Nemocní s průlomovou bolestí si umějí vážit života

Nemocní s průlomovou bolestí si umějí vážit života

C8 | bolest | revmatologie | Tematická příloha
Ročník VII | Číslo 8 | 18. dubna 2011
Nemocní s průlomovou bolestí si umějí vážit života
Pražský hotel Clarion přivítal pod patronací Společnosti pro studium a léčbu bolesti vůbec
poprvé ve střední a východní Evropě symposium (1st BTcP CEEU Meeting) věnované léčbě
průlomové bolesti onkologických pacientů. Na český trh vstupuje sublinguální fentanyl
(v České republice zaregistrovaný jako Lunaldin), o jehož účinnosti a bezpečnostních para‑
metrech na akci diskutovali specialisté z České republiky, Německa, Velké Británie, Lotyšska
a Litvy. Průlomová bolest je téma, které v českých odborných médiích zatím příliš nere‑
zonovalo. Na stránkách Medical Tribune pro vás chystáme seriál, kde tuto problema‑
tiku nahlédneme očima českých i evropských odborníků. Tento text je jen stručnou ochut‑
návkou, k nejdůležitějším sdělením se budeme podrobněji vracet v následujících dílech.
S úvodní přednáškou vystoupila onko‑
ložka dr. Irena Povilonienė, která působí
v Medicínském centru pro hematologii,
onkologii a krevní transfuzi v University
Hospital Santariskiu Clinics v litevském
Vilniusu. Vedle fyzických projevů bolesti,
kdy jsou pacienti pod stálým vlivem opiá‑
tů, zmiňuje i duševní utrpení, které muse‑
jí nemocní snášet. „Někteří vnímají tako‑
vou bolest jako ‚boží trest‘ a ptají se, proč
právě oni musejí tak trpět. U žen se napří‑
klad objevují pochybnosti o správnosti je‑
jich rozhodnutí mít děti, následované sta‑
rostí o jejich další zabezpečení po všech
stránkách,“ uvádí I. Povilonienė a dále po‑
pisuje případ 48leté ženy s karcinomem
prsu, který později metastazoval do kos‑
tí. Pacientka trpěla konstantními bolest‑
mi, nespavostí a vykazovala sebevražedné
sklony. Podobné symptomy se objevovaly
u všech nemocných. Záchvat průlomové
bolesti vyvolává typickou kombinaci obav
z progrese onemocnění, dalšího zvýšení in‑
tenzity bolesti a myšlenek na smrt. I. Povi‑
lonienė v tomto kontextu zdůrazňuje nut‑
nost včasného diagnostikování průlomové
bolesti a adekvátní profesionální medikace.
Stejně tak je důležitý přístup lékařů, kteří
by měli s pacienty hovořit a naslouchat jim.
Jejich profesionální, kvalifikovaný a hlav‑
ně individuální přístup, spolu se správ‑
nou medikací, podstatně zlepší psychický
stav onkologických pacientů. „Naslouchej‑
te pacientům, vyslechněte jejich nářky, de‑
finujte symptomy a předepište individuál‑
ní léčbu. Nemocní si umějí vážit života,
buďte k nim, prosím, pozorní,“ vzkazuje
I. Povilonienė.
Ilustrační foto shutterstock.com
Tři roviny prožitku pacienta
Je jasné, že nádorová bolest sdílí stejné
neuropatofyziologické dráhy jako bolest
nenádorová, tzn. že může na řadě míst
postihnout zánětlivé, neuropatické, ische‑
mické a kompresivní mechanismy. „Bo‑
lest je ‚zážitek‘. Důležitý je termín ‚za‑
kusit‘ nebo ‚zažít‘ či ‚prožít‘ nádorovou
bolest v průběhu nádorového onemoc‑
nění. Je klíčové, abychom my lékaři vě‑
děli, jak naši pacienti bolest prožívají. Ta‑
kový zážitek může být hodnocen nebo
pozorován v různých rovinách,“ míní
MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D., z Kliniky
komplexní onkologické péče Masaryko‑
va onkologického ústavu v Brně. Jednou
z nich je nocicepce, tedy podráždění no‑
ciceptorů – receptorů zprostředkujících
vnímání bolesti způsobené např. zánětem,
nádorem či poraněním tkáně. Jestliže je
informace o bolesti přenesena z periferní
do centrální nervové soustavy, pak dochá‑
zí k modulaci, kdy centrální nervová sou‑
stava hodnotí vlastnosti tohoto informač‑
ního vstupu. Když pacient, jakožto živá
bytost, zažije bolest, dává si ji do kontex‑
tu s nějakou zkušeností a přiřazuje takové
zkušenosti nějaký význam – dochází tedy
k percepci bolesti. Ta je velmi specifická
a individuální, a způsob, jakým pacienti
hovoří o takové zkušenosti, je další rovi‑
nou – rovinou exprese. Klinikové obvyk‑
le nemají mnoho společného s nocicepcí.
