Žádost o následné vyznačení podle Madridského protokolu 0 0.1 0.2

Žádost o následné vyznačení podle Madridského protokolu 0 0.1 0.2

Úřad pro harmonizaci ve vnitřním trhu (OHIM)
Vyhrazeno
pro OHIM:
Počet stran
Přijato dne
Formulář OHIM V. 3/04
EM 4 CS
(odp. formuláři WIPO
MM4 EN/FR/ES)
Žádost o následné vyznačení
podle Madridského protokolu
Značka přihlašovatele/zástupce:
Údaje pro řízení u OHIM
0
(nutno vyplnit)
0.1
…………………………………
Jazyk, v němž má být žádost předána
WIPO:
francouzština
0.2
angličtina
španělština
Jazyk, jemuž dáváte přednost v písemném styku s OHIM:
jazyk, v němž má být žádost předána WIPO
čeština
0.3
Pokud si zvolíte 5. B) nebo 5. C):
Překlad seznamu výrobků a služeb do jazyka, v němž má být žádost předána WIPO
přiložen
nepřiložen, OHIM se opravňuje překladu
0.5
Počet stran, včetně příloh:
1
Číslo mezinárodního zápisu:
2
Přihlašovatel: (jak je zapsán v mezinárodním rejstříku)
a)
Název/jméno a příjmení:
b)
Adresa:
c)
E-mailová adresa:
Máte-li zájem dostávat korespondenci v elektronické podobě, zaškrtněte prosím toto políčko. Pokud tak
učiníte:
(i) veškerá další korespondence od Mezinárodního úřadu týkající se této mezinárodní přihlášky a z ní
vyplývajícího mezinárodního zápisu bude zasílána výhradně v elektronické podobě; jakož i
(ii) veškerá další korespondence od Mezinárodního úřadu týkající se ostatních mezinárodních přihlášek nebo
mezinárodních zápisů, u nichž byla poskytnuta stejná e-mailová adresa, bude zasílána výhradně
v elektronické podobě.
Vezměte prosím na vědomí, že u každé mezinárodní přihlášky je možné pro účely elektronické komunikace
uložit pouze jednu e-mailovou adresu.
EM 4 CS / str. 2
3a
Zástupce u Mezinárodního úřadu WIPO:
Název/jméno a příjmení:
Adresa:
Telefon:
Fax:
E-mailová adresa:
Máte-li zájem dostávat korespondenci v elektronické podobě, zaškrtněte prosím toto políčko. Pokud tak
učiníte:
(i) veškerá další korespondence od Mezinárodního úřadu týkající se této mezinárodní přihlášky a z ní
vyplývajícího mezinárodního zápisu bude zasílána výhradně v elektronické podobě; jakož i
(ii) veškerá další korespondence od Mezinárodního úřadu týkající se ostatních mezinárodních přihlášek nebo
mezinárodních zápisů, u nichž byla poskytnuta stejná e-mailová adresa, bude zasílána výhradně
v elektronické podobě.
Vezměte prosím na vědomí, že u každé mezinárodní přihlášky je možné pro účely elektronické komunikace
uložit pouze jednu e-mailovou adresu.
