NÚ - 1. Česká neurologická akademie

Léčba epilepsie
individualizovaná k profilu pacienta
( vybraná témata)
Jiří Hovorka
Neurologické oddělení,
neuropsychiatrické a epileptologické centrum
Nemocnice Na Františku, Praha 1
Neurochirurgická klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha
[email protected]
1. Česká neurologikcá akademie, 24.- 25.9.2015, Praha
Adherence - ovlivnitelná příčina špatné kompenzace a QOL.
Je dostatečná ?
• MPR <0.8 je sdružena se
zvýšením rizika záchvatu o 21 %2,4
MPR = medication possession ratio3
-
počet
dnů se správným
užitím čas,
nedostatečný individuální přístup
- motivace,
komunikace,
dny
pozorování
zaměření na záchvaty
nesmíření s trvalou léčbou, početMPR
dávek,
<0.8 nespokojenost,
je obvykle
osobní zkušenost, QOL – NÚ,považováno
kompenzace
za non adherenci4
věk, kognitivní problémy, deprese
-
non-compliance se neprojeví ihned, příznaky sporadické
nadbytečné zákroky – navyšování léčby
-
Claxton et al. Clin Ther 2001;23:1296-310
• 25% pacientů mělo MPR <0.6 a 41% mělo MPR <0.8
• 51% s MPR <0.8 bylo hospitalizováno pro záchvat
během 12 měsíců po nasazení léčby3
1. Faught. Epilepsy Behav 2012;25:297-302
2. Manjunath et al. Epilepsy Behav 2009;14:372-8
3. Ettinger et al. Epilepsy Behav 2009;14:324–9
4. Cramer et al. Epilepsy Behav 2009;15:264
5. Ettinger et al (author reply). Epilepsy Behav 2009;15:265
Péče orientovaná na pacienta,
„objektivní-odborný“ & „subjektivní pohled“,
osobní zkušenost
Péče která:
• respektuje a reaguje
na individuální preference pacienta, jeho potřeby a hodnoty – širokém
smyslu, mohou se měnit
•
pacient: má znalosti o nemoci a léčbě, aktivně se účastní monitorace,
integrovaná osobní zkušenost-QOL, komunikace s lékařem, optimální
compliance – terapeutická aliance
Platí obecně:
- EP: EPZ + QOL
- RS: EDSS + QOL
Medicine Io. Crossing the quality chasm: a new health system for the twenty-first century. Washington, DC: The National Academies
Press, 2001, Choi H et al. 2014
3
• Kolik máte záchvatů ?
léčba záchvatů, adherence k léčbě
• Jak se Vám vede ?
širší, individuální - subjektivní pohled na léčbu, podle typu pacienta a
léku, QOL, deprese
Širší pohled na léčbu epilepsie a využití léků,
„léčba na dvou osách“
Postgrad Med 8/2009: 895-905.
Seizure / syndrom - related
• typy záchvatů / syndrom
Kolik máte záchvatů ?
Patient - related
• typ pacienta a léku v plné šíři
Jak se vám vede ?
První epileptický záchvat
V životě každého člověka,
se jednoho dne otevřou dveře
a vstoupí budoucnost ..…..,
…dramatická nepředvídatelná událost,
ztráta sebekontroly,
mnohé se mění, adaptace na nový životní styl,….
… …vzniká nový, dlouhodobý, důvěryhodný vztah, spolupráce a nebo ne !
Hovorka 2009
Správná dg.- léčíme opravdu epilepsii ?
•
somatické NES – synkopy, kardiologie,
systémové příčiny, neurologie !
•
15 - 22 % pacientů léčených pro epilepsii –
PNES,…PP
•
akutní, provokované, symptomatické
záchvaty
•
zavádějící EEG / MRI abnormity
Shen a ost.1990, Nash 1995, Golden a ost. 1985, Carmant a ost. 1998, Devinski 1998, Benbadis, Hauser, Gates
2000, Brown 2002, Hovorka, Nežádal, Bajaček, Herman et al 2008, Nežádal, Hovorka a ost. 2010,
ILAE, www.epilepsydiagnosis.org
Chybí minimální dg. kritéria pro EPZ a EP
•
existují pro jiná neurol. onemocnění: RS, AD, PN,… DEP, GAD, PP,…
•
vyloučení jiné příčiny záchvatu: somatické, psychogenni
•
•
fenonemologie - pacient & svědek
aktivní cílené dotazy - strukturovaný záchvatový dotazník,
DISCOVER -13 položek
další položky: anamnéza, MRI, EEG, V-EEG,… etiologie
•
31.IEC, Istanbul, French 2015,
Zahájení léčby po 1. neprovokovaném záchvatu ?
