ochrana veřejnosti prostřednictvím profesionálních standardů

OCHRANA VEŘEJNOSTI PROSTŘEDNICTVÍM PROFESIONÁLNÍCH
STANDARDŮ
POŽADAVKY NA STUDIJNÍ PROGRAM PORODNÍ ASISTENCE JAKO SOUČÁST
PRE-REGISTRACE (Protecting the public through professional standards – NMC
Nursing and Midwifery Council)
Alexandra Archalousová
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Oddělení ošetřovatelství
Rada pro VVV v ošetřovatelství – pracovní skupina Vědecké rady MZ ČR
Pracovní skupina pro tvorbu národního kurikula oboru porodní asistentka
Pracovní skupina pro výkon profese porodní asistentka
Souhrn
Nástroj legislativy, zákon (nejvyšší právní norma) vyžaduje pro sestry a porodní
asistentky, příp. další zdravotnické odborníky od regulatorního orgánu (Rady ošetřovatelství a
porodní asistence) standardizaci. Standardem se rozumí rámec požadavků na curriculum
v návaznosti na druh a obsah výkonu praxe, a to s ohledem na registraci v dané profesi.
Studijní program splňující standard kvalifikačního vzdělání je součástí systémového
komplexu profesionálních standardů orientovaných na ochranu veřejnosti.
Klíčová slova
Evropská unie – standardizace – regulatorní orgán – studijní program – porodní asistence –
registrace – pre-registrace – UKCC (United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery
and Health Visiting) – NMC (Nursing and Midwifery Council).
Úvod
Česká republika stojí na prahu vstupu do Evropské unie. Pro nelékařské profese
regulované EU to vyžaduje harmonizaci legislativy, jejíž součástí je standardizace na
celonárodní úrovni. Mezi strukturální standardy spadá mimo jiných také standard vzdělávání
a standard pro registraci. Studijní program porodní asistence musí jasně definovat výstupní
dovednosti – výsledek programu jako vstup do registru porodních asistentek. Jednou ze zemí
EU se strukturálním vzdělávání v ošetřovatelství a porodní asistenci, zapadajícím do
systémového komplexu profesionálních standardů orientovaných na potřeby klientů a tedy
ochranu veřejnosti je Velká Británie. UKCC (United Kingdom Central Council for Nursing,
Midwifery and Health Visiting) Centrální rada pro ošetřovatelství, porodní asistenci, podpory
zdraví Spojeného království, od roku 2002 NMC (Nursing and Midwifery Council) Rada
ošetřovatelství a porodní asistence jako nejvyšší regulatorní orgán navrhuje, schvaluje a
reviduje odborné standardy na ochranu veřejnosti - Protecting the public through professional
standards. Přibližme si podrobněji profesionální standard Požadavky na studijní program
porodní asistence jako součást pre-registrace porodních asistentek.
Obsah
Dokument je pravidelně aktualizován pro požadavky registrace porodních asistentek,
vychází z poznatků Rady pro vzdělávání (Council Commision for Education) a Rady pro
připravenost praxe (Fitness for practice), (1). Zákon o sestrách a porodních asistentkách
specifikuje regulatorní orgán a vyžaduje od jeho Rady standardizaci, druh a obsah výkonu
praxe s ohledem na registraci, definuje výsledek programu jako vstup do registru. Pravomoc
vychází z interpretace pravidel, vyjádřených jako kompetence (způsobilost k výkonu profese).
Rámcová struktura dokumentu zahrnuje:
1. Úvod: Hierarchie legislativních norem. Druh, standard a obsah studijního programu.
7
2. Způsobilost porodních asistentek – hlavní principy: Poskytování péče orientované na ženu,
Provázanost etiky s legislativou, Respektování individuality a komunity, Kvalita a
dokonalost, Celoživotní vzdělávání, Změna podstaty a obsahu praxe porodní asistentky, Praxe
založená na důkazech.
3. Širší kontext: Mezinárodní definice porodní asistentky, Direktivy v porodní asistenci EU,
Kompetence v porodní asistenci.
Kompetence ( způsobilosti) potřebné pro vstup do registru porodních asistentek
ƒ Termín kompetence se používá na popis zručností, dovedností, schopností vykonávat
bezpečně a efektivně bez potřeby přímého řízení profesi porodní asistentky (Fitness
for practice), (1)
ƒ Studijní programy musí být vytvořeny tak, aby umožnili studentům dosáhnout
způsobilost pod vedením porodní asistentky a registraci, následně právo vykonávat
praxi,
ƒ Obsah způsobilosti je vyjádřen specifickými příklady výsledku, který směřuje
k dosažení způsobilosti (kompetencím).
Efektivní praxe porodní asistentky
Efektivně komunikuje se ženami a jejich rodinami před těhotenstvím, v těhotenství, během
porodu a po porodu.
Diagnostikuje těhotenství, vyšetřuje a sleduje ženu, poskytuje holistickou péči před početím,
během těhotenství, během porodu, po porodu, využívat škálu hodnotících metod tak, aby
dosáhla objektivizovaných, validních, reliabilních závěrů.
Určuje a uskutečňuje program ošetřovatelské péče a opory žen, který vychází z: potřeb,
kultury, kontextu, vztahu důvěry, je etický, založen na klinickém úsudku a based evidence,
spolupráce ostatních vedoucí ke zdraví.
Realizuje ošetřovatelskou péči včetně intervencí ve spolupráci se ženou i ostatními
podílejícími se na péči během těhotenství.
Edukuje ženy k získávání dovedností a vědomostí.
Pečuje, monitoruje a podporuje ženy během porodu, monitorování podmínek plodu a
asistence ženě při spontánním porodu.
Zúčastňuje se výkonů, týkajících se život ohrožujících stavů ženy a dítěte
Vyšetřuje a pečuje o dítě následně po porodu
Spolupracuje se ženou a ostatními zdravotnickými pracovníky během poporodního období
při poskytování péče
Vyšetřuje a pečuje o dítě se specifickými zdravotními nebo sociálními potřebami,
spolupracuje s ostatními profesionály či institucemi
Sleduje a pečuje o ženy během šestinedělí, poskytuje rady na základě evidence údajů v zájmu
dítěte a matky.
Vybírá, získává a bezpečně aplikuje léky v souladu s legislativou, využívá svých vědomostí,
dovedností pro konkrétní situaci.
Kompetentně archivuje záznamy praxe
Aktivně sleduje a hodnotí efektivitu plánu péče a jeho zaměření na zlepšení zdraví žen, dětí a
jejich rodin.
Podporuje zlepšení zdraví a sociálního blaha jednotlivce i jeho komunity.
Profesionální etická praxe porodní asistentky
Pracuje v souladu s NMC (Code of professional conduct), dle vlastní osobní způsobilosti,
vědomostí, profesionální praxí, respektuje zákony, vztahující se na činnost porodních
asistentek.
8
Vykonává praxi tak, aby respektovala a prosazovala práva jednotlivce, jeho zájmy,
preference, víru a kulturu.
V souladu s příslušnými zákony.
Respektuje důvěrnost informací.
Spolupracuje s ostatními profesionály, agenturami či institucemi.
Upřednostňuje managment oprávněných požadavků.
Podporuje kreativitu a udržení prostředí, které podporuje zdraví, bezpečnost a pohodu ženy,
dítěte a její rodiny.
Přispívá k rozvoji směrnic, legislativy, politiky v zájmu ženy, dítěte a jejich rodiny.
Rozvoj individuality porodní asistentky a ostatních
Prevence, rozvoj, šíření a výměna vědomostí, dovedností porodních asistentek a jejich
připravenost na výkon profese.
Provádí efektivní práci, která sahá přes hranice její profese a podílí se na rozvoji profesionální
ošetřovatelské péče.
Dosažení kvality ošetřovatelské péče na základě hodnocení a výzkumu
Uplatňuje relevantní vědomosti ve vlastní práci porodní asistentky, a to v takové systémové
struktuře, kde je možné využití znalostí na základě zhodnocení.
Informuje a rozvíjí praxi porodní asistentky i praxi ostatních, s využitím nejnovějších
poznatků (based evidence) a jejich aplikaci v praxi.
Uskutečňuje a rozvíjí praxi s využitím nejvhodnějšího systému informační technologie.
Přispívá ke kontrole praxe (auditu) tak, aby se ověřila a optimalizovala péče o ženu, dítě a
jejich rodinu.
(překlad A.Archalousová,2004)
Seznam literatury
1. Fitness for practice. The UKCC Commission for Nursing and Midwifery Education.
London, 2002, www.ukcc.org.uk
2. Midwives rules and code of practice. The Development of Quality Standards for
Practice Placements. NHS Education for Scotland, Edinburg, 2004,
www.nes.scot.uhs.uk
3. Requirements for pre-registration midwifery programmes. Nursing Midwifery
Council. London, 2002, www.nmc-uk.org
9
PROBLÉMY VNÍMANÉ MATKOU PO PORODU
Blanka Bejochová
Vítkovická nemocnice blahoslavené Marie Antoníny, a.s. por.- gyn. odd., Ostrava
Období šestinedělí je nejnáročnější etapa v životě každé ženy.V tomto období je žena
citlivější ,musí se naučit zvládat novou roli matky.Také organismus ženy se musí zadaptovat,
protože prošel velkými změnami v období těhotenství a porodu.
Lze říct, že problémy žen po porodu by se daly rozdělit do tří základních skupin.
a) sociální problémy
b) fyzické problémy
c) psychické problémy
Ad a)
Problémy v sociální oblasti spadají především do kompetencí sociálních pracovnic,které se
řeší již po porodu na porodnických odděleních. Nelze je přesně označit a rozdělit do určité
skupiny.Obecně lze říci jaké základní sociální problémy žena po porodu může mít.
-nezletilost matky
-problémy s partnerem ( nepřiznání otcovství )
-finanční situace
problémy s bydlením
-adopce
Ad b)
porucha vyprazdňování moče
- chybí pocit na močení – žena nemá nutkání ,což může vést k nedostatečné involuci
dělohy.Nutná je edukace ženy o nutnosti pravidelného močení co 4 –6
hodin.Doporučíme vyprazdňování moče ve sprše ( při ruptuře paraurethrális –snižuje
bolestivost ),důležité je neomezovat tekutiny a cévkovat jen v nutných případech se
souhlasem lékaře.Pokud ani poté se žena nevymočí doporučujeme urologické
vyšetření.
Při pocitu častého nucení se kontroluje bilance tekutina, indikuje se urologické
vyšetření.
Problémy s vyprazdňováním stolice
Tento problém může žena z velké části ovlivnit sama, avšak zdravotnický personál musí ženu
edukovat o stravě a pitném režimu.Také se doporučuje ranní cvičení na lůžku.Pokud toto
doporučení přes velkou snahu matky a zdravotníku není efektivní podávají se laxantiva nebo
se aplikuje klyzma.Někdy tento problém má příčinu v hemoroidách, které jsou pro ženu
bolestivé,proto nejprve léčbu inklinujeme k odstranění bolestivosti např.:Aviril H čípky.
Hojení epiziotomie
- per primam intentionem – pokud chceme ,aby se epiziotomie hojila bez komplikací
je velmi důležitá edukace ženy o správné hygieně v oblasti zevních pohlavních
orgánů.Ženu poučíme o sprchování vlažnou vodou po každém použití WC a
kojení,mýdla používat nepříliš parfémovaná s dubovou kůrou, vhodné jsou sedavé
koupele
v odvaru z dubové kůry.Pokud žena vnímá hojení epiziotomie
bolestivě,doporučíme ledovat ,eventuelně nafukovací plavecký kruh při sezení.Po
konzultaci s lékařem můžeme podat Algifenové čípky.
- per secundam intentionem – jestliže se hráz hojí s komplikacemi je nutné lékařské
posouzení další terapie .Při hnisaní a rozpadu se profylakticky indikují
antibiotika.Provádí se proplachy peroxidem vodíku ,při nutnosti se provádí
resutura.Na ženu jsou kladeny ty nejpřísnější hygienické požadavky.
10
Další problém pro ženu po porodu je kojení.Zde nutná úzká spolupráce porodních asistentek
a dětských sester.Nejprve by se žena měla poučit o kojení,úchopu prsu,jak má pečovat o prsa.
Poté se kontroluje zda žena provádí vše tak, jak je nutné pro spokojenost nejen její, ale i
dítěte.Při nadměrné tvorbě mléka než je dítě schopné vypít ,začíná matka
s ostříkáváním.Avšak stává se že mateřské mléko nelze odstříkat ani odsávačkou, pak je nutné
použít pomocné metody pro uvolňování mléka.
Při problémech s péčí ženy o dítě přichází na řadu pomoc dětské sestry.
Ad c)
Poporodní období je psychický velice speciální a problémy se zhruba dají rozdělit takto:
Poporodní blues je to krátkodobá přechodná záležitost ,obvykle ne delší než dva
týdny.Většinou začíná kolem třetího dne po porodu pláčem matky,může jej provázet pocit
zlosti, osamělosti.Tento pocit se nejvíce odráží na partnera.Blues se projevuje u 80%
maminek a je považováno za spíše normální stav.Doporučuje se ,aby maminka ze sebe vše
vydala tzn.pokud se jí chce plakat ,ať pláče.Jiná léčba není nutná, podpora okolí stav urychlí.
Poporodní neurotické deprese je daleko hlubší stav může nastat i po skončení
šestinedělí.Podle statistik postihuje 10 – 20% žen.Maminka je obvykle velmi vyčerpaná,
unavená , úzkostná ,pesimistická. Někdy cítí , že není schopna postarat se o své dítě.Můžeme
se setkat i z označením pozdní neurotická deprese ,kde je velké riziko sebevražedných
tendencí !!! Zde je nutná psychiatrická pomoc.
Třetí a poslední poporodní psychóza je někdy označována za laktační nebo puerperální
psychózu.Tyto nemoci zdánlivě nemají nic společného s laktací ,jsou ale laktací a jiným
způsobem života po narození dítěte spuštěny. Neliší se od psychiatrických nemocí v jiných
obdobích ženina života.Často se znovu opakují v dalších těhotenstvích.Podle novější
poznatku je za kolísaní nálad a psychotické stavy zodpovědný spíše pokles hladiny estrogenů
než nástup laktace. Při porodní psychóze je pravidlem , že matka dělá mnohé věci
automaticky a ani o nich neví ,často trpí bludy.Psychóza je život ohrožující stav nejen pro
matku ale i pro dítě. Nutná je zástava laktace. V dnešní době neexistuje psychiatrické
oddělení, kde by byla hospitalizována matka i s dítětem ,proto se ukončuje laktace.
Jelikož neexistuje ranná diagnostika poporodní deprese je specifikována obdobím
vzniku.Příznaky jsou stejné jako u klasických afektivních poruch.Při léčbě je třeba posuzovat
případ po případu.Laktaci pokud možno zachovat a matku pod stálou kontrolou ponechat
v domácím ošetření.
Příčiny, které mohou vést k těmto poruchám:
- Porod : průběh porodu může hrát velkou roli u žen citlivějších a
úzkostnějších.Přínosem bývá přítomnost blízké osoby,záleží na vzájemném vztahu
,pocitu intimity a uchování vlastního soukromí.
- Poruchy podmiňuje nízké sebehodnocení ženy, přepracovanost,dědičnost
V naši nemocnici jsou ženy po porodu hospitalizovány pět dnů.Pokud jsou i poté nejisté
v péči o dítě ,kojení doporučuje domácí návštěvní službu.
Každá žena po porodu má problém ,ať už se jedná o kojení nebo některý psychický
problém,pohled na spící a spokojené miminko na které se matka těší celých devět měsíců tyto
stavy kompenzuje.
V závěru bych citovala slova Miroslava Horníčka:
„Žena je nejen věčnou ,ale prvotní inspirací všeho konání.
….a protože je žena ,ví.Ví mnohé.Přehluboce ví ,jaká je vlastně cena života.“
11
VYUŽITIE KLASIFIKAČNÝCH SYSTÉMOV V OŠETROVATEĽSTVE
Ivana Bóriková
UK Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta Martin, Ústav ošetrovateľstva, Martin, Slovenská
republika
Súhrn
S vymedzením ošetrovateľstva ako vedného odboru sa rozvíja používanie štandardizovaného
jazyka, ktorý umožňuje vytvárať v ošetrovateľskej praxi klasifikačné systémy. Jednotný jazyk
uľahčuje komunikáciu odborníkov v starostlivosti o jednotlivca, rodinu a komunitu, čím sa
zvyšuje aj prestíž profesie. S narastajúcim počtom chronických ochorení sa prehodnocujú
názory na medicínsku a ošetrovateľskú starostlivosť a do popredia záujmu sa dostáva termín
epidemiológia zdravia v súlade s globálnou stratégiou Svetovej zdravotníckej organizácie.
Súbor medzinárodných klasifikácií, ktoré vypracovala sa zameriavajú na jednotný opis
zdravotných stavov – chorôb, porúch, funkčnej schopnosti a spôsobilosti až po komponenty
zdravia súvisiace so spokojným životom. Posledná verzia - Medzinárodná klasifikácia
funkčnej schopnosti, dizability a zdravia (MKF) zahrnuje všetky aspekty ľudského zdravia,
spolupôsobiace faktory a prináša koncept zapojenia jednotlivca ako člena spoločnosti.
Hlavným cieľom pri používaní MKF je zistiť, čo treba urobiť, aby sa zlepšila úroveň
participácie ľudí so zdravotným postihnutím. Klasifikácie je viacúčelová, použiteľná nielen
v zdravotníctve, ale aj sociálnom zabezpečení, vzdelávaní, práci, legislatívnom procese,
modifikácii životného prostredia a iných oblastiach.
Kľúčové slová
ošetrovateľstvo – štandardizovaný jazyk – klasifikačné systémy – epidemiológia zdravia –
impairment – dizabilita – hendikap – funkčná schopnosť – komponenty zdravia
Ošetrovateľstvo ako samostatný vedný odbor vytvára a implementuje do
ošetrovateľskej praxe už niekoľko vlastných klasifikačných systémov (Nanda, NIC, NOC,
ICNP) alebo môže používať medzinárodné klasifikácie vypracované Svetovou zdravotníckou
organizáciou (WHO) pri popise rôznych hľadísk zdravia. Hlavným cieľom je kódovanie
informácií a používanie štandardizovaného spoločného jazyka, ktorý umožňuje jednotne
komunikovať o zdraví, chorobe či poruche na celom svete. Ošetrovateľská profesia sa tak
presne identifikuje, rozvíja sa dokumentačný a informačný systém. Klinicky jednotný jazyk
poskytuje priestor pre výmenu informácií a ich porozumenie aj v rámci multidisciplinárnej
starostlivosti o zdravého alebo chorého jednotlivca, rodinu a komunitu.
S narastajúcim počtom chronických ochorení sa vytvárajú aj nové zdravotnícke
systémy a komplexné programy zamerané na diagnosticko-intervenčnú starostlivosť na úrovni
primárnej, sekundárnej a terciárnej prevencie. V súvislosti s týmto javom sa prestáva
používať termín epidemiológia chronických ochorení a do popredia sa dostáva termín
epidemiológia zdravia (Palát, 2002, s.5). Fenomén zdravia (well being) je súčasťou globálnej
stratégie Svetovej zdravotníckej organizácie a cieľom modernej medicíny i ošetrovateľstva.
Chronické ochorenia si vyžadujú interdisciplinárnu klasifikáciu, jednotnú terminológiu,
opakované meranie a hodnotenie funkčného stavu, posúdenie všetkých faktorov chorobného
stavu .
Chronické progresívne ochorenie vyúsťuje obvykle do stavu telesného postihnutia –
dizability, ktorá predstavuje trvalý stav straty určitých funkcií, prípadne ich deficit. Je
súčasťou a výsledným stavom ochorení napr. systému muskuloskeletálneho,
kardiovaskulárneho, respiračného, nervového a jej stupeň určuje aj príslušnú intervenciu,
ktorá je modifikovaná stupňom dizability a štádiom základného ochorenia.
12
Dizabilita ako komplex, kedy telesné postihnutie je sprevádzané stratou zamestnania,
znížením životnej úrovne a kvality života, má dva komponenty:
1. komponent medicínsky: charakterizovaný sústavnou liečebno-rehabilitačnou
starostlivosťou, s cieľom udržať zbytkové funkcie,
2. komponent sociálny: zabezpečiť integráciu postihnutého jednotlivca do
spoločenských štruktúr (Palát, 2003, s. 55).
Komponent ošetrovateľský je zameraný na pomenovanie a klasifikáciu fenoménov, výber
intervencií pre jednotlivca, rodinu a komunitu a opísanie výsledkov ošetrovateľských činností
potrebných na stanovenie cieľa a hodnotenie starostlivosti.
„Dizabilita“ je termín opisujúci schopnosť jednotlivca uskutočňovať určité denné aktivity
alebo vykonávať pracovné činnosti. Môže byť klasifikovaná ako čiastočná a celková, dočasná
a trvalá. Nemá sa zamieňať s medicínskym termínom „impairment“, ktorý definuje stratu
fyziologickej funkcie alebo anatomickej štruktúry.
V praktickej rovine pri rozhodovaní o dizabilite jednotlivca sa posudzujú komplexne
nasledovné faktory:
Zdravotný stav
Všeobecný zdravotný stav a vek
Potvrdená lekárska diagnóza
Typ poruchy (psychická, telesná, obidve)
Stupeň poruchy (od miernej po celkovú)
Telesné schopnosti
Aeróbna kapacita
Agilnosť
Obratnosť
Koordinácia
Vytrvalosť
Sila (statická, dynamická)
Psychické schopnosti
Schopnosť poznávania
Svedomitosť
Úprimnosť, spoľahlivosť
Vzdelanostná úroveň
Interpersonálne funkcie
Motivácia
Rýchlosť, stálosť
Vytrvalosť
Spoľahlivosť
Tolerancia stresu
Sociálne faktory
Kultúrne a sociálne faktory
Rodinné faktory a očakávania
Úroveň vzdelania
Finančný status
Pracovné skúsenosti a príležitosti
(Barron, 2001, s. 1580)
Svetová zdravotnícka organizácia v roku 1980 publikovala Medzinárodnú
klasifikáciu porúch, dizability a handicapu (International Classification of Impairments,
Disabilities and Handicaps - IC IDH). Modifikáciou v roku 1997 bola Medzinárodná
klasifikácia porúch, aktivity a participácie (International Classification of Impairments,
Activitis and Participation IC IDH 2), ktorá zdôrazňuje možné aktivity a tým podporuje účasť
jednotlivcov so zdravotným postihnutím na spoločenskom a pracovnom živote. Definitívna
verzia záväzná pre členské štáty SZO vyšla v roku 2001 ako Medzinárodná klasifikácia
funkčnej schopnosti, dizability a zdravia – MKF (International Classification of
Functioning, Disability and Health – ICF), ktorá poskytuje jednotný štandardizovaný rámec
na opis a porovnanie zdravia populácie.
13
Klasifikácia MKF zahrnuje všetky aspekty ľudského zdravia v širokom kontexte a týka sa
všetkých ľudí, nie iba so zdravotným postihnutím. Opisuje situácie vzhľadom na ľudskú
funkčnú schopnosť a jej obmedzenia a slúži ako rámec pre organizovanie tejto informácie,
ktorá obsahuje dva komponenty – komponenty funkčnej schopnosti a zdravotného postihnutia
/dizability (telesné funkcie, štruktúry, systémy, poruchy) a komponenty spolupôsobiacich
faktorov (od prostredia najbližšieho ku všeobecnému okolitému).
Problémom však zostáva, ako najlepšie pomenovať jednotlivcov s určitým stupňom
funkčného obmedzenia. MKF používa termín „zdravotné postihnutie“ na označenie
multidimenzionálneho fenoménu, vyplývajúceho z interakcie medzi ľuďmi a ich prostredím.
Môže sa však používať aj termín „ľudia so zdravotným postihnutím“ alebo „zdravotne
postihnutí ľudia“.
Revíziu termínov vidíme aj v samotných názvoch a obsahu jednotlivých klasifikácií. Verzia
z roku 1980 sa zmenila z klasifikácie „následkov choroby“ na rozsah „účasti jednotlivca“ až
po klasifikáciu „komponentov zdravia“. V tabuľke 1 sú uvedené rozdiely v základnej
terminológii.
Tab. 1 Definícia WHO, Ženeva
1980
Impairment: Akákoľvek strata alebo abnormalita psychologickej, fyziologickej alebo
anatomickej štruktúry alebo funkcie.
Disability: Akákoľvek reštrikcia alebo nedostatok vyplývajúci z poruchy schopnosti
vykonávať aktivity spôsobom alebo v rozsahu, ktorý je považovaný za normálny pre človeka.
Handicap: Nevýhoda pre daného jednotlivca vyplývajúca z poruchy alebo dizability, ktorá
limituje alebo bráni plneniu úloh, ktoré sú normálne pre danú osobu.
1997
Impairment: Akákoľvek strata alebo abnormalita telesnej, fyziologickej alebo psychologickej
štruktúry (základ nezmenený z roku 1980).
Activitis: Povaha a rozsah funkčnosti na úrovni jednotlivca.
Participation: Povaha a rozsah účasti jednotlivca v životných situáciách závislých od
poruchy, aktivít, zdravotného stavu a pridružených faktorov.
(Gulánová, 2003, s. 13)
Niektoré termíny sa v bežnej komunikácii často zamieňajú, napr. porucha, zdravotné
postihnutie, hendikep, hoci majú presne špecifikované definície. V MKF sa odporúča, aby sa
namiesto pojmu dizabilita používal neutrálny pojem aktivita, aj keď v názve klasifikácie
zostáva použitý. Termín hendikap bol nahradený participáciou, čím sa zdôrazňuje koncept
zapojenia.
V našej klinickej praxi autori používajú pre lepšiu orientáciu v terminológii pojmy
nasledovne:
impairment: porucha funkcie na úrovni orgánu či telesnej schémy,
dizabilita: porucha vykonávania činnosti na úrovni jednotlivca,
handicap: porucha zmena rolí jednotlivca na úrovni spoločnosti (Takáč, 2003, s. 191).
Na objektívne posúdenie a hodnotenie funkčného stavu sa používajú rôzne škály a testy, a pri
ich klasifikácii sa tiež používajú pôvodné termíny. K známym testom vzťahujúcim sa na
14
kognitívny impairment patrí napr. Glasgow Coma Scale, Dementia Scale alebo Mini-Mental
State Examination. K testom merajúcim dizabilitu patrí Barthelov index - ADL, IADL,
Katzov index. Na meranie hendikapu môžeme použiť WHO Handicap Scale, Karnofsky
Performance Status, Quality of Well-being Scale ai. Niekedy sa fenomény posúdenia
prekrývajú, napr. sebestačnosť patrí do oblasti dizability, ale zasahuje aj do hendikapu
v ekonomickej, pracovnej nezávislosti.
MKF vytvára hierarchiu taxonomických a terminologických pojmov v kontexte
zdravia. Definície konštatujú, aký druh veci alebo javu termín pomenúva. Neredukujú
jednotlivca na poruchu, obmedzenie, ale používajú neutrálny až kladný jazyk. Z prílohy MKF
vyberáme iba niektoré termíny a ich charakteristiky v skrátenej verzii.
Pohoda: všeobecný termín, ktorý zahŕňa všetky domény ľudského života, vrátane telesných,
duševných a sociálnych aspektov, ktoré vytvárajú to, čomu hovoríme „dobrý život“.
Zdravotný stav: je stupeň fungovania v rámci danej zdravotnej domény (súbor príbuzných
fyziologických funkcií, anatomických štruktúr, činností života). Jednotkou klasifikácie nie je
osoba, ale jej situácia v rámci domény zdravia.
Zdravotné ťažkosti: nadradený termín pre ochorenie akútne alebo chronické, poruchu,
zranenie, úraz. Môžu sa týkať aj iných okolností, napr. starnutia, tehotenstva, stresu.
Funkčnosť, funkčná schopnosť: je nadradený termín pre telesné funkcie, telesnú stavbu,
aktivitu a participáciu. Pomenúva pozitívne aspekty interakcie medzi jednotlivcom
a enviromentálnymi faktormi.
Zdravotné postihnutie: je nadradený termín pre poruchu, obmedzenie aktivity a participácie.
Pomenúva negatívne aspekty interakcie medzi jednotlivcom a enviromentálnymi faktormi.
Spôsobilosť: zastrešujúci pojem pre poruchy, obmedzenia v činnosti a participácii.
Telesné funkcie: sú fyziologické funkcie telesnej sústavy vrátane duševných funkcií.
Telesné štruktúry, stavba: týka sa anatomických a štrukturálnych častí tela, napr. orgánov,
končatín a ich súčasti.
Porucha: chyba alebo abnormalita v telesnej štruktúre alebo funkcii ako významná deviácia
alebo strata.
Aktivita: vykonávanie úlohy, úkonu, činnosti jednotlivcom. Predstavuje individuálny pohľad
na fungovanie.
Participácia: je zapájanie, účasť, angažovanosť (involvement) jednotlivca do životných
situácií. Predstavuje spoločenský pohľad na fungovanie.
Kontextové faktory: vytvárajú celkový kontext života jednotlivca.
• Osobné, osobnostné faktory: vek, pohlavie, rasa, životný štýl, výchova, vzdelanie,
spoločenské postavenie, životné skúsenosti, vzorce správania.
• Enviromentálne faktory: fyzický svet, ostatní ľudia (domov, pracovisko, škola),
spoločenské systémy a služby, komunitné aktivity, politické línie, nariadenia, zákony,
postoje, ideológie (MKF, 2003, s. 10, 149 – 151).
Na obrázku 1 sú interakcie rozličných komponentov schématicky zobrazené.
15
Obr. 1 Interakcie komponentov MKF
Zdravotný stav
( porucha alebo choroba )
Telesné funkcie a štruktúry
Aktivity
Faktory prostredia
Spoluúčasť
Osobnostné faktory
(WHO, 2002, s.9)
MKF ako viacúčelová klasifikácia zdravia a stavov súvisiacich so zdravím slúži rôznym
disciplínam a prezentuje špecifické ciele pre:
• vedecký výskum zdravia a jeho determinantov,
• zavádza „spoločnú reč“ na zlepšenie komunikácie medzi rôznymi používateľmi,
• poskytuje systematické kódovanie pre zdravotnícke informačné systémy,
• zisťuje potreby a zdroje na plánovanie starostlivosti na medzinárodnej úrovni.
Použitie MKF je možné nielen v zdravotníckom systéme, ale aj v sociálnom poistení
a zabezpečení, práci, vzdelávaní, národnej legislatíve a iných činnostiach využiteľných
v zdravotnej starostlivosti o jednotlivca.
Literatúra
BARRON, B. A.: Disability Certifications in Adult Workers: A Practical Approach. Am Fam
Physician, 2001; 64:1579-86.
Dostupné na http://www.aafp.org/afp/20011101/1579.html
GULÁNOVÁ, M. 2003. Funkčné hodnotenie. EuroRehab, roč. XIII, 2003, č. 1, s. 12 – 17.
ISBN 1210-0366.
HOLMANOVÁ, E., ŽIAKOVÁ, K., ČÁP, J. Štandardy edukácie diabetikov, možnosti ich
využitia. In: Současné problémy ve vzdělávaní sester a porodních asistentek. Eds L.Pyšný at
al: Ústí nad Labem: Univerzita Jana Evangelisty Purkyně, 2003. ISBN 80-7044-481-9. s. 1726.
Medzinárodná klasifikácia funkčnej schopnosti, dizability a zdravia (MKF). Slovenské
vydanie: Asociácia organizácií zdravotne postihnutých občanov SR. Bratislava: EKOVYS,
2003. 198 s. ISBN 80-968689-1-8.
PALÁT, M. 2002. Globálna stratégia zdravia. EuroRehab, roč. XII, 2002, č. 1, s. 5 – 8. ISBN
1210-0366.
16
PALÁT, M. 2003. Epidemiológia dizability. EuroRehab, roč. XIII, 2003, č. 2, s. 55. ISBN
1210-0366.
PALÁT, M. 2003. Dizabilitizmus vstupuje na scénu. Revue medicíny v praxi, roč. 1, 2003, č.
6, s. 11. ISSN 1336-202X.
TAKÁČ, P. 2003. Metodologické princípy hodnotenia funkčného stavu v rehabilitácii.
EuroRehab, roč. XIII, 2003, č. 4, s. 189 – 197. ISBN 1210-0366.
World Health Organization, Geneva 2002: Towards a Common Language for Functioning,
Disability and Health ICF. Dostupné na http://www3who.int/icf/beginners/bg.pdf
17
RIGORÓZNE KONANIE A DOKTORANDSKÉ ŠTÚDIUM V ODBORE
OŠETROVATEĽSTVO NA TRNAVSKEJ UNIVERZITE
Jana Boroňová
Trnavská univerzita, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Trnava, Slovenská republika
Súhrn
„Súčasná“ Trnavská univerzita nadväzuje na tradíciu slávnej Trnavskej univerzity
založenej v roku 1635. Jednou z jej fakúlt je aj Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, ktorá
pripravuje vysokoškolsky vzdelaných odborníkov v oblasti ošetrovateľstva, rehabilitácie,
laboratórnych vyšetrovacích metód, verejného zdravotníctva, sociálnej práce a charitatívnej
a misijnej činnosti. Jedným z prvých odborov na tejto fakulte je od roku 1994 odbor
Ošetrovateľstvo a rehabilitácia.
Odbor ošetrovateľstvo na našej univerzite možno študovať na Katedre ošetrovateľstva,
fyzioterapie a liečebnej rehabilitácie. Ošetrovateľstvo na TU je akreditovaný odbor, štúdium
možno absolvovať externou formou. Štúdium ošetrovateľstva je jednoodborové.
Po úspešnom ukončení magisterského štúdia je možné po roku od štátnej skúšky sa
prihlásiť na rigorózne konanie.
Na našej fakulte je možné dosiahnuť aj najvyšší stupeň vysokoškolského vzdelania –
a to vedecko - akademickú hodnosť „philosophiae doctor“ – PhD. Toto štúdium je možné
vykonať v dennej alebo diaľkovej forme.
Na Fakulte zdravotníctva a sociálnej práce možno taktiež získať vedecko-pedagogické
tituly - habilitujú sa docenti a vymenovávajú profesori.
Kľúčové slová
ošetrovateľstvo, rigorózne konanie, rigorózna práca (RP), doktorandské štúdium, dizertačná
doktorandská práca, vedecko-akademická hodnosť
Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity bola založená v roku
1994, do roku 1998 bol názov tejto fakulty Fakulta ošetrovateľstva a sociálnej práce.
Ošetrovateľstvo ako vedný odbor je možné na našej univerzite študovať diaľkovou
formou buď ako bakalárske, ktoré trvá 3 roky, alebo priamo magisterské, ktoré trvá 5 rokov.
Po skončení magisterského štúdia je možné vykonať na našej fakulte rigoróznu skúšku.
Cieľom rigorózneho konania je zvýšenie kvalifikácie, odbornej úrovne
a spoločenského uznania absolventov štúdia v odbore Ošetrovateľstvo a rehabilitácia.
V rigoróznom konaní uchádzači osvedčujú svoje hlbšie vedomosti v širšom základe
uvedeného odboru, spôsobilosť osvojovať si samostatné nové poznatky vedy a praxe
a tvorivým spôsobom ich aplikovať v praxi.
Účastníkom rigorózneho konania sa stáva uchádzač, ktorý si po rozhodnutí dekana fakulty
o prijatí jeho prihlášky dohodol tému svojej rigoróznej práce s vedúcim katedry a predložil
doklad o zaplatení určeného poplatku na úhradu nákladov na rigorózne konanie. Poplatok za
rigorózne konanie je 5 950 Sk.
Účastník rigorózneho konania má právo konzultovať s predsedom rigoróznej komisie
a príslušným vedúcim katedry. Do 12 mesiacov od prijatia je povinný predložiť rigoróznu
prácu a podať si prihlášku k rigoróznej skúške.
O prijatie na rigorózne konanie sa môže uchádzať absolvent FZ a SP Trnavskej univerzity,
ako aj absolvent príbuzných fakúlt, vrátane zahraničných, s adekvátny rozsahom i obsahom
štúdia. Uchádzač je povinný v prílohe prihlášky preukázateľne zdokumentovať, že pracuje
v danom odbore.
Konkrétne odbory, z ktorých si u nás možno urobiť rigoróznu skúšky v odbore
ošetrovateľstvo, okrem priamo odboru ošetrovateľstvo, sú: ošetrovateľstvo a rehabilitácia,
18
špeciálna pedagogika, pedagogika – ošetrovateľstvo, pedagogika – logopédia, klinická
logopédia, liečebná pedagogika, sociálna pedagogika a vychovávateľstvo, vychovávateľstvo –
pedagogika emocionálne a sociálne narušených a všeobecné lekárstvo.
Po posúdení žiadosti dekan na základe odporúčania príslušnej katedry do 30 dní odo dňa
doručenia prihlášky oznámi uchádzačovi svoje rozhodnutie. Ak prihláška spĺňa uvedené
kritériá, uchádzačovi oznámi zoznam vypísaných tém rigoróznych prác. Uchádzač si vyberie
tému, prípadne navrhne vlastnú tému, ktorú písomne oznámi dekanovi fakulty. Predseda
komisie schváli témy rigoróznych prác, čo oznámi uchádzačovi.
O prijatí uchádzačov spĺňajúcich kritériá rozhoduje dekan podľa vyjadrenia predsedu komisie
s prihliadnutím na kapacitu a termínové možnosti komisií v poradí, v akom boli registrované
prihlášky. Termíny konania rigoróznych skúšok budú podľa záujmu určené do 6 mesiacov po
odovzdaní rigoróznej práce, a to 1. termín odovzdania RP do 15.1. a 2. termín odovzdania PR
do 15.8.
Dekan je oprávnený na požiadanie zahraničného účastníka a po súhlasnom stanovisku
predsedu komisie umožniť účastníkovi predložiť rigoróznu prácu v cudzom jazyku a vykonať
v tomto jazyku aj obhajobu a ústnu skúšku.
Uchádzač je povinný do 30 dní od potvrdenia jeho prihlášky dekanom odsúhlasiť si
tému rigoróznej práce s vedúcim katedry, resp. predsedom komisie. Súčasťou nahlásenia
témy je stručná osnova budúcej rigoróznej práce.
RP dokumentuje schopnosť spracovať a interpretovať vedecké poznatky v danom
odbore. Nemôže byť totožná s diplomovou ani inou kvalifikačnou prácou a nemôže mať čisto
kompilačný charakter. Musí obsahovať poznatky vhodné na publikovanie v odbornej tlači.
Po vypracovaní rigoróznej práce ju uchádzač odovzdá v troch exemplároch a zašle
vyplnenú prihlášku na rigoróznu skúšku na dekanát. O konaní rigoróznej skúšky rozhodne
dekan a upovedomí účastníka o termíne a mieste rigoróznej skúšky do 6 mesiacov po
predložení rigoróznej práce. V prípade negatívneho posudku oponenta predseda komisie
nedovolí uchádzačovi pristúpiť k rigoróznej skúške.
Rigorózna skúška je verejná. Koná sa ústnou formou najskôr jeden rok po ukončení
vysokoškolského štúdia. Začína sa obhajobou rigoróznej práce a bezprostredne pokračuje
skúškou z najmenej dvoch predmetov širšieho základu. Obhajoba PR pozostáva z prednesenia
téz rigoróznej práce, posudku oponenta, odpovedí na otázky a z diskusie.
O výsledku rigorózneho konania rozhoduje komisia neverejným hlasovaním.
V prípade neúspechu na rigoróznej skúške môže dekan na základe písomnej žiadosti
účastníka povoliť jej opakovanie najskôr po troch mesiacoch.
Účastníkom, ktorí vykonali rigoróznu skúšku vydá Trnavská univerzita v Trnave
diplom s uvedením študijného odboru a akademickým titulom PhDr.
Na Fakulte zdravotníctva a sociálnej práce je možné taktiež získať tzv. „veľký
doktorát“, čiže vedecko-akademickú
hodnosť Philosophiae doctor aj v odbore
Ošetrovateľstvo, a to v doktorandskom štúdiu.
Toto štúdium je pokračovaním vysokoškolského vzdelávania a jeho cieľom je
poskytnúť doktorandovi najvyšší stupeň vzdelávania v danom odbore a pripraviť ho
na samostatnú vedecko-výskumnú prácu získaním hlbokých teoretických vedomostí
a zvládnutím metodík vedeckej práce na riešenom projekte.
Na doktorandské štúdium sú riadne vypísané prijímacie pohovory, ktoré pozostávajú
zo zvládnutia teoretických znalostí zvoleného odboru, predstavenia téz budúcej doktorandskej
práce a z jazykovej skúšky. Témy dizertačných prác vypisuje fakulta, alebo si žiadateľ môže
svoju tému po dohode s fakultou vybrať sám.
Štandardná dĺžka štúdia pre doktorandský študijný program v dennej forme je
najmenej tri a najviac štyri roky, v externej forme päť rokov.
Doktorandské štúdium (DŠ) prebieha podľa individuálneho študijného plánu pod
vedením školiteľa. Pozostáva najmä z prednášok, seminárov a individuálneho štúdia odbornej
literatúry potrebných z hľadiska zamerania dizertačnej práce. Vedecká časť DŠ pozostáva
19
z individuálnej alebo tímovej vedeckej práce doktoranda, ktorá sa viaže na tému dizertačnej
práce.
Doktorand v dennej forme štúdia sa stáva zamestnancom školiaceho pracoviska, čiže
fakulty a má práva a povinnosti ako študenti vysokých škôl. Súčasťou tejto formy štúdia je
vykonávanie pedagogickej činnosti alebo inej činnosti súvisiacej s pedagogickou činnosťou.
Splnenie študijného programu sa preukazuje vykonaním dizertačnej skúšky, ktorá
pozostáva z písomnej časti, t.j. zvládnutia teoretickej a predstavenia výskumnej časti
problému, ktorý rieši a z ústnej časti, pozostávajúcej zo zodpovedania otázok týkajúcich sa
teoretických znalostí z daného študijného odboru.
Ďalej musí doktorand zvládnuť niektorý cudzí jazyk a to buď nemecký, anglický,
francúzsky alebo ruský a v tomto jazyku , okrem iného, predstaviť svoju dizertačnú prácu.
Vyvrcholením a faktickým ukončením doktorandského štúdia je obhajoba dizertačnej
doktorandskej práce. Preukazuje sa ňou schopnosť a pripravenosť na samostatnú vedeckú
a tvorivú činnosť.
Absolventi doktorandského štúdia získavajú vysokoškolské vzdelanie tretieho stupňa
a titul PhD.
Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity má akreditačné povolenie
aj na habilitovanie docentov a vymenovávanie profesorov.
Trnavská univerzita sa hlási k princípom Veľkej Charty európskych univerzít, ktoré
obhajujú pre univerzity ich plnú nezávislosť od politickej a ekonomickej moci, ich slobodu
uskutočňovať výskum a vyučovať. Trnavská univerzita obhajuje kresťanské princípy, chce
chrániť morálne a duchovné hodnoty, spolupracovať s univerzitami, výchovnými
a vedeckými ústavmi v Slovenskej republike a v zahraničí.
Literatúra
1. Študijný plán Fakulty zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity
2. Zásady doktorandského štúdia na Fakulte zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej
univerzity
3. Trnavská univerzita. Dostupné z: http://www.truni.sk/fzsp.html
20
NURSING IN PORTUGAL – EDUCATIONS AND EMPLOYMENT PROBLEMS
Graca Maria Carvalho, José Duro Costa
Escola Superior de Enfermagem de Portalegre, Portugal
Nursing education in Portugal
The Higher Education Course in Nursing has the duration of 4 years, given in Public and
Private Superior Schools, of the University or Polytechnic subsystem. It is a Course with
characteristics of the Polytechnic subsystem that means professionalizing.
The Law number 353/99, of September the 3rd, approved the general rules of Nursing
Education in Portugal and the general regulation of the Higher Education Course in Nursing
was defined by the “Portaria 79-D/99” of September the 18th.
Based on this legislation and on the recommendations emanated for the European
Commission - the REPE (Law number 161/96 September the 4 th), Nursing Career and
Deontological Code of Nurses (Law 104/98 of April the 21st) - were defined abilities for the
nurse responsible for general cares. These abilities are obtained knowing that this nurse
activity includes the children, adolescents, adults and elderly cares, in hospitals and others
relatively to the acute, chronics somatic or psychic health problems.
Consequently, the general orientations related with the creation of the curricular plans (study
plans) point as an objective, of the Higher Education Course in Nursing, the scientific, human,
technique and cultural formation, giving and managing of general cares of nursing to the
human being, like sickness during the long vital cycle, the family, the groups and the
community in the three levels of prevention, and as well as the necessary ability to develop
the practical research in nursing, particularly, and health in general; to participate in the
formation of other health professionals; to participate in the nursing education and in the
management of health services, with the objective of conferring abilities for the exercise of
the professional activity.
This rule accents the social mission of nursing:
1. To give and manage cares of nursing;
2. Formation;
3. Efficient member of the health group;
4. Practical of nursing.
In this perspective and with a global and integrated vision of the human being, target of the
professional cares of nursing, it is intended to prepare the student to participate in the
following dimensions:
1. As a direct render of cares;
2. As a member of a profession;
3. As a member of a group;
4. As a member of an organization;
5. As a member of a society.
Receivers of the Higher Education Course in Nursing
1. Young students from the formal system of education (12º year scholarly), scientific
and natural area;
21
2. It is demanded as prerequisite a health examination;
3. Course with a lot of search, whose average of admission points out between the 14, 5
and the 18 values.
DURATION AND HOURS OF THE Higher Education Course in Nursing
1. Each school year have the minimum duration of 36 weeks of pedagogical activities;
2. The total of hours of the course must be placed between four thousand and six
hundred and four thousand and eight hundred hours
CURRICULAR STRUCTURE
The ratio of the theoretical contents must have at least a third of the total hours of the Course,
while that practical education must have at least half of the cited hours.
THEORETICAL EDUCATION
1. The component of theoretical education has as objective the acquisition of scientific,
deontological and professional knowledge that base the professional exercise of
nursing.
2. The theoretical education includes, for beyond theoretical education, the theoreticianpractical, the practical and the seminaries.
3. The theoretical education must have in account the articulated in the number l) of the
article 1 of the Law nº 320/87 of August the 27th as well as the analysis of the Law
161/96 of September the 4th (REPE), the recommendations of the document “Nursing
2010” of the Norwegian Association of nurses, as well as the Deontological Code of
Nurses.
As an example we indicate the contents that must be boarded:
THEORETICAL AND TECHNICIAN EDUCATION
a) Nursing cares:
- Orientation and ethics of the profession;
- General principles of nursing health cares;
- Principles of nursing cares in substance of:
- General medicine and medical specialties;
- General surgery and surgical specialties;
- Child-welfare and pediatrics;
- Hygiene and cares to give to the mother and the just-been
born;
- Mental health and psychiatry;
- Cares to give to the aged people and geriatrics.
b) Basic Sciences:
- Anatomy and physiology;
- Pathology;
- Bacteriology, virology and parasitic diseases;
- Biophysics, biochemist and radiology;
- Dietary;
- Hygiene;
- Prophylaxis;
- Sanitary education;
- Pharmacology.
c) Social Sciences :
Sociology ;
22
-
Psychology;
Principles of administration;
Principles of education;
Social and sanitary legislation;
Legal aspects of the profession
CLINICAL EDUCATION
The component of Clinical Education has as purpose to assure the acquisition of knowledge,
aptitudes and attitudes necessary to the autonomous and interdependent interventions of the
professional exercise of nursing.
The component of Clinical Education includes:
Nursing cares in substance of:
1. General medicine and medical specialties;
2. General surgery and surgical specialties;
3. Children cares and pediatrics;
4. Hygiene and cares to give to the mother and the just-been born one;
5. Mental health and psychiatry;
6. Cares to give to the aged people and geriatrics;
7. Domicile cares.
Clinical Education is assured through periods of training, carried in Units of Health and in the
community, under the orientation of the School Professors with the contribution of qualified
health staff, making the pupils participate in the respective activities, contributing for its
formation.
PLAN OF STUDIES (curricular plan)
The Course Plan of Studies was approved by the Ministry of the Guardianship (Ministro da
Tutela). It is composed for a set of semester and/or annual curricular units characterized
according to the methodology adopted:
Theoretician;
Theoretician-practical;
Practical;
Seminary;
Period of training.
CURRICULAR UNITS OF OPTION
1. Each educational establishment may provide curricular units of option;
2. The hours attributed to the optional curricular units cannot exceed 10% of the total
hours of the Plan of Studies.
SCHOLAR REGIMES
The regimes of frequency, evaluation of knowledge, transition of year, anteriority and lapsing
of the right to the registration are fixed by the competent agency of each School. The
frequency in theoretical education is facultative, but obligator in practical and Clinical
Education.
The classification is made in the 0-20 scale values with weighed mean.
COURSE DEGREE
The higher degree in nursing is titleholder for a Diploma.
23
EXERCISE OF THE PROFESSION
WORK IN PORTUGAL
PROFESSIONAL EXITS
The nurses with a diploma from the Superior Schools of Nursing in Portugal are qualified for
the practical of hospital cares, primary health cares, teaching and research.
PRACTICE AREAS
1. Hospital Area = - ~ 70%
2. Area of primary health cares - ~ 25 %
3. Others - ~ 5 %
OFFER / SEARCH
The offer is greater that the search and that originated the coming of nurses of other countries,
predominantly Spain and recently nurses from East Europe.
EMPLOYERS
• Public Sector:
o S.P.A. – Administrative Public Sector;
o Hospitals;
o Health Centres;
o S. A. – Anonymous society with public financing. The shareholders are the
Finance and Health Departments. This situation appeared 18 months ago.
• Private sector:
o Private – Insuring;
o I.P.S.S. - Private institutions of Social Solidarity that function with
management of private entities, being reimbursed by the State through the
subsystem of Health. (State Providence).
•
P.P.P. - Private Public Partnership: Partnerships effectuated by the State with
private entities, in which the State yields real properties (land), authorizing to
one trust the construction and to another one the exploration of the Institution.
EMPLOY
Until about one year ago, the most common forms of contract were:
1. Forward contract of 3 months - renewed (they do not give bond to the Public
office);
2. Forward contract of 6 months - renewed up to 2 years (it creates the possibility
of bond to the Public office);
3. CAP - Administrative Provision Contract - where the Health Department based
on the lack of nurses determinates the number of quotas that “unfreezes”
(opens), although in insufficient number according to the needs for admission
in the Public office.
With the liberalization of the health “market” to the private sector, a new Law appeared in the
Code of Work. It allows individual contracts of work, establishing between the entity
employer and the employee a relation of rendering of services.
REGULATION OF THE PROFESSIONAL EXERCISE
24
The professional exercise is regulated by the Order of Nurses through the Regulation of the
Exercise Profession (REPE).
As supporting documentation it is still made use of the Deontological Code of Nurses and the
Career of Nursing.
PROBLEMS
TEACHING/EDUCATION
Due to lack of Nurses:
• Proliferation of Nursing Private Schools with different objectives of the Public
Schools (minor number of professors with formation in Nursing) that
stimulated the necessity of develop and implement in the Order of Nurses a
System of Certification of Abilities;
• Inexistence of Post-graduation of Specialization in Nursing, except the
Motherly Health and Obstetrics with the consequents implications in the
quality of the cares of nursing, given to the citizens.
PROFESSIONAL EXERCISE
• Different forms of contract:
o Being employed for all our life doesn’t happens anymore;
o High mobility of nurses in the Institutions:
ƒ Integration in the services;
ƒ No more Institutional relations;
ƒ And institution.
o Different regimes of work, schedules and remuneration
• Nurses Autonomy?
From the new System of Health Organization results the principle that “job for life” doesn’t
happens anymore and appears the great mobility of staff in the institutions, with all its
problems, for example, the integration in the services, the institutional relation and the end of
the believe that we belong to the organization.
For beyond these effects others appear like the cases of nurses with the same formation
having different regimes of work, schedules and expirations.
The nurse’s autonomy is another problem that exists, due to the system liberalization because
despite the existence of the professional career the hierarchies could not be safeguarded.
These were the problems that were considered the most common in our Country. We will,
however, continue with the basic problem - lack of nurses - because there will be in
construction ten great hospitals in Portugal, in the next the 10 years, being in doubt if in close
future the Nursing Superior Schools will have capability to graduate nurses, qualitatively and
quantitatively, to answer the needs of Portuguese population.
25
ERGONÓMIA A JEJ UPLATNENIE V PRÁCI SESTRY
Lucia Dimunová, Mária Zamboriová, Martina Komová
Univerzita Pavla Jozefa Šafárika Lekárska fakulta, Ústav ošetrovateľstva, Košice, Slovenská
republika
Súhrn
Ergonómia sa, zaoberá vplyvom pracovných podmienok a pracovného prostredia na ľudské
zdravie. Zahŕňa napríklad problematiku pracovných polôh, manipuláciu s bremenami, opakované
pracovné činnosti, profesionálne podmienené ochorenia a pod. Hlavným cieľom nášho prieskumu
bolo zistiť, aké sú vedomosti sestier z oblasti ergonómie a ako ich využívajú v praxi. V našej práci
uvádzame niektoré výsledky nášho prieskumu.
Kľúčové slová
Ergonómia. Vývoj ergonómie. Fyzická záťaž sestier. Pohybový aparát.
Úvod
Ergonómia je mladá vedecká disciplína o zákonitostiach ľudskej práce. Vznikla aplikáciou
tradičných vedeckých disciplín, najmä fyziológie, hygieny, psychológie, technických, ako aj
ďalších vied zaoberajúcich sa človekom a jeho pracovnou činnosťou. Z toho dôvodu ju možno
považovať za aplikovanú vednú disciplínu.
V roku 2000 Medzinárodná ergonomická spoločnosť (IEA) navrhla nasledujúcu definíciu
ergonómie a jej základné oblasti uplatnenia: „Ergonómia je vedecká disciplína založená na
porozumení interakcií človeka a ďalších zložiek systému. Aplikáciou vhodných metód, teórie a
empirických údajov zlepšuje ľudské zdravie, pohodu a výkonnosť “ (Gilbertová, S., Matoušek, O.,
2002, s. 15).
Ergonómia ako vedný odbor existuje už 50 rokov. Jej zrod sa spája s rokom 1949, kedy
bola založená anglická spoločnosť Ergonomics Research Society, a s rokom 1957, kedy vznikla
spoločnosť Human Factor Society. Obe tieto spoločnosti spolu s Sociéte d´Ergonomie Langue
Francaise iniciovali vznik medzinárodnej ergonomickej spoločnosti – International Ergonomics
Association. Táto v súčasnosti združuje 34 národných spoločností a viac než 14 tisíc odborníkov.
Od roku1961 sa konajú v trojročných odstupoch pravidelne kongresy. V roku 2003 sa konal
v Soule (Korea) a v roku 2006 v Maastrichte (Holansko).
Medzinárodná ergonomická asociácia (IEA) je významným partnerom Medzinárodnej
organizácie práce (ILO) a Medzinárodnej spoločnosti pre normalizáciu (IZO). Spoločným znakom
súčasného vývoja ergonómie je skutočnosť, že sa podarilo prekonať rozpory v tom, ktoré vedné
odbory sú prioritné pri riešení vzťahov človeka v pracovnom systéme. Stále častejšie dochádza
k spolupráci medzi špecialistami rôznych vedných odborov (technických, biologických,
spoločenských). Cieľom je dosiahnuť komplexný pohľad na riešenú problematiku.
Medzinárodná ergonomická asociácia (IEA) organizuje národné ergonomické konferencie.
Medzinárodná organizácia práce (ILO) vydáva publikácie s ergonomickou tematikou vo svojom
vydavateľskom centre (Publikations Bureau). Poskytuje informácie o ergonómii cez svoje národné
informačné strediská v 69 štátoch. Zameriava sa na prevenciu ochorení muskuloskeletárneho
systému, ktoré vznikajú z nadmernej pracovnej námahy alebo z vynucovanej pracovnej polohy.
Základné oblasti ergonómie podľa International Ergonomics Association (IEA sú:.
1. Fyzická ergonómia - zaoberá sa vplyvom pracovných podmienok a pracovného prostredia na
ľudské zdravie. Patrí sem napríklad problematika pracovných polôh, manipulácia s predmetmi,
opakované pracovné činnosti, profesionálne podmienené ochorenia najmä pohybového aparátu,
usporiadanie pracovného miesta, bezpečnosť práce.
2. Kognitívna (psychická) ergonómia - je zameraná na psychologické aspekty pracovnej
činnosti. Patrí sem psychická záťaž, procesy rozhodovania, zručnosti.
26
3. Organizačná ergonómia - je zameraná na optimalizáciu socio - technických systémov vrátane
ich organizačných štruktúr, stratégií, postupov atď. Patrí sem ľudský systém v komunikácii,
zaistení pocitu komfortu, tímová práca, sociálna klíma, režim práce a odpočinku, zmenová práca
apod.
K špeciálnym oblastiam ergonómie podľa International Ergonomics Association (IEA)
patrí :
1. Myoskeletárna ergonómia - predmetom myoskeletárnej ergonómie je prevencia profesionálne
podmienených ochorení pohybového aparátu so zameraním na ochorenia chrbtice a horných
končatín z preťaženia.
2. Psychosociálna ergonómia - zaoberá sa psychologickými požiadavkami pri práci a stresovými
faktormi. Významne sa podieľa pri výbere pracovníkov na adekvátne pracovné miesta. Má úzky
vzťah k myoskeletárnej ergonómii, pretože stres, psychologické a sociálne faktory významne
podporujú výskyt ochorení pohybového aparátu.
3. Participačná (účastnícka) ergonómia - podstatou tejto ergonómie je, že zmeny v usporiadaní
pracoviska sú navrhované a realizované za spolupráce konkrétnych zamestnancov. (Gilbertová, S.,
Matoušek, O., 2002, s. 15 – 17.).
Metodika a výsledky výskumu
Hlavným cieľom nášho prieskumu bolo zistiť, aké sú vedomosti sestier z oblasti
ergonómie a ich využitie v praxi. Poukázať na fakt, že nevyužívanie ergonomických zásad má
následok poškodenie vlastného zdravia sestier.
Základný súbor respondentov tvorili sestry pracujúce v rôznych typoch zdravotníckych
zariadení v Košiciach. Vzorku pre náš prieskum tvorilo 200 sestier. Počet zúčastnených
respondentov po štatistickom spracovaní predstavoval 193 t.j 96%. Vo vzorke boli zastúpené
sestry z agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti, z odborných ambulancií, ambulancií
všeobecného lekára a z 21 oddelení v nemocniciach.
Z celkového počtu respondentov bolo 192 žien, čo predstavuje 99% a muži boli
v zastúpení 1, čo predstavuje 1%. Z tohto rozdelenia vyplýva, že sledovanie vplyvu pohlavia na
ostatné faktory je bezpredmetné. Vekové rozpätie súboru sa pohybovalo od 22 rokov do 51 rokov.
Priemerný vek respondentov bol 33,1 rokov (tab. č. 1).
Tabuľka č. 1
Základné štatistické ukazovatele
Počet respondentov
Minimálny vek
Maximálny vek
Priemerný vek
Median veku
Smerodajná odchýlka
Symbol
n
Min
Max
X
X0,50
S
Hodnoty
193
22
51
33,1
36
8,5
V tabuľke č. 2 uvádzame rozdelenie respondentov podľa najvyššie dosiahnutého
vzdelania.
45% respondentov ukončilo strednú zdravotnícku školu a 20% respondentov dosiahlo pomaturitné
špecializačné štúdium, 25% vyššie odborné vzdelanie a 10% vysokoškolské vzdelanie v odbore
ošetrovateľstvo.
Tabuľka č. 2
Prehľad najvyššieho dosiahnutého vzdelania
Vzdelanie
n
%
SZŠ
88
45
27
PŠŠ
VOV
Bc., Mgr.
38
48
19
20
25
10
Celkovú dĺžku praxe respondentov odpracovanú v zdravotníctve vyjadruje tabuľka č. 3.
Minimálna dĺžka odpracovaných rokov bola 1 rok. Maximálna dĺžka bola 32 rokov. Priemerná
dĺžka praxe bola 13,6 rokov.
Tabuľka č. 3
Základné štatistické ukazovatele
Počet respondentov
Minimálna prax (roky)
Maximálna prax (roky)
Priemerná dľžka praxe
Median praxe
Smerodajná odchýlka
Symbol
n
Min
Max
X
X0,50
s
Hodnoty
193
1
32
13,6
16
9,0
Odpovede na otázky v dotazníku po spracovaní ukázali, že 51 % sestier nepozná správne
ergonomické predpoklady manipulácie s pacientom. 61 % sestier z uviedlo, že ergonomické
zásady manipulácie s pacientom v praxi nevyužíva. Otázky, ktoré boli zamerané na konkrétne
úchopy pri manipulácii s pacientom, poukazujú vysokými percentami ( 92%, 76%) na to, že sestry
tieto zásady nepoužívajú. 97% sestier však vníma, že na uľahčenie manipulácie s pacientom sú
tieto vedomosti dôležité. Záverečná otázka dotazníka mala za cieľ zistiť, či sestry považujú za
vhodné zaradiť problematiku ergonómie v zdravotníctve do odborných seminárov na ich
pracovisku. Kladnú odpoveď uviedlo 96 % sestier.
Diskusia
Podľa údajov IEA sa ergonómia prednáša ako samostatný predmet na viac než
dvestodvadciatich univerzitách alebo podobných vysokých školách v Európe, v Severnej i Južnej
Amerike a v juhovýchodnej Ázii. Podľa dĺžky a rozsahu štúdia absolventi získavajú diplomy B.Sc
(Bachelor of Science), M.Sc (Master of Science) alebo Ph.D (Doctor od Science) alebo podobný
titul. Väčší dôraz sa kladie aj na certifikáciu ergonómov, aby sa zaistila jednotná úroveň
odbornosti.
Certifikácia ergonómov je bežná v USA, Kanade a Japonsku. Vyjadruje záruku, že získané
potrebné vedomosti sú využiteľné v praxi. Návrh na certifikáciu ergonómov v štátoch Európskej
únie bol predložený varšavskej Konferencii o ergonómii a bezpečnosti pri práci v máji 2002.
Uznaním certifikácie profesionálneho európskeho ergonóma a zaisťovaním jeho odbornej
kvalifikácie má byť poverené novo vytvorené Stredisko pre registráciu európskych ergonómov
(Centre for Registration of European Ergonomists – CREE). Získavanie certifikácie bude
prebiehať v rámci európskeho vzdelávacieho programu. Vyžaduje: základné znalosti
z biologických, psychologických a technických disciplín, ktoré sa vzťahujú k ergonómii, znalosti
z techniky metód a analýz, z meraní a výpočtov potrebných pre rozbory a merania práce, znalosti
z oblasti legislatívy, organizácie práce, z ekonomických súvislostí pri riešení pracovných úloh.
Príprava by mala obsahovať 320 hodín výučby a šesť týždňov praxe.
Na Slovensku nie je problematika ergonómie prednášaná ako samostatný predmet
v študijnom programe ošetrovateľstva. Náš prieskum ukázal, že ani včleňovanie dielčích tém do
výukového procesu nie je dostatočné pre potreby praxe. Preto by bolo by vhodné zaradiť túto
problematiku do oblasti vzdelávania v pregraduálnom i postgraduálnom vzdelávaní sestier.
28
Záver
Hlavným cieľom ergonómie je pomáhať zvyšovať efektívnosť ľudskej práce, spoľahlivosť
človeka a prevenciu v oblasti pracovných rizík.
Ergonomické zásady nám ponúkajú možnosť vykonávať manipuláciu s pacientmi takým
spôsobom, aby táto činnosť prinášala len malé zdravotné riziká a problémy. Jej ekonomický,
spoločenský, zdravotnícky a morálno-eticky význam je väčší než si mnohí z nás dokážu
uvedomiť.
Zoznam literatúry
1. Gilbertová, S., matoušek, O. Ergonomie optimalizace lidské činnosti. Praha : Grada
Publishing a.s., 2002. ISBN 80-247-0226-6.
2. Glický, Vladimír. Úkoly ergonomie z pohledu evropského vývoje. Október 200. Dostupné na
internete <http://ppam.elanor.cz >
29
NEMOCNÝ S ISCHEMICKOU CHOROBOU DOLNÍCH KONČETIN
AORTO-BIFEMORÁLNÍ BY-PASS Z POHLEDU ANESTEZIE A POOPERAČNÍ
PÉČE
Marcela Dobrovolná
Anesteziologicko-resuscitační oddělení Vítkovická nemocnice BMA a.s., Ostrava
S rozvojem Centra vaskulárních intervencí v nemocnici BMA a.s. se setkáváme na
ARO,v rámci chirurgického řešení, s pacienty trpícími ischemickou chorobou dolních
končetin.
Pro nemocné,kteří jsou indikováni k výkonu aorto-bifemorální by-pass,je je tento
výkon ve většině případů,jediným,končetinu zachraňujícím řešením.
K základnímu onemocnění jsou přidruženy i další choroby komplikující celkový stav
nemocného.
Anesteziolog se setkává s pacientem,který přichází k hospitalizaci jeden den před
výkonem s komplexním předoperačním vyšetřením.
1.Příprava nemocného ze strany anestezie
• Zajištění centrální žíly
• Zavedení epidurálního katetru
• Klidný spánek
• Premedikace v den operačního výkonu
2.Podání anestezie a zajištění nemocného
• Kombinovaná anestezie
• Zajištění arteria radialis
• Monitorování vitálních funkcí
• Zajištění termoregulace
• Sledování diurézy
3.Pooperační péče na resuscitačním oddělení
• Montorování vitálních funkcí
• Analgetizace nemocného
• Ordinovaná medikace
• Zajištění termoregulace
• Sledování diurézy
• Mobilizace nemocného
• Rehabilitace
Od dubna 2002 do prosince 2003 bylo na ARO VN BMA a.s. hospitalizováno 68
nemocných po výkonu aorto-bifemorální by-pass.
Všichni tito nemocní byli po v průměru 3-í denní hospitalizaci předání k další péči na JIP
chirurgického oddělení Vítkovické nemocnice BMA a.s.
V rámci operativy Centra vaskulárních intervencí naší nemocnice tvoří aorto-bifemorální bypassy 15%.
30
NEKONVENČNÍ UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE
Kamila Dorčáková
Vítkovická Nemocnice Blahoslavené Marie Antoníny,a.s., AR oddělení, Ostrava
Ventilační režimy vykonávané na suprafyziologických frekvencích.
Jako suprafyziologické se označují ventilační frekvence nad 60 cyklů za minutu. Názvy a
označení těchto ventilačních režimů částečně informují o možném rozsahu ventilační
frekvence a způsobu technického provedení ventilace. Vysokofrekvenční ventilace ve
srovnání s konvenčními režimy je vzhledem k nižším tlakovým amplitudám považována za
méně invazivní z hlediska rizika barotraumatu. Zcela odlišný charakter proudu pak nabízí
zlepšenou distribuci plynů v plicích.
Do klinické praxe vstoupila vysokofrekvenční ventilace jako anesteziologická
technika formou HFPPV- High Frequency Positive Pressure Ventilation (Sjöstrand 1969)
pracující s frekvencí jen několikanásobně vyšší než při konvenční ventilaci – frekvence
přibližně 60-110 cyklů za minutu. V 70. letech zavedl Klain techniku vysokofrekvenční
tryskové ventilace a Lunkenheimer popsal vysokofrekvenční oscilační ventilaci. Společným
jmenovatelem všech režimů vysokofrekvenční ventilace (frekvence 60-3000/min,tj.1-50 Hz)
je výrazné snížení dechových objemů (1-3 ml/kg) a inspiračních tlaků ve srovnání
s konvenčními ventilačními režimy. Praktickým důsledkem je možnost výrazně redukovat
barotraumatizaci plicní tkáně. V roce 1982 Lachmann vytvořil koncepci ideálního
alveolárního prostředí při ARDS. Dle této teorie je ideální situace, kdy jsou alveoly
permanentně otevřeny. V roce 1983 Carlon prokázal, že vysokofrekvenční ventilaci lze
provozovat bezpečně, a že jde o metodu účinnou. Současně Rouby upozornil na skutečnost,
že mechanizmem příznivého účinku HFV je zvýšení středního tlaku, jež je provázeno
zlepšením hladiny kyslíku v krvi.
Ve srovnání s konvenční ventilací, kdy dechový objem převyšuje mrtvý prostor, jsou u
vysokofrekvenční ventilace dechové objemy podobné nebo menší než mrtvý prostor.
Vysokofrekvenční oscilační ventilace
HFO – High Frequency Oscillation
Vysokofrekvenční oscilační ventilace je v současné době nejrozšířenější nekonvenční
metoda UPV, především v novorozenecké intenzivní péči. Principem je vytvoření oscilačních
kmitů v nízkotlakém dýchacím okruhu s trvalým prouděním, ať už membránou nebo
soustavou trysek. Jedná se o aktivní inspirium i expirium při frekvencích 180 až 360/min u
dospělých a 600 až 2400/min u novorozenců. Dechové objemy takto vytvořené jsou až
desetkrát menší než u konvenční UPV, a tomu odpovídá i tlaková amplituda v alveolárním
prostoru. Díky nízkoobjemové, a tedy šetrné, ventilaci lze s výhodou použít relativně vysoký
střední tlak, který umožňuje otevření kolabovaných alveolů a udržení vzdušnosti plíce.
Vzhledem k tomu, že se jedná o nízkotlaký systém, nejsou problémy se zvlhčením směsi
plynů k ventilaci. Relativní problém je objemový monitoring této nekonvenční ventilace,
která je závislá na měnícím se odporu dýchacích cest. Při oscilační ventilaci se jedná o systém
otevřený do atmosféry s nedefinovatelným směrem toku plynů a v některých případech
s nedefinovatelným únikem, protože z bezpečnostních důvodů se doporučuje používat
tracheální rourky bez těsnící manžety. Protože ventilace se děje dynamikou nedefinovatelného
pohybu plynů v systému otevřeném do atmosféry, nelze dobře charakterizovat tuto ventilaci
objemovými veličinami. Vyhodnocování mechaniky vysokofrekvenční oscilační a tryskové
ventilace se tedy soustřeďuje na sledování tlaků.
Indikací pro HFO jsou obecně plicní postižení vyžadující UPV – některé formy ARDS,
selhávání konvenční ventilace.
31
Vysokofrekvenční trysková ventilace
HFJV – High Frequency Jet Ventilation,
Je nízkotlaká ventilace používající tzv. suprafyziologické frekvence 100 až 400 cyklů/min.
Základem systému je tryskový generátor proudu, do jehož trysky je přiváděn plyn o vysokém
tlaku, který se po výstupu z trysky mění v nízkotlaké pulsy realizující výměnu plynů.
Vzhledem k tomu, že se konstrukčně jedná o bezventilový systém, kdy dýchací cesty pacienta
a pacientský dýchací systém tvoří systém otevřený do atmosféry, je kdykoliv v průběhu
ventilačního cyklu možná spontánní ventilace. Originální český multitryskový generátor a
vysokofrekvenční tryskový ventilátor PARAVENT umožňují jednoduchou a bezpečnou
krátkodobou ventilaci všech věkových a hmotnostních kategorií, včetně programovatelné
drenáže dolních cest dýchacích. Multitryskové generátory jsou svými velikostmi 3 – 10
přizpůsobeny pro ventilaci celého hmotnostního spektra pacientů od novorozenců až po
dospělé.
Obecné požadavky na vysokofrekvenční ventilátory
1.Vysokofrekvenční ventilátor musí splňovat požadavky na spolehlivost a životnost.
2.Ventilátor musí umožňovat podávat pacientovi definovatelnou koncentraci kyslíku
v rozsahu 21-100%.
3.Pokud je ventilátor určen pro dlouhodobou UPV, musí zajistit zvlhčování dýchacích cest.
4.Ventilátor musí být vybaven systémem měření tlaku odpovídajícímu pokud možno
intratracheálnímu tlaku. Požaduje se, aby vysokofrekvenční ventilátory byly opatřeny
systémem STOP ALARM, kdy při vzniku kritického tlaku v dýchacích cestách je ventilace
zastavena.
Problematika zabezpečení HFV
Jedním z největších problémů je jako u oscilační ventilace otázka monitorace. Systém
otevřený do atmosféry s nedefinovatelným směrem toku plynů, tracheální rourka bez těsnící
manžety, není klasické inspirium a expirium, nelze dobře charakterizovat tuto ventilaci
objemovými veličinami. Soustřeďujeme se tedy na sledování tlaků. Při tryskové ventilaci se
pracovní tlak v insuflačním katetru a v trysce liší od tlaku intratracheálního. Je tudíž žádoucí,
měřit tlak intratracheálně, ale není vyřešena konstrukce snímače, který by spolehlivě a
dlouhodobě měřil v potřebném rozsahu tlaků umístěn intratracheálně, namáhán tlakovými i
proudovými pulsy a vystaven působení sekretů a biologického prostředí.
Velkým úskalím vysokofrekvenční ventilace je zvlhčování dýchacích cest. I při použití
dostatečně výkonného zvlhčovače, který dokáže zvlhčit vysoký průtok směsi pokud možno na
100%, vysoká expanze plynné směsi u ústí trysky má však za následek velký ochlazovací a
vysoušecí efekt u ústí trysky.
Jedním z nezanedbatelných problémů HFJV je zabránění kontaminace okolí, kdy při
tzv. expulzním efektu je sekret z dýchacích cest pacienta rozprašován ve formě aerosolu do
okolí pacienta.
Trysková ventilace může způsobit nebezpečně vysoký tlak v dýchacích cestách,
zvláště když je vyústění kanyly zavedeno do trachey nebo je omezený výdech. Proto se smí
trysková ventilace použít jen u pacientů, u nichž nejsou překážky proudu plynů ve výdechu –
vznik barovolumotraumatu a následné oběhové zhroucení.
U tryskové ventilace je nebezpečí poranění sliznice a vzniku pneumothoraxu větší než
u ventilace konvenční.
Účinky tryskové ventilace musí být kontrolovány sledováním pohybů hrudníku a jeho
auskultací. Věnujeme pozornost také tomu, aby nevnikl vzduch do žaludku a zda se katetr
neposunul pod karinu trachey s následnou ventilací pouze jedné plíce. Když vnikne vzduch do
žaludku, je třeba zavést žaludeční sondu a vzduch odsát.
Aplikace v anestezii
32
Pacienta je možné ventilovat katetrem zavedeným do trachey nebo bronchu a je možné
ventilovat luminem bronchoskopu. Z toho vyplývají indikace pro užití v hrudní a krční
chirurgii v situacích, kdy intubace omezuje nebo znemožňuje operatérovi výkon.
V naší nemocnici při bronchoskopiích prováděných v celkové anestezii používáme rigidní
bronchoskop, který se zavádí pod kontrolou zraku, kterým se zavádí optiky a ostatní
instrumentárium. Po celou dobu bronchoskopií diagnostických či terapeutických je pacient
neustále ventilován, monitorován a sledován anesteziologem.
Aplikace v resuscitační péči
Vhodným nastavením ventilačních parametrů je možné dosáhnout inpulsního a
expulsního efektu. Při inpulsním efektu (nastavení 1:2) je sekret nebo cizí obsah v dýchacích
cestách mobilizován směrem dovnitř. Možná aplikace broncholytik, mukolytik. Při expulsním
efektu (nastavení 2:1) je automaticky aktivována expirační tryska omezující vznik
nepříznivého dynamického expiračního přetlaku v dýchacích cestách. Proudění směrem
z dýchacích cest strhává sekrety i z distálních partií. Inpulsní a expulsní efekt lze využít
k laváži plic a bronchiálního stromu.
Vedle toilety dýchacích cest lze vysokofrekvenční ventilátor užít jako periodické
prodýchávání „ambuing“, jako krátkodobou hyperventilaci v léčbě nitrolební hypertenze
s významným snížením ICP, u některých hypoxických stavů nereagujících na konvenční
ventilační manévry. Tryskovou ventilaci můžeme užít v terapii edému mozku, při kontuzní
plíci, v případech kdy konvenční ventilace negativně ovlivňuje krevní oběh, při ARDS.
Dále ji můžeme použít při primárních převozech RZP či sekundárních - vnitroústavních
(RTG,CT,oper.sál), kdy je vyžadována ventilační podpora.
V naší nemocnici využíváme vysokofrekvenční tryskovou ventilaci již od roku 1995
jak v resuscitační péči,
při toiletě dýchacích cest hospitalizovaných pacientů, tak
v anesteziologii, při bronchoskopických vyšetřeních. Od roku 1998 až do roku 2003 bylo
provedeno celkem 495 bronchoskopií v celkové anestezii za použití HFJV u dospělých
pacientů, z toho 60 ve věku nad 70 let. U dětí do 15 let bylo provedeno 213 bronchoskopií za
použití HFJV, z toho 65 byly děti do jednoho roku a pět z nich mělo váhu do tří kilogramů.
Všechny tyto bronchoskopie byly provedeny v celkové narkóze , pomocí HFJV a proběhly
bez komplikací.
Literatura
Herold Ivan: Umělá plicní ventilace, Larsen Reinhard: Anestezie, Mudr. Zábrodský Vladimír:
Lékařské listy 1/2004, Ing.Handl Zdeněk, Mudr. Wagner Robert: Inhalační anestezie,umělá
plicní ventilace, přístrojové vybavení a jeho aplikace.
33
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PO OPERACI JÍCNU
Ivana Dudková, Martina Prusenovská
FNsP Ostrava, Chirurgická klinika, Ostrava
Příspěvek nebyl dodán.
34
PREVENCIA PORÚCH PRÍJMU POTRAVY
Terézia Fertaľová, Iveta Ondriová, Marta Jakubíková
Fakulta zdravotníctva Prešovskej Univezity v Prešove, Katedra ošetrovateľstva, Prešov,
Slovenská republika
Súhrn
12 – až 24 ročné dievčatá sa chcú mimoriadne páčiť, záleží im na štíhlej postave, chcú
sa podobať modelkám, a preto takmer nejedia, veľa cvičia, držia diéty, čo následne vedie
k vzniku porúch príjmu potravy a najčastejšie k mentálnej anorexii a mentálnej bulímii.
Kľúčové slová
Anorexia, bulímia, BMI index, liečba, prevencia.
Pri anorexii dochádza k hmotnostnému úbytku 15 až 25 percent pod normu. Literatúra
uvádza, že o mentálnej anorexii hovoríme ak BMI je pod 17,5. Normálny index hmotnosti
tela je od 20 do 25, nad 25 je nadváha, nad 30 obezita. Osemnásťročné a staršie dievčatá
a ženy, ktoré trpia bulímiou nechudnú ich hmotnosť je primeraná výške.
Mentálna anorexia nie je iba chorobou dnešnej doby, poznali ju už v 13. storočí. Na anorexiu
ochorela napríklad rakúska cisárovná Sissi, svätá Katarína či len pred niekoľkými rokmi
švédska korunná princezná Victoria.
Mentálna anorexia je definovaná ako porucha výživy spôsobená odmietaním jedla.
I keď mentálna anorexia je primárna psychická porucha a patrí do kompetencie psychiatra,
endokrinológ sa stretáva s týmto ochorením pre pripojenú amenoreu. Pri vzniku mentálnej
anorexie môže mať osobitnú úlohu podvedomé úsilie o návrat k nízkej telesnej hmotnosti ako
pred pubertou. Zväčša sú touto chorobou postihnuté osoby perfekcionistické, ambiciózne.
Pacient odmieta jesť potravu napriek tomu, že žije v prostredí, kde je jej nadbytok.
S mentálnou anorexiou býva spojené tajnostkárstvo, rituálne správanie, izolácia od
rovesníkov psychický nepokoj. Vo fyzikálnom náleze je v popredí závažný pokles hmotnosti,
bledosť, suchosť pokožky a vlasov, chladné ruky a nohy, bradykardia, hypotenzia, znížená
potivosť, intolerancia chladu, amenorea.
