Accord Canada / République tchèque

Accord Canada / République tchèque
Demande de prestations tchèques
Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre
demande.
Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par
exemple : « X »), la signature d’un témoin est exigée.
Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces
documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le
traitement de votre demande.
Lorsqu’il est précisé qu’on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec
votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document
original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas
retournés.
Vous pouvez soumettre l’original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux
ne sont pas exigés. Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les
originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous
vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et
certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos
documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez
demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies :
avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d’un établissement financier; employé d’un
Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d’un ministère fédéral ou provincial ou de l’une de ses
agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge de paix; magistrat;
maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel; ministre du culte;
notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin, pharmacien, psychologue,
infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d’une ambassade, d’un consulat ou d’un hautcommissariat; représentant d’un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de
sécurité sociale; travailleur social.
La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire
son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le
document et le signer.
Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n’a
pas été modifié d’aucune façon.
Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés.
Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à
un parent de le faire pour vous.
Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l’appui aux :
Opérations internationales
Service Canada
CP 2710 Succursale Main
Edmonton (Alberta) T5J 2G4
CANADA
Avertissement :
Ce formulaire de demande a été élaboré
conjointement par des sources externes et Emploi et
Développement Social Canada. Le contenu et le
langage répondent aux exigences législatives de ces
sources externes.
CAN-CZ 1
Smlouva o sociálním zabezpečení mezi Českou republikou a Kanadouze dne 24.5.2001
Accord de sécurité sociale entre la République tchèque et le Canada du 24 mai 2001
Žádost o důchod
Demande de pension
…………… …………… …………..
druh důchodu ;Genre de pension
Rodné číslo žadatele(ky) v České republice
Numéro de naissance du demandeur en
République tchèque
Žadatel(ka); Demandeur
Příjmení, jméno, titul
Nom, prénom, titre
Kanadské číslo sociálního pojištění
Numéro d’assurance sociale canadien
Rodné jméno - dřívější příjmení
Nom à la naissance – Nom antérieur
Adresa trvalého pobytu ; Adresse permanente
ulice, č. domu, město (obec), provincie,stát
Rue, numéro, ville, province, pays
Den, měsíc, rok a místo narození
Jour, mois, année et lieu de naissance
stav
État civil
Adresa posledního trvalého pobytu na území
České republiky (bývalého Československa)
Dernière adresse en République tchèque
(anciennement la Tchécoslovaquie)
Vyplňuje se pouze u žádosti o vdovský,
vdovecký a sirotčí důchod:
Ne doit être remplie que par les
demandeurs de pensions de survivant
Zemřelý(á) manžel - manželka - rodič *)
Conjoint décédé – parent*
Státní příslušnost
Nationalité
pobírám - nepobírám důchod
Je reçoit – ne reçoit pas des versements de pension
jaký - od koho - pod číslem
genre de pension - versée par – numéro de référence
Rodné číslo zemřelého v ČR
Numéro de naissance de la personne décédée
en République tchèque
Kanadské číslo soc. poj. zemřelého
Numéro d’assurance sociale canadien de la
personne décédée
