INFORMOVANÝ SOUHLAS S PODÁNÍM ANESTÉZIE

INFORMOVANÝ SOUHLAS S PODÁNÍM ANESTÉZIE

INFORMOVANÝ SOUHLAS
S PODÁNÍM ANESTÉZIE
Jméno, příjmení (pacienta)………………………………………..rc…………………………………… poj…………….
Bydliště……………………………………………………………………………………………………………………………………
Zákonný zástupce……………………………………………………………………………………………………………………
Příbuzenský vztah-………………………………………………………………………………………………………………….
Vážená paní, Vážený pane,
Chystáte se k operačnímu nebo diagnostickému zákroku. V současné době se většina operací
a bolestivých vyšetření provádí při (ve) znecitlivění, které zajišťuje odborný lékař –
anesteziolog. Tento se Vám bude věnovat v bezprostředním předoperačním období, během
operačního výkonu a v případě potřeby bude spolupracovat v péči o Vás i v pooperačním
období. Setkáte se s ním buď v anesteziologické ambulanci nebo Vás navštíví u lůžka před
operací. Jeho úkolem je připravit Vás co nejlépe k operačnímu výkonu a co nejbezpečněji a
bezbolestně Vás převést přes operační výkon. Anesteziolog s Vámi podrobně projedná a
navrhne nejvhodnější způsob anestézie – znecitlivění pro Váš výkon. Budete seznámeni
s výhodami a nevýhodami nevrženého typu anestézie a budete informováni o případných
možných komplikacích nebo jejich četnosti. Rovněž Vám rádi odpovíme na všechny dotazy,
týkající se anestézie a bezprostředního pooperačního období.
Premedikace
Smyslem premedikace je podat před operací léky, které Vás zbaví úzkosti a strachu. Před
odjezdem na operační sál dostanete uklidňující injekci do svalů nebo tabletu.
Jaké jsou možnosti znecitlivění a jak budou provedeny
Bolesti a vnímání při vyšetřeních a operačních výkonech (zákrocích) mohou být ovlivněny
různými způsoby. Tyto způsoby lze použít samostatně či je lze vzájemně kombinovat:
Celková anestézie (narkóza)
Anestézie místní do oblasti páteřního
kanálu (epidurální nebo spinální)
Anestézie místní do oblasti
nervové pleteně
1/7
Schématický nákres
Provedení znecitlivění - anestézie
Během předoperačního vyšetření Vám lékař – anesteziolog sdělí, jaký typ anestézie bude pro
plánovaný výkon pro Vás nejvíce vhodný.
Celková anestézie – narkóza: je v podstatě vyřazení veškerého vnímání jak smyslového, tak
bolestivého. Jde o lékařem kontrolované řiditelné a zvratné bezvědomí, které umožní
pacientovi překonat nepříznivé vnímaní operačního výkonu a chirurgovi (operatérovi) zajistí
optimální operační podmínky. Celková anestézie spočívá v podání látky – anestetika – do
žíly, po kterém následuje úplná ztráta vědomí. V některých případech je rovněž podána
látka, která zcela vyřadí svalové napětí a způsobí zástavu volního dýchání. Následně jsou
dýchací cesty zajištěny tzv. intubací – tj. zavedením rourky do průdušnice za pomocí přístroje
– laryngoskopu, či zavedením tzv. laryngální masky do úst a nosohltanu. Po celou dobu
výkonu je celková anestézie udržována pomocí plynulé dodávky anestetických plynů pomocí
složitých přístrojů, popř. opakovanou aplikací silných protibolestivých léků. Dýchání je uměla
prováděno dýchacím přístrojem. Během operačního výkonu jsou trvale klinicky i přístrojově
sledovány hlavní tělesné (životní) funkce – krevní tlak, puls, dýchání, okysličení krve, stav
vědomí – získané údaje jsou průběžně hodnoceny a zaznamenávány. Během anestézie jsou
do žíly podávány tekutiny, pokud je nutno i krev a krevní deriváty.
