OSE_VSK35_Zaklady IP_EV

Tvorba elektronické studijní opory
Záhlaví:
Název studijního předmětu
Základy intenzivní péče
Téma
Výživa v intenzivní péči
Název kapitoly
Enterální výživa
Autor - autoři
Mgr. Hana Pokorná
Vlastní opora:
1. Motivační úvod ke kapitole
V této části studijní opory se seznámíte enterální výživou, jejími indikacemi,
kontraindikacemi, benefity a nevýhodami. Najdete zde také postup pro zavedení
nasogastrické sondy a podávání stravy sondou. Enterální a parenterální výživa jsou
neodmyslitelnou součástí péče o nemocné, kteří nejsou schopni z nejrůznějších příčin být
dostatečně živeni přirozenou cestou, přičemž se nemocní na začátku léčby nachází na různém
stupni nutrice.
Rozsah nutriční podpory je podmíněn funkcí trávicího ústrojí, primárním nutričním stavem
pacienta, základním onemocněním (rozsah a závažnost), dobou předpokládaného návratu
k perorálnímu příjmu potravy, technickým vybavením pracoviště.
2. Studijní cíle, vztahující se k obsahu kapitoly
 Definuje pojem enterální výživa
 Uvede rozdělení enterální výživy
 Definuje indikace a kontraindikace enterální výživy
 Objasní zásady podávání výživy do zavedené sondy
 Demonstruje zavedení nasogastrické sondy a podávání stravy sondou
3. Vlastní obsah kapitoly – text, možno doplnit odkazem na externí zdroje - video, foto,
tabulky, animace, schémata, prezentace
Enterální výživa
Kontraindikace enterální výživy
 Absolutní:
o mechanický a paralytický ileus
o úplné stenózy a atrézie GIT
o krvácení do GIT
o akutní peritonitidy
o toxický megakolon
o šokové stavy
o vrozené poruchy metabolismu aminokyselin
o těžká poškození digestivní a resorpční funkce GIT spojená s intoleranci
enterální výživy
o nemožnost přístupu do GIT z důvodů těžkých popálením či mnohočetných
traumat
 Relativní:
o stavy spojené s rizikem aspirace do plic
o opakované silné zvracení zabraňující zavedení sondy
o tracheoezofageální píštěl (EV je možno podat do tenkého střeva za neustálé
kontroly polohy sondy)
o distenze žaludku (EV je nutno podávat do tenkého střeva)
o těžké slizniční léze dutiny ústní
o jícnové a žaludeční stenózy (nebezpečí perforace při obtížném zavádění sondy)
o nespolupráce nemocného
Výhody enterální výživy
 má pozitivní vliv na udržení střevní integrity, brání strukturálním a funkční změnám
(podporuje trofiku a motilitu střeva), nedochází k narušení střevní bariéry s možným
průnikem mikrobů do mízních cest a portálního oběhu
 metabolismus epiteliálních buněk střevní sliznice je přímo stimulován kontaktem
s výživou,
a proto nedochází k poklesu sekrece enterotopických gastrointestinálních hormonů
 chrání před vznikem stresových zánětů a krvácení ze sliznic trávicího ústrojí
 má méně metabolických komplikací
 eliminují se komplikace po dlouhodobých kanylacích centrálních venózních vstupů
(např. katétrové sepse)
 nižší náklady
Nevýhody enterální výživy
 riziko aspirace hlavně při UPV nebo v bezvědomí
 intolerace ze strany trávicího ústrojí (bolesti břicha, nauzea, zvracení, průjmy)
 nemožnost rychlých úprav metabolických poruch jako při parenterální výživě (nelze
přesně zjistit podíl vstřebaných živin při atonii žaludku, zpomalení peristaltiky,..)
 horší snášenlivost u akutně nemocných dětí, zejména léčených širokospektrými
antibiotiky
 omezená chuťová kvalita a jednostrannost vede ke zhoršení spolupráce při
dlouhodobém podávání EV
Dělení enterální výživy
 A – úplná
 B – doplňková
 vyvážená – obsahuje standardně všechny nutriční komponenty, svým složením
zpravidla splňuje potřeby organismu bez závažnějších orgánových postižení
 orgánově specifická - indikována u nemocných s orgánovým postižením (např. jater,
ledvin), slouží jako dodatek k výživě vyvážené
 tkáňově či systémově specifická - (např. imunomodulační) – postavena na bázi
vyváženého přípravku s navýšením látek s imunomodulačním účinkem. Je využívána
k výživě závažných zátěžových stavů a pacientů se sekundární imunodeficiencí.
 připravovaná klasickou kuchyňskou technologií - výživa, která je připravená
z různých druhů potravin, které jsou po přidání tekutiny rozmixovány na řídkou kaši
a aplikovány
 připravovaná farmaceuticky - jde o průmyslově vyráběné instantní nebo tekuté
směsi. Je to kompletní vyvážená strava obsahující všechny potřebné složky
v optimálním poměru (vitamíny, stopové prvky).
