CBVCT

Transkript

CBVCT

HIV-COBATEST
Návod, jak lépe pracovat v našich centrech CBVCT
Návod, jak lépe pracovat v našich
centrech komunitního HIV
poradenství a testování (CBVCT)
Základní postupy v některých evropských centrech
CBVCT
Laura Rios Guardiola
Jean-Marie Le Gall
Beata Umubyeyi-Mairesse
Řídící výbor projektu HIV-COBATEST
Pracovní skupina WP5
1
HIV-COBATEST
Dokument “Návod, jak pracovat lépe v našich centrech CBVCT: základní postupy v některých evropských centrech CBVCT” byl
vytvořen díky přispívání a odbornosti mnoha lidí z projektu “Postupy komunitně založeného HIV testování v Evropě” (HIV-COBATEST)
spolufinancovaného „Výkonnou agenturou pro zdraví a spotřebitele“ (EAHC) pod programem Evropské unie „Veřejné zdravotnictví”
(Grantová smlouva N° 2009 12 11).
Raná verze byla vytvořena Laurou Rios Guardiolovou, Beátou Umubyeyi-Mairessovou a Jean-Marie Le Gallovou ve spolupráci s
Danielou Rojas Castrovou, Guillemettou Quatremèrovou a Grace Cunnaneovou (Asociace AIDES, Francie).
Pracovní skupina byla vytvořena, nejen aby přemýšlela a načrtávala návod, ale také, aby poskytovala zpětnou vazbu během jeho
psaní. Členy této skupiny byli Per Slaaen Kaye a François Pichon (STOP AIDS, nyní AIDS-Fondet, Dánsko), Miha Lobnik (Legebitra,
Slovinsko), Michael Wurm (AIDS-Hilfe, Německo), Michael Meulbrouk (Hispánský AIDS projekt – Hispanosida, Španělsko), Ivo Procházka
(Sexuologický ústav, Lékařská fakulta, Karlova univerzita, Česká republika), Iwona Wawer (Polské národní AIDS centrum), Galina
Musat (ARAS, Rumunsko), Cristina Agustí Benito (CEEISCAT, Španělsko).
Finální verzi prodiskutovali členové řídícího výboru: Jordi Casabona i Barbarà, Cristina Agustí Benito a Laura Fernàndez López
(CEEISCAT, Španělsko), Ferran Pujol (Hispánský AIDS projekt – Hispanosida, Španělsko), Michael Wurm (AIDS-Pomoc, Německo), Per
Slaaen Kaye (STOP AIDS, Dánsko), Luigi Bertinato (Oblastní centrum na podporu zdraví, Verona, Itálie), Irena Klavs (Institut veřejného
zdraví Slovinské republiky), Ivo Procházka (Sexuologický institut, Lékařská fakulta, Karlova univerzita, Česká republika) a Iwona Wawer
(Polské národní AIDS centrum).
Český překlad: Luděk Daneš, Ivo Procházka
2
HIV-COBATEST
Shrnutí
Obsah
PROČ ČÍST TENTO DOKUMENT? ............................................................................................................ 4
KOMU JE TENTO DOKUMENT URČEN? .................................................................................................. 5
1. DEFINICE, CÍLE A METODOLOGIE TOHOTO NÁVODU ..................................................................... 6
1.1 CO TO JE CBVCT? DEFINICE. ............................................................................................................... 6
1.2 JAK TENTO NÁVOD VZNIKL? ............................................................................................................... 6
1.3 JAK BY MĚL BÝT TENTO DOKUMENT UŽÍVÁN ...................................................................................... 7
1.4 METODOLOGIE A ZDROJE INFORMACÍ POUŽITÉ K VYTVOŘENÍ TOHOTO NÁVODU .................. 9
2. TEORETICKÝ RÁMEC PROVÁDĚNÍ CBVCT ...................................................................................... 12
2.1 ZDRAVOTNICTVÍ A PŘÍSTUPY K PODPOŘE SEXUÁLNÍHO ZDRAVÍ.................................................. 12
2.2 KOMUNITNĚ ZALOŹENÝ PŘÍSTUP – KOMUNITNÍ ZDRAVOTNICTVÍ .................................................. 14
2.3 ROZŠIŘOVÁNÍ STRATEGIÍ CBVCT ....................................................................................................... 16
2.4 ZPŮSOB ZAJIŠŤOVÁNÍ KVALITY ........................................................................................................... 17
3. KLÍČOVÉ NÁLEŽITOSTI CBVCT ......................................................................................................... 20
3.1 KOMUNITNĚ ZALOŽENÝ PŘÍSTUP SLUŽEB CBVCT ............................................................................. 20
3.2 PROVÁDĚNÍ CBVCT V POPULACI A ZA JEJÍ POMOCI ................................................................... 25
3.3 PERSONÁL A LIDÉ ZAPOJENÍ DO SLUŽEB CBVCT ............................................................................ 29
3.4 POUŽÍVANÉ TESTY ................................................................................................................................. 33
3.5 PROVÁDĚNÍ PORADENSTVÍ V CBVCT ............................................................................................... 36
3.6 PRAKTIKY CBVCT .................................................................................................................................. 36
3.7 MONITOROVÁNÍ A VYHODNOCOVÁNÍ CBVCT ............................................................................ 44
PŘÍLOHA.............................................................................................................................................. 49
3
HIV-COBATEST
Proč číst tento dokument?
Dostupnost zdravotnictví by měla být skutečností, každý den však narážíme na příklady
popírající toto prohlášení. Dostupnost zdravotnictví je zajištěna více či méně v závislosti na
politické, historické a sociální situaci dané země. HIV/AIDS má bezpochyby krystalizující efekt
na sociální nerovnosti ovlivňující dostupnost zdravotnictví a kvalitu péče. Předkládaný
dokument je zaměřen na úzce specifickou oblast zdravotnictví: HIV poradenství a testování.
Epidemiologická a další vědecká data nám poskytují informace, které ukazují, že ti
nejzranitelnější mají největší pravděpodobnost, že dostanou HIV (např. muži mající sex s muži,
narkomani, chudina, ženy a migranti) a nedostává se jim takové péče, jakou by jim
společnost měla poskytnout. Kromě toho dostupnost dat zahrnujících tyto jedince je vzácná
nebo nulová, neboť ani nedosáhnou na zdravotní péči, která by nám umožnila zjistit, v jakém
rozsahu jsou nakaženi virem HIV, jaké jsou jejich potřeby a potažmo druh péče, kterého by se
jim mohlo dostat. Další překážkou je pak strach z diskriminace a stigmatu.
Zavádění a zlepšování služeb komunitního dobrovolného poradenství a testování (CBVCT) je
prostředkem jak nabídnout těmto, řekněme těžce dostupným nebo rizikovějším populacím,
příležitost zjistit svůj HIV status, získat informace a poradenství, být předán do zdravotnické
péče, je-li to nezbytné, a být bez předsudků léčen. Přístup založený na komunitě bude v
tomto dokumentu ústředním tématem, kdy se CBVCT služby budou zaměřovat na jednu či
více komunit a zahrnou členy komunit nejméně do jedné části procesu provádění těchto
služeb.
CBVCT přístup může blízkostí vztahu mezi pracovníky a cílovou komunitou odstranit mnoho
překážek testování HIV mezi nejrizikovějšími populacemi. Pro zaručení a rozvíjení cenných
vlastností komunitně založeného přístupu je však potřeba propagovat kvalitní provádění
CBVCT.
Hlavním cílem tohoto dokumentu je předložit určité nápady, ale především také existující
praktiky toho, jak mohou CBVCT centra provozovat a nabízet své služby. V souladu s
principem “učení praxí” již začaly některé NGO (nevládní neziskové organizace) a ostatní
zařízení provádějící CBVCT spolupracovat, aby spojily své zkušenosti a inspirovaly se novými
praktikami. Věříme, že znalost těchto rozličných praktik může být inspirací nových cest, jak
se dostat k populaci nejvíce postižené infekcí HIV a inspirací rozmanitějších a lepších cest
pro poskytování poradenství a testování, tudíž pro snižování výskytu HIV.
4
HIV-COBATEST
Komu je tento dokument určen?
 NGO, které jsou členy sítě HIV-COBATEST. Tento dokument poskytuje rámec, jak různí
členové této sítě řídí svá CBVCT centra.
 NGO, které již provádějí CBVCT nebo těm, které si přejí zahrnout CBVCT do svých
zařízení či spolupracovat v tomto ohledu s jinými zařízeními. Tento dokument poskytuje
zkušenosti ostatních NGO a institucí, které již CBVCT zavedly a mohou nabídnout
vhled, jak dělat osvícená rozhodnutí při provádění a zlepšování těchto služeb.
 Všem zdravotnicky zaměřeným institucím a všem, kdo jsou znepokojeni kvalitou života
zranitelných skupin. Tento dokument pomůže rozvinout lepší chápání důvodů, které
ospravedlňují existenci tohoto druhu služeb (např. uvnitř národních AIDS strategií),
pochopit komplikace při provádění těchto služeb, ale také poukázat na výhody a
lekce, ze kterých se mohou účastníci poučit. Ostatní zdravotnické služby se mohou
inspirovat CBVCT, aby zdokonalily své cesty řešení této problematiky, jestliže to
považují za vhodné či nezbytné.
 Všem institucím, které přidělují prostředky k rozvoji CBVCT služeb, jimž materiál
poskytne hodnotné informace o případných benefitech z takových služeb.
5
HIV-COBATEST
1. Definice, cíle a metodologie tohoto návodu
1.1
Co to je CBVCT? Definice.
Literatura a prameny nám ukazují, že definice dobrovolného poradenství a testování
založeného na komunitě se pro jednotlivé národní kontexty značně liší. Přes toto úskalí a v
situaci, kdy jsme srozuměni s touto širokou škálou CBVCT zkušeností, předkládá projekt HIVCOBATEST definici následující:
CBVCT je jakákoliv služba nebo program, který nabízí HIV poradenství a testování na
dobrovolné bázi mimo konvenční zdravotnická zařízení. Bylo navrženo k zacílení zvláštních
skupin obyvatel s nejvyšším rizikem. Je na potřeby těchto komunit přizpůsobené a je jim
přístupné. Tyto služby by měly zajistit aktivní podíl komunity se zapojením jejich představitelů a
jejich spolupráci při plánování nebo realizaci zásahů a strategií pro HIV testování.
Služby komunitně založeného HTC (HIV testování a poradenství) by měly pomoci budovat
důvěru veřejnosti, chránit lidská práva a zmírňovat společenské stigma a diskriminaci (UNAIDS,
2010)1.
V praxi může mít zavádění CBVCT různé přístupy či podoby. Může provádět standardní HIV
testování či rychlé HIV testování (HRT).
1.2
Jak tento návod vznikl?
Tento návod vznikl z projektu HIV-COBATEST (Postupy komunitního HIV testování v Evropě),
(grantová smlouva N° 2009 12 11), spolufinancovaného „Výkonnou agenturou pro zdraví a
spotřebitele“ (EAHC). Více informací lze nalézt na stránkách www.cobatest.org.
Tento projekt se zaměřuje na podporu včasné diagnózy HIV a následné odkázání
infikovaných do péče tím, že zavádí a zlepšuje CBVCT služby a programy, které oslovují
zranitelné populace s nejvyšším rizikem, jež nemají snadný přístup k jinému HIV testování. Tyto
skupiny by tedy mohly těžit z včasné diagnózy, která jim umožní včasnou léčbu, a zvýší kvalitu
života lidem žijícím s HIV/AIDS. Navíc znalost sérologie jedince je cestou, jak ovlivňovat a
zamezovat další přenos HIV.
Ze všech uvedených důvodů má projekt HIV-COBATEST za cíl na základě existující praxe
zajistit zavádění a zlepšování služeb CBVCT.
1
Přístupy k poskytování služeb HIV testování a poradenství (HTC): a strategické rámce HTC politik. Světová
zdravotnická organizace, 2012.
1.
6
HIV-COBATEST
Hlavní specifické cíle projektu HIV-COBATEST jsou:
 Získat detailní povědomí o programech a službách CBVCT v různých zemích.
 Zjistit a popsat nejlepší praktiky týkající se provádění CBVCT.
 Zjistit základní skupiny ukazatelů, které mohou být užity k monitorování a
vyhodnocování CBVCT.
 Zřídit síť komunitního dobrovolného HIV poradenství a testování (VCT), kde by bylo
možné provádět výzkum.
 Posoudit v zařízeních komunitního VCT přijatelnost, proveditelnost a dopady
představených technologií rychlého orálního testování.
1.3
Jak by měl být tento dokument užíván
Tato sbírka CBVCT praktik má za cíl:
● Být “inspirativním” dokumentem, který Vám pomůže provádět CBVCT tou nejlepší
možnou cestou ve Vašem současném (společenském, ekonomickém, historickém a
politickém) kontextu.
● Vést Vaši iniciativu s Vašimi zkušenostmi v kontrastu s již existujícími zkušenostmi.
● Být založena na a propagovat komunitně založený přístup, neboť toto je sbírka
sdílených komunitních zkušeností.
Tato sbírka CBVCT praktik nemá za cíl:
● Poskytovat “zlaté standardy”.
● Poskytovat informace o tom, jak provádět poradenství a testování. Za tímto účelem již
existuje rozsáhlá literatura (viz zdroje).
● Hodnotit Vaše služby.
7
HIV-COBATEST
Cíle tohoto dokumentu jsou:
 Identifikovat a popsat existující praxe CBVCT v Evropě.
 Zajistit realizaci a rozvoje programů CBVCT.
 Inspirovat se k případným organizačním změnám.
 Poskytnout rámec pro partnerskou spolupráci.
 Informovat o rozvoji, zavádění a hodnocení programů metodikou založenou na
důkazech.
 Pomoci monitorovat a zlepšovat kvalitu programů CBVCT.
Kromě toho tento průvodce přejímá některé rámce a cíle ze “Zásad dobrých praktik pro
NGO orientujících se na HIV/AIDS”
2
vytvořených nevládními neziskovými organizacemi
(NGO). Tyto zásady založené na znalostech a zkušenostech nabraných od počátku boje s
HIV vysvětlují, že aby byl boj s HIV úspěšný, je důležitá evidence a praxe, kdy se snažíme:
pomáhat NGO zlepšováním kvality, spolupráce a odpovědnosti k jejich partnerům a
cílovým komunitám
podněcovat větší spolupráci mezi nevládními organizacemi a institucionálními
partnery aktivně zapojenými v reakci na pandemii AIDS
obnovit „pravomoci" NGO zapojených v boji s HIV, umožněním jim připojit se ke
společné vizi osvědčených postupů plánování CBVCT a podpory.
Na závěr, tato příručka:

Není teoretickým dokumentem ale průvodcem založeným na důkazech vycházejících z
různých CBVCT praktik.