Pomer medzi pohlavím je 10:1. 80% chorých sa vylieči, čo je celkom úspešné číslo, 5
– 15% zomiera a 20% chorých prechádza do chronického štádia. Skorá diagnostika a následná
terapia je pre pozitívnu prognózu veľmi dôležitá. Treba však podotknúť, že nie každá
anorektička vyhľadá odbornú pomoc a v niektorých prípadoch ani netuší, že trpí ochorením.
V terapii je niekoľko prístupov: somatické, behaviorálne. Psychoterapeut ma v terapii
neodmysliteľné miesto rovnako ako rodina a rodinná terapia a skúsenosťami sa osvedčili aj
svojpomocné skupiny. Odborná starostlivosť podľa závažnosti stavu je poskytovaná
ambulantnou alebo nemocničnou formou, ktorú poskytujú praktickí lekári, detskí lekári,
endokrinológovia, psychológovia, ale v spolupráci predovšetkým s psychiatrom. Každé
neliečené ochorenie ak prejde do pokročilejšieho štádia, čoraz viac ohrozuje zdravie človeka,
preto na prvom mieste by mala byť včasná diagnostika no ešte predtým niekoľko pokusov ako
ochoreniam predísť, teda primárna prevencia.
V októbri 2003 sme urobili prieskum u študentiek Fakulty zdravotníctva Prešovskej
Univerzity v Prešove, ktorým sme chceli zistiť postoj mladých ľudí k telesnej váhe
a vonkajšiemu vzhľadu, a tak nepriamo zistiť predispozíciu k poruchám príjmu potravy medzi
ktoré okrem iných patrí mentálna anorexia.
Prieskum sme robili dotazníkovou metódu. Súbor tvorilo 200 respondentov s priemerným
vekom 22 rokov. Priemerný BMI index je 20 a je zaujímavé, že z celého súboru 9 dievčat
35
malo BMI v rozmedzí 17.5 – 16 a o mentálnej anorexii hovoríme, keď je BMI pod 17,5.
Samozrejme na základe indexu hmotnosti nemôžeme hovoriť, že u týchto dievčat sa jedná
o poruchu príjmu potravy.
Stanovená hypotéza h1 sa nám potvrdila čiastočne. 64% respondentov nemá
pravidelný stravovací režim, napriek tomu 46% dievčat nemá tráviace ťažkosti, no pri ich
výskyte až 46% respondentov ich rieši diétnym obmedzením.
Hypotéza h2 sa nám potvrdila čiastočne. 56% dievčat zje skoro všetko, ale 10%
dievčat uprednostňuje vegetariánske jedlá, 12% mäsové jedlá a 11% nízkokalorické
potraviny. Sladkosti uprednostňuje iba 6% dievčat. 57% dievčat si kontroluje telesnú
hmotnosť príležitostne, ale 14% raz týždenne, 13% raz mesačne a 9% dievčat si svoju telesnú
hmotnosť nekontroluje.
Stanovená hypotéza h3 sa nám potvrdila čiastočne. Väčšina dievčat, konkrétne 53%
má konštantnú telesnú hmotnosť a najvhodnejším spôsobom znižovania telesnej hmotnosti je
primerané a pravidelné stravovanie v kombinácii so zvýšenou fyzickou aktivitou, čo potvrdilo
40% respondentov.
Väčšina dievčat si všíma krásne ženy s ideálnymi telesnými proporciami, čo potvrdilo 32%
dievčat a 23% sa im chce podobať. Preto aj krásu a vonkajší vzhľad vo svojom rebríčku
hodnôt uprednostňujú pred rodinou a priateľmi, inteligenciou, či študentskými povinnosťami,
čím sa nám hypotéza h4 potvrdila čiastočne.
Z prieskumu vyplýva, že približne 65% dievčat má už stanovený svoj rebríček hodnôt
a so stúpajúcim vekom a pribúdajúcimi povinnosťami, či už v rodine alebo v škole si
nezakladajú na vonkajšej kráse ale na trvácnejších a vzácnejších hodnotách ako sú rodina,
priatelia a osobná inteligencia. Približne 35% dievčat však krásu ľudského tela kladie na prvé
miesto a v prehnanej snahe dosiahnuť ideál krásy robia nerozumné kroky, čo môže viesť až
k vzniku porúch príjmu potravy.
Ak chceme hovoriť o prevencii v prvom rade treba podotknúť, že začať treba od
kolísky, teda je to na rodičoch. Neodmysliteľné miesto majú spoločné rodinné raňajky, obedy
počas víkendov a na záver každého dňa rodinná večera, ktorá podporí pravidelné stravovanie
a jednoznačne aj sceľovanie rodiny, kedy každý má priestor povedať rodine ako prežil deň, čo
mu priniesol a rodičia po vypovedaní zážitkov majú priestor na výchovne pôsobenie.
Vzájomná dôvera medzi rodičom a dieťaťom je základným predpokladom úspechu. Ak
prejavujeme lásku druhým, tým im dokazujeme, že nie sme obmedzený na vonkajší vzhľad
ale na osobnosť. Ak nám nerobí problém ukazovať sa v plavkách, opaľovať sa, tancovať
dokážeme, že to o čom rozprávame sme vnútorne presvedčení. Matky by mali upozorniť
svojich synov, aby svoje dievčatá a priateľky neupozorňovali na zvýšenú telesnú hmotnosť,
pretože to môže spustiť mnohé psychické problémy dievčat. Taktiež je potrebné upozorňovať
na rozmanitosť ľudského tela a že jednotvárnosť nie je zaujímavá. Napokon zvyšovaním
sebadôvery a sebarešpektovania nemôžeme nič pokaziť.
Záver
Byť krásnou neznamená mať ideálnu telesnú váhu a výšku. Krása ženy spočíva v jej
inteligencii, čare osobnosti, komunikatívnosti. Úsmev, dobrosrdečnosť skutočnú krásu iba
spečatia.
Literatúra
1. Groarková, G. M., Thompsonová, S.: Keď sa jedlo stane vašim nepriateľom, Slovenský
spisovateľ, a.s. 1998. ISBN 80-220-0913-X
36
2. Janosiková, E. H., Daviesová, J. L.: Psychiatrická ošetrovateľská starostlivosť, Osveta
Martin. 1999. ISBN 80-8063-017-8
3.Pauliniová, M.: Anorexia je peklo, Zdravie. Júl/2003, str.58-60. ISSN 0044-1953
4. Milanová, T.: Bulímia, anorexia, Vitalita. Október/2003, str. 10-11. ISSN 1335-9134
5. Rahn, E., Mahnkopf, A.: Psychiatria, Grada Publishing. 1998. ISBN 80-7169-964 –0
6. Adela Bártlová. Anorexia? Nový životný štýl. http://www.novinky.cz/, navštívené
29.10.2003
7. Martin Anders. Mentálna anorexia. http://www.lekárna.cz/, navštívené 4.2.2004
8. Markéta Dybová. Čo to je mentálna aorexia. http://www.sks.cz/, navštívené 23.10.2003
37
ALGORITMUS PREVENTÍVNYCH A OŠETROVATEĽSKÝCH POSTUPOV
PRI SYNDRÓME DIABETICKEJ NOHY
Anna Fúrová
UK Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta Martin, Ústav ošetrovateľstva, Martin, Slovenská
republika
Súhrn
Diabetická noha (syndróm diabetickej nohy) ako najčastejší a najzávažnejší problém diabetes
mellitus, je ochorenie s charakteristickými zmenami v cirkulácii krvi, v mäkkých tkanivách a
kostiach nohy, ktoré vedú k závažným patologickým stavom ako sú ulcerácie, gangréna až
amputácia končatiny. Hlavným etiologickým agensom diabetických ulcerácií je diabetická
neuropatia a a/alebo angiopatia. K vývoju diabetickej nohy prispievajú rôzne rizikové faktory,
napr. mykotické infekcie, deformity nôh, nesprávna obuv, drobné poranenia, dekompenzácia
diabetes mellitus a pod. Znížiť incidenciu diabetických ulcerácií predpokladá organizovaný
prístup v procese aktívnej identifikácie rizikových diabetikov, včasnej diferenciálnej
diagnostike, prevencii, edukácii, cielenej celkovej a lokálnej terapii, dispenzarizácii
a podiatrickej starostlivosti v multidisciplinárnom kontexte.
Kľúčové slová
diabetická noha, diabetická neuropatia, diabetická makroangiopatia, rizikové faktory a
skupiny, klasifikačné systémy, algoritmus, prevencia, ošetrovateľská starostlivosť
Úvod
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) definuje syndróm diabetickej nohy ako infekcie,
ulcerácie a/alebo deštrukcie hlbokých tkanív spojené s neurologickými abnormalitami a
s rôznym stupňom ischemickej choroby dolných končatín. Podľa Medzinárodnej pracovnej
skupiny pre syndróm diabetickej nohy (International Working Group on the Diabetic Foot)
ƒ toto ochorenie postihuje 15-25% diabetikov
ƒ 40-60% netraumatických amputácií dolných končatín je spôsobené diabetes mellitus
ƒ v 85% prípadov predchádzajú amputáciám dolných končatín u diabetikov ulcerácie na
nohách
ƒ 4 z 5 ulcerácií u diabetikov sú spôsobené vonkajším poranením
ƒ prevalencia ulcerácií na nohách u diabetikov sa pohybuje medzi 4-10%. (Medzinárodný
konsenzus pre sy diabetickej nohy, 2000)
Pracovná skupina expertov WHO v Saint Vincent vydala v roku 1989 deklaráciu, ktorá
odporúča zakladať centrá starostlivosti o diabetickú nohu (tzv. foot clinics), a tým znížiť
počet amputácií o 50% s následnou redukciou finančných nákladov o 20-40%.
V roku 2000 v súlade s odporúčaniami WHO, Saint Vincentskej deklarácie a následne
Istanbulskej výzvy (1999) sa v Slovenskej republike začal proces realizácie Národného
diabetologického programu, ktorý v oblasti prevencie a liečby diabetickej nohy odporúča
štandardizáciu včasnej diagnostiky neuropatického a cievneho poškodenia nohy, starostlivosť
a špeciálne školenia rizikových skupín s cieľom znížiť počet amputácií dolných končatín. Vo
všeobecnosti je nedostatočná liečba včasných štádií, počet amputácií je nepriamo úmerný
úrovni chirurgického pracoviska a absentuje odbor podiatria ako študijný odbor s koncepciou
štandardizácie starostlivosti v prevencii a liečbe diabetickej nohy. V dôsledku týchto
nedostatkov sa naďalej zaznamenávajú rozdielne prístupy v preventívnych, ošetrovateľských
a terapeutických prístupoch.
38
Syndróm diabetickej nohy vzniká na podklade diabetickej neuropatie, diabetickej
makroangiopatie alebo je etiológia zmiešaná tzv. neuroischemická noha.
Diabetická neuropatia je hlavnou príčinou vzniku ulcerácií u 45-62% diabetikov. Klinické
príznaky a fyzikálny nález závisia od postihnutých vlákien (senzitívna, motorická, autonómna
diabetická polyneuropatia s typickou, bolestivou a atypickou formou). (tab.1) Pri
neuropatickej nohe sa môže vyvinúť neuropatický ulkus a digitálna nekróza, neuropatický
(Charcotov) kĺb a neuropatický edém.
Tab.1 Stupeň neuropatie
9 bez subj. a obj. príznakov, najviac jedna abnormalita zistená vo
vodivostných (EMG) a kvantitatívnych testoch autonómneho
systému (QAT)
2.
štádium 9 bez subj. príznakov, prítomné sú obj. príznaky a /alebo 2 a viac
subklinická neuropatia
abnormalít v EMG a QAT
3.
štádium 9 subj. a obj. príznaky neuropatie
klinická neuropatia
9 výrazné subj. a obj. príznaky, výskyt komplikácií, napr. ataxia
postoja a chôdze, periférna paraparéza DK, posturálna hypotenzia,
4.
štádium
zneschopňujúca neuropatia
erektilná dysfunkcia, Charcotova noha, netraumatické amputácie
končatín,
1.
bez neuropatie
štádium
Diabetická makroangiopatia sa vyskytuje v 7-13% prípadov, zmiešaná etiológia býva u 2545% diabetikov. Patologicko-anatomickým podkladom je ateroskleróza so stenózou až
oklúziou artérií s následnou ischémiou príslušných tkanív. Z klinického hľadiska sa
ischemická choroba dolných končatín aj u diabetikov rozdeľuje na akútnu a chronickú formu
podľa Fontaina. (Martinka et al.,2003; Vozár et al., 1998; Gavorník, Dukát, 1996) (tab.2)
Tab.2 Klasifikácia ischemickej choroby dolných končatín
akútna forma
chronická forma
PAIN
1.štádium : latencie
9 náhly vznik bolesti
znížený členkový tlak, zmeny periférnych pulzácií, chladná koža,
vymiznuté ochlpenie, kožná atrofia, deformácia nechtov
PALLOR
2.štádium : intermitentných klaudikácií
(incipientné, klaudikačné)
9 bledosť
voskovitého
vzhľadu
a) interval 100 – 200m
b) interval < 100m
PARESTHESIASIS
3.štádium : pokojových bolestí
(manifestné)
9 nepríjemné pocity, strata
citlivosti
intenzia klaudikácií môže byť modifikovaná súčasne prítomnou
neuropatiou
PULSELESSNES
4.štádium : nekróz a gangrén
9 neprítomnosť pulzácie
a) členkový tlak > 80mmHg (bez mediokalcinózy)
distálne od oklúzie
b) členkový tlak < 50mmHg
prítomnosť mediokalcinózy sťažuje stlačiteľnosť artérií, preto
namerané tlaky bývajú falošne vysoké
Chronická kritická ischémia :
PARALYSIS
9 náhla slabosť končatiny 1. pretrvávajúce kľudové ischemické bolesti vyžadujúce pravidelnú
analgetickú liečbu viac ako 2 týždne
POLAR
2. ulcerácia alebo gangréna na nohe alebo na prstoch, spolu
9 chladná končatina,
s členkovým systolickým tlakom < 50mmHg alebo s palcovým
pozitívny polohový test
s palcovým tlakom <30mmHg
podľa Ratschowa
39
Pre odlišnosť v terapii neuropatickej a angiopatickej nohy má v procese diferenciálnej
diagnózy význam komplexné anamnestické údaje, fyzikálne vyšetrenie, výskyt hyperkeratóz,
lokalizácia ulcerácií, výskyt bolesti, mediokalcinózy a RTG kostí. (tab.3) (Bartoš et al., 2003;
Martinka et al., 2003)
Tab.3 Diferenciálna diagnóza neuropatickej a angiopatickej nohy
klinický nález
neuropatická noha
angiopatická noha
9 dlhšie trvanie DM > 10 rokov
ƒ nikotinizmus
9 ďalšia mikroangiopatia (nefropatia, ƒ hypertenzia
angiopatia), konzumácia alkoholu ƒ hyperlipoproteinémia, obezita
9 príznaky
neuropatie,
strata ƒ prítomnosť
aj
iných
anamnéza
protektívnej citlivosti (na vibrácie,
makroangiopatických komplikácií
bolesť, tlak, teplotu, dotyk), bolesti ƒ niekedy klaudikácie
večer alebo v pokoji
9 noha je teplá, ružová, popraskaná ƒ periférne pulzy nehmatné alebo
a suchá
koža,
subkalózne
oslabené
hematómy
ƒ koža je chladná, bledá, livídna,
fyzikálne
9 periférne pulzácie hmatné, zvýšená
atrofická, bez ochlpenia
vyšetrenie
náplň dorzálnych vén
ƒ niekedy šelesty nad tepnami
9 niekedy Charcotova noha
ƒ šľachové reflexy môžu byť
9 šľachové reflexy neprítomné
vyvolané
9 vždy prítomný v oblasti defektu ƒ menej časté
hyperkeratózy
hyperkeratózny val
9 na plante
nohy v miestach ƒ akrálne
ulcerácie
(prsty,
lokalizácia
najvyššieho tlaku nad kostnými
medziprstové priestory, päta, pod
ulcerácií
deformitami
nechtami, laterálny okraj nohy)
9 nebolestivé lézie
ƒ bolestivé lézie
bolesť
9 často (známka neuropatie)
ƒ iba pri súčasnej neuropatii
mediokalcinóza
9 osteolýza
ƒ len osteomyelitída
RTG kostí
9 osteomyelitída
V etiopatogenéze diabetickej nohy pôsobí aj celá škála rizikových faktorov, ktoré sa vzťahujú
k periférnej neuropatii alebo ischemickej chorobe dolných končatín, k rozvoju ulcerácií
a faktory, ktoré indikujú amputácie.
K hlavným faktorom, ktoré sa uplatňujú v procese vzniku diabetickej nohy patria :
9 vek > 70 rokov, diabetes mellitus >10 rokov, metabolická dekompenzácia
9 nikotinizmus, alkoholizmus
9 obezita, hyperlipoproteinémia, hypertenzia,
9 diabetická retinopatia, nefropatia a ich komplikácie,
9 otlaky, kurie oká, panariciá, bradavice, mykotická infekcia
9 drobné úrazy, dekubity, ragády, popáleniny, infekcia
9 nedostatočná hygienická, protetická starostlivosť, fyzická inaktivita.
Podľa Medzinárodnej pracovnej skupiny pre syndróm diabetickej nohy k ďalším významným
faktorom spojených s ulceráciami na nohách patria :
9 predchádzajúce ulcerácie a/alebo amputácie
9 senzomotorická neuropatia
9 ischemická choroba dolných končatín
9 biomechanické faktory
a) intrinzické faktory – kostné prominencie, znížená pohyblivosť kĺbov (limited joint
mobility), deformity kĺbov, hyperkeratózy, zmenené vlastnosti tkaniva, predchádzajúce
chirurgické výkony na nohách, neuroosteoartropatia
40
b) extrinzické faktory – nevhodná obuv, chôdza na boso, úrazy a pády, prominencie
v topánkach, fyzická inaktivita
9 sociálne a ekonomické faktory – nízky sociálny status, nedostatočná dostupnosť
zdravotníckej starostlivosti, absencia podiatrickej starostlivosti, non-compliance,
nedostatočná edukácia. (Medzinárodný konsenzus pre sy diabetickej nohy, 2000)
V procese diagnostiky sa posudzuje dominantnosť jedného alebo viacerých patogenetických
faktorov syndrómu diabetickej nohy, t.j. prejavy diabetickej neuropatie (stupeň neuropatie),
diabetickej makroangiopatie (ischémia DK) a vplyv biomechanických faktorov (napr.
hyperkeratózy, erytém, edém, hemorágie pod otlakom). Dolné končatiny sa musia vyšetriť
počas každej návštevy diabetika v podiatrickej alebo diabetologickej ambulancii, minimálne
1x/rok u diabetológa (diabetici bez príznakov neuropatie s dobrým prekrvením dolných
končatín).
Podľa aktuálnosti rizikových faktorov a klinického nálezu sa diabetici zaraďujú do 3.
rizikových skupín, s odporúčanou dispenzarizáciou v podiatrickej ambulancii s určenou
frekvenciou monitoringu :
Diabetik s nízkym rizikom
[ prítomné sú viaceré rizikové faktory, napr. postihnutie nervov (mravčenie), malé deformity,
známky preťaženej nohy (zhrubnutá koža) - ochranná citlivosť a prekrvenie sú zachované;
Π kontroly v diabetologickej ambulancii minimálne 4x/rok, edukácia, poradenstvo s
konzultantom pre podiatrickú starostlivosť.
Diabetik so stredným rizikom
[ prítomná je neuropatia so stratou ochrannej citlivosti a/alebo sa vyskytujú známky ľahšej
ischémie, ischemický AB index je 0,8-1; riziko zvyšuje diabetická retinopatia, diabetická
nefropatia, oslabený sociálno - ekonomický status;
Π kontroly v diabetologickej ambulancii minimálne 4x/rok, vyšetrenie v centre pre diabetickú
nohu (iné špecializované pracovisko)1-2x/rok, edukácia, poradenstvo, s konzultantom pre
podiatrickú starostlivosť.
Diabetik s vysokým rizikom
[ v minulosti už bola potrebná amputácia alebo sa vytvoril neuropatický či ischemický defekt,
deformity nôh so stratou protektívnej citlivosti a prejavmi výraznej ischémie – ischemický
AB index je < 0,8;
Π kontroly v diabetologickej ambulancii minimálne 6x/rok (alebo podľa klinickej potreby),
vyšetrenie v centre pre diabetickú nohu (iné špecializované pracovisko) 3-4x/rok,
edukácia a kontinuálna podiatrická starostlivosť.
Predispozícia pre vznik diabetickej nohy sa môže určiť aj na základe individuálneho
posúdenia diabetika, pričom výška rizika klesá zhora nadol. (http://www.desg.org/, DESG
Edukačný list č.6)
1. pacient s amputáciou prsta alebo nohy
2. pacient po transplantácii obličiek a pacient s manifestnou
nefropatiou hlavne ak je v štádiu renálnej insuficiencie
SYMPTOMATOLÓGIA
3. anamnéza predchádzajúceho ulkusu alebo problémov s nohou
4. znížená citlivosť na bolesť
5. prítomnosť ischemických bolestí alebo známok ischémie
6. signifikantná retinopatia alebo porucha zraku spôsobená inou
príčinou
7. non-compliance diabetika, znížený sociálno – ekonomický
status
8. vyšší vek adlhšie trvanie diabetu
9. zvýšené riziko u mužov ako u žien
41
Progresia vývinu diabetickej nohy sa môže určiť podľa rôznych klasifikačných kritérií.
Klasifikácia diabetických ulcerácií má byť permanentne použiteľná, flexibilná, dostatočne
špecifická, aby jasne definovala každú formu lézie. Pre klasifikáciu nálezu na nohe sa
v klinickej praxi najviac používa Wagnerova klasifikácia (1981), po prvý raz opísaná
Meggitom (1976). Klasifikácia obsahuje 6 štádií so stupňom 0-5. Stupeň 0 patrí tzv. prelézii,
stupeň 4-5 sú rozsiahle rozvinuté nekrózy. Rozdelenie je jednoduché, ale nepresné.
Haklesssove modifikácie (doplnenie o dodatok B pri ischemických končatinách) alebo
Reikeho modifikácie (údaje o hlavnom etiopatogenetickom faktore) klasifikáciu upresňuje.
(tab.4)
Tab.4 Klasifikácia diabetickej nohy podľa Wagnera (Meggita) (1981)
9 neporušený kožný kryt, ale zvýšené riziko ulcerácií
kladivkové prsty, hyperkeratózy, vystupujúce metatarzálne hlavičky
kostné deformity (Charcotova osteoartropatia, hallux valgus)
Stupeň 0
znížená citlivosť pri neuropatii, suchá koža, známky ischémie, stavy po
predchádzajúcich ulceráciách a amputáciách
9 povrchová ulcerácia (v dermis), najčastejšie pod hlavičkou 1. metatarzu
Stupeň 1
9 hlbšia ulcerácia (subkutánna vrstva), bez poškodenia kostí
Stupeň 2
9 hlboká ulcerácia, flegmóna, absces, osteomyelitída
Stupeň 3
9 lokalizovaná gangréna – napr. prsty, päta a pod
Stupeň 4
9 gangréna celej nohy
Stupeň 5
Pre klinickú prax sú vhodné aj ďalšie klasifikačné systémy, ktoré sú
alternatívou/modifikáciou Wagnerovej klasifikácie, napr. tzv. Armstrongova klasifikácia
(tab.5), Reikeho klasifikácia (1998), S(AD) SAD system (Macfarlane, Jeffcoate, 1999),
Simple Staging System (Foster, Edmonds, 2000). (Morbach, 2001; Rušavý et al., 1998;
www.decubitus.org/The Diabetic Foot Journal 3.html)
Tab.5 Armstrongova klasifikácia University of Texas San Antonio- Diabetic Wound
Classification (1996)
Stupeň 0
Stupeň I.
Stupeň II.
Stupeň III.
plne
epitelizovaná povrchová rana bez rana s preniknutím do rana
s postihnutím
lézia pred alebo po preniknutia do šliach šliach a puzdier
kostí alebo kĺbov
A
ulcerácii
a puzdier
plne
epitelizovaná povrchová rana bez rana s preniknutím do rana
s postihnutím
lézia pred alebo po preniknutia do šliach šliach a puzdier s kostí alebo kĺbov s
B
ulcerácii s infekciou a puzdier s infekciou infekciou
infekciou
plne
epitelizovaná povrchová rana bez rana s preniknutím do rana
s postihnutím
lézia pred alebo po preniknutia do šliach šliach a puzdier s kostí alebo kĺbov s
C
ulcerácii s ischémiou a puzdier s ischémiou ischémiou
ischémiou
plne
epitelizovaná povrchová rana bez rana s preniknutím do rana
s postihnutím
lézia pred alebo po preniknutia do šliach šliach
a puzdier kostí alebo kĺbov s
D
ulcerácii s infekciou a puzdier s infekciou s infekciou
a infekciou
a
a ischémiou
a ischémiou
ischémiou
ischémiou
42
Liečba diabetickej (foot care) nohy si vyžaduje špecifické postupy, ktoré predovšetkým riešia
metabolickú dekompenzáciu a problém protetickej starostlivosti
pri periférnom
neurologickom deficite, vaskulárnej insuficiencie s následnou úpravou hemoreologických
vlastností krvi a infekcie.
Podľa Wagnerovej klasifikácie diabetickej nohy je možné realizovať algoritmus
preventívnych a ošetrovateľských postupov v jednotlivých stupňoch klasifikačného systému.
STUPEŇ 0
1. Anamnéza, screening rizikových faktorov
ƒ rodinná záťaž, pracovná anamnéza
ƒ doba trvania a spôsob kompenzácie DM
ƒ hypertenzia, poruchy metabolizmu lipidov, fajčenie
ƒ užívanie kortikosteroidov, hormonálnej antikoncepcie, B-blokátorov
ƒ operácie a úrazy DK
ƒ subjektívne ťažkosti – parestézie, pocity chladu, charakter bolestí, poruchy hybnosti
ƒ traumatizujúce faktory – strihanie nechtov, otlaky, popáleniny
2. Assessment
a) fyzikálne posúdenie (4x/rok, pri vysokom riziku každý mesiac/podľa aktuálneho
stavu)
nervový, cievny, kožný a muskoloskeletárny systém, biomechanika DK
vzhľad, teplota a farba kože, akrálnych častí, stav kožných adnex, ochlpenie, suchosť
kože, potenie, opuch, nechty, kalusy, ragády, hemorágie, jazvy, buly, edémy, náplň žíl,
ortopedické abnormality
b) funkčné a prístrojové skúšky
diagnostika neuropatie
9 vyšetrenie tlakovej citlivosti Semmes – 9 vyšetrenie hĺbkovej vibračnej citlivosti
(pallestézie)
kalibrovanou
ladičkou
Weinsteinovým
monofilamentom
(128Hz)
(5,07/10g)
9 vyšetrenie
reflexogramu
Achillovej 9 vyšetrenie hĺbkovej vibračnej citlivosti
biothesiometrom
šľachy
9 EMG
diagnostika angiopatie
9 palpácia a. dorsalis 9 palpácia
a.
tibialis 9 Ratschowov
test
–
pedis
posterior
polohový test
9 meranie TK na a. 9 reografické
vyšetrenie 9 meranie kožnej teploty
dorsalis
pedis
tepien DK
(+2ºC - zápalový proces)
Dopplerom
9 transkutánna oxymetria
c) monitoring metabolickej kompenzácie
glykémia nalačno, postprandiálne, HbA1C, glykozúria, celkový cholesterol, HDL,
triacyglycerioly,
BMI, TK,
dispenzárna starostlivosť : podiater, nefrológ, oftalmológ, kardiológ, cievny chirurg,
ortopéd, protetik
3. Medicinálna pedikúra (minimálne 1x/4týždne)
špeciálne ošetrenie nôh diabetika formou suchej metódy
4. Špeciálna protetická starostlivosť
odľahčenie tlaku pomocou špeciálnych profylaktických vložiek do obuvi a profylaktickej a
špeciálnej DIA obuvi
5. Celková terapia
43
maximálne možná glykemická kompenzácia, úprava anémie, nutrície, hepatálnych a
renálnych funkcií, liečba dyslipidémie, edémov
neuroprotektívna terapia (kyselina thioktová, vitamín B), analgetiká, periférne
vazodilatanciá, reologiká, antiagreganciá, antikoagulanciá, hypolipidemiká
6. Edukácia/témy
9 metabolická kompenzácia (diéta, PAD, INZ, fyzická aktivita, selfmonitoring glykémií,
glykozúrií)
9 eradikácia rizikových faktorov
9 denný self-assessment nôh, monitoring straty citlivosti pre bolesť, monitoring očných
a mikčných
problémov
9 hygienická starostlivosť, protetická starostlivosť, výber doplnkového oblečenia,
fyzická aktivita
STUPEŇ 1
1. Medicinálna pedikúra podľa aktuálneho stavu
cielené ošetrovanie hyperkeratóz na miestach s najväčším tlakom a hyperkeratóznych valov
v okolí ulcerácie
2. Špeciálna protetická starostlivosť
podometrické vyšetrenie, pri neuropatickej ulcerácii odľahčenie tlaku pomocou
špeciálnych profylaktických vložiek do obuvi, profylaktickej a špeciálnej DIA obuvi
(polovičná obuv/half shoe) a liečebnej kontaktnej sadrovej fixácie, pri ischemickej
ulcerácii je znehybnenie končatiny sadrovou fixáciou kontraindikované
3. Celková terapia
maximálne možná glykemická kompenzácia, úprava anémie, nutrície, hepatálnych a
renálnych funkcií, liečba dyslipidémie, edémov
neuroprotektívna terapia, analgetiká, periférne vazodilatanciá, reologiká, antiagreganciá,
antikoagulanciá, hypolipidemiká
perorálne ATB podľa K+C resp. empirický výber zameraný na Streptococci,
Staphylococcus aureus
4. Lokálna terapia
Debridement spodiny rany
9 chirurgický debridement - nekrektómia pomocou skalpelu, nožníc, pinzety
9 mechanický debridement - zvlhčenie suchého povrchu rany pomocou hydroterapie,
aplikáciou topických prostriedkov, napr. antiseptiká, antibiotiká, dermatologiká
9 enzymatický debridement - aplikácia prostriedkov s kolagenázou
9 autolytický debridement - aplikácia špeciálnych obväzov, ktoré tvoria vlhké prostredie,
rozpúšťajú povlaky, eliminujú zápach, absorbujú sekrét
Î nekrotická rana
rana s nekrotickým tkanivom, bez dutiny
9 minimálny/mierny exsudát - hydrokoloid, hydrogél+penový polyuretánový obväz,
hydrogél+ transparentný polyuretánový obväz
rana s nekrotickým tkanivom, s dutinou
9 minimálny/mierny exsudát - hydrogél, hydrogél+alginát, silikónový obväz, xerogél
5. Edukácia/témy
9 metabolická kompenzácia (diéta, PAD, INZ, fyzická aktivita, selfmonitoring glykémií,
glykozúrií)
9 eradikácia rizikových faktorov
9 denný self-assessment nôh, monitoring straty citlivosti pre bolesť, monitoring očných
a mikčných
problémov
9 hygienická starostlivosť, výber doplnkového oblečenia, fyzická aktivita
44
9 špeciálna protetická starostlivosť
9 spôsoby compliance diabetika a jeho podporných osôb, spôsoby sociálnej podpory
STUPEŇ 2
1. Medicinálna pedikúra podľa aktuálneho stavu
cielené ošetrovanie hyperkeratóz na miestach s najväčším tlakom a hyperkeratóznych valov
v okolí ulcerácie
2. Špeciálna protetická starostlivosť
odľahčenie tlaku pomocou špeciálnej DIA obuvi (polovičná obuv/half shoe) a liečebnej
kontaktnej sadrovej fixácie na nohu a predkolenie, pojazdné kreslo, barly
3. Celková terapia
hospitalizácia pacienta
maximálne možná glykemická kompenzácia, úprava anémie, nutrície, hepatálnych a
renálnych funkcií
neuroprotektívna terapia, analgetiká, periférne vazodilatanciá, reologiká, antiagreganciá,
antikoagulanciá, hypolipidemiká
intravenózne ATB podľa K+C resp. empiricky zameraných na G+, G- a anaeróby,
profylakticky ATB - ak defekt prechádza do subkutánneho i pri negatívnej kultivácii
4. Lokálna terapia
Debridement spodiny rany
9 chirurgický, mechanický, enzymatický
9 autolytický debridement - aplikácia špeciálnych obväzov
Î nekrotická rana
rana s nekrotickým tkanivom, bez dutiny
9 mierny/značný exsudát - hydrogél
rana s nekrotickým tkanivom, s dutinou
9 mierny/značný exsudát-alginát, obväz s aktívnym uhlím, hydrogél+obväz s aktívnym
uhlím, xerogél, interaktívna terapia
prevencia a eliminácia infekcie
posúdiť prítomnosť príznakov infekcie
mierna infekcia – povrchová ulcerácia, purulentná sekrécia, chýbajúca alebo
minimálna celulitída, nie je prítomná osteomyelitída, nie sú známky systémovej
toxicity
9 vykonať incíziu a drenáž uzavretých infikovaných rán
9
vyčistiť spodinu rany, odstrániť devitalizované tkanivo, sekréty, cudzie telesá,
rozšíriť kapsy a choboty niektorou formou debridementu
9
urobiť výter z rany na mikrobiologické vyšetrenie (kultivácia a citlivosť,
v prípade výteru použiť antiseptický prostriedok až po odbere materiálu)
9 dôsledne uplatňovať platné aseptické postupy
9 pri lokálnom ošetrení defektu, aplikácii primárneho i sekundárneho obväzového krytia
9 aplikovať podľa aktuálneho stavu pri ošetrení defektu antiseptiká, napr. Betadine,
Braunol 2000
5. Edukácia/témy
9 kľudový režim s cievnou gymnastikou, aktívne a pasívne cviky na rozsah pohybu
9 metabolická kompenzácia (diéta, PAD, INZ, fyzická aktivita, selfmonitoring glykémií,
glykozúrií)
9 kontinuálna eradikácia rizikových faktorov, prevencia infekcie
9 starostlivosť o ulceráciu v domácom prostredí
9 denný self-assessment nôh, monitoring problémov pohybového aparátu
9 hygienická starostlivosť, výber doplnkového oblečenia, špeciálna protetická
starostlivosť
9 spôsoby compliance diabetika a jeho podporných osôb, spôsoby sociálnej podpory
45
STUPEŇ 3
1. Medicinálna pedikúra podľa aktuálneho stavu
2. Špeciálna protetická starostlivosť
odľahčenie tlaku pomocou špeciálnej DIA obuvi (polovičná obuv/half shoe) a liečebnej
kontaktnej sadrovej fixácie na nohu a predkolenie, pojazdné kreslo, barly, protézy
3. Celková terapia
hospitalizácia pacienta
RTG, CT, MR, scintigrafia kostí
maximálne možná glykemická kompenzácia, úprava anémie, nutrície, hepatálnych a
renálnych funkcií
neuroprotektívna terapia, analgetiká, periférne vazodilatanciá, reologiká, antiagreganciá,
antikoagulanciá, hypolipidemiká
intravenózne ATB podľa K+C resp. empiricky zameraných na G+, G- a anaeróby
lokálna aplikácia fototerapie (monochromatické, polychromatické svetlo, solux, ultrazvuk),
drenáž hlbokých abscesov, korekčná chirurgia, amputácie na úrovni prstov, podľa
aktuálneho stavu primárna amputácia celej nohy
4. Lokálna terapia
posúdiť prítomnosť príznakov infekcie
stredne ťažká infekcia – ohrozuje končatinu, ulcerácia až do hlbokých tkanív, purulentná
sekrécia, nekróza nie veľkého rozsahu, celulitída maximálne po členok, leukocytóza, febris,
môže byť prítomná osteomyelitída
Debridement spodiny rany
9 chirurgický, mechanický, enzymatický
9 autolytický debridement - aplikácia špeciálnych obväzov
Î povlečená infikovaná rana
povlečená rana, povrchová
9 slabý exsudát-hydrogél, hydrokoloid, alginát, penový polyuretánový obväz, silikónová
pena, interaktívna terapia
9 silný exsudát-obväz s aktívnym uhlím, alginát, interaktívna terapia
povlečená rana, hlboká
9 slabý exsudát-hydrogél, hydrokoloid pasta, alginát, penový polyuretánový obväz,
interaktívna terapia
9 silný exsudát-obväz s aktívnym uhlím, hydrogél+obväz s aktívnym uhlím,
interaktívna terapia, xerogél, penový polyuretánový obväz
9 antiseptický obväz, obväz s aktívnym uhlím, alginát, hydrogél, enzymatické krytie
5. Edukácia/témy
9 kľudový režim s cievnou gymnastikou, aktívne a pasívne cviky na rozsah pohybu
9 metabolická kompenzácia
9 kontinuálna eradikácia rizikových faktorov, minimalizovanie infekcie, infekcia ako
problém v domácej starostlivosti
9 starostlivosť o ulceráciu v domácom prostredí
9 spôsoby minimalizovania bolesti
9 denný self-assessment nôh, monitoring problémov pohybového aparátu
9 hygienická starostlivosť, výber doplnkového oblečenia, špeciálna protetická
starostlivosť
9 spôsoby compliance diabetika a jeho podporných osôb, spôsoby sociálnej podpory
STUPEŇ 4, 5
1. Medicinálna pedikúra podľa aktuálneho stavu
2. Špeciálna protetická starostlivosť
46
odľahčenie tlaku pomocou špeciálnej DIA obuvi (polovičná obuv/half shoe) a liečebnej
kontaktnej sadrovej fixácie na nohu a predkolenie, pojazdné kreslo, barly, protézy
3. Celková terapia
hospitalizácia pacienta
maximálne možná glykemická kompenzácia, úprava anémie, nutrície, hepatálnych a
renálnych funkcií
neuroprotektívna terapia, analgetiká, periférne vazodilatanciá, reologiká, antiagreganciá,
antikoagulanciá, hypolipidemiká
intravenózne ATB podľa K+C resp. empiricky zameraných na G+, G- a anaeróby
lokálna aplikácia fototerapie (monochromatické, polychromatické svetlo, solux, ultrazvuk)
angiografia, lumbálna sympatektómia, perkutánna transluminálna angioplastika (PTA),
cievna rekonštrukcia (periférny bypass)
amputácia na úrovni prstov, paprsková amputácia, transmetatarzálna amputácia,
tarzo-metatarzálna amputácia, mediotarzálna amputácia, amputácia na úrovni
členka, amputácia pod kolenom, amputácia v kolene, amputácia v stehne (nad
kolenom), amputácia na úrovni bedra
4. Lokálna terapia
posúdiť prítomnosť príznakov infekcie
ťažká infekcia – ohrozuje život, ulcerácia až do hlbokých tkanív, purulentná sekrécia,
významná nekróza alebo gangréna, celulitída presahujúca členok, prítomnosť alebo
chýbanie osteomyelitídy, systémové prejavy toxicity vrátane septického šoku, letargia,
bakteriémia
debridement spodiny rany - chirurgický, mechanický, enzymatický, autolytický podľa
aktuálneho stavu rany
5. Edukácia/témy
9 kľudový režim s cievnou gymnastikou, aktívne a pasívne cviky na rozsah pohybu
9 metabolická kompenzácia
9 kontinuálna eradikácia rizikových faktorov, minimalizovanie infekcie, infekcia ako
problém v domácej starostlivosti
9 starostlivosť o ulceráciu v domácom prostredí, spôsoby minimalizovania bolesti
9 používanie protézy po amputácii DK
9 denný self-assessment nôh, hygienická starostlivosť, výber doplnkového oblečenia,
špeciálna protetická starostlivosť podľa aktuálneho stavu
9 spôsoby compliance diabetika a jeho podporných osôb, spôsoby sociálnej podpory
Záver
Syndróm diabetickej nohy v je v súčasnosti najčastejšou príčinou netraumatických amputácií
nohy. Výskyt diabetických ulcerácií je u diabetikov 15 až 45- krát vyšší ako v bežnej
populácii. (Martinka et al., 2003; Kempler, 2003) Počet amputácií je možné znížiť až o 4985% predovšetkým cielenou detekciou rizikových faktorov, účinnou prevenciou, edukáciou
pacientov aj profesionálov. Cieľom terapeutickej edukácie je získať a udržať diabetika
v úlohe aktívneho, konštruktívneho a kooperujúceho spolutvorcu terapie a zlepšiť tak kvalitu
jeho života a následne minimalizovať vznik diabetických ulcerácií. Základom je primeraná
metabolická kompenzácia diabetu, multifaktoriálny spôsob liečby diabetických ulcerácií
a dispenzarizácia v podiatrických ambulanciách ako súčasť špecializovaných centier pre
diabetickú nohu alebo klinických pracovísk v primárnej alebo sekundárnej zdravotnej
starostlivosti. (Medzinárodný konsenzus pre sy diabetickej nohy, 2000; Holmanová et al.,
2002)
47
Zoznam literatúry
1. ANDĚL, M. : Život s cukrovkou. 1.vyd. Praha : Grada, 1996.120s. ISBN 80-7169-087-2.
2. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T. et al. 2003. Praktická diabetologie. 3.rozš.vyd. Praha :
Maxdorf, 2003. 479s.ISBN 80-85912-69-4.
3. BERGMAN, M., SICARD, G.A. : Surgical Management of the Diabetic Patient. 1st ed
New York : Raven Press, 1991.407p.ISBN 0-88167-720-5.
4. BUREŠ, I. : Moderní obvazové materiály a jejich využití. In : Sestra, roč. VIII, 1998, č.1,
Tematický sešit č.21, s.2-6, ISSN 1210-0404.
5. Clinical guideline for Type2 Diabetes (Foot Care) [cit. 2004-02-27]. Dostupné z :
<http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesdb/html/Diabetes-ft.htm//>.
6. CUTTING, K. : Hodnocení infekce v ráně. In : Sestra, VII, 1997, č.3, Tematický sešit
č.13, s.4, ISSN 1210-0404.
7. DAVIS, M.H. et al.: The Wound Programme. 2nd ed. London : The Centre for Medical
Education, 1993. 188 p. ISBN 1871-749-239.
8. DEALEY, C. : The Care of Wounds. 1st ed. London : Blackwell Science, 1994. 256 p.
ISBN 0-632-03864-0.
9. Diabetic foot disorders : a clinical practice guideline. [cit. 2003-10-21]. Dostupné z :
<http://www.guideline.gov/sumary/sumary.aspx?ss=15&doc-id=2892&nbr=2118//>.
10. FIRMA BEIERSDORF MEDICAL, COLOPLAST, CONVATEC, HARTMANN–RICO,
JOHNSON&JOHNSON, LOHMANN&RAUSCHER, 3M MEDICAL,
SMITH+NEPHEW MEDICAL : Katalóg výrobkov
11. Foot Risk Category (No ulcer present) [cit. 2004-02-27]. Dostupné z :
<http://www.feenet.com/diab/class/index.html//>.
1. GAVORNÍK, P., DUKÁT, A. 1996. Diabetická angiopatia a diabetická noha. In :
Slovenský lekár. 6, 1996, č.1, s.32-36. ISSN 1335-0234.
13. GERMANN, G. et al. : Kompendium rán a ich ošetrovania. 1.vyd. Bratislava : Hartmann
medical edition, 1999. 123 s. ISBN 3-929870-19-3.
14. HERRERA, P et al. : Manikúra a pedikúra. 1.vyd. Praha : Maxdorf, 2000, 271s. ISBN 80858000-26-8.
15. HOLMANOVÁ, E., ŽIAKOVÁ, K., ČÁP, J. 2002. Vplyv edukácie na kvalitu života
diabetika. In : Diabetes a obezita, 2, 2002, č.4, s.52-59, ISSN 13358383.
16. HOLMANOVÁ, E., ČÁP, J., ŽIAKOVÁ, K. : Metodické aspekty prípravy edukačných
listov. In : Výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve Zborník prednášok, UK Bratislava,
JLF Martin, Ústav ošetrovateľstva, LF Univerzity Palackého Olomouc, Ústav teorie
a praxe ošetřovatelství. ISBN 80-88866-24-3.
17. JIRKOVSKÁ, A. et al. : Prevence, vyšetření a ošetření diabetické nohy. 1.vyd. Praha :
Svaz diabetiků České republiky, 2002.22s.
18. KEMPLER, P. 2003. Niektoré fakty o diabetickej nohe. In : Zdravotnícke noviny,
6.február 2003, č.6, príloha Lekárske listy, s.17-19, ISNN 1335-4477.
19. KOLEKTIV AUTORŮ 2000. Syndrom diabetické nohy. Medzinárodní konsenzus
vypracovaný Mezinárodní pracovní skupinou pro syndrom diabetické nohy. 1.vyd. Praha
: Galén, 2000, 103s. ISBN 80-7262-051-7.
20. KOMINSKY, S. et al. : Advances in Podiatric Medicne and Surgery vol.1. 1st ed. St. Luis
: 1995. 487p.. ISBN 0-81-51-5233-7.
21. KRAHULEC, B. et al. : Diabetická polyneuropatia. 1.vyd. Bratislava : Lufema, 2000,
119s. ISBN 80-967991-2-6.
1. LEMON 3 (LEarning Material On Nursing) : Učebný materiál pre ošetrovateľstvo. 1.vyd.
Bratislava : SKSZP, 1997. 193 s. ISBN 80-967818-2-0.
23. MARTINKA, E. et al. : Diabetická polyneuropatia a diabetická noha. firma Wőrwag, 15s.
24. MARTINKA, E. : Diabetická noha. In : Diabetik, 1, 2002, č.3, s.12-15, ISSN 1336-0426.
48
25. MARTINKA, E., KURČA, E., BENCÚR, O. 2003. Komplexný pohľad na problém
diabetickej nohy. In : Zdravotnícke noviny, 3.apríl 2003, č.14, príloha Lekárske listy,
s.30-37, ISNN 1335-4477.
26. MIŠTUNA, D. : Diabetická noha. In : Info sestra, 5, 2002, č.3, s.4-6, ISNN 1335-4132.
27. MORBACH, S. 2001. Diagnostika, ošetrovanie a prevencia syndrómu diabetickej nohy.
1.vyd. Bratislava, Hartmann-Rico, 2001, 106s. ISBN 80-238-6801-2.
28. MUDRÍKOVÁ, T, TKÁČ, I. : Infekcie diabetickej nohy-etiopatogenéza a možné
preventívne stratégie. In : Vnitřní lékařství, 44, 1998, č.3, s.166-169. ISSN 0042-773X.
29. MUDRÍKOVÁ, T, TKÁČ, I. : Infekcie diabetickej nohy-vhodné antibiotiká a liečebná
stratégia. In : Vnitřní lékařství, 44, 1998, č.4, s.245-248. ISSN 0042-773X.
30. Patient Education Skin and Foot Care [cit. 2004-02-27]. Dostupné z :
<http://www.feenet.com/diab/edu/index.html//>.
31. RUŠAVÝ, Z. et al. 1998. Diabetická noha. 1.vyd. Praha : Galén, 1998. 187s. ISBN 8085824-73-6.
32. Teaching Letters. [cit. 2004-02-27]. Dostupné z : <http://www.desg.org/>.
33. The Five-minute Education Kit. A Document for Health Care Providers and Patients. [cit.
2003-02-27]. Dostupné z : <http://www.desg.org/>.
1. VOHRADNÍKOVÁ, O., PERUŠIČOV´, J. : Kožní projevy při diabetes mellitus. 1.vyd.
Praha : Maxdorf, 1996. 159s. ISBN 80-85800-38-1.
35. VOZÁR, J., KREZE, A., KLIMEŠ, I.1998. Diabetes mellitus. 1.vyd. Bratislava : SAP,
1998. 286s. ISBN 80-88908-20-5.
36. Wound Description Systems )[cit. 2003-10-21]. Dostupné z :
<http:// www.decubitus.org/The Diabetic Foot Journal 3.html//>.
37. Wound Grade Category (Ulcer present)[cit. 2004-02-27]. Dostupné z :
<http://www.feenet.com/diab/class/woungrade.html//>.
49
IMPLEMENTÁCIA VÝSLEDKOV PRIESKUMU KOMUNIKACIE VO VZŤAHU
PACIENT-SESTRA DO PRAXE
Ivica Gulášová
Stredná zdravotnícka škola Petra Fouriera, Palackého 1, Bratislava, Slovenská republika
Trnavská univerzita, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, katedra ošetrovateľstva –
detašované pracovisko Palackého 1, Bratislava
Súhrn
Autorka približuje prieskum zameraný na zistené úrovne komunikácie vo vzťahu pacient sestra v podmienkach klinickej praxe. Komunikácia a psychologický prístup k pacientovi vo
výraznej miere ovplyvňujú celkovú úroveň kvality ošetrovateľskej praxe. Autorka
v prieskume zisťovala medzery - nedostatky v komunikácii vo vzťahu pacient - sestra, ktoré
zabraňujú dosahovať lepšie výsledky celkového liečebného procesu. Analyzuje získané údaje
- odpovede respondentov (pacientov a sestier) metódami obsahovej a vzťahovej analýzy.
Osobitne analyzovala odpovede pacientov a odpovede sestier, ktoré porovnávala za každú
položku osobitne. V závere prieskumu - príspevku - uvádza realizačný výstup, v ktorom
popisuje svoje zistenia z prieskumu, ku ktorým uvádza odporučenia pre prax, jednak
odporučenia pre vzdelávacie inštitúcie - stredné zdravotnícke školy, vysoké školy a inštitúcie
ďalšieho vzdelávania sestier, jednak odporúčania pre zdravotnícke zariadenia určené hlavne
riadiacim pracovníkom zdravotníckych zariadení. Východiskom prieskumu bola požiadavka,
potreba praxe zistiť faktory podmieňujúce efektívnosť komunikácie a tieto zistenia
implementovať do praxe.
Kľúčové slová
verbálna komunikácia, neverbálna komunikácia, spätná väzba, interakcia, potreby, empatia,
spokojnosť
Úvod
Problematike komunikácie v ošetrovateľstve sa venovalo menej publikačnej pozornosti, tak
v odborných časopisoch, ako aj v odborných, knižných vydaniach. V dôsledku toho sa
poznatková základňa nevyhnutná pre cieľavedomé zlepšovanie komunikácie vo vzťahu medzi
pacientmi a sestrami, nerozvíjala tak, aby mohla poskytnúť ošetrovateľskej praxi žiadúcu
pomoc pri plnení jej náročných úloh. Žiadalo sa lepšie využiť najmä poznatky z psychológie,
sociológie a etiky, ktorých uplatňovanie by prispelo k väčšej dôvere a odvahe pacientov
k spolupráci so zdravotníckymi pracovníkmi, a rovnako k hlbšiemu vzťahu sestier a
pacientom. Zistenia z prieskumu - výsledky môžu poslúžiť študentkám ošetrovateľstva,
pedagógom ošetrovateľstva a zdravotníckymi pracovníkom - najmä sestrám, aby si rozšírili
vedomosti v tejto oblasti.
Metodika
Východiskom prieskumu bola súčasná situácia úrovne komunikácie vo vzťahu pacient sestra, realizovanej v rámci komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti v podmienkach klinickej
praxe.
Ciele prieskumu:
1. Zistiť potreby pacientov v oblasti komunikácie v komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti.
2. Zistiť zhodnosť predstáv pacientov u sestier v oblasti komunikácie v podmienkach
klinickej praxe.
3. Zistiť doterajšie formovanie komunikačných zručností u sestier a ich záujem o ďalšie
vzdelávanie a zdokonaľovanie v oblasti komunikácie s pacientmi.
50
4. Zistiť úroveň vplyvu komponentov osobnosti sestry na úroveň a účinnosť jej komunikácie
s pacientmi.
5. Zistiť úroveň vplyvu komponentov osobnosti pacientov na úroveň a účinnosť ich
komunikácie so sestrami.
6. Prispieť k prehĺbeniu poznatkovej základne ošetrovateľstva v oblasti komunikácie medzi
pacientmi a sestrami v podmienkach klinickej praxe.
A/ Pracovné hypotézy - základný súbor - pacienti
H1. Predpokladáme, že pre pacientov bude dôležitejšia verbálna a paralingvistická
forma komunikácie sestier než neverbálna forma komunikácie.
H2. Predpokladáme, že osobnosť pacientov sa pri komunikácii so sestrami bude
výraznejšie prejavovať ich osobnostnými vlastnosťami než vedomosťami a skúsenosťami.
H3. Predpokladáme, že u pacientov s vyššou úrovňou vzdelania bude prevládať väčší
záujem o terapeutické informácie sestier, než u pacientov s nižšou úrovňou vzdelania.
H4. Predpokladáme, že pacienti, ktorí boli v minulosti už hospitalizovaní, budú mať
lepšiu úroveň komunikácie než pacienti, ktorí sú hospitalizovaní prvýkrát.
H5. Predpokladáme, že pacientky sa v komunikácii so sestrami budú vedieť o sebe
lepšie vyjadriť než pacienti.
H6. Predpokladáme, že medzi mladšími a staršími pacientmi budú rozdiely v miere ich
spokojnosti s komunikáciou sestier a v pocitoch dôvery voči nim.
H7. Predpokladáme, že potreby pacientov pri komunikácii so sestrami sa
najvýraznejšie budú pociťovať pri liečebných a diagnostických výkonoch.
B/ Pracovné hypotézy - základný súbor - sestry H1 Predpokladáme, že aj sestry si budú uvedomovať, že pre pacientov má väčšiu
dôležitosť ich verbálna komunikácia než neverbálna komunikácia.
H2. Predpokladáme, že osobnosť sestier sa pri komunikácii s pacientmi bude najviac
prejavovať schopnosťou empatie a svedomitosťou pri ošetrovaní pacientov.
H3. Predpokladáme, že čas, ktorý sestry môžu venovať komunikácii s pacientmi, budú
pokladať za postačujúci pre kvalitný výkon ich ošetrovateľskej starostlivosti.
H4. Predpokladáme, že spokojnosť sestier s výkonom ich povolania bude väčšia u
sestier s dlhšou praxou než u sestier s krátkou praxou.
H5. Predpokladáme, že potreby sestier pri komunikácii s pacientmi sa budú najviac
pociťovať v tom, aby ich komunikačné prejavy pacienti prijali s pochopením.
Charakteristika základného súboru:
V základnom súbore pacientov bolo 100 respondentov, z toho 52 hospitalizovaných na
internom oddelení a 48 na chirurgickom oddelení.
Rozdelenie podľa pohlavia: muži 51
ženy 49
Rozdelenie podľa veku:
Vysvetlivky: M = muži, Ž = ženy, N = spolu
do 35 rokov
od 36 rokov do 55 rokov
nad 55 rokov
M
Ž
N
M
Ž
N
M
Ž
N
8
17
31
19
12
13
25
50
25
Rozdelenie podľa dĺžky hospitalizácie:
neboli ešte hospitalizovaní
boli 1x
10
18
Rozdelenie podľa povolania:
Duševná práca
Manuálna práca
boli 2x
20
boli 3x
11
Dôchodcovia
51
viackrát
35
neudali
6
N
100
Ostatní (študenti,
nezamestnaní a pod.)
M
Ž
N
M
Ž
N
M
Ž
N
M
Ž
N
17
11
16
9
15
21
3
8
28
25
36
11
V základnom súbore sestier bolo 100 respondentov, z toho 55 sestier z interného oddelenia a
45 sestier z chirurgického oddelenia.
Rozdelenie podľa dĺžky klinickej praxe:
od 5
od 6-10 od 11-15 od 16-20
rokov
rokov
rokov
rokov
36
22
12
13
Rozdelenie podľa veku:
do 25 rokov od 26-35
rokov
32
36
od 36-45
rokov
21
od 21-25
rokov
8
od 46-55
rokov
5
nad 25
rokov
6
nad 55
rokov
1
neodpove
dali
3
neodpoveda
li
5
N
100
N
100
Prieskum som uskutočnila v zdravotníckych zariadeniach hlavného mesta SR Bratislavy:
• NsP sv. Cyrila a Metoda, Antolská ul. 11, Bratislava: Interné oddelenie: 15 pacientov,
25 sestier
Chirurgické oddelenie, úrazová chirurgia, cievna chirurgia: 20 pacientov, 8 sestier
• Onkologický ústav sv. Alžbety, Heydukova ul. 10, Bratislava: Interné oddelenie:
10 pacientov, 15 sestier
Chirurgické oddelenie: 28 pacientov, 17 sestier
• Fakultná nemocnica s poliklinikou Akad. Ladislava Dérera, Limbová ul. Č. 5, Bratislava
Interné oddelenie: 27 pacientov, 15 sestier
Metódy prieskumu
V prvej etape som realizovala pilotnú štúdiu, cieľom ktorej bolo zistiť (Švec, 1998):
• najsignifikantnejšie oblasti komunikácie v rámci komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti
v oboch súboroch - pacienti a sestry,
• najsignifikantnejšiu formu komunikácie u pacientov a u sestier,
• najsignifikantnejší spôsob komunikácie,
• úroveň komunikačných schopností sestier,
• spôsob riešenia nevyhovujúcej komunikácie u sestier (postoje pacientov),
• spôsob riešenia nevyhovujúcej komunikácie u pacientov (postoje sestier).
Z uvedených zistení som vychádzala pri tvorbe dotazníkov. Spracovala som dva dotazníky
s otvorenými, polootvorenými a zatvorenými položkami, ktorých obsahové zameranie bolo
rovnaké.
Dotazník 1 - pre pacientov (23 položiek), ktorým som zisťovala úroveň komunikácie
sestier s pacientami, to znamená, ako pociťujú, vnímajú a hodnotia komunikáciu sestier
samotní pacienti.
Dotazník 2 - pre sestry (24 položiek), ktorým som zisťovala úroveň komunikácie
pacientov so sestrami, t.j. ako sestry pociťujú, vnímajú a hodnotia komunikáciu pacientov
s nimi, a tiež čo si sestry o sebe myslia, o tom ako komunikujú s pacientmi (sebareflexia
sestry).
Dotazníky som verifikovala v pilotnej štúdii, predložila som ich 30 pacientom a 30 sestrám.
Po ich vyplnení som s nimi zrealizovala rozhovor zameraný na zistenie zrozumiteľnosti,
jasnosti a jednoznačnosti otázok a odpovedí.
Ako uvádzajú Maršálová a Mikšík (1990, s. 94-96), dotazník by sa mal pilotážne overiť aspoň
na 30 probantoch.
52
Pripomienky pacientov a sestier som zapracovala. Overením dotazníkov som ukončila prvú
etapu, v ktorej som používala metódy: pozorovania, rozhovoru a dotazníkovú metódu.
V druhej etape som získavala empirické údaje študovanej problematiky - etapa získavania
údajov.
Tretia etapa - vyhodnotenie analyzovaných údajov. V tejto etape som používala tieto
metódy:
• obsahovú analýzu
• vzťahovú analýzu
Obsahovou analýzou odpovedí pacientov a obsahovou analýzou odpovedí sestier som
zisťovala, aké sú ich potreby, predstavy, spokojnosť resp. nedostatky v ich vzájomnom
komunikačnom procese
„ vzťahovou analýzou odpovedí pacientov a vzťahovou analýzou odpovedí sestier som
zisťovala vplyv vybraných komponentov na úroveň komunikácie,
„ pri spracovaní výsledkov prieskumu som použila metódy kvantitatívnej a kvalitatívnej
analýzy s použitím štatistických metód a slovného hodnotenia,
„ komparatívnou metódou na porovnanie zistení v súbore pacientov so zisteniami v súbore
sestier.
Štvrtá etapa - realizačný výstup prieskumu, odporúčania pre prax
Porovnanie pracovných hypotéz so zisteniami prieskumu
Pracovné hypotézy: základný súbor pacienti
Pracovné hypotézy: základný súbor sestry
A
B
H1 Verbálna forma komunikácie je pre Aj sestry si budú uvedomovať, že pre
pacientov dôležitejšia než ostatné:
pacientov má väčšiu dôležitosť ich
verbálna
forma
komunikácie
než
Hypotéza sa potvrdila.
neverbálna:
(položka 2, položka 20)
(položka 20, položka 19)
Hypotéza sa potvrdila len čiastočne.
(položka 2, položka 20, položka 19)
H2 Osobnosť pacienta sa pri komunikácii so Osobnosť sestier sa bude najviac
sestrami bude výraznejšie prejavovať ich prejavovať schopnosťou empatie a
osobnostnými vlastnosťami než cez svedomitosťou:
vedomosti a skúsenosti:
Hypotéza sa potvrdila.
Hypotéza sa nepotvrdila.
(položka 22)
H3 U pacientov s vyššou úrovňou vzdelania Čas, ktorý môžu sestry venovať
bude prevládať väčší záujem o terapeutické komunikácii s pacientom, budú sestry
informácie sestier než u pacientov s nižšou pokladať za dostačujúci pre kvalitný výkon
úrovňou vzdelania:
ich ošetrovateľskej starostlivosti:
Hypotéza sa potvrdila.
Hypotéza sa potvrdila.
(položka 21)
(položka 10, položka 15)
H4 Viackrát hospitalizovaní pacienti lepšie Spokojnosť
sestier
s výkonom
ich
komunikujú.
povolania bude väčšia u sestier s dlhšou
praxou.
Hypotéza sa potvrdila.
(položka 5)
Hypotéza sa potvrdila (nevýrazne).
(položka 16)
H5 Pacientky sa vedia lepšie o sebe vyjadriť Potreby sestier pri komunikácii s pacientmi
než muži.
sa budú najviac pociťovať v tom, aby ich
komunikačné prejavy pacienti prijali
Hypotéza sa potvrdila.
s pochopením.
(položka 6)
Hypotéza sa potvrdila.
(položka 17, položka 23, položka 1,
položka 17)
H6 Medzi mladšími a staršími pacientmi budú
rozdiely
v miere
ich
spokojnosti
53
s komunikáciou sestier a v pocitoch dôvery
voči nim.
Hypotéza sa potvrdila.
(položka 1, položka 8)
H7 Potreby pacientov pri komunikácii so
sestrami sa najvýraznejšie pociťujú pri
liečebných a diagnostických výkonoch.
Hypotéza sa potvrdila. (položka 11)
Porovnanie odpovedí pacientov a sestier
Pacientom bolo položených 23 otázok, sestrám 24 otázok. Väčšina, a to 17 otázok pacientom i
sestrám bola zhodného, resp. podobného obsahu. Tejto zhode zodpovedalo aj zhodné
očíslovanie položiek.
Tabuľka 2
Položky l: Čo vyvolal prvý kontakt pacienta so sestrou?
odpovede
odpovede pacientov
odpovede sestier
n
%
n
%
pocit istoty a
89
90,81
88
88
dôvery
pocit neistoty a
3,06
10
3
10
nedôvery
pocit
6,12
2
6
2
ľahostajnosti
N
98
100
100
100
neodpovedali
2
0
N
100
100
V zásade možno konštatovať zhodu odpovedí pacientov a sestier. Pri predpoklade, že dvaja
pacienti, ktorí neodpovedali, urobili tak preto, že nemali pocit istoty a dôvery, bola by zhoda
takmer 100%.
Tabuľka 3
Položky 2: Čo pri prvom kontakte so sestrou najviac (+) alebo najmenej (-) upútalo pacientov
na komunikácii sestry?
odpoved
e
pohľad a
výraz
očí
postoj
tela
obsah
reči
tón a
zafarben
ie hlasu
mimika
odpovede pacientov
+
-
58
odpovede sestier
poradie
+
-
11
N po
porovna
ní
+47
poradie
1
N po
porovna
ní
+29
2
30
22
20
+2
6
12
20
-8
5
80
8
+72
1
30
20
+10
4
54
8
+46
3
74
12
+62
1
42
11
+31
4
27
5
+22
3
54
2
gestikulá
25
16
+9
5
7
cia
Poznámka: V texte ďalej označujeme N po porovnaní = NP
23
-16
6
Najväčšie rozdiely medzi odpoveďami pacientov a sestier sa týkali obsahu reči (NP 62), ktorý
pacientov upútal podľa ich vnímania podstatne viac, než si to mysleli sestry a gestikulácie
sestry (NP), o ktorej si sestry mysleli, že pacientov upútala značne menej, než to vnímali
pacienti. Nasledoval rozdiel v názoroch na vnímanie pohľadu a výrazu očí sestier (NP 18), čo
pacientov upútalo viac než sa o tom nazdávali sestry a rozdiel v názoroch na tón a zafarbenie
hlasu sestry (NP 16), čo pacientov upútalo menej, než sa o tom nazdávali sestry. Poradie
rozdielov potvrdzuje, že obsah reči sestry (4 proti 1) predstavoval najväčší rozdiel medzi
odpoveďami pacientov a sestier na túto položku. Naznačuje to, že obsahu reči pri prvom
kontakte s pacientom by sestry mali prikladať väčší význam.
Tabuľka 3
Položky 3: Ako pacienti hodnotili komunikačné prejavy sestier a ako sestry hodnotili
komunikačné prejavy pacientov?
Odpovede
odpovede pacientov na komunikáciu odpovede sestier na komunikáciu
sestier
pacientov
n
%
n
%
a-motivujúce
12
13,33
10
10,41
b-povzbudivé
40
40,44
23
23,95
c-so snahou o
10
11,11
21
21,87
aktívny vzťah
d-primerané
26
28,88
42
43,75
situácií
e-neprimerané
0
0
0
0
situácií
f-s nezáujmom
2
2,22
0
0
N
90
100
96
100
neodpovedali
10
4
N
100
100
Najviac odpovedí (pacientov a sestier spolu) sa týkalo situácii primeraného (68 odpovedí) a
povzbudivého (63 odpovedí) hodnotenia vzájomných komunikácií, pričom však pacienti ich
hodnotili v opačnom poradí ako sestry. Konkrétne komunikácia sestier bola pre pacientov
hlavne povzbudivá, kým sestry komunikáciu pacientov hodnotili hlavne ako primeranú
situácii. Je zaiste dobrým vysvedčením pre sestry, že pacienti takto hodnotili ich
komunikáciu. To, že sestry hodnotili komunikáciu pacientov hlavne ako primeranú situácii,
môže zodpovedať realite.
Tabuľka 4
Položky 4: Ako pacienti a sestry písomne zdôvodnili svoje odpovede na položku 3?
odpovede
odpovede pacientov
odpovede sestier
Ad 3a,b,c,d
milé
správanie,
ochota milí,
úprimní,
dôverujú,
pomôcť, zodpovedný prístup zaujímajú sa o ich stav aj o
k práci, poskytli dôveru a spoluprácu, ak majú strach po
istotu
aj
fundované rozhovore a vcítení sa do ich
informácie
situácie sa uspokoja
Ad 3e,f
časové
náhlenie,
cítiť deficit
času
obmedzuje
nezáujem
pacientov v komunikácii
55
Uvedený výber z dominantných odpovedí pacientov a sestier môže byť potvrdením
pravdivosti ich odpovedí na položky 3.
Tabuľka 5
Položky 5: Pacienti v tejto položke odpovedali, koľkokrát už boli hospitalizovaní, sestry
udali, či komunikácia pacientov aspoň raz už hospitalizovaných bola lepšia alebo horšia než u
pacientov hospitalizovaných teraz po prvýkrát.
odpovede pacientov
odpovede sestier
boli
prvýkrát
neudali N
% boli lepšie
boli
bez
N
%
viackrát
horšie
rozdielu
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
84 84 10 10
6
6 100 100 86 87,7 0
0
12 12,2 98 100
5
4
Poznámka: Zo základného súboru sestier neodpovedali 2 sestry.
Odpovede na obe položky dosť jasne naznačili, že úroveň komunikácie pacientov, ktorí boli
aspoň raz už hospitalizovaní, bola lepšia než u tých pacientov, ktorí sú hospitalizovaní teraz
po prvýkrát.
Položky 6: Sú rozdielneho obsahu, preto odpovede na ne nemožno porovnať (písomné
zhodnotenie komunikácie sestier pri predošlých hospitalizáciách pacientmi a kde si sestry
osvojovali svoje komunikačné schopnosti a zručnosti).
Tabuľka 6
Položky 7 sa týkajú rozdelenia pacientov a sestier podľa ich temperamentu:
odpovede
odpovede pacientov
odpovede sestier
n
%
n
%
sangvinik
57
60,7
68
72,4
melancholik
15
16,0
8
8,5
flegmatik
17
18,1
10
10,6
cholerik
5
5,2
8
8,5
N
94
100
94
100
neodpovedali
6
6
N
100
100
Ak vezmeme do úvahy, že pacienti v chorobe a v nemocnici sa mohli subjektívne cítiť menej
vyrovnaní (sangvinici) a viac smutní (melancholici), potom môžeme ich odpovede na tieto
typy temperamentu v porovnaní s odpoveďami sestier pokladať za prijateľné. Pokiaľ ide o
flegmatikov, pacienti pravdepodobne reagovali na charakteristiku „pomalý“, lebo môže
vystihovať ich viacmenej pasívnu situáciu ich nemocničného pobytu. Celkove možno prijať,
že sestry sa mohli (o 11,7%) cítiť viac sangviničkami než pacienti a (o 15%) menej
melancholičkami a flegmatičkami než pacienti. Rozdiel u cholerikov bol zanedbateľný.
Tabuľka 7
Položky 8: Ako reagovali pacienti, ktorým nevyhovoval spôsob komunikácie sestier a čo si o
tom mysleli sestry?
odpovede
odpovede pacientov
odpovede sestier
n
%
n
%
a-upozornili na to
4
5,47
26
26,53
sestry
b-chceli si sestry
5
6,84
14
14,28
nakloniť
c-zvažovali, či mali
11
15,06
0
0
56
byť
nespokojní
d-nereagovali na to
e-sestry s tým nemajú
skúsenosti
N
neodpovedali
N
53
0
72,60
0
27
31
27,55
31,63
73
27
100
100
98
2
100
100
Rozdiely vo všetkých odpovediach pacientov a sestier sú na prvý pohľad veľmi zarážajúce, až
neuveriteľné. Ak však zlúčime odpovede sestier za odpovede d, e (58 odpovedí), rozdiely sa
zmenšia. Odpovede sestier, ktoré nemali skúsenosti s nespokojnosťou pacientov
s komunikáciou sestier (31), možno totiž logicky zlúčiť s odpoveďami tých sestier, ktoré si
mysleli, že nespokojní pacienti nereagovali (27), resp. že sestry nepostrehli, že by pacienti
neboli spokojní s ich komunikáciou. Za tohto predpokladu počet odpovedí na „d“ sa takmer
rovná počtu odpovedí sestier na „d“ + „e“: 53 proti 58. Podstatné rozdiely sa potom javia
v tom, že sestry udali niekoľkonásobne (40 proti 9) viac odpovedí na to, ako pacienti
uplatňovali ich nespokojnosť s komunikáciou sestier (a + b) než udali pacienti, ako aj v počte
chýbajúcich odpovedí pacientov oproti chýbajúcim odpovediam sestier (27 proti 2). To, že
sestry udali niekoľkonásobne viac odpovedí o prejavenej nespokojnosti pacientov
s komunikáciou sestier než udali samotní pacienti (a + b), súvisí pravdepodobne s tým, že 27
pacientov na položku neodpovedalo, možno práve preto, lebo títo pacienti si sami dosť jasne
neuvodomovali, kedy, ako, v čom uplatnili svoju nespokojnosť s komunikáciou sestier (sestry
naproti tomu to vnímali a zachytili oveľa zreteľnejšie), čomu napovedá aj to, že 11 pacientov
zvažovalo, či ich - pacientov - komunikácia bola primeraná, a či teda mohli byť nespokojní
s komunikáciou sestier. Po týchto úvahách sa rozdiely medzi odpoveďami pacientov a sestier
môžu akceptovať na dosť prijateľnej úrovni.
Tabuľka 8
Položky 9: Ako hodnotili pacienti a sestry vzájomné vzťahy medzi členmi ošetrovateľského
tímu?
odpovede
odpovede pacientov
odpovede sestier
n
%
n
%
ako veľmi dobré
52
54,8
29
29,5
ako dobré, primerané
33
34,7
47
48,0
ako priemerné
8
8,4
17
17,4
na hranici
priemernosti
ako podpriemerné
ako neznesiteľné
N
neodpovedali
N
2
2,1
4
4,1
0
0
95
5
100
0
0
100
1
0
98
2
100
1,0
0
100
To, že pacienti hodnotili vzťahy medzi členmi ošetrovateľského tímu o 12,0% lepšie ako
sestry podľa odpovedí na prvé dve podotázky, môže byť dané tým, že navonok sa tieto vzťahy
zdali byť lepšie (tak sa javili pacientom), než v skutočnosti boli vnútri tímu (ako ich vnímali
sestry). Toto zistenie môže logicky zodpovedať skutočnosti, nemuselo by sa preto
spochybniť.
57
Tabuľka 9
Položky 10: Ako hodnotia pacienti a sestry čas, ktorý sestry venujú pacientom pri
komunikácii s nimi?
odpovede
odpovede pacientov
odpovede sestier
n
%
n
%
úplne postačuje obom
42
42,4
9
9
je primeraný potrebám
25
25,2
78
78
oboch
je dostatočný
17
17,2
9
9
je neprimeraný
potrebám oboch
je nedostatočný
sestry majú odstup od
pacientov
N
neodpovedali
N
1
1,0
1
1
4
10
4,1
10,1
2
1
2
1
99
1
100
100
100
0
100
100
Čas, ktorý sestry venovali komunikácii s pacientmi, pacientom úplne postačoval na vyše 42%,
zatiaľ čo sestry tento čas hodnotili o stupeň triezvejšie, t.j. na 78% ho pokladali iba ako
primeraný potrebám pacientov aj sestier, čomu zodpovedajú aj odpovede sestier na položku 3,
kde ich najvyššie hodnotenie komunikácie pacientov bolo taktiež na úrovni primeranej
situácii. Celkove hodnotili sestry čas, ktorý venujú komunikácii s pacientami lepšie ako
pacienti, lebo na prvé dve podotázky dali 87 odpovedí, kým pacienti dali na ne iba 67
odpovedí. Horšie hodnotenie pacientov času, ktorý sestry venujú pacientom, sa prejavilo aj
tým, že oproti štyrom odpovediam sestier na podotázky vyjadrujúce nedostatočnú
komunikáciu sestier s pacientami, bolo až 14 odpovedí pacientov, pričom podľa 10 z nich
sestry si udržujú zreteľný odstup od pacientov. Pacienti teda nehodnotili čas, ktorý im
sestry venujú v komunikácii s nimi tak dobre, ako ho hodnotili sestry. Pacienti ho asi
vnímali pre seba citlivešie, resp. náročnejšie.
Tabuľka 10
Položky 11: Pri ktorých liečebných a ošetrovateľských výkonoch pokladajú pacienti a sestry
ich vzájomnú komunikáciu za najdôležitejšiu?
Odpovede
pri liečebnom výkone
pri diagnostickom
výkone
pri sesterskej vizite
pri nezáväznom
rozhovore so sestrou
pri odbere
biologického
materiálu
pri vybraných
ošetrovateľských
odpovede pacientov
n
%
76
1
34
2
odpovede sestier
n
%
83
1
60
2
21
5
19
5
33
3
40
4
18
6
14
6
24
4
43
3
58
výkonoch
pri hygienickej
12
7
11
7
starostlivosti
pri podávaní jedla
9
8
10
8
N
227
280
neodpovedali alebo
73
20
nesprávne odpovedali
N
300
300
Respondenti mali vybrať 3 odpovede, takže keby plne odpovedalo všetkých sto pacientov a
všetkých sto sestier, počet odpovedí v oboch ramenách základného súboru by mal byť 300
(spolu 600). Niektorí respondenti však vôbec neodpovedali, resp. odpovedali neúplne.
Porovnanie odpovedí pacientov a sestier ukazuje jasnú podobnosť ich odpovedí. Podľa
poradia počtu odpovedí v každom súbore dosiahla sa takmer 100% zhoda odpovedí. Tzn., že
dôležitosť vzájomnej komunikácie pacientov a sestier pri skúmaných liečebných a
ošetrovateľských výkonoch možno brať bez výhrad tak, ako bola zistená. Najdôležitejšia je
teda vzájomná komunikácia pri liečebných a diagnostických výkonoch (vtedy ide skutočne o
najdôležitejšiu komunikáciu), nasleduje dôležitosť komunikácie pri vybraných
ošetrovateľských výkonoch (preväzy, cievkovanie, klyzma a pod.) a pri nezáväzných
rozhovoroch pacientov so sestrami. Najmenej dôležitá je komunikácia pri hygienickej
starostlivosti a podávaní jedla (pri nich asi skutočne ide o najmenej dôležitú komunikáciu).
Položky 12: Tieto položky sa nedajú porovnať, keďže pacienti v tejto položke odpovedali na
dobrú či nízku úroveň komunikácie sledovanej v položke 11 a sestry tu odpovedali na
hodnotenie faktorov komunikácie pacientov (ich medicínske vedomosti o chorobe a iné).
Tabuľka 11
Položky 13: Kto podľa pacientov a sestier venuje najviac času komunikácii s pacientmi?
odpovede
sestry
lekári
približne
rovnako
sestry aj lekári
N
neodpovedali
N
odpovede pacientov
n
%
26
26,8
12
12,03
59
60,9
odpovede sestier
n
%
87
87
0
0
13
13
97
100
100
3
100
100
0
100
Pacienti mohli na túto otázku odpovedať objektívnejšie než sestry, keďže sestry o
komunikácii lekárov s pacientami nemohli mať dostatočné informácie. Ak z tretieho variantu
odpovedí (sestry a lekári venujú komunikácii s pacientmi približne rovnaký čas) polovicu
pridelíme sestrám a polovicu lekárom, podľa pacientov by sestry dostali 56 odpovedí a lekári
41 odpovedí, podľa sestier by sestry dostali 94 odpovedí a lekári 6 odpovedí. Takto upravené
hodnotenie pacientov bude objektívnejšie, lebo ťažko akceptovať, žeby lekári venovali
komunikácii s pacientmi iba 6%, ako by to zodpovedalo upravenému hodnoteniu sestier.
V každom prípade preto hodnotenie sestier na túto otázku možno označiť ako nespoľahlivé.
Položky 14 nemožno porovnávať, lebo majú iný obsah pre pacientov (komunikácia sestier
s pacientmi podľa veku sestier) a pre sestry (komunikácia sestier pacientmi podľa pohlavia a
veku pacientov).