Příjmení, jméno, titul
Nom, prénom, titre
Den, měsíc, rok a místo narození
Jour, mois, année et lieu de naissance
rodné jméno - dřívější příjmení
Nom à la naissance – Nom antérieur
Den,měsíc,rok a místo úmrtí
Jour, mois, année et lieu de décès
Adresa trvalého pobytu ke dni úmrtí
Adresse au moment du décès
pobíral - nepobíral důchod
Il/elle recevait/ne recevait pas des versements de pension
jaký - od koho - pod číslem
genre de pension – versée par – numéro de référence
Prohlašuji, že manželství trvalo až do dne úmrtí manžela(ky)-nedošlo k uzavření nového manželství. *
Je déclare que les conjoints étaient mariés jusqu’au jour du décès de la personne décédée – aucun
remariage n’a été contracté*
Žádost o přiznání sirotčího důchodu na ……………… dítě (děti)
Demande de pension d’orphelin pour .... enfant(s)
Jméno
Rodné
Den, měsíc, Jméno
Jméno
dítěte
číslo
rok narození a příjmení otce a příjmení matky
No de
Prénom
Jour, mois,
Prénom et nom Prénom et nom
de l‘enfant
naissance
année de
du père
de la mère
naissance
Od
Du
Do
Au
Přehled o činnosti a náhradních dobách od ukončení
povinné školní docházky až do dne podání žádosti
o důchod
Liste des emplois, périodes d’assurance et périodes
d’assurance équivalentes depuis la dernière date de
fréquentation scolaire jusqu’au jour de cette demande
Pobírá-li dítě důchod,
uveďte jaký - od koho
si l’enfant recevait
des versements de
pension, état de
la pension et source
Stát
Předkládá
se doklad
Pays
Documents
présentés
Studium, učení:
Profil d’études, apprentissage:
Vojenská služba - civilní služba - vojenské cvičení
Service militaire – Service civil – Exercice militaire
Odbojová činnost (osvědčení dle zák.č.255/1946Sb.):
Participation dans la Résistance (Certificat conformément à la Loi 255/1946 parue dans La Gazette)
Doba pojištění - zaměstnaní (název
podniku, příp. i pracoviště), s uvedením
přesné adresy
Période d’assurance – Période d‘emploi
(nom de l’entreprise, lieu de travail,
adresse complète)
Druh pracovně
právního, popř.
jiného vztahu
Genre d’emploi
ou équivalent
Žádost o uznání péče o dětí - výchovu dětí
Demande de crédit de périodes de garde et d’éducation d’enfants
Jméno a Den, měsíc, rok
Jméno
Jméno
Doba osobní
Je-li nebo bylo-li dítě
příjmení
narození dítěte
a příjmení a příjmení
péče o děti
v zaopatření jiné osoby
dítěte
otce
matky
Période de la garde nebo ústavu, uveďte
Prénom et Jour, mois,
Prénom
Prénom
d’enfant
kde, od kdy a do kdy
nom de
année de
et nom
et nom
od
do
Donner l’adresse de toute autre
l‘enfant naissance
du père de la mère du
au
personne ou institution ayant
pris en charge la garde de l’enfant
ainsi que la période de cette garde
Prohlašuji, že moje výdělečná činnost; / Je déclare que mon emploi rémunérateur;
skončila (skončí) dne; / a pris fin (prendra fin) le ........……………………
trvá * / - est en cours*
Žádám, aby starobní důchod byl přiznán od …………………..
Je demande une pension de vieillesse à partir de .......……….
Žádám - o poukazování důchodu na účet peněžního ústavu v ČR /Kanadě
Veuillez - verser ma pension directement dans une institution financière en République tchèque ou au Canada
Číslo účtu; / No de compte ......……………………………….…
Název peněžního ustavu; / Institution financière ......……………………………………….
- o poukazování důchodu na adresu trvalého pobytu v cizině;
- envoyer mes versements par courrier à mon adresse à l’étranger ........………..…….…
……………………………………………………………………………………………………..
Připojuji / Veuillez trouver en annexe……. dokladů (ověřené kopie) / documents (copies certifiées)
Prohlašuji, že jsem veškeré údaje učinil(a) podle pravdy. Jsem si vědom(a), že nepravdivé údaje
mohou přivodit nejen odnětí neprávem získaného důchodu a vymáhání náhrady škody, ale i
trestní stíhání.
Je déclare que tous les renseignements que j’ai fournis sont vrais et exacts. Je suis conscient
que le fait de fournir de faux renseignements peut entraîner non seulement la perte
de prestations illégalement obtenues et de réclamations pour dommages, mais aussi faire
l’objet de poursuites criminelles.
V ………………….. dne …………………..
Fait à
le
…………………………………….