Polymerní výživa
 je svým složením nejbližší přirozené stravě, má nejširší použití
 je určena pro podání sondou, ale může být podávána také formou sippingu (bílkovina
nebyla rozštěpena, má dobré či přijatelné chuťové vlastnosti)
 obsahuje polypeptidy z mléčné, vaječné, sojové bílkoviny
 neobsahuje gluten, purin, cholesterol, laktózu
 98% sacharidů je ve formě škrobu (polysacharidy), maltodextrin
 obsažený tuk je rostlinného původu (sojový, slunečnicový, olivový, řepkový olej)
 vláknina je velmi důležitou součástí přípravků - nejpoužívanější je vláknina sójová
 podání přípravků obsahujících vlákninu je vhodné zejména u pacientů s dlouhodobě
indikovanou enterální nutriční podporou
 je izokalorická, tj. 1 ml = 1 kcal (4,18kJ)
 nezbytnou součástí jsou i minerální látky (Na, K, Cl, Ca, Mg, P), stopové prvky (Fe,
Zn, Cu, Mn, F, J, Cr, Mo) a vitaminy (A, D, E, K, B,C, folát, biotin, niacin, cholin,
kyselina pantotenová)
 výhodou je fyziologická stimulace střeva, která vede k udržení funkce i struktury
střeva a ke zpevnění slizniční bariéry
 při resorbci jsou nezbytné trávící enzymy
 nepodává se do jejunostomie
 relativně nízká cena
Speciálně modifikovaná EV
 EV je obohacena o nutrienty, které mají ve farmakologických dávkách definovaný
léčebný účinek a jsou z ní zcela vyloučeny látky, které mohou působit škodlivě při
různých orgánových onemocněních.
 K dispozici jsou preparáty:
o specifické pro jaterní či renální selhání (s redukovaným obsahem proteinu
nebo zvýšeným podílem větvených aminokyselin)
o výživa určená pro pacienty s diabetem
o výživa s vyšším obsahem bílkovin určená pro pacienty v kritickém stavu
(s nižším obsahem cukru pro redukci produkce CO2 při akutním respiračním
selhání
 jsou připravovány stresové formule
 vyvíjejí imunopreparáty pro nemocné se sníženou imunitou (imunosupresivní,
onkologičtí, atd.)
Oligomerní výživa
 obsahuje bílkoviny ve formě oligopeptidů (hydrolizovaná syrovátková bílkovina) bez
purinů a gluténu, bez laktózy
 sacharidy zde nacházíme jako oligosacharidy, natrávený škrob – maltodextriny (lehce
štěpitelnými)
 rostlinný tuk je v 50% ve formě triacilglycerolů s dlouhým řetězcem (LCT tuky), které
se vstřebávají ve střevě jednodušším způsobem přímo do portální krve a cestují do
jater, kde velmi snadno poskytují energii.
 složení umožňuje resorbci i při nedostatku pankreatických a žlučových enzymů,
zmenšené resorbční ploše střeva a při městnání lymfy
 takto naštěpené živiny vyžadují jen minimální trávení a jsou téměř úplně vstřebatelné
 nevýhodou je špatná chuť, nadýmání a průjmy a poměrně vysoká cena - jsou určeny
pouze k podávání sondou
 nevýhodou je menší stimulace činnosti střeva
 indikována u poruch digestivní a resorbční funkce GIT v těžkých katabolických
stavech, exogenní pankreatické insuficience, ve střevní chirurgii (kde zajišťuje dobré
zásobení živinami a současně prakticky prázdné střevo).
