3/11.1 Komplikace extrakce

Praktický rádce zubního lékaře
Dentoalveolární chirurgie
3/11.1
str. 1
3/11.1
Komplikace extrakce
MUDr. Martin Záhořík
Úvod
Komplikace extrakce se častěji vyskytují v souvislosti
s transalveolární extrakcí. Většinou je možno těmto komplikacím předejít důkladným předoperačním vyšetřením
pacienta, které zahrnuje také rentgenologické vyšetření,
a především šetrnou operační techniku. O možných komplikacích je vhodné pacienta poučit již při plánování výkonu a nechat si podepsat informovaný souhlas, jehož
součástí jsou i informace, jak se chovat v pooperačním
období. Komplikace extrakce je možno rozdělit na místní
(lokální) a celkové. Místní se dále dělí na komplikace během extrakce a po extrakci. Celkové komplikace jsou méně časté a většinou souvisí s celkovým zdravotním stavem.
Lokální komplikace
I. komplikace během extrakce
1. fraktura zubu
2. odlomení stěny zubního lůžka
3. oroantrální perforace, zasunutí kořene do čelistní
dutiny
4. odlomení tuber maxillae
5. zlomení dolní čelisti
6. poranění temporomandibulárního kloubu
7. poškození sousedního zubu, subluxace či extrakce
nepravého zubu
8. zasunutí kořene, apexu do mandibulárního kanálu
9. poranění měkkých tkání
10. poranění nervů
listopad 2008
Praktický rádce zubního lékaře
3/11.1
str. 2
Dentoalveolární chirurgie
11. poranění cév
12. polknutí či aspirace extrahovaného zubu
II. komplikace po extrakci
1. suché lůžko
2. krvácení po extrakci
3. rozsáhlý hematom
4. infekční komplikace
Celkové komplikace
1. vazovagální kolaps
2. komplikace na podkladě závažných celkových chorob
kardiovaskulárního či dýchacího systému (např. arytmie či astmatický záchvat)
3. komplikace po podání lokální anestezie
Fraktura zubu
Příčinou fraktury zubu nejčastěji bývá rozsáhlý krčkový
kaz, nesprávné nasazení kleští, nepříznivé anatomické poměry (např. anomálně zakřivené kořeny) či hypercementóza. Kořeny nebo jejich části, které zůstaly v lůžku, by
měly být odstraněny. Pokud je zalomená část kořene
menší než 2 mm a jednalo se o vitální zub, je možné ponechat ho v lůžku (viz FOTO 205, 206). Pokud v lůžku zbývá celý kořen, musíme se pokusit se o jeho extrakci Beinovou pákou. Hluboko zalomené kořeny je nejlepší
extrahovat po odklopení mukoperiostálního laloku. Výhodou tohoto postupu je především rychlé vybavení kořene.
Odlomení stěny zubního lůžka
Při extrakci molárů a špičáků se někdy odlomí část vestibulární stěny zubního lůžka a zůstane fixovaná na zubu či
periostu. V případě, že je odlomená lamela vybavena
spolu se zubem, je nutno ohladit ostré hrany lůžka, aby
nezpůsobovaly bolest a nenarušovaly hojení extrakční rány. Pokud je fragment pevně připojen k periostu, je vhodné alveolární výběžek ze stran komprimovat, čímž úlomek
reponujeme do původní polohy a rána se většinou bez
komplikací zhojí.
Oroantrální perforace, zasunutí
kořene do čelistní dutiny
Oroantrální komunikace vzniká zejména po extrakci 1. moláru. Hlavními příznaky bývá pozitivní Valsalvův pokus či
výtok krve nebo vody po výplachu dutiny ústní nosem. Falešně negativní výsledek Valsalvovy zkoušky můžeme
ověřit opatrnou sondáží dna lůžka po extrahovaném zubu
kuličkovou sondou (viz FOTO 207, 208).