Není návodem, jak definovat či “škatulkovat” projekty CBVCT.

Není další příručkou, jak dělat kvalitní testování, ale zdrojem informací, kde jsou zdůrazněny
komunitní aspekty.

Je nástrojem k lepšímu pochopení, jak funguje CBVCT, jak může být prováděno a
zdokonalováno. Je spíše inspirujícím než přikazujícím nástrojem.

Není katalogem, ale sbírkou klíčových “vychytávek”, které mohou být uzpůsobeny podle
cílových skupin, dané situace či CBVCT organizace.
2
[http://www.hivcode.org/about-the-code/]
8
HIV-COBATEST
1.4
Metodologie a zdroje informací použité k vytvoření tohoto
návodu
Tento dokument byl vypracován za použití sesbíraných dat z různých pracovních souborů
projektu HIV-COBATEST a analýzy dostupné literatury.
V souvislosti s projektem HIV-COBATEST jsme použili:

Informace z kvantitativní studie o národních politikách AIDS programů a o existujících
službách komunitního dobrovolného poradenství a testování. K získání poznatků z různých
národních kontextů byli do průzkumu zapojeni oblastní manažeři a zástupci jednotlivých
CBVCT programů každé země. Bylo tedy možné získat obecný přehled o situaci HIV testování
a poradenství a přehled z hlediska CBVCT programů a služeb. Zvláštní pozornost byla
věnována porovnání údajů, která jsou známa na úrovni národních/oblastních kontaktních
míst a co je známo/děláno přímo v programech a službách CBVCT.
 Informace z kvalitativní studie provedené v osmi zúčastněných zemích (Česká republika,
Dánsko, Francie, Německo, Itálie, Polsko, Slovinsko a Španělsko). Základní skupinou terénních
koordinátorů (jeden na zúčastněnou zemi) byla prováděna šetření metodami focus group u
klientů CBVCT a částečně strukturovanými interview s koordinátory CBVCT. Provádění studie
bylo nastaveno tak, aby umožnilo propojení zjištěných údajů, jednotné moderování cílových
skupin a vedení interview.
 Dokument “Základní ukazatele při monitorování CBVCT: Zásady CBVCT služeb” definuje
standardní způsob monitorování a hodnocení (M&E) CBVCT aktivit. Pro některá CBVCT
střediska takový způsob M&E poskytuje hodnotné informace s cílem zlepšit jejich služby a
umožnit jim porovnávat jejich výkon s podobnými středisky. Mimo to může být M&E také
užitečným nástrojem pro: a) obhajobu rozšíření nabídky CBVCT služeb postavených mimo
formální zdravotnictví, b) evidování jejich aktivit, c) prokázání jejich hodnoty při řešení
financování.
Data sesbíraná v projektu HIV-COBATEST tedy poskytují klíčové prvky z oblasti fungujících
CBVCT služeb. Dále je doplněn pohled na národní regulace a kontext v několika evropských
zemích. Tyto informace nám umožňují vylíčit výhody a nevýhody CBVCT: co funguje, co
klienti oceňují, co je důležité vzít v potaz při řízení a zlepšování programů CBVCT.
Cílem projektu HIV-COBATEST není vytvořit teoretický návod, ale shromáždit konkrétní data,
která by poskytla zúčastněným pomoc při úspěšném zavádění CBVCT služeb či zlepšování
služeb existujících. Tento dokument zdůrazňuje ty prvky, které se ukázaly nezbytnými a
klíčovými pro úspěšné provádění, ale také ilustruje problémy, které zasluhují zvláštní pozornost.
O nich je třeba rozhodovat v souladu s jejich specifickým kontextem, ve kterém je CBVCT
9
HIV-COBATEST
prováděno (cílové skupiny, národní či oblastní organizace, zdravotní personál či praktičtí
pedagogové...).
Pro doplnění údajů z projektu HIV-COBATEST a vytvoření tohoto návodu byla provedena
rešerše existujících evropských a mimoevropských podkladů.
-
Quality Assurance Standards for HIV Counseling, Testing, and Referral Data, Developed by Program Evaluation
Branch Division of HIV/AIDS Prevention Centers for Disease Control and Prevention, 2009.
-
Let’s talk about HIV counselling and testing, Facilitators’ guide, Tools to build NGO/CBO capacity to mobilize
communities for HIV counselling and testing; International HIV/AIDS Alliance, 2006.
-
HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union. European Centre for Disease Prevention
and Control. Stockholm: ECDC, 2010.
-
Service delivery approaches to HIV testing and counselling (HTC): a strategic HTC policy framework. World
Health Organization, 2012.
-
Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health care settings:
CDC 2006.
-
Quality Assurance Guidelines for Testing Using Rapid HIV Antibody Tests, CDC 2007.
-
Community models of HIV testing for men who have sex with men (MSM): Systematic Review 2011. Pedrana A.,
Guy R., Bowring A., Hellard M. & Stoove M., Report commissioned by ACON, 2011.
-
The NGO HIV/AIDS Code of Good Practice Project, Renewing our voice, 2004. The code of Good Practice for
NGOs Responding to HIV/AIDS, 2004.
-
Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region as an essential component of efforts to
achieve universal access to HIV prevention, treatment, care and support. WHO EUROPE, 2010
-
Planning for the sustainability of community-based health programs: conceptual frameworks and future
directions for research, practice and policy, Mona C. Shediac-Rizkallah and Lee R. Bone, Health education
research, Theory & Practice, Vol. 13 no. l 1998, str. 87-108.
-
Rapid HIV Tests: Guidelines for use in HIV Testing and counseling services in resource-constrained settings. WHO.
2004 Geneva.
-
Good practice update community based HIV testing and HIV treatment as prevention, 2008. International
HIV/AIDS Alliance, International Secretariat, červen 2009.
-
Developing sexual health programmes: A framework for action - WHO/RHR/HRP/10.22 © World Health
Organization 2010.
-
European Quality Instrument for Health Promotion (EQUIHP), User manual. Project: Getting evidence into
practice. září 2005.
-
Defining equity in health, P Braveman, S Gruskin J Epidemiol Community Health, 2003;57, str. 254-258
-
Core Indicators to monitor community based voluntary counselling and testing (CBVCT) for HIV. Guidelines for
CBVCT services. Field-test version. HIV-COBATEST. červenec 2012. Dostupné na: www.cobatest.org.
-
Implementation of CBVCT programs and services. Výkaz kvalitativní studie. HIV-COBATEST. září 2012. Dostupné
na: www.cobatest.org.
-
Cross-national survey on the implementation of community based voluntary counselling and testing (CBVCT)
programmes – Quantitative Report. HIV-COBATEST. Říjen 2012. Dostupné na: www.cobatest.org.
HIV Counseling, Testing, and Linkage Protocols, Procedures, and Continuous Quality Improvement Plan ,
Template, San Francisco Department of Public Health, 2010.
Ottawa Charter for Health Promotion, 1986 - http://www.who.int/healthpromotion/ - 2012.
Access to early HIV and STI diagnostics for vulnerable groups. Self-assessment of the voluntary counseling and
testing services. Bordenet Work 2012.
10
HIV-COBATEST
Můžeme podotknout, že tento dokument byl seskládán z existujících zkušeností evropských
center CBVCT a z mezinárodních doporučení.

Tento dokument částečně vychází z výstupů HIV-COBATEST, které
jsou omezeným zdrojem informací. Kromě toho tu jsou také určitá
metodologická omezení (pro bližší informace je možno nahlédnout
do výstupů na www.cobatest.org).

Většina zkušeností popsaná v tomto návodu pochází ze CBVCT
zacílených na muže mající sex s muži (MSM). To není žádné
překvapení, neboť komunita MSM byla v boji proti AIDS již od
počátku epidemie velice aktivní. Nicméně ostatní komunity mohou
vykazovat jiné potřeby nebo mohou upřednostňovat jiné způsoby
provádění CBVCT.

Toto není finální verzí tohoto dynamického dokumentu, protože
budoucí zkušeností mohou iniciovat jeho vývoj. Stejně jako se vyvíjí
epidemie, národní kontexty a pravidla pro HIV testování.
11
HIV-COBATEST
2. Teoretický rámec provádění CBVCT
Během posledních deseti let nám vědecké důkazy a praxe ukázaly dopad strukturálních a
mimostrukturálních položek komunitního poradenství a testování na provádění, rozvoj a
úspěchy tohoto druhu služeb.
Ačkoliv jsou technické aspekty VCT praktik velice důležité, je nyní třeba také zdůraznit
teoretické aspekty komunitního přístupu k VCT. V tomto ohledu můžeme konstatovat, že
úspěšné provádění a zlepšování CBVCT služeb závisí na jejich návaznosti na podporu zdraví a
dalších komunitně založených přístupů.
V následujících částech stručně představíme různé teoretické přístupy, které zahrnují různé
kroky a aspekty komunitního dobrovolného poradenství a testování. Představíme tedy přístup
k podpoře sexuálního zdraví, který pokrývá celý proces VCT a přístup zajišťování kvality, který
přesněji znamená hodnotící aspekty CBVCT. Rozhodli jsme se představit najednou všechny
teoretické přístupy, abychom se pak mohli věnovat základním VCT praktikám ve třetí části
tohoto dokumentu.
2.1
Zdravotnictví a přístupy k podpoře sexuálního zdraví
Služby CBVCT jsou zaprvé důležitou a častou ukázkou toho, co může udělat podpora zdraví,
aby vylepšila životy těch s nejvyšším rizikem HIV infekce, kteří čelí těžkostem při péči o své
zdraví či jsou v péči druhých. Z tohoto důvodu věříme, že je při provádění a zlepšování CBVCT
důležitá mezinárodně uznávaná koncepce na podporu zdraví. Podporu zdraví Světová
zdravotnická organizace (WHO) definuje následovně:
Co to je podpora zdraví?
“Podpora zdraví je proces umožňující lidem získat vyšší
kontrolu nad svým zdravím popř. jeho zlepšením. K

Proces umožňující lidem získat vyšší
kontrolu nad svým zdravím popř.
jeho zlepšení.

Zdraví je zdrojem každodenního
života.

Zdraví je pozitivní koncepce
zdůrazňující společenské i osobní
prostředky a tělesné možnosti.

