Vykazování zdravotní péče pojišťovnám AHCM Aquapalace var kurz

Vykazování zdravotní péče pojišťovnám
Vliv úhradových mechanismů na
chování zdravotnických zařízení
….aneb za co berou nemocnice peníze?
Petr Čech, Petr Fišer, Pavel Brůna
Duben 2011
Úvod- co je zdravotnictví
Vyhláška
Vyhláška- aplikace
Financování v nemocnici
Financování v systému
Vykazování a úhrada
Závěr
Petr Čech, Petr Fišer, Pavel Brůna
Duben 2011
CO JE ZDRAVOTNICTVÍ
Výdaje na zdravotnictví jako % HDP
8,0
7,5
7,0
6,5
% veřejných
6,0
% celkových
5,5
5,0
4,5
4,0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Benchmark zisk/ztráta
Nepochopitelné…..
• Kontrakt získám v květnu- listopadu v daném
roce (ref -2)
• ZP nenakupuje dle poptávky (např.“ALFA“)
• ZP musí nasmlouvat nemocnici
• ZP neví, jaký typ kontraktu podepsalo
• ZZ neví kolik a za co vyprodukovalo
• Dozví se s ročním zpožděním
• 65% primářů/lékařů neví o vztahu platby a DRG
... ???
Máme štěstí, díra
je na druhé
straně lodi
Zdroj: se souhlasem www.hpi.sk, Peter Pažitný
….nebo spíše….?
…tak jak to funguje?
• Nemocnice jsou placeny dle počtu pacientů a složitosti
jejich diagnosy
• Paušální úhrada NENÍ už 5.rok!
• Ztrátové nejsou výkony, ale nemocnice
• Úhrada za dg kopíruje náklady=chování před 2mi lety
• VZP nenadržuje některým nemocnicím
(Vyhl./motivace)
• Platy lékařům neplatí stát, ale nemocnice, ne ze státní
kasy, ale z pojištění (smlouva Obchodní zákoník)
• “Lékař nepozná mrtvého….”
– ZS, pohotovost, urologie, SDN, inop…..
Úvod- Platí staré teorie?
…i nemocnice (nejen lidé)mají své potřeby
Zdroje:
Wordpress
Wikipedia
…zkušenosti ☺
Vyhláška
Petr Čech, Petr Fišer, Pavel Brůna
Duben 2011
Základní pojmy
– dohodovací řízení
• Dohoda (Věstník) / Nedohoda (Úhradová vyhláška)
– rámcová smlouva (a příloha c.2)
• Platnost 5 let (do r.2012)
• Pak…..?
• Příloha č.2 (zdroje technické a lidské)
– dodatky
• K příloze č.2
• K úhradovému dodatku
Možnost modelovat od 1/1 produkci(výnosy
Základní pojmy
Úhrada konkrétního případu dle DRG=
Úhrada za průměrný případ x
Ekonomická složitost (náročnost na zdroje)
…v řeči vyhlášky=
Základní sazba (Kč) x relativní váha (index)
Kam jdeme
Pojišťovna = pohled přes klienta-pacienta
Zdravotnické zařízení = pohled přes region
Platba za
existenci
Platba za
výsledek
…jen propuštění pacienta je
(ukončený případ)
výnos
14
Co předcházelo? Paušál za (ne)léčení
meziročně: Výnosy +103%, Produkce -10%
17000 ,- až 40000.- Kč za průměrnou hospitalizaci
…kolik jsou výnosy?
• Činnost nemocnice rozdělena do segmentů péče dle
vyhlášky
– S rozdílnou úhradou (výpočet, IZS, konvergence)
– S min.limitem (méně = vracím peníze, ne paušál)
– S max.limitem- někdy 98%, jindy 115% (více = nedostanu
zaplaceno)
– Limituje se více proměnných – např. nestačí produkce,
nutný i počet pacientů
• Zdravotní pojišťovny nabízí různé systémy úhrad často
s protichůdnou motivací
• Když…..tak se konverguje…
Vyhláška- aplikace
Petr Čech, Petr Fišer, Pavel Brůna
Duben 2011
DRG (platba za diagnosu)
• Dnes 90% lůžkové (akutní a elektivní) péče
• PCSI – člen rodiny klasifikačních systémů/případ
(USA, NA, D, A, AUS, EU, Asie)
• Kombinace ekonomického a medicínského
pohledu
• Ambice napravit křivdy….
• Původně vznikl pro management soukromého ZZ
DRG v Evropské Unii
Jak funguje Vyhláška 2010?
Změny- ref.období 2008
Výkonově
Žádný vliv BODŮ (3.rok)!!!