Před ošetřením oroantrální komunikace zhotovujeme
rentgenový snímek čelistních dutin – semiaxiální snímek
lebky (Watersova projekce) k vyloučení zánětlivých změn
v antru Highmori (viz FOTO 209, 210). Pokud nejsou na
snímku patrné zánětlivé změny, můžeme postupovat dvo-
listopad 2008
Praktický rádce zubního lékaře
Dentoalveolární chirurgie
3/11.1
str. 3
jím způsobem. Je-li komunikace malá, není nutné ji uzavírat, jen pacientovi doporučíme, aby 14 dní nesmrkal a nekýchal.
V případě rozsáhlé komunikace musíme přistoupit k jejímu uzávěru, nejčastěji pomocí plastiky dle Wassmunda.
Její princip spočívá v mobilizaci lichoběžníkového mukoperiostálního laloku na vestibulární straně alveolárního výběžku, protnutí periostu při bazi laloku a jeho prodloužení (viz FOTO 211, 212). Další možností je využití
patrového laloku, které se však často neprovádí. Po operaci pacientovi na 1 týden ordinujeme antibiotika, dekongestiva k anemizaci sliznice v okolí ústí čelistní dutiny, a jak je výše uvedeno, doporučujeme nasmrkat
a nekýchat.
Pokud jsou na rentgenovém snímku známky sinusitidy,
musí být uzávěr komunikace spojen s revizí čelistní dutiny na specializovaném pracovišti.
V případě, že došlo navíc k zasunutí kořene do čelistní dutiny, je nutné ho odstranit a komunikaci ošetřit výše popsaným způsobem (viz FOTO 213).
Odlomení tuber maxillae
K odlomení tuber maxillae dochází nejčastěji při extrakci
horního třetího moláru pouze Beinovou pákou. Největším
problémem je vznik široké oroantrální komunikace. Pokud je to možné, snažíme se z úlomku, který drží na periostu, odstranit zub, reponovat tuber do původní polohy
a ránu sešít. Dokonalá sutura má v tomto případě také
imobilizační účinek.
Pokud odlomený fragment na periostu nedrží a sliznice je
potrhaná, provedeme egalizaci ostrých kostních okrajů,
toaletu měkkých tkání a ránu sešijeme. Při nedostatku
měkkých tkání k překrytí celé oroantrální komunikace je
možné naříznout periost při bázi laloku podobně, jako
u Wassmundovy plastiky. V žádném případě ránu nedrénujeme!
Zlomení dolní čelisti
Zlomení dolní čelisti hrozí při extrakci dolních třetích molárů Lecluseovou pákou, zvláště pokud je mandibula atrofická (FOTO 214) nebo oslabená patologickým procesem (např. folikulární cysta) (viz FOTO 215). Léčíme
konzervativním způsobem nebo chirurgicky. Konzervativně postupujeme, pokud nejsou úlomky příliš dislokované a pacient má zachovanou okluzi. Mezičelistní fixací
zlomeninu imobilizujeme na 3 až 4 týdny (viz FOTO 216,
217, 218). Chirurgická léčba spočívá v otevřené repozici
a fixaci úlomků miniplaty, bez mezičelistní fixace (viz
FOTO 219, 220, 221, 222).
listopad 2008
3/11.1
str. 4
Praktický rádce zubního lékaře
Dentoalveolární chirurgie
Poranění temporomandibulárního
kloubu
Nejobvyklejší poranění temporomandibulárního kloubu
je subluxace a kontuze. V obou případech pacientovi doporučujeme měkkou stravu, nežvýkat žvýkačky, zakazujeme maximálně otevírat ústa a ordinujeme nesteroidní antiflogistika.
Poškození sousedního zubu,
subluxace či extrakce nepravého
zubu
K subluxaci dochází při extrakci dolních třetích molárů
pákou, kdy druhý molár slouží jako opora a meziálně není
sousední zub. Mírně uvolněné zuby se zhojí spontánně,
více uvolněné zuby je nutno fixovat semirigidní dlahou
asi na 10 dní. Extrakce nepravého zubu není častá komplikace. Pacienta poučíme, zub replantujeme a fixujeme semirigidní dlahou na 10 dní.
Zasunutí kořene, apexu
do mandibulárního kanálu
K zasunutí kořene do mandibulárního kanálu může dojít
při extrakci dolních třetích molárů (viz FOTO 223). Zalomenou část kořene neodstraňujeme v případě, že nezpůsobuje obtíže typu parestezií či dysestezií v inervační
oblasti nervus alveolaris inferior. Důležité je pacienta informovat o obtížích, které se mohou objevit až za několik
dní po extrakci. V takovém případě je nutné kořen co nejdříve odstranit.
