DUPV - vzdělávací materiál pro odborníky

Transkript

Domácí umělá plícní
ventilace
PhDr. Dana Streitová
PhDr. Renáta Zoubková
Mgr. Iva Chwalková
ČÍSLO OPERAČNÍHO PROGRAMU: CZ. 1.07
NÁZEV OPERAČNÍHO PROGRAMU:
OP VZDĚLÁVÁNÍ PRO KONKURENCESCHOPNOST
PRIORITNÍ OSA: 7.3
ČÍSLO OBLASTI PODPORY: 7.3.2
JESENIUS – CENTRUM PRO CELOŽIVOTNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
PRACOVNÍKŮ VE ZDRAVOTNICTVÍ FAKULTY
ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ
REGISTRAČNÍ ČÍSLO PROJEKTU: CZ.1.07/3.2.07/02.0053
OSTRAVA 2012
Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České
republiky
Název:
Domácí umělá plícní ventilace
Autor:
PhDr. Dana Streitová, PhDr. Renáta Zoubková, Mgr. Ivana Chwalková
Vydání:
Počet stran:
první, 2012
82
ISBN 978-80-7464-181-7
Jazyková korektura byla provedena.
© Autor
© Ostravská univerzita v Ostravě
OBSAH
Úvod ....................................................................................................... ……………3
1
Organizace domácí umělé plícní ventilace…………………..…………….4
2
Přístroje pro domácí umělou plicní ventilaci……………………………...14
2.1
Ventilátor vhodný pro domácí ventilaci …………………….………….15
2.2
Sledování stavu pacienta na domácí umělé ventilaci……………….……..19
2.3
Bezpečnost přístrojů proventilaci…………………………………………21
3
Přístrojová technika pro domácí ventilaci……………………………..….24
3.1
Kyslíkový koncentrátor……………………………………………………24
3.2
Zvlhčovač vzduchu………………………………………………………..25
3.3
Další přístrojová technika pro domácí ventilaci…………………………27
3.4
Odsávačka a odsávací cévky………………………………………….…27
4
Zajištění dýchacích cest…………………………………………………..30
4.1
Tracheostomie………………………………………………………….…30
5
Péče o invazivní vstupy………………………….……………………….39
6.
Kardiopulmonální resuscitace…………………………………….……...43
7.
Výživa - podávání enterální výživy………….…….…………………….…54
8.
Komunikace a smyslové vnímání…………………………………….…...66
9.
Dechová rehabilitace………………………………………………………71
9.1
Poloha………………………………………………………………………72
9.2
Uvolnění hrudníku…………………………………………….…………75
9.3
Respirační fyzioterapie…………………………………..…………….76
LITERATURA ......................................................................................................... 80
Použité symboly a jejich význam
Průvodce studiem – vstup autora do textu, specifický způsob, kterým se
studentem komunikuje, povzbuzuje jej, doplňuje text o další informace.
Klíčová slova
Čas potřebný k prostudování kapitoly
Příklad – objasnění nebo konkretizování problematiky na příkladu ze života,
z praxe, ze společenské reality, apod.
Pojmy k zapamatování
Shrnutí – shrnutí předcházející látky, shrnutí kapitoly.
Literatura – použitá ve studijním materiálu, pro doplnění a rozšíření
poznatků.
Kontrolní otázky a úkoly – prověřují, do jaké míry studující text a
problematiku pochopil, zapamatoval si podstatné a důležité informace a zda je
dokáže aplikovat při řešení problémů.
Úkoly k textu – je potřeba je splnit neprodleně, neboť pomáhají dobrému
zvládnutí následující látky.
Korespondenční úkoly – při jejich plnění postupuje studující podle pokynů
s notnou dávkou vlastní iniciativy. Úkoly se průběžně evidují a hodnotí
v průběhu celého kurzu.
Otázky k zamyšlení
Část pro zájemce – přináší látku a úkoly rozšiřující úroveň základního kurzu.
Pasáže a úkoly jsou dobrovolné.
Testy a otázky – ke kterým řešení, odpovědi a výsledky studující najdou
v rámci studijní opory.
Řešení a odpovědi – vážou se na konkrétní úkoly, zadání a testy.
Úvod
V intenzivní medicíně představují určitý problém klienti trvale závislí na
ventilační a oxygenační terapii. Jednou z možností, jak uspokojit jejich
biopsychosociální potřeby a zlepšit kvalitu života, je domácí umělá plicní
ventilační terapie, která není v našem systému poskytování zdravotní péče
zatím zcela standardním postupem.
Řada pracovišť, především v oblasti dětské intenzivní péče, o této metodě
dokonce dosud neví. Je proto nezbytné, aby o ní začali více diskutovat jak
odborníci, tak laická veřejnost.
Po prostudování textu budete znát:
 Organizaci poskytování péče o paci enta na ventilátoru
v domácí péči
 Indikace k domácí umělé plícní ventilaci
 Postupy ošetřování pacienta s ventilační podporou
ZÍSKÁTE:
 vědomosti o technice ošetřování tracheostomie a způsobech zajištění
průchodnosti dýchacích cest
 vědomosti o postupech dechové rehabilitace a fyzioterapie plic
 získáte povědomí o možnosti komunikace pacienta s tracheostomií.
Budete schopni:
 Edukovat pacienty na domácí umělé plicní ventilaci o ošetřování
tracheostomatu.
 Edukovat pacienty na domácí umělé plicní ventilaci o péči o
průchodnost dýchacích cest.
 Edukovat pacienty na domácí umělé plicní ventilaci v péči o
ventilátor, odsávačku a koncentrátor kyslíku.
 Edukovat příbuzné v péči o pacienta na domácí umělé plícní
ventilaci.
Čas potřebný k prostudování učiva předmětu 15 hod
3
1
ORGANIZACE POSKYTOVÁNÍ DOMÁCÍ UPV
V této kapitole se dozvíte:

o žádosti k přidělení ventilátoru

psychologické vyšetření rodičů

posouzení sociální situace domácnosti

příprava domácnosti pro péči o ventilovaného pacienta
Klíčová slova této kapitoly:
Indikace domácí umělé plícní ventilace, edukace, vybavení domácnosti,
domácí péče
Čas potřebný k prostudování této kapitoly:
0,5 + 2 hodiny (teorie + řešení úloh)
V posledních letech se technický i medicínský pokrok ve zdravotnictví
projevil
i při poskytování zdravotní péče pacientům, kteří v důsledku úrazu nebo
nemoci, nejsou schopni dýchat bez pomoci ventilačních přístrojů. Ventilační
přístroje jsou již na takové technické úrovni, že jejich obsluha nevyžaduje
nepřetržitý dohled nad jejich funkcí a odborná medicínská péče již dokáže
zdravotní stav pacientů dýchajících pomocí těchto přístrojů natolik
stabilizovat,
že po zácviku rodinných příslušníků a ve spolupráci s nejbližšími odborně
způsobilými zdravotnickými zařízeními je možné propustit je do domácího
ošetřování. Domácí prostředí představuje pro každého člověka ideální
prostředí z hlediska uspokojování jeho biopsychosociálních potřeb, snižuje
se riziko přenosu „nemocničních nákaz“ a nezanedbatelný je také aspekt
ekonomický. UPV je vhodná především pro pacienty v poúrazových stavech
s následným chronickým postižením, s neurologickým postižením a
vrozenými vývojovými vadami.
V zemích EU je tato péče organizovaná ve spolupráci se státními
institucemi, agenturami domácí péče, ale i jinými nestátními organizacemi,
které nemocnému poskytují komplexní servis.
4
Například, jak uvádí list Pflegezeitschrift, v Německu pracuje společnost
pro lékařskou intenzivní péči, která pomáhá dětem a dospělým odkázaným
na dlouhodobou UPV, ovšem bez potřeby intenzivní péče. Vyjma
komplexní ošetřovatelské péče sem patří i pomoc v péči o domácnost,
plánování dovolené nebo doprovod do školy či zaměstnání. Rodinní
příslušníci získávají zkušenosti v nemocnici, přičemž musí vyjádřit přání
pečovat o pacienty, kteří jsou na přístroji závislí. Je to důležité, protože jde
mnohdy o změnu vlastních životních plánů, potřeb rodiny, často také o
povolání. Příprava trvá 6-8 týdnů.
Organizace žádosti o domácí umělé plicní ventilaci
Pacient nebo jeho zákonný zástupce na základě písemné žádosti o převzetí
do domácí péče získá od zdravotnického zařízení, kde je hospitalizován ,
„Žádost o realizaci DUPV“ na oficiálním formuláři Ministerstva
zdravotnictví ČR (dostupný z webových stránek MZ ČR- www.mzcr.cz,
heslo DUPV) a kopii zasílá na příslušnou zdravotní pojišťovnu pacienta.
Tato žádost obsahuje základní údaje o pacientovi, o jeho onemocnění, jeho
informovaný souhlas. Současně je potřeba získat souhlas blízké osoby, která
bude pečovat o pacienta závislého na umělé plícní ventilaci. Součástí
žádosti je také psychologické vyšetření pacienta, včetně všech osob, žijící
ve společné domácnosti s nemocným a posouzení sociální situace
rodiny.1(Sklenovská)
Psychologické vyšetření
Vyšetření je povinné, volba testů a metod je pro zhodnocení cílená.
Chronická onemocnění, závislost na ventilátoru, tracheostomie, afonie,
zvláště pak obavy z možných komplikací či progrese onemocnění – to vše je
třeba posoudit, zda tuto zátěž rodina jako celek zvládne. Vyšetření provádí
klinický psycholog, který se ve finále vyjádří o pacientovi a členech jeho
1
5
ČADOVÁ, K., Domácí umělá plicní ventilace, s. 1-3.
rodiny, zda zátěž zvládnou nejen po technické stránce, ale i při
dlouhodobém psychickém zatížení.2
Psychologické vyšetření členů rodiny či blízkých osob pečujících o
pacienta s DUPV :

Vyšetření osobnosti členů rodiny či blízkých, kteří budou pečovat o
nemocného: nutností je vyloučení hrubé patologie (včasná detekce
poruch osobnosti je kontraindikací), důležitá je především jejich
osobnostní stabilita.

Zhodnocení motivace a odhodlání osob, kteří chtějí a budou pečovat
o pacienta: může jít o rozhodnutí na dlouhou dobu, někdy až řadu
let. Vždy je vhodné vyšetřit minimálně dva členy rodiny z důvodu
možného zástupu.

Posouzení
specifických
schopností
pečovatelů:
hodnocení
koncentrace pozornosti, reakční čas, schopnost analýzy a syntézy
v určitých situacích, inteligenční kvocient (IQ) by mělo vždy
alespoň průměrné a vyšší.3
Posouzení sociální situace
Do místa bydliště přichází sociální pracovnice. Předmětem šetření je byt,
kde bude nemocný žít. Jeho technické možnosti s eventuálními úpravamijedná se bezbariérový vstup do bytu, dostatečně velké místo pro lůžko a
jeho přístup k němu, stav koupelny a sociálního zařízení, vzdálenost
elektrických zásuvek pro přístroje. V neposlední řadě jde i o celkové
zhodnocení sociální a ekonomické situace rodiny 4
Komise pro DUPV
Na MZČR pracuje od roku 2002 komise pro realizaci DUPV. Členové
komise jsou zástupci kompetentních odborů ministerstva zdravotnictví,
zdravotních pojišťoven, zástupci z Fakultní nemocnice Brno a členové
2
WOLESKÁ, J., Psychologické vyšetření pacientů a členů jejich rodiny pro domácí
umělou plicní ventilaci,s. 7-8
3
WOLESKÁ, J., Psychologické vyšetření pacientů a členů jejich rodiny pro domácí
umělou plicní ventilaci,s. 7-8.
4
6
odborné lékařské anesteziologicko-resuscitační společnosti.5 Komise se
schází několikrát ročně, v závislosti na počtu zájemců o domácí umělou
plícní ventilací. Na základě jejich rozhodnutí je poskytovatelem přístrojové
techniky předán pacientovi ventilátor.6
Centrum pro poskytování domácí umělé plícní ventilace
Toto centrum pracuje v rámci domácí péče FN Brno a spolupracuje s FN
Motol.
Jeho náplní je odborné vyškolení personálu a rodinných příslušníků v rámci
celé ČR pro poskytování UPV v domácím prostředí, čímž se stává i
garantem kvality takto poskytované zdravotní péče.
Financování
V mnoha zemích Evropské Unie jsou přesně definována kritéria financování
domácí péče o uměle ventilované pacienty, u nás tomu tak bohužel není.
Rozhodující
pro
schválení
koupě
domácího
ventilátoru
zdravotní
pojišťovnou je rozdíl ve finančních nákladech na péči v nemocnici a doma,
což se odvíjí od diagnózy, prognózy a stavu dítěte. Finanční prostředky
k zabezpečení HCV se podařilo získat díky projektu, který Fakultní
nemocnice v Brně zaslala na MZ ČR v rámci vytvoření Národního plánu
vyrovnávání příležitosti pro občany se zdravotnickým postižením. FN Brno
v rámci tohoto projektu v souladu s platnou legislativou zajišťuje nákup
ventilačních přístrojů v závislosti na zdravotním stavu a individuálních
potřebách klienta.7 Na úhradě dalších nákladů na techniku se spolupodílí
zdravotní pojišťovna, sponzoři nebo pacient sám. V současné době jsou
veškeré další výkony související s domácí umělou plicní ventilací hrazeny
prostřednictvím stávajících kódů v souladu s vyhláškou MZČR č.134/1998
Sb., kterou se vydává seznam zdravotnických výkonů s bodovými
hodnotami, ve znění pozdějších předpisů.8
5
6
MIČUDOVÁ, E., Domácí umělá plicní ventilace, s. 16-17.
7
MIČUDOVÁ, E., Domácí umělá plicní ventilace, s. 16-17.
8
MIČUDOVÁ, E., Pacienti na ventilátoru mohou být doma, s. A15.
7
Úhrada ošetřovatelské péče
V systému financování našeho zdravotnictví, není zatím hrazena trvalá
„celodenní“ přítomnost školených zdravotníků v domácnostech klientů, ale
pouze 3 hodiny denně. Šance dítěte vrátit se do domácího prostředí je
v současné době především závislá na vysoké obětavosti personálu, na
nadačních a sponzorských darech, na schopnostech, dovednostech a
možnostech
zdravotnictví.
rodinných
Program
příslušníků
ventilace
a
na
s možným
spolupráci
pobytem
ministerstva
doma
byl
Ministerstvem zdravotnictví ČR uznán jako plnohodnotný a v určených
indikacích adekvátní medicínský postup.9
Úhrada ventilátoru
Na základě ceníku FN Brno je vystavena platba zdravotní pojišťovně za
zapůjčení přístroje pro umělou plicní ventilaci. Cena je účtována za jeden
den a celková kalkulace vychází z nákladů na spotřební materiál
bezprostředně související s ventilací (ventilační okruhy, spojky, filtry,
uzavřený odsávací systém), odpis přístrojů, servisní smlouvou a pojištění.10
Úhrada spotřebního materiálu
Dodávka spotřebního materiálu je dodávána pacientům vždy na 3 měsíce
dopředu. Sortiment a množství je dán věkem a zdravotním stavem klienta.
Dovoz je uskutečněn přímo do domu pacienta a je vyúčtován na základě
dodacích listů dle skutečné potřeby.11 U Všeobecné zdravotní pojišťovny
(VZP) je průměrná úhrada ve výši 5000,- Kč na 3 měsíce, což je započteno
do pronájmu přístroje.
Materiální, technické a medikamentózní zabezpečení pro DUPV
Pokud komise žádost schválí, k základnímu technickému vybavení patří:
9

ventilátor pro DUPV

odsávačka (většinou částečně hrazena zdravotní pojišťovnou)

elektrická
SLÁMOVÁ, H., „Ne“ životu v nemocnici, s. 37-38.
10
ČADOVÁ, K., Domácí umělá plicní ventilace, s. 12.
11
8

