Mgr. Hana Orlíková (Centrum pro epilepsie

Centrum pro epilepsie
a Oddělení klinické
psychologie
Kognitivní trénink u
pacientů s epilepsií
Mgr. Hana Orlíková, PhDr. Lenka Krámská, PhD.
Tato práce vznikla v rámci Programu rozvoje vědních oblastí na Univerzitě Karlově č. P03 Rozvoj
psychologických věd, podprogram Klinická psychologie. Byla podpořena vnitřním grantem Filosofické
fakulty UK Efektivita skupinového tréninku kognitivních funkcí pacientů s epilepsií (č. 26910303).
Epilepsie

onemocnění, projevující se opakovanými záchvaty, jejichž zdroj je v mozku


záchvaty: generalizované, parciální neboli fokální, sekundárně generalizované
Členění:


PRIMÁRNÍ - vázané na věk, specifické záchvaty a EEG

Idiopatické generalizované epilepsie– generalizované tonické klonické, absence, myoklonické

Symptomatické fokální epilepsie – e. spánkového laloku, e. čelního laloku, e. temenního laloku,
e. týlního laloku
SEKUNDÁRNÍ


KRYPTOGENNÍ


Záchvaty jsou projevem určitého poškození mozku (úraz, nádor, cévní onemocnění, degenerativní
onemocnění mozku, vrozené vývojové vady, záněty, perinatální poškození mozku).
Podobají se sekundárním e., ale na základě současných znalostí nelze charakter onemocnění
mozku přesně definovat
Léčba

Úprava životosprávy

Farmakoterapie

Chirurgická léčba
Kognitivní funkce a epilepsie I


Kognitivní funkce – mozková kapacita efektivně zpracovávat informace,
plánovat a řídit adaptivní odpovědi

Součástí je uchovávání informací v paměti, zaměření pozornosti a řešení problémů

Umožňují řešit komplexní situace, plánovat a předvídat budoucí akce

závisí zejména na korovém zpracování informací
Epilepsie vede ke zhoršování kognitivních funkcí

Kvalita a míra zhoršení souvisí s lokalizací ohniska, jeho lateralizací, frekvencí a
silou záchvatů a délkou trvání epilepsie

Pozornost – poškozena u různých typů e., zejména u generalizovaných
idiopatických epilepsií (pracovní paměť, přesouvání p.), TLE (snížení
inteligence), e. čelního laloku (kapacita p.,PM tempo)

Paměť - nejvíce poškozena u osob s temporální epilepsií (TLE), u osob s velmi
častými záchvaty a také u dlouhodobých epileptiků

U TLE je poškozena zejména deklarativní paměť – sémantická a autobiografická

Porušení dlouhodobé paměti a emotivity (negativní vliv na proces učení)
Kognitivní funkce a epilepsie II

Kognitivní výkon epileptiků ovlivňují také:

Farmakoterapie (polyfarmakoterapie; děti)

Chirurgická léčba epilepsie (následná (ne)přítomnost záchvatů)


V závislosti na lokalizaci ložiska a typu zákroka
Další faktory (životospráva, spánkový režim, psychický stav …)
(Witt, Helmsteadter, 2015)

Zhoršení kognitivního výkonu vede k subjektivnímu zhoršení kvality života

Subjektivní vnímání paměťového výkonu je důležité v každodenním životě, zejména s ohledem na
vnímanou kvalitu života. Ukazuje se, že negativní vnímání kognitivních schopností je spíše spojeno
s depresivitou než se skutečným stavem paměti
Kognitivní rehabilitace epilepsie

Úkolem rehabilitace kognitivních funkcí je snaha pomoci pacientům
porozumět svému poškození, napravit / kompenzovat ztracenou funkci a
tím přispět k lepší adaptaci a facilitaci nezávislosti.

Kognitivní rehabilitace by se měla zaměřovat specificky na porušené
mentální funkce a zároveň postižené osoby informovat o hlavních
důsledcích jejich kognitivního deficitu pro každodenní život

Trénink kognitivních funkcí je efektivní při zlepšování mentální výkonnosti
epileptiků

Zlepšení jak v objektivních ukazatelích (neuropsychologické metody), tak v
subjektivním vnímání kognitivního výkonu.

