Objednací list Permobil X850

Elektrický vozík PERMOBIL, typ
Permobil X850 Corpus 3G
verze 1/2016
CODE: ………….
Zákazník:
Jméno: …………………………… Bydliště: ………………………………………. Telefon: …………………………..
Seznamte se prosím se skladbou základního provedení vozíku. Náš technik pak po dohodě s Vámi označí zaškrtnutím
zvolené alternativy jednotlivých konstrukčních prvků. Pokud zvolíte alternativu, u níž v pravém sloupci není uvedena cena,
bude tato varianta dodána v rámci základní ceny. Cena uvedená napravo od zvolené alternativy znamená nárůst základní
ceny vozíku o uvedenou částku. Vozík bude dodán na základě Vaší objednávky v níže vyplněné skladbě.
ZÁKLADNÍ PROVEDENÍ: El. vozík určený pro pohyb v exteriéru. Nosnost 140 kg,
rychlost 15 km/h, odpružená zadní kola a výkyvné uložení předních kol se servo
řízením, gelové baterie 2x 97 Ah, dojezd 35 km. Zadní kola 15", přední 13".
Sedačka i zádová opěrka CORPUS 3G, sklon zádové opěrky je možno nastavit
(0° až 40°), sedačka má nastavitelnou výšku od země. Volitelná šíře sedačky i
zádové opěrky.Jenodílná stupačka s nastavitelnou hloubkou. Vozík je doplněn
integrovaným osvětlením a odklopitelnými područkami. Součástí dodávky je též
nabíječka a český návod k obsluze. Volitelné varianty základního provedení
vozíku jsou standardně dodávány v provedení označeném v objednacím listu ------V případě, že nezvolíte jinou variantu bude vozík dodán v tomto provedení.
Barva kapotáže
vozíku
(rám vozíku je vždy
stříbrošedý)
černá
modrá
267.700,- Kč
vínově červená
pravé
Ovládání
kód / cena
levé
délkově a výškově nastavitelný
Držák ovládače
délkově a výškově nastavitelný, odklopitelný
Sedačka a zádová
opěrka
4.902,- Kč
sedačka
potah černá koženka
potah z černé ploché perforované látky
zádová opěrka
potah černá koženka
potah z černé ploché perforované látky
37
39,5
42
44,5
hloubka v cm
47
49,5
52
54,5
57
42
Sedačka
CORPUS 3G
47
šířka v cm
52
57
Desková sedačka
Sedačka šíře 42 až 57 cm.
Uživatel požaduje sedačku o šíři ……... cm
3.800,- Kč
Zvedací sedačka. El. zdvih sedačky o cca 22 cm.
Sedačka
CORPUS 3G
20.740,- Kč
Otočná sedačka pro snadnější nasedání - manuelně otočná (POZOR! Nejde v
kombinaci s el. polohou Relax)
Otočná sedačka pro snadnější nasedání - elektricky otočná (POZOR! Nejde v
kombinaci s e el. polohou Relax)
Inkontinentní potah sedačky
9.505,- Kč
14.830,- Kč
1.893,- Kč
Zádová opěrka výšky 47 cm je jednodílná, pevná. Zádová opěrka výšek 54,5 cm
až 67 cm je výškově nastavitelná. Při změně výšky je potřeba vyměnit polstr
zádové opěrky.
výška v cm
47
54,5
57
59,5
62
64,5
67
36
41
šířka v cm
46
Zádová opěrka
CORPUS 3G
51
elektricky polohovatelná zádová opěrka
34.870,- Kč
do 60°
do 85°
nafukovací podpěrný vak pro abnormální tělesné proporce zad, možno doplnit ke
standardní i elektricky polohovatelné zádové opěrce
Područky Corpus 3G
délka v cm
26
33,5
41
46
4.450,- Kč
pravá
levá
Polstr loketních opěrek:
vinyl
černá perforovaná textilie
Loketní opěrky jsou výškově stavitelné v rozsahu 25,5 až 33 cm. Výška je
uváděna od horní úrovně rámu sedáku po horní plochu loketní opěrky při zádové
opěrce ve svislé poloze.
Požadovaná výška loketní opěrky …………………………………..
Loketní opěrky
Područky Corpus 3G jsou standardně dodávány
úhlově stavitelné. Je možno je dodat také úhlově
nastavitelné v horizontální rovině.
Požadujete-li jiný rozměr nebo tvar područek
vyznačte jej na schématickém obrázku. Okótujte
požadovaný rozměr levé i pravé loketní opěrky.