Vlastnoruční podpis žadatele
Signature du demandeur
* nehodící se škrtněte
* * supprimer si cela ne s’applique pas
GUIDE
Les prestations suivantes peuvent être demandées : pension de vieillesse, pension d’invalidité
intégrale, pension d’invalidité partielle, pension de survivant et pension d’orphelin.
La demande doit être envoyée à l’administration de la sécurité sociale de la République tchèque,
Křižová 25, 225 08 Praha 5, par l’entremise de la Division des Opérations internationales de
Développement des ressources humaines Canada qui ajoutera une déclaration concernant les
périodes admissibles au Canada.
Veuillez remplir ce formulaire en utilisant une machine à écrire ou en écrivant en lettres moulées.
Les copies certifiées des documents doivent être incluses avec la demande. Afin d’accélérer le
traitement, nous vous recommandons de joindre une traduction certifiée en langue tchèque. Les
périodes admissibles au Canada seront certifiées par la Division des Opérations internationales
du ministère du Développement des ressources humaines Canada.
Si l’on ne vous a pas attribué de numéro d’enregistrement de naissance, veuillez laisser la case
vierge.
Veuillez toujours donner votre nom à la naissance ainsi que tout autre nom antérieur, même si vous
êtes de sexe masculin
Dans la liste relative aux emplois, aux périodes d’assurance et aux périodes d’assurance
équivalentes, veuillez indiquer l’emploi que vous avez occupé en République tchèque, au Canada ainsi
que dans tout autre pays (sans oublier le nom du pays).
Vous pouvez inscrire le reste de la liste relative aux emplois sur une feuille séparée
Un orphelin de 18 ans ou plus effectue la demande de pension d’orphelin à l’aide d’un formulaire
de demande séparé en utilisant son numéro d’enregistrement de naissance. Un parent effectue la
demande de pension d’orphelin au nom d’un enfant qui a moins de 18 ans.
Lorsqu’un orphelin présente une demande de pension d’orphelin à la suite du décès des deux
parents, il ou elle doit remplir deux formulaires (un tuteur légal effectue la demande au nom d’un
orphelin qui a moins de 18 ans).
Les sections relatives à la continuation d’un mariage et au commencement d’un nouveau mariage
doivent rester vierges lorsqu’il s’agit d’une demande de pension d’orphelin.
Au moment d’effectuer la demande de pension de survivant, veuillez fournir uniquement les
renseignements de la personne décédée dans la section relative à la liste des emplois, des périodes
d’assurance et des périodes d’assurance équivalentes.
Veuillez joindre à votre demande de pension une copie certifiée des documents suivants :
certificat de naissance;
certificats d’études, même si vous n’avez pas terminé votre cheminement scolaire;
certificats du service militaire ou civil dans les forces armées tchécoslovaque;
certificats de naissance de vos enfants naturels ou adoptifs ainsi que ceux d’enfants placés
en foyer nourricier;
décret de la Cour pour les enfants adoptés;
document relatif à votre propre sécurité de pension (assurance), si l’administration de la
sécurité sociale de la République tchèque vous en a fourni;
certificats confirmant les périodes d’emploi dans d’autres pays (la certification des périodes
admissibles au Canada sera fournis par la Division des Opérations internationales du
ministère du Développement des ressources humaines Canada).
Veuillez joindre à toute demande de pensions d’orphelin ou de survivant les documents suivants :
certificat de mariage ou extrait de l’enregistrement du mariage (concerne uniquement les
pensions de survivants)
certificat de décès du conjoint (parent);
certificats de naissance des enfants; lorsque les enfants ont terminé la période de scolarité
obligatoire, veuillez joindre également un certificat attestant que l’enfant a suivi un cours ou
des études ou une formation professionnelle et tout autre document prouvant que l’enfant
est dépendant (certificats médicaux).
Les documents joints à une ancienne demande ne doivent pas être fournis de nouveau.
Il faut joindre l’original ou une copie notariée du Certificat conformément à la Loi No. 255/1946 parue
dans la Gazette (certificat relatif à la participation à la Résistance).