Zvyšuje se kvalita života pacientů
Program kognitivní rehabilitace I

Nízkoprahový projekt – obecně pro osoby epilepsií

Farmakologicky rezistentní epileptici

I osoby dlouhodobě bez záchvatů

I po chirurgické léčbě epilepsie

Včetně osob s poúrazovou epilepsií

Skupinová rehabilitace – cca 5-10 osob ve skupině

V prostorách nemocnice Na Homolce 1x týdně, 60 minut
+ doma cca 20 minut/týdně

12 týdnů (10 lekcí + 2 opakovací)
Program kognitivní rehabilitace II



3 osy:

1) trénink schopností – POZORNOSTI, PRACOVNÍ PAMĚTI, KRÁTKODOBÉ PAMĚTI,
DLOUHODOBÉ PAMĚTI

2) nácvik nových způsobů práce s informacemi (tzv. použití vnitřních
strategií) - MNENOTECHNIKY

3) nácvik práce s pomůckami (tzv. použití externích strategií)
Respektuje pravidla správně prováděné rehabilitace (Powell 2010, s. 45)

1. přesně vyhodnotit a pochopit pacientovi silné a slabé stránky

2. plánovat realistické cíle – posílit slabší oblasti

3. rozložit cíle do dílčích dosažitelných kroků

4. učit, procvičovat, opakovat malé krůčky

5. provádět přímou stimulaci všech smyslů

6. povzbuzovat pacienta a zvyšovat jeho motivaci

7. zlepšit pacientův náhled a pomoci přijmout svá omezení

8. poskytovat pomůcky, strategie a techniky pro zvládnutí postižení, i když je
uzdravení nepravděpodobné
Tužka-papír + audio nahrávky
Trénovaná modalita
Pozornost
Pracovní paměť
Krátkodobá verbální paměť
Krákodobá ikonická paměť
Dlouhodobá paměť
Metakognice
Použití externích vodítek
Uvolnění
Obsahová náplň
Trénink kapacity pozornosti, trénink přesouvání
pozornosti
Řazení symbolů
Seznamy vizualizovatelných pojmů, text s
informacemi
Poloha a kvalita obrázků
Procvičování vštípených informací
Informace o fungování kognitivních funkcí, strategie
zapamatování informací
Poznámky, kalendáře a diáře, fyzické připomínky,
seznamy, nástěnka, hodiny a alarmy, post-it notes,
elektroničtí pomocníci (mobilní telefon, outlook),
pamatování podle 1. písmene, připomenutí od
druhých, příprava a shrnutí nápadů před pracovní
schůzkou.
Poslech písničky
Schéma lekce
1.
Rozehřátí – jednoduché stimulační úlohy
2.
Kontrola domácího úkolu
3.
Informace o paměti a pozornosti, o metakognitivních strategiích, o faktorech
ovlivňujících kognitivní stav
4.
Trénink pozornosti
5.
Trénink pracovní paměti
6.
Trénink krátkodobé paměti (ikonické, verbální), příp. dlouhodobé paměti
7.
Informace o a nácvik použití externích pomůcek
8.
Zadání domácího úkolu
9.
Závěrečná relaxace

Program vychází z:

Brain tree programe

Group-based training program.

Metodika České společnosti pro trénování paměti a mozkový jogging
Metakognitivní strategie

Metoda chunkování (zapamatování čísel)

Kategorizace

Vizualizace

Asociace, zapamatování tváří a jmen

Metoda loci (využití vizualizace a asociace)

Tvorba mentální mapy (využití logických asociací)
Informace o mentálních schopnostech a dalších faktorech

Základní informace o paměti (druhy, tvora paměťové stopy)

Základní informace o pozornosti

Správná metoda učení, zapomínání

Kognitivní schopnosti a epilepsie

Faktory ovlivňující kognitivní výkon
Trénink pozornosti

Počítání cca 160 – 180 podobných symbolů

Náročnost úlohy stoupá ztěžováním podmínek

Časový stres (zkracování času)