90% péče
hrazeno přes
DRG
Úhrada celkem
Strašně složitě
Ambulance
Lůžka
100% bodů (2008)
Ambulantní
specialisté
105%-109%
TEP, katarakta,
defibrilátory,
kardiostimulátory,….
Zvláštní smluvní
úhrada
Non-alfa DRG 50%
Alfa DRG (40%)
>1 milión Kč
98% casemix
Casemix x základní
sazba (min 98% pac,
max 115% CM)
Body*0,91 + ZUP
Odečet centrových L
95% pacientů
Současná sazba
Úhrada
105,2%
Přiblížená IZS sazba
Úhrada až za 115%
péče
Dělám zadarmo, vracím, či dostanu???
…aneb naplnil jsem limity pro jednotlivé segmenty péče?
dělám zadarmo =
NEUHRAZENO
Kč
94%CM, pacientů v HOSP/ 95%B i unik.pac. V AMB
Vrátím
POTENCIÁL
ZS
x CM
…
ZS
x RV
ZS
x CM
ZS
x CM
X
ZS
x CM
případy
111: VZP 2010…DRG..až 10% výnosů
meziročně
• vyhláška je vhodným dodatkem … ale
•
•
•
•
optimalizovat výši produkce:
PAU neuhrazená péče jen za cca 1,7
mil. Kč (dobrý výsledek) , ZÁROVEŇ
nízký počet případů =
krácení úhrady ve výši 12,5 mil Kč
v produkci ALFA je naopak rezerva
cca 4,4 mil. Kč pro zvýšení úhrady,
navíc kvůli nesplnění počtu případů v
ALFĚ dochází ke krácení o 0,4 mil. Kč
Při růstu CM ALFA >105% riziko
dalšího krácení za počet pacientů
Produkce plněna, chybí pacienti!!!
… jak to funguje prakticky
• ČR chce za průměrnou hospitalizaci platit 27tis.Kč
• Za ”žlučník” berou nemocnice v 1 kraji 16-44
tis.Kč
• Během 5ti let dostane za žlučník každá nemocnice
29 tis.Kč
• Výnosy souvisí s léčenou diagnosou (poměr
úhrady/produkce), náklady s efektivitou a
klinickou správností
• Více procedur nevede k vyšším výnosům z více
důvodů
2011- odklon, nebo návrat k DRG?
+
• Zjednodušení
+/• Mezera v nápravě nestejné úhrady
• Respektuje „drahost“ nemocnice při poskytování
péče
• Limitace výnosů (systém objednává jen 94% péče)
N… referenční období 2009
2011… ZP objednává a slibuje
98% peněz r.2009 (AMB, HOSP)
• H-94% práce r.2009 (CM,n hosp)
…málo, nebo hodně?
• AMB 95% bodů 95% unikát.poj. /odb./pol.
• MNP (0,90Kč * B + ZUM,ZULP)> 1mil.Kč
• 110 000 Kč/rok a úvazek lékaře
2012… 1 úhrada pro všechny?
Náklady, náklady, náklady….. Klinická efektivita
2012, stejná vyhláška/konec DRG….?
Referenční období 2010?
• Skoková úprava vah pro jednotlivé
nemocnice?
• 2-3 úrovně ZS?
– Od 27-32 tis. Kč?
….obecná doporučení?
Náklady, náklady, náklady….. Klinická efektivita
Úhrady z hlediska rizika
Plátce
RIZIKO
Poskytovatel
Fee For Service
Per Admission
Case Mix (DRG)
Per Diem
Capitation
Global Budget
27
Financování v nemocnici
Petr Čech, Petr Fišer, Pavel Brůna
Duben 2011
Letos je to nejjednodušší za 5 let…
Výnos-náklad>=0
• Výnos = ZS*RV
!!!pozor, jen do 98% peněz
• Náklad
– Komplement, vyšetřovací složky
– ZUM, ZULP
– ARO/JIP (fix)
– režie
Nastavit NOVĚ limity produkce
>= 94 % pro HOSP
(CM a počet)
>= 95% pro AMB
(body a počet unik.poj./odbornost/pololetí)
Poskytnutí ZV
Kontrola nákladů
= ne body, obložnost, TISS
= DG dny, jednodenní chirurgie, < komplement
Mění DRG klinickou praxi?