ruční

odsávací cévky

tepelný zvlhčovač

pulzní oxymetr s hlasitým alarmem

ruční dýchací vak s maskou

kapnograf

inhalátor

tlakoměr

kyslíková láhev, oxygenátor 12

tracheostomické kanyly

spotřební materiál k ošetření tracheostomie

léky - mukolytika, bronchodilatancia

fyziologický roztok

individualizovaný spotřební materiál k poskytování ventilační péče
(dýchací okruhy, kolínka, filtry) v průměrných nákladech 5 000,-Kč
na 3 měsíce a na jednoho pacienta
Indikace domácí umělé plicní ventilace (DUPV)
Je indikována především u těch nemocných, u kterých nelze dosáhnout
požadované trvalé spontánní ventilace.13 Nejčastější k tomu dochází na
základě selhání dýchacích funkcí u vrozených často neuromuskulárních
onemocnění nebo jako následek rozvoje chronického onemocnění či úrazu.
Základním a také nejdůležitějším kriteriem je, zda domácí umělá plicní
ventilace bude mít vliv na celkové zlepšení kvality života pacienta.14 DUPV
indikuje ošetřující lékař, samozřejmostí je zhodnocení i odborníky z oborů,
kterým náleží základní diagnóza pacienta, především jde o pneumology,
neurology, internisty a kardiology.15 Ke schválení indikace se vyjadřuje i
zdravotní pojišťovna, psycholog, sociální péče, praktický lékař, nejbližší
12
HAMMER, J., Home mechanical ventilation in children: indicatons and practical aspects,
s. 1894 – 1902.
13
ŠULC, J., et al., bronchiální hyperreaktivita u zdravých plic po umělé plicní ventilaci
(UPV), s.129.
14
MIČUDOVÁ, E., Pacienti na ventilátoru mohou být doma, s. A15.
15
9
zdravotnické lůžkové zařízení, zdravotnická dopravní služba, případně
agentura domácí péče. Nepostradatelnou součástí je souhlas pacienta nebo
jeho zákonného zástupce.16
Nejčastější klinické diagnózy pro DUPV:
a) pneumologická
-
chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)17
-
alveolární hypoventilace po dobu 24 hodin denně
-
restriktivní
či
smíšené
onemocnění
s alveolární
hypoventilací, po dobu 12 hodin denně
-
chronická insuficience při zhoršení na inhalační léčbě18
-
bronchopulmonální dysplazie (BPD)
-
dysfunkce bránice19
b) neurologická
-
neuromuskulární onemocnění
-
poranění krční míchy
-
stav po neuroinfekci20
-
dlouhodobá fixovaná oxygenoterapie ventilační asistence
>=12 hodin
Součásti edukačního programu
 nácvik kardiopulmonální resuscitace (KPR),

nácvik standardního postupu odsávání z dýchacích cest,
 nácvik péče o průchodnost dýchacích cest a optimální ventilaci,
ošetřování tracheostomie,
 zásady hygienické péče, péče o kůži, prevence dekubitů a péče o
vyprazdňování,
 nácvik fyzikální terapie plic, komunikace s nemocným na
ventilátoru, možnosti ergoterapie,
16
MIČUDOVÁ, E., Indikace k poskytování umělé plicní ventilaci,s. 26.
17
18
MIČUDOVÁ, E., Indikace k poskytování umělé plicní ventilaci, s. 26.
19
MARKOVÁ, M., FENDRYCHOVÁ, J.,Ošetřování tracheostomií u dětí, s. 56.
20
10

psychologická problematice chronicky závislých nemocných na
UPV. Veškeré informace jsou doplněny ukázkou situací v praxi.
Nutné kroky před propuštěním do domácí péče
 navázat kontakt s intenzivní službou Home Care,
 navázat kontakt s ošetřovatelským a léčebným týmem, vypracovat
seznam prostředků a pomůcek potřebných k ošetřování klienta v
domácí péči, navázat kontakt s pojišťovnou a sociální pracovnicí,

doprovod člena léčebného týmu do domácího prostředí, příprava a
napojení klienta na ventilátor.
Příprava domova pro příchod ventilátoru závislý pacient může být
ohromující. Tyto jednoduché kroky povedou k dlouhé cestě směrem k
zmírnění značné úzkosti a stresu rodinných příslušníků
Výběr Home Care společnosti
To může být jedním z nejdůležitějších věcí, které je potřeba připravit na
příchod ventilátoru závislé osoby. Co je potřeba zhodnotit:

Zkušenosti zařízení s péčí o pacienta s podporou UPV.

Frekvence návštěv, za jak dlouho jsou schopni přijet v případě
akutní potřeby.

Úhrada výkonů spojených s návštěvní činností, péčí o pacienta na
UPV.

Reference a zkušenosti pacientů se zvolenou agenturou.
Příprava domova pro pacienta
Zdravotnický pracovník zhodnotí domov, prostředí, kde bude pacient
uložen a pomůže nastavit vše pro příjezd pacienta. Váš rodinný příslušník
stráví značné množství času v místnosti, kterou si vyberete, takže by to mělo
být pohodlné.

11
Místnost by měla být vyčištěna před příjezdem pacienta

V dosahu by mělo být dostatek elektrických zásuvek pro zařízení.
Nezapomeňte, NIKDY nepoužívejte prodlužovací kabel pro
ventilátor!

Místnost by měla nabídnout soukromí pro osobní péči.

Je potřeba dostatečné osvětlení, přirozené i lokální nad hlavou
pacienta

Pokud je to možné, je vhodná v blízkosti koupelna, aby koupání
bylo mnohem jednodušší.
Zařízení pokoje

Bude potřeba plocha nebo noční držák pro ventilátor u lůžka.

Bude potřeba další rovná plocha pro předměty používané při péči o
pacienta.

Pověsit police na zeď pro pomůcky k péči o pacienta na ventilátoru.

Nakoupit plastové zásobníky, které budou v blízkosti ventilátoru pro
odsávací cévky a další pomůcky k péči o tracheostomii.

Bude potřebovat koše pro biologický a komunální odpad s víkem.

Zvážit nákup dětského monitoru.

Místnost by mněla vytvářet pohodlí pro pacienta.

Vyberte veselou postel a závěsy.

Umožnit přirozené světlo z okna do místnosti během dne.

Pokud je prostor, je vhodné pohybující se televizi, PC nebo video.

Umístit pohodlné křeslo v místnosti pro návštěvníky.
Zajistit zdroj energie
V případě, že bude pacient na ventilátoru v domácím prostředí, je potřeba
kontaktovat
energetickou a telefonní společnost s oznámením, že bude
tento pacient v domácnosti. Společnost bude dávat přednost do tohoto místa
v případě výpadku. Upozorní v případě, že bude potřeba vypnout napájení z
jakéhokoli důvodu. Ventilátor bude mít vnitřní baterii a bude pracovat na
baterie 1-8 hodiny.
12
Shrnutí

Projekt domácí umělá ventilace pracuje od roku 2003 a umožňuje
zajistit péči o pacienta závislým na ventilační podpoře v domácím
prostředí

Pacient nebo jeho zákonný zástupce na základě písemné žádosti o
převzetí do domácí péče získá od zdravotnického zařízení, kde je
hospitalizován

Osoba, která bude pečovat o pacienta s umělou plícní ventilací
v domácím prostředí absolvuje psychologickou přípravu a edukační
proces

DUPV indikována především u těch nemocných, u kterých nelze
dosáhnout požadované trvalé spontánní ventilace

Před příchodem do domácího prostředí, zdravotník posoudí sociální
a materiální zajištění domácnosti pro přijetí pacienta do domácí péče
Otázky:
Vyjmenujte nejčastější indikace pro DUPV:
Kde lze získat ventilátor k DUPV?
Jaké poznatky získává blízká osoba, která pečuje o dítě v domácnosti
během edukačního procesu?
13
PŘÍSTROJE PRO DOMÁCÍ UMĚLOU PLICNÍ VENTILACI
2

Jaké přístrojové vybavení je vhodné pro domácí plícní ventilaci.

Jaké jsou sledované parametry u ventilovaného pacienta.

Jaké jsou postupy pro bezpečnou domácí plícní ventilaci.
Plícní ventilátor, domácí plícní ventilace, bezpečnost pacienty, vitální
funkce.
2 hodiny
Úvod
Ventilační přístroje jsou dnes na takové technické úrovni, že
nevyžadují, aby na jejich činnost nepřetržitě dohlíželi profesionální
zdravotníci. Díky pokrokům v resuscitační péči a intenzivní medicíně je
dnes možné zdravotní stav mnoha trvale ventilovaných pacientů stabilizovat
natolik, že je lze po zácviku rodinných příslušníků a ve spolupráci
s nejbližšími odborně způsobilými zdravotnickými zařízeními propustit do
domácího ošetřování.
Pro pacienta, který strávil řadu měsíců v lůžkovém zdravotnickém
zařízení, většinou dosti vzdáleném od bydliště jeho blízkých, znamená
návrat do rodiny zásadní krok pozitivním směrem. Domácí prostředí a denní
kontakt s rodinnými příslušníky a dalšími blízkými osobami kladně
ovlivňuje psychiku nemocného, čímž se následně zlepšuje i jeho zdravotní
stav.
14
2.1
Ventilátor vhodný pro domácí plicní ventilaci
Ventilátor je technické zařízení, které zcela nebo částečně zajišťuje
výměnu plynů mezi alveolami a vnějším prostředím. Ventilátor musí být
doma trvale připojen na náhradní zdroj pro případ výpadku elektrického
proudu. Zdroj zajistí chod přístroje po dobu 16 hodin, baterie uvnitř
ventilátoru pouze na dvě hodiny.
Ventilační režim a jeho parametry jsou na přístroji trvale
nastaveny lékařem a uzamčeny. Nejčastěji se využívá režim PCV – tlakově
řízená ventilace, VCV – objemově řízená ventilace, PSV + PEEP – tlaková
podpora s endexpiračním přetlakem. Trigger je na dosud používaných
transportních ventilátorech konstantní. Ventilátor standardně pracuje se
vzduchem, ale pacienti s plicním postižením potřebují navíc vyšší příkon
kyslíku, což je vyřešeno umístěním kyslíkového koncentrátoru nebo
opakovaně plnitelným zásobníkem kapalného kyslíku.
PŘEHLED
PŘÍSTROJŮ
VHODNÝCH
PRO
DOMÁCÍ
PLICNÍ
VENTILACI
Přístroj Vivo 30 pro Bi-level S/T, výrobce: Breas Medical AB, Švédsko
(Společnost MEDPLAN spol. s r.o.)21
Moderní domácí ventilátor, který je vybaven tlakově řízenými
ventilačními režimy PSV, PCV a CPAP. Přístroj je opatřen inspiračním
triggerem
s nastavitelnou
citlivostí
a
rovněž
expirační
trigger
je
nastavitelný. Tlak IPAP lze nastavit v rozsahu 4-30 mbar, tlak EPAP lze
nastavit v rozsahu 2-30 mbar a tlak CPAP v rozsahu 4-20mbar. Ventilační
frekvenci lze zvolit v rozsahu 4 – 40 dechů za minutu. Při snížení
dechového úsilí pacienta pod práh dechového asistoru se aktivuje záložní
ventilace back-up s nastavitelnou frekvencí. Nastavené parametry lze
uzamknout. Nastavené parametry zůstávají uloženy v interní paměti i po
21
15
http://www.medplan.cz/webmagazine/products.asp?idk=262
vypnutí přístroje. Ventilátor má alarmové funkce, u kterých lze nastavit
hlasitost a zahrnují alarm vysokého a nízkého tlaku, pokles dechového
objemu, malý i velký únik z dýchacího okruhu a poruchu napájení. Řešení
přístroje dovoluje používat dýchací masky různých typů a samozřejmě
dýchací kanylu. Do přístroje může být vložen vyhřívací zvlhčovač. Na
předním panelu je velký, dobře čitelný displej a ovládací tlačítka. Přístroj
může být používán ve dvou režimech, v klinickém režimu nebo domácím
režimu. Velmi nízká hmotnost a malé rozměry ventilátoru umožňují
i použití na cestách. Přístroj může být napájen z elektrické sítě 100, 240 V
nebo lze také napájet z palubních sítí dopravních prostředků nebo
z akumulátorů 12/24 V. Provozní data a parametry se ukládají do vnitřní
paměti
nebo
na
paměťovou
kartu
a
lze
je
přenášet
do
PC
a vyhodnotit softwarem Breas Vivo PC software.
Přístroj Vivo 40 s funkcí Target Volume, výrobce: Breas Medical AB,
Švédsko (Společnost MEDPLAN spol. s.r.o.)22
Tento ventilátor je vybaven stejnými tlakově řízenými režimy jako
ventilátor Vivo 30 a všechny parametry lze též nastavit stejně. Rozdíl je
pouze ve funkci Target Volume, která umožňuje automatické přizpůsobení
inspiračního tlaku při změnách plicní mechaniky, aby byl udržován cílový
dechový objem.
Obrázek 1
Přístroj Vivo 30 pro Bi-level
(http://www.medplan.cz/webmagazi
ne/products.asp?idk=262)
22
16
http://www.medplan.cz/webmag azine/products.asp?idk=262
Přístroj VSUltra23
Ventilátor s tlakovou i objemovou ventilací ze série VS Easyfit©
Společnost A. M. I. – Analytical Medical Instruments s.r.o. Kombinuje
tlakovou a objemovou ventilaci. Možnost nastavení režimů S/ST, APC, PS,
APCV, PStV, ACV.
Přístroj PV403, výrobce: Breas Medical AB, Švédsko
Společnost MEDPLAN spol. s.r.o.24
Dovoluje ventilaci v režimech tlakově řízené nebo tlakově
podporované ventilace a objemově řízené ventilace SIMV. Inspirační tlak je
nastavitelný v rozmezích 6
– 50 mbar, dechový objem 0,3 – 1,8 l
a dechová frekvence 6 – 40 dechů za minutu. Ventilátor má tlakem řízený
dechový asistor a průtokem řízené ukončení nádechu v režimu PSV. Přístroj
lze ovládat i pomocí dálkového ovládání a zajistit nastavené parametry proti
nežádoucím změnám.
Obrázek 2
Přístroj PV403
(http://www.medplan.cz/webmagazine/products.asp?idk=263)
23
24
http://www.amimedical.cz/plicni-ventilace/plicni-ventilatory/prodomacipeci
http://www.medplan.cz/webmagazine/products.asp?idk=263
17
Přístroj Monnal T50 (Společnost S&T Plus s.r.o.)25
Tento ventilátor umožňuje nastavení ventilačních režimů: VCV,
PCV, SIMV, PSV, CPAP a má také funkci Target Volume.
Obrázek 3
Přístroj Monnal T50
(http://www.snt-plus.cz/products/dom_vent.php)
POJMY K ZAPAMATOVÁNÍ
Tabulka 1
Plicní objemy
Minutová ventilace
= součet dechových objemů při klidném dýchání za 1 minutu (asi 8 litrů).
Dechová frekvence = počet dechů za 1 minutu (asi 10 – 18).
Minutová spotřeba kyslíku = 250 - 350 ml.
Denní spotřeba kyslíku = asi 350 litrů.
Dechový (respirační) objem plic = asi 500 ml vzduchu.
Inspirační rezervní objem = 2 - 2,5 litru vzduchu (po normálním vdechu může
člověk ještě dodechnout).
Expirační rezervní objem = 1,5 litru (po normálním výdechu může člověk ještě
vydechnout, ani po maximální exspiraci nejsou plíce prázdné.
Reziduální objem (RV) = je cca 1,2 l.
25
http://www.snt-plus.cz/products/dom_vent.php
18
Tabulka 2
Patologické stavy
Apnoe – zástava dýchání.
Aspirace – vdechnutí tuhého nebo tekutého obsahu.
Cyanóza – namodralé zbarvení kůže, způsobeno nedostatkem O2
v krvi.
Dyspnoe – dušnost.
Hyperkapnie – zvýšení parciálního tlaku CO2 v krvi.
Hypokapnie – snížení parciálního tlaku CO2 v krvi.
Hypoxemie – nedostatek O2 v krvi.
Hypoxie – nedostatek O2 v buňkách, tkáních a orgánech.
2.2
Sledování stavu pacienta na domácí umělé plicní ventilaci
Zdravotní stav pacientů, kteří jsou na domácí umělé ventilaci, je
stabilní, přesto se jedná o nemocné s progresí základního i přidruženého
onemocnění. Pacienti s CHOPN jsou např. náchylnější k sezónním
respiračním onemocněním, což může vést k dekompenzaci celkového stavu.
Jedná se tedy o rizikové pacienty, u kterých je třeba pomýšlet na vážné
komplikace. Je tedy nezbytné, aby sestra, zajišťující domácí péče, správně
odhadla event. komplikaci.
Při péči o tyto pacienty sleduje základní fyziologické funkce, tj.
dechová frekvence, puls, TK, TT, SpO2. Zaměřuje se na sledování
charakteru dýchání a na klinické projevy. Sleduje a kontroluje ventilační
parametry a ventilační režim. Sama provádí fyzikální vyšetření plic.
Zároveň spolupracuje s fyzioterapeutem a rodinnými příslušníky, kteří
pečují o nemocného.
Tabulka 3
VĚK
NOVOROZENEC
KOJENEC
NAD 8 LET
DOSPĚLÝ
HODNOTA SpO2
19
Hodnoty dechové frekvence a
hodnota SpO2
DECHOVÁ FREKVENCE
35-60/min
30-40/min
20/min
12-18/min
95 – 98%
Tabulka 4
Monitorované hodnoty
v průběhu UPV
pulzní oxymetrie SpO2
ABR - pH, paO2, paCO2, paO2/FiO2, A-a gradient, ScvO2
kapnometrie - EtCO2 ( Vt, PIP, PEEP, Vmin, FiO2, Vinsp, Vexp )
nastavené hodnoty na ventilátoru
spirometrické monitorování
poddajnost respiračního systému ( compliance ) Crs ( Crs =
ΔV/ΔP )
statická – Cstat
Cstat = Vt : ( Pplat – PEEP )
dynamická – Cdyn
Cdyn = Vt : ( PIP – PEEP )
Tabulka 5
VĚK
Hodnoty srdeční frekvence
SRDEČNÍ FREKVENCE
120 – 180
NOVOROZENEC
100 – 130
1 ROK
90 – 120
2 ROKY
80 – 110
4 ROKY
70 – 110
NAD 8 LET
95 – 98%
HODNOTA SpO2
Tabulka 6
20
Hodnoty krevního tlaku
VĚK
MIN. TK
NOVOROZENEC
80/45
1-5 LET
80/50
5-7 LET
80/50
7 – 10 LET
90/55
MAX. TK
100/70
110/80
120/80
130/85
95/55
12 -14 LET
95/60
DOSPĚLÝ
nad 100/60
Tabulka 7
135/85
pod 160/90
Tělesná teplota
VĚK
35º C
2.3
130/85
10 -12 LET
SRDEČNÍ FREKVENCE
NEBEZPEČÍ SMRTI
pod 36 º C
HYPOTERMIE
36 º C - 37 º C
NORMOTERMIE
37 º C - 38 º C
SUBFEBRILIE
nad 38 º C
FEBRIS
nad 40 º C
HYPERPYREXIE
Bezpečnost přístrojů pro ventilaci
U pacientů, kteří jsou naprosto odkázáni na domácí plicní ventilaci,
(většinou se jedná o postižení nervosvalové), je nezbytné kontrolovat
těsnost dýchacího systému a napojení na zdroj kyslíku. Rozpojení
pacientského systému by byla život ohrožující situace.
Proto je velmi důležitou součástí přístrojového vybavení pacienta na
domácí plicní ventilaci také samorozpínací vak – ruční dýchací přístroj. Je
třeba mít na paměti, že většina přístrojů pro domácí ventilaci nedisponuje
alarmem pro pokles koncentrace kyslíku ve vdechované směsi. U těchto
pacientů je vhodné mít pulzní oxymetr. Další velké riziko pro pacienty je
rozpojení okruhu ventilátoru nebo špatná montáž průtokové nádoby
u redukčního ventilu. Ventilátor by měl každou takovou změnu hlásit
alarmem, ale přesto je vhodné pacienta alespoň na noc zajistit oxymetrem.
Práce s přístroji není náročná pro zdravotníky, ale pro laickou
veřejnost představuje určitá rizika. Proto je nezbytné, aby členové rodiny
zvládli specifiku práce s přístroji. Musí se naučit ovládání ventilátoru,
21
odsávačky, tepelného zvlhčovače, kyslíkového koncentrátoru a oxymetru.
Přístroje je nutné denně kontrolovat.
Pacienti a jejich příbuzní odcházejí ze zdravotnického zařízení se
stručnými pokyny nebo příručkami, které jim napoví jak se v určitých
situacích zachovat. Návody jsou zaměřeny především na možná rizika nebo
komplikace. Umožní jim uspořádat si denní režim, rozložit síly a denní
aktivity.
Obrázek 4
Samorozpínací vak.
(http://www.mediset.cz/ambu/ambuvaky.htm
)
Shrnutí
Zdravotní stav pacientů, kteří jsou na domácí umělé ventilaci, je
stabilní, přesto se jedná o nemocné s progresí základního i přidruženého
onemocnění. Jedná se tedy o rizikové pacienty, u kterých je třeba pomýšlet
na vážné komplikace.
Práce s přístroji není náročná pro zdravotníky, ale pro laickou
veřejnost představuje určitá rizika. Proto je nezbytné, aby členové rodiny
zvládli specifiku práce s přístroji. Musí se naučit ovládání ventilátoru,
odsávačky, tepelného zvlhčovače, kyslíkového koncentrátoru a oxymetru.
Přístroje je nutné denně kontrolovat.
Otázky úkoly:

Jaká jsou rizika pro pacienta, který je odkázán na domácí plicní
ventilaci?
22

Jak musí být edukování pacienti nebo příbuzní o řešení rizikových
situací?
23

Jaká jsou indikační kritéria pro domácí umělou plícní ventilaci?

Jaká jsou základní pravidla bezpečné domácí plicní ventilace?
PŘÍSTROJOVÁ
3
TECHNIKA
PRO
DOMÁCÍ
PLICNÍ
VENTILACI

Jaká jaké jsou požadavky na další přístrojovou techniku pro pacienty
na domácí plícní ventilaci.

Jaký význam má zvlhčování dýchacích cest.

O problematice průchodnosti dýchacích cest u pacientů na domácí
plícní ventilaci.
Odsávací technika, kyslíkový koncentrátor, Plzní oxymetrie, hygiena
dýchacích cest.
3.1
1 hodiny
Kyslíkový koncentrátor
Koncentrátory kyslíku jsou stacionární zdroje kyslíku pro lékařské
použití.
Slouží
k
dlouhodobé
domácí
oxygenoterapii.
Pacienti
v domácí péči jsou po dobu svého odpojení od domácího ventilátoru
napojeni na přívod kyslíku. Pokud má pacient koncentrátor, má většinou
doma i malou přenosnou tlakovou láhev jako rezervu pro případ poruchy.
Zásobníky kapalného kyslíku je potřeba pravidelně doplňovat, což
většinou zajišťuje firma s medicinálními plyny.
Zdravotní pojišťovny tuto léčbu plně hradí. Tyto přístroje se
vyznačují regulací průtoku až do hodnoty 6l/min s koncentrací kyslíku 95%
(± 3%), jednoduchou obsluhou a moderním designem. Většinou jsou zde
nízké provozní náklady, tichý chod, optická a zvuková signalizace poklesu
koncentrace kyslíku pod 70% a zvlhčovač pro ochranu sliznic. Pacienti,
kteří nechtějí být odkázáni na standardní koncentrátor, mohou využít
přenosný, který vydrží na jedno nabití až 8 hodin.
24
Obrázek 5 Přístroj Everflo
(http://www.fitvyziva.cz/kyslikovy-koncentrator-everflo/
Obrázek 6
Přístroj Respironics
EverGo – přenosný koncentrátor (Autor
foto: vlastní)
3.2
Zvlhčovač vzduchu
Zvlhčování během umělé plicní ventilace
U pacientů na domácí umělé plicní ventilaci je nezbytné, aby
dýchací cesty byly dostatečně zvlhčeny a zahřívány. Za fyziologických
podmínek horní cesty dýchací zvlhčují a ohřívají vdechovaný vzduch.
Cílem je ohřátí vdechované směsi na teplotu 30°C a zvlhčení na 70–100%
vlhkosti. U pacientů na domácí plicní ventilaci je vyřazena funkce horních
dýchacích cest, což má za následek vysychání řasinkového epitelu, selhání
funkce mukociliárního transportu a především tvorbu atelektáz. Aby se
zabránilo vysychání a rovněž nedošlo k teplotnímu diskonfortu je potřeba
dýchací cesty zvlhčovat.
Toho je možno dosáhnout vřazením výhřevného zvlhčovače nebo
výměníku vlhkosti a tepla (HME - Heat and Moisture Exchanger). Jedná se
25
o tzv. pasivní zvlhčování. Jeho nevýhodou je menší schopnost zvlhčení,
eventuální zvětšení mrtvého prostoru nebo potenciální obstrukce sekretem
z dýchacích cest. Tepelný zvlhčovací výměník (HME filtr – umělý nos) pro
spontánně dýchající pacienty s tracheostomickou kanylou.
Obrázek 7
Umělý nos
(http://www.dahlhausen.cz/katalog/bakterialni-a-virove-filtry/)
Obrázek 8
Dýchací filtry HME
s vlastnostmi umělého nosu.
(www.cheiron.cz)
Pro domácí ventilátory může být využit také vestavný modul, který
by měl být používán pro pacienty, kteří vykazují kontraindikace pro HME
použití. Jedná se o aktivní zvlhčování. K výhodám výhřevných zvlhčovačů
patří kvalita zvlhčení a přesnost ohřevu, který lze nastavit pomocí regulátoru
komory. Nevýhodou je kondenzace vody, při které hrozí riziko kontaminace
a pomnožení mikroorganismů. Výběr typu zvlhčovače je dán používanými
ventilačními režimy a dýchacími okruhy. Pro inhalaci zvlhčeného kyslíku
o stanovené koncentraci lze na zvlhčovací komoru nasadit regulovatelnou
směšovací hlavici dovolující plynulé nastavení FiO2.
26
3.3
Další přístrojová technika pro domácí ventilaci
Na úhradě další techniky se spolupodílí zdravotní pojišťovna,
pacient sám nebo s pomocí sponzorů. Mezi tyto přístroje patří např.
odsávačka (hrazena zdravotní pojišťovnou), nebo pulzní oxymetr, který si
platí pacient sám.
Obrázek 9
Pulzní oxymetr
-
prstový
(http://oxymetr.cz/produkty/pulzni
-oxymetry-prstove/prince--100c1.htm)
Obrázek 10
Pulzní oxymetr
(oxymetrhttp://www.texdan.com/index.php?
lng=&cont=produkt_detail&produkt=UT100)
3.4 Odsávačka a odsávací cévky
Odsávací zařízení jsou určena pro mobilní i stacionární použití
s regulovatelným výkonem sání. Přístroje mají sterilizovatelné nádobky
různého obsahu s bakteriologickým filtrem a ukazatelem podtlaku. Přístroje
27
jsou většinou vhodné k odsávání krve, sekretu i pevných podílů. K odsávání
sekretů se používají kratší odsávací cévky na jedno použití.
Obrázek 11 Elektrická odsávačka. (www.hoyer.cz)
Obrázek 12
Elektrická odsávačka
(http://www.optingservis.cz/index.
php?option=com_content&task=vie
w&id=174&Itemid=9)
Obrázek 13
Odsávací cévky
(http://www.ztcnorth.cz/products/o
dsavaci-cevka-ch14-s-prerusovsani-50-ks/)
28
Shrnutí
Koncentrátory kyslíku jsou stacionární zdroje kyslíku pro lékařské
použití.
Slouží
k
dlouhodobé
domácí
oxygenoterapii.
Pacienti
v domácí péči jsou po dobu svého odpojení od domácího ventilátoru
napojeni na přívod kyslíku. Pokud má pacient koncentrátor, má většinou
doma i malou přenosnou tlakovou láhev jako rezervu pro případ poruchy.
Zásobníky kapalného kyslíku je potřeba pravidelně doplňovat, což
většinou zajišťuje firma s medicinálními plyny.
Na úhradě další techniky se spolupodílí zdravotní pojišťovna,
pacient sám nebo s pomocí sponzorů. Mezi tyto přístroje patří např.
odsávačka (hrazena zdravotní pojišťovnou), nebo pulzní oxymetr, který si
platí pacient sám.
Otázky úkoly:

Jaká přístroje jsou nezbytné pro pacienty na domácí plícní ventilaci?

Vysvětlete rozdíl mezi pasivním a aktivním zvlhčováním dýchacích
cest.
29
ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST
4

Co je tracheotomie.

Jaké pomůcky se užívají v péči o tracheostomickou kanylu.