Opérations internationales
Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli à :
Programmes de la sécurité du revenu
Développement des ressources
humaines Canada
Ottawa (Ontario) K1A 0L4 CANADA
P POUČENÍ
Žádost lze uplatnit o tyto druhy důchodů: starobní, plný invalidní, částečný invalidní, vdovský,
vdovecký a sirotčí.
Žádost se zasílá České správě sociálního zabezpečení, Křížová 25, 225 08 Praha 5,
prostřednictvím Divize mezinárodních operací Ministerstva pro rozvoj lidských zdrojů v Kanadě,
která připojí přehled o dobách pojištění v Kanadě.
Žádost doporučujeme vyplnit strojem nebo hůlkovým písmem.
K žádosti se dokládají ověřené kopie dokladů. Pro urychlení řízení doporučujeme ověřený překlad
do českého jazyka. Započitatelné doby v Kanadě budou úředně potvrzeny Divizí pro mezinárodní operace
oddělení rozvoje lidských zdrojů Kanada.
Doklady ověřují kanadské úřední osoby.
Údaj o rodném čísle se nevyplňuje, pokud Vám toto číslo nebylo přiděleno.
Rodné jméno i všechna dřívější používaná příjmení se vyplňují vždy, a to i u mužů.
Do přehledu v činnostech a náhradních dobách vyplňte nejen údaje o činnostech vykonávaných na
území České republiky a v Kanadě, ale i údaje o činostech na území jiných států (včetně názvu
státu).
Ve výčtu dob zaměstnání lze pokračovat na samostatně vloženém listu.
Sirotek starší 18 let uplatňuje nárok na sirotčí důchod samostatnou žádostí pod svým rodným
číslem. U sirotka mladšího 18 let je žadatelem žijící rodič.
Uplatňuje-li sirotek nárok na sirotčí důchod po obou rodičích, je nutno sepsat dvě žádosti
(u sirotka mladšího 18 let uplatňuje nárok zákonný zástupce - opatrovník).
V žádosti o sirotčí důchod se nevyplňují prohlášení o trvání manželství a uzavření nového
manželství.
V žádosti o pozůstalostní důchod v oddíle "Přehled o činnosti a náhradních dobách .." uveďte
pouze údaje o zemřelé(m).
K žádosti o důchod se předkládají ověřené kopie těchto dokladů:
- Váš rodný list
- doklad o studiu i nedokončeném
- o vojenské, civilní službě v čs. Armádě
- rodné listy dětí vlastních, osvojených nebo které jste převzal(a) do péče nahrazující péči rodičů
- u osvojených dětí rozhodnutí soudu
- osobní list důchodového zabezpečení (pojištění), pokud Vám byl Českou správou sociálního
zabezpečení vydán
- osvědčení započitatelných dob v Kanadě bude opatřeno Divizí pro mezinárodní operace oddělení
rozvoje lidských zdrojů v Kanadě
K uplatnění nároku na vdovský, vdovecký, sirotčí důchod, kromě dokladů o zemřelé(m) (viz níže)
předložte:
- oddací list, příp. výpis z matriky oddaných (pouze u žádosti o vdovský - vdovecký důchod)
- úmrtní list manžela(ky) (rodiče dítěte)
- rodné listy dětí, v případě, že skončily povinnou školní docházku, potvrzení o studiu, even. učení,
příp. další doklady, prokazující nezaopatřenost dítěte (zdravotní stav).
Pokud již byly některé doklady přiloženy k dřívější žádosti, není třeba je dokládat.
Osvědčení dle zák.č.255/1946 Sb. (osvědčení týkajícíse účasti v odbojovém hnutí) je třeba doložit
originálem nebo notářsky ověřenou fotokopií osvědčení.