Z řečeného vyplývají i možné komplikace, ke kterým patří např. krevní podlitina při punkci
žíly, poranění zubů, dutiny ústní při možném obtížném zavádění dýchací rourky. Z toho
vyplývající možné pooperační bolesti v krku. K dalším komplikacím patří bolesti svalů, bolesti
za krkem, v zádech, nevolnost, zvracení, kašel, obtíže při močení, pooperační záněty plic a
průdušek, srdeční komplikace. Méně závažné komplikace se vyskytují v procentech
podaných anestézií, komplikace závažné, včetně těch ohrožujících život ve zlomcích promile.
Po operaci budete pro důležitost dalšího průběžného sledování umístněni na dospávací
pokoj či jednotku intensivní péče, po zvlášť rizikových výkonech na ARO (anesteziologickoresusucitační oddělení).
2/7
Pokud bude použito některé z metod místní anestézie, bude proveden vpich jehlou do
oblasti páteře mezi míšní obaly či do páteřního kanálu a anestetikum podáno do
mozkomíšního moku. Nejde o vpich do míchy! Operační anestézie rovněž může být dosaženo
opichem nervových pletení včetně zavedení katetru pro podávání protibolestivých léků po
operaci.
Možné komplikace výkonu: bolesti v zádech, bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, přechodné
poruchy citlivosti a hybnosti včetně velmi vzácné trvalé poruchy hybnosti končetin,
způsobené infekcí či krvácením do místa vpichu. Riziko komplikací včetně závažných život
ohrožujících stavů, se nedá nikdy vyloučit. Naší snahou je snížit je na minimum a eventuelně
vzniklé řešit. K omezení jejich výskytu je třeba dodržet následující požadavky
v předoperačním období:
- Ve vlastním zájmu, aby nemohlo dojít ke vdechnutí zvratků a následným komplikacím,
nejezte a nepijte 6 – 8 hodin před operací.
- Nekuřte.
- Před operací vyjměte odstranitelné (vyjímatelné) zubní protézy, kontaktní čočky.
- Odlakujte si nehty a nepoužívejte make-up.
- Na operační sál si neberte náušnice, prsteny, náhrdelníky nebo náramky.
Na co dbát po anestézii
Informujte, prosím, ihned lékaře, pokud u Vás po anestézii nastanou jakékoliv potíže, jako
např. poruchy vědomí, dýchací potíže, křeče, poruchy citu v končetinách a jiné. Po celkové
anestézii je normální, že se cítíte unavený(á) a ospalý(á). Umožňuje-li to druh operačního
zákroku, můžete po určité době začít opatrně pít a jíst. Budete o tom informováni lékařem!
Kouřit a pít alkohol byste neměli 24 hodin. Léky užívejte jen na lékařské doporučení!
Ambulantní výkony
Zásady vedení anestézie pro ambulantní výkony jsou stejné, jako při výkonech provedených
za pobytu v nemocnici. Působení anestetických látek však může přetrvávat v organismu 24
hodin, proto je nutno k tomu přihlédnout a zajistit následovně požadavky pro možnost
propuštění do domácího ošetřování:
- Zajistit zodpovědný doprovod dospělé osoby a dohled prvních 24 hodin po anestézii.
- Zajistit transport do domácího ošetřování – ne hromadné dopravní prostředky!
- Zajistit možnost telefonického spojení se zdravotnickým zařízením.
- 24 hodin po anestézii nebudete řídit dopravní prostředky ani obsluhovat nebezpečné
stroje.
- Bolest lez tlumit běžně dostupnými léky.
- 24 hodin po anestézii nebudete činit důležitá rozhodnutí, prohlášení ani podepisovat
důležité dokumenty.
Pokud se nebudete řídit výše uvedenými doporučeními, nemůžeme převzít zodpovědnost za
možné komplikace z tohoto jednání vyplývající.
