MUDr. Jarmila Kruseová, Ph.D.

I
čxs{3§ols,:}§AKT,&xÝcx l§xxŘr} p§{& t}Ěvl x §or*§gr
MUDr. Jarmila Kruseová, Ph.D.
Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol, Praha
Prognóza dětských pacientů s nádorovým
onemocněním se v posledních dekádách ceIosvětově výrazně zlepšila. Na K|inice dětské
hematologie a onkologle FN Motol dosahuje
úspěšnost léčbypřes 80% u pacientů se
zhoubným nádorem nebo leukémií, 0bdobný
výsledek uvádějí centra pro léčbudětských
malignit ve vyspělých evropských zemích,
Díky zlepšujícíse prognóze dětských onkologických pacientů stoupá počet přeživších,
u nichž se mohou v dospělosti objevit pozdní
následky protinádorové léčby.
Pozdní následky se mohou rozvinout nejen
po chemoterapii, nýbrž i po ozařování či
operaci provedené v rámci onkoIogické
léčby.NásIedky po léčběmohou postihovat
všechny tkáně a orgány a objevují se v různém časovém intervalu po skončeníprotinádorové terapie, obvykle však v horizontu let
až desetiletí. Více než dvě tŤetiny vyléčených
l
nemocných mají alespoň jeden nebo více
pozdních nás|edků. Dále ažtřetina pacientů
můževyvlnout i život ohrožujícípozdní násl ed
ek.
Sekundární nádory (SN) patří mezi nejváž-
nějšípozdní následky. Sekundární nádor
definujeme jako vznik násIedného novotvaru
v jakémkoliv místě s odlišnou histologií 0d
primární diagnózy. Ke vzniku SN můžedojít
v důsledku poškozeníDNA po chemoterapii
nebo po ozáíení, Riziko se lišípodle po-
hIaví, věku při diagnóze primárního nádoru
a zejména podle genetické predispozice ke
vzniku nádorových onemocnění. Recentní
práce uvádějí riziko vzniku SN v rozmezí
2-I2% více než 20 let po ukončenéléčbě.
je prokázána souvislost vyššíhorizika SN
s vyššídávkou radioterapie a s léčbouvysokými dávkami cykIofosfamidu, etoposldu
a
antracyklinů. Během prvních pětiletse mů-
žeme setkat se sekundárními leukémiemi/
myelodysplastickým syndromem. Naopak
sekundární sarkomy se mohou projevit l po
dvaceti letech po ukončeníléčby.Nejvyšší
riziko mají pacienti po léčběHodgkinova
lymfomu. Stejnou zkušenost máme i na
našem pracovišti, kdy kumulativníincidence
vzniku SN po léčběHodgkinova Iymfomu je
8,8Yo 25 let od léčbya celková kumulativní incidence vzniku SN je 4,4 oÁ 25 lel
42
od |éčby.S narůstajícídobou sledování
vidíme v souladu se zkušenostmi dalších
centeí stoupající trend vzniku SN. Klíčové
pro současnéléčebnéprotokoly je nalézt
co nejoptlmálnější postup, který při stejné
úspěšnosti léčbymaximálně redukuje riziko
vzniku sekundárních nádorů. stále však
zůstává mnoho otázek, které dalšímožné
faktory tuto predispozici zvyšují.
Dalším závažným pozdním následkem je
kardiotoxicita. Je nejčastěji způsobena
ozářením mediastina a podáním vysokých
kumulativních dávek antracyklinů a cyklofosfamidu, Při kumulativní dávce antracykIinů < 300 mg/m' činíriziko vzniku kardiotoxicity 5%, ale při dávce > 600mg/m2 až
30
oÁ.
midu, ifosfamidu prokarbazinu, melfalanu,
busulfanu, temodalu a platinových derivátů,
Nejvíce frekventní je poškozenífunkce štítné
žlázy, )záíení hypotalamo-hypofyzární osy
můževést k omezené produkci růstového
hormonu a tím k opožděnému růstu a metabolickému syndromu (nadváha, dysIipidémie). Ovlivnění funkce dalšich hormonů
vede k projevům předčasné nebo opožděné
puberty a u dívek k poruchám menstruačního cyklu. V dospě|osti 1e u obou pohIaví
riziko vzniku trvalé neplodnosti.
