Dysport Bulletin

rok 2010, číslo 2
Září 2010
Dysport Bulletin
Z obsahu:
Léčba spasticity ve světle
„evidence based medicine“ a standardů
prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D.
Spasticita – komplexní přístup
doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc.
Možnosti transferu šlach
v léčbě spasticity při DMO a CMP
doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph.D.
Baclofenové pumpy v léčbě spasticity
doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc.
Léčba spasticity botulotoxinem
MUDr. Pavel Kunc, Ph.D.
Centrální efekt botulotoxinu A
v léčbě spasticity a dystonie
prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc.
Rehabilitace spasticity
po cévní mozkové příhodě
MUDr. Eva Vaňásková, Ph.D.
Slovo úvodem
Važena pani doktorko, važeny pane doktore,
Chtěl bych Vás prostřednitvím tohoto úvodníku pozdravit a doufám, že se Vám během letních měsíců podařilo načerpat nové
síly a energii pro další pracovní cíle.
V tomto čísle Dysport bulletinu můžete najít zajímavé članky a komentované přednášky od předních odborníků věnujících se
komplexní léčbě spasticity v ČR.
Našim hlavním záměrem bylo přinést aktuální poznatky z oblasti komplexní léčby spasticity a vytvořit tak určitou edukační
platformu jako odrazový můstek pro další zajímavé projekty, které v této oblasti chystáme v roce 2011. Jako vedoucí redakční
rady budu rád, pokud naleznete na následujících stránkách užitečné informace o multioborové péči o pacienty se spasticitou,
která je dostupná v nově vznikajících komplexních cerebrovaskulárních centrech a iktových centrech.
V článku prof. MUDr. Petra Kaňovského, CSc. nově přinášíme aktuální pohled na oblast,
která není dosud plně objasněna a je stále předmětem výzkumu.
Jsem velmi poctěn, že pozvání do redakční rady přijala první žena doc. MUDr. Ivana
Štětkářová, CSc. z Neurologického oddělení Nemocnice Na Homolce, kterou tímto srdečně vítám.
Budu se na Vás těšit i v dalším čísle Dysport bulletinu č. 3, které bude věnováno dětským pacientům s mozkovou obrnou.
S přátelským pozdravem
MUDr. Milan Šikut
Srpen 2010
Rok 2010, číslo 2
Dysport Bulletin
V e d o u c í r e d a k t o r : MUDr. Milan Šikut, Medical director, Ipsen Pharma o.s.
Redakční rada (Editorial board):
prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D., Neurologická klinika FN U sv. Anny Brno
doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., Neurologická klinika, nemocnice Pardubice
doc. MUDr. Robert Jech, Ph.D., Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha 2
prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc
MUDr. Josef Kraus, CSc., Dětská neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol
prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., Neurologická klinika FN U sv. Anny Brno
doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., Neurologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha 5
Periodicita:
3–4 × ročně
Vychází:
1. 9. 2010
Místo vydání:
Praha
Vydavatel:
Ipsen Pharma o.s., Evropská 136, 160 10 Praha 6, IČO: 61382671
Evidenční číslo:
MK ČR E 18830
Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné právo pro jeho další užití. Žádná část tohoto časopisu nesmí být
kopírována nebo rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování jakýmkoliv způsobem bez písemného souhlasu vydavatele.
2
Léčba spasticity ve světle
„evidence based medicine“ a standardů
prof. MUDr.
Martin Bareš, Ph.D.
Centrum pro abnormní pohyby
a parkinsonismus Brno
I.Neurologická klinika LF MU
Fakultní nemocnice
u sv. Anny Brno
Dvojitě slepé, multicentrické, placebem
kontrolované studie vcelku konzistentně
prokazují účinnost (snížení svalového napětí) a bezpečnost lokálních injekcí botulotoxinu v léčbě spasticity dospělých pacientů
(celkem 15 studií s označením třídy A, tedy
nejvyšší stupeň průkaznosti). Současně jak
evropské standardy, tak i doporučení American Academy of Neurology (AAN) doporučují botulotoxin A jako metodu první volby
při léčbě fokální spasticity vzniklé jako následek cévní mozkové příhody. Rovněž české
standardy již respektují a uvádějí botulotoxin
na správné místo v léčebném postupu fokální spasticity. Ve standardech je explicitně
uvedeno, že „Nemocní po CMP s fokální
spasticitou, kterou chceme léčebně ovlivnit,
by měli být v prvé řadě léčeni lokální aplikací
botulotoxinu A v kombinaci s rehabilitací.
Navíc existují i studie srovnávající léčebný účinek a nežádoucí účinky botulotoxinu
A a perorálního myorelaxancia (tizanidin),
která prokazuje vyšší účinnost botulotoxinu
A při současně menším počtu a závažnosti
nežádoucích účinků. Značnou výhodou lokálních injekcí botulotoxinu A v léčbě spasticity dospělých pacientů ve srovnání s jinými
druhy terapie (např. centrálními myorelaxanciemi) je možnost přesné lokalizace a zacílení na určité svalové skupiny.
Je jisté, že izolované podávání botulotoxinu není racionální, léčba musí být multidisciplinární se stanovením reálných cílů léčby,
pravidelná a odborná fyzioterapie, zapojení
dalších odborníků do léčebném algoritmu
(rehabilitační lékaři, ortopedi, neurochirur-
gové, sociální pracovníci, správná volba rehabilitačních pomůcek a ortéz, logopedie).
Velmi se diskutuje a nově doporučuje použít
při hodnocení léčby nejen nejvíce užívaných škál ke měření svalového napětí (např.
Ashworthova škála), ale především škál hodnotících kvalitu života a ovlivnění funkce postižené končetiny.
Botulotoxin A signifikantně rozšiřuje
spektrum léčebných přístupů spastických
pacientů, které jsou v současné době obvykle neuspokojivé a nedostatečné, často
zatížené vedlejšími účinky. Lokální injekce
botulotoxinu vedou ke snížení abnormního
svalového napětí, zlepšují rozsah pohybu
a mohou snížit bolest. Nezanedbatelné je
zlepšení hygieny, kosmetického vzhledu
a zlepšení postavení končetiny. Dle dostupných klinických studií provedených na základě „evidence based medicine“ můžeme
konstatovat, že léčba dospělých pacientů se
spasticitou vzniklou v důsledku cévní mozkové příhodě lokálními injekcemi botulotoxinu A je bezpečná, účinná, zmírňující spasticitu horních i dolních končetinových svalů
a je metodou první volby. My lékaři bychom
měli doporučené postupy dodržovat a pomoci našim postiženým pacientům.
stroke spasticity. J Neural Transm 2008;
115(4):617-23
• Simpson DM. et al. Botulinum neurotoxin
versus tizanidine in upper limb spasticity:
a placebo-controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2009; 80(4): 380-385
• Turnes-Stokes L. et al. Goal attainment
scaling in the evaluation of treatment of
upper limb spasticity with botulinum toxin:
a secondary analysis from a double-blind
placebo-controlled randomized clinical trial.J Rehab Med 2010; 42(1):81-9
Literatura:
• Bareš M, Kaňovský P. Praktické použití
botulotoxinu A v léčbě spasticity dospělé
populace. Čes a Slov Neurol Neurochirurg
2002; 65/98 (6): 421-425
• Ehler E, Vaňásková E, Štětkářová I. Standard komplexní léčby spasticity po cévní
mozkové příhodě. Česká neurologická
společnost ČLS J.E.P. 2009
• Kaňovský P, Vaňásková E. Standard komplexní léčby spasticity v dospělosti za použití botulotoxinu. Česká neurologická společnost ČLS J.E.P. 2002
• Rosales RL, Chua-Yap A. Evidence-based
systematic review on the efficacy and safety of botulinum toxin A therapy in post3
4
5
Spasticita – komplexní přístup
méně bolesti a výraznější odpověď na lokální terapii botulotoxinem (obr. 7, 9).
doc. MUDr.
Edvard Ehler, CSc.