Poranění měkkých tkání
Poranění měkkých tkání je nepříjemná komplikace, která
je většinou chybou operatéra. Nešetrné odklápění mukoperiostálního laloku může vést k jeho natržení, které se
řeší excizí potrhaných okrajů a suturou.
Poranění nervů
Poranění nervus mentalis, nervus alveolaris inferior, či nervus lingualis se projevuje buď parestezií, dysestezií, hypestezií, někdy anestezií v inervační oblasti příslušného nervu.
Nervus mentalis bývá zpravidla poškozen při transalveolární extrakci dolních premolárů. Předejít tomu lze trojúhelníkovou incizí, která je složena z okrajového řezu a řezu vertikálního, který běží od mediální části špičáku
dopředu dolů. Při odklápění mukoperiostálního laloku se
doporučuje uvolnit celý nervově cévní svazek vystupující
z foramen mentale, aby ho bylo možné během operace
lépe chránit.
Nervus alveolaris inferior a nervus lingualis může být poškozen při extrakci třetích molárů. Výjimečně může dokonce nervus alveolaris inferior procházet mezi jeho kořeny.
Riziko poškození linguálního nervu je vyšší za těchto
okolností: distolinguální sklon 3. moláru, tenká nebo žádná alveolární kost linguálně, vysoko uložený linguální
nerv a chronická perikoronitida, která může způsobit
srůst nervu s měkkými tkáněmi obklopujícími korunku
zubu moudrosti (viz FOTO 224, 225, 226).
listopad 2008
Praktický rádce zubního lékaře
Dentoalveolární chirurgie
3/11.1
str. 5
Pokud není nerv přerušen, k reparaci většinou dochází do
půl roku. Regeneraci nervových vláken urychlujeme preparáty obsahujícími vitaminy skupiny B a pacienta odesíláme na rehabilitační kliniku. Pokud dojde k přerušení
nervu, je nutné jeho chirurgické ošetření.
Poranění cév
Poraněním cévky ve sliznici, kosti vzniká krvácení, které je
někdy hůře stavitelné. Krvácí-li drobná cévka ve sliznici,
zastavíme krvácení několikaminutovým stisknutím peanem (angiotrypse), elektrokoagulací, nebo opichem cévy.
Krvácení z kosti stavíme buď zhmožděním kosti tupým
nástrojem, ucpáním otvoru v kosti drobným kostním
úlomkem, nebo kostním voskem.
Kostní vosk je směs včelího vosku s isopropyl palmiátem
a změkčujícím činidlem. Lokální hemostázy dosáhneme
tamponádou – mechanickou bariérou cévního řečiště.
Vosk je minimálně resorbovatelný, a proto inhibuje osteognezu. Je kontraindikován v zánětlivém terénu, nebo po
extrakci zubu s peripikálním patologickým procesem.
Polknutí či aspirace zubu
Trávícím ústrojím obvykle zub projde bez následků, ale
zub s ostrými hranami nebo kořenová nástavba mohou
způsobit vážné komplikace. Doporučuje se proto odeslat
pacienta na chirurgické oddělení.
Vdechnutí zubu je vzácná, ale velmi závažná komplikace.
Aspirace se projevuje různě. Pokud zub uvízl při vchodu
do laryngu, objeví se zpravidla záchvat prudkého kašle.
Uvízl-li zub ve ventriculus laryngis, dojde k laryngálnímu
spasmu a dušení. Výjimečně také může dojít k tomu, že
zub pronikne až do bronchu, aniž by vyvolal záchvat kašle.
Pokud máme podezření na aspiraci zubu, musíme okamžitě zhotovit RTG plic, a pokud by toto vyšetření mělo časovou prodlevu, ordinujeme antibiotika. Ponechaný zub
v dýchacích cestách může vést ke vzniku plicního abscesu.
