se koncept DP / DR
fenomenologicky překrývá s
poruchami ipseity popisovanými u
schizofrenie ...
●
Idiognoze
●
zachována!
●
Přestože se koncept DP / DR
fenomenologicky překrývá s
poruchami ipseity popisovanými u
schizofrenie ...
●
Idiognoze
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
≠
Psychóza
Pacient naopak často prožívá obavy,
aby u něj nedocházelo k rozvoji jiné
nemoci nebo poruchy...
●
… včetně psychózy.
●
Idiognoze
Depersonalizace
(DP)
●
Tělo vnímá zkresleně → out of body
experience
●
Části těla mění své proporce (např.
delší končetiny)
●
Vjemy jsou otupělé →
sebepoškozování
●
Jakoby nekontroloval své pohyby,
které jsou automatické, umělé
●
Jakoby neovládal svou řeč
●
Pocit plavání, nestability v prostoru
Vnímání
Derealizace
(DR)
Rozmazání, zamlžení vidění,
vertigo
●
Předměty jsou bezbarvé,
postrádající hloubku, jiných
proporcí
●
Okolní zvuky jsou nepřirozené,
jakoby z dálky
●
Vnímání
Pocit celkového otupění emocí –
obtížně odlišitelné od anhedonie
●
Pocit, že subjekt necítí emoce ke
svým blízkým
●
Emoce
Vzpomínky jsou jakoby vzdálené,
emočně indiferentní
●
Obtíže uvědomit si, zda se daná věc
skutečně stala, zda si jí skutečně
pamatuje
●
Paměť
Myšlenky se dějí jakoby
automaticky, subjekt je od nich
vzdálen.
●
Pocit ztráty kontroly nad
myšlenkami.
●
Myšlení
Celkové obtíže s koncentrací.
●
Patrně jako důsledek ponoření do
prožitku DP / DR.
●
Při odpoutání od DP / DR
popisováno zlepšení.
●
Pozornost
Přidružené příznaky
Vnímání
Emoce
Myšlení
●
Tinnitus a hyperacuse
(www.anxietycare.org.uk)
●
Iluze a (pseudo)halucinace (Graux J1,
Lemoine M, El Hage W, Camus V. (2012). From
depersonalization to hallucination.
Psychopathology 45(1):42-52.)
Vnímání
Emoce
Myšlení
Úzkost
Obsedantní myšlenky
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Úzkost
Kompulzivní
sebemonitorování
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Úzkost
Kompulzivní
sebemonitorování
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Poruchy paměti
Úzkost
Kompulzivní
sebemonitorování
Metody zhodnocení
Obtížné uchopení příznaků lékařem během pohovoru
●
Možnost strukturovaných interview / škál:
●
Strukturovaný pohovor pro dissociativní poruchy dle
DSM-IV (SCID-D): 30 min – 1,5 hod.
●
Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS): dle
DSM-IV, cca 30 – 45 min.
●
Škála dissociativních zkušeností (The Dissociatie
Experiences scale, DES): sebehodnotící dotazník
●
Cambridžská škála depersonalizace (CDS): určuje tíží
depersonalizační poruchy
●
Symptom: prevalence
Výskyt příznaku v populaci se dle zdrojů liší:
●
5 % celoživotní prevalence, 31 – 66 % lidí, kteří přežili
traumatizující událost. (Hunter EC, Sierra M, David AS (2004). The epidemiology of
●
depersonalization and derealisation. A systematic review. Social psychiatry and psychiatric
epidemiology 39 (1): 9–18.)
až 50 % prevalence u zdravých dospělých (www.anxietycare.co.uk)
●
Vyšší výskyt u psychiatrických pacientů s různými diagnózami
●
Občasné projevy příznaku jsou „normální“, epizodický nebo trvalý
stav však ne.
●
Porucha: fenomenologie
Nástup
poruchy
5
10
15
20
25
30
35
40
5
10
15
20
25
30
35
40
Nástup
poruchy
●
Většinou v adolescenci až mezi 20. - 30. rokem života
5
10
15
20
25
30
35
40
5
10
15
20
25
30
35
40
Nástup
poruchy
●
Spouštěcí faktory:
●
nezjištěné
●
traumatizující zážitek
●
prolongovaný stres
●
užití návykových látek
●
epizoda jiné duševní poruchy
Pozvolný
Nástup
poruchy
5
10
15
20
25
30
35
40
5
10
15
20
25
30
35
40
Náhlý
Pozvolný
Nástup
poruchy
5
10
15
20
25
30
35
40
5
10
15
20
25
30
35
40
Náhlý
Pacienti někdy popisují pozvolný rozvoj poruchy.
●
Pozvolna se zhoršující tíže poruchy.
●