59
Tabuľka 12
Položky 15: V ktorej službe sa sestry viac venujú komunikácii s pacientmi:
odpovede
odpovede pacientov
odpovede sestier
n
%
n
%
v dopoludňajšej
41
52,2
21
21,9
v poobednej
31
39,9
69
71,9
v nočnej
6
7,9
6
6,2
N
78
100
96
100
neodpovedali
22
4
N
100
100
Úplná zhoda je iba v hodnotení času venovaného komunikácii sestier s pacientmi v nočnej
službe. Čo sa týka denných služieb rozdiely v hodnotení pacientov a sestier sú však
zarážajúco veľké. Sú dané aj tým, že 22 pacientov na túto položku neodpovedalo. Príčinu
toho možno predpokladať v tom, že pacienti sa nevedeli rozhodnúť pre dopoludňajšiu alebo
poobednú službu, čo mohlo závisieť aj od toho, či to boli pacienti, ktorých zdravotný stav bol
ľahší alebo ťažší, či boli mobilní alebo imobilní. Sestry naproti tomu odpovedali skoro všetky,
nemali zrejme problémy s rozhodovaním sa pre dennú alebo poobednú službu, keďže neboli u
nich tie uvedené rozdiely ako u pacientov (ľahší alebo ťažší zdravotný stav, mobilní a pod.) a
vedeli sa asi aj presnejšie zorientovať o čase venovanom komunikácii s pacientmi v oboch
denných službách. Sestry si pravdepodobne aj uvedomovali, že v dopoludňajšej službe sa
sústreďuje najviac ich povinností a ostáva im preto menej času na komunikáciu s pacientmi,
pre ktorú majú potom oveľa viac času v poobednej službe. To, že pacienti boli názoru, že
vyše 50% komunikácie sestier s nimi sa uskutočňuje v dopoludňajšej službe, mohlo byť dané
aj tým, že pacienti boli ovplyvnení dôležitosťou vzájomnej komunikácie pri liečebných a
diagnostických úkonoch, ktorým sa podľa odpovedí pacientov aj sestier na položku 11
pripisovala najväčšia dôležitosť, a ktoré sa vykonávajú v dopoludňajšej službe. Sestry podľa
tejto úvahy neboli ovplyvnené touto dôležitosťou, ale nezávisle od nej hodnotili iba čas
venovaný komunikácii s pacientmi. Potom sa ale vynára otázka, či sa na najdôležitejšiu
komunikáciu sestier s pacientmi venuje aj najviac času. Moje zistenia by tak mohli
napovedať, že čas, ktorý sestry venujú najdôležitejším komunikáciám s pacientami, mal
by byť asi o niečo väčší, než aký ho priznali sestry.
Tabuľka 13
Položky 16: Tieto položky nie sú síce identické pre pacientov a pre sestry, a preto nie sú plne
porovnateľné, odpovede na ne môžu však poskytnúť informácie, ktoré spolu súvisia. Ide
v nich o splnenie očakávaní, u pacientov o ošetrovateľskej starostlivosti, u sestier s výkonom
ich povolania, pričom ošetrovateľská starostlivosť je náplňou povolania sestier.
odpovede
splnili sa
takmer úplne sa splnili
približne sa splnili
čiastočne sa splnili
splnili sa asi na 50%
splnili sa veľmi málo
nesplnili sa
nemali žiadne
očakávania
odpovede pacientov
n
%
66
71,0
15
odpovede sestier
n
%
14
14,3
64
65,3
16
3
16,3
3,1
16,1
4
4,3
0
8
0
8,6
60
boli veľmi sklamané
N
nepoznali situáciu,
preto neodpovedali
neodpovedali
N
93
7
100
0
100
1
98
0
1,0
100
2
100
Ak ošeotrovateľská starostlivosť je náplňou povolania sestry, potom odpovede pacientov a
sestier na túto položku môžu byť kontrolou zhody realizovanej ošetrovateľskej starostlivosti
sestrami s náplňou povolania sestry. Pacienti udali, že ich očakávania o realizovanej
ošetrovateľskej starostlivosti sa celkom alebo približne splnili na 87,1% (71,0% + 16,1%) a
sestry udali, že ich očakávania spojené s výkonom ich povolania, teda taktiež s realizáciou
ošetrovateľskej starostlivosti, sa úplne alebo čiastočne splnili na 79,6% (14,3% + 65,3%).
Rozdiel je minimálny, čo by svedčilo o zhode medzi prijímanou a poskytovanou
ošetrovateľskou starostlivosťou. Žiada sa poznamenať, že sestry mali odpovedať skutočne len
hľadne výkonu ich povolania a nie napríklad aj ohľadne ich odmeňovania. Aj keď nemožno
síce obísť údaje o veľmi malej spokojnosti, resp. o veľkom sklamaní sestier (20,4%), nie je to
zistenie, ktoré by malo byť vážnejším dôvodom pre eventuálne závery, že sestry sa nemôžu
plne realizovať vo svojej ošetrovateľskej profesii. Určité percento nespokojnosti v každom
povolaní treba totiž brať ako viacmenej stálu realizu. Zaiste, každé zníženie tohto percenta by
bolo vítané aj v povolaní sestier.
Tabuľka 14
Položky 17: Čo pociťujú pacienti pri komunikácii zo strany sestier a ako tieto ich pocity
registrujú sestry?
odpovede
odpovede pacientov
odpovede sestier
n
%
n
%
pochopenie sestier
82
83,67
85
86,73
súcit sestier
12
12,24
13
13,26
nezáujem sestier
2
2,04
0
0
nerozhodnosť sestier
2
2,04
0
0
N
98
100
98
100
neodpovedali
2
2
N
100
100
Odpovede pacientov a sestier boli takmer rovnaké, čo možno pokladať za dôkaz, že pacienti
odpovedali veľmi presne a že sestry potreby a situáciu pacientov správne viac chápu než by
s nimi iba súcitili. Ťažko si predstaviť, že by sestry potvrdili pocity pacientov o nezáujme a
nerozhodnosti sestier pri komunikácii s pacientmi, tým viac, že aj pacienti sa o tom vyjadrili
zanedbateľným počtom odpovedí.
Tabuľka 15
Položky 18: Ako vnímajú pacienti spôsob, akým sestry komunikujú s pacientmi a ako sestry
registrujú toto vnímanie pacientov?
spôsob
odpovede pacientov
odpovede sestier
komunikáci
e sestier
n
%
poradie
n
%
poradie
autoritatívn
3
3,06
5-6
2
2,04
5
y
povýšeneck
0
0
0
0
0
0
ý
odraďujúci
0
0
0
0
0
0
61
bezduchý
primeraný
motivujúci
aktívny a
milý
veľmi
láskavý
N
neodpoveda
li
N
3
27
9
44
3,06
27,55
9,18
44,89
5-6
2
4
1
0
34
26
30
0
34,69
26,53
30,61
0
1
3
2
12
12,24
3
6
6,12
4
98
2
100
98
2
100
100
100
Odpovede pacientov sa veľmi neodlišovali od odpovedí sestier, takže ich porovnanie uľahčuje
vytvorenie si reálneho obrazu o spôsobe komunikácie sestier s pacientmi. Z odpovedí
pacientov i sestier vyplýva, že pacienti vnímajú spôsob komunikácie sestier s nimi takmer bez
výnimky pozitívne (iba 6 odpovedí pacientov a 2 odpovede sestier sa týkali negatívneho
vnímania). Je zaujímavé, že pacienti hodnotili lepšie dva najlepšie spôsoby (aktívny a milý
a veľmi láskavý) komunikácie sestier, než samotné sestry (56 odpovedí pacientov oproti 36
odpovediam sestier). To treba jednoznačne uznať ako výborné hodnotenie spôsobu
komunikácie sestier pacientami.
Tabuľka 16
Položky 19: Ktorá forma komunikácie sestier s pacientmi sa podľa pacientov a sestier
efektívnejšie uplatňuje: verbálna či neverbálna?
odpovede
odpovede pacientov
odpovede sestier
n
%
n
%
verbálna forma
57
58,16
34
34
neverbálna forma
0
0
3
3
obe rovnako
36
36,73
61
61
nevedeli posúdiť
5
5,10
2
2
N
98
100
100
100
neodpovedali
2
0
N
100
100
Podľa odpovedí pacienti aj sestry za efektívnejšie uplatňovanú pokladali verbálnu formu,
pacienti však vo výraznejšej miere než sestry (57 oproti 34). Ak by sa však odpovede „obe
rovnako“ rozdelili 50% pre verbálnu a 50% pre neverbálnu formu komunikácie, rozdiel by
nebol taký výrazný: 75 odpovedí pacientov (57 + 18) oproti 65 odpovediam sestier (34 + 31).
Uplatňovanie neverbálnej formy komunikácie sestier pacienti aj sestry pokladali
jednoznačne za menej efektívne. Celkovo možno súhlasiť so zistením, že verbálna forma
komunikácie sestier sa uplatňuje efektívnejšie než neverbálna. Súhlasné zistenie poskytli
aj odpovede na nasledujúcu 20 položku, podľa ktorých pacienti z jednotlivých komponentov
komunikácie sestier najviac vnímajú práve obsah reči sestry.
Tabuľka 17
Položky 20: Ktoré komponenty komunikácie sestier si pacienti najviac všímajú a ako to
registrujú sestry?
odpovede
odpovede pacientov
odpovede sestier
n
%
n
%
pohľad a výraz očí
68
2
80
4
sestry
mimika sestry
65
3
89
1-2
62
gestikulácia sestry
postoj tela sestry
telesná vzdialenos
sestry
tón a zafarbenie hlasu
sestry
obsah reèi sestry
rýchlos reèi sestry
prestávky
v reèi
sestry
N
33
24
9
5
6
7
37
37
21
5-6
5-6
8
55
4
82
3
73
4
4
1
8-9
8-9
89
32
0
1-2
7
0
335
467
Pacienti a sestry sa zhodovali v tom, že najviac si pacienti všímajú obsah reči sestier, u
ostatných komponentov sa ich odpovede iba mierne odlišovali. Respondenti mali uviesť 5
odpovedí, takže pri počte 100 respondentov pacienti aj sestry mali uviesť 500 odpovedí (spolu
1000). T.zn., že odpovede boli neúplné, najmä od pacientov, u ktorých vôbec neodpovedali 5
respondenti. Aj za tohto stavu sa na prvých štyroch miestach poradia odpovedí pacientov
aj sestier umiestnili 2 rovnaké komponenty verbálnej a 2 rovnaké komponenty
neverbálnej formy komunikácie: obsah reči a zafarbenie hlasu sestry, resp. pohľad a
výraz očí a mimika sestry. Týmto komponentom by teda sestry mali venovať aj naďalej
najväčšiu pozornosť. Treba ešte poznamenať, že prestávky, v reči sestry sa ako podotázka
kládli iba pacientom preto, lebo počas nich si pacienti môžu ešte viac premyslieť prípadné
ďalšie otázky, ktoré by položili sestrám.
Tabuľka 18
Položky 21: Ktorú komunikáciu sestier s pacientmi pokladajú pacienti aj sestry za
najdôležitejšiu?
odpovede
počúvanie
informovanie
nezáväzné rozhovory
N
neodpovedali
N
odpovede pacientov
n
%
53
55,8
22
23,2
20
21,0
95
100
5
100
odpovede sestier
n
%
64
68,1
20
21,3
10
10,6
94
100
6
100
Pacienti aj sestry pokladajú za najdôležitejšiu komunikáciu počúvanie sestier, až na
druhom mieste odovzdávanie informácií pacientom. Povšimnutia hodné je, že pacienti
pokladajú nezáväzné rozhovory so sestrami za dôležitejšie než ako ich vidia sestry.
Položky 22 sa nedajú porovnávať pre úplné iný obsah položky u pacientov ako u sestier.
Pacienti mali hodnotiť faktory komunikácie sestier (profesnú úroveň atď.), sestry sa mali
vyjadriť, u ktorých vekových skupín pacientov sa im darí lepšie realizovať empatický prístup
k nim.
Tabuľka 19
Položky 23 majú odlišný obsah, preto sa nedajú porovnávať. Porovnateľná je však položka 23
pre pacientov s položkou 24 pre sestry: Nakoľko sú pacienti spokojní s pomocou sestier v ich
psychickej tiesni a nakoľko sa sestry snažia poskytnúť pacientom túto pomoc?
odpovede
odpovede pacientov
odpovede sestier
63
sestry
pacientom
veľmi pomohli radami
sestry
sa
snažia
pacientom pomáhať
radami
sestry
pacientom
pomohli zorientovať
sa v ich situácii
sestry
sa
snažia
zorientovať pacientov
v ich situácii
sestry
pacientom
čiastočne pomohli
sestry napriek snahe
nevedeli pomôcť
napriek
snahe
sa
sestrám nedarí vždy
pomôcť
sestry
neprejavili
záujem o túto pomoc
sestry nemajú záujem
sa tým zaoberať
N
neodpovedali
N
n
33
37
%
36,26
%
54
54
37
37
9
9
0
0
100
0
100
100
40,654
13
14,28
7
7,69
1
n
1,09
91
9
100
100
Pacientom sme dali možnosť presnejšie odpovedať na túto otázku tým, že sme im dali o jednu
podotázku viac (či pomoc sestier nebola iba čiastočná). Napriek tomu, ale aj tak 9 pacientov
na túto položku neodpovedalo. Ako sa dalo predpokladať, pacienti mohli presnejšie rozlíšiť
mieru, resp. konkrétnosť tejto pomoci sestier: 33 odpovedí bolo na plne, resp. konkrétne
pociťovanú pomoc (radami a pod.), 13 odpovedí bolo na čiastočnú, resp. menej konkrétne
poskytovanú pomoc sestier. Každopádne ale pacienti túto pomoc sestier pociťovali, sestry
sa však nazdávali, že ju poskytovali pacientom vo väčšej miere, než udali pacienti (54
oproti 46 odpovediam). Pomoc sestier v zorientovaní sa pacientov v ich psychicky
tiesnivej situácii hodnotili pacienti aj sestry rovnakým počtom odpovedí.
Odporučenia pre prax
Na základe zistení z nášho prieskumu navrhujeme tieto odporúčania pre prax:
Zistenie z prieskumu:
Mladé (začínajúce) sestry podcenili objektívne faktory úrovne komunikácie pacientov so
sestrami (medicínske vedomosti, všeobecná inteligencia a o pod.), staršie sestry podcenili
subjektívne faktory úrovne komunikácie pacientov so sestrami (povaha pacienta, vôľa
prekonať chorobu).
Odporučenie pre prax:
Primári a vrchné sestry by mali poučiť začínajúce sestry, napríklad v úvodnom rozhovore pri
nástupnej praxi, o tom, aby v prístupe k pacientom a pri komunikácii s nimi snažili sa viac
poznať a využívať ich medicínske vedomosti, všeobecnú inteligenciu, životné skúsenosti.
Zistenie z prieskumu:
64
Verbálnu komunikáciu sestier pacienti vnímajú ako dominantnú formu ich komunikácie.
Odporučenie pre prax:
Aj keď sa všeobecne uznáva, že neverbálna forma komunikácie je rovnako dôležitá ako
verbálna, pacient si viac uloží do pamäti to, čo a ako sa mu sestra prihovorila, čo a ako mu
povedala, než ako sa pritom správala. Preto by si sestry mali dať veľmi záležať na ich
verbálnych prejavoch voči pacientom (obsah reči, tón a zafarbenie hlasu, rýchlosť reči). Mali
by ich v tom viesť a častejšie im to pripomínať vrchné sestry a na odborných školeniach by
sestry mali absolvovať aj praktické cvičenia o správnom vyjadrovaní, podobne ako sa v tom
cvičia napríklad budúci diplomati.
Zistenie z prieskumu:
Pacienti do 35 rokov mali menší pocit dôvery a istoty pri prvom kontakte so sestrou,
rozhodnejšie prejavili svoju nespokojnosť s komunikáciou sestier a menej sa im splnili
očakávania o ošetrovateľskej starostlivosti.
Odporučenie pre prax:
Sestry by najmä pri prvom kontakte s mladšími pacientami nemali prehliadať istú ich
nespokojnosť, netrpezlivosť, nevyrovnanosť a fakt, že nie sú tak pripravení na rôzne zmeny
v živote ako starší pacienti. Sestry by preto mali pri prvom kontakte s mladšími pacientami
snažiť sa ich presvedčiť, že neprišli do prostredia, ktoré ich bude brať len ako klienta, ale že
sa im tu bude venovať starostlivosť vyžadovaná nielen ich zdravotným stavom, ale aj
zohľadňujúca kontinuitu ich práv a predstáv, aké mali pred prijatím do nemocnice.
Zistenie z prieskumu:
Pacienti predtým aspoň raz už hospitalizovaní už vedia obsažnejšie komunikovať so sestrami
ako pacienti hospitalizovaní iba prvýkrát.
Odporučenie pre prax:
Podľa miestnych možností vytvoriť podmienky (napr. vyvesením poučení o právach
pacientov na informácie), aby pacienti mali lepšie predstavy jednak o tom, čo sa majú a môžu
sestier a lekárov pýtať a čo sa ich budú sestry a lekári pýtať, ako aj to, že majú mať k nim
plnú dôveru so svojimi ťažkosťami (zdravotnými, ale aj osobnými, rodinnými a pod.), a
nemyslieť si, že ich tým obťažujú, aby ich tak sestry a lekári mohli lepšie pochopiť, vyhovieť
ich potrebám a uspokojiť ich aj v ich psychickom rozpoložení.
Zistenie z prieskumu:
Pomerne malé percento sestier, ktoré neboli ešte na odbornom školení, prejavilo záujem o
školenie v prehlbovaní empatie vo vzťahu k pacientom.
Odporučenie pre prax:
Pri pracovnom hodnotení vrchných sestier prihliadať aj nato, nakoľko sa pričinili o zvýšenie
záujmu im podriadených sestier a odborné školenie zamerané aj na empatický prístup
k pacientom. Školiace strediská upozorniť na dôležitosť teoretickej i praktickej (napr.
cvičeniami empatie) výchovy k empatickému vzťahu sestier ka pacientom.
Zistenie z prieskum:
Čas, ktorý sestry venujú najdôležitejším komunikáciám s pacientami (v dopoludňajšej
službe pri liečebných a diagnostických výkonoch) by mal byť o niečo väčší, než aký ho
priznali sestry.
Odporučenie pre prax:
Sestry by mali zvýšiť čas pre komunikáciu s pacientami v dopoludňajšej službe. V nej
prevláda uplatňovanie odborných vedomostí a zručností sestier, nemalo by to byť ale na úkor
komunikačných prístupov k pacientom.
65
Zistenie z prieskumu:
Na prvých štyroch miestach odpovedí pacientov aj sestier sa umiestnili 2 rovnaké
komponenty verbálnej a neverbálnej komunikácie sestier: obsah reči + tón a zafarbenie hlasu
sestry, mimika + výraz očí sestry.
Odporučenie pre prax:
Týmto komponentom by sestry mali stále venovať najväčšiu pozornosť, t.zn. vylepšovať ich
prejavy, k čomu by im mali pomôcť aj odborné školenia s príslušnými cvičeniami.
Zistenie z prieskumu:
Obsahu reči pri prvom kontakte s pacientom by sestry mali prikladať väčší význam.
Odporučenie pre prax:
Najmä pri prvom kontakte s pacientom, keď vzťahy sestra - pacient sa ešte len začínajú
utvárať, a keď si ich pacient uchová v pamäti, najmä to, čo (a ako) mu sestra povedala, mali
by sestry zvýšiť svoju pozornosť verbálnym prejavom k pacientom, i ak by ich práve vtedy od
toho mohol odvádzať nedostatok času.
Na základe mojich predchádzajúcich prieskumov (priebežne publikovaných v odborných
časopisoch) navrhujem ešte tieto odporučenia pre prax:
Odporučenia pre zdravotnícke zariadenia:
• organizovať odborné semináre zasmerané na komunikáciu v ošetrovateľstve, etiku a
psychológiu v ošetrovateľstve, či už na celoústavnej, alebo klinickej úrovni
• vrchné a staničné sestry by mali dbať na to, aby sestry a nižší zdravotnícky personál vedel
účinne komunikovať s vysoko humánnym prístupom k pacientom
• vrchné, staničné sestry a sestry by mali realizovať prieskumy zamerané na monitorovanie
úrovne spokojnosti pacientov s komunikáciou sestier na ich oddelení a následne
vyvodzovať zo svojich zistení závery a tak skvalitňovať a kultivovať ošetrovateľskú
starostlivosť.
Odporučenia pre vzdelávacie inštitúcie:
Odporučenia pre stredné zdravotnícke školy (4-ročné štúdium a vyššie odborné štúdium) a
vysoké školy - katedry ošetrovateľstva:
• aby skvalitňovali výuku budúcich adeptiek ošetrovateľskej profesie i v oblasti
psychosociálnych vzťahov, konkrétne v oblasti komunikácie v ošetrovateľstve a
hraničných disciplín, ako psychológia v ošetrovateľstve, pedagogika v ošetrovateľstve,
etika v ošetrovateľstve, sociológia v ošetrovateľstve a výskum v ošetrovateľstve,
• aby praktickými cvičeniami komunikácie v ošetrovateľstve pripravili budúce adeptky
ošetrovateľskej profesie na klinickú prax,
• aby priamo na hodinách praktických cvičení v podmienkach klinickej praxe vnímali
komunikáciu v ošetrovateľstve ako súčasť celkovej výuky, aby v celkovom hodnotení
žiačok a študentiek bola hodnotená aj úroveň ich komunikácie, prístupu k pacientovi a
celkového správania sa v podmienkach klinickej praxe,
• aby zapájali budúce adeptky ošetrovateľskej profesie do prieskumov komunikácie
v ošetrovateľstve, vzbudili v nich záujem o výskum v ošetrovateľstve v tejto oblasti,
• aby pedagógovia sami realizovali prieskumy komunikácie v ošetrovateľstve a závery
svojich zistení publikovali v odborných časopisoch, čím sa zlepší informovanosť v tejto
oblasti a celkovo sa posilní poznatková základňa ošetrovateľstva ako vednej disciplíny.
Záver
Komunikácia s pacientom, ktorá je efektívne využitá, pôsobí na pacienta ako liek.
Komunikácia je potrebná vo všetkých zložkách liečebno-preventívnej starostlivosti, či už ide
o prvý kontakt, alebo o dlhodobú starostlivosť.
66
Od zdravotníckych pracovníkov sa očakáva, aby okrem odborných medicínskych poznatkov
mali aj poznatky zo psychológie, etiky a sociológie. Každý pacient je bio-psycho-sociálna
bytosť s vlastnými prioritami, potrebami, problémami a ochoreniami, a preto aj každý reaguje
v tej istej situácii inak. V tomto zmysle hovoríme o holistickom prístupe k pacientovi.
Tieto požiadavky sa premietajú aj do zručnosti pri komunikovaní s pacientom a pri
informovaní pacienta. Mali by sme vedieť odhadnúť, aké informácie od nás pacient očakáva,
ako mu ich podávať, aby im porozumel, a čo je potrebné, aby vedel. Samozrejme, že pri
nepríjemných informáciách, ktoré musíme oznámiť pacientovi, mali by sme pristupovať
taktne a empaticky, v správne vytvorenej atmosfére, aby daná informácia čo najmenej
pacienta devalvovala.
V oblasti komunikácie v ošetrovateľstve sa máme stále čo učiť a svoje vedomosti neustále
rozširovať, nakoľko máme v nej veľké rezervy. No na druhej strane je pravda, že komunikácii
v ošetrovateľskej starostlivosti sa venuje malá pozornosť aj vo výskume v tejto oblasti. Takže
poskytované informácie o komunikácii v ošetrovateľskej starostlivosti sú prevažne na
teoretickej úrovni.
V posledných desiatich rokoch dochádza k akcelerácii všeobecného vývoja spoločnosti,
ktorá anticipuje aj kvalitatívnu zmenu nielen v ošetrovateľskom vzdelávaní,
ošetrovateľskej praxi, ale aj v ošetrovateľstve ako vednom odbore a ako autonómnom
povolaní. Cieľom môjho prieskum bolo prispieť do poznatkovej základne vedy
v ošetrovateľstve.
Z vedy v ošetrovateľstve sa ďalej rozvíjajú vzdelávacie programy realizované na
stredných zdravotníckych školách (4-ročné štúdium a vyššie odborné štúdium) a na
vysokých školách - katedrách ošetrovateľstva, aj na odborných seminároch a
školeniach. Je preto v záujme ošetrovateľskej praxe, aby sa v prvom rade rozvíjala
veda o ošetrovateľstve.
Mojím prieskumom som chcela prispieť k rozšíreniu poznatkov v oblasti komunikácie
v ošetrovateľstve vo vzťahu sestra - pacient a pacient - sestra a poukázať na potrebu
uvedomenia si efektívnej komunikácie v tomto vzťahu, ktorá tento zložitý mechanizmus
medziľudských vzťahov ovplyvňuje.
Sestry ako medzičlánok medzi lekármi a pacientami v budúcnosti sa budú musieť viac
zintegrovať s prácou lekárov i s utrpením pacientov. V tomto smere by myslím, mal
pokračovať, nasledovať výskum.
Prieskum je príspevkom k prehĺbeniu teórie ošetrovateľstva - komunikácie v ošetrovateľstve ako vednej disciplíny, a to so zámerom, aby sa prostredníctvom nej ako bázy utvárania
nevyhnutných teoretických základov skvalitňovala výchova sestier na stredných
zdravotníckych školách, vo vyššom odbornom štúdiu, na katedrách ošetrovateľstva i na
špeciálnych odborných školeniach a seminároch pre sestry. Vzdelávacie inštitúcie na každej
úrovni by mali pripravovať adeptky ošetrovateľskej profesie aj na prieskumnú činnosť v tejto
oblasti.
Zoznam literatúry
1. Atkinsonová, R., L. a kol.: Psychologie. Praha, Victoria Publishing, 1995, s.32-46, strán
486
2. Bartošíková, I., Jičínsky, V., Jobánková, M., Kvapilová, J.: Kapitoly z psychologie pro
zdravotnické pracovníky.Brno, Institut pro další vzdělávaní pracovníku ve zdravotníctví,
2000, s.203, strán 452
3. Beran, J.: Základy psychoterapie pro lékaře.Praha, Grada Publishing, 2000, s.32, strán 253
4. Brunner, L.: Medical Surgical Nursing.New Jersey, Chapman medical, 1988, s.198, strán
232
5. Creasia., L.,J., Parker, B.: Conceptual Foundation of Professional.Baltimore, 1991,
Nursing Practice, Year Book, s.679, strán 788
6. Černay, J.:Sestra, povolanie, ale najmä poslanie.Revue profesionálnej sestry, 2001, 8, s.23
67
7. Červeňanová, E.: Komunikácia v ošetrovateľstve.Revue profesionálnej sestry, 2001, 8,
s.45
8. Dluholucká, D.: Kvalita ošetrovateľskej starostlivosti a osobnosť sestry.Revue
profesionálnej sestry, 2001, 8, s.65
9. Domrose, C.: Universal language.Nurse Week News, 2002, 4, s.65
10. Douglas, D., Mihalsky, J.: Executive ESP.New York, 1974, Prentice – Hall, Inc.,
Englewood Cliffs, s.290, strán 441
11. Dušová, B.: Kvalita života u klientu trpísích chronickou bolestí zad.Ostrava, ZSF OU
Dokumenty (zborník), 2002, s.45, strán 566
12. Ewles, L., Simnett, I.: Promoting Health a Practical Guide. Toronto, Royal Colleage of
Nursing, 1999, strán 320
13. Glass, L.: He says – she says.New York, The Putnam Publishing Group, 1992, s.45, strán
336
14. Gulášová, I.: Rozvoj komunikačných a sociálnych schopností na hodinách psychológie na
SZŠ MUDr. I.Hálka.Revue ošetrovateľstva a laboratórnych metodík, 1996, 2, s.25-28
15. Gulášová, I.: Potreby, priania a obavy pacientov pripútaných na posteľ.Revue
ošetrovateľstva a laboratórnych metodík, 1997, 3, s.10-11
16. Gulášová, I.: Spánok a chorý.Revue ošetrovateľstva a laboratórnych metodík, 1997, 3,
s.139-142
17. Gulášová, I.: Možnosti rozvoja tvorivosti žiakov. Revue ošetrovateľstva a laboratórnych
metodík, 1999, 5, s.81-82
18. Gulášová, I.: Komunikácia v ošetrovateľstve. Revue ošetrovateľstva a laboratórnych
metodík, 2000, 6, s.69-72
19. Gulášová, I.: Nevyslovené otázky pacientov. Revue ošetrovateľstva a laboratórnych
metodík, 2000, 6, s.139-142
20. Jarošová, D.: Teorie moderního ošetřovatelství.Praha, Grada Publishing, 2000, strán 134
21. Karagulla, S.: Breakthrough to Creativity.Santa Monica Calif, DeVorss & Co., Inc., 1972,
strán 268
22. Křivohlavý, J.: Povídej, naslouchám.Praha, Avicenum 1993, strán 105
23. Kyasová, M., Chalupová, J.: Práva pacientov a ich akceptovanie v podmienkach súčasnej
praxe.Revue profesionálnej sestry, 2001, 8, s.98
24. Orem, D., E.: Nursing: Concepts of Practice.St.Louis: Mostry Year Book, 1991, strán 390
25. Pearson, A., Vaughan, B.: Nursing Models of Practice.Oxford, Butterworth Heinemann
Ltd., 1986, strán 174
26. Škvareninová, O.: Rečová komunikácia.Bratislava, SPN, 1994, strán 216
27. Švec, Š. a kol.: Psychológia a pedagogika.Bratislava, IRIS, 1998, strán 303
28. Trachtová, E.a kol.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu.Brno, IDVPZ, 1999,
strán 186
68
PROBLEM BASED LEARNING (PBL), YOU HAVE TO GET ALL STAFF
ENTHUSED!
Jan D. Haijer
Groningen Hanze University, School of Nursing, The Netherlands
Intended outcomes:
Learn about PBL; benefits and consequences
Problem-based learning (PBL) is a resource-intensive, student centred mode of
education. In medical education it began with the Faculty of Medicine at McMasters
University in Canada in the 1960's. The model is now increasingly being used within the
nursing educational programs in the Netherlands. Especially to develop the critical thinking
skills of the students. PBL was first introduced in the Nursing program at the Hanze
University in 1997
PBL begins with the assumption that learning is an active, integrated, and constructive
process influenced by social and contextual factors. Lecturers are characterised as facilitators
and students are given the freedom to study those topics that interest them the most. The
students must learn to be conscious of what information they already know about the
problem, what information they need to know to solve the problem, and strategies to use to
solve the problem. A 'seven-step' method has been devised for tackling the problems.
Groupwork is an essential aspect of PBL. The class sizes are limited up to 12 students,
and specific classrooms for PBL are used. In contrast to the more traditional approaches of
assigning an application problem, PBL use the problems to motivate, focus and initiate the
students learning. Therefor many interpersonal skills for teaming are necessary. The
effectiveness op PBL is impacted by how well students work together. For both lecturers and
students it is important to be competent in these interpersonal skills. Lecturers can only be
expected to train the students in these skills if they got good experiences during their own
education training.
Students and lecturers seemed to like the PBL and there are clear benefits for the
students from the use of this model. Autonomous learning, critical thinking, problem solving,
and communication skills increased for sure but there are also negative feelings about PBL.
The limitations of implementing a PBL curriculum are described and revolve around topics as
"generating appropriate problems" and "valid assessment of the program and student
learning".
There are many web sites describing PBL programs in schools around the world, as
well as descriptions of PBL and references to recent literature (like http://www.unimaas.nl/pb/
in Maastricht, the Netherlands and http://edweb.sdsu.edu/clrit/home.html in San Diego, USA)
When considering an educational change, the model of learning and teaching adopted
must fit closely with what you try to achieve. A high level of support is necessary!
69
OŠETROVATEĽSKÝ PRIESKUM U PACIENTOV S CHOLELITIÁZOU
Alžbeta Jacová, Magdaléna Svatová, Alena Schloserová, Zuzana Novotná
Prešovská univerzita, Fakulta zdravotníctva, katedra klinického a komunitného
ošetrovateľstva, Prešov, Slovenská republika
Súhrn
Prítomnosť kameňov v žlčníku a v žlčových cestách patrí medzi najčastejšie choroby
gastrointestinálneho traktu. Cholelitiáza je ochorenie, ktorého riešenie spočíva najčastejšie
v chirurgickej liečbe a v komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta po
cholecystektómii. V rámci komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta sú zahrnuté
úlohy sestry pri chirurgickej liečbe pacienta pred a po cholecystektómii, zamerané na
uspokojovanie biologických, psychických, sociálnych, kultúrnych, duchovných
a spirituálnych potrieb pacienta.
Kľúčové slová
cholelitiáza – cholecystektómia – komplexná ošetrovateľská starostlivosť - uspokojovanie
potrieb - ošetrovateľský prieskum – ošetrovateľská prax
Úvod
Na chirurgickom oddelení sú hospitalizovaní pacienti aj s lekárskou diagnózou podľa
Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH) K 80, ktorá znamená prítomnosť žlčových
kameňov – cholelitiáza.
Je to ochorenie, ktoré čoraz častejšie núti človeka na určitú dobu odísť zo zamestnania,
vzdať sa záľub, pretrpieť si bolesťou sprevádzané záchvaty a nakoniec sa podrobiť
chirurgickému výkonu. Životné prostredie, životný štýl, životospráva a výchova k zdraviu sa
podieľajú na celkovom zdravotnom stave obyvateľstva, a taktiež genetická predispozícia
zvyšuje výskyt tohto ochorenia.
„Ošetrovateľstvo je humanitná veda, ktorej schopnosti a prax sa zakladajú na
vedeckých poznatkoch. Ošetrovateľská prax má nezávislé a kooperatívne funkcie, ktoré
pomáhajú jedincom, skupinám a rodinám dosiahnuť optimálny biologický, sociálny, osobný
a duchovný stav“ (Farkašová a kol.,2001,s. 11).
Prieskum je proces, ktorý vedie k vytvoreniu nových vedeckých poznatkov
a napomáha vytváraniu a rozširovaniu teoretických základov každého odboru. Pomocou neho
sa v každej vednej disciplíne hľadá a objavuje doteraz nepoznané.
„Ošetrovateľský výskum je výskum pre chorého, ktorý premieta vedecké poznatky na
osobnosť, individualitu človeka, na jeho prežívanie, správanie a jeho potreby“ (Musilová
a kol.,1993, s. 18). Pri ošetrovateľskom prieskume, ktorý sa zameriava na pacientov, je
hlavnou úlohou sestier dbať na ochranu práv pacientov. Pomocou odborníkov je potrebné
vytvárať teóriu ošetrovateľstva, aby sa ošetrovateľstvo rozvíjalo ako samostatný vedný odbor.
Zásluhou vedeckého poznania prestane byť ošetrovateľstvo len praktickou činnosťou.
„Predmetom ošetrovateľstva je skúmať ošetrovateľské aspekty starostlivosti o jedinca
a skupiny“ (Farkašová a kol., 2001, s. 11).
Hypotézy prieskumu:
H 1: Predpokladáme, že viac ako polovica respondentov pred cholecystektómiou bude mať
vedomosti o základoch anatómie žlčníka a budú dostatočne informovaní o vzniku
cholelitiázy.
H 2: Predpokladáme, že viac ako 50% respondentov bude mať nedostatočné vedomosti
o tom, že ich životospráva ovplyvňuje kvalitu ich zdravia.
H 3: Predpokladáme, že väčšina respondentov pred cholecystektómiou nepozná správne
zloženie stravy a nedodržiava správne stravovacie návyky.
70
H 4: Predpokladáme, že viac, ako 75% respondentov bude mať úprimný záujem
o skvalitnenie života po cholecystektómii.
Metódy prieskumu:
1. Štúdium odbornej literatúry zameranej na danú problematiku s analýzou a následnou
syntézou dôležitých informácií.
2. Prieskum vykonaný na chirurgických oddeleniach v troch nemocniciach košického a
prešovského kraja.
3. Prieskum organizovaný zdravotnými sestrami na chirurgických oddeleniach pomocou
anonymného dotazníka, doručeného tradičnou poštou.
4. Prieskum realizovaný u 50 respondentov.
5. Zisťovanie informácií prostredníctvom písomného dopytovania sa respondentov na 21
podnetových častí dotazníkových položiek.
6. Podmienkou dotazníka je, že sa dotazník predkladá všetkým respondentom jeden deň
pred cholecystektómiou.
Charakteristika výsledkov prieskumnej vzorky
Prieskumnou vzorkou sú hospitalizovaní pacienti na chirurgických oddeleniach, objednaní na
operačný zákrok – cholecystektómiu, laparoskopickou metódou. Prieskumnú vzorku tvorí 50
respondentov – 37 žien, 13 mužov, pomer 3:1. Vek respondentov prieskumnej vzorky je
v rozmedzí 33 – 54 rokov u žien, 26 – 56 rokov u mužov.
Zhrnutie výsledkov prieskumu
Analýzou výsledkov prieskumu sme zistili nasledujúce fakty. Nevedelo až 70%
respondentov, čo je to cholecystektómia. Len 20% respondentov si myslí, že ak sa pokožka
zafarbí do žlta, môže ísť o žlčníkové kamene. O novej operačnej metóde pomocou
špeciálneho prístroja – laparoskopu počulo až 64% respondentov. 12% respondentov si myslí,
že pri operácii žlčových kameňov sa odstraňuje len žlčník. Až 62% respondentov si myslí, že
sa odstraňujú kamene a len 26% respondentov si myslí, že sa odstraňuje žlčník aj kamene.
Toto zistenie bolo prekvapujúce vzhľadom k tomu, že možnosť získavania informácií
v dnešnej dobe je neobmedzená a prístupná. Je zarážajúce, že pacienti jeden deň pred
operáciou nie sú dostatočne informovaní ošetrujúcim personálom a nemajú dostatok
základných vedomostí o ich ochorení.
Hypotéza 1 sa nepotvrdila.
Zdravie človeka je výslednicou viacerých faktorov, aj keď najzávažnejšie ho ovplyvňuje
prostredie a spôsob života. Z tohto dôvodu bolo zaujímavé zistiť názory respondentov a ich
postoj k vlastnému zdraviu. Aké je jeho zdravie. Je jeho zdravie predovšetkým záležitosťou
jeho vlastnej zodpovednosti voči životu? Uvedomuje si, že záleží na ňom aký spôsob si zvolí
a tým i aká kvalita zdravia je pre neho významná? Analýza ďalších odpovedí v dotazníku
dokazuje.
Niekoľko krát prijíma stravu denne menej ako polovica respondentov. Z tohto vidieť,
ako bolo uvedené v odpovediach, že pracovný čas ovplyvňuje spôsob stravovania až u 50%
respondentov. Životný štýl pacienta – výživa, pohyb, tabakizmus, alkohol, drogy a spôsoby
na zvládnutie stresu, prejedanie sa, nedostatok pohybu, vznik obezity sú v úzkom vzťahu
k vzniku ochorenia.
Hypotéza 2 sa potvrdila.
O tom, aké má pacient stravovacie návyky, či ich považuje za dobré alebo zlé, čo ovplyvňuje
jeho stravovanie a aké je zloženie stravy na jedálnom lístku hovoria uvedené výsledky.
O tom, že stravovacie návyky ovplyvňujú zdravie si myslí len 38% respondentov.
Z výsledkov ďalej vyplýva, že prednosť varenej strave dáva len 30% respondentov.
Nesprávne stravovacie návyky sa spolupodieľajú na vzniku choroby, hlavne tráviaceho traktu.
V potrave sa používa nadmerný podiel tukov a mäsa, ktoré je nedostatočné alebo nesprávne
upravené a vynecháva sa veľmi dôležitý príjem čerstvého ovocia a zeleniny, v ktorých je
potrebné množstvo vitamínov a stopových prvkov potrebných pre organizmus. Na tom, aby
aspoň raz denne konzumovali čerstvé ovocie alebo zeleninu záleží len 22% respondentov. Za
71
rizikové sa považuje i nesprávne tepelné spracovanie stravy, akým je pečenie, praženie
a údenie. Pre žlčníkové ťažkosti zmenilo spôsob stravovania až 68% respondentov. Napriek
tomu si len 22% respondentov myslí, že sa bude musieť diétne stravovať po operácii žlčníka.
Mnohým zdravotným ťažkostiam by sa dalo predísť, keby si ľudia uvedomili múdrosť vety:
„Nežijeme preto, aby sme jedli, ale jeme preto, aby sme mohli žiť. Mnohý z nás však jedlo
povýšili na jeden z hlavných pôžitkov na tomto svete.
Tretia hypotéza sa potvrdila.
V niektorých prípadoch pacient nevie, ako si má zdravie chrániť a ako má predchádzať
určitým chorobám. K jeho informovanosti môže obrovským podielom prispieť správne
orientovaná výchova ku zdravému spôsobu života a k schopnosti predchádzať chorobám
vždy, keď je to možné.
Z uvedených výsledkov vyplýva, že respondenti by sa chceli 82% oboznámiť
o ďalšom spôsobe života po operácií žlčníka. Dôležité je vybaviť pacienta tak, aby sa vedel
správne rozhodovať v záležitostiach, ktoré ovplyvňujú jeho zdravie a pocit pohody, pretože
78% respondentov uviedlo, že ich najvyššou hodnotou je zdravie. Keďže len 34%
respondentov chce zmeniť svoj životný štýl, je potrebné rozšíriť pacientove vedomosti vo
vytváraní i zmenách jeho životných postojov, hodnôt, názorov a vytváraní správnych činností.
Štvrtá hypotéza sa potvrdila.
Záver
Dôležité je dbať na ochranu a rozvoj zdravia, ktoré sa líši podľa toho, či sa jedná
o primárnu zdravotnú výchovu, zameranú skôr na zdravých jedincov, ktorej cieľom by mala
byť prevencia a zvyšovanie kvality života, sekundárnu zdravotnú výchovu, ktorej úlohou je
poučenie pacienta o jeho zdravotnom stave a zmenách v jeho správaní pre dodržiavanie
liečebného režimu, alebo terciárnu zdravotnú výchovu, ktorá umožňuje chorým a ich
príbuzným čo najlepšie využiť zostávajúce možnosti zdravého života a prevenciu
komplikácii.
Starostlivosť o zdravie jedinca a zdravie spoločnosti je úlohou každého jednotlivca.
Ochrana svojho zdravia ho činí spoluzodpovedným za svoj zdravotný stav.
Masmediálne programy nám poskytujú jednoduchý prístup k množstvu informácií, ale aj
v tejto dobe je veľmi účinnou formou odovzdávania informácií individuálny rozhovor. Sestry
poznajú zvyky aj zlozvyky svojho pacienta, jeho životný štýl, pracovné zaťaženie, rodinné
pomery, ale i jeho zdravotný stav a životné prostredie. Sú najpovolanejšie k tomu, aby ho
konkrétne informovali, poučili a usmernili. Zvýšiť informovanosť je jednou z najdôležitejších
úloh sestier. My sestry máme veľkú možnosť pôsobiť na zdravie celého národa, pretože sme
najväčšou skupinou zdravotníkov, ktorá je v úzkom kontakte s verejnosťou.
Zdravotný stav a návyky človeka sú vo vzájomnej súvztiažnosti, na ktoré pôsobia kultúrne
a rodinné vplyvy. Rodina ako prvá odovzdáva človeku návyky každodenného života
a životného štýlu. Ľudia dokážu kontrolovať svoje návyky a môžu si vybrať zdravé či
škodlivé aktivity. Z uvedeného vyplýva jednoznačná úloha sestry a to zvýšiť vedomosti
pacientov poskytnutím informácii formou rozhovoru a tlačeného slova.
Odporúčame:
- praktické vykonávanie prieskumnej činnosti, pretože povedie k zlepšeniu výsledkov
ošetrovateľskej, ale aj zdravotníckej praxe
- preklenúť priepasť medzi výskumom a praxou
- previesť výskum do klinickej praxe, pretože to je kľúčovou stratégiou pri
zjednocovaní vzdelávacích, vedeckých, a humánnych hľadísk ošetrovateľstva
v budúcnosti
72
Použitá literatúra
Černý, J. et al: Chirurgia. Slovac Academic Press, 1998. 153s. ISBN 80-88908-24-8
Černý, J.: Špeciálna chirurgia. Martin: Osveta, 1990. 512s.
Doenges, M.E. et al: Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 1996. 569s.
Farkašová, D. et al: Ošetrovateľstvo – teória. Martin: Osveta, 2001. 135s. ISBN 80-8063-0860
Farkašová, D. et al: Výskum v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2002. 88s. ISBN
Gulášová, I.: Monitorovanie úrovne spokojnosti pacienta s poskytovanou ošetrovateľskou
starostlivosťou počas hospitalizácie. In Revue ošetrovateľstva a laboratórnych metodík. 2001.
7, č. 1, s.24-26 ISSN 1335-5090
Jurka, M.: Laparoskopická cholecystektómie. Brno: Petřivalského nadace, 1993. 207s.
Klabusay, L. et al: Vybrané kapitoly z diagnostiky a léčby závažných stavů ve vnitřním
lékařství. Praha: Avicenum, 1987. 35s.
Kojecký, Z. et al: Dieta při nemocech žlučníku.
Kozierová, B., Erbová, G., Olivierová, R.,: Ošetrovateľstvo1.,Ošetrovateľstvo 2. Martin:
Osveta, 1995. 838s. ISBN 80-217-0528-0
Kubicová, Ľ. Et al: Chirurgické ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 120s. ISBN 80-8063-049-6
Musilová, M. et al: Vybrané kapitoly z ošetrovateľstva. Martin: Osveta, 1993. 232s. ISBN 80217-0573-6
73
OŠETŘOVATELSTVÍ V PŘÍPRAVĚ LÉKAŘŮ NA LÉKAŘSKÉ FAKULĚ
MASARYKOVY UNIVRRZITY V BRNĚ
Petra Juřeníková
Masarykova univerzita v Brně, Lékařská fakulta, Klinika geriatrie, ošetřovatelství a
praktického lékařství
Souhrn
Příspěvek přibližuje historii a současný stav výuky oboru Ošetřovatelství v profesní přípravě
lékařů na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně.
Klíčová slova
Ošetřovatelství, komunikace, příprava lékařů, hodnocení výuky
Úvod
Zdravotní stav obyvatelstva každé země je ovlivňován řadou faktorů. Jedním z nich je
i systém zdravotní péče, ve kterém má své nezastupitelné místo i profesionální
ošetřovatelství. Počátkem 20. století s pokrokem medicíny a ostatních vědních oborů se
začalo ukazovat stále zřetelněji, že medicína a ošetřovatelství jsou dvě profese, které v péči o
člověka spolupracují, ale nelze je zaměňovat či ztotožňovat (1,3). Každá z těchto profesí má
svoji jedinečnou roli a jiné požadavky na kvalifikaci (2). Prezentovat ošetřovatelství jako
samostatnou interdisciplinární společenskou vědu, je důležité i pro ty studenty, jejichž
hlavním zaměřením není samotné ošetřovatelství, ale medicína.
Základní prvky ošetřovatelství byly přednášeny studentům lékařské fakulty
všeobecného směru od roku 1958, kdy na fakultě studovali výhradně adepti lékařského
povolání. Ve studijních plánech byla pro ně zařazena ošetřovatelská disciplína pod názvem
„Úvod do péče o nemocné“, později přejmenovaná na „Základy zdravotnické péče“. Výuka
probíhala formou přednášek a cvičení a byla doplněna ošetřovatelskou praxí, nejprve
čtrnáctidenní, později (od akademického roku 1978/79) rozšířenou na tři týdny. Tuto praxi
studenti vykonávali v místě bydliště v době prázdnin.
Předmět „Základy zdravotnické péče“ (ZZP) byla do roku 1988/89 zařazena do
výukových programů 1. – 2. ročníku, praxe následovala po 2. ročníku studia. V akademickém
roce 1989/90 byl předmět „Základy zdravotnické péče“ přesunut pouze do 2. ročníku studia,
ošetřovatelská praxe zůstala beze změn.
V období let 1990 až 1997 byla ve studijních plánech pro studenty všeobecného
lékařství uvedena pouze třítýdenní ošetřovatelská praxe, ale žádná výuka, která by studenty na
tuto praxi připravovala. Až v akademickém roce 1997/1998 byla po dlouhém období
provedena další úprava studijních plánů. Ve studijním programu 2. ročníku (3.a 4. semestr)
studentů lékařské fakulty magisterského studia všeobecného a stomatologického směru byl
zařazen předmět „Primární péče“ v rozsahu 12 hodin za semestr. Tento předmět obsahoval:
úvodní seminář, individuální stáž v ordinaci praktického lékaře a nácvik komunikačních
dovedností v malých skupinách. Z hodnocení studentů vyplynulo, že stáž v ordinaci
praktického lékaře je bez znalostí z preklinických a klinických předmětů předčasná, proto
byla od akademického roku 1998/1999 tato část předmětu nahrazena přednáškou o náplni
oboru ošetřovatelství, o charakteristice činností základní a odborné ošetřovatelské péče,
včetně možností spolupráce v rovině lékař – sestra.
Od akademického roku 1999/2000 došlo ke změně názvu předmětu „Primární péče a
základy ošetřovatelství“ a obsahu předmětu. Garantem výuky se stala Klinika geriatrie,
74
ošetřovatelství a praktického lékařství. Předmět měl dvě části. První část – teoretická (4
hodiny) probíhá v odborné učebně, která simuluje pokoj nemocného a studenti jsou
seznámeni s koncepcí oboru ošetřovatelství a činnostmi základní ošetřovatelské péče (péče o
lůžko, polohu, hygienu, stravování
a vyprazdňování nemocného, včetně prevencí
imobilizačního režimu a základními aspekty hygienicko-epidemiologického režimu, s projevy
verbální a neverbální komunikace. Druhá část – praktická (8 hodin) probíhá formou stáží na
klinických pracovištích, kde jsou studenti seznámeni s chodem ošetřovací jednotky a se
základní a odbornou ošetřovatelskou péčí u hospitalizovaných pacientů pod vedením
bakalářek a magister ošetřovatelství. Vzhledem ke krátkému pobytu na ošetřovací jednotce a
různé skladbě pacientů není možné postihnou všechny činnosti ošetřovatelské péče (např.
cévkování močového měchýře, péče o nemocného s permanentním katétrem, aplikace injekcí,
infúze a transfúze, kyslíková terapie, péče o jedince v terminálním stádiu, péče o mrtvé tělo)
a z etických aspektů ani někdy není vhodná přítomnost skupiny studentů.
Od akademického
rok 2000/2001 byl schválen název předmětu
„Základy
ošetřovatelství a komunikace“. Předmět byl rozšířen o další tři hodiny. Je ukončen zápočtem.
V současné době je na tento předmět navazuje dvoutýdenní prázdninová ošetřovatelská
praxe.
Metodika
Od roku akademického roku 1999/2000 je studentům předkládán dotazník, který byl
v průběhu let modifikován. Studenti hodnotí
jednotlivé části výuky z hlediska
srozumitelnosti, názornosti a rozsahu. Dotazník je anonymní a studenti ho odevzdávají po
udělení zápočtu.
Výsledky
Z vyhodnocení dotazníků vyplývá, že v akademickém roce 1999/2000 považovalo
z odevzdaných 61 dotazníků 10 studentů počet hodin nedostatečný a 45 studentů přiměřený.
V akademickém roce 2000/2001 odevzdalo dotazníky 229 studentů z toho jich 89 považovalo
počet hodin nedostatečný a 138 přiměřený. V následujícím akademickém roce 2001/2002
bylo odevzdáno 202 dotazníků a z toho 71 studentů považovalo počet za nedostatečný a 133
studentů přiměřený. V akademickém roce 2002/2003 bylo odevzdáno 113 dotazníků z toho
26 studentů považovalo počet hodin výuky nedostatečný a 80 za přiměřený. Ve všech letech,
kdy byl dotazník odevzdáván studenti kladně hodnotí kvalitu výuky v teoretické, praktické
části pouze v řadě případů poukazují na malý počet hodin výuky daného předmětu.
Závěr
Naší snahou do budoucna je zvýšit počet hodin předmětu „Základy ošetřovatelství a
komunikace“ z důvodu zkvalitnění přípravy mladých lékařů na své povolání, pochopení
oboru Ošetřovatelství a tím dát možnost zlepšení spolupráce na úrovni sestra – lékař v péči
o klienta.
Použitá literatura
1. Kyasová, M.: Struktura zdravotnických pracovníků. Osobní rádce zdravotní sestry.
Verlag Dashofer, 2003, č. 3, s. 1 – 9
2. Kyasová, M.: Legislativa Evropské unie pro vzdělávání sester. Osobní rádce zdravotní
sestry. Verlag Dashofer, 2003, č. 4, s. 1 – 10
3. Kyasová, M.: Struktura pracovníků v oboru ošetřovatelství. Osobní rádce zdravotní
sestry. Verlag Dashofer, 2003, č. 6, s. 1 – 6
75
MATRA-PROJECT
Maarten Kaaijk
Hanzehogeschool Groningen, Department of Nursing, Groningen, Netherlands
The overall objective of the Matra-project is the upgrading of study programmes in
General Nursing at higher education level in the Czech Republic, both in terms of curriculumand staff development.
The general project goal is: innovation of the study programmes in General Nursing of two
universities in the Czech Republic.
In concrete terms:
a. Curriculum renewal – practice- and competence oriented; problem based learning.
b. Staff development – to provide teaching staff with the practical didactical and
methodological skills necessary to teach according to this new approach.
c. Improving practical components of the study programme- practicle learning
environment.
The educational approach:
The aim is to ensure that university teachers/lectures can teach future professional
practitioners to acquire a broad professional expertise formulated in acquiring competences,
in which learning is defined as: ‘performing with improving professional understanding and
increasing elegance’.
To achieve this, students must perform activities and improve their performance by reflecting
on previous activities. This encompasses the basic elements of learning: action and reflection,
or reflection in action. In this way, learning is development oriented. Aprequisite for this to
start with the student’s own learning questions, stemming from the professional practice.
Furthermore, learning is considered to be a social-constructive process: students build their
own competences through and by means of confrontation with others and by acquiring tools,
and the necessary knowledge and attitude in a step-by-step manner. This means that the
student bears a high level of personal responsibility for the learning process.
Competences therefore occupy a central position in the student’s learning process.
Competences all the skills , knowledge and attitude elements which taken in their entirety are
a condition for carrying out the key task of the profession. There is always a relationship
between several competences.
Expected results of the Matra-project:
Curriculum:
A renewed curriculum outline in General Nursing for this study programme at the universities
at Ceske Budejovice and Ostrava: competences based and practice oriented.
Description of competences for teaching staff.
Description of competences for students.
Course- and module outline.
Staff development:
Teaching staff at the two universities, capable of developing curriculum themselves, and
having the didactical and pedagogical skills for teaching according to the new approach.
Practice supervisors at the hospitals, capable of guiding and tutoring the students at their
placements.
76
BAKALÁRSKY ŠTUDIJNÝ PROGRAM OŠETROVATEĽSTVO NA KATOLÍCKEJ
UNIVERZITE V RUŽOMBERKU
Helena Kadučáková, Marcela Džumelová
Ústav sociálnej práce a zdravotníctva pri Pedagogickej fakulte Katolíckej univerzity
v Ružomberku
Súhrn
Pedagogická fakulta Katolíckej univerzity v Ružomberku v akademickom roku 2002/2003
aktivovala študijný program študijného odboru Ošetrovateľstvo
v prvom stupni
vysokoškolského štúdia (Bc.), v dennej a externej forme. Cieľom tejto prezentácie je
oboznámiť odbornú verejnosť s koncepciou, cieľmi a náplňou bakalárskeho študijného
programu.
Kľúčové slová
bakalársky študijný program, ošetrovateľstvo, kreditný systém - ECTS
Úvod
V kontexte súčasných zmien v oblasti reformy zdravotníckej starostlivosti a s rastúcim
rozvojom vedeckých poznatkov v starostlivosti o zdravie človeka, predstavujú sestry kľúčový
potenciál pri ochrane, podpore a prinavrátení zdravia jedinca, rodiny a komunity. To si
vyžaduje podstatne vyššie nároky na úroveň ošetrovateľskej praxe a jej flexibilitu na trhu
práce. Tieto spoločenské zmeny si vynútili vznik nového systému vysokoškolského
vzdelávania sestier.
Študijný odbor ošetrovateľstvo vychádza zo základných princípov transformácie
zdravotníctva a aproximácie vzdelávania v rámci Európskej únie, ako aj z pripravovaných
zmien kvalifikačných predpokladov stredných zdravotníckych pracovníkov.
Náš Ústav sociálnej práce a zdravotníctva pri Pedagogickej fakulte Katolíckej univerzity
v Ružomberku (ďalej len ÚSPaZ) vznikol 1.augusta 2002. Vzdelávanie prebieha v študijných
odboroch:
ƒ Ošetrovateľstvo
ƒ Sociálna práca
Cieľom ÚSPaZ je vychovávať v duchu kresťanstva a humanizmu vysokoškolsky
vzdelaných odborníkov pre ošetrovateľskú prax a zariadenia sociálnej starostlivosti.
Študijný program študijného odboru Ošetrovateľstvo je akreditovaný a koncipovaný ako
trojročné bakalárske štúdium v dennej a externej forme.
Profil absolventa
Absolvent bakalárskeho študijného odboru je schopný poskytovať ošetrovateľskú
starostlivosť jednotlivcom, rodine, skupine či komunite v zdraví alebo chorobe a prispievať
k zdraviu, uzdraveniu alebo pokojnému a dôstojnému umieraniu a smrti.
Uplatnenie absolventa
ƒ vykonávať povolanie sestra v oblasti primárnej, sekundárnej a následnej zdravotnej
starostlivosti (priama ošetrovateľská starostlivosť, ošetrovateľské vzdelávanie,
ošetrovateľský výskum, nezávislú ošetrovateľskú prax)
Podmienky pre prijatie
ƒ denná forma: úspešné ukončenie stredoškolského vzdelania
ƒ externá forma: úspešné ukončenie strednej zdravotníckej školy, minimálne trojročná
ošetrovateľská prax.
77
Prijímacie konanie pozostáva z písomnej a ústnej časti:
ƒ písomná časť - test z predmetov biológie, ošetrovateľstva, psychológie (v rozsahu učiva
strednej zdravotníckej školy).
ƒ ústna časť – preveruje profesionálnu orientáciu a morálno-etickú úroveň uchádzača.
Dĺžka štúdia: denná, externá forma – tri roky
Obsah študijného kurikula
40% teoretická výučba
60% praktická výučba, odborná prax
ƒ
teoretická výučba sa členení na tri moduly: ošetrovateľský, medicínsky, humanitný.
ƒ
praktická výučba: klinické cvičenia, súvislá odborná prax a prázdninová odborná
prax. Odborná prax sa realizuje na klinických pracoviskách Ústrednej vojenskej
nemocnice v Ružomberku, súkromných ambulanciách pre dospelých, pre deti a dorast a
ADOS.
ƒ Klinické cvičenia – praktická výučba prebieha počas semestra, zabezpečujú ju interní
zamestnanci ÚSPaZ - sestry s vysokoškolským vzdelaním a špecializáciou v príslušnom
klinickom odbore.
ƒ Súvislá odborná prax – je zaradená na konci letného semestra v 1. a 2. ročníku - 4
týždne, v 3. ročníku počas letného semestra –10 týždňov. Odborná prax je dozorovaná
internými zamestnancami ÚSPaZ.
ƒ Súvislá odborná prax prázdninová – realizácia prebieha po ukončení letného semestra v
1. a 2. ročníku počas letných prázdnin. Dohľad na študentmi zabezpečujú zamestnanci
klinických pracovísk na základe zmluvy medzi univerzitou a zdravotníckym zariadením.
Študent získava kredity na základe hodnotenia pracovníkom príslušného klinického
pracoviska.
Európsky systém prenosu kreditov
Do vzdelávacieho procesu sa aplikujú princípy Európskeho systému prenosu kreditovECTS (European Credit Transfer Systém). Okrem zavedenia hodnotenia pracnosti výkonov
kreditmi bolo zavedené i hodnotenie kvality podľa európskeho systému písmenými kódmi
A=1, B=1,5, C=2, D=2,5, E=3, Fx = nevyhovel.
Hodnotenie vedomosti: priebežné ( kontrolovateľné počas semestra)
jednorázové (semestrálne skúšky, štátna skúška)
Kreditný systém štúdia v prvej časti študijného programu trvá 6 semestrov. Počas nich musí
študent úspešne vykonať predpísané skúšky a získať 60 kreditov za 1. ročník. Za celý študijný
program študent musí získať 180 kreditov. Ak študent získa za prvý rok štúdia menej ako 40
kreditov, tak musí zanechať štúdium pre neprospech.
Spôsob ukončenia štúdia
- štátna záverečná skúška (1.stupeň):
obhajoba bakalárskej práce (kazuistika, prieskumný projekt),
skúška: ústna, praktická - overujúca vedomosti, schopnosti a zručnosti riešiť problematiku
ošetrovateľskej starostlivosti.
V súčasnej dobe v odbore Ošetrovateľstvo na našom ÚSPaZ študuje 175 študentov v dennej
forme, 724 študentov v externej forme. Výučba prebieha aj vo výučbových základniach
v Košiciach, Poprade a Levoči.
Vedecko-výskumná činnosť
Vzhľadom k tomu, že kurikulum študijného odboru spĺňa stanovený štandard noriem EÚ,
ÚSPaZ pripravuje bilaterálne zmluvy so zahraničnými školami a univerzitami v oblasti
vedecko-výskumnej činnosti, napr.: s Poľskom. Zapája sa do projektov VEGA, Leonardo da
78
Vinci, Grantovej schémy rozvoja ľudských zdrojov a spolupracuje pri projektoch
organizovaných Ústrednou vojenskou nemocnicou v Ružomberku.
Záver
Neustály pokrok zdravotníckej praxe a zvyšovanie kvality poskytovaných služieb
podmieňuje transformáciu systému univerzitného vzdelávania v ošetrovateľstve založeného
na výsledkoch vedy a výskumu a orientovaného na zdravie ako i na chorobu jednotlivcov,
rodín a celej spoločnosti. Prezentovaný študijný program umožňuje univerzitné vzdelanie.
Literatúra
Katolícka univerzita v Ružomberku. 2002. Informácie o štúdiu akademický rok 2003/2004. 1.
vydanie PF KU v Ružomberku, 2003
Webová stránka Katolíckej univerzity: fedu.ku.sk
79
KOMUNIKACE JAKO NEZASTUPITELNÁ OBLAST VZDĚLÁVANÍ
ZDRAVOTNICKÉHO PERSONÁLU
Radoslava Klementovu, Irena Osvaldová
HARTMANN akademie, Vzdělávací instituce specializující se na vzdělávání a poradenství ve
zdravotnictví
Řada zdravotnických institucí, nemocnic, ústavů sociální péče, lékáren se v poslední
době přesvědčuje, že nejlepší investice je investice do vzdělávání. Je na rozdíl od ostatních
investic stálým, i když nehmotným aktivem každé instituce. Proto nemocnice vynakládají i
přes často obtížnou situaci finanční prostředky do vzdělávání svého personálu.
Lze říci, že pilířem dobré ošetřovatelské péče jsou nejenom odborné znalosti, ale také
komunikační dovednosti a úroveň mezilidských vztahů.
Proč se právě komunikace stává středem pozornosti ve vzdělávání zdravotnického
personálu?
Řada účastníků našich seminářů si stěžuje na nedostatečnou komunikaci na různých
úrovních řízení, ale i mezi sebou navzájem, na způsob předávání informací, jejich
srozumitelnost apod.
Je důležité si odpovědět na otázku, co komunikací rozumíme, co komunikace
vyjadřuje a co pro nás znamená.
Komunikace je jak tvůrčím prvkem, tak i obrazem organizační kultury nemocnice,
která se promítá do způsobu chování a jednání všech zaměstnanců.
Není to jen předávání nebo přijímání informací, ale i proces vytváření vztahů mezi lidmi.
Organizační kulturu a způsob komunikace uvnitř nemocnice vnímají nejen její zaměstnanci,
ale i pacienti, externí spolupracovníci a dodavatelské společnosti.
Velmi citlivá je vztahová, neboli procesní rovina komunikace. To znamená, jakým
způsobem probíhá komunikace např. mezi sestrami navzájem, sestrou a lékařem, sestrou a
pacientem, případně příbuzným. Právě v této oblasti vzniká řada nedorozumění a
komunikačních bariér, které brání tomu, aby se lidé vzájemně domluvili a pochopili. Mezi
častá úskalí komunikace patří neochota naslouchat druhým, problémy s argumentací,
vyjádřením a prosazením svého názoru, nedostatečná tolerance k rozdílným názorům, příliš
velký odstup mezi některými pracovními pozicemi, chybějící vzájemná ohleduplnost a slušné
jednání.
Jednou z příčin těchto nedostatků jsou i různá očekávání jednotlivých komunikačních
partnerů a neznalost zásad a pravidel efektivní komunikace.
Pokud chceme vnímat komunikaci jako umění hovořit jeden s druhým, sdělovat si, co
cítíme a myslíme, říkat to srozumitelně, naslouchat si navzájem, pochopit jeden druhého, pak
musíme vnímat komunikaci, jako obousměrný proces. To znamená podporovat jeden
druhého, vytvářet partnerské vztahy jak ke kolegům, tak především k pacientům – klientům.
Vzdělávání a trénink komunikačních dovedností pomáhá posílit profesionální kompetenci,
vlastní sebevědomí a zlepšit ošetřovatelský proces.
Nejlepší investice je investice do vzdělávání
„Co přináší vzdělávání
Dobrá ošetřovatelská péče je založena na dobré komunikaci a vztazích.
Komunikace jako nezastupitelná oblast ve vzdělávání zdravotnického personálu
kompetence v péči o pacienty – klienty
80
ODBORNOST A KVALITA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE NEFROLOGICKÉ SESTRY
JE DÁNA AKTIVNÍM PŘÍSTUPEM K VZDĚLÁVÁNÍ A ŠKOLENÍ
Alena Klvaňová , Věra Sýkorová
Fakultní nemocnice s poliklinikou Ostrava, Hemodialyzační středisko interní kliniky
Rozvoj celoživotního vzdělávání je klíčem k aktivnímu využití potenciálu každého
pracovníka po celou dobu jeho aktivního života. Škola nás málo učí reagovat na nové
podněty, řešit nové situace. Nedostatečně rozvíjí schopnost komunikovat, řídit, rozhodovat
a pracovat s informacemi. Sestry nejsou připraveny na změnu profesní dráhy. Chceme Vám
přiblížit zkušenosti se vzděláváním sester na našem pracovišti.
Odborná úroveň sester je základem úspěchu v péči o dialyzované pacienty.
Ošetřovatelská péče na nefrologickém pracovišti ve vysoce technizovaném prostředí často
kontrastuje s péči, kterou vyžadují nemocní s chronickým onemocněním ledvin. Zajištění
potřeb velmi různorodé populace pacientů vyžaduje od sester široké odborné znalosti a
vysoký stupeň odpovědnosti se zajištěním pacientovy bezpečnosti.
Je třeba zajistit péči u nemocných všech věkových skupin,včetně osob pokročilého
věku, pacientům s diagnózami, které nebyly dříve v dialyzačním programu akceptovány.
Pacientům s nejrůznější mírou samostatnosti, různou závislostí na okolí, zcela nesamostatné,
vyžadující intenzívní nebo dlouhodobou ošetřovatelskou péči.
V základním studiu se sestry zpravidla o nefrologické problematice donedávna
dověděly málo. Nástupem nového pracovníka nebo absolventa na nefrologické pracoviště je
nutné připravit plán kvalitního odborného zapracování k zvládnutí základních i speciálních
postupů. Ošetřovatelský tým musí nového pracovníka motivovat k aktivnímu co možná
komplexnímu zaškolení. Kvalita zapracování se pak odrazí nejen v poskytované
ošetřovatelské péči k chronicky nemocnému.
81
BACILÁRNÍ DYSENTERIE – SCHIGELÓZA
Jana Kolibačová
Nemocnice s poliklinikou Havířov, Infekční oddělení
Infekční oddělení NsP v Havířově je jediná pro Karvinský okres. Má 53 lůžek, z toho
5 na JIP, 48 na standardním oddělení. Na našem oddělení jsou hospitalizovaní nemocní od
kojeneckého věku až po seniory. Na lůžko ukládáme nemocné podle diagnózy, věku a
pohlaví.
Schigelóza je akutní průjmové onemocnění, doprovázené horečkou, tenesmy, případně
i zvracením ( hlavně u dětí a při vysoké horečce ).
V těžších případech může stolice obsahovat hlen i krev. Nákaza může přejít do chronického
stadia s prodlouženým vylučováním zárodků.
Inkubační doba : 1 – 7 dní, obvykle 2 – 3 dny.
Původce nákazy : Schigely – v našem státě se šíří především Sch. sonei ( 80% ) a
Sch.flexneri( téměř 20% ), další Sch. schmitzi, Sch. baydii – vyskytují se vzácně.
Zdrojem je buď nemocný člověk nebo nosič. Zvláště nebezpečné jsou osoby s chronickou
formou onemocnění.
Přenos nákazy : přímo od osoby k osobě přes prsty kontaminované stolicí, kontaminovanými
předměty ( kliky, nádobí, příbory ), kontaminovanou potravou. Mouchy se můžou uplatnit
jako mechanický faktor přenosu.
Období nakažlivosti : především v době akutního onemocnění. Vylučování může přetrvávat i
několik týdnů.
Vnímavost a imunita : vnímavost je všeobecná, onemocnění se častěji vyskytuje u dětí a
oslabených osob a mívá u nich i závažnější průběh.
Laboratorní diagnostika :odběr stolice kultivačně, kultivace trvá 2 – 3 dny.
Preventivní opatření : zdravotní výchova obyvatelstva k osobní hygieně a k hygienické
přípravě stravy, hygienické odstraňování fekálií, ochrana vodních zdrojů a zabezpečení
nezávadné vody pro veřejné zásobování, dozor nad přípravou, zacházením, skladováním a
podáváním všech druhů potravin.
Opatření při výskytu: hlášení hygienické službě, povinná izolace ze zákona na infekčním
oddělení, průběžná dezinfekce potencionálně kontaminovaných předmětů, závěrečná
dezinfekce po uzdravení pacienta, aktivní vyhledávání nových případů v ohnisku. Vyloučení
dětí z kolektivů do doby, než je znám výsledek kultivace stolic. Do domácího ošetření se
propouštějí pacienti po třech po sobě jdoucích negativních stolic.
Epidemie bacilární úplavice :
Od začátku července 2003 proběhly na Karvinsku dvě epidemie bacilární úplavice.
Vyvolavatelem jedné byla Sch.sonei a druhé Sch. flexneri. Celkem bylo hospitalizováno 93
osob.
Obě epidemie vznikly v oblasti, kde žijí lidé sociálně slabší, většina nezaměstnaných,
rómská populace, ubytovna – holobyty.
První nemocná byla 50 – ti letá žena ze SR , která byla u svých příbuzných na návštěvě.
Druhá nemocná byla její neteř. Zatím poslední nemocná byla propuštěna 2.1. 2004. Epidemie
probíhala v několika vlnách.
Došlo ke dvěma profesionálním nákazám, jedna zdrav. sestra z dětského odd. v Karviné, kde
byly hospitalizované první dvě děti s febrilními křečemi, a jedna zdrav. sestra z našeho odd.
Hospitalizace těchto pacientů byla psychicky náročná pro všechny sestry, jednalo se ve
většině případů o romskou populaci, kde nebyly zafixovány základní hygienické návyky, byly
neukáznění, odmítali dbát našich pokynů, nerespektovali hygienický koutek pro personál.
Z těchto důvodů byla pro personál připravena dezinfekce před pokoji.Většina dětí byla
82
zavšivena, proveden postřik vlasové části Diffusilem 92 u všech pacientů, kteří byli přijati
buď jako kontakt s úplavicí nebo jako postižení úplavicí.
Kazuistika
4. 9. 2003 v 11,00 hod. byla přivezena 63 – letá žena sesterskou RZP z kolonie Vagónka
v Karviné. RZP dle dokumentace volána pro susp. CMP. Protože nemocná bydlela v oblasti
zasažené bacilární úplavicí, přivezena na naše oddělení. Ihned přijata na JIP infekčního
oddělení.
Nemocná byla pokálená, pozvracená, dehydratovaná. Dle sdělení druha nemocná má týden
průjmy, odmítala lékařské ošetření.
Pac. je somnolentní, afebrilní, chladná akra, bez dušnosti, tepová frekvence 120/min., TK
neměřitelný. RZP přiváží nemocnou se zavedenou periferní kanylou, nasazen fyziologický
roztok 500ml. V infuzní terapii pokračujeme, lékař zavádí centrální žilní katetr do v.
subclavie. Pacientka zacévkovaná, zavedena NG sonda, monitorizace EKG.
Odebrány vstupní odběry na biochemické vyš., ABR, krevní obraz, stolice kultivačně, moč
nebylo možno při příjmu odebrat. Na podporu TK nasazen Tensamin 2 ampulky i.v. lineárním
dávkovačem rychlostí 1,8 ml/hod.
Po zajištění základních životních funkcí nemocné byla provedena toaleta pro silné znečištění
a zápach.
Od přijetí v podstatě pac. nereaguje, pouze občasné hluboké vzdechy.
Pokračuje i.v. rehydratace krystaloidy.
Přicházejí výsledky z laboratoří – uvedu jen ty nejzajímavější : ABR – známky respirační
acidózy, Na 125 mml/l, K 2,6mml/l, osmolalita 339 mmol/l, kreatinin 305 µmol/l, CRP 266,9
mg/l, glykemii nelze !!!, leukocyty 27,8 giga/l.
Při opakovaných odběrech první měřitelná hodnota glykémie z prstu je 49,8 mmol/l.
Terapie pokračuje v iv. rehydrataci + ionty dle ordinace lékaře, Actrapid i.v. ve fyziolog.
roztoku, hodinová bilance tekutin.
Bilance tekutin za 12hod. : P = 7320 ml , V = 650 ml moč, 800 ml NG sonda, 5 x vodná
stolice s hlenem.
Kontrolní odběr biochemie v 17,00 hod.: na 149 mml/l, K 3,7 mml/l, Cl 90 mml/, glykemie
34,5 mml/l.
V 18,00 hod. dochází k srdeční zástavě, zahájena KPCR , voláno ARO, pacientka
zaintubována endotracheální kanylou Portex č. 7,5 s obturací, ventilace O2 AMBU vakem,
srdeční masáž, aplikován Adrenalin celkově 3 ampulky i.v., NaHCO3 8,4% 200ml.
Po 30 min. se obnovuje spontánní akce srdeční o frekvenci 96/ min, zrychlení až na 140/min.(
reakce na Adrenalin ). Puls na periferii hmatný, naměřen i TK 140/80, další 122/75. Asi po 15
minutách ojedinělé lapavé dechy, zornice se zužují. Nemocná napojena na ventilaci BIRD
MARK 14 – saturace O2 – 100%. Prováděna opakovaně laváž trachey a DC fyziologickým
roztokem.
Během zástavy nemocná aspirovala žaludeční obsah, který volně vytéká i z trachey.
Zahájena antiedematosní léčba – Manitol 20% 80ml/6hod., MgSO4 20% 1 amp./8hod.,
Nootropil 3 amp./8hod., Oxyphyllin 2 amp./8hod., Primamet 1 amp./8hod., Fraxiparin
0,6ml/12hod. Korekce acidózy podle ABR. V 19,00 hod. opět TK neměřitelný, zrušena
aplikace Tensaminu a nasazen Noradrenalin 4 amp. ve fyziolog. roztoku lineárním
dávkovačem rychlostí 5 ml/hod.
Z důvodu respirační pneumonie nasazena antibiotická terapie, prozatím Ciplox 200 mg
i.v./12hod., přiordinován ještě Syntophyllin 1 amp. i.v./8hod.
Vzhledem k nestabilitě zdravotního stavu nemocná nepolohována, zajištěna komplexní
ošetřovatelská péče ( péče o dutinu ústní, odsávání z trachey dle potřeby, lavážování, péče o
oči, péče o katetry, NG sondu… ).
83
5. 9. 2003 v ranních hodinách provedeno RTG plic ( vzhledem k závažnému stavu nemocné a
vzdálenosti infekčního odd. od hlavní budovy, byla požádá RZP o převoz pacientky na RTG
pracoviště ).Přiordinován Amoksiklav 1,2 gr/8hod.
Laboratorní hodnoty se postupně upravují, avšak zdravotní stav nemocné je stále kritický.
Pacientka je v hlubokém bezvědomí, nereaguje na algické podněty, isokorie, bloudivé pohyby
bulbů. Přetrvávají průjmovité stolice s hlenem, močení stále nedostatečné. Proto přiordinován
Furosemid 60 mg i.v.
Bilance tekutin 5.9. 2003 – P = 7320 ml, V = 2310 ml ( včetně odpadu z NG sondy ), 8 x
vodnatá stolice.6. 9. 2003 v 6,30 hod. pacientka umírá.
Nutno podotknou, že tato smrt byla zcela zbytečná, kdyby pacientka neodmítala vyšetření
lékařem, kdyby druh nemocné zavolal lékaře v době, kdy ještě pacientka byla při vědomí. Ale
toto je pouze kdyby….
Tyto epidemie mohou nastat kdykoliv. Jak budou vzrůstat sociální rozdíly mezi lidmi, budou
upadat základní hygienické návyky. Proto je nutné, aby infekční oddělení nezanikala, ale
naopak, měli bychom být na tyto situace připraveni a schopni pomoci lidem, kteří se v takové
situaci ocitnou.
84
UPLATŇOVANIE OŠETROVATEĽSKÉHO PROCESU V PRAXI A JEHO VPLYV
NA KVALITU STAROSTLIVOSTI
Martina Komová, Mária Zamboriová, Lucia Dimunová
Univerzita P. J. Šafárika, Lekárska fakulta, Ústav ošetrovateľstva, Košice, Slovenská
republika
Súhrn
Pacienti a profesionálni pracovníci v zdravotníctve sa pozerajú na kvalitu ošetrovateľskej
starostlivosti z rôznych perspektív. Zdravotnícki pracovníci sa pozerajú na profesionálne
ošetrovateľstvo ako na kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti. Pacient vníma kvalitu
ošetrovateľskej starostlivosti ako bezprostrednú starostlivosť a interpersonálne vzťahy.
Inštitúcie merajú kvalitu starostlivosti prostredníctvom dotazníkov spokojnosti, v ktorých sú
vynechané komponenty správania sa sestier počas poskytovania starostlivosti. Porovnanie
ošetrovateľskej starostlivosti poskytovanej funkčnou metódou, ktorá sa sústreďuje na
biologické potreby a starostlivosti poskytovanej metódou ošetrovateľského procesu, ktorá
zohľadňuje holistický prístup je predmetom nášho výskumu, ktorý je v krátkosti prezentovaný
v tomto príspevku z pohľadu pacientov.
Kľúčové slová
Ošetrovateľstvo. Kvalita ošetrovateľskej starostlivosti. Ošetrovateľský proces.
Úvod
Ošetrovateľstvo je súčasťou zdravotnej starostlivosti. Pozícia, forma, kvalita a
všeobecná dostupnosť ošetrovateľskej starostlivosti je jednou s kľúčových otázok zdravotnej
a čiastočne aj sociálnej politiky štátu.
Je v záujme každej spoločnosti zabezpečiť spokojnosť občanov so zdravotnou
starostlivosťou, v ktorej má ošetrovateľská starostlivosť nenahraditeľnú rolu. Tento cieľ
možno naplniť zmenou ošetrovateľskej praxe, ktorá bude vychádzať z najnovších vedeckých
poznatkov z odboru ošetrovateľstva, bude mať svoje normy, kritéria pre hodnotenie kvality a
bude primerane akceptovaná v systéme zdravotnej starostlivosti ako autonómna disciplína.
Priority ošetrovateľskej starostlivosti zahŕňajú tieto ciele:
● stanoviť normy ošetrovateľskej praxe,
● zaviesť metódy ošetrovateľského procesu ako normy práce sestier vo všetkých typoch
zdravotníckych zariadení,
● vymedziť kritéria na posudzovanie a hodnotenie kvality ošetrovateľskej starostlivosti,
● zaradiť do siete zdravotníckych zariadení domy ošetrovateľskej starostlivosti, agentúry
domácej ošetrovateľskej starostlivosti, hospice,
● zaradiť ošetrovateľstvo do programov zdravotnej starostlivosti (Vestník, MZ 98/1995 Zb.).
V 21. storočí vlády v celej Európe čelia komplexu zdravotných problémov. Vo
všetkých členských štátoch EÚ prebiehajú reformy v zdravotnej starostlivosti. Efektívnosť,
rovnoprávnosť a kvalita sú v súčasnosti veľkým problémom pre poskytovanie zdravotnej
starostlivosti v krajinách Strednej a Východnej Európy, ktoré sú pod tlakom vyplývajúcim z
reštrukturalizácie systému zdravotnej starostlivosti. Problémom sú i obmedzené zdroje a
narastajúce požiadavky.
