pdf, 1,2 MB

Pracovní skupina pro dětskou
hematologii České republiky
• Založena 1985 profesorem Hrodkem
• Výbor tvořen zástupci center pro léčbu dětských
leukemií při dětských klinikách v Ostravě, Olomouci,
Brně, Praze-Motole, Hradci Králové, Ústí nad Labem,
Plzni a Č.Budějovicích
• Volený předseda
• Sjednocení léčby pacientů s leukémií v 80. a 90.
letech
• Určování strategie léčby dětí s krevními nemocemi v
ČR
• Úzká spolupráce s ČPS a zejména ČHS ČLS JEP
• Výroční konference dětské hematologie a onkologie
ČR a SR
Léčba ALL v České republice 1986 – 2007
Celkové přežití (OS)
protokol
1,0
ALLIC
BFM 83
BFM 90
BFM 95
90.8%
80,5%
Cum Survival
0,8
76,3%
ALLICcensored
BFM 83censored
BFM 90censored
BFM 95censored
62,4%
0,6
p(1-2)<0,0001
p(1-3)<0,0001
p(1-4)=0,003
p(2-3)=0,0011
p(2-4)<0,0001
p(3-4)=0,164
0,4
0,2
0,0
0
5
10
15
roky
20
25
(n=305) (1)
(n=197) (2)
(n=350) (3)
(n=380) (4)
Prognóza ALL dle MRN (van Dongen J,
Lancet 1998)
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
Log-Rang p= .0001
0
2
4
6
8
1+2 neg
.98, SE=.02 (N=55,
1 event)
other
.75, SE=.06 (N=55, 14 events)
1+2 ≥ 10E-3 .16, SE=.08 (N=19, 16 events)
10
12
years
a
r v
i v
SCT for ALL
Kaplan-Meier Cum
Survival Plot for FU vs. Outcome
MRD (IgH/TCR
 . fus.genes)
u
Censor Variable: ud·lostII
Grouping Variable: MRD+/-
Event-Free
C
u Survival
m
.
S
1
neg. MRN
n=30
,8
Cum. Su
,6
Cum. Su
Censor Tim
,4
,2
0
Censor Tim
P = 0,0001
Median = 21
pos. MRN
n=17
0
10
20
30
40
50
60
Time
Follow-up after
HSCT [months]
70
ALL - alogenní SCT 1989 - 2000
EFS (n=43)
1,0
,8
,6
,4
34,9 %
,2
0,0
0
2
4
6
roky
8
10
12
Allogenní transplantace v České republice
ALL pacientů 2005 – 2009
Celkové přežití (OS)
1,0
Cum Survival
Cum Survival
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Survival
Survival
Function (n=41)
Function
Censored
Censored
1,0
0,8
60%
0,6
0,4
0,2
0,0
0
0
1
1
2
2
3
roky
3
4
4
5
5
Relapse ALL (n=85)
ALL - BFM 90 + 95 (1990-2000)
1,0
,8
,6
,4
22.8 %
,2
16.7 %
0,0
0
2
4
EFS
years
6
OS
8
10
ALL REZ BFM 2002: EFS
n=39
1
,8
follow up 4-48 měsíců
(medián 32 měsíců)
64%
64%
,6
,4
,2
0
0
10
20
30
40
50
Ph1+ALL u dětí
EFS (n=16)
1,0
,8
66,7 %
,6
,4
,2
0,0
0
30.9.2007
11,1 %
p=0,057
2
4
ALL-BFM 95 (n=9)
6
roky
8
EsPhALL (n=7)
10
AML - BFM 93
EFS and OS (n=61)
1,0
,8
,6
45,5 %
,4
42,3 %
,2
0,0
0
2
4
EFS
years
6
8
OS
10
Biologie dětské AML – 100 konsekutivních pacientů
v ČR 10/1998-1/2007
SAA u dětí v ČR 1996-2006 – výsledky
dle typu primární léčby
Overall survival:
SCT 100% IST 91,0%