Akustické rušení (hudba, mluvené slovo)
Napište, kolik kusů od každého symbolu se v následujícím odstavci nachází.
P=
Ю= Б=
B=
З=
8=
PБPPБЮБЗЮB88ЗBБЮP8BЮЗБPPБЗPБBЗ88BЮЗБP
БЮPЮBЗ8PБ8ЮББЮPЮBЗ88PБЗЮ88BЮ8ЗBB8PБЗ
PЮБBЗ8ЗБPЗБP8BЮ8З8ЗBЮBБBЗ8ЗБP8BЮ8ЗBБЮ
PЮB8PБЗPЮБBЗ88BБЮЮЗБPBЮ8ЗBБЮPЗЮB8ЗБP
PБЗPЮБЗ8PЗЗ8BЮBЗ8ЗBBБЮPЮ8BPЗ8B8PБЗBЮБ
ЮP8ЮЗЮБ8PБЗB
Trénink pracovní paměti

Stoupající obtížnost řazení

pouze číslice vzestupně (min 4. – max. 6 číslic)

pouze číslice část vzestupně část sestupně (min. 6 - max. 8 číslic)

číslice a písmena – zvlášť číslice vzestupně a zvlášť písmena
vzestupně (min. 6 – max. 8 symbolů)
Pozorně si prohlédněte následující řady čísel. Přečtěte si 1 řadu čísel, zakryjte ji papírem a
zkuste jí na volné místo znovu napsat. POZOR! Tentokrát řaďte čísla od největšího k
nejmenšímu.
zkušební
7 3 1 9 5
k tréninku
8 5 3 9 7
6 2 1 7 8 4
1 8 5 4 9
7 1 9 3 2 5
7 1 4 3 8
9 5 2 3 7 4
LEKCE
1
2
3
4
Krákodobá
ikonická p.
15 jednoduchých obrázků
20 jednoduchých obrázků
25 jednoduchých obrázků
25 jednoduchých obrázků
s časovým limitem
Krátkodobá verbální p.
x
x
x
x
15 konkrétních slov - vizualizace
(kategorizace také)
20 konkrétních slov - vizualizace
(kategorizace)
25 konkrétních slov - vizualizace
(kategorizace)
Zapamatování jmen u neznámých
osob (nejdříve nacvičit na skupině,
pak vizuálně na papíře-15osob na
fotografiích)
Metoda loci - zapamatování 10 slov v
pořadí
Metoda loci - zapamatování 15 slov v
pořadí
5
x
6
x
7
x
8
x
9
x
10
x
11
x
* Tvorba mentální mapy - četba textu
(ústně) 2x a vytvoření mm skupinově
12
x
* Tvorba mentální mapy - informace
o paměťovém výkonu epileptiků
* Využití logických asociací
Trénink krátkodobé
paměti
Náročnost úloh je
odstupňována podle
složitosti
Krátkodobá ikonická paměť – využití kategorizace, asociací

15 - 25
obrázků
Krátkodobá paměť
15 spojení jméno –tvář - 1 charakteristika
Tomáš Zikmund Aneta Veselá
IT specialista
zahradnice
Jaroslav David Petra Janoušková
zdravotník
účetní
Milan Syka
Nela Kovářová
podnikatel
managerka
Krátkodobá verbální paměť – využití
kategorizace, vizualizace, metody loci

stoupající obtížnost (15, 20, 25 slov)
Přečtěte si následující slova a snažte si je zapamatovat, nezáleží na pořadí. Je
vhodné využít kategorizaci i vizualizaci.
ANTILOPA, TYGR, ZMIJE, GORILA, SUP, ZEBRA, JEŠTĚRKA,
VELBLOUD, ŠIMPANZ, VLK, PŠTROS, GEPARD, ŽIRAFA, MEDVĚD,
LAMA, MAKAK, PAVIÁN, PLAMEŇÁK, CHAMELEON, LEV, TUČŇÁK,
ŽELVA, OREL, KROKODÝL, ORANGUTAN
Tvorba mentální mapy