Vyplněný tiskopis zašlete na adresu:
Divize mezinárodních operací
Ministerstvo pro rozvoj lidských zdrojů
Vanier, Ontario K1A OL4 CANADA
Accord Canada / République tchèque
Documents et/ou renseignements nécessaires à l’appui de votre demande [CAN-CZ 1]
d’une pension de vieillesse et/ou d’invalidité tchèque
Veuillez remplir les formulaires ci-joints :
•
Résidence au Canada [SC ISP5013] [seulement si vous présentez une demande d’une pension de
vieillesse tchèque et avez 65 ans ou plus et avez moins de 15 ans de cotisation aux Régime de
pensions du Canada ou avez moins de 65 ans et avez moins de 25 ans de cotisation aux Régime
de pensions du Canada]
•
Rapport Médical (seulement si vous présentez une demande d’une pension d’invalidité tchèque)
Documents originaux ou copies certifiées à produire :
•
Certificat de naissance pour vous et tout enfants déclarés sur le formulaire de demande CAN-CZ 1
•
Preuves des dates de votre/vos entrée(s) au Canada et départ(s) du Canada (p. ex., formulaire
« Immigration 1000 », passeport, visa, billet de bateau ou d’avion, etc.) [seulement si vous présentez
une demande d’une pension de vieillesse tchèque et avez 65 ans ou plus et avez moins de 15 ans
de cotisation aux Régime de pensions du Canada ou avez moins de 65 ans et avez moins de 25
ans de cotisation aux Régime de pensions du Canada]
•
Documents prouvant votre emploi en République tchèque
•
Documents prouvant votre éducation postsecondaire, formation professionnelle ou apprentissage
(le cas échéant)
•
Documents prouvant votre service militaire ou civil en République tchèque (le cas échéant)
•
Certificat de vos périodes d’emploi hors du Canada et de la République tchèque (le cas échéant)
•
Preuve d’adoption d’enfants (le cas échéant)
Documents originaux à produire :
•
Certificat du ministère de la Défense tchèque confirmant vos périodes de participation au mouvement
de résistance (le cas échéant) (une copie notariée peut également être soumise)
IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n’importe lequel des documents nécessaires,
lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de
pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n’avez pas à les
soumettre.
Accord Canada / République tchèque
Documents et/ou renseignements nécessaires à l’appui de votre demande [CAN-CZ 1]
d’une pension de survivant tchèque
Documents originaux ou copies certifiées à produire :
•
Certificat de naissance pour vous, la personne décédée et tout enfants déclarés sur le formulaire de
demande CAN-CZ 1
•
Certificat de mariage (le cas échéant)
•
Certificat de décès
•
Documents prouvant l’emploi de la personne décédée en République tchèque
•
Documents prouvant l’éducation postsecondaire, la formation professionnelle ou l’apprentissage de la
personne décédée (le cas échéant)
•
Documents prouvant le service militaire ou civil de la personne décédée en République tchèque
(le cas échéant)
•
Certificat des périodes d’emploi de la personne décédée hors du Canada et de la République tchèque
(le cas échéant)
•
Preuve d’adoption d’enfants (le cas échéant)
Documents originaux (le cas échéant) à produire :
•
Certificat du ministère de la Défense tchèque confirmant les périodes de participation au mouvement
de résistance de la personne décédée (une copie notariée peut également être soumise)
•
Preuves médicales si vous êtes une veuve moins de 55 ans ou un veuf moins de 58 ans qui n’a pas
d’enfants à charge
•
Preuve de fréquentation scolaire, de formation professionnelle ou d’apprentissage pour les enfants de
18 à 26 ans qui fréquentent l’école
•
Preuves médicales pour un enfant de plus de 18 ans qui est incapable d’aller à l’école ou de travailler
en raison d’une affection médicale de longue durée
IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n’importe lequel des documents nécessaires,
lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de
pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n’avez pas à les
soumettre.
Protégé une fois rempli - B
Fichier de renseignements personnels
RHDSC PPU 175
Service
Canada
RÉSIDENCE AU CANADA
Numéro d'assurance sociale canadien
M.
