Žádanka - Genomia

číslo vzorku (nevíte-li, nevyplňujte)
Žádanka o genetické vyšetření psa
Jméno veterinární klinky
Majitel / Chovatel
(nevyplňovat, je-li zákazníkem přímo chovatel nebo majitel zvířete)
Jméno:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ulice:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
PSČ, Město:
....................................................................................................................................................................................................................................................................
Stát:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
DIČ:
................................................................................................................................................................................................................................
tel.:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
e-mail:
................................................................................................................................................................................................................................
e-mail:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fakturovat:
klinice
chovateli
Platba:
hotově
převodem
PES
Pohlaví:
samice
Zaslání zprávy o výsledku:
kartou (PayPal service) (+65 Kč)
samec
Typ vzorku:
e-mail
pošta + e-mail (+50 Kč)
dobírkou (+90 Kč)
stěr
krev
jiný
Jméno:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Plemeno:
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Čip:
..............................................................................................................................................................................................
Tetovací číslo:
.......................................................................................................
Datum narození:
...........................................................................................................................
Registrační číslo:
...........................................................................................................................
Zpracování papírové žádanky (+24 Kč)
Máte-li možnost, objednejte online na www.genomia.cz, získáte navíc:
a) slevu 24 Kč za zpracování papírové žádanky
b) rychlejší příjem a zpracování Vašeho vzorku
c) vyhnete se možné chybě při přepisu špatně čitelné žádanky
Potvrzuji, že jsem dle této žádanky ověřil identifikaci zvířete
a provedl odběr a identifikaci vzorku (nepovinný údaj):
Jméno a razítko veterináře:
.....................................................................................................................................
Objednáním testů souhlasíte s našimi
Všeobecnými obchodními podmínkami
http://www.genomia.cz/cz/terms_conditions/
Genomia s.r.o. • Janáčkova 51 • 323 00 Plzeň • Czech Republic • EU • DIČ (VAT): CZ25212991 • +420 373 749 999 • [email protected] • www.genomia.cz
číslo vzorku (nevíte-li, nevyplňujte)
Požadované zkoušky zvolte zaškrtnutím:
ADPRA (anglický mastif, bullmastif )
AMPn (aljašský malamut)
Archivace DNA
BNAt (Coton de Tulear)
BTPKD (anglický bulteriér)
Bully Whippet (whippet)
CHV - psí herpes virus
CKCSID (Kavalír King Charles španěl)
CLAD (irský setr)
CMR1 (vice plemen)
CMR2 (Coton de Tulear)
CNM (labrador retriever)
Cord1-PRA (angl. špringer španěl, mini dlouhosr. jezevčík)
Cord2-PRA (standardní drsnosrstý jezevčík)
CSNB (briard)
CT (bedlington teriér)
Cystinurie (novofundlanďan, landseer)
Defekt faktoru VII (více plemen)
DNA profil psa
EFS (Kavalír King Charles španěl)
FN (anglický kokršpaněl)
GLD (west highland white a cairn teriér)
GR-PRA1 (zlatý retriever)
GSD IIIa (curly-coated retriever)
Fucosidosa (anglický špringer španěl)
HC (více plemen psů)
Hemofilie B (rhodéský ridgeback)
Hyperurikosurie (více plemen)
IGS (border kolie)
Kongenitální myotonie (miniaturní knírač)
Krátkoocasost (více plemen)
L-2-HGA (stafordšírský bulteriér)
Maligní hypertermie (všechna plemena)
MDR1 (více plemen)
MLS (bígl)
NCCD (bígl)
NCL (více plemen)
NCL 10 (americký buldok)
Neonatální encefalopatie (pudl velký)
Paternita psů - uveďte vztah: ..................................................................................................................................
PCD (bobtail)
PDP1 (Clumber a Sussex španěl)
PFK (anglický špringršpaněl, americký kokršpaněl)
PH I (Coton de Tulear)
PLL (více plemen)
POAG (bígl)
Polyneuropatie (greyhound)
PRA (více plemen)
PRA-rcd1 (irský setr)
PRA-rcd2 (kólie)
PRA-rcd3 (cardigan velškorgi)
PRA-rcd4 (Gordon setr, Irský setr)
TTNS (border kólie)
vWD I (bernský salašnický pes, dobrman, pudl aj.)
vWD III (šeltie)
vWD III (kooikerhondje)
XL-PRA (sibiřský husky, samojed)
Testy barvy a kvality srsti:
Lokus A (Agouti lokus)
Lokus B (Brown)
Lokus D (Dilution)
Lokus E (Extension)
Lokus EM - melanistické překrytí
Lokus K
Délka srsti (FGF5 gen)
IC (portugalský vodní pes, havanský psík, havana silk dog)
Osrstění (RSPO2 gen, více plemen)
Bezsrstost (nahatost) u psů
Genomia s.r.o. • Janáčkova 51 • 323 00 Plzeň • Czech Republic • EU • DIČ (VAT): CZ25212991 • +420 373 749 999 • [email protected] • www.genomia.cz