3/7
1. Byl(a) jsem informován(a) a poučen(a) lékařem o typu anestézie, která mi bude
poskytnuta a souhlasím s navrženým typem anestézie.
2. Byl(a) jsem informován(a) a poučen(a), že bez ohledu na použitý typ anestézie je řada
obecných rizik a následků, které se mohou vyskytnout (např. bolest v krku a chrapot,
nevolnost, zvracení, bolesti svalů apod.).
3. Byl(a) jsem informován(a) a poučen(a), že léky či jiné látky, které užívám, mohou působit
komplikace během anestézie a chirurgického výkonu. Jsem si vědom(a), že je v mém
zájmu informovat o nich lékaře před plánovaným výkonem.
4. Byl(a) jsem informován(a) a poučen(a), že během anestézie, event. po jejím ukončení
může dojít k náhlé změně zdravotního stavu, která bude vyžadovat překročení tohoto
oprávnění. V těchto případech opravňuji lékaře na základě jeho profesního rozhodnutí
k provedení všech postupů k záchraně zdraví nebo života. Rovněž beru na vědomí, že
lékařský zákrok, včetně podání anestézie, může být proveden jiným, než ošetřujícím
lékařem, s čímž vyslovuji souhlas.
5. Souhlasím s podáním krve anebo krevních derivátů, jestliže vznikne důvod během výkonu
nebo bezprostředně po něm. Byl(a) jsem informován(a) a poučen(a), že ve výjimečných
případech může dojít k možným komplikacím v důsledku transfuze krve anebo krevních
derivátů (např. horečka, alergická reakce, přenos některých infekčních chorob apod.).
6. Byl(a) jsem informován(a) a poučen(a) o možnosti vzniku výjimečně se vyskytujících,
závažných a naprosto ojediněle i život ohrožujících komplikací v průběhu anestézie a i
přesto souhlasím s podáním anestézie.
7. Byl(a) jsem poučen(a), že pokud nebude řečeno jinak, ve vlastním zájmu nesmím jíst ani
pít po půlnoci dne před plánovaným výkonem.
8. Souhlasím s provedením všech vyšetření a postupů, která umožní zhodnocení rizika
spojeného s podáním anestézie anebo přispějí k jeho snížení.
9. Byla mi dána možnost klást lékaři jakékoliv, byť nejbanálnější dotazy související
s podáním anestézie a lékař byl ochoten na všechny mé dotazy odpovědět.
Prohlašuji, že jsem pravdivě informoval/a ošetřujícího lékaře/ku o dosavadním vývoji
zdravotního stavu, včetně informací o infekčních nemocech, o zdravotních službách
poskytovaných jinými poskytovateli, o užívání léčivých přípravků, včetně užívání návykových
látek, a dalších skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb a nezatajil/a
jsem žádné okolnosti svého zdravotního stavu, které jsou překážkou v provedení výkonu či
mohou být v jakékoli souvislosti se vznikem komplikací.
SOUHLAS S VÝKONEM
Prohlašuji, že jsem byl/a srozumitelně informován/a o výše uvedeném
výkonu, jeho možných rizicích, komplikacích, následcích a mohl/a jsem klást
doplňující otázky.
Prohlašuji, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících
neodkladné provedení zákroků nutných k záchraně života, souhlasím s jejich
provedením.
4/7
Prohlašuji a svým vlastnoručním podpisem potvrzuji, že poučení jsem
porozuměl/a a s výkonem souhlasím.
Podpisem tohoto dokumentu prohlašuji, že jsem porozuměl(a) jeho obsahu,
jsem si vědom(a) všech rizik uvedených v souvislosti s podáním anestézie a
souhlasím a navrženým typem anestézie:
Celková anestézie
Spinální anestézie
Jiná svodná anestézie
Epidurální anestézie
Podpis pacienta/zákonného zástupce…………………………………………………………………………………
Datum…………………………………………………………………………………………………………………………………
Podpis lékaře provádějícího poučení (včetně razítka pracoviště)…………………………………………….