Jaké jsou možnosti v péči o okolí tracheostomické kanylu

Jak se provádí výměna tracheotomické kanyly.
Tracheostoma, tracheostomická kanyla, oxygenace, odsávání z dýchacích
cest.
4.1
2 hodiny
Tracheostomie
Tracheostomie je chirurgický výkon nebo stav po něm, kdy je
průdušnice uměle vyústěna na povrch těla. Cílem je zajištění
průchodnosti dýchacích cest pro umožnění ventilace (spontánní nebo
s pomocí přístroje). Může být trvalá (např. po totální laryngektomii) nebo
dočasná. Průdušnici lze otevřít více způsoby. V praxi je ve většině případů
u dospělých pacientů využíván obrácený U lalok, jinak známý jako Björkův
lalok, který především usnadňuje výměnu kanyly. Velikost otvoru
v průdušnici by měla odpovídat velikosti vnějšího průměru tracheostomické
kanyly. Při tracheostomii je obvykle zaváděna kanyla s těsnicí manžetou,
která umožňuje ventilaci pacienta a brání zatékání krve do dolních
dýchacích cest.
Po provedení tracheostomie dochází k zásadním změnám ve
fyziologických poměrech v dýchacích cestách. Z funkce je vyřazen
nasofaryngeální úsek horních cest dýchacích, fyziologická ventilace
vedlejších dutin nosních a dochází ke ztrátě čichu. Tracheostoma u pacientů
30
s domácí umělou plícní ventilací, by mělo být dostatečně široké, aby
případnou urgentní výměnu byla schopna provést i rodina. Pacient musí mít
vždy náhradní kanylu.
Obrázek 14 Tracheostomie
(http://romainpaillard.unblog.fr/techniques
/)
Tracheostomická kanyla
Tracheostomické
kanyly
jsou
pomůcky
určené
k udržení
průchodnosti tracheostomatu. Cílem užívání těchto pomůcek je zajistit vstup
do dýchacích cest nebo uskutečnit realizaci umělé plicní ventilace. Jsou
vyráběny v různých tvarech, velikostech a délkách. Kanyly jsou
z plastických materiálů (PVC, silikon) nebo existují kovové kanyly.
Plastové tracheostomické kanyly se snadněji přizpůsobují individuálním
anatomickým poměrům, jsou šetrnější a lehčí. Je - li tracheostomický kanál
příliš dlouhý, anebo se v průdušnici nachází stenóza, kterou je nutno
kanylou překonat, používá se upravená tracheální rourka nebo plastové
kanyly s nastavitelným štítkem. Výhodou kovových kanyl je jejich pevnost,
proto jsou vhodné i pro úzký tracheostomicky kanál. Kovové kanyly se
snadno sterilizují. Vzhledem k tomu, že mají pevný zavaděč, lze je využít
i k postupné dilataci zúženého tracheostomatu.
31
Obrázek 15 Tracheostomické kanyly (PVC,
slilokon) - Autor fotografií: vlastní
Obrázek 16
kovová
-
Tracheostomická kanyla
Au t o r
fo t o g r a f i í :
v l a s t n í
Obrázek 17 Tracheostomická kanyla
mluvící – www.kardiovs.cz
Péče o tracheostomickou kanylu
Celou kanylu vyměňujeme většinou jedenkrát denně a vnitřní plášť
podle množství sekrece vícekrát za den. Usadí - li se na stěnách kanyly hlen,
musí se vyjmout její vnitřní plášť (jde - li o dvouplášťovou kanylu)
a vyčistit ho kartáčkem. Po vyčištění se musí vnitřní plášť zavést co nejdříve
zpět, aby se hlen neusadil na stěně zevního pláště kanyly.
Umělohmotnou tracheostomickou kanylu je po výměně třeba umýt
ve vlažné vodě pomocí kartáčku a poté ponechat asi 1 hodinu
v dezinfekčním roztoku. Po expozici desinfekčního roztoku kanylu
vyjmeme a řádně vícekrát opláchneme vlažnou vodou. U kovových kanyl je
postup čištění stejný, ale používá se abrazivní čisticí prostředek, který
udržuje kanylu lesklou.
32
Pacientům s trvalou tracheostomií je nabídnuta řada pomůcek
k usnadnění života a k nahrazení ztracených funkcí horních cest dýchacích.
Pacienti mají nárok na plnou úhradu tracheostomického balíčku (obsahuje
5 krát fixační pásek + 5 krát šátek/roláček) jednou za rok a kulatého
kartáčku k čištění kanyly, jenž je plně proplácen co 3 měsíce.
K dispozici jsou další pomůcky jako např.:
 Tracheostomický filtr (tzv. umělý nos) - při výdechu zadržuje
vlhkost a při nádechu vzduch zvlhčuje, filtruje a ohřívá.
Tento filtr se upevní nad tracheostomii a odstraňuje se na noc
nebo při kašli.
 Tracheofix - lepící pěnové krytí, které nahrazuje ochranný
šátek.
 Kryt tracheostomatu – kryt proti zatečení vody, který lze
využít při sprchování a terapii ve vodě.
Péče o okolí tracheostomatu
Pečujeme o pokožku v okolí tracheostomatu, která je vystavena
nadměrné zátěži, např. působením vlhkosti, dezinfekčních prostředků nebo
osídlením choroboplodnými zárodky. Pravidelně kontrolujeme lokalitu
tracheostomatu a jeho okolí. Zvýšenou péčí o peristomální kůži
předcházíme riziku infekce, iritace či macerace. Sledujeme, zda nejsou
v okolí tracheostomatu známky zánětu (zarudnutí, otok, bolestivost,
patologická sekrece). Věnujeme pozornost riziku vzniku tracheoezofageální
píštěle.
Protože nemocný vykašlává kanylou hlen, musí byt kanyla podložena
gázovým čtvercem s igelitovým povrchem. Čtverce k vypodkládání kanyly
se vyrábějí z různých materiálů - z mulu, z netkaného textilu (kanyly jsou
kvalitnější a po rozstřižení se netřepí), či z netkané textilie s hliníkovou
vrstvou a ochrannými a sacími vlastnostmi (tzv. aluminiová komprese).
Okolí tracheotomie se ošetřuje dvakrát či třikrát denně a dále dle potřeby při
33
prosáknutí sekretem. Sterilní čtverce, které vkládáme pod tracheostomickou
kanylu, měníme pravidelně při každém převazu.
Obrázek 18
Sada na čištění kanyl (čistící
prášek, čistící dóza, čistící
kartáček, malých vatový štětičky
(www.medial .cz)
Obrázek 19
Sprchový chránič (www.medial
.cz)
Fixace tracheostomické kanyly je zajištěna tkalouny či fixačními
textilními páskami, které měníme podle potřeby tracheostomovaného
pacienta. Pacienti v domácí péči si mohou okolí tracheostomie ošetřovat
různými krémy nebo mastmi (Pityol ung, Menalind ung aj.), aby zabránili
maceraci.
34
Obrázek 20
Fixační pásky a krytí pod
tracheostomii (www.medial.cz)
Péče o průchodnost tracheostomie
Základním požadavkem je zajištění dostatečné toalety dýchacích
cest. I při správně prováděné péči může někdy dojít k náhle vzniklé
obstrukci (neprůchodnosti) dýchacích cest, která je způsobena přítomností
hlenové zátky nebo krevním koagulem v kanyle. Ve většině případů je
možné jeho odstranění odsávací cévkou nebo výměnou vnitřní kanyly.
Dráždění sliznice trachey kanylou vyřazuje přirozené obranné
mechanismy, které způsobí postupnou ztrátu schopnosti vyvolání
efektivního kašlacího reflexu. Stagnace hlenu je zároveň živnou půdou pro
vznik infekce. Pacienti většinou nedokážou nahromaděný hlen sami účinně
vykašlat, a proto musí být odsáváni. Tvorba hlenové sekrece postupně
ustupuje. U dlouhodobých nebo trvalých nosičů kanyl se epitel v dýchacích
cestách mění z cylindrického epitelu s řasinkami na vrstevnatý dlaždicový
epitel s minimální tvorbou sekretu.
Odsávání je jednoduchý technický výkon, u něhož musíme dodržet
určité zásady šetrnosti, správného postupu, délky a frekvence odsávání,
abychom předešli možným komplikacím. Odsávání nejčastěji provádíme
pomocí vakuové nebo elektrické odsávačky. Základním principem odsávání
z tracheostomie je dodržení maximální sterility po celou dobu výkonu.
Dopomůžeme pacientovi zaujmout optimální polohu v polosedě (tzv.
35
Fowlerova poloha) a vyzveme jej ke kašli, který má za cíl uvolnit sekret
z dýchacích cest a tím usnadnit následné odsátí.
U kanylovaných pacientů je důležité udržování horních cest
dýchacích v čistotě. Dutinu nosní dle potřeby lehce odsáváme tenkou
cévkou, provádíme to velice šetrně, aby nedošlo k poškození cévního
zásobení a následnému krvácení. Taktéž velice opatrně odsáváme dutinu
ústní, která je především náchylná k tvorbě ragád, k poranění cévkou
a následně k erozím na sliznici. Výhodné je tedy používání netraumatických
krátkých zubních cévek, které mají podél dolního okraje četné odsávací
otvory.
Cévka se zavádí do maximální vzdálenosti 2 - 3 cm pod úroveň
dolního konce kanyly. Odsávání provádíme za pozvolného vytahování
cévky z dýchacích cest a to po dobu max. 10 - 15 sekund. Při zavádění
cévky
nesmíme
odsávat,
mohli
bychom
poranit
sliznici
tracheobronchiálního stromu a způsobit krvácení. Mezi jednotlivými cykly
odsávání necháme pacienta odpočinout. V důsledku nadměrné viskozity
sputa může dojít k nedostatečnému odsátí, a proto před odsáváním
aplikujeme do dýchacích cest 10 - 15 ml sterilního fyziologického roztoku.
Po ukončení odsávání z tracheostomie nezapomeneme odsát hleny z oblasti
hltanu a dutiny ústní.
Lavážování (zakapávání)
Pacienti vhodní k domácí plicní ventilaci, by měli být do domácí
péče předáváni bez infektu, s minimem invazí a s účelně zavedenou terapií.
Do rodiny docházejí sestry intenzivní domácí péče, které mohou provádět
lavážování.
Lavážování provádíme před nebo během odsávání. Do dýchacích
cest podél stěny kanyly vkapeme malé množství (1 - 5 ml) solného roztoku
nebo
sekretolytika
(Mistabrone),
naředěného
v
určitém
poměru
s fyziologickým roztokem. Lavážní roztok používáme při zasychání hustého
hlenu tvořícího krusty, které ucpávají kanylu a znemožňují nám odsávání.
U pacientů silně zahleněných provedeme nejprve odsátí hlenů a poté
zakapání.
36
Péče o dutinu ústní
U pacientů s tracheotomií nesmíme zapomínat na důkladnou
zvýšenou péči o dutinu ústní. Kolonizace dutiny ústní je závislá na
schopnosti bakterií přichytit se na povrchových plochách zubů a sliznic
dutiny ústní. K růstu a množení přispívá také materiál kanyl, který může být
zdrojem možného ulpívání biofilmu. Pacienti mají navíc většinou
pootevřená ústa a samočisticí funkce dutiny ústní není dostatečná. Je tedy
nezbytné, abychom věnovali velkou pozornost hygieně právě v dutině ústní.
K ovlivnění vzniku orofaryngeální kolonizace lze s výhodou používat orální
antiseptika s obsahem Chlorhexidinu. Doporučuje se provádět dekolonizaci
několikrát denně (minimálně stejně, jakoby se jednalo o základní zubní
hygienu). Hygiena dutiny ústní se provádí 3 - 4 denně. Pokud při čištění
aplikujeme do úst jakoukoliv tekutinu, je nutné okamžitě souběžně odsávat
netraumatickými cévkami. Vhodnými pomůckami jsou různé kartáčky nebo
molitanové kostky, které jsou přímo napojeny na zdroj sání.
U pacientů v domácím prostředí spočívá péče o dutinu ústní ve
vytírání nebo (v případě schopnosti pacienta) kloktání bylinných roztoků,
odvarů (heřmánek), vytírání DÚ dezinfekčními roztoky (Chamomilla,
Borglycerin) i v pravidelném čištění zubů. Soběstačné pacienty upozorníme
a poučíme o správném provádění hygieny DÚ, u nesoběstačných pacientů
přebírá zodpovědnost za správnou hygienu DÚ příbuzný nebo sestra
domácí péče.
Jazyk vytíráme od kořene ke špičce, patro zepředu dozadu
namočenou štětičkou nebo tampónem, které dle potřeby měníme. Pokud má
pacient pevný chrup, čistíme plošky zubů směrem dopředu od zadních
stoliček, přičemž šetrně vytíráme dásně.
Výměna tracheotomické kanyly
Pro výměnu tracheotomické kanyly si připravíme veškeré potřebné
pomůcky. Po dezinfekci rukou si nasadíme ochranné pracovní prostředky
(rukavice, ústenku, štít). Pacienta seznámíme s průběhem výkonu a poučíme
37
ho, aby si před tracheostoma při kašli přiložil buničinu. Nejvhodnější poloha
pro zavedení kanyly je vsedě s mírným záklonem hlavy. Před výměnou
provedeme odsátí z dýchacích cest. Pokud má kanyla těsnící manžetu,
přestřižením tkanice vypustíme vzduch a použitou kanylu odstraníme. Okolí
tracheostomatu očistíme od nečistot, dezinfikujeme, okolí ošetříme hojivou
mastí nebo pastou. Novou kanylu i se zavaděčem potřeme lubrikačním
prostředkem (Mesokain gel, aj.) a zavádíme při nádechu šroubovitým
pohybem. Ihned po zavedení zavaděč odstraníme (hrozí riziko udušení)
a vložíme vnitřní díl. Pokud je součástí kanyly manžeta, nafoukneme ji, pod
kanylu vložíme nastřižený mulový čtverec a upevníme tkanicí.
Shrnutí
Nácvik péče o tracheostomii a edukaci nemocných zahajujeme co
nejdříve s cílem dosažení maximální samostatnosti a soběstačnosti pacientů
před jejich propuštěním do domácí péče. Psychologická podpora
a maximální stupeň empatie ze stran rodiny a zdravotnického personálu je
samozřejmostí. Pokud je pacient schopen výměny kanyly sám je nácvik
zavádění tracheostomické kanyly vhodné provádět kvůli zrakové kontrole
před zrcadlem. Nácviku předchází poučení pacienta o průběhu průdušnice
směrem dolů (nikoliv dozadu), abychom předešli poranění stěny trachey.
V jiném případě výměnu provádí edukovaný člen rodiny nebo sestra
v domácí péči.
Otázky úkoly:

Popište základní péče i průchodnost dýchacích cest.

Jaký je postup při výměně tracheotomické kanyly?

Jak edukujete pacienta nebo příbuzné v péči tracheostoma,
tracheotomickou
kanylu,
o
správném
odsávání
a
tracheotomické kanyly?

38
Jaké pomůcky může pacient využívat v péči o tracheotomii?
výměně
PÉČE O INVAZIVNÍ VSTUPY
5

Co je součástí dechové péče o pacienta na domácí umělé plícní
ventilaci.

Jaká je péče o perkutánní endoskopickou gastrostomii.

Jaké je péče o permanentní močový katétr.

Jaká je péče o cévní vstupy.
PEG, permanentní močový katétr, cévní vstup, venózní porty.
Čas potřebný k prostudování této kapitoly: 2 hodiny
PEG - perkutánní gastrostomie
Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) je léčebný výkon, při
kterém je přes kůži zaveden plastový katétr do žaludku. Výhodu představuje
poskytnutí umělé výživy pacientovi v situaci, kdy nemůže přijímat potravu
ústy. Plastový katétr je možno kdykoliv a jednoduše odstranit, pomine-li
důvod k umělé výživě.
Výhodou PEGu je, že katétr může být zaveden dlouhodobě
a umožňuje relativně přirozený příjem potravy. Potrava, která putuje
hadičkou PEGu ihned do žaludku dále, již pokračuje klasicky přes střeva.
To má obrovský význam pro funkci střev. Neopomenutelným pozitivem je
snadná péče o katétr, kterou zvládnou i laikové a pacient s PEGem tedy
může být ošetřován i v domácím prostředí. Péče je založena na přísně
aseptických základech.
39
Obrázek 21
Set k perkutánní gastrostomie
Péče o močový katétr
Mnoho pacientů v domácí péči je postiženo nervosvalovým
onemocnění a má zajištěno permanentní močový katétr. V domácím
prostředí se o něj mohou starat příbuzní či zdravotní sestry z agentur domácí
péče. Pokud to umožní jejich stav, tak i pacienti sami. Předem by měli být,
ale dostatečně vyškoleni zdravotním personálem – sestrou či lékařem.
Nemalé procento pacientů má zavedený permanentní močový či
epicystostomický katétr jako definitivní řešení derivace moči. Péče o tyto
pacienty nespočívá jen v pravidelných kontrolách a výměnách katétrů, ale
důležité je především důsledně a srozumitelně pacienta a jeho blízké
vzdělávat v péči o ně.
Zavedení permanentního katétru je indikováno z nejrůznějších
důvodů. Zavádí se buď na dobu přechodnou, nebo bývá trvalým řešením
stavu. Pacient je ohrožen celou řadou komplikací – uroinfekcí, krvácením,
neprůchodností katétru či vznikem litiázy.
Cílem péče o pacienta s permanentním močovým katétrem je
zmíněným komplikacím předcházet. Cestou je v tomto případě pečlivá péče
o pacienta. Péče o pacienta se zavedeným permanentním močovým
katétrem je základní ošetřovatelská dovednost.
Prvotním základem je důsledná hygiena genitálu a kůže oblasti
genitálií. Klientům se zavedeným močovým katétrem se doporučuje
používat mýdlo určené k hygieně intimních partií a provádět ji dvakrát
denně, dle potřeby i častěji. Ideální je sprchování či oplachová koupel.
Dalším, neméně důležitým doporučením, je sledování a udržování
40
průchodnosti katétru. Močová cévka s močovým sáčkem nebo zátkou tvoří
uzavřený močový systém.
Pokud má klient katétr uzavřen zátkou, je nutné močový měchýř
v pravidelných intervalech (2–3 hodiny) vypouštět. Sběrný systém se
rozpojuje jen v nezbytných případech, např. při vypuštění moče, odběru
moče na vyšetření, výměně močového sáčku či močového katétru.
Důležitá je hygiena rukou před a po manipulaci s katétrem, zátkou či
sběrným systémem a dezinfekce konce katétru a sběrného systému či zátky.
Močový katétr nesmí být nikde zalomený ani „zaškrcený“ (např. gumou
v pase u kalhot). Sáček musí být vždy pod úrovní močového měchýře, musí
být zachován tzv. gravitační spád. V opačném případě moč stagnuje
v močovém měchýři a vznikají časté infekce a následně litiáza. Zajištění
a fixaci močového sáčku při chůzi lze zabezpečit např. suchými zipy
připevněnými na lýtko dolní končetiny. Pokud pacient leží, měla by
odvodná hadička vést pod stehnem či lýtkem nohy a být připevněna k boku
lůžka například držákem na močové sáčky.
Důležitá je i věc relativně banální, a to je dodržování pitného režimu.
Doporučuje se vypít minimálně 2–2,5 litrů tekutin denně, pokud není
pacientovi doporučeno jinak – např. kontraindikace ze strany kardiologů
nebo nefrologa.
Cévní vstupy
Někteří pacienti nohou mít zavedeny intravenózní porty, které jsou
typem dlouhodobého centrálního vstupu. Nejčastěji jsou využívány v léčbě
onkologických pacientů k podávání chemoterapie. Lze je také využít při
podávání parenterální výživy nebo jiných léků. Zásady ošetření spočívají
v aseptickém zacházení s katétrem, v pravidelných převazech a kontrole
místa vpichu. Dále je nutné minimalizovat rozpojování systému setů a měnit
je 1krát za 24 hodin. Pokud je použit bakteriální filtr, je výměna setů
prodloužena na 96 hodin. Při ošetřování permanentního katétru musíme
pečlivě edukovat pacienta nebo rodinné příslušníky, aby byli schopni
o katétr správně pečovat sami doma. Péče o venózní porty je řízena
speciálními pravidly, mezi která patří: používání speciální Huberovy jehly,
41
proplachování a uzavírání portu heparinovou zátkou po ukončení terapie,
proplachy u dočasně nepoužívaného portu (doporučeno 1krát za 6 až 8
týdnů). Při manipulaci s cévními vstupy je důležité dodržovat aseptické
zásady, kterými předcházíme komplikacím.
Shrnutí
Pacienti na domácí umělé plícní ventilaci jsou chronicky nemocní,
což mnohdy vyžaduje zajištění některých invazivních vstupů. Tito pacienti
mohou mít zavedeny cévní vstupy, permanentní močový katétr nebo
perkutánní gastrostomii. Péče o tyto vstupy jsou ošetřovány přísně
asepticky. Správným ošetřovatelským postupům se musí naučit členové
rodiny nebo sám pacient.
Otázky úkoly:
42

Na čem je založena péče o permanentní močový katétr?

