evidenční karta člena

Společnost psoriatiků
a atopických ekzematiků
POB 15
141 00 Praha 4
Členské číslo / datum vstupu
EVIDENČNÍ
KARTA ČLENA
občanského sdružení
Jméno:
Datum narození:
Příjmení:
PSČ:
Ulice, číslo:
Okres:
Místo:
Telefon byt:
Telefon zam.:
Zaměstnání:
Mobil:
Fax:
Email:
Důchod:
Diagnosa:
Důchod přiznán na základě diagnozy:
starobní, invalidní, částečně invalidní *
psoriasa vulgaris *
od roku věku:
psoriasa generalis *
od roku věku:
diabetes I.typu*
od roku věku:
psoriasa artropatika *
od roku věku:
diabetes II.typu*
od roku věku:
atopický ekzem *
od roku věku:
vitiligo*
od roku věku:
jiná forma psoriasy *
od roku věku:
Projevují se záněty duhovky či rohovky ?
Chci se stát členem Klubu Pardubice:
Jak často:
Datum:
Podpis (u dětí zákonný zástupce):
* nehodící se škrtněte a vyplněné zašlete na adresu SPAE
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Ano – Ne *
Ano – Ne *