Suché lůžko, alveolitis sicca
Suché lůžko je poměrně častá komplikace, zvláště po extrakci 3. dolních molárů. Vzniká dvojím způsobem. Buď se
po extrakci lůžko krví vůbec nezaplní, nebo se koagulum
vytvoří, ale během krátké doby se rozpadá. V prvním případě doporučujeme oblast extrahovaného zubu prohřát
na 5 minut soluxem, nebo vyvolat krvácení podrážděním
gingivy v okolí extrakční rány. Rozpad koagula je častější
příčinou alveolitidy a dochází k němu v rozmezí 24–48 hodin. Typické obtíže, se kterými pacient přichází, jsou bolesti vystřelující do ucha a zápach z úst. Při klinickém vyšetření nalézáme lůžko s nekrotickými okraji prázdné,
nebo vyplněné zbytky rozpadlého koagula a zbytky potravy (viz FOTO 227).
listopad 2008
3/11.1
str. 6
Praktický rádce zubního lékaře
Dentoalveolární chirurgie
Léčba suchého lůžka je možná chirurgicky nebo konzervativně. Postupů je celá řada a liší se na základě zkušeností
každého lékaře. Chirurgický postup volíme tehdy, je-li
v lůžku ponechaná část kořene, odlomené mezikořenové
septum, část výplně, nebo jiné cizí těleso. Nejdříve se aplikuje lokální anestezie, poté se lůžko vyčistí a odstraní se
ponechaná část kořene či mezikořenového septa. Snažíme
se aby se lůžko zalilo krví a vytvořilo se koagulum, které je
nejlepším „obvazem“.
Konzervativní postup je častější. Spočívá v dezinfekci extrakční rány a simulaci koagula. Na našem pracovišti se
stále osvědčuje postup, kdy se provádí výplach extrakční
rány 3 % roztokem peroxidu, aplikace mulového drenu
s Chlumského roztokem do extrakční rány na 20 minut
a prohřátí postižené oblasti soluxem. Po této době by měl
pacient pocítit alespoň částečnou úlevu od bolesti. Odstraníme mulový dren a aplikujeme obvaz (zinkoxid-eugenolovou pastu), který by měl krýt jen vchod extrakční
rány, aby se lůžko postupně mohlo od spodu plnit granulační tkání (viz FOTO 228). Po 2 až 3 dnech plombáž odstraníme a celý postup se opakuje, až je lůžko zčásti vyplněné granulační tkání. Poté pacientovi doporučujeme
pouze výplachy lůžka peroxidem či ústní vodou.
Jako prevence této komplikace se doporučuje: udržovat
řádnou ústní hygienu, výplach úst 0,12 % roztokem chlorhexidinu, vyvarovat se kouření cigaret.
Krvácení po extrakci
Hlavními příčinami poextrakčního krvácení jsou ponechané granulace, ponechaný kořen, cizí těleso (odlomená
část korunky, kosti), opakované vyplachování úst, mechanické dráždění koagula. Krvácení z celkových příčin je nejčastěji u pacientů s hypertenzí, diabetes mellitus, koagulopatiemi, antikoagulační léčbou, hepatopatií, nefropatií.
Postup ošetření u pacienta s krvácením po extrakci
je následující:
1. pacientovi dáme tampon do skusu,
2. změříme krevní tlak, puls a tělesnou teplotu,
3. cílenou anamnézou zjistíme:
– s jakými chorobami se léčí a jaké léky užívá,
– krvácel-li již někdy po extrakci,
– má-li někdo v rodině stejné problémy,
– jak se po extrakci choval,
– kdy začal krvácet.
4. zhotovíme intraorální smínek postižené oblasti, u horních molárů pátráme po oroantrální komunikaci,
5. nemusíme-li revidovat ránu (ponechaný radix), exkochleaovat (ponechané granulace) nebo uzavírat oroantrální komunikaci, extrakční ránu zašijeme s lokálním
listopad 2008
Praktický rádce zubního lékaře
Dentoalveolární chirurgie
3/11.1
str. 7
hemostatikem (Curaspon, Spongostan, Gelaspon), nebo ošetříme tkáňovým lepidlem.
