Chlopenní vady I

Chlopenní vady
prof. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D.
Aortální vady- stenóza, regurgitace
Infekční endokarditis
Aortální stenóza
Aortální stenóza - etiologie
s věkem fibrotizace, kalcifikace chlopně
 proces podobný ateroskleróze, „degenerace“
•
„Degenerativní“ – naprostá většina
(bikuspidální 35%)
•
Porevmatická < 5%
často postižení i mitrální chlopně
•
Kongenitální
Supravalvární, valvulární, subvalvární
Patofyziologie aortální stenózy
Zvýšení afterloadu = dotížení LK
Zvyšování tlakového gradientu mezi LK a aortou
↑ tlaku v LK v systole
↓
Koncentrická hypertrofie LK
ischemie myokardu
Diastolická dysfunkce LK (porucha plnění)
zvýšeným aferloadem
Dilatace levé komory a pokles EF LK
poruchou kontraktilty
Přirozený průběh aortální stenózy
•
dlouhé období bez obtíží
•
bikuspidální degenerativní stenóza – symptomy v 50 – 70 letech
•
trikuspidální degenerativní stenóza – symptomy až nad 70 let
•
významná stenóza (plocha  1 cm2) – u 80% obtíže do 2 let
•
významná aortální stenóza s obtížemi – riziko náhlé srdeční smrti,
závažná prognóza bez operace (přežívání 2-5let)!
Symptomy aortální stenózy
„ klasická triáda“:
námahová dušnost
námahové stenokardie
námahové synkopy / presynkopy při námaze
náhlá smrt
Fyzikální vyšetření
•
Puls
pulsus parvus et tardus
•
Poslechový nález:
– drsný systolický šelest s maximem nad aortou,
s propagací do karotid
– crescendo-decrescendový charakter, rozštěp II.ozvy
•
Pohmat - vír nad aortou u těžké vady
EKG u aortální stenózy
Známky hypertrofie a zatížení LK
RTG hrudníku u aortální stenózy
• hypertrofie, zvětšení LK
• dilatace bulbu a asc. aorty
– prominence aortálního
knoflíku
• přítomnost kalcifikací v
aortálním ústí
• známky srdečního selhání
Echokardiografie u aortální stenózy
Echokardiografie = metoda volby pro hodnocení chlopenní vad
Morfologické a neinvazivní hemodynamické vyšetření (Doppler)
- přítomnost stenózy chlopně, její významnost
- morfologie chlopně (kalcifikace, počet cípů …)
- hemodynamické důsledky aortální stenózy:
hypertrofie LK, její velikost
diastolická dysfunkce
systolická funkce
plicní hypertenze
ascendentní aorta
Echokardiografie u aortální stenózy
Významnost stenózy – Dopplerovské vyšetření:
gradienty na chlopni, plocha ústí
Plocha Ao ústí
0,6cm2, 0,36cm2/m2
Těsná stenóza:
<1cm2
< 0.6 cm2/m2
Katetrizační vyšetření u aortální stenózy
– levostranná katetrizace, aortografie, SKG
Koronarografie vždy – vyloučení koronární nemoci
Ostatní jen v případě, že echokg nález není jednoznačný:
- měření tlakového gradientu přes aortální chlopeň,
výpočet plochy ústí
- šíře ascendentní aorty (aortografie)
Management aortální stenózy
Není farmakologická léčba vlastní stenózy
(léčba srdečního selhání při jeho přítomnosti,
inoperabilní jedinci)
Pravidelné sledování klinicky (symptomy)
a echokardiograficky (tíže stenózy, funkce levé komory ….)
Prevence infekční endokarditidy
Operační řešení / při kontraindikaci katetrizační řešení
Indikace k chirurgickému řešení
= náhradě aortální chlopně u aortální stenózy
• symptomatická těsná stenóza
• Asymptomatická těsná stenóza s poklesem systolické
funkce LK (EF < 50%)
• „Asymptomatická“ těsná stenóza s rozvojem
symptomů při zátěžovém testu
• Těsná a středně těsná aortální stenóza u pacienta
indikovaného k jiné kardiochirurgické operaci (např.