Někteří popisují, že si stavy DP / DR pamatují odjakživa.
●
Pozvolný
Nástup
poruchy
5
10
15
20
25
30
35
40
5
10
15
20
25
30
35
40
Náhlý
Někdy náhlý nástup
●
Někdy dokáží přesně říci datum a okolnosti nástupu poruchy
●
Průběh
Epizodický
Průběh
Chronický
Epizodický
Průběh
Chronický
●
Epizodický průběh asi u 1/3 (Baker D, Hunter E, Lawrence E, et al. (May 2003).
Depersonalisation disorder: clinical features of 204 cases. The British Journal of Psychiatry 182 (5):
428–33)
Epizodický
Chronický
●
Někdy může epizodický průběh přecházet v chronický.
Specifika
tíže
Specifika
tíže
●
Amplituda
= tíže
příznaků
Specifika
tíže
●
Délka trvání epizody:
●
hodiny – měsíce
●
při krátkém trvání
podobné panickým
atakám
●
Amplituda
= tíže
příznaků
●
Specifika
tíže
●
Délka trvání epizody:
●
hodiny – měsíce
●
při krátkém trvání
podobné panickým
atakám
●
Amplituda
= tíže
příznaků
Frekvence epizod
Porucha: výskyt
●
Prevalence:
●
2,4 % (Ross CA (1991). Epidemiology of multiple personality
disorder and dissociation. Psychiatric Clinics of North America 14
(3): 503–17)
●
0,8 – 1,9 % (Sierra M (2008). Depersonalization disorder:
pharmacological approaches. Expert Rev Neurother 8 (1): 19–26)
●
=
Výskyt u mužů a žen shodný
(Baker
D, Hunter E, Lawrence E, et al. (May 2003).
"Depersonalisation disorder: clinical features of
204 cases". The British Journal of Psychiatry 182
(5): 428–33.)
Proč DP / DR vidíme tak málo
Obtíže v komunikaci
●
Obtíže ve sdělování příznaků
●
Obtíže v interpretaci příznaků
●
Chybná diagnóza
●
Obtíže v interpretaci příznaků
●
Diagnóza „pro jistotu“ (… abychom nezanedbali jinou poruchu)
●
Pacienti nejsou k lékaři referováni
●
Nerozumí svým příznakům
●
Příznaky nemusí mít behaviorální doprovod
●
Obavy ze závažnější nemoci
●
Obavy z nálepkování (psychiatrizace, obavy z jiné diagnózy)
●
Uchylují se k jiným vysvětlením (ezoterickým, okultním,
pseudovědeckým)
●
Patogeneze
Množství příznaků
Idiognoze
Vnímání
Emoce
Myšlení
Paměť
Pozornost
Množství příznaků
Idiognoze
Vnímání
Jak je možné, že se DP / DR může projevovat
tolika příznaky?
Emoce
Myšlení
Paměť
Pozornost
A) Porucha vědomí
Delirium
●
Kvalitativní porucha vědomí.
Vědomí
A) Porucha vědomí
Delirium
Vnímání
Emoce
●
Základní porucha jediné
psychické modality vede k
poruchám více modalit...
●
Vědomí
atd.
A) Porucha vědomí
Delirium
●
Základní porucha jediné
psychické modality vede k
poruchám více modalit...
●
Stačí, aby porucha byla v
takové modalitě, aby
podmiňovala funkci jiných
modalit.
Vnímání
Emoce
●
Vědomí
atd.
A) Porucha vědomí
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
●
Vnímání
Emoce
Budeme-li DP / DR
považovat za poruchu
vědomí (poruchu idiognoze),
pak bude ovlivňovat řadu
dalších modalit, které jsou
závislé na funkci vědomí.
Vědomí
atd.
B) Vztahy příznaků
… nebo se příznaky
navzájem ovlivňují
a jeden vede k
dalšímu?
B) Vztahy příznaků
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Poruchy paměti
Úzkost
Kompulzivní
sebemonitorování
… nebo se příznaky
navzájem ovlivňují
a jeden vede k
dalšímu?
Patogeneze
„Benigní příznak“
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Relativně vysoká prevalence příznaku i v běžné populaci (dle
některých zdrojů)
●
Může DP / DR být jakousi obecnou schopností?
●
Jaký je pak její význam?
●
A jaký je její podklad?
●
Patogeneze
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
„Patologický příznak“
Proč se u některých poruch tento příznak vyskytuje více?
●
Souvisí nějak rozvoj DP / DR s příznaky jiných poruch?
●
Jedná se ve všech případech o stejný typ DP / DR?
●
Jaký je vztah DP / DR a některých podobných fenoménů?
●
Patogeneze
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
