Prezentace Intraoseální vstupy

Intraoseální aplikace
Luděk Gronych
ZZS Olomouckého kraje
19.11.2014
Co nás čeká
●
Rychlý přehled (směry lidského těla, stavba kosti,
cévní zásobení, základní orientační body)
●
Historie IO vstupu
●
Indikace, kontraindikace, komplikace
●
Dokumentace
●
Místa vhodná k IO vstupu
●
Realizace IO vstupu
●
Bezpečnost, legislativa
2
Směry lidského těla
●
●
●
●
Proximální - bližší k
centru, středu, bližší k
trupu, hlavě
Distální – opak
Laterální – postranní,
boční
Mediální - střední
3
Stavba kosti
Periost, periostelum (okostice)
●
●
●
●
●
–
Vazivový obal
–
dobře inervován
–
probíhají zde cévy
zyjišťující výživu
Sobstantia compacta (hutná kost)
–
vnější část kosti
–
plášťové, Haversovy,
intesiciální lamely
–
mezi nimi osteocyty
Substacia spongioza (houbovitá
kost)
–
pruhy trámců
–
neustálá přestavba
Endostelum (vnitřní vazivový obal)
Cavitas medularis (dřeňová
dutina)
4
Cévní zásobení kosti
●
●
●
Periostální cévy
(okostice a hutná kost v
Haversových kanálcích)
Nutritivní cévy (dřeň)
Proč je nutná
přetlaková manžeta?
5
Tibie – orientační body
●
Tuberositas tibiae
●
maleolus medialis
6
Humerus – orientační body
●
acromium
●
processus corocoid
●
caput humeri
●
tuberculum majus
●
tuberculum minus
●
collum anatomicum
●
collum chirurgicum
7
Sternum
●
Manubrium
●
Corpus sterni
●
Processus
xiphoideus
8
Historie, vývoj
●
●
●
1922 Drinker - léčiva
aplikovaná do kostní
dřeně se rychle
vstřebávají do
centrálního řečiště
1942 Papper – doba
vstřebávání IO je
identická s IV
během II. Světové války
dokladováno 4000
pacientů s IO přístupem,
pak se na metodu 40 let
zapomělo. ...
9
Historie, vývoj
●
●
●
●
1985 Orlowski během
epidemie cholery v
Indii používal IO jako
alternativu k iv line
uznána jako
standartní metoda při
resuscitaci v pediatrii
1985 doporučení
AHA
2010 ERC guidelines
10
Způsoby zajištění
●
Manuální jehla COOK
●
FAST
●
EZ-IO
●
B.I.G.
11
B.I.G.
Bone Injection Gun
Jistící svorka
Pružina na hřídeli
Bezpečnostní úchytky
Nastavitelný násadec
12
B.I.G.
Bone Injection Gun
●
0,5 – 1,5 cm
●
< 2,5 cm
●
18 Gauge
●
15 Gauge
●
Jen tibie
13
EZ-IO G3 Driver
●
Hřídel motorku s
nasazenou jehlou
●
Motor
●
Spínač
●
Rukojeť s baterií
14
Jehly pro EZ-IO
15
Indikace
●
nejsou striktní –
používej rozum a
zvaž:
–
jiné možnosti
aplikace
–
jiné formy léků
–
stav pacienta,
naléhavost
–
vzdálenost do
nemocnice
65 km
16
Indikace
●
Obecně: Pro IO vstup jsou indikovány jsou
všechny stavy, kde je třeba žilní linky co
nejrychleji a selhaly pokusy o periferní žilní
katetr
–
dospělí alternativa při selhání pokusu iv line
–
děti jako volba č. 1 při neúspěchu iv line
>1 min.
–
Po nasátí lze použít na biochemii i
hematologii, liší se jen hodnoty jaterních
enzymů a leukocytů
17
Monitorace IO tlaku
●
●
●
●
Studie na prasatech v
řízené hypotenzi
IO kopíruje tlak v
arteriích
Nejlepší výsledku na
humeru
Překlad na
www.kocour.rps.cz
18
Indikace
●
žilní linka stále zlatý standart
–
méně invazivní
–
méně bolestivé
–
lepší průtok i bez přetlaku
–
lépe se kontroluje
–
běžnější pro zdravotníky a přirozenější pro
pacienta
19
IV line versus IO přístup
IV line
IO přístup
Levná (cca 15,- Kč)
Stovky korun
Čas zavedení 1,5 – 10 min.
