Z,ioosr o rlznuNi souHLAS

Plilohaa. T kvyhhscei.5031006Sb.
Adresapfislufn6hof iadu
Utad:
Ulice:
PSe,obec:
VEc:
Z,ioosr o rlznuNi souHLAS
zdkon)a
a stavebnim
i6du(stavebni
podleustanoveni
$ 96 z6konat. t83/2006Sb.,o tzemnimpl6novdni
a
izemnlho
opatieni
ripravdizemnihorozhodov6ni,
Sb., o podrobndjsi
$ 15 vyhlaSkyt. 50312006
stavebniho
iedu.
CAST A
L IdentifikaIniridajez4m6ru
jednotlivichstav€bsouboru,mistoziimdru(druha fdel z6mEru,v plipaddsouborustaveboznadeni
obec,ulice,dislopopisnd
/ evidendni)
II. Pozemky,na kterychsezimir umist'uje
katastriilnitzemi
parcelnia. druhpozen*u podlekatastrunemovitosti
Zadatelpiipojujeirdajeobsaien6v tomtobodCv
Urnisfuje-lise zemErna vice pozemcich/ stavbrich,
piiloze: Eano
samostatnd
! ne
I[.
Identifikadnlridajetadatele
(fyzick6 osobauvedejmdno, piijmeni, datum narozenf,misto trual6hopobltu poplipadeadresu
prodorudov6ni,
nenili shodnris mistemtrval6hopobfu; pokudzrimErsouvisisjeji podnikatelskou
dinnosti,uvedetzickd osobajmdno,piijmeni,datumnarozeni,lC, byloli piidEleno,mistotrvaldho
pobltupopiipadd
pro dorudovani,
neni-lishodn6s mistemtrval6hopobltu;prevnicka
osobauvede
adresu
ndzevneboobchodnifirmu, IC, bylo-li piiddleno,adresusidlapopiipadet6Z adresupro dorudov{nf,
jednatjm6nem
pr6vnick6
osoby)
neni-lishodnds adresou
sidla,osobuopravndnou
Telefon/ mobilni telefon:
Fax / e-mail:
Datovdschranka:
Z^de-i o vydi-l:'i rozhodnuti vice Zadateli, piipojuji se ridaje obsaiendv tomto bode v samostatndpiiloze:
n ano
nne
IV. Zadateljedn6
n samostatnd
piiloze
na zakladdpln€moci,je plndmocplipojenav samostatnd
v plipadEzastoupeni
! je zastoupen;
(u fyzickdosobyse uvedejm€no,piijmeni,datumnarozeni,
mistotrval€hopob)4upopiipadEadresa
prodorulovdni,neni-lishodnds mistemtrvaldhopobl'tu;pr6vnickdosobauveden{zevneboobchodni
neni-lishodn6
s adresou
sidla,
firmu,IC, bylo-lipiiddleno,adresusidlapoplipadd
adresupro dorudoveni,
jednat
jmdnem
prevnickiosoby):
osobuopr6vndnou
Telefon/ mobilni telefon:
Fa-x/ e-mail/ datoviischrdnka:
V. Popisz{mEru
\aI. Posouzeni
vlivu z{mdru na tivotni prostiedipodlezvl6itnihoprivniho piedpisu
jehovlivt naZivotniprostiedi:
Z6mErnewiaduieposouzeni
senanejzdkon6. 100/2001
Sb.ani $ 45ha 45izrikonad, ll4/19925b.
E nevztahuje
Sb.,kten-fon
tentoorgdn
org6nuochranypiirodypodle$ 45i odst.l zakonad.114/1992
E stanovisko
vyloudil vlznamni vliv na fzemi ewopskyvlfunamnilokality neboptadioblasti
E sd€leniplislu3ndhoufadu,ZepodlimitnizimEr nepodl6h6zjisfovacimuiizeni
V.......................................dne
podpis
CAST B
Piilohy k i,idosti:
n r .Dokladplokazujicivlastnick€pr{voZadatelenebosmlouvanebodoklado prdvuprovdststavbu
T I ?
!
!
E
!
!