Sledování během nutriční podpory
 Fyziologické funkce - teplota, puls, TK, respirace
 Vodní a energetická bilance - bilance tekutin
 Dusíková bilance - Kalorie
 Laboratorní
hodnoty
(ABR,
iontogram,
4 hodinách/, urea, KO, JT, hemokoagulace,…)
glykémie/zpočátku
minimálně
po
 Vzhled kůže a sliznic (otoky, suchost sliznic, turgor kůže)
 Příznaky nesnášenlivosti (kopřivka,…)
 Hmotnost
Časový harmonogram kontrolních vyšetření
 Denně: bilance tekutin, bilance přívodu živin, glykémie, cukr v moči, urea, elektrolyty
kreatinin
 Týdně: Ko, koagulace, jaterní testy, Mg, Ca, P, hmotnost
 Dle indikace:
o Zn, kyselina močová
o Osmolalita moči
o Osmolalita séra
Cesty pro podání enterální výživy
Sondování GIT
Zavedení nasogastrické sondy
 Příprava pacienta:
o vysvětlit postup, uložit do vysoké Fowlerovy polohy
o Vyšetřit nosní dírky – při záklonu hlavy pomocí světla kontrolujeme nosní
sliznici, sondu pak zaveďte do dírky s větším průchodem vzduchu
 Určení vzdálenosti, do jaké se má sonda zavést – od konce pacientova nosu po ušní
lalůček a po konec sterna, pokud sonda nemá značky, tuto vzdálenost označte
 Zavedení sondy:
 Konec sondy dobře natřít prostředkem rozpustným ve vodě, aby se lehčeji zaváděla
 Sondu nasměrovat k pacientovi a zasunout do vybrané nosní dírky, pacient zakloní
hlavu a sondu jemně posunujeme k nasofaryngu, pokud se setkáte s odporem, sondu
vytáhněte, natřete a zaveďte do druhé nosní dírky
 Když sonda dosáhne orofarynx, pacient může mít pocit na zvracení, požádejte ho
o předklonění hlavy a polknutí
 Ve spolupráci s pacientem posunujte sondu o 5 – 10 cm při každém polknutí po
označené místo
 Zajištění sondy jejím připevněním na nos pacienta
Metody ověření zavedení a uložení sondy:
 Aspirace GIT sekretů – neschopnost odsát aspirát nepoukazuje na to, že je sonda
špatně zavedená (katétr může být přisátý k žaludeční sliznici). Jsou popsány případy,
kdy se ze sondy zavedené do plic nebo do pleurální dutiny aspirovala pleurální
tekutina, která připomíná žaludeční šťávu a může za ni být zaměněna
 Ověření pH aspirované tekutiny – test není efektivní při odlišení střevní tekutiny od
pleurální, význam má při diferencování střevní a žaludeční tekutiny (pH ze žaludku
3- 1, pH aspirátu z plic kolem 7,4)
 Vstříknutí 5 – 20 ml vzduchu přes sondu s poslechem nad epigastriem – vzduch
injikovaný do žaludku je ihned slyšitelný, není možné určit zavedení sondy do
ezofágu, žaludku, distálního duodena a proximálního jejuna
 Požádat pacienta, aby promluvil – silná sonda umístěná v průdušnici znemožňuje
pacientovi hovořit, s tenkou sondou je hovořit možné
 Pozorovat pacientův kašel a dušení – po zavedení sondy do dýchacího systému,
kašel a dušení chybí u pacientů se sníženou tracheální dráždivostí a při změněné
úrovni dýchání
 RTG ověření umístění sondy – nejefektivnější metoda
Výživa přes zavednou sondu
 Posadit a připravit pacienta – vysvětlit postup, zajistit soukromí, pomoc zaujmout
Fowlerovu polohu
 Zhodnotit umístění sondy – pomocí stříkačky aspirovat GIT sekrety, zkontrolovat
pH
 Posoudit zbytek obsahu žaludku – aspirovat celý obsah, změřit množství, pokud je
to v zařízení obvyklé, aspirovaný obsah se opětovně podá stříkačkou přes
nasogastrickou sondu (odstranění obsahu žaludku by mohlo vést k narušení elektrolytů
u pacienta)
 Podat dávku – odstranit píst stříkačky a nasadit ji na uzavřenou nasogastrickou
sondu, stříkačku naplnit dávkou, zabezpečit, aby dávka vtékala pomalu sondou do
žaludku
 Vypláchnout sondu dříve, než steče celá dávka přes sondu (60 ml vody), pozor
kyselé roztoky – ovocný čaj, šťáva - výživu precipituje, sondu ucpávají, aplikaci léků