Kvůli zvýšenécitlivosti vyvílejícíhose organismu na ozáření CNS mohou mít vyléčené
děti poruchy
Nejčastěji jde
neurokongitivních funkcí.
poruchy učení,paměti
o
Za dalšírizikový faktor považujeme
a koncentrace. Nonverbální dOvednosti jako
věk v době podání chemoterapie pod 3 roky,
matematika jsou ovlivněny více než jazykové
dovednosti, Můžebýt ovlivněna téměř každá
obIast vývoje mozku, Moderní |éčebnépro-
žensképohlaví a trizomii 21. chromozomu.
Kardiotoxicita
se můžeprojevit
změnou
krevního t|aku, abnormálním EKG nálezem,
arytmií, myokarditidou, perikarditidou, infarktem myokardu, kardiomyopatií a městnavým srdečnímselháním. Poškozenímůže
být zpočátku subklinické a projeví se až
za íadu let, kdy myokard již není schopen
zvládnout nároky vyvíjejícíhose organismu.
Současnéléčebnéprotokoly u dětía mladistvých již nepřesahují kumulativní dávku
antracyklinů 300 mglm'.
Pneumotoxicita je častá po radioterapii
hrudníku, po ozáření míchy dávkou >30 Gy,
ale i po ozáíení horní části břicha. Riziko
se zvyšuje při současnémpodání rizikových cytostatik (bleomycinu, karmustinu,
metotrexátu, chlorambucilu, nitrosourey,
cyklofosfamidu) a kortikoidů (dexameta-
zonu a prednisonu), Mezi klinické pííznaky
patří suchý dráždivý kašel, dušnost při námaze a omezení běžných denních aktivit.
Nejzávažnějšími projevy jsou intersticiální
pneumonitida, plicnífibróza a rozvoj ARDS.
Život ohrožujícíplibní toxicita se vyskytuje
u < 1.% vyléčenýchpacientů.
Endokrinopatie je nejčastějšípozdní následek onkologické léčby.Vyskytuje se až
u 40% vyléčenýchpacientů. Poškozeníendokrinních funkcí vzniká typicky po ozáření
mozku, epifaryngu, štítnéžlázy a gonád,
MŮže se vyskytnout po podání cyklofosfalr^Y
§šnlA7DlÁĚ
tokoly doporučujíradioterapii CNS až u dětí
3 roky.
Ototoxicita se vyskytuje nejen po ozáíení
mozku, aIe i po podáníplatinových derivátů
>
(cisplatiny a karboplatiny). Ototoxicita může
ovlivnit různézvukové frekvence od nízkých
až do vysokých tónů, kdy může být ovIivněna
řeč a tím i neurokognitivní funkce (sociální a vzdělávací rozvoj), Po výše uvedené
léčběse projevy ototoxicity mohou projevit
u 25-90 % vyléčenýchpacientů.
Poškození zraku způsobuje zejména radio-
terapie, alkylačnícytostatika a kortikoidy.
Pacienti mohou mít nejčastěji zhoršený
vizus, glaukom, kataraktu, keratokonjunktivitidu, hypoplazii orbity a neuropatii optiku,
Gastrointestinální trakt nejvíce ovlivňují
0perace primárního nádoru a radioterapie,
které mohou způsobit adheze, chronické
bolesti a poruchy trávení, Chemoterapie
v kombinacis podpůrnou antibiotickou léčbou můževést k poškození dentice,
Nefrotoxicita vzniká po podání cisplatiny,
karboplatiny, ifosfamidu
často v kombinaci
s
a
metotrexátu,
ozářením ledvin.