„Patologický příznak“
Porucha
●
Proč u některých jedinců dochází k rozvoji DP / DR poruchy?
Úrovně abstrakce
Příznak
●
Každý sledovaný příznak má nějaký podklad – substrát.
Úrovně abstrakce
Příznak
Psychologické modely
Makroskopická úroveň
Mikroskopická úroveň
Každý sledovaný příznak má nějaký podklad – substrát.
●
Toto rozdělení je ZNAČNĚ ZJEDNODUŠUJÍCÍ!
●
Úrovně abstrakce
Příznak
●
Psychologické modely vysvětlují příznaky jinými prostředky, než
biologické modely
Úrovně abstrakce
Příznak
●
Zjednodušeně – úroveň biologických markerů, funkce mozku,
neuronálních sítí, dosažitelné objektivními měřitelnými
metodami.
Úrovně abstrakce
Příznak
Zjednodušeně – úroveň funkce buněk, receptorová úroveň.
●
Je podkladem např. farmakoterapie.
●
Úrovně abstrakce
Příznak
Ekologický model
Je DP / DR jakousi obecnou vlastností?
●
Pokud ano, proč se rozvinula?
●
Ekologický model
Ekologický model
●
Úzkost je přirozená reakce – příprava na
boj / útěk
Ekologický model
●
Je výhodná tam, kde je možná hrozba
lokalizovaná.
Ekologický model
●
V případě katastrofických událostí
je eratická útěková reakce
nevýhodná
Ekologický model
●
Výhodnější je mírnější
behaviorální projev se zachovalou
hypervigilitou umožňující
observovat okolí a případné
hrozby.
Ekologický model
●
●
Čemu odpovídá DP / DR.
Výhodnější je mírnější
behaviorální projev se zachovalou
hypervigilitou umožňující
observovat okolí a případné
hrozby.
Ekologický model
●
DP / DR se vyvinula jako vhodná copingová strategie při událostech
vzbuzující výraznou anxietu a před kterými není útěku.
●
Výrazně traumatizující události
●
Katastrofické události
Ekologický model
Strukturované sociální prostředí nám však také přináší hrozby, před
kterými není útěku.
●
Před úzkostí generovanou „autochtonně“ také není útěku
●
Úzkost z vnitřně generovaných obsahů
●
Úzkost u duševních poruch
●
Rozvoj poruchy
Nepříjemný
prožitek
Rozvoj poruchy
Nepříjemný
prožitek
Přiřazení
významu - ohrožení
Rozvoj poruchy
Nepříjemný
prožitek
Přiřazení
Anxieta
Rozvoj poruchy
Nepříjemný
prožitek
Přiřazení
Anxieta
Rozvoj poruchy
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Přiřazení
Anxieta
Úrovně abstrakce
Příznak
Autonomní arousal
●
Galvanická kožní reakce
●
Měření kožní konduktance
Autonomní arousal
●
Galvanická kožní reakce
●
Měření kožní konduktance
Emoční reakce
Aktivace autonomního
nervového systému
Změna kožní
konduktance
Aktivace potních žláz
Autonomní arousal
Lader and Wing, 1966
●
sledoval náhlé oploštění kožní reakce u pac. popisující
rozvoj DP při panické atace
●
Sierra et al, 2002
●
Pac. s DP / DR hodnotili valenci podnětu správně
●
Nepříjemné stimuly → oploštění reakce, prodloužení
reakční doby
●
Příjemné stimuly → oploštění reakce nevýznamné,
zkrácení reakční doby
●
Autonomní arousal
U DP / DR je anxieta prožívána, ale neprojevuje se obrannou
autonomní reakcí
●
Depersonalizace představuje rovnováhu mezi tendencemi
excitačními (úzkost) a inhibičními (tíže depersonalizace).
●
fMRI
Reakce na nepříjemné stimuly
(oproti kontrolám)
Autor
Zvýšená aktivace
Snížená aktivace
●
parietální asoc. oblasti
●
●
pravý prefrontální kortex
●
Simeon et al, 2000
Phillips et al, 2001
Lemche et al, 2007 a
2008
●
dorzolaterální
prefrontální kortex
Aktivace v pariet. asoc.
oblastech korelovala s tíží
DP (r = 0.7)
amygdala
●
insula
●
okcipito-temporální
kortex
amygdala
●
hypothalamus
Negativní korelace mezi
aktivací DLPC a autonomní
responsí u DP
pravá amygdala
●
hippocampus
●
levý temporální gyrus
Při encodingu e rekognice
emočně nabitých slov
●
●
Medford et al, 2006
pravý sup. a med.
temporální lalok
Poznámky
fMRI
hypothalamus
thalamus
front. kortex
bulbus
olfactorius
