doca uthors - Aurora
download 
Stížnost Transkript
a uthors - Aurora
AUTHORS* A European Network on cervical cancer surveillance and control in the new Member States Maura Ilardi Scientific Coordinator (ONDA, Italy) Evelina Shikova WP Leader (IEMPAM-BAS, Bulgaria) * In collaboration with the AURORA Consortium D3 - Analysis of the local contexts www.aurora-project.eu “Evropská síť pro surveillance a kontrolu rakoviny děložního čípku v nových členských státech EU - AURORA” D3 – Analýza situace v partnerských státech projektu Tato publikace byla zpracována díky finanční podpoře z programu EU v oblasti veřejného zdraví 1 Autoři: Maura Ilardi – vědecký koordinátor (ONDA, Itálie) Evelina Shikova – vedoucí analýzy ve spolupráci s partnery projektu AURORA 2 OBSAH OBSAH ............................................................................................................................................................3 SHRNUTÍ ........................................................................................................................................................7 Kontext ............................................................................................................................................................. 7 Metodika .......................................................................................................................................................... 9 Hlavní zjištění ................................................................................................................................................. 11 Hlavní závěry .................................................................................................................................................. 13 1. ÚVOD ..................................................................................................................................................... 18 1.1. Projekt AURORA a předkládaná zpráva v širším kontextu ...................................................................... 18 1.1.1. Kontext projektu............................................................................................................................... 18 1.1.2. Kontext předkládané zprávy o analýze místní situace ..................................................................... 19 1.2. Definice rakoviny děložního čípku a HPV ................................................................................................ 20 1.2.1. Rakovina děložního čípku ................................................................................................................. 20 1.2.2. HPV................................................................................................................................................... 23 1.2.3. Prevence a léčba karcinomu cervixu ................................................................................................ 24 2. PŘEHLED EPIDEMIOLOGIE KARCINOMU CERVIXU V PARTNERSKÝCH ZEMÍCH PROJEKTU AURORA...................................................................................................................................................... 27 2.1. Epidemiologie karcinomu cervixu v Evropě – historie a trendy .............................................................. 27 2.2. Současná situace v jednotlivých partnerských zemích projektu ............................................................. 38 2.2.1. Bulharsko ......................................................................................................................................... 38 2.2.2. Kypr .................................................................................................................................................. 42 2.2.3. Česká republika ................................................................................................................................ 43 2.2.4. Řecko ................................................................................................................................................ 45 2.2.5. Maďarsko ......................................................................................................................................... 47 2.2.6. Itálie ................................................................................................................................................. 47 2.2.7. Lotyšsko............................................................................................................................................ 47 2.2.8. Polsko ............................................................................................................................................... 49 2.2.9. Rumunsko......................................................................................................................................... 51 2.2.10. Slovensko........................................................................................................................................ 54 2.2.11. Slovinsko......................................................................................................................................... 54 3. PŘEHLED NÁRODNÍCH SYSTÉMŮ ZDRAVOTNÍ PÉČE V PARTNERSKÝCH ZEMÍCH PROJEKTU................................................................................................................................................... 56 3.1. Bulharsko ................................................................................................................................................. 56 3.2. Kypr ......................................................................................................................................................... 57 3 3.3. Česká republika ....................................................................................................................................... 57 3.4. Řecko ....................................................................................................................................................... 58 3.5. Maďarsko................................................................................................................................................. 58 3.6. Itálie......................................................................................................................................................... 59 3.7. Lotyšsko ................................................................................................................................................... 59 3.8. Polsko ...................................................................................................................................................... 60 3.9. Rumunsko................................................................................................................................................ 61 3.10. Slovensko............................................................................................................................................... 62 3.11. Slovinsko................................................................................................................................................ 62 4. PŘEHLED SCREENINGU KARCINOMU DĚLOŽNÍHO ČÍPKU V PARTNERSKÝCH ZEMÍCH PROJEKTU AURORA................................................................................................................................. 64 4.1. Bulharsko ................................................................................................................................................. 64 4.2. Kypr ......................................................................................................................................................... 64 4.3. Česká republika ....................................................................................................................................... 64 4.4. Řecko ....................................................................................................................................................... 65 4.5. Maďarsko................................................................................................................................................. 67 4.6. Itálie......................................................................................................................................................... 68 4.7. Lotyšsko ................................................................................................................................................... 69 4.8. Polsko ...................................................................................................................................................... 69 4.9. Rumunsko................................................................................................................................................ 70 4.10. Slovensko............................................................................................................................................... 71 4.11. Slovinsko................................................................................................................................................ 71 5. PŘEHLED VAKCINACE PROTI HPV V ÚČASTNICKÝCH ZEMÍCH PROJEKTU AURORA......... 73 5.1. Bulharsko ................................................................................................................................................. 73 5.2. Kypr ......................................................................................................................................................... 73 5.3. Česká republika ....................................................................................................................................... 73 5.4. Řecko ....................................................................................................................................................... 73 5.5. Maďarsko................................................................................................................................................. 74 5.6. Itálie......................................................................................................................................................... 74 5.7. Lotyšsko ................................................................................................................................................... 74 5.8. Polsko ...................................................................................................................................................... 74 5.9. Rumunsko................................................................................................................................................ 75 5.10. Slovensko............................................................................................................................................... 75 5.11. Slovinsko................................................................................................................................................ 75 4 6. CÍLOVÁ SKUPINA PROJEKTU AURORA .......................................................................................... 76 6.1. Bulharsko ................................................................................................................................................. 76 6.2. Kypr ......................................................................................................................................................... 78 6.3. Česká republika ....................................................................................................................................... 79 6.4. Řecko ....................................................................................................................................................... 81 6.5. Maďarsko................................................................................................................................................. 83 6.6. Itálie......................................................................................................................................................... 84 6.7. Lotyšsko ................................................................................................................................................... 86 6.8. Polsko ...................................................................................................................................................... 86 6.9. Rumunsko................................................................................................................................................ 86 6.10. Slovensko............................................................................................................................................... 87 6.11. Slovinsko................................................................................................................................................ 88 PŘÍLOHY........................................................................................................................................................ 111 Příloha 1 – Dotazník...................................................................................................................................... 111 Příloha 2 – Tabulky ....................................................................................................................................... 111 5 Projekt AURORA www.aurora-project.eu 6 SHRNUTÍ Kontext Demografické trendy ukazují, že v příštích letech lze v Evropě očekávat nárůst rakovinných onemocnění. Výzkum a vývoj v oblasti diagnostiky a léčby na jedné straně a narůstání požadavků v oblasti zdraví ze strany obyvatel na druhé straně bude náklady na zdravotní péči exponenciálně zvyšovat. Preventivní činnost tak bude stále nabývat na významu. Maximální snížení ekonomické i sociální zátěže vyžaduje celoplošný přístup, který zajišťuje, že preventivní opatření dosáhnou i na méně šťastnou část populace, která nakonec může prevenci potřebovat nejvíce. Screening rakoviny děložního čípku patří historicky k nejefektivnějším preventivním opatřením (Miller 1993), neboť umožňuje odhalit i prekancerózní léze a navíc je provádění testů velmi jednoduché. Screening rakoviny děložního čípku byl zahájen v 60. letech minulého století a od 70. let se výskyt karcinomu cervixu snižuje. Zejména v posledních desetiletích došlo v Evropě k významnému snížení incidence i úmrtnosti na toto onemocnění. Tyto pozitivní změny byly nejvýraznější v zemích, které realizovaly organizované celoplošné screeningové programy, u nichž byla prověřována kvalita na všech stupních realizace a které se setkaly s vysokou odezvou populace (jako např. Finsko, Velká Británie). Tímto způsobem může být odvráceno 60 – 80% případů invazivního karcinomu cervixu či úmrtí na tuto chorobu (IARC, 2005). Bohužel, mezi evropskými zeměmi existují obrovské rozdíly ve výskytu a úmrtnosti na karcinom cervixu. Celkem je v rámci EU 27 hlášeno každoročně na 34 000 nových případů karcinomu cervixu a 16 000 úmrtí na tuto chorobu (Arbyn et al., 2007). Tato čísla jsou vysoká především v nových členských státech; jsou přibližně desetinásobně vyšší, než je nejnižší mortalita v EU. Podle Zprávy o realizaci Doporučení Rady k provádění screeningu rakoviny „je zátěž rakovinnými onemocněními rozložena nerovnoměrně zejména v případě rakoviny děložního čípku; až na jednu výjimku je počet nových případů a úmrtí výrazně vyšší ve všech členských zemích, které přistoupily do EU v letech 2004 a 2007“. S výjimkou Malty vykazuje všech 11 nových členských států v případě karcinomu cervixu vyšší incidenci i mortalitu než 15 starých členských zemí. Odhaduje se, že v 15 starých členských zemích, ležících na jihu a západě Evropy, byla věkově standardizovaná incidence podle světového standardu (incidence ASR-W) v roce 2004 9,5 (na 100 000 žen), zatímco v deseti nových členských zemích, které přistoupily k EU v roce 2004 a které leží převážně ve střední a východní Evropě, dosahovala incidence ASR-W hodnoty 17. Navíc, v Bulharsku a Rumunsku, dvou nejnovějších členských zemích, které přistoupily k EU až v roce 2007, jsou tyto hodnoty ještě vyšší - 20 resp. 22 na 100 000 žen. Věkově standardizovaná mortalita podle světového standardu (mortalita ASR-W) dosahuje v současné době nejvyšších hodnot v Rumunsku a Litvě (13,7 resp. 10 na 100 000 žen) a nejnižší hodnoty vykazuje Finsko (1,1 na 100 000 žen). Odhadovaná délka přežití je ve východoevropských zemích (Česká republika, Polsko) trochu nižší než v jiných částech Evropy (Verdecchia et al., 2007). 7 Geografické rozdíly v zatížení populace karcinomem cervixu lze přičítat hlavně dopadu screeningových programů založených na cytologii. Zcela zřejmě má screening dopad spíše na mortalitu než na incidenci, neboť napomáhá detekci prekancerózních lézí či časných stádií choroby u asymptomatických pacientek. Realizaci screeningových programů zaměřených na karcinom cervixu doporučuje Rada Evropské unie (2003). Veřejné orgány i politikové by si měli uvědomit dopad této choroby, zabývat se počtem nových případů, mortalitu a skutečnost, že tato choroba především napadá mladé ženy v plodném věku (nejvíce případů je vykazováno ve věkové skupině 35 – 50 let), které pracují nebo se starají o své rodiny. Také by měli vědět, že pokud budou v souvislosti s rakovinou děložního čípku ve své zemi podporovat optimální zdravotní politiku včetně zajištění dostatečných prostředků, dojde u této choroby k podstatnému snížení výskytu i úmrtnosti. Optimálním řešením je screeningový program, kde je prováděna kontrola kvality každého kroku procesu: identifikace cílových skupin a distribuce pozvánek, provádění testů, kompliance, systém opakovaného zvaní k testům, diagnóza druhé úrovně (u jiného než negativního výsledku cytologie) a léčba detekovaných lézí, registrace dat, komunikace a školení. I když dnes již řada evropských zemí realizuje celoplošné screeningové programy zaměřené na rakovinu děložního čípku, existují mezi nimi velké rozdíly, pokud jde o způsob organizace, fáze realizace, pokrytí a způsob zajišťování kvality (von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009). 8 Metodika Cílem projektu AURORA je vypracování společné účinné strategie pro propagaci screeningu rakoviny děložního čípku v nových členských státech EU. Projekt se zaměřuje především na ženy v produktivním věku (30-69 let), a to včetně obtížně dosažitelných populačních skupin. Projekt tak pomáhá novým členským státům EU při realizaci evidence-based screeningu rakoviny děložního čípku (medicína založená na důkazech) a současně i výměnu informací a praktických zkušeností z prevence rakoviny děložního čípku a s ní související osvětové a propagační činnosti. Analýza místní situace proběhla ve všech partnerských zemích projektu s cílem shromáždit informace o epidemiologii rakoviny děložního čípku, screeningových a vakcinačních programech, o obtížně dosažitelných populačních skupinách. Tyto skupiny byly identifikovány v každém účastnickém státě projektu a byly vyhodnoceny jejich specifické potřeby. Tento výzkum představoval jeden ze základních kroků projektu, neboť pomohl prohloubit znalost místní situace a pochopit celkovou koncepci projektu. Společným metodickým nástrojem, který využívali všichni partneři projektu při sběru domácích dat a informací a jejich analýze byl dotazník, který se skládal ze 7 částí: Část 1: Epidemiologická data Část 2: Národní systém zdravotní péče Část 3: Screening rakoviny děložního čípku Část 4: Organizované programy zaměřené na screening rakoviny děložního čípku Část 5: Celoplošné organizované programy zaměřené na screening rakoviny děložního čípku Část 6: Obtížně dosažitelné populační skupiny Část 7: Očkování Témata jednotlivých částí byla vybírána s ohledem na jejich relevanci pro cíle projektu a na očekávané výsledky. Ve snaze využít znalost místních poměrů ze strany partnerů projektu byla respondentům poskytnuta možnost doplnit otázky ještě dodatečným komentářem či poznámkami, které umožnily získat informace jinak obtížně podchytitelné dotazníkem. To se týkalo zejména: Organizace /struktura národního systému zdravotní péče - dle našeho názoru je pro vhodné začlenění screeningového programu nezbytné porozumět dokonale národnímu systému zdravotní péče a způsobu jeho fungování Obtížně dosažitelné populační skupiny (HTRP) - zvolená definice: “složka populace, která se obtížně zapojuje do veřejného dění”. Tento termín může být použit k označení minoritní skupiny (např. etnika), skrývajících se osob (např. ilegální imigranty), případně skupiny obyvatel, které nevyužívají žádné služby (pro tyto skupiny nejsou žádné služby dostupné) či „odpůrce“ služeb (osoby odmítající využívat nabízené služby). Zde může působit několik faktorů: demografický, kulturní, behaviorální, strukturální. Z diskuse mezi partnery projektu vyplynulo, že toto označení není homogenní – některé skupiny mohou být obtížně dosažitelné v určitém kontextu, či lokalitě; z jiného úhlu pohledu toto však již nemusí platit. Označení může vyvolat 9 určité předsudky vůči „obtížně dosažitelným“ osobám, neboť je dost vžitá představa, že obtížně dosažitelná osoba má většinou nízký sociálně-ekonomický status. Metodika byla validována všemi partnery projektu a přizpůsobena podmínkám účastnických zemí. Díky tomuto postupu se podařilo shromáždit homogenní a srovnatelná data. Partneři byli požádáni, aby podali přehled publikovaných prací domácích autorů k dané problematice; partnerům byly též doporučeny některé mezinárodní informační zdroje, nicméně odpovědnost za výběr zdrojů (vědecké časopisy, „šedá“ literatura, národní zprávy atd.), jejich reprezentativnost, spolehlivost a kvalitu zůstala plně na partnerech. 10 Hlavní zjištění Analýza potvrdila velké rozdíly v epidemiologii rakoviny děložního čípku mezi účastnickými státy projektu. Každý z partnerů si zvolil publikovaná data, která považoval pro “svůj” místní kontext za nejspolehlivější; z tohoto důvodu nejsou data homogenní a je obtížné je porovnávat (partneři uvádí hodnoty za různé roky; pro výskyt a úmrtnost užívají někteří hrubé hodnoty, jiní věkově standardizované hodnoty). Každopádně je však potvrzen dobře známý kontrast “východ-západ”: Ve všech zemích zapojených do projektu kromě Kypru, Řecka a Itálie je incidence vyšší než v zemích EU15. Kypr a Řecko hlásí nejnižší hodnoty incidence i mortality, nicméně na Kypru nejsou k dispozici specifická epidemiologická data pro karcinom cervixu (pouze pro dělohu bez bližší specifikace ) a v Řecku lze zřejmě sledovat podhlášenost dat o úmrtnosti na nádorová onemocnění. Na druhé straně nejvyšší incidence je hlášena z Rumunska, které je následováno Bulharskem a Lotyšskem. Nejvyšší úmrtnost má Rumunsko, Bulharsko a Polsko – cca dvakrát (Bulharsko a Polsko) a čtyřikrát (Rumunsko) vyšší než je průměr EU15. Informace shromážděné o jednotlivých národních systémech zdravotní péče opět znovu potvrdily obrovskou heterogenitu různých modelů ovlivněnou politickými a administrativními podmínkami, diverzitou kulturních aspektů a vzorců chování i rozdílností v organizaci zdravotních systémů. Situace v oblasti screeningu rakoviny děložního čípku je v jednotlivých zemích EU odlišná: ve dvou zemích úplně chybí, v jedné nebyl aktivován . Některé země aplikují celoplošný screening, jiné příležitostný, některé provádí screening na národní úrovni, jiné na regionální. Rovněž rozsah pokrytí či adherence na screening se různí. Na základě provedené analýzy lokálního kontextu by bylo možné tvrdit, že je velmi důležité sbírat data na lokální úrovni a prověřovat získané informace pomocí expertů nasazených v terénu. Např. v Rumunsku byla připravena a zveřejněna legislativa a program zaměřený na screening karcinomu cervixu, ale ve skutečnosti cytologický screeningový program ještě není funkční; vzhledem k nedostatku prostředků není jeho realizace plynulá. V důsledku pomalé transformace systému zdravotní péče byl v Bulharsku původní celoplošný screeningový program (1970 – 1985) nahrazen počátkem 90. let příležitostným screeningem. Rovněž ve screeningovém intervalu a věkovém rozpětí cílových skupin existují mezi zeměmi rozdíly, i když většina zemí zvolila tříletý interval. Velké rozdíly jsou ve věkovém rozpětí cílových skupin – extrémním případem je Česká republika. Do screeningu karcinomu cervixu se také zapojují různí zdravotní odborníci, např. lékaři (gynekologové, praktičtí lékaři), ošetřovatelky či paramedici (porodní asistentky) a dále laboratorní personál, cytopatologové, ale též epidemiologové, statistici, informatici, úředníci či odborníci na komunikaci a veřejné zdraví. Odlišná jsou i místa, kde je screening prováděn. Podle Zprávy o realizaci doporučení Rady EU ke screeningu rakoviny 18 z 22 států (82%) uvádí, že podnikly aktivity, které zajistí rovný přístup ke screeningu a současně zohlednily možné potřeby určitých socio-ekonomických skupin. Situace v partnerských státech projektu je opět rozdílná; každá země definovala jednu či více HTRP. Existuje však velmi málo aktivit, které by mohly zvýšit adherenci těchto skupin k programu, a rovněž shromážděných dat není mnoho. Po 11 dlouhé diskusi, do které se zapojili jak partneři projektu, tak Poradní výbor, bylo stanoveno, že v zemích, kde se ještě screening karcinomu cervixu neprovádí, představuje HTRP celá populace. Projekt AURORA byl hodnocen jako významná příležitost právě pro tyto země zlepšit domácí situaci. Je zajímavé, že v některých zemích existují určité věkové skupiny, které je obtížné zapojit do veřejného dění (např. ve Slovinsku jsou to starší ženy, na Slovensku ženy ve věku 40 – 55 let), v jiných zemích byly vybrány ženy žijící v určitých regionech (např. v ČR ženy žijící v Ústeckém kraji či ve Slovinsku ženy ze zdravotních okrsků Koper, Maribor a Murska Sobota). Venkovská populace byla identifikována jako HTRP v Maďarsku a Rumunsku; nicméně dostupná data z Polska ukazují, že ženy s nízkým vzděláním, které žijí ve velkých městech, podstupují screening mnohem méně často než ženy z venkovských oblastí a Slovensko vykazuje nejhorší výsledky ohledně účasti v programech u městských žen. Zvláštní pozornost si zasluhuje screening karcinomu cervixu u romské populace, která je početně významná v některých účastnických státech. Řecko uvádí, že mnoho Romů nemá základní identifikační dokumenty a také jim chybí základní zdravotní povědomí. Jen malý počet Romů dostává zdravotní a sociální dávky či má sociální pojištění. Častá migrace pak prakticky znemožňuje pravidelné opakované prohlídky či vybudování důvěry ke zdravotnickému zařízení. Organizovaná očkovací kampaň byla uspořádána ve 4 zemích projektu AURORA: Řecku, Itálii, Lotyšsku a Slovinsku. V roce 2008 byl v Rumunsku na základních školách zahájen národní vakcinační program proti HPV, který byl zaměřen na dívky ve věku 11 let, ale byl zastaven vzhledem ke špatnému přijetí (≈3%). Hlavní příčinou tohoto neúspěchu je absence řádné zdravotní kampaně, která by předem připravila veřejnost pomocí přesných informací o programu. 12 Hlavní závěry Význam sběru dat Spolehlivá a aktuální data jsou prvním a zásadním krokem k optimálnímu screeningu karcinomu cervixu (plánování, implementace a evaluace celého procesu). Epidemiologická data o incidence a mortalitě jsou velmi důležitá pro stanovení rozsahu problému, pro osvětové aktivity i pro lobování. Provedená analýza ukázala, že není možné dělat spolehlivé závěry o incidenci a prevalenci rakovinných onemocnění (včetně rakoviny děložního čípku) v Řecku, neboť porovnání dat z domácího onkologického registru a statistického úřadu ukazuje, že na oficiálních webových stránkách Řeckého centra pro prevenci a kontrolu nemocí jsou vykazovány až o 60% nižší údaje. Hlášení zhoubných nádorů a vazba screeningových dat na data v onkologickém registru jsou nezbytné pro vyhodnocování dopadů screeningových programů a potenciální výskyt intervalových karcinomů. Kompletní národní onkologické registry stále ještě nejsou zřízeny ve všech zemích (např. v Itálii). Bohužel stále ještě chybí data o karcinomu cervixu; v některých zemích je to kvůli problémům s úmrtními listy, kdy řada úmrtí je označována jako „karcinom uteru, dále nespecifikováno“ (ICD-9 179). Pokud je počet takových případů vysoký, je obtížné specifikovat či alespoň aproximovat data týkající se specificky karcinomu cervixu a údaje tak mohou být tak zavádějící. Příslušní odborníci musí kontaktovat své národní epidemiologické a statistické instituce a informovat je o tomto problému – o obrovském rozdílu mezi rakovinou dělohy těla a děložního čípku a o významu přesných údajů. Dalším aspektem, který je třeba definovat, je klasifikace mikroinvazivních karcinomů (FIGO - Ia). Je rovněž dobře známo, že sběr dat o příležitostném screeningu je velmi obtížný. V tomto případě je největším problémem zajištění kvality, neboť ta ovlivňuje výši možného zdravotního rizika pro ženskou populaci. Kromě toho příležitostný screening nese i riziko mrhání finančními prostředky, neboť ve vztahu k velikosti cílových skupin může docházet k nadbytečnému čerpání zdrojů, které by jinak mohly být využity pro ty ženy, které se účastní celoplošného screeningu. Před zahájením screeningového programu by měla být zmapována stávající situace včetně informací o příležitostném screeningu. Na jedné straně je obtížné získat data o příležitostném screeningu, ale na druhé straně je to velmi důležité, neboť tyto aktivity jsou v evropských zemích velmi rozšířené. Pokud je příležitostný screening prováděn, měly by být realizovány i kroky pro zajišťování jeho kvality a měl by být schopen poskytovat data o registraci pacientek, sběru vzorků a výsledcích (Schaffer et al., 2000). Je třeba mít k dispozici databázi obsahující aktualizovaná data všech žen spadajících do cílové populace. Údaje by měly zahrnovat jméno, datum narození, čísla zdravotního či sociálního pojištění, registrujícího lékaře (pokud je to vhodné a možné) a kontaktní adresu. Zdroje dat pro tuto databázi jsou důležité pro úspěšnost připravovaných celoplošných screeningových programů; je možné využít registry obyvatel, registry voličů, registry sociálního zabezpečení či zdravotní registry či údaje z jiných screeningových programů. Registry obyvatel mohou být zdrojem těchto dat, ale musí být pravidelně aktualizovány, aby zachytily migraci populace, úmrtí 13 a další změny. Databáze cílové populace je velmi důležitá z pohledu HTRP (např. migranti, romská populace, atd.). Stanovení spolehlivých indikátorů procesu a monitorování screeningových aktivit poskytují včasnou zpětnou vazbu, která umožní identifikovat problémy s pokrytím či adherencí a zjednat nápravu. Například analýza lokálního kontextu v rámci projektu AURORA ukázala, že některé populační skupiny mají poměrně velké problémy s adherencí (ve Slovinsku jsou to starší ženy – 50-64 let, na Slovensku ženy ve věku 40 – 55 let, v některých regionech dalších států to jsou ženy žijící ve venkovských oblastech či ve městech). Na základě těchto skutečností bylo rozhodnuto, že v tomto kontextu budou tyto skupiny považovány za HTRP a že veškeré úsilí bude zaměřeno na zvýšení adherence ke screeningovým programům. Databáze screeningu karcinomu cervixu by měla shromažďovat informace o příležitostném či organizovaném očkování proti HPV tak, aby bylo možné v příštích letech vyhodnotit dopad tohoto nástroje primární prevence na epidemiologii nemoci a zvážit případné úpravy procesu screeningu. Veškeré činnosti spojené se sběrem dat musí být v souladu se směrnicí Evropského parlamentu a Rady Evropské unie o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů č. 95/46/EC z 24. října 1995 a s národní legislativou o ochraně osobních údajů. Musí být zajištěno řádné zpracování a anonymizace všech osobních údajů. Agregovaná data umožňují vyhodnotit přínosy pro populace a minimalizovat negativní účinky a nadbytečné náklady. Pro zvýšení povědomí obyvatel i politiků se doporučuje pravidelně zpracovávat a zveřejňovat statistické zprávy o epidemiologii nemoci a screeningových aktivitách a prezentovat tak efektivnost programu z pohledu zdravotního i finančního. Význam komunikace Pro úspěch screeningového programu je rovněž nezbytná dostatečná a přiměřená komunikace s úřady odpovědnými za zdravotní péči, s profesionálními zdravotníky i se ženami; pouze tak lze u cílové populace dosáhnout vysoké akceptace a adherence. Komunikační strategie screeningového programu musí využívat informace založené na průkazných údajích a zaměřené specificky na ženy. Informace musí být šířeny efektivně, aby ženy mohly skutečně kvalifikovaně rozhodnout o své účasti na jednotlivých fázích screeningového procesu, a musí zohledňovat potřeby jednotlivých cílových skupin. Komunikace o rakovině děložního čípku není snadná: obavy z rakoviny, virový původce onemocnění, přenos pohlavním stykem, dlouhý vývoj infekce – to jsou jen některé z nejdůležitějších témat, která je třeba dobře vysvětlit. Význam koordinace Do screeningových programů jsou ve všech zemích zapojeni odborníci více specializací a v řadě zemí je zřejmý nedostatek koordinace. Doporučuje se, aby rozsáhlé organizované programy byly koordinovány nezávislým správním orgánem, který má legislativní a rozpočtovou odpovědnost. Kromě toho by měl být vytvořen poradní sbor, jehož členy by byli zástupci všech 14 odborností, a jehož úkolem by jednak byla adaptace evropských směrnic a doporučení na domácí podmínky a jednak monitorování programu s ohledem za zajištění jeho kvality. Určitá společná znalostní platforma a přiměřená úroveň kvality mohou být docíleny pomocí koordinovaných vzdělávacích a školicích aktivit. Význam zapojení obtížně dosažitelných populačních skupin (HTRP) Zapojení obtížně dosažitelných populačních skupin do preventivních programů je nezbytné jak z etických (zajištění rovného přístupu všem občanům) tak ze zdravotních a ekonomických důvodů. Ti, kteří rozhodují, si musí uvědomit, že ženy z těchto skupin, které vykazují nízkou komplianci k programu, jsou obvykle – z různých důvodů – také více ohroženy karcinomem cervixu více (výskyt i úmrtnost). Tyto ženy budou pravděpodobně kontaktovat zdravotníka až v pokročilém stádiu nemoci, což reprezentuje vyšší zátěž z pohledu lidských a finančních nákladů. Po identifikaci HTRP v jednotlivých účastnických zemích projektu byly do hloubky analyzovány překážky, které brání zvýšení adherence těchto skupin ke screeningu, což je základním předpokladem pro jejich odstranění. Rozesílání pozvánek ke screeningu může být jednou z cest ke snížení nerovného přístupu různých sociálních skupin k těmto programům (IARC, 2005). Nerovnosti v přístupu ke screeningovým programům zaměřeným na nádorová onemocnění vyplývající z různého sociálněekonomického postavení jsou vyšší v zemích, kde nejsou zavedeny celoplošné screeningové programy (Palencia et al., 2010). Přístup k programům by mohl být efektivně zvýšen, pokud by došlo ke zrušení poplatků od pacientů a k odstranění geografických bariér (Spadea et al., 2010) Některé studie (Atri et al., 1997, Earp et al., 2002, Michielutte et al., 2005) uvádějí, že intenzivní intervence včetně individuálního poradenství a zapojení proškolených neprofesionálních zdravotních poradců, kteří mají stejné kulturní a lingvistické kořeny je účinnější u žen, které se potýkají s nějakou nevýhodou nebo patří do nižších příjmových skupin. To znamená, že HTRP mohou být dosaženy, nicméně je třeba pozorně monitorovat nákladovou efektivnost a dlouhodobou udržitelnost takovýchto intervencí. Význam evropské synergie Tato vyšší dimenze boje s karcinomem cervixu potřebuje ve východní Evropě zvláštní pozornost. V zemích, kde neexistují či nejsou realizovány screeningové programy zaměřené na karcinom cervixu, je třeba silné politické intervence; jedná se samozřejmě o ty země, kde má tato choroba nejvyšší negativní dopad. Je potřeba urychleně zahájit akci: zkušenost ukazuje, že příprava a provedení takových programů vyžaduje dlouhé roky a zajištění jejich vysoké úrovně je výsledkem dlouhodobého monitorování a případných následných korektivních zákroků. Lze jen doufat, že spolupráce mezi členskými zeměmi EU, která umožňuje výměnu informací o silných a slabých stránkách praktického provádění screeningu cervikálního karcinomu, umožní vyloučit zbytečné překryvy a zvýši efektivnost těchto aktivit. 