•
•
•
•
•
•
Přesun do ambulantní části
Zkrácení ošetřovací doby (Jednodenní chirurgie)
Menší tlak na nadužívání ICU
Snížení potřeby vyšetřovacích složek
Řešení problémů pacienta po krocích
Nakupování vyžádané péče
Který pacient je ziskový
•
•
•
•
•
•
•
Přijde s komorbiditami
Efektivně diagnostikován
Rychle operován
Rychle stabilizován
Rychle propuštěn z nemocnice (LTP)
Správný postup A-H-LNP
Ten, kterého pojišťovna zaplatí
Srovnání cen a úhrad
233 Bazí - zisk/ztráta
100%
90%
20%
4
8
80%
101
132
ztráta
70%
zisk
60%
30%
95
6
70
11
20%
50%
30%
40%
30%
20%
30
10%
20
0%
0
-10
-20
-30
-40
-50
ztráta
-39
zisk
50%
celkem
-19
26
10
Zisk
17
20
14
11
Pareto
20
10
50%
mil.Kč
Ztráta
mil.Kč
Srovnání zisk (+/- 50%)
10
-20
typ
baze_006 BASE_006_nazev
PAU
1304
DĚLOŽNÍ A ADNEXÁLNÍ VÝKONY PŘI CA IN SITU A NEZHOUBNÝCH ONEMOCNĚNÍCH
3 066 775
1,85%
15,21%
3,33%
ALFA
1575
NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU > 2499G, BEZ ZÁKLADNÍHO VÝKONU
1 276 775
8,23%
6,33%
3,83%
PAU
0538
PERIFERNÍ A JINÉ VASKULÁRNÍ PORUCHY
1 154 295
1,10%
5,72%
0,89%
ALFA
1569
NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU 2000-2499G, BEZ ZÁKLADNÍHO VÝKONU
756 547
0,22%
3,75%
0,50%
PAU
1801
VÝKONY PRO INFEKČNÍ A PARAZITÁRNÍ NEMOCI
748 116
0,17%
3,71%
1,61%
PAU
0514
JINÉ VASKULÁRNÍ VÝKONY
732 231
0,24%
3,63%
1,16%
PAU
1572
NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU > 2499G, SE SYNDROMEM DÝCHACÍCH POTÍŽÍ
658 023
0,07%
3,26%
0,28%
PAU
0437
CHRONICKÁ OBSTRUKTIVNÍ PLICNÍ NEMOC
496 901
0,91%
2,46%
0,91%
PAU
1731
LYMFOM A NEAKUTNÍ LEUKÉMIE
452 286
0,15%
2,24%
0,35%
PAU
1574
434 081
0,24%
2,15%
0,31%
PAU
1303
NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU > 2499G, S VROZENOU NEBO PERINATÁLNÍ INFEKCÍ
VÝKONY NA DĚLOZE A ADNEXECH PŘI MALIGNÍM ONEMOCNĚNÍ JINDE NEŽ NA VAJEČNÍKU A
ADNEXECH
402 794
0,10%
2,00%
0,30%
PAU
0131
MALIGNÍ ONEMOCNĚNÍ, NĚKTERÉ INFEKCE A DEGENERATIVNÍ PORUCHY NERVOVÉHO SYSTÉMU
371 445
0,39%
1,84%
0,39%
ALFA
0837
KONZERVATIVNÍ LÉČBA PROBLÉMŮ SE ZÁDY
-809 983
3,71%
-2,10%
2,55%
ALFA
1132
INFEKCE LEDVIN A MOČOVÝCH CEST
-859 757
1,20%
-2,22%
0,88%
PAU
0520
JINÉ VÝKONY PŘI ONEMOCNĚNÍCH A PORUCHÁCH OBĚHOVÉHO SYSTÉMU
-921 555
0,06%
-2,38%
0,16%
PAU
0535
SRDEČNÍ SELHÁNÍ
-952 253
2,21%
-2,46%
2,57%
PAU
1130
MALIGNÍ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN A MOČOVÝCH CEST A LEDVINOVÉ SELHÁNÍ
-971 115
0,97%
-2,51%
0,81%
PAU
0537
NEOBJASNĚNÁ SRDEČNÍ ZÁSTAVA
-1 005 933
0,18%
-2,60%
0,70%
ALFA
0808
VÝKONY NA KYČLÍCH A STEHENNÍ KOSTI, KROMĚ REPLANTACE VELKÝCH KLOUBŮ
-1 011 091
0,59%
-2,62%
1,89%
PAU
2301
OPERAČNÍ VÝKON S DIAGNÓZOU JINÉHO KONTAKTU SE ZDRAVOTNICKÝMI SLUŽBAMI
-1 016 314
0,24%
-2,63%
1,09%
ALFA
1460
POROD CÍSAŘSKÝM ŘEZEM
-1 171 901
1,85%
-3,03%
2,85%
PAU
0141
NETRAUMATICKÁ PORUCHA VĚDOMÍ A KÓMA
-1 227 600
0,23%
-3,18%
0,40%
PAU
8887
ROZSÁHLÉ VÝKONY, KTERÉ SE NETÝKAJÍ HLAVNÍ DIAGNÓZY
-1 250 007
0,54%
-3,23%
2,89%
PAU
1830
SEPTIKÉMIE
-1 670 595
0,49%
-4,32%
1,23%
ALFA
1463
VAGINÁLNÍ POROD
-3 187 393
6,71%
-8,25%
3,85%
PAU
0431
RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ
-3 533 378
0,27%
-9,14%
0,94%
SUM
Share
Share
Share
tar_bilan pripadu zisk/ztrat CM