Co dodržujeme v péči o cévní vstupy?

Jaké jsou výhody Perkutánní endoskopická gastrostomie?
6
KARDIOPULMONÁLNÍ
RESUSUSCITACE

základní postupy BLS u dětí a dospěl ých

hodnocení poruchy základních funkcí

manévry k zajištění dýchacích cest, postupy defibrilace,
kardiovereze

doporučení pro KPR odborných společností
Budete schopni:

rozpoznat projevy zástavy zá kladních životních funkcí

zahájit BLSu dětí i dospěl ých
Řetězec přežití, Heim lichův manévr, Gordonův manévr , masáž
srdce
Čas potřebný k prostudování učiva kapitoly:
Kardiopulmonální resuscitace
Definice neodkladné resuscitace
Soubor postupů sloužících k neprodlenému obnovení oběhu okysličené krve
u osob postižených náhlým selháním jedné nebo více základních životních
funkcí s cílem uchránit před nezvratným poškozením zejména mozek a
myokard.
Základní neodkladná resuscitace ( BLS- Basic life support)
Základní výkony KPR jsou součástí první pomoci. Obecně zahrnuje
zajištění volných dýchacích cest (A), podporu cirkulace (B) a podporu
dýchání (C). V algoritmech sledu výkonů je zahrnuto i přivolání skupiny
rychlé zdravotnické pomoci a zajištění časné dostupnosti defibrilátoru.
Doporučení, které se týká aktivace záchranného řetězce (řetězce přežití) jsou
přesně zapracována doporučení, kdy aktivace záchranného řetězce je
prioritní, probíhá tedy v režimu okamžité výzvy („ call first“).
43
Rozšířená neodkladná resuscitace ( ALS- Advenced life support)
Navazuje na základní neodkladnou resuscitaci. Je prováděna speciálně
vycvičeným týmem zdravotníků na místě selhání základních životních
funkcí. Jejich úkolem je stabilizace základních životních funkcí a transport
pacienta do nejbližšího zdravotnického zařízení.
Rozšířená neodkladná resuscitace zahrnuje použití pomůcek, přístrojů,
farmak a je charakterizována těmito výkony:
 zajištění průchodnosti dýchacích cest
 zajištění vstupu do krevního řečiště, podání léků a infuzních roztoků
 monitorování elektrické činnosti srdce (EKG)
 defibrilace
Dle Safarovy abecedy zkratky u rozšířené neodkladné resuscitace
jednotlivých písmen znamenají:
D: drugs and fluids : aplikace léků a tekutin
E: ECG: monitorace aktivity srdce¨
F: fibrillation treatment: elektrická defibrilace26
V dnešní době se klasická Safarova abeceda mírně pozměnila:
D: defibrilation: defibrilace, zevní kardistimulace
E: endotracheal tube: endotracheální intubace
F: farmacotherapy: farmakoterapie
Řetězec přežití
Zdůrazňuje nezbytnost provedení řady úkonů v jejich časové posloupnosti,
rychlé návaznosti a úplnosti jako předpoklad pravděpodobnosti úspěchu
neodkladné resuscitace po zástavách oběhu zejména z kardiálních příčin.
26
POKORNÝ, J. Lékařská první pomoc. 2005. 351s.
44
Obrázek 22
Hodnocení základních životních funkcí
 Dýchání
 Krevní oběh
 Vědomí
Dýchání
Kontrola dýchání je na prvním místě základního schématu neodkladné
resuscitace. Sledujeme dýchací pohyby hrudníku, barvu kůže (cyanóza),
známka částečné obstrukce dýchacích cest může být i viditelně značné
dechové úsilí s neadekvátní ventilací, frekvence dýchání, charakter dýchání
(hlučné dýchání). Využíváme k tomu 3 smysly – pohled, kdy pozorujeme
pohyby hrudníku, poslech – posloucháme dýchací fenomény a pocit, kdy
cítíme teplo vydechovaného vzduchu.
Krevní oběh
Posouzení kontroly krevního oběhu se detekce pulsu provádí na krční tepně
(a.carotis). Vyhledání pulsu
není již doporučováno v postupech
zajišťovanými laiky, pro zdravotníky toto doporučení stále platí, ale detekce
pulsu by měla trvat maximálně 10 sekund.
Vědomí
Kontrolou vědomí posuzujeme reaktivitu centrální nervové soustavy. Stav
vědomí je posuzováno hlasitým a důrazným oslovením nebo reakcí na
bolestivý podnět. Existují různá skórovací schémata, která hodnotí stav
vědomí nejčastěji užívané je Glasgow coma scale (GCS).
45
Postupy Basic Life Support

Zajištění průchodnosti dýchacích cest
Hodnocení průchodnosti dýchacích cest je jednou z hlavních priorit jak
základní, tak i rozšířené neodkladné resuscitace. Omezenou průchodnost
dýchacích cest hodnotíme pohledem (barva kůže a sliznic, známky
zatahování mezižeberních prostor.), poslechem a pohmatem (krepitace).
Přítomnost patologických dýchacích fenoménů znamená vždy částečné
omezení průchodnosti dýchacích cest.
Manévry užívané k uvolňování dýchacích cest
Vyčistění dýchacích cest
Vyčištění dutiny ústní provádíme po otevření úst. Ústa otevíráme hmatem
zkřížených prstů. Zahnutým ukazovákem vytřeme dutinu ústní a předmět,
který vidíme nebo hmatáme, se pokusíme odstranit. Je třeba dávat si pozor
abychom předmět nezasunuli ještě hlouběji. Tato metoda se nedoporučuje
laikům.
Obrázek 223
Záklon hlavy
V doporučeních pro neodkladnou resuscitaci 2010 spočívá uvolnění
dýchacích cest záklonem hlavy (tahem za bradu a tlakem na čelo) dříve
doporučovaný trojitý manévr je již doporučovaný pouze pro profesionální
zachránce. Guidelines ERR doporučují pro případ resuscitace ihned po
provedení záklonu hlavy zahájit masáž (modifikace klasické sekvence A-B46
C na A-C-B).27 Je kontraindikován při podezření na poranění krční páteře a
neprovádí se u malých dětí. Hlavu i krk v těchto případech se udržuje
v neutrální pozici. (Obr. 24)
http://pomahej.webnode.cz/prvni-pomoc/
Obrázek 24
27
28
FRAŇEK, O. Co je nového v doporučeních pro neodkladnou resuscitaci 2005., 2005, s.
29-31.
28
http://pomahej.webnode.cz/prvni-pomoc
47
Heimlichův manévr
Používá se u obstrukce dýchacích cest cizím tělem. Je preferován u
dospělých lidí s výjimkou pokročilého těhotenství a značné obezitě
postiženého, kde je účinek téměř bez efektu. Je li pacient při vědomí,
zachránce se postaví za pacienta, obejme jeho hrudník a kompresí vyvinutou
na mečovitý výběžek vtláčí nadbřišek směrem vzhůru. Pokud je pacient
bezvědomí, postiženého uloží zachránce na záda, pěsti přiloží do oblasti pod
mečovitým výběžkem a provede prudké stlačení směrem k bránici. Je nutné
si dát pozor, že zde hrozí rizika aspirace žaludečního obsahu, ruptury dutých
a poškození parenchymových orgánů.29 (obr. 25)
Obrázek 25
Úkol: Nacvičte manévry k zajištění
průchodnosti dýchacích cest
Gordonův manévr
29
POKORNÝ, J. Urgentní medicína., 2004. 547s.
48
Jedná se o úder mezi lopatky. Úder do zad se preferuje spíše u malých dětí
(novorozenci, kojenci), kdy horní polovina těla směřuje směrem dolů a
rychlými opakovanými údery zápěstní hranou udeříme mezí lopatky
(Gordonův manévr – obr. 26). 30
Obrázek 26
K udržení průchodnosti dýchacích cest se využívá zotavovací poloha Rautekova poloha. (obr.27)
Obrázek 27
Kasuistika:
45 letý muž při ústním jednání náhle upadá na zem, bledý, lapavě dýchá o
frekvenci 3 dechy/min, puls nehmatný, nereaguje na slovní ani algický
podnět. Jak budete postupovat – proveďte praktický nácvik
30
GREGORA, M. První pomoc u dětí., 2004. 68s.
49

Nepřímá srdeční masáž
Během nepřímé masáže srdce musí postižená osoba ležet na rovné tvrdé
podložce, jinak není nepřímá masáž srdce účinná. Masáž se provádí
uprostřed hrudníku na hrudní kosti. (Obr. 28)
Obrázek 28
Na hrudní kost se klade jako první dominantní ruka, druhá se klade na ni.
Lokty jsou napjaté, ke kompresi využíváme hmotnost horní poloviny těla. 31
Frekvence stlačení je 100/min, hloubka stlačení je u dospělých 4-5 cm,
výkonnost při jednom zachránci klesá přibližně za 1 minutu, kdy se stanou
komprese mělčími. Dekomprese musí být úplná. Doba komprese a relaxace
v jednom cyklu se nejeví prioritní, ale optimální je udržování 50 %: 50 %.32

Umělé dýchání
Umělé dýchání je dýchání
s postiženým.
Zjistíme- li nepřítomnost
spontánního dýchání, pak okamžitě po zajištění průchodnosti dýchacích cest
zahajujeme umělé dýchání z plic do plic.
,,V případě, že laický zachránce z určitých důvodů nemůže zajistit umělé
dýchání
31
a nejsou
známky přítomnosti efektivní cirkulace, provádí
SPOLEČNOST HORSKÉ MEDICÍNY. Kardiopulmonální resuscitace( KPR) 2005Basic life support (BLS) [online]. 2005. Dostupné z: http:// www.horskamedicina.cz/resuscitace.htm
32
DRÁBKOVÁ, J. Neodkladná resuscitace- KPR 2005. [online]. 2005. Dostupné z: http://
www.nlk.cz /nlkcz/uvod.php
50
neodkladnou resuscitaci pouze kompresemi hrudníku (zevní srdeční masáž)
dle standardního postupu. Samotná masáž hrudníku je lepší než žádná
resuscitace.“33
Umělé dýchání z plic do plic lze provádět několika způsoby:
-
Z úst do úst
-
Z úst do nosu
-
Z úst do úst i nosu (u dětí)
-
Z úst do tracheostomické kanyly
Technika provedení dýchání z úst do úst: ,, Zachránce se nadechne,
přiloží svá ústa na ústa zachraňovaného, dvěma prsty uzavře nos a
vydechne do úst zachraňovaného. Pozoruje, zda se zvedá během umělého
dechu hrudník.“ 34(Obr. 29)
Obrázek 29
K ochraně před přímým kontaktem s ústy postiženého, lze použít
resuscitační roušku, která je součásti povinné výbavy v lékárničce a
chrání před přenosem infekčních onemocnění.
Počet umělých vdechů byl stanoven na 10 za minutu a umělé vdechy by
měly být prováděny rychleji, tak aby délka jednoho dechu byla asi 1
sekundu, bez přestávky s masáží. Tím klesne mozková a koronární
perfuze co nejméně. Výdech je děj pasivní.35Po celou dobu umělého
dýchání je nutné sledovat pohyb hrudníku postiženého, barvu kůže.
33
UNIVERZITA KARLOVA 3:LÉKAŘSKÁ FAKULTA.Anesteziologie a resuscitace
[online]. Dostupné z: http://www.lf3.cuni.cz/studijnimaterialy/skripta_AR.pdf. s.117
34
Kasal, E. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče.
1.vyd. Praha: Karolinum, 2003. 93s. ISBN: 80-246-0556-2.
35
ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA [online]. Dostupné z: http://
www.zachrannasluzba.cz
51
Spontánně dýchat může začít postižený v kterékoliv fázi umělého
dýchání.
BLS u dospělých osob spočívá v provádění nepřímé srdeční masáže a
umělého přetlakového dýchání. Provádí se vždy výhradně v poměru 30:2
(30 stlačení hrudníku a 2 vdechy) Stlačení hrudníku by mělo být frekvencí
minimálně 100x za minutu (pomůckou pro správné dodržení frekvence je
snažit se stlačit hrudní koš 1,5x za 1s). Pokud jsou zachránci nejméně dva,
komprese hrudníku se během umělého dýchání nepřerušuje (dýchání i
masáž se provádí současně). Toto je zejména z důvodu, aby během KPR co
nejméně poklesla koronární a mozková perfuze. Jeden zachránce dýchá
frekvencí 8 – 10 vdechů za minutu, druhý stlačuje hrudník frekvencí 100 x
za minutu – v ideálním případě ještě rychlejší. Pokud je zachránců více,
mohou se během unavující činnosti střídat ( doporučuje se střídat co 2
minuty). Resuscitace se však nesmí přerušit na déle jak 5 vteřin. 36 37
BLS u dětí do 8 let se řídí oproti dospělým mírnými rozdíly. KPR je
zahájena 5 umělými vdechy a to především s ohledem na nejčastější příčinu
selhání základních životních funkcí. Hypoxie. KPR provádíme v poměru
30:2, ale případě, že jsou u resuscitace dítěte přítomni 2 profesionální
zachránci je možné použít poměr 15:2.
Novorozenci a kojencům do
jednoho roku neprovádíme záklon hlavy, hlava je v anatomickém postavení
těla. U starších dětí je rovněž doporučován opatrný záklon hlavy. Pro
samotnou nepřímou masáž srdce lze u menších dětí (obvykle brány děti od
1-8 let) použít např. pouze dlaň jedné ruky (místo obou). Frekvence nepřímé
srdeční masáže by měla být alespoň 100/min. Místo pro kompresi nepřímé
srdeční masáže je dolní třetina sterna.
Rovněž objem vdechovaného
vzduchu musí být oproti dospělým osobám menší – tak abychom nedýchali
proti odporu. Tím jednak zabráníme zpomalování rytmu v nepřímé masáži a
36
FRAŇEK, O. Co je nového v doporučeních pro neodkladnou resuscitaci 2005. Urgentní
medicína, 2005, roč. 8, č. 4, s. 29-31.
37
SPOLEČNOST HORSKÉ MEDICÍNY. Kardiopulmonální resuscitace( KPR) 2005Basic life support (BLS) [online]. 2005. Dostupné z: http:// www.horskamedicina.cz/resuscitace.htm
52
jednak předejdeme komplikacím jako je např. způsobení vnitřního
pneumotoraxu.38
Shrnutí
 Kardiopulmonální
resuscitace
je
soubor
postupů
sloužících
k neprodlenému obnovení oběhu okysličené krve u osob postižených
náhlým selháním jedné nebo více základních životních funkcí
s cílem uchránit před nezvratným poškozením zejména mozek a
myokard.