Podpora zdraví usiluje o rovnost.
dosažení stavu celkové fyzické, psychické a sociální
pohody musí být jedinec či skupina schopna identifikovat
a uskutečňovat své touhy, uspokojovat své potřeby a
měnit se či vyrovnávat se s prostředím. Zdraví je potom
vnímáno jako zdroj každodenního života, nikoliv cíl života.
Zdraví je pozitivní koncepce zdůrazňující společenské a
osobní prostředky stejně jako tělesné možnosti.
12
HIV-COBATEST
Podpora zdraví potom není jen odpovědností zdravotnického sektoru, ale je cestou od
zdravých životních stylů až k blahobytu” 3.
Komunitní činnost je jedním ze základních stavebních kamenů podpory zdraví. Co to
znamená? Znamená to, že komunity jsou strůjci svého vlastního zdraví a mohou provádět
kroky ovlivňující zdraví svých vlastních členů (legislativa, organizace, institucionální sítě,
nabízené služby, infrastruktura atd).
Podpora zdraví se tedy snaží dosahovat “rovnosti ve zdraví” (definice je uvedena v tabulce
níže). Pokud jde o související problematiku HIV testování a péče, zdá se, že koncept podpory
zdraví je nejvhodnější k dosažení našeho hlavního cíle, tj. zajištění přístupu ke zdravotnictví pro
nejrizikovější populace. Jak je popsáno v Ottawské chartě, “činnost podpory zdraví má za cíl
zmenšit rozdíly v současném zdravotním stavu lidí a zajistit všem lidem rovné příležitosti a
zdroje pro dosažení maximálního potenciálu “zdraví”. To zahrnuje pevné základy v
podpůrném prostředí, přístup k informacím, životní dovednosti a příležitosti pro vytváření
zdraví prospěšných rozhodnutí.”4. Lidé nemohou dosáhnout plného potenciálu zdraví, pokud
nejsou schopni získat kontrolu nad věcmi, které jejich zdraví předurčují. To platí pro ženy, muže
i transsexuály.
“Rovnost ve zdraví může být definována jako neexistence rozdílů ve zdravotní péči (a její klíčové
společenské faktory), které jsou systematicky spojeny se společenskou protekcí. Nerovnost ve zdravotní
péči systematicky vytváří jednotlivcům, kteří již jsou společensky znevýhodněni (např. protože jsou chudí,
ženy či členové etnických či náboženských skupin zbavených práva volit) další nevýhodu týkající se
jejich zdraví.
Rovnost ve zdraví znamená pro všechny skupiny populace rovné příležitosti pro to být zdravý. Rovnost
ve zdraví tedy znamená, že zdroje jsou rozloženy a procesy jsou navrženy tak, aby co možná nejvíce
posouvaly ke zrovnoprávnění zdravotnictví pro znevýhodněné sociální skupiny a stejného zdravotnictví
pro jejich více zvýhodněné protějšky. To znamená rozložení a návrh nejen zdrojů a programů zdravotní
péče, ale všech zdrojů, politik a programů, které hrají významnou roli při formování zdraví, z kterých je
mnoho mimo bezprostřední kontrolu zdravotnictví.”
P Braveman, S Gruskin “Definování rovnosti ve zdraví”, Journal of Epidemiology and Community Health
57, 2003, str. 254-258.
Když mluvíme o podpoře zdraví, myslíme tím především sexuální zdraví. To je třeba zdůraznit,
protože na sexualitu a sexuální zdraví se poměrně často nahlíží negativně či patologicky. A to
z důvodu, že nejrizikovější skupiny většinou zahrnují muže mající sex s muži, transsexuály a
pracovníky v sexu. Proto jsme přesvědčeni, že je důležité mít na paměti, co o sexualitě a
sexuálním zdraví říká WHO.
3
Ottawská listina pro podporu zdravotnictví, 1986 - http://www.who.int/healthpromotion/ - 2012.
4
Ibid.
13
HIV-COBATEST
5
V souladu s WHO , definice sexuality a sexuálního zdraví zdůrazňují tyto pozitivní aspekty:
“Sexuální zdraví vyžaduje, aby byl přístup k sexualitě a sexuálním vztahům pozitivní a s
respektem a aby možnost příjemných a bezpečných sexuálních zážitků byla bez nátlaku,
diskriminace a násilí”.
Záměrem CBVCT není pouze poskytnout lidem HIV testování, ale v souladu s tímto pozitivním
přístupem je hlavní činností pomoci těm nejrizikovějším začlenit tento prostředek do jejich
životů a propagovat lepší sexuální zdraví. Práce prováděná ve střediscích CBVCT není tedy
pouze poskytování odpovědí na sexuální zdraví, jak je definováno níže.
Sexuální zdraví
 Podpora sexuálního zdraví musí brát v potaz fyzické, psychologické, kognitivní, sociálněkulturní, náboženské, právní, politické a ekonomické faktory.
“Analýza sexuálního zdraví se zpravidla snaží zjistit ‘pohlavní a reprodukční dysfunkce’. Tento
termín je však problematický, protože uvádí individuální problémy, zatímco definice
sexuálního zdraví uvádí, že problémy sexuálního zdraví/nemoci by měly být spíše označeny
jako ‘společenská dysfunkce’. Sexuální zdraví je přímo ovlivňováno řadou fyzických,
psychologických, sociálně-kulturních, náboženských, právních, politických a ekonomických
faktorů, nad kterými má jednotlivec jen malou nebo žádnou kontrolu. Standardy sexuálního
zdraví závisí na komplexní interakci množství těchto faktorů, které musí být brány na zřetel při
hodnocení a podpoře sexuálního zdraví”6.
Vzhledem k významu této otázky, budou střediska CBVCT, která nabízejí více služeb pro
komplexní zdravotní péči v oblasti sexu obecně velmi atraktivní pro klienty, kteří potřebují více
než jen HIV VCT. To je důvodem, proč se dnes v některých zemích věnuje více pozornosti
vytváření “center smíšených služeb” či “center sexuálního zdraví”.
2.2
Komunitně založený přístup – komunitní zdravotnictví
Mezi množstvím existujících definic popisujícími komunitu, věříme, že následující definice
nejlépe charakterizuje naše téma. Ta definuje komunitu jako “skupinu lidí s různými
vlastnostmi, kteří jsou spojeni vazbami komunity, sdílejí společné pohledy a zapojují se do
společné činnosti v zeměpisných oblastech či sítích”7.
5
6
7
WHO, Developing sexual health programmes : A framework for action, 2010.
WHO, Measuring sexual health: conceptual and practical considerations and related indicators, 2010.
K. M. MacQueen et al. “What Is Community? An Evidence-Based Definition for Participatory Public Health”, Am J Public
Health, prosinec 2001.
14
HIV-COBATEST
V rámci CBVCT má pojem komunita smysl pouze ve vztahu k “dřívější působnosti” a dlouho
fungující komunity nemusí být nutně připraveny zahájit komunitně založený program.
Komunita většinou vznikne, když jsou jednotlivci nebo skupiny schopni se mobilizovat za
společně určeným cílem. Tato mobilizace je založena na sdílených zájmech a předpokládá
účast komunity v průběhu projektu. Důkazem, že komunita existuje, je tedy schopnost jejích
členů spolupracovat. Aby byla zahájena dynamika komunity, která by skutečně přinesla
společenskou otevřenost, musí existovat kolektivní odpovědnost, která by řešila běžné starosti
na základě ochoty starat se o sebe sama. Tento přístup není kompatibilní s čistě
epidemiologickým přístupem, který pracuje s jasně označenými kategoriemi populace. Naše
definice “komunity” má za cíl zamezit “škatulkování” populací. To by mohlo být populacemi
vnímáno jako striktní a zjednodušující. Zařazení do takových “škatulek” může lidem bránit v
sebeidentifikaci.
Komunitně založený přístup
 Skupina lidí s různými vlastnostmi, kteří jsou spojeni vazbami společenství, sdílejí společné
pohledy a zapojují se do společné činnosti v zeměpisných oblastech či sítích.
 Tento přístup zdůrazňuje schopnost spolupráce členů své komunity.
8
Evropská síť komunitní zdravotní praxe (ECHPN) – ve spolupráci se Světovou zdravotnickou
organizací – zdůrazňuje roli “Komunitního zdravotnictví” jako jednu ze strategií jak provádět
zdravotní podporu, což je uvedeno v Ottawské chartě. V souladu s ECHPN komunitní přístupy
ke zdraví sdílejí tyto základní charakteristiky:
Kolektivní základna (skupina obyvatel, skupina shromážděná pro řešení problému,
závislosti nebo záměr rozvíjení činnosti).
Společná identifikace potřeb, problémů a zdrojů (komunitní analýza).
Mohou
se podílet
všichni
účastníci: uživatelé, specialisté, profesionálové
(z
nejrozličnějších oblastí), administrativa a politici, což znamená zapojení populace do
řešení problému, mobilizaci jejích schopností pro podíl v celém procesu a profesní
“odškatulkování”.
“Komunitní rozvoj čerpá z dostupných lidských a materiálních zdrojů v komunitě, aby
doplňoval svépomoc a společenskou podporu, a aby vyvinul flexibilní systém pro posílení
8
Convention of the Community Practices of Health 1999 – SEPSAC http://www.sepsac.org/index.php?id=20
15
HIV-COBATEST
veřejné účasti a směřování zdravotnictví. To vyžaduje plný a nepřetržitý přístup k informacím,
příležitostí pro zdravotní vzdělávání, stejně jako finanční podporu” 9.
2.3
Rozšiřování strategií CBVCT
Když hovoříme o CBVCT nemůžeme se vyhnout problematice rozšiřování. Prakticky od chvíle,
kdy začaly služby CBVCT provádět HIV testování, vyvstává otázka, jak přizpůsobit jejich podíl
odhadované populaci, která tyto služby může potřebovat. I když začaly některé CBVCT
programy a služby spíše v “lokálním” měřítku, jednoho dne budou otázce rozšiřování muset
čelit.
Pro ilustraci “odhaduje se, že v Evropské Unii je zhruba třetina nakažených, kteří neznají svůj
stav (sérologický status). V některých zemích východní Evropy a střední Asie se odhaduje více
než 60% nediagnostikovaných lidí s HIV. Nedostatečná znalost HIV stavu je klíčovým
problémem jednotlivců i společnosti. Jednou z hlavních výzev v boji proti epidemii HIV je
zvyšování množství lidí, kteří mají přístup k HIV testování a poradenství (HTC) a snižování
množství lidí, kteří nevědí o své nákaze”10.
Na individuální úrovni HIV testování a poradenství (HTC) “může poskytnout příležitost
pro včasný vstup do vhodného léčebného programu, péči a podporu; pozdně
vstupující trpí větší nemocností a úmrtností než ti, kteří jsou diagnostikovaní časně” 11.
Na komunitní/kolektivní úrovni “může kvalitní HTC pomoci k prevenci infekce HIV
prostřednictvím poradenství, kdy odrazuje od rizikového chování a podporuje chování
protektivní. Lidé, kteří zjistí, že jsou nakaženi HIV virem, mohou činit kroky ke snížení
rizika přenosu HIV na injekce a sexuální partnery. Důležitost pro HIV prevenci se zvyšuje
v prostředí, kde je dostupná antiretrovirová léčba (ART) a je přístupná všem, kteří ji
potřebují. Roli pak hraje snižování virové zátěže a množství viru cirkulujícího v komunitě.
Strategický rámec WHO EUROPE zdůrazňuje potřebu zvýšit úsilí k rozšiřování přístupnosti služeb
HIV testování a poradenství. “Musí to být považováno za nezbytné pro veřejné zdravotnictví
a lidská práva, ale není to definitivním cílem. HTC programy musí být spojeny s širším úsilím
dosáhnout všeobecné dostupnosti komplexní prevence založené na evidenci, léčbě, péči a
podpoře”12.
9
Ottawská charta pro podporu zdraví, 1986 - http://www.who.int/healthpromotion/ - 2012.
10
WHO EUROPE, Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region as an essential component of efforts to
achieve universal access to HIV prevention, treatment, care and support, 2010.
11
Ibid.
12
Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region as an essential component of efforts to achieve
universal access to HIV prevention, treatment, care and support. WHO EUROPE, 2010.
16
HIV-COBATEST
Strategický rámec seznamující s deseti základními principy pro rozšiřování HIV testování a
poradenství členských států byl vypracován WHO EUROPE (dostupné v příloze).
2.4
Způsob zajišťování kvality
Nakonec bychom věnovali několik řádků způsobu zajištění kvality. Bez ohledu na to, jaký druh
zdravotnických služeb poskytujeme, jakmile máme potřebu, úmysl či povinnost přesně popsat
naše výsledky a existuje možné či žádoucí zlepšení, tak je třeba tento problém rychle řešit.
Zajišťování kvality je širokou koncepcí, která může být definována jako metodologie
zabezpečit kvalitu se zaměřením na plánování projektů a aktivit. Zajišťování kvality zahrnuje
měření a vyhodnocování kvality, ale také pokrývá další činnosti zabraňující nízké kvalitě a
zajišťující kvalitu vysokou.
Zajišťování kvality v oblasti podpory zdraví má čtyři hlavní výhody:
zamezení používání neefektivních strategií na podporu zdraví;
prosazování podpory zdraví založené na vědeckých důkazech;
zvažování omezenosti zdrojů v praxi podpory zdraví;
integrace přání a potřeb cílové skupiny13.
Je zřejmé, že zajišťování kvality není pouze proces monitoringu a vyhodnocování (M&E), ale
zahrnuje I data získaná v rámci M&E.
Bylo sepsáno několik standardních nástrojů a vodítek vydaných institucemi či asociacemi,
některé na národní úrovni a ostatní uvnitř národních rámců. Nabízejí srovnávací kritéria, která
umožňují vyhodnocování a zlepšování kvality. Použití těchto kritérií by mělo záviset na tom, jak
relevantní jsou teoretické přístupy a hodnoty pro činnost organizacemi vyvíjenou, pro finanční
prostředky a dostupné lidské zdroje a pro místní veřejné zdravotnictví nebo finanční politiky.
Zajišťování kvality
 Zajišťování kvality je metodologie zabezpečující kvalitu se zaměřením na plánování
projektů a aktivit.
 Zajišťování kvality zahrnuje měření a vyhodnocování kvality, ale také pokrývá další
činnosti zabraňující nízké kvalitě a zajišťující kvalitu vysokou.
 K vytvoření tohoto návodu byl použit “European Quality Instrument for Health
Promotion”.
13
Ibid.
17
HIV-COBATEST
Jak uvádí Bollars et al., “Zásahy podpory zdraví jsou komplexní vícesektorové procesy,
jejichž výstupy nemusí být vždy v krátké době vidět; koncepce zajišťování kvality nemůže
být jednoduše přenesena na oblast podporu zdraví. Mimoto základní orientace podpory
zdraví je emancipativní a její hodnoty jsou ukotveny v základních lidských právech.
Zajišťování kvality v podpoře zdraví by mělo reflektovat tyto základní a etické hodnoty, které
znamenají, že existující kvalitativní rámce a nástroje je potřeba rozšířit zahrnutím
kontextových, vícerozměrných, emancipačních a etických aspektů podpory zdraví”14.
European Quality Instrument for Health Promotion (EQUIHP) použitý v tomto dokumentu byl
vyvinut jako společný evropský nástroj zajišťující hodnocení a zvyšování kvality v podpoře
zdraví a je zaštítěn evropskou komisí. Opírá se o jedinečnou spolupráci mezi sdružením
agentur na podporu zdraví a institucemi z téměř všech členských států EU.
“Koncepční základ EQUIHP je model odvozený z praktických zkušeností v rámci podpory
zdraví. Identifikuje čtyři oblasti, které jsou nezbytné k dosahování kvality zásahů v rámci
podpory zdraví.” Tyto oblasti jsou:
principiální rámec podpory zdraví
vývoj a realizace projektu
řízení projektu
udržitelnost
Pro každou z těchto oblastí či “klastrů” byla formulována řada kritérií a ukazatelů k měření
těchto kritérií. Spojení a vzájemné vztahy mezi “klastry” jsou znázorněny na následujícím
schématu”15.
14
C. Bollars et al., European Quality Instrument for Health Promotion (EQUIHP), User manual. “Project: Getting Evidence Into
Practice Project”, 2005
15
Ibid.
18
HIV-COBATEST
Schéma 1 – Dynamika projektů podporujících zdraví
Model převzat z C. Bollars et al., European Quality Instrument for Health Promotion (EQUIHP), User
manual. “Project: Getting Evidence Into Practice Project”, 2005.
Klíčové náležitosti CBVCT
I Rámec principů podpory zdraví
II Vývoj a realizace projektu
III Řízení projektu
a. Analýza
b. Záměry a cíle
c. Cílová skupina
d. Zásahy
e. Realizace strategie
f. Vyhodnocování
a. Vedení lidí
b. Plánování a dokumentace
c. Kapacity a zdroje
d. Participace a angažovanost/účast
e. Komunikace
IV Udržitelnost
3.1
Komunitní přístup služeb CBVCT
“Služby komunitně založeného HTC (HIV testování a poradenství) by měly pomoci budovat
důvěru veřejnosti, chránit lidská práva a zmírňovat společenské stigma a diskriminaci (UNAIDS,
2010). Také by měly odstraňovat strukturální, logistické a společenské překážky k HTC, které
zahrnují v případě domáckých, mobilních či terénních HTC I náklady spojené s transportem
do služeb zdravotnických zařízení”16
16
Přístupy k poskytování služeb HIV testování a poradenství (HTC): a strategické rámce HTC politik. Světová zdravotnická
organizace 2012.
19
HIV-COBATEST
CBVCT je adresováno těm komunitám, které byly historicky odmítány a stigmatizovány: mimo
jiné MSM, migrantům ze zemí vysoce postižených HIV a injekčním uživatelům drog (IDU). Tyto
komunity obvykle preferují testování v jejich vlastním “teritoriu” (např. v komunitně založené
organizaci) a nikoliv v institucích, které se, byť nevědomě, podílejí na této diskriminaci (např.
zdravotnická centra). Jak uvádí většina MSM účastnících se kvalitativní studie COBATEST, pro
tuto populaci je poměrně důležité mít své vlastní místo, místo pro ně vytvořené a specifické.
Komunitně založené VCT může mít dopady na třech úrovních:

Individuální: zdravotní přínosy pro každého jedince

Kolektivní: přínosy pro komunitu (snížit či zastavit rozšiřování epidemie uvnitř
daných komunit léčbou a pozitivní prevencí)

Profesní, institucionální, politické a environmentální: vlivy systému
zdravotnictví se přizpůsobují potřebám těžce přístupných populací.
Lepší a rovnoprávná dostupnost testování a poradenství

Snadnější přístup k testování ohlížením se na potřeby těžce dostupných
populací.
Ve většině případů jsou komunitní zdravotnické služby rozvíjeny tam, kde nejsou naplněny
potřeby komunity a kde přetrvává nerovnost v přístupu k veřejným či soukromým
zdravotnickým službám. Není to pouze o zlepšování zdraví populace, ale také o ztenčování
rozdílů populačních podskupin (Ottawská charta, OMS, 1986).
V evropských zemích účastnících se projektu COBATEST jsou nejrizikovější populace: MSM,
migranti, transsexuálové, pracovníci v sexu a IDU. Těžce přístupné populace jsou zejména
bezdomovci; lidé bez dokladů; migranti neovládající národní jazyk; lidé, kteří netěží/nemohou
těžit z běžného spektra zdravotnického a sociálního pokrytí; IDU; MSM a etnické skupiny mezi
MSM.
Jak již bylo uvedeno, u většiny CBVCT programů účastnících se projektu COBATEST, přes
rozdílnost v jejich povaze, přes jejich množství a ačkoliv jsou všechny zaměřeny na
nejrizikovější populace, zůstávají nejzacílenější populací stále MSM.
Komunitně založený personál a komunitně založené pracovní výbory CBVCT programů jsou
nezbytné k vytváření a rozvíjení programů přizpůsobených pro nejrizikovější a těžce přístupné
20
HIV-COBATEST
populace. Opravdu znají potřeby komunity, a tak mohou přizpůsobit programy potřebám
určených lidmi “ve hře”.
Specifická komunitně založená komunikace a organizace spřízněná s komunitou jsou pozitivní
prvky k zajištění lepší dostupnosti dobrovolného HIV poradenství a testování. Pestřejší VCT
nabídka zvyšuje pravděpodobnost na dosažení více různých lidí.

K podpoření dostupnosti CBVCT pro nejrizikovější a těžce přístupné populace
bychom měli:
Mít personál a řídící výbory vycházející z komunit, abychom mohli přizpůsobovat
programy jejich potřebám.
 Reflektovat kulturu jednotlivců, menšin a komunit a být citliví vůči genderu a
specifickým potřebám v různých stadiích života.
 Pěstovat specifickou komunitně založenou komunikaci a rozvíjet vztah s
organizacemi spřízněnými s komunitou.
 Spustit komunitně založené výzkumné programy: je potřeba hloubková znalost a
údaje.
 Poskytovat pestřejší nabídku, abychom zvýšili pravděpodobnost zasažení těžko
dostupných skupin.
 Dostupnost testování, které se dosáhne vhodným nabízením
Přestože je v Evropě obvykle široká nabídka HIV testování, toto “pokrytí” nemusí nutně
odpovídat každodennímu životu lidí. Modely služeb by se měly nezávisle na kontextu snažit
brát v potaz snadnost přístupu: místo by mělo být přístupné anebo by měly v blízkosti
specifických komunit fungovat terénní programy. CBVCT by mělo poskytovat služby, které
jsou buď zdarma či cenově dostupné a nabízet flexibilní otevírací dobu. Hned několik
programů a směrnic potvrzuje, že rychlé testování je mezi klienty přijatelné a oproti
standardnímu HIV testování upřednostňované. Je to především kvůli tomu, že rychlé testování
snižuje dobu mezi provedením testu a poskytnutím výsledků. Kratší čekací doba zvyšuje počet
testovaných klientů, kteří výsledky svého HIV testu obdrží. Rychlé testování rovněž odstraňuje
potřebu druhé schůzky pro většinu klientů, kteří obdrží HIV negativní nález. (pro více informací
o srovnání rychlých a tradičních testů můžete nahlédnout do tabulky 1).
Literatura popisuje několik překážek a prostředků spojených s prováděním a úspěchem
rychlého HIV testování. Nicméně většina překážek převažují některé výhody rychlých testů,
jakými jsou komfort při podstupování testu v komunitním prostředí a obdržení výsledků ještě
21
HIV-COBATEST
tentýž den. Tyto výhody zdůrazňují důležitost rozvoje klientsky přívětivých služeb a
podporujícího prostředí, ale rovněž důležitost propagace služeb. V tomto smyslu je důležité,
aby se klienti drželi testovacích protokolů a postupů před- i po-testového poradenství.

Aby bylo CBVCT blízko každodennímu životu lidí, tak by mělo:
Být umístěno na snadno dostupných místech.
 Vytvářet pohodlné a přátelské prostředí.
 Nabízet mobilní služby a informační činnost s cílem oslovit ty, kteří by
nevyhledali služeb CBVCT center nebo ty, kteří podstupují test, jen
protože je jim tato možnost zrovna nabídnuta.
 Poskytovat služby zdarma či za velmi nízký poplatek.
 Stanovit otevírací dobu nebo poskytnout testování mimo pracovní dobu
(večery, víkendy).
Pozitivní a komplexní přístup ke zdraví a sexuálnímu zdraví
Většina lidí účastnících se CBVCT programů má zájem pouze o HIV test. Přitom by během
předtestového i potestového poradenství měla být věnována vedle rizika HIV pozornost
dalším STI (pohlavně přenosným chorobám) včetně žloutenky stejně jako další aspekty
sexuálního života klienta. Je třeba komplexně rozebírat problematiku sexuálního zdraví.
Provedení HIV testu je často způsobem, jak “vstoupit do dveří” a jak otevřít diskusi o dalších
potřebách sexuálního zdraví (např. týkajících se partnerství), které mohou být probírány jindy
a s jiným pracovníkem.
Účinné testování a léčba pohlavně přenosných infekcí by měly být zintenzivněny. Testy
ostatních STI (syfilis, žloutenka) mohou být prováděny v centru CBVCT, pokud jsou k tomu
dostupné prostředky nebo mohou být postoupeny jiným službám zapojeným do Vašeho
projektu či s ním spolupracujícím. Totéž lze udělat u ostatních potřeb jako antikoncepce,
sexuální problémy a podpora těm, kteří čelí sexuálnímu násilí.
S cílem zajistit komplexní přístup k sexuálnímu zdraví je v této oblasti zapotřebí kvalitní školení
pro zdravotnický personál a všechny ostatní poskytovatele zdravotnických služeb (např.
účastníky reprezentující komunitu). Tato školení jsou důležitá zejména pro účastníky, kteří se na
programech a spolupráci intenzivně podílejí.
Konečně, protože hlavním cílem CBVCT je prosazování lepšího sexuálního života na
individuální i komunitní úrovni, by měly být sbírány a vyhodnocovány informace o
22
HIV-COBATEST
individuálních a kolektivních/společenských nepříznivých situacích ovlivňujících sexuální
zdraví (pohlaví, násilí, sexuální diskriminace atd.)
Pro pozitivní a komplexní přístup ke zdravotnictví a zdravotnictví
sexuálnímu potřebujeme:
 Začlenit poradenství a testování ve spojení s očkováním a zjišťováním
žloutenky a jiných STI (přidanou hodnotou jsou epidemiologická data).
 Začlenit poradenství a testování do spojení s ostatními službami
sexuálního zdraví (např. antikoncepce).
 Dobré proškolení personálu.
 Interdisciplinární výběr personálu anebo spolupráce s odborníky.
 Shromažďovat
informace
o
individuálních
a
společenských
nepříznivých situacích bránících zlepšování sexuálního zdraví.
 Prosazovat lepší sexuální zdraví.
 Pracovat na lepším pokrytí v systému veřejného zdravotnictví rozvojem
spolupráce s dalšími službami prevence a péče.
 Udržitelnost
Plánování udržitelnosti vyžaduje především jasné porozumění koncepci udržitelnosti a
provozním indikátorům, které mohou být použity pro sledování v čase. Důležité kategorie
indikátorů jsou: zachovávání zdravotních výhod získaných prostřednictvím počátečního
programu, úroveň institucionalizace programu v rámci organizace a kapacita cílové
komunity.
23
HIV-COBATEST
Plánování udržitelnosti vyžaduje použití programových přístupů a strategií prospěšných pro
dlouhodobou údržbu programu. Potenciální vlivy na udržitelnost mohou vzejít ze tří hlavních
skupin faktorů: návrh a realizace projektu, organizační nastavení a faktory komunitního
prostředí17.
Státní orgány by neměly využívat komunitní činnost jako záminku k pasivitě z jejich vlastní
strany. CBVCT musí být zahrnuto jako část celkového plánu a jako nástroj k dosažení
nejrizikovějších populací. Využití komunitních služeb či institucionálních služeb musí zůstat
osobním rozhodnutím.
K zaručení udržitelnosti potřebují služby CBVCT:
 Zajistit finanční zdroje a benefity z podporující společenské a politické
sféry.
 Být založené na efektivním návrhu projektu a realizačních faktorech.
 Zůstat relevantní vůči potřebám a užívat flexibilní přístup: rozhodnutí se
musí opírat o důkazy, být podložena epidemiologickým, společenským a
behaviorálním výzkumem.
 Využívat zjištění z vyhodnocování programů k zachování zdravotnických
výhod pro klienty.
 Používat kvalitní procesní programy.
 Nadále zahrnovat postižené komunity do účastnických hodnocení a
posilovat jejich vliv.
Pro rozšiřování nabídky v rámci národního a regionálního testování mohou nejzkušenější
CBVCT služby či programy podporovat sdílením svých nejlepších praktik ostatní organizace,
které pokrývají jiná místa či práci s jinými komunitami. S ohledem na finanční křehkost většiny
NGO a národní kontexty, to není vždy možné a bohužel často nebývá podpořeno ani
institucionálními poskytovateli.
17
Planning for the sustainability of community-based health programs: conceptual frameworks and future directions for
research, practice and policy, Mona C. Shediac-Rizkallah and Lee R. Bone, Health education research, Theory & Practice, Vol.13 no.l
1998, str. 87-108.
24
HIV-COBATEST
3.2
Provádění CBVCT v populaci a za její pomoci
 Podpora CBVCT a účast komunit na rozvoji programu
K zaručení přijatelnosti, vhodnosti a realizace komunitního testování, je nezbytná společenská
a komunitní mobilizace. Tato mobilizace může vzniknout dialogem s vhodnými účastníky,
komunitními organizacemi a klíčovými komunitními vůdci na několika tématech:

Individuální a kolektivní přínosy testování18.