Charakteristika ošetrovateľstva v krajinách Strednej a Východnej Európy:
● ošetrovateľstvo je orientované predovšetkým na chorobu,
● ošetrovateľstvo je orientované na výkony , na plnenie ordinácií lekárov,
● prevláda nemocničná starostlivosť,
● úplne chýba alebo je nedostatočná úroveň komunitného ošetrovateľstva,
● sestry nemajú dostatočné kompetencie,
85
● ošetrovateľstvo je pokladané za doplnkový servis zdravotnej starostlivosti, a to nielen
lekármi a verejnosťou, ale často i sestrami samotnými.
K základným princípom moderného ošetrovateľstva patrí :
● orientácia na zdravie, podporu zdravia a zdravotnú výchovu,
● orientácia na jednotlivca, rodinu, skupinu, komunitu,
● individualizovaná starostlivosť vychádzajúca s potrieb pacienta,
● komunitné ošetrovateľstvo,
● hodnotenie kvality ošetrovateľskej starostlivosti založené na štandardoch a normách,
● vyššie kompetencie a zodpovednosť kvalifikovaných sestier,
● ďalšie vzdelávanie v ošetrovateľstve vrátane univerzitného (Williams, S.A.,1998, s.18 -24).
„Národný plán rozvoja ošetrovateľstva“ vydaný vo vestníku MZ SR číslo 98 / 1995
Zb. zaväzuje zdravotnícky manažment k implementácii ošetrovateľského procesu do
ošetrovateľskej praxe.
Naše zdravotníctvo potrebuje dobre pripravených profesionálnych pracovníkov
v ošetrovateľstve s primeranými kompetenciami, ktorí sa celoživotne vzdelávajú a sú schopní
spoľahlivo pracovať. Dodržiavaním štandardov ošetrovateľskej starostlivosti, dáva sestra
základ pre harmonickú multidisciplinárnu spoluprácu a partnerstvo s pacientom, rodinou,
skupinou, komunitou. Takáto harmonizácia starostlivosti o pacienta sa dá dosiahnuť aj
využitím ošetrovateľského procesu v praxi.
V súčasných podmienkach zdravotnej starostlivosti na Slovensku zatiaľ nebola
problematika efektívnosti uplatnenia ošetrovateľského procesu v praxi analyzovaná.
Najčastejšie nedostatky z doteraz známych prístupov zabezpečovania kvality sú:
● sústredenie na aspekty ošetrovateľstva, ktoré sa dajú ľahko merať,
● modely a spôsoby hodnotenia kvality boli prevzaté z iných disciplín alebo z iných krajín,
kde sú iné kultúrne a spoločenské podmienky ,
● niektoré spôsoby sú komplexné, ale časovo náročné, pričom neposkytujú celkový obraz,
● tímová spolupráca je nedostačujúca ,
● niektoré programy zabezpečovania kvality zanedbávajú dôležité funkcie, napr. podporu
zdravia a prevenciu (Staňková, M., 1998, s.23, Šalingová Z., 1996, s. 191 - 201).
Kvalita života predstavuje pre každého jedinca iný rozmer. Vnímanie kvality života sa
môže meniť v súvislosti s chorobou a nevyhnutnými intervenciami, ktoré sú s tým spojené.
Niektoré dimenzie ošetrovateľskej starostlivosti sú potenciálne relevantné pre kvalitu
života pacientov; napríklad psychická pohoda, ktorá sa môže dosiahnuť tým, že pacient bude
úplne alebo čiastočne sebestačný v starostlivosti o seba samého (Glaus, A., s.119 - 123).
Ciele a metodika výskumu
Naším cieľom v rámci prieskumu je porovnať kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti
poskytovanej metódou ošetrovateľského procesu a kvalitu funkčného ošetrovania u pacientov
v nemocničnom prostredí, zistiť efektívnosť metódy ošetrovateľského procesu v súčasných
podmienkach v zdravotnej starostlivosti na Slovensku.
Prieskum sa uskutočnil na lôžkových oddeleniach
niektorých nemocníc na
východnom Slovensku. Použili sme dotazníky, ktoré boli rozdelené do dvoch súborov. Súbor
A tvorili dotazníky určené pre respondentov zo skupiny pacientov, ktorým sa poskytovala
ošetrovateľská starostlivosť metódou ošetrovateľského procesu a dotazníky zo súboru B boli
určené respondentom, ktorým sa starostlivosť poskytovala metódou funkčného ošetrovania.
Vytvorené dotazníky obsahovali 40 otázok zo skupiny otvorených, zatvorených
a polootvorených položiek začlenených do 4 celkov:
1. Informovanosť pacienta.
2. Dôvera v interpersonálnom vzťahu sestra – pacient.
3. Aktívny prístup sestry pri monitorovaní a riešení pacientových problémov.
4. Hodnotenie ošetrujúcej sestry pacientom.
86
Rozdaných bolo 80 dotazníkov v uvedených vybraných nemocniciach: 40 pre
respondentov súboru A a 40 pre respondentov súboru B. Konečný skúmaný súbor tvorilo 74
respondentov. V súbore A 35 respondentov a v súbore B 39 respondentov. Samotnému
vyplneniu dotazníkov predchádzala inštruktáž, kde boli respondenti oboznámení s cieľom
tejto prieskumnej úlohy. Zároveň boli informovaní, že dotazník je anonymný a je potrebné
odpovedať na každú otázku zakrúžkovaním jednej alebo viacerých možností, prípadne
vyjadrením vlastného názoru.
Na vyhodnotenie dotazníka bol použitý počítačový program EXCEL.
Výsledky prieskumu
Vyhodnotenie informovanosti pacienta bolo zamerané na zistenie úrovne
poskytnutých informácií vo vzťahu k vlastnému ochoreniu, informácií o liečebnom poriadku,
o diagnostických a terapeutických výkonoch, o užívaní liekov, o liečebnej diéte a pohybovom
režime pacienta. Zistili sme, že úroveň informovanosti pacientov, ktorým sa starostlivosť
poskytovala metódou ošetrovateľského procesu je v porovnaní s respondentmi zo súboru B
vyššia (tab.1).
Tabuľka č. 1
Vytvorenie a udržanie dôvery v interpersonálnom vzťahu sestra – pacient sme
hodnotili na základe odpovedí respondentov na niektoré otázky. Napríklad na otázku :
„Poznáte meno Vašej ošetrujúcej sestry?“ odpovedalo kladne len 38 zo 74 respondentov.
Z toho 21 respondentov bolo zo súboru A (60%) a 17 respondentov bolo zo súboru B (44%).
Sestrám na oddelení dôveruje až 71 respondentov, pričom percentuálne zastúpenie
respondentov z jednotlivých súborov je 97% (34)zo súboru A a 95% (37) zo súboru B.
So svojou ošetrujúcou sestrou sa o problémoch v rodine, v práci a v osobnom živote
môže porozprávať 48 respondentov. Z toho 23 respondentom (66%) bola ošetrovateľská
starostlivosť poskytnutá metódou ošetrovateľského procesu a 25 respondentom (64%)
metódou funkčného ošetrovania.
Respondenti odpovedajúci kladne
Informovanosť pacientov o:
dôvode hospitalizácie
vlastnom ochorení
liečebnom poriadku
pohybovom režime
diétnych obmedzeniach
význame a priebehu dg. a th. postupov
SÚBOR A
SÚBOR B
SPOLU
33
26
19
31
33
28
31
24
17
32
26
25
64
50
36
63
59
53
94%
74%
54%
89%
94%
80%
79%
62%
44%
82%
67%
64%
S rešpektovaním práva pacientov na súkromie prejavilo spokojnosť 69 respondentov.
33 respondentov (94%) bolo zo súboru A a 36 respondentov (92%) zo súboru B.
Hodnotenie prístupu sestry pri riešení pacientových zdravotných problémov sa týkalo
najčastejšie sa vyskytujúcich problémov z oblasti bio – psycho- sociálno – spirituálnych
potrieb. Prístup sestier pri riešení týchto problémov hodnotilo ako aktívny až 61
respondentov, z toho 31 respondentov (86%) tvorilo súbor A a 30 respondentov (77%) súbor
B ( tab.2).
87
Tabuľka č. 2
Respondenti odpovedajúci kladne
SÚBOR A
SÚBOR B
SPOLU
21
34
60%
97%
17
37
44%
95%
38
71
23
66%
25
64%
48
Rešpektované právo na súkromie:
33
Ako aktívny hodnotí prístup sestry pri riešení pacientových
31
problémov:
94%
36
92%
69
86%
30
77%
61
Meno ošetrujúcej sestry pozná:
Sestrám na oddelení dôveruje:
Ako otvorený a dôverný vzťah k sestrám hodnotí:
Respondenti, u ktorých bola ošetrovateľská starostlivosť vykonávaná metódou
ošetrovateľského procesu, najčastejšie hodnotili ošetrujúcu sestru atribútmi:
ochotná, zručná, vľúdna, aktívna, pokojná, pasívna, málo zručná, nevľúdna, nevhodne
upravená (tab.3).
V hodnotení sestry respondentmi, ktorým sa starostlivosť poskytovala metódou
funkčného ošetrovania boli najčastejšie vyskytujúce sa atribúty:
zručná, vľúdna, pokojná, ochotná, aktívna, nevľúdna, neochotná, pasívna, nevhodne upravená
( tab.4).
Tabuľka č. 3
Atribúty ošetrujúcej sestry pracujúcej metódou ošetrovateľského procesu
1. ochotná
35
21%
2. zručná
3. vľúdna
4. aktívna
5. pokojná
32
32
30
19%
19%
18%
26
16%
6. pasívna
7. málo zručná
8. nevľúdna
4
3
2%
1,8%
3
1,8%
9. nevhodne upravená
2
1%
Tabuľka č. 4
Atribúty ošetrujúcej sestry pracujúcej metódou funkčného ošetrovania
1. zručná
38
22%
2. vľúdna
3. pokojná
4. ochotná
5. aktívna
36
34
29
21%
20%
17%
24
14%
6. nevľúdna
7. neochotná
8. pasívna
4
3
2%
1,8%
2
1%
9. nevhodne upravená
1
0.6%
Atribúty ako ochota a aktivita zo strany sestry prevažovali u sestier realizujúcich
metódu ošetrovateľského procesu, zatiaľ čo sestry pracujúce metódou funkčného ošetrovania
pacienti hodnotili najmä ako zručné a vľúdne.
Diskusia
V súvislosti s transformáciou zdravotníctva a plnením cieľov Národného plánu rozvoja
ošetrovateľstva považujeme túto štúdiu za dôležitú z hľadiska profesionálneho ošetrovania i z
hľadiska celospoločenského.
88
Proces zvyšovania kvality ultimatívne závisí na profesionalite a osobnej
zodpovednosti za dodržiavanie daných štandartných postupov pri interakcii s klientom
/pacientom/. Bezprostredným cieľom systému a procesu zabezpečovania kvality je ustavičné
zvyšovanie kvality poskytovanej starostlivosti.
Systém zabezpečovania kvality môže pomôcť sestrám určiť potreby výskumu,
vzdelávania, zdrojov, ako aj posúdiť, či sa plnia ciele ošetrovateľstva (Patton, M.D., 1993, s.
751 - 755) .
Aj keď výsledky daného prieskumu poukázali na skutočnosť, že pacienti, ktorým sa
ošetrovateľská starostlivosť poskytovala metódou ošetrovateľského procesu, boli
informovanejší ako pacienti, u ktorých sa ošetrovateľská starostlivosť vykonávala metódou
funkčného ošetrovania a taktiež hodnotili prístup sestry ako aktívnejší, kvantitatívne rozdiely
neboli natoľko výrazné medzi porovnávanými súbormi, ako by sme predpokladali.
Záver
Implementáciu ošetrovateľského procesu do klinickej praxe ovplyvňuje množstvo
faktorov. Predpokladáme, že pri uplatňovaní ošetrovateľského procesu v praxi sa zvýši
kvalita poskytovaných služieb bez zvyšovania finančných zdrojov, skráti sa doba
hospitalizácie, zvýši sa profesionálna úroveň sestier a vzdelávanie v ošetrovateľstve na
Slovensku.
Vzťah medzi kvalitou života a kvalitou ošetrovateľskej starostlivosti bude však
potrebné skúmať i naďalej.
Našou úlohu je motivovať pracovníkov v ošetrovateľstve, predovšetkým sestry,
k tvorbe ošetrovateľských štandardov, ktoré tvoria základ pre monitorovane kvality
ošetrovateľskej starostlivosti vo všetkých typoch zdravotníckych zariadení.
Použitá literatúra
1. Glaus A.: Quality of Life - a measure of the quality of nursing care?. Oncology Nursing
Forum, s. 119 – 123
2. „Národný plán rozvoja ošetrovateľstva“. Vestník, MZ SR 98 / 1995 Zb.
3. Patton, M. D.: Action Research and Process of Continual Quality Inprovement in a Cancer
Center. Oncology Nursing Forum Vol. 20, No. 5, 1993, s.751-755
4. Staňková, M.: Univerzitní vzdělávání sester - základ pokrokového ošetřovatelství, Sestra
5, Strategie Praha, s r.o., Praha 5,1998, s. 23
5. Šalingová, Z.: Manažment v zdravotnej starostlivosti I, LF UPJŠ Košice, 1996, s. 191-201
6. Williams, S. A.: Quality and Care: Patients´ Perception. Journal of Nursing Care No. 8,
1998, s.18-24
89
BAKALÁRSKE ŠTUDIJNÉ PROGRAMY V ODBORE OŠETROVATEĽSTVO
VO VYBRANÝCH EURÓPSKYCH KRAJINÁCH
Jana Košková, Renáta Zeleníková
Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Ústav ošetřovatelství a managementu
ve zdravotnictví, Ostrava
Súhrn:
Autorky porovnávajú kurikula bakalárskych programov v ošetrovateľstve, odbor
všeobecná sestra, vo ôsmich európskych krajinách. Ide o porovnanie kurikúl z deviatich
vysokoškolských inštitúcií, ktoré participovali v roku 2003 a 2004 na na Medzinárodnom
porovnávacom module v ošetrovateľstve na Gamma Fakulte, Hanzehogeschool, Groningen.
V príspevku sú porovnávané vybrané faktory, ktoré boli súčasťou prezentovaných kurikúl
jednotlivých inštitúcií: dĺžka štúdia, počet ECTS, možnosť špecializácie, organizačná stavba
kurikula a nosné didaktické metódy.
Kľúčové slová:
vzdelávanie, ošetrovateľstvo, európsky kreditný systém (ECTS), kurikulum, Boloňská
deklarácia.
Úvod:
„Dnes je vysokoškolské vzdelávanie rovnako ako vzdelávanie v ošetrovateľstve
udržované na pokraji radikálnych zmien. Hnacou silou týchto zmien je množstvo faktorov,
medzi ktoré patrí: stúpajúci multikulturalizmus spoločnosti, obmedzené finančné zdroje vo
vzdelávaní a zdravotnej starostlivosti, expanzia nových technológií a s ňou spojený prudký
vzrast nových vedomostí, potreba celoživotného vzdelávania, posun dôrazu od riadeného
vzdelávana k samoštúdiu a pribúdanie verejných pohľadávok na edukačné výstupy zo
vzdelávacích inštitúcií“, ako uvádzajú Billings a Halstead (1998, s.3).
Metodika:
Práca je spracovaná na základe výstupov z roku 2003 a 2004 z „Medzinárodného
porovnávacieho modulu v ošetrovateľstve“, ktorý bol organizovaný ako Intenzivný program
na katedre ošetrovateľstva v Hanzehogeschool van Groningen. Cieľom spomínaných
posledných dvoch modulov bol rozvoj ošetrovateľstva, ako profesie, v rozsahu európskeho
kontextu. Komunikácia bola zameraná na rozdiely v spôsobe vzdelávania, odlišné prístupy
k systému merania kvality a k systémom kontroly a rozvoja v ošetrovateľstve. Vysokoškolské
inštitúcie, ktoré participovali na šiestom a siedmom module, prezentovali svoje kurikula
v odbore ošetrovateľstvo. Cieľom účastníkov porovnávacích modulov bolo sumarizovať
spoločné prvky z jednotlivývch kurikúl, odhaliť naväčšie rozdiely a nájsť najvhodnejší spôsob
implementácie požiadaviek európskych štandardov do vzdelávania sestier v súlade
s požiadavkami Boloňskej deklarácie.
Naše porovnanie sa vzťahuje na študijné programy s kompetenciami všeobecnej sestry
na bakalárskej úrovni vzdelania. V príspevku sú porovnané vybrané faktory, ktoré boli
zahrnuté do každého prezentovaného kurikula:
• dĺžka štúdia,
• počet ECTS,
• možnosť špecializácie
• organizačná stavba kurikula,
• nosné didaktické metódy
90
Kurikula, ktoré porovnávame sú z nasledovných inštitúcií:
• Department of Nursing, Hanzehogeschool, Gamma Faculty, Groningen, Holandsko
• School of Community Health, Faculty of Health & Life Sciences, Napier University,
Edinburgh, UK
• Department of Nursing and Care, Faculty of Nursing, Kaunas University of Medicine,
Kaunas, Litva
• Faculty of Nursing, Oslo university college, Oslo, Nórsko
• Katedra ošetřovatelství, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita, České
Budějovice, ČR
• Katedra ošetřovatelství, Zdravotně sociální fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava, ČR
• School of Nursing, County of Funen School of Nursing, Odense & Svendborg, Dánsko
• Department of Nursing, Faculty of Social and Health Care, Lahti Polytechnic, Lahti,
Fínsko
• School of Health and Society, Malmö University, Malmö, Švédsko
Požiadavky Boloňskej deklarácie pre vzdelávanie na vysokoškolskej úrovni, ktoré sa
pokúsili účastníci porovnávacieho modulu v ošetrovateľstve v roku 2004 integrovať, sú
nasledovné:
• Prijať systém zrozumiteľných a porovnateľných stupňov vysokoškolského vzdelávania aj
prostredníctvom zavedenia prílohy k diplomu, aby sa tak zvýšila možnosť zamestnávania
európanov na medzinárodnom trhu práce.
• Prijať systém vysokoškolského vzdelávania založeného na dvoch základnych cykloch:
ƒ Pregraduálnom – tri roky štúdia, kvalifikačné vzdelanie, VŠ titul (bakalár)
ƒ Postgraduálnom - možné absolvovať až po úspešnom ukončení prvého cyklu. Mal by
viesť dosiahnutiu magisterského alebo doktorského vzdelania.
• Vypracovať systém kreditov – ECTS – ako prostriedku pre študentskú mobilitu, kredity
bude možné získať nie len v systéme vysokoškolského štúdia, ale aj v celoživotnom
vzdelávani.
• Podporovať mobilitu študentov a učiteľov.
• Podporovať európsku spoluprácu v udržovaní kvality tak, že sa vypracujú porovanteľné
kritéria a metodologia.
Ostrava,
České
Budějovice
Edinbugrh
Groningen
Malmö
Oslo &
Telemark
Kaunas
Dĺžka
Bc. Štúdia:
Lahti
Odense &
Svendborg
Tab. č. 1.: Porovnanie kurikul v ošetrovateľstve. Prebraté z: Kaaijk, M., de Boer, F.:
Intensive program book for the International Comparative Nursing Module. 2003.
Krajina
Dánsko Fínsko Litva
Nórsko Švédsko Holand- Škótsko Česko
sko
Mesto,
v ktorom
inštitúcie
sídlia:
3,5 roka 3,5 roka 4 roky
3 roky 3 roky
4 roky
3 roky
3 roky
(7 sem.) (7 sem.) (8 sem.) (6 sem.) (6 sem.) (8 sem.) (9 trime- (6 sem.)
strov,
1trimes.
=15
týžd.)
91
180
180
ECTS ECTS
moduly moduly
240
ECTS
moduly
180
ECTS
predmety
Bakalár, všeobecná sestra
bez špecializácie
RS, bakalár, všeobecná sestra so
špecializáciou.
RS, bakalár, všeobecná sestra
bez špecializácie
RS – bakalár, všeobecná sestra
Ukončenie
štúdia ako:
nie
Prednášky, semináre,
cvičenia, klinická prax,
samoštúdium
240
ECTS
moduly
áno
(závisí
od
inštitúcie
)
Nemá
ECTS
moduly
Klinické cvičenia, portfolio, projekty, RS, bakalár, všeobecná sestra so
práca
s literatúrou,
,
semináre, špecializáciou na mentálne
zdravie,
pozorovania, eseje, samoštúdium
210
ECTS
moduly
Problémovo orientované učenie, port RS, bakalár, všeobecná sestra so
folio, projekty, samoštúdium, prednášky špecializáciou.
Počet ECTS 210
za štúdium: ECTS
Org. stavba moduly
kurikula
Najčastejšie
používané
didaktické
metódy:
Prednášky, semináre, prípadové štúdie, RS – Bakalár ošetrovateľských vied,
všeobecná sestra
klinická prax, supervízie,
áno
Prednášky, projekty,
supervízie, port folio, klinická prax,
supervízie
nie
áno
(vyžadu
je
+1
rok)
Prednášky, semináre,
klinická prax
nie
Problémovo
orientované
učenie, RS, bakalár zdravotnej starostlivosti a
prednášky, prípadové štúdie, klinická sociálnych služieb, všeobecná sestra
prax
nie
Prednášky, skupinová výuka,
prípadové štúdie, semináre, klinická prax
Špec. počas nie
štúdia:
Diskusia:
Účastníci porovnávacích modulov, došli k záveru, že každé prezentované kurikulum, napriek
implementácii požiadaviek európskych štandardov je unikátne, pretože vychádza nie len
z rámca európskych štandardov, ale aj z historického vývoja krajiny a jej edukačného
systému, postavenia profesie sestry v spoločnosti, uplatnenia na trhu práce, meniacich sa
multikulturálnych vplyvov a politických podmienok.
Pri podrobnejšom rozbore jednotlivých kurikúl bolo odhalených množstvo odlišností:
ƒ Rozdielna dĺžka štúdia: od 3 do 4 rokov. Dĺžka štúdia sa spravidla predlžuje pri zaradení
špecializácie do Bc. programu, ale závisí aj od vzdelávacieho systému a právnej úpravy
vysokoškolského vzdelávania v jednotlivých krajinách.
ƒ Rozdielny systém používania ECTS.
Niektoré krajiny majú svoj vlastný kreditný systém a vôbec nepoužívajú ECTS, naríklad
Veľká Británia má svoj kreditný systém. Za celé štúdium študent získa 315 kreditov. V
92
Dánsku je 1,5 ECTS za 1 týždeň štúdia v prezenčnej forme. Vo Fínsku je 1 domáci kredit 40
hodín práce študenta (výuka aj samostatná príprava) čo je 1,5 ECTS. Tak isto aj v Holandsku.
V Litve je 1 týždeň = 40 hodín = 1 KMU (Kaunas Medicine University) kredit, čo je 1,5
ECTS. V Nórsko používajú tzv. norske kredity, ktoré sú prideľované podľa obtiažnosti
jednotlivých modulov. Počet kreditov sa líši aj na samotných nórskych školách. Vo Švédsku
majú vlastné kredity podľa obtiažnosti modulov, 180 švédskych kreditov = 120 ECTS. Na
porovnávaných vysokých školách z Českej republiky študent získa 180 ECTS počas celého
štúdia. Kredity sú tu viazané na predmety podľa ich obtiažnosti a hodinovej dotácie.
ƒ Všetky porovnávane kurikula, okrem kurikul z Českej republiky, majú výuku
organizovanú do modulov. Štruktúra samotných modulov je vyrazne odlišná, líši sa ich
dĺžka, množstvo modulov počas štúdia a discilpín zaradených do vzdelávania. Napríklad
vo Veľkej Británii majú až 19 modulov počas celého štúdia. V Nórsku majú 12 modulov
za 4 roky štúdia. V Holandsku majú popri moduloch aj špeciálne obdobia pre assesment a
potrfolia. Vo Švédsku majú 11 modulov - tzv. kurzov za celé štúdium.
Vývoj jednotného kurikula by nepochybne vytvoril cestu k väčšej mobilite študentov
v európskych krajinách, pretože adekvátnemu pohybu študentov zabraňujú práve rozdielne
študijné programy. Pri výmenných pobytoch študentov je veľmi obtiažné zaradiť študenta do
programu tak, aby po návrate mohol pokračovať v štúdiu na domácej univerzite. Ešte
zložitejšie je zabezpečiť, aby študent plynulo študoval na niekoľkých univerzitách podľa
vlastného výberu. ECTS je sice transfený systém, ktorého úlohou je umožniť mobilitu
študentov, ale v súčasnosti má skôr pasívne postavenie, keďže väčšina krajín má svoj vlastný
kreditný systém. Na stretnutí zazneli tiež názory, že v súčasnej dobe je ťažké povedať, či pre
rozvoj edukačného systému v ošetrovateľstve je vhodnejšie mať jeden smer vo vzdelávaní a
tým uľahčiť plnenie požiadaviek Boloňskej deklarácie alebo zachovať unikátnosť kurikúl a
tak do istej miery ponechať študentovi na výber, prečo si zvolí štúdium na tej ktorej škole.
Záver:
Namiesto záveru si dovolíme odcitovať jednu z myšlienok, ktorú sme viackrát počuli
na „Medzinárodnom porovnávacom module v ošetrovateľstve“ v roku 2003:
„Vzdelanosť znamená stále viac chápať a nachádzať v tom eleganciu“.
Literatúra:
1. Billing, D., M., Halsted, J., A.: Teaching in nursing. A guide for faculty. 2nd. Ed.
Philadelphia: W.B. SAUDERS COMPANY. 1998, 469p. ISBN 0-7216-3037-5
2. Kaaijk, M., de Boer, F.: Intensive program book for the International Comparative
Nursing Module. 1st. Ed. Groningen: Hanzehogeschool van Groningen. 2003.
3. Kaunas University of Medicine. ECTS Information Packed. Informačný CD – rom na
akademický rok 2003 – 2004. ISBN 9955-479-54-X
4. Realising the European Higher Education Area. Comuniqé of the Conference of Ministres
responsible for Higher education in Berlin on 19 September 2003. Berlín: 2003.
5. Suplement to Curriculum. County of Funen School of Nursing. Odense: School of
Nursing, Center for Videregaende Sundheds Uddannelser Fyn. Denmark. Januar 2003
6. http://www.hio.no/content/view/full/4960 , webové stránky Oslo university College,
Nórsko. Posledná úprava 23.2.2004
7. http://www.mah.se/, webové stránky Malmö University, Švédsko
93
TERAPIE V.A.C.
Bohdana Křížková
Městská nemocnice Ostrava, příspěvková organizace
Léčebna dlouhodobě nemocných Ostrava Radvanice
Terapie V.A.C. je v podstatě odsávačka se stavitelným podtlakem po 25 mmHg.
Umožňuje režim kontinuální nebo přerušovaný. Doporučuje se u ran akutních, jako například
traumatická rána, popálenina, compartment syndrom, tak u subakutních jako například
dehiscence stehů, porucha hojení rány, abdomen apertum, Mesh Graft, lalokové plastiky.
Je třeba vést pravidelnou dokumentaci rány, aby bylo možno srovnávat postup jejího
hojení. Lze očekávat, že v oblasti rány vznikne zarudnutí. Rána se může zdát opticky větší,
protože její okraje změknou a zredukují se edémy. Rána obvykle kontinuálně zčervená a s
přibýváním granulační tkáně se objem rány začne zmenšovat. Barva rány bledne na základě
přibývání kolagenu v ráně, ubývá sekretu z rány v poměru k edému rány. S dalším hojením
rány bude od okrajů vznikat nová epitelová tkáň. Mělo by docházet ke zmenšování velikosti
rány ve všech 3 dimenzích.
94
BAZÁLNÍ STIMULACE V NOVOROZENECKÉM VĚKU
Jana Kučová, Jarmila Havránková
Oddělení pro nezralé a patologické novorozence, Ostrava
Oddělení pro nezralé a patologické novorozence MNO zajišťuje péči o novorozence
nezralé, hypotrofické, s novorozeneckou infekcí, vrozenou vývojovou vadou, s protrahovanou
hyperbilirubinemii.
U všech těchto dětí se snažíme zajistit potřebnou péči, včetně péče stimulační.
Na základě absolvování základního kurzu stimulace vnímání, jsme upravily některé naše
postupy pří běžné a zdánlivě méně významné manipulaci s dítětem. Důležitou úlohu sehrává
kvalita a kvantita podnětů, které můžeme našim malým pacientům poskytnout. Poznatky o
nutnosti poskytování stimulační péče vychází z vývojové psychologie. Je známo, že již během
intrauterinního vývoje dochází u plodu k rozvoji vnímání somatického, vestibulárního a
vibračního. Dítě má ještě před narozením dostatek stimulů. Sahá na sebe, pociťuje stísněnost
v děloze, vnímá zvuky, změny polohy matky, velmi intenzivně prožívá somatickou stimulaci
během spontánního porodu. Proto nabízíme dětem stimulaci i po narození. Nejčastěji jsou to
podněty vzniklé během polohování. Na našem oddělení používáme tzv. ,,hnízda“. Jedná se o
oválné polohovací polštáře s výplní polystyrenových perliček.Ty zajišťují mikromasáž
tělíčka. Zároveň lze polštář jednoduše tvarovat a nabídnout tak dítěti různé možnosti
polohování. Polštář tělíčko obepíná. U miminek, zejména předčasně narozených, snižuje
negativní vnímání nového prostoru, v němž se po narození ocitají. K alternativnímu způsobu
zajištění této polohy můžeme použít stočenou podložku umístěnou okolo miminka tak, že
vymezuje hranice trupu a zadečku. Ke kladným pocitům u miminek přispívá také poloha
,,mumie“. Při ní používáme bavlněnou plenu nebo podložku stočenou a podloženou z obou
stran vedle horních končetin, dolních končetin a hlavy s polohou dítěte na zádech. Při
takovém polohování si dítě uvědomuje hranice svého těla.
Další možnosti, jak poskytnout dítěti podněty se naskýtají při provádění hygieny.
Snažíme se dodržovat zásadu, neponechávat dítě bez osobního kontaktu se sestrou, která jej
ošetřuje. Vždy alespoň jedna ruka sestry se dotýká tělíčka miminka.. U dětí stabilizovaných,
bez infúzního vstupu nebo s infuzi aplikovanou do žíly na hlavičce, provádíme koupel ve
speciálním kyblíku. Při ošetřování kůže postupujeme dle projevů a chování miminka. U dětí
chabých vtíráme olej nebo masážní emulzi směrem k hlavičce, u dětí neklidných, dráždivých
opačným směrem. Také při těchto masážích zůstává sestra v taktilním kontaktu s tělem dítěte.
U miminek s umělou plícní ventilaci zkoušíme provádět masáž stimulující dýchání.
Tuto techniku však novorozencům, vzhledem k velikosti jejich těla, nemůžeme poskytovat
v takovém rozsahu, jako u větších dětí nebo dospělých pacientů. Cílem této metody je
zklidnění, navození adekvátní, spontánní ventilace. Masáž musíme přizpůsobit dechové
frekvenci nastavené na přístroji. Při provádění laváže připojujeme drobné vibrace pro
usnadnění odsávání sekretu z dolních cest dýchacích.
Také maminky se učí pod vedením sestry nebo rehabilitační pracovnice některé
způsoby polohování. maminky používají také ke kojení speciální perličkovou podkovu, která
podporuje zvolenou polohu miminka u prsu matky. Rodiče povzbuzujeme, aby své dítě často
chovali, mluvili na něj, dotýkali se ho. Při nošení miminka dochází ke kombinaci stimulace
somaticko- vestibulárně- vibrační. Dítě je přivinuté k tělu matky nebo otce, cítí jejich doteky
hlazení. Přitom také pociťuje drobné změny polohy. K vibrační stimulaci dochází působením
hlasu, tlukotu srdce, dýchání, které se přenáší v podobě drobných vibrací z těla rodiče na tělo
dítěte. Na miminka může příjemně působit nejen hlas rodičů, který si pamatují z prenatálního
období, ale také hudba, kterou maminka v těhotenství ráda poslouchala. Aby si dítě
nepřipadalo tak ,,vytržené“ ze známého prostředí, chtěly bychom mu tyto zvuky či melodie
nabídnout jako příjemnou muzikoterapii. Bohužel však zatím nemáme prostředky pro
95
zakoupení potřebné techniky. Proto seznamujeme s touto možností rodiče a dále záleží jen na
nich, zda chtějí svému dítěti takovou stimulaci poskytnout.
Jako stimul působí také umístění dvojčátek do jednoho inkubátoru. Každé z dětí
vnímá přítomnost svého sourozence a samo mu poskytuje stimulaci.
Při každé manipulaci s dítětem je nutné sledovat jeho reakce na podněty. Stimulaci
provádíme jen podle libosti. Mezi projevy kladného vnímání stimulů patří uvolnění svalového
tonu, zklidnění dítěte, úprava fyziologických funkcí, navození spánku. Nesmíme zapomínat,
že po poskytnutí jakékoliv stimulační péče musíme zajistit také přiměřenou dobu pro
působení podnětů a pro odpočinek. K tomu je zapotřebí dobré spolupráce celého týmu
ošetřujícího personálu. Veškerý zdravotnický personál by se měl také vyvarovat některých
chyb.. Pro hospitalizované děti je velmi stresující vliv negativních stimulů. Těmi jsou např.
nešetrná manipulace, hluk, náhlé ,,vytržení“ miminka ze spánku, rychlé změny polohy, sahání
na dítě studenýma rukama, event. přikládání studeného fonendoskopu bez jeho předchozího
zahřátí, nešetrné odstraňování náplastí. Samy jsme se během absolvování kurzu přesvědčily,
jak nepříjemné jsou tyto negativní podněty. Není tak těžké přizpůsobit své chování a jednání
při vykonávání všech úkonů, které jsou nezbytné v péči o miminko, jestliže se řídíme tímto
heslem: Chovat se k pacientům tak, jak bychom chtěly, aby se ostatní chovali k nám,
kdybychom samy byly v roli pacienta.
96
DIDAKTICKÁ VYBAVENOST EDUKAČNÍ LEKCE
Didactical Equipage of Educational Lesson
∗Pavla Kudlová, ∗∗Danuška
Tomanová
∗∗
∗Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta, Ústav teorie a praxe ošetřovatelství
∗∗ Univerzita Palackého v Olomouci, Pedagogická fakulta, Katedra pedagogiky
s celoškolskou působností
Souhrn
Edukace, jako intencionálně řízený proces změn kvality jejích účastníků musí akceptovat
zákonitosti učení se klienta, jeho osobní předpoklady. Na počátku edukace stojí záměry těch,
kteří chtějí dosáhnout změnu kvality a předpoklady vzdělávaných jedinců nebo skupin. V
pedagogice jsou intence/záměry reprezentovány kategorií cíle. Řízení procesu se neobejde bez
kontrolních mechanismů pro evaluaci efektivity edukace a ani bez adekvátních metod, které
odpovídají cíli, výchozí situaci, charakteru rozvíjených kvalit a obtížnosti učiva. Edukační
lekce musí být vybavena těmito elementy.
Abstract
Education, as an intentionaly controled process of changing the quality of it‘s participants
must accept principles of learning of a klient, his personal preconditions. At the begining of
education are the goals of those, who want to change the quality and preconditions of
educated individuals or groups. Intentions/goals in pedagogy are represented by category of
the goal. Process management requires control mechanisms for evaluation of education
effectivity and adequate methods, which correspond to goal, initial situation, character of
developed quality and subject difficulty. Educational lesson must be equipped with these
elements.
Klíčová slova
Edukace, cíle, podmínky endogenní a exogenní, učivo, metody, evaluace, uživatelé
Key words
Education, goals, requirements exogenous and endogenous, curriculum, methods, evaluation,
users
Úvod
Chceme-li realizovat ve zdravotnictví skutečnou profesionální edukaci, pak musíme vědět, co
vše úspěšnost edukace ovlivňuje. S poznanými vlivy aktivně operujeme, podle nich edukační
činnost řídíme či proces dle nich modifikujeme. Čím se liší profesionálně vedená edukace od
laické: profesionální intencionální edukace vytváří podmínky pro aktivní participaci klienta,
pacienta, sestry… na změně jejich osobní individuální kvality. Laická edukace vyplývá často
z imitace vzorů chování, nátlaků, které na nás byly páchány v době, kdy jsme byli my objekty
vzdělávání. Zjistili jsme, že pamětní učení, nátlakové přístupy na nás jako na objekty
vzdělávání vedly k tomu, že jsme uposlechli a vykonali žádané. Pokud tlak a kontrola přestaly
působit, naše chování se u většiny z nás do určité míry nebo zcela vracelo do starých
stereotypů. Léčení podle pokynů a pod dozorem lékaře funguje v aktuální dobu léčení, nové
vzdělávání sester je přijímáno v některých tématech jako nutnost v aktuální chvíli, ale po
návratu do pracovního procesu se sestra vrací k modelu pracoviště bez patrných změn v
jednání, pokud není změna pracovištěm vnímána jako aktuální. Jedinec se posléze vrací a
přijímá původní stav. Jakou efektivitu taková edukace měla a snad dosud má? Nové pojetí
péče o vlastní zdraví vtahuje klienta do sebevzdělávání, sebevýchovy. Ani klient není na
takovou změnu připraven, má k ní výhrady, nechápe smysluplnost nových záměrů, je snížena
97
jeho schopnost změnit vlastní pohodlnost apod. Proto si objasněme základní elementy, které
tvoří myšlenkovou šablonu edukace.
Chceme-li skutečně dosáhnout změny kvality, počítejme s tím, že platí i pro edukaci čtyřlístek
činitelů z managementu:
1
+
2
+
3
+
4
= nová kvalita
TLAK
VIZE
KOMPETENCE
MOTIVACE =
ZMĚNA
Žádný z těchto prvků nemůže chybět. Není-li tlak, nepřijde změna sama od sebe, protože
potřebu změny nepovažujeme za nutnou. Tlak může pocházet od nadřízených, z nové
legislativy, z hrozby konkurence, z obav poškození zdraví (tato obava může být východiskem
pro motivaci), z ekonomické svěrací kazajky apod. Bez tlaku bývá také vize pouhým snem.
Chybí-li dobře formulovaná a zdůvodněná vize, pak ostatní činitelé nestačí k realizaci změny,
není známo k čemu je nutno směřovat. Chybí-li kompetence, není změna kvality rovněž
uskutečnitelná. Absence motivace, tj. chybí-li chuť, kladný postoj k vizi „něco měnit“ - ke
skutečné změně kvality nedochází, pasivita ji značně omezuje. Uvedený soubor činitelů platí
pro každého účastníka vzdělávání. Na tomto místě se zabýváme jedním z uvedených činitelů,
tj. kompetencí k profesionálně vedené edukaci.
Co na tomto místě míníme edukační lekcí?
Tímto pojmem rozumíme každou záměrnou učební jednotku, v níž má být dosaženo změny
kvality u vzdělávaného jedince. Je tím míněna každá lekce (učební jednotka) bez ohledu na
časové ohraničení. Je vybavena cíli, jasně definovaným učivem, materiálně technickou a
organizační výbavou, jsou vybrány metody a jejich alternativy pro specifické případy,
systémem kontroly. Proto do ní podle našeho názoru patří i informační intervence do
poznatkové sféry klienta. Uvědomujeme si, proč tyto informace podáváme – aby jedinec
jednal podle těchto informací – rozhodoval se správně i v situaci, kdy již sestru či lékaře,
učitele nemá k dispozici. Mnohým nejistotám v rozhodování klienta předcházíme, pokud mu
zdůvodníme smysluplnost pokynů a podávaných informací.
Záměrná edukace - lekce, program by tedy měla být vybavena:
a) cíli – tj. představou kvality, k níž chceme směřovat
Struktura cílů k vyučovací lekci (učební jednotce) by měla postihovat celou osobnost učícího
se jedince – kognitivní, afektivní i psychomotorickou. Co má vědět a pochopit, co má citově
přijmout a v čem se angažovat, co a jak má správně vykonat. Cíle by měly být formulovány
pregnantně (srozumitelně, jasně). Cíl se týká edukátora i edukovaného jedince. Pak vidíme, že
pro učební lekci mohou být cíle paralelní. Jako příklad si uveďme cíle v edukačních
programech pro sestru a pro pacienta v druhé části tohoto příspěvku. Jedním z cílů edukace
sestry je “prokáže znalost specifiky jednotlivých klientů (zná, umí zjistit)” a cíl lekce pro
klienta “zná sám sebe a svoje bariéry, které by mu mohly znemožnit aplikaci”. Při realizaci a
kontrole výstupu lekce jsou tyto cíle stále přítomnou myšlenkovou šablonou účastníků
vzdělání, pomocí nich poměřujeme průchod lekcí.
b) obsah – jinak také řečeno učivo
Učivo má tři základní podoby – formální (informační). Je přítomno v edukačním programu, je
popsáno, definováno, vymezeno – jsou to fakta, pojmy, soubory informací, operace s
informacemi, činnosti provázející nebo aktivující užití informací. Realizované učivo je to, co
skutečně bylo účastníky edukace zpracováváno, děje se v učební lekci. Realizace je závislá na
naší schopnosti postihnout všechny složky edukace – kognitivní, afektivní i motorickou a také
využít adekvátní metody k učení se u toho kterého konkrétního klienta v jednotlivých
složkách. Osvojené učivo je ta podoba, kterou klient užije v životní situaci. Nejde tedy jen o
informaci, kterou zná, má o ní vědomost, ale informace, se kterými jedinec správně operuje v
rozhodovacích procesech (ne jen ve zkušební situaci). Tím se liší osvojené učivo od pouhé
98
reprodukce zapamatovaných informací v rámci kontroly výstupů z edukační lekce. Osvojené
učivo je výstupní kvalita edukovaného jedince a tvoří je vědomosti, dovednosti, schopnosti a
postoje.
c) metody – způsoby a činnosti, jimiž se jedinec učí danému učivu
Každá součást učiva má jiný charakter a vyžaduje jiné osvojovací procedury. Utváření
dovednosti je etapovité, každá etapa vyžaduje jiné vedení, jinak náročné zadání. Vytvoření
představy nebo porozumění vztahům a souvislostem je závislé na použité metodě. Ve
formální podobě edukačního programu jsou uvedeny i alternativní metody pro specifické
případy (jedinec handicapovaný smyslově, sociokulturně, úrovní nebo typem vzdělání…).
Tato část edukačního programu anticipuje různé případy uživatelů. Edukátor by měl všechny
možné varianty postupů znát a metody si osvojit tak, aby je byl schopen pohotově v dané
specifické situaci použít, vybrat k nim učební pomůcky, typy úloh – tedy vše, co povede ke
splnění cíle – k dosažení změny kvality.
d) materiálně technické vybavení lekce, organizační podmínky (exogenní, vnější
podmínky)
Materiálně technické vybavení lekce je závislé na jejím rozsahu, charakteru učiva, na cílech.
K vybavení patří přístroje a pomůcky k prezentaci učiva (podle typu metod také počet
pomůcek), demonstrační modely, soubory různě náročných učebních úloh ke zpětné vazbě,
checklisty (záznamové archy, inventáře indikátorů) k evidenci projevů dosažené úrovně,
evaluační klíč, studijní opory (letáky, brožurky, apod. Organizační stránka zahrnuje
prostorové zabezpečení (např. edukace pacienta při zachování soukromí, respektování studu,
ergonomické podmínky, fyzikální prostředí – světlo, teplo…, pohodlí k zabezpečení
pozornosti, rozvržení času pro jednotlivé etapy, tj. tzv. chronometráž lekce), přítomnost
vyučujícího s expertními didaktickými dovednostmi nebo řízený systém samostudia a
kontroly. Záleží na tom, zda edukace probíhá kontaktním způsobem (face to face), distančně
nebo kombinujeme-li obě formy edukace.
e) kontrolní – evaluační systém
Evaluací rozumíme proces vyhodnocování, hodnocení a ocenění hodnoceného jevu. Jde o
systém diagnostiky – počáteční, průběžnou a finální diagnostiku – čili zjišťování, posuzování
a hodnocení vstupních podmínek, průběžného stavu a závěrečných výstupů z edukačního
programu nebo lekce. Jako příklad uvádíme návrh záznamového listu (checklistu) z edukace
ve třetí části tohoto příspěvku (obr. č. 2). Inventáře (checklist /čeklist) Jednoduchý strukturovaný
pozorovací nebo evidenční nástroj. Obsahuje seznam stanovených prvků a Vy je jako pozorovatelé
zaznamenáváte. Záznam Vám umožní zjistit, zda byly pozorované prvky v daném čase přítomny. Diagnostika
počáteční slouží ke zjištění vstupních předpokladů vzdělávaných jedinců. U pacientů
zjišťujeme např. jejich vědomosti o diagnóze, porozumění příbalovému letáku, jejich
představy o řešení běžných a atypických situací, obavy a sebehodnocení, zájem o léčbu,
charakter dotazů, správnost a plynulost činnosti apod. Pokud se vzdělávací lekce týká
zdravotnických pracovníků, snažíme se zjistit jejich motivaci – proč se vzdělávají (potřebují
doklad, plní pokyn, chtějí expertně konat činnost...), tedy jaká jsou jejich očekávání. Proto je
třeba si inventář projevů připravit a vědět jak na určitý soubor projevů klienta reagovat. Tato
součást edukačního programu nebo lekce souvisí s
f) cílovou uživatelskou skupinou
Každá edukační lekce je determinována uživateli, tj. frekventanty vzdělávání. Vždy víme,
komu je určena a tím předpokládáme charakteristické možnosti učícího se jedince. Vzhledem
k jejich předpokladům (endogenní – vnitřní podmínky) a vzhledem k záměrům programu
lekci připravujeme. Determinujícími faktory zde mohou být věkové, individuální, profesní
zvláštnosti, vzdělanostní úroveň, styl učení, celkové zkušenosti a schopnosti.
99
Obr. č. 1: Elementy edukační lekce
Diskuse
Zvláštním činitelem je profesionalita edukátora. Jaká je jeho schopnost projektovat učební
lekci, vybavit ji všemi náležitostmi. To znamená, zda umí formulovat cíle, vybrat vhodné
diagnostické a učební metody, zda je skutečně schopen převzít odpovědnost za efektivitu
edukační lekce. Zatím se setkáváme se situací, že při edukaci klientů sestry upřednostňují
podání informace bez ověření, zda byly klientem pochopeny. V některých případech se
spoléhá střídající se ošetřující personál jeden na druhého a klientovi se potřebné informace
nedostanou. Někdy je edukace zaměňována za poskytování instrukcí při pokusech o
provedení požadované aktivity. Připomíná vedení „slepého neznámým prostředím“ a již není
ověřeno, zda by nevidomý byl schopen znovu tu samou cestu absolvovat. Jindy slyšíme
stesky na nedostatek času k řádné edukaci, hledáme argumenty typu „proč nelze“ místo „jak
lze“. Proto edukace vyžaduje systémový přístup pracoviště i ošetřujícího personálu a
kontrolní mechanismus, kterým mimo jiné naznačujeme klientovi, že o jeho obtíže či
očekávání máme zájem, podporujeme ho při cestě za někdy velmi náročnou změnou. Příklad
vybavenosti edukačního programu pro sestru a pro pacienta a formulář záznamového listu,
oba jsou vytvořeny jako vzor pro studenty v rámci distančního vzdělávání Mgr. Pavlou
Kudlovou, uvádíme v následující části textu.
Metodika
EDUKAČNÍ PROGRAM pro zácvik klientů na inzulínový dávkovač (1, 3, 4, 5, 6, 9)
TÉMA: Aplikace inzulínu pomocí dávkovače
Vyučující: sestra - edukátorka
Předpokládané trvání: 45 minut
100
Cíl: Připravit sestru na edukaci klientů
Dílčí cíle: sestra:
1. dokonale ovládá jednotlivé pomůcky, kterými je možno aplikovat inzulín
2. ovládá techniky (způsoby) a místa aplikace inzulínu
3. prokáže znalost možných komplikací při aplikování subkutánních injekcí, řešení
komplikací
4. prokáže znalost specifiky jednotlivých klientů (zná, umí zjistit specifika)
5. umí zhodnotit výkon klienta v průběhu a v závěru edukačního programu
6. vybere vhodné metody a pomůcky pro edukaci klientů
7. je schopna zhodnotit výstupy edukace klienta vzhledem k cílům edukačního programu
Obsah: vědomosti:
1. pomůcky k aplikaci inzulínu (stříkačky, dávkovače, pumpy, tryskové vstřikovače)
2. pomůcky k aplikaci inzulínu (vždy mít v rezervě náhradní aplikační pomůcku, např. dvě
inzulínová pera nebo pero a inzulínovou stříkačku atd.)
3. základní údaje o dávkovači (výrobce; distribuce; rozměry; hmotnost; materiál – např. kov,
plast; koncentrace inzulínu; velikost náplně; dávkování – např. dávkuje po 1 i.u., po 2 i.u.;
max. jednorázová dávka; kontrola a korekce dávky; doplňky – např. pouzdro, příbalový
leták, kontakt na servis; typ jehly atd.)
Např.
NovoPen 3
Výrobce:
Distribuce:
Novo Nordisk
Odborní zástupci fy Novo Nordisk odborným lékařům.
Lékárny a PZT. MTE Brno, s.r.o.
Rozměry:
162 × 16 mm
Hmotnost:
55 g
Materiál:
Kov
Koncentrace inzulínu: 100 i.u.
Náplně:
Originální 3ml náplně Penfill Novo Nordisk
Dávkuje po:
1 i.u.
Maximální jednorázová dávka: 70 i.u.
Kontrola dávky:
Vizuální: displej; akustická: cvaknutím po 1 i.u.
Korekce dávky:
Zatlačením na píst za současného odtažení přední a zadní části
aplikátoru.
Doplňky:
Plastové pouzdro, návod
Jehly:
NovoFine
Informační zdroj:
NovoPen® 3. Návod k použití. Novo Nordisk. Praha, 1997.
MADI 8 (typ: 40/1, 40/2, 80/1, 80/2, 100/1, 100/2)
Výrobce: Meta Ostrava, Česká republika – v likvidaci
Distribuce: lokálně užíván hlavně v Olomouci
Materiál: kov
Koncentrace inzulínu: dle typu 40, 80, 100 i.u. / ml
Náplně: plnitelné zásobníky 3 ml
Dávkuje po: dle typu 1 nebo 2 i.u.
Jehly: BD 0,4 × 19 mm
4. druhy náplní, výměna náplní a jehel za aseptických podmínek (jednorázové zásobníky,
plnitelné zásobníky, lahvičky – 2, 3 nebo 10 ml
101
5. informace týkající se přípravy k aplikaci inzulínu (odstříknutí vzduchových bublin,
promíchání náplně, nastavení dávky inzulínu, oprava dávky inzulínu atd.)
6. koncentrace inzulínu, vhodná místa ke skladování inzulínu (koncentrace již jen 100 i. u.,
v lednici, expirace, cestování)
7. vhodná místa vpichu pro aplikaci s.c. injekcí - vizuální opora (obrazy, modely, slepé
mapy)
8. aplikace inzulínu za aseptických podmínek
9. komplikace aplikace s.c. injekce a způsoby jejich řešení.
dovednosti:
1. Aplikace inzulínu pomocí dávkovače - pera
- popis dávkovače
- předvedení správného pracovního postupu aplikace inzulínu dávkovačem (výměna
náplně a jehly, odstříknutí vzduchových bublin, promíchání náplně, nastavení dávky
inzulínu, oprava dávky inzulínu, samotné podání injekce za aseptických podmínek po
vyhledání místa vpichu k samotné aplikaci inzulínu).
2. Aplikace inzulínu pomocí inzulínové stříkačky (improvizace v případě nefunkčnosti
dávkovače)
- popis inzulínky (válec - vyznačen počet m.j. od 0 až 100)
- předvedení správného pracovního postupu aplikace inzulínu inzulínkou (natažení
inzulínu – nastavení dávky inzulínu, kontrola dávky inzulínu – možnost využití lupy,
vyhledávání a příprava místa vpichu k aplikaci inzulínu, aplikace inzulínu za
aseptických podmínek).
Pomůcky:
pro edukátora (sestru):
- synchronní metodický balíček (edukační opory): videokazeta, výukové CD, letáky a brožury
firem k danému tématu, pracovní listy pro klienty atd.; zpětný projektor, promítací folie
(vhodná místa pro aplikaci inzulínů, druhy inzulínů, stříkaček, dávkovačů, pump...), laserové
ukazovátko
- pomůcky k aplikaci s.c. injekce:
• materiály k aplikaci s.c. injekcí (buničitá vata, dezinfekce, emitní miska…)
• stříkačka - inzulínka, dávkovač - inzulínové pero (včetně jeho základního vybavení)
• inzulíny.
pro klienty:
- psací potřeby, poznámkový blok, pracovní listy, přezůvky
- pomůcky k aplikaci inzulínu:
• stříkačky k aplikaci s.c. injekce (inzulínky)
• dávkovač (dávkovače)
• lahvičky (cartridge) s inzulínem
• čtverce nebo tampony
• nůžky, proužky leukoplasti - k označení
• dezinfekční prostředek
• emitní misky, nádoba na odpad, podnos
• rozpis inzulínu.
ORGANIZACE VYUČOVACÍ HODINY
1) organizace prostoru
- Odborná učebna: standardní vybavení (tabule klasická a magnetická, pracovní stoly,
židle), zařízení pro reprodukci audiovizuálních pomůcek (meotar, video)
102
-
Nemocniční pokoj (lůžko, stůl, židle)
Dostatečný prostor, zajištěné větrání místnosti.
2) organizační typ hodiny
- hromadná výuka: výklad (metodický postup prezentace poznatků) nebo expozice
učiva, demonstrace a cvičení dle vzoru edukátora
- skupinová výuka: po 2—3 klientech řešení problémů, vzájemné participativní učení,
demonstrace a cvičení za dohledu edukátora (zkušeného klienta)
- individuální výuka: procvičování na pokoji za dohledu sestry nebo zkušeného klienta
- individualizovaná výuka: sestra připraví pro klienta pracovní list, písemnou prezentaci
učiva, instruktáž, klient pracuji podle svého tempa…).
Edukační program klienta/ku
Téma: Aplikace inzulínu pomocí dávkovače
Průvodce pro klienta/ku:
1. Co očekáváte od této edukační lekce?
2. V průběhu lekce nezapomeňte vyžadovat odpovědi na otázky, které vás v průběhu
lekce napadnou.
Cíl: Klient/ka ovládá techniku aplikace inzulínu pomocí dávkovače.
Klient/ka si aplikuje inzulín pomocí dávkovače správně, plynule a přiměřeně rychle.
Klient/ka zná sám/sama sebe a svoje bariéry, které by mu/jí mohly znemožnit aplikaci.
Klient/ka si umí najít argumenty a taktiky (styl, humor) k překonání těchto bariér.
Dílčí cíle: Klient/ka:
1. zdůvodní význam dodržování přesnosti při aplikaci inzulínů
2. popíše složení inzulínového pera
3. rozebere a opět složí inzulínové pero
4. předvede natahování inzulínu do pera
5. vybere vhodná (aplikační) místa vpichu
6. předvede způsob aplikace inzulínu dávkovačem
7. dodržuje pracovní postup za aseptických podmínek
8. vyjmenuje možné komplikace při aplikování subkutánních injekcí a navrhne řešení
těchto komplikací.
Pomůcky pro klienta/ku:
- psací potřeby, poznámkový blok, pracovní listy, přezůvky
- pomůcky k aplikaci inzulínu:
• stříkačky k aplikaci s.c. injekce (inzulínky)
• dávkovač (dávkovače)
• lahvičky (cartridge) s inzulínem
• čtverce nebo tampony
• nůžky, proužky leukoplasti - k označení
• dezinfekční prostředek
• emitní misky, nádoba na odpad, podnos
• rozpis inzulínu.
Organizace prostoru:
- Odborná učebna + standardní vybavení + zařízení pro reprodukci audiovizuálních
pomůcek (zpětný projektor, video)
- Nemocniční pokoj (dostatečný prostor, zajištěné větrání místnosti).
103
Organizační typ hodiny (forma výuky):
- hromadná výuka: výklad (metodický postup prezentace poznatků) nebo expozice
učiva, demonstrace a cvičení dle vzoru edukátora
- skupinová výuka: po 2—3 klientech řešení problémů, vzájemné participativní učení,
demonstrace a cvičení za dohledu edukátora (zkušeného klienta)
- individuální výuka: procvičování na pokoji za dohledu sestry nebo zkušeného klienta
(edukátor připraví písemnou prezentaci učiva – instruktáž).
Sebereflexe klienta/ku:
Vyhodnocení vlastních pocitů, obav na začátku, v průběhu a na konci programu.
Výstup:
Klient adekvátně zhodnocuje svoje vlastní pocity, jistotu, poznává svoje slabiny (např.
alkohol, porušování diety atd.) týkající se vůle, sebeovládání, trpělivosti a hledá možnosti
k odstraňování těchto slabin
Úkoly pro klienta/ku k sebereflexi:
1. Zkontrolujte zda bylo vyplněno Vaše očekávání, které jste si napsal/a na začátku této
lekce.
2. Zkontrolujte zda Vám byly v průběhu lekce účinně (efektivně) zodpovězeny otázky.
3. Které nejistoty, pocity a pochybnosti u Vás vyvstaly (vyvstanou) v průběhu a po
odchodu z lekce? Napište si je a zeptejte se sestry...
Otázky a úkoly pro klienta/ku:
1. Proč musíte natáhnout a aplikovat přesný počet jednotek inzulínu? K jaké akutní
komplikaci by mohlo dojít, kdybyste aplikoval/a inzulínových jednotek více než máte
předepsáno a přitom se najedl/a jako obvykle?
2. Rozeberte inzulínové pero a popište jeho části.
3. Vyměňte na inzulínovém peru zásobník a jehlu.
4. Na modelu a na sobě předveďte vhodná místa k aplikaci inzulínu.
5. Aplikujte si 8 j. inzulínu (100 jednotkového) Actrapidu HM podkožně do pravé paže
dávkovačem za aseptických podmínek.
6. K jakým komplikacím může dojít při aplikování podkožní injekce? Navrhněte řešení
těchto komplikací.
7. Zformulujte otázky (pro zvýšení vlastní jistoty), které potřebujete od sestry
zodpovědět před odchodem z edukace.
104
Obr. č. 2: Záznamový list edukace (2, 7, 8, 9, 11)
105
Literatura:
1. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T. A KOLEKTIV. Praktická diabetologie. 3.
rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, 2003. 479 s. ISBN 80-85912-69-4
2. DOENGES, M. E., MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry, 2.
přepracované vydání. Praha: Grada Publishing, 2001. 565 s. ISBN 80-247-0242-8.
3. HOLEŠINSKÁ, P. Edukace diabetika II. typu léčeného, mimo jiné, inzulinem. In
Holešinská, P. (ed) Multioborová, interdisciplinární a mezinárodní kooperace
v ošetřování. Praha: GRADA Publishing, 2002. ISBN 80-247-0536-2
4. CHLUP, RUDOLF A KOL. Úvod do diagnostiky a léčby diabetu. Olomouc: VUP,
2000. ISBN 80-244-0091-X
5. CHLUP, RUDOLF ET. AL. Programová léčba diabetu. 1. vyd. Praha, Galén, 1996.
194 s. ISBN 80-85824-31-0
6. KALHOUS, Z., OBST, O. Školni didaktika. 1. vyd. Praha: Portal, 2002. ISBN 807178-253-X
7. KOLEKTIV AUTORŮ. Průvodce ošetřovatelskou dokumentací od A do Z. 1. vyd.
Praha: Grada Publishing, 2002. 392 s. ISBN 80-247-0278-9.
8. KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateĺstvo 1. Martin:
Osveta, 1991. str. 1474. ISBN: 80-217-0528-0.
9. KUDLOVÁ, P. Edukační program, distanční text v předmětu Ošetřovatelský proces u
vybraných chorob. Olomouc: ÚTPO LF UP, LMS Unifor, 2003. Staženo 19. 02. 04.
Dostupný z: http://serverl.upol.cz
10. KYRIACOU, Ch. Klíčové dovednosti učitele. Cesty k lepšímu vyučování. Praha:
Portál, 1996. ISBN 80-7178-022-7
11. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M. Moderní aspekty výuky pacientů. Seminář 13/2001.
Staženo 9. 11. 03. Dostupný z www: http://www.intermed.cz
12. TOMANOVÁ, D. Edukační kompetence zdravotní sestry. In Holešinská, P. (ed)
Multioborová, interdisciplinární a mezinárodní kooperace v ošetřování. Praha:
GRADA Publishing, 2002. ISBN 80-247-0536-2
13. TOMANOVÁ, D. Využití některých strategií modelu EUR ve výuce studentů
pedagogických oborů. In Sociální pedagogika jako vědecká a společensky užitná
disciplína. Sborník z I. mezinárodní konference Institutu mezioborových studií Brno.
s.316-321. Brno: IMSB, 2000. 434s. ISBN 80-902936-0-3
106
TRANSKULTURNÍ ETIKA V OŠETŘOVATELSKÉM PŘÍSTUPU
Jana Kutnohorská
Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Ústav ošetřovatelství a managementu
ve zdravotnictví
Souhrn
Slovo etika má několik významů. Všechny souvisejí s principy řídícími chování či jednání.
Etické je něco, „co by mělo být“. Termín etika se někdy používá ve vztahu k přesvědčení
nebo zvykům určité skupiny, jako třeba v náboženské etice, lékařské etice nebo ošetřovatelské
etice. Etika se často dovolává na standardy a chování očekávané od členů určité skupiny, jak
je to popsánu v kodexu profesionálního chování a jednání této skupiny. Například od
zdravotních sester se očekává, že budou dodržovat určité standardy etického jednání ve svých
profesních činnostech. Tyto standardy jsou většinou popsány v profesních kodex etiky, jak
uvádí autor (Sary T.Fry,1994, s.7). V ošetřovatelské etice je důležité porozumět obecnému
pojetí etiky a tradicím, v nichž dochází k etickému rozhodování, jak uvádí autor (Sary
T.Fry,1994, s.7). Vzhledem k dopravní a informační provázanosti světa se lidé různých kultur
dostávají často do vzájemného kontaktu a někdy i do etických konfliktů. To platí samozřejmě
i ve zdravotnictví. Přesto, nebo spíše právě proto je třeba hledat spíše to, co lidi spojuje a co je
univerzální. Nicméně pro zdravotníky je nezbytná i dobrá znalost mezikulturních rozdílů,
diverzity. Díky ní je možné se správně rozhodovat a správně jednat. Pokud si nejsme zcela
jisti, že sdílíme stejné hodnoty, měli bychom brát v úvahu kulturní relativitu a vyhnout se tak
neodůvodněným stereotypům. K dosud opomíjeným sférám patřila etika transkulturní.
Klíčová slova
Deontologické schéma, etické dilema, kulturní hodnocení, impozice, morální problém,
morální konflikt a rozpor, transkulturní etika.
Úvod
Cílem ošetřovatelské etiky je mimo jiné také humanizace mezilidských vztahů, snaha
porozumět člověku, pochopit tíživost jeho situace a podle možností mu pomoci. Právě to, jak
se staráme o nemocné je vizitkou společnosti. K základům etiky patří vlídné slovo a trpělivé
naslouchání a v transkulturní péči to platí dvojnásobně. Pacient/klient má svá etická práva,
která by sestry neměly porušovat. Transkulturní ošetřovatelství se nezabývá jen rozdíly - do
sféry jeho zájmu patří i podobnosti, které jsou společným východiskem. Sestry se uplatňují
také v globální, civilizační perspektivě. Jsou součástí lidstva, které očekává, že budou pečovat
o potřebné a o nemocné a budou vnímavé k jejich potřebám. Při cestování, stěhování, či čtení
zahraniční literatury se sestra setkává s mnoha různými etickými a kulturními hodnotami.
Někdy se očekává, že budou sestry přizpůsobivé a případně přehodnotí své priority.
Metodika
V etice transkulturní péče můžeme vymezit 5 rámců, tedy úrovní kontextu:
1. osobní, individuální
2. profesní, skupinový
3. instituční, komunitní
4. národní, společenský a vymezený kulturou
5. celosvětový , jak uvádí autoři (Leininger, M., McFarland, M. R.2002, s.279-282).
V těchto sférách se dají interpretovat etická, morální a právní rozhodnutí a projevy. Jde
vlastně o různé perspektivy nahlížení na transkulturní jevy, které nám pomáhají jim lépe
porozumět.
107
Sběr a vyhodnocení kulturních dat, včetně tradičních hodnot a zvyklostí dané komunity je
důležitou složkou transkulturního ošetřovatelství. Sestra by se měla zajímat i o změny těchto
aspektů v průběhu času. Pří vzájemném působení kultur dochází někdy k procesu asimilace a
akulturace, ale možná je i vzájemná rezistence, která takové změny nepřipouští. Komunity a
rodiny se v různé míře přidržují svých generačních hodnot i v otázkách týkajících se zdraví,
jak uvádí autoři (Leininger, M., McFarland, M. R.2002, s.279-282).
Diskuse
Sestry a klienti zdravotní péče/pacienti se mohou stát jedním týmem a smysluplně a citlivě tak
uplatňovat transkulturní kontexty. Dnešní klienti/pacienti si jsou vědomi svých práv a jsou
připraveni je hájit. (Je žádoucí, aby při tom nemuseli přistoupit k takovým krokům, jako jsou
soudní spory a osobní konflikty.) Proto je nutné si uvědomit, že lepší než vzájemná tenze je
spolupráce. V tomto úsilí budou někdy sestry a lékaři možná potřebovat pomoc a asistenci
zkušených transkulturních sester, které přispívají k zajištění kulturně přiměřených rozhodnutí.
Náboženské, právní, politické a další faktory by měly sestru zajímat při jejím rozhodování a
při poskytování „kulturní péče“. Péče by tedy měla být kulturně kongruentní (vhodná,
uzpůsobená). Jinak se pacienti a příbuzní mohou cítit poškozeni, pokud dojde k necitlivému
narušení jejich kulturních specifik, jak uvádí autoři (Leininger, M., McFarland, M. R.2002,
s.272-276).
Jednotlivé kultury si z generace na generaci předávají své kodexy, přesvědčení, zásady,
regulativy – ty pak poskytují jedinci zakotvení a vzor pro každodenní rozhodování a jsou
vodítkem pro pohotové rozhodování ve stavech nemoci, postižení a při dalších událostech. Je
vhodné, aby zdravotnický personál bral v úvahu variace i disparity (neslučitelnosti)
jednotlivých takto utvářených kultur.Sestra by se také měla umět zamyslet nad tím, zda její
kulturní stereotypy nenarušují kvalitu péče poskytované klientovi, jak uvádí autoři (Leininger,
M., McFarland, M. R.2002, s.272-276).
Při hledání společné základny se vyplatí hledat mezi kulturou klienta a zdravotníka
podobnosti, podobné symboly, postoje, metafory a archetypy, případně slovní obraty aj.
Sestra musí obezřetně zacházet zvláště s citlivými otázkami. Je dobré, aby měla na paměti, že
i v rámci jedné kultury mohou být odlišnosti mezi jednotlivými sociální třídami či mezi muži
a ženami.
Etika je aplikací postupů a teorií morální filozofie na reálné situace. Zabývá se základními
principy a koncepcemi, které jsou pro lidské bytosti vodítkem v myšlení i konání, a za nimiž
stojí v pozadí uznávané hodnoty.
Etika se v zásadě skládá ze 3 oborů:
• Metaetika: filozofie morálky na úrovni nejvyšší abstrakce. Zabývá se podstatou
morálního myšlení a ujasněním terminologie, co je to dobro, zlo, štěstí...
• Etické (morální) teorie: pokouší se formulovat postupy a mechanizmy k řešení etických
problémů. Etické postupy nás provázejí v různých formách celým životem, někdy
vyžadují dokonce urgentní rozhodnutí a mohou mít dalekosáhlý význam. Nově se hledání
takových postupů říká normativní etika. Někteří autoři však nepovažují hledání
formálních a univerzálních etických postupů za nutné a snaží se spíše školit vnímavost
jedince tak, aby rozlišil dobré a zlé podle toho, jak se v životě za daných okolností
vynořují – hovoříme o partikularizmu.
108
•
Profesní etika: studuje konkrétní situace a rozhodnutí, buď komplexně nebo v rámci
určitého oboru: lékařství, ošetřovatelství, podnikání, právo atd., jak uvádí autor
(Thompson,I.E., 2001, s.4-9).
Co je morální problém?
Problém znamená asi tolik co důležitý sporný námět k řešení. Problém vzniká tam, kde
mohou být různé názory. Co je tedy morální problém? Je to důležité téma spojené
s rozlišováním mezi dobrým a zlým, správným a nesprávným v denním životě.
Přežití pacientů a jejich blaho závisí do značné míry na etickém, morálním a právním vědomí
zdravotníků, kteří poskytují péči. Nejedná se však pouze o zdravotníky, ale i politiky,
úředníky, humanitární pracovníky atd. Vnímavost vůči porušování lidských práv a vůči
nespravedlnosti, vyplývající z neetického chování, je velmi vysoká. Je třeba však varovat před
hledáním morálních problémů ve všem.
Co je morální dilema?
Je to situace, kdy člověk čelí dvěma různým alternativám, přičemž ani jedna z nich se nezdá
být optimálním řešením daného problému. V jistém smyslu lze dilema přirovnat ke křižovatce
nebo rozcestí, jejichž směry nevedou zcela ke kýženému cíli.
ICN Code for Nurses: Ethical Concepts Applied to Nursing (ICN 1973) uvádí mimo jiné
také, že sestra, porodní asistentka, pečovatelka je osobně zodpovědná za své kroky a
dodržování profesních závazků a žádá se, aby:
• vždy jednala tak, aby to sloužilo zájmům pacientů a klientů a jejich blahu,
• zajistila, aby žádný čin nebo opomenutí v rámci kompetencí nemělo škodlivé důsledky,
pokud jde o zájmy a bezpečí pacientů a klientů.
K etickým dilematům vedou morální konflikty a rozpory. Konflikty a dilemata se vyskytují
tam, kde člověk musí činit rozhodnutí. Čím je těžší předvídat důsledky určitých činů, tím
větší je dilema. Někdy je možné dosažení kompromisu. Takový kompromis není možný při
rozhodování mezi životem a smrtí ve zdravotnictví, jak uvádí autor (Thompson,I.E., 2001,
s.94) .
Etická teorie má za cíl vytvořit mechanizmy pro řešení našich morálních problémů, v nichž se
uplatňují tři principy:
1. Hodnota života: zde máme na mysli hodnotu morální. Drahocennost života je všeobecně
uznávaným principem. Je problematické např. při hromadných katastrofách stanovit, koho
s omezenými kapacitami přednostně zachránit – čí život má větší hodnotu.
2. Kvalita života: co rozumíme kvalitou života. Někteří do ní začleňují kvalitu životního
stylu – např. hojnou aktivitu a rekreaci, nebo domácí rodinné štěstí v souvislosti s péčí o
děti. Kvalitu života samotného ovšem vyjadřují spíše veličiny jako zdraví, naplnění
potřeby být milován a milovat, možnost využívat všechny schopnosti. Kvalita života je
subjektivní, vnitřní pojem. O kvalitě cizího života si můžeme udělat jen přibližnou
představu, která bude ovlivněna našimi postoji a zkušenostmi.
3. Posvátnost života: princip posvátnosti života vyplývá zpravidla z náboženských postojů.
Uznávají jej však i lidé, kteří nejsou religiózní a řídí se vlastními etickými kodexy. Nikdo
obvykle nezpochybňuje právo člověka na život, které je zakotveno v Úmluvě o lidských
právech. Je to však takový život, jaký by si ten, koho se týká, zvolil, kdyby tuto možnost
volby měl, jak uvádí autoři (Leininger, M., McFarland, M. R.2002, s.279-282).
Od sester se dnes očekává, že se budou vzdělávat tak, aby rozuměly rozmanitým kulturním
postojům k etice narození, života a umírání. Mnoha závažným etickým problémům se
vyhneme, případně je pomůžeme řešit, když si zachováme otevřený a zvídavý postoj a
109
chováme se s citem, což je aktuální zvláště nyní, kdy mnoho sester cestuje do jiných zemí.
Toto rozšíření vědomostí a porozumění je někdy pro sestry málo příjemné, zvláště když si
velmi zakládají na svých dosavadních znalostech.
Někteří klienti/pacienti, kteří jsou v daném zdravotnickém prostředí cizinci, se ovšem zdráhají
nebo stydí žádat o svá kulturní práva a ohledy. V tomto případě připadá aktivní role právě
sestře. Podobné je to v případě, když má pacient pocit, že jeho potřebám se nevěnuje
z finančních či jiných důvodů dostatečná pozornost. V některých asijských kulturách se
dokonce očekává, že sestra bude některá rozhodnutí dělat místo pacienta.
Kulturní rozhled však rozhodně pomáhá snižovat etický stres a množství konfliktů. Je žádoucí
naslouchat, když klient vysvětluje proč se chová právě tak, jak se chová. Sestry si musí
uvědomit, že naše středoevropská (a dá se říci evropská kultura) není jedinou normou. Je
nutné si uvědomit, že některé jiné kultury se značně liší od její normativnosti, utilitářství i
deontologických schémat. Kulturní otázky v souvislosti s péčí a ochranou života se vynořují
na celém světě ve všech kulturách, i když o nich příslušný národ (kmen, společenství)
neteoretizuje. Je třeba brát v úvahu, že každý člověk – tedy i pacient/klient má určitou
kulturní hierarchii danou tradicí, výchovou, vzděláním, životní zkušeností. Sestra by se měla
vyhnout unáhleným úsudkům, pokud jde o jednání pacienta. Ti na druhou stranu mohou
z nevstřícného jednání sestry cítit obavy, že zdravotníci si špatně vyloží (interpretují) jejich
postoje, případně mu neposkytnou vhodnou péči.
Jednotlivé kultury si z generace na generaci předávají své kodexy, přesvědčení, zásady,
regulativy – ty pak poskytují jedinci zakotvení a vzor pro každodenní rozhodování
a jsou vodítkem pro promptní rozhodování ve stavech nemoci, postižení a při dalších
životních událostech. Je vhodné, aby sestra brala v úvahu variace i disparity (neslučitelnosti)
jednotlivých takto utvářených kultur.
Při hledání společné základny se vyplatí hledat mezi kulturou klienta a zdravotníka
podobnosti: podobné symboly, postoje, metafory a archetypy, případně slovní obraty. Sestra
musí obezřetně zacházet zvláště s citlivými otázkami. Měla by mít na paměti, že i v rámci
jedné kultury mohou být odlišnosti mezi jednotlivými sociálními třídami či mezi muži a
ženami.
Sestra se může zamyslet nad tím, zda, případně jak, narušují kulturní stereotypy kvalitu péče
poskytované klientovi.
Základem úspěšné kulturní péče je pečlivé zhodnocení klientů a jejich rodin v jejich domácím
prostředí. Při rozboru těchto informací se členy rodiny sestra může stanovit cíle, které oběma
stranám vyhovují.
Ke kulturnímu hodnocení přistupujeme ze čtyř obecných zásad:
1. brát v úvahu kulturní kontext a environmentální faktory (environmentalizmus-směr
zdůrazňující převážný vliv prostředí na formování osobnosti a jejích schopností),
2. najít předpoklady, které stojí v pozadí daného kulturního kontextu,
3. vhodně interpretovat význam a smysl daného chování,
4. zvážit intrakulturní rozmanitost (klienti jedné kultury se nemusí chovat stejně), jak uvádí
autoři (Leininger, M., McFarland, M. R.2002, s.279-282).
Sestry se často setkávají se situacemi, kdy klient a jeho rodina jsou nuceni v důsledku
postižení nebo nemoci změnit své navyklé způsoby chování. Kulturně vzdělaná sestra umí
takovým klientům pomoci v jejich adaptaci. Kulturní vnímavost umožňuje stanovit také
ošetřovatelské cíle, které budou vyhovovat potřebám klienta i jeho rodiny.
110
Kulturní vědomí je užitečné a potřebné ve všech oblastech ošetřovatelství. Sestra potřebuje
pochopit životní styl rodiny, její hodnoty a obvyklé způsoby chování ve zdraví a nemoci.
S touto způsobilostí sestry dokáží radit a poskytovat asistenci a oporu.
Složky kulturního hodnocení:
• Rodinné a příbuzenské systémy: Je rodina nukleární, rozvedená nebo smíšená? Žijí
členové rodiny spolu? Jaké jsou role a postavení jednotlivých členů rodiny (podle věku a
pohlaví) ?
• Sociální život: Jaký je denní program skupiny: Jaké jsou důležité události životního cyklu
(narození, manželství smrt, atd..,). Jak je organizován výchovný systém? Jaké sociální
problémy prožívají ve skupině? Jak sociální prostředí přispívá k pocitu sounáležitosti?
Jaké jsou modely vzájemného ovlivňování? Jaké jsou běžné stravovací návyky?
• Politický systém: Které faktory z politického systému ovlivňují způsob vnímání postavení
skupiny tváří v tvář dominantní kultuře, tj. zákonům, soudům, spravedlnosti a „kulturním
hrdinům“? Jak ekonomický systém ovlivňuje kontrolu zdrojů, jako je půda, voda, bydlení,
práce a příležitosti?
• Jazyk a tradice: Jaké jsou rozdíly v mluveném jazyce mezi zdravotnickými profesionály a
kulturní skupinou? Jak mohou kulturní tradice většiny, tj. historie, umění, drama atd.
ovlivňovat kulturní identitu skupiny? Jaké jsou společné modely jazyka vzhledem
k verbální a neverbální komunikaci? Jak je využíván osobní prostor ke komunikaci?
• Světový pohled, orientační hodnoty a kulturní normy: Jaké jsou kulturní hodnoty většiny
ve vztahu lidí k přírodě a k sobě navzájem? Jak můžeme popsat morální zásady skupiny?
Jaké jsou normy a zásady chování (autorita, odpovědnost, závislost, soutěživost)? Jaké
jsou kulturní postoje k času, práci a odpočinku?
• Náboženství: Jaké jsou náboženské zásady a praktiky skupiny? Jak souvisí se zdravotní
praxí? Jaké jsou rituály a zákazy obklopující hlavně životní události, jako jsou narození a
smrt?
• Zdravotní zásady a praxe: Jaké jsou skupinové postoje a víra s ohledem na zdraví a
nemoc? Existují biologické odlišnosti důležité pro zdraví této skupiny?, jak uvádí autor
(Andrews, M., Boyle, S.J., 1999, s.30).
Míra, v jaké se uplatňují tradiční hodnoty dané komunity a daného klienta, závisí mimo jiné
na tom:
• nakolik je vystaven vlivu médii ve svém novém prostředí,
• na míře osvojení si cizího jazyka hostitelské země,
• na velikosti komunity, k níž klient náleží – odvíjí se od ní množství kontaktů vně i uvnitř
skupiny.
Klienti si v cizí zemi často nevědí rady, jak postupovat při vyhledávání (depistáži) služeb –
včetně zdravotnických. Je prospěšné, když sestry nabízejí těmto skupinám aktivně kulturně
senzitivní péči. Veškerá zdravotní doporučení bývají snáze přijímána tam, kde nejsou
atakovány tradiční hodnoty společenství.
Kulturní hodnoty formují způsob, jakým se člověk ve zdraví a nemoci zachová, jak se postará
o udržení svého zdravotního statusu, jak bude pečovat o druhé, a kdy a u koho bude hledat
zdravotní pomoc. Při předávání takových kulturních hodnot hraje důležitou roli rodina.