do sondy je vždy nutné oddělit od výživy proplachem
 Uzavřít sondu – před vytečením vody – uzavření brání vytékání a unikání vzduchu
z otevřené hadičky před instilací vody
 Pacientovi zajistit pohodlí
 Uložit zařízení a pomůcky
 Dokumentovat příslušné údaje
 Monitorovat případné těžkosti pacienta
Kontraindikace použití NGS
 krvácení ze sliznice nosu a nosohltanu
 léze s následkem omezení průchodnosti dutiny nosní a nosohltanu
 traumata v orofaciální oblasti
 v případech zvracení nebo gastroezofageálního refluxu
Perkutánní endoskopická gastrostomie/jejunostomie (PEG/PEJ)
 Metoda popsaná poprvé v r.1980 jako alternativní cesta aplikace EV
 INDIKACE: pokud se předpokládá doba trvání výživy delší než 6 týdnů a nejsou
kontraindikace
 Zavádí se „push“ nebo „pull“ metodou
Postup:
 Příprava nemocného – zvyklá předoperační příprava, poloha, seznámení s postupem,
premedikace, anestezie
 Příprava pomůcek – dle zvyklostí pracoviště (ARO anestezie, endoskopické pracoviště
endoskop s instrumentáriem a sonda)
Postup zavedení:
 Gastroskop se zavede do žaludku, prosvítí se přední stěna žaludku i břišní stěna
světlem na konci gastroskopu tak, aby asistent viděl světlo na břišní stěně.
o „Push“ metoda spočívá v zavedení drátěného vodiče jehlou přes přední stěnu
břišní do žaludku, k dilataci otvoru a zavedení sondy přímo do žaludku, jejuna
o Při zavádění sondy „Pull“ metodou je po propíchnutí přední strany břišní
a stěny žaludku jehlou (tzv.braunylou) zavedena do žaludku nit, která je
uchopena endoskopem (klíšťkami a polypektomickou kličkou) a vyvedena ven
z úst. Sonda se speciálním špičatým adaptérem je zavedenou nití vedena ústy,
jícnem, žaludkem, žaludeční a přední břišní stěnou až na povrch těla, kde je
fixována.
 Při další gastroskopii kontrolujeme polohu sondy v žaludku, jejunu
 výkon se provádí v celkové anestézii
 sonda nesmí být příliš utažená (hrozí vznik slizniční ulcerace), v prvních dnech ani
příliš volná (nebezpečí zatečení žaludečního obsahu do peritoneální dutiny)
 místo vstupu sondy je třeba po dobu 7 dnů ošetřovat stejně jako operační ránu
 při komplikacích (hlavně infekce) se ošetřuje jako chirurgická rána
 Výživu možno podat až za 24 hodin po zavedení. Začíná se čajem a po 2-3 dnech
dosáhneme plného příjmu živin.
Kontraindikace PEG
 kontraindikace gastroskopie
 kontraindikace podávaní enterální výživy
 kontraindikace vlastního provedení
obr. Set pro PEG
Další přístupy:
Nasoduodenální nebo nasojejunální sonda.
Způsob aplikace EV sondou:
 Přívod pomocí gravitačního spádu
o nejednodušší způsob podávání EV u stabilizovaných pacientů
o vyžaduje širší průměr enterální sondy
o nemocný musí dobře tolerovat nerovnoměrnost přívodu výživy
o je citlivé na vyšší viskozitu přípravku
o je citlivé na změnu polohy pacienta a při snížení průtoku dochází snadněji
k ucpání setu i sondy
 Přívod pomocí enterální pumpy :
o jde o přesné, rovnoměrné a bezpečné dávkování enterálních přípravků různé
viskozity a různého objemu i nestabilním nemocným, kteří mají velmi
proměnlivou funkci GIT, obleněnou peristaltiku, či z různých důvodů sníženou
absorpční schopnost střeva
o přívod může být rovnoměrný a velmi pomalý, proto lze využívat i tenké
enterální sondy.
 Enterální pumpy mohou být programované, které přivádějí výživu buď zcela
rovnoměrně, (s intermitentními přestávkami) nebo po malých dávkách.
Režimy aplikace EV sondou
 Bolusové podávání:
o Množství enterálního přípravku jsou po 3 - 6 hodinách pomalu podávány
stříkačkou, zvláště u ležících nemocných nejméně 15 minut. Bolusové podání
postupně
zvyšujeme
podle
tolerance
výživy
a
podle
kalorických
a bílkovinných požadavků.
o Zpravidla dvouhodinová pauza bez EV.