BLS u dospělých osob spočívá v provádění nepřímé srdeční masáže
a umělého přetlakového dýchání. Provádí se vždy výhradně v
poměru 30:2 (30 stlačení hrudníku a 2 vdechy)

KPR dětí je zahájena 5 umělými vdechy a to především s ohledem
na nejčastější příčinu selhání základních životních funkcí hypoxie.

Frekvence nepřímé srdeční masáže by měla být alespoň 100/min.
Otázky:
Uveďte místo komprese nepřímé srdeční masáže při KPR dospělých ?
Popište rozdíly při KPR dětí a dospělých:
Co je to prekordiální úder?
38
ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA [online]. 2005. Dostupné z: http://
www.zachrannasluzba.cz
53
7 PODÁVÁNÍ VÝŽIVY- ENTERÁLNÍ
VÝŽIVA

Význam enterální výživy, in dikace, kontraindikace

Způsoby podávání enterální výživy

Postupy zajištění, ošetřování nasogastrické,
sondy, perkutánní endoskopické gastrostomie
duodenální
Budete schopni:

Předcházet vzniku komplikací

Ošetřovat PEG
Enterální výživa, perkutánní endoskopická
sonda, komplikace enterální výživy
gastrostomie,
Čas potřebný k prostudování učiva kapitoly:
Enterální a parenterální výživa jsou jednou ze základních součástí péče o kriticky
nemocné. Jsou zcela neodmyslitelnou součástí léčby pacientů, kteří nemají schopnost
z nejrůznějších příčin být dostatečně živeni přirozenou cestou. Nemocní v
kritických stavech jsou v katabolismu, řada z nich je v dlouhodobé malnutrici a
bez dostatečného příjmu energie není šance na jejich úspěšnou léčbu a na zlepšení
prognózy. Týká se to především polytraumat, popálenin, komplikovaných
pooperačních stavů, septických nemocných, nemocných se závažnými onemocněními gastrointestinálního ústrojí, s jaterním a ledvinovým selháním,
onkologických a hematologických nemocných, onemocněni centrálního nervového
systému a řady dalších kritických stavů. Zajištění kriticky nemocného vhodnými
energeticky bohatými substráty je jedním ze základních předpokladů k tomu,
abychom navodili a poté udrželi anabolický stav. Jsou všeobecně známy
příznivé účinky nutriční podpory na imunitní systém organismu a na
schopnost regeneračních procesů.
Dříve se používala v nemocnicích výživa připravovaná kuchyňskou
technologií a výživa připravovaná farmakologickou cestou. Výhody
54
speciální výživy připravované v nemocnici byly především v cenové
dostupnosti. Nevýhody však jednoznačně převažovaly - vysoké riziko
kontaminace výživy, poměrně náročný způsob výroby a distribuce,
nedostatečný obsah vitamínů a esenciálních živin. Navíc tento typ výživy
velmi špatně procházel sondami a často je ucpával. V současné době se
používají výhradně komerční přípravky, které musí mít vhodnou osmolalitu,
definované nutriční nebo chemické složení proteinů, aminokyselin,
sacharidů, vitamínů a minerálů a esenciálních živin.
Enterální přípravky mohou být buď nutriční (komplexní či modulové) nebo
léčebné (orgánově specifické), s nimiž se setkáváme stále častěji. Nutriční
preparáty už dnes představují výrobky farmaceutického průmyslu Podle
základního substrátu, se pak dále dělí do čtyř základních skupin:

polymerní výživa – obsahuje polymery, intaktní bílkoviny, přírodní
tuky a
rostlinné oleje, neobsahují laktózu, gluten, jsou
bezcholesterolové a bez vlákniny, je částečně natrávená,

elementární
formule
I.generace
–
jsou
složeny
s čistých
aminokyselin, mono- a disacharidů, tuků většinou ve formě MCT,

elementární formule II.generace – je chemicky definovaná dieta,
obsahuje zcela rozštěpené základní složky výživy (disacharidy nebo
oligosacharidy,
částečně
hydrolyzované
bílkoviny
a
oleje
s esenciálními mastnými kyselinami), je indikovaná při zhoršené
trávicí a resorpční funkci střev,

orgánově specifické enterální formule – obsahují nutriční substráty,
které mají ve vysokých dávkách farmakologické účinky, které lze
léčebně využít. Využívají se pro výživu i léčbu nemocných s
poruchami jater, ledvin, respirační nedostatečnosti a poškozením
střeva. Patří zde i stresové formule a imunomodulační formule, které
využívají vyššího obsahu esenciálních aminokyselin, glutaminu,
mastných kyselin, omega-3 mastných kyselin a argininu.
55

modulové formule – jsou připravovány sestavením z nutričních
definovaných komponent, umožňující sestavit pro nemocného
individuální dietu dle specifických požadavků.39
Indikace enterální výživy

proteino-energetická malnutrice

chronická pankreatitida

předoperační a pooperační péče

stenóza orofaryngu, horní části trávícího ústrojí

nádorová kachexie, aktinoterapie, standardní chemoterapie

dlouhodobé neurologické příčiny

geriatričtí pacienti
Kontraindikace enterální výživy

silné zvracení

krvácení do gastrointestinálního traktu

ileus

těžká forma intestinální pseudoobstrukce

další formy náhlých příhod břišních

šokový stav

jaterní kóma

megacolon toxicum
Kromě těchto absolutních kontraindikací je ještě celá řada relativních
kontraindikací, kdy je sice možno enterální výživu v některé její formě
podat, vždy však, je-li to možné, zpravidla raději volíme parenterální cestu
podání živin. Mezi tyto stavy patří pooperační atonie střeva (často však byly
popsány dobré výsledky s jejunální výživou), dále stenózy v oblasti
nazofaryngu, ezofagu a žaludku, krvácení ze sliznic dutiny ústní, akutní
pankreatitida a dále riziko aspirace do plic. Některé z těchto relativních,
event. i absolutních kontraindikací lze obejít, spíše výjimečně, uložením
39
Zadák Z., Havel E. et al: Intenzivní medicína v principech vnitřního lékařství, 2007,
s.303-305.
56
sondy do trávicího ústrojí cestou ezofagostomie, gastrostomie nebo
jejunostomie.
Komplikace
 Komplikace dané špatným zavedením a dlouhodobým uložením
sond:
obstrukce sondy dietou, podávanými léky
aspirace do bronchů - aspirační pneumonie
léze sliznice nosu, faryngu, ezofagu
otitida

Gastrointestinální komplikace:
pocit plnosti
zvracení - aspirace
průjmy
křeče v břiše
ileus (jen u jejunální sondy)

Metabolické komplikace:
hyperglykemie a glykosurie
hyperosmolární neketotické koma
dehydratace
hypernatremie
hyperkalcemie
nedostatek esenciálních mastných kyselin
edémy
srdeční selhání

Bakteriální kontaminace potravy:
průjmy
sepse
Technické zajištění výživy
Klinická výživa zahrnuje výživu enterální a parenterální. Enterální a
parenterální výživa si nekonkurují, nýbrž se doplňují. Obojí způsob má
určité indikace a kontraindikace. Rozhodnutí, zda použít cesty parenterální
nebo
57
enterální
závisí
na
okolnostech,
jako
je
stav,
funkce
gastrointestinálního ústrojí, povaha základní choroby, nutné trvání výživy,
na názoru nemocného a dále i na tom, zda jsou k dispozici příslušné
materiály a monitorovací zařízení.
Enterální výživu můžeme podávat:

perorální cestou (dieta, sipping ),

gastrickou cestou (nazogastrická sonda, punkční gastrostomie,
chirurgická gastrostomie),

jejunální cestou (nazojejunální sondy, punkční gastro-jejunostomie,
punkční jejunostomie).
Sipping zahajujeme při nedostatečném perorálním příjmu a
malnutričních nemocných, kteří trpí akutním onemocněním, při zvýšených
potřebách energie u některých chorob, v období realimentace, během
rekonvalescence a rehabilitace po prodělaném akutním onemocnění, kdy je
třeba zvýšit příjem všech složek výživy, během přípravy na operaci. Pro
enterální výživu typu nutričně definované diety podávané ústy není
samozřejmě potřeba žádných speciálních technických prostředků. Je-li
nutričně definovaná dieta či chemicky definovaná dieta podávána sondou,
pak základním technickým prostředkem je nazogastrická či nazoduodenální
sonda nebo sonda tenkého střeva. V současnosti se používají průmyslově
vyráběné silikonové, polyvinylchloridové a polyuretanové sondy různé
délky, podle místa aplikace výživy do GIT. Zavedení nazogastrické sondy
(90 cm) nosem až do žaludku je nejsnadnější a nejčastěji používaný způsob
sondové výživy. Tato technika je preferována u nemocných, u kterých
předpokládáme brzké zpětné převedení na perorální příjem (maximálně do 4
týdnů). Měkké polyuretanové žaludeční sondy s malým průměrem (6-12 Fr)
jsou pro nemocné pohodlné, takže si na ně lehce zvyknou a v běžném životě
jim nepřekážejí. Gastrická aplikace je zpravidla upřednostňována před
aplikací enterální, neboť žaludek je přirozeným rezervoárem pro uvolňování
potravy do střeva, čímž dochází k plnému využití absorpční kapacity jejuna
i ilea. Navíc má kyselé prostředí v žaludku baktericidní účinek a tím snižuje
riziko přestupu infekce do distálních částí gastrointestinálního traktu (GIT).
Během jejunální výživy je výživa podávána přímo do tenkého střeva.
Výhodou podávání výživy přímo do tenkého střeva je minimální riziko
58
aspirace, neboť antiperistaltika je za Treitzovou řasou velmi vzácná. Do
tenkého střeva je nutné podávat pouze speciální nutriční přípravky, které
splňují přísná kritéria na složení, sterilitu a jsou hromadně vyráběná
farmaceutickými společnostmi. Z hlediska složení je možno do střeva
podávat dietu peptidickou i oligopeptidickou.
Dieta může být aplikována intermitentně gravitační infuzí (zpravidla
včas jídla, rychlostí 500ml/2-3hodiny), další alternativou je kontinuální
podání peristaltickou pumpou (lépe tolerováno, nejnižší riziko aspirace,
dyspeptických potíží a průjmu). Do gastrostomií jsou naopak obvykle
podávány bolusy Janettovou stříkačkou. Lze zachovat noční pauzu, nebo se
místo noční pauzy aplikuje 20ml fyziologického roztoku za hodinu. Je také
nutná pravidelná kontrola rezidua před další aplikací nebo ve čtyř
hodinovém intervalu.
Praktická doporučení pro aplikaci EV:

zahájení EV do 6 hod

EV snižuje gastrointestinální intoleranci u kritických pacientů

V případě poruch pasáže použít farmakologickou podporu motility
střev (např. metoklopramid, cisaprid)

U relativně nestabilních pacientů začít přívod jejunální EV rychlostí
20ml /h a pomalu zvyšovat na 50ml/h40
Ošetřovatelské intervence u nemocných s enterální výživou
Zajištění adekvátní výživy nemocného tak, aby odpovídala jeho
aktuálním potřebám
vzhledem k onemocnění, vyžaduje odbornou
připravenost a týmovou spolupráci. Všichni pracovníci, kteří se podílejí na
výživě nemocného - lékař, zdravotní sestra, nutriční asistent - tvoří tzv.
nutriční tým.
Úloha
nepostradatelná.
ošetřujícího
Aby
personálu
byla
plněna
je
v tomto
v souladu
týmu
naprosto
s nejmodernějšími
diagnostickými a léčebnými postupy a využívala všech výhod, které
40
Zadák Z., Havel E. et al: Intenzivní medicína v principech vnitřního lékařství,
2007,s.303-305.
59
podávání enterální výživy nemocným přináší, vyžaduje vysokou odbornou
připravenost zejména s ohledem na kritický stav pacientů v intenzivní péči.
Sestra se podílí na realizaci ošetřovatelských intervencí u nemocného
s enterální výživou na základě svých kompetencí, které jsou určeny
zákonem č.96/2004 Sb. Vychází při tom z potřeb nemocného, cíleně plánuje
poskytování jednotlivých ošetřovatelských intervencí a hodnotí jejich
výsledky.
K ošetřovatelským intervencím patří:

hodnocení stavu výživy - odběru anamnézy, sledování stavu výživy
prostřednictvím klinického vyšetření, laboratorních vyšetření,

zavedení nasogastrické sondy – péči o průchodnost sondy, prevenci
vzniku slizniční léze na nosní sliznici, sledování délky zavedení
s ohledem na doporučení výrobce použité sondy, kontrola správného
uložení sondy,

péčí o průchodnost enterální i nasogastrické sondy, sledování délky
zavedení sondy,

odstranění nasogastrické a enterální sondy vzhledem k délce
zavedení, vzniklým komplikacím, indikaci lékaře,

podávání enterální výživy bolusovým, intermitentním a
kontinuálním způsobem, výměna pomůcek v předepsaných
intervalech v souladu s platným standardním operačním postupem,

sledování výskytu technických, gastrointestinálních a metabolických
komplikací, řešení vzniklých komplikací dle ordinace lékaře,

podávání výživy do perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG),
ošetřování PEG, prevence výskytu komplikací (viz příloha č. 10),

edukace nemocných a osob jim blízkých o výhodách EV, způsobech
podávání, technickém zajištění EV, výskytu komplikací a způsobech
jejich řešení,

dokumentaci podávání EV, stavu výživy.
Postup při aplikaci výživy do gastrické sondy a její ošetřování

60
Zdvihneme horní část lůžka o 30–40˚, pokud není kontraindikována.

Při bolusovém způsobu podáváme EV vždy pomalu, dodržujeme
zásady asepse, před každým krmením, podáváním léků a po těchto
intervencích proplachujeme sondu hořkým čajem, nebo nejlépe aqou,

Nutriční přípravek se aplikuje kontinuálně pomocí peristaltické
pumpy do žaludku nebo do proximálního jejuna, počáteční rychlost
gastrického podání enterální výživy je 4,5 - 7 ml/kg/24 hod. dle
druhu použitého nutričního přípravku, rychlost se zvyšuje při její
toleranci, dle ordinace lékaře první 3 dny se podává nutrice bez
noční pauzy, od 4. dne nutrice s noční pauzou od 24 - 06 hod.

Nikdy nerozpouštíme léky v EV, ale v dostatečném množství čaje, aqua

Při kontinuálním způsobu podáváme EV rychlostí dle ordinace lékaře,
rovněž ve zvýšené poloze,

Kontrolujeme pozici sondy,

Kontrolujeme reziduální objem žaludku – při kontinuálním přívodu
výživy jednou za 4hodiny /nebo dle ordinace lékaře/ a při
intermitentním krmení pokaždé před podáním výživy,

Pokud reziduum přesahuje více než je stanovené množství dle věku,
informujeme lékaře o negativní bilanci,

Sledujeme břicho nemocného, zda nedochází k rozpětí žaludku a
nejméně jednou za 8hodin posloucháme střevní peristaltiku,

Při intoleranci gastrického podání nutrice (do 48 hod.) se zavádí
endoskopicky nasojejunální sonda a výživa se podává kontinuálně
pomocí peristaltické pumpy do jejuna (bez pauzy),

Počáteční rychlost podání je 4,5 - 7 ml/kg/24 hod. s postupným
zvyšováním rychlosti dle klinického stavu pacienta.