Vzhledem k tomu, že rodina má primární význam při péči o zdravotní stav, dělí se fungující
rodiny o své obvyklé hodnoty směřující k naplnění potřeb jednotlivých členů. Sestra by měla
vždy zjistit, do jaké míry je rodina sama schopna a ochotna se o sebe postarat. Z toho se pak
odvodí, jakou vnější pomoc a intervence bude muset provést zdravotnický personál.
Rodina je zpravidla nejdůležitější sociální jednotkou člověka a v jejím rámci se odehrává
nemoc i léčba, podpora a udržování zdraví. Řada tradičních kulturně sociálních zvyklostí
111
klade důraz na posílení soudržnosti rodiny (tj. její koheze), některé hodnoty mají přitom větší,
jiné menší význam – vytváří se zde hierarchie priorit. Pokud komunitní sestra rozpozná a
využije potenciál rodiny, vede to k posílení zdraví, což má velký etický význam.
Každý kulturní systém péče může mít tři složky:
• populární,
• lidovou,
• profesionální.
Většina pomůcek určených ke kulturnímu zhodnocení se zaměřuje na jednotlivce a rodiny.
Sestra by si měla při hodnocení jednotlivců a rodin všímat těchto aspektů:
• rodinné role, struktura domácnosti, dynamika rodiny, komunikační vzorce a rozhodování
v rodině,
• přesvědčení, týkající se původu nemocí, léčby, praxe lidových léčitelů,
• denní režim, práce, odpočinek,
• sociální sítě, přátelé, sousedé a jejich vliv na zdraví,
• náboženské preference, které mají vliv na pojetí zdraví a nemoci, na terapii i všední život,
různá tabu,
• kulturně tolerované projevy chování, vhodné reakce na hněv, soutěživost a spolupráci,
• vztahy mezi pohlavími, vztah se zdravotnickým personálem.
Při hledání společné základny se vyplatí hledat mezi kulturou klienta a zdravotníka
podobnosti, podobné symboly, slovní obraty atd.
Mnoha závažným etickým problémům se vyhneme, případně je pomůžeme řešit, když si
zachováme otevřený a zvídavý postoj a chováme se s citem. Toto rozšiřování vědomostí a
porozumění je někdy pro sestry málo příjemné, zvláště když si velmi zakládají na svých
dosavadních znalostech. V ošetřovatelské literatuře jsou etická vodítka pro přiměřenou péči.
Některá nevyhovují všem kulturám, proto by sestry měly být obezřetné, aby nedocházelo
k etnocentrickému chování. Je potřeba projevovat úctu k emickým (vnitřní, specifický,
nazíraný zevnitř dané kultury) hodnotám klientů a být v ošetřovatelské praxi flexibilní. Sestry
by se měly řídit ohledem na jejich etický systém (např. u muslimských pacientů).
Zároveň si zaslouží respekt i etické hodnoty sester, nikoliv však tím, že se budou
prostřednictvím impozice vnucovat pacientům.
Zásady transkulturní ošetřovatelské péče z etického hlediska:
1. zásada morální spravedlnosti a ekvity (rovnosti),
2. zásada kulturní ohleduplnosti a dodržování lidských práv,
3. zásada obecného prospěchu – konání k prospěchu člověka,
4. zásada sloužit druhým a chránit je před destruktivními vlivy,
5. zásada dostatečně častého monitorování etických a morálních veličin tak, aby nám
pomohly rozlišovat mezi potřebami různých kultur.
Také v transkulturním ošetřovatelství je nutno dodržovat základní etické principy:
• Autonomie – je etický princip, který poukazuje na to, že by každý měl mít právo určovat
své vlastní chování a jednání podle etických struktur, které si osvojil. Ctít autonomii
jednotlivce znamená připustit jeho volby, které provádí podle osobních hodnot a
přesvědčení. V transkulturním kontextu to znamená, že autonomie jedince bude ovlivněna
jeho sociokulturním kontextem, včetně náboženství. Autonomní pacienti /klienti
ošetřovatelské péče mohou dle svého uvážení přesunout odpovědnost za rozhodování na
jinou osobu – v některých etnických skupinách je to běžné.
112
•
Beneficence – prospěšnost: Je to závazek konat dobro a vyhnout se působení škod nebo
újmy. Sestry jsou vázány povinností podnikat takové a jen takové kroky, které prospívají
pacientovi. Někdy to znamená nezůstat nečinný, neboť takové zanedbání by mohlo samo
působit ublížení.
• Důvěryhodnost – je definována jako povinnost zůstat věrný svým závazkům a pevně se
jich držet. Tyto závazky vyplývají z důvěryhodného vztahu mezi pacientem a
poskytovatelem péče – jde např. o dodržování slibů a zachování soukromí citlivých dat.
Moderní ošetřovatelství také zdůrazňuje, že by sestra měla působit jako obhájkyně
pacienta a jeho práv. Důvěryhodnost je zakotvena i v ošetřovatelském etickém kodexu.
Zastávání se práv pacienta může někdy přivést sestru do konfliktu s jinými členy týmu
(zvláště pokud jsou kulturně jinak profilováni) – sestra však zastává práva pacienta např.
tam, kde pacient nemůže sám sebe prosazovat a vyjádřit se (např.kvůli bezvědomí), ale
zapsal předem svou výhledovou vůli – tzv.advance directive (vyjádření pacienta, jak se
má postupovat při léčbě a ošetřování v případě, že nebude schopen mluvit sám za sebe).
• Spravedlnost – je princip vyžadující rovné jednání s lidmi, kteří jsou v podobné situaci, a
diferencované jednání s lidmi, kteří jsou v různých situacích. To znamená, že pokud mají
pacienti stejné potřeby ve věci zdraví, mělo by o ně být postaráno stejně.
• Pravdomluvnost (veracita) - je závazek říkat druhým pravdu a neklamat je. V jistém
smyslu se dá mluvit i o pravdivosti vůči sobě samému. Pravdomluvnost je oceňována
v řadě kultur a v jejich tradičních hodnotách. Je něčím, co druhým „dlužíme“, čím jsme
jim povinování. Pravdomluvnost však není ve všech kulturách chápána stejně. Sdělování
pravdy rodině má někdy přednost před sdělováním pravdy pacientovi. Rodina pak
případně může informaci před pacientem neodtajnit
• Idea hodnoty, humánní péče, víry a praxe se stává ústředním bodem v transkulturním
ošetřovatelském postupu. Nejlepší funkcí sestry jako profesionála je, když rozumí lidem,
rozdílným kulturám ve vztahu k životní zkušenosti, kulturním hodnotám a víře, jak uvádí
autor (Sary T.Fry,1994, s 9-13).
Kultura může mít mocný vliv na chování lidí, protože stále učí hodnotám, pravidlům a
postupům chování. Kulturním normám a pravidlům chování jsou lidé obvykle věrni. Kulturní
pravidla určitých etnik mohou být pro nezasvěcené někdy těžko pochopitelná, ale mají
mocný vliv na rozhodování.
Jen univerzální, všeobecně aplikovatelná etika neexistuje. A tak jako dochází ke střetu
civilizací, tak dochází také ke střetu etického pojetí hodnot.
Závěr
V ošetřovatelském etickém kodexu a v ošetřovatelské literatuře nacházíme etická vodítka pro
přiměřenou péči. Některá bohužel nevyhovují všem kulturám. Sestry by proto měly být
obezřetné, aby nedocházelo k etnocentrickému chování. Je potřeba projevovat úctu
k emickým (tj.vnitřní, specifický, nazíraný zevnitř dané kultury) hodnotám klientů a být
v ošetřovatelské praxi flexibilní. Zároveň si zaslouží respekt i etické hodnoty sester, nikoliv
však tím, že by se vnucovaly pacientům.
Studium je potřeba zaměřit i na jednotlivé etické normativy - kulturní měřítka, úmluvy a
kodexy, o které se daná skupina lidí opírá. Pozornost si také zaslouží některé „skryté“,
implicitní normy chování. A v neposlední řadě je nutné se zabývat subjektivními,
intuitivními, duchovními a neverbálními projevy a významy.
Ošetřovatelský výzkum 21.století si vynucuje hlubší analýzy (rozbor), deskripce
(popis) a interpretace (vysvětlení) nashromážděných poznatků tak, aby byly prakticky
použitelné. To platí navzdory skutečnosti, že etické otázky se jen těžko měří a hodnotí jako
empirická data.
113
Příloha
Zdravotnickým zařízením můžeme doporučit následující dotazník:
Dotazník pro zahraničního pacienta: transkulturní hodnocení osobnosti
Vážený kliente, zdravotničtí pracovníci, kteří o Vás pečují, chtějí, co nejlépe porozumět
Vašim hodnotám a postojům. To jim umožní poskytovat kulturně přiměřenou péči. K tomu
slouží i tento dotazník.
Základní informace o původu:
1. Kde jste se narodil (a)?
2. Jak dlouho již pobýváte v této zemi?
3. Získal(a) jste ve své domovské zemi nějaké formální vzdělání?
4. Jaké je místo narození členů Vaší rodiny?
Vztahy:
1. Kdo činí ve Vaší rodině zásadní rozhodnutí?
2. Koho počítáte ke své rodině?
3. Kdo by měl podle Vás činit rozhodnutí ohledně Vašeho zdraví?
4. Koho byste pověřil(a) za Vás rozhodnout, kdyby Vám bránil špatný zdravotní stav,
bezvědomí, apod.?
Komunikace:
1. Který jazyk považujete za svůj mateřský?
2. Umíte ve svém rodném jazyce číst i psát?
3. V kterém jazyce by Vám pokud možno měly být sdělovány lékařské informace a další
informace týkající se Vašeho zdraví?
Kulturní vazby, náboženské vazby, postoje k nemoci:
1. Jaké kulturní tradice dodržujete ve Vaší rodině?
2. Hlásíte se k náboženství? Pokud ano, k jakému?
3. Ovlivňuje Vaše kulturní a náboženské přesvědčení Váš postoj ke zdravotní péči?
Ovlivňuje Váš postoj k prevenci nemocí a k léčbě? Pokud ano, jak?
4. Jak byste charakterizoval(a) Váš zdravotní stav?
5. Máte nějaké potíže, které by vyžadovaly pozornosti?
6. Jak dlouho Vás tyto potíže trápí?
7. Jaké domácí způsoby léčby na ně aplikujete?
8. Ovlivňují uvedené potíže Vaši schopnost pracovat a plnit další závazky?
9. Která Vaše kulturní a náboženská přesvědčení, hodnoty a postoje bychom měli v průběhu
léčby respektovat?
Jiné:
Existuje ještě něco jiného, co byste nám chtěl sdělit a co by pomohlo personálu o Vás citlivě
pečovat?
Pomůckou k pochopení vlastních hodnot a postojů zdravotnického personálu může být
následující seznam otázek:
KROK 1: Vezměte si papír asi velikosti kartotéčního lístku:
• Doprostřed lístku napište své jméno.
• Pod své jméno napište slovo či větu, které Vás nejlépe vystihují.
• Do jednoho rohu napište název nejlepší knihy, jakou jste kdy četli. Volbu zdůvodněte.
• Do dalšího rohu napište činnost, kterou umíte dobře vykonávat.
• Do třetího rohu napište, co byste rádi uměli lépe.
• Do posledního rohu napište dvě hodnoty z dob svého dětství, Česká asociace sester, bez
roku vydání:
a) Doplňte jméno člověka, který Vás těmto hodnotám naučil.
b) Ovlivňují Vás ještě dnes? A jak?
114
c) Pokud ne, vysvětlete proč?
KROK 2: Nyní uvedené údaje promyslete:
• Změnily se Vaše hodnoty od doby dětství?
• Které hodnoty se změnily? A proč?
• Které hodnoty se nezměnily? A proč?
• Seřaďte své hodnoty podle priorit. Které budou ovlivňovat Vaše rozhodování v etických
otázkách?
• Nyní znovu napište, jaké slovo nebo věta by Vás nejlépe charakterizovaly.
KROK 3: Vyměňte si svůj lístek s kolegou, pacientem apod., nejlépe s někým, kdo pochází
z jiné kultury a geografické oblasti. Spolu proberte následující otázky:
• Jsou Vaše hodnoty podobné? A proč?
• Liší se? Proč?
• Vedly by k etickému konfliktu?
• Proberte se svým protějškem své pocity, které souvisejí s profesním kontaktem s lidmi
odlišných hodnot. Zamyslete se nad hodnotami lidí z jiných kultur.
Uvedenou techniku lze využít i při seznamování se s pacientem, kterého máme v péči a který
pochází z odlišného kulturního prostředí. Pomáhá to porozumět sobě i druhým, jak uvádí
autoři (Andress,M.M. , Boyle, S.J., 1999, s.447).
Seznam literatury
1. Andrews, M., Boyle, S.J.: Transcultural Concepts in Nursing Care. 3 th, Philadelphia:
Lippincott William&Wilkins,1999, IBSN 0 –7817-1038-3
2. Česká společnost na prahu vstupu do Evropské unie a její odraz ve zdravotnické praxi.
Podpora multikulturního ošetřovatelského přístupu v celoživotním vzdělávání. Výzkumná
zpráva, Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta,katedra ošetřovatelství, 2002.
ISBN 80-7042-349-8.
3. Etika v ošetřovatelské praxi, Vybrané kapitoly z publikace Sary T.Fry: Etihcs in Nursing
Practice, etided by International Counsil of Nurces, Ženeva 1994, ČAS bez roku vydání,
bez ISBN
4. Interkulturní vzdělávání, příručka nejen pro středoškolské pedagogy, projekt Varianty,
financovaný programem PHARE Evropské unie, realizovaný společností Člověk v tísni,
společnosti při ČT, vydala společnost Člověk v tísni, společnost při ČT, o.p..s., 2002.
ISBN 80-7106-614-1.
5. Lehmannová, Z.: Výchova pro mezikulturní komunikaci a její úloha v současném světě.
In: Vzdělávání bez hranic.Hradec Králové: Gaudeamus, 1999. ISBN 80-7041-195-3.
6. Leininger, M.: Transcultural Nursing. Concepts,Theories, Research & Practices 2nd ed.
New York: McGraw-Hill, Inc., 1995. ISBN 0-07-037660-3.
7. Leininger, M., McFarland, M. R.: Transcultural Nursing. Concepts, Theories, Research
& Practice. 3rd ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2002. ISBN 007-135397-6.
8. Komunikace s cizinci při poskytování zdravotní péče a Respektování jejich transkulturní
/multikulturní odlišnosti v rámci českého právního řádu. Implementace multikulturního
přístupu do výuky ošetřovatelství. Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta,
Repronis 2003. ISBN 80-7042-344-7.
9. Strategické dokumenty pro všeobecné sestry a porodní asistentky (4). Povědomí o
výzkumu v praxi sestry a porodní asistentky. Pracovní text. Ministerstvo zdravotnictví
ČR, 2002. ISBN 80-85047-23-3.
10. Špirudová, L.: Transkulturní ošetřovatelství v bakalářském studijním programu oboru
ošetřovatelství na LF UP v Olomouci. In: Sborník příspěvků II. konference ošetřovatelství
s mezinárodní účasti. Velká Bystřice 6.-7. září 2000. ISBN 80-86257-21-5.
11. Thompson, Ian E., Melia, Kath M., Boyd, Keneth M.: Nursing Ethics. Edinburgh:
Churchil Livingstone, 2001. ISBN 04-4306147-5.
115
HODNOCENÍ BAKALÁŘEK OŠETŘOVATELSTVÍ PŘI OŠETŘOVATELSKÉ
PRAXI
Miroslava Kyasová
Klinika geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství, Lékařská fakulta Masarykovy
univerzity v Brně
Souhrn
Ošetřovatelská praxe je nezbytnou součástí studijního programu bakalářského studia
ošetřovatelství. Má přínos pro celkové dotváření profilu absolventa a v průběhu studia plní
funkci syntetizující a aplikační. Staničními sestrami byly hodnoceny rozdíly v chování,
odborných vědomostech a dovednostech, v organizačních schopnostech 106 studentek při
ošetřovatelské praxi na konci prvního a třetího semestru studia. Statisticky signifikantní
rozdíly byly zjištěny v odborných vědomostech a dovednostech a jejich aplikaci v
ošetřovatelské péči.
Klíčová slova
Ošetřovatelská praxe, bakalářské studium ošetřovatelství, hodnocení
Úvod
Ošetřovatelská praxe je jako samostatný předmět v bakalářském studiu ošetřovatelství
zařazena v prvních třech semestrech studia a je ukončena zkouškou. Cílem ošetřovatelské
praxe je:
- nácvik a osvojení odborných činností realizací ošetřovatelského procesu u stanovené
skupiny nemocných v přirozených podmínkách zdravotnické praxe,
- realizace individuální ošetřovatelské péče na základě poznání bio-psycho-sociálních potřeb a
problémů klienta, stanovení ošetřovatelských diagnóz, cílů a plánů činností a hodnocení
ošetřovatelských intervencí,
- formování profesionálních vlastností sestry,
- upevňování komunikativních dovedností,
- seznámení se s charakterem ošetřovací jednotky, se zdravotnickými pracovníky, s
vybavením ošetřovací jednotky, se zdravotnickou dokumentací, s uložením pomůcek.
Ošetřovatelská praxe je realizována na standardních ošetřovacích jednotkách fakultní
nemocnice pod vedením staničních sester, které plní funkci "mentorky". Na každé ošetřovací
jednotce je při ošetřovatelské praxi jedna studentka. Fakultní vyučující má při ošetřovatelské
praxi funkci konzultantky.
Metodika
Na konci každého semestru hodnotily staniční sestry u každé studentky: přístup k nemocným,
úroveň spolupráce se zdravotnickými pracovníky, organizační schopnosti, vztah k práci,
odborné vědomosti a dovednosti, schopnost pracovat metodou ošetřovatelského procesu,
dodržování zásad ochrany a bezpečnosti při práci, dodržování pracovní doby, osobní úpravu
studentek a reakci studentek na rady, doporučení či výtky ze strany zdravotnických
pracovníků. Pro hodnocení byly použity vždy stejné hodnotící formuláře. Staniční sestry
vybíraly z nabídnutých odpovědí tu, která nejvíce charakterizovala studentku. Prostřednictvím
McNemar´s testu byl sledován rozdíl v chování studentek na konci prvního a na konci třetího
semestru. Hodnocení bylo realizováno od akademického roku 1997/1998. Celkem bylo
hodnoceno 106 studentek bakalářského studia ošetřovatelství, prezenční formy.
116
Výsledky
Přístup k nemocnému byl na konci prvního semestru u 78,3 % studentek hodnocen jako
taktní, laskavý, ohleduplný a vzbuzující důvěru, zatímco na konci třetího semestru bylo takto
hodnoceno 88,7 % studentek. Pouze u
5,7 % studentek bylo po prvním semestru
konstatováno, že má potíže při navazování kontaktu s nemocným, přičemž v průběhu dalších
dvou semestrů se chování u 5 studentek změnilo na taktní, laskavé ohleduplné a vzbuzující
důvěru a u 1 studentky nevyhraněné.
Spolupráce se zdravotnickými pracovníky na odborné a společenské úrovni byla po prvním
semestru hodnocena u 55,7 % studentek, zatímco po třetím semestru u 84,9 %. Schopnost
pracovat samostatně a schopnost zorganizovat si práci bylo staničními sestrami hodnoceno po
prvním semestru jen 34,9 % studentek, zatímco po třetím semestru již 74,5 % studentek.
Jako nesamostatné byly po prvním semestru hodnoceny 4 studentky, které se v průběhu další
dvou semestrů změnily: 1 studentka byla schopna samostatné práce a 3 byly schopné pracovat
společně se sestrou.
Odborné vědomosti a dovednosti byly po prvním semestru hodnoceny u 36,8 % studentek
jako velmi dobré, u 59,4 % studentek jako dobré - pracuje s drobnými chybami a u 3,8 %
studentek jako nedostatečné - dělá chyby. Po třetím semestru byly u 61,3 % studentek
hodnoceny odborné vědomosti a dovednosti jako velmi dobré, u 36,8 % jako dobré a pouze u
1,9 % jako nedostatečné. Tento rozdíl byl statistiky signifikantní (p < 0,01).
Metodou ošetřovatelského procesu s přínosem nových poznatků bylo podle staničních sester
po prvním semestru schopno pracovat 9,4 % studentek, zatímco po třetím semestru to bylo již
33 %. Ostatní studentky sice byly schopné pracovat metodou ošetřovatelského procesu, ale
nepřinesly nové poznatky, pouze akceptovaly stávající situaci.
Většina studentek (91,5 %, resp. 94,3 %) dodržovala zásady ochrany a bezpečnosti při práci a
vždy používala ochranné pomůcky, ostatní studentky používaly ochranné pomůcky po
upozornění.
98,1 % studentek dodržovalo pracovní dobu, svou nepřítomnost předem omluvily.
V průběhu prvního semestru bylo 95,3 % studentek upravených, zatímco v průběhu třetího
semestru nebyly k úpravě studentek žádné připomínky.
Radu, doporučení či připomínku v průběhu prvního semestru bylo ochotno přijmout a své
chování změnit 90,6 % studentek, zatímco ve třetím semestru 94,3 % studentek.
Diskuse
V prvním semestru dochází při ošetřovatelské praxi k adaptaci studentky na prostředí a
organizaci ošetřovatelské péče ve fakultní nemocnici. Studentky jsou vedeny k samostatnosti,
zodpovědnosti a k produktivní spolupráci se zdravotnickými pracovníky bez přímého vedení
odborné učitelky, jak tomu bylo dosud na střední zdravotnické škole. Studentky jsou při
ošetřovatelské praxi vedeny k syntéze teoretických vědomostí a dovedností získaných v
rámci teoretické výuky na fakultě a k jejich aplikaci do podmínek klinické praxe. Jako
pozitivní lze hodnotit změny studentek v přístupu k nemocným, zkvalitnění schopnost
spolupráce se zdravotnickým pracovníky, zvýšení organizačních schopností a zvýšení zájmu o
ošetřovatelskou péči. Statisticky signifikantní je zvýšení odborných vědomostí a dovedností a
jejich využívání v ošetřovatelské péči. Vliv teoretické výuky se projevil také ve schopnosti
studentek pracovat metodou ošetřovatelského procesu a umět svá rozhodnutí vysvětlit a
obhájit. Téma ošetřovatelského procesu je přednášeno a procvičováno v rámci předmětu
ošetřovatelství v prvním roce studia. Ve druhém a třetím ročníku jsou vedeny semináře na
nácvik realizace ošetřovatelského procesu prostřednictvím jednotlivých předmětů
aplikovaného ošetřovatelství, např. Ošetřovatelství v interních oborech, Ošetřovatelství v
chirurgických oborech atd. Ošetřovatelská praxe slouží studentkám k ověření si teoretických
znalostí získaných během předchozího studia, k jejich upevnění a osvojení praktických
návyků a dovedností potřebných pro výkon zvolené profese. Studentky zajišťují samostatně
na určitém úseku individuální ošetřovatelskou péči metodou ošetřovatelského procesu a
117
konfrontují si získané teoretické vědomosti a dovednosti s realitou klinické praxe. Hodnocení
ošetřovatelské praxe umožňuje studentkám zpětnou vazbu a sebereflexi.
Závěr
Každá pracovní činnost vyžaduje k úspěšné realizaci určité znalosti, dovednosti a návyky,
které souhrnně označujeme pojmem pracovní způsobilost a kvalifikace. Je zřejmé, že to vše
není jen záležitostí školního vzdělávání a současně to není jen věcí praxe.
Pro každou vzdělávací instituci, která připravuje studenty pro praxi je důležitá spolupráce s
organizacemi, pro které jsou absolventi připravováni. Jen tímto způsobem je možné
připravovat absolventy škol tak, aby odpovídali požadavkům praxe a současně byli
pracovníky, kteří jsou schopni po celou dobu svého aktivního pracovního života rozšiřovat
své obzory a tudíž se celoživotně vzdělávat.
118
„ČLOVĚK MÁ TENDENCI STIMULOVAT SE SÁM, JE-LI OKOLÍ NA STIMULY
CHUDÉ“.
Eva Lapčíková , Naděžda Houšková
Oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče FNsP Ostrava - Poruba
Jmenuji se Eva Lapčíková. Spolu s kolegyní Naďou Houškovou pracujeme na odd. pediatrické
resuscitační a intenzivní péče FNsP v Ostravě Porubě. Na našem odd. jsou hospitalizovaní
pacienti dětského věku a to až do ukončených 18 let. Stejně, jako je rozmanitý věk našich
pacientů, tak velký je rozptyl diagnóz, se kterými k nám přicházejí. Spektrum obsahuje interní i
chirurgické obory, hlavně traumatologické a neurochirurgické případy.Našim dětem se snažíme
poskytnout kromě dokonalé lékařské péče také nadstandartní ošetřovatelskou, ke které rozhodně
patří také stimulace smyslů a vědomí.
70% sester si doplňuje své vzdělání na vysoké škole a téměř všichni máme postgraduální
specializace. 4 sestry absolvovaly kurz Stimulace vnímání pořádaný olomouckou Univerzitou.
Na našem odd. jsme vždy žádali rodiče u pacientů v bezvědomí, v sedaci, u kraniotraumat o
přinesení stimulačních pomůcek (hraček , wallkmannů apod.) a snažili se umožnit jim přítomnost
u lůžka jejich dítěte. Tím je naše seznamování s konceptem Bazální stimulace ulehčeno.
Co je to bazální stimulace?
Koncept Bazální stimulace vytvořil prof.Frohlich, speciální pedagog, pracující s geriatrickými
pac. a do praxe jej pomáhala zavést sestra Christel Bienstein.
Koncept Bazální stimulace je určen zejména pro pac. s těžkými úrazy lebky a mozku,s apalickým
sy, pro pacienty neklidné,v bezvědomí, dále se využívá v noenatologii, gerontologii, u pacientů se
stavem obluzeného vědomí před smrtí.
Předpokladem práce s konceptem je trpělivost, schopnost doteku, tolerance a zapojení rodiny
nemocného, která jednak poskytne řadu důležitých informací o nemocném a hlavně kontakt
s rodinou je pro nemocného značně stimulující.
Koncept využívá poznatku z intrauteriního života, který říká, že plod je již od 12 týdne
stimulován, a to somaticky (pevný stisk dělohy kolem plodu dává jasný pocit hranic těla),vibračně
(rezonance srdce,dýchání,hlasu matky…) a vestibulárně (změna polohy plodu a matky).V dalších
etapách vývoje se přidružují stimulace zvukové (zpěv matky má VELKÝ vliv na dobrý vývoj
plodu),chuťové (mimuško popíjí plodovou vodu),taktilně-haptické (dudlá si palec,chytá
pupečník…) a zrakové (rozdíly světla a tmy).
Člověk má ve svém organismu tzv. Paměťové dráhy, uložené ve více regionech lidského mozku,
které mají schopnost uchovávat životní návyky a rituály. Ty se pokoušíme kontinuální stimulací
smyslových orgánů vyvolat a obnovit. .Např.dospělý člověk si za svůj život čistil zuby milionkrát,
takže pokud mu vložíme do ruky kartáček a přiblížíme ruku k ústům,jeho paměťové dráhy se spojí
a řeknou mu, co asi bude následovat.
Koncept klade velký význam na každý druh doteku, které ve své práci poskytuje zdravotnický
team, neboť každý dotek je formou komunikace.
Velkou roli hraje kontinuita péče a dodržování období aktivity a klidu. (Dodržování nočního klidu
jako prevence spánkové deprivace).
Před každou prácí s nem.používáme Iniciační dotek, což je jasně smluvený signál, který používají
všichni, kteří s dítětem pracují. Doporučuje se odlišit signál pro rodinu a ošetřující personál.
Provádí se krátkým tlakem na předem dané místo a je třeba jej doprovodit slovně. (Rodičům
doporučujeme při příchodu krátce stisknout dítěti ruku).
Mezi základní způsoby aplikace konceptu patří rozhodně polohování.Využívají se buď speciální
polohovací pomůcky, ale můžeme si pomoct také srolovanou dekou a podobně. U nás často
využíváme plyšových hraček. Nemocným umožníme vnímat kontury vlastního těla, stočenou
119
dekou pod chodidly vyznačíme konec, který se u dlouhodobě ležících ztrácí.K tomuto účelu
poslouží i bednička, kterou používáme jako prevenci kontraktur nebo pevné netlačící boty.
Další možností vnímání tělesného obvodu jsou např. propletení prstů rukou, vkládání předmětů do
rukou, překřížení nohou , ruce položené na hrudník, polohování na různě tvrdých matracích. Lepší
jsou matrace tvrdší, na nafukovacích postelích mívají pacienti nepříjemné pocity propadání se.
U neklidných pac. používáme polohování do mumie, kdy je nemocný pevně“obložen“ stočenými
dekami podél celého těla. Používáme ji u výrazně neklidných pacientů a v dospávací fázi a
miminkům asociuje pobyt v děloze.
Větší rozhled a pohodlí umožní další poloha a to poloha Hnízdo. Podkovitě podložená horní
polovina těla, umožnuje elevaci a nebo podložíme – li dolní část těla, pacienta pevně fixujeme
proti sesunutí při posazování.Pacientům navozuje pocit bezpečí, jistoty a příjemné pocity ve fázi
odpočinku, během noci, po celkové koupeli.
Při koupeli můžeme dítě aktivizovat nebo zklidňovat, podle zvolené teploty vody a směru mytí
(po růstu ochlupení nebo proti).Vždy koupeme oběma rukama, kterými modulujeme tvar umývané
části těla.
Naše děti často koupeme ve kojenecké vaničce nebo ve velké vaně. U menších dětí začínáme
používat baby-kyblík. S úspěchem jde také využít aromaterapie a bylin.
Koupel jde využít i k ovlivnění celkového stavu pacienta. Např. při pocení můžeme dát do
koupele šalvěj apod.
Ke koupeli patří i toaleta dutiny ústní, kterou provádíme kartáčkem a zubní pastou a to i u dětí
s orotracheální kanylou na pojených na UPV.
Během koupele myslíme na stud dítěte, i když je ve stavu, kdy si myslíme, že nevnímá. Přikrývku
nestrháváme, ale postupně srolujeme a tím modulujeme tělesné obrysy. Pokud to stav umožňuje
(dítě nemá drény, čerstvou op.ránu…) nenecháváme dítě nahé, oblékáme domácí pyžamo nebo to,
co bylo zvyklé nosit.
Na zklidňující koupel může navazovat Masáž stimulující dýchání, která dítě příjemně uklidní a
často i uspí. Lze použít u pacientů s poruchami dýchání, krátce po extubaci a podobně.
K dechové RHB používáme také míčkování a pronační polohu. Dítě lépe reaguje na RHB,
prováděnou rodiči.Děti v bezvědomí posazujeme do zvýšené polohy, menší děti podle stavu
dáváme maminkám pochovat, usazujeme na klín nebo do křesla.
Také okolí lůžka má být barevné, stimulující. Ležícím pacientům dělá dobře, pokud ze svého
lůžka vidí na stěnách zvětšené barevné fotky rodiny, zvířátek a obrázků. Je-li nemocný zvyklý
poslouchat hudbu,umožníme mu to.Prosíme rodinu o donesení namluvených pohádek, vzkazů,
které dětem pouštíme, když s nimi rodiče nejsou.
Proto,abychom věděli,co byl nemocný zvyklý používat doma,jaké měl zvyky a co měl rád,je třeba
dobrá spolupráce s rodinou.Pro získání těchto informací by se měla vypracovat a blízkými vyplnit
Autografická anamnéza. U nás ji doplňujeme rozhovory s rodinou.V současné době zpracováváme
ve spolupráci s VZŠ Dotazník pro rodiče, který nám má přiblížit povahu a zvyky dítěte.
Snažíme se, aby od nás pacienti odcházeli v co možná nejlepším stavu a vyléčení natolik, aby se
mohli vrátit ke svým kamarádům a rodině. K tomu nám koncept Bazální stimulace může pomoci.
Naše práce je ulehčena tím, že našimi pacienty jsou děti, které intuitivně mazlíme, hladíme a
zpíváme jim.O tom, že naše práce má smysl, nás přesvědčují časté návštěvy a pozdravy našich
bývalých pacientů.
Literatura:
Stimulace vnímání v Ošetřovatelské péči ( Bc.Karolína Friedlová)
120
VSTUP ABSOLVENTEK NA INTENZIVNÍ PÉČI CHIRURGICKÝCH OBORŮ
Veronika Lukuvková, Jana Vernerová
Fakultní nemocnice Olomouc, Intenzivní péče chirurgických oborů
Centrální JIP
Ve FNO bylo zřízeno v r. 2002 v nově postaveném chirurgickém pavilónu oddělení
intenzivní péče chirurgických oborů - IPCHO. Centrální JIP byla otevřena pouze dva měsíce,
a to ještě pouze v omezeném počtu lůžek jako provizorní řešení náhlé kalamitní situace.
Vyhořela totiž KAR, která byla přestěhována do prostor IPCHA. Dva měsíce jsme pracovali
společně a posléze byla činnost IPCHA ukončena úplně. Od 1. ledna 2004 je pavilon
chirurgických oborů téměř dokončen, KAR se přestěhovala do vlastních prostor a naše
oddělení mohlo zahájit po dlouhé dvouleté odmlce svoji činnost.
Naše oddělení se skládá ze 2 velkých sálů po 6 lůžkách a ze 4 boxů,což umožňuje
různé kombinace septických a aseptických nemocných. Celková kapacita tedy představuje 16
lůžek. Zpočátku jme začínali na sále a 2 boxech, což bylo 8 lůžek a nyní poskytujeme
ošetřovatelskou péči na 12 lůžkách
Spolupracujeme s I. a II. chirurgickou klinikou, ortopedií, urologií, ORL, stomatochirurgií,
plastickou chirurgií. Do budoucna bychom měli fungovat jako komplex pro všechny
chirurgické obory. Je zde i návaznost na dospávací pokoj, který bude spadat pod KAR, zatím
však není v provozu. Dále je zde velký komplement pomocných místností jako jsou čističky,
filtry, sklady přístrojů, spotřebního materiálu, kuchyňka pro nemocné, atd. Nesmíme
zapomenout na denní místnost sester a lékařů, vyučovací místnost pro mediky.
Personální obsazení:
Nejčastější kód IPCHO je 0653, ale tento kód není nasmlouván pojišťovnami pro tzv.
nedostatek personálního a přístrojového vybavení, a to přestože máme několik ventilovaných
nemocných denně, vyhovuje pouze kód 0655, což je jistě finanční ztráta pro nemocnici.
Naše oddělení má nasmlouvaný kód 0655 – to představuje na jedno lůžko úvazek 0,3
atestovaného lékaře a 2,2 sestry (aspoň 0,25 % sester s atestací ARIP).
Pracuje zde celkem 5 lékařů (vedoucí lékař má I. atestaci z chirurgie a II. atestaci A+R;
zastupující lékař má II. atestaci z A+R; další lékařka má I. atestaci z chirurgie + specializaci
v urgentní medicíně; lékař, který u nás pracuje jen 80 hod v měsíci má I. atestaci A+R (nyní
studuje právnickou fakultu); jeden lékař se nyní připravuje na I. atestaci - máme také
odborného garanta pro pediatrii.
Dále u nás pracuje 23 sester – z toho 3 Bc., 3 sestry se vzděláním ARIP, 8 sester s VOŠ –
obor SIP, 1 sestra VOŠ – DVS a ostatní sestry mají středoškolské vzdělání. Součástí
ošetřovatelského týmu jsou také 4 ošetřovatelky.
Vybavení
Na každé lůžko intenzivní péče připadne polohovatelná postel s antidekubitární matrací,
modulární monitor značky Hewlett packard, který zajišťuje monitoraci – TK invazivní i
neinvazivní, EKG křivku (tří a pěti svodové EKG), pletysmografii, tělesnou teplotu, ETCO2,
intrakraniální tlak atd. Na 2-3 lůžka připadá 1 ventilátor značky Dräger – EVITA, SAVINA.
U každého lůžka je rovněž sada dávkovačů a objemových pump – značka Fresenius,
odsávačka, nebulizátor a materiální vybavení.
Součástí přístrojového vybavení je rovněž monitorovací centrála, defibrilátor, zapisovač
EKG, anesteziologický přístroj, převozový ventilátor.
Výhody centrální JIP
- centralizace drahého vybavení (přístroje, zdravotnický materiál)
- centralizace odborně vzdělaného personálu (jak lékařů, tak sester s příslušným
vzděláním v intenzivní péči)
- předpoklad, že bude značné zlevnění provozu oproti malým oborovým JIP
121
-
tato pracoviště se stanou školícím pracovištěm nových intenzivistů, případně později
pracovištěm pro přípravu k atestaci z intenzivní medicíny
Vstup absolventek na IPCHO
V počátku nás provázela mnohá úskalí. Nastoupilo nás 10 absolventek (z toho několik již pár
měsíců někde pracovalo a ostatní neměly žádné zkušenosti) a měly jsme jen šest sester
školitelek. Pro naše školitelky to bylo velice náročné, každá měla na starosti dvě absolventky.
Bylo to náročné psychicky i fyzicky. Po pravdě řečeno jsme tak trochu očekávali pozvolný
začátek naší práce,důkladné seznámení s organizačním systémem nejen na našem oddělení,ale
se systémem v celé nemocnici. Vše bylo ale jinak. Již od prvních dnů byli u nás
hospitalizováni nemocní po náročných operačních zákrocích, kteří byli často vlivem
hypotermie a anestézie dezorientovaní, neklidní až agresivní. Často byl jejich celkový stav
komplikován respirační a oběhovou insuficiencí, vyžadovali tedy alespoň pár dní umělou
plicní ventilaci. Probíhal u nich kompletní monitoring vitálních funkcí, včetně invazivního
měření krevních tlaků. Začátky tedy nebyly pro nás lehké.
Nejčastější diagnózy a výkony, se kterými se u nás setkáváme jsou:
GIT
- krvácení do GIT
- resekce jícnu;
- resekce žaludku, pankreatu , střev a konečníku
- perforace žaludečního a duodenálního vředu + peritonitida a septický stav organismu
- morbus Crohn – resekce střev
Plíce
- lobektomie
- pneumektomie
- ARDS
Další obory
- urologie – nefrektomie, op. sec. Brückner
- ortopedie – zlomeniny krčku, náhrada umělým kloubem
- traumatologie – vícečetné zlomeniny
- cévní – aneurysmata břišní aorty
- stavy k odložené extubaci po operaci
Setkáváme se tady s lavážemi dutiny břišní; zaváděním hrudních drénů a následně hrudním
sáním, nefrostomiemi, kolonostomiemi, jejunostomiemi, perikardiálními drenážemi atd.
Problém nám dělala i dokumentace. Nemohly jsme se sjednotit, protože každá byla
zvyklá na jinou dokumentaci. Proto jsme přivítaly rozhodnutí FNO, že všechny JIP budou
používat stejné dokumentace, které byly původně jen na KAR . Nyní pracujeme
s dokumentací, která byla původně jen na KAR a nyní s ní pracují všechny JIP v naší
nemocnici.
Výhodou bylo, že jsme nastupovaly všechny stejně a všichni začínaly od začátku. Ti
z nás, co někde pracovaly, si sebou donesly cenné zkušenosti, které jsme si navzájem
předávaly a mohly tak zkompletovat ošetřování u našich nemocných.
Nespornou výhodou byl rovněž kladný přístup,trpělivost a ochota ze strany lékařů, vrchní
sestry a sester školitelek k nám, a celkově vzájemná podpora v celém kolektivu.
Můžeme rovněž říci,že za ty 3 měsíce naší práce jsme získaly řadu cenných zkušeností, které
bychom zřejmě na jednooborových JIP nezískaly.
Vážíme si velmi i možnosti dalšího prohlubování našich znalostí formou odborných seminářů.
Po víceleté praxi budeme také podporováni v dokončení si postgraduálního studia či
vysokoškolského vzdělání.
I přesto, že začátky byly velice náročné a práce je zde těžká, se nám na našem oddělení velmi
líbí.
122
SKÚSENOSTI S VÝUČBOU A VYUŽÍVANÍM VÝSKUMNÝCH METÓD
U ŠTUDENTOV BAKALÁRSKEHO ŠTÚDIA V ODBORE OŠETROVATEĽSTVO
NA KATOLÍCKEJ UNIVERZITE V RUŽOMBERKU
Mariana Magerčiaková, Katarína Malíková
Ústav sociálnej práce a zdravotníctva pri Pedagogickej fakulte Katolíckej univerzity
v Ružomberok, Slovenská republika
Súhrn
Ťažisko ošetrovateľského výskumu je v rozvoji ošetrovateľskej teórie a ošetrovateľskej
praxe, vzdelávania a riadenia ošetrovateľstva. Cestu, postup alebo spôsob dosiahnutia cieľa
ošetrovateľského výskumu predstavujú výskumné metódy.
V bakalárskom štúdiu v odbore Ošetrovateľstvo na Katolíckej univerzite v Ružomberku je
získavanie teoretických vedomostí a praktických zručností z oblasti výskumných metód
súčasťou vyučovacieho predmetu Výskum v ošetrovateľstve, a to prostredníctvom prednášok
aj cvičení. Uvedený vyučovací predmet je súčasťou študijného programu v 3., 4. a 5. semestri
bakalárskeho štúdia. Za súčasť prípravy na výskumnú činnosť v oblasti ošetrovateľstva
možno považovať aj vyučovací predmet Ročníková práca zaradený do študijného programu
v 2. semestri bakalárskeho štúdia, prostredníctvom ktorého si študenti osvojujú zručnosti pri
písaní seminárnych, ročníkových a bakalárskych prác. Pre zvýšenie motivácie študentov
k spolupráci pri vedecko- výskumnej činnosti na našom Ústave sociálnej práce
a zdravotníctva plánujeme v budúcom akademickom roku zaradiť do bakalárskeho štúdia aj
študentskú vedeckú odbornú činnosť (ŠVOČ). Praktické uplatňovanie výskumných metód je
možné aj v rámci Klinických cvičení.
Jedným z našich hlavných cieľov je, aby študenti po ukončení bakalárskeho štúdia
v odbore Ošetrovateľstvo boli schopní okrem poskytovania kvalitnej ošetrovateľskej
starostlivosti metódou ošetrovateľského procesu aj naplno využiť výskumnícku rolu sestry
a každý z nich prispel čo i len malou mierou k rozvoju a skvalitneniu ošetrovateľskej praxe,
vzdelávania a riadenia ošetrovateľstva.
Kľúčové slová: výskum v ošetrovateľstve, výskumná metóda, bakalárske štúdium, študent
Úvod
Výskumom sa utvára a rozširuje teoretická základňa každého odboru. V každej vednej
disciplíne je veľa neobjasneného. V ošetrovateľstve to platí dvojnásobne, lebo ako vedná
disciplína je mladým odborom. Ťažisko ošetrovateľského výskumu je v rozvoji
ošetrovateľskej teórie a ošetrovateľskej praxe, ako aj vzdelávania a riadenia ošetrovateľstva.
Ošetrovateľstvo založené na výskume povedie k zlepšeniu výsledkov nielen ošetrovateľskej,
ale aj zdravotníckej praxe.
Samostatný vyučovací predmet Výskum v ošetrovateľstve, prostredníctvom ktorého sestry
z praxe alebo budúce sestry získavajú vedomosti a zručnosti pre realizáciu ošetrovateľského
výskumu, bol zaradený do učebných osnov až v rámci vyššieho odborného a
vysokoškolského vzdelávania. Jeho samozrejmou súčasťou je aj výučba metód
ošetrovateľského výskumu.
Cestu, postup alebo spôsob dosiahnutia cieľa ošetrovateľského výskumu predstavujú
výskumné metódy. Úlohou metód je overiť premenné stanovené v hypotézach.
Ošetrovateľstvo nemá zatiaľ doriešený systém ani klasifikáciu metód vlastného vedeckého
výskumu, ale používa všeobecne platné metódy poznania z príbuzných odborov.
Výskumné metódy rozdeľujeme na:
1. metódy teoretického výskumu:
123
• Analýza a syntéza
• Indukcia a dedukcia
• Historická metóda
• Porovnávacia metóda
2. metódy empirického výskumu:
• Pozorovanie
• Dotazník
• Rozhovor
• Kazuistika
• Analýza dokumentu
• Experiment
3. metódy podľa etáp výskumu:
• Metódy prípravy vedeckovýskumnej činnosti
• Metódy získavania nových údajov
• Metódy spracovania získaných údajov na kvantitatívne a kvalitatívne porovnávanie
V jednotlivých prípadoch sú k dispozícii:
¾ Kvantitatívne metódy- sú viac štruktúrované, kontrolované a zahrnujú použitie
formálneho nástroja, ktorým sa získa rovnaká informácia od každého subjektu.
¾ Kvalitatívne metódy- majú voľnejšiu štruktúru a umožňujú subjektom, aby sa
sami prejavili a správali prirodzeným spôsobom.
V bakalárskom štúdiu v odbore Ošetrovateľstvo na našej univerzite sú teoretické
informácie o kvalitatívnych a kvantitatívnych metódach výskumnej práce v ošetrovateľstve
súčasťou sylabu vyučovacieho predmetu Výskum v ošetrovateľstve. Štúdium predmetu sa
začína v 3. semestri, pokračuje v 4. semestri a končí 5. semestrom štúdia, a to v rozsahu 1
hodina týždenne v dennej forme štúdia a 10 hodín za semester v externej forme štúdia.
V dennom štúdiu sú súčasťou predmetu Výskum v ošetrovateľstve aj cvičenia v rozsahu 1
hodina týždenne.
V 3. semestri si študenti osvojujú charakteristiku výskumu, zásady etiky výskumu, postup
pri práci s literatúrou, rozdiely medzi kvalitatívnym a kvantitatívnym výskumom, základné
rozdelenie výskumných metód a končia metódou pozorovania. Študenti na získanie
praktických zručností a k splneniu kritérií pre udelenie kreditov z predmetu Výskum
v ošetrovateľstve vypracujú seminárnu prácu so zameraním na pozorovanie. Výber cieľa
a predmetu pozorovania je individuálny, každý študent si zameranie pozorovania stanovuje
podľa pracoviska, v rámci ktorého absolvoval Klinické cvičenia, alebo sa sústredil na oblasť
ošetrovateľstva, ktorá ho zaujala.
V 4. semestri sú obsahom výučby predmetu Výskum v ošetrovateľstve ďalšie výskumné
metódy, a to dotazník, rozhovor, kazuistika, experiment a analýza dokumentov. Na záver
štúdia predmetu v tomto semestri si každý študent realizuje ošetrovateľský výskum
prostredníctvom jednej z vybraných výskumných metód, ktorým bola venovaná výučba v 4.
semestri.
V 5. semestri je už štúdium predmetu Výskum v ošetrovateľstve obsahovo zamerané na
písomnú a ústnu prezentáciu výsledkov výskumnej práce študenta a rozbor chýb
v realizovanom výskume, ktoré môžu byť súčasťou bakalárskej práce.
Vzhľadom k tomu, že štúdium predmetu Výskum v ošetrovateľstve začína až v 3. semestri
bakalárskeho štúdia, bol do 2. semestra zaradený vyučovací predmet Ročníková práca, ktorý
pripraví študenta na to, aby vedel pri vypracovaní seminárnej, resp. ročníkovej práce počas
štúdia pracovať s literatúrou, správne upraviť seminárnu prácu a osvojil si normy pre písanie
seminárnych, ročníkových a bakalárskych prác. Dôvodom pre zaradenie uvedeného
vyučovacieho predmetu do študijného programu bola nevyhovujúca úprava pri písaní
seminárnych prác, študenti nepracovali s literatúrou a nedokázali teoreticky spracovať získané
124
informácie. Overením získaných schopností v rámci vyučovacieho predmetu Ročníková práca
u študenta je ročníková práca na vylosovanú tému.
V budúcom akademickom roku plánujeme do bakalárskeho štúdia zaradiť aj Študentskú
vedeckú odbornú činnosť (ŠVOČ), aby sme motivovali študentov k spolupráci pri vedeckovýskumnej činnosti na našom Ústave sociálnej práce a zdravotníctva.
Praktické uplatňovanie výskumných metód je možné aj v rámci klinických cvičení.
Študenti počas cvičení v prirodzených podmienkach uplatňujú predovšetkým pozorovanie
a rozhovor, ale zároveň vypracovávajú aj kazuistiku ošetrovateľského procesu u konkrétneho
pacienta/ klienta v rámci každého pracoviska.
Pri uplatňovaní výskumných metód sa stretávame aj s niekoľkými problémami, a to:
- zámena jednotlivých výskumných metód (napr. pozorovanie si zamenili s dotazníkovou
metódou alebo rozhovorom, prípadne spájali všetky výskumné metódy do jednej a nevedeli
rozlíšiť rozdiely medzi nimi);
- nedostatočné komunikačné zručnosti pri uplatňovaní metódy rozhovoru;
- u študentov externej formy štúdia orientácia viac na medicínsku, než na ošetrovateľskú
oblasť (v praxi má často ošetrovateľstvo ešte medicínsky, technický, asistentský a výkonový
charakter).
Záver
Kvalitnou prípravou študentov bakalárskeho štúdia v oblasti ošetrovateľského výskumu je
možné položiť základy pre budúcu vedeckú prácu v oblasti ošetrovateľstva. Dôležitým
aspektom je prepojenie získaných teoretických vedomostí a praktických zručností
s používaním v praxi- t. j. v prirodzených podmienkach, kde sa poskytuje ošetrovateľská
starostlivosť.
Jedným z našich hlavných cieľov je, aby študenti po ukončení bakalárskeho štúdia okrem
poskytovania kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti metódou ošetrovateľského procesu boli
schopní naplno využiť aj výskumnícku rolu sestry a každý z nich prispel aspoň malou mierou
k rozvoju a skvalitneniu ošetrovateľskej praxe, vzdelávania a riadenia ošetrovateľstva.
Zoznam literatúry:
1. Farkašová, D. a kol.: Výskum v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2002, 88 s. ISBN 808063-111-5
2. Koncepcia odboru ošetrovateľstva. In: Revue ošetrovateľstva a laboratórnych
metodík, 1, 1995, č. 2, s. 5.
3. Musilová, M. a kol.: Vybrané kapitoly z ošetrovateľstva. Martin: Osveta, 1993, 226 s.
ISBN 80-217-0573-6
125
PŘEDPORODNÍ PŘÍPRAVA
Vladimíra Majdyšová
Vítkovická nemocnice blahoslavené Marie Antoníny, a.s., por. - gyn. oddělení
Vážené kolegyně,milí hosté,
Dovolte mi,abych krátce pohovořila o pro mě tak krásném a atraktivním tématu,jako je
psychoprofylaxe aneb předporodní příprava.V tomto vstupu budu vycházet ze svých
zkušeností,které mám v tomto oboru.Kurzy předporodní přípravy vedu ve VN BMA již
čtvrtým rokem.Tato práce mě plně uspokojuje a v mnoha směrech obohacuje.Je nedílnou
součástí mé práce porodní asistentky v naší nemocnici.
Musíme si přiznat,že v kurzech předporodní přípravy a nejen tam,se stále častěji setkáváme
s velice zvídavými maminkami,které jsou mnohdy negativně ovlivněny informacemi
získanými z televize,časopisů,internetu a okolí.Tyto informace jsou většinou polovičaté či
nesprávně vysvětlené či přijaté.S takovými maminkami je většinou ze začátku velice náročná
spolupráce,ale v průběhu předporodních kurzů získají ucelené,pravdivé informace o celém
dění před porodem,během porodu a v poporodním období.Maminky si postupně uvědomí
polovičatost primárně získaných informací.Celá předporodní příprava má zajistit rodičům
maximum informací,odbourat stres a nejistotu,rozebrat mýty,pověry či předsudky,naučit se
nebát projevit svá přání a potřeby,vybídnout k odvaze a naučit se naslouchat svému
tělu,považovat těhotenství za přirozené,protože těhotenství a porod není nemoc a v neposlední
řadě vtáhnout partnera do takzvaného dění a nechat se strhnout.A nyní již konkrétně.
Předporodní kurz se skládá ze 6-7 lekcí,každá lekce trvá 2 hodiny – 1 hodina je zaměřena na
uvolňovací cvičení a dýchání,2 hodina na teoretickou přípravu.Kurz je určen pro maximálně 6
maminek a jedna lekce je speciálně zaměřena na přípravu celého páru.1.lekce – říkám
oťukávací,seznamovací,protože přicházejí maminky,které z větší části netuší co mohou
očekávat od kurzu.Náplní této lekce je seznámení s budoucími maminkami a jejich problémy
a požadavky.maminky se seznámí s náplní kurzu,dále s uvolňovacími cviky,typy dýchání a
v závěru si takzvaně zabalí tašku do porodnice.2.lekce – obsahuje nácvik dýchání a
zadržování dechu v II.době porodní,rozebereme délku těhotenství,vypočítání termínu
porodu,uložení miminka v bříšku,otevírání porodních cest a na závěr si probereme I.dobu
porodní a kdy odjet do porodnice.3.lekce – opět nácvik dýchání,úlevové polohy,masáže a
v teoretické části se zaměříme na to,co nás čeká v porodnici od vstupu po propuštění
z oddělení šestinedělí.4.lekce – je pro maminky velice atraktivní neboť zhlédnou
porodnici,maminky se seznámí s příjmovou ambulancí,porodním sálem,kde si mohou
vyzkoušet vak,balón,porodnickou stoličku,porodnickou polohu na porodním lůžku,vidí,kde se
odnáší miminko na první ošetření,kde se v případě ohrožení provádí operativní
porod,maminky ví,kde stráví IV.dobu porodní – 3 hodiny po porodu.V rámci prohlídky
navštívíme oddělení šestinedělí,Rooming-in,nadstandardní pokoje a na závěr se seznámí
s novorozeneckým oddělením,kde jim novorozenecké sestřičky ochotně zodpoví všetečné
otázky.5.lekce – hlavní náplní je získat maximum informací o kojení.Maminky zhlédnou film
Jak kojit a poté je teoretická příprava poloh při kojení,druhy odstříkávání,informace o péči o
bradavky a prsy,včetně masáže prsou a v neposlední řadě se zabýváme stravou v době
kojení.6.lekce – je určená pro páry,které zhlédnou film Porodit aneb být porozen,který je
z větší části zaměřen na to,co musí udělat pro miminko,aby“ prošlo „ porodními
cestami,protože většina laických účastníků se spíše zabývá bolestí a pocity maminky a téměř
si neuvědomuje,co prožívá miminko a co vůbec musí udělat,aby takzvaně“ prošlo „..Dále
v této lekci spolu s tatínky nacvičujeme typy dýchání,masáže,úlevové polohy
v párech,probereme roli tatínků při tlačení a z velké části apeluji na jejich fyzickou a
psychickou pomoc po celou dobu I.doby porodní.Partneři jsou poučeni o možných
náladách,potřebách a pocitech svých protějšků a jejich pomoci.Na tuto lekci navazuje
126
individuální prohlídka celé porodnice.Tatínek je seznámen,jak probíhá porodnický příjem,kde
má čekat,než přijde na porodní sál,dále pozná celý areál porodního sálu,šestinedělí a
novorozeneckého oddělení.Nejvíc času strávíme v prostorách porodního sálu,kde je tatínek
poučen o celém průběhu porodu,tedy I.,II.,III.,a IV. doby porodní.Cílem těchto na sebe
navazujících aktivit je snaha zbavit strachu budoucího tatínka o nezvládnutí situace na
porodním sále a mohu říci,že ve většině případů je kladná odezva nejen na tyto lekce,ale
celkově kladný pocit z porodu díky získaným informacím a praktickým nácvikem.7.lekce – je
lekcí závěrečnou,ve které shrneme všechny poznatky z celého předporodního
kurzu,zopakujeme si dýchání,zkoušíme úplnou tlačící polohu.Maminky se stručně dozví o
možných patologiích v I.-IV.době porodní.V předporodních kurzech maminky také informuji
o určitých možnostech používání bylinek a olejíčků,neboť v posledních dvou letech je
zařazuji do své práce porodní asistentky.Dle mého názoru a dosavadních zkušeností bylinky a
olejíčky usnadňují a zpříjemňují těhotenské obtíže a pozitivně připravují ženu na nadcházející
porod jak po psychické,tak i tělesné stránce.Tak například těhotenství si lze zpříjemnit
popíjením čaje,směsi bylinek – kontryhele,lístku maliníku,řebříčku,třezalky,meduňky,kopřivy
a přesličky.Tato směs podporuje celou látkovou výměnu.Každá bylinka má své
opodstatnění.Budoucí maminky dostanou základní informace o masáži hráze před porodem,o
éterických olejích,které jsou vhodné v těhotenství-jmenovitě mandarinková esence či esence
neroli. Neboť pracuji jako porodní asistentka přímo na porodním sále mohu vřele doporučit
speciální masážní oleje přímo na I. a II. dobu porodní. V mé praxi bych se neobešla bez
masážního oleje Karite, který správnou masáží naprosto ulevuje křížovým bolestem. Pro
osvěžení a zpříjemnění porodních bolestí je nezbytné použití růžové pleťové vody, kdy se
ženě otírá obličej, čelo a krk. Možností je mnoho, záleží jen na ženě samotné, na jejich
přáních a potřebách. Já jen mohu na závěr říci, že co se týče bylinek a olejíčků setkávám se
jen s kladným ohlasem a budu ráda, když tato vůně a prožitek pozitivně zasáhne práci dalších
porodních asistentek a tedy více budoucích spokojených maminek.
127
VÝSTUPY PROJEKTU STANDARDIZACE V OŠETŘOVATELSTVÍ A PORODNÍ
ASISTENCI
*Jana Marečková, **Iva Kubátová
*Ústav teorie a praxe ošetřovatelství, LF UP v Olomouci
** Nemocnice Pardubice
Souhrn
Pracovní skupina pro národní standardizaci ošetřovatelství při MZ ČR (PSNSO) se v letech
2002-3 věnovala výzkumně - vývojovému projektu „Standardizace v ošetřovatelství a porodní
asistenci“ Národního programu podpory jakosti MZ ČR. Mezi přední cíle projektu patřilo
vytvoření procesu tvorby standardů a vytvoření systému stálého zlepšování na základě
přezkoumávání stavu standardizace v ošetřovatelství a na základě dalšího rozvoje
ošetřovatelství jako vědy. Za tímto účelem byla vytvořena série metodik. Při vytváření
metodiky oponentního řízení jako podkladu pro rozhodování kompetentních osob o uvolnění
výsledků tvorby a zlepšování standardů do užívání byly převzaty zkušenosti z vědecko
výzkumné práce ve Zdravotnické službě AČR.
Klíčová slova
Standardizace, ošetřovatelství, porodní asistence, národní standardy, systém tvorby národních
standardů, proces zlepšování, oponentní řízení, trénovací standardy, expertní panel
Úvod
Projekt byl realizován jako strukturovaný celek definovaných oblastí a kroků. (Kubátová, aj.,
2003) Do činnosti se zapojila řada významných subjektů expertního panelu (EP) národní
standardizace (Marečková, 2003) - seskupení náměstkyní fakultních nemocnic České
republiky, Profesní odborová unie zdravotnických pracovníků Čech, Moravy a Slezska, Česká
asociace sester, Asociace domácí péče, Česká společnost ortoptistek, Společnost
instrumentářek a instituce sektoru vzdělávání. Navržený systém tvorby a zlepšování
národních standardů byl v rámci projektu ověřován- testován činnostmi na konkrétním
souboru modelových standardů.
Metodika a výsledky
Systém tvorby a zlepšování národních standardů zahrnuje metodiky tvorby standardů,
oponentního řízení, schvalovacího procesu, distribuce a archivace standardů. Vymezuje
rovněž role koordinátora, editora, systémového analytika, iniciátora, autora či autorského
kolektivu a oponenta/tů vznikajících standardů. Pro verifikaci a validaci zmíněných metodik
bylo vyvinuto 18 modelových standardních postupů s jednotnou osnovou popisu a s
událostmi řízenými objektově orientovanými algoritmy. Část návrhů byla vypracována dle
struktury navržené Odborem ošetřovatelství a nelékařských profesí MZ ČR a část dle
struktury navržené vydavatelstvím Verlag Dashofer. Patřily k nim například:
ƒ Tvorba a zlepšování standardů ošetřovatelství, 11.doc
ƒ Aplikace fotochemoterapie, 7.doc
ƒ Aplikace per os léčivého přípravku tuhé formy, 6.doc
ƒ Aplikace per os léčivého přípravku tekuté formy, 6.doc
ƒ Dezinfekce zdravotnických prostředků, 6.doc
ƒ Diagnostika a hodnocení rizika dekubitů, 12.doc
ƒ Katetrizace močového měchýře muže, 8.doc
ƒ Katetrizace močového měchýře ženy, 9.doc
ƒ Ošetřovatelská dokumentace, 18.doc
ƒ Ošetřovatelská péče o pacienta s permanentním močovým katétrem, 8.doc
128
ƒ Ošetřovatelský proces, 18.doc
ƒ Péče o klienta na operačním sále, 6.doc
ƒ Sterilizace zdravotnických prostředků, 6.doc
ƒ Výplach pochvy, 8.doc
ƒ Vyšetření a cvičení na troposkopu - synoptoforu, 7.doc
ƒ Výživa novorozence kojením, 7.doc
(označení 7.doc, 12.doc, 18.doc apod. dokládá pořadí vývojové verze modelového standardu
předloženého k oponentnímu řízení)
O vypracování oponentních posudků modelových standardů bylo požádáno celkem 33 členů
expertního panelu a PSNSO. Akceptovatelné připomínky oponentů byly do návrhů standardů
v souladu s metodikou oponentního řízení zapracovány. Výstupní modelové standardy byly
jako součást Závěrečné zprávy řešeného projektu předány Radě pro kvalitu ve zdravotnictví a
Centru pro kvalitu ve zdravotnictví pro účely oponentního řízení realizovaného projektu.
Využitelné jsou jako podklady pro metodické pokyny Odboru ošetřovatelství a nelékařských
profesí MZ ČR. Verifikace metodik prokázala nezbytnost dodržování tvorby národních
standardů v přesně vymezených krocích a současně identifikovala slabiny stávajícího
systému tvorby a uvolňování národních standardů. O tyto poznatky se opírají navrhovaná
řešení a doporučení v závěru .
Závěr
Pro zajištění uceleného a vysoce erudovaného procesu tvorby a uvolňování národních
standardů navrhujeme:
ƒ Vytvořit Národní radu pro standardizaci v ošetřovatelství a porodní asistenci
ƒ Posílit role Národního centra ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (NCO
NZO)
ƒ Posílit role „krajských sester/koordinátorů“
ƒ Realizovat komplexní a strukturovanou tvorbu „národních“ textů standardních
ošetřovatelských postupů a publikovat je
ƒ Zapojit profesní sdružení porodních asistentek
ƒ Pořádat pravidelné odborné akce zabývající se problematikou standardizace
v ošetřovatelství a porodní asistenci
ƒ Vytvořit národní výzkumné centrum ošetřovatelství
Zkušenosti vyplývající z práce na dvouletém projektu „Standardizace v ošetřovatelství a
porodní asistenci“, výstupy Skupiny pro tvorbu národních standardů v ošetřovatelství a
výstupy tří předchozích odborných dobrovolných formací, které se problematikou
standardizace na poli ošetřovatelství zabývaly v předchozích sedmi letech, jednoznačně
poukazují na nezbytnost konstituovat národní výzkumné centrum ošetřovatelství v ČR.
Zásadní je vytvořit pracoviště s týmem zkušených profesionálů na poli vývoje a výzkumu.
Centrum by mělo být strukturováno odbornými sekcemi orientovanými na realizaci
specifických oblastí výzkumu a vývoje v ošetřovatelství. Mělo by kooperovat s výzkumnými
a vývojovými institucemi v ČR. Příklady oblastí vývoje a výzkumu mohou být otázky
procesuální standardizace, strukturální standardizace, rozvoj a implementace ošetřovatelské
terminologie, rozvoj ošetřovatelské dokumentace, vývoj databázového systému ošetřovatelské
dokumentace a aplikovaný i základní výzkum ošetřovatelství jako vědy.
Pracovníci centra by se měli problematice vývoje a výzkumu věnovat prioritně a na
plný pracovní úvazek. Specifické služby jako statistika, vývoj informačních technologií,
knihovnické služby a další, včetně autorských příspěvků ke standardizaci či spoluřešitelství
odborníků na jednotlivých vývojových a výzkumných projektech by měly být zadávány
formou smlouvy nebo dohody a měly by být individuálně dle kvality vykonaných prací
honorovány. Kmenový tým pracovníků národního výzkumného centra by měl být tvořen
profesionály s bohatou vývojovou a výzkumnou zkušeností, s hlubokou znalostí teorie oboru
ošetřovatelství a schopností reflexe v praxi. Požadavkem by měla být také znalost anglického
129
jazyka, schopnost projektovat, vést a řešit výzkumné projekty a koncepční a kriticko –
analytické myšlení (Kubátová, aj., 2003).
Seznam literatury:
1. Boyd, C.O. Philosofical foundantions of qualitative research. In: Munhall, P., L. Boyd
CO, eds. Nursing Research: A Qualitative Perspektive. 2nd ed. New York: National
League for Nursing, 1993
2. Fawcett, J. Analysis and Evaluation of Nursing Theories. 2nd ed. Philadelphia: F.A. Davis
Company, 1995
3. Kubátová. I., aj. Závěrečná zpráva projektu Standardizace v ošetřovatelství a porodní
asistenci roce 2003, řešení projektu na podporu kvality zdravotní péče Ministerstva
zdravotnictví ČR . Pardubice 2003, 52 s.
4. Marečková, J. Vývoj metodiky pro tvorbu národních standardů v ošetřovatelství.
Výzkum a vzdelávanie v ošetřovateľstve. Martin: JLF UK 2003. Str. 1-8 ISBN 8088866-24-3
5. Marečková, J., Kubátová, I. Národní standardizace v ošetřovatelství. Sborník
přednášek VIII. Královéhradecké ošetřovatelské dny. Hradec Králové: Nucleus HK
2002, str. 10, ISBN 80-86225-24-0
6. Marečková, J., Kubátová, I., Kupečková, I., Konrád, F. Činnost pracovní skupiny pro
národní standardizaci v ošetřovatelství. Abstrakt X. liberecké dny sester „ Naše
úspěchy v ošetřovatelství a cesty k nim“. Nemocnice Liberec a Eurokongres Liberec,
Liberec, 2002, pg: 3
7. Marečková, J., Kubátová, I., Kupečková, I., Konrád, F. Národní standardizace
v ošetřovatelství. Sborník přednášek 1.konference s mezinárodní účastí „Kvalita
ošetřovatelské péče“, Pardubice:Univerzita Pardubice, 2002. Pg: 10-11, rozsah 32 stran
8. Marečková, J., Kubátová, I., Kupečková, I., Konrád, F. Pracovní skupina pro národní
standardizaci ošetřovatelství při MZ ČR. Forum medical, Hartmann – Rico, A.S.
Veverská Bitýška, 2002, 1, pg: 23-24, ISSN 1212-2696
9. Marečková, J., Kubátová, I., Kupečková, I., Konrád, F. SWOT analýza a národní
standardizace v ošetřovatelství. Ošetřovatelství. Hradec Králové:Tiskárna Aldis 2002,
sv.4, 1-2, pg: 3-4, ISSN 1212-723X
10. Marečková, J., Kubátová, I., Kupečková, I., Konrád, F. V záujme zvyšovania kvality.
Sestra. Bratislava: Sanoma Magazines Slovakia. 2002, pg: 6-7, ISSN 1335-9444
11. Světová zdravotnická organizace, regionální úřadovna pro Evropu Kodaň. Povědomí o
výzkumu v praxi sestry a porodní asistentky. In Strategické dokumenty pro všeobecné
sestry a porodní asistentky (4). Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, Praha 2002. 118
s. ISBN 80-85047-23-3
12. Tucker, S.M., Canobbio,M.M., Paquette,E.V., Wells,M.F.: Patient Care Standards.
Collaborative Planning & Nursing Interventions.7th ed. St. Louis: Mosby, 2000 str. 967,
ISBN 0-323-00996-4
130
CENTRUM PRO ZAJIŠTĚNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE V DOMÁCÍM
PROSTŘEDÍ
Erna Mičudová
Fakultní nemocnice Brno
Projekt předpokládá vytvoření odborného centra pro poskytování umělé plícní ventilace
v domácí péči , které by zajišťovalo jednak poskytování této péče v rámci regionu a v rámci
ČR by bylo garantem poskytování této péče agenturami Home Care po proškolení pracovníků
a rodinných příslušníků v tomto centru.
Cílovou skupinou tohoto projektu jsou pacienti jejichž zdravotní stav je stabilizovaný, ale
potřebují specializovanou ošetřovatelskou péči a umělou plícní ventilaci (UPV).
Vzhledem k potřebě UPV jsou tito pacienti hospitalizováni ve zdravotnických zařízeních a to
na pracovištích JIP popřípadě ARO.
Po proškolení ošetřovatelského personálu domácí péče( předpokladem je SZP se specializací
ARIP nebo absolventi SIP) a zaškolení rodinných příslušníků by tito pacienti mohli být
propuštěni ze zdravotnického zařízení, což by výrazně zkvalitnilo jejich
další život
návratem do vlastního sociálního prostředí. Vrácení do domácího prostředí by pomohlo jak
pacientům tak rodinným příslušníkům k uspokojení bio-psychosociálních potřeb.
V současné době brání rozvoji této péče především nemožnost pořízení vhodných plícních
ventilátorů. Zdravotní pojišťovny tuto techniku pro konkrétního pacienta nehradí a pro
zdravotnická pracoviště , která jsou garantem této péče je tato investice nad rámec možností
současných úhrad ze zdravotního pojištění .
Projekt předpokládá péči o tři typy pacientů dle stupně zdravotního postižení a nutné délky
umělé plícní ventilace v domácím prostředí. Jedná se především o poúrazové stavy,
neurologická postižení, vrozené vývojové vady apod.
Úkoly projektu :
1. Vytvoření odborného centra zabývajícího se poskytování UPV v domácím prostředí
s působností v celé ČR.
2. Nákup vhodných plícních ventilátorů pro domácí použití,zajišťování distribuce
zakoupených ventilátorů.
3. Zajištění zaškolení ošetřovatelského personálu z agentur domácí péče, pro obsluhu těchto
ventilátorů včetně proškolení ve specifických ošetřovatelských intervencích souvisejících
s péčí o takto postiženého pacienta. Podmínkou je SZP s ARIP, SIP.
4. Zajištění proškolení rodinných příslušníků .
5. Zajištění servisu plícních ventilátorů.
6. Projednání a předložení podkladů pro možnost úhrady této péče ze zdravotního pojištění .
7. Vypracování Standardního postupu ošetřovatelské péče pro poskytování UPV v domácím
prostředí .
9. Publikace výsledků v odborném ošetřovatelském a lékařském tisku a na
odborných
konferencích
10. Vyhodnocení dosažených výsledků , kvality života pacientů a finanční náročnosti do
dvou let po uskutečnění projektu .
131
EDUKÁCIA CHIRURGICKÝCH PACIENTOV – DIABETIKOV
NOVÉ METODOLOGICKÉ PRÍSTUPY
Mária Nemčeková 1, Edita Hlinková 1, Dušan Mištuna 2
Univerzita Komenského, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, SR
1
Ústav ošetrovateľstva, 2 I. Chirurgická klinika JLF UK a MFN
Súhrn
Poskytovanie informácií a edukácia pacientov s diabetes mellitus (ďalej len DM) môže
prispievať k minimalizácii rizika výskytu chronických komplikácií, medzi ktoré patrí i
syndróm diabetickej nohy. Diabetici 15 – 40-krát častejšie potrebujú nízku amputáciu v
porovnaní s ostatnou populáciou. Na počte amputácií sa spolupodieľa nielen úroveň
medicínskej starostlivosti, ale i aktívny prístup diabetikov, ktorý je limitovaný aj
efektívnosťou edukácie. Výsledky výskumných štúdií dokazujú, že proces edukácie by mal
zohľadňovať aj špecifiká typické pre jednotlivé pohlavia, rodovú diferenciáciu a sociokultúrne podmienené rozdiely. Autori príspevku ponúkajú nový prístup k efektívnejšej
edukácii pacienta s využitím humanitnej interpretácie, jednej z metód formujúcej sa
metodológie sociálno-humanitných vied. Táto na základe rekonštrukcie praktického
usudzovania umožňuje relatívne presnú interpretáciu ľudského konania, dáva možnosť
analyzovať najmä jeho dôvody, ako aj vonkajšie limitujúce faktory, vrátane rozdielneho typu
sociálnej pozície, čo je možné využívať v edukácii. Uvádzajú časť z pilotnej štúdie
doktorandskej práce, ktorej cieľom je vypracovať model racionálneho praktického
usudzovania a konania pacienta diabetika v prevencii chronických komplikácii DM –
diabetickej nohy na báze nomologicky fundovaných terapeutických a ošetrovateľských
pravidiel. V príspevku analyzujú kazuistiku podľa schémy praktického usudzovania
a naznačujú nové metodické možnosti ako východiská významné pre efektívnu edukáciu.
Kľúčové slová: syndróm diabetickej nohy – prevencia –informovanosť - edukácia - metóda
humanitnej interpretácie – praktické usudzovanie a konanie – rodová diferenciácia
Úvod
Na Slovensku bolo v roku 2002 približne 270 tisíc diabetikov. (Šarmírová, 2003, s.9)
Najčastejšia forma je DM 2. typu, predstavuje 90% všetkých diabetikov. Minimálne 50%, v
niektorých krajinách až 80% diabetikov si neuvedomuje svoj stav, predovšetkým riziká
chronických komplikácií ochorenia. Tieto sú najčastejšou príčinou amputácii, nespôsobených
úrazom. V porovnaní s ostatnou populáciou potrebujú diabetici 15 – 40-krát častejšie nízku
amputáciu. Najpravdepodobnejšia incidencia amputácii ročne predstavuje celosvetovo 6 až
8/1000 diabetikov, čo je takmer 1 milión amputácii. Na počte amputácií sa spolupodieľa
nielen úroveň medicínskej starostlivosti, ale i aktívny prístup diabetikov, ktorý je limitovaný
aj úrovňou edukácie v tejto skupine pacientov. (Mištuna et al., 2002a, s. 43)
Kľúčovými požiadavkami v starostlivosti o diabetika je edukácia, motivácia a adaptácia
s cieľom aktívnej účasti pacienta nad kontrolou svojho ochorenia. (Rybka, 1999, s.1)
Edukácia so spoluúčasťou pacienta ako základ v liečbe DM je uznávaná na celom svete.
Jej cieľom je využitie možností pacienta pri minimalizovaní výskytu chronických komplikácií
a eliminovaní rizikových faktorov, ktoré ich zapríčiňujú. K efektívnejšej edukácii môžu
prispievať aj nové metodické prístupy s využitím humanitnej interpretácie1. Táto metóda na
základe rekonštrukcie praktického usudzovania umožňuje relatívne presnú interpretáciu
ľudského konania. Predovšetkým dáva možnosť analyzovať dôvody ľudského konania
(zvyk, chuť, potreba, a i.). Ľudské konanie je zložité, napr. potreba môže mať objektívny,
fyziologický základ, ale jej uspokojenie najmä nad fyziologickú mieru môže mať dôvody,
132
ktoré treba hľadať v psychike, v medziľudských vzťahoch, v kultúrnych vplyvoch.
(Nemčeková, Žiaková, 2002, s.68)
Praktické usudzovanie má určitú logickú štruktúru, zakladá sa na rozumnosti, respektíve
inteligencii aktéra (pacienta), ktorý je schopný uvažovať o svojom konaní, hodnotiť ho
a skutočne podľa týchto úvah aj konať. Problémom využívania tejto metódy môže byť fakt, že
logická štruktúra usudzovania je len určitým ideálom, vzorom pre analýzu skutočného
konania indivíduí aj sociálnych skupín. (Černík et al., 2000) Uvažovanie má rôzne podoby a
reálne konanie býva ovplyvňované individuálnymi osobnostnými rozdielmi aj vonkajšími
podmienkami, vrátane odlišného typu sociálnej pozície. Znamená to, že ďalšími faktormi
ovplyvňujúcimi efektívnosť edukácie, a na jej základe aj ľudské konanie môžu byť aj činitele
rodovej diferenciácie, t. j. kultúrne podmienené rozdiely v správaní a konaní (motívy,
hodnoty, skúsenosti) mužov a žien.2
Rozdelením diabetikov do skupín podľa pohlavia zistila skupina autorov na I. Chirurgickej
klinike JLF UK a MFN v Martine u hospitalizovaných pacientov so syndrómom diabetickej
nohy retrospektívnym sledovaním za ostatných 20 rokov štatisticky významné rozdiely.
Napriek všeobecne známym skutočnostiam o význame rizikových faktorov akcentovaných
počas hospitalizácie nie je efekt edukácie dostatočný, o čom svedčia i opakované
hospitalizácie v sledovanej skupine diabetikov. Autori upozorňujú, že proces edukácie musí
zohľadňovať špecifiká typické pre jednotlivé pohlavia. (Mištuna et al., 2002a, s. 46)
Metodologickým východiskom nových prístupov k účinnejšej edukácii môžu byť aj
epistemologické iniciatívy feministickej filozofie. V rámci týchto teórií sa považuje za
signifikantné zohľadňovať vo výskume i jeho aplikácii rozdielnu sociálnu pozíciu (sociálna
rola, životná skúsenosť, subjektívna identita a pod.), analyzovať základ tejto pozície (čo ju
zdôvodňuje), jej typ (presnosť poznania, jeho adekvátnosť, hĺbka, sústredenosť na
najzákladnejšie poznatky a pod.). (Farkašová, 2002, s. 385)
Z uvedených skutočností nám pre chirurgické ošetrovateľstvo vyplynula požiadavka
pokúsiť sa využiť v edukácii pacientov (diabetikov s chronickými komplikáciami DM) aj
metodické prístupy, odvodené z nových metodologických iniciatív sociálno-humanitných
vied. Uvedomujeme si potrebu dôkladnejšej teoretickej prípravy na edukáciu, napr. analýzy a
využitia niektorých filozofických a pedagogických východísk, ako aj prepojenie so
psychológiou, pretože sestra vystupuje v roli pedagóga. V príspevku chceme predstaviť
možnosti využitia metódy humanitnej interpretácie, rekonštrukciu praktického usudzovania
a jej aplikáciu demonštrovanú kazuistikou.
Metodika
Métoda humanitnej interpretácie, ktorú sme adaptovali pre potreby analýzy uvažovania a
konania konkrétneho pacienta. Kazuistika, kde sme pri vytváraní anamnézy využívali viacero
zdrojov informácií, rozhovor s pacientom, rodinnými príslušníkmi, ošetrujúcim personálom,
ako aj údaje zo zdravotnej dokumentácie. Použili sme pološtandardizovaný rozhovor,
zatvorené i otvorené otázky. Vypracovali sme hodnotiaci protokol, ktorý nám uľahčuje
spracovanie výsledkov. Pre vysvetlenie a porozumenie vzťahu motivácie a správania
diabetika sme využili štruktúru, uvádzanú Nakonečným (1996, s. 22), ktorú sme adaptovali
pre diabetika.
Schéma praktického usudzovania racionálneho aktéra podľa metódy humanitnej
interpretácie:
(Černík, V. et al., 2000, s.210 – adaptované autormi)
A – aktér (pacient, diabetik)
G - vedomý cieľ (goal)- získanie vedomostí, zručností a presvedčení vedúcich k zmene
spôsobu života, k zdravému správaniu
St - problémová situácia v čase t (diagnostikovaný DM 2, resp. dekompenzácia)
133
C - činnosť na uskutočnenie cieľa; zahŕňa - predmet
- prostriedok
- spôsob – nevyhnutný alebo dostatočný na
dosiahnutie cieľa G v situácii St
Predpoklady:
1. Aktér (pacient) chce realizovať cieľ G – zmenu spôsobu života v situácii St (ochorenie DM);
motivačná premisa, „chce“ zahŕňa
ľubovoľnú motiváciu – vonkajšiu, vnútornú.