Čas zavedení do 1 min. (B.I.G. 17s)
Kolaps žil při hypovolemii
Žíly nekolabují, vždy přístupné
Maximální doba zavedení 72 hod.
Maximální doba zavedení 24(72) hod.
Dávkování léků i čas za jak dlouho účinkují jsou stejné.
20
Hladina účinné látky v plazmě
21
Nevýhody jiných způsobů
aplikací
●
●
Endotracheální aplikace vyjmuta z Guideline 2010
– nelze předvídat optimální potřebnou dávku pro ET
aplikaci, neznáme plazmatickou koncentraci
Centrální venózní katetr
–
nutnost přerušení KPR
–
vyžaduje zkušenost
–
delší doba zavádění (8-10 min.)
–
komplikace – punkce tepny, PNO, špatná pozice,
infekce a trombózy
–
měla by následovat RTG kontrola
22
Kontraindikace
●
pokud je možná iv line pak intraoseál NE
●
infekce v místě vpichu
●
předchozí ortopedické operace (TEP kolene)
●
fraktury, nebo velké rány NAD místem vpichu
●
●
●
●
Obézní pacienti – krátká jehla, nemožnost vyhmatat
místo vpichu
více vpichů v jedné lokalitě a opakovaný vpich <24
hod. Lépe 48 hod.
Nelze podávat hyperosmolární roztoky podávané > 2
hod.
Nelze chemoterapie, cytotoxické léky
23
Komplikace
●
rozvolnění jehly, extravazace → kompartmen syndrom
●
vycestování, špatné zavedení
●
fraktura kosti
●
ucpání
●
Bolest – viz další slide
●
infekce – studie u dětí 0,6% (postačí extrakce a běžná
ATB)
●
nebylo popsáno poranění růstové chrupavky
●
nehrozí tuková embolie
●
Dlouho skladované sety B.I.G. způsobují závadu – nelze
24
vyjmout mandrén
Bolest
●
●
●
●
●
85% pacientů indikovaných k
IO je v bezvědomí
somatická - nervové
zakončení v kůži a periostu –
vpich
B.I.G. vpich během 0,02s
před IO pomocí EZ-IO lze
místně znecitlivit
viscerální - nervová
zakončení ve dřeni – aplikace,
nasátí (aplikace 2 ml
Mesocainu 1%)
25
Bolestivost - VAS
Místo
Inserce
Aplikace
Vynětí
Tibie
2,8
6,8
3,3
Humerus
3,0
4,6
1,2
VAS >5 pacient netoleruje
26
Dokumentace
●
●
●
●
Formulář neexistuje (zatím :)), proto běžně do
záznamu o výjezdu
indikace vyplyne ze záznamu, je ale nutné pacienta
vyšetřit a stav popsat
důvod zavedení, měl by být zmíněn. Např.:
„Nemožnost zajistit iv line, opakované neúspěšné
pokusy pro špatné anatomické poměry – obezita,
pastózní batole, zkolabované žilní řečiště, ...“
Při vědomí pacienta – se souhlasem – vysvětlit
problém, „nedaří se zajistit žílu, je nutné podat tento
lék, sám vidíte, že je to nesnadné, …“, vysvětli
bolestivost
27
Dokumentace
●
●
●
●
●
●
datum a čas zavedení – nejlépe i na krytí (stejně
jako na krytí iv line)
typ IO vstupu EZ-IO, B.I.G., adult/pediatric,
nastavení hloubky
Počet IO vstupů – může být i vícenásobné zajištění
počet pokusů a kde, může být i následný nový IO
vstup
Komplikace - bolestivost při zavedení, aplikaci,
funkčnost vstupu
Upozornit při předání pacienta na IO
28
Místa aplikace - děti
●
Proximální humerus
–
●
Od 5 let věku
Distální femur
–
Do 6 let věku
●
Proximální tibie
●
Distální tibie
29
Místa aplikace - dospělí
●
Sternum
●
Proximální humerus
●
Proximální tibie
●
Distální tibie
30
Proximální tibie – místo aplikace
●
●
●
●
●
●
Zřejmě nejpoužívanější
Orientace podle
tuberositas tibiae
Pak 1 – 2 cm medilálně
A dále 1 cm (prst)
proximálně
Děti naopak 1 cm
distálně – prevence
poškození růstové
chrupavky
Kolmo na mediální
plochu tibie (plateau)
31
Proximální tibie – místo aplikace
●
Hloubka zavedení
●
Na B.I.G. označena
Adults –
Pedies 0-3
Pedies 3-6
Pedies 6 – 12
2.5 cm
0.5 - 0.7 cm
1.0 cm
1.5 cm
32
Proximální tibie – výhody a
omezení
●
Výhody
–
Dobře přístupná
–
Lze dobře
vyhmátnout
●
Omezení
–
Menší průtok – i
přetlakem max.