Neurologická klinika
PKN, a.s. Pardubice
Spasticita je součástí syndromu centrálního motoneuronu (obr. 1, 2). Ten
je tvořen jednak tzv. pozitivními příznaky (hyperreflexie, klonus, Babinského
příznak, spazmy flexorů a extenzorů,
dyssynergie, asociované reakce) a negativními příznaky (svalová slabost, ztráta obratnosti, únavnost). Spasticita patří
mezi pozitivní příznaky (obr. 6).
Neurofyziologickým podkladem spasticity je porucha svalového tonu, jejíž
příčinou je zvýšení tonických napínacích
reflexů v závislosti na rychlosti protažení. Tento typ svalové hypertonie vzniká
v důsledku abnormální zpracování proprioceptivních impulzů z kosterních svalů
(obr. 2). Při rozboru spasticity můžeme
diferencovat složku aferentní, eferentní
a mechanickou (vazivově – muskulární).
Při neurofyziologickém vyšetření je možno prokázat poruchu inhibice (H-reflex,
kontrakční křivka, polyEMG – obr. 3, 4, 5)
Spasticita se velmi významně podílí na potížích nemocného. Nemocní se
spasticitou mívají poruchu stoje, chůze
(obtížná, s možností pádů), sedu, obratnosti (jídlo, psaní), poruchy artikulace
i polykání, bolesti a celou řadu dalších
ošetřovatelských problémů. U nemocných se spinálním typem spasticity jsou
výrazné projevy na axiálním svalstvu
(problémy také vsedě), více bolesti i jiná
odpověď na různé typy terapie (obr. 8).
Při cerebrálním typu spasticity se vyskytuje více fokálních projevů (jsou výrazné
potíže v okolí jednoho či dvou kloubů), je
6
V diagnostice spasticity se používají
různé škály hodnotící jak svalový tonus,
tak i pohyblivost nemocných i stupeň
funkčního postižení nemocných. Pro objektivizaci stupně spasticity se nejčastěji
používá modifikovaná škála svalového hypertonu dle Aswortha (MAS). Pro vyšetření rozsahu pohybu se využívá goniometrie, pro hodnocení soběstačnosti – test
funkční nezávislosti (FIM) a index Barthelové, ergoterapeut je schopen kvantifikovat stupeň funkčního postižení dle aktivit
denního života (ADL), bolest se hodnotí
dle vizuální analogové škály (VAS) a hodnocení kvality života pomocí zkráceného
dotazníku kvality života (SF-36). Objektivní posouzení spasticity dle uvedených
škál se využívá jak při zahájení péče o nemocného se spasticitou, tak v průběhu
k posouzení efektu terapie, tak i při rozhodnutí o dalším pokračování léčby či
jejím ukončení (když již byly vyčerpány
terapeutické možnosti bez dalšího objektivního zlepšení spasticity – obr. 10).
U nemocných se spasticitou se nejprve snažíme ovlivnit ty faktory, které mohou spasticitu nepříznivě ovlivňovat. Jsou
to různé bolestivé afekce (např. kožní), vegetativní potíže (močový měchýř, zácpa),
insomnie, deprese, psychický stres a celá
řada dalších faktorů. Komplexní terapeutický přístup však zahajíme jen u těch
nemocných, u který je spasticita takového
stupně a rozsahu, které vyžadují léčbu.
Základem léčebného přístupu je rehabilitace, a to včetně dlahování i fyzikální léčby. Medikamentózní terapii je možno dělit
na celkové podání myorelaxancií (většinou
perorální, nejčastěji baclofen, tizanidine,
tetrazepam), intratekální podání baclofenu
(převážně u spinální forem spasticity u roztroušené sklerózy či u postraumatických
myelopatií) a lokální aplikaci botulotoxinu
do spastických svalů (zejména vhodný je
fokální typ spasticity). Z chirurgických metod je možno uvést selektivní rhizotomii
(u spasticity DK v rámci dětské mozkové
obrny), zákroky na míše (DREZ – dorsal
root entry zone – s přerušením vstupu
aferencí ze spastických svalů na úrovni
míšních segmentů) i transfer šlach (např.
v rámci spastické ruky s umožněním aktivního úchopu – obr. 11).
Problematika nemocných se spasticitou je složitá. Spasticita se nevyskytuje jen izolovaně, ale je vždy součástí
širšího syndromu léze centrálního motoneuronu. Kromě toho je vždy součástí
dané choroby – např. ischemické cévní
mozkové příhody, roztroušené sklerózy,
míšního traumatu. Z těchto důvodů i diagnostika choroby a posouzení role spasticity, její podíl na potížích nemocného
a možnosti jejího ovlivnění jsou mnohdy
obtížné. A nastíněný harmonogram léčby
není jistě úplný – rehabilitace, medikamentózní a chirurgické možnosti, ale také
psychologické posouzení a podpora, úloha foniatra a dalších specialistů. To jsou
současné požadavky na vybudování nejen týmu zdravotnických pracovníků různých specializací, ale i centra, které bude
mít dostatečný rozsah péče i kapacitu,
ke komplexní diagnostice a léčbě nemocných se spasticitou. Založení těchto
center pro spasticitu je aktuálním úkolem
a současně i požadavkem dnešních dnů.
Obrázek 1.
Obrázek 2.
Obrázek 3.
Obrázek 4.
Obrázek 5.
Obrázek 6.
Obrázek 7.
Obrázek 8.
7
Obrázek 9.
Obrázek 10.
Obrázek 11.
Poznámky
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
Možnosti transferu šlach
v léčbě spasticity při DMO a CMP
doc. MUDr.
Igor Čižmář, Ph.D.
Traumatologické odd.
FN Olomouc
o chirurgické omezení spasticity svalstva,
ale využíváme její patologické aktivity k pozitivnímu funkčnímu efektu. Operační výkony
mají jako všechny intervenční výkony řadu
možných komplikaci, avšak na druhé straně
efekt pro zapojení končetiny do aktivit denního života je jednoznačný a trvalý.
Rekonstrukční výkony na spastické horní končetině jsou realizovány s cílem zlepšit
funkci ruky, případně dosáhnout zlepšení
hygienicko-kosmetického stavu v případech, kdy nelze předpokládat obnovu aktivního pohybu. Většina operačních zákroků
využívá, po důsledné předoperační rozvaze
za pomocí dynamického EMG, vybraných
spastických svalů a přenáší je na místa, kde
jejich aktivita pozitivně ovlivní klidové postavení ruky nebo má možnost částečně obnovit ztracený aktivní pohyb. Nejde tedy jen
9
Poznámky
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
Baclofenové pumpy v léčbě spasticity
doc. MUDr.
Ivana Štětkářová, CSc.
Neurologické oddělení,
Nemocnice Na Homolce,
Praha 5
Spasticita patří mezi závažné klinické
projevy poškození centrálního motoneuronu, jehož příčinou může být trauma,
ischémie, hemoragie, zánět, degenerativní proces či nádor. Nadměrný svalový hypertonus společně s bolestivými
spasmy a dalšími spastickými projevy
výrazně zhoršuje kvalitu života nemocných, snižuje pohyblivost, omezuje běžné denní aktivity a snižuje soběstačnost.
Je zdrojem dalších komplikací, například
dekubitů, fixovaných svalových kontraktur, chronické bolesti, apod. Při výrazné
spasticitě narůstá péče ošetřovatelů a je
nutná hospitalizace.
Cílem komplexní léčby spasticity je
zlepšení funkce spastických končetin,
celkové funkční kapacity nemocného,
funkční soběstačnosti (obsluha při hygieně, oblékání, lokomoce, přesuny).
Výsledkem komplexního léčebného
procesu spasticity má být nižší výskyt
komplikací, snížení doprovodné bolesti, menší zátěž osob poskytujících péči
o tyto nemocné, snížení ekonomické náročnosti, lepší sociální začlenění se zlepšením kvality života.