Setkávají se s pacienty, kteří o své boles‑
ti hovoří, je ale důležité vědět, že všech‑
ny tři výše zmíněné roviny jsou součástí
prožitku pacienta.
Klasické opiáty nemusejí stačit
Průlomová bolest je náhlý a velmi inten‑
zivní záchvat bolesti značně převyšující
hladinu trvalé bolesti. Pokud jsou nasaze‑
ny správné léky v optimálním dávkování,
může být dobře zvládnutelná. Průlomová
bolest se může u onkologického nemocné‑
ho objevit v jakémkoli stadiu, častější vý‑
skyt je nicméně zaznamenán u pacientů
v pokročilejších fázích onemocnění. Anal‑
gezie u průlomové bolesti je velmi složitá
a odpovídá komplikovanosti tohoto druhu
bolesti. Z těchto komplikací pak vyplývají
další aspekty: vliv na kvalitu života a dušev‑
ní zdraví pacienta – přicházejí úzkosti a de‑
Nechyběly ani kasuistiky
Na pražském symposiu vystoupila také dr. Sarah Parnacottová, konzultantka palia‑
tivní medicíny v Ashgate Hospice v anglickém Chesterfieldu. Představila několik zajíma‑
vých kasuistik s podáváním sublinguálního fentanylu (SLF). Vybíráme tuto:
Pacient P.M. ve věku 74 let s dg. karcinom hrtanu podstoupil radikální chirurgický
zákrok, jehož součástí bylo i provedení tracheostomie. Byl také vybaven PEG trubicí
k přijímání potravy, trpěl dysfagií, suchostí v ústech a nemohl polykat. „P.M. je velice
aktivní člověk, zapojený do dění v místě bydliště, hraje golf. Vždy dobře oblečený
gentleman. Kvůli své nemoci začal být společensky izolován, kvůli bolestem necho‑
dil ven. Protože nemohl pořádně jíst, ztratil hodně na váze, jeho vzhled se změnil,
šaty mu byly velké. To vše mělo negativní vliv i na jeho náladu a psychiku. Jeho
žena poukazovala i na kompletní změnu manželovy osobnosti,“ popisuje S. Par‑
nacottová. Pacient měl lymfadenom a kvůli tomu i velmi ztížený pohyb krčních
obratlů. Proto také podstoupil fyzioterapii, která mu uvolnila krk a ramena. Používání
PEG v podstatě odmítal, nemohl spolknout léky. Byla provedena lymfodrenáž (SLD),
která napomohla k uvolnění krku. „Začali jsme s aplikováním SLF v dávce 100 μg
vždy před SLD a fyzioterapií. Protože sliznice v jeho ústech byla suchá, museli jsme
ji nejprve zvlhčit vodou, aby mohl užít lék. Díky SLF bolesti ustoupily, pacient je
schopný jíst a pít, je na lehké dietě, a vždy před jídlem užívá SLF. Obecně lze říci, že
ke správné individuální dávce se dopracujeme titrační metodou po 100μg dávkách.