1000 ml/hod
–
Větší bolestivost –
při aplikačním
tlaku VAS kolem
6
33
Proximální humerus –
místo aplikace
●
●
Pacient položí dlaň
na břicho
Vyhmatat chirurgický
krček a určit místo 2
cm nad ním, nebo
2 cm (1 prst)
34
Proximální humerus –
místo aplikace
●
●
●
Vyhmatáme
acromium a
processus corocoid.
S místem vpichu tvoří
rovnostranný
trojúhelník
Vhodná je kombinace
metod
Hloubka 2,5 cm
(nastavení pro tibii)
35
Proximální humerus - omezení
●
●
●
Vždy z laterální
strany, NE ze předu
–
Sinoviální pouzdra
–
Ligamenta
–
Šlachy
Děti NE < 5 let
Složitější přístup,
hůře vyhmatatelné
36
Hlavice humeru x prox. tibie
Hlavice humeru
Proximální tibie
Bolestivost
Nižší – VAS <5
Vyšší – VAS >6
Průtok (přetlakem
300 mmHg)
5000 ml/hod
800 - 1000 ml/hod
Přístup, náročnost určení
místa
Nutná důkladná fixace,
obezita, osvalení
Snadnější
Věk
NE < 5let
Bez omezení
37
Distální tibie
●
●
●
●
Plocha tibie 2 prsty
nad maleolus
medialis (uprostřed)
Dbej na kolmý směr
na plochu tibie
Pozor na průběh cév
a šlach
Hloubka 2 cm
v. saphena
bvvv
šlachy
38
Distální femur
●
●
●
Omezeno pro děti do
6 let
1 prst nad patelou
Hloubka 2,5 cm =
modrý B.I.G. Hloubka
pro proximální tibii
39
Sternum
●
Manubrium
●
Pod jugulární jamkou
●
●
Kolmo na rovinu
manubria
Více používán v armádě
(sety FAST)
40
Realizace IO vstupu
●
Pomůcky
–
B.I.G./EZ-IO
–
Dětský set se stříkačkou (min. 10 ml) a
třícestným ventilem
–
Min. 2 ml Mesocain 1%
–
Plošné krytí (na iv kanylu)
●
Určení místa vpichu
●
Důkladná desinfekce
41
Realizace IO vstupu
●
●
●
●
Mesocain 1%, 2 ml – snížení viscerální bolesti
při aplikaci léčiva - POZOR NA ALERGIE
(pacienti při vědomí odebrat AA, v bezvědomí
Mesocain nepodávat)
Min. 10 ml F1/1, nebo aqua pro inj. rychlým
bolusem během 4 s. NO FLUSH – NO FLOW
Aplikace přetlakovou infuzí 300 mmHg (110 –
130 ml/min)
Gravitací jen 30 ml/min
42
Realizace IO vstupu
●
Klip zavedení IO vstupu pomocí B.I.G.
●
Klip zavedení IO vstupu pomocí EZ-IO
43
Bezpečnost – B.I.G.
●
●
●
Nemiř do stran, směřuj
šipkou do země
Jistící závlačku vyjmi až
po přiložení na místo
vpichu
Před samotným
vystřelením správně
uchop, šipka musí
směřovat ven z dlaně
44
Legislativa
(vyhláška 55/2011Sb.
o činnostech zdrav.pracovníků)
●
●
●
Zdravotnický záchranář i sestra pro IP dle §17
(2) ... může bez odborného dohledu na základě indikace
lékaře: /mimo jiné vyjmenované činnosti/
g) Zajišťovat intraoseální vstup
45
U.R.G.E.N.T.
●
U – URČITĚ - potřebujete IO vstup?
●
R – REGION – zvolte dobře místo
●
G – GRADE – nastavte hloubku, zvolte jehlu
●
E – EJECT – pozor na bezpečnost (BIG)
●
N – NEBOLÍ? - Mesocain u pacientů při vědomí
●
T – TEKUTINY – bolus a infuze přetlakem
46
Workshopy budou následovat
48
Děkuji za Váš čas
49