Reakce na komunitní potřeby stávajícími nabídkami testování a zohledňováním
potřeb ze strany politik veřejného zdravotnictví.

Důraz na stávající komunitní znalosti a zdroje, případně jejich identifikace.

Schopnost
komunity
využít
programy
CBVCT
jako
prostředek
v
boji
proti
společenskému stigmatu.

Možnost a touha podílet se přímo na plánování, realizaci a vyhodnocování CBVCT
projektů.
Před realizací samotného programu by mohlo být zajímavé vytvořit pracovní síť anebo
platformu pro spolupráci s komunitními lídry a institucionálními, lokálními a regionálními
partnery. Cílem by bylo vytvořit součinnost a partnerství pro podporu programů CBVCT. Je
možné vytvořit různé formy participace a angažovanosti, např. členství v řídícím či poradním
výboru komunity.
Komunitní účast je užitečná k identifikaci potenciálních oponentů a překážek projektu, k
analyzování zdravotních potřeb a nabytí lepších znalostí kontextu, ve kterém jsou CBVCT
služby realizovány. Komunita musí být stmelena pro posouzení vhodné realizační strategie
(zejména pokud jde o komunikaci) a pro vyhodnocování kvality a dopadů programu.
Konečně komunitní zapojení zahrnuje účast běžných příslušníků komunity a peer edukátorů.
18
Informace o individualních a kolektivních přínosech testování nesmí vést k žádnému “morálnímu” nátlaku nechat se
testovat nebo léčit. CBVCT se zavazuje být nekritizující, nestigmatizující a klientem orientovaným přístupem testování a poradenství.
Proto CBVCT respektuje právo (potenciálních) klientů vybírat si dobrovolně a individuálně možnost nechat se testovat (a pokud je to
nezbytné, tak začít s léčbou).
25
HIV-COBATEST
Podpora služby komunitními účastníky je důležitým předpokladem úspěchu CBVCT. Komunitní
účastníci programu zajistí svojí přítomností v komunitě vysokou toleranci ze strany ostatních
členů komunity (např. majitelé gay barů jsou někdy užiteční, když umožní distribuci letáků a
terénních aktivit).

Místa zásahu (zdravotnická zařízení/komunitní místa) a terénní
práce
Jak je výše naznačeno, nabídka CBVCT se musí přizpůsobit kontextu, rozličnosti míst a cílové
skupině tím, že bude brát v úvahu specifika nejrizikovějších/těžko dostupných populací.
Jedním z nejdůležitějších klíčů pro úspěch CBVCT je fyzická blízkost těchto center pro
nejrizikovější populace. Kromě toho musí být strategie uzpůsobeny národním a CBVCT
kontextům.
Místo tedy předurčuje druh použitých testů a cílovou populaci. V některých zemích nejsou
například krevní či rychlé testy mimo sítě CBVCT povoleny a musejí být prováděny
zdravotnickým personálem.
Nabídka testování by mohla být zavedena v místech, které již byly užívány pro služby jiné
prevence (místa častého setkávání, autobusová nádraží, lékárny, tržiště, obchodní centra,
sdružení, atd.) nebo na nových místech přizpůsobených potřebám dané populace.
Poradenství a testování může být prováděno na různých místech dle možností, lidských a
materiálních zdrojů CBVCT a podle možnosti zajistit intimní prostředí.
Mohou být rozvinuty dvě možné strategie:

“pevná strategie”: testy jsou poskytovány v CBVCT prostředí.