•
A - titrace
dg. epilepsie:
B - idiosynkratické
- alespoň jeden epileptický záchvat (neprovokovaný)
– dříve dva a více
C - chronická toxicita
- trvající predispozice k dalším epileptickým záchvatům
D - teratogenicita / CA
- v anamnéze předcházel jiný záchvat: myoklonický – „tiky“, absence, aury, PS
E - lékové interakce
- EEG s nepochybnou epileptiformní abnormitou
Aronson 2002, Perucca, Gilliam 2012, Trinka 2015
- doklad o mozkové lézi – MRI
- jiný doklad organicity – neurologický-mentální deficit (vrozený, získaný), anamnéza, EEG
- SE, záchvat ve spánku, zvl. s anamnézou inzultu
• riziko opakování záchvatu vysoké nebo neúnosné
- riziko recidivy dle MESS - EEG / neurol. deficit: tři skupiny < 30% - 70% <
- AED – snížení rizika recidivy o cca 50%
• vysvětlit cíle, taktiku, délku léčby, prognózu a NÚ (7-30%) - partnerský
vztah, povzbuzení >> compliance
• rozhodnutí pacienta dle nabídky specialisty – neurolog, epileptolog
MESS 2006, SIGN 2003, NiCE 2004,
ILAE, Fischer et al. 2005, 2014, AAN konsenzus, Krumholz et. al 2015
Dodržení titrace a plánu léčby,
neztratit optimální lék vs. pseudofarmakorezistence
•
iniciální monoterapie > sekvenční monoterapie > včasná polyterapie
•
minimální účinné a dobře tolerované dávky - suboptimální vs. nadměrná léčba
•
využití chronoterapie
•
adekvátní využití plazmatických hladin – SS & změna stavu, compliance
•
jednoduché schéma podávání, pozitivní motivace k léčbě, častější kontroly, NÚ,
povzbudit a chválit – compliance !!
•
včasná dg. farmakorezistence vs. pseudofarmakorezistence
Typ titrace
Lék
Rychlá,
terapeutické dávky od 1. dne
GBP, LEV, PGB, VPA
Akutně – i.v. PHT, VPA, LEV,
LCM
Pomalá
CBZ, LTG, TPM, PHB, ZNS,
LCM, ESL, PER
Včasná polyterapie – nový pohled
NÚ antiepileptik - výskyt, intenzita - nejsou paušálně dány:
•
•
počtem použitích léků (monoterapie -vs- polyterapie)
celkovou dávkou léků (AED load)
NÚ antiepileptik jsou determinovány komplexně, především:
•
•
•
individuální citlivostní
typem léku a lékových kombinací (mechanistický koncept)
znalostmi a dovednostmi lékaře v optimalizaci léčby,
(neurolog, epileptolog, centra)
„Racionální“
- monoterapie / polyterapie ?
Kompenzovaný pacient - vysazení léčby ?
Riziko relapsu - obecně:
30% děti
60% dospělí
Ztráta farmakosenzitivity:
10-20%
Mattson et al 1996, MRCAD WDS 1991, Kwan,
Brodie 2000, Temkin 2001, Specchio, Beghi 2004,
Silanpää, Smith 2006, Elger, Schmidt 2008
Riziko rekurence
záchvatů zmaření úspěchu
Riziko chronické medikace,
NÚ, stigma- úspěšné vysazení,
bezstarostný život
Závažné rozhodnutí - pacienta / rodiny,
na podkladě našich „odhadů“
31.IEC, Istanbul Alsaadi vs. Beydoun 2015
Faktory - ve prospěch vysazení léčby
•
nejde o dg. epilepsii (NES, PNES) !!
•
nejde o aktivní epilepsii:
- prognosticky příznivý syndrom, věkově vázané, dětské benigní – CAE, BECT, BEOP
- benigní (izolované) fokální záchvaty v adolescenci
- akutní, symptomatické záchvaty
- stp. epileptochirurgické léčbě
???
•
•
SF > 2 roky, od počátku, iniciální monoterapie - 1 AED, 1 typ záchvatu PS/GS
nejsou přítomna rizika: normální neuropsychologický nález, MRI, EEG při léčbě a
snižování
•
nižší riziko psychosociálních komplikací při relapsu: životní aktivity,
ŘP,zaměstnání aj.
•
jednou v životě ?
Specchio, Beghi 2004, Elger 2008,
French 2009,2010, Hovorka 2010,
31.IEC, Istanbul, Alsaadi vs. Beydoun 2015
Faktory - proti vysazení léčby
•
nepříznivý syndrom, symptomatická / kryptogenní
epilepsie, více typů záchvatů PS+GS
•
přítomnost dalších rizik: abnormní
neuropsychologický nález, MRI-epileptogenní léze,
abnormní EEG při léčbě a snižování
•
syndromy – IGE, JME, JAE, GTCS only, ….