Současnou léčbu spasticity různé
etiologie můžeme rozdělit do 3 hlavních
skupin:
• rehabilitační
• farmakologická
• chirurgická
Rehabilitační léčba, perorální farmakologická léčba a lokální léčba botuloto-
xinem není součástí této přednášky, je
detailně probírána jinde.
Chirurgická léčba spasticity zahrnuje
ortopedické a neurochirurgické přístupy.
Je možné zvolit tenotomie a myotomie,
prodlužování, zkracování nebo transfery
šlach, které jsou voleny u těžkých fixovaných kontraktur.
U těžké převážně flekční spasticity
s maximem projevů na dolních končetinách mohou být účinné neurochirurgické výkony, například selektivní periferní
neurotomie, laterální longitudinální myelotomie a rhizotomie.
Velmi účinnou metodou léčby těžké
refrakterní spasticity je kontinuální intratékální podání baclofenu, jehož účinek
je přímo na míšních receptorech pro
GABA. Celková toxicita léku je při tomto
podání nízká. Dochází ke snížení svalového hypertonu, zmírnění frekvence bolestivých svalových spasmů a tím k celkovému zkvalitnění života.
Velmi důležitý je výběr pacientů.
Základní podmínkou je těžká spasticita
(podle stupnice svalového hypertonu dle
Ashwortha stupeň 3 nebo vyšší) a nedostatečná klinická odpověď na perorální antispastické léky nebo nežádoucí
účinky při vysokých dávkách léků. Musí
být přítomná kladná klinická odpověď
na jednorázové intratékální podání baclofenu. Vylučujícími kriterii jsou akutně
probíhající infekční onemocnění, závažná
interní, metabolická a psychiatrická onemocnění, dekubity, alergie na baclofen
nebo na části pumpového systému a výrazné koagulační poruchy. Pacient musí
rozumět nově zaváděné léčbě, musí být
obeznámen s jejími riziky a podepsat podrobný informovaný souhlas. Nezbytná
je dobrá komunikace s rodinou pacienta.
K zhodnocení účinku léčby je potřeba
provést krátký terapeutický test s jednorázovým podáním baclofenu intratékálně.
Doporučuje se začít dávkou 50ug baclofenu a podle efektu stoupat do dávky
100ug. Jednorázová dávka baclofenu se
podává lumbální punkcí nebo dočasným
intratékálním katétrem. Účinek baclofenu
se snížením spasticity se objeví za 4–6
hodin po jednorázovém podání. Za pozitivní efekt je u spinálního typu spasticity považováno snížení hypertonu o 1–2
body na Ashworthově škále, významné
snížení frekvence svalových spasmů
a zmírnění bolesti.
Implantace pumpy se provádí v celkové narkóze. Nejprve se zavede katétr
intratékálně pomocí Tuohy jehly paraspinálně v oblasti L2–5, aby se konec katétru
nacházel ve výši obratlového těla Th10Th12. Přesná pozice hrotu katétru, který
je rtg-kontrastní, se kontroluje rentgenem
přímo na sále. Po důkladné fixaci a podkožní tunelizaci je katétr protažen a připojen k pumpě, umístěné v kožní kapse
na břiše. Po naplnění pumpy baclofenem
se nastavuje program pumpy. Většinou se
jako první nastaví dávka baclofenu, která
odpovídá účinné testovací dávce. Následující dny se zvyšuje o 10–20 % za 24
hodin podle klinické odezvy nemocného
až do dosažení klinicky účinné dávky.
Pravidelné ambulantní doplňování rezervoáru závisí na dávce baclofenu, kterou má každý pacient jinou. Je třeba se
vyvarovat abstinenčních příznaků z nedostatku léku v rezervoáru pumpy.
I přes relativní bezpečnost se u této
metody mohou vyskytnout různé komplikace a nežádoucí účinky. Lze je rozdělit na:
• nežádoucí lékové účinky
• komplikace vznikající při implantaci
systému
11
• komplikace vyplývající z následné
nedostatečně kvalitní funkce pumpového systému
Předávkování
vznikne
většinou
v rámci lidského omylu – neadekvátně
vysoká první dávka, změna koncentrace
z vyšší dávky na nižší nebo chybné nastavení programu pumpy. Objeví se svalová
slabost, hypotenze, dechové poruchy,
vertigo, epileptické záchvaty, může být
i somnolence nebo koma. Antidotum
baclofenu neexistuje. K zmírnění centrálních účinku, zejména k zábraně deprese
dechového centra a zmírnění somnolence, se používá physostigmin. Život ohrožující komplikací léčby je akutní přerušení léčby například při technické chybě
pumpového systému nebo při přetětí či
ucpání katétru. Pacienta je nutné umístit
na JIP a co nejdříve obnovit dávku baclo-
12
fenu, neboť hrozí rhabdomyolýza s akutním selháním ledvin.
K nejčastějším chirurgickým komplikacím při implantaci pumpového
systému patří krvácení, lokální tkáňové
poškození, únik mozkomíšního moku
a infekce. Prevencí krvácivých komplikací je pečlivá hemostáza během výkonu,
fyziologické koagulační poměry a co nejméně invazivní zavedení punkční jehly
i katetru. Komplikace spojené s katétrem
jsou velmi časté. Jde o dislokaci, zalomení a přetržení, trhlinu v katetru, ucpání,
rozpojení a vycestování ze subarachnoidálního prostoru. Klinickým projevem je
návrat spasticity k původnímu stavu před
implantací. Důležité je zjistit příčinu komplikace. Ověření správné funkce katetru
se nejčastěji provádí aplikací kontrastní
látky vedlejším vstupem pumpy. Infekce
se vyskytuje nejčastěji je v místě implantace a podél katetru v podkoží. Závažné
infekce mohou vést až k odstranění systému. Při přetrvávající infekci hrozí sepse, meningitida či meningoencefalitida,
ale tyto komplikace jsou velmi vzácné.
Nejméně časté jsou komplikace, které vyplývají z nedostatečně kvalitní funkce pumpového systému.
Léčba spasticity je dlouhodobý proces a vyžaduje multidisciplinární přístup.
Volba nejvhodnější léčebné metody závisí na celé řadě faktorů, k nimž například
patří délka trvání spasticity, její intenzita
a distribuce. Pacient a ošetřující lékař si
musí stanovit reálné cíle, kterých je možné dosáhnout.
13
Poznámky
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
Léčba spasticity botulotoxinem
MUDr. Pavel Kunc, Ph.D.
Neurologická klinika FN
Hradec Králové
Svalová spasticita vzniká jako následek mnoha neurologických onemocnění
a je ideálním místem k uplatnění efektu
botulotoxinu. Léčba botulotoxinem je
vhodná i v případech prevence časných
dynamických svalových kontraktur. Je
ale potřeba před použitím této léčby mít
jistotu, že nejde již o pokročilejší komplikovanější stavy s rozvojem fixovaných
kontraktur, se zkrácením šlach, kloubních pouzder a s tukově-vazivou přeměnou svalu. Výsledkem spasticity pak bývá
zhoršení lokální hybnosti i celkové pohyblivosti, zhoršení funkčního stavu, nezvládání aktivit denního života, abnormní
postura – dystonie končetiny, zhoršení
hygieny, mobility, rehabilitace a samozřejmě též bolest. Tím se logicky zřetelně zhoršuje pro postižené kvalita života
s častým rozvojem psychických změn,
depresemi a rozvojem životní skepse.
Neléčená spasticita navíc představuje
velkou finanční zátěž i personální nároky
na péči o pacienta. Proto zavedení botulotoxinu do léčby spasticity představuje
významný mezník v léčbě těchto dosud
obtížně řešitelných stavů.
Ke kvantifikaci a hodnocení spasticity
se používají různé škály, nejběžněji tzv.
modifikovaná Ashwortova škála. Látka
botulotoxin A je k dispozici v ČR již řadu
let, v současnosti je registrována jako
Botox (fy Allergan), Dysport (fy Ipsen).
Botulotoxin B je zastoupen lékem NeuroBloc (fy Eisai). Aplikace léku je vcelku
jednoduchá a to většinou za postačující
zrakové kontroly a palpačního nálezu lé-
čeného svalu, nejlépe v rukou zkušeného
pracovníka s erudicí v elektromyografii.