15 Předpokládá se, že synergie mezi zeměmi EU urychlí zvyšování kvality těchto screeningových programů a v důsledku toho zlepší i příslušné epidemiologické statistiky. Konečným cílem screeningu je vlastně snížení výskytu a úmrtnosti na rakovinu děložního čípku při minimálním zatížení a nepříznivých efektech pro ženskou populaci (lidské náklady) a při co nejnižších ekonomických nákladech. 16 LITERATURA Anttila A, Ronco G Working Group on the Registration and Monitoring of Cervical Cancer Screening Programmes in the European Union; within the European Network for Information on Cancer (EUNICE). Description of the national situation of cervical cancer screening in the member states of the European Union. Eur J Cancer. 2009 Oct;45(15):2685-708. Epub 2009 Sep 8. Arbyn M, Raifu AO, Autier P, Ferlay J. Burden of cervical cancer in Europe: estimates for 2004. 2007; Ann. Oncol. 18: 1708-15 Atri J, Falshaw M, Gregg R, Robson J, Omar RZ, Dixon S. Improving uptake of breast screening in multiethnic populations: a randomised controlled trial using practice reception staff to contact non-attenders. BMJ. 1997 Nov 22; 315(7119):1356-9. Earp JA, Eng E, O'Malley MS, Altpeter M, Rauscher G, Mayne L, Mathews HF, Lynch KS, Qaqish B. Increasing use of mammography among older, rural African American women: results from a community trial. Am J Public Health. 2002 Apr;92(4):646-54. International Agency for Research on Cancer Cervix Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol. 10. IARCPress, Lyon. 2005 Michielutte R, Sharp PC, Foley KL, Cunningham LE, Spangler JG, Paskett ED, Case LD. Intervention to increase screening mammography among women 65 and older. Health Educ Res. 2005 Apr; 20(2):149-62. Epub 2004 Jul 14. Miller AB. Cervical cancer screening programmes: Managerial guidelines. World Health Organization, Geneva. 1993 Palència L, Espelt A, Rodríguez-Sanz M, Puigpinós R, Pons-Vigués M, Pasarín MI, Spadea T, Kunst AE, Borrell C. Socio-economic inequalities in breast and cervical cancer screening practices in Europe: influence of the type of screening program. Int J Epidemiol. 2010 Jun;39(3):757-65. Epub 2010 Feb 22. Schaffer P, Sancho-Garnier H, Fender M, Dellenbach P, Carbillet JP, Monnet E, Gauthier GP, Garnier A. Cervical cancer screening in France. Eur J Cancer 2000; 2215-20. Spadea T, Zengarini N, Kunst A, Zanetti R, Rosso S, Costa G. Cancer risk in relationship to different indicators of adult socioeconomic position in Turin, Italy. Cancer Causes Control. 2010 Jul;21(7):1117-30. Epub 2010 Mar 27. Verdecchia A, Francisci S, Brenner H, Gatta G, Micheli A, Mangone L, Kunkler I, and the EUROCARE-4 Working Group. Recent cancer survival in Europe: a 2000-02 period analysis of EUROCARE-4 data. Lancet Oncology; published on-line August 21, 2007 (DOI:10.1016/S14702045(07)70246-2) von Karsa L, Anttila A, Ronco G et al. Cancer screening in the European Union. Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening – First Report. European Comission, 2008. http://ec.europa.eu (date last accessed 16 December 2008). 17 1. ÚVOD 1.1. Projekt AURORA a předkládaná zpráva v širším kontextu 1.1.1. Kontext projektu Cílem projektu AURORA je vypracování společné účinné strategie pro propagaci screeningu rakoviny děložního čípku v nových členských státech EU. Projekt se zaměřuje především na ženy ve věku 30-69 let, a to včetně obtížně dosažitelných populačních skupin. Projekt podporuje screening rakoviny děložního čípku (respektující medicínu založená na důkazech) a současně i výměnu informací a praktických zkušeností z prevence rakoviny děložního čípku a s ní související osvětové a propagační činnosti. Výstupy projektu budou sdíleny v rámci celé EU, zejména však budou sloužit odborníkům 11 členských států zapojených do projektu jako partneři: Bulharsko, Česká republika, Itálie, Kypr, Lotyšsko, Maďarsko, Polsko, Rumunsko, Řecko, Slovensko a Slovinsko. Projekt AURORA byl připraven na základě priorit definovaných ve výzvě pro předkládání projektů vyhlášené Evropskou komisí v roce 2009 v rámci Programu veřejného zdraví (podpora výměny dobré praxe při propagaci screeningu rakoviny děložního čípku v nových členských zemích, se zvláštním zaměřením na obtížně dosažitelné populační skupiny). V souladu s Rozhodnutím Evropského parlamentu a Rady č. 1350/2007/EC, kterým se zavedl druhý akční program Společenství v oblasti zdraví (2008-13), bude projekt rovněž podporovat a napomáhat koordinaci a synergii mezi iniciativami Společenství v oblasti shromažďování srovnatelných dat o významných chorobách včetně nádorových onemocnění. Projekt je rozdělen do 6 hlavních částí. Každý z partnerů projektu provede nejprve analýzu místního kontextu, která bude vycházet ze studia domácí odborné literatury týkající se epidemiologie rakoviny děložního čípku, screeningových programů a mapování potřeb cílových skupin projektu. Analýza místního kontextu a následná analýza příkladů dobré praxe jsou nutné pro další krok, kterým je identifikace nejlepších strategií boje s rakovinou děložního čípku a podporu screeningu tohoto onemocnění. Dále, v souladu s doporučením Rady ze dne 2. prosince 2003 o screeningu rakoviny, kde je uvedeno, že „odpovídající proškolení pracovníků je základním předpokladem kvalitního screeningu”, a v souladu s Evropskou směrnicí pro zajištění kvality screeningu karcinomu děložního čípku (druhé vydání), která zdůrazňuje, že práce propagátorů při screeningu rakoviny je čím dále tím nezbytnější, bude v rámci projektu uspořádán kurz pro zdravotníky a pro propagátory tohoto screeningu. Oba kurzy budou připraveny tak, aby odpovídaly společným potřebám napříč členskými zeměmi EU, nicméně jejich součástí budou i moduly reflektující specifické potřeby a konkrétní situaci v jednotlivých partnerských státech projektu. Kromě toho bude z center, která již v minulosti prováděla prevenci v oblasti rakoviny děložního čípku, vytvořena síť pilotních center, kde budou zdravotníci proškolení v rámci projektu ověřovat vyvinutou metodiku. A konečně, na základě zmapování a analýzy všech preventivních opatření a školení realizovaných v účastnických zemích projektu, bude vytvořena e-learningová platforma, kterou budou moci využívat zájemci o školení v této oblasti z partnerských států projektu. 18 Mezi plánované výstupy projektu patří především analýza místní situace; zmapování osvědčené praxe s cílem zvýšit v partnerských zemích projektu počet a kvalitu screeningových vyšetření karcinomu děložního čípku; realizaci účinných preventivních aktivit; vyškolení zdravotníků a propagátorů screeningu rakoviny děložního čípku; sdílení výsledků projektu prostřednictvím pilotních aktivit a sdílení poznatků z projektu se zdravotními odborníky v partnerských státech projektu prostřednictvím e-learnigové platformy. Projekt rovněž počítá se sdílením dobré praxe a výsledků projektu i s dalšími - nezúčastněnými - státy. 1.1.2. Kontext předkládané zprávy o analýze místní situace Analýza místní situace proběhla ve všech partnerských zemích projektu (většinou státy východní Evropy). Experti se při analýze zaměřili se na studium dostupné literatury a základních textů zabývajících se epidemiologií rakoviny děložního čípku, screeningovými a vakcinačními programy a dále na obtížně dosažitelné populační skupiny. Tyto skupiny byly identifikovány v každém účastnickém státě projektu a byly vyhodnoceny jejich specifické potřeby. Tento výzkum představoval jeden ze základních kroků projektu, neboť pomohl prohloubit znalost místní situace a pochopit celkovou koncepci projektu. Vědecký koordinátor projektu a vedoucí této analýzy sehráli klíčovou roli při realizaci analýzy: stanovili metodiku a podporovali účastnické země projektu při provádění lokálního výzkumu. Jak bývá v EU projektech pravidlem, metodika byla validována všemi partnery projektu a přizpůsobena podmínkám účastnických zemí. Díky tomuto postupu se podařilo shromáždit homogenní a srovnatelná data. Veškerá data byla shromážděna na základě systematického studia zdrojů zajišťujícího obsahovou koherenci zprávy: odborných časopisů, „šedé literatury“, národních zpráv atd. Analýza se zabývala pouze publikacemi od roku 2000, což umožnilo získat aktuální přehled o místní situaci. Součástí zprávy jsou seznamy použité literatury za každou účastnickou zemi projektu, které byly sestaveny podle jednotné metodiky a podávají přehled veškerých konzultovaných zdrojů, jež byly partnery vybrány jako významné. Za kvalitu údajů odpovídají partneři projektu, kteří se zavázali čerpat z relevantních a spolehlivých informačních zdrojů. Proces analýzy je zachycen v samostatné tabulce v úvodu dotazníku, které všechny účastnické země projektu vyplňovaly (viz příloha 1 této zprávy). Následující přehled obsahuje společné zdroje navržené vědeckým koordinátorem projektu a vedoucím analýzy s ohledem na jejich spolehlivost z mezinárodního pohledu: PubMed Google Scholar WHO Europe International Agency for Research on Cancer (IARC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) European Cervical Cancer Association (ECCA) 19 European Network for Indicators on Cancer (EUNICE), European Network of Cancer Registries (ENCR), International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) V neposlední řadě je třeba zdůraznit, že analýzy místní situace byly prováděny každým partnerem na základě harmonogramu, který sestával z následujících kroků: Definice obtížně dosažitelných populačních skupin v příslušném místním kontextu Ujasnění nomenklatury nádorů dělohy Sběr dat - prevalence, incidence, mortalita, primární a sekundární prevence v příslušném členském státě EU Sběr specifických dat vztahujících se k identifikovaným obtížně dosažitelným populačním skupinám v příslušném členském státě. Společným metodickým nástrojem, který využívali všichni partneři projektu při sběru domácích dat a informací a jejich analýze byl dotazník (viz příloha 1 této zprávy), který se skládal ze 7 částí: Část 1: Epidemiologická data Část 2: Národní systém zdravotní péče Část 3: Screening rakoviny děložního čípku Část 4: Organizované programy zaměřené na screening rakoviny děložního čípku Část 5: Celoplošné organizované programy zaměřené na screening rakoviny děložního čípku Část 6: Obtížně dosažitelné populační skupiny Část 7: Očkování Témata jednotlivých částí byla vybírána s ohledem na jejich relevanci pro cíle projektu a na očekávané výsledky. Ve snaze využít znalost místních poměrů ze strany partnerů projektu byla rovněž zpracována krátká zpráva mapující v partnerských státech projektu veškerá specifika, která bylo obtížné podchytit dotazníkem. Zpráva obsahuje zejména následující informace: Organizace /struktura národního systému zdravotní péče Organizace screeningu rakoviny děložního čípku Epidemiologická data týkající se rakoviny děložního čípku Obtížně dosažitelné populační skupiny. 1.2. Definice rakoviny děložního čípku a HPV 1.2.1. Rakovina děložního čípku Cervikální karcinom je karcinom, který vzniká ve tkáni děložního čípku1. Celosvětově je karcinom cervixu sedmým nejběžnějším karcinomem obecně a třetím nejběžnějším karcinomem u žen (v roce 2008 odhadováno 530 000 nových případů). Karcinom cervixu se primárně vyskytuje u mladších žen, především ve věkové skupině 35 až 50let2. Studie zveřejněné Mezinárodní agenturou pro výzkum rakoviny (IARC) ukazují, že ve výskytu karcinomu cervixu existují značné regionální rozdíly. Nejvýznamnějšími faktory, které tyto rozdíly podmiňují, jsou frekvence 20 screeningu a vyšetření HPV infekce3. Největší rozdíly ve výskytu a úmrtnosti existují mezí rozvinutými a rozvojovými zeměmi; to je především důsledek efektivních preventivních a kontrolních programů zaměřených na toto onemocnění, které jsou realizovány v rozvinutých zemích3. Kromě toho je v každé populaci včetně té, kde žádné screeningové programy neběží, riziko karcinomu cervix zhruba dvakrát vyšší u žen žijících v chudobě než u těch žijících v relativní dostatku3. Přes 85% všech případů karcinomu cervixu připadá na rozvojové země, kde tento typ rakoviny představuje 13% všech případů rakoviny u žen4. Mezi vysoce rizikové oblasti patří Východní a Západní Afrika (ASR > 30 na 100,000), Jižní Afrika (26,8 na 100,000), Jižní a Střední Asie (24,6 na 100,000), Jižní Amerika a Střední Afrika (ASR 23,9 resp. 23,0 na 100,000). Nejnižší výskyt karcinomu cervixu je zaznamenán v Západní Asii, Severní Americe a Austrálii/Novém Zélandu (ASR < 6 na 100 00)4. Rakovina děložního čípku zůstává nejběžnějším druhem rakoviny pouze u žen ve Východní Africe, Jižní a Střední Asii a Melanésii 4. Celkově je poměr mortalita: incidence 52%; v roce 2008 bylo zaznamenáno 275 000 úmrtí na karcinom cervixu , z toho cca 88% bylo hlášeno z rozvojových zemí: 53 000 v Africe, 31 700 v Latinské Americe a Karibiku a 159 800 v Asii4. Z celosvětového hlediska je boj s rakovinou děložního čípku součástí iniciativy Rozvojové cíle tisíciletí (Millennium Development Goals), konkrétně cíle 5 (zlepšení zdraví matek), a přispívá tedy k naplnění cíle zaměřeného o rovný přístup ke zdravotní péči pro všechny 3. Persistentní infekce jedním či více onkogenními typy lidského papillomaviru (HPV) je nezbytná, nikoli však postačující pro rozvoj karcinomu cervixu 5, 6. Současné pojetí invazivního karcinomu cervixu vychází z toho, že invazivní fázi onemocnění předchází prekancerózní stádium označované jako dysplázie či cervikální intraepiteliální neoplázie (CIN), v poslední době označované jako skvamózní intraepiteliální léze (SIL). Stádia předcházející karcinomu cervixu byla popsána koncem 19. století, kdy byly rozeznány neinvazivní atypické epiteliální změny ve vzorcích tkáně odebraných z míst sousedících s invazivním karcinomem 7. Termín carcinoma in situ (CIS) začal být používán v roce 1932 k označení takových lézí, u nichž nerozlišené karcinomatózní buňky prorostly celou vrstvou epitelu, aniž by narušily bazální membránu8. Následně byla popsána spojitost mezi CIS a invazivním karcinomem cervixu. Reagan a Hamonic (1956) zavedli termín dysplázie pro označení cervikální epiteliální atypie, která představuje mezistádium mezi normálním epitelem a CIS9. Dysplázie byly dále rozděleny do tří kategorií – mírné, střední a závažné – v závislosti na rozsahu poškození vrstvy epitelu atypickými buňkami. Po řadu let byly pak pro klasifikaci cervikálních prekancerózních lézí používány tyto kategorie a CIS, a tento systém je ještě dnes používán v řadě rozvojových zemí. Termín cervikální intraepiteliální neoplázie (CIN) začal být používán v roce 1968 k označení celé řady buněčných atypií epitelu. CIN jsou označovány stupni 1, 2 a 310. CIN 1 odpovídá mírné dysplázii, CIN 2 středně těžké dysplázii a CIN 3 odpovídá jak těžké dysplázii tak CIS. Rozlišování mezi CIN nízkého a vysokého stupně vycházelo z vyhodnocení cytologické atypie a z přítomnosti či nepřítomnosti abnormálních mitotických figur. V 80tých letech minulého století byly ve spojení s infekcí HPV stále častěji popisovány patologické změny jako např. koilocytická či kondylomatózní atypie. (Koilocyty jsou atypické 21 buňky s perinukleární kavitací či cytoplazmatickým projasněním /"halo"/ naznačujícími, že zde dochází k cytopatickým změnám v důsledku infekce HPV.) To vedlo k vytvoření zjednodušeného dvoustupňového histologického systému. Tak byla v roce 19990 navržena dvoustupňová histopatologická terminologie: CIN nízkého stupně odpovídaly koilocytické atypii a CIN 1 a CIN vysokého stupně odpovídaly CIN 2 a 3. Léze vysokého stupně byly považovány za skutečné prekurzory invazivního karcinomu11. V roce 1988 uspořádal americký Národní institut pro výzkum rakoviny workshop s cílem navrhnout nový systém klasifikace výsledků cervikální cytologie a sjednotit tak dosud užívanou terminologii a tím i řízení léčby pacientů12, 13, 14. Pro klasifikační systém doporučený tímto workshopem a jeho následnou revizi provedenou v rámci druhého workshopu pořádaného v roce 1991 se vžilo označení systém Bethesda (TBS)15. TBS zavádí termín skvamózní intraepiteliální léze (SIL) a dvoustupňovou klasifikaci – léze nízkého stupně (LSIL) a léze vysokého stupně (HSIL). Podle této klasifikace zahrnuje LSIL ploché kondylomatózní změny a CIN nízkého stupně (CIN 1) a HSIL odpovídá vyšším stupňům CIN (CIN 2 a 3). Termín léze byl zvolen proto, aby bylo zdůrazněno, že žádná z morfologických změn, které vedou k diagnóze, neukazuje nutně na neoplastický proces. Přestože byl TBS zpracován pro klasifikaci cytologických výsledků, používá se rovněž při popisu histopatologických nálezů. TBS byl opět vyhodnocen a zrevidován na dalším workshopu pořádaném americkým Národním institutem pro výzkum rakoviny. Tento zrevidovaný systém z roku 2001 je v současné době používán ve velké části světa16. Většina lézí nízkého stupně je transientní a během relativně krátké doby se vrací do normálu. Na druhé straně u CIN vysokého stupně existuje mnohem větší pravděpodobnost, že dojde k rozvinutí invazivního karcinomu, i když určitá část těchto lézí rovněž ustoupí či přetrvává. Interval, kdy dochází k progresi cervikálních změn do invazivního karcinomu, je zřejmě 10 – 20 let. Invazivní karcinom cervixu se šíří dvěma hlavními způsoby: lokálně a metastázami lymfatickou či hematogenní cestou. Karcinom cervixu může mít ulcerativní či exofytický vzhled. Existují dva hlavní typy karcinomu cervixu – skvamózní buněčný karcinom a adenokarcinom. Většina nádorů (80-90%) vykazuje skvamózní histologii. Cervikální adenocarcinom se rozvíjí ze žláznatých buněk endocervixu produkujících sekret. Méně často vykazuje karcinom cervixu znaky jak skvamózního buněčného karcinomu tak adenokarcinomu (tzv.adenoskvamózní karcinom). Neexistují žádné specifické symptomy ani žádné typické klinické znaky, které by indikovaly přítomnost CIN. Na druhou stranu pacienti v pokročilém stádiu rakoviny často mají určité příznaky – nepravidelné vaginální krvácení, postkoitální špinění, metrorrhagie, vaginální výtok, bolest v podbřišku, bolesti pánve či zad, hematurie či krvácení z konečníku – pokud došlo k prorůstání karcinomu do močového měchýře či do konečníku http://www.health.am/cr/cervicalcancer/. Léčba všech prekancerózních stavů může ve většině případů zabránit rozvoji skutečného karcinomu. V posledních 60 letech jsou tzv. Pap testy zavedené Georgem Papanicolaouem17 využívány při screeningu prekancerózních lézí a časného stadia invazivního karcinomu cervixu u asymptomatických žen. Detekce cytologických abnormalit mikroskopickým vyšetřením Pap stěru a následné nasazení léčby u pacientek s abnormalitami vysokého stupně zabrání rozvoji karcinomu. Pap testy umožňují vyhledávat prekancerózy a karcinomy, ale nestanovují konečnou 22 diagnózu. Potvrzení diagnózy vyžaduje histopatologické vyšetření cervikální punch biopsií (tzv. minibiopsie) či probatorní excizí. 1.2.2. HPV Epidemiologická data ukazovala již dlouhou dobu na to, že rakovina děložního čípku je pravděpodobně přenášena pohlavním stykem, ale konkrétní původce nebyl znám až do 80. let minulého století18,19. Experimenty, které se pokoušely najít souvislost mezi infekcemi způsobenými papillomavirem a karcinomem cervixu, byly zahájeny v roce 1972. V roce 1983 identifikovali zur Hausen, Gissmann a jejich spolupracovníci v prekurzorových lézích genitálního karcinomu HPV 16 a v roce 1985 prokázali přítomnost HPV DNA v buňkách karcinomu cervixu20. Globální epidemiologické studie identifikovaly HPV 16, 18 a několik dalších typů jako hlavní rizikové faktory pro vznik karcinomu cervixu21, 22. V současné době je již potvrzeno, že karcinom cervixu je způsobován některými typy lidského papillomaviru (HPV)6, 23. Existuje více než 100 typů HPV, přičemž přes 40 typů může být přenášeno pohlavním stykem. Zhruba 15 typů z nich je považováno za vysoce rizikové, neboť mohou způsobit CIN 3 a oba histologické typy cervikálního karcinomu dlaždicobuněčný karcinom i adenokarcinom - nicméně s různě vysokým karcinogenním rizikem. Je prokázáno, že HPV 16 a HPV 18 jsou typy HPV s nejvyšším onkogenním rizikem. Těmto dvěma typům HPV je celosvětově přičítáno přibližně 35% cervikálních lézí nízkého stupně resp. 52% cervikálních lézí vysokého stupně a 70% případů karcinomu cervixu. Kombinovaná prevalence HPV16/18 u případů invazivního cervikálního karcinomu je o něco vyšší v Evropě, Severní Americe a Austrálii (74-77%) než v Africe, Asii a Jižní a Střední Americe (65-70%). WHO označila HPV 16 a HPV 18 za lidské karcinogenní agens24. Dalšími nejčastěji identifikovanými genotypy po HPV 16 a HPV 18 v dlaždicobuněčném karcinomu jsou HPV 45, 31 a 33, a to ve všech regionech kromě Asie, kde jsou častěji identifikovány typy 58 a 5225-28. Těchto pět genotypů je identifikováno u cca 40% HPVpozitivních lézí nízkého stupně, ale celosvětově jsou příčinou cca 15-20% případů rakoviny děložního čípku. Životní cyklus viru je iniciován infekcí bazálních epitelových buněk v místech malého poranění a pokračuje expresí různých genů úzce spojených s diferenciací epiteliálních buněk. Nicméně infekce samotná nepostačuje k rozvoji rakoviny děložního čípku. V nedávné době byl odhalen význam HPV persistence a clearance. Virová persistence je nezbytná pro rozvoj infekce HPV do stadia prekancerózy a karcinomu. Persistentní infekce a prekancerózy se vyvíjejí cca u méně než 10% nových infekcí29. Po zahájení sexuální aktivity bývá incidence infekce HPV velmi vysoká; odhaduje se, že 75% sexuálně aktivních žen se během života nakazí HPV30, ale infekce je většinou spontánně zlikvidována buňkami zprostředkovanou imunitou (cca u 70% infikovaných žen do 1 roku a u 90% žen do 2 let)6, 31-33. U zbývajících případů se vyvinou prokazatelné léze, které mohou ustoupit po zmizení infekce HPV34. Přes 50% lézí nízkého stupně ustoupí během jednoho roku, toto procento je u lézí vysokého stupně nižší. 23 Rozvoj infekce HPV do CIN3 může trvat od 1 do 10 let35, 36. Ukazuje se, že u CIN1 je nejvyšší prevalence zhruba ve věku 28 let, u CIN 2/3 ve věku 42 let a u rakoviny děložního čípku přibližně ve věku 50 let. Z geografického pohledu jsou v prevalenci HPV až 20tinásobné rozdíly, ale liší se i míra, s jakou infekce HPV zasahuje v různých regionech různé věkové skupiny. Např. v rozvinutých zemích postihuje infekce více ženy pod 25 resp. 30 let věku než starší věkové skupiny. Naopak, v některých rozvojových zemích, se HPV infekce vyskytuje minimálně stejně u žen středního věku jako u žen mladých, a to zejména díky rozdílům v sexuálním chování jednotlivých věkových skupin3. V důsledku odhalení vazby mezi infekcí HPV a karcinomem byly vyvinuty testovací systémy s cílem detekovat nukleové kyseliny viru a vyvinout vhodné profylaktické a terapeutické vakcíny. Strategie, které kombinují vakcinaci proti HPV a screeningové testy mohou teoreticky umožnit kontrolu rakoviny děložního čípku v jakékoli populaci, pokud bude zajištěno její dostatečně plošné pokrytí oběma preventivními metodami. V současné době jsou nejrozšířenější testovací metody založeny na detekci HPV DNA; jsou to zejména test Hybrid Capture 2 (HC2) a metody založené na polymerázové řetězové reakci (PCR). Test Hybrid Capture 2 (QIAGEN) je jediným celosvětově dostupným HPV testem, který je schválen FDA, má označení CE a je klinicky validován. Závěry řady studií ukazují, že pro identifikaci karcinomu cervixu a jeho prekurzorových lézí mají testy HPV ve srovnání s cervikální cytologií vysokou negativní predikční hodnotu (téměř 100%) a jsou senzitivnější37-39. Bylo navrženo několik způsobů detekce HPV DNA: 1) primární screening pro detekci onkogenních typů HPV - samostatně či v kombinaci s cytologií; 2) triáž žen s nejednoznačnými cytologickými výsledky; 3) další sledování žen léčených pro CIN s cílem predikovat (ne)úspěch léčby. Existují obavy, že HPV testy jsou zejména u mladých žen méně specifické než Pap stěry a že mají nízkou pozitivní predikční hodnotu, neboť nedokáže rozlišovat mezi ženami, které mají pozitivní test a těmi, které jsou skutečně ohroženy lézemi vysokého stupně a rakovinou. Očekává se, že nová metoda testování založená na detekci onkoproteinů E6/E7 mRNA odhalí infekci HPV se zvýšeným rizikem rozvoje neoplázie spolehlivěji než testy HPV DNA. Detekce onkoproteinů E6/E7 mRNA může mít ve srovnání s testy HPV DNA vyšší prognostickou hodnotu i vyšší specificitu a pozitivní predikční hodnotu. V současné době jsou již na trhu dostupné testy pro detekci transkripce nejběžnějších vysoce rizikových typů HPV na karcinom cervixu pomocí virových okogenů E6/E7 (PreTect™ HPV-Proofer, NorChip AS, Klokkarstua, Norway; NucliSENS EasyQ®, BioMerieux SA, France; APTIMA, GenProbe, San Diego, CA). 1.2.3. Prevence a léčba karcinomu cervixu Díky dlouhému intervalu mezi rozvojem cervikální dysplázie a vznikem invazivního karcinomu cervixu mohou screeningové programy identifikovat premaligní léze. Cílem cervikálního screeningu je prevence invazivního karcinomu cervixu prostřednictvím vyhledávání a léčby žen s CIN 2/3 (prekurzorové léze karcinomu cervixu vysokého stupně). Efektivnost screeningu je hodnocena na základě snížení výskytu karcinomu cervixu a úmrtnosti po realizaci screeningu. Cytologický celoplošný screening prováděný v intervalu 3–5 let může snížit výskyt 24 karcinomu cervixu až o 80%24. Takovéto výsledky však mohou být docíleny pouze, pokud je zajištěna optimální kvalita každé fáze screeningového procesu a následně i léčby žen, u nichž screening odhalil abnormality2. V zemích s dobře zaběhnutými screeningovými programy došlo k podstatnému snížení výskytu karcinomu cervixu40. Organizované screeningové programy zaměřené na rakovinu děložního čípku fungují v některých zemích EU, nicméně strategie, organizace i praxe uplatňovaná v rámci těchto programů se mezi jednotlivými státy liší 24. Evropská rada doporučila členským státům EU provádět celoplošné screenigové programy rakoviny děložního čípku a ověřovat jejich kvalitu na všech úrovních v souladu s Evropskou směrnicí41. V současné době se v Evropě pro screening karcinomu cervixu používá pět hlavních typů testů: konvenční Pap stěry; cytologie na tenké vrstvě z tekutého média; automatizovaný cytologický screening; kolposkopie; detekce nukleové kyseliny HPV. V USA je schválen pro ženy nad 30 let primární screening kombinující cytologii a testování HPV. V EU je jako standardní test na rakovinu děložního čípku doporučována cervikální cytologie. Test by měl být nejdříve prováděn u věkové skupiny 20–30 let41,42, nicméně ideálně ne před 25. rokem věku, v závislosti na zatížení populace chorobou a na dostupných zdrojích42, 43. Doporučuje se pokračovat ve screeningu ve 3-5tiletých intervalech až do 6042, 44 či 65 let24, 45. Ukončení screeningu starších žen může být vhodné u žen, které již podstoupily tři či více stěrů a testů na HPV 2. Směrnice se týkají dalšího postupu u žen s pozitivními výsledky screeningu, a to podle závažnosti cytologických abnormalit46. Ženy s cervikální lézí vysokého stupně, s opakovanou lézí nízkého stupně či s nejednoznačnými cytologickými výsledky a pozitivním HPV testem by měly být poslány na kolposkopii, aby se zjistila lokace abnormálních buněk a mohla se provést biopsie a rozhodnout, zda je léčba potřeba 47, 48. Vakcinace proti HPV představuje významný nástroj primární prevence rakoviny děložního čípku. V EU jsou schválené dvě profylaktické vakcíny, které obsahují HPV16 a HPV182. Tyto dva typy HPV jsou příčinou cca 70% případů karcinomu cervixu v Evropě6, 49. Klinické zkoušky prokazují, že vakcíny proti HPV jsou bezpečné, dobře tolerované a vysoce účinné při prevenci persistentních infekcí a lézí děložního čípku způsobených typy HPV obsaženými ve vakcínách50. Nicméně dlouhodobá účinnost a bezpečnost vakcín musí být ještě prověřena dalšími zkouškami v budoucnu. I když preventivní očkování – především mladých dívek – může být v budoucnu významným zdravotním přínosem, je třeba pokračovat v cervikálním screeningu51. Opomíjení screeningu a argumentování dostupností vakcín může v budoucnosti vést k nárůstu případů rakoviny a úmrtí. Příprava podrobných evropských směrnic pro prevenci karcinomu cervixu, které vyzdvihnout potřebu screeningových a vakcinačních programů je klíčovým cílem další fáze prací na směrnicích podporovaných EU Programem v oblasti zdraví2. 25 WHO ve svém pozičním dokumentu k vakcínám proti HPV 52 uvádí, že tyto vakcíny by měly být součástí koordinované strategie pro prevenci karcinomu děložního čípku, která zahrnuje vzdělávání zaměřené na HPV a rizikové faktory pro infekci HPV, screening rakoviny děložního čípku, diagnostiku a léčbu prekancerózních lézí. Očkování však nesnižuje význam screeningu, neboť v současně dostupných vakcínách nejsou obsaženy všechny onkogenní typy HPV. V dokumentu je rovněž uvedeno, že zavedení očkování proti HPV by nemělo odvádět pozornost od realizace účinných screeningových programů. Karcinom cervixu může být léčen chirurgicky (konizace, kryoterapie, laserová chirurgie, elektrochirurgická excize kličkou – LEEP, hysterektomie), radioterapií (externí ozařování či interní radiační terapie), chemoterapií nebo kombinací těchto metod. Výběr terapeutické metody si odvíjí a klinického stadia choroby 53. Vyhodnocení stavu pacientky po terapii je naprosto nezbytné. Pokud je léčba prováděna správně, přežívá 5 let přes 80% pacientek se stádiem nemoci I, přes 70% pacientek se stádiem IIA, cca 40–50% pacientek se stádiem IIB a stádiem III a méně než 10% pacientek se stadium nemoci IV 54. 