H. Mann - ke stažení

H. Mann
Revmatologický ústav, Praha
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Když do mé ambulance přichází nemocný s artritidou,
mám chuť utéct zadním vchodem.
Sir William Osler
(1849-1919)
2
Revmatoidní artritida
• klinický syndrom
• symetrická polyartritida ± mimokloubní postižení
• nejčastější autoimunitně podmíněná artritida
(prevalence: 0,5-1 %)
• snižuje funkční schopnosti a kvalitu života
• zkracuje život nemocných průměrně o 5-10 let
3
Dynamika RA
dědičné
předpoklady
zdravá
populace
40-55%
ᴓ17 měsíců
erozivní
nediferencovaná
artritida
persistující
artritida
RA
neerozivní
vliv zevního
prostředí
10-15%
ᴓ40 měsíců
4
Časná RA
5
• spontánní
remise
• riziko/náklady spojené s léčbou
•„přehlédnutí“ jiné potenciálně závažné diagnózy
6
Přístup k časné artritidě
Jedná se o artritidu?
O jakou artritidu se jedná?
• revmatoidní artritida
• nediferencovaná artritida (riziko perzistence?)
• jiná definovaná artritida
Včasné zahájení adekvátní léčby.
7
Artritida
Otok kloubu spojený s bolestí při palpaci
Ztuhlost (typicky ráno, >45 minut)
Celkové příznaky
Elevace reaktantů akutní fáze (nemusí být)
Zobrazovací metody (MRI, USG)
8
Distribuce postižení
9
Příčný stisk
detekce artritidy MCP/MTP kloubů
10
Diferenciální diagnóza RA
osteoartróza
spondyloartritidy
ankylozující spondylitida, artritida psoriatická, reaktivní,
systémová onemocnění pojiva
SLE, smíšené onemocnění pojiva, myozitida, Sjögrenův
enteropatická
syndrom
vaskulitidy
krystalové artropatie
sarkoidóza
revmatická polymyalgie
infekce
paraneoplastická artritida
septická artritida gonokoková a negonokoková, borrelióza,
bakteriální endokarditida, virové artritidy
Koho urgentně odeslat k revmatologovi ?
≥ 3 klouby oteklé
postižení MCP/MTP
test příčného stisku
ranní ztuhlost ≥ 30 min.
12
Emery P et al. ARD 2002
Revmatoidní faktory
Autoprotilátky reagující s Fc částí IgG
Za normálních okolností (zdraví) nejsou detekovatelné
13
Revmatoidní faktory
+RF u různých revmatických onemocnění (%)
Sjögrenův syndrom
90
Revmatoidní artritida
75
Smíšená kryoglobulinemie (HCV infekce)
SLE
30
Systémová skleróza
20
MCTD
14
90
30
Onemocnění/stav
Věk > 60 let
Infekce
Revmatoidní faktory
RF (%)
Bakteriální endokarditida
Syfilis
≤13
Lepra
5-58
Virová onemocnění
Sarkoidóza
20-90
15-65
3-33
Intersticiální plicní onem.