Provádí se bez lokální anestezie. Nicméně aplikace léku pod EMG kontrolou
je vhodná nebo někdy dokonce nutná
v případě obtížného určení lokalisace
bříška svalu např. u výrazně obezních nemocných, u těžce abnormního postavení
končetiny nebo v případě nutnosti ověřit
si výskyt patologické svalové aktivity, kterou není zcela možné určit z klinického
nálezu či postury např. při léčbě cervikální dystonie a dále také v případech, kdy
se ve svalech vyskytuje funkčně a lokálně
rozdílná intenzita spasticity v jednotlivých
porcích svalu (např. pro různé prsty horní
končetiny u m. flexor digitorum profundus). Vstupní kritéria pro léčbu spasticity
jsou střední až výrazná spasticita trvající
minimálně 1–2 měsíce, fokální distribuce
spasticity, nedostatečný efekt probíhající
rehabilitace, která je nezbytnou součástí
terapie. Z vylučujících kriterií je nezbytné
zmínit fixní kontraktury a deformity kloubů, graviditu, neuromuskulární choroby
a antikoagulační terapii s účinnou hodnotou INR.
při výpočtu dávky léku, tak při stanovení
algoritmu léčby spastických svalů určených k aplikaci léku s ohledem na aktuální klinický nález. Pak je tato metoda léčby
spasticity nenahradilná a zásadním způsobem přínosná pro nemocné a jejich
rodinu a je nakonec i satisfakcí pro celý
ošetřující personál.
Na pracovišti neurologické kliniky FN
v Hradci Králové se léčba botulotoxinem
používá přes 13 let a v indikacích největší
podíl zaujímá spasticita (43%), blefarospasmus a hemifaciální spasmus (33%)
následován cervikální dystonií (24%).
Velmi dobrý efekt v léčbě spasticity dosahujeme nejčastěji u mladých, aktivních
nemocných s brzkým zahájením léčby
od vzniku rozvoje spasticity.
Léčba spasticity botulotoxinem je
nepochybně vysoce účinná a bezpečná
metoda při dodržení všech nezbytných
podmínek. Efekt léčby přetrvává relativně
dlouho – nejčastěji 3 až 4 měsíce s nutností opakované aplikace dávky, při které je třeba používat flexibilní schéma jak
15
16
17
18
Centrální efekt botulotoxinu A
v léčbě spasticity a dystonie
prof. MUDr.
Petr Kaňovský, CSc.
Centrum pro diagnostiku
a léčbu neurodegenerativních
onemocnění
Neurologická klinika LF UP,
Fakultní nemocnice Olomouc
Spasticita je definována jako porucha svalového tonu (hypertonie), která je způsobena
zvýšením tonických napínacích reflexů (stretch
reflex), které je závislé na rychlosti pasivního
protažení. Toto zvýšení tonických napínacích
reflexů je přímým důsledkem abnormálního
zpracování („processing“) proprioceptivních
impulzů, vedených proprioceptivními vlákny
tříd Ia a Ib.
Patofyziologický koncept spastického hypertonu byl v posledních letech opakovaně
upravován a „upgradován“, protože, vzhledem
ke kusým znalostem v oblasti hemisferální,
kmenové i míšní senzomotorické integrace, jejíž
poruchou (mimo jiné) spasticita vzniká, jde o jeden z nejsložitějších konceptů v oblasti poruch
motoriky. Obecně lze konstatovat, že normální,
fyziologický svalový tonus závisí na úplné paritě
inhibičních vlivů na tzv. rychlý napínací (stretch)
reflex, a excitačních vlivů (někteří autoři udávají,
že spíše „facilitačních“) na alfa- a gama-motoneurony svalů – extenzorů. Klasickým koceptem patofyziologie spasticity je koncept Brownův z r. 1994, modernizovanou verzí je koncept
Sheeanův publikovaný v roce 2004.
Nicméně, každý popis spasticity je neúplný bez kompletního popisu syndromu, jehož
je spasticita jedním (byť velmi významným) příznakem. Tento syndrom je nazýván syndromem
horního (prvního) motoneuronu, anglicky „upper motor neuron syndrome“, a je zkracován
do názvu UPN. Syndrom horního motoneuronu
má dvě skupiny symptomů: symptomy pozitivní a symptomy negativní. Pozitivní symptomy
jsou charakterizovány svalovou hyperaktivitou,
nejčastěji zvýšeným tonem, nebo jinou formou
nepřiměřených svalových kontrakcí, kromě
spasticity k pozitivním symptomům patří hyperreflexie, klony, flexorové spasmy, eferentní pálení („drive“) a asociativní motorické poruchy .
Někdy jsou tyto symptomy všechny shrnovány
do jedné kategorie, jako příznaky „spastického
syndromu“, tento koncept však není správný.
Současná definice spasticity ji charakterizuje jako formu svalového hypertonu vznikající
na základě tzv. „velocity-dependent“ zvýšení
tonických napínacích reflexů, jehož původ je
v abnormálním zpracování proprioceptivních informací v míšních strukturách. Pojem“velocitydependent“, který se jen velmi obtížně převádí
do češtiny, znamená, že čím rychleji je proveden pasivní napínací pohyb, tím mohutnější je
odpor kladený příslušnými svalovými segmenty
a výraznější reflexní aktivita. Klíčem k pochopení těchto dějů je znalost toho, co probíhá při
abnormálním zpracování proprioceptivní informace v míšních strukturách, které jsou zbaveny
supraspinálních vlivů.
Spasticita je při tomto chápání obrazem tonického napínacího reflexu, který je generován
impulsy přicházejícími cestou rychlých Ia aferentních vláken ze svalových vřetének. Pasivní
protažení svalu „vybudí“ svalové receptory,
které vysílají zpět do míchy senzorické signály
cestou monosynaptických, ale také oligo- a polysynaptických reflexů, a zpět přichází eferentní
odpověď do svalu, způsobující jeho mohutnou
kontrakci. Tento děj je závislý na rychlosti pasivního protažení svalu: čím rychlejší je pasivní
protažení, tím mohutnější je spastická odpověď,
a naopak, při velmi pomalém pasivním protažení nemusí mnohdy být spastická kontrakce ani
příliš patrná. Celý tento proces je také dynamický – pokud je pasivní protažení svalu „zabržděno“, ustává i spastická svalová kontrakce.
U výraznější spasticity to však není takto jednoznačné: i po „zabrždění“ pasivního protahování
svalu pokračuje spastická kontrakce svalu, byť
někdy jen po určitou dobu. To zároveň znamená, že spastická kontrakce má i statickou
komponentu. Jako poslední charakteristiku lze
uvést, že mohutnost spastické kontrakce je také
tzv. „lenght-dependent“, tj. závislá na délce protažení svalu. Čím větší je délka, do které je sval
protažen, tím mohutnější je reflexní spastická
odpověď.
Celý tento děj je pochopitelně generován
z určitého centra. V případě tzv. míšní spasticity, kdy je léze lokalizována kdekoliv na medulární úrovni, je tímto centrem tzv. „adaptovaná“
síť interneuronů v Rexedových lamelách VI a VII
míšní šedi. V případě tzv. cerebrální spasticity je
tímto centrem oblast, která se nachází v těsné
blízkosti tkáně postižené cerebrálním inzultem,
v případě cévních onemocnění mozku iktem.
Dystonie, na rozdíl od spasticity, je (v jakékoliv své podobě) jevem stále záhadným.
Po třech desetiletích intenzivního výzkumu víme
jen to, že jde o onemocnění organické, jehož
podstatou je (zatím blíže nespecifikovaná) porucha v oblasti bazálních ganglií, patrně ve striatu.
Jen přibližně se tuší, že se jedná o poruchu neurochemickou, a že klíčovými transmitery jsou
acetylcholin a dopamin. Stejně tak přibližně se
tuší, že primární porucha bazálních ganglií ovlivňuje kortex, a že teprve kortikální porucha je přímým původcem dystonické dyskineze. Ale celý
koncept dystonie jako takové obsahuje řadu
problémů, které nemají jednoduchá řešení.