využití logických asociací
DÚ z 11. lekce: Přečtěte texty týkající se paměti, jejího členění a faktorů, které ovlivňují
její fungování. Jedná se zejména o texty teorie z lekcí: 1., 4., 7., 8.. Ale můžete použít i
další texty nebo jiné informace, které o paměti máte. Poté zkuste tyto znalosti
strukturovat do podoby mentální mapy, kterou zakreslíte na tuto stranu.
Nácvik kompenzačních strategií

aneb „Co nepřeskočíš, to obejdi!“
Použití kompenzačních strategií doplňuje výhody získané tréninkem
kognitivních funkcí a dále zvyšuje kvalitu života (Malia, Brannagan, s. 145).
Tvorba poznámek z přednášky, z textu, využití diářů a kalendářů (podpora
paměti, plánování času..), využití lístečků „post-it“,použití alarmů a budíků
(podpora pozornosti, nácvik pozornosti), použití seznamů, připomenutí od
druhých osob, úprava prostředí, vybavování od 1. písmene, použití běžně
dostupných elektronických pomůcek (mobil, aplikace v chytrých telefonech,
funkce elektronické pošty), příprava a shrnutí nápadů před pracovní schůzkou
(doplňuje tvorbu mentální mapy)



Účastníky programu vedeme k:

Zmapování již používaných strategií (diář, mobil, budík, poznámky …)

Uvědomění si všech možností osvojených strategií
Následně je:

Informujeme o dalších možných pomůckách

Motivujeme je k používání pomůcek při všech možných příležitostech
Průběžně ověřujeme zda a v jaké míře externí strategie využívají
Rehabilitační program byl podpořen vnitřním
grantem FF UK – cílem projektu je:

Ověřit efektivitu kognitivního tréninku pacientů s epilepsií z hlediska

Kognitivního stavu

Soběstačnosti (zejm. instrumentálních aktivit denního života)

Kvality života

Sledovat vliv intervenujících faktorů na efektivitu kognitivního
tréninku (počáteční kogn.stav, kontrolovanost záchvatů, věk apod.)

Vytvořit metodu kognitivní rehabilitace osob s epilepsií, ověřit ji a
nabídnout k použití pacientům i odborníkům (vnitřní grant FF UK)

V plánu je také individuální kognitivní rehabilitace v domácím prostředí
vedená rodinnými příslušníky klientů/klientem samotným „na
dálku“supervidovaná trenérem

Bude cílem určit, zda je efektivnější trénink s vyškoleným trenérem, nebo
samostatné trénování pod supervizí
Měření efektivity tréninkového programu


3 fáze testování:

Test asi 14 dní před zahájením programu

Posttest asi 14 dní po ukončení programu

2.posttest asi 6 měsíců po ukončení programu
Efektivita kognitivního tréninku je ovlivněna depresivitou pacienta,
přítomností záchvatů, věkem, úrovní pozornosti a počáteční úrovní
kognitivních schopností, farmakoterapií
Kognitivní výkon
Soběstačnost
Kvalita života
Psychický stav
Anamnestické údaje
OBJEKTIVNÍ METODY
Repeatable Battery for the Assessment of
Neuropsychological Status (RBANS)
Montrealský kognitivní test (MOCA-CZ)
Functional assessment measure (FIM+FAM)
SUBJEKTIVNÍ METODY
Škála aktuální paměti
Dotazník funkčního stavu
(FAQ-CZ)
Dotazník QOLIE31
Beckova sebeposuzovací škála
depresivity
Beckova sebeposuzovací škála
úzkosti
vzdělání - úroveň a délka
mateřský jazyk
délka trvání epilepsie - celkový počet let trvání, počet let se záchvaty a bez
kontrolovanost záchvatů (před KTP, příp. během nebo po KTP)
frekvence a síla záchvatů (před KTP, příp. během nebo po KTP)
umístění locusu a lateralizace
chirurgická léčba - ano/ne (před KTP, příp. během nebo po KTP)
farmakoterapie (před KTP, příp. během nebo po KTP)
subjektivní hodnocení kognice
postoj okolí k zapojení do kognitivního programu
Repeatable Battery for the Assessment of
Neuropsychological Status (RBANS)
 Montrealský
 Škála
kognitivní test (MOCA-CZ)
aktuální paměti
 Functional
 Dotazník
assessment measure (FIM+FAM)
funkčního stavu (FAQ-CZ)
 Dotazník
kvality života epileptiků
(QOLIE31)
 Beckova
sebeposuzovací škála depresivity
(BDI)
 Beckova
sebeposuzovací škála úzkosti (BAI)
?
Tomáš Zikmund Aneta Veselá
IT specialista
Jaroslav David Petra Janoušková
zahradnice
zdravotník
25 zvířat ze ZOO?
ANTILOPA, ZEBRA, VELBLOUD,ŽIRAFA, LAMA,
TYGR, VLK, GEPARD, MEDVĚD, LEV,
ZMIJE, JEŠTĚRKA, CHAMELEON, ŽELVA, KROKODÝL,
GORILA, ŠIMPANZ, MAKAK, PAVIÁN, ORANGUTAN,
SUP, PŠTROS, PLAMEŇÁK, TUČŇÁK, OREL,
účetní
Milan Syka
Nela Kovářová
podnikatel
manažerka
Seznam použitých zdrojů