Pacienti na SLF oceňují především snadnost použití, rychlost rozpuštění v ústech,
příjemnou chuť, rychlost a spolehlivost účinku,“ upozorňuje S. Parnacottová.
prese. Po zkušenosti s průlomovou bolestí
pacienti navíc neradi opouštějí nemocniční
zařízení, protože se obávají opakování ata‑
ky v domácím prostředí, kde jim nebude
poskytnuta adekvátní pomoc. „Léčba ‚kla‑
sickými‘ opiáty nemusí být vždy dostatečně
účinná. Nástup efektu opiátu neodpovídá
rychlosti nástupu ataky průlomové boles‑
ti. Typická četnost těchto příhod je asi čty‑
řikrát za den. Pokud použijeme opět typic‑
kou dávku 20 mg morfinu, účinkuje po 20
až 30 minutách. Tím jednak pozdě reagu‑
jeme na bolest, jednak je organismus navíc
zbytečně intoxikován i v době, kdy už bo‑
lest pominula. Je tedy nutné aplikovat lék
s rychlým nástupem,“ míní dr. Vilnis So‑
sars, vedoucí jednotky paliativní péče Lo‑
tyšského onkologického centra Univerzit‑
ní nemocnice Riga Eastern.
SLF: ve znamení rychlosti
nástupu účinku
Na symposiu vystoupil i dr. med. Michael
A. Űberall z IFNAP (Institutu pro neuro‑
vědy) v německém Norimberku. Prezen‑
toval zde neobyčejně zajímavé průběžné
výsledky klinického dotazníkového šetře‑
ní mezi vybranými německými onkolo‑
gickými pacienty, kteří užívali sublinguál‑
ní fentanyl (SLF) – nový přípravek určený
k léčbě průlomové bolesti. Výzkumníci se
zaměřili na různé aspekty terapie, přede‑
vším na začátek účinku léku, což je pro ne‑
mocné úplně nejdůležitější, dále na čas ma‑
ximálního efektu léčiva, na jeho celkovou
účinnost, anebo na míru snížení intenzi‑
ty bolesti. Jaké výsledky šetření přineslo?
U dvou třetin pacientů začal SLF půso‑
bit opravdu extrémně rychle – do 5 mi‑
nut po aplikaci. Téměř dvě třetiny nemoc‑
ných uvedly, že maximálního efektu léčiva
bylo dosaženo během 30 minut po jeho
aplikaci; nástup reakce léku byl pacienty
s předchozí zkušeností s jinými příprav‑
ky hodnocen jako rychlejší v 88 % přípa‑
dů, a v 86 % byl zaznamenán dokonce sil‑
nější efekt. V téměř polovině případů byl
lék hodnocen jako výrazně silnější. „Inten‑
zita trvalé bolesti udávaná pacienty ležela
ve středním pásmu mezi 5 a 6 na stupnici
0 až 10. Průměrná intenzita neléčené prů‑
lomové bolesti byla 7,8 (průměr z udáva‑
ných hodnot, které se pohybovaly mezi 3 až
10). Pro některé nemocné tedy představu‑
je ataka průlomové bolesti signifikantní zá‑
sah do života. Orálně podaný morfin snížil
hodnoty ze 7,8 na 7,2, což nic neznamená,
a proto pacienti přešli na alternativní léčbu.
Původní terapie není příliš úspěšná a jeví
se jako neadekvátní a neefektivní,“ uzaví‑
red
rá M. Űberall. Pokračování najdete v MT 10/2011,
které vyjde dne 2. května 2011
Oxygen‑ozónová terapie výhřezů lumbálních disků
Dokončení ze str. C7
Protizánětlivý efekt ozónu je spojen
s inhibicí tvorby proteináz makrofágů
a prozánětlivých prostaglandinů a neutro‑
filních leukocytů a se zvýšením tvorby imu‑
nosupresivních cytokinů (interleukinu 10
a TNF). Analgetický efekt ozónu spočívá
ve zvýšení produkce opioidních polypepti‑
dů a v blokádě substance P. Působení obou
léčebných složek ozónu, spolu se zlepšením
lokální mikrocirkulace a s redukcí edema‑
tózních změn, se projevuje v konečném dů‑
sledku ústupem bolestí.
Při intradiskální aplikaci spočívá léčeb‑
ný efekt ozónoterapie v přímém účinku
na proteoglykanové řetězce v nucleus pul‑
posus ve smyslu resorpce vody, což vede
ke snížení intradiskálního tlaku, redukci
objemu disku a retrakci jeho vyhřezlé části.