Zásadním problémem je vlastní charakter
dystonického pohybu. Klasicky byl pojímán
jako důsledek mimovolní svalové kontrakce,
která se objevuje zcela nezávisle na vůli postiženého a kterou nemocný nemůže nijak omezit.
S větším zájmem o extrapyramidová onemocnění se objevilo i nové chápání dystonického
pohybu Současná představa předpokládá dystonický pohyb jako výsledek volního nebo automatického (podvědomého) motorického aktu.
Normální motorická činnost je však u pacientů
trpících dystonií znemožněna abnormální aktivací antagonistů, ko-kontrakcí neodpovídajících
svalů (tzv. „dystonický spread“) a chybějící reci19
proční inhibicí svalů jiných. Na konci takového
motorického aktu je potom dystonický pohyb
nebo dystonické postavení, které je výsledkem
konečného vektoru abnormálně působících
svalových sil. Při všech abnormalitách však nejde o chaotické kontrakce a dekontrakce - jde
o děj vysoce organizovaný, ale aberantní. To
co lze u pacienta s dystonií pozorovat, nejsou
prosté abnormální svalové záškuby nebo kontrakce, jako např. u myoklonu, ale komplexní,
vysoce organizovaná dyskineze, která jen nerada mění svůj charakter. Na základě jaké poruchy
v motorickém systému takto chápaná dystonická dyskineza vzniká, není dosud zcela jasné.
Jedna z hypotéz předpokládá rozhodující účast
somatosenzorického systému na vzniku dystonie. Tato účast je vysvětlována takto: motorický alfa-systém, t.j. primární motorický kortex
a kortikospinální dráha, je u pacientů s dystonií
intaktní, jak bylo opakovaně prokázáno neurofyziologicky a metodami zobrazujícími struktury
CNS, jako jsou transkraniální magnetická stimulace, MRI a PET a sofistikovaný SPECT. Důležitou
roli hraje i intaktní gama systém, protože každý
motorický akt je výsledkem souhry alfa systému a gama systému, a porucha v jeho koordinaci nutně vede k motorickým abnormalitám.
Je známo, že gama systém je silně ovlivňován
aferentními somatosensorickými synapsemi.
Jeho aktivace může být abnormální a nekorelovaná s aktivací alfa systému v závislosti na somatosensorických poruchách. Nejznámějším
důkazem účasti somatosensorického systému
v mechanismu dystonie je existence tzv. „geste antagoniste“ u pacientů trpících dystonií, t.j.
fenoménu, kdy postižený jen lehkým dotekem
některé specifické části těla dokáže dystonické
symptomy dočasně ztlumit. Stejným důkazem
je již dlouho známá léčba dystonie a jiných
dyskinéz aplikacemi lokálních anestetik do dystonických svalů a dystonie, vznikající při reflexní
sympatické dystrofii; dalším důkazem může být
i vznik dystonie po periferním traumatu.
Podle současné představy je totiž motorický
akt iniciován spuštěním motorického programu,
který je předtím vybrán z tzv. motorické paměti.
Které struktury jsou substrátem motorické paměti a motorického programování není dosud
zcela jasné, patrně jde o premotorické oblasti
20
frontálního laloku. Motorický program je aktualizován a upraven v extrapyramidových motorických okruzích, přímém a nepřímém. Zde se
velmi významně na procesu podílí právě putamen (kam je hypotetický centrální generátor
dystonické poruchy často umísťován). Specifickou aktivitu putaminálních neuronů v této fázi
tvorby pohybu již přesvědčivě prokázaly animální i humánní studie. Samotný výkon pohybu je
pak iniciován z primárního senzomotorického
kortexu. Motorický akt je kontrolován zpětnovazebnými somatosenzorickými mechanismy.
Každý jedinec si během ontogeneze a dalšího
života vytváří řadu stereotypních motorických
programů, generujících stereotypní pohyby,
tzv. rutin. Je pravděpodobné, že stejně se vyvíjejí i specifické podprogramy, tzv. subrutiny, které
slouží ke generování velmi často užívaných vysoce specializovaných pohybů. Patrně jak rutiny, tak subrutiny jsou užívány jako části programů při programování pohybů. Rutinu lze chápat
jako motorický program již specifický pro určité
efektory (např. drobné pohyby ruky, otáčení
krku, pohyby obličejového svalstva), subrutinu
pak jako motorický program specializovaný pro
určitou činnost těchto efektorů s přesně určenou funkcí (např. hra na určitý hudební nástroj,
psaní tužkou nebo perem, psaní na stroji, vestibulokolické posturální reflexy, otáčení krku v závislosti na sledovacích pohybech očí, mimické
pohyby s určitým emočním obsahem - smích,
smutek atd.). Dystonická dyskineze potom
může být výsledkem chybného zařazení subrutiny nebo zařazení fragmentované rutiny do aktuálního motorického programu volního nebo
automatického pohybu, který je pak vykonán
přesně podle tohoto aberantního programu. Jeli potom stejným programem řízen jak alfa-systém, tak i gama-systém, snadno dochází k jejich
nekoordinované akci. Jednoznačný důkaz pro
tuto koncepci bohužel dosud nemáme. Je však
v souhlase s představou přímého a nepřímého
motorického okruhu, tvořeného hlavně bazálními ganglii v kterých probíhá řazení motorických
programů a jejich aktualizace vzhledem k plánovanému pohybu a prostředí, ve kterém má
být proveden. Tato celková podoba koncepce
je potom v souhlasu s patologickými nálezy
a CT či MRI nálezy u sekundárních a MRI nálezy
u idiopatických dystonií, kde jsou léze nachá-
zeny právě v oblasti bazálních ganglií. Existuje
řada aktuálních neurofyziologických pozorování, jejichž výsledky popsanou koncepci vzniku
dystonické dyskineze podporují. Opakovaně
byla například zjištěna defektní reciproční inhibice při vyšetření svalů na předloktí u pacientů
s fokálními i segmentálními formami dystonie.
Právě tato porucha je výsledkem dyskoordinace
alfa- a gama-systému. Obdobná defektní nebo
chybějící reciproční inhibice svalové aktivity je
zjišťována při polymyografických vyšetřeních
svalů působích dystonické stáčení u torticollis. Defektní reciproční inhibice je v současné
době uznávaným neurofyziologickým kriteriem
přítomnosti dystonické poruchy. Porucha inhibice v jiné etáži CNS je u pacientů s dystonií
pravidelně zjišťována při vyšetření blink-reflexu, v tomto případě jde o poruchu inhibice
polysynaptických kmenových reflexů. Zřejmou
poruchu kortikální signalizují výsledky vyšetření
dalších neurofyziologických modalit u pacientů
s dystonií. Největšímu zájmu se v poslední době
těšily abnormality vrcholu N30 nebo komplexu
P22/N30 při vyšetření somatosensorických
evokovaných potenciálů n. medianus. Opakovaně bylo zjišťováno zřetelné zvýšení amplitudy těchto vrcholů u pacientů trpících dystonií
oproti hodnotám zjišťovaným u zdravé populace. Abnormality byly také nalezeny při vyšetření MRCP (movement-related cortical potential,
tzv. Bereitschaftpotential), kdy bylo zjištěno
(opět oproti hodnotám u normálních zdravých
jedinců) zvýšení amplitudy tzv. komponent BP
i NS tohoto potenciálu, nebo izolované snížení
amplitudy komponenty NS. Abnormalita DCpotenciálu CNV byla u dystonických pacientů
prokázána zcela přesvědčivě, a lateralizace této
abnormality dokonce respektovala stranu stáčení u pacientů s torticollis. Dále byla zjištěna
defektní nebo chybějící kortiko-kortikální inhibice při vyšetření transkraniální magnetickou
stimulací, byl - li aplikován párový stimulus
v oblasti motorického a premotorického kortexu. Všechny tyto výsledky pak dohromady dávají obraz abnormality, která postihuje více etáží
CNS včetně kortexu, ale ponechává tyto etáže
strukturálně intaktní. Podporují zřetelně představu dystonie jako aberantně organizovaného
pohybu, volního nebo automatického původu, který je přitom však bezchybně proveden.