Gastrická sonda se ponechá dočasně na odvod, krmení do žaludku se
zahájí při odpadu ze sondy < 500 ml/24 hod. výše uvedeným
způsobem

Dodržujeme správnou teplotu výživy,

Denně přepolohujeme sondu z důvodu prevence tlakových dekubitů,
oro/nasogastrickou sondu pravidelně přelepujeme 1x denně, aplikujeme
před následnou fixací přípravek pro ochranu kůže s dlouhodobým
účinkem, který na kůži vytváří transparentní ochranný film.
61
Postup při aplikaci výživy do perkutánní endoskopické gastrostomie
(PEG) a její ošetřování

Výživa nejčastěji oligopeptidová se do PEG se aplikuje enterální
pumpou nebo bolusově Janettovou stříkačkou. Pokud nedošlo ke
komplikacím, může se začít za 12 - 24 hodin čajem, glukózou,
fyziologickým roztokem v množství 10ml/kg tělesné hmotnosti ve 3 – 4
hodinových intervalech. Další den
enterální výživou s postupným
zvyšováním bolusových dávek v intervalu 5 – 8 x denně.

V prvních dnech po zavedení PEG pravidelně stoma převazujeme za
dodržení zásad asepse. Pokud je stoma zhojeno (-10 den) není již nutné
krýt ránu krytím, ošetřujeme 2x týdně

Obrázek 30
P o s t u p z a v e d e n í P E G 41
Vnější část sondy směřuje k pánvi (prevence prořezání peloty skrz
stěnu žaludku)

Po zavedení PEG je nutná kontrola místa vpichu a gastrostomického
setu a to ze dvou důvodů:
1. při nedostatečném přitažení setu může docházet k netěsnosti
a tím k úniku žaludečního obsahu do peritoneální dutiny
41
http://zdravi.e15.cz/news/check-pro?id=457285&seo_name=sestra
62
2. při velkém tahu je nebezpečí vzniku ulceraci až nekróz,
případně ke vzniku syndromu zanořeného disku (burried bumper
syndrome)

Od 10. dne (dle ordinace lékaře) začneme s rotací sondy o 360˚, aby se
předešlo burried – bumper syndrome, otáčení provádíme alespoň
jednou týdně a ne vícekrát než jednou denně.

Po aplikaci EV nebo léků do PEG sondu propláchneme – aquou, F
1/1,černý čaj, džusy nebo ovocné čaje mohou vést k ucpání
(vyvločkování bílkovin), sycené vody k nadýmání a křečím.

Enterální set a EV vyměňujeme 1x za 24 hod.

Provádíme zápis do dokumentace o aplikovaném množství a reziduu a
ošetření.
Obrázek 31
Perkutánní endoskopická gastrostomie42
Postup při aplikaci výživy do enterální sondy

způsob podávání EV je pouze kontinuálním způsobem enterální
pumpou,

42
podáváme rychlostí dle ordinace lékaře,
http://www.kacaras.eu/clanky/medicina-od-a-do-z---vnitrni-lekarstvi/vyukovyportal/perkutanni-endoskopicka-gastrostomie.html
63

zajišťujeme zvýšenou polohu pacienta o 30–40˚, pokud není
kontraindikována,

kontrolujeme pozici sondy,

sledujeme břicho nemocného, nejméně jednou za 8hodin posloucháme
střevní peristaltiku,

dodržujeme správnou teplotu výživy,

denně přepolohujeme sondu z důvodu prevence tlakových dekubitů,
oro/nasogastrickou sondu pravidelně přelepujeme 1x denně, aplikujeme
před následnou fixací přípravek pro ochranu kůže s dlouhodobým
účinkem, který na kůži vytváří transparentní ochranný film,

je-li zavedena PEJ, ošetřování je shodné jako o operační ránu,

sondu proplachujeme pouze aqou,

enterální set a EV vyměňujeme za 24 hod.,

provádíme zápis do dokumentace o aplikovaném množství a ošetření.
Shrnutí
 Enterální přípravky mohou být buď nutriční (komplexní či
modulové) nebo léčebné (orgánově specifické).
 Dieta může být aplikována intermitentně gravitační infuzí (zpravidla
včas jídla, rychlostí 500ml/2-3hodiny), další alternativou je
kontinuální podání peristaltickou pumpou (lépe tolerováno, nejnižší
riziko aspirace, dyspeptických potíží a průjmu).
 Enterální výživa má své indikace, kontraindikace a komplikace, pro
sestru je zcela nezbytná znalost postupu ošetřování.
 Zajištění adekvátní výživy nemocného tak, aby odpovídala jeho
aktuálním potřebám vzhledem k onemocnění, vyžaduje odbornou
připravenost a týmovou spolupráci.
Otázky:
Jakou výživu podáváme do duodenální sondy?
64
Co je to syndrom zanoření, kdy hrozí?
Jak hodnotíme stav výživy u pacienta?
Jak udržujeme průchodnost sondy?
65
KOMUNIKACE A SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ
8

Jaké jsou možnosti hlasové reedukace.

Jaké potíže provází pacienta s tracheotomií.

Jaké jsou možnosti komunikace s pacientem na tracheotomii.
Hlasová reedukace, Elektrolarynx, smyslové vnímání, komunikace.
Čas potřebný k prostudování této kapitoly: 1 hodiny
Pro každého jedince je komunikace přirozenou součásti. U pacientů
po tracheostomii je jedním z hlavních problémů nemožnost verbálního
projevu. Zdravotnická zařízení se snaží pacienty na ztrátu hlasu předem
připravit, ale tato situace je pro ně velice omezující.
Pacienti se sice brzy naučí komunikovat psaním, ale projev
písemnou formou se většinou jen orientuje na sdělování základních potřeb.
Ztrácí tak schopnost sdělovat své emoce, pocity a popisovat je tak, aby
nebyly zkreslené či zavádějící. Pacienti tedy přicházejí o určitou možnost
sebevyjádření.
Mladší pacienti s nervosvalovým onemocněním jsou schopni mluvit
po nácviku i s běžnou kanylou, u které je vypuštěna těsnící manžeta. Starší
pacienti s CHOPN buď fonují s okénkovou kanylou, nebo s úspěchem
používají elektrolarynx.
66
Možnosti hlasové reedukace 43
Existují různé metody rehabilitace hlasu, kdy hlas není vytvářen
hlasivkami, ale jinými způsoby, které shrnujeme pod pojmem „náhradní
hlasové mechanismy“. Termín hlasová reedukace či rehabilitace používáme,
učíme - li pacienta mluvit.
Jícnový hlas
Vzniká napolykáním vzduchu do jícnu, kdy při jeho zpětném
vypuzování dochází k rozkmitání sliznice a podslizniční vrstvy v oblasti
spodního faryngeálního svěrače a jícnového zúžení, při kterém vzniká
charakteristický ructus (říhání), tedy vlastní jícnový hlas. Předpokladem
úspěšného zvládnutí tvorby jícnového hlasu jsou anatomicko-fyziolgické
poměry, kde záleží na správném odporu jícnového svěrače. Důležitá je i
schopnost pacienta dlouhodobě a intenzivně se věnovat edukaci pro
zvládnutí techniky tvorby hlasu. Bohužel jícnovému hlasu se pro běžnou
komunikaci dle odhadu naučí jen asi 20 - 30 % pacientů po totální
laryngektomii.
Elektrolarynx
Jedná se o elektrický generátor zvuku, který po přiložení na měkké
části na krku nebo submandibulární oblast, moduluje mluvidly přenesený
zvuk. Nevýhodou elektrolaryngu je jeho vysoká cena, tvorba neosobního
elektronického monotónního hlasu, při mluvení blokování jedné ruky
a nutnost nosit záložní akumulátor. Proto od tohoto způsobu hlasové
reedukace ustupujeme edukací a nácvikem péče o tracheostomii u trvalých
nosičů začínáme co nejdříve, abychom dosáhli maximální samostatnosti
a soběstačnosti pacienta před jeho propuštěním do domácí péče.
43
Chrobok, Astl, Komínek, 2004, s.59, 109
67
Obrázek 32
Elektrolarynx
http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/komunikace-s-pacientem-polaryngektomii-458789
Hlasová modulace tracheoezofageální fistulou
Spočívá ve vytvoření shuntu a vložení jednocestného ventilu mezi
průdušnici a jícen. Ventil bývá velmi často označován jako „hlasová
protéza“, toto označení není zcela správné, protože se v něm hlas netvoří.
Hlas se tvoří prouděním vzduchu přes ventil z plic do hypofaryngu, při
uzávěru tracheostomatu prstem pacienta. Asi z 80 % pacientů se naučí
s těmito protézkami plynule mluvit, vzniklý hlas je pak dostatečně silný
a kvalitní. Nevýhodou ventilů je nutnost operačního zákroku, jejich
omezená trvanlivost (několik měsíců) a nutnost při mluvení uzavírat
tracheostoma.
Obrázek 23
Hlasové protézy
(http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradu
alni-medicina/moznosti -rehabilitace pacientu-po-onkologickych-vykonechv-oblas-150760)
68
Ztráta čichu a chuti
Za velký problém můžeme považovat ztrátu čichu a následně i chuti,
čímž pacienti přicházejí o důležité informace z okolí, ve kterém pobývají.
Někteří lidé mají tzv. čichovou paměť, to znamená, že si dobře pamatují
místa, předměty, osoby podle pachů a vůní. Ztrátou čichu a chuti u nich
dochází k rychlému narušení kontaktu s realitou vedoucí k nejistotě.
Změna tělesného vzhledu
Dalším neméně závažným problémem je změna tělesného vzhledu,
která může vést až k pocitům méněcennosti a vyhýbání se společnosti
druhých lidí. Pacienti se po provedení tracheostomie mohou vnímat jako
odpudiví, „znečišťující“ a obtěžující své okolí.
Závislost na odborné péči při ošetřování tracheostomie nebo
zacházení s tracheostomickou kanylou často u pacientů vyvolává pocity
bezmocnosti
a
závislosti
na
pomoci
druhé
osoby.
Neschopnost
samostatnosti vede pacienta k pocitu narušení vlastních hodnot.
Práce s rodinou
Rodina se naučí ve zdravotnickém zařízení metody, které přímo
technicky souvisí s domácí umělou plicní ventilací. Musí se naučit ovládání
ventilátoru, odsávačky, tepelného zvlhčovače, kyslíkového koncentrátoru
nebo oxymetru. Přístroje je nutné denně kontrolovat.
Ve spolupráci s fyzioterapeuty se mohou členové rodiny a zčásti
i sám pacient naučit základy dechové rehabilitace, správné polohování
a prevenci vzniku kontraktur a dekubitů. Zvládnou nácvik rehabilitačních
a komunikačních technik.
Musí se naučit zvládnutí možných komplikací, protože se doma
mohou ocitnout v situaci, kdy se musí rozhodnout sami minimálně do té
doby, než přijede záchranná služba. Členové rodiny se musí bezpodmínečně
naučit poskytování prví pomoci a zvládnout nácvik kardiopulmonální
resuscitace.
69
Zdravotnický pracovník provede zaškolení o rozpoznání závažných
zdravotnických problémů a naučí odpovědnou osobu vyjmout nebo vyměnit
tracheostomickou kanylu při její zhoršené průchodnosti a pracovat s ručním
dýchacím vakem při poruše domácího ventilátoru.
Shrnutí
Největší výhodou pro pacienty je samotné domácí prostředí, kde
dochází k lepšímu uspokojování biopsychosociálních potřeb a tím se
výrazně zlepšuje psychika nemocného. Snižuje se riziko přenosu
nozokomiálních nákaz a nezanedbatelný je také aspekt ekonomický.
Pobyt v domácím prostředí jim umožňuje nepřetržitý kontakt
s ostatními členy rodiny, ale i s dalšími příbuznými a přáteli. Mohou se více
a intenzivněji věnovat svým zálibám a koníčkům. Odstranění určité
izolovanosti od ostatní společnosti - při pobytu ve zdravotnických
zařízeních, kde měli kontakt pouze se stejně postiženými pacienty
a zdravotnickým personálem, také výrazně přispívá ke zlepšení kvality
života. Bohužel jednou z nevýhod je psychosociální a finanční zátěž rodiny.
Otázky úkoly:
70

Popište možnosti komunikace pacienta s trvalou tracheotomií.

