Stáhnout - Laboratoř forenzní genetiky, ks

Transkript

LABORATOŘ FORENZNÍ GENETIKY, spol. s r. o.
IČ: 255 30 038, IČZ: 72 862 000, Tvrdého 2a, 602 00 Brno
Tel.: 543 185 811, www.lfg-brno.cz, Laboratoř lékařské genetiky
PREVENTIVNÍ VYŠETŘENÍ TROMBOTICKÝCH FAKTORŮ
Factor V Leiden (G1691A), Factor II protrombin (G20210A)
Pohlaví
muž Pacient
(jméno a příjmení)
Rodné číslo
VYPLŇUJE
žena
Kód vzorku
Číslo ZP - SAMOPLÁTCE
Datum a čas
přijetí vzorku
Základní
diagnóza
Ostatní
diagnózy
Podpis
IČZ
Odbornost
Číslo dokladu
MUDr. Věra Přibylová
ordinace obvodního lékaře
areál E.ON
Cejl 42, Brno
Tel.: 545 216 962
Odběrové místo
BRNO
Datum odběru:
Čas odběru:
Razítko a podpis:
Odběrové místo
BŘECLAV
Čas odběru:
Razítko a podpis:
Gynekologie Mikulov, s.r.o.
Dům zdraví Mikulov
Svobody 220/2, Mikulov
Tel.: 519 305 925
Datum odběru:
Gynekologická ambulance
MUDr. Karel Klanica
Poliklinika Břeclav
Ul. Bří Mrštíků 38, Břeclav
Tel.: 519 371 554, 519 303 231
Datum odběru:
Razítko a podpis:
L A B O R AT O Ř
Odběrové místo
MIKULOV
Čas odběru:
Datum odběru:
Čas odběru:
Razítko a podpis:
Datum a čas odběru si dohodněte předem telefonicky.
Cena vyšetření je 1 000 Kč a hradí se v hotovosti při odběrech krve.
Odběr vzorku k vyšetření lidské DNA byl proveden s informovaným souhlasem pacienta. Souhlas je založen v lékařské dokumentaci pacienta.
Pacient souhlasí: s uložením vzorku pro další analýzu
s anonymním využitím DNA k lékařskému výzkumu
Poznámka:
razítko, jméno a podpis lékaře
IF-84.02

Podobné dokumenty

RÁZOVÁ ZATĚŽOVACÍ ZKOUŠKA DYNAMICKOU DESKOU HMP LFG

RÁZOVÁ ZATĚŽOVACÍ ZKOUŠKA DYNAMICKOU DESKOU HMP LFG rychlost umožňuje její použití např. při vymezení míst pro statické zatěžovací zkoušky a redukci počtu prováděných statických zatěžovacích zkoušek. Metoda je vhodná pro nesoudržné zeminy (písky, št...