O volním původu dyskinezy nebude zřejmě pochyb u tzv. „task-specific“ dystonií. Diskutabilnější je charakter dystonií, klasicky pojímaných
jako mimovolní, t.j. nejčastějších fokálních dystonií: idiopatického blefarospasmu, torticollis
nebo spastické dysfonie. I tyto formy jsou však
zřejmě původně volního (i když automatického)
původu. Jedná se patrně o dystonickou formu
nejčastěji prováděných pohybů, které jsou
kompletně a trvale zautomatizovány: mrkání,
otáčení hlavy nebo pohybu svalů laryngu při
vytváření hlasu. Všechna výše uvedená pozorování pak ukazují, že dystonie není poruchou,
vzniklou izolovaně v některém ze systémů CNS,
ale poruchou komplexní organizace motorického děje, na které se podílí řada struktur, tvořících motorický systém ve všech etážích CNS.
Z výše uvedených patofyziologických teorií je patrně jasné, že efekt léčby těchto obou
afekcí botulotoxinem není otázkou jen přímého
působení botulotoxinu A na extrafuzální, kontrahovaná svalová vlákna. Botulotoxin A při svém
průniku do tkáně prodělává určitou přeměnu
molekuly, která vede k výslednému klinickému
efektu. Po tzv. internalizaci, kdy dochází k průniku celé molekuly do cytoplazmy neuritu, se
molekula dále štěpí: zanikají disulfidové můstky
a oba dva řetězce, těžký i lehký, se od sebe oddělují. Lehký řetězec, který je vlastně proteázou,
potom cestuje cytosolem až do oblasti presynaptické membrány neuromuskulární junkce.
Zde nastává klíčový proces, kdy lehký řetězec
svou proteolytickou aktivitou ruší spojení mezi
acetylcholinovými vezikulami a presynaptickou
membránou. Toto spojení je normálně vytvářeno pomocí tzv. vazebného proteinového komplexu, který tvoří několik vazebných proteinů
nazývaných syntaxin, synbrevin, SNAP-25 atd.
Každý ze 7 sérotypů botulotoxinu (A-F) má mezi
těmito vazebnými proteiny specifický substrát,
v případě botulotoxinu A je to SNAP-25. Paralýza i jen jednoho z vazebných proteinů znemožní spojení membrány acetylcholinové vezikuly
s nesynaptickou membránou, a tím vlastně
znemožní exkreci acetylcholinu do synaptické
štěrbiny neuromuskulární junkce. K popsanému ději dochází nejen v axonech vláken, inervujících extrafusální svalová vlákna, ale i v axonem
vláken inervujících intrafuzální vlákna svalových
vřetének. Blokádou neuromuskulární impulsace
v intrafusálních vláknech dochází nepochybně
ke změnám aferentace; tato je zajišťována rychlými Ia vlákny dráhy, která se zakončuje v postcentrálním senzomotorickém kortexu. Právě
modulace aferentní informace z intrafuzálních
vláken je pravděpodobně klíčovým dějem,
který způsobuje změny aktivace kortexu a subkortikálních struktur, a v důsledku tím ovlivňuje
klinický obraz dystonie. Popsaná hypotéza byla
vytvořena na základě řady neurofyziologický
studií, které prokázaly změny parametrů generovaných relevantními částmi kortexu, a recentně také studiemi aktivace mozkových struktur
za použití funkční magnetické rezonance; jsou
uvedeny v literatuře k tomuto textu.
Zdá se tedy, že při léčbě dystonických syndromů a spasticity (zejména spasticity vzniklé
v důsledku iktu) musíme brát v potaz i tento
aspekt působení lokálních injekcí botulotoxinu
A. V klinickém pozorování již bylo prokázáno,
že systematická terapie dystonie botulotoxinem
A může vést k dlouhodobé (a možná i trvalé)
remisi. Zda je či bude tomu tak i u spasticity je
otázkou, kterou možná zodpoví studie, které
právě probíhají.
Výsledek vyšetření pomocí fMRI, jsou patrny
(vybarveny) oblasti redukce aktivace kortexu
způsobené úspěšnou léčbou botulotoxinem A
(skupinová data pacientů léčených pro spasticitu
horní končetiny vzniklou v důsledku ischemického iktu). Jedná se zejména o oblast zadního
cingula, která za normálních okolností není
zapojována do motorických procesů.
Obrázek zapůjčen díky laskavosti
prof. MUDr. Ing. P. Hluštíka, CSc.
Literatura:
• Kaňovský P, Halačková H, Dufek J. Výsledky
komplexní terapie cervikálních dystonií za použití botulotoxinu. Čs Neurol Neurochir 1994;
57: 169–172
• Kaňovský P, Streitová H, Dufek J, Rektor I. Change in the pattern of cervical dystonia might be
the cause of benefit loss in patients treated by
botulinum toxin. Eur J Neurol 1997; 4: 79–84
• Kaňovský P, Streitová H, Dufek J, Rektor I. Lateralization of the P22/N30 component of the
somatosensory evoked potentials of the median nerve in the patients with cervical dystonia.
Mov Disord 1997; 12: 553–560
• Kaňovský P, Streitová H, Dufek J, Rektor I.
Change in lateralization of the P22/N30 cortical
component of median nerve somatosensory
evoked potentials in patients with cervical dystonia after successful treatment with botulinum
toxin A. Mov Disord 1998; 13: 101–112
• Kaňovský P, Streitová H, Daniel P, Hekerlová
R, Bareš M, Dufek J. Dlouhodobá remise cervikální dystonie navozená léčbou botulotoxinem
A - signál možného ovlivnění centrálního dystonického mechanismu ? Čs Neurol Neurochir
1998; 61: 124–136
• Kaňovský P. Dystonia: disorder of motor preparation or motor performance? Mov Disord
2002; 17: 1143–1148
• Kaňovský P, Bareš M, Streitová H, Klajblová
H, Daniel P, Rektor I. Abnormalities of cortical
excitability and cortical inhibition in cervical
dystonia: evidence from somatosensory evoked potentials and paired transcranial magnetic
stimulation recordings. J Neurol 2003; 250:
42–51
• Kaňovský P, Bareš M, Streitová H, Klajblová H,
Daniel P, Rektor I. The disorder of cortical excitability and cortical inhibition in focal dystonia is
normalised following successful botulinum toxin treatment: an evidence from somatosensory evoked potentials and transcranial magnetic
stimulation recordings. Mov Disord 2004; 19
(suppl. 9): 7–79
• Šenkárová Z, Hluštík P, Otruba P, Herzig R,
Kaňovský P. Modulation of cortical aktivity in
patients suffering from upper arm spasticity
following stroke and treated with botulinum toxin A: a fMRI study. J Neuroimaging 2010; 20:
9–15
21
Rehabilitace spasticity
po cévní mozkové příhodě
MUDr.
Eva Vaňásková, Ph.D.
Rehabilitační klinika
LF UK a Fakutní nemocnice
Hradec Králové
Od přelomu století se zvyšuje incidence
cévních mozkových příhod (CMP) v zemích Evropské unie každoročně o 1–1,5 %.
I když se vyskytují nejčastěji u seniorů, je
tento nepříznivý trend způsoben nejen stárnutím populací, ale stále častějším výskytem
tohoto akutního závažného onemocnění
v produktivním věku. Přestože je již v řadě
případů dostupná specifická léčba mozkového infarktu – trombolýza, nebo jiné rekanalizační metody, výsledným klinickým stavem
je často různá míra a kombinace postižení
(porucha motoriky s parézou centrálního
typu, poruchy mentální a gnostické, zhoršená komunikace, léze hlavových nervů, poruchy autonomních funkcí, rovněž porucha
rovnováhy a změna kvality čití). Poškozením
struktur CNS u cévních mozkových příhod
nacházíme různou míru spasticity.