95,7 %
Event free survival:
SCT 100% IST 74,6%
1,0
1,0
,8
,8
91,0 %
,6
91,1 %
74,6 %
,6
59,9 %
,4
,4
p=0,24
,2
p=0,04
,2
0,0
0
p=0,022
0,0
2
4
6
8
10
12
IS
(n=46)
BMT (n=15)
14
0
2
4
6
8
10
12
14
roky
500
450
400
Vývoj počtu transplantací
podle dárce
350
300
250
200
150
100
50
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
0
sourozenec
rodina
nepříbuzný
autologní
celkem
Registry
nepříbuzenských dárců
ostatní EU
18%
SRN
43%
USA
11%
ostatní
3%
ČR
28%
Celkové přežití (OS) dětí
po SCT od nepříbuzenského dárce
podle data transplantace
1997-2000 vs. 2001-2005
1
,8
77%
Cum. Survival
1997-2000
(n = 28)
,6
2001-2005
,4
(n = 80)
39%
,2
Logrank test: p = 0,0004
0
0
20
40
60
months
80
100
120
Allogenní transplantace v České republice
2005 – 2009
Celkové přežití (OS)
Survival (n=144)
Function
1,0
Censored
0,8
Cum Survival
70%
0,6
0,4
0,2
0,0
0
1
2
3
roky
4
5
Historie péče o dětské hemofiliky
v českých zemích
• V našich zemích více než 50 ti letá tradice.
• v 50. letech k dispozici pouze plasma a později mražená
plasma, od 60. let CPAG - těžké hemofilické arthropatie, těžká
krvácení.
• od 70. let první lyofilizované koncentráty, pro běžnou praxi
však jen výjimečně - těžké arthropatie, dlouhé hospitalizace.
• přístup k moderním substitučním preparátům až po r.1989začátek „nové éry“, domácí a preventivní léčba.
• Od konce 80. let 20. st. k dispozici vysoce čištěné preparáty a
první rekombinantní přípravky.
• Od konce 90. let rekombinantní preparáty v rutinním užití v
ekonomicky vyspělých zemích.
Údaje z průběžného hlášení
stavu pacienta za rok 2006
(vyplněno u 188 pacientů)
2D.3a Domácí léčba
Domácí léčba
Domácí léčba celkem, n = 228
Domácí léčba dle typu hemofilie
ano
Hem A
30%
Hem B
48%
86%
N=110 pacientů
na domácí léčbě
Domácí léčba dle tíže hemofilie
Aktuální věk (roky)
n = 57
n = 74
n=6
Tíže hemofilie
.
ak
t.
in
h
á
žk
le
k
6
>1
14
-1
6
11
-1
3
810
7
5-
4
2-
01
há
100%
80%
60%
40%
20%
0%
n = 57
100%
80%
60%
40%
20%
0%
tě
Pacienti s
Medián: 13.0 roků
Domácí léčba:
dom. léčbou: Průměr: 11.9 roků
ne
10% - 90% kvantil: 5.0 – 18.0
ano
n = 8 16
25 33 30 41 35
ní
Domácí léčba dle věku
st
ře
d
neznámo
% pacientů
ne
% pacientů
14%
domácí
léčba
22%
Údaje z průběžného hlášení
stavu pacienta za rok 2006
(vyplněno u 188 pacientů)
2D.3b Profylaxe
Profylaxe
Profylaxe dle typ hemofilie
Profylaxe celkem, n = 228
ano
13%
22%
profylaxe
ne
Hem A
neznámo
27%
51%
Hem B
87%
N=61 pacientů s profylaxí
Profylaxe dle věku
Profylaxe dle tíže hemofilie
n=6
.