Suturu provádíme v terminální infiltrační anestezii anestetikem s vazokonstrikční přísadou, čímž se krvácení částečně zmírní. Ránu šijeme vstřebatelným materiálem,
zkříženým matracovým stehem. U pacientů s antikoagulační léčbou či jaterním onemocněním, kdy je hodnota
Quickova testu, INR vyšší než 3, ránu ošetřujeme tkáňovým lepidlem.
Do hodnoty INR menší než 3 je dostatečná vstřebatelná
sutura rány s lokálním hemostatikem. Pokud rána po sešití přestala krvácet, vyčkáme ještě alespoň 30 minut zdali se krvácení neobnoví. Pacienta poučíme stejně, jako
jsme ho instruovali po extrakci. Klademe důraz na klid,
zvýšenou polohu hlavy, doporučujeme přikládání studených obkladů střídavě po 20 minutách a zakazujeme vyplachovat ústa.
Rozsáhlý hematom
Vznik rozsáhlého hematomu hrozí především u výkonů
s odklopením mukoperiostálního laloku, jako například
u transalveolární extrakce, Wassmundovy plastiky.
U Wassmundovy plastiky se navíc protíná periost, čímž je
riziko krvácení ještě vyšší. Ke krvácení a následně vzniku
hematomu může dojít z drobné cévky, která byla při výkonu přerušena, ale vzhledem k účinku vazokonstrikční přísady se krvácení dostaví až po odeznění jejího účinku.
Vzhledem k vysokému riziku, že se hematom infikuje
a zhnisá, by měla být naordinována antibiotika. Vcelku
dobře se osvědčuje podání klasického V-penicilinu v dávce 750 mg třikrát denně.
Infekční komplikace
Příčinou periostitidy, kolemčelistního zánětu nejčastěji
bývá zánět lůžka po extrakci zubu a zhnisaný hematom
po transalveolární extrakci. Nejvyšší riziko je především po extrakci třetích molárů s chronickou perikoronitidou (viz FOTO 229). Projevuje se otokem, zarudnutím kůže i sliznice, eventuelně zánětlivým prosáknutím
patrového oblouku, omezeným otevíráním úst, z rány
po extrahovaném třetím moláru vytéká hnis (viz FOTO
230).
Základem terapie je vypuštění hnisu, které je možno provést odstraněním jednoho či dvou stehů a dilatací rány.
Dále je vhodné ránu vypláchnout roztokem manganistanu draselného nebo 3 % roztokem peroxidu. Pacientovi
ordinujeme antibiotika. V případě známek šíření zánětu
do kolemčelistních prostor pacienta odesíláme na vyšší
typ pracoviště.
listopad 2008
3/11.1
str. 8
Praktický rádce zubního lékaře
Dentoalveolární chirurgie
Celkové komplikace extrakce
Celkové komplikace se vyskytují většinou u pacientů vážně nemocných či s mnohočetnými alergiemi. Nejrizikovější jsou pacienti vysokého věku, zdánlivě celkově zdraví, kteří často tvrdí, že se s ničím neléčí, léky neužívají
a u lékaře již dlouhou dobu nebyli, a to ani na preventivní
prohlídce. Zvláště v těchto případech musíme být na pozoru a pacienta před výkonem odeslat na vyšetření všeobecným praktickým lékařem. O celkových komplikacích je
podrobně pojednáno v kapitole První pomoc, a proto se
zaměříme jen na nejčastější komplikaci, kterou je vazovagální kolaps.
Vazovagální kolaps
Vazovagální kolaps je nejčastější celková komplikace ve
stomatochirurgii. Někdy se také označuje jako mdloba
prostá. Příčinou kolapsu bývá strach z výkonu, horké
ovzduší, nepatrná bolest, nebo dokonce jen představa
bolesti. Nemocný má pocit hučení v uších, nauzeu, je bledý, potí se, pociťuje slabost v končetinách, má závrať
a rychle upadá do bezvědomí.
Tep na arteria radialis je nitkovitý, zpočátku bývá bradykardie, později tachykardie, krevní tlak je snížen. Terapie
je jednoduchá, spočívá v uložení pacienta do vodorovné
polohy, uvolnění šatů, přiložení studeného obkladu na čelo nebo hrudník, vhodná je inhalace kyslíku.
listopad 2008