Svalový tonus v širším pojetí je podmínkou
veškeré motoriky. Hodnotíme jej jako stupeň odporu a rozsahu při pasivním pohybu
v kloubu. Rovněž jej lze charakterizovat jako
rezistenci při pasivním natažení svalu. Svalový tonus je výsledkem složitého regulačního
mechanismu. Má složku nervovou (tonický napínací reflex) a biomechanickou (stav
kloubu, ligament, svalů). Porucha svalového
napětí znamená poruchu postury a poruchu
lokomoce.
Hlavními projevy spasticity u CMP je
• snížení svalové síly
• porucha selektivní motorik (ztráta obratnosti, pacient není schopen izolovaných,
koordinovaných pohybů)
• abnormální postavení končetin
22
• zvýšená výbavnost reflexů
• asociované pohyby
• klonus
Výrazný svalový tonus, nedostatečně léčená
spasticita s dlouhodobým omezením pohybu může vést postupně ke změně viskoelasticity svalů a šlach, přestavbě v kolagenní
vazivo a vznikem vazivových kontaktur, deformit kloubů a osteoporózy.
U převahy spasticity v rameni nebo lokti má
pacient problém v sebeobsluze například
s oblékáním a zvládnutím osobní hygieny.
Pronace předloktí a flekční spasticita ruky
s flexí prstů brání úchopu předmětů. Častá
vnitřní rotace , extenze v kyčli a koleni omezuje sebeobsluhu (zejména při současném
výraznějším postižení končetiny horní) v oblékání, inverze a plantární flexe nohy nedovolí kvalitní odvíjení nohy do chůze.
Spasticita u CMP z hlediska rehabilitační
terapie
Spasticita je projevem alterace komplexního
řídícího systému. V pohybovém programu
je porušena rovnováha svalového napětí.
Pacient tak neumí adaptovat tonus v antigravitačních svalech. Nejedná jen o postižení jednotlivých svalů, je porušena svalová
souhra.
Nosnými problémy při pohybové reedukaci
jsou spasticita, senzorické poruchy, poruchy komplexních centrálních pohybových
vzorců, včetně poruchy jemné motoriky.
Kdy léčit spasticitu?
1) pokud její stupeň ovlivňuje nosné denní
aktivity (sebeobsluha, polohování, hygiena, chůze nebo sed)
2) pokud je příčinou komplikací (bolest,
kontraktury).
V léčbě spasticity se uplatňují metody rehabilitačního lékařství, fyzikální metody a léčby
a farmakoterapie, jedním z úspěšných postupů v současné době je lokální aplikace
botulotoxinu. Cílem je redukovat spasticitu
s výsledným zlepšení aktivní pohybové kontroly, zlepšit pohybové funkce a u těžších
stavů snížit zátěž pro ošetřující osoby.
Při správně zvolené terapii nemají v důsledku spasticity vznikat sekundární kontraktury.
Lze ovlivnit i chronickou bolest, poruchy respirační, poruchy trávení, sfinkterů, kostního metabolismu a zabránit poškození kůže.
Redukcí patologické spasticity se obnoví
aktivní hybnost nemocného ve správných
pohybových vzorcích, pacient je schopen
provádět cílené diferencované pohyby.
U těžších případů dojde ke zlepšení pasivní
mobility (zlepšení přesunů lůžko-vozík-sed),
zmírní se bolest (svalová nebo kloubní).
Ergoterapie (occupational therapy) je vhodná v péči u lůžka i pro ambulantní formu
léčby. Navazuje na pohybovou terapii vedenou fyzioterapeutem. Eroterapeut hodnotí
a provádí nácvik soběstačnosti (mobilita,
přesuny, vertikalizace, soběstačnost v oblékání, intimní hygieně, schopnost orientace,
komunikace a spolupráce). Vytváří plán konkrétních nácviků funkční zručnosti, trénink
všedních denních činností (ADL). V pozdější
fázi CMP může testovat funkční pracovní
potenciál, realizuje následný nácvik pracovní dovednosti.
Podmínkou pro pokračování léčby je ověřený pozitivní efekt terapie . Hodnotíme
1) výši spasticity,
2) poruchy motoriky,
3) soběstačnost,
4) velikost bolesti.
Důležitým úkol je motivovat nemocného
v nových životních podmínkách k odpovídajícímu uplatnění.
Kvalifikační předpoklady a věcné podmínky
Pracoviště rehabilitace ambulantní nebo
s lůžkovým zařízením.
Kvalifikovaný personál: rehabilitační lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, ošetřovatelský personál, protetik. Potřebný je týmový přístup k léčbě se zapojením rodiny a samotného pacienta.
Závěr:
Léčebnou rehabilitaci indikuje a řídí lékař
odbornosti léčebné rehabilitace. Pracoviště
léčebné rehabilitace zajišťuje po aplikaci botulotoxinu kontinuální léčebný program.
Cílem je snížení spasticity s výsledným zlepšením aktivní pohybové kontroly.
1. Polohování pravé horní končetiny do antispastického
postavení
2. Nácvik praktických činnosti
při zapojení celé paže
3. Nastavení a nácvik přesného postavení pravé ruky
jako příprava úchopu
4. Cílený pohyb, nezbytná je
zachovaná aktivita svalů
umožňující dorzální flexi
zápěstí.
Terapie se provádí za použití technik pro
centrální paretické poruchy. Metodiky léčby
jsou zaměřené na útlum patologických spastických synergií a úpravu globálních pohybových vzorců.
Poznámky
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Poznámky
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
Poznámky
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
Poznámky
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
Dysport® suché injekce. Složení: Botulini toxinum typus A toxin - haemaglutinin komplex 500 jednotek (U) suché substance v jedné lahvičce, roztok
lidského albuminu, monohydrát laktosy. Terapeutické indikace: - spasticita paží u pacientů po cévní mozkové příhodě; - dynamické deformity nohy
ve smyslu pes equinus na podkladě spasticity u ambulantních pacientů s dětskou mozkovou obrnou (DMO) od 2 let věku, pouze ve specializovaných
centrech s vyškoleným personálem; - spastická torticollis dospělých; - blefarospasmus dospělých; - hemifaciální spasmus dospělých; - těžká primární
axillární hyperhidróza rezistentní na konzervativní léčbu. U dětí nebyla bezpečnost a účinnost Dysportu v léčbě spasticity paží po cévní mozkové příhodě,
spastické torticollis, blefarospasmu, hemifaciálního spasmu a axillární hyperhidrózy prokázána. Dávkování: Jednotky Dysportu jsou specifické pro přípravek a nejsou zaměnitelné s jiným přípravkem obsahujícím botulinový toxin. Úvodní dávka by měla být snížená, pokud lze předpokládat, že tato dávka
může vyústit v excesívní slabost cílových svalů, jako např. u pacientů, jejichž cílové svaly jsou malé, apod. Spasticita paží po cévní mozkové příhodě:
doporučená dávka je 1000 U, rozdělená mezi flexor digitorum profundus flexor digitorum superficialis , flexor carpi ulnaris, flexor carpi radialis a biceps
brachii. Dětská spasticita při DMO: Počáteční doporučená dávka je 20 U/kg tělesné hmotnosti rozdělená do lýtkových svalů obou končetin. Pokud je
postiženo jen jedno lýtko, podává se 10 U/kg tělesné hmotnosti. Maximální podaná dávka nesmí přesáhnout 1000 U na pacienta. Spastická torticollis:
Iniciální doporučená dávka je 500 U pro pacienta, podaná rozděleně do 2 nebo 3 nejaktivnějších krčních svalů. Blefarospasmus a hemifaciální spasmus:
V klinických studiích zkoumajících dávku použitého Dysportu pro léčbu benigního esenciálního blefarospasmu byla dávka 40 U na jedno oko významně
účinná. Dávka 80 U na jedno oko měla za následek delší trvání účinku. Takže pokud je pro zahájení léčby vybrána dávka 40 U, na jedno oko, může být
pro pacienta přínosem dávka 80 U na jedno oko pro následnou léčbu, pokud je vyžadováno delší trvání účinku. Injekce 10 U (0,05ml) by měly být podány mediálně a 10 U (0,05 ml) laterálně do spojení mezi preseptální a orbitální část horního (3 a 4) a dolního musculus orbicularis oculi (5 a 6) každého
oka. Aby se snížilo riziko ptózy, je třeba se vyvarovat injekce blízko musculus levator palpebrae superioris. Pro injekce do horního víčka by měla být
jehla směrována vně z jeho středu, aby nebyl zasažen musculus levator. Začátek ústupu symptomů lze očekávat během 2 až 4 dnů s maximálním efektem
během 2 týdnů. Injekce by měly být opakovány zhruba každých 12 týdnů nebo podle potřeby k prevenci návratu příznaků, ale nikoli častěji než každých
12 týdnů. Při následujícím podání, pokud je počáteční léčba považovaná za nedostatečnou, může být zapotřebí zvýšit dávku na 60 jednotek: 10
U (0,05 ml) mediálně a 20 U (0,1 ml) laterálně, na 80 jednotek: 20 U (0,1 ml) mediálně a 20 U (0,1 ml) laterálně, nebo až na 120 jednotek: 20 U (0,1 ml)
mediálně a 40 U (0,2 ml) laterálně nad a pod každé oko podle výše popsaného způsobu. Je možné injekovat rovněž místa v musculus frontalis nad obočím
(1 a 2), pokud zdejší spasmus interferuje s viděním. V případě jednostranného blefarospasmu se injekce omezí na postižené oko. Pacienti s hemifaciálním spasmem mají být léčeni jako při jednostranném blefarospasmu. Doporučené dávky lze podat dospělým každého věku včetně starších pacientů.