Mme
Mlle
Prénom et initial
Nom
Les renseignements suivants sont requis pour appuyer la demande de prestations que vous avez présentée en vertu d'un
accord de sécurité sociale. Si vous n'avez pas assez d'espace, veuillez attacher une feuille séparée avec l'information
supplémentaire.
1. Si vous êtes né(e) à l'extérieur du Canada, veuillez nous fournir les renseignements suivants :
• Date d'arrivée au Canada :
• Lieu d'arrivée au Canada :
2. Énumérez tous les lieux où vous avez vécu au Canada après l'âge de 18 ans et fournissez des preuves de tous
vos entrées et départs (formulaire « Immigration 1000 », passeport intégral, billets d'avion, etc.) :
Du
(année/mois/jour)
Au
(année/mois/jour)
Ville
Province/Territoire
3. Énumérez toutes vos absences du Canada, de plus de six mois, au cours des périodes de résidence au Canada
que vous avez indiquées au no 2, ci-dessus :
Départ
(année/mois/jour)
Retour
(année/mois/jour)
Destination
Motif
4. Veuillez nous fournir le nom, l'adresse et le numéro de téléphone d'au moins deux personnes, qui ne vous sont
apparentées ni par le sang ni par le mariage, susceptibles de confirmer votre résidence au Canada :
Adresse
Nom
Ville
Numéro de téléphone
(
)
-
(
)
-
DÉCLARATION DU DEMANDEUR
Je déclare que ces renseignements sont vrais et complets. (Faire une fausse déclaration constitue une infraction)
Signature :
X
Numéro de téléphone :
Date :
(
)
-
Année
Mois
Jour
Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et Développement social Canada (aussi connu sous le
nom de Ressources humaines et Développement des compétences Canada) pour le gouvernement du Canada.
SC ISP5013 (2008-04-004) F
Administration de la sécurité sociale tchèque, ministère des Affaires étrangères, République tchèque
Česká správa sociálního zabezpečení, Oddělení mezinárodních agend, Česká republika
PIN………………………..
RAPPORT MÉDICAL / LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA
Évaluation médicale de l’état de santé à long terme d’une personne résidant au Canada qui souhaite faire une
demande de prestations d’invalidité de l’Administration de la sécurité sociale tchèque /
pro posouzení dlouhodobě nepříznivého stavu osoby žijící v Kanadě a uplatňující žádost o přiznání invalidního
důchodu z českého důchodového pojištění
Demande faite le / vyžádáno dne …………………………. reçue le / došlo dne ……………………………………
PERSONNE EXAMINÉE / VYŠETŘOVANÁ OSOBA
Numéro de naissance tchèque / rodné
číslo…………
Nom de famille / Příjmení ...................................................... Prénoms /
Jméno...........................................................
Date de naissance / datum narození ............................................. .....…………. État civil / stav.....……………..
Adresse / Bydliště ....................................................................................................................................................
Études, formation professionnelle (profession) / .....................................................................................................
Vzdělání, odborná průprava (vyučen)
Employeur / Zaměstnavatel .....................................................................................................................................
Dernier emploi, lieu de travail, poste / .....................................................................................................................
Poslední zaměstnání, pracoviště, funkce
Prestations de maladie reçues / Nemocenské pobíral
du / od ................................. au / do ................................. pour la maladie / pro chorobu……………………..……
Prestations d’invalidité reçues / Důchod invalidní pobíral
du / od ................................. au / do ................................. (les reçoit actuellement depuis / jamais accordées)
……...
(pobírá od / nikdy nepřiznán ) ……………………...……
CONSTATATIONS DE L’EXAMEN MÉDICAL / LÉKAŘSKÝ NÁLEZ
ANTÉCÉDENTS DU PATIENT / ANAMNÉZA
*
(selon les renseignements fournis par le patient) / podle subjektivních údajů nemocného)
1. Antécédents familiaux (maladie héréditaire, s’il y a lieu) / rodinná anamnéza (event. zátěž)
2. Mode de vie (sommeil, nutrition, tabagisme, alcool) / životospráva (spánek, dieta, kouření, pití)
*
Lors des examens de suivi, souligner tout changement par rapport à l’examen précédent / u kontrolních
prohlídek uvádějte především veškeré údaje (změny) od poslední prohlídky.
