Závazná přihláška

Závazná přihláška
Workshop se zahraniční účastí
"Modern rhinoplasty techniques Prague 2015"
16. – 17. dubna 2015
Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, U nemocnice 499/2, Praha 2, 128 00,
posluchárna II. chirurgické kliniky kardiovaskulární chirurgie
Kapacita kurzu je omezena na 40 účastníků!!!
Jméno, příjmení, titul:……………………………………………………………..
Odbornost:…………………………………………………………………………..
Pracoviště:………………………………………………………………………….
Kontaktní adresa:………………………………………………………………….
Telefon, mobil:……………………………………………………………………..
E-mailová adresa:…………………………………………………………………
Registrační poplatek - 2 dny: do 28.2.2015 1600,-Kč (€ 60.00)
od 1.3.2015
2000,-Kč (€ 80.00)
- 1 den:
1000,-Kč (€ 40.00)
Registrační poplatek zaplaťte na účet č.: 24035021/0100
Majitel účtu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Banka: Komerční banka a.s.
Pobočka: nám. Míru Italská 2, 120 00 Praha 2
Variabilní symbol: 22801
Zpráva pro příjemce: Vaše příjmení a jméno
Pro platby v EUR – číslo účtu: 24035021/0100
Majitel účtu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Banka: Komerční banka a.s.
BIC (swift code):KOMBCZPPXXX
IBAN: CZ5401000000000024035021
zpráva pro příjemce: Vaše příjmení a jméno plátce (při mezinárodní platbě náklady za
platbu nese plátce)
Kopii potvrzení o převodu odešlete, prosím, spolu s přihláškou na adresu (poštou, faxem
nebo e-mailem) :
Oddělení otorinolaryngologie VFN v Praze
U nemocnice 499/2
128 08 PRAHA 2
[email protected]
tel.: 224 962 361
Fax: +420 224 920 608
O přijetí platby Vás budeme bezprostředně informovat
Storno poplatky:
-
do 15.3.2015 (doručení žádosti) se vrací 50% registračního poplatku
do 31.3.2015 se vrací 25 % registračního poplatku,
od 1.4.2015 bez náhrady