V léčbě blefarospasmu a hemifaciálního spasmu by neměla maximální dávka překročit celkovou dávku 120 jednotek na jedno oko. Děti : Bezpečnost
a účinnost Dysportu v léčbě blefarospasmu a hemifaciálního spasmu u dětí nebyla prokázána. Způsob podání: Při léčbě blefarospasmu a hemifaciálního
spasmu se ředí Dysport® 2,5 ml 0,9% roztoku chloridu sodného pro injekce, čímž vznikne roztok Dysportu obsahující 200 jednotek v 1 ml. Dysport® se
podává subkutánní injekcí mediálně a laterálně do spojení mezi preseptální a orbitální částí horního i dolního musculus orbicularis oculi. Axillární hyperhidróza: Doporučená úvodní dávka je 100 U na axillu. Pokud nedosáhneme požadovaného efektu, v následujících injekcích je možné podat až 200
U na axillu. Oblast injekcí by měla být určena předem pomocí jodového-škrobového testu. Obě axilly se očistí a desinfikují. Poté se podají intradermální
injekce do 10 míst, každá s obsahem 10 U, celkem 100 U na axillu. Bližší údaje o intervalu podání u všech indikací a další podrobnosti viz Příbalová informace a Souhrn údajů o přípravku. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku a v těhotenství. Zvláštní
upozornění a zvláštní opatření pro použití: Dysport® by měl být podáván specialistou, který má zkušenosti s diagnostikou a léčbou těchto stavů a který
byl vyškolen v podávání Dysportu. Pečlivé zvážení opakování injekce je třeba u pacientů, u nichž se objevila předchozí alergická reakce. Riziko další
alergické reakce musí být zváženo ve vztahu k zisku léčby. Dysport® by měl být užíván s opatrností pod přísným dohledem u pacientů se subklinickými
nebo klinickými známkami patrné poruchy neuromuskulárního přenosu. Tito pacienti mohou mít na látky jako je Dysport® zvýšenou citlivost, která může
vést k nadměrné slabosti svalů. Firma pomůže s tréninkem v podávání injekcí Dysportu. Nejsou žádné zprávy o jakékoli imunologické odpovědi po lokálním podání komplexu Clostridium botulinum typ A toxin-hemaglutinin při dávkách doporučených pro léčbu blefarospasmu a hemifaciálního spasmu.
Tvorba protilátek proti botulinovému toxinu byla zaznamenána u malého počtu pacientů léčených Dysportem pro torticollis a u jediného dětského pacienta léčeného pro DMO Dysportem. Klinicky to bylo zjištěno snížením účinnosti léku a potřebou vyšších dávek. Tento přípravek obsahuje malé množství
albuminu. Riziko přenosu virové infekce po použití lidské krve nebo přípravků z krve nemůže být vyloučeno s absolutní jistotou. Těhotenství a kojení:
Teratologické a jiné reprodukční studie nebyly s Dysportem prováděny. Bezpečnost jeho užití u těhotných a kojících žen nebyla prokázána. Nežádoucí
účinky: Při hluboké nebo chybně umístěné injekci může dojít k dočasné paralýze jiných přilehlých svalových skupin. Následuje souhrn nežádoucích
účinků. Jejich frekvence při jednotlivých indikacích viz příbalová informace a Souhrn údajů o léku. Během série klinických studií u pacientů trpících blefarospasmem, hemifaciálním spasmem, torticollis, spasticitou spojenou s dětskou mozkovou obrnou či cévní mozkovou příhodou nebo axillární hyperhidrózou byly zaznamenány následující nežádoucí účinky: neuralgická amyotrofie, svědění, kožní vyrážky, generalizovaná slabost, únava, flu-like syndrom,
bolest/modřina v místě injekce, svalová slabost, sucho v ústech, myasthenie, bolest, zácpa, průjem, faryngitis, somnolence, dysfagie, bolest nohou, faryngitis, náhodná poranění, bronchitis, horečka, virová infekce, infekce, rhinitis, křeče, infekce horních cest dýchacích, astenie, astma, kašel, zvracení,
nachlazení, průjem, močová inkontinence, gastroenteritis, laryngitis, somnolence, náhodná poranění (pády), abnormální chůze, bolest nohou, bolest
lýtka, astenie, hromadění slin, vzácně se může vyskytnout aspirace, potenciálně u těch pacientů, u nichž jsou již respirační problémy. Dále slabost krčních
svalů, sucho v ústech a změny hlasu, generalizovaná slabost, poruchy vidění (diplopie, zamlžené vidění), respirační obtíže pozorovány vzácně v souvislosti s vysokou dávkou, dále ptóza víčka, keratitida a osychání oka z důvodu sníženého mrkání, malé modřinky, otok víčka. Reversibilní externí oftalmoplegie byla zaznamenána po nadměrných dávkách. Kompenzatorní pocení. Podmínky uchovávání: Neotevřené lahvičky musí být uchovávány při teplotě mezi +2 °C až +8 °C. Dysport® musí být uchováván v ledničce na pracovišti , kde se aplikují injekce, a neměl by být dán pacientovi k uschování doma.
Naředěný Dysport® může být uchováván v chladničce při teplotě 2-8 °C až 8 hodin před použitím za aseptických a kontrolovaných podmínek. Dysport®
by neměl být mražen. Bezprostředně po léčbě pacienta by měl být jakýkoli zbytek Dysportu (v lahvičce nebo injekční stříkačce) inaktivován ředěným
roztokem chlornanu (1 % volného chloru). Poté by měly být všechny součásti odstraněny v souladu se standardní nemocniční praxí. Rozlitý Dysport® by
měl být utřen savým hadříkem namočeným v ředěném roztoku chlornanu. Držitel rozhodnutí o registraci: Ipsen Pharma, Boulogne Billancourt, Francie.
Registrační číslo: 63/060/91-S/C. Datum revize textu: 28. 7. 2009. Přípravek je vázán na lékařský předpis. Hrazen ZP v režimu O/P.
27
MK ČR E 18830/09-2010
ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU
Pro další informace se, prosím, obraťte na adresu:
jen Ipsen Pharma o.s, Evropská 136, 160 00 Praha 6
tel.: 242 481 821, fax: 242 481 828, www.ipsen.cz