•
počátek epilepsie / vysazování v adolescenci,
v dospělosti, ve stáří
•
špatná odpověď na iniciální adekvátní terapii
(tíže onemocnění), polyterapie
•
vyšší riziko psychosociálních komplikací: životní
aktivity, ŘP, zaměstnání, sociální postavení, stigma,
psychická kondice aj.
Specchio, Beghi 2004, Elger 2008,
2009,2010, Hovorka 2010,
French
31.IEC, Istanbul, Alsaadi vs. Beydoun 2015,
Osa II: celková kondice, interiktální stav, QOL
předpoklad „patient-centred care“
Kompenzace
záchvatů
Somatická
kondice
a tolerance
léčby
Psychická
kondice
a tolerance
léčby
NÚ-C,D rizika, E interakce,
věk, komorbidity (A/D), QOL
Specifické
skupiny
pacientů
Dětství
Fertilní věk
Stáří
Komorbidita
Polyterapie
Antiepileptika a dyslipoproteinemie
•
Dyslipoproteinemie – vzestup Chol., LDL, TGC,…homocystein, CRP,
TBARS, pokles ac.folicum,…, BMI, zesílení intimy AC
•
Nejčastěji PHT, CBZ, PB, VPA
•
Délka léčby
•
Po převedení na LEV, LTG – rychlá, signifikantní úprava markerů
•
Riziko akcelerace aterogenezy, kontrola markerů před a při léčbě
Vyas MT et. al. 2015 - přehled studií, Mintzer S et al. 2009,
Tan TY et al. 2009, Kumar P et al. 2003,
Ovlivnění tělesné hmotnosti léčbou antiepileptiky
Svačina, Owen 2003
Ovlivnění tělesné hmotnosti 0 - 4
Lék
Nárůst hmotnosti
VPA – 3-4 , VGB -3,
GBP, PGB – 1, CBZ – 1-2, RTG
AMI -3, SSRI 0-1,
Li - 3-4, halop.-1, risp -1, olz – 4
Váhově neutrální léky
PHT, LTG, LEV, LCM
Úbytek hmotnosti
TPM - 0, ZNS, FLB
Bupropion
Vzájemný vztah EP & CMP,
detekce rizik CVO
Intertakce AEDs s ostatními léky
EP po CMP
6-20%
CMP po EP
3 x častěji
Prestroke seizures, epilepsia praecursiva,
seizures heralding sktroke – dg., léčba rizik
Lancman 1993, Myint 2006, Ben-Menachem 2004,
Reuber 2014, Chang 2014, Barolin et ak. 1971,
Vyas MT et. al. 2015 Trinka et al. 2015
Ovlivnění běžné medikace AED – SUKL- SPC !
EI - CBZ, PB, PHT, PRIM
EI-AEDs mohou snižovat
hladiny:
• Warfarin - snížení INR při léčbě,
opak při vysazení, riziko krvácení:
VPA – snížení / zvýšení INR
• ASA, Ticlopidin, Clopidogrel
nejsou AEDs ovlivněny
• Antihypertenziv
• Hypolipidemik, antidiabetik
• Digoxinu
• Analgetik, antiparkinsonik,
antidepresiv, antipsychotik,…
• NoA – snížení účinnosti
Bez lékových interakcí: GBP, PGB, LEV, LCM, ZNS,… ESL
Ross, Beeley 1980, Denbow, Fraser 1990, Goulden et al. 1987,
Paoletti et al., 2002, Vyas MT et. al. 2015 Trinka et al. 2015
SPC
…. „to live & long life“
rizika obezity a MS-X, u pacientů s epilepsií
Včasná diagnostika a
léčba rizik, včetně
deprese
Aktivace a motivace
pacienta
Additivní
lékař - KBT- www.stob.cz
efekt
Optimání volba AED,
váha - interakce - útlum - deprese
Kostní denzita a indukující AED
Normální populace > 50 let
Pacienti > 50 let užívající
EI-AED
90%
81.4%
80%
70%
P = 0.0001
Ženy (%)
60%
50%
40%
30%
26.5%
20%
50.9%
Fraktury páteře, končetin – 2- 6x četnější
• věk > 50 roků
• délka léčby EI-AED, polyterapie
• narušení kognice, PSM, aktivity
22.6%
• postup u EP 2013
15.3%
10%
0.6%
0%
Normální kostní
denzita (femur)
Osteopenie
Osteoporóza
Pack et al. 2003, Sheth 2006
Solen 2013, tématické
suplementum 1-29,
www.solen.cz
•
Ti, kteří stonají tiše, potřebují péče nejvíce. Prof. MUDr. V.Vondráček
•
odlišnosti v dg., semiologii, etiologii, df. dg, léčbě – fakinetika, senzitivita
•
dle studií a názorů expertů
LEV, LTG, GBP, (PGB), LCM,…. ZNS, TPM…, CBZ, (ESL), VPA, PER
•
(1-2xd), nižších cílových dávek (1/2-2/3)
•
zajištění compliance
•
kontrola EKG (blokátory Na, PGB,..), laboratorní hyponatrémie (CBZ, OXC, ESL)
•
zohlednění komorbidit, renálních funkcí a lékových interakcí
Krämer et al. 2007, Glauser et al., ILAE 3013, Trinka 2015,
Corpus et Psyché 2014
Kontrola záchvatů - za jakou cenu ?