3b
Zástupce u OHIM:
již byl ustanoven v základní přihlášce/základním zápise
nově ustanoven:
Identifikační číslo u OHIM:
Název/jméno a příjmení:
Adresa:
4
Následně vyznačené smluvní strany:
AG
AL
AM
AT
AU
AZ
BA
BG
BH
BQ
BT
BW
BX
BY
CH
CN
CO
CU
CY
CW
CZ
DE
DK
EE
EG
Antigua a Barbuda
Albánie
Arménie
Rakousko
Austrálie
Ázerbajdžán
Bosna a Hercegovina
Bulharsko
Bahrajn
Bonaire, Svatý Eustach a
Saba
Bhútán
Botswana
Benelux
Bělorusko
Švýcarsko
Čína
Kolumbie
Kuba
Kypr
Curaçao
Česká republika
Německo
Dánsko
Estonsko
Egypt
GH
GR
HR
HU
IE
IL
IN
IR
IS
IT
JP
KE
KG
KP
KR
KZ
LI
LR
LS
LT
LV
MA
MC
MD
ME
Ghana
Řecko
Chorvatsko
Maďarsko
Irsko*
Izrael
Indická republika
Írán
Island
Itálie
Japonsko
Keňa
Kyrgyzstán
Korejská lidově
demokratická republika
Korejská republika
Kazachstán
Lichtenštejnsko
Liberijská republika
Lesotho
Litva
Lotyšsko
Maroko
Monako
Moldavská republika
Černá Hora
NO
NZ
OM
PH
PL
PT
RO
SR
RU
RW
SD
SE
SG
SI
SK
SL
SM
ST
SY
SZ
SX
TJ
TM
TN
Norsko
Nový Zéland
Omán
Filipíny
Polsko
Portugalsko
Rumunsko
Srbsko
Ruská federace
Rwanda
Súdán
Švédsko
Singapur*
Slovinsko
Slovensko
Sierra Leone
San Marino
Demokratická republika
Svatý Tomáš a Princův
ostrov
Syrská arabská republika
Svazijsko
Svatý Martin
Tádžikistán
Turkmenistán
Tuniská republika
EM 4 CS / str. 3
ES
FI
FR
GB
GE
Španělsko
Finsko
Francie
Spojené království*
Gruzie
MG Madagaskar
MK Bývalá jugoslávská
republika Makedonie
MN Mongolsko
MX Mexiko
MZ Mosambik
NA Namibie
TR
UA
US
UZ
VN
ZM
Turecko
Ukrajina
Spojené státy americké**
Uzbekistan
Vietnam
Zambie
Další:
Vyznačením Irska, Singapuru nebo Spojeného království přihlašovatel zároveň
prohlašuje, že má v úmyslu ochrannou známku užívat
*
Pokud jsou vyznačeny Spojené státy americké, je nutno přiložit náležitě
vyplněný formulář WIPO MM18 (Prohlášení o úmyslu užívat ochrannou
známku)
**
5
Výrobky a služby, pro něž se žádá o následné vyznačení:
a)
VŠECHNY výrobky a služby obsažené v mezinárodním zápise ve vztahu ke
VŠEM smluvním stranám vyznačeným v položce 4
b)
POUZE NÁSLEDUJÍCÍ výrobky a služby obsažené v mezinárodním zápise ve
vztahu ke VŠEM smluvním stranám vyznačeným v položce 4
Třída
c)
Smluvní
strany
6
Výrobky a služby
viz list s pokračováním údajů
POUZE NÁSLEDUJÍCÍ výrobky a služby obsažené v mezinárodním zápise ve
vztahu k NÁSLEDUJÍCÍM smluvním stranám (Pro ostatní omluvní strany
vyznačení v položce 4 se žádá o následné vyznačeni pro všechny výrobky a
služby obsažené v mezinárodním zápise):
Třída výrobků a služeb:
viz list s pokračováním údajů
Další údaje (požadované některými smluvními stranami):
a) Údaje týkající se majitele:
(i) Je-li majitelem fyzická osoba: státní příslušnost majitele:
(ii) Je-li majitelem právnická osoba:
- právní forma právnické osoby:
- Stát a případně územní jednotka uvnitř tohoto státu, podle jejíhož
právního řádu je právnická osoba zřízena:
b) Uvedení hlavních částí známky, které mají být vyobrazeny barevně:
EM 4 CS / str. 4
c)
Překlad známky do
angličtiny:
francouzštiny:
španělštiny:
Známku nelze přeložit
d)
8
Podpis přihlašovatele nebo jeho zástupce:
Datum (DD/MM/RRRR):
není nutné
vyplnit
A
Příloh:
Překlad seznamu výrobků a služeb
do jazyka v němž má být žádost předána WIPO (francouzština,
angličtina nebo španělština)
List s výpočtem poplatků
v jazyce, v němž má být žádost předána WIPO
(položka 5 b, c
tohoto formuláře)
LIST S POKRAČOVÁNÍM ÚDAJŮ
Č.: ........ z .........