3. Antécédents sociaux (logement, relations familiales, nombre d’enfants, etc.) / sociální anamnéza (bydlení,
rodinné
poměry, počet dětí a j.)
4. Antécédents d’emploi détaillés (compétences, liste détaillée d’emplois, charge de travail, quarts de travail, mode
de transport au travail, tout facteur de risque, genre de travail que le demandeur aimerait entreprendre en cas de
termination pour raison de santé) / podrobná pracovní anamnéza (kvalifikace, podrobný popis průběhu
zaměstnání, pracovní úvazek, směnnost, cesty do práce, event. rizika, o jaké zaměstnání se zajímá při event.
vyřazení ze zdravotních důvodů)
5. Antécédents médicaux (maladies, blessures, hospitalisations, chirurgies, etc.) / předchorobí (prodělaná
onemocnění, úrazy, hospitalizace, operace, aj.)
6. Maladie actuelle / nynější onemocnění
7. Problèmes subjectifs et symptômes (leur origine, leur progression et leur durée) / subjektivní potíže a příznaky
(jejich vznik a průběh, délka trvání)
8. Moment à partir duquel le patient s’est senti incapable d’accomplir ses tâches ou une partie de ses tâches et
conditions dans lesquelles il estime pouvoir travailler, etc. / od kdy se cítí neschopen vykonávat své zaměstnání,
popř. jakoukoliv soustavnou činnost nebo za jakých podmínek se cítí schopen pracovat a pod.
9. Traitement (indiquez le type et la réponse, médicaments actuels) / léčení (jaké, trvání, výsledek, současné léky)
OBSERVATIONS SUBJECTIVES GÉNÉRALES / CELKOVÝ OBJEKTIVNÍ NÁLEZ
(inscrivez vos opinions concernant toute l’information subjective / zaujmout stanovisko ke všem
subjektivním údajům)
État de santé général (examen physique) et description de tout changement à l’état pathologique (examens
de suivi, en particulier les changements survenus depuis le dernier examen), y compris une description de
tout handicap / Celkový stav (fysikální vyšetření) a popis všech chorobných změn (u kontrolních prohlídek
zejména změn nastalých od posledního vyšetření) včetně popisu postižení funkčního
Taille / Výška ................................ Poids / Váha ....................................TA / TK...........................................
RÉSULTATS DES EXAMENS DES SPÉCIALISTES / VÝSLEDKY ODBORNÝCH VYŠETŘENÍ
(comprend les tests de laboratoire, les tests cliniques, etc.; donnez le nom de la clinique spécialisée et la date de la
consultation dans la forme d’une transcription certifiée ou de sa copie certifiée, y compris une description de tout
handicap. / včetně vyšetření laboratorních, přístrojových apod. s uvedením odborného pracoviště a data vyšetření ve
výstižném ověřeném opise nebo ověřené kopii, a včetně postižení funkčního)
DIAGNOSTIC CLINIQUE / KLINICKÁ DIAGNÓZA:
DÉFICIENCE FONCTIONNELLE / ZHODNOCENÍ FUNKČNÍHO POSTIŽENÍ
résumé des limitations fonctionnelles du patient
PRONOSTIC / PRAVDĚPODOBNÝ DALŠÍ VÝVOJ
(concernant la maladie et la réhabilitation) / z hlediska choroby i z hlediska rehabilitace).
Espace réservé aux observations et aux commentaires supplémentaires / Místo pro případné další nálezy a záznamy:
Date, timbre de l’établissement de santé, nom et signature du médecin qui a effectué l’examen /
Datum, razítko zdravotnického zařízení, jmenovka a podpis ošetřujícího lékaře