Nejčastěji se setkáváme s chronickou tubulopatií. Prvním projevem poškození ledvin
můžebýt anémie, hypertenze a otoky.
Každá onkologlcká |éčbavýrazné ov|ivňuje
psychiku nejen vyléčených dětí, ale i ce|é ro/al|//a|l:,
l,," l
časopls pRAKTlcKÝcH lÉxnŘůpR0 BĚT, A §§RO§T
diny. l několik měsíců a Iet po léčběse může
projevit posttraumatický stres. Pacienti
mohou mít pocit hněVU, viny, deprese,
sociální izolace a úzkostnéporuchy,, což
výrazné snižuje kvaIitu jejich ži,.Ota, U řady
z nich se současně vyskyture úna1,ový syndrom, nejen v důsledku e-oc á]ního a mentálního vyčerpání.ale c ,:, cřetrvávajícímu
pocitu fyzického i,,če,:;^
Vzhledem
k tom!, že počet vyléčených
v
rámct ná,ocl-,o sledování pří|iš malý,
jsou nuiré -ez iárodní kohorty pro lepší
stano\e,' ,šech rizikových faktorů a nale-
zen' c3: rálního dlouhodobého sledování
:ě:,:c cacientů v součinnosti s ošetřují:-- pediatry a následně interními lékaři.
AmouIance pozdních následků KDH0 Praha
společně s ambulancí onkologické kliniky
v Brně se zapojila do projektu PanCareLlFE,
který se spolu s dalšími evropskými centry
touto problematikou zabývá.
Jakýkoliv pozdnínásIedek se můžeprojevit
kdykoliv od ukončenéléčby.U našich pa-
cientů v ordinaci pediatra je vždy nutné na
tuto možnou souvislost myslet a v případě
nejasných zdravotních komplikací kontaktovat ambulanci pozdních následků KDH0.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Accessed at WWW.surViVorShipguideIines,
8)
,
pacientů s urč :_, - cozdním následkem je
-
7)
Zdrojová literatura
WintherJF, Kenboíg L, Byrne J et a|.
chiIdhood cancer survivor cohorts in
Europe, Acta 0ncol. 2015 N4ay;54(5):655-
66B
American Cancer Society, Cancer Facts &
Figures 2014. At|anta, Ga:American Cancer
Harmonization Group, Lancet 0ncol, 2015
M a r;16(3):e123-e 136
Children's 0ncology Group. Long-Term
Follow-Up GuideIines for Survivors of
ChiIdhood, Adolescent, and Young Adu|t
Cancers. Version 3.0 - 2008i[online].
9)
org on February 14, 2014,
KortJD, Eisenberg l\/lL, |VlilIheiser LS et a|.
Fertility iSsUes in cancer survivorship, CA
Ca ncer J Clin, 2014;64(2) 1 18-134
GoIdfarb S, MuIhallJ, NeIson C et al. Sexual
and reprodUctive health in cancersurvivors
:
Sem i n 0ncol, 201,3;40(6):7 26-7 44
10) Green DM, Kawashima T, Stovall M et al,
Fertility of femaIe survivors of childhood
cancer: a report from the childhood cancer
survivor study. J Clin 0ncol. 2009:27:2677-
2685
11) Dere E, Anderson LM, Hwang K. Biomarkers
of chemotherapy-induced
I202
12) Hocking |VC, Hobbie WL, DeatrickJA
et al. Family Functioning |\4ediates the
AsSociation Between NeurocognitiVe
Functioning and Health-Related Quality of
Life in Young Adult Survivors of Childhood
Brain Tumors. .l Adolesc Young Adult 0nco|.
2015
|Vlar
I;4(I):18-25
This project has received funding írom
the European Union's Seventh Framework
Programme for Research, technologicaI
deveIopment and demonstration under grant
agreement no 602030.