10-50
Azbestóza
30
Silikóza
15
8
Primární biliární cirhóza
Maligniity
Po více imunizacích
30-50
45-70
5-25
10-15
Shmerling, RH, Delbanco, TL AJM 1991
20-75
Parazitická onemocnění
Různé
25-50
Hepatitis B nebo C
TBC
Plicní procesy
5-25
Protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidům
ACPA
např. anti-CCP, anti MCV
Senzitivita obdobná jako RF (45-70%)
Specificita výrazně vyšší (95-98%)
Detekce pomocí ELISA
Hrají roli v patogenezi onemocnění
16
ACPA+ versus ACPA+ revmatoidní artritida
17
Klareskog Nature 2009
ACPA v předchorobí
18
van de Stadt LA Arthritis & Rheumatism 2011
2010 ACR/EULAR klasifikační kritéria RA
19
2010 ACR/EULAR klasifikační kritéria RA
Základní předpoklad:
•Klinicky patrná artritida ≥1 kloubu
• Nelze vysvětlit jinou příčinou
20
2010 ACR/EULAR kritéria pro RA
KLOUBY
1 velký
2-10 velkých
1-3 malých (s nebo bez postižení velkých)
4-10 malých (s nebo bez postižení velkých)
1
2
3
5
RF a ACPA obojí negativní
Alespoň jeden z RF a ACPA nízce pozitivní
0
2
Alespoň jeden z RF a ACPA vysoce pozitivní
3
< 6 týdnů
≥ 6 týdnů
0
1
Normální hodnota CRP a FW
0
TRVÁNÍ PŘÍZNAKÚ
REAKTANTY AKUTNÍ FÁZE
Zvýšená hodnota CRP nebo FW
Celkem
Aletaha D et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:1580-8
0
>10 (alespoň 1 malý kloub)
SÉROLOGIE
21
BODY
1
10
Strategie léčby RA
22
Léčba RA
Cíl
Remise/ zastavení RTG progrese
Zlepšení kvality života
Strategie
Časné zahájení léčby
Agresivní přístup k léčbě
Dostupnost doporučení
Nástroje
Nové léky
Nástroje k posouzení aktivity
onemocnění
Nová kriteria RA
23
Upraveno podle Breedveld F C , Kalden J R Ann Rheum Dis 2004;63:627-633
Ambulance časné RA
Účinek časného zahájení léčby
Remise
Remise
<12 týdnů
≥12 týdnů
Trvání léčby: roky
24
van der Linden MP et al. Arthritis Rheum. 2010;62:3537-46
Léčba RA
NSA pro symptomatickou úlevu
Glukokortikoidy přechodně
Chorobu-modifikující léky (DMARD)
• methotrexát, leflunomid, sulfasalazin
• „biologické“ léky
Edukace, fyzioterapie, režimová opatření
Ortopedické zákroky
25
DMARDs a jejich toxicita
26
léčivo
obvyklé dávkování
významné nežádoucí účinky
methotrexát
7,5-25 mg týdně
hepatotoxicita, útlum
kostní dřeně, pneumonitida
sulfasalazin
1000 – 3000 mg denně
útlum kostní dřeně, kožní
reakce, hepatotoxicita
leflunomid
20 mg denně
heptotoxicita, arteriální
hypertenze, průjem, kožní
reakce, pneumonitida
hydroxychlorochin
200-400 mg denně
retinopatie
Biologická léčba RA
blokátory TNF alfa
s jiným mechanismem
účinku
27
adalimumab (Humira)
certolizumab pegol (Cimzia)
etanercept (Enbrel)
golimumab (Simponi)
infliximab (Remicade)
rituximab (MabThera)
tocilizumab (RoActemra)
abatacept (Orencia)
Algoritmus léčby RA
Fáze I
Diagnostikována RA
MTX
Selhání fáze I:
zahajte fázi II.
Ne
Dosáhněte cíle
do 3-6 měsíců
Ano
Selhání nebo
nedostatečná účinnost
/ toxicita ve fázi I.
Nepříznivé prognostické faktory
Přidejte biologický
lék
Ne
(zvláště TNF inhibitor)
Ne
Dosáhněte cíle
do 3-6 měsíců
Pavelka K, Vencovský J Česká revmatologie 2010
Pokračujte
Zahajte druhý
syntetický DMARD:
LEF, SULF, MTX nebo
intramuskulární zlato jako
monoterapie nebo ev. jako
kombinační léčba
Dosáhněte cíle
do 3-6 měsíců
Fáze III
28
Leflunomid,
intramuskulární zlato
nebo SAS
+/- GK
Fáze II
Selhání fáze II:
zahajte fázi III
Kontraindikace MTX
Ano
(s nebo bez přidání GK
jako výše)
Pokračujte
Děkuji za pozornost
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do