Dotazník - sociální situace zájemce

Domov Kolešovice,
poskytovatel sociálních služeb
270 02 Kolešovice 180
Dotazník – sociální situace a zvyklosti zájemce
o sociální službu
Prosíme o vyplnění dle situace, ve které se aktuálně nacházíte.
Jméno zájemce: ………………………………………………………………………………..
Chůze po místnosti:
a) chodím sám/a
b) chodím s holí, fr. holemi
c) chodím s chodítkem
d) potřebuji vozík
e) potřebuji podporu druhé osoby
f) jsem imobilní
g) ………………………………………
Chůze po schodech:
a) chodím sám/a
b) zvládám s pomocí druhé osoby
c) nezvládnu
d) …………………………………….
Stravování:
a) najím se sám/a
 jím lžící
 jím příborem
b) najím se s pomocí
c) sám/a nezvládnu
d) ………………………………
telefon:
web:
Dorozumívání:
a) mluvím zřetelně
b) mluvím s obtížemi
c) špatně slyším
d) špatně slyším,ale používám naslouchadla
e) …………………………………………
Obstarání nákupu:
a) samostatně si nakoupím
b) nakoupím s doprovodem
c) nakupuje mi druhá osoba
d) ……………………………….
Spravování financí:
a) samostatně, znám své příjmy a výdaje
b) zvládnu pouze drobné výdaje
c) sám/a nezvládnu
313 582 265, 313 582 287
www.domovkolesovice.cz
IČ : 71209905
Domov Kolešovice,
poskytovatel sociálních služeb
270 02 Kolešovice 180
Jíte:
a) pravidelně
 spíše menší porce
 větší porce
b) nepravidelně ……………………………
…………………………………………….
…………………………………………….
Příjem tekutin:
a) zvládám sám/a
b) s dopomocí
 s pomocí brčka
 z hrnečku se savičkou
 z lahve se savičkou
c) sám/a nezvládnu
d) ……………………………………..
Posazení na lůžku:
a) posadím se sám/a
b) posadím se s pomocí
c) sám/a nezvládnu
d) ……………………………..
Denní hygiena těla:
a) provedu sám/a
 jsem zvyklý/á na sprchu
 jsem zvyklý/á na vanu
b) provedu s pomocí
c) sám/a nezvládnu
d) ………………………………………..
Použití WC:
a) samostatně bez pomoci
b) s pomocí
c) neprovedu
d) používám inkontinentní pomůcky
(např.plenk.kalhotky )
d) ……………………………..
Oblékání:
a) obleču se sám/a
b) obleču se s dohledem
c) obleču se s pomocí
d) nezvládnu ani s pomocí druhé
osoby
e) ………………………………
Bydlím:
a) sám/a
b) s manželem/manželkou, partnerem/partnerkou
c) s rodinou (dětmi,vnoučaty)
d) ……………………………………………………………………………………….
telefon:
web:
313 582 265, 313 582 287
www.domovkolesovice.cz
IČ : 71209905
Domov Kolešovice,
poskytovatel sociálních služeb
270 02 Kolešovice 180
Jsem nyní ve zdrav. či soc. zařízení:
a) ne
b) ano (adresa zařízení a od kdy) …………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………..
Čím odůvodňujete podání žádosti o poskytování soc. služeb v Domově pro seniory:
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Nastala u Vás nějaká z následujících sociálních situací?
a) osamělost
b) akutní nedostatek péče
c) nevyhovující bytové podmínky – bariérovost
d) špatná hygiena
e) hrozící vystěhování
f) akutní zhoršení osobní situace
g) úmrtní partnera
h) špatné vztahy v rodině
i) pobyt zájemce v nevhodném zařízení
j) ………………………………………………………………………………………
Osobní cíle, se kterými přicházíte do Domova (jak Vám můžeme pomoci s adaptací,
co si přejete, konkrétní kroky vedoucí k pocitu Vaší pohody ……):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
telefon:
web:
313 582 265, 313 582 287
www.domovkolesovice.cz
IČ : 71209905
Domov Kolešovice,
poskytovatel sociálních služeb
270 02 Kolešovice 180
Záliby, dovednosti, aktivity, ve kterých si přejete pokračovat:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Zvyky, rituály (např. odpolední káva, doba vstávání a ukládání ke spánku, poslouchání rádia
apod.):
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Rodinný stav: …………………………………………………………………………………..
Vzdělání:……………………………………………………………………………………….
Životní povolání:……………………………………………………………………………….
Trpíte nějakými obavami ohledně nástupu do Domova?:
(Nebojte se rozepsat. Vaše pocity jsou pro nás důležité a rádi Vám ve všem pomůžeme)
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
telefon:
web:
313 582 265, 313 582 287
www.domovkolesovice.cz
IČ : 71209905
Domov Kolešovice,
poskytovatel sociálních služeb
270 02 Kolešovice 180
Vaše povahové rysy:
(Na základě Vašeho sdělení se Vám pokusíme nabídnout vhodný pokoj.Tato informace je pro nás
důležitá i pro případnou nabídku aktivizačních činností, jako je např.: předčítání, ruční práce, hraní
stolních her apod. )
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Jiná sdělení:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Dne: ………………………
…....…..…………………………………
jméno a podpis osoby vyplňující dotazník
telefon:
web:
313 582 265, 313 582 287
www.domovkolesovice.cz
IČ : 71209905