26 2. PŘEHLED EPIDEMIOLOGIE KARCINOMU CERVIXU V PARTNERSKÝCH ZEMÍCH PROJEKTU AURORA 2.1. Epidemiologie karcinomu cervixu v Evropě – historie a trendy Incidence karcinomu cervixu se značně různí mezi zeměmi – věkově standardizovaná incidence přepočtená podle světového standardu (incidence ASR-W) se pohybuje od 1 do 50 na 100 00055. V roce 2008 (poslední dostupné údaje) bylo v rozšířené EU (EU-27) zaznamenáno 31 038 nových případů rakoviny děložního čípku (incidence ASR-W 9,0 na 100 000) a 13 430 úmrtí na toto onemocnění (mortalita ASR-W 3,0 na 100 000)4. Podle odhadů za rok 2004, bylo v EU-27 diagnostikováno cca 34 300 nových případů rakoviny děložního čípku a cca 16 300 žen tomuto onemocnění podlehlo; tj. odhadovaná věkově standardizovaná incidence resp. mortalita ASR-W činila 12,4 resp. 4,8 na 100 000 žen (Tabulka 2.1.1.)56. V zatížení populace tímto onemocněním jsou však mezi členskými státy EU značné rozdíly – nejnižší je ve Finsku se standardizovanou incidencí 4,7 a mortalitou 1,157. Graf 2.1.1. znázorňuje odhadovanou incidenci a úmrtnost na karcinom cervixu v Evropě za rok 200858. S výjimkou Malty má všech ostatních 11 nových členských států vyšší incidenci a mortalitu karcinomu cervixu než původních 15 států, které byly členy EU před jejím rozšířením v roce 2004 a 2007. Incidence ASRW za rok 2004 je odhadována na 9,5 (na 100 000 žen) v 15 starých členských zemích ležících převážně v západní a jižní Evropě, zatímco v 10 nových členských státech, které přistoupily k EU v roce 2004 a které leží zejména ve střední a východní Evropě 56, je odhadována na 17. V Bulharsku a Rumunsku, dvou nejnovějších členských státech, které přistoupily k EU v roce 2007, jsou tyto hodnoty ještě vyšší (incidence ASR-W 20 resp. 22 na 100 000). Incidence a mortalita karcinomu cervixu v Rumunsku byla přibližně 5x resp. 12x vyšší než ve Finsku. Ve východní Evropě představuje karcinom cervixu gynekologický karcinom s nejvyšší mírou incidence i mortality 59, 60. Mezi pět členských států EU s nejvyšší mírou mortality karcinomu cervixu patří: Estonsko, Lotyšsko a Litva (severovýchodní oblasti EU) a dva státy na jihovýchodě Evropy – Bulharsko a Rumunsko. Očekává se, že vstupem do EU se situace v těchto státech zlepší – díky spolupráci s ostatními členskými státy a přístupem k profesionální, odborné a organizované pomoci Společenství při zavádění a rozvoji celoplošných screeningových programů. Nedávná analýza trendů vývoje mortality karcinomu cervixu ve 27 členských státech EU od roku 1970 potvrzuje veliké rozdíly mezi starými a novými členy57,61. Studie rovněž uvádí, že rozdíly budou v budoucnu ještě narůstat, neboť v západní Evropě mortalita stale klesá, zatímco ve východní Evropě a v Pobaltí buď sice klesá, ale mnohem pomaleji (Česká republika, Polsko), nebo se vysoké hodnoty nemění (Estonsko, Slovensko) či dokonce stoupají (Bulharsko, Lotyšsko, Litva, Rumunsko). Další studie zjistila stoupající trendy v incidenci karcinomu cervixu v Litvě, 27 Bulharsku a Rumunsku a potvrdila stejné trendy v Bulharsku, Lotyšsku, Litvě a Rumunsku. V Estonsku jsou tyto hodnoty celkem stabilní. Ženy narozené v uvedených zemích mezi lety 1940 a 1960 byly vystaveny neustále rostoucímu riziku jak incidence, tak mortality karcinomu cervixu60, 62 . Geografické rozdíly v zatížení populace karcinomem cervixu vyplývají především z rozdílné prevalence a rozložení infekcí způsobených různými vysoce rizikovými typy HPV a rovněž z rozdílného dopadu screeningových programů založených na cytologii. Tento způsob screeningu byl zahájen v 60. letech minulého století a od 70. let došlo k významnému poklesu ve výskytu tohoto onemocnění. V některých evropských státech, např. Finsku, Holandsku, Velké Británii bylo díky screeningu a vhodné následné péči o ženy s abnormálními výsledky dosaženo velkých úspěchů při snižování břemene karcinomu cervixu; v těchto zemích se podařilo předejít invazivnímu karcinomu cervixu či úmrtí v důsledku tohoto onemocnění v 60% - 80% případů 24. První screeningové programy v Evropě byly realizovány v 60. letech minulého století ve Finsku, na Islandu, v Dánsku, Švédsku, Lucembursku a České republice. Zpočátku měly programy regionální působnost a později začaly být organizovány na celostátní úrovni. V 70. letech byl zahájen screening v německém Sársku a v 80. letech pak Holandsku, Velké Británii a italském Toskánsku63. Ve své analýze incidence a mortality karcinomu cervixu v Evropě uvádějí Arbyn et al.57 data o efektivnosti screeningu. K podstatnému snížení incidence a mortality došlo např. v severských zemích, což odráželo vysokou úroveň organizace screeningových programů64, 65. Ve Velké Británii se podařilo v důsledku zavedení celostátního screeningového programu v roce 1988 docílit vyššího plošného pokrytí a zvýšení kvality screeningu a zvrátit tak stoupající trend v mladých věkových skupinách66, 67. V Norsku bylo po zahájení organizovaného screeningu v roce 1995 zaznamenáno 20%ní snížení incidence karcinomu cervixu40. Příklad Itálie ukazuje, že organizovaným screeningem lze dále snížit incidenci karcinomu cervixu v oblastech s již probíhajícím příležitostným screeningem 68. Příležitostný screening přispěl ke snížení incidence a mortality karcinomu cervixu i některých dalších západoevropských zemích 69, 70. Nicméně v Irsku, Španělsku a Portugalsku lze sledovat tendenci ke zvyšování mortality, což je vysvětlováno absencí celoplošných screeningových programů či nízkou efektivností současného příležitostného screeningu69, 71. Cervikální screening je v jednotlivých státech EU prováděn různým způsobem. Buď je celoplošný nebo příležitostný, s celostátním či regionálním pokrytím, je zaměřen na různé věkové skupiny a jsou doporučovány různé screeningové intervaly. Doporučený počet stěrů v průběhu života se pohybuje od sedmi ve Finsku až po vice než šedesát v Sársku a Lucembursku. Také účinnost a rentabilita těchto programů se značně různí 63, 72, 73. Pokrytí populace screeningovými programy roste rychleji od 90. let minulého století. V současnosti běží v 17 členských státech EU62, 74, 75 celoplošné programy (národní či regionální) a v ostatních členských státech je stale ještě prováděn příležitostný screening. V nedávné době byly ve třech pobaltských státech a v Rumunsku zahájeny národní screeningové programy založené na cytologii. Bohužel všechny tyto programy trpí nedostatkem lidských i finančních zdrojů a daří se jim zasáhnout méně než 20% cílové populace62, 76-79. Přestože incidence a mortalita karcinomu cervixu byly v posledních desetiletích v řadě evropských států na ústupu, některé země hlásí opačné trendy u mladých žen. Tyto trendy jsou 28 výrazem změn ve stylu pohlavního života, který přináší zvýšený přenos HPV mezi mladšími generacemi žen80. Vakcinace proti HPV představuje nový komplementární nástroj primární prevence, který umožňuje zlepšit kontrolu nad karcinomem cervixu. Organizované vakcinační programy proti HPV mají potenciál zabránit rozvoji karcinomu cervixu z vice než 70%81. Zavedení očkování proti HPV do Národních imunizačních programů bylo provedeno v 18 členských zemích – Rakousko v roce 2006, sedm zemí v roce 2007 (Belgie, Francie, Německo, Itálie, Portugalsko, Španělsko a Velká Británie), dalších sedm zemí v roce 2008 (Dánsko, Řecko, Irsko, Lucembursko, Norsko, Rumunsko a Švédsko) a tři státy v roce 2009 (Lotyšsko, Holandsko a Slovinsko)82. Při rutinním očkování podávaném ve třech dávkách se v roce 2010 dosahovalo pokrytí mezi 17 až 81%. Ve třech zemích bylo dosaženo pokrytí 17 - 30% (Francie, Lucembursko a Norsko), Dánsko a Itálie dosáhly pokrytí 56% resp. 58% a Portugalsko a Velká Británie vykazovaly pokrytí 80% resp. 81%82. Kombinace primární prevence (vakcinace) a sekundární prevence (screening) přispěje k dalšímu snižování incidence karcinomu cervixu a úmrtnosti v důsledku tohoto onemocnění. Tabulka 2.1.1. Počet nových případů a úmrtí na karcinom cervixu, hrubá, věkově standardizovaná a kumulativní incidence a mortality: EU15 (členské státy před rokem 2004); EU10 (členské státy, které vstoupily do EU v roce 2004); Rumunsko, Bulharsko (oba státy vstoupily do EU v r. 2007) a EU27 (všechny současné členské státy EU). Incidence Stát Případy Hrubá ASR-W ASR-E Kumulativní Úmrtí Hrubá ASR-W ASR-E Kumulativní (× 100) (na 100 000 žen/rok) (× 100) (na 100 000 žen/rok) EU15 227,4 11,8 EU10 78,3 20,4 16,7 Bulharsko 9,1 23,1 Rumunsko 28,6 343,3 EU27 Mortalita 9,5 10,7 (%) (%) 0,82 95,2 4,9 2,8 3,6 0,27 18,9 1,49 41,3 10,7 7,1 9,0 0,71 19,8 21,7 1,70 5,0 12,7 8,6 10,5 0,84 25,2 22,3 24,5 1,91 21,4 18,8 13,7 17,0 1,35 13,9 12,4 13,9 0,99 162,8 6,6 4,8 6,0 0,40 ASR-W - věkově standardizovaná incidence/mortalita přepočtená podle světového standardu ASR-E - věkově standardizovaná incidence/mortalita přepočtená podle evropského standardu. EU15 - Rakousko, Belgie, Dánsko, Finsko, Francie, Německo, Řecko, Irsko, Itálie, Lucembursko, Portugalsko, Španělsko, Švédsko, Holandsko, Velká Británie; EU10 - Kypr, Česká republika, Estonsko, Maďarsko, Lotyšsko, Litva, Malta, Polsko, Slovensko, Slovinsko). Zdroj: M. Arbyn, P. Autier and Ferlay J. Burden of cervical cancer in the 27 member states of the European Union: estimates for 2004 (Břemeno karcinomu cervixu ve 27 členských státech EU: odhady za rok 2004), Ann Oncol 2007, 18, str. 1425–1427 29 Graf 2.1.1. Odhadovaná incidence a mortalita karcinomu cervixu v Evropě, 2008 30 LITERATURA 1. National Cancer Institute URL: http://www.cancer.gov/cancertopics/types/cervical/ 2. Arbyn M., Anttila A., Jordan J., Ronco G., Schenck U., Segnan N., Wiener H., Herbert A. & von Karsa L. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second Edition—Summary Document. Annals of Oncology 2010, 21, 448–458. 3. World Health Organization (2010), Strengthening cervical cancer prevention and control. Report of the GAVI–UNFPA–WHO meeting 1 December 2009, Geneva, Switzerland. 4. GLOBOCAN 2008. 5. Cogliano V., Baan R., Straif K. et al. Carcinogenicity of human papillomaviruses. Lancet Oncol 2005, 6, 204. 6. Muñoz N., Bosch F.X., de Sanjose S. et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003, 348, 518–527. 7. William J. (1888) Cancer of the uterus: Harveian lectures for 1886. HK Lewis, London. 8. Broders A.C. Carcinoma in situ contrasted with benign penetrating epithelium. J Am Med Assoc, 1932, 99, 1670. 9. Reagan J.W., Harmonic M.J. The cellular pathology in carcinoma in situ; a cytohistopathological correlation. Cancer 1956, 9, 385. 10. Richart R.M. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia. Clin Obstet Gynecol 1968, 5, 748-784. 11. Richart R.M. A modified terminology for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 1990, 75, 131-133. 12. NCI workshop report (1989). 13. Solomon D. The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses. Developed and approved at the National Cancer Institute Workshop, Bethesda, Maryland, USA, December, 12-13. Acta Cytol 1989, 33, 567-574. 14. Kurman R.J., Malkasian G.D. Jr, Sedlis A. & Solomon D. From Papanicolaou to Bethesda: the rationale for a new cervical cytologic classification. Obstet Gynecol 1991, 77, 779782. 15. NCI workshop report (1992). 16. Solomon D., Nayar R. (2004), The Bethesda system for reporting cervical cytology: definitions, criteria and explanatory notes, 2nd edn. Springer, New York. 31 17. Papanicolaou G.N., Traut H.F. The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus. Am J Abst Gynecol 1941, 42, 193-206. 18. zur Hausen H. Papillomaviruses in the causation of human cancers — a brief historical account. Virology 2009, 384, 260–265. 19. Gasparini R., Panatto D. Cervical cancer: From Hippocrates through Rigoni-Stern to zur Hausen. Vaccine 2009, 27, A4–A5. 20. Schwarz E., Freese U.K., Gissmann L., Mayer W., Roggenbuck B., Stremlau A. et al. Structure and transcription of human papillomavirus sequences in cervical carcinoma cells. Nature 1985, 314, 111–4. 21. Muñoz N., Bosch F.X., de Sanjosé S., TafurL., Izarzugaza I., Gili M., Viladiu P., Navarro C., Martos C., Asunce N. et al. The causal link between human papillomavirus and invasive cervical cancer: a population-based case-control study in Columbia and Spain. Int J Cancer 1992, 52, 743–749. 22. Bosch F.X., Muñoz N., de Sanjose S., Izarzugaza I., Gili M., Viladiu P., Tormo M.J., Moreo P., Ascunce N., Gonzalez L.C. et al.. Risk factors for cervical cancer in Colombia and Spain. Int J Cancer 1992, 52, 750–758. 23. Bosch F.X., Lorincz A., Muñoz N., Meijer C.J.L.M., Shah K.V. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. Clin Pathol 2002, 55, 244–265. 24. IARC. Cervix Cancer Screening. In: IARC Handbook on Cancer Prevention. Lyon: IARC Press (2005), 10, 1–302. 25. Clifford G.M., Smith J.S., Aguado T., Franceschi S. Comparison of HPV type distribution in high-grade cervical lesions and cervical cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 2003, 89, 101-105. 26. Clifford G.M., Rana R.K., Franceschi S., Smith J.S., Gough G., Pimenta J.M. Human papillomavirus genotype distribution in low-grade cervical lesions: comparison by geographic region and with cervical cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005, 14, 1157-1164. 27. Bao Y.P., Li N., Smith J.S., Qiao Y.L., ACCPAB members. Human papillomavirus type distribution in women from Asia: a meta-analysis. Int J Gynecol Cancer 2008, 18, 71-79. 28. Wu E.Q., Zhang G.N., Yu X.H., Ren Y., Fan Y., Wu Y.G. et al. Evaluation of high-risk Human papillomaviruses type distribution in cervical cancer in Sichuan province of China. BMC Cancer 2008, 8, 202. 29. Schiffman M., Castle P.E., Jeronimo J., Rodriguez A.C., Wacholder S. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2007, 370, 890-907. 32 30. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, McQuillan G, Swan DC, Patel SS, Markowitz LE. Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA. 2007 Feb 28;297(8):813-9 31. Franco E.L., Villa L.L., Sobrinho J.P., Prado J.M., Rousseau M-C, Désy M., et al. Epidemiology of acquisition and clearance of cervical human papillomavirus infection in women from a high-risk area for cervical cancer. J infect Dis 1999, 180, 1415–1423. 32. Ho G.Y.F., Bierman R., Beardsley L., Chang C.J., Burk R.D. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. New Engl J Med 1998, 338, 423-8. 33. Richardson H., Kelsall G., Tellier P., Voyer H., Abrahamowicz M., Ferenczy A., et al. The natural history of type-specific human papillomavirus infections in female university students. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003, 12, 485–490. 34. Nobbenhuis M.A., Walboomers J.M., Helmerhorst T.J., Rozendaal L., Remmink A.J., Risse E.K., et al.Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequences for cervicalcancer screening: A prospective study. Lancet 1999, 354, 20–25. 35. Moscicki A.B., Schiffman M., Kjaer S., Villa L.L. Chapter 5: Updating the natural history of HPV and anogenital cancer. Vaccine 2006, 24, Suppl 3, S42-51. 36. Harper D.M., Paavonen J. Age for HPV vaccination. Vaccine 2008, 26 Suppl 1:A7-11. 37. Arbyn M., Sasieni P., Meijer C.J., Clavel C., Koliopoulos G., Dillner J. Clinical applications of HPV testing: a summary of meta-analyses. Vaccine 2006, 24 Suppl 3, 78-89. 38. Cuzick J., Clavel C., Petry K.U., Meijer C.J., Hoyer H., Ratnam S. et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006, 119, 1095-1101. 39. Mayrand M.H., Duarte-Franco E., Rodrigues I., Walter S.D., Hanley J., Ferenczy A. et al. Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med 2007, 357, 1579-1588. 40. Nygard J.F., Skare G.B., Thoresen S.O. The cervical cancer screening programme in Norway, 1992–2000: changes in Pap smear coverage and incidence of cervical cancer. J Med Screen 2002, 9, 86–91. 41. Council of the European Union. Council Recommendation of 2 December 2003 on Cancer Screening (2003/878/EC). Off J Eur Union 2003, 878, 34–38. 42. Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations on cancer screening in the European Union Eur J Cancer 2000, 36, 1473–1478. 33 43. WHO. Comprehensive Cervical Cancer Control: A Guide to Essential Practice. Geneva, Switzerland: WHO (2006). 44. Boyle P., Autier P., Bartelink H. et al. European Code against cancer and scientific justification: third version (2003). Ann Oncol 2003, 14, 973–1005. 45. Coleman D., Day N., Douglas G. et al. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Europe against cancer programme. Eur J Cancer 1993, 29A (Suppl 4): S1–S38. 46. Arbyn M., Anttila A., Jordan J. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, Second Edition, Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, (2008). 47. Jordan J., Arbyn M., Martin-Hirsch P. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for clinical management of abnormal cervical cytology, part 1. Cytopathology 2008, 19, 342–354. 48. Arbyn M., Buntinx F., Van Ranst M. et al. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal Pap smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004, 96, 280–293. 49. Smith J.S., Lindsay L., Hoots B. et al. Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: a meta-analysis update. Int J Cancer 2007, 121, 621–632. 50. Lu B., Kumar A., Castellsagué X., and Giuliano A.R. Efficacy and Safety of Prophylactic Vaccines against Cervical HPV Infection and Diseases among Women: A Systematic Review & Meta-Analysis. BMC Infect Dis 2011, 11, 13. 51. Arbyn M., Dillner J. Review of current knowledge on HPV vaccination: an appendix to the European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. J Clin Virol 2007, 38, 189–197. 52. World Health Organization. Human papillomavirus vaccines WHO position paper. Weekly Epidemiological Record, (2009), 84, 118–131 (URL: http://www.who. int/wer/2009/wer8415.pdf). 53. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 90, HUMAN PAPILLOMAVIRUSES, Lyon, France, (2007), p.637. 54. Alliance for Cervical Cancer Prevention (2004) Overview of cervical cancer treatment and palliative care. In: Planning and Implementing Cervical Cancer Prevention and Control Programme: A Manual for Managers, Seattle. 34 55. Arbyn M., Castellsagué X., de Sanjosé S., Bruni L., Saraiya M., Bray F., Ferlay J. Worldwide burden of cervical cancer in 2008. Ann Oncol 2011 Apr 6. (Epub ahead of print). 56. Arbyn M., Autier P.and Ferlay J. Burden of cervical cancer in the 27 member states of the European Union: estimates for 2004. Ann Oncol 2007, 18, 1425–1427. 57. Arbyn M., Raifu A.O., Autier P., Ferlay J. Burden of cervical cancer in Europe: estimates for 2004. Ann Oncol 2007, 18, 1708-1715. 58. European Cancer Observatory. Estimated cervical cancer incidence and mortality in Europe, (2008), URL: http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en. 59. Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D.M. GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase No. 5, version 2.0. IARC Press, (2004), Lyon. 60. Arbyn M., Antoine J., Valerianova Z., Mägi M., Stengrevics A., Smailyte G., Suteu O., Micheli A. Trends in cervical cancer incidence and mortality in Bulgaria, Estonia, Latvia, Lithuania and Romania. Tumori 2010, 96, 517-523. 61. Arbyn M., Raifu A.O, Weiderpass E. et al. Trends of cervical cancer mortality in the member states of the European Union. Eur J Cancer 2009, 45, 2640-2648. 62. Arbyn M., Antoine J., Mägi M., Smailyte G., Stengrevics A., Suteu O., Valerianova Z., Bray F., Weiderpass E. Trends in cervical cancer incidence and mortality in the Baltic countries, Bulgaria and Romania. Int J Cancer 2011,128, 8, 1899-907. 63. Anttila A., Ronco G., Clifford G., Bray F., Hakama M., Arbyn M. Weiderpass E. Cervical cancer screening programmes and policies in 18 European countries. Br J Cancer 2004, 91, 935–941. 64. Laara E., Day N.E., Hakama M. Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic countries: association with organised screening programmes. Lancet 1987, 1, 1247–1249. 65. Sankila R., Demaret E., Hakama M. et al. Evaluation and monitoring of screening programmes. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities (2000). 66. Quinn M., Babb P., Jones J. Effect of screening on incidence and mortality from cancer of the cercix in England: evaluation based on routinely collected statistics. BMJ 1999, 318, 904–908. 67. Peto J., Gilham C., Fletcher O. et al. The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK. Lancet 2004, 364, 249–256. 35 68. Ronco G., Pilutti S., Patriarca S. et al. Impact of the introduction of organized screening for cervical cancer in Turin, Italy: cancer incidence by screening history 1992–98. Br J Cancer 2005, 93, 376–378. 69. Levi F., Lucchini F., Negri E. et al. Cervical cancer mortality among young women in Europe: patterns and trends. Eur J Cancer 2000, 36, 2266–2271. 70. Bray F., Loos A.H., McCarron P. et al. Trends in cervical squamous cell carcinoma incidence in 13 European countries: changing risk and the effects of screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005, 14, 677–686. 71. Comber H., Gavin A. Recent trends in cervical cancer mortality in Britain and Ireland: the case for population-based cervical cancer screening. Br J Cancer 2004, 91, 1902–1904. 72. Gericke C.A.and Busse R. Policies for disease prevention in Germany in the European context: a comparative analysis. J Public Health 2004, 26, 230-238. 73. van den Akker- M.E., van Marle M. van Ballegooijen G.J., van Oortmarssen R. Boer and Habbema J.D. Cost-effectiveness of cervical cancer screening: comparison of screening policies. J Natl Cancer Inst 2002, 94, 193–204. 74. Anttila A., Ronco G. and Working Group on the Registration and Monitoring of Cervical Cancer Screening Programmes in the European Union; within the European Network for Information on Cancer (EUNICE). Description of the national situation of cervical cancer screening in the member states of the European Union. European Journal of Cancer 2009, 45, 15, 2685-2708. 75. Arbyn M., Rebolj M., De Kok I.M., Fender M., Becker N., O'Reilly M., Andrae B. The challenges of organising cervical screening programmes in the 15 old member states of the European Union. Eur J Cancer 2009, 45, 15, 2671-8. 76. Anttila A., Arbyn M., Veerus P., Viberga I., Kurtinaitiene R., Valerianova Z., Apostol I., Baili P., Micheli A. Barriers in cervical cancer screening programs in new European Union member states. Tumori 2010, 96, 515-516. 77. Veerus P., Arbyn M., Amati C., Baili P. EUROCHIP Working Group: Impact of implementing a nationwide cervical cancer screening program on female population coverage by Paptests in Estonia. Tumori 2010, 96, 524-528. 78. Viberga I., Engele L., Baili P. EUROCHIP Working Group: Past, Present and Future of the Cervical Cancer Screening in Latvia. Tumori 2010, 96, 529-537. 79. Apostol I., Băban A., Nicula F., Şuteu O., Coza D., Amati C., Baili P. EUROCHIP Working Group: Cervical cancer assessment in Romania under EUROCHIP-2. Tumori 2010, 96, 545552. 36 80. Bray F., Loos A.H., McCarron P., Wiederpass E., Arbyn M., Møller H. et al. Trends in Cervical Squamous Cell Carcinoma Incidence in 13 European Countries: changing risk and the effect of screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005, 14, 3, 677-86. 81. Bonanni P., Levi M., Latham N.B., Bechini A., Tiscione E., Lai P., Panatto D., Gasparini R. and Boccalini S. An overview on the implementation of HPV vaccination in Europe. Human Vaccines 2011, 7, Supplement, 128-135. 82. Dorleans F., Giambi C., Dematte L., Cotter S., Stefanoff P., Mereckiene J., O’Flanagan D., Lopalco P.L., D’Ancona F., Lévy-Bruhl D., on behalf of the VENICE 2 project gatekeepers group. The current state of introduction of human papillomavirus vaccination into national immunisation schedules in Europe: first results of the VENICE2 2010 survey. Euro Surveill 2010, 15, 47. Available online: URL: http://www.eurosurveillance.org/ ViewArticle.aspx?ArticleId=19730. 37 2.2. Současná situace v jednotlivých partnerských zemích projektu 2.2.1. Bulharsko V Bulharsku je od roku 1964 povinná registrace maligních nádorů včetně karcinomu cervixu, která se řídí Pokynem ministerstva zdravotnictví č. 858/05.03.1964, příkazem ministerstva zdravotnictví č. RD-09-451/29.06.1990 a směrnicí ministerstva zdravotnictví č. 34/2005. Podle uvedené legislativy musí každý lékař u každého nově diagnostikovaného případu rakoviny, u osob podezřelých z rakoviny či u těch, které umírají na maligní nádor a od roku 1974 i v případě karcinomu in situ poslat “rychlé oznámení” Regionálnímu onkologickému centru. Všechny informace jsou shromažďovány a analyzovány bulharským Národním onkologickým registrem, který je součástí Národní onkologické nemocnice. V lednu 2005 vstoupila v Bulharsku v platnost 10. revize mezinárodní klasifikace nemocí (ICD, 1992). Všechny případy maligních novotvarů diagnostikované po r. 1993 byly registrovány podle požadavků nového klasifikačního systému. Karcinom cervixu má kód C53. V r. 2005 byl vyvinut a zaveden software “Onkologie2005”, který splňuje veškeré požadavky na kódování určitých proměnných dle “Standardů a směrnic pro registraci zhoubných novotvarů v Evropě” (technická publikace Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny (IARC), č. 40, 2003). Ke konci r. 2010 čítala celá ženská populace v Bulharsku 3 875 059 žen, z nichž 3 373 249 (věk 15 a vice let) bylo ohroženo rozvojem rakoviny děložního čípku (Bulharský statistický úřad, 2010). Podle Národního onkologického registru (Valerianova Z. et al., Národní onkologický registr, 2010) bylo v r. 2008 (poslední dostupná data) registrováno 1165 nových případů karcinomu cervixu což představuje 7,0% (7,6% v r. 2006) všech ženských nádorů (Valerianova Z. et al., Tumori 2010). Karcinom cervixu je pátým nejběžnějším rakovinovým onemocněním žen v Bulharsku (viz graf 2.2.1.1.), a druhým nejběžnějším u žen ve věkové skupině 15 až 44 let. V r. 2008 bylo zaznamenáno 346 úmrtí na toto onemocnění, což představovalo 4,6% všech úmrtí na rakovinu u žen. Hrubá incidence resp. hrubá mortalita karcinomu cervixu v r. 2008 byly 29,6 resp. 8,8 na 100000 žen (veškerá ženská populace - všechny věkové skupiny - v r. 2008 - 3 932 910 žen). Standardizovaná incidence resp. mortalita ASR-W činila 20,6 resp. 5,3 na 100 000 žen. Hodnoty věkově specifické incidence za r. 2008 ukazují, že karcinom cervixu byl vzácný kolem 24. roku věku, zatímco počet případů začíná narůstat po 30. roku věku a nejvyšší hodnoty jsou vykazovány ve věkové skupině 40-44 let (tabulka 2.2.1.1.). Z celkového počtu nově diagnostikovaných případů v r. 2008 bylo 43,6% ve stádiu I a 4,0% ve stádiu IV (tabulka 2.2.1.2.). Údaje o incidenci a mortalitě karcinomu cervixu podle jednotlivých okresů ukazují, že nejvyšší hodnoty (věkově specifické) jsou vykazovány v okresech Pernik a Veliko Tarnovo – 41,8/100 000 resp. 34,6/100 000 a nejnižší v okresech Kurdjali a Smolyan – 7,3/100 000 resp. 9,7/100 000. Porovnání incidence a mortality karcinomu cervixu v Bulharsku za období 1981-2008 (tabulka 2.2.1.3.; graf 2.2.1.2.) ukazuje zhruba dvounásobný nárůst obou sledovaných parametrů. Nedávná analýza (Valerianova Z. et al., Tumori 2010) ukázala, že za období 1986 - 2006 došlo k nárůstu celkového počtu nově diagnostikovaných případů karcinomu cervixu a věkově specifické incidence téměř u všech věkových skupin. Nejvyšší, téměř trojnásobný nárůst vykazuje věková 38 skupina 40-49 let, dvounásobné zvýšení hodnot bylo zjištěno ve věkových skupinách 50-59 a 6069 let. Velmi obdobné hodnoty byly zjištěny u úmrtnosti na karcinom cervixu v období 1986 2006: nárůst počtu úmrtí a věkově specifické mortality ve všech věkových skupinách po 30. roce věku, přičemž nejvyšší hodnoty vykazuje opět věková skupina 40-49 let (z 5,6 na 12,9 na 100,000 žen). Také rozložení nově diagnostikovaných případů v r. 2006 dle stádií onemocnění nebylo příznivé: počty pozdě diagnostikovaných případů ve stádiu III a IV a případů bez specifikovaného stádia se zvyšovaly po celé sledované období. Bulharsko patří k zemím s nejvyšší incidencí a mortalitou karcinomu cervixu v EU (Arbyn M. et al., 2007, 2009, 2010). Odhaduje se, že v r. 2004 byla hodnota incidence ASR-W 10 (vztaženo na 100,000 žen/rok) v patnácti původních členských zemích a 17 v deseti nových členských zemích, které přistoupily k EU v roce 2004. V Bulharsku byly hodnoty ještě vyšší (20 na 100 000). Tabulka 2.2.1.1. Karcinom cervixu - incidence a mortalita podle věkových skupin, 2008 Incidence Věk 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Všechny věkové skupiny Počet případů 2 19 63 133 164 145 159 141 106 69 73 47 34 10 1165 Mortalita Hrubá (CR) 0,8 7,1 22,0 48,9 65,2 54,5 57,4 49,0 40,3 31,6 34,5 26,6 29,1 16,8 29,6 ASR 0,06 0,56 1,32 2,93 3,91 3,27 2,87 1,96 1,61 0,95 0,69 0,27 0,15 0,08 20,6 Počet případů 1 1 15 20 25 35 42 45 39 33 39 21 19 11 346 Hrubá (CR) 0,39 0,37 5,23 7,35 9,93 13,15 15,16 15,62 14,84 15,11 18,43 11,91 16,28 18,52 8,8 ASR 0,03 0,03 0,31 0,44 0,60 0,79 0,76 0,62 0,59 0,45 0,37 0,12 0,08 0,09 5,3 Zdroj: Valerianova Z, Vukov M, Dimitrova N (Eds): Incidence rakovinných onemocnění v Bulharsku v r. 2008. Národní onkologická nemocnice, Národní onkologický registr, sv. XIX, vyd.“AVIS-24”, 2010, str. 96 39 Tabulka 2.2.1.2. Nově diagnostikované případy karcinomu cervixu podle stádia onemocnění, 2008 Počet případů karcinomu cervixu dle stádia onemocnění, 2008 STÁDIUM I 508 (43.6%) STÁDIUM II 285 (24.5%) STÁDIUM III 277 (23.8%) STÁDIUM IV 48 (4.1%) STÁDIUM NEZNÁMÉ/NESPECIFIKOVÁNO 47 (4.0%) Celkem 1.165 Zdroj: Valerianova Z, Vukov M, Dimitrova N (Eds): Incidence rakovinných onemocnění v Bulharsku v r. 2008. Národní onkologická nemocnice, Národní onkologický registr, sv. XIX, vyd.“AVIS-24”, 2010, str. 96 Tabulka 2.2.1.3. Karcinom cervixu - věkově specifická (světový standard) incidence a mortalita na 100 000 žen podle roku diagnózy (1981-2008) Rok 1980 / 1981 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Incidence 10,3 10,1 12,3 14,0 14,3 14,0 14,8 14,8 16,7 15,6 17,0 17,3 17,1 18,8 19,4 19,3 19,5 18,9 21,2 20,1 20,6 Mortalita 28 3,8 4,0 4,0 4,1 4,8 4,9 5,0 4,9 4,8 4,9 6,0 5,2 5,6 5,6 5,5 5,7 5,2 5,2 6,2 5,3 Zdroj: Valerianova Z, Vukov M, Dimitrova N (Eds): Incidence rakovinných onemocnění v Bulharsku v r. 2008. Národní onkologická nemocnice, Národní onkologický registr, sv. XIX, vyd.“AVIS-24”, 2010, str. 96 40 Graf 2.2.1.1. Rozložení nových případů nejběžnějších nádorů u ženské populace a úmrtí v důsledku těchto nádorů v r. 2008 Zdroj: Valerianova Z, Vukov M, Dimitrova N (Eds): Incidence rakovinných onemocnění v Bulharsku v r. 2008. Národní onkologická nemocnice, Národní onkologický registr, sv. XIX, vyd.“AVIS-24”, 2010, str. 96 Graf 2.2.1.2. Incidence ASR-W nejběžnějších nádorů u ženské populace v letech 1981-1998 Zdroj: Valerianova Z, Vukov M, Dimitrova N (Eds): Incidence rakovinných onemocnění v Bulharsku v r. 2008. Národní onkologická nemocnice, Národní onkologický registr, sv. XIX, vyd.“AVIS-24”, 2010, str. 96 41 2.2.2. Kypr Na Kypru žije cca 358 200 žen. Údaje prezentované v této zprávě pocházejí z onkologického registru. Kypr bohužel nemá k dispozici epidemiologická data vztahující se výlučně ke karcinomu cervixu; dostupné jsou pouze údaje společné pro karcinom cervixu a dělohy a extrapolace není možná. Epidemiologická data jsou shromažďována na celostátní úrovni a poslední dostupné údaje jsou za rok 2008. V roce 2008 bylo diagnostikováno celkem 27 nových případů karcinomu cervixu. Incidence karcinomu cervixu byla 11,8/100 000, tj. 0,0118% (zdroj: Onkologický registr, Kypr, 2008). Hodnoty hrubé incidence a incidence ASR-W v r. 2007 byly 7,5 resp. 5,3 na 100 000. Nové případy karcinomu cervixu byly vztaženy k počtu žen v jednotlivých věkových skupinách. Střední hodnota věku, kdy došlo k diagnóze, byla 54,31 roku (95% interval spolehlivosti, dolní mez 48,27 roku, horní mez 60,35 roku). Rozložení nově diagnostikovaných případů dle stádia onemocnění ukazuje tabulka 2.2.2.1. Tabulky 2.2.2.2. a 2.2.2.3. uvádějí počet žen, které na karcinom cervixu zemřely – 10 žen v roce 2007, 11 žen v roce 2008 a 6 žen v roce 2009. Věkově specifická mortalita byla 1,7/100 000 (zdroj: Onkologický registr, Kypr, 2008). Relevantní populační skupina, v níž došlo k úmrtím, čítala 83 518 žen v r. 2007 a 25 016 žen v r. 2009. Relevantní populační skupina (ve jmenovateli) pro úmrtnost na karcinom cervixu je celková ženská populace spadající do věkových skupin, v nichž byla zaznamenána úmrtí na tuto chorobu. Tabulka 2.2.2.1. Nově diagnostikované případy karcinomu cervixu podle stádia onemocnění, 2007 Počet případů karcinomu cervixu podle stádia onemocnění, 2007 1 Lokálně ohraničený (I) 2 Invazivní – přímá extenze Invazivní – metastázy v regionálních lymfatických 3 uzlinách Invazivní – přímá extenze i lymf. 4 uzliny 7 Vzdálené metastázy 15 3 2 1 1 Nespecifikováno 9 8 Celkem 30 Zdroj: Kyperská republika: “Sčítání lidu 2001”, ministerstvo financí, odb. statistiky, 2004; ministerstvo zdravotnictví, útvar pro sledování zdraví; Národní asociace pacientů trpících rakovinou a jejich přátel Tabulka 2.2.2.2. Ženská populace dle věkových skupin v letech 2007 a 2009 Věková skupina 00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 2007 20 558 21 072 25 456 27 856 33 048 33 832 29 517 42 2009 21 658 20 580 23 609 28 048 31 891 35 757 30 644 35-39 28 172 28 074 40-44 28 583 26 774 45-49 28 316 27 357 50-54 25 698 27 094 55-59 23 830 24 354 60-64 20 047 21 986 65-69 16 667 17 825 70-74 13 461 14 428 75-79 10 496 11 018 80-84 7 148 7 613 85+ 5 950 6 385 Celkem 399 707 405 095 Zdroj: Kyperská republika: “Sčítání lidu 2001”, ministerstvo financí, odb. statistiky, 2004; ministerstvo zdravotnictví, útvar pro sledování zdraví; Národní asociace pacientů trpících rakovinou a jejich přátel Tabulka 2.2.2.3. Počet úmrtí v důsledku karcinomu cervixu (ICD10 C53) v letech 2007 a 2009 podle věkových skupin Věková skupina 2007 2009 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 1 45-49 50-54 55-59 1 60-64 65-69 70-74 2 75-79 5 3 80-84 1 2 85+ 1 Celkem 10 6 Zdroj: Kyperská republika: “Sčítání lidu 2001”, ministerstvo financí, odb. statistiky, 2004; ministerstvo zdravotnictví, útvar pro sledování zdraví; Národní asociace pacientů trpících rakovinou a jejich přátel 2.2.3. Česká republika Česká republika buduje dlouhodobě (od r. 1977) svůj Národní onkologický registr (NOR), který patří mezi nejrozsáhlejší a nejkvalitnější databáze v Evropě – obsahuje kompletní data všech pacientů za celé uvedené období. Sběr dat a vedení databáze jsou požadovány zákonem, a jsou tedy povinné. Tyto údaje jsou nezbytné pro plánování onkologické péče a hodnocení jejích 43 výsledků. Níže uváděná epidemiologická data se vztahují ke karcinomu cervixu a jsou shromažďována na národní úrovni. V r. 2007 bylo diagnostikováno 990 nových případů karcinomu cervixu, což odpovídá hodnotě incidence karcinomu cervixu 18,8/100 000 žen. Relevantní populační skupina (ve jmenovateli) pro nové případy zahrnovala všechny ženy nad 20 let (4 239 873 v r. 2007). V r. 2007 představovaly nové případy karcinomu cervixu 2,6% všech hlášených zhoubných nádorů u žen. Údaje o střední hodnotě věku žen, kdy došlo k diagnose, nejsou dostupné, ale jsou k dispozici data o incidenci karcinomu cervixu za r. 2007 v členění dle věkových skupin (tabulky 2.2.3.1. a 2.2.3.2.). Kartogram (graf 2.2.3.1) ukazuje geografické rozložení incidence karcinomu cervixu v letech 2004-2007. Rozložení nově diagnostikovaných případů karcinomu cervixu v letech 20042007 dle stádií onemocnění ukazuje tabulka 2.2.3.3. a graf 2.2.3.2. Rakovině děložního čípku podlehlo v letech 2005, 2006 a 2007 415, 409 resp. 314 žen. Graf 2.2.3.1. Geografické rozložení incidence karcinomu cervixu v ČR. Tabulka 2.2.3.1. Zhoubné nádory děložního čípku – výskyt: % případů v jednotlivých věkových skupinách, rok 2007 Věková kategorie Incidence 0-4 0% 5-9 0% 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 0% 0.4% 3,94% 10,61% 8,28% 9,7% 0.1% Věková kategorie 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 Incidence 8,79% 10,3% 10,91% 10,51% 9,9% 6,16% 44 85+ 4,44% 3,94% 2,02% Tabulka 2.2.3.2. Zhoubné nádory děložního čípku - počet případů na 100 000 žen v jednotlivých věkových skupinách, rok 2007 Věková kategorie Incidence 0-4 5-9 0 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 0 0.41 0 1,18 40-44 9,93 23,07 22,67 Věková kategorie 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 Incidence 27,45 26,97 27,28 28,71 37,63 28,95 21,75 25,98 27,57 85+ 22,02 Zdroj: ÚZIS ČR Tabulka 2.2.3.3. Rozložení (%) nově diagnostikovaných případů dle stádia choroby Rok Stádium I (%) Stádium II (%) Stádium III (%) Stádium IV (%) NESPECIFIKOVÁNO (%) 2004 45,4 13,9 19,8 7,4 13,5 2005 42,1 15,6 18,6 9,6 14,1 2006 48,6 14,9 19,6 8,6 8,4 2007 46,9 13 20,2 9,9 10 Stř.hodnota 45,8 14,4 19,5 8,9 11,5 Graf 2.2.3.2. Rozložení (%) nově diagnostikovaných případů dle stádia choroby, střední hodnota za roky 2004 2007 2.2.4. Řecko Od roku 2008 podléhá Národní onkologický registr (v souladu se zák. č. 3370/2005) Národnímu centru pro prevenci a kontrolu chorob (KEELPNO). Provoz onkologického registru je první aktivitou specifikovanou v Národním akčním plánu pro boj s rakovinou, který byl uzákoněn v září 2008. Na webových stránkách KEELPNO jsou vykazovaná data o úmrtnosti na rakovinu zkreslena až 60% směrem dolů (podhlášenost), jak je zřejmé z porovnání dat onkologického registru a Řeckého statistického úřadu. Z tohoto důvodu nelze podle KEELPNO v této situaci činit spolehlivé závěry týkající se incidence a prevalence rakoviny v Řecku (včetně rakoviny děložního 45 čípku). Očekává se, že v nejbližších letech dojde v této oblasti ke zlepšení (URL: http://www.keelpno.gr). I když tedy Řecký statistický úřad zveřejňuje některá epidemiologická data ohledně karcinomu cervixu, je třeba s těmito daty nakládat obezřetně. Podle dřívějších studií byly zaznamenány problémy s údaji o mortalitě kvůli rozdílům v definování příčiny smrti pacienta; např. ve studiích před r. 2000 chybí u příčiny smrti jasné rozlišení cervixu a endometria (Riza et al., 2000). Řecký statistický úřad rovněž zveřejňuje údaje o počtu pacientů hospitalizovaných pro karcinom cervixu, a to v členění podle věku, zaměstnání a místa bydliště (na základě propouštěcích zpráv), ale tato data již nerozlišují, zda se při hospitalizaci jednalo o nově diagnostikované případy či nikoli. Data jsou k dispozici pouze do roku 2006. Podle těchto údajů bylo v roce 2006 hospitalizováno 1728 žen s rakovinou děložního čípku. Data o nově diagnostikovaných případech karcinomu cervixu úřad neposkytuje. Informační centrum WHO/ICO pro HPV a karcinom cervixu (dále jen Informační centrum pro HPV) uvádí, že v roce 2008 bylo v Řecku 307 případů karcinomu cervixu a že předpokládaný počet nově diagnostikovaných případů v roce 2025 je 336. Podle stejného zdroje byl v r. 2008 počet nově diagnostikovaných případů v dělení podle věkových skupin následující: 94 (věková skupina 15-44 let), 74 (45-54 let), 47 (55-64 let) a 92 (65+ let). Řecký statistický úřad nezveřejňuje údaje o incidenci karcinomu cervixu. Jediná disponibilní data jsou obsažena v propouštěcích zprávách hospitalizovaných pacientek. Podle Informačního centra pro HPV byla v r. 2008 hrubá incidence karcinomu cervixu 5,5 na 100 000 a věkově standardizovaná incidence 3,8 na 100 000. Pokud jde o metodiku použitou při kalkulaci incidence karcinomu cervixu v Řecku, zpráva Informačního centra pro HPV uvádí: “Specifická metodika aplikovaná v Řecku: Incidence na celostátní úrovni byla odhadnuta pomocí modelování, které vycházelo z odhadu celostátní úmrtnosti za r. 2008, přičemž byly využity údaje o incidenci a mortalitě (dle věku, pohlaví a místa), které byly získány agregací dat z onkologických registrů Bulharska a středního Srbska.” (Zdroj dat: IARC, Globocan 2008). Další podrobnosti lze nalézt na http://globocan.iarc.fr/DataSource_and_methods.asp http://globocan.iarc.fr/method/method.asp?country=300. Ve srovnání s novými členskými státy vykazují dostupné údaje klesající trend ve vývoji úmrtnosti na karcinom cervixu v Řecku stejně, jako je tomu ve starých členských státech EU (Arbyn et al., 2009; Simou et al., 2010). Podle Informačního centra pro HPV se řadí toto onemocnění na 13. místo mezi nejběžnějšími rakovinnými onemocněními žen v Řecku a na 3. místo u žen ve věkové skupině 15 - 44 let. Podle Řeckého statistického úřadu zemřelo v r. 2009 na rakovinu děložního čípku 134 žen. Informační centrum pro HPV uvádí (2010), že v r. 2008 byla hrubá mortalita 2,8 a věkově standardizovaná mortalita 1,5 na 100 000 žen. Dále se zde uvádí, že počet úmrtí v r. 2008 byl 159. Počet úmrtí na rakovinu děložního čípku v členění dle věkových skupin byl následující: 19 (věková skupina 15-44 let), 29 (45-54 let), 25 (55-64 let) a 86 (65+ let). Podle databáze úmrtnosti vedené WHO zemřelo na karcinom cervixu v Řecku v r. 2008 104 žen, přičemž hrubá mortalita byla 2,1 a věkově standardizovaná mortalita (světový standard) 1,5. 