bypassové)
Intervenční = katetrizační léčba
•
katetrizační implantace chlopně (TAVI)
- alternativa u starých nemocných kontraindikovaných z operace
Přístup transfemorální či přes hrot srdeční
Aortální regurgitace
Aortální regurgitace - etiologie
1. Postižení aortálních cípů
-
degenerativní kalcifikace chlopně
bikuspidální chlopeň
infekční endokarditis
porevmatické změny
disekce aorty
2. Dilatace aortálního kořene
idiopatická, arteriální hypertenze, bikuspidální chlopeň,
Marfanův syndrom a další poruchy pojiva
Patofyziologie aortální regurgitace
Objemové i tlakové přetížení LK
Excentrická hypertrofie dilatované LK, normální EF

tepový objem + periferní rezistence → zvýšená systolicko –
diastolická amplituda
 diastolická dysfunkce LK
 ischemie hypertrofického myokardu
progredující dilatace LK, zhoršování EF LK
Symptomy aortální regurgitace
AKUTNÍ x CHRONICKÁ REGURGITACE
Infekční endokarditis
Disekce aorty
= akutní destrukce cípů
Degenerativní
Po infekční endokarditis
Porevmatická
Bikuspidální chlopeň
Dilatace kořene aorty
Akutní objemové přetížení
dosud zdravé LK
Postupně narůstající objemové
a tlakové přetížení
adaptující se LK
Symptomy akutní aortální regurgitace
Akutní objemové přetížení nepřipravené LK
s omezenou možností akutní dilatace a navýšení poddajnosti
Prudké  end-diastolického tlaku v LK   tlaku v LS, tj. PCWP
Akutní levostranné srdeční selhání (plicní edém),
těžká klidová dušnost
Tachykardie, snažící se kompenzovat nižší tepový objem,
relativně nezvýšený sTK, nižší pulzový tlak
Symptomy chronické aortální regurgitace
Postupné objemové a tlakové přetížení LK
Postupná dilatace LK s přechodným navýšením poddajnosti,
dlouho normální EF
= dlouhé asymptomatické období
Zhoršování poddajnosti LK ….. snižování EF:
námahová dušnost, únavnost (srdeční selhávání)
stenokardie (koronární hypoperfuze, hypertrofie LK)
Fyzikální vyšetření
•
Puls
Corriganův puls: magnus, celer et altus
•
Poslechový nález:
– decrescendový diastolický šelest vlevo od sterna, Erbův bod
– často systolický šelest nad aortou – vyšší tepový objem
– možný šelest Austina Flinta na hrotu
•
Pohmat
zvedavý úder hrotu
•
Jiné
zvýšená systolicko-diastolická amplituda (TK 170/45mmHg)
Mussetův příznak, Quinkceho pulsace …
EKG u aortální regurgitace
Známky hypertrofie a zatížení LK
RTG hrudníku u aortální regurgitace
• výrazné zvětšení LK
• dilatace bulbu a asc. aorty
– prominence aortálního
knoflíku
• přítomnost kalcifikací v
aortálním ústí
• známky srdečního selhání
Echokardiografie u aortální regurgitace
Morfologické (2D) a neinvazivní hemodynamické vyšetření
(Doppler)
- přítomnost regurgitace, její významnost
- morfologie chlopně (kalcifikace, počet cípů …) / ascendentní
aorty
- hemodynamické důsledky aortální regurgitace:
velikost LK, její hypertrofie
diastolická dysfunkce
systolická funkce
plicní hypertenze
ascendentní aorta
Echokardiografie u aortální regurgitace
Přítomnost / významnost regurgitace
Dopplerovská echokardiografie
Katetrizační vyšetření u aortální regurgitace
– aortografie, SKG
Koronarografie vždy – vyloučení koronární nemoci
Aortografie jen v případě, že echokg nález není
jednoznačný:
- významnost regurgitace
- šíře ascendentní aorty
Management aortální regurgitace
1. Akutní aortální regurgitace
akutní levostranné srdeční selhání, plicní edém … kardiogenní šok
stabilizace stavu  urgentní náhrada chlopně, event.
ascendentní aorty
léčba akutního srdečního selhání – diuretika, nitráty i.v. … UPV
kardiogenní šok - katecholaminy
ATB při infekční endokarditis
Management aortální regurgitace
1. Chronická aortální regurgitace
dlouho asymptomatická
sledování echokg významnosti regurgitace,
velikosti a EF LK,
rozměrů ascendentní aorty
prevence infekční endokarditis,
pečlivá korekce TK (optimálně ACE inhibitory)
symptomy - chronické levostranné srdeční selhání
ACE inhibitor, diuretikum …
Zásadní je operační řešení symptomatické, event. i indikované
asymptomatické vady
Indikace k chirurgickému řešení
= náhradě / záchovné operaci aortální chlopně
Symptomatičtí jedinci
Asymptomatičtí jedinci:
- patrno snižování EF LK pod 50%
- progredující a významná dilatace LK
- významná dilatace ascendentní aorty (dle etiologie)
Infekční endokarditis
Infekční endokarditis - dělení
•
IE postihující nativní chlopeň (NVE)
- levostranná chlopeň
- pravostranná chlopeň
(i.v. narkomani)
•
IE postihující chlopenní protézu (PVE)
- časná (do 1 roku po operaci)
- pozdní
•
IE na stimulační soustavě – pacemakerová endokarditis
Infekční endokarditis - etiologie
•
Bakteriální:
-
Streptokoky
Stafylokoky (těžké průběhy, často časná PVE)
Enterokoky
G- baktérie (skupina HACEK – obtížně kultivovatelné)
• Mykotická – oslabení jedinci
•
Rickettsie, spirochety, chlamydie …
Infekční endokarditis nemá virovou etiologii !
Infekční endokarditis - symptomy
Podmíněny 1. postižením funkce chlopně (regurgitace, embolizace)
+ 2. celkovým „septickým“ stavem
1. Dušnost, projevy centrálních (CNS) a periferních embolizací
(řečiště HK, DK, slezina, ledviny)
2. Akutní / déletrvající sub-febrilie, nechutenství, pocení, myalgie,
artralgie ; „sepse nejasného původu“
Infekční endokarditis - diagnostika
1. Subfebrilie, febrilie
2. Poslechový nález chlopenní regurgitace
3. Projevy centrálních / periferních embolizací
4. Laboratorní diagnostika:
markery zánětu (FW, CRP, prokalcitonin, leukocytóza)
HEMOKULTURY (aerobní, anaerobní, mykotické půdy;
opakované náběry)
5. Echokardiografie (TEE):
potvrzení / podezření na postižení chlopní (regurgitace)
specifické projevy endokarditis – VEGETACE, ABSCES
Infekční endokarditis - léčba
1. Dlouhodobá i.v. ATB léčba, cílená dle výsledků hemokultur
2. Extrakce stimulačních elektrod, pokud IE na elektrodě
3. Kdy chirurgická léčba - náhrada chlopně?:
- perzistující infekce (febrilie, hemokultury) přes ATB terapii
- abscesová dutina
- protetická endokarditida (absces)
- srdeční selhávání
- recidivující embolizace
- velké vegetace (>10mm)
- mykotická endokarditis