Formulář pro MAXIS® pažní návlek - zakázka na míru

Kompresivní zboží MAXIS® na míru - kruhové pletení
Žádost o CENOVOU KALKULACI
Závazná OBJEDNÁVKA - dle cenové kalkulace číslo*:............
( * vypište pouze v případě že bylo žádáno o cenovou kalkulaci)
MAXIS a. s.
Na Potůčkách 163
757 01 Valašské Meziříčí
Fax: +420 571 616 271
Tel.: +420 571 633 511
e-mail: [email protected]
http://www.maxis-medica.cz
Odběratel:.................................................................................
Adresa:......................................................................................
IČO:........................................................DIČ:..........................
Tel., fax:....................................................................................
Kompresivní výrobky zhotovené na míru jsou plně hrazeny pojišťovnou, pokud je poukaz na zdravotní pomůcku
potvrzen revizním lékařem.
Odběratel zodpovídá za údaje uvedené v tabulce. Výrobce garantuje zhotovení zboží v zadané kompresní třídě a velikosti.
Není-li sjednáno jinak, je výrobek zasílán pouze na dobírku !!
Nedílnou součástí objednávkového formuláře je kopie poukazu na zdravotní pomůcku.
Pacient:
Věk:
Název výrobku:
Kompresní třída:
II.
III.
………………ks
Měřeno k ramínku
podprsenky
a - Obvod dlaně
c - Obvod zápěstí
d - Obvod předloktí
g - Obvod pod paží
Délka návleku bez rukavice C-G
Délka rukavice A-C1
□
Provedení:
□
Zakončení:
□ s rukavicí (bez prstů)
□ bez rukavice
□ návlek a rukavice – odděleně
□ samostatná rukavice
□
□
□
s úchytem H-K-H
se samodržícím lemem,
šíře 2,5 cm
se samodržící krajkou,
šíře 4 cm
Barva: tělová
Kód ZP 45400 / 1 ks PN, Rukavice
45401/ 1 ks PNR, PN+R
Razítko:
Příjmení:
Podpis:
Form_CZ_08/2011
Strana 1/2
Přehled kódů a úhrad od 1.7.2011
Kód ZP
Název ZP
0045400
Doplněk názvu
ZAKÁZKOVĚ ZHOTOVOVANÝ ZP KOMPRESIVNÍ KRUHOVÉ PLETENÍ II.K.T. III.K.T.
KEP LÝTKOVÉ (pár),STEHENNÍ ÚCHYT PAS (kus),PAŽNÍ NÁVLEK BEZ RUKAVICE
(kus),RUKAVICE (kus)
Maximální úhrada VZP
500,00 Kč
Specifikace preskrip. omezení DER,CHI,INT,
Kód ZP
Název ZP
0045401
Doplněk názvu
ZAKÁZKOVĚ ZHOTOVOVANÝ ZP KOMPRESIVNÍ KRUHOVÉ PLETENÍ II.K.T. III.K.T.
KEP STEHENNÍ (pár),POLOSTEHENNÍ (pár),PAŽNÍ NÁVLEK KOMPLET+RUKAVICE
(kus),KALHOTY PUNČOCHOVÉ (kus)
Maximální úhrada VZP
1 000,00 Kč
Specifikace preskrip. omezení DER,CHI,INT,
Kód ZP
Název ZP
0045402
ZAKÁZKOVĚ ZHOTOVOVANÝ ZP KOMPRESIVNÍ KRUHOVÉ
PLETENÍ II./III./IV K.T.
Doplněk názvu*
SPECIÁLNÍ SLOŽITÁ VÝROBA-DUVOD ATYPICKÉ MÍRY HK,DK.,NÁVLEK KOMPLET
S ÚCHYTEM
Maximální úhrada VZP
2 000,00 Kč
Specifikace preskrip. omezení DER,CHI,INT,
*viz.metodika VZP: speciální pažní návleky, rukávce, speciálně vyrobené složité KEP, nutnost např. z důvodu
kožní Dg. antiseptický materiál apod., velmi atypické rozměry vyžadující komplikované, velmi složité nastavení
programu stroje. Indikace podrobně zdůvodněná předepisujícím lékařem.
Form_CZ_08/2011
Strana 2/2