46 2.2.5. Maďarsko V Maďarsku žije celkem 5 257 424 žen (2010), z toho 4 367 346 (2010) ve věku 18 let a více. Epidemiologická data vztahující se ke karcinomu cervixu jsou dostupná a jsou sbírána na národní úrovni. V roce 2010 bylo hlášeno 1000 nově diagnostikovaných případů karcinomu cervixu. Střední hodnota věku žen při stanovení diagnózy byla 53,7 let (průměr za období 2001-2008). V roce 2009 podlehlo karcinomu cervixu 396 žen. 2.2.6. Itálie V Itálii existuje v současnosti 34 onkologických registrů, které pokrývají zhruba jednu třetinu populace. Tyto registry shromažďují onkologická data všech obyvatel příslušného území. Rozložení registrů však bohužel není homogenní. Ve skutečnosti je pokrytí obyvatelstva vysoké jen na severu Itálie (50,2%); ve střední části země je to 25,5% a v jižní Itálii a na ostrovech činí pokrytí pouze 17,9%. I rozsah registrů je různý – od malých pro jednotlivá města až po regionální. Epidemiologická data prezentovaná v této zprávě se vztahují výlučně ke karcinomu cervixu a jsou sbírána na národní úrovni. Ženská populace Itálie čítala k 1. 1. 2010 celkem 31 052 925 žen, z nichž 21 044 528 je ve věku 18 let a výše a jsou tedy ohroženy karcinomem cervixu. Každoroční počet nově diagnostikovaných případů karcinomu cervixu dosáhl za období 1998-2002 v průměru 3 418 případů. Incidence tohoto onemocnění je 9,8 na 100 000 (19982002). Nejvyšší incidenci vykazuje věková skupina 40 - 44 let. Data o rozložení nově diagnostikovaných případů podle stádia choroby v době diagnostikování nejsou k dispozici. V Itálii Na toto onemocnění každoročně umírá přibližně 1 000 žen (1998-2002). 2.2.7. Lotyšsko Epidemiologická data prezentovaná v této zprávě se vztahují výlučně ke karcinomu cervixu a jsou sbírána na národní úrovni. V r. 2009 bylo v Lotyšsku diagnostikováno 230 nových případů karcinomu cervixu (18,9 případů na 100 000 žen) a v r. 2010 252 případů (20,9 případů na 100 000 žen). Incidence cervikálního karcinomu přestavovala 2,3% (2009) a 2, 4 % (2010) všech zhoubných nádorů diagnostikovaných v příslušném roce (2009 – celkem 10 020 případů, 2010 – celkem 10 600 případů). (Health Economic Center, Statistics, et al. 2011). Rozložení nově diagnostikovaných případů karcinomu cervixu v r. 2010 podle věkových skupin ukazuje tabulka 2.2.7.1. Nejvyšší výskyt je u žen ve věku 35 - 59 let. Využívání cytologických vyšetření se v Lotyšsku rozšířilo v 60. letech minulého století a napomohlo pravděpodobně ke snížení incidence karcinomu cervixu. Hrubá incidence cervikálního karcinomu poklesla z 21,5 případů na 100 000 žen v r. 1980 na 11,8 případů na 100 000 žen v r. 1990. Od poloviny 90. let minulého století, kdy došlo k rapidnímu poklesu preventivních prohlídek a tedy i cytologických testů, hrubá incidence opět roste – v r. 2007 to již bylo 19,8 případů na 100 000 žen (Viberga I, et al. 2010). Podle nedávné zprávy byla incidence v r. 2004 47 12,3 případů na 100 000 žen (Arbyn M., et al. 2010). Počty nově diagnostikovaných případů cervikálního karcinomu ve věkové skupině žen 50+ vykazovaly sestupný trend, případně se neměnily, výskyt u mladších žen měl vzestupný trend. Významným problémem zůstává, že onemocnění je často diagnostikováno až v pozdním stadiu (tabulka 2.2.7.2.). V r. 2009 podlehlo karcinomu cervixu 95 žen a v r. 2010 138 žen. Mortalita žen nad 50 let nemění nebo lehce klesá (Arbyn et al. 2010). Věkové skupiny narozené v letech 1940-1965 vykazují vzrůstající mortalitu, zejména skupina 30-49 let. Křivka mortality u mladších věkových skupin se rovněž nemění či lehce klesá (Arbyn M. et al., 2010). Tabulka 2.2.7.3. ukazuje rozložení úmrtí na karcinom cervixu podle věkových skupin v letech 2009 a 2010. Tabulka 2.2.7.1. Rozložení nově diagnostikovaných případů karcinomu cervixu dle věkových skupin (r. 2010 ) Věková skupina 20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 – 49 50 – 54 55 – 59 60 – 64 65 – 69 70 – 74 75 + CELKEM Zdroj: Health Economic Center, Statistics, 2011 Počet případů 3 9 10 95 26 36 26 28 21 18 21 19 252 Tabulka 2.2.7.2. Incidence karcinomu cervixu dle stádia onemocnění (klasifikace FIGO) v době stanovení diagnózy Rok Stádium 0+I+II 2009 Stádium III 101 Stádium IV nespecifikováno 58 22 40 2010 124 60 Zdroj: Health Economic Center, Statistics,2011 43 25 Tabulka 2.2.7.3. Rozložení úmrtí na karcinom cervixu dle věkových skupin v letech 2009 a 2010 Age 0–4 5–9 10 – 14 15 – 19 20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 2009 0 0 0 0 0 0 0 4 2010 0 0 0 0 0 2 0 14 48 40 – 44 6 45 – 49 10 50 – 54 9 55 – 59 5 60 – 64 13 65 – 69 7 70 – 74 11 75 + 30 CELKEM 95 Zdroj: Health Economic Center, Statistics, 2011 2 14 20 16 16 10 7 37 138 2.2.8. Polsko Polský Národní onkologický registr poskytuje data o všech nově diagnostikovaných případech a všech úmrtích v důsledku rakovinných onemocnění za obě pohlaví a za všechny regiony. Epidemiologická data prezentovaná v této zprávě se vztahují výlučně ke karcinomu cervixu a jsou sbírána na národní úrovni. V r. 2008 (poslední dostupná data) bylo v Polsku diagnostikováno 3270 nových případů karcinomu cervixu a 1745 na toto onemocnění zemřela. Rozložení incidence a mortality dle věkových skupin ukazují tabulky 2.2.8.1. a 2.2.8.2. Nejvyšší incidenci vykazovala věková skupina 40-64 let (2152 nových případů). Stejná skupina vykazovala i nejvyšší mortalitu (978 případů v r. 2008). Incidence a mortalita pak kulminují ještě ve věkové skupině nad 70 let. Hrubá incidence r. 2008 byla 16,6 – rozložení dle věkových skupin ukazuje tabulka 2.2.8.3. Věkově standardizovaná incidence (na 100 000) za r. 2008 činila 11,2 (ve jmenovateli celá ženská populace). Hrubá mortalita v r. 2008 byla 8,9 – rozložení dle věkových skupin ukazuje tabulka 2.2.8.4. Věkově standardizovaná mortalita (na 100 000) byla 5,3 (ve jmenovateli celá ženská populace). Tabulka 2.2.8.1. Počet nově diagnostikovaných případů karcinomu cervixu dle věkových skupin (r. 2008) Věk 00 – 04 05 – 09 10 – 14 15 – 19 20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 – 49 50 – 54 55 – 59 60 – 64 65 – 69 70 – 74 75 – 79 80 – 84 Počet nově diagnostikovaných případů 0 0 0 0 7 45 116 169 252 412 554 565 369 221 198 181 125 49 85+ Celkem Nespecifikováno Zdroj: Národní onkologický registr – Polsko 56 3270 0 Tabulka 2.2.8.2. Počet úmrtí na karcinom cervixu dle věkových skupin (r. 2008) Věk 00 – 04 05 – 09 10 – 14 15 – 19 20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 – 49 50 – 54 55 – 59 60 – 64 65 – 69 70 – 74 75 – 79 80 – 84 85+ Celkem Nespecifikováno Zdroj: Národní onkologický registr – Polsko Počet úmrtí 0 0 0 0 0 8 16 43 73 175 247 278 205 160 150 171 139 80 1745 0 Tabulka 2.2.8.3. Hrubá incidence karcinomu cervixu dle věkových skupin (za r. 2008) Věk 00 – 04 05 – 09 10 – 14 15 – 19 20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 – 49 50 – 54 55 – 59 60 – 64 65 – 69 70 – 74 75 – 79 80 – 84 Incidence karcinomu cervixu 0 0 0 0 0,5 2,9 8 13,6 21,4 30,2 35,6 39,4 36,9 27 24 24,7 24,6 50 85+ Celkem Zdroj: Národní onkologický registr – Polsko 17,8 16,6 Tabulka 2.2.8.4. Hrubá mortalita karcinomu cervixu dle věkových skupin (za r. 2008) Věk 00 – 04 05 – 09 10 – 14 15 – 19 20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 – 49 50 – 54 55 – 59 60 – 64 65 – 69 70 – 74 75 – 79 80 – 84 85+ Celkem Zdroj: Národní onkologický registr – Polsko Úmrtnost na karcinom cervixu 0 0 0 0 0 0,5 1,1 3,5 6,2 12,8 15,9 19,4 20,5 19,6 18,2 23,4 27,3 25,4 8,9 2.2.9. Rumunsko V Rumunsku žije 9,44 mil. žen ve věku 15 let a vice, které jsou tedy ohroženy rakovinou děložního čípku. Epidemiologická data týkající se tohoto onemocnění jsou sbírána na národní a regionální úrovni. Podle odhadů je karcinom cervixu diagnostikován každoročně u 3448 žen a 2094 této chorobě každý rok podlehne. Karcinom cervixu je druhé nejběžnější rakovinné onemocnění žen v Rumunsku a první ve věkové skupině 15 až 44 let. Zatím nejsou dostupné údaje o zatížení rumunské populace HPV, ale odhaduje se, že ve východní Evropě, kam Rumunsko spadá, zhruba 22,3% žen bylo v daném období infikováno cervikálními typy HPV. Studie zabývající se prevalencí infekcí způsobených vysoce rizikovými genotypy HPV v Rumunsku pracují s malým počtem pacientů porodnických a gynekologických klinik aniž by byly stanovené kontrolní skupiny z běžné populace. V literatuře (Apostol I at al, 2010) je hodnocen trend vývoje cervikálního karcinomu v Rumunsku za léta 2000-2006. Od počátku 80. let minulého století se stale zvyšuje úmrtnost na tuto chorobu. V průběhu let 2000-2006 bylo v Rumunsku diagnostikováno celkem 22 830 nových případů a 12 763 úmrtí na cervikální karcinom. Věkově standardizovaná incidence (světový standard) se pohybovala mezi 18,97-24,58 na 100 000, přičemž nejvyšší hodnoty bylo dosaženo v r. 2001 a nejnižší v r. 2000. Věkově standardizovaná mortalita (světový standard) se pohybovala mezi 10,64-11,51 na 100,000, přičemž nejvyšší hodnoty bylo dosaženo v r. 2002 a nejnižší v r. 51 2005. Poměr mortality a incidence byl nejvyšší v roce 2000 (62%) a druhý nejvyšší v roce 2006 (60%). V roce 2008 bylo v Rumunsku diagnostikováno 3402 nových případů rakoviny děložního čípku (Graf 2.2.9.1.). V roce 2008 byla incidence karcinomu děložního čípku (na 100 000) 31 (jmenovatel: celková ženská populace N=10 894 000) resp. 36,04 (jmenovatel: ženská populace >15 let, N=9 437 136). V tomto roce bylo zaznamenáno 2060 úmrtí na toto onemocnění. 52 Graf 2.2.9.1. Incidence a úmrtnost na karcinom cervixu, Rumunsko, 2008 ZDROJ: URL: http://eu-cancer.iarc.fr/country-642-romania.html,en 53 2.2.10. Slovensko Na Slovensku jsou epidemiologická data o karcinomu cervixu sbírána na národní úrovni. Poslední dostupná data o celkové incidenci a mortalitě karcinomu cervixu jsou z roku 2008. Vzhledem k nefunkčnosti portálu Slovenského národního onkologického registru nejsou podrobnější údaje od roku 2009 k dispozici. Data o incidenci a mortalitě jednotlivých věkových skupin nejsou volně dostupná. Souhrnné údaje za Slovensko lze nalézt v různých specializovaných mezinárodních databázích. Celková ženská populace Slovenska činila k 31. 12. 2009 2 787 987 žen (Zdroj: Slovenský statistický úřad, 2010). Slovensko má 2 279 356 žen ve věku 18-70 let, které jsou ohroženy rizikem rakoviny děložního čípku. V roce 2008 bylo na Slovensku diagnostikováno 579 nových případů. Incidence karcinomu cervixu (%) byla 0,03 a incidence ASR-W byla v roce 2008 15,8/100 000 žen (jmenovatel: ženská populace >15 let, 2008). Střední hodnota věku při diagnóze byla 40 – 59 let. Rozložení karcinomu cervixu dle stadia při diagnostikování bylo následující: u 45% žen byla choroba diagnostikována ve stádiu 1, 20 - 29% ve stádiu 2, 17 - 21% ve stádiu 3 a 5% ve stádiu 4. V roce 2008 zemřelo na Slovensku na karcinom cervixu 203 žen a mortalita ASR-W byla 4,8/100 000 žen (jmenovatel: ženská populace >15 let). 2.2.11. Slovinsko Registrace rakovinných onemocnění má ve Slovinsku dlouhou tradici. Slovinský národní onkologický registr byl založen při Onkologickém institutu v Lublani v roce 1950 a patří tak k nejstarším celoplošným onkologickým registrům v Evropě. Data o incidenci, prevalenci a přežití jsou sbírána a publikována po vice než 60 let a od roku 1961 jsou prezetována na webových stránkách SLORA (URL: http//www.slora.si). Slovinská data o úmrtnosti na rakovinu jsou sbírána Institutem veřejného zdraví. V roce 2010 čítala celková ženská populace 1 032 869 žen (URL: http//www.stat.si); z toho 741 477 byly ženy ohrožené karcinomem cervixu (ženská populace ve věku 15-70 let). Epidemiologická data o karcinomu cervixu jsou sbírána na národní úrovni. V roce 2008 bylo ve Slovinsku diagnostikováno 130 nových případů (210 v r. 2003 a 153 v r. 2007). Incidence karcinomu cervixu v roce 2008 byla 12,6/100 000 (20,6/100 000 v r. 2003 – tj. snížení incidence karcinomu cervixu o 38%; 14,9/100 000 v r. 2007). Střední hodnota věku při diagnóze byla v roce 2007 55,3 let. Tabulka 2.2.11.1. ukazuje rozložení dle stadia při diagnostikování karcinomu cervixu (klasifikace FIGO). Každoročně zemře ve Slovinsku na karcinom cervixu cca 50-60 žen. (v roce 2008 57 žen). Mortalita ASR-W byla 2,8/100 000 žen (GLOBOCAN 2008). Tabulka 2.2.11.1. Rozdělení podle stádií onemocnění, r. 2007 FIGO klasifikace Počet* IA1 19 IA2 1 1A 20 % 23,8 54 IB1 13 IB2 3 1B 16 IIA 2 IIB 4 2 6 IIIA 1 IIIB 28 3 29 IVA 5 IVB 5 4 10 nedefinováno 3 Celkem 84 19 7,1 34,5 11,9 100 * Ženy, které nepodstoupily cervikální screening za posledních 3,5 roku Zdroj: Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008. 2009, Onkološki inštitut Ljubljana 55 3. PŘEHLED NÁRODNÍCH SYSTÉMŮ ZDRAVOTNÍ PÉČE V PARTNERSKÝCH ZEMÍCH PROJEKTU 3.1. Bulharsko V současné době je systém zdravotní péče v Bulharsku organizován na národní, regionální i místní úrovni a zdravotní péči poskytují jak soukromá, tak veřejná zdravotní zařízení. V současné době probíhá zavádění informačních technologií do systému zdravotní péče. Zdravotní péče v Bulharsku je založena na systému zdravotního pojištění bismarkovském typu: existuje pouze jediná zdravotní pojišťovna (Národní fond zdravotního pojištění - National Health Insurance Fund, NHIF) a platby zdravotního pojištění jsou povinné – podílejí se na nich zaměstnavatelé a zaměstnanci. Za děti, student, důchodce, handicapované osoby, zaměstnance veřejné správy a za část nezaměstnaných platí příspěvky stát. NHIF je hlavním zdrojem financování zdravotní péče. Parlament rozhoduje o výši plateb na zdravotní pojištění a každoročně stanovuje rozpočet NHIF. Zdravotní centra v rámci ambulantní i nemocniční péče mají s NHIF uzavřené kontrakty a poskytují tak zdravotní péči v rámci systému povinného zdravotního pojištění. NHIF garantuje financování služeb základní zdravotní péče, jejichž rozsah a objem je každoročně předmětem dohod uzavíraných se zdravotnickými zařízeními. Uživatelé pak platí za služby, které nejsou do základní zdravotní péče zahrnuty. Tyto hrazené služby mohou být placeny z dobrovolného (soukromého) pojištění poskytovaného privátními akciovými společnostmi nad rámec povinného zdravotního pojištění. Nemalý podíl činí rovněž přímé (soukromé) platby od pojištěnců. Národní zdravotní politiku v Bulharsku stanovuje a realizuje ministerstvo zdravotnictví; definuje cíle a priority zdravotní péče, připravuje národní zdravotní programy zaměřené na zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva a zpracovává legislativní návrhy pro oblast zdravotnictví. Ministerstvo nese celkovou odpovědnost za systém zdravotní péče realizovaný v regionech. V roce 1995 byla zdravotní péče z větší části decentralizována; zdravotní politiku ministerstva v jednotlivých správních regionech tak realizuje celkem 28 regionálních zdravotních center. Většina zdravotnických zařízení včetně diagnostických a konzultačních center, nemocnic pro akutní péči i specializovaných nemocnic a zařízení pro ambulantní péči je ve vlastnictví obcí a slouží tedy k naplňování jejich potřeb. Kromě toho jsou obce ještě odpovědné za specializované regionální dispenzáře (pro plicní choroby, onkologické, dermatovenerologické a psychiatrické)3. Organizovaná onkologická péče je v Bulharsku zajišťována sítí 13 regionálních onkologických center s onkologickými registry (tato zařízení se nazývají dispenzáře) a Národní onkologickou nemocnicí, jejíž součástí je i Bulharský národní onkologický registr. V současné době v Bulharsku neběží žádný národní onkologický program 5. 56 3.2. Kypr Na Kypru neexistuje národní systém zdravotního pojištění. Fungují zde vedle sebe dva naprosto oddělené sektory: veřejný a soukromý. Veřejný systém vychází z každoročního státního rozpočtu. Privátní systém zdravotní péče je založen na přímých platbách účastníků či na jejich úhradě prostřednictvím soukromého zdravotního pojištění. Organizace a řízení národního systému zdravotní péče je plně v kompetenci ministerstva zdravotnictví a v současné době prochází procesem zavádění informačních technologií. Národní onkologická strategie byla schválena v listopadu 2009 Radou ministerstva. Současně je realizován i národní onkologický program. Při ministerstvu zdravotnictví byl zřízen centrální onkologický registr, který systematicky shromažďuje veškerá onkologická data z obou sektorů (veřejného i soukromého), a rovněž Národní onkologický výbor, který má roli poradního orgánu ministerstva v oblasti onkologické politiky. Tento výbor reprezentuje řadu organizací a institucí – např. Onkologické centrum, Společnost proti rakovině, Kyperské sdružení onkologických pacientů a přátel, Europa Donna (Kypr) a další. Každoročně je realizována řada preventivních onkologických kampaní. 3.3. Česká republika Systém zdravotní péče v České republice je organizován na národní, regionální a lokální úrovni a je financován z veřejných zdrojů. Některé nemocnice a zdravotnická zařízení jsou přímo řízeny ministerstvem zdravotnictví. Současně existují zdravotnická zařízení zřizovaná krajskými úřady a obcemi a rovněž privátní kliniky a ordinace praktických lékařů a specialistů (např. gynekologů). Zdravotní péče v ČR je zajišťována jak v soukromých tak veřejných zdravotnických zařízeních. Téměř všechna zařízení poskytují zdravotní péči bez přímé platby pacientů na základě smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Zákon o veřejném zdravotním pojištění stanoví, která péče je hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Základní principy systému zdravotní péče v ČR jsou: solidarita; vysoký stupeň autonomie; vícezdrojové financování s vysokým podílem veřejného zdravotního pojištění; svobodná volba zdravotního odborníka a zdravotního zařízení; svobodná volba zdravotní pojišťovny; rovný přístup ke zdravotní péči všechny pojištěnce. Osoby s trvalým pobytem či pracovním povolením v ČR mají nárok na zdravotní pojištění. Zdravotní pojištění je placeno jako povinná částka z platů zaměstnanců či z příjmů osob samostatně výdělečně činných. Zdravotní pojištění za nezaměstnané, důchodce, studenty pod 26 let a imigranty hradí stát. (URL: http://www.cizinci.cz/files/clanky/98/Prirucka_zdravotni_pece_2004.pdf). Systém zdravotní péče v ČR využívá organizovaný systém elektronických hlášení. Od roku 2003 je v ČR zaveden národní onkologický program. 57 3.4. Řecko V Řecku funguje kombinovaný systém národní zdravotní péče, který využívá prvky veřejného i soukromého sektoru a principy různých organizačních modelů. V posledních 10 letech proběhla řada pokusů o decentralizaci systému zdravotní péče (reformní zákony z r. 2001 a 2003 – Zákon č. 2889/2001, – Zákon č. 3329/2005), nicméně všechny byly oslabeny strukturálními a administrativními problémy. V současné době v rámci obecných úsporných opatření a škrtů v rozpočtu funguje sedm zdravotních regionů (Y. Pes), které jsou převážně závislé na centrální úrovni – ministerstvu zdravotnictví. Systém je financován ze státního rozpočtu, z příspěvků sociálního pojištění a z privátních plateb. Privátní zdroje financování pokrývají více než polovinu výdajů na zdravotní péči. Systém poskytuje obecnou zdravotní péči všem legálním obyvatelům státu na základě jejich občanství a pracovního statutu a na základě příspěvků na zdravotní pojištění. Kromě toho je poskytována pomoc některým populačním skupinám - zejména nezaměstnaným (financována ze státního rozpočtu a vyplácena po 12 měsíců z hlavního pojišťovacího fondu IKA) a nepojištěným/chudým osobám (na základě oficiální dokumentace obdržené od příslušné prefektury). Národní akční onkologický plán je realizován od roku 2008 a zahrnuje řadu preventivních opatření včetně prevence karcinomu cervixu. V plánu je také realizace organizovaného celoplošného sreeningu rakoviny děložního čípku v souladu s Evropskou směrnicí pro zajištění kvality sreeningu rakoviny děložního čípku. Součástí plánu je rovněž školení zdravotníků, vzdělávací a osvětové aktivity. Pro realizaci těchto opatření nebyly stanoveny žádné termíny a s ohledem na současnou finanční krizi zůstává rozsah a časový rámec těchto aktivit velkou neznámou. V rámci Národního akčního onkologického plánu a 5. Evropského týdne pro prevenci rakoviny děložního čípku byly všem ženám nad 15 let v době od 24. do 31. ledna 2011 ve všech velkých veřejných nemocnicích nabízeny zdarma Pap testy. Tato akce byla doprovázena řadou vzdělávacích a osvětových aktivit ve všech velkých městech včetně Atén. 3.5. Maďarsko Systém zdravotní péče v Maďarsku je regulován a řízen ministerstvem národních zdrojů. Národní fond zdravotní péče (OEP) je veřejná organizace dohlížející na řízení zdravotní péče. Systém je financován především z daní a dalších veřejných příjmů. Zdravotní pojištění funguje jako nezávislá složka systému sociálního zabezpečení a umožňuje přístup k veškeré ambulantní a nemocniční zdravotní péči. V Maďarsku existuje i privátní zdravotní péče. Národní fond zdravotního pojištění (NHIF) je oddělený peněžní fond fungující v rámci státního rozpočtu, který řídí administrativní orgány a síť poboček, vyvíjí a provozuje zdravotnické 58 databáze, shromažďuje, zpracovává a analyzuje statistická data týkající se zdravotního pojištění. NHIF je hlavním zdrojem financování zdravotní péče. Většina zdravotnických zařízení je ve vlastnictví místní správy. Státní rozpočet poskytuje finanční zdroje, zajišťuje veřejné zdravotní služby a záchrannou službu, uhrazuje deficit NHIF, financuje zdravotní výzkum a rozvojové projekty. Nepojištěné osoby mají nárok na péči v těhotenství, povinná očkování, epidemiologické screeningové testy, izolaci a transport, povinné zdravotní prohlídky a urgentní péči. Děti, studenti, důchodci a ženy na mateřské dovolené jsou rovněž pojištěni. Provozní náklady na celoplošné screeningové programy kryjí OEP a NHIF. Národní onkologický institut (metodické, organizační, preventivní, školicí, léčebné a vědecké koordinační centrum pro oblast onkologie) koordinuje národní onkologické programy. Institut rovněž provozuje národní onkologický rejstřík (data týkající se morbidity a mortality). 3.6. Itálie Národní systém zdravotní péče v Itálii, SSN (Servizio Sanitario Nazionale – SSN), byl vytvořen v roce 1978 a opírá se o článek 32 italské ústavy. SSN plní všechny funkce a aktivity zdravotní péče. Systém zdravotní péče v Itálii je organizován na regionální úrovni. Zdravotní péče je poskytována všem občanům. Systém je financován především z daní; pouze u některých služeb je vyžadováno spolufinancování. Podle CIA World Factbook je italský systém zdravotní péče po Francii považován za druhý nejlepší na světě. V souladu s úpravou ústavy (Hlava V) mají regiony od roku 2001 právo si zvolit způsob řízení zdravotní péče, přičemž musí vycházet z obecného vodítka poskytnutého vládou. Důsledkem této decentralizace jsou obrovské rozdíly v službách poskytovaných obyvatelstvu, v jejich kvalitě a v podílu veřejných a soukromých zdrojů na financování nákladů na zdravotní péči. SSR zatím nemá ucelený organizovaný systém elektronických hlášení. Itálie má národní onkologický program - od roku 2005 provádí Národní centrum pro screening (ONS) z pověření odboru preventivní péče ministerstva zdravotnictví a Komise regionů celoplošné monitorování a propagaci onkologických screeningových programů. Programy jsou řízeny italskou skupinou pro screening rakoviny prsu (Gruppo Italiano Screening Mammografico - GISMa), italskou skupinou pro screening rakoviny děložního čípku (Gruppo Italiano per lo Screening del Cervicocarcinoma GISCi) a italskou skupinou pro screening kolorektálního karcinomu (Gruppo Italiano Screening Colorettale - GISCoR). 3.7. Lotyšsko Zdravotní péče v Lotyšsku je centralizovaná, je řízena vládou a ministerstvem zdravotnictví. Ministerstvo odpovídá za legislativu, zdravotní politiku, dohled nad zdravotní péčí na národní úrovni a poskytování 59 specializované léčby, která je součástí Státního programu zdravotní péče a zahrnuje mimo jiné i onkologickou léčbu. Struktura systému: Primární péči (praktiční lékaři a specialisté); Sekundární péči (víceoborově zaměřené nemocnice); Terciární péči (specializované nemocnice). Zdravotní péče je financována ze sociálního pojištění. Systém také umožňuje zřízení privátního pojištění. Zdravotní péče je dostupná všem lotyšským občanům a cizincům s dlouhodobým pobytem. Některým skupinám populace (např. osobám chudým, postiženým, osobám utlačovaným minulým sovětským režimem atp.) je zdravotní péče poskytována za nižší ceny či zcela zdarma. Lotyšsko má zpracovanou Národní onkologickou strategii, ale vzhledem k nedostatku finančních prostředků není zatím realizována. Screening je prováděn od roku 2009 v rámci Programu včasné detekce rakovinných onemocnění. 3.8. Polsko Systém zdravotní péče v Polsku je založen na povinných platbách zdravotního pojištění všech zaměstnanců do tzv. Národního fondu zdraví (Narodowy Fundusz Zdrowia NFZ). NFZ smluvně zajišťuje poskytování zdravotní péče veřejnými i soukromými zařízeními. Péče poskytovaná na základě smlouvy s NFZ je pro všechny oprávněné jedince bezplatná (např. zaměstnanci a jejich rodiny, důchodci, kterým jsou vypláceny důchody z veřejných fondů)). V systému zdravotní péče má své místo i privátní sektor, tzn., že jsou dostupné i služby poskytované na komerčním základě, kdy náklady na léčbu jsou plně hrazeny pacientem. V poslední době je též zvažována možnost spolufinancování, např. formou dodatečného zdravotního pojištění. Tento typ pojištění nabízejí někteří zaměstnavatelé svým zaměstnancům (nad rámec péče poskytované NFZ, na kterou mají bezplatný nárok). Některé léčebné zákroky (např. transplantační chirurgie, celoplošné screeningové programy apod.) jsou financovány přímo z rozpočtu ministerstva zdravotnictví, tzn. mimo prostředky NFZ, ale služby jako např. IVF jsou plně hrazeny pacienty. NFZ má 16 regionálních poboček (v každém vojvodství), které jsou odpovědné za smluvní zajištění zdravotní péče v příslušném regionu. Očkování proti některým chorobám je pro děti zdarma. V několika regionech jsou realizovány pilotní programy očkování proti HPV. Byla rovněž schválena legislativa týkající se prevence a léčby rakovinných onemocnění. V roce 2005 přijal polský parlament Národní program pro léčbu rakovinných onemocnění (Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych). Vláda rovněž schválila Národní program pro zdraví na období 2007-2015. Jeden z hlavních cílů (strategický cíl č. 2) tohoto programu se týká prevence a léčby rakovinných onemocnění a má dva specifické cíle: 1) snížení počtu úmrtí na rakovinná onemocnění obecně 2) snížení počtu úmrtí na rakovinu prsu a 60 děložního čípku. Počítá se, že druhého cíle se dosáhne v důsledku zavedení celoplošného screeningu s využitím mamografie a cytologického vyšetření. Oba celoplošné screeningové programy využívají zvacích dopisů k přesvědčení žen, aby navštívily zdravotní střediska a podstoupily bezplatný screening. Proběhlo několik osvětových kampaní pro veřejnost, které nebyly zaměřeny pouze na rakovinu děložního čípku, ale také na rakovinu prsu, prostaty a plic. 3.9. Rumunsko Systém zdravotní péče v Rumunsku je organizován z centrální úrovně a je financován se spoluúčastí pacientů. Ministerstvo zdravotnictví je odpovědné za strategie v oblasti zdravotní péče, stanovení zdravotní politiky, plánování, koordinace a vyhodnocování národních zdravotních programů. Systém má dvě hlavní úrovně: centrální a regionální (district). Centrální úroveň je odpovědná za dosažení celkových cílů a zajištění dodržování základních principů státní zdravotní politiky. Regionální úroveň pak musí zajistit, aby zdravotní péče byla poskytována v souladu s pravidly stanovenými z centrální úrovně. Na centrální úrovni je zajištěn koordinovaný přístup ke zdravotní politice díky spolupráci ministerstva zdravotnictví, ministerstva práce, rodiny a sociální péče, ministerstva školství a výzkumu, ministerstva financí a Kolegia lékařů a farmaceutů. Na regionální úrovni jsou multisektorové intervence zajišťovány na základě spolupráce regionálních úřadů pro veřejné zdraví (DPHAs), regionálních rad, regionálních školských inspektorátů a prefektů územní správy/samosprávy. Systém zdravotního pojištění je spravován a řízen Národní pojišťovnou, což je nezávislá veřejná instituce. V srpnu 2009 vyhlásila vláda národní screeningový program pro včasnou detekci a prevenci rakoviny děložního čípku (pokyn ministerstva zdravotnictví č. 881). V praxi však není tento cytologický screeningový program ještě funkční, neboť je vzhledem k rozpočtovým problémům realizován s přestávkami. Program též neposkytuje data o prevalenci prekancerózních lézí. Podle pokynu ministerstva zdravotnictví č. 1591 z 30. 12. 2010 bude mít národní onkologický program následující složky: Prevenci karcinomu cervixu prostřednictvím vakcinace proti HPV; Screeningový program pro včasnou detekci karcinomu cervixu; Screeningový program pro včasnou detekci karcinomu prsu; Screeningový program pro včasnou detekci kolorektálního karcinomu; Léčebný program pro pacienty s onkologickými onemocněními; Program pro monitorování progrese choroby u onkologických pacientů pomocí PET-CT. 61 3.10. Slovensko Ústava Slovenské republiky klade základy pro organizaci, řízení a financování národního systému zdravotní péče. Systém vychází z principů solidarity a plurality a zajišťuje všem přístup k bezplatné zdravotní péči na základě povinného zdravotního pojištění. Slovenský systém zdravotní péče je centralizovaný systém, založený na povinném zdravotním pojištění bismarkovského typu. Na Slovensku je realizován národní příležitostný screeningový program karcinomu cervixu, který je součástí národního onkologického programu. Od 1. 1. 2008 se provádí screening v tříletých intervalech (po dvou Pap testech provedených v ročním intervalu s negativním výsledkem). Vstupní věk do programu je 23 let, výstupní věk je 64 let. Pap stěry provádějí pouze gynekologové. Screening je součástí preventivní prohlídky u gynekologa a je hrazen ze zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovny a ministerstvo zdravotnictví využívají preventivní kontroly jako jeden z indikátorů kvality poskytované zdravotní péče. Všechny ženy od 18. roku mají jednou ročně právo na bezplatnou preventivní prohlídku. Ženy nejsou aktivně k těmto prohlídkám zvány, neboť prohlídky jsou v jejich vlastním zájmu. Tento přístup je však příčinou nízké účasti žen v těchto prohlídkách (pouze 18-20%). 3.11. Slovinsko Slovinsko má moderní systém zdravotní péče srovnatelný se systémy rozvinutých zemí Evropy – s ohledem na zajištění práv a bezpečnosti pacientů, zdravotní stav populace a organizaci zdravotních služeb a rovněž i na metody a zdroje financování systému a jeho řízení. Současný stav je výsledkem dlouhé tradice v poskytování veřejné zdravotní péče, vhodného nastavení systému zdravotního pojištění a aplikace principu solidarity. Zdravotní péče je financována především z povinného zdravotního pojištění, z příplatků na dobrovolné zdravotní pojištění (VHI) a z daní. Systém zajišťuje každému občanu bezplatný přístup k primární zdravotní péči (terénní lékaři), a to v rozsahu stanoveném zákonem o zdravotní péči a zdravotním pojištění a dalšími legislativními normami. Existuje však malá skupina osob (cca 30 000), které nemají ani občanství ani povolení k pobytu ve Slovinsku a nevztahuje se na ně povinné zdravotní pojištění. Přístup ke specializované a vysoce specializované péči je omezen; pacientům pouze garantována tato péče pouze na základě doporučení od jejich osobního lékaře. Limity pro úhradu nákladů na léky z povinného zdravotního pojištění jsou řízeny pomocí seznamu povolených léků. Stejná opatření platí pro péči, která je nad rámec regulovaných standardů. Tato omezení se týkají všech pojištěných osob bez výjimky. Praktičtí lékaři i další specialisté (pediatři, gynekologové) v oblasti primární péče jsou dostupní téměř všude s výjimkou některých odlehlých venkovských oblastí, kde čas od času je nedostatek lékařů. Za systém zdravotní péče odpovídá ministerstvo zdravotnictví. Struktura systému je velmi rozvinutá a zahrnuje řadu 62 subjektů včetně nejrůznějších institucí spadajících pod ministerstvo zdravotnictví, veřejných nezávislých subjektů, veřejných nemocnic a center primární péče, privátních poskytovatelů zdravotní péče a různých neziskových organizací (NGO) a odborných sdružení. Systém zdravotní péče využívá organizovaný systém elektronických hlášení. Slovinsko má národní onkologický program. V současné době jsou realizovány tyto screeningové programy: ZORA – národní screeningový program zaměřený na karcinom cervixu, DORA - národní screeningový program zaměřený na karcinom prsu a SVIT - národní screeningový program zaměřený na kolorektální karcinom. 