“mobilní strategie”: testy jsou nabízeny v partnerských zařízeních, na gay místech (kluby,
sauny), na tržištích, v kadeřnických salonech, v lékárnách atd. Mobilní jednotky (dodávky)
umožňují flexibilní změnu místa, mohou nabízet HIV poradenství a testování na různých
místech výskytu komunity, pokud tam neexistují odpovídající podmínky pro důvěrné,
bezpečné a hygienicky vyhovující testování.
26
HIV-COBATEST
Většina CBVCT služeb si vybírá kombinace výše uvedených strategií, aby zvýšila přístup k
lidem, kteří nemohou zajít do CBVCT center (vzdálenost, nedostatek hromadné dopravy,
otevírací hodiny) nebo kteří se bojí využít CBVCT centrum kvůli společenskému stigmatu.
Tento poslední problém vyžaduje zvláštní pozornost. CBVCT centra by měla mít neutrální
pozici ve smyslu viditelnosti, aby se zamezilo odrazování klientů, kteří by chtěli centrum využít.
Kromě toho by CBVCT centra měla být vřelá a snadno dostupná (blízko hromadné dopravy).
Nezdravotnické prostředí může usnadnit přístupnost testování. Je důležité vytvořit příjemné a
nekritizující fyzické prostředí, které umožňuje ostatním získat osobnější péči a pocit pohodlně a
otevřeně se vyjadřovat o sexualitě.
Umístění musí být uzpůsobeno k provádění poradenství a testování: například tiché místo,
striktně zaručující soukromí, s alespoň základním hygienickým standardem a zajištěním
bezpečnostních opatření proti biologickému riziku.
Konečně, obdržení výsledku od člena komunity (CBVCT) nebo služby, která sdílí stejné
prostory jako komunita, může mít pro některé lidi nepříjemné následky, například strach z
porušení anonymity/intimity. Je důležité předvídat tento problém a ještě před testováním ho
diskutovat.
Pasivní či mobilní programy CBVCT by měly brát v úvahu:
 Kontext právního rámce, atd.
 Zachování přátelského a “nezdravotnického” prostředí.
 Neutrální a snadno dostupné umístění.
 Odpovídající postupy a praktiky pro poradenství a testování: soukromí,
hygiena, bezpečnost.
 Komunikaci uzpůsobenou různým strategiím.
 CBVCT komunikace
Zapojení komunity může z hlediska CBVCT
pomoci k úspěchu. CBVCT programy mohou
využít v rámci komunity různé prostředky k propagaci svých služeb. Jak potvrzují klienti CBVCT,
většina z nich se dozvěděla o CBVCT prostřednictvím svých společenských sítí; přátelé,
partneři; sdružení; internet a reklamy; plakáty, letáky v barech, nočních klubech a školách.
27
HIV-COBATEST
Také uvádějí, že se dozvěděli o těchto službách v rámci terénní činnosti CBVCT prováděných
na komunitních místech (např. dodávka na místech pro anonymní sex).
Mohou být rovněž použita celospolečenská média, ale podle zkušeností většiny CBVCT to
není nejvhodnější způsob, jak zasáhnout zranitelnou populaci. Přesto může být zajímavé je
využít při prosazování lepšího sexuálního života a obhajobě přínosu těchto služeb pro řešení
epidemie HIV.
CBVCT propagace a komunikace, některé klíčové body:
Co
 Individuální a kolektivní přínosy testování.
 Souhlas s potřebami vyjádřenými komunitou “Naše místo a místo
pro nás”.
 Navrhované služby a jak je realizovat.
Kdo
 Členové komunity, “její vyslanci”: klienti, komunitní lídři, majitelé
komunitních míst, CBVCT personál, členové řídícího výboru.
 Zdravotníci, zdravotnické orgány.
 Vedoucí pracovnici komunikace v CBVCT službách.
Kde
 Komunitní média, popř. celospolečenská média.
 Společenské sítě (ústní podání, internet)/profesní sítě.
 Komunitní obchody, bary, kluby.
 Vyhledávání potenciálních klientů.
Jak
 Letáky, plakáty, filmy.
 Terénní práce.
Kdy
 Při zahájení projektu.
 Během akcí.
 Na klíčových komunitních akcích (např. gay pride).
28
HIV-COBATEST
3.3
Personál a lidé zapojení do služeb CBVCT
Pro programový úspěch je také klíčové zapojení dobře vyškoleného a důvěryhodného
personálu včetně poradců, kliniků, komunitních zdravotníků, praktických pedagogů, sestřiček
a dalších zastánců těchto služeb. Záměrné využití spřízněných zdravotnických pracovníků a
neklinického personálu je hlavním rysem většiny CBVCT služeb. Tato spřízněnost je silným
prostředkem v klientském přístupu k CBVCT službám, neboť se pak jeví více kulturně
přizpůsobené a přátelské. Kromě toho se snižuje počet potřebných lékařů. V důsledku toho
klesají náklady na testování v porovnání se standardní procedurou ve zdravotnictví. Některá
centra CBVCT trvají na přítomnosti HIV pozitivních osob a zajišťování rovnosti pohlaví mezi
personálem jako prvku, který zvyšuje koherenci nabídky.
Lidé zapojeni do CBVCT činností se mohou velmi lišit od jednoho případu k druhému. Tato
rozmanitost může být vysvětlena dvěma faktory, právním rámcem týkajícím se druhu
povoleného testu a druh CBVCT služby (pasivní, mobilní či smíšená).
A tak existuje celá řada možností odpovídajících větší či menší přítomnosti zdravotnického
personálu CBVCT. Nicméně musíme si uvědomit, že dávání přednosti zdravotnickému
personálu (sestřičky, lékaři, doktoři a laboranti) nebo nezdravotnickému personálu (sociální
pracovníci, dobrovolníci, externí pracovníci, poradci) by mělo být zváženo na základě:
Požadované míry blízkosti k lidem. Personál musí podrobně znát a rozumět cílové
komunitě, ačkoliv nemusí do komunity náležet.
Druhu použitého testu: test tradiční nebo rychlý.
Typu použitých služeb: komplexní, další STI a tak dále.
Různé dovednosti: poradenství, testování a koordinace
Personál CBVCT potřebuje dovednosti v následujících oblastech:
 Nábor a vzdělávání.
 Poskytování pre-testového, potestového poradenství a informace ohledně
snižování rizika.
 Vlastní provádění HIV testů a oznamování výsledků.
 Poskytování odpovídající podpory a doporučení.
 Zajištění procesu kvality a vyhodnocování.
 Zajištění soukromí a důvěrnosti.
29
HIV-COBATEST
Nestigmatizující personál schopný poskytovat poradenství a přesné informace o prevenci je
klíčovým faktorem pro zaručení úspěšného CBVCT.
Jak je uvedeno v “Technical report of the European CDC” 19 , překážky k rozšiřování HIV
testování na úrovni poskytování zdravotní péče se sestávají primárně z malé přizpůsobivosti,
nedostatečném
školení
zdravotníků
provádějících
HIV
poradenství
a
testování,
nedostatečných znalostí části poskytovatelů zdravotní péče o místních epidemiologických
HIV datech, příznacích nediagnostikované HIV infekce a místního začlenění HIV testování.
Konečně jsou tu také logistické překážky jako náklady, časová omezení a zdlouhavé
povolovací procedury.
Na druhou stranu kvalitativní studie COBATEST 20 uvedla, že jedním z hlavních důvodů
spojených s vysokou spokojeností se službami CBVCT je komunitně přátelský personál, který
buď z komunity přímo vychází, nebo jí rozumí a zná její potřeby. Spoléhání se na tento typ
personálu má dvě hlavní výhody:
1. Lidé nemají strach, že budou „stigmatizováni při žádosti o HIV testování, budou
vystaveni předsudkům, stigmatům nebo pocitům viny kvůli své sexualitě anebo
sexuálnímu chování“. Potenciální “špatné zprávy” jsou přijaty lépe, pokud klient cítí, že
osoba před ním je opravdu znepokojena kvůli výsledku a dopadech na osobu, která
výsledek obdržela.
2. Lidé chápou prostředí CBVCT jako otevřený prostor, kde mohou otevřeně mluvit:
“Věnují čas naslouchání klientovi a čas podrobným odpovědím na jeho otázky. Čas,
který personál v tradičních centrech HIV testování nemá”, “Personál je ochoten
věnovat klientovi více pozornosti a nabídnout mu lepší porozumění z důvodu lepší
znalosti testovaných lidí”.
Tyto dvě okolnosti vytvářejí příznivé klima pro dosažení dobrého vztahu mezi osobou, která
provádí testování a osobou, která je testována. Vztah, který zajišťuje poskytování
odpovídajícího poradenství.
Rychlé testování na HIV mohou provádět zdravotníci s malými či žádnými předchozími
laboratorními zkušenostmi po absolvování odpovídajícího školení a/nebo za dohledu. Použití
nelaboratorního personálu zajišťuje přístup k testování a poradenství v malých komunitách,
venkovských lokalitách a v terénních programech, kde je odborný laboratorní personál často
19
HIV Testing: Increasing uptake and effectiveness in the Eurpean Union. Evidence synthesis for Guidance on HIV testing.
European Centre for Disease Prevention and Control, 2010.
20
Rojas D, Quatremere G and Le Gall JM, Agusti C, Fernandez L, Casabona J and the HIV-COBATEST project study group.
Implementation of Community-Based Voluntary Counseling and Testing (CBVCT) Programs and Services. Výkaz kvalitativní studie. HIVCOBATEST; 2012. [Citováno 16. listopadu 2012]. Dostupné z: http://www.cobatest.org/documents.php?group=00000010.
30
HIV-COBATEST
nedostupný. Pokud je nelaboratorní personál schopen provádět rychlé testy, mělo by mu být
poskytnuto úvodní školení, pokračující dohled a pravidelné vyhodnocování odborné
způsobilosti, aby se zajistilo, že je zachována kvalita testování.
V některých zemích je nezbytné brát v úvahu právní omezení o kvalifikaci lidí provádějících
krevní testy: lidé nedosahující požadované kvalifikace by mohli pracovat pod vedením lidí,
kteří tyto kvalifikace splňují21.
 Úvodní a průběžná školení
Školící osnovy pro základní dovednosti, správu rychlých testů a informací spojených s
testováním a poradenstvím byly rozpracovány v několika příručkách. Osnovy musí obecně
obsahovat:
Základní principy z virologie a imunologie HIV/AIDS.
Biologickou bezpečnost v prostředí testování a poradenství.
Principy HIV testování se zvláštním důrazem na rychlé HIV testování, kritéria pro výběr
testovacích souprav, principy a procedury testování, interpretace výsledků testování a
řešení problémů.
Principy a koncepce kvalitního řízení a zajištění kvality, zvláště v prostředí testování a
poradenství.
Praktické hodiny se sbíráním vzorků (např. testování s bodnutím do prstu, testování s
ústními tekutinami), HIV testování a biologická bezpečnost.
Způsob vyhodnocení testu, jak poskytovat klientům výsledky testování včetně vysvětlení,
co znamenají předběžné reaktivní rychlé testy či falešně pozitivní a neurčité výsledky.
Vyhodnocování rizik, předtestové a potestové poradenství.
Doporučení klientovi, odkazování do péče.
Návazné sledování, léčba a další poradenství o snižování rizik.
V terénu: jak rekrutovat klienty v náročných prostředích jako jsou místa pro vyhledávání
anonymního sexu, sauny, či příbytky pro bezdomovce, kde pracovník oslovuje i klienty,
kteří mohou být opilí, zdrogovaní nebo mít duševní problémy.
Průběžná školení by měla brát v potaz nově vydané příručky s postupy HIV poradenství a
testování, s postupy řízení CBVCT a měla by rovněž reflektovat národní příručky a jejich
případné aktualizace.
21
Rapid HIV Tests: Guidelines for use in HIV Testing and counseling services in resource-constrained settings. WHO. 2004
Geneve.
31
HIV-COBATEST
PERSONÁL A LIDÉ ZAPOJENI DO CBVCT
Ať profesionální zdravotníci či členové komunity:
CBVCT potřebuje komunitně přátelský personál
 Kulturně přizpůsobený, empatický, nestigmatizující a nekritický.
 Lepší posluchač = lepší poradce.
 Důvěrné a respektující vztahy → příznivé klima.
CBVCT potřebuje vyškolené pracovníky
 Úvodní školení: základní znalost provádění rychlých testů a
interpretace výsledků, komunikační dovednosti, poradenství (neodsuzující),
práce s údaji spojenými s VCT.
 Průběžná školení: přizpůsobená měnícímu se prostředí, zlepšované a
udržované dovednosti [napojené na systém vyhodnocování]; celkový a
interdisciplinární přístup k sexuálnímu zdraví.
CBVCT potřebuje dobrou péči o pracovníky (prevence vyhoření, přepjatosti
z informací…)
 Porady
 Sdílení zkušeností o složitých případech
 Supervize
32
HIV-COBATEST
3.4
Používané testy
 Kvalita používaných testů
Nařízení a regulace EU stanovily pravidla požadované pro in-vitro diagnostické testování ke
zjišťování HIV infekce, které může být prodáváno a užíváno pro lidskou diagnostiku na vnitřním
trhu. Pro diagnostiku HIV infekce je vždy vyžadováno použití kombinace screeningového
testování s testováním konfirmačním pro ověření úvodního pozitivního nálezu22.
 Volba testů: rychlé testy a/nebo standardní testy
Rámec WHO o evropské politice regionů doporučuje, aby rychlé HIV testování bylo
používáno tam, kde je to vhodné, aby podpořilo snahu zlepšit dostupnost a zavádění HTC
(HIV testování a poradenství) pro nejrizikovější a zranitelné populace.
Ačkoliv je ve většině zemí EU možné rychlé HIV testování s CE validací, vlastní praxe velmi
závisí na národních legislativách. V některých zemích mohou vyškolení praktičtí pedagogové
provádět rychlé testování, zatímco v jiných zemích právo vyhrazuje jejich provádění pouze
odborným zdravotníkům. A tak vzhledem k některým národním regulacím nemají všechna
CBVCT centra stejný manévrovací prostor pro volbu druhu testování.
Zavádění citlivého, specifického, snadno použitelného, rychlého HIV testování (rovněž
zvaného “point of care” testování), které nevyžaduje sofistikované laboratorní služby, je
významným krokem vpřed. Toto testování je stále více využíváno v rámci terénních služeb.
Jeho výhody – zejména pro zařízení, kde jsou slabé laboratorní služby, komunitně založené
HTC prostředí či terén – zahrnují viditelnost a rychlé provedení. Rychlé testování může
probíhat mimo laboratorní prostředí bez zdravotnického zázemí. Nevyžaduje speciální
vybavení. Může tedy být prováděno v klinických i neklinických zařízeních s vyškoleným
personálem včetně poradců. Nicméně pro zajištění kvality včetně kontroly kvality a
biologické bezpečnosti je požadován vyškolený laboratorní dohled. Dle doporučení místní
legislativy i doporučení od výrobce by mělo být do pravidel užívání rychlých a standardních
testů zakomponováno externí zajištění kvality.
22
HIV Testing: Increasing uptake and effectiveness in the European Union. Evidence synthesis for Guidance on HIV testing.
33
HIV-COBATEST
Personál NGO a dalších komunitních organizací by měl být vyškolen na provádění rychlých
HIV testů. Testování by mělo mít nejvyšší kvalitu. Rozhodnutí zda použít rychlé testy nebo
tradiční by mělo reflektovat všechny výhody a nevýhody včetně nákladů a dostupnosti
testovacích souprav, činidel a zařízení, personál, infrastrukturu, laboratorní personál a
odbornost či úvahy, jako je počet plánovaných testů, metody sběru a přepravy vzorků,
testovací prostředí, pohodlí a schopnost testovaného vrátit se pro výsledky23.
Několik studií24 ukázalo, že rychlé testy se více hodí pro testování v komunitách, pro populace
s omezeným přístupem ke zdravotní péči a pro ty, kteří mají potíže vrátit se do zařízení pro
výsledky.
HIV testování může být prováděno za užití sériového nebo paralelního algoritmu. Při sériovém
algoritmu je proveden prověřovací test (první test) a jsou interpretovány výsledky. Jakékoliv
další testování závisí na výsledku prověřovacího testu. Při paralelním testování je prověřovací
a potvrzovací test prováděn najednou25.
Následuje užitečná tabulka srovnávající výhody tradičních testů s testy rychlými.
23
Scaling up HIV testing and counseling in the WHO European Region as an essential component of efforts to achieve
universal access to HIV prevention, treatment, care and support. Policy framework. 2010. Geneva, World Health Organization.
24
25
National Implementation guidelines on provider-initiated counseling and testing (PICT) Department Health. Republic of
South Africa.
34
HIV-COBATEST
Tabulka 1 - Srovnání výhod “tradičních” testů vůči testům “rychlým”.
Položky
Potřeby populací
Podpoložky
Konvenční testy
Rychlé testy
Invazivní technika (např. IDU)
+++
+
Důvěra ve spolehlivost testování
+++
+
Vyzvednutí výsledků
++
+++
Cenová dostupnost testovacího procesu
+
++
Doba do získání výsledků
+
+++
Anonymita
+
+
Bez potřeby předchozího objednání
+
+++
Dostupnost
Doplňkové testy
(stejný vzorek
krve)
Efektivita
Místo
Provedení konfirmačního testu
+++
Rozšíření nabídky o testy na hepatitidu
+++
Rozšíření nabídky o další STI testy
+++
Zachycení čerstvé/akutní HIV infekce
(6 týdnů vs. 3 měsíce)
+++
+
Citlivost
++
++
Specifičnost
++
++
Jednoduchost provedení
+
+
Uvnitř středisek/klinik
++
+
Vnější prostředí/komunitní centra
+
+++
Mobilní testování (dodávky a další zařízení)
+
++
+++
+
Zdravotnický personál
Personál
Organizace
administrativy
a logistiky
Potestová
podpora
Komunitní poradci/ dobrovolníci
+++
Vyškolení členové komunit
++
Skladnost
+
+++
Transport
+
+++
Omezená dohledatelnost
+
++
Časnější potestové poradenství
+
+++
Pozitivní prevence pro pozitivní
+
+++
Rychlé odkázání do zdravotnické péče
++
++
35
HIV-COBATEST
3.5
Provádění poradenství v CBVCT
Poradenství v CBVCT je jedním z mnoha nástrojů používaných v celosvětovém měřítku. HIV
poradenství znamená, že získáváme před a po HIV testování prostřednictvím dialogu se
školeným poradcem informace, podporu a doporučení. Domníváme se, že poradenství
CBVCT je skvělou příležitostí pro klienty zvýšit své znalosti a dovednosti v péči o své zdraví.
Rozlišujeme předtestové a potestové poradenství jako dvě rozdílné příležitosti k rozebírání
různých problémů jako je informovaný souhlas v průběhu předtestového poradenství a
doporučení během poradenství potestového. Ve skutečnosti je však důležité nahlížet na tyto
konverzace komplexně a uvědomovat si důležitost poskytování těchto konverzací pouze
jedním poradcem. A tak může být poradenství přizpůsobené pro každého klienta a dávat mu
dokonce možnost volby mluvit pouze o některých problémech či přeskakovat jiné, zejména
pokud jde o ty klienty, kteří se nechávají testovat často.
Poradenství v průběhu testovacího procesu může být prováděno různými způsoby: řízenými a
polořízenými interview, rogersovskou psychoterapií, motivačními interview atp. O HIV
poradenství již bylo publikováno množství příruček a seznamů. Přístupy a postoje ze seznamu
těchto dokumentů jsou rozvíjeny s cílem provádět poradenství nejlepším možným způsobem.
3.6
Praktiky CBVCT
Hlavní zásady praktik CBVCT se příliš neliší od těch identifikovaných většinou zdravotnicky
orientovaných politik, zejména těch identifikovaných Světovou zdravotnickou organizací.
V souladu s tím, co bylo řečeno dříve, by mělo CBVCT před odstartováním služby vzít v potaz
některé důležité faktory:
Co se týče prostředí (na veřejném prostranství či na místech jako sauny, večírky nebo
v kancelářích CBVCT), je velice důležité nabídnout lidem klidné a útulné místo, které
zaručuje soukromí a stimuluje vyjadřování pocitů (pozitivních a/nebo negativních). Je
důležité mít na proces poradenství, testování popř. odkázání do další péče dostatek
času (nebýt ve spěchu).
Před provedením testování musí být dodrženy některé základní podmínky: čistota a
hygiena, teplota, dostatek světla pro čtení výsledků, minimalizované infekční riziko z
nakládání s odpadem.
CBVCT by mělo jasně stanovit pravidla sdělení pozitivních nálezů (konfirmační
testování, odeslání do zdravotní péče pro HIV pozitivní nebo venerologovi atp.)
Zajistit podporu testovaných při čekání na výsledky.
36
HIV-COBATEST
Vytváření algoritmů pro zvládnutí každé situace (diagnostické okno, negativní
výsledky, kandidáti před a poexpoziční profylaxe.)
Uvažování právních aspektů provádění testování v každé zemi (například jaké druhy
testů je možné použít, jaký personál je oprávněn provádět testování atp.),
doporučování a nabízení dalších zdravotních služeb (léky, vakcinace,...), přístup ke
zdravotním službám (volný či omezený přístup, sociální zabezpečení, …)
Stimulování spolupráce mezi pracovníky CBVCT a komunitou.
Úvodní a průběžná školení na problematiku jako HIV, sexuální zdraví, snižování
škodlivých následků a poradenství pro personál.
Systém identifikace uživatelů v centrech, která zaručující anonymitu, uchovávání
získaných informací.
Tato data (a jiných, které se týkají CBVCT) by měla být shromažďována v programu, který
zajišťuje patřičnou kvalitu (nahlédněte do následující kapitoly).
Návštěva v centru CBVCT a HIV test je dobrovolná záležitost. Účastníci by měli získat
odpovídající informace a specifickou podporu podle volby každého jednotlivce (sexuální
praktiky, ochota dodržovat programy pro snižování škodlivých následků, životní a zdravotní
priority).
Je nezbytné vytváření podpůrného prostředí (soukromí a bezpečnost) mezi klienty a
poskytovateli. V souladu s tímto cílem politický rámec WHO “Rozšiřování HIV testování a
poradenství v evropských regionech WHO” zdůrazňuje pět principů HIV testování “pět Cs” 26:
Poradenství a informace o HIV/AIDS před a po testování.
Informovaný, specifický a dobrovolný souhlas testované osoby nechat se otestovat.
Mlčenlivost o výsledcích testování a projevení zájmu o testování.
Korektní výsledky testování. Testování a následná opatření k zajištění kvality musejí být
prováděny dle mezinárodně uznávaných způsobů testování, norem a standardů
odpovídajících typu epidemie. Výsledky musejí být s testovanou osobou probrány, i
když ta osoba výsledky odmítne.
Spojení/Odkázání k prevenci, péči a léčbě.
Těchto pět principů je přítomno v průběhu celého procesu: před, během i po testu, jak je
vidno na následujícím schématu.
26
World AIDS Day 2012: Statement on HIV testing and counselling.
http://www.who.int/hiv/events/2012/world_aids_day/hiv_testing_counselling/en/index.html
37
HIV-COBATEST
a) Před testem
Předtestové informace či poradenství za účelem získání
informovaného souhlasu
Před provedením testu je důležité poskytnout klientovi prostor a čas pro diskusi, kde se může
ptát či získat informace. Tato diskuse musí být zaměřena tak, aby umožnila klientovi
informovaně se rozhodnout a udělit svůj souhlas. Musejí být probrány některé záležitosti:
Možný kontakt s HIV (jaký a kdy) a ověření znalostí o přenosu HIV (vnímání rizika,
opravdové životní zkušenosti atd.).
Informace o HIV testování, zvláště pokud je použito rychlé testování.
Předvídání výsledků, jak bude pozitivní či negativní výsledek přijat a jaký by mohl mít
výsledek dopad na kvalitu života klienta (prospěšnost a rizika).
Tato témata jsou základními principy rovněž v doporučeních WHO “Rozšiřování HIV testování
a poradenství v evropských regionech WHO” při nabízení HIV testování. Ve většině zemí EU
jsou i právním požadavkem.
Pokud plánujeme v CBVCT středisku použít rychlé testování, musíme v předtestové fázi při
získávání informovaného souhlasu mít na paměti dva aspekty:
-
Souhlas by měl zahrnovat dodatečné informace o HIV testování: klient musí rozumět
významu včetně skutečnosti, že žádné testování není 100% spolehlivé a chápat účel
celého postupu. Klienti musí chápat, že výsledky budou dostupné během sezení. Také
jim musí být řečeno, že pozitivní nález při rychlém testování vyžaduje konfirmační test,
který může být někdy prováděn ve stejnou dobu a na stejném místě podle možností
daného CBVCT střediska.
-
Předvídání výsledků. Často citovanou překážkou komunitního HIV testování byla
nepřipravenost na testování či nemožnost získat výsledek testování tentýž den. To platí
zejména pro lidi, kteří absolvují rychlé testování poprvé ve svém životě a pro komunity,
kde CBVCT zařízení zavádějí rychlé testování jako novou službu. Zhodnoťte s klientem
možnosti sociální a emocionální podpory, kterou může zejména při HIV pozitivním
nálezu využít a kterou mu můžete nabídnout.
38
HIV-COBATEST
Analýza27 několika studií ukazuje, že ústní souhlas je dostatečný a že zvláštní formulář
-
pro udílení písemného souhlasu není potřeba.
b) Během testu
Doba čekání před obdržením výsledků může být v některých případech stresující. Lidé
navštěvující centra CBVCT uvádějí, že čekání na výsledky HIV testování je náročné a stresující.
Rychlé testování zavedené v mnoha CBVCT centrech pro ně znamená, že se doba čekání
zkrátila, a tak je celý testovací proces jednodušší 28 . Ať je použito rychlé nebo tradiční
testování, je důležité předvídat, jak bude doba ke sdělení výsledků v CBVCT centru
organizována, a jak lze snížit úzkost testované osoby.
Interpretace výsledků osobou, která provádí testování, je dalším důležitým momentem a
velkou odpovědností. Přestože je to stresující doba, je vhodné dopřát poskytovateli testování
optimální podmínky ke čtení a přípravě k oznámení výsledku:
Nečtěte výsledek testování přímo před klientem. Je složité se při tom koncentrovat a v
tuto chvíli buďte empatičtí vůči pocitům klienta. Pokud to prostředí umožňuje, nechte
ho/ji čekat mimo místnost/dodávku.
Zajistěte dostatečné osvětlení.
Zajistěte dohledatelnost použitého testování a shromážděných dat s výsledky.
Mějte na paměti, co klient sdělil během předtestového poradenství, a co by mu
mohlo pomoci při oznamování výsledku.
c) Po testu

