Seznam oblečení, obuvi a drobných předmětů k pobytu

Seznam oblečení, obuvi a drobných předmětů k pobytu

Ústav sociálních služeb v Praze 4 - Dům seniorů OZ Jílovská
Dům seniorů OZ
Jílovská 432/11
SEZNAM OBLEČENÍ, OBUVI A DROBNÝCH PŘEDMĚTŮ K POBYTU
Příjmení, jméno uživatele:
oblečení, obuv aj.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
23
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
použité/ ks
OBLEČENÍ OBUV + JINÉ OSOBNÍ PŘEDMĚTY
nástup dne:
pobyt ukončen dne :
nové/ks
poznámka
nepřijato/vyř
azeno, dne
Praha 4 - Lhotka
počet ks celkem
noční košle
pyžamo
kalhotky/trenýrky
spodní košilka tílko
podprsenka
punčochy, punčocháče
ponožky
kapesníky
triko kr. rukav
triko dl. rukav
šortky
halenka
košile
svetr na zapínaní
svetr přes hlavu
rolák
tepláky
teplák. mikina
vesta, flees. mikina
šaty, kostým
šatová zástěra
sukně
bunda
kabát
čepice, klobouk
šátek, šála
rukavice
župan
poštář malý
deka
bačkory, pantofle
letní boty, sport.obuv
zimní boty/kozačky
OSTATNÍ OSOBNÍ PŘEDMĚTY AJ. PŘEDMĚTY - popsat (značku)
36 hodinky
37 termoska
37
39 mobil+nabíj.,(značka )
40 holicí souprava
41 ZUBNÍ PROTÉZA
42 prstýnek, řetízek (bižuterie)
43 průkaz zdravotní pojišťovny:
44 identifikační průkaz /OP:
všechny věci: jsou řádně podepsané (oznáčeny jménem, značkou nesmyvatelnou fixou, výšivkou
nebo jinak)
oblečení: z důvodu nadměrného znečištění (jenom výjímečně)
bude znehodnoceno. Uživatel a kontaktní osoba bude informována.
Oblečení a věci osobní potřeby předal/a :
Cenné předměty lze uložit do trezoru Ds na omezenou dobu, dle směrnice ředitele ÚSS.
oblečení a os.věci převzal:
Formulář vystaven dvojmo :
1x pro uživatele :
1x spis uživatele :