63 4. PŘEHLED SCREENINGU KARCINOMU DĚLOŽNÍHO ČÍPKU V PARTNERSKÝCH ZEMÍCH PROJEKTU AURORA 4.1. Bulharsko V současnosti nemá Bulharsko žádný organizovaný národní screeningový program zaměřený na prevenci karcinomu cervixu. Řada žen řeší screening příležitostně, nicméně údaje o počtu těchto žen nejsou dostupné. 4.2. Kypr Na Kypru není dosud realizován žádný screeningový program karcinomu cervixu, ale zhruba 40% žen podstupuje screening příležitostně. 4.3. Česká republika Česká republika má organizovaný program screeningu rakoviny děložního čípku. V lednu 2008 navázalo ministerstvo zdravotnictví na celoplošný screeningový program rakoviny prsu běžící od roku 2002 zahájením dalšího národního screeningového programu, tentokrát zaměřeného na včasnou detekci rakoviny děložního čípku. Vzhledem k tomu, že pravidelné gynekologické prohlídky jsou běžně dostupné všem ženám, umožňuje tento screeningový program, aby cytologické vzorky odebírané gynekology byly analyzovány akreditovanými laboratořemi, které vyhovují kritériím moderní diagnostiky. V současnosti běží program v několika desítkách laboratoří, jejichž činnost je monitorována a kontrolována podle transparentních pravidel. Na průběh programu, dodržování stanovených pravidel i výzkumné aktivity spojené s programem dohlíží Komise ministerstva zdravotnictví pro screening karcinomu děložního hrdla. Legislativní rámec programu je dán vyhláškou ministerstva zdravotnictví č. 3/2010 Sb., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek. Kritéria a podmínky programu pro screening karcinomu děložního hrdla v ČR pak stanoví Věstník ministerstva zdravotnictví, částka 07/2007. Česká republika tak naplňuje doporučení Evropské Rady z 2. 11. 2003 (2003/878/EC), podle kterého mají členské státy unie realizovat organizované screeningové programy zaměřené na zhoubné nádory prsu, děložního hrdla, tlustého střeva a konečníku. Evropská Rada doporučuje sběr dat o preventivních vyšetřeních, následných diagnostických postupech a konečných diagnózách. Na základě těchto dat má být monitorován screeningový proces a zjištěné výsledky mají být zpřístupněny široké i odborné veřejnosti. Od loku 1996 garantuje zákon všem ženám v České republice každoročně jednu bezplatnou preventivní gynekologickou prohlídku včetně Pap stěru. Gynekologické vyšetření jako součást preventivních zdravotních programů je jednou ročně každé ženě hrazeno z veřejného zdravotního pojištění (stanoveno vyhláškou MZ ČR č. 56/1997 Sb.). Cervikální screening je 64 prováděn na národní, regionální a místní úrovni; provádí jej gynekolog, u kterého je žena registrována. S cervikálním screeningem se začíná při zahájení pohlavního života a pro jeho ukončení není stanovena žádná věková hranice. Prohlídka zahrnuje vyšetření zevních rodidel a pochvy včetně kolposkopie. Děloha a vaječníky jsou vyšetřovány bimanuální palpací. Transvaginální ultrazvukové vyšetření není povinné. Odebrání stěru je součástí vyšetření. Gynekolog zasílá odebraný vzorek buněk s doprovodným formulářem akreditované cytologické laboratoři, která provede standardní vyšetření vzorku podle stanovených metod. Výsledky vyšetření (podle klasifikace Bethesda 2001) jsou zasílány zpět příslušnému gynekologovi – vše musí proběhnout do 3 týdnů od odběru vzorku. Na základě výsledků cytologie rozhoduje gynekolog o dalším postupu. Při každé návštěvě lékaře má proběhnout cílené poradenství/osvěta ohledně rizika rakoviny děložního čípku, nicméně podle závěru jedné ze studií (Pidrmanová Pohanková R., 2006), 20% žen není informováno o tomto riziku a 19 % žen nedostane během první návštěvy gynekologa vůbec žádné informace. Gynekologové nešíří aktivně osvětové a vzdělávací materiály. Lékaři zapojení do programu cervikálního screeningu nejsou finančně motivováni, aby usilovali o dosažení plánovaného počtu žen, které screening podstoupí. Statistické zpracování dat z organizovaného cervikálního screeningu provádí Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Tyto informace však nejsou součástí periodických publikací vydávaných ÚZIS. Údaje nejsou systematicky sledovány a vyhodnocovány, takže nelze pokrytí screeningem vyhodnotit. Data o abnormálních výsledcích jsou každoročně analyzována. Se získanými údaji je nakládáno v souladu s evropskou legislativou o ochraně osobních dat. Práce laboratoří, které provádějí cytologická vyšetření, podléhá přísné kontrole kvality - podle zákona musí být laboratoře akreditovány; veškerý personál je důkladně proškolen, aby byla zajištěna vysoká kvalita screeningu. V roce 2005 bylo v ČR (ženská populace 5,2 mil.) provedeno 2,4 mil. Pap stěrů. Nicméně tyto údaje nerozlišují, zda jde o klasickou prevenci či o dispenzární péči. Podle údajů Všeobecné zdravotní pojišťovny je cca 35% žen pokryto screeningem (Tachezy R and Rob L. 2007). V roce 2009 byl proveden cervikální screening u 1 323 000 žen ve věku 25-59 let, což představuje zhruba 50% žen z této věkové skupiny (2 647 000 žen). V ČR není zatím u každoročních preventivních gynekologických prohlídek (vč. cervikálního screeningu) realizován systém opakovaného zvaní; pozvání je posíláno pouze v případě abnormálního laboratorního výsledku. 4.4. Řecko Řecko patří mezi to málo evropských zemí, které ještě nemají zavedený organizovaný národní screening karcinomu děložního hrdla (Arbyn et al., 2009). Ženy nejsou zvány ke gynekologickým prohlídkám. Zatím neexistuje žádný mechanismus pro opakované zvaní, který by umožnil kontaktovat a monitorovat ženy, které jsou v riziku. Přesto všechny velké veřejné nemocnice (včetně univerzitních), fondy sociálního pojištění, centra primární zdravotní péče i řada dalších zdravotnických zařízení nabízejí bezplatné provedení Pap testů. Testy jsou buď hrazeny z pojištění, nebo jsou náklady plně či částečně zpětně propláceny. Dlouhá čekací doba však bohužel odradí mnoho žen od podstoupení testu (Riza et al., 2000; Dimitrakaki et al., 2009; 65 Panagopoulou et al., 2010). Nepojištěné ženy a imigrantky mohou požadovat bezplatné provedení Pap testu v ambulancích nemocnic a centrech primární péče na venkově – pokud tato zařízení existují. Rovněž privátní gynekologové nabízejí svým pacientkám Pap testy, ale údaje o počtu žen, které tyto testy podstupují v privátních zařízeních, nejsou dostupné. Rovněž údaje o podílu žen, které podstupují příležitostný screening, nejsou dostupné. Přesto je třeba zdůraznit, že mnoho veřejných nemocnic, jak v hlavním městě, tak ve velkých regionálních centrech, provádí každoročně velké množství Pap testů. Příležitostný screening je např. velmi dobře zorganizován ve veřejných porodnicích, jako je např. Alexandra General Hospital v Aténách, kde jsou prováděny Pap testy romským ženám a migrantkám. V Řecku běží dva organizované regionální screeningové programy zaměřené na rakovinu, které byly připraveny v rámci programu Evropa proti rakovině: v Ormylii (Chalkidiki) v severním Řecku a v prefekturách Messinia a Ileía v jižním Řecku. Tyto programy však pokrývají jen malý zlomek celé ženské řecké populace (Riza et al., 2000; Dimitrakaki et al., 2009; Panagopoulou et al., 2010). Oba byly zahájeny v roce 1991 a jsou částečně hrazeny z prostředků Evropské Unie. Jsou zaměřeny za ženy ve věku 25-70 let a Pap test je ženám doporučován každé 2 roky. (Riza E. et al., 2000). Pro identifikaci cílové populace jsou využívány volební registry a obecní matriky. Ženám zařazeným do programu jsou pak zasílány pozvánky k vyšetření. Pokud je výsledek vyšetření negativní, je sdělen dopisem; v ostatních případech osobně. Zajišťování kvality probíhá v obou programech na základě Evropského protokolu. V průběhu návštěvy je ženám také poskytnuto cílené poradenství a osvětové materiály. Lékaři zapojení do programu pro screening karcinomu cervixu (CCS programu) nejsou finančně motivováni, aby usilovali o dosažení plánovaného počtu žen, které screening podstoupí. Do obou programů je zapojen dobře vyškolený personál, který má k dispozici moderní vybavení a musí dodržovat přísné postupy pro zajištění kvality. Program v Ormylii je realizován v místním středisku primární zdravotní péče a jeho cílová populace čítá 17 000 žen. Do roku 2000 podstoupilo cca 80% žen z této cílové populace Pap test. Testy provádí výlučně gynekologové (Riza et al., 2000; Dimitrakaki et al., 2009; Panagopoulou et al., 2010). V prefekturách Ileía a Messinia provádí Pap testy mobilní jednotka. Testy provádí gynekologové, zdravotní sestry a proškolení venkovští lékaři. Díky podpoře místní komunity je aplikována metoda opakovaného zvaní. (Riza et al., 2000). Při absenci národního programu jsou tyto dva programy jediné organizované aktivity zabývající se cervikálním screeningem v Řecku. Národní akční onkologický plán je realizován od roku 2008 a zahrnuje řadu preventivních opatření včetně prevence karcinomu cervixu. V plánu je také realizace organizovaného národního celoplošného screeningu rakoviny děložního čípku v souladu s Evropskou směrnicí pro zajištění kvality screeningu rakoviny děložního čípku. Součástí plánu je rovněž školení zdravotníků, vzdělávací a osvětové aktivity. Pro realizaci těchto opatření však nebyly stanoveny žádné termíny a s ohledem na současnou finanční krizi zůstává rozsah a časový rámec těchto aktivit velkou neznámou. Podle Národního akčního onkologického plánu budou všechna zařízení, která nabízejí cervikální screening, hodnocena a budou zařazena do akreditačního programu. Ani pro toto opatření není stanoven termín. V rámci Národního akčního onkologického plánu a 5. Evropského týdne pro prevenci rakoviny děložního čípku byly všem ženám nad 15 let v době od 24. do 31. ledna 2011 ve všech 66 velkých veřejných nemocnicích nabízeny zdarma Pap testy. Tato akce byla doprovázena řadou vzdělávacích a osvětových aktivit ve všech velkých městech včetně Atén. 4.5. Maďarsko Maďarsko má celoplošný organizovaný CCS program, který je součástí národního onkologického programu. V Maďarsku běží celkem tři organizované celoplošné screeningové programy řízené státem – pro karcinom prsu, karcinom cervixu a kolorektální karcinom. CCS program byl zahájen v roce 2003 a je realizován na národní úrovni. Za organizaci a realizaci screeningových programů a preventivních kampaní odpovídá Národní zdravotní služba (National Public Health and Medical Officer Service - NPHMOS). Všem ženám jsou zasílány pozvánky obsahující informaci o prohlídce, screeningové metodě a významu jejich účasti v programu. Seznam obesílaných žen dodává Národní fond zdravotního pojištění. Pokud se žena ke screeningu nedostaví, není již následně znovu zvána. Screening organizuje místní koordinátor a a místní screeningová pracovní skupina, odpovědná za rozesílání pozvánek. Národní screeningový koordinátor vykonává dohled nad regionálními screeningovými koordinačními jednotkami, zpracovává oficiální screeningový registr pozvaných žen s ohledem na ochranu osobních práv a organizuje návaznou péči. Oficiálně provádějí screening kliniky, kde pracují akreditovaní gynekologové. Pap stěry jsou analyzovány v akreditovaných cytodiagnostických laboratořích, které mají smlouvu s Národním fondem zdravotního pojištění a jsou povinovány podávat o screeningu hlášení. V některých případech je CCS prováděn v mobilních ambulancích. Program CCS je zaměřen na věkovou skupinu 25-65 let, přičemž screeningový interval je 3 roky. Pap stěry provádějí gynekologové nebo proškolené zdravotní sestry. V Maďarsku je kolposkopie nedílnou součástí gynekologické prohlídky. Podle profesionálního protokolu se gynekologické vyšetření skládá z prohlídky viditelných částí pochvy, kolposkopie a popisu stavu cervikálního epitelu, bimanuálního pelvického vyšetření a odběru Pap stěru pro cytologickou analýzu. V průběhu návštěvy je ženám také poskytnuto cílené poradenství a osvětové materiály. Lékaři zapojení do programu CCS nejsou finančně motivováni, aby usilovali o dosažení plánovaného počtu žen, které screening podstoupí. V rámci programu je aplikován systém pro zajištění kvality screeningu; veškerý personál zapojený do programu je patřičně vyškolený, aby byla zajištěna trvale vysoká kvalita služeb. Program pracuje s centralizovanými databázemi, nicméně podchycuje pouze údaje o ženách, které byly ke screeningu pozvány. Pokud tedy žena navštíví svého soukromého gynekologa kvůli preventivní prohlídce a Pap testu, není tato skutečnost hlášena. Z tohoto důvodu prochází některé ženy screeningem duplicitně. I když cílová populace programu (ženy ve věku 25-65 let) čítá přes 2,5 mil. žen, které by měly dostávat pozvánku ke screeningu každé 3 roky (tzn., že minimálně by mělo být každoročně pozváno kolem 700 000 žen), bylo v roce 2010 rozesláno pouze 62 588 pozvánek. Jedním z důvodů je, že Národní screeningový registr neobsahuje všechny ženy z cílové populace programu, neboť seznamy získává z databáze Národního fondu zdravotního pojištění, kde je vedeno pouze 1.7–1.8 mil. žen. Dalším důvodem jsou omezené finanční zdroje. Z celkového počtu 62 588 67 pozvaných žen v roce 2010 podstoupilo screening pouze 19 478 žen. Nízká účast je obecným problémem cervikálního screeningu v Maďarsku. Dalším problémem je charakter informací, které Národní zdravotní služba dostává a analyzuje – informace nejsou relevantní. Je dobře známo, že mnoho žen upřednostňuje preventivní gynekologické prohlídky a Pap stěry u privátních gynekologů, kteří – stejně jako cytologické laboratoře – nejsou součástí celostátního akreditovaného screeningového systému, nemají smlouvu s Národním fondem zdravotního pojištění a nemají tedy povinnost podávat hlášení. V důsledku toho většina dat pochází z prostředí mimo organizovaný program a rozdíl mezi počtem nahlášených a skutečně vyšetřených žen není možné odhadnout. 4.6. Itálie V Itálii je celoplošný organizovaný cervikální screening realizován na regionální úrovni. Program, který byl zahájen v roce 1996, je součástí národního onkologického programu. Zaměřuje se na ženskou populaci ve věku 25-64 let. Cervikální screening je prováděn ambulantně či na klinikách pro plánované rodičovství. Odběry vzorků pro cytologické testy provádějí gynekologové nebo porodní asistentky. V průběhu návštěvy je ženám také poskytnuto cílené poradenství a osvětové materiály. Lékaři zapojení do programu CCS nejsou finančně motivováni, aby usilovali o dosažení plánovaného počtu žen, které screening podstoupí. Program má k dispozici centrální datové registry. V souladu s evropskou legislativou jsou uplatňovány postupy pro ochranu osobních zdravotních údajů. V rámci programu je aplikován systém pro zajištění kvality screeningu; veškerý personál zapojený do programu je patřičně vyškolený tak, aby byla zajištěna trvale vysoká kvalita služeb. Základním zdrojem pro identifikaci žen z cílové populace programu, je rejstřík obyvatel. Ženy dostávají pozvánku ke screeningu v tříletém intervalu. Pokud se žena ke screeningu nedostaví, není již následně znovu zvána. V roce 2008 dostalo pozvánku do CCS programu 3 300 289 žen, což představuje 59,8% z cílové populace programu (5 564 351 žen). Z tohoto počtu se do programu zapojilo 1 332 376 žen (39,7%). V Itálii existují obrovské rozdíly mezi jednotlivými regiony, pokud jde o program CCS. Zatímco na severu se s výjimkou dvou regionů, kde program ještě nebyl zahájen, daří pokrýt veškerou cílovou populaci, na jihu země byl screeningový program zahájen teprve nedávno, a pokud jde o pokrytí populace, nemohou se jižní regiony severním zatím vyrovnat. Nejdůležitějším ukazatelem screeningového programu by měla být míra, do jaké ženy reagují pozitivně na pozvání ke screeningu (kompliance). Rozdíly mezi regiony zmíněné výše se odrážejí i v tomto indikátoru – je zde jasný klesající trend v komplianci od severu (47,7%) přes regiony střední Itálie (40,2%) až po jih (27,7%). Od roku 1997 italská skupina pro cervikální screening (GISCi) provádí sběr hodnot indikátorů v souladu s doporučením Evropské směrnice. Lze očekávat, že v nejbližších letech zvýší vakcinace proti HPV a rozvoj nových technologií v oblasti testování HPV význam organizovaných programů. 68 4.7. Lotyšsko Celoplošný organizovaný program CCS je v Lotyšsku realizován na národní úrovni od roku 2009. Program je součástí národního onkologického programu. Program CCS je zaměřen na věkovou skupinu 25-70 let, přičemž screeningový interval je 3 roky. Cervikální screening je prováděn ambulantně gynekology či praktickými lékaři. Jsou prováděny klasické Pap stěry. Během návštěvy je ženám poskytováno cílené poradenství, ale nejsou jim rozdávány osvětové materiály. Lékaři zapojení do programu CCS jsou finančně zainteresováni na dosažení plánovaného počtu žen, které screening podstoupí. Program má k dispozici centrální databázi. V souladu s evropskou legislativou jsou uplatňovány postupy pro ochranu osobních zdravotních údajů. V rámci programu je aplikován systém pro zajištění kvality screeningu; veškerý personál zapojený do programu je patřičně vyškolený tak, aby byla zajištěna trvale vysoká kvalita služeb. Základním zdrojem pro identifikaci žen, které podle věku spadají do programu, je rejstřík obyvatel. Ženy dostávají pozvánku ke screeningu v tříletém intervalu. Pokud se žena ke screeningu nedostaví, není již následně znovu zvána. V období 2009-2011, bylo k zapojení do programu pozváno 473 029 žen z cílové populace, z nichž se 76 667 (16,2%) programu skutečně zúčastnilo. Program CCS v Lotyšsku zatím nevykazuje očekávané výsledky. 4.8. Polsko V současné době je cervikální screening v Polsku organizován dvěma způsoby: 1) celoplošný organizovaný screeningový program a 2) příležitostný screening. Celoplošný organizovaný screening byl zaveden v roce 2006 na celostátní úrovni. Vychází z principů Národního programu pro léčbu rakovinných onemocnění a Národního programu zdraví na období 2007-2015). Program CCS je zaměřen na věkovou skupinu 25-59 let, přičemž screeningový interval je 3 roky. Screening se provádí v nemocnicích, ambulancích a ordinacích privátních lékařů, kteří mají smlouvu s Národním zdravotním fondem. Odběry vzorků provádějí gynekologové a porodní asistentky. Pokud jsou výsledky analýzy Pap stěru abnormální, provádí se test HPV DNA a kolposkopie. V průběhu návštěvy je ženám také poskytnuto cílené poradenství a osvětové materiály. Program má k dispozici centrální databázi. Data získaná z celoplošného screeningu jsou uchovávána v Systému pro monitorování informací a prevenci (SIMP). V souladu s evropskou legislativou jsou uplatňovány postupy pro ochranu osobních zdravotních údajů. V rámci programu je aplikován systém pro zajištění kvality screeningu; veškerý personál zapojený do programu je patřičně vyškolený tak, aby byla zajištěna trvale vysoká kvalita služeb. Základním zdrojem pro identifikaci žen, které podle věku spadají do programu, je databáze Národního zdravotního fondu. Základním nástrojem pro zapojení žen do programu je osobní pozvání; pokud se žena ke screeningu nedostaví, není již následně znovu zvána. 69 Cílová populace organizovaného programu CCS čítala v letech 2007-2009 celkem 9 727 842 žen. V roce 2009 byly rozeslány pozvánky všem ženám z cílové populace (3 274 036 žen); z tohoto počtu podstoupilo screening pouze 876 358 žen (26,77 %). Příležitostný screening je prováděn během návštěvy gynekologa. Vzhledem k tomu, že počet takovýchto návštěv se různí a nelze je přesně registrovat, je těžké stanovit, kolik žen projde příležitostným screeningem. Je velmi pravděpodobné, že alespoň část z těch žen, které nereagují na pozvánku do celoplošného programu, podstoupí screening příležitostný. Tyto údaje však bohužel nejsou zaznamenávány v SIMP. 4.9. Rumunsko V Rumunsku byly v letech 2002 a 2008 zahájeny 2 regionální organizované celoplošné pilotní programy zaměřené na rakovinu děložního čípku. Programy byly realizovány pod vedením I. Onkologického institutu Prof. Dr. I. Chiricuta (I. Chiricuţă Oncology Institute) v Kluži a nadací Renasterea. V reakci na úspěch těchto pilotních programů a současně s ohledem na vzrůstající význam screeningu vyhlásila rumunská vláda v srpnu 2009 národní screeningový program pro včasnou detekci a prevenci rakoviny děložního čípku. Program se zaměřuje na ženskou populaci ve věku od 25 do 64 let (pokud tři poslední Pap testy byly negativní), přičemž screeningový interval je 3 roky. Screening je prováděn v nemocnicích a ambulancích. V průběhu návštěvy je ženám poskytováno cílené poradenství. Konvenční Pap stěry provádějí gynekologové nebo zdravotní sestry. V důsledku rozpočtových obtíží však program běží v praxi s přestávkami. Přestože to bylo navrhováno, nejsou lékaři zapojení do programu finančně motivováni, aby usilovali o dosažení plánovaného počtu žen, které screening podstoupí. Praktičtí lékaři posílají pozvánky všem ženám ze své klientely, které spadají do cílové skupiny. Pokud se žena nedostaví, je opakovaně zvána. V současnosti nejsou bohužel dostupné údaje na národní úrovni o počtu žen z cílové populace programu, které byly osobně ke screeningu pozvány a rovněž není znám počet žen, které screening na základě pozvání skutečně podstoupily, ani údaje o výskytu precancerózních lézí. V Rumunsku není CCS program v podstatě ještě funkční. Program i příslušná legislativa jsou zveřejněny, ale nejsou realizovány. Program má k dispozici centrální registr. Jsou nastaveny postupy pro zajištění kvality screeningu a pro ochranu osobních zdravotních údajů, ale zatím nejsou realizovány. Veškerý personál zapojený do programu je patřičně vyškolený tak, aby byla zajištěna trvale vysoká kvalita služeb. Současný program se vyznačuje nedostatečnou koordinací a monitorováním; v důsledku toho prochází menšina žen z cílové populace screenigem zbytečně často, zatímco většina žen podstupuje screening v příliš dlouhých intervalech, či jej nepodstupuje vůbec. Pro nápravu se doporučuje, aby byl program realizován a koordinován nezávislým orgánem s legislativní a rozpočtovou odpovědností. Vzhledem k tomu, že technické zázemí včetně laboratoří a odborného know-how potřebných pro realizaci kvalitního organizovaného screeningového programu je již k dispozici, realizace takového programu by nevyžadovala příliš mnoho dodatečných zdrojů. 70 4.10. Slovensko Organizovaný program CCS je na Slovensku realizován na národní úrovni a je součástí národního onkologického programu. Ženy vstupují do programu ve 23 letech a výstupní věk je 64 let, pokud tři předchozí testy byly negativní. Screeningový test se provádí pomocí konvenční cytologie. Screening je prováděn ve tříletém intervalu - po dvou testech v ročním intervalu s negativním výsledkem. Screening prostřednictvím klasických Pap stěrů provádějí gynekologové. V průběhu návštěvy je ženám také poskytnuto cílené poradenství a osvětové materiály. V této podobě běží program od 1. ledna 2008. Před rokem 2008 vstupovaly ženy do programu ve věku 18 let a screeningový interval byl 1 rok. Screening je součástí preventivní prohlídky u gynekologa, která je hrazena ze zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovny a ministerstvo zdravotnictví používají preventivní prohlídky jako jeden z indikátorů kvality zdravotní péče. Tyto prohlídky jsou ve vlastním zájmu každé ženy, ženy k nim nejsou aktivně zvány. To je také důvodem, proč největším problémem u preventivních prohlídek je nízká účast žen – v roce 2009 se cervikálního screeningu zúčastnilo pouze 18-20% žen z cílové populace. Obecně ženy žijící ve městech vykazují nižší účast v programu než venkovské ženy. Program má k dispozici centrální registr. V souladu s evropskou legislativou jsou uplatňovány postupy pro ochranu osobních zdravotních údajů. V rámci programu je aplikován systém pro zajištění kvality screeningu; veškerý personál zapojený do programu je patřičně vyškolený tak, aby byla zajištěna trvale vysoká kvalita služeb. Od roku 2006 jsou realizovány kampaně zaměřené na primární prevenci a cervikální screening, kterých se účastní jak neziskové organizace, tak profesionální zdravotnické organizace (např. gynekologické, pediatrické). Kampaně jsou pořádány pod záštitou ministerstva zdravotnictví a Kanceláře WHO na Slovensku. 4.11. Slovinsko Celoplošný organizovaný program CCS (ZORA) byl ve Slovinsku zahájen na národní úrovni v roce 2003. Program je součástí národního onkologického programu. Každé tři roky (po dvou Pap testech provedených v ročním intervalu s negativním výsledkem) jsou ženy ve věku 20 až 64 let zvány k preventivní gynekologické prohlídce, kde je proveden i Pap stěr. Screening je prováděn na klinikách pro plánované rodičovství a v ambulancích, kde gynekologové provádějí klasické Pap stěry. Během návštěvy je ženám poskytováno cílené poradenství, ale nejsou jim rozdávány osvětové materiály. Zdrojem pro individuální identifikaci žen z cílové populace programu, jsou demografické rejstříky. Pokud se žena ke screeningu nedostaví, je jí opakovaně zasílána písemná pozvánka. Součástí programu je koordinační centrum, které funguje při Onkologickém institutu od roku 2003 a které spravuje centrální informační systém (registr ZORA), v němž jsou uloženy výsledky stěrů z děložního čípku a cervikálních biopsií. Registr ZORA plní i další úkoly: rozesílání pozvánek ženám, u nichž nebyl v posledních třech letech proveden stěr z děložního čípku, monitorování kvality a vyhodnocování efektivnosti všech postupů, organizování pravidelných vzdělávacích akcí 71 pro všechny spolupracovníky programu včetně poskytování zpětné vazby s ohledem na efektivnost jejich práce. V souladu s evropskou legislativou jsou dodržovány postupy pro ochranu osobních zdravotních údajů. Koordinační centrum a registr ZORA se rovněž věnují propagaci tohoto programu. V roce 2007, bylo z celkové cílové populace programu (630 000 žen) pozváno k zapojení do programu 86 590 žen, z nichž pozitivně reagovalo 39 170. Ve Slovinsku lze již pozorovat první pozitivní dopady programu ZORA na veřejné zdraví. Stěry byly provedeny u 70% žen z cílové skupiny (20-64 let) a podařilo se tak v tomto ohledu naplnit plán a přes 80 % žen se zaregistrovalo u gynekologa. V roce 2009 bylo v registru ZORA zaregistrováno 250 939 cytologických a 7 066 histologických vyšetření, která byla provedena celkem u 229 772 žen. Z toho největší část stěrů (76 %) byla provedena v rámci národního programu CCS ZORA. Údaje onkologického registru ukazují klesající trend ve výskytu karcinomu cervixu ale současně také vzrůstající trend ve výskytu cervikálního karcinomu in situ. Přes podnětné počáteční výsledky existuje ještě řada možností, jak zvýšit efektivnost fungování registru ZORA. Prvním krokem na této cestě bude zavedení online komunikace mezi pracovníky ZORA a mezi registrem ZORA a dalšími národními registry. Zavedení výměny dat se Slovinskou zdravotní pojišťovnou pomůže zvýšit účinnost zvacího systému pro ženy cílové skupiny. 72 5. PŘEHLED VAKCINACE PROTI HPV V ÚČASTNICKÝCH ZEMÍCH PROJEKTU AURORA 5.1. Bulharsko V Bulharsku je používána bivalentní (Cervarix) i kvadrivalentní (Gardasil) HPV vakcína. V současné době je v rámci prevence karcinomu cervixu prováděna příležitostná vakcinace. V roce 2008 poradenský orgán pro vakcinaci doporučil zavedení HPV vakcinace do národního imunizačního programu (King et al 2008). Od roku 2010 doporučuje ministerstvo zdravotnictví (vyhláška č. 15 z 24. 07. 2009) očkování žen proti HPV před zahájením sexuálního života ve věkové skupině 12-18 let. Náklady na vakcínu a její aplikaci nejsou kryty ze zdravotního ani sociálního pojištění, ale jsou plně hrazeny očkovanou osobou. 5.2. Kypr Vakcinace je na Kypru prováděna na vyžádání zájemce a současně je kyperským Sdružením onkologických pacientů a jejich přátel realizována organizovaná vakcinační kampaň v omezeném národním měřítku. Kampaň byla zahájena počátkem roku 2011 a je zaměřena na dívky a mladé ženy ve věku 12 až 25 let. 5.3. Česká republika V České republice probíhá od roku 2007 vakcinace proti HPV na vyžádání – očkování provádějí pediatři, gynekologové, praktičtí lékaři a vakcinační centra (např. též ZÚ UL). Ministerstvo zdravotnictví zatím nezorganizovalo žádnou kampaň, ale v roce 2010 nabídly zdravotní pojišťovny dívkám a ženám ve věku 10 - 25 let 3. dávku vakcíny zdarma a tato akce měla velmi pozitivní ohlas u veřejnosti. Výsledky této jednorázové akce nejsou známé. Podle největších zdravotních pojišťoven bylo v rámci kampaně očkováno 20 513 dívek a žen (celková cílová populace je 954 398 žen). Údaje dalších zdravotních pojišťoven nejsou k dispozici. Údaje o celkovém počtu očkovaných žen jsou pouze odhadovány na základě počtu prodaných dávek. Předpokládá se, že každoročně podstoupí očkování zhruba 30 tis. žen a dívek. Od dubna 2012 je očkování proti HPV zahrnuto do národního imunizačního programu. Cílovou skupinou programu jsou dívky ve věku 13 let a očkování je hrazeno zdravotní pojišťovnou. 5.4. Řecko Vakcinace proti HPV byla zavedena do řeckého národního imunizačního programu od roku 2007. Cílová populace je ve věku 12 - 15 let. Doporučený catch-up věk je 16 - 26 let. Bezplatné očkování je tedy nabízeno ženám ve věku 12-26 let a není povinné. Náklady na 73 očkování jsou plně kryty z fondů sociálního pojištění. V Řecku jsou používány vakcíny Cervarix a Gardasil. Očkovací program není realizován ve školách a rovněž nejsou k dispozici informace o účasti cílové populace na programu. 5.5. Maďarsko V Maďarsku je v současné době v rámci primární prevence proti karcinomu cervixu prováděna příležitostná vakcinace proti HPV. Vakcinace není součástí národního imunizačního schématu, tzn., že není povinná a náklady na očkování si v zásadě platí ženy samy, i když existuje několik regionálních (lokálních) programů, které financují náklady na očkování omezeného počtu 13tiletých dívek. Tzv. Školní vakcinační program, který je rovněž podporován preventivním a vakcinačním programem “Pobav se o tom s mámou” zaměřeným na karcinom cervixu hradí část nákladů na očkování dívek, které o něj mají zájem. Tyto organizované programy podporují vakcinaci proti HPV cestou snižování finančního břemene, které vakcinace představuje. 5.6. Itálie Proces začleňování vakcinace proti HPV do národního imunizačního programu byl zahájen ve dvou regionech v roce 2007 a ukončen ve všech regionech v roce 2008. Cílovou skupinou organizované vakcinační kampaně jsou dívky ve věku 11 let. V 7 z celkového počtu 21 regionů byla vakcinace rozšířena ještě na další skupinu (15 -18 let), a jeden region nabízí očkování dokonce 4 věkovým kohortám. Vakcinaci ve všech regionech provádějí veřejná zdravotnická zařízení. V roce 2010 byla HPV proočkovanost 59,1% (všechny 3 dávky), 64,9% (2 dávky) a 67,7% (1 dávka). 5.7. Lotyšsko Od září 2010 je očkování proti HPV součástí lotyšského národního imunizačního programu. Cílovou skupinou jsou dívky ve věku 12 let. Organizovaná vakcinační kampaň se setkala s pozitivní reakcí ze 47,4%. 5.8. Polsko V zemi je prováděna příležitostná vakcinace proti HPV. 74 5.9. Rumunsko V Rumunsku byl na základních školách v roce 2008 zahájen národní vakcinační program proti HPV zaměřený na dívky ve věku 11 let, ale byl zastaven vzhledem k velmi špatnému přijetí (≈3%). Hlavním důvodem neúspěchu byla absence vhodné osvětové kampaně, která by pomocí přesných informací připravila veřejnost na realizaci programu předem. Vakcinační program v roce 2008 byl financován z rozpočtu ministerstva zdravotnictví, konkrétně z Národního programu pro prevenci rakoviny. Národní vakcinační komise doporučila zařadit očkování proti HPV do Národního imunizačního programu, nicméně doporučení (i když je očkování prováděno zdarma) nebylo dodnes realizováno. V roce 2009, proběhla národní informační kampaň zaměřená na prevenci rakoviny děložního čípku. Kampaň, financovanou GSK a MSD koordinovalo ministerstvo školství a podpořila ji řada organizací, např. UNFPA, WHO, UNICEF, nadace Renasterea a další neziskové organizace. Cílem bylo poskytnout rodičům dívek potřebné informace, aby mohli odpovědně rozhodnout o jejich očkování. V roce 2010 byl bezplatný vakcinační program rozšířen na vyšší věkové skupiny (12 - 24 let). 5.10. Slovensko Na Slovensku je registrována bivalentní i kvadrivalentní vakcína proti HPV, ale ani jedna není hrazena ze zdravotního pojištění. V rámci prevence karcinomu cervixu se provádí příležitostná vakcinace. Od roku 2006 se realizují kampaně zaměřené na primární prevenci a screening karcinomu cervixu. Kampaní se účastní neziskové i profesionální zdravotnické organizace (např. gynekologické, pediatrické) a jsou pořádány pod záštitou ministerstva zdravotnictví a Kanceláře WHO na Slovensku. V průběhu kampaní uhradily dvě zdravotní pojišťovny část nákladů na očkování 11tiletých a 13-16tiletých dívek. 5.11. Slovinsko V roce 2009 bylo očkování proti HPV zařazeno do slovinského národního imunizačního programu. Cílovou skupinou jsou dívky ve věku 12 let. Očkování provádí školní zdravotní služba. Ve školním roce 2009/2010 bylo celkem proočkováno 48,7% dívek z cílové skupiny, nicméně mezi jednotlivými regiony byly výrazné rozdíly. 