Oznamování výsledků testování
Aby se zajistila diskrétnost i praktické požadavky, je důležité, aby výsledek HIV testování byl
vždy předán přímo testované osobě. Pokud se osoba rozhodne výsledek sdílet dále, je to
jejím vlastním rozhodnutím29. V některých zemích právo stanovuje, že výsledek testování musí
být oznámen jedině osobně, přestože by si klient přál být doprovázen třetí osobou. Podobně
musí být i případný dokument obsahující výsledné údaje doručen klientovi osobně.
27
28
Implementation of Community-Based Voluntary Counseling and Testing (CBVCT) Programs and Services. COBATEST-
Quality report.
29
Rapid HIV Tests: Guidelines for use in HIV Testing and counseling services in resource-constrained settings. WHO. 2004
Genève.
39
HIV-COBATEST
Po oznámení výsledků je důležité, aby poradce vytvořil pro klienta prostor, kde může vyjádřit
své pocity podle podstaty výsledků (negativní či pozitivní).
Bez ohledu na to, jestli je výsledek testování podaný ústně či písemně, musí být doplněn
určitými informacemi. Tyto informace jsou různé, podle toho, jestli je výsledek pozitivní či
negativní. Ve střediscích CBVCT by měla být věnována zvláštní pozornost pochopení
výsledku. Pokud je to možné, měl by být vyjádřen v jazyku klienta a s ohledem na jeho kulturu.
Jakmile se personál CBVCT domnívá, že podmínky pro diskrétnost a kvalita doporučené péče
na některých místech nevyhovují (např. sauny, “squaty”, veřejná místa atd.), může se
rozhodnout na těchto místech výsledek testu nesdělovat a požádat klienta, aby přišel a
vyzvedl si výsledky v místě CBVCT.
Ať již je nález HIV pozitivní či negativní (ale zejména když je pozitivní), mělo by být využito
potestové poradenství jako příležitost, aby pozval k HIV testování a poradenství rovněž své
partnery.
Negativní nález
Zdůraznit význam opakování testování, až bude potřeba, nebo u osob ve vyšším riziku
pravidelně např. každý rok.
Jestliže bylo testování prováděno během období diagnostického okna připomenout
klientovi důležitost opakování testování na konci tohoto období. Pokud to je možné,
domluvte si schůzku.
Pozitivní nález
Zdůraznit výhody toho, že známe svůj HIV pozitivní status tak brzy, jak jen to bylo
možné, a skutečnost, že je nyní dostupná léčba, která snižuje množství viru v těle a
přetváří imunitní systém (léčba, která může výrazně omezit další rozvíjení infekce).
Rozeberte s klientem otázku, jak říct o své HIV pozitivitě jiným lidem. Nikdo jiný to za ně
neudělá. Ale není to jejich povinností a je to jen na jejich vůli.
Pomozte klientovi při vyhledání konfirmačního testu (je-li to třeba).
Proberte užívání kondomů jako prevenci přenosu na ostatní i jako jejich ochranu, a to
I když jsou jejich sexuální partneři také pozitivní.
Rozeberte možnost přizvat k testování klientovy sexuální partnery.
40
HIV-COBATEST
Uklidněte klienta a snažte se zmírnit pocit viny, který může cítit. Informujte ho/jí o
skutečnosti, že jakmile je zahájena léčba a množství viru se stane nezjistitelné, riziko
přenosu nákazy se výrazně sníží.

Péče v případě pozitivního nálezu
V souladu s výkazem kvalitativní studie COBATEST je velmi důležité, aby personál CBVCT
poskytoval emocionální a osobní podporu stejně tak, jako pomáhal odkázat klienty do
navazující léčby v nemocnici.
 CBVCT personál má nabídnout možnost sjednání schůzky, kde by se potvrdil pozitivní
výsledek a mohla proběhnout minimálně první zdravotní konzultace. V případě
konfirmovaného výsledku pak kontakt na AIDS centrum. Je doporučeno klienta
doprovodit. Dejte mu/jí přesné informace jako den, čas, jméno doktora, kterého má
navštívit, mapu ilustrující, jak se tam dostat.
 Na dobu, kdy obdrží první výsledky z nemocnice, navrhněte schůzku v CBVCT
středisku, kde zodpovíte případné dotazy a pomůžete v této první fázi diagnózy, při
rozhodnutí zahájit léčbu.
Některá centra CBVCT přijímají HIV pozitivní lidi mezi svůj personál. Tito lidé pak mohou využít
vlastních zkušeností z života s virem HIV. V jiných případech se mohou stát součástí specifické
skupiny, která se zaměřuje na oznamování HIV pozitivního nálezu či doprovázení nově
zjištěných pacientů.

Odkázání a doporučení do péče
Je velmi důležité zajistit odkázání klienta, který to potřebuje do léčebné péče. Souvisí to s
vysokou kvalitou potestového poradenství a je třeba podpořit klienty, kteří musejí čekat na
výsledek konfirmačního testu v různých prostředích a kteří čelí možnosti života s nákazou HIV.
Protože
mnoho
terénních
komunitních
služeb
a
CBVCT
středisek
poskytuje
pouze
screeningové testování a konfirmační testy a léčba jsou součástí systému zdravotnické péče,
je velmi důležité rozvíjet rychlé a trvalé vazby na navazující zdravotní péči.
Některé zkušenosti jako třeba z Dánska, Španělska a Německa, kde je prováděno
konfirmační testování v jejich vlastních střediscích, ukazují, že mají velmi dobré vazby se
zdravotními středisky, protože nejsou závislí na institucionálním uspořádání.
41
HIV-COBATEST
CBVCT se tak stává pojítkem mezi komunitním a formálním zdravotnictvím. Aby se
optimalizovaly dovednosti personálu a snížila míra nutného odkazování, některá CBVCT
rozšiřují své klinické služby, aby vytvořily kulturně citlivé programy, které by se zaměřovaly na
problematiku užívání návykových látek, rodičovské problémy, domácí či homofobní násilí a
zdravotní programy pro lesby, bisexuály a transsexuály30.

