prohlášení o dohodě

PROHLÁŠENÍ O DOHODĚ
Jméno navrženého pojištěnce (vyplňte, prosím, tiskacím písmem) _________________________________
(Křestní jméno/příjmení)
Žádost číslo ___________________________
Já rozumím, potvrzuji a souhlasím s následujícím:
•
Všechny dokumenty a korespondence od Životní pojišťovny RBC budou v angličtině nebo
francouzštině a mojí zodpovědností je plně porozumět obsahu všech dokumentů a korespondence, včetně
druhu pojištění, o které jsem zažádal(a), všem požadavkům a podmínkám pojistného krytí a soupisu
pojistného.
•
Mohu na sebe převzít zodpovědnost za překlad kteréhokoli, nebo všech dokumentů do své vlastní řeči. Za
takový překlad a za jakékoli s ním spojené výdaje jsem zodpovědný(á). Kterýkoli překladatel nebo
překladatelská služba činili tak na základě mého pověření nebo v mém zastoupení, a ne jako zástupci
Životní pojišťovny RBC. Já na sebe beru výhradní zodpovědnost za přesnost a úplnost kteréhokoli a všech
překladů. Životní pojišťovna RBC neponese žádné finanční závazky nebo zodpovědnost za nepřesné nebo
neúplné překlady.
•
Jsem vázán svým podpisem na všech dokumentech. Na veškeré mnou poskytnuté odpovědi, s pomocí či bez
pomoci překladatele, se bude Životní pojišťovna RBC spoléhat při určování kvalifikace pro pojištění.
Jakékoli lživé, neúplné nebo nesprávně přeložené odpovědi ovlivní krytí a peněžní dávky, které jsou k
dispozici v pojistce, a mohou vést k anulování pojistky.
Podpis navrženého pojištěnce: _____________________________________________________________
Podepsáno v _____________________________________ datum _______________________ 20______
(Město/Provincie)
(Den/Měsíc)
Podpis navrženého vlastníka (pokud se liší od pojištěnce): _______________________________________
Podepsáno v _____________________________________ datum _______________________ 20______
(Město/Provincie)
(Den/Měsíc)
Jméno svědka (vyplňte, prosím, tiskacím písmem): _____________________________________________
(Křestní jméno/Příjmení)
Podpis svědka: __________________________________________________________________________
Podepsáno v _____________________________________ datum _______________________ 20______
(Město/Provincie)
(Den/Měsíc)
Czech 12/2006
® Registrovaná obchodní známka Royal Bank of Canada. Pojištění RBC je registrovaná obchodní známka Royal Bank of Canada. Použito
pod licencí.