75 6. CÍLOVÁ SKUPINA PROJEKTU AURORA 6.1. Bulharsko V současnosti nemá Bulharsko žádný organizovaný národní screeningový program zaměřený na prevenci karcinomu cervixu (Valerianova Z. et al., 2010). Pro účely projektu Aurora jsme jako cílovou skupinu zvolili ženy ve věku 30-69 let, včetně žen z ohrožených skupin jako např. romské ženy. Zdlouhavá transformace systému zdravotní péče v Bulharsku způsobila snížení dostupnosti screeningu karcinomu cervixu z kapacitního i finančního hlediska (Kostova & Zlatkov, 2000; Kostova et al., 1998). Původní celoplošný screening karcinomu cervixu (1970-1985) byl nahrazen počátkem 90. let minulého století příležitostným screeningem (Valerianova 2010). Neexistuje screeningový registr, systém opakovaného zvaní žen k prohlídkám ani jasné instrukce pro zdravotníky. Není rovněž známo, kolik testů bylo provedeno v privátních i veřejných zdravotních zařízeních. Neexistují údaje o počtu žen, které za rok podstoupí test. Řada žen podstupuje screening příležitostně, nicméně údaje o počtu těchto žen nejsou dostupné. Celostátní průzkum v roce 2007 ukázal, že téměř třetina romských žen v Bulharsku neměla zdravotní pojištění (Krumova & Ilieva, 2008). Nedávný průzkum rovněž ukázal, že zatímco každá druhá žena bulharské národnosti uvádí, že podstoupila cervikální screening (50,9 %), mezi ženami romské národnosti je to jedna žena z deseti (8,8 %), přičemž průzkum současně poukazuje na vyšší ohrožení romských žen tímto nádorovým onemocněním (Todorova et al., 2009). V rámci projektu Aurora byly podniknuty kroky, aby byl zajištěn rovný přístup ke screeningu všem ženám z cílové skupiny projektu. Pro ženy, které jsou zdravotně pojištěny, je rovný přístup do určité míry zajištěn, neboť prevenci nádorových onemocnění včetně cervikálního zajišťuje Národní fond zdravotního pojištění prostřednictvím každoročních preventivních prohlídek, které provádějí praktičtí lékaři. Osvětová, preventivní a profylaktická činnost jsou základní součástí ambulantní péče včetně specializované ambulantní péče (Výnos ministerstva zdravotnictví č. 40/2004; Panayotova Y. et al 2007; The National Framework Contract 2011, annex 15; The National Framework Contract 2011, annex 17). Profylaktické prohlídky pomáhají stanovit, které skupiny pacientů jsou ohroženy chorobami významnými z celospolečenského hlediska (např. kardiovaskulárními chorobami, nádorovými onemocněními včetně karcinomu cervixu či cukrovkou). Podle praktických lékařů tvoří skupinu ohroženou rakovinou děložního čípku: 1/ženy, v jejichž rodině se toto nádorové onemocnění již vyskytlo; 2/ženy s viditelnými změnami děložního hrdla – eroze, ektropium, dysplázie a další nezánětlivá onemocnění cervixu; 3/ženy, jejichž výsledky Pap testu byly jiné než Pap I a Pap II; 4/ ženy se sníženou imunitou; 5/ženy užívající drogy; 6/HIV-pozitivní ženy. Ženy z těchto podskupin jsou nahlášeny gynekologovi. Není však zcela jasné, jak, praktický lékař určí, že žena spadá do 2. resp. 3. podskupiny, neboť nemůže doporučit všechny ženy ke gynekologovi na Pap test (systém vyžaduje, aby praktický lékař doporučil vyšetření u gynekologa). Další problém nastává, když 76 gynekolog musí připravit doporučení pro Pap test, neboť tento test se neprovádí povinně u každé pacientky, ale lékař k němu přistupuje na základě svého vyhodnocení prohlídky. Ministerstvo zdravotnictví realizovalo určité aktivity (zejména v rámci několika projektů financovaných z programu Phare) zaměřené na ohrožené skupiny populace jako např. romské ženy, nepojištěné ženy či ženy žijící na venkově. Do všech těchto projektů se aktivně zapojily neziskové organizace. Řada projektů (opět především projekty Phare jako např. “Podpora zdraví a optimalizace preventivních programů zaměřených na zdraví matky a dítěte” EuropeAid/122909/D/ SER/BG) podpořila pořízení moderního zařízení včetně mobilních jednotek pro screening (screeningu karcinomu cervixu). Od pořízení těchto jednotek bylo již provedeno 5509 gynekologických vyšetření a odebráno 3139 cervikálních stěrů (Костадинова, 2010; Отчет за дейностите, осъществени в периода 1. 1. 2008 - 31. 12. 2008 по многогодишен проект ”Подобряване на състоянието и интеграция на малцинствените групи в неравностойно положение със специален фокус върху ромите”). V současné době tyto zdravotní mobilní jednotky pracují ve 22 z celkem 28 regionů. Dále bylo v rámci tří projektů realizovaných v letech 2003 - 2007 proškoleno a akreditováno 111 zdravotních mediátorů, z nichž 106 stále svou funkci vykonává. Většina mediátorů jsou ženy (Коstadinova, 2010; Тarnev & Stamenkova, 2011). Zdravotní mediátoři se velmi aktivně zapojili do organizace preventivních gynekologických prohlídek v mobilních jednotkách. Existují také místní iniciativy zaměřené na bezplatné preventivní prohlídky; tyto iniciativy však nejsou realizovány systematicky. Bulharsko patří k těm evropským zemím, které ještě nemají zaveden organizovaný národní screeningový program zaměřený na prevenci karcinomu cervixu. (Arbyn et al., 2011), ale odpovědné úřady takový program plánují. V roce 2000 schválil parlament Národní strategii a program onkologického screeningu na období 2001-2006. Program byl zaměřen na karcinom prsu, cervixu a prostaty. V případě karcinomu cervixu se strategie zaměřovala na ženy ve věku od 20 do 60 let a screening se prováděl ve tříletém intervalu. Program využíval cytologické screeningové metody a navrhoval, aby se stěry odebíraly v zařízeních primární zdravotní péče (praktičtí lékaři, gynekologové a porodní asistentky) a byly analyzovány ve specializovaných laboratořích, nicméně v praxi nebyl program realizován podle původního plánu. Program byl ukončen koncem roku 2006. V květnu 2009 podepsali ministr zdravotnictví a ministr práce a sociálních věcí projekt nazvaný Národní kampaň pro včasnou diagnostiku zhoubných onemocnění (známou rovněž pod názvem „ZASTAV SE a DOJDI si na prohlídku“) realizovaný s podporou z Operačního programu Rozvoj lidských zdrojů (BG051001-5.3., www.mh.government.bg). Cílem tohoto celostátního programu je zlepšení příslušné infrastruktury, zvýšení kapacity a příprava společnosti na zavedení celoplošných screeningových programů zaměřených na karcinom cervixu, karcinom prsu a kolorektální karcinom. Národní kampaň bude fungovat jako pilotní program, který poskytne zdravotníkům i těm, kteří rozhodují, dostatek dat, aby mohl být připraven a realizován skutečně národní celoplošný program cervikálního screeningu. V rámci projektu byl rovněž připraven a vydán “Průvodce dobrou praxí pro cervikální screening”. Jsou zde stanoveny hlavní parametry a uvedeny stěžejní dokumenty pro realizaci celoplošného programu CCS v souladu s evropskými směrnicemi. Podle tohoto průvodce budou cílovou skupinou bulharského programu CCS ženy ve 77 věku 30-59 let a screeningový interval bude 3 roky (po 3 Pap testech s negativním výsledkem provedených v ročním intervalu). Průvodce dále stanovuje, kdo bude screeningové prohlídky provádět; kdo a jak bude dohlížet na kvalitu screeningu a zpracování a vyhodnocování screeningových testů; kdo bude sbírat a zpracovávat data o výsledcích screeningu a o postscreeningových aktivitách – tj. potvrzení diagnózy, léčbě a následné péči; kdo a jak vypracuje systém opakovaného zvaní žen z cílové populace ke screeningovým prohlídkám; jaká budou pravidla pro masovou aplikaci cervikálního screeningu; kdo bude odpovědný za organizaci, řízení a kontrolu celého procesu; kdo bude screening financovat atp. Národní kampaň pro včasnou diagnostiku zhoubných onemocnění předpokládá, že na základě organizované onkologické sítě bude vytvořen screeningový registr a notifikační systém. Pro zajištění celostátního pokrytí budou vytvořeny screeningové jednotky. Projekt počítá s tím, že informační kampaň zasáhne milion žen a že cca 50 000 žen projde testem zaměřeným na rakovinu děložního čípku. V rámci programu Phare byla v Bulharsku realizována řada informačních kampaní k cervikálnímu screeningu, ale v rámci žádného se nezpracovaly vícejazyčné vzdělávací materiály. V rámci Evropského týdne pro prevenci rakoviny děložního čípku byly ženy přesvědčovány, aby využily nabídky preventivních vyšetření děložního čípku tam, kde tyto služby byly poskytovány a politici a zdravotní úředníci byli vyzývání, aby tyto služby zavedli i tam, kde ještě nefungují. Za program „ZASTAV SE a DOJDI si na prohlídku“ byla Bulharsku udělena cena Perla moudrosti. Národní kampaň „Pro tebe a ty, které miluješ“ je zaměřena na prevenci rakoviny děložního čípku včetně očkování proti HPV. Během programu „ZASTAV SE a DOJDI si na prohlídku“ bude realizováno minimálně 12 informačních kampaní pro včasnou diagnózu rakoviny, přičemž kampaně budou probíhat i v izolovaných oblastech či oblastech obývaných převážně příslušníky sociálně vyloučených skupin. V Bulharsku neexistuje systém pro aktivní nábor cílové skupiny projektu do cervikálního screeningu. Nejsou k dispozici žádná data o specifické adherenci této skupiny k cervikálnímu screeningu. V současnosti není ani vyřešena implementace cervikálního screeningu v zemi – je třeba, aby byl v souladu s doporučeními evropských směrnic v Bulharsku zaveden bez velkých prodlev organizovaný celoplošný cervikální screening. 6.2. Kypr Jako obtížně dosažitelná populační skupina pro projekt AURORA byly zvoleny ženymigrantky. Tato populace vykazuje obecně vysokou resistenci vůči zapojování se do veřejných aktivit, proto o ní nejsou k dispozici epidemiologická data. Skupina byla vybrána jako příklad populace, která nedostává tiskoviny ve svém rodném jazyce, a často se k ní tedy žádné zdravotní informace nedostanou. Informace o příjmu migrantů, jejich bydlišti, věku, jazykové vybavenosti, etnickém původu atd. lze získat pouze na základě souhlasu ředitele odboru rejstříku obyvatel a migrantů ministerstva vnitra. Na Kypru nejsou realizována žádná opatření, která by ženám migrantkám umožnila rovný přístup k cervikálnímu screeningu. Jedinou aktivitou v tomto směru jsou informační kampaně o 78 CCS pořádané Sdružením onkologických pacientů a jejich přátel a zaměřené především na obtížně dosažitelné populační skupiny včetně migrantů. Neexistuje systém pro aktivní nábor migrantek do cervikálního screeningu a nejsou k dispozici vícejazyčné vzdělávací materiály. Rovněž se u této skupiny neplánuje zapojení specializovaného personálu (tj. kulturních mediátorů) či jiná speciální opatření. Data o specifické adherenci této skupiny k cervikálnímu screeningu také neexistují. 6.3. Česká republika Cílovou skupinou projektu AURORA jsou ženy žijící v Ústeckém kraji, zejména especially v okresech Teplice a Ústí nad Labem. Podle Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz lékařské a přírodovědné fakulty Masarykovy Univerzity v Brně (IBA MU) bylo v roce 2009 celkové pokrytí ženské populace ČR ve věku 29-59 let cervikálním screeningem 50,1%. Nejméně screeningových vyšetření (cca 46%) bylo provedeno ve věkové skupině 50 – 59 let. Celkové pokrytí cílové skupiny v okrese Most bylo 44,8%; v okrese Teplice to bylo dokonce pouze 38,1%, což je druhé nejnižší pokrytí okresu v celé ČR po okresu Jeseník v Moravskoslezském kraji (graf 6.3.1.). Tyto údaje souvisí s výskytem karcinomu cervixu (C53): věková skupina 45 – 54 let, Ústecký kraj 2008 – incidence 39,3/100 tis. žen, mortalita 13,1/100 tis. žen! Osvěta a vzdělávání v oblasti prevence karcinomu cervixu jsou velmi důležité pro celou ženskou populaci Ústeckého kraje a proto jsme se v projektu na ni zaměřili. 79 Graf 6.3.1. Pokrytí screeningem karcinomu cervixu – ČR, 2009 V České republice jsou preventivní prohlídky upraveny legislativně (vyhl. č. 70/2012 Sb. pro stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek), což zajišťuje rovný přístup k cervikálnímu screeningu všem ženám, ale systém pro aktivní nábor zvolené cílové populace do cervikálního screeningu neexistuje. Neexistují ani žádné informační kampaně o screeningu rakoviny děložního čípku zaměřené na tyto ženy a pro realizaci screeningu zvolené HTRP nejsou zavedena žádná speciální opatření. Rovněž se u této skupiny neplánuje zapojení specializovaného personálu, neboť se jedná o oběžnou českou populaci. Vzhledem k tomu, že cílová skupina hovoří česky, nejsou zpracovány ani vícejazyčné vzdělávací materiály. Národní referenční centrum má k dispozici data o adherenci těchto žen k cervikálnímu screeningu (Preventivní prohlídky 2001 – 2009). 80 6.4. Řecko Ženy-migrantky Demografická data o migrantech jsou dostupná pouze na celostátní úrovni. Některé údaje jsou uvedeny v tabulkách 6.4.1., 6.4.2., 6.4.3. a 6.4.4. níže. Tabulka 6.4.1. Počet migrantů a podíl na celkové řecké populaci Populace celkem Počet osob 11 213 785 623 704 112 364 304 167 598 376 Uprchlíci, Žadatelé příjemci o azyl doplňkové ochrany, humanitární případy 215 25 113 Podíl 1,01% 2,74% 5,39% 0,002% 100% Osoby cizí národnosti celkem 5,61% Nelegální migranti Pracovní Ekonomičtí migranti migranti Tabulka 6.4.2. Migranti – zaměstnanci - 10 nejpočetněji zastoupených národností 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Národnost Albánie Bulharsko Rumunsko Polsko Gruzie Ruská federace Ukrajina Pákistán Kypr Arménie Počet 352 780 26 593 22 982 19 181 18 728 17 239 13 521 9 154 9 137 6 669 % 56,44 4,25 3,68 3,07 3,00 2,76 2,30 1,46 1,46 1,07 Tabulka 6.4.3. Věková struktura migrantů - zaměstnanců Věkové skupiny Počet % 15 – 29 27 644 4,42 20 – 24 48 976 7,84 25 – 29 92 579 14,81 30 – 64 380 246 60,84 65+ 4 828 0,77 81 0,23% Tabulka 6.4.4. Struktura zaměstnaných migrantů dle pohlaví Pohlaví Počet % Muži 351 678 56,59 Ženy 269 345 43,41 Legální migranti mají v Řecku volný přístup do národního zdravotního systému. Ilegální migranti se mohou obrátit na službu emergency. Přesto lze přístup migrantů ke zdravotní péči označit jako obtížný, a to zejména kvůli byrokracii a zpožděním, které jsou pro imigrační postupy typické. Vzhledem k tomu, že mnoho migrantů nemá kvůli ilegálnímu zaměstnání pojištění, řada primárních i sekundárních opatření realizovaných v rámci zdravotních služeb je míjí – zejména specializované služby jako je prevence včetně onkologického screeningu (Labrianidis and Lyberaki 2001; Hatziprokopiou 2006). Vysoké přímé platby jsou často uváděny jako překážka v přístupu ke zdravotní péči (Evropská komise, 2008). Poskytování zdravotnických služeb migrantům a minoritním skupinám je dále komplikováno absencí kulturních mediátorů, tlumočníků a zdravotníků a sociálních pracovníků proškolených pro práci v multikulturním prostředí. Často jsou zaznamenávány komunikační problémy mezi migranty a zdravotníky či administrativním personálem (IAPAD 2002); tyto problémy jsou ještě umocňovány byrokratickým charakterem řeckého systému. Komunikační bariéry mají význam nejen pro přístup ke zdravotní péči jako takové, ale většinou i s ohledem na poskytování informací, vyjednávání a komunikaci se zdravotními úředníky a poskytovateli zdravotní péče (IAPAD 2002). V současné době probíhá školení kulturních mediátorů, kteří by měli napomoci migrantům v přístupu ke zdravotní péči. Data o zdravotním stavu žen-migrantek většinou nejsou k dispozici. Neexistují data o břemeni karcinomu cervixu či o pokrytí této cílové skupiny cervikálním screeningem. Veřejné nemocnice v centru Atén (např. Alexandra Hospital) provádějí velké množství Pap testů, a to i migrantkám. Údaje o těchto aktivitách nejsou bohužel veřejně dostupné. Romské ženy Pokud jde o romskou populaci v Řecku, oficiální zdroje se různí. Podle souhrnného Akčního Plánu 2001 pro sociální integraci řeckých Romů, čítá romská populace 250 000 – 300 000 osob. Jiné zdroje odhadují, že romská populace tvoří přibližně 3% celkové řecké populace, tj. cca 300 000 - 350 000 (Greek Helsinki Monitor 2003). Řada bariér spojených především s kulturními, jazykovými a náboženskými pověrami způsobuje; že tato populace stále žije většinou na okraji společnosti. V průběhu let byla realizována řada opatření k posílení začlenění Romů do společnosti, nicméně v těchto snahách je třeba pokračovat, zejména v oblasti zdravotní péče a preventivní medicíny. Je známo, že dosažitelnost zdravotní a sociální péče je pro řecké Romy velmi problematická Zpráva vypracovaná Evropským centrem pro práva Romů a organizací Greek Helsinki Monitor uvádí, že mnoho Romů nemá základní identifikační dokumenty a nemohou tak čerpat základní zdravotní a sociální benefity (pouze 15% romského obyvatelstva). Mnoho 82 romských dětí není očkováno, neboť nechodí do školy a jejich rodiny ani o očkování nevědí (European Gypsies-Roma Rights Centre a Greek Helsinki Monitor 2003; Altanis et al., 2008). Podle zprávy organizace Lékaři světa (Doctors of the World, 1999) mnoho Romů postrádá základní zdravotní vzdělání včetně znalostí o první pomoci a očkování. Pouze 15% Romů využívá výhod sociálního a zdravotního pojištění. Ze 40% Romů, kteří mají sociální pojištění, je jen 30% pojištěno v plném rozsahu. Tradiční způsob života Romů (neustálé stěhování za sezónním zaměstnáním či v souvislosti se sběrem nejrůznějších věci a jejich prodejem, atp.) prakticky znemožňuje periodickou následnou péči. Řecko nepodniká žádné kroky, aby těmto dvěma populačním skupinám (migrantkám a ženám z romské populace), které byly vybrány do projektu jako obtížně dostupné skupiny populace, zajistil rovný přístup k cervikálnímu screenigu. Systém pro aktivní nábor těchto populačních skupin do cervikálního screeningu neexistuje a vícejazyčné vzdělávací materiály zaměřené na tuto problematiku nejsou k dispozici, i když příprava takových materiálů je v plánu. Specializovaný personál (kulturní mediátoři apod.) sice v Řecku funguje, ale není zapojen do intervencí v oblasti cervikálního screeningu těchto skupin populace. Pro realizaci screeningu těchto HTRP nejsou zavedena žádná speciální opatření a data o specifické adherenci obou skupin k cervikálnímu screeningu nejsou k dispozici. 6.5. Maďarsko Pro projekt AURORA byly jako cílová skupina vybrány venkovské ženy. V průběhu realizace cervikálního screeningového programu se ukázalo, že ve venkovských oblastech mají v procesu informování žen o programu velký význam místní zdravotníci, neboť ženy v těchto oblastech žijí daleko od screeningových center či nemocnic a jsou mnohem obtížněji dosažitelné. Je proto třeba se venkovským ženám přiblížit – přemístěním screeningových center a gynekologů či jiných proškolených specialistů do těchto oblastí. Původně jsme chtěli jako obtížně dosažitelnou populační skupinu vybrat cikány (oficiálně Romy) kvůli jejich etnickému původu, neochotě účastnit se screeningových programů, malému povědomí o zdravém životním stylu a životu v izolaci od ostatní společnosti. Nicméně vzhledem k tomu, že mnoho Romů popírá, že patří k tomuto etniku (podle zákona nemůže být nikdo nucen k prohlášení své etnické příslušnosti) a není tedy možné o nich získat žádná relevantní data, rozhodli jsme se nakonec do studie zařadit pouze venkovské ženy. Maďarsko podniká kroky k zajištění rovného přístupu venkovských žen k cervikálnímu screeningu. Funguje zde systém pro aktivní nábor těchto žen do cervikálního screeningu a realizují se informační kampaně o cervikálním screeningu zaměřené na tuto cílovou skupinu. Program počítá se zapojením specializovaného personálu (okresní zdravotní sestry) při screeningu této skupiny. Data o specifické adherenci venkovských žen k cervikálnímu screeningu jsou k dispozici. V Maďarsku jsou realizována speciální opatření pro cervikální screening této populace: 1/ ve venkovských oblastech jsou do screeningu zapojeny speciálně vyškolené okresní sestry. Během pilotního projektu bylo vyškoleno celkem 110 sester, které se poté zapojily do CCS programu ve 168 obcích. Sestry navštěvovaly ty venkovské ženy, které podle zprávy Národního fondu 83 zdravotního pojištění nepodstoupily v rámci CCS programu minimálně po 3 roky screeningové vyšetření a z různých důvodů navštěvovat pravidelně svého gynekologa. Celkem bylo pozváno k účasti v programu 30 717 žen, z toho 13 823 žen pozvaly osobně tyto vyškolené sestry. V důsledku toho reagovalo pozitivně mnohem více žen (4764 žen, tj. 15% všech pozvaných ve srovnání s předchozími roky – 5%) a podstoupilo screening. Ukazuje se, že okresní sestry dovedou - pravděpodobně díky individuálnímu přístupu - přesvědčit venkovské ženy o významu prevence karcinomu cervixu a k jejich účasti ve screeningu; 2/ vláda podniká legislativní kroky, které povedou k vyššímu zapojení praktických lékařů do cervikálního screeningu; role praktiků je důležitá, protože se s pacientkami setkávají pravidelně; 3/ jsou podnikány kroky ke zvýšení efektivnosti regionálních koordinátorů CCS - organizace Hungarian Gambling Inc. nakoupila pro koordinátory 20 osobních aut, což zvýšilo jejich mobilitu; 4/ Maďarská pošta poskytla mobilní jednotku pro CCS, která objížděla v roce 2008 malá městečka a obce na venkově; 5/ jsou realizována opatření ke zvyšováním informovanosti těchto žen o karcinomu cervixu a CCS programech – průběžně aktualizované webové stránky věnované cervikálnímu screeningu a účast regionálních screeningových koordinátorů v různých zdravotnických akcích. V jednom regionu zorganizovali koordinátoři dokonce s měsíčním předstihem před zahájením cervikálního screeningu přednášky o jeho významu. Využívají se i další komunikační média – regionální tisk, rozhlas, besedy a přednášky. 6.6. Itálie Ženy migrantky Vzhledem ke své geografické poloze (nejbližší hranice Evropy pro Afriku) trpí Itálie vysokým přílivem imigrantů. Ženy migranty byly do projektu zařazeny jako obtížně dostupná populační skupina z těchto důvodů: tato populace je v neustálém pohybu; má obtížný přístup ke zdravotním službám; zdaleka nechápou myšlenku a význam prevence; vyznává často jiné kulturní a náboženské hodnoty a má mnoho problémů v každodenním životě, které odsunují význam screeningu do pozadí. Celkem žije v Itálii 2 171 652 žen narozených v jiných zemích (ISTAT Jan 1st 2010), ale ne všechny lze považovat za migrantky. Nejčastěji tyto ženy pocházejí z Rumunska (478 299), Albánie (213 636), Maroka (186 331), Ukrajiny (138 318), Číny (90 848) a Filipín (71 643). Ženy v regionech s nízkou kompliancí Historicky existují mezi screeningovými programy v jednotlivých regionech Itálie obrovské rozdíly. Ze všech běžících regionálních programů v roce 2008 byla ve 13 regionech stanovena jako cílová populace skupina všech žen ve věku 25 - 64 let; v dalších čtyřech regionech tvořilo cílovou populaci 90% žen z této věkové skupiny, ve dvou regionech se zaměřili na 30 – 60% žen z této věkové skupiny, v jednom regionu na méně než 30% žen z této věkové skupiny a v jednom regionu organizovaný CCS program ještě nebyl aktivován. Neúčast 20% italské populace v organizovaných programech je zčásti důsledkem přetrvávajících nedostatků programů v několika 84 regionech, ale zejména důsledkem velmi nedostatečných či naprosto chybějících programů ve dvou regionech. Kromě toho zde existuje jasný sestupný trend v pokrytí cílové populace pozváním k zapojení do programu od severu k jihu země: programům běžícím v severní a střední Itálii se v posledních letech podařilo zvýšit počty pozvaných žen a nyní dosahují často úplného či téměř úplného pokyrytí zvolené cílové skupiny pozváním k zapojení do programu. Na druhou stranu v regionech jižní Itálie, kde byly tyto programy zahájeny později, je pokrytí cílové skupiny pozváním někdy mnohem nižší, než by bylo žádoucí. Existuje jasný sestupný trend, pokud jde o komplianci k programu od severní (47,7%) přes střední (40,2%) až k jižní Itálii (27,7%). Kompliance byla přes 30% v 15 regionech a přes 50% ve 4 regionech. Pět jihoitalských regionů vykazovalo komplianci pod 30% (viz graf 6.6.1.): - Apulie 17,2% (ženy ve věku 25-64 let žijící v regionu v roce 2011: 1.146.671) - Molise 19,3% (ženy ve věku 25-64 let žijící v regionu v roce 2011: 87.772) - Sicílie 19,7% (ženy ve věku 25-64 let žijící v regionu v roce 2011: 1.397.219) - Kalábrie 23,9% (ženy ve věku 25-64 let žijící v regionu v roce 2011: 558.891) - Kampánie 27,2% (ženy ve věku 25-64 let žijící v regionu v roce 2011: 1.627.743) Graf 6.6.1. Kompliance ke screeningu podle regionů V Itálii jsou realizována opatření k zajištění rovného přístupu HTRP k cervikálnímu screeningu. Vzhledem k vysokému počtu imigrantů a skutečnosti, že tato skupina využívá národní systém zdravotní péče pouze v případě úrazu, porodu nebo nemoci v pokročilém stádiu, snaží se odpovědné úřady o zapojení této skupiny do preventivních aktivit. V současnosti jsou tyto aktivity realizovány nekoordinovaně, na místní úrovni. Probíhají informační kampaně o cervikálním screeningu, které jsou specielně zaměřeny na HTRP a jsou distribuovány vícejazyčné osvětové materiály. Systém pro aktivní nábor HTRP do cervikálního screeningu však neexistuje. Na druhou stranu jsou realizována specifická opatření pro cervikální screening těchto populačních skupin: na místní úrovni to jsou projekty umožňující realizovat screening na nestandardních místech (např. náboženské komunity). V programu se počítá také se zapojením kulturního mediátora pro HTRP – místní zdravotní zařízení využívá většinou služeb kulturního mediátora; mediátor se může zapojit buď na žádost imigrantů, nebo přímo na žádost organizátorů screeningu. Data o specifické 85 adherenci žen migrantek k cervikálnímu screeningu jsou k dispozici pouze za jednotlivé projekty ale ne na národní úrovni. 6.7. Lotyšsko Pro projekt AURORA byly jako obtížně dostupná skupina populace v Lotyšsku vybrány všechny ženy ve věku 25 – 70 let. Tato skupina je cílovou skupinou programu cervikálního screeningu v Lotyšsku. Hlavní důvody pro tuto volbu jsou: 1/ Do programu cervikálního screeningu se zapojuje pouze 14-17% žen z cílové skupiny; 2/ V Lotyšsku stále existuje vysoký počet případů karcinomu cervixu zjištěných v pozdních stádiích (III, IV) či bez specifikovaného stádia; 3/ CCS program není efektivní. Stále se nedaří přesvědčit ženy z běžné populace, aby věnovaly dostatečnou pozornost CCS programu a osobnímu pozvání k zapojení se do screeningu. Tyto ženy pocházejí z různého socio-ekonomického prostředí, mají různou úroveň vzdělání i různý životní styl atd. Jde o vícenárodnostní skupinu, hovořící lotyšsky a rusky. Program cervikálního screeningu byl v Lotyšsku zahájen v roce 2009. Od ledna 2009 do prosince 2010 bylo rozesláno 433 016 zvacích dopisů, ale k prohlídce přišlo pouze 59 020 (13,6 %) žen. Rovněž úmrtnost na karcinom cervixu je velmi vysoká. V roce 2010 bylo diagnostikováno 252 nových případů a 138 žen na toto onemocnění zemřelo. 6.8. Polsko Ženy s nízkým vzděláním žijící ve velkých městech mohou být v polských podmínkách považovány za HTRP. Tato volba vychází z dat Národního programu cervikálního screenigu, která ukazují, že ženy z této skupiny podstupují screening mnohem méně často než ženy z venkova. Podle těchto údajů je v regionu Lodž jedna z nejnižších úrovní zapojení žen do cervikálního screeningu – v letech 2007-2009 zde úroveň zapojení žen do screeningu byla 18-22% (v ostatních regionech až 40%). Analýzy zveřejněných dat i rozhovory se zdravotníky zapojenými do přípravy celoplošného programu cervikálního screeningu ukazují, že nebyly podniknuty žádné kroky ke zvýšení účasti této populační skupiny do CCS programu. Systém pro aktivní nábor těchto žen do cervikálního screeningu bohužel neexistuje a nejsou realizovány žádné informační kampaně o cervikálním screeningu zaměřené na tuto cílovou skupinu. Nejsou realizována žádná speciální opatření pro cervikální screening této populační skupiny a údaje o specifické adherenci těchto žen k cervikálnímu screeningu nejsou k dispozici. Zatím též není známo, zda se plánuje zapojení specializovaného personálu do CCS programu pro tuto cílovou skupinu. 6.9. Rumunsko V Rumunsku byl národní program cervikálního screeningu karcinomu cervixu vyhlášen v srpnu 2009, ale do dnešní doby nebyla zahájena jeho realizace. Z tohoto důvodu by bylo lepší zvolit pro projekt AURORA obecnou populaci s důrazem na ženy žijící na venkově. Pokud budou 86 dosažitelné, bude působeno i na další rizikové skupiny, např. například osoby poskytující komerční sexuální služby, nitrožilní uživatelé drog, romské komunity atd. Ženy žijící na venkově mají ztížený přístup k informacím a ke zdravotní péči. Pro zvýšení informovanosti žen o významu prevence rakoviny prsu a děložního čípku byly realizovány informační a vzdělávací kampaně. V průběhu kampaní byly ženy rovněž informovány o Pap testech a o samovyšetření prsů. Rumunská pobočka organizace JSI a Rumunská onkologická společnost ve spolupráci s I. Onkologickým institutem Prof. Dr. I. Chiricuta (I. Chiricuţă Oncology Institute) v Kluži připravily a zrealizovaly pilotní program zaměřený na zlepšení přístupu znevýhodněných žen k informacím, vzdělání a k Pap testům. Program byl zahájen v roce 2003 a zaměřil se na cílovou skupinu žen z venkovských oblastí ve věku 25 - 65 let, i když nevylučoval ani znevýhodněné ženy z městských oblastí. Realizace dalšího projektu (Mobilní jednotka pro rakovinu prsu a děložního čípku) byla zahájena v roce 2008 pod vedením nadace Renasterea. Projekt se zaměřoval na ženy z nízkopříjmových sociálních skupin žijící na venkově a v příměstských oblastech. V Rumunsku neexistuje systém pro aktivní nábor cílové skupiny projektu do cervikálního screeningu. CCS program nepočítá se zapojením specializovaného personálu a pro realizaci screeningu této cílové skupiny nejsou zavedena žádná speciální opatření. Data o specifické adherenci této skupiny k cervikálnímu screeningu nejsou k dispozici. Neziskové organizace sice realizují pilotní informační kampaně o cervikálním screeningu zaměřené přímo na tuto skupinu, ale vzdělávací materiály, které jsou k dispozici, nejsou k vícejazyčné. V Rumunsku existují i další skupiny ohrožené ve větší míře karcinomem cervixu: Zákon komerční sexuální služby v Rumunsku nedovoluje, což představuje závažnou bariéru pro prevenci karcinomu cervixu u této skupiny. Neexistují žádné oficiální odhady počtu prostitutek a tedy i data o výskytu infekce HPV v této skupině jsou velmi omezená. Romové představují populační skupinu s nízkým sociálně-ekonomickým a vzdělanostním standardem, žijí v malých skupinách, kde se řídí vlastními zákony. Jejich přístup k informacím a zdravotní péči je velmi obtížný. 6.10. Slovensko Největší problém CCS programu na Slovensku je nízký zájem žen o preventivní prohlídky pouze 18-20% z cílové skupiny. Při srovnání městských a venkovských žen vykazují horší výsledky městské ženy – s největší pravděpodobností kvůli takovým bariérám jako je ušlý zisk; ztracený čas, který mohl být věnován práci; nervozita, strach z prohlídky. Podle Informačního centra WHO/ICO o HPV a cervikálním karcinomu, prošlo v roce 2010 na Slovensku cervikálním screeningem 39,8% městských žen a 51,2% venkovských žen. Na základě těchto údajů jsme zvolili jako obtížně dostupnou populační skupinu městské ženy ve věku 40-55 let. Neexistuje systém pro aktivní nábor této skupiny do cervikálního screeningu, ani nejsou realizovány informační kampaně zaměřené přímo na městské ženy ve věku 40-55 let, ani se nepočítá se zapojením specializovaného personálu (kulturní mediátoři) pro tuto skupinu a pro realizaci screeningu této cílové skupiny nejsou zavedena žádná speciální opatření. 87 6.11. Slovinsko Podle oficiálních dat jsou ženy ze dvou obtížně dostupných populačních skupin již zařazeny do národního programu cervikálního screeningu. Důvodem pro jejich klasifikaci jako HTRP je jejich jazyk – jedná se o maďarské a italské menšiny žijící v příhraničních oblastech. Tyto skupiny jsou zaneseny v rejstřících obyvatel a mají k dispozici speciální brožury ve vlastním jazyce. Epidemiologická data těchto populačních skupin nejsou sledována samostatně. Pro projekt AURORA jsme zvolili jako HTRP jiné dvě skupiny: 1/ starší ženy a 2/ ženy ze zdravotních okrsků Koper, Maribor a Murska Sobota, kde žijí velké romské komunity. Starší ženy byly identifikovány jako HTRP na základě údajů z národních zpráv, které ukazují, že věková skupina žen 50-64 let má nejnižší míru zapojení do CCS programu. Z celkového počtu žen, které byly osobně pozvány do CCS programu, podstoupilo screening (alespoň jeden Pap test) přes 70% žen z věkových skupin pod 50 let, přes 60% žen z věkové skupiny 50-54 let, 60% či méně žen z věkové skupiny 55-59 let a méně než 50% žen z věkové skupiny 60-64 let. Screeningu se zúčastnilo také kolem 15% žen nad 65 let. Ženy ze zdravotních okrsků Koper, Maribor a Murska Sobota vykazují nejnižší míru zapojení do CCS – mírně přes 60% ze všech pozvaných žen, zatímco v ostatních regionech je míra zapojení přes 70% (tzn., že zde byl dosažen stanovený cíl 70% zapojených žen). Ve Slovinsku jsou přijímána opatření k zajištění rovného přístupu obou zvolených HTRP k cervikálnímu screeningu - jsou zvány stejným způsobem jako ženy z ostatních populačních skupin a regionů, ale jejich zájem je nižší. Nejsou realizovány žádné specializované informační kampaně zaměřené na tyto dvě HTRP a k dispozici nejsou ani vícejazyčné vzdělávací a osvětové materiály, neboť v tomto případě se nejedná o jazykové bariéry. CCS program nepočítá u těchto skupin se zapojením specializovaného personálu a pro realizaci screeningu těchto HTRP nejsou zavedena žádná speciální opatření. Data o specifické adherenci těchto HTRP k cervikálnímu screeningu jsou k dispozici. 