á
Tíže hemofilie
ak
t.
in
h
le
k
6
>1
14
-1
6
11
-1
3
810
7
4
2-
5-
Aktuální věk (roky)
žk
ano
n = 74
tě
35
41
n = 57
ní
30
n = 57
100%
80%
60%
40%
20%
0%
st
ře
d
33
ne
há
25
Profylaxe:
% pacientů
16
1
100%
80%
60%
40%
20%
0%
n=8
0-
% pacientů
Pacienti s Medián: 13.0 roků
profylaxí: Průměr: 11.9 roků
10% - 90% kvantil: 5.0 – 16.8
Léčbu optimalizující studie v dětské hematoonkologii
 Děti s nádory jsou léčeny v specializovaných centrech, které se účastní národních a
mezinárodních klinických studií
 Většinou se jedná o nekomerční, léčbu optimalizující, akademické studie
 Studie fáze III, ale v současné době i fáze II a I!
 Účast v klinických studiích zlepšuje výsledky léčby – přesnější
dodržení protokolu – dávek léků, intervalů mezi nimi, centrálně ověřená diagnóza
v specializovaných laboratořích, kontrolovaný průběh léčby a léčebná odpověď,
monitorování toxických komplikací, možnost konzultace komplikovaných případů
s vedením studie
 Studie jsou monitorovány skupinami nezávislých expertů
 Léčba v standardním rameni studie je nejlepším současným léčebným
standardem, léčba v “experimentálním“ rameni by měla být stejně dobrá nebo lepší
 Důvodem randomizace je objektivní vyhodnocení reakce pacienta na léčbu
nezkreslené lékařským očekáváním
Léčbu optimalizující studie v dětské hematoonkologii
•
Evropská direktiva EUCTD 2001, implementovaná do evropské
legislativy v roce 2004 nerozlišuje komerční a akademické studie
•
Klinické studie jsou prováděny dle zásad správné klinické praxe –
významný nárůst finančních nákladů a administrativy
•
Zvýšené náklady na provádění léčbu optimalizujících studií musí být
zohledněny organizátory a plátci zdravotní péče (pojištění
odpovědnosti, data manažeři, centrála studie, monitorování studie,
centralizace vyšetření do referenčních laboratoří..)
•
Zařazení dítěte s nádorem do léčbu optimalizující klinické studie je v
dětské onkologii považováno za standardní postup
AIEOP-BFM ALL 2009
T/non-HR
± pCRT *
IAD
SR
IA
II
M
IB
pB#/
non-HR
II
M
IB
II
IA
MR
R1§
R2
II
IA’
selected patients$
IACPM
T-ALL
HR
RHR
IB
H
R
1‘
IB
ASP+
H
R
2‘
H
R
3‘
± pCRT *
III
III
III
IA
pB-ALL#
SCT
DNX-FLA + SCT
1
10 12
IA
Prot. IA (with Pred and 4 DNR
doses on day 8, 15, 22 and 29)
IA’
Prot. IA‘ (with Pred and 2 DNR
doses on day 8 and 15)
IACPM
Prot. IACPM (with Pred, 4 DNR
doses and 1 dose CPM on day 10)
20 22
IAD
IBASP+
31
Prot. IAD (with Dexa and 4 DNR
doses on day 8, 15, 22 and 29)
Prot. IB-ASP+ (with 4 x 2500 E
PEG-L-ASP)
PEG-L-ASP given for 20 weeks
43
53
104 wks.
# or immunophenotype unknown
* pCRT 12 Gy if age ≥ 2 yrs / in selected subgroups no pCRT +
6x i.th. MTX / in patients with CNS disease (CNS 3) tCRT
with 12 Gy or 18 Gy (dose age-adapted)
§ for eligibility for randomization see protocol
$ see protocol
Poděkování
• Lékařům a sestrám dětských klinik v
Ostravě, Olomouci, Brně, Hradci Králové,
Ústí n.L., Plzni, Č.Budějovicích, PrazeMotole
• CLIP
• Cytogenetické a morfologické laboratoře
• Datamanažeři, statistici