 Intermitentní podávání:
o Přípravky jsou podávány po celých 24 hodin v pravidelných intervalech.
o Zpravidla se jedná o tříhodinový přívod enterální výživy pomocí enterální
pumpy do sondy a po té následuje pauza.
 Kontinuální podávání:
o Při kontinuálním podávání je výživa podávána nepřetržitě ve dne i v noci
nejméně 20 hodin bez přerušení. Při tomto způsobu je výživa zažívacím
traktem obvykle lépe zpracována a vstřebána, což umožňuje dodání většího
množství živin za 24 hodin.
o Zde je nejvýhodnější rovnoměrné podávání pomocí enterální pumpy
(gravitační podání je též možné, ale méně spolehlivé).
Komplikace EV
Ve srovnání s parenterální výživou jsou komplikace enterální výživy méně časté a méně
závažné.
Časné komplikace - spojené se zaváděním sondy a podáním nutričních přípravků
 Obtížné zavedení sondy
o zvláštní anatomické poměry (striktury, stenóza, neprůchodnost)
o zvýšená pozornost při zavádění sondy s kovovým zavaděčem (nebezpečí
perforace etmoideální kosti či jícnu, při zavedení do dýchacích cest poškození
plic a vznik pneumotoraxu, ...).
o Nikdy nezavádíme sondu proti odporu
o Tenké sondy jsou náchylné k malpozici – trachea!
 Špatná pozice zavedené sondy či její dislokace
o Sonda v dýchacích cestách nebo v hypofaryngu, může vytvořit kličku v jícnu,
čímž hrozí zatékání výživy do plic.
o Pokud je zavedena přímo do plic projeví se to kašlem, dušností.
o K dislokaci sondy s nebezpečím zatékání do plic může dojít i náhodně (kašlem,
zvracením, dávením).
 Komplikace ze strany enterální pumpy a setu
o Ucpání sondy je nejčastější technickou komplikací při aplikaci výživy a je
nejčastěji způsobeno špatnou technikou proplachování sondy (při ponechání
výživy v sondě po ukončení podávání). Proto se doporučuje proplachovat
sondu před a po aplikaci výživy a každých 8 hodin při kontinuální výživě.
Pokud podáváme léky do sondy, je třeba využít tekuté formy léků, případně
léky řádně rozmělnit (dále je nutno vyhnou se míchání přípravku s tekutými
léky o pH menším než 5).
!!! Ucpanou sondu za žádných okolností nepročišťovat kovovým zavaděčem!!!
Pozdní komplikace
 Eroze a otlaky v místě zavedené sondy. Nejčastěji v jícnu při dlouhodobém
ponechání silnější sondy k podávání mixované stavy
 hemoragická ezofagitida, krvácení, perforace GIT byly u malých dětí při použití
PVC sond, ponechaných na místě 8 a více dní.
 Gastroezofageální reflux vzniká jako důsledek dlouhodobé přítomnosti sondy (pro
nutriční podporu je vhodné zvolit PEG/J)
 Stenóza pyloru může se vyskytnout u předčasně narozených dětí jako následek
uložení sondy, a také spazmem pyloru způsobeným přímou aplikací lipidů do duodena
 Aspirace enterální výživy
o vznik kdykoliv i v průběhu podávání EV
o nejčastěji je aspirován žaludeční obsah při dilataci žaludku. Je vhodné podávat
výživu do žaludku bolusově a před každým novým podáním dávky aspirovat
žaludeční obsah
o pokud zůstávají v žaludku větší rezidua, nedáváme další dávku
o prevencí je kontinuální podání, co nejnižší rychlostí a pacient je ve zvýšené
poloze
 Průjem
o nejčastější komplikací EV - postihuje 5- 20 % pacientů
o příčin je celá řada vzájemně se potencujících faktorů - nesprávná volba
přípravků, rychlé podání,nesprávná velikost jednotlivých dávek, nízká teplota
(směs by měla mít alespoň pokojovou teplotu), poloha sondy, intolerance
některých látek ve výživě (laktóza, tuk), bakteriální kontaminace (EV nemá
být po otevření v pokojové teplotě déle než 12 hodin), dysmikrobie při ATB.
Je potřeba hledat příčinu - upravit rychlost, snížit dávku, zkusit preparáty
s vlákninou či MCT.
o někdy pomůže zpomalení aplikace nutričního roztoku.