88 LITERATURA DLE PARTNERSKÝCH ZEMÍ PROJEKTU Bulharsko Arbyn M., Raifu A.O., Bray F., Weiderpass E., Anttila A. Trends of cervical cancer mortality in the member states of the European Union. Eur J Cancer 2009, doi:10.1016/j.ejca.2009.07.018. Arbyn M., Antoine J., Valerianova Z., Mägi M., Stengrevics A., Smailyte G., Suteu O., Micheli A. Trends in cervical cancer incidence and mortality in Bulgaria, Estonia, Latvia, Lithuania and Romania. Tumori 2010, 96, 517-523. Arbyn M., Autier P., Ferlay J. Burden of cervical cancer in the 27 member states of the European Union: estimates for 2004. Ann Oncol 2007, 18, 1425-1427. Avramova L., Alexandrova A., Balabanova D., Bradley J., Panayotova Y., Todorova I. Cervical cancer screening in Bulgaria: Psychosocial aspects and health systems dimensions. Sofia, Bulgaria: Health Psychology Research Center & EngenderHealth, 2005. Delcheva E. Universal access to healthcare. In: Angelov I, editor. Catching up economic development of Bulgaria – strategy and realities. Sofia: Institute of Economics of the Bulgarian Academy of Sciences and Friedrich Ebert Foundation, 2006. Dimanova D. et al. Romite: drugoto izmerenie na promenite, Sofia:Partners-Bularia Foundation.2004, p.14. EC PHARE 2001: Bulgaria National Programme. Ensuring minority access to health care (Summary Project Fiche) European Commission, 2001. Exadaktylos N.M. Organisation and financing of the health care systems of Bulgaria and Greece – what are the parallels? BMC Health Serv Res. 2005, 5, 41. Feschieva N., Kerekovska A. Inequalitis in health: does the old problem have new dimensions? Trakia Journal of Sciences, 2005, 3, 4, 64-68. Georgieva L., Salchev P., Dimitrova S., Dimova A., Avdeeva O. Bulgaria: Health system review. Health Systems in Transition, 2007, 9, 1, 1–156. Gillaster C., Ringold D., Varallyay J. Roma in an expanding Europe: challenges for the future. A summary of policy discussions and conference proceedings. June 30 – July 1, 2003. Budapest, Hungary. Washington D.C.: World Bank, 2004. Health strategy for people in Vulnerable position belonging to Ethnic Minorities, МH 2005, available at URL: http//www.mh.government.bg. Information Bulletin of the National Health Insurance Fund. 2008 p. 3-4. (v bulharském jazyce) 89 King L.A., Lйvy-Bruhl D., O’Flanagan D., Bacci S., Lopalco P.L., Kudjawu Y., Salmaso S., VENICE country specific gate keepers and contact points5. Introduction of human papillomavirus (HPV) vaccination into national immunisation schedules in Europe: Results of the VENICE 2007 survey EUROSURVEILLANCE Vol. 13 Issues 7–9 Jul–Sep 2008. Kostova, P. & Zlatkov V. Effectiveness of cervical screening: expectations and reality. Akysherstvo i Ginekologiya, 2000, 39, 3, 23-24. Krumova T, Ilieva M. The health status of Romani women in Bulgaria. Veliko Turnovo: Center for Interethnic Dialogue and Tolerance "Amalipe", ASTARTA, Veliko Turnovo, 2008, p.54. National Statistical Institute. Population on 01.03.2001 according to regions and ethnic groups (v bulharském jazyce). Sofia, 2002. URL: http://www.nsi.bg/Census/Ethnos.htm. National Statistical Institute of Bulgaria. Население към 31.12.2009 г. по възраст, местоживеене и пол. 2010 (URL: http//www.nsi.bg/eventbg.php?n=386. Výnos ministerstva zdravotnictví z 24.07.2009. Panayotova Y., Todorova I., Valerianova Z. Report of EUROCHIP-2 ACTION IN BULGARIA, December (2007), p.26. Rechel B. The Long Way Back to Europe Minority Protection in Bulgaria, Stuttgart: ibidem; 2008, p.350. Тarnev I., Stamenkova R. Health mediators-experience in working with health mediators 20032010, Istambul 2011. Tashev T. Bechev T. Bulgaria. In: Nicoara M, editor. Decade Watch Roma Activists Assess the Progress of the Decade of Roma Inclusion 2005–2006. Hungary: Createch Ltd, 2007, pp. 57–66. The National Framework Contract 2011, annex 15. The National Framework Contract 2011, annex 17. Todorova I., Baban A., Alexandrova-Karamanova A., Bradley J. Inequalities in cervical cancer screening in Eastern Europe:perspectives from Bulgaria and Romania. Int J Public Health, 2009, 54, 222–232. Valerianova Z., Panayotova Y., Amati C., and Baili P. on behalf of the EUROCHIP Working Group. Cervical cancer screening in Bulgaria - past and present experience. Tumor 2010, 96, 538-544. Valerianova Z., Vukov M., Dimitrova N. (Eds): Cancer Incidence in Bulgaria 2008. National Oncological Hospital, Bulgarian National Cancer Register, XIX vol, Publisher “AVIS-24”, (2010), p.96. 90 Костадинова Т. Постигнати резултати за петгодишното изпълнение на международната инициатива”Десетилетие на ромското включване 2005-2015” в България. Пет години „Десетилетие на ромското включване 2005-2015”, 08.04.2010, София. Отчет за дейностите, осъществени в периода 01.01.2008-31.12.2008 по многогодишен проект”Подобряване на състоянието и интеграция на малцинствените групи в неравностойно положение със специален фокус върху ромите.2009, стр.33, URL: http// www.nccedimgovernment.bg. Отчет от Консорциум ръководен от Институт „Отворено общество” към НССЕДВ към Министерски съвет по проекта "Здравна промоция и оптимизиране на профилактичните програми по майчино и детско здравеопазване” - EuropeAid/122909/D/SER/BG по програма ФАР. Обобщени данни за проведените профилактични акушеро-гинекологични и педиатрични прегледи с мобилна техника в целевите области – Монтана, Добрич, Пазарджик и Ямбол. 2009. Нилсен Л.К., Петкова Д. Доклад за оценка на нуждите. Техническа помощ към Дирекция “Етнически и демографски въпроси” към Министерски съвет за подготовката на доклад за оценка на нуждите и техническа спецификация по проект БГ 2004/016-711.01.03 “Подобряване на положението и включване на етнически малцинства в неравностойно положение със специален фокус върху ромското малцинство”, компонент “Здравеопазване”, финансиран по програма ФАР,май 2006, стр.89. Търнев И., Грекова М. Социален и здравен профил на ромите в 16 населени места в България. Социологическо изследване. Изд.”Изток-Запад” София, 2007, стр.303. Kypr Cyprus Association of Cancer Patients and Friends, Nicosia, Cyprus. Health Monitoring Unit Ministry of Health, Nicosia, Cyprus. Ministry of Finance, Nicosia, Cyprus, 2004. Republic of Cyprus: “Census of Population 2001”, Statistical Dept. Česká republika Dvořák V., Ondruš J. Screening karcinomu děložního hrdla – současný stav. Čes Gynek 2010, 75, č. 1 s. 65-68. Halaška Michael, Rob Lukáš. Textboook of Gynaecological Oncology. 1. Ankara, Turkey : Gunes Publishing 2009. ISBN 978-975-277-267-0. Training in Gynaecologic Oncology across Europe Czech Republic.; s. 596-597. 91 Kubecová M., Ginzel R., Kindlová E., Svoboda B., Havránková A., Tikovský K., Nováková P. Význam terciární prevence na záchyt relapsů u pacientek s karcinomem děložního hrdla. In: Onkologie v gynekologii a mamologii -CD. Brno, Fakultní nemocnice Brno 2008, 99‐102. Nováková P., Svoboda B., Tikovský K., Kubecová M. Adenokarcinom cervixu ‐ specifické rysy diagnostiky a léčby. In: Onkologie v gynekologii a mamologii - CD. Brno, Fakultní nemocnice Brno 2008, 91. Ondruš J., Dvořák V. Screening karcinomu děložního hrdla – teoretické předpoklady. Čes. Gynek 2010, 75, č. 1 s. 62-64. Pidrmanová Pohanková R. Znalosti žen o karcinomu déložního čípku a roli HPV. Moderní gynekologie a porodnictví 2006, vol. 15, n. 4, suppl. A Pluta M. Konsensus pro řešení abnormálních nálezů ve screeningu cervikálních karcinomů. Gynekologie po promoci 2009, 2. Rob L. Komentář k článku: Cox J. Thomas. Doporučené postupy u karcinomu děložního hrdla. Gynekologie po promoci. 2006, 5. Rob L. Screening karcinomu děložního hrdla. Onkologická péče 2007, 1, 12-14. (PDF) Rob L. Epidemiologie gynekologických nádorú v ČR – současné trendy prevence a léčby gynekologických zhoubných nádorů. Gynekologické malignity 2007, 47, sp. II Příručka pro jednání s romskou komunitou v oblasti zdravotních služeb. Madrid, Fundación Secretariado Gitano 2007. Rob L. Komentář k článku: Waxman Alan G. Screening karcinomu děložního hrdla v těhotenství – podle nejnovějších doporučení ASCCP. Gynekologie po promoci 2008, 5. Rob, L. Komentář k článku: Barbara S. et col. Aktualizace schválených doporučení ASCC P v případě abnormálních výsledků screeningových testů a cervikální histologie. Gynekologie po promoci 2009, 6. Robová H. Komentář k článku: Wright Jason D. et col. Jak, kdy a proč řešit cervikální dysplazii u dospívajících, Gynekologie po promoci 2006, 1. Robová H. Konsensus pro management suspektních a pozitivních cytologických nálezů v graviditě, Gynekologie po promoci 2009, 2. Romská populace a zdraví. Česká republika – Národní zpráva 2009. Sláma J. Prevence karcinomu děložního hrdla: kdy můžeme očekávat vliv na populační data? Actual Gyn 2009, 1, 8-10. Sláma J. Adenokarcinom děložního hrdla – fakta. Moderní gynekologie a porodnictví 2009, 18, 1, kazuistiky I. 92 Tachezy R. et col. Longitudinal study of patients after surgical treatment for cervical lesions: detection of HPV DNA and prevalence of HPV-specific antibodies. Eur J Clin Mic Inf Dis 2006, 25, 8, 492 – 500. Tachezy R. Epidemiologie genitální papillomavirové infekce ve světě a ČR. Moderní gynekologie a porodnictví 2006, 15, 4, suppl. A. Tachezy R. and Rob L. Cervical Cancer Screening in the Czech Republic. Coll Antropol 2007, Suppl. 2, 27–29. Tachezy R., Rob L. Skrínink pro prevenci karcinomu děložního hrdla v České republice. Čas Lék Čes, 2007, 146, 939-944. Tachezy Ruth et col. Consensus recommendtions for cervical cancer preventrion in the Czech Republic: a report of the International Conference on Human Papillomavirus in Human Pathology (Prague, 1-3 May 2008). J Med Screen 2008, 15, 207-210. Tachezy R., Hamšíková E., Mahelová J. Cervical cancer screening in the Czech Republic. In: Centr Eur J Pub H 2008, 16 Suppl; S31-S32. Vonka V., Hamšíková E. Karcinom děložního čípku: od poznání etiologie k profylaktické vakcíně. Čas Lék Čes, 2006, 145, 511-521. Zpráva o stavu romských komunit v České republice za rok 2009. URL: http//www.cervix.cz/. URL: http//www.svod.cz (portal with data about tumor epidemiology in the Czech Republic) Epidemiology of malignant tumors. URL: http//www.cipek.cz/ (Cervical cytology). URL: http//www.papillomavirus.cz/ (National Reference Laboratory for Papillomaviruses. URL: http//www.uzis.cz, (Institute of health information and statistics of the Czech Republic) IHIS CR. URL: http//www.czso.cz/eng/redakce.nsf/i/population, Czech Statistical Office. URL: http//mighealth.net/cz/index.php/Romov%C3%A9. URL: http//www.zdn.cz/clanek/sestra/specifika-poskytovani-zdravotni-pece-romskemu-pacientu449664 , 10.2. 2010. 93 Řecko Altanis P., Economou C., Geitona M., Gregory S., Mestheneos E., Triantafillou J., Petsetaki E, Kyriopoulos J. Quality in and Equality of Access to Healthcare Services ─ Country Report for Greece March 2008, European Communities, 2008. Arbyn M, Raifu AO, Weiderpass E, Bray F, Anttila A. Trends of cervical cancer mortality in the member states of the European Union. Eur J Cancer 2009, 45, 2640–2648. Arbyn M., Rebolj M., De Kok I., Fender M., Becker N., Marian O’Reilly M. & Andrae B. The challenges of organising cervical screening programmes in the 15 old member states of the European Union. European Journal of Cancer 2009, 45, 2671 –2678. Bakogianni G.D., Nikolakopoulos K.M., Nikolakopoulou N.M. HPV vaccine acceptance among female Greek students Int J Adolesc Med Health. 2010, 22, 2, 271-3. Bastos J., Peleteiro B., Gouveia G., Coleman MP. & Lunet N. The state of the art of cancer control in 30 European countries in 2008. Int. J. Cancer 2010, 126, 2700–2715. Dimitrakaki C., Boulamatsis D., Mariolis A., Kontodimopoulos N., Niakas D., & Tountas Y. Use of cancer screening services in Greece and associated social factors: results from the nation-wide Hellas Health I survey. European Journal of Cancer Prevention 2009, 18, 248–257. Economou C. Greece: Health system review. Health Systems in Transition, 2010, 12, 7, 1–180. European Cervical Cancer Association. HPV Vaccination Across Europe, April 2009. European Commission (2008) “Quality in and Equality of Access to Healthcare Services”, Directorate Directorate General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities, European Commision. URL: http//www.euro.centre.org/data/1217328350_39041.pdf (02.04.2011). European Roma Rights Center and the Greek Helsinki Monitor (2003). Cleaning operations, Excluding Roma in Greece, Country Report Series, No. 12, Athens, GHM- ERRC. Greek Helsinki Monitor, (2002) Roma suffer discrimination in access to health care in Greece, Athens, GHM-ERRC. Hatziprokopiou P. (2006) Globalisation, migration and socio-economic change in contemporary Greece: Processes of social incorporation of Balkan migrants in Thessaloniki. Amsterdam: Amsterdam University Press. Hellenic Statistical Authority (URL: http//www.statistics.gr). National Statistic Service of Greece, 2007. 94 IAPAD (2002). Research study for the realisation of the action programme on ‘Immigrants in Greece’: Final Report. Athens: Urban Environment and Human Resources Institute, Panteion University (in Greek). Kotsioni, I. and Hatziprokopiou, P. (2008) “Coping with the gaps in health provision for migrants in Greece”, paper presented at the IMISCOE Cluster B5 Workshop Migration, Integration and the Internationalisation of Health Care, Lisbon, 17-18 April 2008. Labour Force Survey of National Statistic Service of Greece, 2007. Labrianidis L., A. Lyneraki P. Tinios & P. Hatziprokopiou (2001), Albanian immigrants in Thessaloniki. Thessaloniki: Paratiritis (in Greek). Linos A., Riza E. Comparison of cervical cancer screening programmes in the European Union. European Journal of Cancer, 2000, 36, 2260-2265. Médecins du Monde (1999) Programme ROMEUROPE. MIGHEALTHNET: Information network on good practice in health care for migrants and minorities. STATE OF THE ART REPORT ON THE GREEK CASE. URL: http//www.mighealth.net (accessed on March 7th 2011). Mossialos E., Allin S., & Davaki K. Analysing the Greek health system: A tale of fragmentation and inertia. Health Econ. 2005, 14, S151–S168. Panagoulopoulou E., Alegakis A., Mourad AT., Sanidas E., Makrigiannakis A., & Philalithis A. The role of general practitioners in promoting cervical cancer screening: a field survey in a rural area of Crete, Greece. European Journal of Cancer Prevention 2010, 19:160–166. Riza E., Kyriakogianni-Psaropoulou P., Koumantakis E., Symiakaki H., Garas I., Linos A. Cervical cancer screening in Greece. European Journal of Cancer 2000, 36, 2227-2232. Simou E., Nikos Maniadakis N., Pallis A.,Emanouel Foundoulakis E., & Kourlaba G. Factors Associated with the Use of Pap Smear Testing in Greece. Journal of Women’s Health 2010, 19, 8, 1577 – 1585. 10th Report, Annual Report 2008, INE/GSEE-ADEDY: pp. 135. WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in Greece. Summary Report 2010 [Date accessed: 15 February 2011]. URL: http//www.who.int/hpvcentre. Yannis Tountas Y., Karnaki P., Pavi E., & Souliotis K. The “unexpected” growth of the private health sector in Greece. Health Policy 2005, 74, 167–180. 95 Maďarsko A méhnyakrák népegészségügyi célú szűrésének előzetes finanszírozói értékelése, Dr. Boncz Imre, Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Dózsa Csaba, Országos Egészségbiztosítási Pénztár. Menedzsment, Népegészségügyi Program, MEDICINA, VI. Járóbeteg szakellátási konferencia. IME, III. évfolyam 10. szám, 2005. január. (Financial evaluation of the CCS, 2005) ÁNTSZ, OTH (Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat, Országos Tisztifőorvosi Hivatal). Szűrőprogramok Országos Kommunikációja. Mellékletek – A keretmegállapodás kommunikációs ügynökségi, nyomdai és rendezvényszervezési szolgáltatások igénybevételére’ tárgyú közbeszerzési eljárás ajánlati dokumentációjához, Az emlő-, a méhnyak és a szív- és érrendszeri betegségek szűrésének menete és minőségbiztosítása, a méhnyak-szűrés szervezete. 2008. (Report and problem-raising of the Hungarian CCS system) ÁNTSZ Országos Tisztifőorvosi hivatal, Védőnői Szakfelügyeleti Osztály szakmai anyaga, presented by Andrea Odor, országos vezető védőnő, osztályvezető. A védőnői méhnyakrákszűrés működési rendje, szakmai felügyelete. A védőnők felkészítése a népegészségügyi célú méhnyakszűrésre és követésére c. továbbképzés, OTH, 2010. 03. 26. (training material for the district nurses) ÁNTSZ Országos Tisztifőorvosi hivatal, Védőnői Szakfelügyeleti Osztály szakmai anyaga, presented by Lajos Döbrőssy M.D., A szűrés alapelvei. A védőnők felkészítése a népegészségügyi célú méhnyakszűrésre és követésére c. továbbképzés, OTH, 2010. 03. 26. (training material for the district nurses) Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A méhnyak daganatok ellátásáról. Készítette: A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, a témában érintett Nucleáris Medicina, Radiológiai, Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégiumok jóváhagyásával, URL: http//www.eum.hu. (professional guidelines of the treatment of CC) Egészségfejlesztési módszertani füzetek, készült a Nemzeti Népegészségügyi Program keretében, a következő WHO kiadványok alapján: Irving Rootman, Michael Goodstadt, Brian Hyndman, David V. McQueen, Louise Potvin, Jane Sprongett, Erio Ziglio eds. Evaluation in health promotion. Principles and perspectives WHO Regional Publications, European Series, No. 92 World Health Organization, 2001 Review and evaluation of health promotion, Don Nutbeam Ellátások betegség esetére – megelőző ellátások, 2011/1. Forrás: OEP. Az Egészségbiztosítási Alapból támogatott ellátások. URL: http//www.oep.hu/portal/page?_pageid=34,35161&_dad=portal&_schema=PORTAL. (Supported treatments of the National Health Insurance Fund) 96 EPINFO. Országos Epidemiológiai Központ-Epidemiológiai Információs Hetilap, 17. évf. 1. különszám. 2010. március 24. Az ORSZÁGOS EPIDEMIOLÓGIAI KÖZPONT MÓDSZERTANI LEVELE A 2010. ÉVI VÉDŐOLTÁSOKRÓL Budapest, 2010. (Epidemiological guidelines of the 2010th year vaccination) J E L E N T É S az Állami Számvevőszék 2009. évi tevékenységéről, Domokos László, elnök. 1008 J/813 2010. július. (about the financial basis of the National Health Insurance) Jelentés az Országgyűlés részére az Egészség Évtizedének Népegészségügyi Programja 2008. évi előrehaladásáról. Budapest, 2009. október. 2. számú melléklet: méhnyak szűrés: A méhnyak szűrés alakulása a 2008. évben (Report about the CCS in Hungary, 2008). Jelentés az Európai Tanács 2003. december 2-i rákszűrésre vonatkozó ajánlásának implementációjáról. Forrás: URL: http//eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2008:0882:FIN:EN:PDF. (Report of the implementation of the guidelines in CCS based on the recommendation of the European Comittee) Karamán Pakai Annamária, Németh Katalin, Dér Anikó, Kriszbacher Ildikó, Mák Erzsébet, Mészáros Lajos, Lampek Kinga, Oláh András, Balázs Péter. A szervezett méhnyakrák-szűrés távolmaradás okainak vizsgálata a magyar nők körében., Orvostudományi Értesítő, 2008, 81, 4, 271-262. (Investigating the reasons why Hungarian women avoid organized screening for cervical cancer). Karamánné Pakai Annamária, Németh Katalin, dr. Mészáros Lajos, Dér Anikó, dr. Balázs Péter. A méhnyakrákszűrés hatékonyságának vizsgálata Zala megyében., EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/4. (efficiency of the CCS in ’Zala’ Country) Kiküldött behívók száma megyénként és időszakonként: 2003/2004. (report of the posted invitations and the patients who took part) Kórházon kívüli ellátás – Alap- és járóbeteg-ellátás 8 országban. Health care outside hospital. Accessing generalist and specialist care in eight countries. URL: http//www.euro.who.int/ Document/E89259.pdf . KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL- A KSH JELENTI. GAZDASÁG ÉS TÁRSADALOM. 2010/12, Budapest. Központi Statisztikai Hivatal, 2011 ISSN 1219–6754 Felelős szerkesztő: Szabó István főosztályvezető Szerkesztő: Freid Mónika főosztályvezető-helyettes. (Report of the Hungarian Central Statistical Office) KSH Demográfiai évkönyvek. Statisztikai idősorok, népmozgalmi adatok 1950-2009. Női lakosság száma és aránya öt éves korcsoportonként. URL: http//www.ksh.hu. (Demographycal yearbook) Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok, k é z i k ö n y v (MEES) 1.0 változat, EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM, 2007. (Standards in the Hungarian Healthcare System) 97 Népegészségügyi onkológiai szűrés - minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató (Második, átdolgozott kiadás) Szerkesztette: Döbrőssy Lajos, Országos Tisztifőorvosi Hivatal, Budapest. 2005. (Book about quality-assurance in the screening procedure) 21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3643 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve. A méhnyakrák szûrésének szempontjairól Készítette: a Szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium. (Professional protocol of the considerations in CCS) 46/2003. (IV.16.) OGY határozat az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programjáról. Valamint Melléklet a …./2003. OGY határozathoz: AZ EGÉSZSÉG ÉVTIZEDÉNEK JOHAN BÉLA NEMZETI PROGRAMJA, URL: http://color.oefi.hu/melleklet/NNP.pdf. (The description os the National Public Health Program) Rákmortalitás és –incidencia hazánkban, az európai adatok tükrében. Ottó Szabolcs, Kásler Miklós. Országos Onkológiai Intézet, Budapest. Magyar Onkológia 46. évfolyam, 2. szám, 2002. (Cancer mortality in Hungary) SZERVEZETT SZŰRÉS AZ ONKOLÓGIÁBAN MINŐSÉGBIZTOSÍTÁSI KÉZIKÖNYV ÉS MÓDSZERTANI ÚTMUTATÓ Szerkesztette: Dr. Döbrôssy Lajos. Egészségügyi Minisztérium, 2000. (Organised screening and quality insurance in oncology) WHO Egészségügyi Világjelentés. Az egészségügyi rendszerek finanszírozása. All WHO information can be found at URL: http//www.who.int. Az Egészségügyi Világjelentés címe és elérhetősége: Health Systems Financing: The path to universal coverage. URL: http//www.who.int/whr/2010/en/index.html URL: http//www.eski.hu/new3/adatok/adatok_tablazatok.php URL: http//portal.ksh.hu/pls/ksh/docs/hun/xstadat/xstadat_eves/i_wnt001b.html URL: http://statinfo.ksh.hu/Statinfo/haViewer.jsp URL:http//www.antsz.hu/portal/down/kulso/euigazgatas/vedono/20100326_eloadasok/2_Dobr ossy.pdf URL: http//www.kormany.hu./en/ministry-of-national-resources/offices-of-the-ministers-of-state URL: http//aporszocped.atw.hu/downloads/Archivum/nepegeszsegugyellatorendszer.ppt URL: http://www.antsz.hu/portal/portal/bemutatkozasangol.html URL: http//www.kormany.hu./en/ministry-of-national-resources/organisation URL: http//color.oefi.hu/melleklet/NNP.pdf URL: http//www.nogyogyaszat.eu/szures/mehnyakrak-szures.html 98 URL: http//www.antsz.hu/portal/down/kulso/kozbeszerzes/Mellekletek_keretmegallap_komm_ugyno kseg_nyomdai_rend_szerv_szolg_20100223.pdf URL: http//www.nogyogyaszat.eu/szures/mehnyakrak-szures.html URL: http//www.antsz.hu/portal/down/kulso/kozbeszerzes/Mellekletek_keretmegallap_komm_ugyno kseg_nyomdai_rend_szerv_szolg_20100223.pdf URL:http//www.antsz.hu/portal/down/kulso/euigazgatas/vedono/20100326_eloadasok/6_OA_V noi_mehnyakszures_muk_rend_szakf.pdf URL: http//www.eski.hu/civiltajekoztatas/cikk.cgi?id=21210 URL: http//www.egeszsegkalauz.hu/daganatos-betegsegek/mehnyakrak/sikeres-volt-amehnyakrakszures-vedonoi-mintaprogramja-antsz-102942.html URL: http//eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-display-text-561-565.html,en URL: http//eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri-screening.html,en#block-20-70 URL: http//net.jogtar.hu/jr/gen/hjegy_doc.cgi?docid=99700047.TV URL: http//www.eum.hu/archivum/eloterjesztesek-100806/besznepeu-2008szakmapol URL:http//www.antsz.hu/portal/down/kulso/euigazgatas/vedono/20100326_eloadasok/2_Dobr ossy.pdf URL:http//www.antsz.hu/portal/down/kulso/kozbeszerzes/Mellekletek_keretmegallap_komm_u gynokseg_nyomdai_rend_szerv_szolg_20100223.pdf URL:http//www.eum.hu/archivum/nepegeszsegugyi-program/no-egeszseg-erteke-080630 URL:http//www.antsz.hu/portal/down/kulso/euigazgatas/vedono/20100326_eloadasok/6_OA_V noi_mehnyakszures_muk_rend_szakf.pdf URL:http//www.nogyogyaszat.eu/fertozesek/hpv-fertozes.html URL:http//www.kormany.hu./en/ministry-of-national-resources/organisation URL:http//www.eum.hu/english/main-policy-objectives/the-organisation-and URL:http//aporszocped.atw.hu/downloads/Archivum/nepegeszsegugyellatorendszer.ppt URL:http//www.antsz.hu/portal/portal/bemutatkozasangol.html URL:http//www.oep.hu/portal/page?_pageid=34,35161&_dad=portal&_schema=PORTAL 99 URL: http//www.oep.hu/portal/page?_pageid=34,35161&_dad=portal&_schema=PORTAL URL:http//www.springmed.hu/egyuttmukodo_partnerek/szakmai_egyuttmukodok-2 URL:http//www.doki.net/tarsasag/onkologia/upload/onkologia/document/mehnyakszures.htm URL:http//www.springmed.hu/egyuttmukodo_partner/antsz_lakossagszuresi_koordinacios_rend szere-96 URL:http://www.nefmi.gov.hu/index.html URL:http//eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri-screening.html,en#block-20-100 Itálie (Italian Association of Tumor Registers) in Epidemiologia e Prevenzione. I Tumori in Italia - Rapporto 2006. I dati di incidenza e mortalità dei Registri tumori per il periodo 1998-2002. Pag 64-65. Also in URL: http//www.registritumori.it/cms/?q=Rapp2006, Last access 10th April 2011. AIRTUM Babudieri F. Focus Le Malattie Virali. HIV e HCV: la situazione nelle carceri italiane. Sanità Penitenziaria 2010 Colloquia, 10-11 also in: URL: http://www.sanitapenitenziaria.it/Stampa/ Anno2010/Babudieri%20def1.pdf . Crocetti E., Manneschi G., Visioli C.B., Zappa M. Risk of invasive cancer and cervical intraepithelial neoplasia grade III in central Italy by area of birth. J med Screen 2010,17, 2, 87-90. (National Institute of Statistics) in URL: http://demo.istat.it/pop2010/index.html. Last access 10th April 2011. DEMO ISTAT Dorleans F., Giambi C., Dematte L., Cotter S. et al. The current state of introduction of human papillomavirus vaccination into national immunisation schedules in Europe: first results of the VENICE2 2010 survey. Euro Surveill 2010, Nov 25,15, 47. (National Center of Epidemiology, Surveillance and Health Promotion-Superior Institute of Health) Authors: Filia A., Verteramo R., Donati S. and Ciofi degli Atti M. HPV and Uterine Cervix. Italian Situation. In URL: http//www.epicentro.iss.it/focus/hpv/hpv.asp. Last access in 10th April 2011. EPICENTRO Fabiano V., Mariani L., Giovagnoli M., Raffa S. Cervical cancer screening program based on HPV testing and conventional Papanicolaou cytology for jail inmates. Health 2010, 2, 9, 1027-1032. Giovannelli L., Vassallo R., Matraga D., Affronti M. et al. Prevalence of cervical human papilloma virus infection and types among women immigrated to Sicily, Italy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009, 88, 6, 737-42. ISS (Superior Institute of Health): Dati regionali di copertura vaccinale per HPV al 30/06/2010 e aggiornamento delle decisioni in merito alle strategie vaccinali. Cristina Giambi. In http://www.igienistionline.it/docs/2011/04iss.pdf. Last access 10th April 2011. 100 ISTAT: Le statistiche di genere 07 March 2007 Chapter 22, also in URL: http//www.istat.it/salastampa/comunicati/non_calendario/20070307_00/22_carcere.pdf, last access 10th April 2011. ISTAT: La popolazione straniera residente in Italia al 1° gennaio 2010. 12 Oct 2010 also in URL: http//www.istat.it/salastampa/comunicati/non_calendario/20101012_00/testointegrale2010101 2.pdf, last access 10th April 2011. Mariani L., Morrone A., Preti M. et al. Migrant women and cervical cancer: background of a prevention study. Eur J Gynecol Oncol, 2008, 9, 1, 52-6. M INISTERO DELLA SALUTE . Screening Oncologici. Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro della mammella, del cancro della cervice uterina e del cancro del colon retto.Grazzini G, Zappa M Zadigroma ed. 2006. In URL: http//www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_774_allegato.pdf. Last access 10th April 2011. ONS. I programmi di screening in Italia 2009. Screening del tumore dell’Utero. Giubilato P , Ronco G. Zadig ed. Dec 2009. Also in URL: http//win.osservatorionazionalescreening.it /elementi/screening_cervice.pdf.Last access 10th April 2011. (National Observatory of Screening).8th National Report 2009. Marco Zappa in e&p 2010; 34; supplement 4. Also in URL: http://www.osservatorionazionalescreening.it. Last access 10th April 2011. ONS ONS. I Numeri degli screening Rapporti Brevi. I programmi di screening in Italia 2010. Screening Cervicale in URL: http//www.studiosesto.com/ons/images/stories/screening_cervice_light.pdf, last access 10th April 2011. Lotyšsko Alinta Hegmane. Dzemdes kakla vēža vienlaicīga staru-ķīmijterapija: PAR viedokli. Acta oncologica Latviensia 2005, 8, 1. Arbyn M., Jerome Antoine, Valerianova Z., Mägi M., Stengrevics A., Smailyte G., Suteu O., Micheli A.Trends in cervical cancer incidence and mortality in Bulgaria, Estonia, Latvia, Lithuania and Romania. Tumori 2010, 96, 517-523. Ella Ņesterenko. Dzemdes kakla vēža ķirurģiska ārstēšana. Acta oncologica Latviensia 2005, 8, 1. Gaļina Durandina. Dzemdes kakla vēža vienlaicīga staru-ķīmijterapija: PRET viedoklis. Acta oncologica Latviensia 2005, 8, 1. Izsūtīto uzaicinājumu vēstuļu un izmeklēto personu skaits dzemdes kakla vēža profilaktiskajai pārbaudei (2009.gada janvāris – 2010.gada decembris), Veselības norēķinu centrs, URL: http//www.vnc.gov.lv/lat/veseliba/veza_skrinings/index.php?doc=1861. 101 Liāna Švampāne. Staru terapijas iespējas dzemdes kakla vēža ārstēšanā. Acta Latviensia 2005, 8, 1. oncologica Onkoloģisko slimību kontroles programma 2009.–2015.gadam, MK rīkojums Nr.48, 2009.gada 29.janvāris. Par Imunizācijas valsts programmas 2008.-2010. Gadam pasākumu izpildi. Latvijas Infektoloģijas centrs Epidemioloģiskais biļetens Nr.22 (1193), 2011.gada 14.apīlis. Par Imunizācijas valsts programmu 2008.-2010.gadam, 31.01.2008. MK rīkojums Nr.43, URL: http//www.likumi.lv/doc.php?id=170211. Pilsonības migrācijas lietu pārvalde, PMLP, URL: http//www.pmlp.gov.lv/lv/statistika/ uzturesanas.html;jsessionid=431DE79366DA36EB0B023D333FEB3931. Signe Plāte. Ķimijterapijas iespējas dzemdes kakla vēža ārstēšanā. Acta oncologica Latviensia 2005, 8, 1. Silins I., Wang X., Tadesse A., Jansen K.U., J.T., Avall-Lundqvist E., Frankendal B., Dillner J.. A population-based study of cervical carcinoma and HPV infection in Latvia. Gynecologic Oncology, 2004, 93, 2, 484-492. Statistikas datubāzes, CSB, URL: http//www.csb.gov.lv/dati/statistikas-datubazes-28270.html-0. Trends of cervical cancer mortality in the member states of the European Union, European Journal of Cancer, 2009, 45, 15, 2640-2648. Upmale S., Rozentāle G., Skrule J. Savlaicīgi ar skrīningu atklājamie ļaundabīgie audzēji. Ziņojums sagatavots ES Transition Facility 2005.gada programmas projekta ”Sabiedrības veselības monitoringa un ziľošanas sistēmas attīstība” Twinning līguma Nr. LV/2005-IB/SO/01 ietvaros, Rīga, 2007. Grjunberga V.. Dzemdes kakla vēzis citologa skatījumā. Acta oncologica Latviensia 2005, 8, 1. Veselības ekonomikas centrs, VEC, URL: http://vec.gov.lv/lv/33-statistika/statistikas-dati-par2009-gadu. Veselības norēķinu centrs, VNC, URL: http://www.vnc.gov.lv/lat/veseliba/veza_skrinings/ index.php?doc=1861. Viberga I, Engele L, Baili P. Past, present and future of the cervical cancer screening in Latvia. Tumori 2010, 4, 529-537. 102 Polsko Bardin A., Vaccarella S., Clifford G.M. Lissowska J. Rekosz M. et al. Human apillomavirus infection in women with and without cervical cancer in Warsaw, Poland. European Journal of Cancer 2008, 44, 557-564. Beiki O., Allebeck P., Nordqvist T., Moradi T. Cervical, endometrial and ovarian cancers among immigrants in Sweden: importance of age at migration and duration of residence. European Journal of Cancer 2009, 45, 107-118. Bezpłatne badania cytologiczne – prepared and distributed by Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. Bidziński M., Dębski R., Kędzia W. Kotarski J. Paszkowski T.Stanowisko zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego na temat profilaktyki raka gruczołowego szyjki macicy. Ginekologia Polska 2008, 79, 710-714. Bielska-Lasota M. Znaczenie dostępności danych do oceny czynników rokowniczych u chorych na nowotwory złośliwe na podstawie badania populacyjnego chorych na raka szyjki macicy. Przegląd Epidemiologiczny 2005, 59, 87-96. Castellsagues X. et al. (red.) HPV and cervical cancer in the Word 2007 report. Vaccine 2007, 25, suppl. 3. Coleman M.P., Alexe M., Albreht T., McKee M. (red.) (2008). Responding to the challenge of cancer in Europe. Ljubljana: Institute of Public Health of the Republic of Slovenia. Demographic Yearbook of Poland 2010, Warsaw Central Statistical Office. Didkowska J., Wojciechowska U., Zatoński W. Nowotwory szyjki macicy w Polsce – epidemiologiczny bilans otwarcia i perspektywy. Ginekologia Polska, 2006, 77, 660-666. Europan Cervical cancer Association, URL: http//www.ecca.info. Gottwald L., Giernat L., Lech W., Wójcik-Krowiranda K., Akoel K.M., et al. Wyniki badania przesiewowego dla wczesnego wykrywania raka szyjki macicy u kobiet w regionie łódzkim. Ginekologia Polska 2002, 73, 934-938. HPV and Cervical Cancer in the World 2007 Report: URL: http://www.who.int/hpvcentre/publications/HPVReport2007.pdf, URL: http://www.hpv.pl/, URL: http://www.kwiatkobiecosci.pl/, URL: http://www.rak-szyjkimacicy.pl/. HPV Vaccination Across Europe, URL: http://www.ecca.info/fileadmin/user-upload/ HPV_Vaccination/ECCA_HPV_Vaccination_April_2009.pdf. 103 Jacab Z. The cancer burden in the European Union and the European Region: the current situation and a way forward. Paper given at Informal Meeting of Health Ministers, Brussels, 4-5 July 2010. Jokiel M., Bielska-Lasota M. Cervical cancer in Poland: Awerness, survicval and therapy. Population based studies. Przegląd Epidemiologiczny 2005, 59, 915-921. Kahn J.A., Slap G. B., Bernstein D. I., Tissot A. M., Kollar L. M. et al. Personal meaning of human papillomavirus and pap test results in adolescent and young adult women. Health Psychology 2007, 26, 192-200. Karim-Kos H.E., de Vries E., , Soerjomataram I., Lemmens V. Siesling S. et al. Recent trends of cancer in Europe: A combined approach of incidence, survival and mortality for 17 cancer sites since the 1990s. European Journal of Cancer 2008, 44, 1345-1389. Kędzia W., Józefiak A., Pruski D., Rokita W., Spaczyński M. Gentypowanie wirusów brodawczaka ludzkiego u kobiet z CIN 1. Ginekologia Polska 2010, 81, 664-667. Kotarski J. i Zespół Ekspertów. Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące szczepienia przeciwko zakażeniom HPV. Ginekologia Polska 2009, 80, 139-146. Kulig B., Łukaszek S., Brucka A., Kałużyński A., Kamer-Bartosińska A., Szyłło K. Analiza porównawcza nieprawidłowych wyników badania cytologicznego z wynikami badania histopatologicznego wycinków z szyjki macicy w ramach Programu Pogłębionej Diagnostyki Raka Szyjki Macicy realizowanego w Klinice Ginekologii Operacyjnej ICZMP w Łodzi. Ginekologia Polska 2010, 81, 828-833. Lech M., Ostrowska L. Risk of cancer development in relation to oral contraception. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2006, 11, 162-168. Luszczynska A., Goc G., Scholz U., Kowalska M., Knoll N. Enhancing intentions to attend cervical cancer screening with a stage-matched intervention. British Journal of Health Psychology 2011, 16, 33-46. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych – Dziennik Ustaw, 143, 1200. Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015 – Uchwała rady Ministrów 90/2007 z dnia 15 maja 2007. Nicula F.A., Anttila A., Neamitu L., Zaklej M.P., Tachezy R. et al. Challenges in starting organised screening programmes for cervical cancer in new member states of the European Union. European Journal of Cancer 2009, 45, 2679-2684. 104 Nowicki A., Borowa I., Maruszak M. Zachowania zdrowotne kobiet w zakresie zapobiegania, wczesnego wykrywania stanów przedrakowych i raka szyjki macicy. Ginekologia Polska 2008, 97, 840-849. O czym powinna wiedzieć kobieta współczesna – prepared and distributed by Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. Olejek A. HPV jako czynnik etiologiczny raka szyjki macicy. Ginekologia Polska 2008, 79, 126-132. Paszkowski, T. (red.) (2008). Profilaktyka pierwotna raka szyjki macicy. Kompendium wiedzy. Warszawa-Lublin: IZT Sp z o.o. Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, URL: http//prsm.home.pl. Profilaktyka raka szyjki macicy. Co wiedzieć warto - prepared and distributed Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy. Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy, URL: http//www.rakszyjki.pl. Prymula R., Anca I., Andre F., Bakir M., Czajka H. et al. Central European Vaccination Advisory Group (CEVAG) guidance statement on recommendations for the introduction of HPV vaccines. European Journal of Pediatrics 2009, 168, 1031-1035. Rokita W., Kędzia W., Gaj A., Kulig B. Aspekt ekonomiczny wykorzystania wybranych biomarkerów w badnaich przesiewowych raka szyjki macicy. Ginekologia Polska 2010, 81, 774777. Ronco G., Ballegooijen M., Becker N., Chil A., Fender M. et al. Process performance of cervical cnacer screening programmes in Europe. European Journal of Cancer 2009, 45, 2659-2670. Spaczyński M., Malkowska-Walczak B. Centralny Ośrodek Koordynujący. Podsumowanie Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy za okres od 01.01.2007do 31.12.2009. Ginekologia Polska 2008, 79, 308-312. Spaczyński M., Kotarski J., Nowak-Markwitz E i Zespół Ekspertów. Postęopwanioe w przypadku nieprawidłowego wyniki przesiewowego badania cytologicznego. Rekomendacje Centralnego Ośrodka Koordynującego Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, polskiego Towarzystwa patologów i Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy. Ginekologia Polska 2009, 80, 129-133. Spaczyński M., Michalska M., Januszek-Michalecka L. Centralny Ośrodek Koordynujący. Raport z realizacji Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy za okres od 01.01.2008do 31.12.2008. Ginekologia Polska 2009, 80, 220-226. Spaczyński M., Nowak-Markwitz E., Januszek-Michalecka L., Karowicz-Bilińska A. Profil socjalny kobiet a ich udział w Porgramiew Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w Polsce. Ginekologia Polska 2009, 80, 833-838. 105 Spaczyński M., Karowicz-Bilińska A., Kędzia W., Molińska-Glura M., Seroczyński P. et al. Koszty funkcjonowania polskiego Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w latach 2007-2009. Ginekologia Polska 2010, 81, 750-756. Spaczyński M., Karowicz-Bilińska A., Rokita W., Molińska-Glura M., Januszek-Michalecka L., et al. Uczestnictwo kobiet w Populacyjnym Programie Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w latach 2007-2009. Ginekologia Polska 2010, 81, 655-663. Ulman-Włodarz I., Nowosielski K., Romanik M., Pozowski J., Jurek M. Świadomość profilaktyki raka szyjki macicy wśród kobiet zgłaszających się do poradni K. Ginekologia Polska 2011, 82, 2225. Rumunsko Ábrám Z., Domokos L., Demeter Z., Székely L., Lőrinczi M. Mother’ knowledge and attitude about vaccine against HPV. Journal of Hygiene and Public Health 2010, 60. Anttila A., von Karsa L., Aasmaa A., Fender M., Patnick J., Rebolj M., Nicula F., Vass L., Valerianova Z., Voti L., Sauvaget C., Ronco G. Cervical cancer screening policies and coverage in Europe. Eur J Cancer 2009, 45, 15, 2649-58. Anton G., Peltecu G., Socolov D., Cornitescu F., Bleotu C., Sgarbura Z., Teleman S., Iliescu D., Botezatu A., Goia C.D., Huica I., Anton A.C. Type-specific human papillomavirus detection in cervical smears in Romania, APMIS. (Acta Pathologica, Microbiologica et Immunologica Scandinavica) 2011, 119, 1, 1-9. doi: 10.1111/j.1600-0463.2010.02641. Apostol I., Baban A., Nicula F., Suteu O., Coza D., Amati C., Baili P. EUROCHIP Working GroupCervical cancer assessment in Romania under EUROCHIP-2, Tumori, 2010, 96,4,545-52. Arbyn M., Antoine J., Mägi M., Smailyte G., Stengrevics A., Suteu O., Valerianova Z., Bray F., Weiderpass E. Trends in cervical cancer incidence and mortality in the Baltic countries, Bulgaria and Romania. Tumori 2010, 96,4, 517-23. Arbyn M., Raifu A.O., Weiderpass E., Bray F., Anttila A. Trends of cervical cancer mortality in the member states of the European Union. Eur J Cancer 2009, 45, 15, 2640-8. Arbyn M., Antoine J., Mägi M., Smailyte G., Stengrevics A., Suteu O., Valerianova Z., Bray F., Weiderpass E. Trends in cervical cancer incidence and mortality in the Baltic countries, Bulgaria and Romania. Int J Cancer 2011, 128, 8, 1899-907. doi: 10.1002/ijc.2552 Coman N., Ionescu M.D., Mişcalencu D. Ultrastructural modifications at uterine cervix level induced by human papillomaviruses infections. Roum Arch Microbiol Immunol 1999, 58,1,65-78. Corneanu L.M., Stănculescu D., Corneanu C. HPV and cervical squamous intraepithelial lesions: clinicopathological study. Rom J Morphol Embryol 2011, 52, 1, 89-94. 106 Costin Cernescu. Vaccination in cervical cancer. Romanian Academy edit, 2009. Dorleans F., Giambi C., Dematte L., Cotter S., Stefanoff P., Mereckiene J., O’Flanagan D., Lopalco P.L., D'Ancona F., Lévy-Bruhl D., on behalf of the VENICE 2 project gatekeepers group. European Cervical Cancer Association (ECCA), 2002, URL: http//www.ecca.info/ro/cervical-cancer/cervical-cancer-rates.html. HPV Vaccination Across Europe, 2009, European Cervical Cancer Association (ECCA), URL: http//www.ecca.info/ro/cervical-cancer-prevention/hpv-vaccination-in-europe.html. Matei M., Olteanu S., Ciolpan C., Azoicăi D. Cross-sectional epidemiological research on genital and breast cancers in the North-East region of Romania. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2008, 112, 3, 775-85. Mihai Emil Căpîlna, Sylvain Monnier-Benoit, Jean Luc Pretet, Christiane MouginCervical cell immunity changes involved in the infections with high oncogenic risk HPV. Obstetrica si Ginecologia, 2008. Nicula F.A., Anttila A., Neamti L., Primic Žakelj M., Tachezy R., Chil A., Grce M., Kesić V.Challenges in starting organised screening programmes for cervical cancer in the new member states of the European Union. European Journal of Cancer 2009, 45, 15, 2679-2684. Pávai Z., Füle T., Horváth E., Máthé M., Pap Z., Denes L., Jung J. Comparative detection of highrisk HPV (16, 18, 33) in cervical bioptic material of county hospital of Tg. Mures. Rom J Morphol Embryol. 2006, 47, 3, 229-34. Pricop M., Bild E., Bordeianu C., Butnaru M., Caranfil R., Bucşă T. Cancer of the cervix uteri in young people. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 1992, 96, 1-2, 11-8. Preparing for the Introduction of HPV Vaccine in the WHO European Region, WHO, 2008. Socolov D., Anton C., Azoicăi D., Zanoschi C., Socolov R. National statistical parameters of cervical cancer in Romania: 1992-1997. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2000, 104, 4, 123-9. Stoian M., Anton G., Achim R., Repanovici R. Presence of papillomavirus infections in genital lesions of women in Romania.Rom J Virol 1995, 46, 1-2, 43-50. The current state of introduction of Human Papillomavirus vaccination into national immunization schedules in Europe : first results of the VENICE 2 2010 survey, Eurosurveillance 2010, 15, 47 pii: 19730. Todorova I, Adriana Baban, Dina Balabanova, Yulia Panayotova and Janet Bradley Providers’ constructions of the role of women in cervical cancer screening in Bulgaria and Romania, Social Science & Medicine, 2006, 63, 3, 776-787. 107 Todorova I., Baban A., Alexandrova-Karamanova A. and Bradley J. Inequalities in cervical cancer screening in Eastern Europe: perspectives from Bulgaria and Romania. International Journal of Public Health 2009, 54, 4, 222-232, DOI: 10.1007/s00038-009-8040-6. Ungureanu C., Socolov D., Anton G., Mihailovici M.S., Teleman S. Immunocytochemical expression of p16INK4a and HPV L1 capsid proteins as predictive markers of the cervical lesions progression risk. Rom J Morphol Embryol 2010, 51, 3, 497-503. Vasilescu F., Ceauşu M., Tănase C., Stănculescu R., Vlădescu T., Ceauşu Z. P53, p63 and Ki-67 assessment in HPV-induced cervical neoplasia. Rom J Morphol Embryol 2009, 50, 3,357-61. Virtej P., Matei M., Badea M., Badea I., Popa O. Cervical intraepithelial neoplasia and HPV infection. Eur J Gynaecol Oncol 1998, 19, 2, 179-81. Vladescu C., Scîntee G., Olsavszky V. Health Systems in transition – Romania Health System, Review. European Observatory on Health Systems and Policies 2008, 10, 3. Slovensko Act No.577/2004 Coll., amendment by Act No. 661/2007 Collection of Acts, 2007, 267, 51665197, Bratislava, Slovak Republic. Anttila A., Ronco G., Clifford G., Bray F., Hakama M., Arbyn M., Weiderpass E. Cervical cancer screening programmes and policies in 18 European countries. British Journal of Cancer 2004, 91, 935–941. Anttila A., Karsa L., Aasmaa A., Fender M., Patnick J., Rebolj M., Nicula F., Vass L., Valerianova Z., Voti L., Sauvaget C., Ronco G. Cervical cancer screening policies and coverage in Europe. European Journal of Cancer 2009, 45, 15, 2649-2658. Anttila A., Ronco G. Description of the national situation of cervical cancer screening in the member states of the European Union. European Journal of Cancer 2009, 45, 15, 2685-2708. Arbyn M. Cervical Cancer Prevention in Europe. The European Magazine for Sexual and Reproductive Health 2007, 64,10-11. Arbyn M., Raifu A.O., Weiderpass E., Bray F., Anttila A. Trends of cervical cancer mortality in the member states of the European Union. Eur J Cancer 2009, 45, 15, 2640-2648. Bray F., Carstensen B., Moller H., Zappa M., Žakelj M. P., Lawrence G., Hakama M., Weiderpass E. Incidence trends of adenocarcinoma of the cervix in 13 European countries. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005, 14, 2191–2199. Bray F., Loos A.H., McCarron P., Weiderpass E., Arbyn M., Moller H., Hakama M., Arkin M.P. Trends in cervical squamous cell carcinoma incidence in 13 European countries: changing risk and the effects of screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005, 14, 677–686. 108 Coleman M.P., Alexe D.M., Albreht T., McKee M. (editors). Responding to the challenge of cancer in Europe. Institute of Public Health of the Republic of Slovenia, 2008 ISBN 978-961-6659-20-8. Davles P. HPV vaccination across Europe. ECCA 2009, Brussels, Belgium. Ferlay J., Parkin D.M., Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur J Cancer 2010, 46, 4,765–81. Hlavačka S., Wágner R., Riesberg A. Health care systems in transition: Slovakia. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004, 6, 10 ISSN 1020-9077. Holland W.W., Stewart S., Masseria C. Cervical cancer screening. Euro Observer 2006, 8, 3, 6-7. Holland W.W., Stewart S., Masseria C. Policy Brief Screening in Europe. Cervical cancer. WHO 2006, Copenhagen, Denmark. Jakab Z. The cancer burden in the European Union and the European Region: the current situation and a way forward. WHO Regional Director for Europe, Informal Meeting of Health Ministers Brussels, Belgium, 4–5 July 2010. Koupilová I., Epstein H., Holčík J., Hajioff S., McKee M. Health needs of the Roma population in the Czech and Slovak Republics. Social Science & Medicine, 2001, 53, 9, 1191-1204. Kúdelová M., Krivoš V., Rašlová H., Valovičová M., Belvončíková P., Matis J. Occurrence of human papillomavirus 16 and 18 in smears from the two cervix regions of onco-gynecological patients in Slovakia. Acta virologica 2008, 52, 17-22. Masak L., Plesko I. Report of EUROCHIP-2 action in Slovakia. Cervical carcinoma screening program in Slovakia. EUROCHIP-II final scientific report, annex 15c, December 2007. Mathew A., George P.S. Trends in incidence and mortality rates of squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of cervix – worldwide. Asian Pac J Cancer Prev 2009, 10, 4, 645-650. Micheli A., Coebergh J.W., Mugno E., Massimiliani E., Sant M., Oberaigner W., Holub J., Storm H.H., Forman D., Quinn M., Aareleid T., Sankila R., Hakulinen T., Faivre J., Ziegler H., Tryggvadòttir L., Zanetti R., Dalmas M., Visser O., Langmark F., Bielska-Lasota M., Wronkowski Z., Pinheiro P.S., Brewster D.H., Pleško I., Pompe-Kirn V., Martinez-Garcia C., Barlow L., Möller T., Lutz J.M., Andrè M., Steward J.A. European health systems and cancer care. Annals of Oncology 2003, 14, 41–60. Nicula F.A., Anttila A., Neamtiu L., Žakelj M.P., Tachezy R., Chil A., Grce M., Kesić V. Challenges in starting organised screening programmes for cervical cancer in the new member states of the European Union. European Journal of Cancer 2009, 45, 15, 2679-2684. OECD. Health at a Glance: Europe 2010. OECD Publishing. ISBN 978-92-64-09030-9. 109 Prymula R., Anca I., André F., Bakir M., Czajka H., Lutsar I., Mészner Z., Salman N., Simurka P., Usonis V. Central European Vaccination Advisory Group (CEVAG) guidance statement on recommendations for the introduction of HPV vaccines. Eur J Pediatr 2009, 168, 9, 1031-1035. Quinn M.J., d’Onofrio A., Møller B., Black R., Martinez-Garcia C., Møller H., Rahu M., Robertson C., Schouten L.J., La Vecchia C., Boyle P. Cancer mortality trends in the EU and acceding countries up to 2015. Annals of Oncology 2003, 14, 1148–1152. Redecha M., Korbeľ M., Redecha M. Karcinóm krčka maternice a HPV infekcia. Ambulantná terapia 2007, 5, 3-4, 176-180 Statistical Office of the Slovak Republic. Vekové zloženie obyvateľstva Slovenskej republiky 2009. ŠÚ SR 2010, Bratislava, Slovenská republik. Vizcaino A.P., Moreno V., Bosch F.X., Munoz N., Barros-Dios X.M., Borras J., Parkin D.M. International trends in incidence of cervical cancer: II.Squamous-cell carcinoma. Int J Cancer 2000, 86, 3, 429-435. WHO/ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer. Human Papillomavirus and Related Cancers in Slovakia. Summary Report 2010. Available at URL: http//www. who. int/ hpvcentre. Zubor P., Danko J., Kajo K., Szunyogh N. Low affordability may limit the effect of cervical cancer vaccination in central and eastern European countries. J Clin Oncol 2007, 25, 34, 5534-5537. Slovinsko Albreht T., Turk E., Toth M., Ceglar J., Marn S., Pribaković Brinovec R., Schäfer M., Avdeeva O. and van Ginneken E. Slovenia: Health system review. Health Systems in Transition. 2009, 11, 3, 1-168. GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information (last visit 18/4/2011). Inštitut za varovanje zdravja RS, URL: http// www.ivz.si. Ministry of health of RS, URL: http// www.mz.gov.si. Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008. 2009, Onkološki inštitut Ljubljana. Statistical Office of the Republic of Slovenia, Ministry of the Interior - Central Population Register, Ministry of the Interior - Administrative Internal Affairs Directorate, URL: http//www.stat.si. Zadnik V. et al, 2008, Vloga registra ZORA pri obvladovanju bremena raka materničnega vratu v Sloveniji, BILTEN, letnik 24, Številka 5 page 179, Onkološki inštitut Ljubljana, Ljubljana.A 110 PŘÍLOHY Příloha 1 – Dotazník Příloha 2 – Tabulky 111 Redakční úprava a tisk: www.ideaprogetto.com [email protected] 112 “Evropská síť pro surveillance a kontrolu rakoviny děložního čípku v nových členských státech EU - AURORA” D3 – Analýza situace v partnerských státech projektu Příloha 1 – Dotazník 1 2 Pozn: Před vyplněním dotazníku si prosím pozorně přečtěte následující doporučení. Tato aktivita se zaměřuje na studium základní literatury v účastnických zemích projektu, která se týká epidemiologie rakoviny děložního čípku, screeningových programů a potřeb cílových skupin s cílem nastavit základní rámec analýzy. S ohledem na potřebu získat homogenní reference a správně pochopit, který časový údaj se váže ke konkrétní referenci, přiložte prosím k dotazníku pro doplnění průběhu šetření (viz str. 6) seznam použité literatury, které jste pro průzkum vybrali jako nejvýznamnější. Při zpracování seznamu dodržujte prosím následující pravidla: - Články v odborných časopisech (minimálně): autor(ři), ročník, strany - Publikace: autor(ři,), název, vydavatel , místo vydání, rok vydání. - Zprávy či jiné dokumenty od institucí: instituce, název, vydavatel, odborný časopis (pokud je to relevatní) rok vydání, adresa webových stránek (pokud je to relevatní). K vyplněnému dotazníku vložte prosím před seznam použité literatury krátkou zprávu (1 - 2 strany) mapující ve vaší zemi veškerá specifika, která bylo obtížné podchytit dotazníkem, zejména informace o: - organizaci/struktuře národního systému zdravotní péče, - organizaci screeningu karcinomu cervixu, - epidemiologických datech týkajících se karcinomu cervixu, - obtížně dosažitelných populačních skupinách. Metodika šetření: Studium literatury (odborné časopisy, “šedá literatura”, národní zprávy, atd.) vztahující se ke každé partnerské zemi projektu se zaměřením na hlavní témata projektu AURORA (epidemiologie a prevence karcinomu cervixu). Každá účastnická země by měla poskytnout data za celkovou populaci a za obtížně dosažitelné populační skupiny. Lze využívat publikace od roku 2000. Navržené zdroje: • PubMed • Google Scholar • WHO Europe • International Agency for Research on Cancer (IARC) • European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) • European Cervical Cancer Association (ECCA) • European Network for Indicators on Cancer (EUNICE), 3 • European Network of Cancer Registries (ENCR), • International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Harmonogram šetření by měl obsahovat zejména následující kroky: Definice obtížně dosažitelných populačních skupin v příslušném místním kontextu Ujasnění nomenklatury nádorů dělohy Sběr dat - prevalence, incidence, mortalita, primární a sekundární prevence v příslušném členském státě EU Sběr specifických dat vztahujících se k identifikovaným obtížně dosažitelným populačním skupinám v příslušném členském státě. Kvalita shromážděných dat: Pro kvalitu shromážděných dat je rozhodující vaše individuální zkušenost. Z tohoto důvodu je třeba si u každého zdroje položit otázku: Jsou tato data podle mé zkušenosti relevantní? Ano Ne Málo reprezentativní Nedůvěryhodnost autora Připojte čestné prohlášení, že veškerá uvedená data a literatura jsou relevantní. 4 POUŽITÉ ZKRATKY CCS = screening rakoviny děložního čípku HPV= lidský papillomavirus HTRP = obtížně dosažitelné populační skupiny PŘEDPOKLAD S ohledem na potřebu porovnávání údajů za jednotlivé státy uveďte poslední dostupná data. 5 PRŮBĚH ŠETŘENÍ Vybrané zdroje □ Xxx □ Xxx □ Xxx Počet studovaných položek N= Počet vybraných položek N= Počet vyloučených položek N= Hlavní důvod vyloučení ze □ Xxx □ Xxx □ Xxx šetření 6 DEMOGRAFICKÁ DATA 2007 Celková ženská populace N= Ženská populace podle věku 18 N= 18 - 70 19 N= 20 N= ….. ….. 7 DOTAZNÍK ČÁST 1: EPIDEMIOLOGICKÁ DATA 1. Jsou dostupná specifická epidemiologická data o karcinomu cervixu? ano ne 1.1. Pokud ne, jsou dostupná souhrnná data týkající se děložního čípku a děložního těla? ano ne 2. V případě, že jsou dostupná souhrnná data týkající se děložního čípku a děložního těla, je možné extrapolovat data pro karcinom cervixu? Specifikujte prosím: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. Epidemiologická data jsou sbírána na: národní úrovni regionální úrovni lokální úrovni (specifikujte prosím ____________) 4. Kolik nových případů karcinomu cervixu bylo diagnostikováno? N= 5. Jaká byla relevantní populační skupina (ve jmenovateli) pro nové případy karcinomu cervixu? N= 6. Jaká je incidence karcinomu cervixu ve vašem státě? %= 8 7. Pokud jsou data dostupná, 7a. Jaký je střední věk při diagnóze onemocnění? N= ± 7b. Jaké je rozložení nově diagnostikovaných případů dle stádia choroby (klasifikace FIGO)? 8. Kolik žen na karcinom cervixu zemřelo? N= 9. Jaká byla relevantní populační skupina (ve jmenovateli) pro úmrtí na karcinom cervixu? N= 9 ČÁST 2 NÁRODNÍ SYSTÉM ZDRAVOTNÍ PÉČE 1. Funguje ve vašem členském státě systém zdravotní péče? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 2. Národní systém zdravotní péče je financován z: veřejných prostředků soukromých prostředků společně z veřejných a soukromých prostředků 3. Systém zdravotní péče je organizován na: národní úrovni regionální úrovni lokální úrovni (specifikujte prosím ____________) 4. Využívá systém zdravotní péče organizovaný systém elektronických hlášení? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 5. Popište stručně systém zdravotní péče ve vašem státě: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ dále viz otázka č. 7. 10 6. Má váš stát národní onkologický program? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 7. Pokud je to třeba, uveďte další detaily: 11 ČÁST 3 SCREENING KARCINOMU CERVIXU DEFINICE SCREENINGOVÉHO PROGRAMU Pro screeningový program je třeba minimálně definovat: screeningový test, screeningový interval, cílovou skupinu populace 1. Má váš stát screeningový program karcinomu cervixu? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ Pokud ne, kolik žen podstupuje screening karcinomu cervixu (CCS) příležitostně? 1.1. N= Pokud ano, je tento program součástí národního onkologického programu? 1.2. není je není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 2. Rok zahájení CCS programu: ____________________ 3. Je CCS program realizován na: národní úrovni regionální úrovni lokální úrovni (specifikujte prosím ____________) 4. Na jakou věkovou skupinu populace se CSS program zaměřuje? 12 Vstupní věk: Výstupní věk: 5. Jaký je screeningový interval? 1 rok 2 roky 3 roky 4 roky 5 roky Jiný ________ 6. Kde je screening karcinomu cervixu prováděn? Nemocnice Ambulance Kliniky pro plánované rodičovství Ordinace praktického lékaře Mobilní jednotky Jiné_______ 7. Kdo odebírá Pap-stěry? Gynekolog Praktický lékař Porodní asistentka Zdravotní sestra Jiné_______ 8. Jsou lékaři zapojení do CSS programu finančně motivováni, aby usilovali o dosažení plánovaného počtu žen, které screening podstoupí? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 13 9. Je ženám během návštěvy poskytováno cílené poradenství? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 10. Jsou ženám během návštěvy předávány osvětové materiály? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 11. Jakým způsobem jsou odebírány vzorky? Klasický Pap-stěr LBC 12. Pokud je odebírán vzorek metodou LBC, jak je dále zpracováván? Cytologie HPV DNA test Obojí Následující otázku odpovězte, prosím, pouze v případě, že ve vašem státě NENÍ realizován celoplošný screeningový program zaměřený na karcinom cervixu (tj. program s individuální identifikací a osobním zvaním cílové populace). 13. Kolik žen z cílové populace ve vašem státě podstoupí screening? N= 14 ČÁST 4 ORGANIZOVANÝ SCREENINGOVÝ PROGRAM KARCINOMU CERVIXU DEFINICE ORGANIZOVANÉHO SCREENINGOVÉHO PROGRAMU Organizovaný screeningový program má kromě charakteristik uvedených v části 3 tohoto dotazníku definované ještě alespoň: standardní postupy, způsob zajištění kvality 1. Má váš stát ORGANIZOVANÝ screeningový program zaměřený na rakovinu děložního čípku? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 2. Pracuje organizovaný CCS program s centralizovanými databázemi? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 3. Jsou v souladu s evropskou legislativou uplatňovány postupy pro ochranu osobních údajů, zejména osobních zdravotních údajů? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 4. Je aplikován systém pro zajištění kvality? ano ne 15 není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 5. Je personál na všech úrovních dostatečně proškolen, aby byla zajištěna vysoká kvalita screeningu? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 16 ČÁST 5 CELOPLOŠNÝ ORGANIZOVANÝ SCREENINGOVÝ PROGRAM KARCINOMU CERVIXU DEFINICE CELOPLOŠNÉHO ORGANIZOVANÉHO SCREENINGOVÉHO PROGRAMU - screeningový program s individuální identifikací a osobním zvaním cílové populace. 1. Je ve vašem státě realizován CELOPLOŠNÝ organizovaný CCS program? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 2. Jaké zdroje jsou využívány pro individuální identifikaci žen z cílové populace? Demografické rejstříky Rejstříky obyvatel Jiné - specifikujte prosím ________________ 3. Jaký nástroj se používá pro osobní zvaní? Dopis Telefonát E-mail Jiný 4. Existuje systém opakovaného zvaní, pokud se žena nedostaví ke screeningu? ano ne Pokud ano, specifikujte, prosím: o Dopis o Telefonát o E-mail 17 o Jiný 5. Kolik žen z cílové populace bylo ve vašem státě osobně pozváno ke screeningu? N= 6. Kolik žen z cílové populace, které dostaly osobní pozvánku ke screeningu, reagovalo pozitivně a screening podstoupilo? N= 18 ČÁST 6 OBTÍŽNĚ DOSAŽITELNÉ POPULAČNÍ SKUPINY DEFINICE OBTÍŽNĚ DOSAŽITELNÝCH POPULAČNÍCH SKUPIN (HTRP): ty složky populace, které je obtížné zapojit to veřejného dění. Takto lze označovat minoritní skupiny (např. etnika), skrývající se osoby (např. ilegální imigranty), případně skupiny obyvatel, které nevyužívají žádné služby (pro tyto skupiny nejsou žádné služby dostupné) či pro „odpůrce“ služeb (osoby odmítající využívat nabízené služby). Faktory, které ovlivňují „dostupnost“ určité populační skupin: Faktory Příklady Demografické Příjem, místo pobytu, věk Kulturní Jazyk, etnický původ, nízké zviditelnění ve společnosti Neochota využívat sužby, nedostatek času Složité postupy a pravidla Chování a postoje Strukturální Toto označení „obtížně dosažitelný“ není homogenní. Určité skupiny obyvatel mohou být obtížně dosažitelné v určitém kontextu či lokalitě, ale z jiného úhlu pohledu toto však již nemusí platit. Toto označení může vyvolat určité předsudky vůči těmto osobám. Paradoxně i vysoce postavené manažerky je možno s ohledem na jejich časovou vytíženost označit jako osoby obtížně dosažitelné. 1. Popište prosím HTRP, kterou jste pro projekt zvolili a faktory, které vedly k tomu, že zvolená populační skupina je považována v místním kontextu za obtížně dosažitelnou, a, pokud je to možné, uveďte epidemiologická data. 1.1. ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _______________ 1.2. ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _______________ 19 2. Jsou realizovány aktivity pro zajištění rovného přístupu zvolené HTRP k CCS ? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 3. Existuje systém pro aktivní nábor zvolené HTRP do CCS? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 4. Jsou realizovány informační kampaně o CCS zaměřené specielně na zvolenou HTRP? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 5. Jsou pro realizaci screeningu zvolené HTRP zavedena speciální opatření? ano, specifikujte ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 6. Počítá se se zapojením specializovaného personálu (kulturních mediátorů) do CCS programu zaměřeného na zvolenou HTRP? ano, specifikujte ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 20 7. Jsou pro zvolenou HTRP k dispozici vícejazyčné osvětové materiály o CCS? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 8. Jsou k dispozici data o adherenci zvolené HTRP k cervikálnímu screeningu? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 21 ČÁST 7 OČKOVÁNÍ 1. Je v rámci prevence karcinomu cervixu prováděno příležitostné očkování? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 2. Probíhají v rámci prevence karcinomu cervixu vakcinační kampaně? ano ne není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ Pokud ano, odpovězte prosím i na následující otázky: 3. Rok, kdy bylo zahájeno očkování, které je součástí Národního imunizačního programu: ________________________________________ 4. Cílová populace očkování, které je součástí Národního imunizačního programu: ________________________________________ 5. Jedná se o očkování zařazené do Národního imunizačního programu? Ano Ne Není známo není relevantní - specifikujte prosím ________________ 6. Jaká je adherence ke kampani? %= 22 “Evropská síť pro surveillance a kontrolu rakoviny děložního čípku v nových členských státech EU - AURORA” D3 – Analýza situace v partnerských státech projektu Příloha 2 – Tabulky Tabulka 1. Screening karcinomu cervixu (partnerské země projektu) Země Screeningové programy zaměřené na rakovinu děložního čípku Typ/geo graf.půs obnost (rok zahájení) Bulharsko Kypr Česká republika 1 Žádný program prog Žádný program prog org. příležit./ nár. (2008) Součást národníh o onkologic kého programu 2 Věk cílové populace (roky) Screeningo vý interval (roky) Odběr Pap stěru 3 4 5 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- Ano Vstupní věk: +15 či při zahájení pohlavního života Výstupní věk:nespecif ikován 1 Ano Ano Gynekol og Porodní asistent. Venkovs ký lékař Ano Gynekol og Sestra Řecko Maďarsko celoploš/ nár (2003) Itálie celoploš/ reg (1996) Ano 25-64 3 Ano + LBC Lotyšsko celoploš/ nár (2009) Ano 25-70 3 Ano Polsko celoploš/ nár (2006) Ano 25-59 3 Ano Ano 25-64 (pokud tři poslední Pap testy byly negativní) Rumunsko٭ celoploš/ nár (2009) Slovensko org. příležit./ nár (2008) Slovinsko celoploš/ nár (2003) Ano Ano Ano 25-70 25-65 23-64 20-64 2 3 Gynekol og Porodní asistent. Gynekol og Praktický lékař Gynekol og Porodní asistent. Gynekol og Sestra 3 Ano 3 (po 2 Pap testech v ročním intervalu s negativ. výsledkem) Ano Gynekol og Ano Gynekol og 3 Finanční motivace osob, které provádějí odběr 6 Gynekol og celoploš/ reg (1991) Není známo Odběr provádí Místo provádění screeningu 7 Cílené poradenství 8 Osvětové materiály 9 Centrální databáze 10 Ochrana osobních dat dle EU legislativy Systém pro zajištění kvality 12 13 11 Vyškolený personál Zdroje pro individuál. identifikaci žen z cílové populace 15 Forma osobního pozvání ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- Není známo ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- cca 40% žen ---- Data za celou cílovou populaci nejsou k dispozici 1 323/věk 25-59 = 50,1% (2009) ---- 14 Systém opakovaného zvaní (forma) 16 Počet žen v cílové populaci programu/ro k x 1000 (rok) Osobně pozvané ženy / rok X 1000 (rok) 18 19 17 ** Počet žen, které podstoupil y screening / rok X 1000 (rok) 20 Příležitost. screening Počet testů / rok X 1000 (rok) 21 Ne Ambulance ---- ---- ---- Ano Ano Ano ---- ---- ---- 4 617/věk 15+ (2009) 2 647/věk 2559 (2009) Ne Centra primární zdravotní péče Mobilní ambulance Ano Ano ---- ---- ---- Ano Demografic ké rejstříky Dopis Ano (dopis, telefonát) ---- 100% přes 70% Není známo Ano Ano Ano Ano Ano Ano Demografic ké rejstříky Dopis Ne 2 935 62,59 (2010) 19,48 (2010) ---- Dopis Ne 5 633 (odvozený údaj) 3 300,29 z 5 564,35 -59,8% (2008) 1332,38 z 3 356,93 – 39,7% (2008) ---- Ne Ne Nemocnice Ambulance Mobilní ambulance Ambulance Kliniky pro plánované rodičovství Ano Ano Ano Ano Ano Ano Rejstřík obyvatel Ano Ambulance Praktický lékař Ano Ne Ano Ano Ano Ano Rejstřík obyvatel Dopis Ne 720 473,03 (20092011) 76,67 – 16,2% (2009-11) ---- Není známo Nemocnice Ambulance Ano Ano Ano Ano Ano Ano Registr Národního zdravotníh o fondu Dopis Ne 9 850,66/věk 25-59 (2009) 3 274,04 (2009) 876,36 – 26,77% (2009) ---- Ne (bylo navrženo, ale nerealizová no) Nemocnice Ambulance Ano (písemné postupy) Není známo Ano ---- ---- Ano Seznamy pacientek praktických lékařů Dopis Ano (forma není známa) ٭٭٭---- ---- ---- ---- Ne Ambulance Ano Ano Ano Ano Ano Ano ---- ---- ---- 1 666,36 (2009) ---- 18-20% (2009) ---- Není známo Kliniky pro plánované rodičovství Ambulance Ano Ano Ano Ano Ano Ano Demografic ké rejstříky Dopis Ano (dopis) 630 (2007) 86,59 (2007) 39,17 (2007) 163,73 (2007) Zkratky: celoploš - celoplošný, org-příležit. (organizovaný-bez plošného zvaní), nár - národní, reg - regionální, LBC – cytologie na tenké vrstvě z tekutého média Vysvětlivky: * V Rumunsku jsou legislativa i program CCS již připraveny, ale ještě neprobíhá realizace; ** Počet osobně pozvaných žen, které se zapojily do CCS programu; *** CCS program ještě není funkční. Cílová ženská populace (25- 64 let) – 6 052 000 (demografická data za r. 2009) Zdroj: Projekt AURORA, Analýza místní situace - dotazník Tabulka 2. Očkování proti HPV (partnerské země projektu) Země Příležitostné očkování Organizované očkování Začleněno do NIP (rok) 1 Věk cílové skupiny (roky) 2 Adherence (rok) 3 4 Bulharsko Ano Ne ---- ---- Kypr Ano Ne ---- ---- Česká republika Ano Ano (2012) 13-14 data nedostupná Řecko Ano Ano (2007) 12-15 data nedostupná Maďarsko Ano Ne ---- ---- Ano (2007) 11 (15-18, 24) ٭ 59,1% - všechny 3 dávky 64,9% - 2 dávky 67,7% - 1 dávka (2010) Ano (2010) 12 47,4% Itálie Lotyšsko Ano Ne*** Polsko Ano Ne ---- ---- Rumunsko Ano Ne ⃰ ⃰ 12-24 pod 15% Slovensko Ano Ne ---- ---- Slovinsko Ano Ano (2009) 12 48,7% (školní rok 2009/2010) Zkratky: NIP - Národní imunizační program Vysvětlivky: *V závislosti na konkrétním regionu; ⃰ ⃰ Imunizační kampaň v roce 2008 byla hrazena z Národního programu pro prevenci rakoviny, který je financován z rozpočtu ministerstva zdravotnictví, ale do dneška není očkování proti HPV (přesto, že je prováděno zdarma) začleněno do NIP ***dle českého partnera je zde uveden nelogický údaj Zdroj: Projekt AURORA, Analýza místní situace - dotazník Tabulka 3. Screening rakoviny děložního čípku v obtížně dosažitelných populačních skupinách (partnerské země projektu) Země Zvolená HTRP Opatření k zajištění rovného přístupu HTRP k CCS 1 Bulharsko Celá ženská populace včetně žen z ohrožených skupin jako např. romské ženy Ženy - migrantky Kypr Česká republika Řecko Maďarsko Ženská populace žijící v Ústeckém kraji, zejména okresy Teplice a Ústí nad Labem Ženy - migrantky Romské ženy Venkovské ženy Aktivní nábor HTRP k CCS 2 Informační kampaně o CCS zaměřené na zvolenou HTRP 3 4 Ženy z regionů s nízkou kompliancí k programu Zapojení specializovaného personálu Vícejazyčné osvětové materiály 6 5 Data o specifické adherenci zvolené HTRP k CCS 7 8 Ano Ne Ano Ne; v souladu se směrnicí EU by měl být bez prodlení zahájen organizovaný celoplošný screening karcinomu cervixu Zdravotní mediátoři Ne Ne Ne Ne Ano Ne Ne Ne Ne Ano Ne Ne Ne Ne Není relevantní Ano Ne Ne Ne Ne Ne (Specializovaný personál je proškolen, ale není zapojen do CCS) Ne (materiály jsou v plánu) Ne Ne Ano Ano Ano Ano Zapojení speciálně vyškolených okresních sester, legislativní kroky pro vyšší zapojení praktických lékařů, zvýšení mobility regionálních koordinátorů CCS, využívání mobilních jednotek pro CCS, další opatření ke zvyšovánín informovanosti cílové skupiny Ne Ne Ano Realizace screeningu na nestandardních místech (náboženské komunity v případě migrantek) Kulturní mediátoři Ano Ano (pouze za jednotlivé projekty) Ženy - migrantky Itálie Speciální opatření pro CCS zvolené HTRP Okresní sestry Lotyšsko Celá ženská populace ve věku 25 – 70 let Ne Ne Ne Ne Ne Ne Ne Polsko Ženy s nízkým vzděláním žijící ve velkých městech Ne Ne Ne Není známo Není známo Není relevantní Není známo Rumunsko Ženy žijící na venkově Ano - pilotní kampaně realizované neziskovým sektorem Ne Ano Ne Ne Ne Ne Slovensko Městské ženy ve věku 40-55 let Ne Ne Ne Ne Ne Ne Ne Ano Není relevantní Ne Ne Ne Ne Ano Starší ženy Slovinsko Ženy ze zdravotních okrsků Koper, Maribor a Murska Sobota (velké romské komunity) Zkratky: CCS – screening karcinomu děložního čípku; HTRP – obtížně dosažitelné populační skupiny Zdroj: Projekt AURORA, Analýza místní situace - dotazník