2. Aktér je racionálny činiteľ, schopný konať so znalosťou veci za predpokladu splnenia
troch podmienok:
a – epistemologická (poznávacia) podmienka, A usúdi, že cieľ (G), zodpovedajúci
novým poznatkom je reálny, - t.j., že v situácii St (DM) existujú alebo vznikajú
podmienky na jeho uskutočnenie;
b - axiologická podmienka A usúdi, že cieľ G je rozumným želaním,
- t.j., že zodpovedá jeho skutočným potrebám a záujmom, resp.
jeho hodnotovým vzorom, normám, ideálom;
c - technicko - technologická podmienka A usúdi, že G je realizovateľný cieľ,
- t.j., že ho možno uskutočniť v situácii St rôznymi činnosťami, z ktorých každá
zahrňuje alternatívne predmety, prostriedky a spôsoby činnosti.
3. Pacient analyzuje možnosti a je schopný vybrať si najlepší z možných spôsobov a
alternatív pre dosiahnutie cieľa.
4. Rozhodne sa konať. Záverom praktického úsudku ešte nie je konanie, ale vedomé
rozhodnutie racionálneho aktéra, že niečo vykoná.
5. Má dostatok cieľavedomej vôle.
6. Má k dispozícii dostatok predmetov, prostriedkov, praktických skúseností.
7. Vykoná, realizuje cieľ, ak mu v tom niečo nepredvídané nezabráni.
Nevyhnutnou podmienkou racionálneho uvažovania pacienta je jeho dôkladná
informovanosť. Aj tak v skutočnom usudzovaní a konaní spravidla dochádza k odklonu, od
ideálneho vzoru. Niektorá alebo všetky z uvedených podmienok sa (celkom) nedodržiavajú.
Pomocou metódy humanitnej interpretácie môžno v spolupráci s pacientom analyzovať jeho
uvažovanie aj konanie, identifikovať tak možné problémy a ich dôvody a následne poznatky
využívať v edukácii.
Kazuistika
Anamnéza
52-ročná pacientka, vydatá, žije s manželom v družstevnom byte, matka dospelého ženatého
syna, pracuje ako predavačka v potravinách. Diabetes mellitus 2. typu, pred hospitalizáciou
NIDDM s obezitou (1999), neliečenou arteriálnou hypertenziou III. WHO (1999), stav po
CHE (1999), ulcus cruris, už od roku 1976 diagnostikovaná endokrinológom obezita, pri
prijatí BMI 40,5.
Prijatá 27. 1. 2004 na JIS II. Internej kliniky JLFUK a MFN v Martine pre rozvíjajúci sa
septicko – toxický šok pri infikovanom defekte – diabetickej nohe l. sin., leukocytóza,
dehydratácia, dekomp. DM, glykémia 20,00 mmol/l, hyperosmolárna prekóma. Pri prijatí 27.
1. 2004 urobená nekrektómia defektu v oblasti päty. Glykémie korigované aplikáciou
inzulínu. 31. 1. 2004 pacientka začína prijímať diétu 9/250 s aplikáciou s. c. krátko
účinkujúceho inzulínu.
2. 2. 2004 preložená na I. Chirurgickú kliniku JLFUK a MFN v Martine s vlhkou gangrénou
v oblasti päty 6x8 cm s retenciou hnisu, ulcus cruris nad mediálnym členkom 6x5 cm, tlakovo
stabilizovaná, hemodynamicky kompenzovaná, s primeranou diurézou, anemický syndróm
ťažkého stupňa sekundárne pri sepse, leukocytóza, trombopénia, kvasinkový uroinfekt
v liečbe. V deň prekladu v celkovej anestézii urobená revízia ulkusu nad mediálnym členkom
vľavo s výplachom, nekrektómia v oblasti päty až po kosť. Denne robené preväzy, výplach
134
H2O2 a lokálne betadinové obklady, sterilné krytie. 13. 2., 27. 2. 2004 v lokálnej anestézii 1%
Mesocaínom nekrektómia okrajov defektu päty, výplach H2O2 , exkochleácia, betadinové
obklady, sterilné krytie.
Od 22. 2. 2004 stav zlepšený, pacientka orientovaná bez kvalitatívnych a kvantitatívnych
porúch vedomia, arteriálna hypertenzia nedostatočne kontrolovaná, bez kardio-pulmonálnej
dekompenzácie, DM kompenzovaný s. c. inzulínom a diétou 9/250 + bielkovinové prídavky.
Katamnéza
Pacientka od začiatku hospitalizácie popiera diagnostiku DM v minulosti. 29. 2. 2004
s pacientkou vedený rozhovor, počas ktorého si overujeme predchádzajúce tvrdenia, „nemám
cukrovku, nikdy som ju nemala“. Opakovane popierala dg. diabetu aj študentom, ako aj nám
v rozhovore 4. 3. 2004. V tomto rozhovore priznáva aj niekoľkonásobné neúspešné pokusy
o redukciu hmotnosti diétou. Matka jej zomrela na nádor pečene ako 40-ročná, otec na
NCMP 64-ročný. Priznáva, že brat asi v roku 2000 zistil defekt na palci. Lekára vyhľadal až
keď mal gangrénu. Diagnostikovali mu DM 2. typu s chronickými komplikáciami, diabetická
noha, septicko–toxický stav, bola nevyhnutná vysoká amputácia dolnej končatiny. Vznik DM
u brata si vysvetľuje prežívaním krízy po smrti milovanej manželky, zomrela v roku 1999.
I napriek tomu, že sme vedeli o diagnostike DM v minulosti, počas rozhovoru sme pacientke
jej tvrdenia nevyvracali.
Pacientka uvádza, že žije v usporiadanom manželstve, jej manžel pracuje ako vodič sanitného
vozidla. Na otázku, či majú spolu deti odpovedá, „mala som syna“. Zisťuje naše prekvapenie
(vieme, že syn ju navštevuje v nemocnici), preto ihneď vysvetľuje, že má syna, ale chceli
s manželom viac detí. Začína rozprávať, že počas tehotenstva mala vysoký krvný tlak a po
pôrode začala priberať na hmotnosti, odvtedy je obézna, tvrdí, že je to endokrinná porucha, že
jej to povedali i lekári, vysoký tlak po pôrode už nikdy nemala, doteraz okrem vredu
predkolenia nemusela navštíviť lekára. „Možno som i mohla ísť k lekárovi, ale musela som
pracovať. Ako by sme žili?“
Pacientka počas celého rozhovoru pozorne počúva, niekoľkokrát opakuje, že sa nemala
natoľko venovať práci, bola i vedúcou predajne, mala sa starať o zdravie, veď takmer prišla
o končatinu. „Hrozila mi amputácia“. „Manžel so synom sa o mňa postarajú, pôjdem do
Ľubochne, tam ma naučia, čo všetko robiť pri cukrovke.“
Analýza a interpretácia
Z údajov v zdravotnej dokumentácii zisťujeme, že už v roku 1976 bola endokrinológom
diagnostikovaná obezita, ktorá pretrváva doteraz. V januári 1999 urobené biochemické
vyšetrenie krvi obvodným lekárom a zistené vysoké hodnoty venóznej glukózy, 15 mmol/l.
Pacientka odoslaná k diabetológovi, ktorý diagnostikuje DM 2. typu s obezitou. Odporúča
redukciu hmotnosti a diabetickú diétu. V auguste 1999 operovaná na chirurgii – CHE,
pooperačne glykémie 5,7 – 7,8 – 5,9 mmol/l. Diagnostikovaný M. Hypertonicus II. WHO,
obezita stredného stupňa. V apríli 2003 pri zmene zamestnávateľa pacientka absolvuje
vstupnú prehliadku, pri ktorej hodnoty TK boli 180/95 Torr, glykémia 18,2 mmol/l. Odoslaná
ako dekompenzovaný DM 2. typu k diabetológovi. Pacientka nikde nešla a odvtedy ani
nenavštívila žiadneho lekára, až v januári 2004, kedy bola v toxicko–septickom šoku pri
infikovanom defekte – diabetickej nohy a v hyperosmolárnej prekóme prijatá v MFN.
Amputácia končatiny jej brata neviedla pacientku, nemotivovala ju k zvýšenej starostlivosti
o svoje zdravie, veď práve v tom období mala novo zistený DM. Pravdepodobne nebola
informovaná, v zdravotnej dokumentácii nie je žiaden záznam o edukácii. Pacientka má
stredné odborné vzdelanie, pracovala ako predavačka, i vo funkcii vedúcej, to znamená, že
problémy pri osvojovaní vedomostí by nemala mať. Pacientka často hovorí o peniazoch,
pravdepodobne patrí medzi skupinu obyvateľov, ktorí nemajú veľké úspory, ale majú
dostatok na nevyhnutné životné výdavky. Uvádza, že doteraz celé dni strávila v obchode, aby
zarobila peniaze. Je to pre ňu vysvetlenie, prečo nenavštívila lekára skôr, keď mala zdravotné
ťažkosti. Prečo odpovedá, že mala syna? Doplňujúcimi otázkami zisťujeme, že sa oženil, má
4-ročné dievčatko, s manželkou bývajú u svokry v rodinnom dome. Nezistili sme, akú má
135
profesiu, pretože viac o ňom nehovorila, len že má druhé zamestnanie v noci ako strážnik, aby
si privyrobil, strieda sa so svojim otcom. Očakáva pomoc od muža, syna a lekára, ktorý je ich
známy a zabezpečí preklad do Ľubochne. Nevestu nezaraďuje do blízkeho sociálneho
prostredia, ani nehovorí o vnučke. Ako predavačka sa stretávala s množstvom ľudí, ktorí jej
teraz chýbajú, ale mimo práce nikam nechodievala. Práca bola jej životnou náplňou, istotou,
zdrojom nevyhnutných peňazí. Na sídlisku, kde žijú spoločne s manželom nemá žiadnych
známych, priateľov, nemá žiadne záujmy, v minulosti vyšívala obrusy. V priebehu celého
rozhovoru často odpovede zdôvodňovala, vysvetľovala obezitou, ktorá je jej problémom od
pôrodu.
Z osobnej výpovede pacientky, ako aj z analýzy zdravotnej dokumentácie je zrejmé, že
pacientka vôbec nevedela o závažnosti ochorenia a jeho možných komplikáciach. Z hľadiska
metódy humanitnej interpretácie môžeme skonštatovať, že pre žiadúce zmeny v konaní
nebola splnená žiadna z podmienok:
a) Epistemologická. Pacientka nemala žiadne vedomosti o diabete a jeho možných
komplikáciach. Nepozná ani orientačne normálne hodnoty glykémie. Je otázne, aké
informácie dostala od lekára prvého kontaktu, ktorý ju odoslal po nameraní hodnoty
venóznej glukózy, 15 mmol/l k diabetológovi. Je viac než pravdepodobné, že ani tu
pacientka nedostala informácie podané v príčinných súvislostiach. Diabetológ odporučil
diabetickú diétu a redukciu hmotnosti. Je potrebné vziať do úvahy, že v tom čase trpela
obezitou už 23 rokov a význam diéty mohla podceniť, pretože sa niekoľkokrát neúspešne
pokúšala schudnúť. Okrem nedostatku vedomostí jej chýbali aj iné motivačné činitele.
Svedčí o tom aj fakt, že už o 3 mesiace mala náhodne (vyšetrenie v súvislosti so zmenou
zamestnania) zistené hodnoty glykémie až 18,2 mmol/l a i napriek odporúčaniam
nenavštívila diabetológa. Kompenzovaný diabetes mala jedine v období hospitalizácie
(august 1999) po operácii CHE (5,7–7,8–5,9 mmol/l). Ani tu nemusela vedieť, čo je
kompenzovaný stav DM a diétu, ktorú mala predpísanú počas hospitalizácie mohla
dávať do súvislosti s operáciou.
b) Axiologická - neuvedomovala si (z hľadiska nedostatku vedomostí ani nemohla) svoje
skutočné potreby, záujmy ani možné komplikácie, o čom svedčí aj 24 rokov trvajúca
obezita a neschopnosť pacientky riešiť problém, ktorý pokladala za objektívny
(endokrinná porucha). Navyše, odporúčania či skôr kategorické príkazy na redukciu
hmotnosti alebo neúspech, neschopnosť redukovať hmotnosť, mohla pociťovať ako
devalváciu ega, znižovanie vlastnej hodnoty. (Nakonečný, 1996, s.115) Nemotivovala ju
skutočnosť, že bratovi v dôsledku gangrény musela byť amputovaná končatina, nakoľko
jeho ochorenie dávala do súvislosti len so zármutkom, ktorý mu spôsobila smrť
manželky. Z hľadiska hodnotového preferovala prácu a z nej plynúce výhody
(sebarealizácia, styk s ľudmi, materiálne zabezpečenie). Nie je zanedbateľná ani
skutočnosť, že vôbec neuvažuje o svojich možnostiach sebaopatery, ale spolieha sa na
pomoc manžela, syna a zdravotníkov, čo by vyžadovalo hlbšiu analýzu. Uvádza
harmonické manželstvo, ale zo sekundárnych zdrojov sme zistili iné, pre ňu nepriaznivé
skutočnosti.
c) Technicko-technologická (inštrumentálna), ktorú sme overovali len parciálne na základe
analýzy jej odpovedí pri diagnostike vonkajších motivujúcich podnetov diabetika podľa
pripraveného protokolu (tvorí prílohu):
Potreba udržiavania čistoty (špeciálnej starostlivosti – hygieny nôh):
- Pemza - kupuje si ju, pretože máva zrohovatenú kožu na päte a niekedy až trhliny;
- zrkadlo, lupa na prezeranie nôh - nepotrebuje, nepozná význam, dôvod;
- klieštiky, pilníček - nepoužíva, má nožnice, nechty si strihá ako dosiahne, udáva problémy
so zrakom;
- DIA kozmetika - nepoužíva, pretože ako tvrdí nemá cukrovku;
Vyhýbanie sa nadmernému teplu:
136
-
teplomer na zmeranie teploty kúpeľa - nepoužíva, nekúpe sa, iba sprchuje a niekedy si
robí kúpeľ nôh; nevie, že nadmerný účinok tepla sa mohol podieľať na vzniku ulcerácii;
Potreba obliekania zohľadňujúca obmedzenia u diabetika:
- zdravotné biele ponožky s voľným lemom bez gumičky - nenosí ich, skôr tmavé ponožky,
ale pri otvorení vredu predkolenia nosí predkolenné pančuchy;
Vyhýbanie sa poškodeniu:
- kožená obuv pre diabetikov - vždy si kupuje len kvalitnú koženú obuv, nikdy
nenavštevuje tržnicu a lacný tovar, rada chodí doma a v lete naboso, ako predavačka má
bolesti dolných končatín, pretože má i varixy a vred predkolenia;
Potreba pohybu:
- bazén, kúpalisko, vodná nádrž – nenavštevuje, pohyb len v zamestaní;
Vyhýbanie sa škodlivinám:
- cigarety – nefajčí; o škodlivosti niektorých potravín nevie;
Potreba informácií:
- brožúrky, letáky o diabete a starostlivosti o nohy diabetika – uvádza, že ich nikdy
nepotrebovala.
Z odpovedí vyplýva, že pacientka nepozná svoje skutočné potreby, súvisace so
špecifickou starostlivosťou s cieľom minimalizovať komplikácie diabetu, preto im ani
nepripisuje žiadny význam a nie sú súčasťou jej sebaopatery. Z hľadiska toho, že neboli
splnené ani základné podmienky a predpoklady, nie je možné pokračovať v ďalšej analýze
(vôľové aspekty konania a i.).
Diskusia
K tomu, aby správanie a konanie pacienta bolo racionálne orientované na splnenie cieľa,
zlepšovanie zdravia, musia byť splnené nevyhnutné podmienky. Edukácia by mala vyvolať
zmeny vo sfére poznania - pochopenie informácií vo vzájomných súvislostiach. Cieľ sa musí
však stať aj žiadúcim, musí mať určitú, pacientom prijatú hodnotu, priniesť posun
v presvedčeniach a postojoch. Dôležitou je pomoc pacientovi pri získavaní zručností, najmä
však má vyvolať zmenu konania a životnéhom štýlu. (Žiaková, 2000, s. 137-138)
V našej prípadovej štúdii pacientka nepoznala cieľ, aj keď jej bol oznámený (má
redukovať hmotnosť). Nemohla mu rozumieť, pretože bola informovaná nedostatočne,
chýbali je základné poznatky o ochorení ako východisko možnych hodnotových
a postojových zmien, preto ani nemohla realizovať opatrenia na elimináciu rizikových
faktorov podieľajúcich sa na vzniku chronických komplikácii DM – diabetickej nohy.
Chýbala motivácia, ktorá by spustila realizáciu inštrumentálnych aktivít diabetika. Ak
pôsobili nejaké vonkajšie motivujúce podnety, môžeme povedať, že ich pôsobenie bolo
náhodné. Navyše pacientka v súčasnom stave vôbec ani neuvažuje o možnosti aktívneho
prístupu k svojmu zdraviu a sebaopatere.
Záver
Prípad pacientky nie je ojedinelý, s podobnými, vedúcimi až k mutilujúcim zákrokom sa
v klinickej praxi stretávame denne. Informovanosť pacientov s chronickými ochoreniami je
nedostatočná, edukácia málo efektívna. Metóda humanitnej interpretácie, jednotlivé prvky jej
logickej štruktúry, nám môžu pomôcť vytvoriť východiská edukačného programu, teoretickú
základňu, ktorá zohľadní všetky špecifiká praktického usudzovania a konania pacienta s DM.
Prezentovaná kazuistika patrí medzi prvé pokusy. Našim zámerom je cielene a systémovo túto
metódu využiť v rámci projektu spracovávania doktorandskej dizertačnej práce. Výskum
chceme realizovať kvalitatívnymi metódami (kazuistiky), ktoré umožňujú poznať problémy
do hĺbky, detailne odhaliť základné podmienky a predpoklady pre efektívnu edukáciu na
individuálnej úrovni. Zároveň v tejto časti výskumu chceme testovať možné (predpokladané)
rozdiely medzi ženami a mužmi z hľadiska rodovej diferenciácie. Výskumnú vzorku budú
tvoriť pacienti s diabetes mellitus 2. typu Celkový počet respondentov bude predstavovať 40
diabetikov (20 respondentov pohlavie ženské, 20 respondentov pohlavie mužské), už
137
s výskytom chronických komplikácií so syndrómom diabetickej nohy: infekciou, ulceráciou
a/alebo deštrukcie hlbokých tkanív spojených s neurologickými abnormalitami a s rôznym
stupňom ischemickej choroby dolných končatín na nohách, vek nad 40 rokov, so základným,
stredným a vysokoškolským vzdelaním, žijúci v rodine, alebo osamotene. Retrospektívnym
sledovaním chceme identifikovať, v ktorej oblasti edukácie - kognitívnej, psychomotorickej
alebo postojovej sú najväčšie rozdiely z hľadiska pohlavia a aké sú ich dôvody.
Najzávažnejšie nedostatky a problémy budeme ďalej testovať kvantitatívnymi metódami
s cieľom potvrdiť ich štatisticky a zistiť tak možnosť generalizácie.
Poznámky:
1
Metóda humanitnej interpretácie je jednou z metód formujúcej sa metodológie sociálnohumanitných vied, ktorú na Slovensku prezentujú metodológovia zo Slovenskej akadémie
vied Václav Černík, Jozef Viceník, Emil Višňovský. V slovenskom ošetrovateľstve hľadajú
možnosti aplikácie tejto metódy v edukácii pacientov Mária Nemčeková a Katarína Žiaková z
Jesseniovej lekárskej fakulty UK v Martine, Ústavu ošetrovateľstva.
2
. Rod (Gender, Geslecht) je chápaný ako sociálne a kultúrne utváraný fenomén. Teórie
rodovej diferenciácie vysvetľujú práce Herty Nagl - Docekalovej, Brigitte Weisshauptovej,
Evelyn Fox - Kellerovej a Lorraine Codeovej. Na Slovensku možno myšlienkovo čerpať z
prác Etely Farkašovej, Zuzany Kiczkovej a Mariany Szapuovej z Filozofickej fakulty UK v
Bratislave.
Zoznam bibliografických odkazov:
1. ČÁP, J. 2002. Kvalitatívne metódy a ich využitie v ošetrovateľstve. In Multioborvá
interdisciplinární a mezinárodní kooperace v ošetřovatelství. Praha : Grada, 2002. s. 50 –
53. ISBN 80-247-0536-2
2. ČERNÍK, V., VICENÍK, J., VIŠŇOVSKÝ, E. 2000. Praktické usudzovanie, konanie
a humanitná interpretácia. Bratislava : Iris, 2000. 267 s. ISBN 80-967225-4-9.
3. DRLÍKOVÁ, E. et al. 1992. Učiteľská psychológia. Bratislava : SPN, 1992. 374 s. ISBN
80-08-00433-9.
4. FARKAŠOVÁ, E. 2002. Situovanosť vedeckého poznania verzus jeho objektivita. In
FILOZOFIA, 2002, 57, č. 6, s. 383-392.
5. KOVAŘÍK, Z. 2003. Dekompenzace diabetu a jeho špatná terapeutická ovlivnitelnost
jako patognomická známka jiného závažného onemocnění. In Kazuistiky v diabetologii,
2003, roč. 1, č. 1, ISSN 1214-231X, s. 16–19.
6. MIŠTUNA, D. et al. 2002a. Diabetická noha – problém edukácie pacientov. In Diabetes
a obezita, roč. 2, č. 3, s. 43–47.
7. MIŠTUNA, D. et al. 2002b. Chirurgické aspekty diabetickej nohy s dominanciou
neuropatickej lézie. In Diabetes a obezita, roč. 2, č. 4, s. 32–38.
8. NAGL – DOCEKALOVÁ, H. et al. 1994. Štyri pohľady do feministickej filozofie.
Bratislava : Archa, 1994. 142 s. ISBN 80-7115-067-3.
9. NAKONEČNÝ, M. 1996. Motivace lidského chování. Praha : Academia, 1996. 270 s.
ISBN 80-200-0592-7.
10. NAKONEČNÝ, M.1997. Psychologie osobnosti. 2. vyd. Praha : Academia, 1997. 336 s.
ISBN 80-200-0628-1.
11. NEMČEKOVÁ, M., ŽIAKOVÁ, K., MIŠTUNA, D. 2000. Práva pacientov : filozofická
reflexia a zdravotnícka prax. 1. vyd. Bratislava : Iris, 2000. 234 s. ISBN 80-88778-94-8.
12. NEMČEKOVÁ, M., ŽIAKOVÁ, K 2002. Ošetrovateľstvo ako praktická veda :
metodologické aspekty. In VIII. Královéhradecké ošetřovatelské dny. Sborník přednášek.
Hradec Králové : [s.n.], 2002, ISBN 80-86255-24-0, s. 68.
138
13. PETLÁK, E. 1997. Všeobecná didaktika. Bratislava : Iris, 1997. 270 s. ISBN 80-8877849-2.
14. RYBKA, J. 1999. Standardy zdravotnícke péče – jejich obecný cíl a význam. In Sestra,
1999, roč. 9, č. 9. tematický sešit 41, ISSN 1210-0404, s. 1-4.
15. STIEGLER, B.2002. Ako uplatňovať rodové hľadisko. Bratislava : Aspekt, 2002. 39 s.
ISBN 80-85549-32-8.
16. ŠARMÍROVÁ, M. 2003. Svetový deň diabetu a edukačný program Dianovum. In
Lekárske listy - odborná príloha Zdravotníckych novín, 2003, roč. X/LIII, č. 46, s. 9.
17. ŠÍPOVÁ, I., ŠIMON, J. 2003. Dobrá kontrola glykémie u diabetes mellitus 2. typu je
jednou z dôležitých podmienok zabránenia progresie diabetickej makroangiopatie. In
Kazuistiky v diabetologii, 2003, roč. 1, č. 1, ISSN 1214-231X, s. 8–9.
18. ŠVEC, Š. et al. 1998. Metodológia vied o výchove. Bratislava : Iris, 1998. 303 s. ISBN 8088778-73-5.
19. ŽIAKOVÁ, K., BAŠKOVÁ, M. 2000. Podpora zdravia ako jedna z možností zlepšenia
kvality života. In Moderný medicínsky manažment, 2000, roč. 7, č. 3, s. 2-7.
20. ŽIAKOVÁ, K. 2000. Edukácia pacientov. In NEMČEKOVÁ, M. et al. Práva pacientov :
filozofická reflexia a zdravotnícka prax. 1. vyd. Bratislava : Iris, 2000. ISBN 80-8877894-8, s.137-140.
21. Práca vznikla ako súčasť riešenia projektu VEGA č. 1/0036/03.
139
VÝUKA AFAZIOLÓGIE A STAROSTLIVOSTI O PACIENTA S AFÁZIOU
VO VYŠŠOM ODBORNOM ŠTÚDIU
Martina Országová 1, Andrej Ország 2
1
2
Stredná zdravotnícka škola Petra Fouriera, Bratislava
Fakultná nemocnica s poliklinikou akademika Ladislava Dérera, Bratislava
Abstrakt: Nekomunikovanie je jedným z najhorších postihnutí, s ktorým sa môže človek v
živote stretnúť. Napriek tomu, že v súčasnej dostupnej modernej afaziologickej literatúre sa
zdôrazňuje význam čo najvčasnejšej reedukácie reči, často býva vzhľadom na nedostatok
klinických logopédov v našich nemocniciach majoritná časť tejto úlohy náplňou práce sestry.
Preto je dôležitá je príprava študentov zdravotníckych škôl na tento fakt. Na našej škole
v rámci neurologického ošetrovateľstva nemalú časť venujeme i afaziológii. Vo svojej práci
popisujem charakter tejto výučby a svoje skúsenosti s ňou. Zameriavam sa hlavne na metódu
PACE (promoting aphasics communicative effectiveness), ktorú využívame u nás.
Sústreďujem sa aj na najčastejšie problémy, ktoré musia byť odstránené, aby i reedukácia
študentom bola efektívna a znamenala prínos pre pacienta.
Kľúčové slová: afázia, afatický pacient, výučba afaziológie, PACE
Nekomunikovanie je jedným z najhorších postihnutí, s ktorým sa môže človek v živote
stretnúť. Má rôzne príčiny: psychogénne, patosociálne až orgánové, pri ktorých vzniká strata
reči – afázia. Reč je základným nátrojom ľudskej myšlienky, kultúry a pokroku, základným
prejavom osobnosti. Afázia je akoby úrazom osobnosti. Postihnutí ťažko nesú stratu
komunikačných možností. Sú si vedomí svojho stavu. To na nich pôsobí veľmi depresívne.
Niektorí sú plachí, ostýchaví, vyhýbajú sa ľuďom. Iní reagujú na neúspechy v dorozumievaní
zlosťou až agresiou. Sú veľmi citliví v spoločenských vzťahoch. Akýkoľvek nezdar v
dorozumievaní i v priebehu terapie veľmi ťažko znášajú.
Laické okolie (často i príbuzní) ich pokladajú za bláznov. Psychologické dôsledky sú rôzne
podľa typu a stupňa afázie. Najťažšie sú na tom pacienti s totálnou afáziou. Predstavujú vážny
nielen liečebný, ale aj spoločenský problém. Kombinácia afázie so súčasnou hemiplégiou
deprimuje človeka ešte viac a utláča ho do absolútnej sociálnej izolácie.
Pred aj počas môjho vysokoškolského štúdia som pracovala na neurologickej klinike
Fakultnej nemocnice v Martine. Denne som sa stretávala s afatickými pacientami a
uvedomovala obrovský vedomostný deficit v tejto oblasti z pregraduálnej prípravy.
Vzhľadom na to, že t.č. učím na strednej zdravotníckej škole i predmet neurologické
ošetrovateľstvo, rozhodla som sa po vlastných skúsenostiach implementovať afaziológiu do
učebných osnov.
Afázia vzniká na podklade orgánového poškodenia mozgového tkaniva dominantnej
hemisféry. Najjednoduchšie je definovateľná ako porucha už vybudovanej reči, ktorá vznikla
následkom ložiskového poškodenia mozgu. Predpona a- (a-fázia) vyjadruje skutočnosť, že ide
o získanú poruchu. Afázia je súčasne lingvistickou, neurogénnou aj kognitívnou poruchou.
V reči afatikov sa vyskytujú typické príznaky, ktoré sú v rozličnej miere zastúpené v
klinickom obraze.
Symptómy afázie sú variabilné a u toho istého pacienta sa v priebehu ochorenia môžu meniť.
Väčšina afatikov je do určitej miery schopná obmedzenej komunikácie, v ktorej sa vyskytujú
symptómy afázie ako napríklad zmenená plynulosť reči (fluencia), poruchy pomenovania
(anómia), rečové automatizmy, perseverácie, agramatizmy, parafázie, poruchy porozumenia
reči alebo poruchy čítania a písania.
Podrobná kategorizácia afázie je nasledovná:
• Brocova afázia
140
• Wernického afázia
• Konduktívna afázia
• Anomická afázia
• Transkortikálna motorická afázia
• Transkortikálna senzorická afázia
• Globálna afázia
V klinickej praxi na neurologickách klinikách je najčastejšie delenie na „expresívne“ a
„perceptívne“afázie, (respektíve motorickú a senzorickú). Napriek tomu, že ide iba o
konštatovanie poruchy určitej zložky reči (expresívnej alebo impresívnej), čo pri dnešnom
stave informácií možno chápať ako zjednodušenie, ukázalo sa pre dennú prax ako
najvyhovujúcejšie. Preto i ja v rámci výuky používam toto delenie. Zameriavam sa najmä na
motorickú afáziu, pretože pre študentov je motivujúcejšie naučiť sa pracovať s pacientov
s aspoň čiastočne zachovanou schopnosťou rozumieť hovorenej reči.
Našim cieľom je naučiť afatika používať jemu vyhovujúci spôsob komunikácie
v každodenných životných situáciach. Vo výuke učím poslucháčov využívať niektoré prvky
programu PACE (promoting aphasics communicative effectiveness). Ide o interakciu medzi
sestrou a pacientom, kde odpoveď sestry závisí od toho, či porozumela informácii vyslanej
afatikom.
Pri tomto postupe dodržiavame nasledovné zásady:
1.) Študent (-ka) a afatik sú striedavo v úlohe komunikanta a prijímateľa informácie. Snažim
sa poslucháčom vštepiť, že sestra nie je v tomto programe direktívnejším činiteľom. Jej
úlohou je nepriamym spôsobom ponúknuť pacientovi nové riešenia (napríklad ak sa mu zdá,
že u afatika by sa použitím giest zlepšila komunikácia, sám ich začne v roli komunikanta
používať).
2.) Výmena novej informácie. Pri tradičnom postupe afatik pomenúva predmety, činnosti,
ktoré vidí na obrázku. Obrázok však vidí aj terapeut. Motivácia odovzdať čo najpresnejšiu
informáciu teda výrazne klesá. Úloha nadobúda charakter mechanického nácviku
pomenovania. Ale ak je prijímateľ (študent) odkázaný na informácie vyslané komunikantom
(afatikom), motivácia sa zvyšuje. Zabezpečujem to tak, že materiál (obrázky a iné) vidí len
ten, kto bude informáciu vysielať (afatik).
3.) Afatik v úlohe komunikanta má možnosti voľného výberu komunikačnej techniky. Študent
sa musí prispôsobiť, ale snaží sa naviesť afatika na používanie čo najširšej škály
komunikačných spôsobov (gestika, mimika, ukazovanie na obrázky, ktoré vyjadrujú jeho
aktuálnu potrebu a iné).
4.) Prirodzená spätná väzba vyjadruje pochopenie alebo nepochopenie informácie. Pri
tradičnom postupe je najčastejšou formou spätnej väzby pochvala terapeutom (napríklad
„Výborne ste to povedali!“ a iné). Pri našej výučbe PACE používajúci (študent) informuje
hovoriaceho (pacienta) vyjadrením alebo náznakom či informácii porozumel, napríklad
„Tomuto som celkom neporozumela.“ „Môžete to spresniť?“ a iné. Tieto a podobné vety sú
pre afatika signálom na to, aby sa snažil informáciu spresniť.
Výhodou programu PACE je jeho aplikovateľnosť na každý typ afázie, realizovateľnosť pri
individuálnej aj skupinovej terapii. Výber stimulov v programe má určitú hierarchiu
náročnosti. Najprv sú to obrázky predmetov dennej potreby a postupne sa náročnosť stimulov
zvyšuje. Medzi najnáročnejšie sa zaraďujú viaceré obrázky vyjadrujúce nejaký dej. Čo sa
týka skupinovej terapie a PACE, výhodou je možnosť tvorby zmiešaných skupín, toto však so
študentami pre nedostatok výučbového priestoru nerealizujeme.
Vyššieuvedené teoretické zásady sa snažím čo najskôr so študentami aplikovať v praxi.
Praktická výuka prebieha na neurologickom a internom oddelení, príčom afatikmi sú najmä
pacienti postihnutí náhlou cievnou mozgovou príhodou (NCMP). Pre reedukáciu afatika
s poslucháčmi na oddeleniach používame tieto pomôcky:
• predmety dennej potreby pri lôžku pacienta.
• hračky, stavebnice.
141
• obrázkový slovník pre afatikov, obrázkové časopisy, knihy, leporelá.
• abeceda (obrázok a začiatočné písmeno pomenovania predmetu).
• čísla.
• šlabikár, spevník, čítanka.
• záznamový zošit, do ktorého sa zapisuje, kreslí.
Zber dát začína zvyčajne konverzačným rozhovorom (ak je možný). Študenti tu komplexne
aplikujú aj poznatky z predmetu komunikácia v ošetrovateľstve a psychológia. Dialóg tvorí
základ, z ktorého podľa manifestujúcich sa symptómov postupujeme ďalej. Dôležitá je
príprava rozhovoru vopred. Všeobecne platí, že pacient by sa mal pri rozhovore cítiť
príjemne, uvolnene a v časovej pohode. Je poučený, že komunkuje so študujúcimi, ale napriek
tomu musí mať pocit, že táto reedukácia bude preňho prínosom a bude realizovaná na
profesionálnej úrovni. Úlohu zohrávajú aj nasledujúce faktory:
Čas. Rozhovor by sa mal realizovať, keď je pacient vo fyzickej pohode, bez bolesti, bez
vyrušovania priateľov, rodinou, inými zdravotníckymi pracovníkmi.
Miesto. Afatik po NCMP je zvyčajne viazaný na lôžko, no postupne zlepšujúcim sa
zdravotným stavom sa črtá možnosť vedenia rozhovoru v miestnosti so zabezpečením
súkromia. Dobre osvetlená miestnosť, vetraná, bez hluku, pohybu ľudí a iných rušivých
elementov prispieva ku zlepšeniu obojstranného vzľahu.
Vzdialenosť. Predpokladané optimum je 1 – 1,5 m, na ktoré študentov vopred uporzním.
Ľudia sa môžu cítiť nesvoji, keď ich oslovujeme príliž zblízka alebo zďaleka. Dôležitá je tiež
komunikácia v úrovni očí pacienta. Ak sestra nad sediacim alebo ležiacim pacientom stojí,
pôsobí to na neho zastrašujúco a nedosiahne sa potrebný stupeň kooperácie.
Zároveň sa snažíme vytvoriť atmosféru, v ktorej sa pacient cíti uvoľnene. Zistíme, či
nepotrebuje kompenzačné pomôcky (zubnú protézu, načúvací aparát, okuliare a podobne).
Študenti pri komunikácii musia dodržiavať určité zásady:
• V prítomnosti pacienta nehovoria s nikým o ňom a jeho poruchách.
• Poskytujú mu čas a priestor pre jeho odpovede (nejde o kvantitu, ale kvalitu!)
• Nehovoríme za neho, neskáčeme pacientovi do reč,i neprekvapujeme ho! Nepomáhame
mu nachádzať slová ak ešte rozmýšľa. Častou chybou je nedočkavosť a snaha o rýchly
výsledok (nezriedka i v priebehu jedného sedenia).
• Ak máme niečo v pláne, dopredu sa s afatikom porozprávame, vysvetlíme (verbálne,
pomocou obrázkov, giest) čo ho čaká (tak ako v prípade každého výkonu)
• Dávame pozor na vlastné zafarbenie hlasu a výraz očí. Nebudeme ho neustále opravovať.
Záleží totiž na obsahu, nie na forme.
• Hovoríme pomaly, spevavo, nepredstierame porozumenie.
• Nekričíme, afatik nie je nahluchlý!
• Ak pacient nerozumie, neopakujeme mu stále to isté. Zmysel slova je lepšie tlmočiť
alternatívnou modalitou, napríklad inými slovami, výrazom tváre, pohybom rúk,
manipuláciou s predmetmi, obrázkami. Práve tu sa uplatní poslucháčova schopnosť
improvizovať a jeho kreativita, ktorá je častou výhodou oproti rutine profesionálov.
• Nevyhovujeme mu vo všetkom bez vysloveného želania, len na základe posunkov
pochopiteľných pre nás.
Na konci starostlivosti o afatika je potrebné vyhodnotenie úspešnosti. Existujú 3 možné
výsledky hodnotenia:
•
Cieľ sa splnil.
•
Cieľ sa splnil čiastočne.
•
Cieľ sa nesplnil.
Študent musí pochopiť, že nesplnenie (alebo nie úplné) nie je neúspechom jeho, alebo
pacienta. Zlepšovanie reči môže trvať až šesť mesiacov a preto prvé reedukácie napriek tomu,
že nemajú viditeľný úspech nemôžeme ihneď hodnotiť ako neúspešné.
142
Pri reedukácii afatikov je nutné vylúčiť rušivé zásahy laikov do priebehu reedukácie reči.
A študenta v začiatkoch práce s afatikmi rátame tiež za „poučeného laika“. Medzi najčastejšie
neodborné pokusy o reedukáciu patrí „vtĺkanie“ vlastného mena, mena príbuzných, abecedu,
rôzne slová (najčastejšie pod príkazom, aby opakoval mama, tata, auto), pokusy o písanie a.i..
Keď sa niečo z toho pacientovi podarí, podnecuje to laika k ešte väčšiemu úsiliu o
zlepšovanie reči. Okrem toho je afatikovi potrebné zaistiť dostatok rečového kľudu, nemá
praktikovať svoje vadné rečové stereotypy a pre dorozumievanie s okolím používať len
spôsoby už preberané. Toto je dôležité vysvetliť a upozorniť študentov, aby sa toho vystríhal.
Keď sám prekoná túto fázu, môže sa stať v tomto smere i nápomocný pri edukácii okolia
pacienta. Môže napríklad poučiť pacientov na izbe a rodinných príslušníkov afatika a tak
prispieť k elimináciu laických pokusov z ich strany.
Je vhodné, aby sa rodinný príslušník, ktorý sa bude najčastejšie behom dňa stýkať s
pacientom po prepustení do domácej starostlivosti bol informovaný o zvolených spôsoboch
reedukácie reči. Toto poučenie môže tiež vykonať študent.
Zvlášť dôležité je zapracovanie člena rodiny pred predpustením afatika, aby sa zabezpečila
kontinuita reedukačnej práce. Príbuzný by mal spoznať primerane svojim možnostiam
pracovné postupy, bol oboznámený s ďalším programom práce, ktorý je potom upresňovaný
pri ambulantných kontrolách. Táto časť je náplňou viacerých členov ošetrovateľskomedicínsko-logopedického tímu, ktorého pozorovateľom môže byť i poslucháč SZŠ.
V svojej práci spolupracujeme s so sestrami, lekármi a klinickými logopédmi.
Cieľom zaradenia výuby afaziológie do predmetu neurologickické ošetrovateľstvo je vyplniť
existujúcu medzeru u pacientov po NCMP s poruchou reči. Sú to ľudia ponechávaní len
akoby v polovici cesty, osamelí, neadaptovaní, neresocializovaní. Napriek tomu, že v súčasnej
dostupnej modernej afaziologickej literatúre sa zdôrazňuje význam čo najvčasnejšej
reedukácie reči pre nedostatok klinických logopédov, pacienti odchádzajú do domácej
starostlivosti neschopní vyjadriť svoje základné požiadavky. Ambulantná logopedická
starostlivosť by mala byť nadviazaná na hospitalizačnú fázu, ale nie je vôbec ojedinelé, že
afatik s cvičeniami prvýkrát začína až po demitácii.
Použitá literatúra:
1. Creasia, J.L., Parker, B.: Conceptual Foundations of Professional Nursing Practise. 2d ed.
St. Louis, Mosby 1991.
2. Cséfalvay, Zs.: Afaziológia pre klinickú prax. 1. vydanie. Martin, Osveta 1996.
3. Helm-Estabrooks, N., Albert, M.L.: Manual of Aphasia Therapy. In: Afaziológia pre
klinickú prax. Martin, Osveta 1996.
4. Weiderholt, W.: Neurology for the non-neurologist. 3d ed. Philadelphia, Saunders 1998.
5. Wendling, L.: Neurological Rehabilitation. 3d ed. St. Louis, Mosby 1995.
143
KOŽNÉ PREJAVY U DIABETU (VÝZNAM EDUKÁCIE PACIENTA)
Stanislava Paulovičová
Ústav ošetrovateľstva Martin, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska
fakulta v Martine, Martin, Slovenská republika
Súhrn
Je len málo chorôb, ktoré sú tak rozšírené a vedecky preskúmané ako práve diabetes mellitus.
Diabetes mellitus patrí medzi chronické ochorenia, ktoré sprevádzajú človeka spravidla do
konca života a predstavujú dlhotrvajúci stresor v živote pacienta. Podľa súčastných zdrojov
žije v súčasnosti na svete vyše 120 miliónov chorých na diabetes mellitus. Diabetes mellitus
patrí medzi najzávažnejšie ochorenia, ktoré postihujú obyvateľov Slovenska. Už historické
pramene uvádzajú edukáciu pacientov trpiacich na diabetes mellitus, ako súčasť ich liečby.
Preto sú aj v súčasnosti snahy vložiť edukáciu do liečebno-preventívneho procesu. Edukácia
diabetikov predstavuje prostriedky k zlepšeniu zdravotného stavu, k redukcii alebo
predchádzaniu komplikácií diabetes mellitus. Je teda dôležité aby pacienti s diabetes mellitus,
dostávali kvalitné informácie čo najvhodnejšou formou a tak mohli byť sami organizátormi
správnej a kvalitnej starostlivosti o seba.
Kľúčové slová: chronická choroba, edukácia, kožné zmeny pri diabetes mellitus
Úvod
Pribúdanie počtu chronicky chorých pacientov má ďalekosiahly dôsledok na zdravotnú
starostlivosť ako aj na zmenu zdravotníckej a sociálnej politiky. Toto vedie k zlepšeniu
následkov choroby a k zlepšeniu kvality života ľudí trpiacich chronickými ochoreniami. Z
charakteru chronických chorôb vyplýva, že majú dlhé trvanie a sú zväčša nevyliečiteľné
(Kovářová, Dóci, Bérešová, 2003, s. 198). Diabetes mellitus je jednou z mnohých
chronických ochorení, ktoré postihujú ľudstvo. Svetová zdravotnícka organizácia definuje
cukrovku ako stav chronickej hyperglykémie, zapríčinený súčasným pôsobením genetických
faktorov a mnohých faktorov vonkajšieho prostredia, vrátane výživy (Hrnčiar, 2000, s. 206).
Je veľmi dôležité aby pacient poznal a vedel riadiť svoje ochorenie a poznal klady i riziká tej ktorej liečby a všetkému aj rozumel. Preto je veľmi dôležitá zdravotná výchova diabetikov ale
aj spoločnosti, vzájomná tolerancia, dôvera a spolupráca celého výchovného tímu. Hovoríme
teda o edukácii diabetikov (Bukovská, 1999, s. 151). Liečba diabetes mellitus je totiž
efektívnejšia a uľahčená, keď priemerne edukovaný pacient môže uskutočniť primerané
rozhodnutie vo svojej dennej starostlivosti o svoje ochorenie, dokáže svoju chorobu správne
pochopiť a naučiť sa s ňou žiť (Ďuriš, Hulín, Bernadič, 2001, s. 2160). Na edukáciu
nesmieme zabúdať, pretože prelína celú liečebno-preventívnu starostlivosť o pacienta. Je
súčasťou každého kontaktu medzi chorým a zdravotníckym personálom. Edukácia diabetikov
sa v posledných rokoch stala predmetom pozornosti odborníkov. Hrá jednu z kľúčových rolí
pri zlepšení kvality života diabetikov (Chlup, 2000, s. 157). U diabetikov je zvlášť dôležité
zamerať sa na kvalitu života. Š. Litomerický uvádza, že kvalita života v medicíne patrí medzi
dôležité ukazovatele. Podľa neho sa kvalita života všeobecne, ale predovšetkým u starých a
chronicky chorých, teda aj u diabetikov, dostáva do popredia hodnotového systému i keď
môže znamenať rôzne hodnoty pre rôzne osoby (Žiaková, Bašková, 2000, s. 2) Čím viac
diabetik o svojej chorobe a možnostiach jej liečby vie, tým lepšie sa vie o seba postarať a tým
zlepšovať kvalitu svojho života. Neskoré komplikácie diabetu nielenže ohrozujú život
diabetikov, ale určujú predovšetkým kvalitu života čo pri chronickom ochorení, ktoré zatiaľ
nevieme vyliečiť, nie je zanedbateľné (www.diabetes.cz, 2001). Cieľom edukácie je
dosiahnuť takú úroveň vzdelania a takú pozitívnu modifikáciu správania chorého, ktorá
dovolí preniesť na pacienta spoluúčasť na liečbe jeho ochorenia. Kvalitne vykonávaná
144
edukácia má nezastupiteľné miesto v liečbe diabetu. Je dokázané, že u diabetikov vedie
k dlhodobému zlepšeniu metabolickej kompenzácie cukrovky, poklesu hmotnosti, zníženiu
krvného tlaku, zníženiu incidencie akútnych komplikácií a prevalencie komplikácií
chronických (Perušičová, 1999, s.40). Rastúci počet diabetikov na celom svete prináša
potrebu podľa najnovších vedeckých poznatkov riešiť problémy, ktoré táto celoživotná
choroba prináša. Netýka sa totiž iba diabetikov samotných, ale aj rodiny, zdravotníckej
komunity a má závažné sociálne a ekonomické dopady.
Diabetes mellitus môže zasiahnuť každú časť ľudského tela kožu nevynímajúc. Viac ako
jedna tretina diabetikov má vo svojom živote kožné problémy súvisiace s diabetes mellitus
(www.ADA.com, 2002). Diabetes mellitus má teda na koži rad prejavov. Kožné komplikácie
cukrovky sú uvádzané u 25 až 50% diabetických pacientov. Na výskyte kožných prejavov sa
zúčastňuje tiež miera poskytovanej liečebno-preventívnej starostlivosti, a to ako v rámci
depistáže a dispenzarizácie diabetu, tak v zmysle adekvátnej dermatologickej starostlivosti
(Vohradníková, 1996, s. 11-12).
Cieľ práce
Dokument práva a povinnosti diabetika, vypracovaný v rámci Saintvincentsekj deklarácie
uvádza okrem iného aj právo diabetika a jeho rodiny na pokračujúcu edukáciu. Efektívna
edukácia by teda mala viesť k dosiahnutiu cieľov tejto deklarácie a tým aj predchádzaniu
akútnych a chronických komplikácií diabetu, ako aj k zlepšeniu kvality života týchto
pacientov (www.diabetes.cz). V našej práci sme vychádzali z predpokladu, že pacienti nemajú
dostatok informácií o kožných komplikáciách diabetu a poskytnutím informácií pacientom sa
zvýši úroveň ich vedomostí o tejto problematike, čím sa zníži riziko kožných komplikácií
diabetu.
Cieľom našej práce bolo zistiť úroveň vedomostí diabetických pacientov o kožných
komplikáciách diabetes mellitus a starostlivosti o kožu pri tomto ochorení a na základe našich
zistení doplniť pacientom chýbajúce informácie.
Súbor a metodika
V našej práci sme použili empirickú metódu zberu informácií: dotazník.
Dotazník, ktorý sme použili, bol zameraný na zistenie vedomostí u diabetikov o starostlivosti
o kožu a nohy pri diabetes mellitus. Dotazník bol anonymný a dobrovoľný. Pozostával
z dvoch častí: všeobecnej a praktickej časti. Všeobecná časť obsahovala 8 otázok, praktická
časť dotazníka obsahovala 14 otázok. Otázky v praktickej časti boli zamerané na zistenie
pacientových vedomostí o kožných komplikáciách diabetu a starostlivosti o kožu a nohy pri
tomto ochorení. Respondentov do nášho prieskumu sme vybrali formou zámerného výberu.
Základné údaje charakterizujúce súbor respondentov boli: vek, pohlavie, sociálne postavenie,
vzdelanie, hmotnosť, výška a typ diabetes mellitus.
Všetci pacienti boli oboznámení s cieľom dotazníka a boli im poskytnuté všetky potrebné
informácie k vyplneniu dotazníkov. Po vyplnení dotazníkov, jeho obidvoch častí (všeobecnej
aj praktickej), boli dotazníky zozbierané a pacientom boli rozdané edukačné listy, tiež sme im
poskytli doplňujúce informácie formou krátkeho rozhovoru. Pacienti mali na preštudovanie
edukačných listov 3 dni. Po tomto čase bola pacientom rozdaná praktická časť toho istého
dotazníka na zistenie spätnej väzby. Zisťovali sme nárast vedomostnej úrovne pacientov
o danej problematike. Z rozdaných 25 dotazníkov sa nám vrátilo 20, čo je 80% návratnosť.
Odpovede pacientov sme spracovali ručne, čiarkovou metódou.
Výsledky
Väčšinu výsledkov nášho prieskumu uvádzame v absolútnych číslach, nakoľko sme prieskum
realizovali u malej vzorky respondentov a nemôžeme robiť všeobecné závery. Percentuálne
vyjadrenie výsledkov uvádzame len pri celkovom porovnávaní správnych odpovedí pred a po
edukácii. Skladba súboru podľa pohlavia pacientov bola nasledovná: 11 žien a 9 mužov.
145
Priemerný vek mužov bol 54,7 rokov a priemerný vek žien bol 59 rokov. V celkovom počte
pacientov malo ukončené stredoškolské vzdelanie 7 pacientov, 3 pacienti mali ukončené
vysokoškolské vzdelanie. Sociálne postavenie pacientov reprezentovali 2 nezamestnaní
pacienti a 9 pacientov bolo zamestnaných. Jedným z ďalších ukazovateľov, ktoré
charakterizovali súbor bol typ diabetes mellitus. Diabetes mellitus I. typu mali 6 pacienti a
diabetes mellitus II. typu mali 14 pacienti. Body mass index (ďalej BMI) u pacientov sme
hodnotili pomocou Klasifikácie telesnej hmotnosti podľa WHO 2000. Zistili sme že 8
pacientov bolo v štádiu preobezity čo predstavuje hodnotu BMI 25,00 - 29,99. Obezitu 3.
štádia sme zistili u 2 pacientov.
Zaujímalo nás, či sa zvýšila úroveň vedomostí u pacientov po edukácii. V praktickej časti
dotazníka sme vyhodnocovali 13 otázok, nakoľko sa týkali vedomostí respondentov o danej
problematike pred a po edukácii. Keďže náš súbor tvorilo 20 pacientov položili sme 260
otázok. Pred edukáciou sme zaznamenali 121 správnych odpovedí z možných 260 a po
edukácii sa zvýšil počet správnych odpovedí na 212.
Tabuľka 1 Vplyv edukácie na správnosť odpovedí položených v praktickej časti dotazníka
(n = 20)
celkový počet položenýchpred
po
otázok
edukáciou edukácii
260
121
212
počet správnych odpovedí
percentuálne vyjadrenie správnych
100%
46,50%
81,50%
odpovedí
Diskusia
Po vyhodnotení nami zostaveného dotazníka sme sa z odpovedí, ktoré respondenti označili
pred a po edukácii, dozvedeli úroveň ich vedomostí v oblasti starostlivosti o kožu pri diabetes
mellitus. Úvodná časť dotazníka nám poskytla základné údaje charakterizujúce súbor
respondentov: vek, pohlavie, sociálne postavenie, vzdelanie, hmotnosť a výška na výpočet
BMI a typ diabetes mellitus. V našej práci sme predpokladali, že respondenti nemajú dostatok
informácií o kožných komplikáciách, ktoré môžu vzniknúť, ako dôsledok okrem iného aj
nesprávnej starostlivosti o kožu pri diabetes mellitus. Náš predpoklad, ako sme zistili na
základe vyhodnotenia dotazníkov pred edukáciou sa ukázal správny, nakoľko respondenti
odpovedali na väčšinu otázok praktickej časti dotazníka nesprávne. Zaujímavé však bolo
zistenie, že u mužov bol po edukácii vo viacerých otázkach zaznamenaný vyšší nárast
správnych odpovedí, ako u žien.
Ďalším našim predpokladom bolo, že ak poskytneme našim pacientom s diabetes mellitus
viac informácií o správnej starostlivosti o kožu, zvýši sa úroveň ich vedomostí, tým sa zvýši
aj možnosť lepšej starostlivosti o kožu u týchto pacientov a teda naša edukácia bude mať
význam. Taktiež dodržiavaním nami odporučených zásad by sa malo znížiť riziko kožných
komplikácií pri diabetes mellitus, ale na potvrdenie tohto predpokladu by bolo potrebné
uskutočniť rozsiahlejší, časovo aj finančne náročnejší výskum na väčšom súbore
respondentov. Taktiež musíme pripomenúť, že v našom prieskume sme realizovali
individuálnu edukáciu, ktorá prebiehala počas troch dní. Sme presvedčení, že v následnom
výskume by bolo vhodné realizovať edukáciu v dlhších časových intervaloch a sledovať
využívanie pacientových novonadobudnutých vedomostí a zručností v dennej starostlivosti o
seba.
Otázky vo všeobecnej časti dotazníka boli zamerané všeobecne na pacientove ochorenie.
Jednou z otázok vo všeobecnej časti dotazníka sme zisťovali či boli pacienti poučení o
kožných komplikáciách diabetes mellitus a o starostlivosti o kožu pri tomto ochorení. Len
traja z dvadsiatich pacientov, boli poučení a udali, že ich poučil lekár alebo iní zdravotnícky
personál o danej problematike. Aj tu sa nám potvrdzuje, že kožné komplikácie diabetes
mellitus, syndróm diabetickej nohy vynímajúc, sú zdravotníckymi pracovníkmi zanedbávané.
146
Možno aj preto nemajú pacienti dostatok informácií na túto tému a možno aj preto je k
dispozícii tak málo informačných letákov pre pacientov, práve o tejto problematike. Teda aj
táto skutočnosť, že z dvadsiatich našich respondentov boli poučení len traja, potvrdzuje náš
predpoklad, že pacienti na danú tému nemajú dostatok informácií, tzn. nie sú v tejto oblasti
dostatočne edukovaní.
V druhej praktickej časti nášho dotazníka sme sa zamerali na konkrétne vedomosti
respondentov o danej problematike a to pred a po edukácii. Našim prieskumom, aj keď na
malej vzorke respondentov, ktorý bol zameraný na zistenie vedomostí pacientov s diabetes
mellitus o starostlivosti o kožu pri tomto ochorení sme zistili, že je nevyhnutné edukovať
týchto pacientov o danej problematike, nakoľko pacienti majú týchto informácií nedostatok.
Naša edukácia mala v súbore našich respondentov význam, nakoľko sme kontrolným
dotazníkom zistili, že úroveň ich vedomostí sa oproti obdobiu pred edukáciou zvýšila.
Edukačné listy, ktoré sme pred edukáciou pre našich pacientov pripravili si ponechali
a dúfame, že naše rady v nich začnú postupom času považovať za dennú samozrejmosť pri
starostlivosti o seba.
Záver
Diabetes mellitus patrí medzi najzávažnejšie ochorenia, ktoré postihujú obyvateľov
Slovenska. Alarmujúce je, že počet chorých neustále narastá. Ide tu, samozrejme, o cukrovku
typu II, ktorá sa - na rozdiel od cukrovky typu I - obyčajne vyskytuje u starších osôb a často
ju sprevádza nadváha a obezita. Už samotný zakladateľ najväčšieho liečebno-edukačného
centra pre diabetikov E. P. Joslin povedal „Diabetes je trest za obezitu.“ Napriek tomu, že
medicína kráča dopredu míľovými krokmi, predsa len nedokáže toto ochorenie vyliečiť.
Už historické pramene uvádzajú edukáciu pacientov trpiacich na diabetes mellitus, ako súčasť
ich liečby. Preto sú aj v súčasnosti snahy vložiť edukáciu do liečebno-preventívneho procesu.
Edukácia diabetikov sa preto v posledných rokoch stala predmetom pozornosti mnohých
odborníkov. Je teda dôležité, aby pacienti s diabetes mellitus už od zistenia tohto ochorenia,
dostávali kvalitné informácie čo najvhodnejšou formou a tak mohli byť sami organizátormi
správnej a kvalitnej starostlivosti o seba. Diabetik, ktorý vie ako sa o seba starať a vidí aj
výsledky tejto starostlivosti, má lepšiu kvalitu života, ako diabetik, ktorý sa o seba starať
nevie a to len preto, že nebol dostatočne edukovaný. Výsledky našej práce poukazujú na
potrebu rozšírenia poskytovaných informácií pacientom s diabetes mellitus v oblasti
dermatologických komplikácií. Zvyšovaním zdravotno-preventívnej starostlivosti u nás je čím
ďalej, tým viac venovaná pozornosť tomu aby diabetici okrem farmakologickej liečby dostali
aj dôležité informácie a tým aj šancu samostatne sa rozhodovať a starať sa o seba, teda aby
boli skutočne rovnoprávnymi členmi liečebno-edukačného tímu a celej našej spoločnosti.
Pacienti sa prispôsobujú chorobe veľmi rozmanitým spôsobom, pričom túto rozmanitosť nie
je možné vysvetliť iba medicínskymi faktormi. Práve preto je potrebné skúmať, ktoré faktory
sa podieľajú na udržiavaní funkčnosti človeka a schopnosti prispôsobiť sa chronickej chorobe
a teda prispievajú k zlepšeniu jeho celkovej kvality života (Kovářová, Dóci, Bérešová, 2003,
s. 198). Zdravie pre všetkých diabetikov je síce iba snom, ale edukácia pre všetkých by sa
mala stať realitou a cieľom všetkých, ktorí diabetika vychovávajú.
Zoznam bibliografických odkazov
1.
BUKOVSKÁ, A.: Madikamentózna liečba diabetes mellitus v súčasnosti. In: Revue
ošetrovateľských a laboratórnych metodík, 5, 1999, č. 12, s. 149-152)
2. ĎURIŠ, I., HULÍN, I., BERNADIČ, M. (Eds.): Princípy internej medicíny. 3. zväzok.
Trnava: SAP s.r.o., 2001. 2869 s. ISBN 80-88908-69-8
3. HRNČIAR, J. et al.: Endokrinné a hormonálno-metodologické choroby, ich racionálna
diagnostika a komplexná liečba. Banská Bystrica: Centro Median, 2000. 303 s. ISBN
80-968358-2-3
147
4. CHLUP, R. et al.: Úvod do diagnostiky a léčby diabetu. Olomouc: Univerzita Palackého,
2000. 205 s. ISBN 80- 244-0091-x
5. KOVÁŘOVÁ, M., DÓCI, I., BÉREŠOVÁ, A.: Využitie hodnotiacich mierok fyzického
aspektu kvality života u chronicky chorých pacientov v ošetrovateľskej praxi. In: Výskum
a vzdelávanie v ošetrovateľstve. Neperiodická recenzovaná publikácia. Univerzita
Komenského v Bratislave Jesseniova lekárska fakulta Martin, Lékařská Fakulta
Univerzity Palackého v Olomouci, 2003. s. 198-206
6. PERUŠIČOVÁ, J. et al.: Trendy soudobé diabetologie. Svazek 3. Praha: Galén, 1999.
147 s. ISBN 80-7262-036-3
7. VOHRADNÍKOVÁ, O., PERUŠIČOVÁ, J.: Kožní projevy při diabetes mellitus. Praha:
Maxdorf s. r. o., 1996. 153 s. ISBN 80-85800-38-1
8. VOZÁR, J., KREZE, A., KLIMEŠ, I.: Diabetes mellitus. Bratislava: SAP, 1998. 278 s.
ISBN 80-88908-20-5
9. ŽIAKOVÁ, K., BAŠKOVÁ, M.: Podpora zdravia a prevencia ako jedna z možností
zlepšenia kvality života. In: Moderný medicínsky menežment, VII, 2000, č. 3, s. 2-7
10. WHO: Prevencia v primárnej starostlivosti. Bratislava: Mauro v spolupráci so VšZP
CINDI v SR, 1998. 188 s. ISBN 80-968092-1-0
Internetové odkazy
11. American
diabetes
association
(ADA):
Skin
http://www.diabetes.org/main/health/body_care/skin/default.jsp
12. Diabetes
–
Santvincentská
deklarácia.
http://www.diabetes.cz/detart.asp?id_article=1039
13.
care.
2001.
Chakrabarty, A., Norman, A., R., Phillips, J., A.: Cutaneous Manifestations of
Diabetes. http://www.medscape.com/viewarticle/444059_1
148
VZDĚLÁVÁNÍ A PROFESNÍ PŘÍPRAVA 2010 – INTEGRACE V OBLASTI
VZDĚLÁVÁNÍ NA EVROPSKÉ ÚROVNI, DŮSLEDKY PRO VÝVOJ
OŠETŘOVATELSTVÍ V ČESKÉ REPUBLICE
Iva Pelikánová
SZŠ a VZŠ Ostrava
Příspěvek nebyl dodán.
149
BAZÁLNÍ STIMULACE
Miloslava Piškulová
Městská nemocnice Ostrava, příspěvková organizace
Léčebna dlouhodobě nemocných Ostrava Radvanice
Koncept bazální stimulace vyvinul profesor Andreas Fröhlich v 70 letech minulého
století. Ten se postupně ukázal velmi významným v ošetřovatelské praxi u lidi všech
věkových kategorii. O využití konceptu v ošetřovatelské péči se zasloužila zdravotní sestra
Christel Beinstein, zejména na odděleních intenzivní péče a také v následné péči.
Za základní princip bazální stimulace se považuje zjištění, že pomocí těla můžeme jedince
uvést do reality zprostředkováním zkušenosti a vjemu. Je to aktivita umožňující lidem s
postiženým vnímáním a poruchami hybnosti zlepšovat svůj zdravotní stav cílenou stimulací
smyslových orgánů s respektováním různých vývojových stupňů schopnosti vnímání.
Bazální stimulace má význam v ošetřovatelském procesu, protože je nenáročná na
počet a druh pomůcek, na prostor, počet pracovníků, čas a finanční položky. Výhodou tohoto
konceptu je možnost vybrat jen určité prvky s ohledem na aktuální potřebu pacientů.
Komunikace s lidmi, jejichž vědomí, či možnosti se vyjadřovat jsou velmi omezené je
náročná a vyžaduje nejen znalosti dané problematiky, ale i dostatečnou dávku vlastního citu
zaznamenávat reakce pacienta. Schopnost je zaznamenat a adekvátně na ně reagovat je
nenahraditelná a při poskytování stimulující ošetřovatelské péče potřebná. Dává
ošetřovatelství zcela nové kompetence a umožňuje velkou kreativitu, nehledě na velmi
pozitivní dopad pro pacienta a jeho rodinu, což přispívá ke zvýšení společenské prestiže
ošetřovatelství jako profese.
Použitá literatura:
Učební materiál, Mgr. Karolína Friedlová, prof. Dr. Marie Vítková, CSc.
150
PÉČE O DRENÁŽNÍ SYSTÉMY
Silvie Porubová
Fakultní nemocnice s poliklinikou v Ostrava – Poruba, Chirurgická klinika
Chirurgie jako jedna z nejstarších součástí medicíny je stále rozvíjejícím se oborem.
Jednotlivé léčebné metody a zejména pak operační postupy se od nepaměti vyvíjejí
v návaznosti na postupné zvyšování vědomostí, zkušeností a v neposlední řadě přímo úměrně
stavu technického pokroku. Typickým představitelem je problematika drenáží.
Od nepaměti jsou chirurgické výkony spojeny se stav, které mají buď jako příčinu nebo
následek potřebu evakuace tekutých organizmu nepříznivých médií. K dosažení tohoto efektu
byly postupně navrhovány, popisovány a používány různé pomůcky, které se zahrnují pod
souhrnný název drény.
Z výše uvedeného vyplývá, že drénem nazýváme jednoduchou i komplikovanější
pomůcku nebo celý systém sloužící k evakuaci nežádoucích tekutin z organizmu.
Aplikace různých drénů je součástí chirurgické činnosti od dob Hippokrata, kdy různé
kovové, kostěné, gázové či knotové přípravky a kombinace gázy byly prostředky pasivní
drenáže.Nejstarší záznam o použité drenáži pochází od samotného Hippokrata (480 – 377
př.n.l. ). Ten použil k drenáži empyému dřevěnou trubičku.
Dnešní novodobá chirurgie je již dokonalejší a preciznější, volí drenáž a drenážní systém
podle jasných kritérií a účelu, který má mít.
• Odvádění patologických tekutých produktů ( hnisavé tekutiny, střevního obsahu,
výpotku apod.)
• Odstranění veškeré volné nitrobřišní tekutiny ( žluče, pankreatické šťávy, lavážní
tekutiny ) dříve, než může svou přítomností vést ke komplikacím.
• Signalizační funkce, která je doposud nedoceněná, ale zejména v případech akutního
krvácení ( např.: povolena ligatura a.cystica, a.renalis, trauma hrudníku ) je doslova
život zachraňující.
• Restituční účinek ( rozvinutí plíce při aktivní hrudní drenáži ).
Lékař se však při volbě drenážního sytému neřídí jen jeho účelem, ale volí jej podle
nezbytných kritérií a aspektů:
• podle indikace
1. drény profylaktické – prevence akumulace krve, žluči, výpotku apod.
2. drény terapeutické – pro evakuaci přítomné patologické kolekce
• podle mechanismu účinku
1. gravitační drény ( spádové )
2. přepadové drény
3. sací ( podtlakové )
4. kapilární ( vzlínavé )
• podle užitého materiálu
1. drény z přírodních materiálů – kaučuk, latex, měkká guma, kdy základní bází
je latexová šťáva tropického stromu,z níž po následné emulgaci vzniká kaučuk
2. drény syntetické – PVC, PU, silikon
• podle způsobu odběru
1. aktivní – napojený na zdroj pod tlakem
2. pasivní – volný do krytí
3. spádový – do sběrného sáčku nebo láhve s dezinfekčním roztokem
• podle typu a tvaru drenážních materiálů
151
•
1. trubicové – hadicové ( PTD, SHD, T drén ) používané u velkých břišních
výkonů
- žlábkové, používané v podkožních incizích, např.: u sekundárně hojící
se rány, abscesů apod.
2. proužky gázy – mulové( longety ), zavádějící se zvlhčené mastí nebo roztokem
- latexové – rukavicové, používají se u menších ran
3. Penrose drén
podle napojení na zevní prostředí
1. otevřený – k aplikaci léčiv
- derivační
2. uzavřený
Tyto kritéria je nutno brát v úvahu především pro možná rizika,které sebou každá drenáž
přináší, a kterým tak lze snáze čelit nebo je alespoň minimalizovat. Každý, zejména dutý drén
je dříve či později náchylný k obstrukci, což je ovlivněno druhem materiálu, dobou setrvání
v organismu a charakterem odváděného sekretu. Další nevýhodou je potencionální
strangulační působení, zejména na tenké střevo. Tlakové působení a strangulace drénu může
způsobit až perforaci duté útroby. Především pak po době zavedení delší než 14 dní. Ohrožení
funkčnosti a významu drenáže nastává v případě narušení fixace, tedy rizika vypadnutí drénu.
Proto v rámci ošetřovatelské péče fixujeme drén pojistnou náplasťovou smyčkou ke kůži.
Obecným nebezpečím je možnost postupu infekce podél drénu ( reálná hrozba nastává
v období 2-3 týdnů od zavedení ). Obzvláště zde pak platí zásady asepse.
Aby byl systém efektní a výskyt případných komplikací co nejmenší, je podstatnou
složkou ošetřovatelská péče, zahájena ihned po převezení pacienta ze sálu na ošetřovatelskou
jednotku v našem případě na standardní oddělení.
V rámci následné a časné pooperační péče o drenážní systémy, sestra zajišťuje:
• Funkčnost drénu
• Správný mechanismus, potřebný pro každou drenáž – pasivní, aktivní
• Proplachy drénu dle ordinace lékaře
• Měření a zhodnocení sekretu
• Antiseptická opatření
Na našem chirurgickém oddělení se nejčastěji setkáváme s drény téměř všech typů
zavedenými převážně do břišní, hrudní dutiny či podkoží v rámci amputací a incizí abscesů.
Bohužel i přes lékařsky správně zvolenou drenáž, dochází k obtékání odváděného sekretu
v místě vyvedení drénu přes kůži. Důsledky této situace jsou zřejmé : macerace kůže, která se
tak stává imunodeficientní, šíření infekčního materiálu ( výpotku, vysoce infekční žluče ) a
následně riziko sekundární infekce vlastní operační rány, zvýšené riziko kontaminace
ošetřovatelského personálu a vzniku NN ( nozokomiální nákazy ). Tento problém nás
inspiroval k nalezení ideálního řešení, abychom nadále mohly lege artis naplnit péči o
drenážní systémy. Jelikož standardní a dosud užívané podkládání drénů gázovými čtverci se
ukázalo tristní v případě obtékání drénů. ( obr.1,2 ) Potíže působila jak macerace, tak
nemožnost určit přesné množství odváděného sekretu, pasivní imobilizace pacienta, protože
nebylo možné zkrátit drén na vhodnou délku 7-10 cm nad úroveň kůže. Řešení se nám však
podařilo najít a díky iniciativě naší staniční sestry J.Rutarové,Dis.vás s ním mohu seznámit a
možná i pomoci s podobným problémem, který stále řeší i ostatní kliniky naší nemocnice.
Vyzkoušely jsme mnoho pomůcek od urostomických, ileostomických i starších
systémů. Ty se však s příchodem nových drenáží na trh staly nevyhovující z důvodů
manipulačních. Pacient byl sice v suchu, ale sestra přicházela do kontaktu se sekretem,
musela-li sledovat množství, když přelévala sekret z ileostomických sáčků do měrné nádoby.
152
Průlom přineslo používání metody drenážních squibů firmy Braun MEDICAL, které se nám
velmi osvědčily a jsou dodávány na trhu v několika velikostech.( obr.3 )
Jejich nespornou výhodou jsou :
• Variabilita použití ( lze aplikovat v přítomnosti drénu nebo po jeho odstranění, kdy
secernuje drenážní kanál ). ( obr.4,5 )
• Vizuální kontrola
• Kalibrace ( sestra se nekontaminuje při měření )
• Možnost napojení na sběrný sáček, zejména na noc nebo po proplachu. ( obr.6 )
• Manipulaci zvládne i soběstačný a zaučený pacient jak za hospitalizace tak v domácím
prostředí s následnou ambulantní kontrolou.
• Zlepšení mobility pacienta, např. v rámci rehabilitace.
• Je zachována diskrétnost pacienta.
Pokud jde o ošetřování pacienta s tímto drenážním squibem, postupuje se v zásadě jako u
pacienta se stomií. Důraz je kladen na dokonalé ošetření kůže před aplikací a to i v případě
nijak nenarušené kůže. V případě vzniklých komplikací aplikujeme stomické příslušenství.
Při maceraci – adhezivní pudr popřípadě extratenký Granuflex. Na zvýšení přilnavosti
aplikujeme ochranný film a na vyrovnání kožních nerovností – 60gr. Stomapastou.
Nyní si můžeme být jisté, že ošetřovatelská péče o drenážní systémy je plnohodnotná a 100%
a můžeme ji jen doporučit. Za celou dobu používání jsme se nesetkaly s alergickou reakcí
nebo jinými potížemi, které by snižovaly pacientův komfort nebo ohrožovaly jeho zdraví.
Kromě těchto čistě lidských kladů, má tento sytém neopomenutelnou hodnotu, hodnotu
finanční, kde v době úsporných opatření nezatěžuje ( oproti neustále chybějícímu gázovému
krytí ) rozpočet oddělení. Stejně tak nepopírá další pokrok a výzkum v oblasti ošetřovatelství,
kde jde ruku v ruce s ostatními metodami. Doufám, že můj příspěvek byl pro vás opravdu
přínosný a rozšířil vaše dosavadní poznatky i o praktickou zkušenost, jež může usnadnit práci
i vám.
Děkuji za pozornost ( obr.8 )
Obsah přednášky :
1. Historie drenáží
2. Současnost a kritéria volby drenážního systému
3. Typy a dělení aspektů drénů
4. Ošetřovatelská péče
5. Ošetřovatelská problematika drenážních systémů
6. Drenážní systém Braun MEDICAL
7. Závěr
8. Seznam literatury
Použitá literatura:
1. Čapov, I., Wechsler, J. Drény a jejich využití v chirurgických oborech. Praha : Grada
Publishing, 2001
2. Hájek, M. Chirurgie pro praktického lékaře. Praha : Grada – Avicenum, 1995
153
PRIMÁRNA PREVENCIA OCHORENÍ AKO JEDEN ZO STRATEGICKÝCH
ZÁMEROV OŠETROVATEĽSTVA
Martina Požonská, Beáta Kollárová, Ľubica Derňárová, Gabriela Vrábľová
*Prešovská univerzita, Fakulta zdravotníctva, Prešov, Slovenská republika
Súhrn
Neustále sa zvyšujúci výskyt civilizačných ochorení poukazuje na potrebu primárnej
prevencie a motivuje zdravotníckych pracovníkov zvýšiť úsilie v udržaní a podpore zdravia
populácie. Stratégia proti vysokému riziku chorôb sa dostala na popredné miesto
medicínskeho prístupu k prevencii. Ak má byť prevencia úspešná musí sa obrátiť proti
rizikám, ktoré ohrozujú populáciu. Lekári a sestry primárnej starostlivosti musia zohrať úlohu
pri výchove ľudí k zdravému spôsobu života. Toto ovplyvňuje nielen tie osoby, ktorým sa
tejto výchovy dostáva priamo, ale aj ich rodiny a spoločnosť. Lekári a sestry pôsobia ako vzor
pri plnení úloh, sú tvorcami mienky a vedúcimi autoritami vo všetkých oblastiach, ktoré
ovplyvňujú zdravie. Aterosklerotický proces je patogenetickým základom mnohých
civilizačných ochorení, pričom tento proces spúšťajú viaceré rizikové faktory, ktoré je
potrebné pravidelne sledovať a vyhodnocovať. V predkladanej práci sme skúmali výskyt
rizikových faktorov vo vybranej vzorke respondentov ako východisko pre praktickú aplikáciu
stratégií primárnej prevencie civilizačných ochorení.
Kľúčové slová: primárna prevencia, zdravie, ateroskleróza, rizikové správanie, rizikový
faktor, kvalita života
Úvod
Moderná medicína hľadá novú paradigmu a pretože paradigma prevencie postupuje
všetkými odbormi modernej medicíny našla svoje uplatnenie tak v medicíne ako aj
v ošetrovateľstve. Z toho vyplýva aj redefinícia profesionálnych úloh zdravotníckeho tímu
s ohniskom posilnenia primárnej sféry. V centre záujmu medicíny a ošetrovateľstva zostáva
primárna prevencia hromadne sa vyskytujúcich ochorení a tým snaha pozitívne ovplyvniť
kvalitu života človeka. ( 3, s.66-73 )
Predmetom úsilia primárnej prevencie je zachovanie a podpora zdravia. Zdravie je
podľa WHO „ stav úplnej fyzickej, psychickej a sociálnej pohody, a nie iba neprítomnosť
ochorenia alebo poruchy funkcie“. Táto definícia WHO poukazuje na zdravie ako na
všeobecne žiadúcu kladnú hodnotu, ktorá má motivačný charakter, pretože naznačuje cieľ
snahy zainteresovaných osôb. V septembri roku 1978 sa v Alma-Ate konala medzinárodná
konferencia o primárnej zdravotnej starostlivosti, ktorá mala značný vplyv na redefiníciu
zdravia, ktorú publikovala WHO v roku 1984 : „Zdravie je úroveň , do akej sú jednotlivec či
skupina schopní na jednej strane realizovať svoje želania a uspokojovať potreby a na druhej
strane zmeniť svoje životné prostredie alebo vyrovnať sa s ním. Zdravie sa preto vníma ako
zdroj každodenného života, nie ako životný objekt, je to pozitívny pojem zahŕňajúci sociálne
a personálne zdroje a fyzické kapacity.“ (2, s.61 ).
Křivohlavý horeuvedenú definíciu zdravia modifikoval s ohľadom na vzťah zdravia
a kvality života nasledovne: „Zdravie je celkový ( telesný, psychický, sociálny a duchovný )
stav človeka, ktorý mu umožňuje dosahovať optimálnu kvalitu života a nie je prekážkou
obdobnému snaženiu druhých ľudí.“(1, s.38-40)
Aterosklerotický proces má celý rad predispozičných faktorov, ktoré určujú do veľkej miery
riziko vzniku celej škály ochorení. Medzi predispozičné faktory sa radí pohlavie, fajčenie,
vysoká hladina cholesterolu v krvi, hypertenzia, telesná nečinnosť, obezita, konzumácia
alkoholu, rodinná anamnéza, diabetes mellitus.( 4, s. 82 - 83)
154
Cieľ práce
Hlavným zámerom práce bolo zistiť výskyt rizikových faktorov aterosklerózy vo vybranej
vzorke respondentov v adolescentnom veku , získať prehľad o ich zdravotnej uvedomelosti,
úroveň postoja k zdraviu a následne identifikovať oblasti, na ktoré by sa mali zamerať
intervenčné snahy tímu primárnej zdravotnej starostlivosti.
Metodika
Skúmaný súbor respondentov tvorilo 40 študentov Strednej strojníckej školy v Košiciach – 18
dievčat a 22 chlapcov vo veku 18 rokov. Prieskum bol realizovaný dotazníkovou metódou.
Dotazník bol koncipovaný podľa dotazníka „Zdravé srdce“ a dotazníka „Monika“ z programu
CINDI so súhlasom Štátneho zdravotného ústavu v Košiciach. Prostredníctvom neho sme
sledovali nasledovné položky: vek a pohlavie respondentov, dedičné rizikové faktory, výskyt
a príčiny fajčenia, tlak krvi, výška, váha a schopnosť vypočítať BMI, úroveň pohybovej
aktivity, výskyt cukrovky, rizikový spôsob stravovania, požívanie alkoholu, stres a jeho
prekonávanie, záujem o zdravotné poradenstvo a úpravu životosprávy.
Pre spracovanie údajov sme použili počítačový program MS Excel 2000 a kvalitatívne
metódy ( analýza, syntéza, porovnávanie získaných údajov ).
Prezentácia výsledkov
- Vzorka 40 respondentov uvádza rodinný výskyt týchto ochorení nasledovne: 21 prípadov
výskytu cukrovky, 13 prípadov výskytu hypertenzie, 12 prípadov nádorových ochorení, 9
prípadov srdcových infarktov a 5 prípadov obezity.