Hoppe C., Elger C.E., Helmstaedter C. Long-term memory impairment in patients with focal epilepsy. Epilepsia, 48(Suppl. 9):26–29, 2007.

Cicerone, K.D., Dahlberg, C., Kalmar, K., Langenbahn, D.M., Malec, J.F., Bergquist, T.F. et al. (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice.
Archives of Physical Medicine Rehabilitation, 81, 1596-1615.

Diagnosis clinical neuropsychology: cognitive function in epilepsy (2003). Epilepsia. 44(Suppl. 6), 29–30.

Gupta, A. & Naorem, T (2003). Cognitive retraining in epilepsy. Brain injury, 17(2), 161–174.

Hawley, C.A., Taylor, R., Hellawell, D.J. & Pentland,B. (1999). Use of the functional assessment measure (FIM+FAM) in head injury rehabilitation: a psychometric analysis. Journal of
Neurolology, Neurosurgery & Psychiatry, 67, 749–754.

Jokeit, H. & Schacher, M. Neuropsychological aspects of type of epilepsy and etiological factors in adults. Epilepsy & Behavior 5 (2004) S14–S20

Mula, M. & Trimble, M.R. (2006) Neuropharmacological aspects of cognitive neurorehabilitation in epilepsy. Behavioural Neurology, 17, 69–75.

Malia, K., Brannagan, A. (2010). Jak provádět trénink kognitivních funkcí. Praktická pčíručka pro každého. Praha: Cerebrunm – Sdružení osob po poranění mozku a jejich rodin.

Prigatano, G.P. (1999). Principles of neurological rehabilitation. Oxford: Oxford University Press.

Preiss, M., Chrástková, D., Steinová, D. & Vejsadová, J. (2010). Efektivita trénování paměti. Příručka pro zájemce o trénování paměti. Praha: Psychiatrické centrum Praha.

Radford, K., Lah, S., Thayer, Z., Say, M.J.  Miller, L.A. (2012). Improving Memory in Outpatients with Neurological Disorders Using a Group-Based Training Program. Journal of the
International Neuropsychological Society, 18(4), 738-748.

Rees, L., Marshall, S., Hartridge, C., Mackie, D. & Weiser, M. (2007). Cognitive interventions post acquired brain injury. Brain Injury, 21(2), 161–200.

Vickrey, B.G., Perrine, K.R., Hays, R.D., Hermann, B.P., Cramer, J.A., Meador, K.J. et al. (1993). Quality of life in epilepsy. QOLIE-31. Scoring manual. RAND. Dostupné z:
http://www.rand.org/content/dam/rand/www/external/health/surveys_tools/qolie/qolie31_scoring.pdf, (Citováno 28.4.2013).

Witt, J.-A., Helmstaedter, C. Cognition in the early stages of adult epilepsy. Seizure 26 (2015) 65–68

www.rbans.com
Děkujeme za pozornost!
PhDr. Lenka Krámská, Ph.D.

[email protected]
Mgr. Hana Orlíková

[email protected]