5/7
Anesteziologický dotazník
Na volbu druhu znecitlivění má vliv Váš dosavadní zdravotní stav, prodělaná předchozí i
současná onemocnění, věk a charakter plánovaného zákroku (operace).
Pozorně si přečtěte a vyplňte, prosím, následující dotazník. Správnou odpověď zakroužkujte,
nesprávnou škrtněte.
Věk.
Váha:
Výška:
1. Léčíte se nebo léčil(a) jste se pro onemocnění srdce?
Ano
Jaké? Srdeční infarkt, arytmie, onemocnění chlopní, apod.
2. Léčíte se s vysokým tlakem?
Ano
3. Léčíte se pro onemocnění cév?
Ano
Jaké? Poruchy prokrvení končetin, křečové žíly aj.
4. Léčíte se pro plicní onemocnění?
Ano
Jaké? Astma, chronická bronchitida, zaprášení plic, TBC, embolie nebo jiné?
5. Trpíte neurologickým onemocněním?
Ano
Jakým? Epilepsie, křečové stavy, mozková příhoda, aj.
6. Prodělal(a) jste nebo trpíte onemocněním jater?
Ano
Jakým? Žloutenka, tvrdnutí jater – cirhóza, ztučnění jater – steatóza, aj.
7. Trpíte onemocněním ledvin?
Jakým? Záněty ledvin, ledvinové kameny, aj.
Ano
Ne
Ne
Ne
Ne
Ne
Ne
Ne
8. Trpíte onemocněním krve, máte poruchy srážení krve?
Ano
Ne
Měl(a) jste někdy dlouhotrvající krvácení po vytržení zubu nebo trpíte sklonem ke zvýšené tvorbě
Ano
Ne
podlitin?
Užíváte protisrážlivé preparáty – Anopyrin, Godasal, Warfarin, Lawarin, Vesel due, Clopidogrel,
Trombex?
9. Léčíte se pro cukrovku?
Jak se léčíte? Dieta, léky, insulin?
10. Léčíte se se štítnou žlázou?
11. Léčíte se pro zelený zákal?
12. Léčíte se či jste se léčil(a) s duševním onemocněním?
13. Máte snímatelnou zubní náhradu?
Pokud ano, tak částečnou nebo kompletní?
14. Máte uvolněné zuby?
Pokud ano, tak kde?
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ne
Ano
Ano
Ano
Ne
Ne
Ne
15. Trpíte alergií na léky, potraviny, jiné látky?
Ano
Ne
Pokud ano na jaké?......................................................................................................
Jak se projevuje (vyrážka, otoky, dušnost aj.)…………………………………………………………..
16. Užíváte pravidelně léky?
Ano
Ne
Jaké, jak silné a v jaké dávce…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
6/7
17. Proděla(a) jste některá závažná onemocnění, která nejsou ještě uvedená? Jaká?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
18. Byl(a) jste již operován (a)?
Ano
Ne
Pokud ano, pro co?...................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
19. Jaký druh znecitlivění byl při operaci použit? Celková anestézie nebo místní umrtvení?
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
20. Prodělal(a) jste nějaké komplikace v souvislosti s anestézií (během či po operaci)? Jaké?
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
21. Dostal(a) jste někdy krevní transfuzi?
Ano
Ne
Měl(a) jste komplikace?
…..……………………………………………………………………………………….
Ano, jaké?.........................
Ne
22. Byl(a) jste v poslední době ošetřen, vyšetřen lékařem či hospitalizován?
Ano
Ne
Pro jaké onemocnění?..............................................................................................................
23. Prodělal(a) jste v poslední době infekci dýchacích cest, nachlazení apod.?
Kdy?
Ano
Ne
24. Souhlasíte v případě nutnosti s případným podáním krve a krevních derivátů?
Ano
Ne, proč?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
25. Jen pro ženy – můžete být těhotná?
Ano
Ne
Děkujeme za spolupráci.
7/7