Provedení těchto loketních opěrek se pak liší od
standardně dodávaných.
Poznámka:
1.247,- Kč
3.015,- Kč
Korýtková loketní opěrka umožňuje stabilizovat předloktí
ruky. Zvolte prosím požadovanou stranu a délku
délka 30 cm
1.650,- Kč
délka 40 cm
na pravou stranu
na levou stranu
ks
….
Polstrovaná opěrka zabrání sesunutí předloktí z loketní
opěrky. Je určená k instalaci na vnější stranu područky.
Zvolte prosím požadovanou stranu, na které má být
zábrana instalována.
Loketní opěrky
pravá
levá
1.650,- Kč
ks
….
Zesílené provedení loketních opěrek (pouze pro hloubku sedačky 47, 52, 57 cm)
2.986,- Kč
hladký dezén
přední
terénní dezén
kola
hladký dezén
zadní
terénní dezén
Opěrka hlavy
malá
velká
9.006,- Kč
Jednodílná nášlapná plocha stupačky s možností nastavení
hloubky nášlapné plochy.
Stupačky
Označte pokud je délka nohy uživatele pod kolenem
menší než 340 mm. Vozík bude dodán s adaptérem
zvyšujícím nášlapnou plochu stupačky. Uveďte délku:
4.460,- Kč
………………. mm
Relax poloha
Nastavení rozvoru
el. poloha relax (současný záklon sedačky a zádové opěrky při zachování úhlu
mezi sedačkou a zádovou opěrkou). (POZOR! Nejde v kombinaci s otočnou
sedačkou)
Mechanické nastavení rozvoru náprav posunutím přední nápravy včetně
stupačky.
39.589,-Kč
Elektrické nastavení rozvoru náprav posunutím přední nápravy včetně stupačky.
Umožňuje zvětšit rozvor náprav pro jízdu v terénu.
9.290,- Kč
Fixační opěrky lze použít k fixaci trupu (podpažní fixace), k fixaci v oblasti kyčlí,
stehen nebo jako lýtkové opěrky. Fixační opěrky jsou vybaveny držákem, který
umožňuje jejich nastavení ve všech směrech. Do příslušného obdélníku
označujícího přibližnou polohu opěrky napište písmeno označující Vámi zvolený
tvar fixační opěrky. Fixační opěrky jsou vždy v páru pro danou oblast. Požadujeteli více párů napište počet párů do kolonky vpravo.
fixační opěrky
páry
A
…..
9.203,- Kč
Odnímatelné plexi postranice (chránič oděvu)
6.270,- Kč
bezpečnostní pás
1.530,- Kč
čtyřbodový bezpečnostní pás
2.974,- Kč
chránič ovládací skříňky
797,- Kč
terapeutická (pracovní) deska plexi, odklopná
5.410,- Kč
abdukční klín odnímatelný, s nastavitelnou polohou
4.834,- Kč
Zpětná zrcátka (2 ks)
1.876,- Kč
Ochranný rám (nelze v kombinaci s el.relaxem, el.polohovací
zádovou opěrkou a otočnou sedačkou)
11.400,- Kč
držák berlí
3.662,- Kč
Příslušenství
držáky na batoh nebo tašku - karabiny instalované na zádovou
opěrku
batoh PERMOBIL instalovaný na zádové opěrce
1.574,- Kč
box PERMOBIL instalovaný na zádové opěrce
8.617,- Kč
kapsa na osobní drobnosti - možno instalovat na vnější stranu
područek nebo vpředu pod sedák - zvolte místo instalace.
pravá područka
Popis individuální úpravy:
520,- Kč
levá područka
835,- Kč
pod sedák
Držák ná nápoje nebo mobil (bez možnosti nabíjení)
570,- Kč
tachometr
994,- Kč
Důležité biometrické údaje:
Přibližná výška ve stoje
……………
A) Výška od sedačky na vrch ramen
……………
B) Hloubka hrudníku při plném nádechu
……………
C) Šířka Hrudníku
……………
D) Hloubka sedu až pod koleno
……………
E) Výška od sedačky po vrch hlavy
……………
F) Délka předloktí po úchopový prvek
……………
G) Výška od sedačky po loket (výška područky od sedačky)
……………
H) šířka kyčlí
……………
I) Výška od stupačky pod koleno (meřte včetně obuvi)
……………
( údaj I musí být v rozsahu 265 - 535 mm)
Zpracoval: ………………………….
Datum: ……………………………..
Jako budoucí uživatel vozíku souhlasím s výše uvedenou
skladbou.
Podpis uživatele ……………………………………….