Diskrétnost, anonymita, soukromí
Diskrétnost jako etický princip a právo je pro zdravotní péči zásadní. Jedna z hlavních starostí,
kterou lidé zmiňovali během testování, byla nedostatečná diskrétnost nebo uvádění jejich
jména.
Soukromí musí být zajištěno od chvíle udání informovaného souhlasu (vyžadován a dáván v
soukromém prostředí) až po potestové poradenství pro HIV pozitivní klienty a další rozhovory
týkající se HIV stavu. Ty by měly být vedeny stranou od ostatních klientů a personálu, kteří do
případu nejsou zasvěceni.
Měly by existovat mezinárodně schválené definice, principy a doporučení pro HIV data, které
by objasňovala pojmy jako soukromí, diskrétnost a bezpečnost.
V praxi je třeba jejich
dodržování posilovat.
Anonymita nevyžadující např. jména ani žádné jiné osobní identifikátory je velikým krokem k
soukromí. Anonymní testování (které je ve všech zemích EU kromě Německa rovněž bez
poplatku) zvyšuje ochranu soukromí těm komunitám nebo prostředím, kde existuje strach z
diskriminace a stigmatu. Také zvyšuje ochranu soukromí ve chvíli, kdy existují určité finanční či
právní překážky, například u nepojištěných přistěhovalců bez dokladů.
Kritika, která míří na anonymní testování z některých institucí, zdůrazňuje složitosti při odkázání
nově diagnostikovaných HIV pozitivních do následné péče. Chceme-li zabránit, aby někteří
lidé vyklouzli z dosahu pomyslného radaru, je kvalita předtestového a potestového
poradenství zásadní. V tu chvíli je velmi důležité, aby osoba, která obdržela HIV pozitivní
výsledek, porozuměla svým osobním výhodám, např. že včasná diagnóza umožňuje ART
(antiretrovirovou léčbu), aby mohla zahájit léčbu co nejdříve a zajistila si tak lepší zdravotní
30
Pedrana,A.,Guy,R.,Bowring,A.,Hellard,M.&Stoove,M.(2011) Community models of HIV testing for men who have sex with
men(MSM): Systematic Review 2011. Report commissioned by ACON.
42
HIV-COBATEST
výsledky, vyšší kvalitu života a dlouhověkost. Znalost účinku ART v prevenci pohlavního
přenosu může zlepšit přijetí HIV pozitivního výsledku partnerem postiženého.
Jakmile CBVCT střediska vypěstují pro navazující zdravotní péči rychlé a trvalé vazby, které
umožní snadno odkázat HIV pozitivní jedince do zdravotní péče, vše se výrazně zjednoduší.
Anonymní doporučený by mohl být dokonce předán konkrétní osobě, takže by byla
usnadněna jeho identifikace a byl by rychle přijat do nemocniční péče.
Koordinátoři
CBVCT
stále
spolupráce/partnerství
s
vykazují
určité
nemocničním
problémy
prostředím.
při
I
rozvíjení
kdyby
se
a
zajišťování
podařilo
silné
prokázat
realizovatelnost a výhody komunitního testování, je možné, že někteří lékaři či jiní zdravotníci
by to nepřijali a stále by zdůrazňovali, že komunitní zdravotní služby jsou “méně profesionální”.
3.7
Monitorování a vyhodnocování CBVCT
Činnost CBVCT musí být obezřetně monitorována a vyhodnocována 31.
Programy WHO32 si uvědomují potřebu rozvíjet a nabízet různé modely služeb v oblasti HIV
testování a poradenství (HTC). Důvodem je efektivněji vyhovovat potřebám různých
epidemických kontextů. Velká snaha je přitom upřena na dodržování základních hodnot jako
je informovaný souhlas, diskrétnost a poradenství a zajišťování přesných výsledků testování
HIV.
Monitorování a vyhodnocování (M&E) hraje významnou roli v řízení zdravotnických programů
a to kontrolou že:
Zdroje na program vyhrazené jsou vhodně využívány;
Poskytované služby jsou pro cílovou skupinu dostupné;
Programová činnost je prováděna ve správném časovém sledu;
Kvalita poskytovaných služeb se zvyšuje;
Je dosaženo očekávaných výsledků.
Navázání spolupráce mezi veřejným zdravotnictvím a epidemiologickými profesionály
pomáhá zvyšovat kvalitu programů M&E.
31
World Health Organization. Scaling up HIV testing and counseling in the WHO European Region as an essential component
of efforts to achieve universal access to HIV prevention, treatment, care and support. Policy framework. 2010. Geneva, World Health
Organization.
32
Guide for monitoring and evaluating national HIV testing and counseling (HTC) programmes: field-test version. World
Health Organization 2011
43
HIV-COBATEST
Sběr dat a monitorování
Do projektu COBATEST patří dokument “Základní ukazatele při monitorování CBVCT
(dobrovolného komunitního HIV poradenství a testování)”33.
Záměrem tohoto dokumentu je poskytnout poučení o imunodeficientním viru (HIV) a o
službách komunitního dobrovolného poradenství a testování (CBVCT) za použití ukazatelů k
monitorování a hodnocení (M&E) jeho činnosti.
Tyto ukazatele byly navrženy tak, aby pomáhaly CBVCT centrům při dosahování jejich
záměrů a/nebo cílů s ohledem na zvyšující se podíl lidí se včasnou diagnózou nakažených
HIV mezi klíčovými populacemi s vyšším rizikem projevení HIV. To jsou zejména muži mající sex
s muži (MSM), sexuální pracovníci (SW), narkomani píchající si drogy (IDU) a migranti ze zemí
postižených epidemií. Vodítka jsou navržena ke zlepšení kvality a stálosti dat sesbíraných na
úrovni CBVCT pro účely M&E. Přesnost vyvozených závěrů se zlepší, pokud budou sbírána na
národní či evropské úrovni. Standardizované M&E umožňuje porovnávat data jak uvnitř
evropské sítě CBVCT služeb HIV-COBATEST, tak mezi CBVCT středisky členských států.
M&E CBVCT jakýchkoliv úrovní vyžaduje rozmístění potřebných zdrojů jako čas personálu a
péče o logistiku, což je třeba plánovat a zajistit. Jednotlivým podílejícím se CBVCT centrům
výsledky M&E poskytnou informace pro zlepšení jejich služeb a umožní jim porovnat jejich
práci s obdobnými středisky. Výsledky M&E mohou být užitečné pro obhajobu činnosti, aby
CBVCT zařízení byla poskytována jako doplněk ke službám zdravotnického HIV testování a
poradenství (HTC). Jsou užitečné pro poskytování důkazů o jejich činnosti a efektivitě při
hledání finančních zdrojů.
Systém vyhodnocování kvality služeb ve střediscích CBVCT
Strukturovaná a standardizovaná sbírka nástrojů pro vyhodnocování kvality služeb v místech
CBVCT by měla být rozvíjena v pravidlech dobrých praktik. Zajišťování kvality (QA) jsou krok
za krokem naplánované činnosti, které zajišťují, že testování probíhá korektně, výsledky jsou
přesné a případné chyby jsou odkryté a opravené, aby se zamezilo špatným výsledkům.
Zajišťování kvality je kontinuální činnost, která zajišťuje, aby poskytované výsledky testování
byly pro všechny testované osoby co nejpřesnější. Činnost zajišťující kvalitu by měla být
prováděna během celého procesu testování; to znamená od té doby, co klient řekne, že
chce být testován (rychlým) testem HIV, až do doby poskytnutí výsledků testování.
33
http://www.cobatest.org/mant/php/generic-download-md5-
public.php?f=5382ac764c27f8c2a25036b3908a4d2a.pdf@@@CBVCT_core_indicators_field_test_version_FINAL_Corrected.pdf
44
HIV-COBATEST
Pro zvyšování kvality CBVCT jsou dostupné různé nástroje a rámce zvyšování kvality 34. Zahrnují
např. dotazování klientů v zařízeních, která poskytují testování. To může monitorovat kvalitu a
přijatelnost služeb popř. identifikovat problémy. To lze rovněž provádět v rámci operativního
výzkumu či programovým vyhodnocováním.
Protokol pro shromažďování a analyzování informací, který rozvíjí každá země, může a nemusí
být rozsáhlý. Záleží na tom, kdo je zodpovědný za provádění systému hodnocení, na počtu
sledovaných míst, rozdílnosti modelů zahrnutých CBVCT služeb a na zdrojích přidělených k
dosažení kvalitních služeb.
Pro vytvoření a udržení QA programu jsou potřebné zdroje bez ohledu na to, jak jednoduché
či složité je testování. Osoba pověřená managementem CBVCT střediska by měla na
program dohlížet a zajišťovat, že bude k dispozici potřebný personál či zásoby. K tomu musí
znát národní/regionální omezení.
Proces zajišťování kvality je zamýšlen, aby kombinoval nesčetné množství směrnic a
požadavků běžně dostupných na mnoha různých místech. Každý nový člen personálu CBVCT
by měl být s tímto procesem seznámen a měl by chápat zde uvedené vstupy a výstupy HIV
testování. Nicméně má plnit i funkci referenčního nástroje pro zkušené poradce, když
vyvstanou zvláštní situace.
Jakou má pro zajišťování kvality hodnotu zpětná vazba??
Informace o úrovni CBVCT jsou obvykle předávány do centrálních zařízení (do okresních,
regionálních či celostátních kanceláří), kde mohou být nadále kompletovány a předávány
do úrovní vyšších. Data z M&E jsou využitelná na každé manažerské úrovni a měla by být
aktivně přezkoumávána. Informace sesbírané pro národní program HTC by měly být
prostřednictvím strategicky navržených mechanismů zpětné vazby dostupné na všech
úrovních (národní, subnárodní, sítě CBVCT atp.) Komunikace mezi jednotlivými manažerskými
úrovněmi by měla probíhat obousměrně; jakmile jsou vytvořeny systémy pro předávání
informací do vyšších úrovní, tak mohou začít zpět proudit pravidelné informace z analýzy a
zpětná vazba.
Sdílení výsledků programu z datové analýzy a využívání poznatků pro zlepšování programu a
rozvoj politiky je klíčovým krokem M&E procesu. To znamená umožnit místům pochopení jejich
výkonu v kontextu toho, jak si vedou ostatní zařízení. Může to podpořit sdílení nejlepších
praktik a společné řešení problémů napříč celého programu.
34
WHO (2010) Handbook for improving HIV testing and counselling services
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500463_eng.pdf
45
HIV-COBATEST
Širší sdílení a diskuse o informacích programu zamýšlí na všech úrovních:
vést ke zlepšování poskytovaných služeb;
identifikovat cílové populace, které potřebují CBVCT;
motivovat personál programu a stimulovat výkon programu;
zabývat se problematikou kvality dat;
zajistit, aby CBVCT stejně jako okresní a národní kanceláře uplatňovaly výhody ze
zdrojů věnovaných na proces M&E.
46
HIV-COBATEST
Návrh procesů na rozvíjení kvality v programech CBVCT.
Jak uvádí většina mezinárodních návodů, pro zavedení dobrého procesu kvality v
programech CBVCT musí být dodrženy následující kroky35:
Napsat vysvětlení základů programu HIV testování ve Vašem CBVCT. To znamená
popsat současně dostupné druhy HIV testování a zamýšlený klinický průběh ve Vašem
zařízení – jak by měli klienti užívat služby od té chvíle, co se stanou Vašimi klienty.
Přidat popis CBVCT postupů (jeden pro rychlé testování a případně druhý pro
konvenční testování).
Přidat laboratorní požadavky a jak budou uplatňovány na služby HIV testování v
CBVCT a rovněž přidat informace o laboratorní bezpečnosti.
Popsat návaznost na ostatní služby např. odkazování lidí s reaktivním výsledkem do
péče, nabízení širších služeb sexuálního zdraví (diagnostika STI, psycho-sociální
podpora, odkazování do péče atd.)
Napsat monitorovací proces celého programu: jaké bude zapojení komunity a jaké
bude umístění programu v oblasti.
Popsat proces zajišťování kvality. Tato QA dokumentace by měla podrobně
specifikovat, kdo v CBVCT bude odpovědný za kterou část programu HIV testování.
Měla by uvádět řadu nápravných opatření, která budou v případě nutnosti
uplatněna.
Tento dokument by měl být pravidelně kontrolován, aby bylo zajištěno, že je aktuální a že
program pokračuje v souladu s plánem, který byl obezřetně vymyšlen a měl by být pečlivě
dodržován.
V rámci CQI (core quality indicators) musí každé CBVCT vytvořit mechanismy pro komunikaci,
aby Ti kdo je potřebují, stejně jako ostatní personál, mohli být informováni o QA, je-li to
vhodné36.
V praxi navrhujeme vytvoření rámce, který bude kontrolovat splňování kritérií kvality a
vypozorovávat možnosti zlepšování projektu CBVCT. Tento rámec bude inspirován nástrojem
EQUIHP (European Quality Instrument for Health Promotion) 37:
35
Podle tvrzení ministerstva zdravotnictví ve státě San Francisco, USA.
36
Ibid.
37
European Quality Instrument for Health Promotion (EQUIHP), User manual. Project: Getting evidence into practice.
September 2005
47
HIV-COBATEST
Soulad s principy na podporu zdraví
CBVCT se drží principů na podporu zdraví (sexuálního zdraví), zahrnující pozitivní a
komplexní přístup ke zdravotnictví (a sexualitě), pozorování obšírných vlivů na zdraví,
účast, posilování, spravedlnost a rovnost.
Vývoj a realizace CBVCT
Projekt CBVCT je založen na systematické analýze kontextu, zdravotních problémů a
potřeb cílové populace. V této analýze jsou pak zapojeny zainteresované strany38.
Cíle a záměry CBVCT jsou jasně určeny.
Skupiny a komunity, které CBVCT zamýšlí mobilizovat, a kterých zamýšlí dosáhnout,
jsou jasně nastíněny.
Jsou popsány strategie a metody pro účinné zásahy.
Je jasně definován způsob, jak budou zásahy v CBVCT prováděny.
Budou vyhodnocovány zásahy CBVCT účinnosti (vyhodnocování účinnosti) a kvality
(vyhodnocování procesu).
Řízení projektu
Vedení lidí: jasné jmenování osoby, která je přímo odpovědná a schopná řídit CBVCT.
Plánování a dokumentace: Je pevně stanoven pracovní plán a organizace CBVCT.
Možnosti a zdroje: odbornost (schopnosti personálu) a zdroje (financování, prostředky,
atd.) nezbytné pro úspěšné provádění CBVCT jsou dostupné.
Účast a odpovědnost: jsou jasně uvedeny způsoby, jakými se jednotlivé skupiny
budou zapojovat a zavazovat v projektu.
Komunikace: je jasně stanoven způsob, jakým budou všichni účastníci (cílová skupina
a zainteresované strany) informováni o CBVCT projektech.
Udržitelnost
Je nezbytné zapojení zprostředkovatelů, využívání zdrojů, směrování investic,
orientace na technologický a institucionální rozvoj ve smyslu, že se zajistí pokračování
CBVCT projektů.
38
Spolupráce s organizacemi (academickými či vládními) pracovat na poli HIV epidemiologie bude pomáhat aktualizovat
tuto analýzu reflektováním nejnovějších místních či národních trendů v oblasti HIV.
48
HIV-COBATEST
Příloha
WHO EUROPE, Rozšiřování HIV testování a poradenství v evropských regionech WHO jako
důležitá součást snahy docílit všeobecné dostupnosti HIV prevence, léčby, péče a podpory,
2010.
Tento rámec zahrnuje deset základních principů a poskytuje podrobná doporučení vedoucí
členské státy při snaze rozšířit HIV testování a poradenství.
Rozšiřování HIV testování a poradenství je nezbytností jak pro veřejné zdravotnictví, tak
pro lidská práva a musí být navázána silnější snaha dosáhnout všeobecně dostupné,
komplexní, důkazně založené HIV prevence, léčby, péče a podpory (strana 4).
Rozšířené HIV testování a poradenství musí být navrženo pro různá prostředí, populace
a potřeby klienta (strana 5).
Je-li to vhodné, tak by měla snahu zvýšit dostupnost HIV testování a poradenství
provázet
realizace poskytovatelem
iniciovaného testování
a
poradenství
ve
zdravotnických zařízeních (strana 6).
Snaha zvýšit dostupnost HIV testování a poradenství musí odpovídat potřebám
citlivých a nejrizikovějších populací, přesahovat klinické prostředí a zapojovat do
služeb poskytování HIV testování a poradenství občanskou společnost a komunitní
programy a organizace (strana 8).
Tam, kde je to vhodné, by měly být užívány rychlé testy (strana 9).
Nezávisle na tom kde a jak je HIV testování prováděno, musí být vždy dobrovolné.
Dále musí zahrnovat informovaný souhlas testované osoby, odpovídající předtestové
informace či poradenství, potestové poradenství, zajištění diskrétnosti a doporučení
dalších služeb (strana 10).
Praktiky a politiky HIV testování by měly být monitorovány a vyhodnocovány, aby se
zamezilo jakýmkoliv nedobrovolným formám testování (strana 12).
Snaha zvýšit dostupnost HIV testování a poradenství musí být provázena patřičnou
snahou zajistit podpůrné sociální, politické a právní prostředí (strana 12).
V každé zemi by měly být vedeny konzultace, které by formulovaly na tomto rámci
založené plány pro rozšířené HIV testování a poradenství (strana 13).
Snaha zlepšit dostupnost HIV testování a poradenství musí být monitorována a
vyhodnocována (strana 14).
49

CBVCT

Transkript

Podobné dokumenty

Ročenka Národního programu HIV/AIDS v České republice 2013

Ročenka Národního programu HIV/AIDS v České republice 2011