 Metabolické komplikace
o jsou poměrně vzácné. Jde např. o nadměrnou nebo nedostatečnou hydrataci.
o Hyperhydratace hrozí při použití nadměrného množství vody k proplachování
sondy u kojenců a batolat. Tato komplikace se může vyskytnout u dětí
s onemocněním, které vyžadují restrikci tekutin.
o Naopak k dehydrataci může dojít v případech nedostatečného podávání tekutin
nebo nadměrných ztrát (průjmy, zvracení).
o Další komplikací je hypo či hyperglykémie způsobena zpravidla nepřiměřenou
rychlostí podávání EV.
o Příčinou většiny metabolických komplikací je zejména dlouhodobé používání
nesprávné EV.
 Dyspeptické potíže
o patří zde nauzea, zvracení, nadýmání, meteorismus, bolesti břicha.
o Prevencí je zpomalení rychlosti aplikace, snížení objemu, použití preparátu
s MCT,
o změna výživy.
 EV – rizikový faktor pro pneumonii u UPV
 Sinusitis u nasogastrické sondy
4. Shrnutí kapitoly
V této kapitole jste se seznámili s indikacemi, kontraindikacemi enterální výživy, jejími
výhodami i riziky. Zopakovali jste si ošetřovatelské techniky a postupy v souvislosti se
zavedením nasogastrické sondy a přípravou a podáním výživy sondou.
5. Evaluační a autoevaluační a aktivizační prvky dle charakteru obsahu kapitoly - krátké
úkoly, - dlouhé úkoly, otázky k zamyšlení
Jak ověříme správnou polohu zavedené NGS?
Jak budete postupovat v případě, že máme podat bolusově dávku 250 ml výživy NGS
a zjistíme reziduum 50 ml?
Jaká bude ošetřovatelská péče u čerstvě zavedené gastrostomie, PEG, PEJ? Kdy zahájíme
výživu takto zavedenou sondou?
6. Pojmy k zapamatování
výživa; enterální výživa; nasogastrická sonda; PEG/PEJ
7. Literatura
Kapounová, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči 1.vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007.
352s. ISBN 978-80-247-1830-9, s. 45-71.
Kelnarová, J. a kol. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty – 1.ročník Praha: Grada
Publishing a.s., 2009, 240s. ISBN 978-80-247-2830-8, s.171-190.
Mikšová, Z., Froňková, M., Zajíčková, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče I Praha: Grada
Publishing a.s., 2006., 248s. ISBN 80-247-1442-6, s.11-31
Richards, A., Edwards, S. Repetitorium pro zdravotní sestry Praha: Grada Publishing, a.s.,
2004. 376s. ISBN 80-247-0932-5, s.141-148.
Vytejčková, R. a kol. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I Obecná část.Praha: Grada
Publishing, 2011, 232s., ISBN 978-80-247-3419-4,s.168-192
Workman, B.A., Bennett, C.L. Klíčové dovednosti sester Praha: Grada Publishing, a.s., 2006.
260s. ISBN 80-247-1714-X, s.169-184.
Schmelzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., Cheever, K.H. Brunner and Suddarth´s Textbook of
Medical-Surgical Nursing, 12th Edition, Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams and
Wilkins, 2010. 1113p, ISBN13: 978-1-60831-088-3, p.976-1113.
Perry, A.G., Potter, P.A. Clinical Nursing Skills and Techniques, 7th Edition, St.Louis,
Missouri, USA: Elsevier Mosby, 2010. 1276p. ISBN 978-0-323-05289-4, p.802-859, 914921.
Perry, A.G., Potter, P.A. Clinical Nursing Skills and Techniques, 6th Edition, St.Louis,
Missouri, USA: Elsevier Mosby, 2006. 1611p. ISBN 0-323-02839-X, p.983-1066, 11361143.
Elkin, M.K, Perry, A.G., Potter, P.A. Nursing Interventions and Clinical Skills, 4th Edition,
St.Louis, Missouri, USA: Elsevier Mosby, 2007. 1611p. ISBN 978-0-323-04458-5, p.160175, 691-720.
Smith, S.F., Duell, D.J., Martin, B.C. Clinical Nursing Skills, Basic to Advanced Skills, 7th.
Edition, New Jersey: Pearson Education, Inc., 2008, 1457s., ISBN 13: 978-0-13-242497-4,
ISBN 10: 0-13-242497-5.