This study has received funding from the
Ministry of Education, Youth and Sport ofthe
Czech RepubIic.
Society,2014
Armenian SH, Meadows AT, Bhatia S.
Late effects of chiIdhood cancer and
its treatment, ln Pizzo PA, PopIack DG
(eds). PrincipIes and Practice of Pediatric
0ncoIogy. 6th Ed. Philadelphia, Pa:
Lippincott, WilIiams, & Wilkins, 2011:13681387
Mertens AC, Yong J, Dietz AC et al,
ConditionaI survivaI in pediatric malignancies: Analysis of data from the Childhood
Cancer Survivor Study and the Survei||ance,
Epidemiology, and End Resu|ts Program.
Ca ncer. 20 15 Apr 1,;1,2I(7 ):1I08-|IL7
MacArthur AC, Spineeli JJ, Rogers Pc et a|.
Risk of second malignant neoplasm among
5 year survivors of cancer in childhood and
adolescence in British CoIumbia, Canada,
Pediatr Blood Cancer. 2007 ;48:453-459
Armenian SH, Hudson MM, Mu|der RL et
al. Recommendations for cardiomyopathy
surveiIlance for survivors of childhood
canceI: a report írom the lnternational
Late Effects of childhood cancer Guideline
v8X P§§§AYK§&§
testicular
damage, FertiI Steri|. 2013;100(5):1192-
zéií/2a73 u č. 7 " ročník1§
§
Kojenecká úmrtnost
v ěesku je mizivá,
píoblémemje stárnutí
populace
Koienecká úmÉnostv Českérepub,
lice v posledních letech nadále klesá
a momentálně]se pohybuje na úrovni
1,2 promile. V roee 2000 to bylo ještě
2,1 promile. Podle ministra zdravotnictví Svatopluka Němeěka 1ČSSo; se tím
Čn iaoi k absolutní špičcena světě.
V tuzemsku se ročně narodí kolem 105
až I07 tisíc dětí, přičemž na 1000 žen
v plodném věku jich připadá 43. To je
podle zdravotníků výrazně méně než na
poČátku 90. let minulého stoletÍ.
Pozitivníje, že se stále daří snižovat kojeneckou úmrtnost, a to zejména u novoro-
zenců v nejnižšíchváhových kategoriích,
kteří často přicházejí na svět předčasně,
Podle ministra je na tom CR lépe než například Rakousko, Německo či Francie.
V mezinárodním srovnání kojenecké úmrt-
nosti Se tak ČR podle Němečka řadí
excelentní místa".
,,na
Podle odhadu americké Ústřední zpravodajské služby (ClA) z loňského roku
je v tomto ohledu Česká republika sedmou nejúspěšnějšína světě, hned za
Švédskem,Singapurem,
Norskem, Japonskem
Bermudami,
a nejúspěšnějším
s nejvyššídětskou
úmrtností Se potýká Afghánistán, po něm
Mali a Somálsko.
Problémem je neustále rostoucí věk česMonakem. Naopak
kých prvorodiček, který se v současné
době pohybuje kolem 28 let a od roku
1990 se zvýšil o bezmála šest let.
Čtvrtina porodů je císařským řezem
Z dat statistiků rovněž vyplývá, že od
roku 2000 výrazné vzrostl počet porodů
císařským řezem, Jestliže v roce 2000 byl
zákrok použit u 3,1 procenta porodů, nyní
je to již čtvrtina., Kornplikace zdravotníci
zaznamenávajív průměru u 14,3 procenta
porodů.
Ministerstvo rovněž připomnělo, že česká
populace výrazně stárne, a podle statistiků bude klesat i porodnost, což tento
trend ještě uspíší.Kolem roku 2035 by se
tak mělo u nás rodit pouze kolem 85,tisíc
dětí ročně,
Zdroj: čtk 16.2.2012
43