amygdala
hippocampus
fMRI
hypothalamus
thalamus
asoc. oblasti
insula
emoční oblasti
front. kortex
bulbus
olfactorius
amygdala
hippocampus
fMRI
hypothalamus
thalamus
asoc. oblasti
insula
emoční oblasti
front. kortex
bulbus
olfactorius
amygdala
hippocampus
Fronto-limbická
inhibice
fMRI
hypothalamus
thalamus
asoc. oblasti
insula
emoční oblasti
front. kortex
bulbus
olfactorius
amygdala
hippocampus
Dysfunkce má ale
jinou
charakteristiku
než u jiných
poruch
fMRI
●
hypothalamus
thalamus
insula
front. kortex
bulbus
olfactorius
amygdala
hippocampus
Limbický přední
mozek
●
emoční
zpracování
●
paměťové
funkce
fMRI
●
hypothalamus
thalamus
insula
front. kortex
bulbus
olfactorius
amygdala
hippocampus
Hypothalamus
●
zprostředkuje
autonomní
reakci
fMRI
●
hypothalamus
thalamus
insula
front. kortex
bulbus
olfactorius
Insula
●
hraje roli v
procesech,
které
umožňují, aby
se pocity staly
vědomé (Craig,
2009)
amygdala
hippocampus
Perceptual inputs
Vjem
Integrace
Prožitek
vnímání
reality
„Atmospheric cues“
(Graux J1, Lemoine M, El Hage W, Camus
V. (2012). From depersonalization to
hallucination. Psychopathology
45(1):42-52.)
Zpracování perceptu
Vjem
Insula?
Prožitek
vnímání
reality
„Emoční zabarvení“
45(1):42-52.)
Je emoční otupění hlavní symptom DP/DR?
●
Pocit reality je zprostředkován emočním prožíváním.
●
Emoční zabarvení je hlavní kontributor pocitů okamžitosti,
atmosféry, jasnosti (Gloor, 1990)
●
Idiognoze
Vnímání
Emoce
Myšlení
Paměť
Pozornost
Idiognoze
Vnímání
Přiřazení emočního
zabarvení
Emoce
Myšlení
FT inhibice
Paměť
Pozornost
Otázky
Idiognoze
Vnímání
Přiřazení emočního
zabarvení
???
???
Emoce
Myšlení
???
FT inhibice
Paměť
Pozornost
???
Otázky
Jaký je vztah mezi DP / DR a fenomenologicky částečně
podobnými fenomény?
●
Poruchy ipseity, bludná nálada u schizofrenie
●
Capgrasův fenomén
●
Reduplikativní paramnézie
●
Nemůže se DP / DR nebo podobný fenomén podílet na
rozvoji halucinací?
●
Integrace
Vjem
Integrace
Prožitek
vnímání
reality
„Emoční zabarvení“
45(1):42-52.)
Integrace
Vjem
Integrace
Změněné „emoční
zabarvení“
Změna
vnímání
reality
45(1):42-52.)
Integrace
Vjem
halucinace
Integrace
Změněné „emoční
zabarvení“
bludné
zpracování
Změna
vnímání
reality
Otázky
Jaký je rozdíl mezi substrátem DP / DR a psychotických
poruch jako je například schizofrenie?
●
Zjevně se jedná o poruchy v mnohém odlišné.
●
Úrovně abstrakce
Příznak
Serotonin
●
regulace emoční odpovědi
●
Glutamát
●
možný mediátor fronto-limbické inhibice (Akirav a Maroun, 2007)
●
Endokanabinoidní systém
●
modulace emoční response a zejména adaptivní response na
nevyhnutelné stresové stimuly (Akirav a Maroun, 2007)
●
Endoopioidní systém
●
snížení emoční odpovědi a represe negativních emočních stavů
●
(Younger et al., 2006)
●
aktivace → snížení krevního průtoku v limbických strukturách
(Liberzon et al., 2002)
●
pacienti s panickou poruchou mají vyšší hladiny endogenních
opioidů v CSF (Eriksson et al., 1989) a jejich hladina roste po indukci
panické ataky (Dager et al., 1989)
+
Serotonin
m-CPP
psylocibin
Glutamát (NMDA)
Kanabinoidní systém
Opioidní systém
DP / DR
ketamin
THC
opiáty
naloxon
naltrexon
DP / DR
Terapie
Co se můžeme pokusit ovlivnit
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Komorbidity
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Anxieta
Jiné komorbidity
Psychoterapie
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Anxieta
Jiné komorbidity
●
Zejména KBT
●
Přerušení circulus vitiousus
Psychoterapie
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Anxieta
Jiné komorbidity
Nejrůznější PT směry
●
Aplikace odpovídajících teorií
●
Bude probráno v následující
přednášce
●
Farmakoterapie