- 22 respondentov je fajčiarov, 18 –ti sú nefajčiari. Z celkovej skupiny 22 fajčiarov je 11
dievčat a 11 chlapcov. 20 a viac cigariet denne vyfajčí 1 fajčiar, 10-20 cigariet denne vyfajčia
2 fajčiari, 5-10 cigariet denne vyfajčia 12 fajčiari, 5 a menej cigariet denne vyfajčia 4 fajčiari,
príležitostne vyfajčia cigaretu 3 fajčiari.
- 22 respondentov - fajčiarov udáva fajčenie ako závislosť, 7 respondentov – fajčiarov fajčí
v snahe uvoľnenia, odbúrania stresu. 3 respondenti- fajčiari uvádzajú fajčenie z nudy.
- 23 respondentov pozná aká by mala byť správna hodnota TK a 17 respondentov túto
hodnotu nevie uviesť.
- 20 respondentov má hodnoty TK v norme, 10 respondentov má znížený TK, 3 respondenti
majú zvýšený TK a 7 respondentov nepozná svoju hodnotu TK.
- Podľa BMI sa obezita diagnostikovala u jedného respondenta, 1 respondent mal zvýšenú
nadváhu, 1 respondent obezitu 1. stupňa a 37 respondentov má normálnu telesnú hmotnosť.
29 respondentov nepozná BMI ani spôsob jeho výpočtu. 11 respondentov ho vie definovať
a vyrátať.
- K pohybovej aktivite sa respondenti vyjadrili nasledovne: 3 respondenti sa vôbec nevenujú
nijakému aktívnemu pohybu, 7 respondentov sa venuje niektorej z pohybových aktivít 1-2
krát do mesiaca, 7 respondentov vykonáva pohybovú aktivitu 1-2 krát do týždňa, 13
respondentov sa venuje pohybovej aktivite 2-3 krát do týždňa a 10 respondentov 4 a viac
krát do týždňa.
- Cukrovkou zatiaľ netrpí žiaden z respondentov.
- Až 22 respondentov uvádza stredný stupeň nesprávneho stravovania, 12 respondentov
vysoký stupeň nesprávneho stravovania a len 6 respondenti nízky stupeň nesprávneho
stravovania.
- 22 respondentov „občas dbá na požiadavky zdravej výživy, stravujú sa pomerne pravidelne,
8 respondentov väčšinou nedbá na požiadavky zdravej výživy a stravujú sa nepravidelne. 5
respondentov sa stravuje väčšinou nepravidelne a nesprávne. Len 3 respondenti považujú svoj
spôsob stravovania podľa požiadaviek zdravej výživy a stravujú sa pravidelne.
- 4 respondenti neužívajú alkohol vôbec, 8 respondentov užíva alkohol zriedkakedy alebo len
príležitostne, 8 respondentov 1-2 krát ročne, 15 respondentov 1-2 krát mesačne a 13
respondentov 1-2 krát týždenne.
155
- Výskyt stresu uvádzajú respondenti najviac v položke „občas v škole a v súkromí“, taktiež je
početný výskyt odpovedí v položke „ dosť často v škole a v súkromí “. Menej respondentov
udáva odpovede typu „ nie alebo zriedka“ a 4 respondenti odpoveď „veľmi často, takmer
stále“.
- Spôsob zvládania stresu negatívnym postojom udávajú respondenti nasledovne:17
respondentov zvláda stres fajčením, 3 respondenti požívaním alkoholu, 2 respondenti
nervozitou a krikom, 2 respondenti rýchlou jazdou autom.
Spôsob zvládania stresu pozitívnym postojom respondentov: 17 respondentov zvláda stres
športom, 8 respondentov relaxovaním pri hudbe, 6 respondentov premýšľaním, 3 respondenti
odpočinkom, 2 respondenti čítaním a hrou na počítači.
- 14 respondentov považuje svoju životosprávu za dobrú, 20 respondentov za uspokojivú, 3
respondenti za málo uspokojivú, 3 respondenti za zlú.
Diskusia
Z výsledkov prieskumu vyplýva potreba zamerať intervenčné snahy primárneho zdravotného
tímu, v rámci prevencie ochorení spôsobených aterosklerózou, na:
- stratégie bojujúce proti fajčeniu respondentov,
- stratégie na sledovanie a kontrolu TK respondentov,
- stratégie zamerané na správne stravovanie respondentov vrátane spôsobu výpočtu
BMI,
- stratégie na podporu pohybovej aktivity respondentov,
- stratégie proti užívaniu alkoholu,
- stratégie zamerané na zvládanie stresu.
Pre efektívne zvládanie
primárnej prevencie je potrebné neustále ovplyvňovať
celospoločenskú klímu v zmysle orientácie na podporu a udržanie zdravia. Pri práci s
klientmi je potrebné, aby mal tím primárnej zdravotnej starostlivosti stále na zreteli, že
reakcie respondentov na konkrétne opatrenia v oblasti primárnej prevencie sú rôzne - sú
klienti, ktorí zvykli považovať všetky informácie a rady za pozitívne príspevky k vlastnému
zdraviu, pretože ich chápu ako snahu pôsobiť v záujme podpory a ochrany ich zdravia. Oproti
tomu klienti môžu považovať verejné informácie, výchovu a poradenstvo v oblasti životného
štýlu za nevítaný zásah medicíny do ich súkromného života, dochádza k narušenému pocitu
dobrého zdravia. Preto je povinnosťou tímu primárnej prevencie rešpektovať práva pacienta
na úplné informácie o možných rizikách testov a právo na vykonanie informovaných
rozhodnutí, argumentovať relevantnými dôkazmi, komunikovať spôsobom, aby pacienti cítili
že ide o významné veci a nie násilné vniknutie do ich života či autoritatívnosť, vynakladať
úsilie o dosiahnutie rovnováhy medzi výhodami a nepriaznivým efektom jednotlivých
preventívnych intervenčných opatrení.(4, s.3-4 )
Svetová zdravotnícka organizácia odporúča pre posilnenie primárnej sféry:
- identifikovať potreby ošetrovateľstva a pôrodnej asistencie a v tomto kontexte zvážiť roly
a využitie zdrojov,
- posilniť manažérske a vodcovské schopnosti a pozíciu sestier a pôrodných asistentiek na
všetkých úrovniach počínajúc ministerskou až po lokálne autority zodpovedné za realizáciu
programov primárnej prevencie,
- posilniť a prispôsobiť edukačné programy v odboroch ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia
so zameraním na stratégie podpory a udržiavania zdravia a korekciu potrieb v oblasti zdravia
populácie,
- podporiť výskum v oblasti ochrany a podpory zdravia, ktorý zaručí optimálny prínos pre
teoretickú i praktickú bázu ošetrovateľstva a pôrodnej asistencie,
- presadzovať zdravý spôsob života a redukovať rizikové faktory ekologického,
ekonomického, sociálneho , behaviorálneho charakteru,
- upraviť legislatívne procesy,
156
- zaručiť pracovné podmienky pre podporu motivácie personálu v uplatňovaní kvality služieb
v oblasti prevencie ochorení,
- adekvátne rozdeliť zdroje (finančné, personálne...) ,
- zostaviť stratégie politiky pre podporu dosiahnutia cieľov zdravia,
- podiel ošetrovateľstva a pôrodnej asistencie zahrnúť do zdravotnej politiky,
- rozvíjať vyrovnané spravodlivé systémy poskytovania zdravotnej starostlivosti.
Predpokladom úspešnosti primárnej prevencie je komplexný individualizovaný prístup ku
klientovi s predpokladom spolupráce, participácie a zodpovednosti komunity do ktorej klient
patrí.(5)
Na dosiahnutie cieľov prevencie je k dispozícii široké spektrum intervenčných opatrení:
- verejnozdravotnícka politika a vládne opatrenia ,
- legislatíva a regulačné opatrenia – akcie proti tabaku, podpora zdravej výživy, podpora
zdravia a bezpečnosti pri práci...
- verejná osveta, ktorá vedie ľudí k tomu, aby zachovávali a podporovali svoje zdravie
osvojovaním si osobných návykov, ktoré sú zdraviu prospešné,
- individuálne hodnotenie rizika a identifikácia návykov, správania alebo stavov, ktoré
predstavujú riziko pre zdravie danej osoby a včasná aplikácia opatrení na nápravu
všetkých odchýlok od zdravého správania sa,
- vyhľadávanie a identifikácia včasných asymptomatických štádií ochorenia a včasné
zaradenie pacientov javiacich príznaky ochorenia do procesu diagnostiky. (4, s. 3-4)
Záver
Konečným cieľom prevencie choroby je zabrániť, alebo správnou intervenciou aspoň
obmedziť expozíciu jednotlivcov a komunity známym „príčinám“ čím sa tiež predíde začiatku
ochorenia a hlavne zachovaniu kvality života.
Trvale rastúce náklady na liečenie chorých skôr či neskôr povedú k postupnému pochopeniu
významu slov zdravie, primárna prevencia a reálnemu presadeniu ich zásad do zdravotníckej
praxe.
Bibliografické odkazy:
1. Křivohlavý, J. Psychologie zdraví. Praha: Portál, 2003. 279 s. ISBN 80-7178-774-4.
2. LEMON I. Bratislava: Slovenská komora stredných zdravotníckych pracovníkov, 1997.
160 s. ISBN 80-967818-0-4.
3. Payne, J. a kol. Zdraví: hodnota a cíl moderní medicíny. Praha: Triton, 2002.124 s. ISBN
80-7254-293-1.
4. Prevencia v primárnej starostlivosti. Bratislava: Mauro, 1998.188 s. ISBN 80-968092-1-0.
5. http://www.who.int/health-services-delivery/nursing. cit.2004-02-10
157
VPLYV EDUKÁCIE NA KVALITU ŽIVOTA PACIENTOV S DIABETES MELLITUS
Adriana Pšenková
Univerzita Komenského v Bratislave, Ústav ošetrovateľstva Jesseniovej lekárskej fakulty
Univerzity Komenského v Martine, Martin, Slovenská republika
Súhrn
Efektívna edukácia diabetikov predstavuje prostriedok k zlepšeniu ich kvality života.
Edukácia diabetikov a ich rodín je neoddeliteľnou súčasťou ošetrovateľského procesu,
systematickej a racionálnej metódy poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti. Efektívnou
edukáciou sa diabetik stáva aktívnym spolutvorcom liečby, sebestačným, schopným
uspokojovať svoje potreby, vyrovnávať sa so zmenami a situáciami každodenného života.
Vplyv edukácie na kvalitu života diabetika možno monitorovať s prihliadnutím na čas a
priestor, t.j. za akých okolností, situácií, akými úlohami a po akom časovom rozpätí po
edukácii hodnotíme kvalitu života (Perušičová, 1999, s. 41).
Hodnotenie efektívnosti edukácie je v súčasnosti podmienené predovšetkým medicínskymi
kritériami metabolickej kompenzácie ochorenia. V rámci komplexnejšej analýzy edukácie je
nutné tieto kvantitatívne kritéria doplniť kritériami kvality života (Nemčeková, Žiaková,
1997, s. 27).
Súčasné trendy v hodnotení ošetrovateľskej starostlivosti sú charakterizované ako odklon od
zamerania na chorobu k dôrazu na pacienta, od predĺženia života k zlepšeniu jeho kvality, od
objektívnych k subjektívnym ukazovateľom - akým je práve kategória kvalita života
(Nemčeková, Žiaková, 1997, s. 30).
Kľúčové slová: edukácia, kvalita života, diabetes mellitus
Úvod
Z diabetu sa stáva spoločník na celý život ako pre pacienta, tak aj pre zdravotníka. Dôležitá je
pre nich spolupráca na úrovni dvoch partnerov, aktívnych spolutvorcov ošetrovateľskej
starostlivosti. V takom prípade môže sestra citlivo reagovať na potrebu pacienta učiť sa,
získavať nové vedomosti, zručnosti, následne hodnotiť ich využitie v praxi, v bežnom živote
(Mokáň, 2002, s. 3).
V našej práci prechádzame cieľmi edukácie, formami, metódami a obsahom edukácie,
rešpektujúc zásady edukačného procesu a faktory, ktoré ovplyvňujú edukačný proces.
Pre nás je úlohou edukácie zabezpečovať súlad medzi nadobudnutými vedomosťami,
zručnosťami a rozvojom životného štýlu diabetika, prispôsobovanie edukácie tak, aby bol
diabetik pripravený uspokojovať svoje meniace sa potreby.
Zmeny v poskytovaní zdravotnej starostlivosti spojené s prekonávaním funkcionálnych a
organopatologických prístupov k chorým, zintenzívňujú potrebu modifikovať aj spôsob jej
hodnotenia. K objektívnym ukazovateľom úspešnosti terapeutických zásahov v
ošetrovateľstve pristupuje kategória - kvalita života (Nemčeková, Žiaková, 1997, s. 29).
Podľa najširšej definície WHO je kritériom normality, v našom prípade zdravia, celková
pohoda ( well-being ) vo všetkých oblastiach ľudského života (WHO-Targets for Health for
All, 1986). Niektorí autori poukazujú, že koncepcia kvality života by mala byť
multidimenziálna, zahrňujúca fungovanie v rolách a vonkajšie životné podmienky ako
dodatok k položkám subjektívnej pohody a spokojnosti (Ondrejka, 2000, s. 175).
Cieľom našej práce bolo skúmať, aký je vplyv edukácie na kvalitu života diabetika, ako vie
získané informácie použiť v bežnom živote, akú dôležitosť pripisuje takýmto informáciám,
ako a či prispievajú k zvyšovaniu jeho kvality života.
158
Metodika
V našej práci sme použili metodiku hodnotenia kvality života, Bechovu škálu - PCASEE, ako
meradlo kvality života. PCASEE pozostáva zo 6 indikátorov - subškál a každá z nich má 5
položiek. Položky sú skórované od 0 - 5, pričom vyššie skóre indikuje vyššiu kvalitu života.
Kvantitatívny výskum bol doplnený kvalitatívnym výskumom ( kazuistikami).
Každá subškála má 5 položiek, ktoré každý diabetik skóroval.
1. subškála je venovaná telesným problémom a otázkam:
ako spím, ako sa fyzicky cítim, akú mám chuť do jedla, aká je moja sila, na koľko pociťujem
fyzickú bolesť.
2. subškála nás informuje o kognitívnych problémoch, o sústredení, pamäti, rozhodovaní.
Kladie otázky: Aké sú moje myšlienky? Na koľko mám svoj život pod kontrolou?
3. subškála nám poskytuje možnosti na vyjadrenie porúch afektivity, o tom, či je diabetik
úzkostný, či chce byť od všetkého preč, či je smutný, podráždený, ako cíti pohodlie.
4. subškála charakterizuje sociálnu oblasť: docenenie mojej práce, schopnosť vykonávať
domáce práce, vykonávať akúkoľvek prácu, záujem diabetika o denné aktivity, charakterizuje
diabetikov spoločenský život.
5. subškála charakterizuje ekonomické problémy. Diabetik skóruje tieto zložky: Trápim sa pre
peniaze? Som schopný vyplatiť účet? Môžem si kúpiť čo chcem? Môžem si kúpiť čo
potrebujem? Potrebujem finančnú pomoc?
6. subškála - osobnostné problémy nás informuje o diabetikovej sebadôvere, schopnosti
odpúšťať, o zraniteľnosti citov, o vlastnej sile sexuality, o očakávaniach diabetika od života.
Prieskum prebiehal v 4 etapách:
1.etapa: Príprava edukačných listov.
2.etapa: 1. meranie hodnotenia kvality života podľa PCASEE.
3.etapa: Realizácia edukačného programu.
4.etapa: 2. meranie hodnotenia miery kvality života ( PCASEE ), po odstupe 20 dní po
realizácii edukácie.
Odpovede pacientov sme spracovali na základe sčítavania získaných bodov, vyhodnocovali
sme celkové skóre a jednak skóre jednotlivých subškál u každého diabetika. Percentuálne
vyjadrenie používame pre vyjadrenie získaného celkového skóra diabetika a vyjadrenie 2
(najvyššie a najnižšie) percentuálne zastúpených subškál. Zároveň porovnávame 2 merania,
prvé pred edukáciou, druhé po edukácii. Uvádzané sú v jednotlivých kazuistikách diabetikov.
Skúmaný súbor predstavovali zámerne vybratí piati pacienti s diabetes mellitus 1. typu, dĺžka
ochorenia je ohraničená na 1-5 rokov. Edukácie sa zúčastnili 3 ženy a 2 muži, vek
respondentov sa pohybuje od 30-54 rokov.
Na základe navrhnutých tém našich respondentov boli vypracované edukačné listy ako
východisko pre edukačný program. Realizácia edukačného programu bola rozdelená na 3
stretnutia s diabetikmi:
I. edukačná hodina bola venovaná 2 témam: Hyperglykémia, Podávanie inzulínu
II. edukačná hodina sa venovala téme: Osobitosti v životnom štýle diabetika a ich vplyv na
zdravie.
III. edukačná hodina sa venovala téme: Zákon a diabetik
Respondentom boli informácie poskytované individuálnou formou.
Výsledky
Výskum bol štruktúrovaný v časovom rozpätí 20 dní, čo je krátke obdobie. Dlhšie časové
obdobie (1 rok) by nám umožnilo dosiahnuť objektívnejšie výsledky hodnotenia kvality
života diabetikov pomocou Bechovej škály PCASEE.
Vplyv edukácie na kvalitu života sa neustále potvrdzuje a svedčia o tom aj naše výsledky,
ktoré poukazujú na nárast kvality života po edukácii u všetkých našich respondentov v
rozmedzí 0,7% - 27,3%.
159
Tabuľka 1
Meranie
edukáciou)
50%
60,60%
70%
50,60%
70%
č.1
(pred
Meranie č. 2 (po edukácii)
77,30%
73,30%
73,30%
51,30%
71,30%
Vzostup kvality života
27,30%
12,70%
3,30%
0,70%
1,30%
Diskusia
Diabetes mellitus patrí k civilizačným ochoreniam súčasnosti. Diabetes mellitus je
charakteristický vzrastajúcim trendom výskytu. Podľa štatistických údajov počet chorých na
diabetes mellitus v Slovenskej republike v roku 2000 bol 256138 ľudí.
Práve edukácia sa stáva dobrou investíciou do budúcnosti. Jej vplyvom sa zvyšuje
samostatnosť diabetika, znižuje sa frekvencia jeho hospitalizácií, obmedzujú sa komplikácie
diabetu, znižuje sa riziko predčasnej invalidity a tým s postupom času vedie pacienta k
materiálovým, časovým a finančným úsporám (Mokáň, 2002, s. 3).
Záver
Edukácia je jednou z hlavných funkcií ošetrovateľstva. Sestra ako expert ošetrovateľskej
činnosti musí byť schopná zvládnuť okrem iných aj rolu edukátora. Je to rola náročná na čas a
profesné kompetencie, vyžadujúce riešenie multivariabilných a multidimenzionálnych
edukačných situácií (Perušičová, 1999, s. 43-44).
Efektívna edukácia diabetikovi pomáha zaujať správny postoj k jeho síce nevyliečiteľnej, ale
predsa dobre kompenzovateľnej chorobe. Chronickú chorobu možno považovať za stresujúcu
udalosť v živote pacienta, čo môže ovplyvniť jeho fyzickú, psychickú, ako aj sociálnu kvalitu
života (Kovářová at al., 2000, s. 178). Od edukácie sa očakáva, že diabetik sa stane
spolutvorcom a spoluzodpovedným za správnu kompenzáciu diabetu a tak sa bude podieľať
na skvalitnení svojho života (Holmanová at al., 2002, s. 53-54).
Zoznam bibliografických odkazov
1. Edukačné listy DESG
2. HOLMANOVÁ, E., ŽIAKOVÁ, K., ČÁP, J.: Vplyv edukácie na kvalitu života
diabetika. In: Diabetes a obezita. 2, 2002, č. 4, s. 52-59. ISSN 1335-8383
3. HOLMANOVÁ, E., ŽIAKOVÁ, K.: Význam štandardizácie ošetrovateľskej
starostlivosti. In: Sestra. 2., 2003, s. 6-8
4. KOVÁŘOVÁ, M. a kol.: Nottinghamský profil zdravia v hodnotení kvality života
pacientov s reumatoidnou artritídou. In: Rheumatologia, 14, 2000, č.4, s. 178
5. MOKÁŇ, M.: Úvod. In: Diabetes a obezita. 2., 2002, č. 4, s. 3, ISSN 1335-8383
6. NEMČEKOVÁ, M., ŽIAKOVÁ, K.: Kvalita života ľudí trpiacich bolesťou. JLF UK,
Martin, 1997, s. 27-30. ISBN 80-888 66-03-0
7. ONDREJKA, I.: Kvalita života: Sociálne činitele a liečba - vzájomné vzťahy u
depresívnych stavov. Doktorandská dizertačná práca. Martin, JLF UK 2000. s. 175
8. PERUŠIČOVÁ, J.: Trendy soudobé diabetologie. Praha: Galén, 1999. s. 41-44
9. WHO - Targets for Health for All, Ženeva, WHO 1986, s. 201
10. ŽIAKOVÁ, K., BAŠKOVÁ, M.: Podpora zdravia a prevencie ako jedna z možností
zlepšenia kvality života. In: Moderný medicínsky manažment, VII, 2000, č. 3, s. 2-7.
ISSN 1335-2326
160
DOBROVOLNICTVÍ V NEMOCNICIC – PRVNÍ ZKUŠENOSTI
Z DOBROVOLNICTVÍ VE FNsP OSTRAVA
Andrea Radomská
FNsP, KNM ambulance, Ostrava
Příspěvek nebyl dodán.
161
EDUCATIONAL, DEVELOPMENTAL AND RESEARCH TASKS IN NURSING IN
THE JOINT MUNICIPALITY OF PÄÄJÄRVI
Marja Salo
Joint Municipality of Pääjärvi, Finland
NURSES IN FINLAND
I´ll start by telling something about Finnish society and it´s history, because it is in connection
with the situation of nurses in Finland. Then I’ll continue by telling about the education of
nurses and end by telling something about todays issues and problems in nursing.
Finnish society and health care system
Finland is situated between Russia and Sweden. The main influence of society is from the
west, but some of course from the east, too. Finland declared itself independent 1917. We
have the policy of military unalliance and in developing the society we have followed the
principles of Nordic welfare states. Finland is a democracy in the normal western sense of
word, a parliamentary republic with a multiparty political system. The social structure in
Finland is typical Nordic, resembling particularly that of Sweden. Important change in
Finland´s position in Europe took place in 1995, when we joined the European Union.
During year 2002 we joined to EMU so that our official currency is Euro.
Our population is 5,2 million. In our capital city Helsinki there is 560 000 inhabitants. Big
part of the population in Finland lies in southern part.
Health care organization in Finland
After the second world war the main idea in health policy was, that improving the special
care in hospitals it would also raise the national state of health. In 1950-1960 the hospitals
were built up all over the country. However, it was not found out to have a good effect on the
health situation. So in 1972 a political decision to put effort to preventive health services was
made. The basic health care services all over the country were organized in Health Centres.
Importance of preventive health care services was recognized and put to action in all age
groups. Original idea was that the basic services are easy to access for everybody and free of
charge. During the later years the preventive services are mainly free but the other services
are charged to put note to self responsibility (for example 3 first visits to doctor during a year
cost 11 € each )
Nowadays we have the primary or basic health care (both preventive and cure) in Health
Centres and the special care in Hospitals throughout the country. The communes are
supported by the state and they are put under an obligation to arrange services to the
inhabitants. So the health care system in Finland lies strongly on public services. From our
nurses 90 % are working in public area.
To some extend we have private services too; mainly in big towns and giving services of
specialist-doctors, laboratory tests , X-ray tests and services in occupational health care. The
customer, who uses private services is titled to get back some compensation from public
sickness insurance.
Nursing and Nurse Education
The Nursing Education in Finland started in 1920´s . The Structure of nurse´s education
based until 1980´s on medical specialities. The education took 2 ½ - 3 years and at least 2
years working experience afterwards allowed the nurse to go on with the studies of
162
specialising (medical, surgical, anesthetic and theatre, childrens diseases, primary health
visitor etc.)
Possibility to learn Nursing Science in University started in 1980 at the University of
Kuopio. It was a very important phase for Nursing. Today we have six Universities, where it
is possible to learn Nursing Science. There are different studying programs: administration
and economics in health care, education, clinical expertise (elderly, preventive, occupational
health, family health … ) and you are able to take candidate´s, master´s and doctor´s degree.
International development and WHO´s project´s in Finland and own University education
altered also nursing education. Nursing Education started to change mainly from the end of
1980´s so that it was based on it´s own Nursing theory and elements - both in structure and
content.
Significant are also the changes that were made in upper secondary education in the later half
of 1980`s. In health care we have had in Finland lower trained staff from 1960´s. Their
vocational education of assisting nurses was shorter than that of nurses, about 2 years long. In
1980´s it seemed that there too many different lower vocational educations that made the
system of using trained personality not very flexible. Even more important was that it
disturbed to take care of the patients as holistic beings; there was a staff member, who took
care of basic needs, one who did pedicure, one who took care of social aspects, one who took
care of rehabilitation etc…..
The upper Secondary Education was changed; lower trained social- and health care personal
started to get wider basic knowledge about caring people, both in health and sick during the
whole life span. After the basic modules, students choose the profound studies to specialised
field of social- and health care.
The whole educational system was renewed to make possible to continue from upper
secondary schools or vocational schools to Polytechnics and then to Universities.
( Figure: The Education System in Finland.)
The Nurse Education to Polytechnics!
Challenges to think over nurse´s education was a topic again in later 1980`s and beginning of
1990´s. There were demands of economic, effective, affective and quality work in the fields
of health care. There were demands for capability to use new information technology and to
work in multicultural, international and in fast changing environment. Changes in surrounding
world of work put pressure to have employees, who would be able to evaluate and develop
their own practical work and who would have better capability to use increasing amount of
new theoretical knowledge and for instance results of studies in nursing science. Clinical tasks
themselves did not change much.
In educational system Polytechnics started mainly at the later part of 1990´s and this change
made it possible to answer previous challenges better also in field of nursing.
Non-university higher education in Polytechnics is organised into degree programs, which are
confirmed by the Ministry of Education. The curricula is independently decided by the
Polytechnics. In that way the different Polytechnics create their own profile ( e.g. family ,
multicultural, community…nursing). Degree program of Nursing typically consists of 140
credits in 3.5 years. In that program the basic studies consists of 20 credits, professional
studies of 100 credits; which includes 50% practice, elective studies of 10 credits and theses
and maturity test of 10 credits. The degree fulfils the demands of EU directives. In Finland
163
you can also have degree in Public health nursing, but it consists of 160 credits and degree in
midwifery consists of 180 credits.
Hereby I add, as an example, information from nursing studies in Laurea Polytechnics. The
key words in learning process are professional growth, value based ways of working, selfdirectness, problem solving, interaction and cooperative working methods. In programmes in
nursing and in social services students concentrate on promoting and maintaining human
wellbeing, taking care of the sick, and supporting people in need of help and rehabilitation.
The objective of the program to get degree as Bachelor of Nursing is the student´s
professional know-how constructed of evidence based knowledge, moral knowledge and
knowledge found in skills and abilities. Also multicultural phenomena in nursing are
examined. After getting the degree the student is able to work as a registered nurse or a public
health nurse, as a health promoter and as a nursing expert in a multiprofessional team in order
to develop and justify health care and social welfare services.
Appendix . Laurea Polytechnic : The structure of the programme in nursing and professional
studies in nursing.
Discussion at this moment in nursing
The national aims and procedure of nursing in Finland was renewed just in January. This
program is based to the national health policy: priorities are early intervention to health risks,
health promotion in different fields of life, diminishing differencies in health and to renewing
ways of functioning in health care.
To nursing this gives the first demand of improving and developing evidence based nursing.
Possibility to gain proper care and promoting client-centered action - in generally - are also
important aims. All actors in health care are challanged to develop regional network and
cooperation . Important is that employers, educational field and trade unions are working
together to gain previous mentioned aims.
We have specified our goal in nursing, but we have e.g. following challenges to solve:
*Lack of qualified labour especially in big towns (1992 depression and unemployment until
2000 –> nurses moved to England/ Norway/ Sweden)
How to get enough young who are interested about nursing studies
– long education and not so good salary and work in three shifts
– how to combine work and family life
*Big challenges in work; quality, hurry, economical challenges, challenges in know-how
-> threath that nurses are too stressed and lack of interest to the profession gets lower
*Lack of doctors and discussion about transferring doctors´s tasks to nurses
*Nurses, who are at working life have different theoretical knowledge (education in 1960 and
2000 varies a lot ) –> need of supplementative education is big and in Finland it is duty of
employers.
*In public sector middle age of nurses at working life is well over 40 years -> how to give the
experienced knowledge to younger generation in future
I do think that many of us share the same topics?
164
PREVENCIA OSTEOPORÓZY V KLIMAKTÉRIU
*Viera Simočková, ** Mária Zamboriová
*Katolícka univerzita v Ružomberku, Pedagogická fakulta, Ústav sociálnej práce
a zdravotníctva, Ružomberok, Slovenská republika
**Univerzita P. J. Šafárika, Lekárska fakulta, Ústav ošetrovateľstva, Košice, Slovenská
republika
Súhrn
Problematiku postmenopauzálnej osteoporózy je potrebné riešiť ešte pred nástupom
klimaktéria. Nakoľko ide o celosvetovo rozšírenú chorobu a počet postihnutých žien stále
stúpa vďaka zmenenému životnému štýlu, je nutné zaoberať sa osteoporózou
medziodborovou spoluprácou. Ošetrovateľstvo môže pri riešení tohto problému plniť dôležitú
funkciu, nakoľko medzi významné úlohy ošetrovateľstva patrí prevencia a podpora zdravia.
Príspevok sa zaoberá možnosťami prevencie postmenopauzálnej osteoporózy. Je doplnený
výsledkami výskumu zameraného na zdravotné uvedomenie žien v klimaktériu.
Kľúčové slová:
Klimaktérium. Estrogény.
Osteodenzitometria.
Postmenopauzálna
osteoporóza.
Prevencia
osteoporózy.
Úvod
Približne okolo 45. roku veku ženy nastupuje po období pohlavnej zrelosti
mnohoročné obdobie – klimaktérium, ktoré sa delí na tri štádiá: premenopauza,
perimenopauza a postmenopauza. Počas týchto štádií dochádza k postupnému prechodu
z fertilného obdobia do doby, keď žena už nemôže otehotnieť. Klesá tvorba hormónov vo
vaječníkoch a táto hormonálna nerovnováha vyvoláva u žien rozmanité prejavy označované
ako klimakterický syndróm. V prvých rokoch po znížení hladiny estrogénu dochádza
u mnohých žien k rýchlemu úbytku kostnej hmoty, následkom čoho vzniká osteoporóza
a zvyšuje sa krehkosť kostí.
Postmenopauzálna osteoporóza patrí k najrozšírenejším typom osteoporózy. Je to
jedno z najčastejších ochorení vyskytujúcich sa u žien po menopauze. Udáva sa, že riziko
osteoporotických zlomenín, medzi ktoré patrí najmä fraktúra krčka stehennej kosti, predlaktia
a chrbticových stavcov, sa u postmenopauzálnych žien pohybuje od 30 do 40 %. Riziko
zlomeniny bedrového kĺbu u žien je celkovo vyššie ako riziko rakoviny prsníka či vaječníkov
(Černá-Šípková, 2000, s. 1).
Osteoporóza, nazývaná aj „tichá epidémia“ alebo „tichý zlodej kostí“, je ochorenie
charakterizované úbytkom kostnej hmoty – „rednutím kostí“ a porušením mikroarchitektúry
kostí, čo spôsobuje zvýšenú fragilitu kostí a tým zvýšené riziko zlomenín. Hlavnou príčinou
veľkého úbytku kostnej hmoty po menopauze je zníženie hladiny ženského pohlavného
hormónu estrogénu, ktorý zohráva dôležitú úlohu v metabolizme kostného tkaniva. Estrogény
pôsobia ako inhibítory kostnej resorpcie, čiže spomaľujú odbúravanie kostnej hmoty. Úbytok
kostnej hmoty je asymptomatický, býva väčšinou zistený až po fraktúre. Udáva sa, že ženy
môžu počas prvých 15 – 20 rokov po menopauze stratiť až 50 % kostnej hmoty. Ďalšie
rizikové faktory, ktoré napomáhajú odbúravaniu kostnej hmoty, sú fajčenie, konzumácia
alkoholu, vysoký príjem kofeínu, nedostatok telesného pohybu, strava chudobná na vápnik,
niektoré druhy dlhodobo užívaných liečiv napr. kortikosteroidy, antikonvulzíva,
imunosupresíva, lítium.
165
Začiatok osteoporózy môžu signalizovať tieto hlavné symptómy: mierna bolesť
v chrbte, strata výšky oproti výške v zrelej dospelosti (významná je, keď sa pohybuje nad 3
cm), zväčšenie zakrivenia chrbtice a zlomeniny, ktoré vznikajú už pri malom násilí.
Diagnóza osteoporózy sa stanovuje na základe úbytku minerálnych látok v kostiach
oproti priemerným hodnotám denzity nameraných u mužov a žien vo veku 30 až 40 rokov.
Pokiaľ je úbytok minerálnych látok od 10 do 25 %, ide o osteopéniu, keď je nad 25 %,
hovoríme o osteoporóze. Hustotu minerálnych látok v kostiach meriame hlavne pomocou
kostnej denzitometrie. Táto neinvazívna metóda patrí medzi primárne skríningové testy,
ktorými pomocou denzitometrov (špeciálnych prístrojov, ktoré merajú hustotu kostí na
rôznych miestach) vyhľadávame postihnutých na osteoporózu. Samotné vyšetrenie je
nebolestivé. Môže sa robiť pomocou röntgenového žiarenia alebo ultrazvuku. Porovnanie
nameranej hodnoty vzhľadom na normu vyjadrujeme vo forme tzv. T-skóre. Hodnota
denzitometrického skóre do - 1 je norma, - 1 až - 2,5 sa považuje za osteopéniu, hodnota pod 2,5 je osteoporóza (Masaryk, 2002, s. 47).
Osteoporóze v postmenopauze predchádzame najmä prevenciou, ktorej cieľom je
spomaliť stratu kostnej hmoty a tým vzniku zlomenín. Ide hlavne o dostatočný prívod
vápnika, primeranú pohybovú aktivitu a hormonálnu substitučnú liečbu. Denná spotreba
vápnika sa odporúča od 1000 – 1500 mg. Najvýznamnejším zdrojom s dostatočným obsahom
vápnika je mlieko (200 ml mlieka obsahuje asi 250 mg kalcia) a mliečne výrobky, syry, mak,
orechy, sója, rybacie výrobky, strukoviny, brokolica, tvrdá voda a pod. Pri užívaní kalciových
prípravkov sa neodporúča užívať ich spolu s kofeínom, železom, vlákninami, nakoľko tieto
látky na seba viažu vápnik a bránia jeho vstrebávaniu do organizmu. Podobne pitie nápojov
bohatých na CO2 by mali ženy v klimaktériu obmedziť asi na ¾ litra denne, pretože tiež
bránia vstrebávaniu vápnika. Ďalej sa odporúča nepiť viac ako 2 šálky kávy denne, obmedziť
alkohol, sladkosti, príjem soli a prestať fajčiť. Z vitamínov je pre kostný metabolizmus
dôležitý vitamín D. Dá sa prijímať jednak v potravinách (mlieko, ryby) alebo ako provitamín,
ktorý získavame z ultrafialového žiarenia, ktoré pôsobí na našu kožu pri pobyte vonku.
Potrebnú dennú dávku získame asi 30 minútovým pobytom vonku počas denného svetla.
Dostatočná pohybová aktivita je založená najmä na antigravitácii. Denne by mali ženy
v klimaktériu venovať určitý čas fyzickej aktivite. Najvhodnejšia je chôdza resp. iná činnosť
v stoji aspoň 1 hod. denne. Vhodná je tiež intenzívnejšia pohybová záťaž po dobu minimálne
30 minút. Pre posilňovanie svalstva sú vhodné izometrické cvičenia vo vzpriamenej polohe,
jazda na bicykli. U žien s potvrdenou osteoporózou by mal byť rehabilitačný program
plánovaný opatrne. Pohybová aktivita by sa však nemala obmedzovať, nakoľko zabraňuje
ubúdaniu kostnej hmoty. Tieto ženy by sa mali vyvarovať akýmkoľvek otáčavým či krúživým
cvikom, ktoré by mohli spôsobiť fraktúru stavcov. Ďalej by sa mali vyhýbať pohybom, ktoré
vyžadujú rýchle ohýbanie a otáčanie tela, noseniu ťažkých bremien, preťažovaniu sa. Dôležité
je vylúčiť rizikové faktory zlomenín. Patrí tu hlavne predchádzanie pádom odstránením
prekážok napr. šmykľavých predmetov z podláh, malých koberčekov, elektrických šnúr,
zabezpečenie bezbariérových prechodov medzi miestnosťami, nácvik pádov. Hormonálna
substitučná terapia (HST) sa odporúča u žien v postmenopauze s dokázanou osteopéniou,
teda keď je T-skóre pod - 1. Účelom HST je náhrada chýbajúceho estrogénu. V súčasnosti
existujú rôzne liekové formy HST. Najviac sú využívané perorálne a transdermálne prípravky.
Celý proces zameraný na prevenciu osteoporózy je dlhodobý a nádej na úspech, že sa
osteoporóza nerozvinie, je vtedy, ak ešte nenastala porucha mikroarchitektúry kosti. Preto je
veľmi dôležité začať s prevenciou včas, čiže ešte pred nástupom klimaktéria.
Metodika a výsledky výskumu
Výskum, ktorého cieľom bolo zistiť zdravotné uvedomenie žien v klimaktériu, bol
realizovaný v Košickom kraji v mesiacoch august – november 2003 dotazníkovou metódou.
Dotazník bol zameraný hlavne tieto oblasti:
• absolvovanie osteodenzitometrického vyšetrenia v klimaktériu
166
• užívanie hormonálnej substitučnej liečby
• názor žien na užívanie hormonálnej substitučnej liečby (HST)
• aktívny pohyb
• komplikácie v klimaktériu súvisiace s osteoporózou
Súbor tvorilo 95 respondentiek vo veku od 45 do 70 rokov. Výsledky sme spracovali
pomocou počítačového programu Microsoft Excel, z ktorých niektoré významné údaje,
týkajúce sa prevencie osteoporózy, uvádzame v tabuľkách a v textovej forme.
Tab. č. 1 Absolvovanie osteodenzitometrického vyšetrenia
Výskumný problém
Počet respondentiek %
Absolvovala denzitometriu
31
33
Neabsolvovala denzitometriu 64
67
Z tabuľky č. 1 vyplýva, že iba jedna tretina opýtaných absolvovala osteodenzitometrické
vyšetrenie v období klimaktéria. Ide o malý počet absolvovaných vyšetrení, keď uvážime, že
osteodenzitometrické vyšetrenie patrí medzi primárne skríningové testy, ktorými sa
vyhľadávajú postihnutí na osteoporózu.
Tab. č. 2 Užívanie HST
Výskumný problém
Užíva HST
Neužíva HST
Počet respondentiek
28
67
%
29
71
Pri zisťovaní odpovede na otázku, či ženy užívali, resp. užívajú niektorú z foriem HST,
odpovedalo 29 % opýtaných kladne. Výsledky sú v tabuľke č. 2.
Tab. č. 3 Názor žien na užívanie HST
Výskumný problém
Počet respondentiek
%
Súhlasí s užívaním HST
39
41
Nesúhlasí s užívaním HST
32
34
Nevie sa vyjadriť k užívaniu HST 24
25
Názor žien na užívanie HST dokumentuje tabuľka č. 3. Vyše 40 % žien zaujíma kladné
stanovisko k užívaniu HST. Jedna tretina opýtaných nesúhlasí s užívaním HST hlavne z obáv
vedľajších účinkov týchto prípravkov. Štvrtina respondentiek udáva, že nevie zaujať
stanovisko z dôvodu nedostatku informácií o HST. Domnievame sa, že v tejto oblasti je
potrebné zvýšiť informovanosť žien o pôsobení HST.
Tab. č. 4 Pohybová aktivita respondentiek v období klimaktéria
Výskumný problém
Počet respondentiek
Aktívne športuje (minimálne 2x týž.) 9
Rekreačne športuje
41
Vôbec nešportuje
45
%
10
43
47
Údaje v tabuľke č. 4 hovoria o prístupe žien v období klimaktéria k aktívnemu pohybu. Iba
10% žien udáva, že aktívne športuje. Takmer 50 % respondentiek sa priznáva, že sa nevenuje
167
žiadnej fyzickej aktivite. Aj v oblasti pohybovej aktivity je nutné viac pôsobiť na povedomie
žien, nakoľko nedostatok telesného pohybu je jedným z rizikových faktorov odbúravania
kostnej hmoty.
Tab. č. 5 Počet respondentiek s fraktúrou v období klimaktéria
Výskumný problém
Počet respondentiek %
Udáva fraktúru
8
8
Neudáva fraktúru
87
92
Zo skúmaného súboru žien v období klimaktéria udáva fraktúru 8 % respondentiek. Výsledky
sú v tabuľke č. 5. Percento komplikácií súvisiacich s osteoporózou je v našom súbore oproti
uvádzanému 30 – 40 % priemernému výskytu nízke. Pripisujeme to najmä tomu, že vzorka
respondentiek bola pomerne malá.
Záver
Osteoporóza je celosvetovo rozšírená choroba. Počet postihnutých stále stúpa,
nakoľko sa zvyšuje priemerná dĺžka života a zároveň sa mení životný štýl obyvateľov, čo
napomáha nárastu ochorenia. Preto sa tejto problematike treba venovať s plnou vážnosťou.
Široké pole pôsobnosti sa tu otvára pre sestry. Sestry by mali primeranou osvetou a
poradenstvom o postmenopauzálnej osteoporóze pomáhať ženám v klimaktériu predchádzať
komplikáciám. Opodstatnenosť edukačnej činnosti sestier je významná aj v tom, že edukácia,
ktorá je dôležitou samostatnou funkciou ošetrovateľstva, predstavuje významný spôsob
zlepšenia kvality ošetrovateľskej starostlivosti.
Literatúra:
1. ČERNÁ-ŠÍPKOVÁ, H.: Ohlédnutí za týdnem Dekády kostí a kloubů. In: Sestra, ročník
X., 9/2000, tematický sešit 56, s. 1.
2. JENÍČEK, J. 1999. Žena v přechodu. Praha : Grada, 1999. 89 s. ISBN 80-7169-752-4.
3. MASARYK, P.: Osteoporóza a možnosti jej liečby. In: Sestra, ročník I., máj 2002, s. 47 –
48.
4. STOPPARDOVÁ, M. 2002. Zdravie v menopauze. Bratislava : Ikar, 2002. 96 s. ISBN
80-551-0276-7.
168
ZLEPŠILY SE ZNALOSTI STUDENTŮ V OBORU INFORMAČNÍCH
TECHNOLOGIÍ PŘI ZAHÁJENÍ STUDIA OŠETŘOVATELSTVÍ?
*Hana Sochorová, **Hana Materová
*Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, katedra vyšetřovacích metod a lékařské
biologie
**Fakultní nemocnice s poliklinikou Ostrava, Klinika nukleární medicíny
Souhrn
Příspěvek se zabývá hodnocením vstupních znalostí v oboru informačních technologií u
studentů ošetřovatelství při zahájení vysokoškolského studia a srovnává rozdíly znalostí dvou
po sobě následujících ročníků.
Klíčová slova
Informační technologie, ošetřovatelství, test znalostí, studium
Úvod
Předmět Informační technologie je zařazen v zimním semestru prvního ročníku studia
ošetřovatelství v bloku povinných předmětů, zakončen zápočtem a hodnocen jedním
kreditem. Výuka probíhá v rozsahu dvou hodin cvičení týdně po dobu 14 týdnů. Úspěšné
absolvování je podmíněno udělením zápočtu.
V akademickém roce 2002/2003 jsme připravili studentům vstupní test znalostí z oboru
informačních technologií s cílem správného stanovení počáteční úrovně výuky a rozdělení
studentů do pracovních skupin podle vstupních znalostí. Výsledky tohoto srovnání byly
prezentovány na III.Ostravském sympoziu ošetřovatelství s mezinárodní účastí v dubnu 2003.
Pro studenty, kteří zahájili studium ošetřovatelství v akademickém roce 2003/2004 jsme opět
připravili obdobný test a v tomto příspěvku provedeme srovnání vstupních znalostí obou
ročníků.
Charakteristika testu pro rok 2003/2004
Bylo opět připraveno 30 testových otázek zahrnujících problematiku obecné orientace
v oboru, základní pojmy, pojmy z oblasti elektronické komunikace, využívání internetu,
ochrany a bezpečnosti dat. Z těchto otázek bylo 24 shodných s otázkami předchozího testu,
vyloučeny byly otázky, na které studenti v předchozím roce vůbec neodpověděli. Dále
hodnotíme pouze tyto shodné otázky.
Test byl rozdán v elektronické podobě na disketě, úkolem bylo vyplnit odpovědi přímo do
textového dokumentu. Oproti loňskému roku, letos již téměř nikomu nečinila potíže práce
s disketou a otevření příslušného dokumentu. Testu se zúčastnilo 72 studentů (z toho 70
studentek a 2 studenti) prvního ročníku studia studijního programu ošetřovatelství,
nerozlišovali jsme jednotlivé obory (všeobecná sestra, porodní asistentka).
Diskuse - porovnání výsledků testů
Otázky testu byly hodnoceny bodově se započítáním poloviční hodnoty bodu v případě
neúplné odpovědi. Pro lepší porovnání odpovědí byly všechny hodnoty přepočteny na
procento správných odpovědí tak, aby bylo možno hodnotit dvě různě početné skupiny
studentů (48 studentů v AR 2002/2003 a 72 studentů v AR 2003/2004).
Porovnávané otázky jsme rozdělili do tří skupin – otázky spíše teoretické, praktické a
všeobecné. Výsledky jsou znázorněny graficky. Kromě 30ti znalostních otázek obsahoval test
4 otázky informativní, které se týkaly výuky informatiky na střední škole a jejího obsahu,
subjektivního hodnocení vlastních znalostí a kde tyto znalosti byly získány a možnosti
používání počítače pro studium.
169
operační
systém
datová síť
UPS
přípony
SW,HW
15,00%
kB
bit, soubor
Graf č. 1 ukazuje změny v procentech správných odpovědí ze skupiny otázek spíše
teoretických v porovnání dvou let.
10,00%
5,00%
0,00%
-5,00%
-10,00%
-15,00%
-20,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
-5,00%
-10,00%
170
komprimace
mp3,wave,avi,mpeg
záložky
www prohlížeče
elektr.pošta
viry
koš
pojem zástupce
klávesy
CD,CDR,CDRW
propojení HW
modem
Graf č. 2 hodnotí otázky spíše praktické.
složka/adresář
jehlič.tiskárny
scanner
disketa
data v RAM
V grafu č. 3 jsou porovnány otázky, které nebylo možné jednoznačně zařadit do předchozích
skupin.
10,00%
5,00%
0,00%
-5,00%
-10,00%
-15,00%
-20,00%
-25,00%
Z uvedených hodnot vyplývá, že došlo k výraznému zlepšení u otázek zaměřených na
praktické využití výpočetní techniky a zhoršení v oblasti znalostí teoretických a
nezařazených.
Největší zlepšení ve správnosti odpovědí se projevilo u otázky využití jednotlivých kláves při
práci s počítačem, ve znalosti pojmu zástupce a jeho používání a u otázky „Co jsou
počítačové viry, co mohou způsobit, jak se lze vypořádat s rizikem virové infekce?“.
Největší zhoršení se ukázalo u otázky týkající se jehličkových tiskáren, datové sítě a
překvapivě u otázky týkající se využití a hodnocení parametrů skeneru.
Dále uvádíme porovnání absolvovaných typů střední školy u studentů ošetřovatelství
v porovnání obou ročníků – procentuální zastoupení zůstalo přibližně stejné, takže se
domníváme, že typ absolvované SŠ změny ve znalostech výrazně neovlivnil. V porovnání
procenta správných odpovědí dosáhli absolventi gymnázií v průměru 29 % správných
odpovědí a absolventi středních zdravotních škol 23 %.
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
gymnázium, Bc.
SZŠ, VOŠ
2002/2003
jiná SŠ
2003/2004
Graf č. 4: porovnání absolvovaných typů střední školy studentů ošetřovatelství
171
Závěr
Zhodnocení výsledků testů nás vede k vyslovení závěru, že došlo ke zlepšení praktických
znalostí práce s počítačem a k poměrně výraznému zhoršení teoretických znalostí. Z odpovědí
na 4 doplňkové otázky vyplývá výrazný nárůst vybavení domácností těchto studentů osobním
počítačem – nárůst z loni uvedených 20 % na 76 %. Studenti tedy mají možnost počítač
prakticky používat, většinu znalostí získávají samostudiem (54 % studentů), postupují
převážně metodou „pokusu a omylu“, případně na základě vysvětlení jinými členy rodiny
nebo kamarády. Chybí jim teoretické základy, mnohé činnosti mají naučené pouze
mechanicky a neznají podstatu věci. Pouze 8 % studentů uvedlo jako zdroj svých znalostí
školní výuku a 18 % kombinaci školní výuky a samostudia.
Literatura
1. SOCHOROVÁ, H.; MATEROVÁ, H. Zkušenosti s výukou informačních technologií ve
studijním programu ošetřovatelství. Ostravská univerzita : Ostravská univerzita,
Zdravotně sociální fakulta, 2003. ISBN 80-7042-341-2. s. 95-98.
2. NOVÁKOVÁ A. a kol. Řidičák na počítač. Vogel Publishing, s. r. o.: Praha, 2001,
ISBN 80-85986-31-0
172
WHY THE HIGHER EDUCATION FOR THE NURSES SHOULD BE DONE
IN CZECH?
Mi-Sook Song
Ajou University, Republic of Korea
First of all, let me congratulate you for organizing this significant symposium on nursing
education at Ostrava University. I am deeply honored to deliver a keynote speech.
Last November I met Dr. Darja at the Conference of Nursing Management held at
Antalya, Turkey and had an opportunity to share our views on various socioeconomic,
education and cultural events and issues of Korea and Czechoslovakia. We agreed that for a
long time Korea and Czech Republic had a little opportunity to know each other and discuss
our common interests due mainly to political reasons. I sincerely hope that sharing Korean
experience in my talk today would lead to learning more about Czech. Since I was allowed to
talk for about 20 minutes, I am prepared to limit my remarks to nursing education in Korea.
Therefore, I will briefly discuss about the changing role of nurse in Korea resulting from
diversification of medical practice, worldwide trend of nursing education, and some
suggestions for charting new direction of nursing education in your country.
1. Changing role of nurses and diversification of medical practice
Trend in diversification of medical practice
When I visited Turkey last November I had an opportunity to visit the so-called the world's
first hospital. It was the Asklepion Mental Hospital established when Hippocrates was active.
I was much impressed by its long history but its service might have been limited to mental
patient care. In our times, however, medical and health care services have been diversified
into the various spectrum such as ambulatory care, admission care, rehabilitative care,
emergency care, hospice care, visiting care, geriatric care, crisis intervention, health
promotion care, and so on.
Along this trend, medical and health care institutions have also been diversified into the
various type of specified facilities such as women's hospital, geriatric hospital, emergency
hospital, psychiatric hospital, cancer center, Hospice, nursing home, crisis intervention center,
fitness center, and so on. This diversification and specialization trend of health care
institutions, in turn, has triggered fundamental changes in the role of nurses and nursing
intervention practice in those institutions.
Factors influencing diversifications of medical practice
Now, we need to examine the important factors that promoted such diversifications of
medical practice. I think, the most important factor is the shift in the focus of medical and
health care from disease treatment to health promotion and disease prevention. In fact, I am
reminded of the Ottawa Charter of Health Promotion adopted at the first World Congress of
Health Promotion in Canada in 1986. They resolved that to enhance the quality of life and
contain the medical care cost medical professions policy makers must shift our emphasis in
health care from disease treatment to health promotion and disease prevention.
This calls for the similar change in nurse's role, but it is unfortunate to report to you that
such a change is not yet clearly reflected in nursing and medical school curriculum in Korea.
Such a change is more obvious in schools of public health of the United States. Medical and
nursing schools in US still couldn't make any real change. As you know, in the middle of
1970, Breslow has already published the results of his study conducted in Alameda country,
California, pointing to the need for the concerted efforts among individuals, communities, and
government to prevent the various chronic adult diseases by practicing Seven habits: non-
173
smoking, non-alcohol and drugs, exercise, fitness, sufficient sleeping, regular breakfast, nonsnack.
As the study results became available, all the medical schools, schools of public health
and schools of nursing modified their curriculum. I benefited from it. I was able to learn this
new concept and practice of health promotion when I studied at Yale the School of Public
Health in 1986.
The second factor is the fact of diversified demand and specialization of medical and
health care. Clients or Consumers used to seek for the help of medical professions after
having a pain and symptom of disease. But, now many of them, even before having the
confirmation of any disease, seek for the preventive health information and services in the
various fields such as in physical examination and monitoring, education and training for
health habit in nutrition and exercise, customized health care, hospice care for convalescent
patients (especially of chronic disease patient), in health care of the elderly persons, cosmetic
role of dermatologist and plastic surgeons.
This trend of multiplicity and diversification of medical and health services became
possible due to the people's desire to achieve their well being, continuous invention of new
instruments and techniques in modern medicine, and the worldwide networking of
Information Technologies. In the field of clinical nursing, to meet such demands, the nursing
specialty and its respective role have also been differentiated in many ways such as clinical
specialist, case manager, nurse practitioner, and physician assistant. To maintain such
specialty, role and status, many nurses in Korea have been making many investments in
receiving more specialized training and education in their respective fields. Recently, starting
from this year, a small number of universities developed the advanced nursing education
programs and increased a number of nursing educators to foster such programs.
The third factor is related to seeking the value of efficiency and productivity in medical
care. In spite of the social goal that every one, regardless of their social and economic status,
has right to receive an equal level of medical and health care, those countries under the market
oriented economy provide a wide range of choices in purchasing medical care at different
level depending on individuals' economic status.
Perhaps, this market oriented medical service may hardly be understood in those
countries like Czech Republic where socialism has been practiced for a long time. Therefore,
in order to produce much benefit from medical care, medical institutions have started to adopt
the special management skills practiced by the various business enterprises. This effort called
for more management oriented medical professionals (physicians and or nurses) who have
their training and education in management.
Changing role of nurses
In 1980's, the US health care system started providing a variety of medical services such as
ambulatory surgery, walk-in-clinic, home visiting care center, multi-hospital system, and
various group practices. Recently, the Korean health care system witnessed a growing number
of nursing homes for the elderly care. As a result, the demand for professional nurses with
management skills is emerging. In the developed countries, nurses are playing a variety of
roles. Some examples are; hospital administrator, infectious disease control officer, health
policy makers (e.g. legislators, Minister of Health and Welfare, Bureau Chiefs of central and
local governments), and administrators and managers of various health programs.
Please allow me to quote my experience as an example, instead of working as a clinical
nurse, I had received the MPH training and education in hospital administration and Health
policy at Yale school of public health. After my return to Korea, I continued to receive the
specific training and education in management equivalent to the MBA curriculum. Also, I
participated twice in the construction planning of large hospitals with over 1,000 beds
Hospital and contributed to the management system design of these hospitals.
In addition, I served as a management consultant for FSO motor company of Poland in
designing the delivery system of medical services for their employees to enhance their
174
productivity. In Korea, I do consult those health policy makers of large and middle-sized
cities. In a number of cities, I had directly involved in managing the Primary Health Care
Center entrusted by the provincial government. In this process, I was not only providing
services but also undertaking evaluation studies of various service programs for Hypertension,
Obesity, Cancer, women and elderly. Study results have been reported in domestic and
foreign journals.
For other cases, some of my professors who taught me at my Nursing School are
working at our National Assembly as legislators and one of them is now active as a Minister
of Health and Welfare in Korean government.
One of my seniors of my Nursing school is managing a nursing home for elderly patients
with chronic diseases. Another is now working as a reporter for a broadcasting station. These
nursing colleagues' social status and income is as high as some physicians and lawyers, they
said.
A year ago, at the Severance Hospital, one of the leading hospitals in Korea, a nurse was
appointed as a vice president. It was moral boosting news to many nurses aspiring a higher
position in management. This news has trashed our common practice to appoint physician as
a top manager of the hospital in Korea.
2. World trend of nursing education
Now, we are living in a global community. So, we, all citizens living either in Czech or in
Korea, are expected to follow the leading standards of the world, whether you like or not.
Especially in the field of economy, we are forced to observe this rule, as we understand.
In nursing education, we must pay attention to the trend of nursing education in the U.S.
and Great Britons as their leading and influential role impinges upon us. It is especially true
for Czech as, which is about to join EU as its member. In Korea as well as other Asian
countries, many leaders in nursing are now playing an important role to change in their nurses'
role after studying in US and/or England.
While it may be useful to review the history of nursing education, it may be more
prudent to focus on the current and future trend of nursing education. Nursing education in the
20th century has focused on the development of theoretical system of nursing to establish the
discipline of nursing as a part of medical science. Likewise, nursing curriculum has
emphasized the development of nursing theory. (Florence Nightingale, 1859; Hildegard
Peplau, 1952; Virginia Henderson, 1966; Dorothea Orem, 1980; Imorgen King, 1981; Martha
E. Rogers, 1984).
Although nursing had actually started as an assisting role for physician's treatment
services, there should be a continued effort to establish its independent and unique role by
developing new nursing intervention techniques, applying them to the clients, and evaluating
their effectiveness. Therefore, there is a strong demand to include research methods in the
curriculum of nursing education at the university level. Most doctoral nursing programs
require experimental or quasi-experimental research instead of descriptive research based on a
survey.
While most of nurses are currently working as clinical nurses, there are a need for nurses
to cultivate management skills and specialty expertise as health services increasingly
diversified. The subject of management and/or administration is not yet included in the
curriculum of nursing school or university but included in the curriculum of School of Public
Health or School of business management.
In the United States, most of graduate nursing school programs includes speciality
curriculum for anesthetics, cancer care, elderly care, public health nursing, industrial health,
cardio-vascular control, hemo-dialysis, neurosurgery, nursing management, home care and so
on. In Korea, the nursing speciality curriculum started in 2004, but there are still the
arguments for and against within the nursing profession. The reason is that there is no specific
social status and treatment established for them and also it is not so easy to estimate the cost
175
and benefit of such programs. Another reason is that most nurses are not yet prepared to
accept another category of nurses above the registered nurses in Korea.
3. Suggestions for setting a vision and direction of nursing education in Czech
So far, I intentionally compared the US nursing education as a leading country in the world
and the Korean nursing education as an example of developing country making efforts to
enter into the developed country. In doing so, I am wondering what the Czech nurses are
thinking on this matter.
As far as I can see, Czech scholars in nursing need to play a leading role to meet
changing environment of worldwide trend of medical and health services with accurate
knowledge and information. In most countries, physicians usually take leadership in
designing health and medical policies and in allocating resources, while nurses always face
the difficulties in exercising their autonomy. The most eminent reason that physicians and
some consumer groups usually point out is the lack or shortage of competent nurses.
Therefore, Czech scholars in nursing must make considerable efforts in enhancing the quality
of nurses and in turn to inform the public the improved quality of nursing care. In doing so,
you must avoid organizing an interest group to protect your profession but prepare to inform
the public that nurses are well equipped to manage, protect, and advocate people' s healthy
life.
I think Dr. Darja's participation in the international conference and her report of research
product to international audience was one of good examples for demonstrating the improved
quality of nurses of your country.
I am aiming at participating in at least one multi-disciplinary international conference
(not limited to nursing) to report my study results and obtain feedback. It is also important to
demonstrate the role of nurses by actively participating in decision-making process of health
policies as a consultant to the government and enterprises.
I am now involved in a committee to decide the level of insurance reimbursement, in
which I am advocating a proper and equitable reimbursement for nursing services. My
exposure to DRG (Diagnosis Related Group) reimbursement system during my study in U.S.
helped me serve in that committee. Committee members recognized and appreciated my
expertise on the subject. Starting from this year, I passed on the committee membership my
junior colleague, demonstrating the high quality of nursing profession. During those days
when I was studying nursing in Korea (almost twenty years ago), there was no curriculum to
enable nurses to perform such role in health insurance. Therefore, after marriage, I challenged
myself to study in the U.S. alone and I am now proud of myself in performing my role of
specialized nurse in health insurance to meet the changing needs of my country. So, I must
confess how fortunate I am to have such opportunity to serve my country as a specialized
nurse. Based on my humble experience, I dare to suggest to Czech scholars in nursing that
you should make continued efforts to train and educate more qualified nurses. So that they are
able to exchange and communicate with EU countries, enjoying an equal right and privilege
as qualified and specialized nurses. I also cautiously challenge you to overcome quickly the
old image of nurses that prevailed under socialist system and surely build up responsible
nursing profession which fits into the changing environment, keeping pace with nurses in
other countries.
Our experience in Korea shows that accepting a new reality is painful. Creating a new
image is not possible without overcoming inner conflicts and external pressure. While you
may have a little pain when you try to accept expected and anticipated changes, you may
experience much larger pain when you encounter unexpected changes. In this connection, I
firmly believe that your Ostrava University can lead your nursing profession to accommodate
the needed changes. Today' symposium would make the change less painful.
In closing, I sincerely hope that today's meeting would lead to more international
exchanges and open doors to dedicated nursing scholars in many countries. I would like to
thank you again for organizing this symposium and inviting me to speak before you.
176
REHABILITACE - DŮLEŽITÁ SOUČÁST OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE NA ÚSEKU
IMOBILNÍCH KLIENTŮ V ÚSP
Drahomíra Staufčíková, Věra Škrabalová
ÚSP pro mládež Jeseník
Ústav sociální péče pro mentálně postiženou mládež v Jeseníku byl otevřen v dubnu
1994. Na úseku našeho pracoviště jsou umístěni imobilní klienti ve věku od 12 do 27 let,
neschopní sebeobsluhy, inkontinentní. Činnost zaměstnanců spočívá v ošetřovatelské péči,
úzké spolupráci s rehabilitačními pracovníky a ve spolupráci s výchovnými pracovníky. Počet
klientů je 28.
Do ústavu byli přijati klienti s velmi těžkými mnohočetnými deformacemi a spastickými
kontrakturami, které jsou již zafixované. Převažuje u nich dg. DMO (dětská mozková obrna)
– spastické formy s těžkou mentální retardací. Převážná část klientů je zde téměř 10 let, tj. od
počátku činnosti ústavu.
Úroveň ošetřovatelské, rehabilitační a výchovné péče stále zvyšujeme a na personál klademe
větší požadavky. Jedná se především o aktivní činnosti, ke kterým se pracovníci rozhodují na
základě hlubšího poznání klientů, neboť ti nejsou schopni své potřeby sdělit.
Rehabilitace v ústavu byla zpočátku prováděna nesystematicky, také proto, že se rehabilitační
pracovnice často střídaly.V jednom období rehabilitační péči prováděly sestry pouze
polohováním klientů na lůžku a pasívním protahováním kontraktur.
V roce1997 začala pracovat v ústavu rehabilitační sestra, která po vstupním vyšetření klientů
navázala dobrou spolupráci s odbornými lékaři z oboru rehabilitace a neurologie.
Za cíl rehabilitační péče stanovila:
– snahu o udržení pohyblivosti segmentů a tím vylepšení kvality života klientů
– nutnost volnosti segmentů pro šetrnou manipulaci s klienty – při oblékání, podávání stravy,
sezení.
Sestry začaly nejprve podle instrukcí fyzioterapeutky polohovat klienty na lůžku. Polohování
je velmi individuální. Důležité je jak umístit klienta na lůžko v pokoji. Vytáčí-li hlavu pouze
na jednu stranu a máme-li zájem, aby ji otáčel také na stranu druhou, necháme zvukové i
zrakové motivace přicházet z této strany. Polohovámím na břiše nutíme klienta hlavu zvedat a
současně tím posilujeme jeho zádové svalstvo. Umožníme mu otáčení hlavou, střídáme
polohy na zádech, břiše a boku.
Mezi hlavní zásady rehabilitační péče u DMO patří:
1. Včasný začátek
2. Individuální přístup
3. Komplexnost
4. Soustavnost
1. Včasný začátek - jak jsem se zmínila, naši klienti přišli do zařízení již s těžkým
postižením, proto jsme při rehabilitační péči vycházeli z jejich současného stavu. Stupeň
dorozumění snimi je obtížný, většinou reagují na libé a nelibé pocity. Větších úspěchů lze
dosáhnout cvičením s dětmi již v ranném věku, kdy současně dochází k rozvoji motoriky a
také duševnímu rozvoji dítěte.
2. Individuální přístup – je nezbytné všímat si reakcí a projevů klienta. Odhadujeme
schopnost klientů k rehabilitaci. Velmi nám záleží na vhodném přístupu našich sester a
rehabilitačních pracovníků.
177
3. Komplexnost - rehabilitační cvičení je kombinováno s vodoléčbou, magnetoterapii,
muzikoterapii, v navodění pohodové nálady, která přispívá k uvolnění spasmů.
4. Soustavnost péče - velmi důležité je zapojení všech sester a pracovníků soc. péče do
spolupráce s fyzioterapeutem. Rehabilitaci provádíme jednotně, soustavně a trpělivě.
Po zkušenostech zdřívější doby necháváme doposud klienty na volné ploše, kde mají možnost
jakéhokoliv projevu pohybu. Pokládáním do rehabilitačního bazénku s míčky jim
umožňujeme příjemnou stimulaci. Mírným houpáním na velkých roll míčích jim uvolňujeme
spasmy a pasívně protahujeme kontraktury. Všechny tyto činnosti provází klidná hudba, zpěv
a důležité taktilní podněty, které u nich vytvářejí pohodovou náladu a příjemné pocity.
Krátkodobému vysazení do kočáru s abdukčním klínem a fixačním popruhem byly schopny
jen tři děti. Pro pobyt venku jsme mohli využívat pouze terasy, kde jsme klienty převáželi
vlůžku, nyní využíváme i sedačky a kočáry pro krátkodobé vycházky po okolí.
Při pobytu v hernách používáme také řadu dalších rehabilitačních pomůcek, se kterými se
sestry naučily postupně zacházet, např. lozítko ROLLBRET, které slouží k pohybu ležícím
dětem na břiše a tím k posílení zádového, šíjového svalstva a HK (horních končetin).
Do sedaček KUBA jsme začali nejprve krátce vysazovat některé z klientů. Postupně jsme
polohy v sedě začali využívat při podávání stravy.
Významná se stala pro nás v roce 2000 spolupráce s ortopedem a protetikem. Několika
klientům předepsal po vyšetření individuální ortézy pro sed. Ty jsou vyrobeny podle
skutečných rozměrů klienta a slouží k zajištění jeho vzpřímené polohy v sedě. Ortéza pro sed
je určena k opoře páteře se současnou korekcí její křivky a poskytuje dobrou stabilitu polohy
v sedě pro další činnost. Svým fixačním účinkem zajišťuje stabilitu trupu, hlavy a DK
(dolních končetin). Při správném vysazení do stabilizačních ortéz pro sed lze očekávat také
zlepšení funkce HK. Umožňuje klientům lepší komunikaci s okolím, nácvik činností
sebeobsluhy např. příjímání potravy nebo provádění ústní hygieny. Ortézy jsou připevněny na
sedačky KUBA a kočáry sportovního typu. Individuální vycházky do okolí, televizní pořady
pro děti a sledování kulturních programů ve společenské místnosti jsou zdrojem nových
podnětů pro klienty a příznivě působí na jejich psychiku. Dva klienti se používáním ortézy
lépe adaptovali pro výuku ve třídě pomocné školy.
Správným vysazením do individuální ortézy pro sed měníme opěrnou a svalovou zátěž.
Celkově očekáváme zlepšení posturálních funkcí, zlepšení funkce kyčlí a sedu – důležitý pro
stimulaci abdukce kyčelních kloubů je abdukční klín. Podle možností a potřeby upravujeme
polohy – pracovní a úlevovou. Poloha sedačky u spastiků je upravena individuálně tak, aby
úhly na kloubech DK byly TUPÉ. Fixaci hrudníku zajišťují pásy a vestička, k opěrkám
zafixujeme DK.
Seznámili jsme naše sestry se způsoby vysazování jednotlivých klientů do sedaček. U této
činnosti jsme jim neustále zdůrazňovali nutnost důslednosti a jednotnost postupu.
Adaptační období je nutné v trvání dvou až tří týdnů, zpočátku však klienti byli v ortéze jen
po dobu, pokud jim to bylo příjemné. Reakce klientů na ortézu se během adaptační doby
měnila.
Po uplynutí adaptační doby ortézu používáme přesně podle pokynů lékaře resp. protetického
technika.
V počátcích činnosti ústavu jsme všem klientům podávali stravu ve zvýšené poloze na lůžku.
Z celkového počtu 32 klientů přijímalo 15 klientů mixovanou potravu z kojeneckých lahví,
zbývajícím klientům jsme podávali stravu mixovanou nebo mletou z talíře lžící. Nikdo z
těchto klientů nebyl schopen jíst samostatně ani s dopomocí.
Připevnění jídelního stolku k sedačkám umožnilo podávání stravy klientům v sedě. Motorika
rukou u některých klientů byla na dostatečné úrovni, aby mohli uchopit zahnutou lžící.
Nejprve jedli s dopomocí, později samostatně. Potraviny krájené na kousky si berou z tácku a
178
vkládají do úst. V současné době vysazujeme do ortéz 3x denně 15 klientů a 2 klienty do
rehabilitačních kočárů. Všechny sedící děti přijímají potravu v sedě.
Kromě těchto sedacích ortéz mají někteří klienti předepsány polohovací ortézky na HK a DK.
Ortézy přikládá fyzioterapeutka – nejprve prohřeje svaly termogelovými sáčky a cvičením
uvolní spasmy, pak přikládá ortézy, které ponecháváme klientům přibližně 2 hodiny.
Za účelem zabránění sebepoškozování přikládáme 4 dětem ortézy na HK.
U klientů vysazených vortézách využíváme zdravotní obuv, protože zajišťuje vhodné
postavení nohy k podložce.
Ortopedickou obuv má jedna klientka, která při pohybu využívá chodítka.
Vertikalizační stojan používáme pro klienty, kteří nejsou schopni samostatného stoje. Je-li u
klienta indikována lékařem vertikální poloha a sám jí není schopen, stojan zajistí dostatečnou
správnou fixaci DK, pánve a hrudníku. Vertikální poloha má vliv na správnou funkci a rozvoj
nitrohrudních a nitrobřišních orgánů.
Z další rehabilitační léčby využíváme:
– chodítka pro pohyb v sedě, chodítka pouze s oporou pod pažemi, chodítka se závěsnými
kalhotkami.
– celkové perličkové koupele – provádíme 1x týdně 18 klientům
– nožní perličkové koupele
– bylinkové koupele - jsou vhodnější pro spastiky k prohřátí a uvolnění
– magnetoterapii, ruční masážní přístroje, inhalace, biolampu, horské slunce, solux.
Na rehabilitační péči léčebnou tak navazuje výchovná rehabilitace, která plní u klientů
DMO tyto základní úkoly:
– zajištění výchovy a vzdělávání
– rozvíjení hybnosti
– rozvíjení řeči
Při dětské mozkové obrně je důležité, aby výchova a vzdělávání probíhala současně
léčebnou péči, neboť jde o léčbu dlouholetou, často přesahující do dospělosti. Zařízení je
současné době určeno pro mládež, ale vzhledem k jejich postižení budou našimi klienty i
dospělosti.
s
s
v
v
Snahou všech sester, fyzioterapeutky a pracovníků našeho úseku je vytvoření takových
podmínek, které budou pro naše klienty přínosem.
179
NAPLŇOVÁNÍ BOLOŇSKÉ DEKLARACE VE VZDĚLÁVÁNÍ SESTER
Valérie Tóthová, Adéla Mojžíšová
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta
Souhrn
Autorka se v příspěvku zabývá transformačním procesem vysokoškolského vzdělávání z
pohledu implementace přijatých deklarací do našeho vysokoškolského systému. V souvislosti
s tím zdůrazňuje nutnost naplňování Boloňské deklarace i ve vzdělávání sester, což by mělo
přispět jak k rozvoji sesterské profese, tak i k její přiblížení evropskému standardu.
Klíčová slova: Sorbonská deklarace, Boloňská deklarace, Pražská deklarace, bakalářský
program, magisterský program, doktorský program, kreditní systém, dodatek k diplomu
Česká republika veřejně deklaruje snahu zapojit se do procesu tvorby společného
prostoru evropského vysokoškolského vzdělávání, což se prakticky odrazilo jednak ve všech
koncepčních a strategických dokumentech schválených vládou a jednak v dokumentech, které
jsou závazné na úrovni resortu školství. Česká republika je taktéž jednou ze signatářských
zemí Boloňské deklarace a zároveň hostitelskou zemí Pražského summitu. Schůzka ministrů
v Boloni navazovala na schůzku čtyř ministrů v Paříži, kteří se sešli v roce 1998, aby
projednali potřeby vybudování takového jednotného vzdělávacího systému, který podpoří a
umožní realizovat již v té době existující koncepci celoživotního vzdělávání a vizi
mezinárodní spolupráce a mobility studentů, učitelů, ale i volný pohyb pracovní síly
v jednotném evropském prostoru. V Boloňské deklaraci upřesnili následující formulace
Sorbonnské deklarace: „přijetí systému založeného v zásadě na dvou základních cyklech,
pregraduálním a postgraduálním. Přístup k druhému cyklu bude možný po úspěšném splnění
prvého cyklu studia v délce obvykle tří let. Titul získaný po ukončení prvního cyklu bude
rovněž mít platnost z hlediska evropského trhu práce jako odpovídající kvalifikační stupeň.
Druhý cyklus by měl vést k dosažení magisterského nebo doktorského titulu, případně obou
titulů, jak je tomu ve většině evropských zemí.“ Na Pražském summitu všechny zúčastněné
země potvrdily, že deklaraci jednotného evropského vysokoškolského vzdělávání berou vážně
a že proces její implementace již ve více zemí i probíhá. (1,4)
Díky výsledkům, kterých bylo v posledních několika letech dosaženo, stává se
evropský proces stále konkrétnější a důležitější skutečností pro Evropskou unii a její
obyvatele. Perspektivy rozšiřování a prohlubování vztahů s ostatními evropskými státy dávají
této skutečnosti ještě další rozměry. „Evropa znalostí“ je v současné době široce uznávána
jako nenahraditelný faktor sociálního a lidského růstu a jako nepostradatelná součást
upevňování a obohacování evropského občanství. Význam vzdělávání a školské spolupráce
pro rozvoj a posílení stabilních, mírových a demokratických společností je všeobecně
uznáván jako klíčový. V současnosti tedy směřujeme do období, ve kterém podmínky
vzdělávání a práce doznají velkých změn:
• dojde k diversifikaci pregraduálních bakalářských programů, a to proto, aby vyhověly
jednak rozmanitosti studijních předpokladů a požadavků jedince a jednak akademické
náročnosti i trhu práce;
• celoživotní učení se stane jasnou povinností jedince – víme, že žádné vysokoškolské
studium, ať je jakkoliv dlouhé, nepřipraví absolventa, který by byl vybaven všemi
znalostmi a dovednostmi pro výkon povolání ve zbytku života. V pregraduálních
bakalářských studijních programech studenti získají základní vědomosti, které jsou
potřebné k výkonu povolání. K získávání dalších vědomostí a dovedností by měl sloužit
systém celoživotního vzdělávání. Každý, kdo bude vědět, že získání dalších vědomostí a
180
dovedností mu přinese kariérní růst a tedy i lepší finanční ohodnocení, jistě se bude snažit
o rozšíření svého vzdělávání. (6)
V souvislosti s přihlášením se České republiky k jednotnému evropskému prostoru
vysokoškolského vzdělávání sleduje transformace vysokoškolského vzdělávání i u nás
naplnění Boloňské deklarace, tj. vytvoření strukturovaného studia ve všech studijních
programech. Bakalářské studium bylo u nás v podstatě zavedeno zákonem o vysokých
školách č. 172 z roku 1990 jako ucelená část vysokoškolského studia. Zákonem č. 111 v roce
1998 se studium bakalářských studijních programů stalo vysokoškolským studiem a v roce
2001 byl zákonem č. 147 význam bakalářského studia posílen. Očekává se, že v brzké
budoucnosti budou absolventi bakalářských studijních programů výrazně nejpočetnější
skupinou vysokoškolsky vzdělaných lidí. Tedy bakalářské studium již čtrnáct let existuje i u
nás, ale v době před vznikem zákona v roce 1998 a novely v roce 2001 chyběla náležitá
osvěta a řekla bych, že nejen pro veřejnosti, ale ústavní orgánů a orgánů státní správy.
Především nebyl dostatečně vyložen význam bakalářských studijních programů z hlediska
šíře možností jejich absolventů pokračovat ve studiu na jiných vysokých školách, a to i
v zahraničí. Většina rodičů a i zaměstnavatelů dodnes neví nebo si vůbec neuvědomuje, že
bakalářské studium je plnohodnotným vysokoškolským studiem, a že ti, kteří jsou dostatečně
úspěšní, mají možnost v příslušných oborech absolvovat magisterský studijní program, tj. po
absolvování bakalářského stupně mají možnost volby: buď může student získáním
bakalářského diplomu svá vysokoškolská studia ukončit nebo může pokračovat ve studiu
v magisterském programu. Oba stupně přitom nemusí na sebe přímo časově navazovat.
Bakalář může pracovat, cestovat a v případě potřeby dalšího vzdělání se v oboru se může na
svou školu vrátit nebo také pokračovat ve studiu na jiné univerzitě. To je hlavní výhodou
strukturovaného studia.
I v oboru ošetřovatelství existuje bakalářský studijní program již 11 let – od roku 2001
probíhá kvalifikační studium. Tato nová forma přípravy sester by měla přispět jak ke zvýšení
úrovně ošetřovatelské péče, tak i k zabezpečení kompatibility vzdělávání sester v souladu
s kritérii EU. K tomu, abychom mohli i v oboru ošetřovatelství navázat na harmonizaci
výstavby Evropského systému vysokého školství je nutné kromě respektování příslušných
doporučení a direktiv EU v nových profesních bakalářských programech ošetřovatelství
realizovat bezpodmínečně taktéž i strukturované studium. Navazující magisterský program se
jen teprve nyní rozvíjí a ještě máme mnoho úkolů, abychom magisterský program připravili
tak, aby byl v souladu s podobnými programy, které jsou vyučovány na zahraničních
univerzitách. Je nutné jej připravit tak, aby studenti získali specializaci v klinickém
ošetřovatelství a aby získali potřebné vědomosti pro výzkumnou a pedagogickou práci.
K tomu aby se ošetřovatelství i v naší republice rozvíjelo jako skutečně vědecký obor
je nutné urychleně připravit i postgraduální doktorský program, aby sestry vědeckou hodností
Ph.D mohly působit a garantovat jednak výuku na vysokých školách a univerzitách a jednak
vědecko-výzkumnou činnost v našem oboru.
Realizace strukturovaného studia je i v našem oboru – v oboru ošetřovatelství, velice
důležité, neboť přispěje jak k rozvoji sesterské profese, tak zároveň i jejímu přiblížení se
evropskému standardu, což je nepochybně jedním z nezbytných předpokladů pro budoucí
volný pohyb i našich sester na jednotném evropském trhu práce.