Vhodní pacienti
K oxygen‑ozónové léčbě jsou indikováni
nemocní s bolestmi zad nebo končetin spl‑
ňující klinická, neurologická a radiologická
kritéria. Klinickým kritériem je neúspěšná,
minimálně tři měsíce trvající konzervativ‑
ní léčba, neurologickým kritériem je bo‑
lest zad s pozitivními známkami postižení
nervového kořene, ať již s nebo bez zná‑
mek parestezie či hypestezie v odpovídají‑
cím dermatomu. Hodnocení stupně bolesti
před oxygen‑ozónovou léčbou se prová‑
dí na analogové stupnici, úroveň omezení
běžných aktivit nemocného se procentuál‑
ně vyjadřuje stanovením jedenáctibodo‑
vého Oswestry Disability Indexu. Radio‑
logickým kritériem je pozitivní CT nebo
MR nález výhřezu (protruze nebo hernia‑
ce) lumbálního disku. Kontraindikaci oxy‑
gen‑ozónové terapie představuje sekvestra‑
ce disku, nález velkého neurologického
deficitu nebo rozsáhlé pooperační změny.
Praktické provedení
Oxygen‑ozónová terapie se provádí v am‑
bulantním režimu. Nemocný s normální‑
mi koagulačními poměry a nalačno je ulo‑
žen na desku CT přístroje do polohy vleže
na břiše. Po zhotovení topogramu a axiál‑
ních skenů šíře vrstvy 3 mm je zhodnocen
aktuální výhřez disku a naplánována opti‑
mální trajektorie punkce. Na kůži označíme
kontrastní značkou místo vpichu a kontrol‑
ní vrstvou ověříme její správnou polohu.
Po infiltraci místa vpichu 10 ml 1% meso‑
A
B
skeny k posouzení distribuce oxygen‑ozó‑
nové směsi. Nemocného ukládáme na vo‑
zík v poloze vleže na břiše, aby ozón, který
je těžší než vzduch, „stekl“ směrem k vý‑
hřezu, a posléze jej propouštíme s dopro‑
vodem domů. Kontrolní neurologické vy‑
šetření, zhodnocení Oswestry Disability
Indexu a modifikovanou stupnicí podle
McNaba provádíme po 10 dnech, jednom,
třech a šesti měsících od oxygen‑ozóno‑
terapie.
Jednoduchá a levná alternativa
2 A Paraspinální punkce. Hrot jehly je zaveden do laterálního epidurál‑
ního prostoru k vyhřezlému disku.
B Vyhřezlý disk je konturován směsí 02/3.
cainu provádíme vlastní punkci 22G jeh‑
lou. Obecně je preferována periradikulár‑
ní a intradiskální punkce (obr. 1 a, b, c, d).
Po umístění hrotu jehly do oblasti in‑
tervertebrálního foramina aplikujeme sto‑
pové množství vodné jódové kontrastní
látky (0,2 až 0,3 ml) k upřesnění správnos‑
ti polohy ve vztahu k nervovým struktu‑
rám. V případě, že z anatomických důvodů
není periradikulární a intradiskální punk‑
ce proveditelná, volíme paraspinální pří‑
stup a hrot jehly umístíme do epidurální‑
ho prostoru do blízkosti vyhřezlého disku
(obr. 2 a, b). Při intradiskální aplikaci po‑
dáváme 6 ml, při periradikulární a epidu‑
rální aplikaci 10 ml směsi medicinálního
kyslíku a ozónu v koncentraci 30 µg/ml.
Ozón získáváme z ozónového generáto‑
ru TAO 80 fy.Therapy Systems. Po ukonče‑
ní aplikace provádíme kontrolní axiální CT
Aplikace ozónu je efektivní, levná a snadno
proveditelná alternativa léčby bolestivých
syndromů zad. Podle odborné literatury,
které potvrzují také naše výsledky, se její
úspěšnost pohybuje mezi 60 až 80 procen‑
ty. Výhody této minimálně invazivní léčeb‑
né metody spočívají v tom, že není spojena
s rizikem alergické nebo anafylaktické re‑
akce, je prováděna v ambulantním režimu
pouze v lokální anestezii, může být apliko‑
vána opakovaně nebo v kombinaci s anal‑
getiky či kortikoidy a upřesňuje indikace
k chirurgickému řešení.
Doc. MUDr. Václav Janík, CSc.,
Radiodiagnostická klinika 3. LF UK a FNKV Praha