ce_ind
a
10% pacientů = 50% nákladů
(případy řazeny dle nákladů)
Financování v systému
Petr Čech, Petr Fišer, Pavel Brůna
Duben 2011
Ekonomická data
Personalistika
Pouze vybrané nemocnice
Produkční data
Povinně všichni
Produkční data
(výkony, diagnózy, ZUM, ZULP,…)
Všechny pojišťovny
…. udržení RV na správné úrovni
• již neexistují ziskové, či ztrátové skupiny léčby,
ale pouze zisková, či ztrátová zdravotnická
zařízení
• Úhrada za léčbu konkrétní skupiny (např. SDN)
dnes je tedy průměrnou sumou potřebnou pro
léčbu dané skupiny pacientů před 2 lety.
• Standard může být důvodem k vyšší úhradě.
• Zachování úhrady je podmíněno odpovědným
dodržováním a opakováním přesně stanoveného
a kontrolovaného postupu léčby.
Rozložení nákladů na 0538 jednotlivé
případy a percentily
Rozložení nákladů, MIN:
3223, MAX:
49798, krok:
470
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
53
55
57
59
61
63
65
67
69
71
73
75
77
79
81
83
85
87
89
91
93
95
97
99
0
Léčba za <7 tis.Kč ?!
X=percentily od nejnižších nákladů po nejvyšší, Y=počet případů
Vlevo od šipky = max.úhrada > náklady
Svorka = velký podíl prakticky neléčených případů (neodpovídá G-křivce)
Nerozumím….
•
•
•
•
•
Co byl cíl DRG?
Komu vadí rychlá a levná péče?
Jaký je dopad uplatnění ODS v rámci DRG?
Proč se zastavila konvergence?
Proč limity pacientů…?
Vykazování a úhrada
Petr Čech, Petr Fišer, Pavel Brůna
Duben 2011
Významné ZP (alfy nad 200)
• Z hlediska podílu na produkci jsou významné ZP
111, 211 (ZPMV), 205 (ČPZP) a 201 (VoZP)
111: VZP
• vyhláška je vhodným dodatkem … a
produkce je téměř optimální:
– v produkci PAU je poskytnuta
neuhrazená produkce za 1,9 mil. Kč
– v produkci ALFA je teoretický potenciál
pro navýšení úhrady ve výši 1,3 mil. Kč
– Výše ZS jsou pro rok 2009 mírně
podprůměrné
Vývoj produkce (casemix/n.pac.
Kontrola č.4 – Úroveň vykazování
podle oddělení
Neobvykle vysoký podíl komplikací a komorbidit na interním oddělení
ZÁVĚR
Petr Čech, Petr Fišer, Pavel Brůna
Duben 2011
Hospital de la Ribera
Public hospital with private
management
1.2 bed 1000 inh.
All medical & surgical specialities
(Španělsko 2,5; ČR 6)
Capitative system of a Health Area of
240000 inh. in Alzira, Valencia, Spain.
HMO-like
“Money follows the patient”
US Hospitalist Model
• Wachter RM et al. “The emerging role of "hospitalists"
in the American health care system. N Engl J Med.
1996;335:514-517
– Hospitalists improve inpatient efficiency without harmful
effects on quality or patient satisfaction.
• Reduction in resources use: 13% cost decrease
• Average length of stay decrease by 16.6 %
• Wachter RM et al. “The Hospitalist Movement 5 years
later” JAMA. 2002; 287: 487 – 494
– Persistent clinical efficency
– Twelve of the US "Top 15 Hospitals, 2001" had active
Hospitalist Programs*
Summary (3)
• Chronic Diseases Management Programme,
based on more severe ill patients, reduces
number hospital admissions at a less cost
• A hospital bed is like a PC, needs a software
to be installed to work: Managers choose
what software to be installed
HW v ČR
- 10% PC leží na skládce
- 20% PC je off
- 10% =raketou na chalupu
SW…na jaké úrovni- proč (ne)fungují?