K větší působnosti a pružnosti jednotného Evropského systému vysokého školství
přispěje i užívání kreditů – ECTS. To umožní uznání získaných kreditů těm, kteří se
rozhodnou začít nebo pokračovat v dalším vzdělávání se na různých evropských univerzitách
a budou chtít získat vysokoškolské vzdělání kdykoliv během svého života. Studenti by měli
být totiž schopni vstoupit do akademického života v jakémkoliv období svého profesionálního
života a na jakkoliv různém základě. (2)
Evropský kreditní systém byl zejména nástrojem mobility, ale v současné době jeho
význam výrazně posiluje, neboť se stává základním nástrojem výstavby vzdělávacích struktur
v celé šíři terciárního vzdělávání. Funkci kreditu v evropském terciárním vzdělávání můžeme
181
přirovnat k funkci společné evropské měny „Euro“ v oblasti obchodu a trhu. Asociace
evropských univerzit (European University Association – EUA) sdružující evropské terciární
vzdělávací instituce, která byla založena pod patronací Evropské komise na konferenci
rektorů v březnu 2001, vytvořila pracovní skupinu koordinátorů a poradců pro ECTS. (3)
Každá členská a asociovaná země, tedy i Česká republika, má svůj tým poradců ECTS v čele
s jedním národním koordinátorem. Implementace jednotného kreditního systému do
terciárního vzdělávání není jednoduchá, neboť v této oblasti je příliš mnoho nezodpovězených
otázek a nelze očekávat absolutní sjednocení všech přístupů, které mají i svou silnou národní
nebo regionální tradici. Je však nutné konstatovat, že kredit ECTS je bezesporu nástrojem pro
rozvoj veškerých terciárních vzdělávacích systémů a programů i pro řízení a hodnocení jejich
kvality. Má umožnit vysokou flexibilitu vzdělávání a zabránit ztrátám a neúčinnosti při
nestandardní nebo netypické vzdělávací cestě.
Kreditní systém doprovází Dodatek k diplomu – Diploma Suplement, který je již
součástí našeho vysokoškolského zákona. Je to dokument, který se bude přikládat
k vysokoškolskému diplomu za účelem poskytnutí dostatečných a nezávislých údajů s cílem
zlepšit mezinárodní transparentnost a zajistit věrohodné akademické a profesní uznávání
kvalifikací. Dodatek chce také poskytnout popis povahy, úrovně, kontextu, obsahu a
společenského postavení studií, která byla uskutečněna a úspěšně završena přesně vymezenou
kvalifikací, pro níž je tento dodatek vydán. Dodatek by měl být oproštěn od jakýchkoliv
hodnotících soudů, srovnávacích tvrzení nebo návrhů na uznání. Důvody, které vedly
k vytvoření Dodatku k diplomu byl ten, že na celém světě vzniká stále více nových studijních
oborů a vzdělávací struktury v důsledku rychlých ekonomických, politických a
technologických změn doznávají v současné době prudkých změn. V řadě případů je tak
velmi obtížné stanovit úroveň vzdělání i dosažené kompetence, neboť originální diplomy
neposkytují dostatečnou informaci. (5)
Dodatek k diplomu vychází z modelu vyvinutého Evropskou komisí, Radou Evropy a
organizací UNESCO/CEPES a bude vydáván vysokou školou podle navrženého formuláře.
Informace by měly být poskytnuty v osmi oddílech:
•
informace o totožnosti držitele kvalifikace
•
informace o kvalifikaci
•
informace o úrovni získaného kvalifikačního stupně
•
informace o osvojeném obsahu a dosažených výsledcích
•
informace o funkčnosti kvalifikace
•
dodatečné informace a informační zdroje
•
potvrzení dodatku
•
Informace o vysokoškolském vzdělávání země, jejíž instituce Dodatek k diplomu
vydává.
Vstup do EU je již za dveřmi a musíme si tedy uvědomit, že se nejedná jen o formální
záležitosti. Chceme-li mít rovnocenné místo v evropském vzdělávání musíme sledovat
evropský vývoj a musíme myšlenky přijatých deklarací implementovat do všech profesních
vzdělávání. Implementace deklarací s sebou přinese i zavedení jednotného kreditního systému
a vydávání Dodatku k diplomu. To vše je projevem moderního, demokratického a otevřeného
vzdělávání.
Bibliografické odkazy
1. Beneš, J., Šebková, H. Bakalářské studijní programy, evropský vývoj, strategie státu a
hodnocení kvality. In. Hodnocení kvality vysokých škol. Ústí nad Labem: Univerzita
J.E.Purkyně v Ústí nad Labem, 2003: s. 68-77. ISBN 80-7044-463-0
2. ECTS: http://europa.eu.int/comm/education/html
3. European University Association http.//www.unige.ch/eua/
4. Evropský prostor vysokoškolského vzdělávání. Společné prohlášení ministrů školství
evropských států na setkání v Boloni dne 19.června 1999
182
http://www.csvs.cz/dokumenty/19990619_bologna.html
5. Honzík, J.M. Kreditní systém ECTS a Dodatek k diplomu – nástroje hodnocení kvality
Evropské dimenze vysokoškolského vzdělávání. In. Hodnocení kvality vysokých škol.
Ústí nad Labem: Univerzita J.E.Purkyně v Ústí nad Labem, 2003: s. 17-24. ISBN 807044-463-0
6. Společná deklarace o harmonizaci výstavby Evropského systému vysokého školství
http://www.csvs.cz/dokumenty/19980525_sorbonska_deklarace.rtf
183
BAZÁLNÍ STIMULACE V PRAXI
Soňa Tylová, Martina Moškořová
Městská nemocnice Ostrava, Dětské oddělení, JIRP
Motto:
Bazální stimulace je saturace sebepojetí (prof. Frolich)
My jsme si vytvořily své vlastní motto: „ Ruce nás nic nestojí a zmůžou nejvíce.“
Bazální stimulace je jednou z ošetřovatelských a léčebných metod užívaných v praxi již
od 70 let minulého století. Průkopníkem je prof.Andreas Frolich, který umožnil dětem s těžkým
psychosomatickým postižením rozvoj osobnosti. Do ošetřovatelské péče zavedla bazální
stimulaci zdravotní sestra Christel Bienstein.
Koncept bazální stimulace je aplikován v akutní ošetřovatelské péči především u
dlouhodobě nemocných, pacientů v bezvědomí, na umělé plícní ventilaci,u hemiplegických
pacientů, pacientů dezorientovných,s apalickým syndromem a u somnolentních stavů.
Bazální stimulace umožňuje lidem s postiženým vnímáním zlepšit zdravotní stav
cílenou stimulací smyslových orgánů.Lidský mozek má schopnost uchovávat životní návyky
paměťových dráhách ve více regionech a to dává šanci pomocí stimulace uložené vzpomínky
znovu aktivovat.Kontinuální stimulace smyslových orgánů podle konceptu bazální stimulace
umožňuje vznik nových nervových spojení. Pro pacienta to znamená možné znovuobnovení
minulých dovedností, zlepšení kvality života a snížení délky hospitalizace.
Na podzim loňského roku nám bylo umožněno absolvovat kurz bazální stimulace.
Tímto kurzem prošla většina sester pracující na naší JIRP dětského oddělení Městské
nemocnice v Ostravě. Praktické zkušenosti s konceptem bazální stimulace přednáší
Bc.Karolína Friedlová pod záštitou Katedry ošetřovatelství Ostravské univerzity.
Kolektiv naší JIRP uplatňuje v ošetřovatelské péči individuální přístup ke každému dítěti
s ohledem na jeho postižení, tělesný a duševní stav. Snaží se zabezpečit jeho spokojenost a
pozitivně působit na jeho zdravotní stav. Některé prvky bazální stimulace jsme již používaly
před absolvováním kurzu, aniž bychom tušily, že používáme bazální stimulaci: polohování,
masážní techniky, stimulace v klubíčku a jiné.
Velmi častými pacienty na naší JIRP jsou děti z ústavu sociální péče s DMO,
tracheostomované děti, ale také děti po úrazech s následným apalickým syndromem. V těchto
případech je velmi důležité provádět opakující se ošetřovatelské úkony v pravidelných
časových intervalech. Děti tak získávají orientaci v čase, postupně mohou získat schopnost
rozpoznávat osoby a následující činnosti v ošetřovatelské péči. Veškeré úkony nejen
s pacientem, ale i v jeho okolí je nutné doprovázet slovně a stimulovat tak jeho smysly.
Bazální stimulace vyžaduje čas, chuť a vzájemnou souhru všeho ošetřovatelského personálu.
Nejdůležitější je spolupráce s rodinou, jen rodiče znají své dítě nejlépe a mohou nám hodně
pomoci.
Bazální stimulace vychází z potřeb pacienta a dělíme ji na:
• základní – somatické,vestibulární,vibrační
• nádstavbovou–orální,olfaktorickou,taktilně haptickou, vizuální,auditivní (tyto stimulace jsou
vysoce individuální, závislé na informacích od rodiny).
Nejpoužívanějšími prvky bazální stimulace je dotek, polohování a koupele.
1.dotek: ruce ošetřujících jsou médiem a umožňují získat dítěti spoustu informací o sobě samém
i okolním světě.Je to nejjednodušší forma komunikace beze slov.Dotek musí být klidný,celou
plochou ruky,stálým tlakem a používaný všemi stejně .
184
2.polohování: pomáhá dítěti získat informace o svém těle,předchází veškerým
komplikacím.Polohování využíváme na našem pracoviště nejčastěji .Ukládáme pacienty do
polohy „mumie“ (tělo obložíme tak,aby vznikl obrys těla).Do polohy „hnízdo“ při odpočinku
po koupeli,po vyšetření , ke zklidnění (při neklidu patří tato poloha mezi nejoblíbenější).
3.koupele:
zklidňující - teplota vody 37 – 40°C,umýváme oběma rukama ,ve směru růstu
chlupů, z dobrými výsledky se využívá u hypertonických ,neklidných a vystrašených
dětí,provádíme na lůžku i ve vaně osvěžující – teplota vody 23 – 28°C, mytí se provádí proti
růstu chlupů ,používáme u dětí v bezvědomí, v depresi, hypotonických dětí .
Bazální stimulace je plně v rukou sester, záleží jen na její kreativitě a dovednostech. Jen ona
rozhodne o způsobu polohování, celkové koupele na základě informací o nemocném a podle
jeho momentálního zdravotního stavu.
II.Vestibulární stimulace : informuje dítě o jeho poloze nebo pohybu v prostoru. Při změně
polohy začínáme polohováním hlavy. Každou změnou polohy těla začínáme změnou polohy
hlavy.Větší děti posazujeme do křesla a malé děti houpeme v náručí nebo na klíně.
III.Vibrační stimulace : nejčastěji používáme hlas – ruce, u větších dětí můžeme použít
vibrační přístroje. K vibrační stimulace patří také stimulace podporující dýchání, která je
využívána u dětí na umělé plícní ventilaci.
Kasuistika:
10 letá dívka po autonehodě s těžkým polytraumatem, apalickým syndromem,
vnitřním hydrocephalem a pravostrannou frakturou bérce.
Pacientka přeložena z ARO FN Poruba s dg. apalický syndrom, stav po oboustranné
kraniotomii, GCS 5,spontánní dýchání, tracheostomie, PEG, vyprazdňování spontánní do plen,
fraktura pravé dolní končetiny ze zevní fixací , na patě hojící se dekubit, zcela bez emočních
reakcí.
Celý ošetřovatelský tým se rozhodl po dohodě s prarodiči pracovat s dívkou konceptem
bazální stimulace. Společně s prarodiči jsme sestavili biografickou anamnézu dívky (sociální
situaci,možnosti návštěv,typ osobnosti před úrazem,záliby,reakce na libé či nelibé
podněty,atd…). Dohodli se na pravidlech komunikace: iniciálním doteku - s jehož pomocí
budeme dávat dívce na vědomí naší přítomnost a následnou manipulaci .Tento dotek dodržují
všichni,kteří s ní manipulují. Každá manipulace je samozřejmě doprovázena slovním
projevem. V našem případě bylo místem iniciálního doteku dohodnuto pravé rameno.
Důležité v naší ošetřovatelské péči bylo přizpůsobit se komunikační úrovni dívky. Učily jsme
se rozpoznat znaky příjemných a nepříjemných pocitů nejen v klidu ,ale také při manipulaci.
Vzájemně jsme se informovaly o všech změnách v chování děvčete .Dívka se po několika
dnech od přeložení zklidnila byla schopna vyjádřit pocity libosti a negativismu hypertonem a
hyperventilací. Postupně jsme tak mohly přistoupit k somatické stimulaci – zklidňující koupeli
nejen na lůžku ,ale také ve vaně. Při čištění zubů a dutiny ústní nelibé pocity přetrvávají.
Reakce dívky jsou již na první pohled viditelné. Koupel je jí příjemná,hypertonus ani
hyperventilace se neobjevují. Polohujeme v pravidelných intervalech i během noci. Naše
pacientka má nejraději polohu „hnízdo“. Vibrační stimulace na dolních končetinách byla
omezena stavem po fraktůře pravého bérce a zevní fixací. I u naší pacientky využíváme často
muzikoterapie, a tak naši práci doprovází z magnetofonu její hlásek
Na začátku byli prarodiče zdrojem velmi cenných informací, ze života dítěte, teď je pro nás
přínosem snaha zapojit se do její péče.I když cesta zpět není tak rychlá, jak by očekávali.
I přes zdravotní komplikace, které nás nutí začínat stále znovu pevně věříme, že pomocí
bazální stimulace dosáhneme byť jen malého úspěchu, jenž zahřeje srdce naše i prarodičů.
Závěrem bychom chtěli říci, že koncept bazální stimulace se nám líbí,získáváme v něm
nové poznatky a dovednosti.Víme,že při jeho zavádění do praxe jsme teprve na začátku,ale i
přes náročnost fyzickou i psychickou je pro nás odměnou úsměv a spokojenost na tvářích
našich dětských pacientů.
185
POSTABORTÍVNY SYNDRÓM V SÚVISLOSTI S INTERRUPCIOU V II.
TRIMESTRI TEHOTENSTVA
Eva Urbanová
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav
ošetrovateľstva
SÚHRN
Cieľ: Informovať o jednotlivých prejavoch postabortívneho syndrómu. Poukázať na možnosť
jeho vzniku u ženy po interrupcii v II. trimestri tehotenstva. Navrhnúť riešenie na jeho
zvládnutie v ošetrovateľskej starostlivosti.
Typ štúdie: Individuálna prípadová štúdia
Metodika: V štúdii som použila metódu individuálnej retrospektívnej výpovede. Po
kontaktovaní skúmanej osoby som určila podnety, uľahčujúce vybavenie minulých
skúseností. Pripravila som si tri základné otázky pre rozhovor a vopred stanovila niektoré
kódovacie javy, ktoré by sa počas rozhovoru mohli vyskytnúť (napr. plač, pomlčky vo
verbálnom prejave skúmanej osoby a pod.)
Výsledky: U skúmanej osoby sa okrem iných ukazovateľov jasne objavili aj niektoré
príznaky postabortívneho syndrómu (napríklad smútok, únava, nočné mory...), a to s
odstupom dvoch rokov od výkonu interrupcie v II. trimestri tehotenstva.
Diskusia a záver: Individuálna prípadová štúdia potvrdila, že ženu s výkonom interrupcie
ohrozuje postabortívny syndróm, ktorého manifestné príznaky môžu pretrvávať aj niekoľko
rokov. Retrospektívne som navrhli niektoré špecifické ošetrovateľské intervencie, ktoré by
daná osoba uvítala najmä v období zákroku a bezprostrednom období po ňom.
Kľúčové slová: postabortívny syndróm, interrupcia v II. trimestri tehotenstva, individuálna
prípadová štúdia, metóda retrospektívnej verbálnej výpovede, ošetrovateľská starostlivosť
ÚVOD
Interrupcie v II. trimestri tehotenstva nepatria u nás k častým zákrokom. Dokonca
v porovnaní s interrupciami v I. trimestri tehotenstva je ich počet zanedbateľný. Napríklad v
roku 2002 bolo na Slovensku celkovo vykonaných 15 301 interrupcií a z toho 161 v II.
trimestri tehotenstva. (Potraty v SR, 2003) Napriek tomu predstavujú pre ženu a jej rodinu
zložitú životnú situáciu, ktorá si zo strany zdravotníkov vyžaduje individuálny a najmä
vysoko profesionálny prístup. V súčasnosti sa aktuálnymi stávajú hlavne etické, psychické
a sociálne (rodinné) problémy, ktoré daný výkon sprevádzajú. Tento trend je žiaľ málo
badateľný v našej odbornej literatúre, ktorá sa zaoberá predovšetkým telesnými
a technickými stránkami výkonu.
Interrupcia v II. trimestri tehotenstva je pre ženu zvlášť traumatizujúci zážitok. Na
jednej strane možno oprávnene predpokladať, že žena svoje tehotenstvo akceptuje, nakoľko
zákrok sa môže podľa zákona vykonať len z dôvodu fetálnych anomálií a závažných
zdravotných indikácií matky. No na strane druhej v podstate súhlasí s umelou smrťou plodu.
Mnohé štúdie z oblasti ošetrovateľstva a medicíny, ktoré sa zaoberajú skúmaním
emócií, sprevádzajúcich túto udalosť však v súčasnosti jednoznačne dokazujú, že pre ženu
niet významného rozdielu medzi prirodzenou stratou plodu a interrupciou z genetických či
zdravotných dôvodov. (Lorenzen, Holzgrove, 1995; Hunfeld et al., 1996; Hyde Bryar, 1997;
Salvesen et al., 1997) Z tohto dôvodu by aj ošetrovateľská starostlivosť o ženu mala byť
vysoko špecifická, založená na vedeckých poznatkoch, nielen z oblasti ošetrovateľstva, ale aj
psychológie a iných vied. Jedným z následkov interrupcie je aj postabortívny syndróm.
Každá sestra a pôrodná asistentka, ktorá poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť ženám
s interrupciou v II. trimestri tehotenstva, by jednotlivé príznaky tohto syndrómu mala
spoľahlivo v praxi rozpoznať a podľa nich plánovať svoju starostlivosť.
186
V príspevku, ktorý je súčasťou dizertačnej práce na tému Etické problémy spojené
s interrupciou v II. trimestri tehotenstva sa zaoberáme postabortívnym syndrómom najmä na
základe spracovanej individuálnej prípadovej štúdie, s použitím kvalitatívnej metódy
retrospektívnej verbálnej výpovede u konkrétnej pani YZ.
Postabortívny syndróm - PAS (angl. postabortion syndrom, postabortion stress) sa
v literatúre nachádza aj pod názvom postinterrupčný syndróm, prípadne ako akútny alebo
posttraumatický stres následkom potratu (angl. PTSD post-traumatic stress disorder following
an abortion). (Kovářová, 1990; Speckhard, 1997; Bowels et al., 2000; Kishida, 2001)
Je to komplex psychických symptómov, ktoré sa môžu objaviť ako následok
interrupcie alebo spontánneho potratu. Postihuje predovšetkým ženy, prípadne ich partnerov,
či dokonca zdravotníkov, ktorí sa na interrupcii podieľali. (Coyle, Enright, 1997 s. 1042;
Larsen, 1999, s. 576) K jeho rozvoju prispieva masívne potlačenie potratového zážitku, silný
morálny konflikt súvisiaci s vierovyznaním alebo prameniaci z osobnej hodnotovej orientácie,
senzitivita ženy, okolnosti vedúce k otehotneniu a potratu (interrupcii) a tiež samotný výkon
interrupcie.
Maria Simonová (klinická psychologička na gynekologickej klinike vo Würzburgu)
rozdelila ženy po interrupcii do troch skupín na základe obranných mechanizmov, ktoré si
utvorili ako dôsledok zákroku:
1. Vytesňovanie - patria sem ženy, ktoré popierajú prítomnosť psychických problémov a
každú myšlienku na interrupciu potláčajú.
2. Projekcia - pre ženy tejto skupiny je charakteristické, že presúvajú vinu rozhodnutia na
iných - partnera, rodičov, zdravotníkov a i.
3. Konfrontácia - ženy z tejto skupiny sa k zážitku interrupcie vedome vracajú a snažia sa s
ním rôznym spôsobom vyrovnať, a tak získať duševnú rovnováhu. Niektoré sa usilujú o
nové tehotenstvo, či adopciu dieťaťa. (Poltawska, 1991 s. 43; Salvesen, et al., 1997, s. 85)
Symptómy, ktoré sa u žien prejavujú po interrupcii či spontánnom potrate, sú veľmi
rôznorodé a v podstate vytvárajú štyri ucelené skupiny:
1. skupina – symptómy v citovej oblasti – celkový psychický šok, citový chlad, pocity viny,
hnev, úzkosť, smútok, depresia, derealizácia, depersonalizácia, izolácia,
sebaobviňovanie;
2. skupina – symptómy v kognitívnej oblasti – vtieravé myšlienky na plod, halucinácie
(sluchové napr. detský plač; vizuálne), tzv. fantómové pohyby plodu, problémy
s koncentráciou, neschopnosť tvoriť rozhodnutia, tzv. fantázie o plode, disociačná
amnézia (čiastková strata pamäte), nedostatočné uvedomovanie si reálnej situácie;
3. skupina – somatické symptómy – bolesti, pichanie a zvieranie v hrudníku, príp. krku,
tzv. pocity prázdneho žalúdka, skrátené dýchanie, únava, potenie, nespavosť, chudnutie;
4. skupina – behaviorálne symptómy – nočné mory, strata chuti do jedla, abúzus alkoholu
a iných návykových látok, obmedzovanie sociálnych kontaktov, poruchy v partnerských
vzťahoch, až sexuálna dysfunkcia, vyhýbanie sa tehotným ženám, deťom
a zdravotníkom, zníženie výkonnosti v zamestnaní. (Kovářová, 1990, s. 230-231;
Salvesen et al., 1997, s.84-85; Major, Gramzow, 1999; Bowels et al., 2000, s. 1689-1697)
V niektorých prípadoch sa podobné symptómy objavujú aj u mužov, ktorých partnerka
prekonala interrupciu (spontánny potrat). Je to pre nich traumatická a stresujúca skúsenosť,
prejavujúca sa úzkosťou, bezmocnosťou, pocitmi straty, viny, hnevu. Charakteristický je aj
žiaľ, ľútosť a zmätok. Situácia mužov je špecifická tým, že svoje pocity skrývajú, čím sa im
nedostáva adekvátnej podpory a prípadne aj pomoci. (Coyle, Enright, 1997, s. 1042-1043)
Postabortívny syndróm samozrejme nevzniká u všetkých žien po umelom prerušení
tehotenstva či spontánnom potrate. Bianchi-Demicheli (2001, s. 83-90) vo svojej štúdii uvádza,
že po interrupcii v I. trimestri tehotenstva len jedna tretina žien má psychosomatické ťažkosti
a menej ako 20% žien trpí sexuálnou dysfunkciou.
187
METODIKA
Postabortívny syndróm u žien so stratou tehotenstva vo vyššom štádiu – individuálna
prípadová štúdia:
Ženy, ktoré prekonali interrupciu alebo spontánny potrat vo vyššom štádiu tehotenstva
(II.trimester), sú viac ohrozené postabortívnym syndrómom ako ženy s interrupciou v I.
trimestri. (Lynxwiller, Wilson, 1994 s. 155)
V januári 2001 som realizovala rozhovor s 33-ročnou ženou (pani YZ) so skúsenosťou
interrupcie v II. trimestri tehotenstva. Okrem iného som sa v rozhovore zamerala aj na
zistenie prítomonosti prejavov PAS - syndrómu. Pani YZ som oslovila telefonicky na základe
osobných kontaktov. S rozhovorom súhlasila.
Cieľ štúdie: zistiť, analyzovať a vyhodnotiť osobné pocity, skúsenosti a potreby ženy (aj
z hľadiska PAS – syndrómu), u ktorej sa realizovala interrupcia v II. trimestri tehotenstva zo
zdravotných dôvodov ženy a z dôvodu rozsiahlych fetálnych anomálií.
Použité metódy: metóda retrospektívnej verbálnej výpovede - je vhodná na odhalenie
pocitov, postojov a spôsobu rozhodovania skúmanej osoby v minulosti. Informácie získané
pomocou tejto metódy som analyzovala na základe písomných poznámok a následne
konzultovala s klinickou psychologičkou Mgr. Zuzanou Tomáškovou.
Skúmaná osoba: 33 - ročná, vydatá žena a matka troch zdravých detí (ďalej pani YZ). Je
zamestnaná v detskom domove, kde pracuje ako detská sestra. Spolu s rodinou žije
v rodinnom dome so záhradou. Rodinu tvoria: manžel, deti a jej rodičia – spolu sedem členov
domácnosti. Je rímskokatolíckeho vierovyznania.
Vieru nepovažuje vo svojom živote za podstatnú a bohoslužby navštevuje príležitostne.
V roku 1998 neplánovane otehotnela so štvrtým dieťaťom. Spolu s manželom sa na ďalšie
dieťa veľmi tešili. Predchádzajúce tri tehotenstvá, pôrody a šestonedelia boli bez komplikácií.
Pani YZ tvrdí, že v rodine sa nevyskytujú žiadne závažné ochorenia či genetické poškodenia.
V osobnej anamnéze uviedla, že sa už dlhšie obdobie lieči na zníženú činnosť štítnej žľazy
/hypothyreosis/, ktorú má kompenzovanú liekmi.
Štvrté tehotenstvo prebiehalo bez komplikácii až do 22. t.t., keď sa pri povinnom
ultrazvukovom vyšetrení zistili rozsiahle anomálie srdca plodu. Lekári jej oznámili, že dieťa
má minimálne šance na prežitie, a odporučili, aby sa zamyslela nad prerušením tehotenstva.
Príčiny anomálie plodu zostali nejasné, nešlo o geneticky prenosné ochorenie.
Na rozhodnutí o pokračovaní, či nepokračovaní tehotenstva sa okrem pani YZ podieľal
najmä manžel, pričom sa radili aj s jej rodičmi. Výsledok rozhodnutia vyjadrila slovami:
„Rozhodli sme sa, že si ho necháme, aj keby malo žiť len jeden deň“.
Pevné rozhodnutie vzápätí ohrozila nečakaná komplikácia. U pani YZ sa vyvinul zápal
žíl pravého predkolenia (thrombophlebitis superficialis cruris l. dx.). Ochorenie si vyžiadalo
hospitalizáciu na gynekologicko-pôrodníckom oddelení.
Počas hospitalizácie jej bola dôraznejšie odporučená interrupcia, ktorú naďalej
neakceptovala, napriek pridruženým zdravotným komplikáciám.
Pani YZ sa nemohla zmieriť s myšlienkou na vynútenú stratu tehotenstva. Mala pocit,
že ošetrujúci lekári nevyčerpali všetky možnosti na záchranu plodu (aspoň do konca
tehotenstva). Veľmi ju zraňovalo, keď vyšetrenia plodu trvali krátko a ukončili sa stručným
odporúčaním interrupcie. Aj kvôli tomu pani YZ samostatne vyhľadala ďalších
nezainteresovaných odborníkov z oblasti gynekológie, pôrodníctva, pediatrie a genetiky.
O tomto probléme sa vyjadrila nasledovne: „V podstate všetci sa zhodli na tom, že stav
dieťatka je beznádejný. Niektoré jeho orgány rástli tak rýchlo, že by ma to vraj mohlo ohroziť
na zdraví. Rozdiely boli len v spôsobe podania informácií.“
Dňa 11.11.1998 podpísala pani YZ súhlas s interrupciou. Samotný výkon sa začal
realizovať 12.11.1998 a ukončil sa 18.11.1998 o 11,45 v 24. týždni tehotenstva. Plod bol
188
mužského pohlavia. Informácie o konkrétnych údajoch vyhľadala pani YZ vo svojej
zdravotnej dokumentácii.
Miesto a čas konania výpovede: Pani YZ som telefonicky oslovila a oboznámila s cieľom
a obsahom štúdie. Miesto a čas výpovede si určila pani YZ. Vybrala si svoje domáce
prostredie (pocit istoty). Výpoveď sa uskutočnila 9. januára 2001 a trvala 60 minút (od 14,50
do 15,50).
Podnety: Pri retrospektívnej výpovedi sa používajú podnety, ktoré uľahčujú skúmanej
osobe vybavovanie minulých skúseností. V danej výpovedi boli použité dva základné
podnety:
1. otázky pre pani YZ - pripravené vopred
2. osobná zdravotná dokumentácia pani YZ
Pri zostavovaní otázok som čiastočne vychádzala zo štúdie S.H. Bryarovej, ktorá sa
zaoberala obdobným problémom . (Hyde Bryar, 1997, s.562) Použila som tri otázky:
1.otázka: „Aké boli vaše pocity a spôsob rozhodovania po prvom oznámení o poškodení
vášho plodu?“
2.otázka: „Ako by ste opísali skúsenosti bezprostredne spojené s výkonom interrupcie?“
3.otázka: „Mohli by ste vyjadriť vaše pocity v bezprostrednom období po zákroku?
Ďalšie otázky boli položené len pre potreby ujasnenia niektorých vyjadrení a informácií.
Výpoveď nebola zachytená na audiopásku. Pani YZ prejavila rozpaky voči takému
spôsobu zachytenia jej spomienok. Pravdepodobne sa obávala citových prejavov, ktoré
výpoveď sprevádzali. Počas výpovede som však kódovala niektoré vopred predpokladané
javy, ktoré možu poukázať na hĺbku citového prežívania.
Tabuľka č.1 Citové a neverbálne reakcie pani YZ počas výpovede
Kódovacie javy
A. Plač
B. Trasenie hlasu
C. Prejavy nervozity určené
počas výpovede : šúchanie,
zvieranie rúk
D. Prerušovanie výpovede
a odbiehanie
E. Pomlčky vo verbálnom
prejave dlhšie ako 3 sek.
Počet javov počas celej dĺžky výpovede
(60 min)
////
0 (veľmi dobrý verbálny prejav, jasný
a zrozumiteľný)
////
/ (kontrola detí) / (príchod manžela)
/////
Analýza a zhrnutie štúdie z hľadiska PAS – syndrómu:
1. otázka: „Aké boli vaše pocity a spôsob rozhodovania po prvom oznámení o poškodení
vášho plodu?“
Na rozdiel od skúseností iných žien s tým istým zákrokom, ktoré uvádza S. H.
Bryarová ( (1997, s. 563) sa najhoršie skúsenosti u pani YZ nezačínajú s prvým odhalením
anomálií plodu. Zažívala síce úzkosť, strach a zmätok, ale pevné rozhodnutie ponechať si
poškodené dieťa jej poskytlo psychickú stabilitu. Za najhoršie obdobie považuje pomerne
krátky čas od vzniku jej pridruženého ochorenia až po samotný výkon interrupcie, ktorý bol
realizovaný metódou D/E (dilatácia a evakuácia). Pani YZ bola po rôznych druhoch
vyšetrení psychicky i telesne vyčerpaná. Konečné rozhodnutie pre interrupciu bolo
189
ovplyvnené strachom manžela a rodičov o jej život, úzkosťou z budúcnosti detí a silným
tlakom na rýchle rozhodnutie zo strany zdravotníckych pracovníkov. Na rozhodnutí sa teda
okrem pani YZ podieľal jej manžel a jej rodičia.
2. otázka: „Ako by ste opísali skúsenosti bezprostredne spojené s výkonom interrupcie?“
Podľa jej slov dostala o výkone primerané informácie a konkrétne detaily rozhodne
vedieť nechcela. Neskôr bola nemilo prekvapená niekoľkodňovým trvaním výkonu a na
ďalšie podrobnosti sa už nechcela pýtať. Veľkú časť tohto obdobia si vôbec nepamätá
(disociačná amnézia): „Predstavujem si takto stav drogovo závislých ľudí. Isteže som
dostávala aj nejaké injekcie a lieky, ktoré ma utlmovali, ale to nebolo len tým...“
S ošetrovateľskou starostlivosťou bola spokojná, no detaily si nepamätá. Ošetrovateľské
intervencie, ktoré spomíname v diskusii sa podľa jej slov u nej rozhodne nerealizovali, ale
určite by ich uvítala.
Počas výkonu interrupcie prežívala intezívne pocity smútku sprevádzané plačom a pocity
zúfalstva.
3. otázka: „Mohli by ste vyjadriť vaše pocity v bezprostrednom období po zákroku?“
V jej odpovedi opäť dominovali smútok, plač, zúfalstvo. V čase realizácie štúdie u nej
pretrvával pocit viny a sebaobviňovanie: “Viem, že všetci povedia, že som sa rozhodla
správne, ale ja to tak necítim... (plač). Pociťujem to ako vraždu.“ Tiež uvádzala únavu,
nočné mory a časté budenie zo spánku, ako aj naďalej pocity smútku, najmä počas sviatkov
a rodinných osláv: “Často ho spomíname pri sviatočných chvíľach ... vtedy deti hovoria, že
ako by bolo dobre, keby tu bol s nami.“
Príznaky postabortívneho syndrómu u pani YZ je možné podľa uvedenej
klasifikácie
v úvode (Kovářová, 1990, s. 230-231; Salvesen et al., 1997, s.84-85; Major, Gramzow, 1999;
Bowels et al., 2000, s. 1689-1697) rozdeliť nasledovne:
1.
skupina – symptómy v citovej oblasti: smútok, pocity viny, sebaobviňovanie
2.
skupina – symptómy v kognitívnej oblasti: disociačná amnézia
3.
skupina – somatické symptómy: únava, nespavosť
4.
skupina – behaviorálne symptómy: nočné mory
Podľa klasifikácie M. Simonovej, ako ju uvádza W. Poltawska (1991, s. 43) sa u pani
YZ objavuje obranný mechanizmus na zákrok – konfrontácia. Počas rozhovoru sa konkrétne
vyjadrila: „Niekedy by som ešte asi chcela mať ďalšie dieťa. Ale neviem celkom vysvetliť
prečo. Chcela by som si dokázať... (?) Kolegyňa hovorí, že ho chcem ako náplasť na ranu. Je
na tom niečo pravdivé, ale nevystihuje to moje pocity.“
DISKUSIA
Rozhovor s pani YZ som uskutočnila takmer dva roky po interrupcii, no napriek tomu boli u
nej zrejmé pocity viny, sebaobviňovanie, únava. Ďalej udávala problémy so spánkom (nočné
mory, časté budenie) a intenzívne pocity smútku pri pomyslení na stratené dieťa, najmä v čase
sviatkov a rodinných osláv. Z obranných mechanizmov bola u nej badateľná konfrontácia,
nakoľko sa vedome vracala k zážitku interrupcie a občas uvažovala o ďalšom tehotenstve.
Rozmýšľala nad tým, ako podobnú situáciu prežívajú ostatné ženy, nakoľko sa cítila
osamotená so svojimi pocitmi. Chýbali jej aj tzv. konkrétne dôkazy o existencii dieťaťa
(napríklad ultrazvuková fotografia plodu) a možnosť rozlúčky s dieťaťom prostredníctvom
rituálu pohrebu (podľa súčasnej legislatívy pohreb plodu po interrupcii nie je možný).
U žien s náhlou stratou tehotenstva je charakteristický pocit intenzívnej prázdnoty, ktorý
opisujú ako: „Jeden deň si tehotná a druhý nie. Jeden deň dieťa máš a druhý nie.“ (Hyde
Bryar, 1997) Aj tento patrí k príznakom PAS – syndrómu, ale často sá dá účinne zvládnuť
práve prostredníctvom spomienkových predmetov na plod (nazývajú sa tiež spomienkový
balíček). Pocit osamotenosti sa môže riešiť návštevou podpornej skupiny, kde sa stretávajú
ľudia s podobnými problémami. Pani YZ by podobné aktivity pravdepodobne uvítala, pretože
počas výpovede naznačila, že rozmýšľala aj nad tým, ako podobnú situáciu prežívajú ostatné
190
ženy. Rozhodnutie o interrupcii, ku ktorému dospeli spoločne s manželom sa odvíjalo
z pocitu zodpovednednosti o rodinu. Jej úloha matky je v rodine s tromi deťmi nezastupiteľná
a vo vzťahu k nim cíti, že rozhodnutie bolo správne. Vo vzťahu k nenarodenému dieťaťu má
pocit, že sa zachovala sebecky, pretože uprednostnila seba a svoje zdravie pred ním. Určitým
riešením tejto dilemy je akceptovať zážitok interrupcie ako negatívnu životnú skúsenosť a
začleniť ju do svojich spomienok. Je to proces, ktorý je ťažký a niekedy dlhodobý. Ženy,
ktoré sa pre tento výkon rozhodli mali určite závažné dôvody, ako to ukazuje aj naša
individuálna prípadová štúdia s pani YZ.
Zmiernenie prejavov PAS – syndrómu by pani YZ pravdepodobne pomohli nasledovné
ošetrovateľské intervencie, ktoré som navrhla retrospektívne, s prihliadnutím na jej
individuálne prežívanie danej situácie:
a) podporovať samostatné rozhodnutia aj v období pred zákrokom
b) vysvetliť možnosť vzniku PAS – syndrómu , ako aj proces smútku a žiaľu; zdôrazniť jeho
význam a poukázať na nevyhnutnosť otvorene vyjadrovať svoje pocity
c) používať prvky terapeutickej komunikácie (pomáhajú pri verbalizácii pocitov, usmerňujú
prejavy sústrasti)
d) zabezpečiť súkromie a prítomnosť podporných osôb (manžel) počas celej hospitalizácie
i počas výkonu
e) pomáhať pri vytváraní reálnych spomienok na dieťa – napr. zabezpečiť fotografiu
z ultrazvukového vyšetrenia, odtlačok nožičky (ručičky) plodu
f) odporúčať iné zdroje psychickej podpory – napr. klinický psychológ môže pomôcť
rodičom s vysvetlením situácie ostatným deťom v rodine
g) zamyslieť sa nad vytváraním podporných skupín pre ženy s podobnými problémami –
v našich podmienkach je napríklad možné odporučiť internetovú stránku
www.anjeliky.sk, ktorá je síce určená pre ženy po spontánnej strate plodu / dieťaťa, no
nevylučuje ani ženy s daným problémom
(Ošetrovateľské intervencie sú navrhnuté na základe nasledovných štúdií: Mattson, Smith,
1993, s. 407-409; Lorenzen, Holzgreve, 1995, s. 150-155; Hyde Bryar, 1997, s. 564-565;
Hunfeld et al., 1997; Armstrong, Hutti, 1998 s. 63; Kishida, 2001)
ZÁVER
Silnou stránkou zdravotníkov, ktorí sa o ženy s výkonom interrupcie v II. trimestri starajú,
by malo byť rešpektovanie ich rozhodnutia a profesionalita práce. Starostlivosť o ženy po
spontánnom potrate alebo interrupcii preto patrí do rúk odborníkov, ktorí sú schopní im
porozumieť a poskytnúť adekvátnu podporu. Nezastupiteľnú úlohu tu majú práve pôrodné
asistentky a sestry, ktorých činnosť by sa nemala obmedziť na rutinné postupy zaužívané na
mnohých pracoviskách - základná starostlivosť najmä o fyzický stav ženy, a prípadne
poučenie o vhodnej antikoncepcii. Množstvo vysoko špecifických postupov (z ktorých časť
sme uviedli v diskusii) tu umožňuje nezávislú prácu pôrodných asistentiek a sestier, ako aj
možnosť spolupráce s inými odborníkmi (klinický psychológ). Predpokladom pre úspech je
najmä dobrá orientácia v problematike a záujem o zisťovanie aktuálneho psychického stavu
ženy. Východiskom je zaradenie danej problematiky do pregraduálneho i postgraduálneho
vzdelávania v ošetrovateľstve. Prístup k danej téme má byť komplexný, čo predpokladá
spoluprácu viacerých odborníkov vo výučbe.
LITERATÚRA
1. Armstrong, D., Hutti, M. 1998. PREGNANCY AFTER PERINATAL LOSS: THE
RELATIONSHIP BETWEEN ANXIETY AND PRENATAL ATTACHEMENT.
JOGGN, MARCH – APRIL 1998, VOL. 27, NO. 2, P. 183-189. ISSN 0884-2175
2. Bianchi-Demicheli, F. 2001. SEXUALITY, PARTNER RELATIONS AND
CONTRACEPTIVE PRACTICE AFTER TERMINATION OF PREGNANCY.
191
JOURNAL OF PSYCHOSOMATIC OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY, JUN 2001,
VOL. 22, NO. 2, P. 83-90. ISSN 0167-482X.
3. Bowels, S.V. et al. 2000. ACUTE AND POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER
AFTER SPONTANEUS ABORTION. AMERICAN FAMILY PHYSICIAN, MARCH
2000, VOL. 61, NO. 6, P. 1689-1697. ISSN 0002-838X.
4. COYLE, C.T., ENRIGHT, R.D. 1997. Forgiveness Intervention With Postabortion
Men. Journal of Consultig and Clinical Psychology, December 1997, vol. 65, no. 6, p.
1042-1046. ISSN 0022-006X.
5. HUNFELD, J.A.M. et al. 1997. Predicion and course of grief four years after perinatal
loss due to congenital anomalies: A follow-up study. British Journal of Medical
Psychology, March 1997, vol. 70, no. 1, p. 85-91. ISSN 0007-1129.
6. HYDE BRYAR, S. 1997. One Day You`re Pregnant and One Day You`re Not:
Pregnancy Interruption for Fetal Anomalies. JOGNN, September-October 1997, vol. 26,
no. 5, p. 559-566. ISSN 0884-2175.
7. KISHIDA, Y. 2001. Anxiety in Japanese Women After Elective Abortion. JOGGN,
September-October 2001, vol. 30, no. 5, p. 490-495. ISSN 088-2175.
8. KOVÁŘOVÁ, M. 1990. Postinterrupční syndrom. Teorie praxe tělesné výchovy, 1990,
roč. 38, č. 4, s. 229-232. ISSS 0040-358X.
9. LARSEN, J. 1999. Post-Abortion Syndrome – a Grief Subverted. South African
Medical Journal, Jun 1999, vol. 89, no. 6, p.576. ISSN 0038-2469.
10. LORENZEN, J., HOLZGREVE, W. 1995. Helping Parents to Grieve after Second
Trimester Termination of Pregnancy for Fetopathic Reasons. Fetal Diagnosis and
Therapy, May- Jun 1995, vol. 10, no. 3, p. 147-156. ISSN 1015-3837.
11. LYNXWILLER, J., WILSON, M. 1994. A Case Study of Race Differences Among
Late Termination Patients. Women & Health, 1994, vol. 21, no. 4, p. 43-56. ISSN 03630242.
12. MAJOR, B., GRAMZOW, R., H. 1999. Abortion as Stigma: Cognitive and Emotional
Implications of Concealment. Journal of Personality and Social Psychology, October
1999, vol. 77, no. 4, p. 735-745. ISSN 0022-3514.
13. 13.MATTSON, S., SMITH, J.,E. 1993. Core Curriculum for Maternal-Newborn
Nursing. Philadelphia : Saunders Company, 1993. 800 p. ISBN 0-7216-3122-3.
15. POLTAWSKA, W. 1991. Psychické následky potratů. In Úcta k životu–I. Život
nenarozený. Praha : Zvon, 1991, s. 39-43. ISBN 80-7113-010-9.
14. Potraty v SR 2002. Zdravotnícka štatistika. Bratislava: Ústav zdravotníckych informácií
a štatistiky, 2003. 47 s.
15. SALVESEN, K., A. et al. 1997. Comparison of Long-Term Psychological Responses
of Women after Pregnancy Termination due to Fetal Anomalies and After Perinatal Loss.
Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, February 1997, vol. 9, no. 2, p. 80-85. ISSN
0960-7692.
16. 17. SPECKHARD, A. 1997. For Some Teens, Abortion as a Means of Coping Can
Become a Stressor. Brown University Child & Adolescent Behavior Letter, January
1997, vol. 13, no. 1, p. 1-4. ISSN 1058-1073.
17. ŠVEC, Š. et al. 1998. Metodológia vied o výchove. Bratislava : IRIS, 1998. 303 s. ISBN
80-88778-73-5.
192
SUPPORTING NURSES IN THEIR PROFESSIONAL DEVELOPMENT
IN NORTH KARELIAN HOSPITAL DISTRICT
Sinikka Vara
North -Karelian Hospital District, Federation of Municipalities, Finland
Making possible for nurses to take part widely in these projects we support our nurses in their
professional development.
Project plan to actuate Nurse`s career model in North Karelian hospital district was
completed 27.10.1999 as a result from education ; Operation model for partnership with
workinglife and education In Savonia Polytecnic Health Professions, Kuopio.
After intermediate stage supporting professional development continued in a new form ,
network with electronic career developing model. Netdocumentcase 2 career 2000-2003 –
project. Doing the contents of the programme, among other things, eighteen nurses group with
guidance from Sinikka Vara named 13 essential know how (skills ) for the hospital and made
indicator to measure these. Programme includes five frames: organization/strategy/know how,
recruitment, orientation, learning and portfolio.
Nursing meetings are carried out once a month in hospital`s auditorium. First we watch the
latest programme in nursing channel and after that we have planned programme about many
kinds of nursing topics; nursing research, practise, administration, evaluation, patient`s
statement and so on.
Programs in Nursing chanel began September 2002. We can watch these 30 minutes
programs 24 hours day and night from our computers in hospital. This is the way we have
brought education near workers and to department. Nurses can watch them even by night, if it
is peaceful in department. Year 2004 in program there is: criteria for peer review, magnethospital, diabetes-patientcare today, ECG construction from nurse`s aspect, nurse-student`s
experience from guidance in hospital department, HIV-suspicious patient`s supporting and so
on.
Mentor work in our hospital is a part of The Future of Labour in Social Services
and Health Care-Project 2002-2004, North-Karelia Polytecnic. Mentor couple; young and
experienced nurse or head nurse couple meet regularly and for them have been organised
education in greater groups. It is confidential and open relationship between youg and older
professionals. We have very good experiences about this project, sleeping knowledge moves
over and nurses get empowerment from each other.
The development of electronic nursing documentation ,Nursing structural model-project is
one of the most important developing work in our hospital now and all nurses are involved.
Primary nursing is red wire all over our developing work, we have done research about its
coming thrue in our hospital , it is always included.
193
LECTURE ABOUT INNOVATION IN EDUCATION IN NURSING ON BACHELOR
LEVEL
J. D. de Vries
NHL University, Leeuwarden, The Netherlands
The lecture is concerning the next questions / pronouncements.
The necessity of innovational attitudes and skills for nurses in Europe. Why?
The conditions for innovation on different educational levels (National, regional and
institutes).
The necessity of real learning situations in education for innovation processes. Characteristics
of real learning situations.
The relation between the bachelor level and innovation approach.
Which sort of scientifically approach fits it?
The role of the professional nurse within innovation.
Which roles, competences are needed ?
Within the autonomous function.
The cooperative function.
Planning, coordination and innovation function.
The role of the lecturer (professor), (staff) concerning the education of professional
nurses.
Which competences are needed?
•
•
•
•
•
•
Designing learning material (inclusive assessments)
Establishing learning situations
The organisation and the specification of learning in practice.
Reflective thinking
Participation in new developments in nursing and education
Cooperation with colleges
The role of organisational models within educational nurse institutes concerning
innovation processes.
194
EVIDENCE BASED PRACTICE - NAŠE PRVNÍ ZKUŠENOSTI
Dorota Wojnarová, Lucie Mrázková, Renáta Zeleníková
Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Ústav ošetřovatelství a managementu ve
zdravotnictví
Souhrn
Autorky příspěvku se dělí o své první zkušenosti z Evidence Based Practice, které získaly
během 10 denního 7. Intenzivního vzdělávacího programu v Hanzehogeschool van Groningen
v Nizozemí. Evidence Based Healthcare (na důkazech založená ošetřovatelská péče) je
důsledné používání současných nejlepších výsledků výzkumu při rozhodování o tom, jakou
péči poskytnout pacientovi.
Klíčová slova
Evidence Based Practice, na důkazech založená ošetřovatelská péče, 7. Intenzivní vzdělávací
program, výzkum, internetové vyhledávače.
Úvod
Co je to Evidence Based Practice (EBP)?
V dostupné odborné ošetřovatelské literatuře v českém jazyce bychom asi marně hledali
odpověď na tuto otázku. Na Internetu se dopátráme k několika anglickým definicím a k
množství informací týkající se EBP. Jako příklad uvádíme následující definici:
„Evidence-Based Healthcare is the conscientious use of current best evidence in making
decisions about the care of individual patients or the delivery of health services.“
(O'ROURKE, A.: Evidence Based Practice 2. The basic stages in EBP and how to get started
[online]. [cit. 2004-02-24] Dostupné z: <http://www.shef.ac.uk/uni/projects/wrp/sem6.html>).
Evidence Based Healthcare (na důkazech založená ošetřovatelská péče) je důsledné
používání současných nejlepších výsledků výzkumu při rozhodování o tom, jakou péči
poskytnout pacientovi.
Význam jednotlivých slov Evidence Based Practice (EBP) je následující:
Evidence
základ pro důvěryhodnost
svědectví nebo fakta vedoucí k potvrzení nebo vyvrácení něčeho
Based
podpora, důvod, základ
Practice
intervence v zdravotní péči
Do problematiky Evidence Based Practice (EBP) jsme byli zasvěceni díky
7. Intenzivnímu vzdělávacímu programu „Mezinárodního porovnávacího modulu
v ošetřovatelství“ (Intensive programme „International Comparative Nursing Module“)
v Hanzehogeschool van Groningen v Nizozemí, kterého se letos zúčastnilo 40 studentů a 21
učitelů z 11 zemí světa (Holandsko, Litva, Lotyšsko, Španělsko, Finsko, Švédsko, Norsko,
Dánsko, Skotsko, USA a Česká Republika). Program obsahoval přednášky (Evidence Based
Practice, Problematika léčby drogových závislosti, Chronické nemoci, Péče o uprchlíky, Role
profesionální sestry, Eutanázie), prezentace jednotlivých zemí, diskusní skupiny. Studenti
pracovali v několika skupinkách po 6 členech (samozřejmě z jiných zemí). Například v naší
skupině bylo zastoupeno Finsko, Holandsko, Švédsko, Litva, Španělsko a Česká republika.
Úkolem každé studentské diskusní skupiny bylo během 10 dnů vypracovat projekt zaměřený
na EBP. Jedním z klíčových cílů bylo nalezení vhodného ošetřovatelského problému, který by
jsme chtěli zkoumat a také důvod proč jsme se rozhodli právě pro něj. A pak už jen
nekonečné hledání podkladů a vhodných studií, buď na Internetových stránkách, nebo
v knihovně.
195
Postup při vypracovávání našeho projektu jsme shrnuli do několika bodů:
1. vybrali jsme si předmět našeho výzkumu
2. stanovili jsme hlavní otázku celého projektu
3. tvořili jsme vedlejší otázky k hlavnímu problému, které měli funkci kritiky hlavní otázky
4. prostřednictvím internetových stránek a knihovny jsme hledali vhodné výzkumy, které by
zodpověděli na hlavní otázku
5. jako výzkum jsme nemohli použít jenom abstrakt, pouze celý text výzkumu („full text“)
6. provedli jsme analýzu nalezených výzkumných dat
7. stanovili jsme závěry
8. napsali přesné citace
9. svůj projekt jsme zpracovali do power pointové prezentace
10. prezentace všem účastníkům před odbornou komisí.
Příklad:
Předmět výzkumu: Metody odběru glykémie
Hlavní otázka: „Proč se používá druhá kapka při odběru glykémie?“
V naši zemi je standardním postupem první kapku setřít a do odběrové zkumavky nebo
kapiláry odebrat až další kapky. V jiných zemích je zvykem odebírat již první kapku. Který
postup je správný?
Následovala analýza vědeckých výzkumů nalezených prostřednictvím dánského časopisu
z ošetřovatelství a amerických webových stránek
Závěr: Bylo zjištěno, že pro stanovení hladiny glykémie není podstatné, kterou kapku krve
pro odběr použijeme.
Je to pouze jeden příklad, který poukazuje na to, že ne vždy jsou standardy
ošetřovatelské praxe podložené vědeckými výzkumy. Jak by řekli naši zahraniční kolegové
„ne vždy je to evidence based“.
Hlavním cílem Evidence Based Practice je používat výsledky výzkumů při
rozhodování v klinické praxi. Na základě těchto rozhodnutí pak následuje plánování
individuální ošetřovatelské péče.
Čtyři kroky pro přiblížení „evidence based“?
1. ptejte se na klinicky významné otázky
2. najděte si vhodnou odbornou literaturu
3. kriticky zhodnoťte nalezené informace z hlediska jejich platnosti a významu
4. aplikujte výsledek výzkumu v klinické praxi
Co potřebujeme k praktickému používání EBP?
• logické zdůvodnění problému
• statistické zdůvodnění
• výzkumné metody
• být skeptický: používat správné kritické otázky
Dávejte si pozor!!! Snažte se uvažovat logicky, hledejte důvody,
V současné době je ošetřovatelská praxe založená spíše na zažitých standardních
postupech a v některých oblastech se nevyužívají dostupné výsledky zahraničních výzkumů.
Jako sestry bychom si měly být vědomy, že výsledky výzkumů jsou věrohodné a právě „my,
sestry“ bychom měly najít způsob, jak jej realizovat v praxi. Jako vysokoškolsky vzdělané
sestry máme odpovědnost za to, abychom pomáhaly prosazovat činnosti, o kterých víme, že
budou prospěšné pro pacienty/klienty. Věříme, že je důležité uplatňovat EBP v praxi, protože
je nezbytné poskytovat jen takovou péči, která je prokazatelně nejlepší.
Musíme také vědět, jak najít spolehlivý výzkum. Mezi nejrelevantnější medicínsko ošetřovatelské internetové vyhledávače patří www.cochrane.com (v UK www.nelh.nhs.uk/ je tato služba Cochrane zdarma), www.pubmed.com, www.sciencedirect.com. Cochrane je
internetová knihovna pro vyhledávaní různých výzkumů z oblasti medicíny a ošetřovatelství.
196
Abstrakty všech dostupných výzkumů můžeme najít na této internetové adrese: www.updatesoftware.com/cochrane/abstract.htm
Všechny abstrakty jsou samozřejmě v angličtině a obsahují následující informace:
• název výzkumu
• autor výzkumu, organizace, ve které pracuje
• zdůvodnění výzkumu
• cíle výzkumu
• strategie
• kritéria výběru
• sběr a analýza dat
• hlavní výsledky
• závěry
• citace
Pokud bychom potřebovali výzkum ve „full textu“, je třeba zaplatit.
Jak to vypadá s EBP v zahraničí?
Používání EBP v ošetřovatelské praxi různých zemích je na odlišné úrovni. Závisí to na
dosaženém vzdělání, obsahu curricula (jestli je EBP jeho součástí), jak jsme nebo nejsme
schopné porozumět EBP. Např. v Hanzehogeschool van Groningen mají zvláštní předmět
zaměřený na EBP, v rámci kterého studenti vypracovávají projekty.
Závěr
Jsme vděčné, že jsme se mohli zúčastnit intenzivního programu. Seznámili jsme se
s odlišným způsobem výuky, a to problémově orientovaná výuka (problem based learning).
Výuka probíhala v přátelské atmosféře, vztah lektorů a studentů byl otevřený, vřelý,
kamarádský. Byli jsme fascinovaní tím, že v úžasné mezinárodní atmosféře jsme se dokázali
nejen bavit a navázat nové kontakty, ale také vážně spolupracovat. Získali jsme první
zkušenosti s evidence based practice, které bychom chtěli odevzdat naším kolegyním z řad
studentů i učitelů a podílet se na podpoře EBP v ošetřovatelské praxi. Věříme, že se nám to
podaří a tím přispějeme ke zkvalitnění péče o naše pacienty/klienty.
Seznam literatury
O'ROURKE, A.: Evidence Based Practice 2. The basic stages in EBP and how to get started
[online]. [cit. 2004-02-24] Dostupné z: <http://www.shef.ac.uk/uni/projects/wrp/sem6.html>.
197
MANAŽMET PRÁCE SESTRY PRI UPLATŇOVANÍ OŠETROVATEĽSKÉHO
PROCESU
*Mária Zamboriová, **Viera Simočková
*Univerzita P.J. Šafárika, Lekárska fakulta, Ústav ošetrovateľstva, Košice, Slovenská
republika
**Katolícka univerzita, Pedagogická fakulta, Ústav sociálnej práce a zdravotníctva,
Ružomberok, Slovenská republika
Abstrakt
So zmenou systému poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti sa mení i rolová
funkcia sestry i jej postavenie v rámci poskytovania zdravotnej starostlivosti. Metóda
ošetrovateľského procesu zohľadňuje holistický prístup, no zároveň kladie na sestru nové
požiadavky z hľadiska kognitívnych i psychomotorických zručností.
Kľúčové slová: Ošetrovateľský proces. Ošetrovateľská starostlivosť. Zdravotná starostlivosť.
Roly sestry. Holizmus.
Úvod
S pojmom transformácia sa stretávame už niekoľko rokov v rôznych odboroch a ich
odvetviach. Ak hovoríme o transformácii zdravotníctva, nemôžeme pritom zabudnúť na jeho
dôležitú súčasť - ošetrovateľstvo. V r.1995 schválilo MZ SR koncepciu ošetrovateľstva v SR
a zákonom NR SR č. 311/2002 sa metóda ošetrovateľského procesu zavádza do praxe
a sestrám ukladá za povinnosť poskytovať ošetrovateľskú starostlivosť formou tejto metódy.
Využívanie holistického prístupu je základom uvedomenia si všetkých faktorov, ktoré
ovplyvňujú ľudské skúsenosti v oblasti zdravia, choroby, sociálneho a ekonomického
prostredia. Je potrebné si uvedomiť, že každý jednotlivec sa musí podieľať na rozhodovaní pri
poskytovaní zdravotnej starostlivosti (Hanzlíková, A., 1999, s.5-6). Pacient (klient) sa tak
stáva aktívnym účastníkom ošetrovateľského procesu, spolu so sestrou skúma svoje potreby,
vytvára plán pre ich naplnenie, realizuje a vyhodnocuje ho.
Účasť na tomto interaktívnom procese je ovplyvňovaná:
• pacientovým (klientovým) osobným názorom na zdravie
• pacientovou (klientovou) úrovňou sebapoznania
• pacientovým (klientovým) chápaním potreby starostlivosti o zdravie
• povahou a kvalitou interakcií medzi pacientom (klientom) a sestrou (Kozierová, B.,
Erbová, G., Olivieriová R., 1995, s.175).
Na to, aby sestra mohla ošetrovateľský proces aplikovať v praxi, musí byť pripravená
po stránke odborno-teoretických, interpersonálnych i technických zručností (Musilová,
M.,1993, s.131). Kritické myslenie, riešenie problémov, tvorenie ošetrovateľských úsudkov
sú časťou jednotlivých krokov ošetrovateľského procesu. Uplatňovanie ošetrovateľského
procesu v praxi prináša výhody pre sestru (dôsledné a systematické vzdelávanie, uspokojenie
v zamestnaní, odborný rast, vyhýbanie sa rozporom so zákonom) i pre pacienta (poskytovanie
kvalitnej plánovanej ošetrovateľskej starostlivosti na uspokojenie potrieb, sústavnosť
starostlivosti, aktívna účasť na ošetrovateľskej starostlivosti).
Pre poskytovanie kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti profesionálne zrelá sestra musí
ovládať všetky rolové funkcie (ošetrovateľka, komunikátorka, líderka…), ktoré sú
nevyhnutné pre efektívnu tímovú spoluprácu.
198
Metodika a výsledky výskumu
Cieľom nášho prieskumu bolo zistiť, nakoľko sestry uplatňujú svoje roly v rámci
ošetrovateľskej starostlivosti a aká je spokojnoť pacientov na oddeleniach, kde využívajú i
nevyužívajú ošetrovateľský proces ako metódu ošetrovania.
Prieskum sa uskutočnil od polovice októbra 2002 do konca januára 2003. Na získanie
údajov sme použili dotazníkovú metódu. Dotazník okrem časti týkajúcej sa všeobecných
údajov (pohlavie, vzdelanie, vek) obsahoval 21 položiek, z ktorých 12 bolo zatvorených, 3
otvorené a 6 bolo typu posudzovacích škál.
Rozdali sme 200 dotazníkov sestrám na lôžkových oddeleniach niektorých
východoslovenských nemocníc, návratnosť bola 84,5%. Dotazník bol anonymný.
Databázu sme si vytvorili v programe Excel, v ktorom sme zozbierané údaje spracovali
a vyhodnotili.
Z celkového počtu 169 respondentov bolo 157 žien a 12 mužov. Priemerný vek u žien
bol približne 35,3 a u mužov 25,6 rokov.
Zo všetkých respondentov 120 (71%) uviedlo, že ukončilo SZŠ, 18 (11%) PŠŠ, 27
(16%) VOŠ a 4 (2%) VŠ.
Zaujímalo nás aj aká je informovanosť sestier o ošetrovateľskom procese. O tom, že sa
táto metóda dostáva do povedomia slovenských sestier, svedčí skutočnosť, že 76%
respondentov pozná spôsob ošetrovania pomocou tejto metódy. Metódu ošetrovateľského
procesu nepozná 19%, 5% respondentov sa nevedelo vyjadriť, resp. uvádzajú “iné” (tab.1).
Tab. 1 Informovanosť sestier o ošetrovateľskom procese
Počet
% zastúpenie
respondentov
Áno
129
76%
Nie
32
19%
Neviem
5
3%
Iné
3
2%
Priemerné hodnoty spolupráce pacientov pri ošetrovateľskej starostlivosti sa výrazne
nelíšia, no predsa pozorujeme zlepšenie spolupráce pri využívaní ošetrovateľského procesu.
Tieto malé rozdiely si vysvetľujeme tým, že ošetrovateľský proces je v praxi využívaný
krátku dobu a mnoho sestier si ešte dostatočne neuvedomuje dôležitosť aktívnej účasti a tým
aj spolupráce pacienta, resp. jeho rodiny na ošetrovateľskej starostlivosti (tab. 2).
Tab. 2 Spolupráca pacientov
Všetci
Využívajú oše. proces Nevyužívajú oše. proces
3,24
3,39
3,11
Podobne ako v odpovediach na predchádzajúcu ani v odpovediach na túto otázku sme
nezaznamenali výrazné rozdiely v hodnotení vyjadrovania požiadaviek pacientmi. Opäť sa
však potvrdzuje, že pri správnom pochopení a využívaní ošetrovateľského procesu budú tieto
hodnoty stúpať (tab. 3).
Tab. 3 Otvorené vyjadrovanie požiadaviek zo strany pacientov
Všetci
Využívajú oše. proces Nevyužívajú oše. proces
3,44
3,57
3,26
199
Napriek tomu, že rozdiely medzi hodnotami spokojnosti pacientov s ošetrovateľskou
starostlivosťou nie sú veľké, hodnoty ukazujú v prospech využívania procesu (tab. 4)..
Tab. 4 Vyjadrovanie spokojnosti pacientov s ošetrovateľskou starostlivosťou
Všetci
Využívajú oše. proces Nevyužívajú oše. proces
3,51
3,69
3,41
Z odpovedí respondentov vyplýva, že s nižšou nespokojnosťou pacientov sa stretávajú
sestry na oddeleniach, kde sa ošetrovateľský proces využíva. Naopak, väčšia miera
nespokojnosti pacientov s ošetrovateľskou starostlivosťou je na tých oddeleniach, kde sa
ošetrovateľský proces nevyužíva (tab. 5).
Tab. 5 Vyjadrovanie nespokojnosti pacientov s ošetrovateľskou starostlivosťou
Všetci
Využívajú oše. proces Nevyužívajú oše. proces
2,30
2,03
2,45
Najviac času (42%) v rámci pracovnej smeny venujú respondenti ošetrovateľským
výkonom. Potom nasledujú administratívne činnosti (20%), komunikácia s pacientom (18%),
edukácia pacienta (10%), spolupráca a konzultácie s inými zdravotníckymi pracovníkmi (7%)
a iné činnosti (3%) (tab. 6).
Tab. 6 Pracovné činnosti sestry v rámci smeny
Priem. vyjadrenie času
činností v %
Komunikácia s pacientom
18
Ošetrovateľské výkony
42
Edukácia pacienta
10
Administratívne činnosti
20
Spolupráca a konzultácie
7
Iné
3
Zo všetkých respondentov až 48% motivuje spokojnosť pacienta. Finančné
ohodnotenie motivuje 25% a sebarealizácia 18% respondentov. 6% respondentov motivuje
v práci ocenenie nadriadených a 3% respondentov uvádzajú iné motivujúce faktory.
V súvislosti s využívaním či nevyužívaním ošetrovateľského procesu sa poradie motivujúcich
faktorov nemení (tab. 7).
Tab. 7 Motivácia sestier
Všetci
Ocenenie nadriadených
Spokojnosť pacientov
Finančné ohodnotenie
Sebarealizácia
Iné
19 (6%)
139 (48%)
74 (25%)
53 (18%)
8 (3%)
Využívajú proces Nevyužívajú
proces
5 (4%)
11 (8%)
73 (53%)
56 (44%)
29 (21%)
37 (28%)
27 (20%)
21 (16%)
3 (2%)
5 (4%)
200
Otázka mala kontrolný charakter. Táto otázka nám podobne ako otázka č.7 potvrdila,
že vyššia dôvera medzi sestrou a pacientom je na oddelení, kde sa ošetrovateľský proces
využíva než tam, kde ho nevyužívajú (tab. 8).
Tab. 8 Vyjadrenie dôvery, nedôvery vo vzťahu sestra - pacient
Všetci
Využívajú oše. proces Nevyužívajú oše. proces
3,63
3,65
3,59
Vychádzajúc z odpovedí na túto otázku, sestry bez ohľadu na využívanie či
nevyužívanie ošetrovateľského procesu v praxi, využívajú najviac tieto roly: ošetrovateľka,
komunikátorka, poradkyňa a učiteľka. Sestry najmenej využívajú rolu nositeľky zmien,
pacientovej advokátky a rolu výskumníčky (tab. 9). Tieto výsledky boli potvrdené i v ďalšej
kontrolnej otázke.
Tab. 9 Najviac využívané roly sestry
Využívajú oše. Nevyužívajú
Všetci
proces
oše. proces
Komunikátorka
118 (28%)
62 (31%)
45 (26%)
Ošetrovateľka
150 (36%)
69 (34%)
70 (39%)
Učiteľka
54 (13%)
23 (12%)
22 (13%)
Nositeľka zmien
18 ( 4%)
7 ( 4%)
9 ( 5%)
Poradkyňa
62 (15%)
32 (16%)
22 (13%)
Advokátka
9 ( 2%)
4 ( 2%)
4 ( 2%)
Výskumníčka
7 ( 2%)
2 ( 1%)
4 ( 2%)
Diskusia
Metódu ošetrovateľského procesu pozná 76% respondentov. Prvé informácie o tejto
metóde získalo až 70% respondentov v rámci vzdelania (SZŠ, VOŠ, PŠS, VŠ), 26% na
pracovisku.
V odpovediach týkajúcich sa otázok spolupráce pacienta pri ošetrovateľskej
starostlivosti, vyjadrovania požiadaviek pacientmi, vzťahu dôvery sestra - pacient, ako aj
vyjadrovania spokojnosti či nespokojnosti s ošetrovateľskou starostlivosťou zistené rozdiely
medzi priemernými hodnotami respondentov, ktorí využívajú ošetrovateľský proces
a odpoveďami respondentov, ktorí ho nevyužívajú, neboli veľké, no aj napriek tomu všetky
hodnoty poukazujú v prospech využívania ošetrovateľského procesu. Malú rozdielnosť
hodnôt si vysvetľujeme krátkou dobou využívania ošetrovateľského procesu v našich
nemocniciach, ľahostajnosťou niektorých sestier k pochopeniu a realizácii ošetrovateľského
procesu ako aj nevytvorením vhodných podmienok na realizáciu ošetrovateľského procesu tak
pre sestru ako i pre pacienta.
Sestry uvádzajú, že najviac využívajú v praxi rolu ošetrovateľky, komunikátorky,
poradkyne a učiteľky. Málo využívanými rolami sú roly nositeľky zmien, pacientovej
advokátky a výskumníčky, no práve spomínané roly by sa mali využívať v súčasnej praxi vo
väčšej miere.
Záver
Výskumné zameranie v ošetrovateľstve sa správne orientuje na využívanie
deskriptívnych a induktívnych metód bádania. Aj naša predkladaná analýza prináša viacero
zaujímavých vedeckých poznatkov vhodných na aplikáciu v ošetrovateľskej praxi. Bez
vedeckých dôkazov nie je možné poskytnúť meritórne podklady pre hodnotenie efektívnosti
zavádzania metódy ošetrovateľského procesu (Kovářová, M., 2002, s.202-205), ani v
201
nami diskutovanej oblasti (Evidence Base Practice). Preto je naďalej nevyhnutné venovať
zvýšenú pozornosť v rámci pregraduálneho i postgraduálneho vzdelávania sestier oblasti
výskumu a poskytnúť dostatok informácií i motivácie pre účasť v ošetrovateľskom výskume
na rôznych úrovniach.
Literatúra
1. Hanzlíková, A. : Účel, filozofia a ciele ošetrovateľstva. Revue profesionálnej sestry 6,
1999, 1, s.5-6.
2. Kovářová, M.: Desaťročné skúsenosti s výučbou základov
výskumu v rámci
univerzitného pregraduálneho vzdelávania v ošetrovateľstve na UPJŠ v Košiciach. In:
Holešinská,P.(ed): Multioborov, interdisciplinární a mezinárodní kooperace
v ošetřovatelství, 2002, Grada, s.202-205.
3. Kozierová, B., Erbová, G., Olivieriová R.: Ošetrovateľstvo 1, Osveta Martin, 1995, s.175.
4. Musilová, M.: Vybrané kapitoly z ošetrovateľstva, Osveta Martin,1993, s.131.
5. Zákon NR SR č. 311/ 2002 Zb. o povolaní sestry, o povolaní pôrodnej asistentky,
o Slovenskej komore sestier a pôrodných asistentiek a o zmene a doplnení zákona
Slovenskej národnej rady č. 14/ 1992 Zb. o Slovenskej komore stredných zdravotníckych
pracovníkov a o Slovenskej komore zubných technikov, § 2, ods. 6.
202
INTERNACIONALIZÁCIA V PROCESE VYSOKOŠKOLSKÉHO VZDELÁVANIA
SESTIER
Renáta Zeleníková, Jana Košková
Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Ústav ošetřovatelství a managementu
ve zdravotnictví
Súhrn
Autorky príspevku sa delia o skúsenosti z intenzívneho vzdelávacieho programu
v Hanzehogeschool van Groningen v Holandsku, ktorý bol zameraný na Bolonskú deklaráciu
a s ňou súvisiacu internacionalizáciu. Proces internacionalizácie vysokých škôl sa stal
celosvetovým trendom. V príspevku sú naznačené východiská internacionalizácie, ktoré sú
zakotvené v Sorbonskej a Bolonskej deklarácii, ďalej podmienky, problémy, ale aj prínosy
internacionalizácie v procese vysokoškolského vzdelávania sestier.
Kľúčové slová
Internacionalizácia – Bolonská deklarácia - Sorbonská deklarácia – mobility – medzinárodné
vzťahy.
Úvod
„Európsky proces sa v poslednej dobe posunul o niekoľko veľmi významných krokov
dopredu. Nech sú tieto zmeny akokoľvek významné, nesmieme zabudnúť, že Európa nie je
iba Európou EURA, bánk a ekonomiky: musí byť tiež Európou vedomostí. Je potrebné
posilniť a vybudovať intelektuálny, kultúrny, sociálny a technický rozmer nášho kontinentu.
Musia to byť univerzity, ktoré budú túto dimenziu z veľkej časti vytvárať a zohrávať hlavnú
úlohu v jej rozvoji. Univerzity vznikli v Európe asi pred 750 rokmi. V tých dávnych dobách
sa študenti i učitelia voľne pohybovali po Európe, a tak rýchlo šírili vedomosti kontinentom.
Dnes ešte príliš veľa študentov ukončí štúdium bez toho, aby využili svoje možnosti a
uskutočnili časť štúdia za hranicami svojej zeme.“ (Sorbonská deklarácia, 1998)
Aj keď Sorbonská deklarácia bola podpísaná pred 6 rokmi a od tej doby sa uskutočnilo
mnoho zmien, stále platí veta „Dnes ešte príliš veľa študentov ukončí štúdium bez toho, aby
využili svoje možnosti a uskutočnili časť štúdia za hranicami svojej zeme.“
Internacionalizácia v ošetrovateľstve má už svoju niekoľkoročnú históriu. Napriek
tomu sa neustále vyvíja. Proces internacionalizácie sa zintenzívnil hlavne po roku 1999, kedy
bola podpísaná tzv. Bolonská deklarácia.
Otázkou Bolonskej deklarácie a procesom internacionalizácie sme se zaoberali vrámci
diskusných skupín učiteľov na 7. intenzívnom vzdelávacom programe „Mezinárodného
porovnávacieho modulu v ošetrovateľstve“ v Hanzehogeschool van Groningen v Holandsku.
Diskusnú skupinu učiteľov tvorilo 21 učiteľov ošetrovateľstva z 11 krajín (10 európskych
krajín a tiež USA), zatiaľ čo 40 študentov sa venovalo problematike Evidence Based Practice.
Čo si pod pojmom internacionalizácia v ošetrovateľstve môžeme predstaviť?
Zavádzanie ošetrovateľského procesu či aplikáciu teórií a modelov v ošetrovateľstve môžeme
považovať tiež za výsledok internacionalizácie. Využívanie zahraničnej ošetrovateľskej
literatúry pri výučbe, inšpirácia zo skúseností zahraničných inštitúcií, štúdijné pobyty
v zahraničí, vzájomné výmenné pobyty učiteľov a študentov či vzájomná medzinárodná
spolupráca, z ktorej vychádzajú rôzne medzinárodné projekty. V neposlednom rade výskum
v ošetrovateľstve, na ktorom participujú rôzne krajiny, ako aj mnohé iné aktivity. Tieto
aktivity sú financované hlavne z projektov Leonardo da Vinci, Socrates/Erasmus, ale aj
z iných zdrojov.
Bolonská deklarácia z roku 1999 nadväzuje na Sorbonskú deklaráciu z roku 1998.
203
„Sorbonská deklarácia položila veľký dôraz na vytváranie európskeho priestoru vo
vysokoškolskom štúdiu ako kľúčového prostriedku pre podporu mobility občanov, ich
zamestnanosti a rozvoja kontinentu všeobecne.“ (Bolonská deklarácia, 1999)
Medzi ciele Bolonskej deklarácie patrí:
1. Prijatie systému zrozumiteľných a porovnateľných stupňov vysokoškolského vzdelania,
okrem iného prostredníctvom zavedenia prílohy k diplomu (diploma supplement),
v záujme toho, aby sa zvýšila možnosť zamestnania Európanov a medzinárodná
konkurencieschopnosť systému európskeho vysokého školstva.
2. Prijatie systému založeného v zásade na dvoch základných cykloch, predgraduálnom a
postgraduálnom. Prístup k druhému cyklu bude možný po úspešnom absolvovaní prvého
cyklu štúdia v dĺžke zvyčajne troch rokov. Titul získaný po ukončení prvého cyklu bude
mať rovnako platnosť z hľadiska európskeho trhu práce ako odpovedajúci kvalifikačný
stupeň. Druhý cyklus by mal viesť k dosiahnutiu magisterského alebo doktorského titulu,
prípadne obidvoch titulov, ako je to vo väčšine európskych krajín.
3. Vypracovanie systému kreditov – podobne ako v systéme ECTS – ako vhodného
prostriedku podpory všestrannej študentskej mobility. Kredity bude možné získať aj
v iných systémoch ako vo vysokoškolskom vzdelávaní t.j. vrátane celoživotného
vzdelávania za predpokladu, že budú uznané prijímacou vysokou školou.
4. Podpora mobility odstranením prekážok, ktoré bránia efektívnemu využívaniu slobodného
pohybu so zvláštnym zreteľom na:
• študentov a ich prístup ku štúdiu a zaškoleniu a k príslušným službám,
• učiteľov, výskumných pracovníkov a administratívny personál, uznanie a započítanie
obdobia stráveného výskumom, výučbou a školením na trhu práce v Európe bez obmedzenia
ich štatutárnych práv.
5. Podpora európskej spolupráce v oblasti udržiavania kvality so zreteľom na vypracovanie
porovnateľných kritérií a metodológie.
6. Posilňovanie nutnej európskej dimenzie vysokého školstva zvlášť s ohľadom na
spracovanie obsahu vzdelania, spoluprácu medzi inštitúciami, programy mobility a
integrované programy štúdia, zaškolenia a výskumu.
Zmyslom Bolonskej deklarácie je vytvorenie európskeho priestoru vzdelávania a
spolupráce univerzít smerujúceho k inováciám a internacionalizácii vzdelávacieho procesu.
Tento trend prináša dynamiku rozvoja študijných programov, vzájomnú bilaterálnu a
multilaterálnu spoluprácu (networking) v oblasti vzdelávania a výskumu, čo vytvára
v medzinárodnom meradle konkurenčné prostredie a následne zlepšuje kvalitu výučby a
výskumu.
Podmienky internacionalizácie
• záujem o zapojenie sa do medzinárodných aktivít
• odborná kvalifikácia
• jazykové znalosti
• schopnosť tímovej práce
Problémy mobilít študentov a učiteľov
• administratívne – víza, ubytovanie, poistenie
• akademické – uznávanie, informácie o moduloch na zahraničných školách,
nekompatibilné kreditné systémy, študijné zmluvy
• finančné – nutnosť dofinancovania, oneskorené platby
• jazykové – výučba v cudzích jazykoch, jazykové znalosti študentov/ učiteľov
204
Výhody a prínosy internacionalizácie
• profesionálny rast a osobný rozvoj
• podpora a rozvoj kvality vyučovacieho procesu (nové didaktické metódy)
• transkulturálny pohľad
• získanie skúseností v oblasti managementu
• rozvoj spolupráce
• zvyšovanie mobilít
• príprava na európsky pracovný trh
• príprava medzinárodných projektov a výskumu
V súčasnosti na Zdravotně sociálnej fakulte Ostravskej univerzity majú študenti
v odboroch všeobecná sestra a pôrodná asistentka možnosť 3 mesačného študijného pobytu, a
to 2 študenti v škótskom Edinburghu na Napier Univerzite a 2 študenti v holandskom
Groningene na Hanzehogeschool. S týmito inštitúciami sú uzavreté zmluvy v rámci programu
Socrates. Okrem týchto študijných pobytov sa ponúka 3 študentom možnosť zúčastniť sa 2 –
týždňového intenzívneho vzdelávacieho programu v Hanzehogeschool van Groningen
v Holandsku.
Záver
Internacionalizácia je proces, ktorý si vyžaduje veľa úsilia, avšak prínos je značný.
„Otvorenosť vysokoškolského štúdia v Európe nesie so sebou množstvo pozitívnych
aspektov; samozrejme rešpektuje našu odlišnosť, ale na druhej strane nás stále núti
odstraňovat prekážky a vytvárať rámec pre výučbu a učenie, ktorý posilní mobilitu a stále
tesnejšiu spoluprácu.“ (Sorbonská deklarácia, 1998)
Zoznam literatúry
1. Evropský prostor vysokoškolského vzdělávání. Společné prohlášení ministrů školství
evropských států na setkání v Boloni dne 19. června 1999. [online]. [cit. 2004-02-23].
Dostupné z: <z http://www.csvs.cz/dokumenty/19990619_bologna.html>
2. Kovář, P.: Internacionalizace studia na českých vysokých školách. [online]. [cit. 200402-23]. Dostupné z: <http://www.radavs.cz/prilohy/8pinters.ppt>
3. Společná deklarace o harmonizaci výstavby Evropského systému vysokého. Sorbonská
deklarace Paříž, Sorbona, 25. května 1998. [online] [cit. 2004-02-23]. Dostupné z:
<http://www.csvs.cz/dokumenty/19980525_sorbonska_deklarace.rtf>
205