Jaké se mohou vyskytnout poruchy smyslového vnímání?
DECHOVÁ REHABILITACE
9

co je součástí dechové rehabilitace

jaké polohy se využívají při dechové rehabilitaci

jaké jsou přípravné techniky k uvolnění hrudníku

jaké techniky respirační fyzioterapie spadají i do ošetřovatelské péče
Dechová rehabilitace, respirační fyzioterapie, hygiena dýchacích cest
2 hodiny
Dechová rehabilitace
Součástí ošetřování ventilovaného pacienta je i starost o
hygienu dýchacích cest a podpora samotného dýchání. Mnoho prvků
dechové rehabilitace, může po zaškolení provádět zdravotní sestra
nebo rodinný příslušník.
Nejedná se přitom jen o aktivní a pasivní postupy respirační
fyzioterapie. Podmínkou kvalitního dýchání je také poloha pacienta
a volnost pohybu samotného hrudního koše i okolních měkkých
tkání. Pokud volnému pohybu bránice a plic brání mechanická
překážka, ztrácí samotná dechová rehabilitace efekt i smysl.
Cílem dechové rehabilitace je zlepšení ekonomiky dýchání.
Konkrétně snížení bronchiální obstrukce a zabránění vzniku
atelektáz, zlepšení průchodnosti dýchacích cest i ventilačních
parametrů samotných plic. Dechová rehabilitace slouží zároveň k
prevenci plicních komplikací, udržování fyzické kondice pacienta aj.
71
9.1
Poloha
Podmínkou je osové postavení trupu. To znamená zajištění
vhodné polohy v ose hlava – páteř – pánev, a to ve všech
anatomických rovinách. Tedy bez úklonů, rotací a v protažení
(zakřivení páteře ve smyslu lordózy a kyfózy je typické pro
vertikálu). Důležité je hlavně postavení hlavy a krční páteře, které
při nevhodném záklonu může negativně ovlivnit dechová centra
v prodloužené míše a především bránici (kořenová inervace C3-5).
Samotný pohyb bránice v craniocaudálním směru (mezi dutinou
břišní a hrudní) může blokovat nevhodné postavení beder, a to jak ve
smyslu prohnutí vzad, tak i naopak při kulatém sedu.
Důležité je také postavení ramenních pletenců. Konkrétně
nevhodná poloha ramen v protrakci s odlepením lopatek. Vtočená
ramena omezují pohybové exkurze hrudního koše a nestabilní
lopatky neumožní zapojení pomocných dýchacích svalů.
Podmínka osového postavení trupu platí pro všechny polohy
v prostoru, ať už jde o leh na zádech, boku i břiše či sed na lůžku,
popř. v křesle. Osové postavení nemusí být vždy zárukou celkového
komfortu pro pacienta. Dodržujeme ho tedy vždy u dechové
rehabilitace, či při dechové tísni, za normálních okolností jej ale dle
potřeb kombinujeme s úlevovými polohami
či polohováním
vycházejícím z konceptu bazální stimulace aj.
Leh na zádech
Je základní polohou, která umožňuje snadný přístup i
komunikaci s pacientem. Jako všechny polohy vleže ale omezuje
zapojení bránice. Ta jako posturální sval (zajišťuje polohu těla
v prostoru) ideálně funguje s působením gravitace, tedy ve vertikále.
Na zádech je hrudník ve výchozím inspiračním postavení a současně
je značně snížena pohyblivost žeber směrem vzad (riziko dorsální
72
pneumonie). Pokud je pacient navíc obézní, přidává se vysoký stav
bránice, který opět znesnadňuje dýchání.
Pro dosažení osového postavení je nutná korekce hlavy (eliminace
záklonu, popř. přílišného předklonu hlavy) a mírné podložení kolen
(popřípadě bérců) k nalehnutí beder. Pod hlavu volíme menší
polštář, který vyrovná krční lordózu a zároveň ponechá ramena
volně na podložce.
Pokud chceme pracovat přímo v horizontále, podložíme více
kolena
(ideálně
90°ohnutí
v kolenou
i
kyčlích)
do
tzv.
horizontálního sedu. Toto nastavení výrazně usnadní zapojení
bránice a zároveň podpoří transport hlenu směrem vzhůru.
Pokud není horizontální poloha možná (kardiaci, riziko
zvracení), ponecháme trup ve zvýšené poloze, dbáme ale na to, aby
se pacient ohnul v úrovni kyčlí a nikoli v úrovni pasu. Toto zalomení
by opět omezilo pohyb bránice.
V kořenových kloubech (ramena, kyčle) nastavujeme
končetiny do zevních rotací (dlaně vzhůru, kolena mírně od sebe).
Zajistíme tak rozevření hrudníku a snadnější zapojení pomocných
dechových svalů.
Leh na boku
Poloha na boku je vhodná k lokalizovanému dýchání,
především však usnadní odkašlávání, popř. drenáž hlenu a jeho
odsávání. Nalehnutí žeber na podložku reflexně facilituje dýchání do
téže poloviny plic. Naopak volný přístup k zádům a svrchní horní
končetině rozšiřuje možnosti kontaktního dýchání a dynamické
dechové gymnastiky.
Stále trvá podmínka osového postavení trupu, tzn. hlava
v prodloužení trupu, kolena pokrčená pro celkovou stabilizaci a
zároveň pro vyrovnání bederní lordózy. Spodní ruka je v zevní rotaci
73
na podložce, popřípadě pod hlavou. Důležité je zasunutí ramene tak,
aby lopatka přiléhala k trupu. Svrchní ruka je buď volně, nebo
v opoře před tělem, popřípadě provádí aktivní pohyby.
Leh na břiše
Tzv. pronační poloha umožňuje provzdušnění dorsální části
plic a usnadňuje odkašlávání, v běžné praxi se však u ventilovaných
pacientů často nepoužívá. Důvodů je hned několik. Hlavním jsou
potíže s přetáčením pacienta. Sám toho není obvykle schopen a pro
pasivní přetočení je zapotřebí tří lidí. Stres související s manipulací
působí na pacienty také negativně.
Pro zajištění pronační polohy je třeba pacienta řádně podložit
tak, aby byl umožněn volný přístup k tracheostomii a abychom
zamezili zároveň jejímu dráždění. Podkládáme trup a čelo. Trup je
možné podložit komplexně jedním polštářem, popř. speciálním
polštářem s vykrojením v oblasti krku nebo dvěma válci (v úrovni
ramen a kyčlí). Pro podporu drenáže dýchacích cest se doporučuje
snížit polohu hlavy a ramen. Ne vždy je to ale vhodné a žádoucí.
Kompromisem může být tzv. semipronační poloha, tedy
poloha na boku s nakročením svrchních končetin. Trup je třeba
v oblasti sterna opět podložit polštářem, popřípadě polohovacím
hadem, naléhající horní končetinu stáhnout vzad a zajistit tak
rameno v depresi. Tato poloha poskytuje volný přístup k zádům a
zároveň nebývá tak často zdrojem nocicepce. Její zaujetí je mnohem
snazší a u spastiků obvykle navozuje svalovou relaxaci.
Sed
Pro usnadnění dýchání v sedu, je podmínkou dostatečná
stabilita, tzn. opora nohou o zem, popř. schody a rukou o podložku.
Pro optimální zapojení bránice je podmínkou vzpřímené držení těla.
To zajistíme buď oporou zad a hlavy ve vhodném křesle nebo si za
pacienta klekneme a opřeme si jej přímo o sebe.
74
Některé typy polohovacích postelí mají režim „kardiosedu“. Pro zajištění správné polohy je podmínkou, aby se pacient při
skládání lůžka ohýbal právě v úrovni kyčlí a kolen (opět vzpřímené
držení trupu).
9.2
Uvolnění hrudníku
Cílem je usnadnění
pohybu bránice a plic. Uvolňujeme
měkké tkáně (kůži, podkoží, fascie, svaly) a volná žebra.
Míčkování – technika fyzioterapeutky Zdeny Jebavé. Měkké
tkáně se uvolňují pomocí speciálního molitanového míčku,
dostupného ve zdravotních potřebách. Principem je koulení míčku
pod přiměřeným tlakem (nutno udržet kožní řasu) v daném směru.
Pohyb je pomalý, s výdrží na konci tahu.
Míčkujeme ve dvou směrech podle požadovaného účinku.
K protažení měkkých tkání a korekci držení těla míčkujeme od
sterna laterálně ve 3 až 4 tazích po každé polovině hrudníku. Pokud
chceme odhlenit, respektujeme směr posunu hlenů, tedy ke sternu a
k jugule. Tato forma míčkování se dá dobře kombinovat s vibrací.
Pokud je to možné, provádíme tahy s výdechem.
Hlazení
– cílem je relaxace měkkých tkání hrudníku i celkové
zklidnění pacienta. Hlazení využívá ve své metodice fyzioterapeutka
Helena Hermachová, ale je i principem masáže stimulujícího
dýchání, která vychází z konceptu bazální stimulace.
Uvolnění dýchacích svalů – vytírání mezižeberních prostor směrem
ke sternu a manuální uvolnění bránice. Přes míček nebo přímo prsty
v oblasti dolní hrudní apertury.
75
Mobilizace volných žeber do výdechu (tlak na spodní žebra ze stran
na konci výdechu) nebo naopak krátké přidržení volných žeber na
začátku nádechu.
9.3
Respirační fyzioterapie
Techniky respirační fyzioterapie můžeme rozdělit na reflexní a
kontaktní.
Reflexní postupy provádí výhradně proškolený fyzioterapeut. Jsou
založeny na manuální stimulaci spoušťových bodů a práci s polohou
těla. Vedou k aktivaci bránice v její respirační a posturální funkci.
Vychází z Vojtova principu reflexní lokomoce, nevyčerpávají
pacienta, zvyšují dechové objemy a navozují optimální dechový
stereotyp. Nevyžadují přitom aktivní spolupráci pacienta.
Naopak přímé, kontaktní techniky jsou převážně založeny na
aktivní spoluúčasti pacienta a většinu z nich je schopen pacient
provádět po zaškolení sám, popřípadě s dopomocí sestry.
Výjimkou je kontaktní dýchání, které lze provádět i u tlumených či
nespolupracujících pacientů. Je založeno na exteroceptivní stimulaci
trupu v místech se sníženou ventilací. Ruce přikládáme zlehka,
přímo na místo s poruchou ventilace a to symetricky i asymetricky.
Můžeme použít mírný odpor proti dýchacím pohybům hrudníku a to
buď na začátku nádechu, nebo naopak stlačení žeber na konci
výdechu.
Lucidní pacient je schopen provádět kontaktní lokalizované
dýchání samostatně. A to buď vědomým dýcháním do míst, kde si
přiloží své ruce nebo postupy statické dechové gymnastiky
(roztažení hrudníku ovlivní přes postavení horních končetin). Další
možností je dynamická dechová gymnastika, tedy zlepšení
ventilace jednotlivých částí plic prostřednictvím pohybů horních
končetin (aktivních, popř. pasivních).
76
Abychom zabránili únavě, popř. hyperventilaci, učíme
pacienty tzv. kontrolní dýchání. Jinak klidové dýchání cílené do
břicha. Kontrolním dýcháním prokládáme ostatní dechová cvičení
s cílem zklidnit dech i pacienta samotného.
K odstranění nadměrné bronchiální sekrece jsou využívány
drenážní techniky. Ty pracují převážně s výdechem. Cílem je
nácvik aktivního, svalově podpořeného, plynulého a pomalého
výdechu. Výsledkem je šetrné, nevyčerpávající odhleňování a
kontrolovaný kašel.
Odhleňováním rozumíme odlepení, seskupení a následnou evakuaci
hlenu.
U
ventilovaných
spolupracujících
pacientů
používáme
techniku prodlouženého výdechu, popř. změnu frekvence a
intenzity výdechu (zesílení na konci). Pro konečnou evakuaci hlenu
nacvičujeme s pacienty huffing (prudký, svalově podpořený
výdech).
Při drenáži volíme nejčastěji polohu vsedě s oporou či vleže na
bocích, popř. na zádech v horizontále. Výhodná je opakovaná změna
polohy. Pokud je to možné, dáváme pacientovi v průběhu drenáže
často pít. Z pasivních technik je vhodné zařadit vibrace ve směru
odvodu hlenu (ke sternu a k jugule). Vibrujeme buď rukou, nebo
přes míček.
V minulosti byly hojně využívané polohové poklepové
drenáže a to především pro svůj okamžitý odhleňující efekt.
Z dlouhodobého hlediska jsou však nevýhodné, neboť ve výsledku
vedou ke snížení ventilace v ošetřované oblasti, podporují vznik
atelektáz a vznik algického syndromu hrudní stěny.
Při hyperaktivitě a hypersenzitivitě bronchů jsou tyto
techniky kontraindikovány pro riziko jejich kolapsu.
77
Z instrumentálních technik se osvědčuje acapella. Tu lze přes
antibakteriální filtr nasadit přímo na tracheostomii a navíc není
závislá na poloze. Výdech přes acapellu vytváří hloubkové vibrace
přímo v plicích a usnadňuje tak odlepení hlenu. Výdech proti odporu
zpomaluje a tím prodlužuje exspiraci. Zvýšený abdominální tlak při
odporovaném výdechu ponechává déle otevřené dýchací cesty i
zahleněné bronchy. Zesílený proud vzduchu pak napomáhá posunu
uvolněného hlenu ven.
Inhalace
Pro zvýšení efektu drenážních technik je vhodné správně
načasovat inhalační terapii. Mukolytika podávaná před dechovou
rehabilitací, potencují odhlenění plic. Ostatní léky podávané
inhalační formou je lépe podávat až po dechové rehabilitaci, tedy až
po vyčištění dýchacích cest. Poloha pacienta, respektive jeho
hrudníku by neměla bránit volnému pohybu plic a v rámci
dechového cyklu je výhodné zdůraznit inspirační pauzu.
Shrnutí
Dechová rehabilitace zahrnuje nejen postupy na podporu dýchání
a k hygieně dýchacích cest. Podmínkou kvalitního dýchání je také poloha
pacienta a volnost pohybu samotného hrudního koše.
Proto před samotnou respirační fyzioterapií korigujeme polohu
pacienta a uvolňujeme měkké tkáně hrudníku prostřednictvím míčkování,
hlazení apod. Pro volný pohyb bránice je podmínkou osové postavení trupu
a to ve všech základních polohách – na zádech, na boku i na břiše. Můžeme
využít i modifikované polohy – horizontální sed, kardio sed a semipronační
polohu.
Do ošetřovatelské péče můžeme pro podporu dýchání zařadit kontaktní
techniky respirační fyzioterapie. A to jak kontaktní či lokalizované dýchání
tak i statickou a dynamickou dechovou gymnastiku. Kontrolním dýcháním
78
naopak prokládáme ostatní dechová cvičení s cílem zklidnit dech i pacienta
samotného.
Pro hygienu dýchacích zařazujeme drenážní techniky, jejichž cílem
je odhlenění pacienta a nácvik kontrolovaného kašle. U spolupracujících
pacientů je stěžejní technikou prodloužený výdech, včetně všech modifikací
a huffing.
Zmíněné drenážní techniky v kombinaci s pasivní vibrací plně
nahrazují polohové poklepové drenáže. Jejich efekt je totiž pouze
krátkodobý. Z dlouhodobého hlediska vedou naopak ke snížení ventilace,
zvyšují riziko kolapsu bronchů, vzniku atelektáz a algického syndromu
hrudní stěny.
Výrazný drenážní efekt má také acapella, která navíc není závislá na
gravitaci a lze ji použít i u tracheostomovaných pacientů.
Otázky úkoly:
79

Jaký je cíl dechové rehabilitace?

Jaké polohy jsou vhodné pro dechovou rehabilitaci?

Jaké techniky používáme k hygieně dýchacích cest?

Proč nepoužívat poklepy?
LITERATURA
1. Adams, B. – Harold, C. E. Sestra a akutní stavy od A do Z. 1. vyd.
Praha: Grada Publishing, 1999. ISBN 70-71-69893-8.
2. Handl, Z.: Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a
intenzivní péči – vybrané kapitoly. NCO NZO, Brno 2007. ISBN
978-80-7013-459-7
3. ČADOVÁ, K., Domácí umělá plicní ventilace, ČARIM, 2010 s. 1
4. Černý,V. a kol. Invazivní hemodynamické monitorování v praxi,
1.vyd.Praha: Grada Publishong, 2000.
5. Doenges. M. E. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 1. vyd. Praha:
Grada Publishing, 1997
6. DOSTÁL, P. a kolektiv. Základy umělé plicní ventilace. 2. vyd.
Praha : Maxdorf, 2005. 292 s. ISBN 80-7345-059-3.
7. FRAŇEK, O. Co je nového v doporučeních pro neodkladnou
resuscitaci 2005. Urgentní medicína, 2005, roč. 8, č. 4, s. 29-31.
8. GREGORA, M. První pomoc u dětí. 1.vyd.Praha: Mladá fronta,
2004. 68s.
9. Kapounová, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1.vyd. Praha:
GradaPublishing,2007.ISBN978-80-247-1830-9.
10. KOLEK, V. Pneumologie. Praha: Maxdorf, c2011. 552 s. ISBN 97880-7345-255-1.
11. KOLÁŘ P. ET AL. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén
2009
12. KOLEK, V. Pneumologie. Praha: Maxdorf, c2011. 552 s. ISBN 97880-7345-255-1.
13. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J. Umělá plicní ventilace. Vyd. 1. Brno:
Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů,
2011. 110 s. ISBN 978-80-7013-538-9.
14. MIČUDOVÁ, E., Domácí umělá plicní ventilace, Bakalářská práce,
Masarikova univerzita Brno, s. 16-17.
15. Ševčík, P. a kol. Intenzivní medicína, 1.vyd. Praha: Galén, 2000.
ISBN 80-7262-203-X
80
16. POKORNÝ, J. Lékařská první pomoc. 1.vyd. Praha: Galén, 2005.
351s. ISBN: 80-7262-214-5
17. WOLESKÁ, J., Psychologické vyšetření pacientů a členů jejich
rodiny pro domácí umělou plicní ventilaci,s. 7-8s.
18. STREITOVÁ, D., ZOUBKOVÁ. R. Prevence sepse v intenzivní péči.
1.
vyd. Lékařská fakulta Ostravské university v Ostrava, 2011. 90
s. ISBN 978 -80-7368-830-1
15.SMOLÍKOVÁ L., MÁČEK M. Fyzioterapie a pohybová léčba
u chronických plicních onemocnění. Praha: Blue Wings 2006
16. .Zoubková, R., Dostálová, J., Vilímková, A. Praktická cvičení
z neodkladné péče u akutních stavů. Ostrava : Ostravská univerzita,
2007. ISBN 978-80-7368-462-4.
17. Zadák, Z., Havel, E. Intenzivní medicína na principech vnitřního
lékařství, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 335 s. ISBN 978-80247-2099-9
18. UNIVERZITA KARLOVA 3:LÉKAŘSKÁ
FAKULTA.Anesteziologie a resuscitace [online]. Dostupné z:
http://www.lf3.cuni.cz/studijnimaterialy/skripta_AR.pdf. s.117
19: Kasal, E. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny
a intenzivní péče. 1.vyd. Praha: Karolinum, 2003. 93s. ISBN: 80-2460556-2.
20. ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA [online]. Dostupné z:
http:// www.zachrannasluzba.cz
21.ZDAŘILOVÁ E., BURIANOVÁ K., MAYER M., OŠŤÁDAL O.
Techniky plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie při poruchách
dýchání u neurologicky nemocných. Neurologie pro praxi. 2005
81
POZNÁMKY
82

DUPV - vzdělávací materiál pro odborníky

Transkript

Podobné dokumenty

Laboratorni příručka oddělení mikrobiologie

sylabus

zde

Slovníku neologizmů 2

Specifika ošetřovatelské péče u dětí s

Návod k použití Ventilátor LTV 1200

08 nemoci hrtanu - eOTORINOLARYNGOLOGIE

RESP/8 - Urgentní bronchoskopie v nestandardních podmínkách

ČASOPIS o.s. LORM – PODZIM

Soubor získáte klepnutím sem.

Můj život s PEGem