NÚ, škála 0-10
únava
/váha
N=79
zpomal
autonomní
100% SF
kognice
psych
50% redukce
Helmstaedtear, 2012
Deprese a kognitivní porucha u nemocných s epilepsií,
etiopatogenetické hledisko – terapeutické východisko
Organické, neurochemické, neurofyziologické
změny u epilepsie, psychiatrická dispozice
Kognitivní
Dysfunkce
„EpiTrack“
Vliv léků: AEDs, …
Reakce na závažnou nemoc
Depresivní porucha
Úzkostná porucha
•
nejčastější, vysoká prevalence: D 9-37%, A 11-25% vs. běžná populace 2-4 x více
•
obousměrnné riziko: EP
•
rizika: horší odpověď na léčbu, více NÚ, kognice, compliance, QOL, stigmatizace,
riziko farmakorezistence, pro ECH, suicidalita,…., atrofie ŠHM, perikariální tuk a
metabolická rizika
•
časná diagnostika a léčba jsou kritické – podceněny, nedostatek povědomí, času,
obavy ze stigmatizace
•
klinická dg. - odlišnosti deprese, vztah k záchvatům, vyšetřit do 2-3 dnů po EZP
•
screenign - dotazníky: NNDI-E (Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy) - 6 položek, PHQ-2
(Patient Health Questionnair-2), GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7), HADS (Hospital Anxiety an Depression Scale),….,
BDI-internet, ZUNG, HAMD, HAMA – posuzovací, strukturované, MADRS, MMPI,..
•
farmakoterapie: optimalizace AED - PGB, LTG, ESL,..LCM >>
antidepresiva - SSRI, SNRI,…, mirtazapin, trazodon, agomelatin
D/A
ILAE konsenzus, Kerr et al. 2011
Psychiatrické příznaky v časovém vztahu
k záchvatu
Periiktální – df.dg. PP
Optimalizace AED – PGB, LTG,
ESL, LCM
Iktální
Postiktální
Preiktální
Antidepresiva
záchvat
Interiktální
PGB – „unitas multiplex“
Epilepsie
QOL
Funkční stav
Úzkost-GAD
Bolest,
poruchy
spánku, RLS
ESL- - ovlivnění deprese nezávisle na tíži, MADRS
* p<0,0001
40
35
30
25
20
15
10
5
0
*
*
*
Baseline
Last
Observed
Value
Poslední
dostupný
výsledek
Severe
Závažné
Symptoms
příznaky
(n=12)
(n=12)
Moderate
Středně
Symptoms
závažné
(n=25)
příznaky
(n=25)
Mild Symptoms
Mírné
(n=201)
příznaky
(n=210)
No Symptoms
Bez
(n=455)
příznaků
(n=455)
Cramer J et al 3010: Depressive Symptoms Improve with 1-year Eslicarbazepine Acetate treatment: A Pooled Analysis of three OpenLabel Extensions of Phase III Studies. 2010
Průměr MADRS skóre
Studie 301E: MADRs (ITT populace)
Ovlivněny reziduální příznaky
*
*
*
*
n=312
Baseline
Halász et al. 2010
Poslední
skóre
Průměrné QOLIE-31 skóre
301E: QOLIE-31 výsledky (ITT populace)
Baseline
Konečné
skóre
* Statisticky
významný rozdíl
n=312
Halász et al. 2010
•
•
•
•
•
Highlights
depression and anxiety are common comorbidities in patients with
epilepsy
we examined NDDI-E and GAD-7 scores prior to and following
lacosamide treatment.
following treatment, there were no significant changes in GAD-7
scores.
patients with an initial NDDI-E > 15 had significant improvements in
NDDI-E scores.
our results suggest lacosamide is safe to use in patients with mood
disorders.
Denní únava, ospalost
•
AEDs – NÚ - „Nejlepším nástrojem je anamnéza.“ (Ettinger 2001)
LAEP (Liverpool Adverse Even Profile) - korelace s QOL & D/A
•
Systémová příčina – KO, ŠŽ,…, Tk, obezita,…, léky,…
•
Poruchy spánku - spánková hygiena, RLS, PNP, PLMS, SAS-OSA a
rizika,…insomnie, parasomnie,…, anamnéza, subjektivně
Epwordská škála, spánkový deník, další dovyšetření,…
•
Deprese - úzkost
•
Alkohol, návykové látky, životní styl
•
…….
Závěr