Neřídí strukturu, ani množství produkce
Neřídí výnosy nemocnice
Neřídí náklady nemocnice
Nevěnuje se procesu léčby na úrovni jednotlivého
pacienta
• Neřídí kvalitu péče
• Neřídí nemocnici jako takovou
• Nemocnice mají rezervy v:
•
•
•
•
– Organizational capability (schopnosti dělat správné věci)
– Kultura firmy/komunikace
Po x letech práce s DRG v ZZ……..
• Schopnost vytěžit znalost DRG
–
–
–
–
Max výnosů (rok 00-4)
Řízení nákladů (rok 5)
Vliv na strukturu produkce (..postupně)
Klinická efektivita/kvalita (již pořád!)
Výnosy na horní hranici dané vyhláškou…
… a co náklady (procesy, kvalita,….) ☺?
Jakou produkcí naplnit výnosy?
-
Mám pacienty
Je dobře zakódovaná
ZP zaplatí
Je klinicko-ekonomicky v pořádku
Produkuji CM levně
Nastavuji si ref.hodnoty (CM, ZS)
Vědí to lékaři? ZV
Stálo to za další 2-6% navíc?
Co dělat při zastropení výnosů 98%? 94% za min.nákl
Vývoj systému…
•
•
•
•
•
•
VZP má 95-97%
Nemocnicím ubývají pacienti
Je třeba konsensuálně snížit 10% lůžek (Pha 2,5)
Není záruka nasmlouvání nové péče…krize
Kolik ušetřím nákladů zavřením 1/10 lůžek?
???
Změnit důraz z úspory variabilních nákladu
na úsporu fixních nákladů….
Projekt PATH WHO
– odhalit nekvalitu (drahou a neefektivní léčbu se špatným
výsledkem),
– nastartovat změnu chování
– prostřednictvím vhodně zvolených indikátorů řídit nemocnici
směrem k efektivní péči o pacienta.
– sledovat neveřejně a dobrovolně (= bez tlaku na zkreslování dat)
odchylky od best practice.
– Srovnání a setkání s podobnými nemocnicemi v ČR/světě
– Šance podílet se na tvorbě standardu kvality v ČR.
– Projekt zahrnuje pomoc s přípravou dat pro sledování kvality
(kompatibilita s akreditací SAK, JCIA).
– Pořádání pravidelných konferencí s prezentací leaderu
jednotlivých oblastí
Clinical Practice Changes:
• Albumin Committee:
– Albumin < 50%
• Pnosocomial infection Unit:
– Broad spectrum antibiotics < 30%
– ICU Catheter induced infection < 40%
– Antibiotic prophylaxis in surgery: > 90%
• Geriatric Assessment Team:
– Hip fracture mean hospital stay 5 days
Výběrově….
•
•
•
•
•
•
Touha mít pacienta na prvním místě…
Ochota měnit klinickou praxi
Etalon kvality pro segment
Audit „příslušnosti k projektu“
Touha připojit se
Zasloužená prestiž /dobrovolnost
Podrobné výsledky dle oddělení
•
•
•
•
Možnost analýzy oddělení – base rate
Podrobnost 1 pacient, ZUM,…
Možnost analýzy Pareto / případ
Vyhledání extrémů 10/50
• Návrhy na změnu kódování….
….až návrhy na změnu klinické praxe
(klin.protokol)
„Maslow Hospital“
EBM, procesní řízení, best practice,
klinický protokol, individuální účty
JCIA, SAK,…, ISO , audit, N/případ
Multioborové týmy, controlling, VIZE, strategie,ABC,D/S
Silný ředitel, odbory, střediska, N/V na primáře
Rámcová smlouva, Příloha 2, Ztráta, Produkce, Přežít (HV
neodpovídá realitě, stížnosti na ZP,….)
Lidé = nemocnice?
• Abraham Maslow vycházel z přesvědčení, že
výkon je možné zvyšovat až k přirozeným
fyziologickým hranicím pokud budou
uspokojovány nejen materiální, ale i sociální
potřeby.
• Paradoxem je, že mnozí lidé o seberealizaci
nestojí, jsou motivováni jen nižšími
fyziologickými potřebami, klidem a
pohodlím.
Jak hodně je to těžké…..?
Politika
Korupce
Fotbal
Státní správa
Zdravotnictví?
Klinická efektivita
- hodně štěstí…na cestě k profesionalitě
Děkuji za pozornost ☺
Zpracovali:
MUDr. Petr Čech
Ing. Pavel Brůna, MBA
2010
[email protected], I
[email protected]