KARCINOM DĚLOŽNÍHO HRDLA (ČÍPKU

r a k o v i nr aa k o v i n a
rakovina
Doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc.
KARCINOM DĚLOŽNÍHO HRDLA (ČÍPKU):
ČASOVANÁ BOMBA
D
ěložní hrdlo je snadno přístupné. Gynekologické vyšetření, jehož cílem je odhalit
přednádorové změny (prekancerózy) nebo
časná stadia zhoubných nádorů (karcinomů), je tak
relativně jednoduché. Screening (organizovaný systém vyhledávání přednádorových a časných nádorových stadií) je přitom právě u tohoto druhu
zhoubných nádorů nejefektivnější. Výsledky tomu
bohužel neodpovídají. V České republice ročně
objevíme 1050 až 1100 nových nádorů. Každý rok
dokáží připravit o život 350 až 400 žen. V Evropě
tak držíme smutný primát. Incidence – tj. počet
nově diagnostikovaných na 100 000 žen - se u nás
dlouhodobě pohybuje kolem 20. Lucembursko,
Finsko, Francie, Holandsko, Belgie a Velká Británie
dnes mají incidenci pod 8. Nepatrně horší než u nás
je situace jen v Maarsku, Polsku, zemích bývalé
Jugoslávie a pobaltských republikách.
PROČ JSME NA TOM TAK ŠPATNĚ?
U nás nikdy neprobíhal organizovaný cytologický screening. Ženy nad 35 let nechodí pravidelně ke gynekologům,
řada cytologických laboratoří nemá odpovídající kvalitu.
U většiny našich laboratoří chybí kontrola kvality, a tak se
výsledky pohybují na dolní hranici možností. K špatným
výsledkům přispívá paradoxně i snadná a hlavně bezplatná
dostupnost screeningu, zajištěná zákonem v ročních intervalech. Většina žen na něj nechodí nebo jeho význam
podceňuje.
Doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc.
přednosta Gynekologicko-porodnické
kliniky FN Praha - Motol
JEPTIŠKÁM NÁDOR NEHROZÍ.
Za posledních dvacet let se poznatky o patogenezi (vzniku)
prekanceróz a invazívních karcinomů zcela změnily. Řada
epidemiologických studií dokazuje jednoznačně, že
prekancerózy a nádory děložního hrdla můžeme označit
za sexuálně přenosná onemocnění. Tento závěr podpořily
i studie jeptišek, u kterých nebyly prekancerózy ani spinocelulární karcinomy prokázány. Za nejvýznamnější
rizikový faktor dnes považujeme infekci onkogenním
typem humánního papillomaviru (HPV). A právě tento vir
se přenáší z 99,9% pohlavním stykem. K infekci jsou
nejnáchylnější mladé dívky. Jim také v období hledání
stálých partnerů a někdy i promiskuity hrozí největší riziko
nákazy. Do věku 35 let se tak s touto infekcí u nás setkají
dvě ženy ze tří. Většinou o tom ani nevědí, protože jejich
imunitní systém tyto viry zničí. Kouření či poruchy imunity
však způsobují, že u pěti žen ze sta viry nepozorovaně
přetrvají v epitelu děložního hrdla někdy i celá desetiletí. Po
dovršení 35 let riziko roste. V některých případech se právě
z této zdánlivě neškodné infekce vyvine přednádorový stav
(změny v buňkách povrchu čípku) a poté zhoubný nádor.
MÁME METODY K ČASNÉ DETEKCI?
Prekancerózy a nádory v počínajících stadiích se nijak
neprojevují a zjistit se dají vlastně jen stěrem buněk
z povrchu a kanálu hrdla dělohy. Vzorky se pak zkoumají
pod mikroskopem v cytologické laboratoři. Spolehlivost
této metody závisí na pečlivosti odběru a kvalitě laboratorního vyšetření. A právě zde narážíme na závažné
nedostatky: spolehlivost záchytu závažných změn se pohybuje v rozmezí 60-90%!
Novou metodou, která zvyšuje spolehlivé odhalení
závažných změn, je test na přítomnost onkogenních HPV.