Neurotransmiter /
systém
Serotonin
Dopamin
GABA
Glutamát
Kanabinoidní
Opioidní
Skupina látek
antidepresiva, některá
antipsychotika
antipsychotika
anxiolytika
některé thymostabilizátory
antagonisté
kanabionidních receptorů
antagonisté opioidních
receptorů
Anxiolytika
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Anxieta
Jiné komorbidity
●
Clonazepam – anekdotické
zprávy o účinnosti (Lambert et al.,
2000; Sachdev et al. 2002)
Antidepresiva
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Jiné komorbidity
●
Anxieta
SSRI: účinné u DP / DR +
komorbidita (anxieta, OCD)
(Hollander et al. 1990, Simeon et al. 2004)
●
IMAO: účinné u DP / DR +
komorbidita (Davidson et al., 1989)
Antidepresiva
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Jiné komorbidity
●
Anxieta
Clomipramin: mírné zlepšení,
výraznější než po desipraminu
(pčevážně noradrenergní) (Simeon
et al., 1994)
Antipsychotika
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Jiné komorbidity
Teoreticky možné zlepšení při
komorbiditách → ovlivnění
precipitujících příznaků
●
Aripiprazol: 3 případy u
komorbidní OCD a depresivní
poruchy (Uguz a Sahingoz, 2014)
●
Anxieta
Antipsychotika
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Jiné komorbidity
●
Anxieta
Potenciální efekt přímo na DP /
DR je nejasný
●
mezolimbická dráha →
zhoršení emočního otupění
●
mezokortikální dráha →
ovlivnění aktivace kortexu
Thymostabilizátory
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Jiné komorbidity
Lamotrigin
●
Samostatně neúčinný
●
Účinek v kombinaci s SSRI u cca
50 % pacientů (Sierra et al., 2001, 2006)
●
Anxieta
Opiátoví antagonisté
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Jiné komorbidity
Naloxon: studie (n=14) - 3
remise, 7 výrazné zlepšení,
jeden resistentní (Nuller et al., 2001)
●
Naltrexon: studie (n=14) - u 3
výrazné zlepšení, průměr
zlepšení 30 % (Simeon and Knutelska,
●
Anxieta
2005)
Opiátoví antagonisté
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Jiné komorbidity
●
Anxieta
Teoreticky účinné
●
antagonisté kappa receptorů
CB antagonisté
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Jiné komorbidity
●
Anxieta
Teoreticky účinné
Jiná biologická terapie
Depersonalizace
(DP)
Derealizace
(DR)
Jiné komorbidity
●
Anxieta
rTMS:
●
1 Hz stimulace (pravého)
prefrontálního kortexu
●
kazuistiky (Keenan et al., 1999,
Jiménez-Genchi, 2004)
●
studie (n=17) (El et al., 2014)
Závěr
Závěr
Depersonalizace a derealizace je příznak který je relativně
častý.
●
Může se vyskytnout u řady jiných duševních poruch, existuje
však také jako samostatná diagnóza.
●
Závěr
I přes vysoký výskyt se jedná o příznak málo
diagnostikovaný a polozapomenutý.
●
V některých ohledech může představovat specifický
diagnostický a diferenciálně-diagnostický problém
●
Závěr
Terapie depersonalizace a derealizace je v mnoha ohledech
obtížná.
●
Významnou terapeutickou modalitou zůstává psychoterapie.
●
Jisté možnosti se objevují také u biologické léčby –
farmakoterapie a rTMS.
●
Závěr
Z neurovědního hlediska se jedná o zajímavý fenomén a to
jak z pohledu fenomenologie, tak z pohledu patogenezy.
●
Zajímavý je zejména patogenetický vztah a rozdíly mezi
depersonalizací a psychotickými poruchami.
●
Literatura
Děkuji za pozornost

Depersonalizace a derealizace

Transkript

Podobné dokumenty

(Ne)upotřebitelnost Aristotelovy logiky v dnešních humanitních vědách

XV. Opařanské dny - Dětská psychiatrická nemocnice Opařany

poruchy vědomí - U psychiatra.cz

Disociativní poruchy a možnosti psychofarmakoterapie

Copingové strategie a jejich vztah k syndromu vyhoření u

Krizová intervence

Pervitin - koncepce školení pro terapeuty - P