Z
neboopatienik pozemkimnebostavbrm,na kterichm6 blit pozadovanizemdruskutedncn;
nemovitosti
d6lkovimpiistupem.
t).todokladysepiipojuji,nelzelitatopr6vaovdfitv katastru
Souhlasvlastnikapozemku/ stavby(v piipadd,Zeje odlisni od ;adatele),na ndmzm6 b),t
pozemku
identifikaci
/ stavbya zimEtuzadatele.
z6mdruskutedn6n,
obsahujici
pln{ moc
Pln6mocv piipadEzastupovdni,
neni-liuddlenapln6mocpro viceiizeni,poplipadE
do protokolu.
4. Seznama adresyopravn€nichosob z v6culichpriiv k pozemkim nebo stavbdm,na kterich se
stavba/ zmdnastavbyumist'uje.
5. Souhlasyosob,kter€majivlastnickt nebojin6 v6cn6pr6vak pozemkfimnebostavbiimna nich
a tlto pozemky maji spolednouhranici s pozemkem,na kterdm md bi,t zemdr uskutednCn;
souhlass navrhovanlimzdmdremmusi blit vyznadenna situainimviikresu
6. Celkove siuace v m6iitku katastrdlni mapy vietne parcelnich disel, se zakreslenim
poZadovandho
zdmdru,s vyznadenimvazeba irdinkrina okoli.
7. Jednoduchitechnicki popis zdmdru s piisluinjmi vikresy podle jeho charakteru,zejmdna
pridorysyrozhodujicichpodlazia pohledi u budov;popiszimdru musi vZdyspliiovatpodminky
ze zevaznichstanoviseka vyjddieni dotdenichorgdnria sianovisekvlastnik&veiejnddopravni
a technickdinfrastruktury.
8. Stanoviskoorgdnuochranypiirody podle $ 45i odst. I z6konad. I l4l1992 Sb.,kterim tento
org6nvyloudilvliznamnlivliv na izemi evropskyviznamndlokality neboptadioblasti;sdEleni
piisluSnihoiiadu, ZepodlimitnizdmErnepodldhdzji3fovacimuiizeni.
g. Z6\az\6 stanoviskadotienich orgrinir,popiipaddjejich rozhodnutiopatienadolozkouprevni
s uvedenimpiisluln€hoorgiinu.ij. a datavydeni,a to na iseku:
n
o . h r a4 p i . c o o la l { d j i n }
n
ochranyvod
!
ochranyovzduii
n
n
.. ..
ptdniho lbndu
ochranyzem€dElsk€ho
!
!
!
odpadovdho
hospodeiswi
!
pdie
verednerni
n
pametkovd
pdle
n
aopravx
!
energetiky
n
!
a ionizujiciho
zeieni..
\}uzivanijadernd
enersie
e l e k r . o r : c l q( oc nf r u(na c . . . . . . . . . . . . .
n
n
I
obEnystatu
bezpeanosti
stdiu
civilniochrany
oc\an) lo) sek 'erosh)'ch
"uro\ir
ochranyveiejn6ho
zdravi
I
poi6rni ochrany
I
bezpeinostiprece
n aasi
l-J
10.Stanoviskavlastnikt veiejnddop.avnia techniok€infrastruktuy k moznostia zpr:sobunapojeni
ziimdru nebo k podminkrimdotden;iohochrannlfcha bezpednostnich
pesem,vyznaden6na
situadnimvikesu, a to naiiseku:
n
'
f_l
!
elektiiny
E plynu
E voaY
E kanalizace
n rouodutepla
!
elektronichj,chkomunikaci
!
!
aopranl,
daBr
11.U vjrobkt, kter6plni tunkci stavby,dokladpodle zvlastnihopr6vnihopledpisuprokazujiclho
shodujeho vlastnostis poiadavkyna stavbypodle$ 156stavebniho
ziikonanebotechnickou
je
dokumentacivirobce nebodovozce,popiipadEdalSidoklad,z n€hoZ moZn6ovdiit dodrZeni
pozadavkuna stavby.
tZ. OatSiplitoly podled6stiA:
k boduIL;6dosti
E
k boduIII. Zadosti
I