Provádí se stejným stěrem jako cytologie. Spojení cytologie
a detekce humánního papillomaviru u žen nad 30 let
zvyšuje spolehlivost detekce nad 95%! Cena detekce onkogenních virů je ovšem čtyřikrát vyšší než cena cytologie.
Bude proto třeba zhodnotit využití obou metod zdravotně
i ekonomicky.
POZOR: ZJISTILI JSME U VÁS
PŘEDNÁDOROVÝ STAV
Přednádorové stavy rozdělujeme do dvou základních
skupin. Počínající změny (léze nízkého stupně - LG léze)
u mladých žen doporučujeme pouze sledovat. Závažnější
příloha týdeníku REFLEX 40/2006
nebo dlouhodobě přetrvávající změny ošetřujeme v této
fázi operačními technikami (konizace elektrokličkou, elektrojehlou). Dobře provedený výkon nesnižuje u mladých
žen možnost otěhotnění.
CO KDYŽ NARAZÍME
NA ZHOUBNÝ NÁDOR?
Časně objevené nádory už dokážeme úspěšně vyléčit. Čím
později k odhalení dojde, tím náročnější a dražší je léčba.
Přes možnosti časné diagnostiky dnes u nás ročně umírá
na karcinom děložního hrdla 330 až 350 žen – většinou
v důsledku podceňování pravidelných prohlídek. U časných stadií nádorů, omezených ještě na dělohu, postačí
většinou chirurgická léčba.
U nádorů do 3 mm se většinou jedná o konizaci podobně
jako u přednádorových stavů. U pokročilejších nádorů už
je třeba odstranit dělohu s okolními tkáněmi a spádové
pánevní lymfatické uzliny. Tyto operace jsou již náročné
a měly by se provádět na vybraných onkogynekologických
pracovištích, která mají zkušenosti s přesnou diagnostikou
rozsahu onemocnění a následně i s operační léčbou. Tyto
nádory bohužel postihují i ženy ve fertilním věku, kterým
radikální operace s odstraněním dělohy znemožní těhotenství. V dnešní době lze u některých invazívních nádorů
kombinovat laparoskopickou lymfadenektomii s konzervativní operací na čípku a zachovat tak možnost těhotenství.
V České republice je několik pracoviš, která tyto operace
v různých variacích provádějí. U nádorů, které se již šíří do
okolí, přichází ke slovu radioterapie. Její účinek se zvyšuje
současně podávanou chemoterapií (chemoradioterapie).
I u pokročilejších stadií lze těmito metodami vyléčit vysoké
procento žen.
CO DNES ČESKÉ ŽENY
NEJVÍC POTŘEBUJÍ?
Pravidelně docházet na gynekologické prohlídky nejenom
v mladém věku, ale zejména po pětatřicátém roce a po
přechodu. Plátci péče (pojišovny) musejí dostat pod kontrolu kvalitu práce cytologických laboratoří a podporovat
screening a pravidelné prohlídky u gynekologa. Je třeba
uvažovat o spojení cytologie a detekce onkogenních HPV
u žen nad 30 let. Tím by lékaři objevili změny na děložním
čípku včas.
JAKÁ JE BUDOUCNOST?
V blízké budoucnosti se na trhu objeví očkovací látka proti
hlavním onkogenním virům a umožní preventivně očkovat
dívky do patnácti let. Současné výsledky studií ukazují, že
tuto vakcínu bude možno použít – i když pravděpodobně
s krátkodobějším účinkem – i u žen starších, tedy i těch,
které se již s virem setkaly. Očkování pomůže proti
nejčastějším typům onkogenních virů, bohužel nikoliv proti
všem. Přesto zajistí přibližně 80% ochranu. V průběhu
roku 2007 se vakcína zřejmě objeví i v České republice.
Cena očkování, prováděného třemi dávkami, se může
pohybovat v rozmezí 5-8 tisíc korun.
XXX
I
nformační servis o onkologii pro veřejnost je dostupný
na bezplatné lince 800 222 322, na 543 134 314
nebo na [email protected]. Osobní kontakt nabízí
informační centrum v Masarykově onkologickém ústavu
v Brně a pražské centrum Ligy proti rakovině, pořádající
rovněž každoroční sbírky na podporu onkologické prevence, výzkumu a kvality života pacientů s nádory.
3