zde - Paliativní Institut

Paliativní péče v geriatrii
Prim. MUDr. Ladislav Kabelka, PhD.
ČSPM ČLS JEP
Paliativní institut Brno
Paliativní péče u demence, ALS, COM, CHF…
WHO 2002
• Palliative care is an approach
• that improves the QoL of patients and their families
• facing the problem associated with life-threatening
illness
• through the prevention and relief of suffering
• early identification
• impeccable assessment and treatment
• pain and other problems, physical, psychosocial and
spiritual
O které neonkologické dg.
se jedná?
• CHOPN
• Chronické srdeční selhání
• ALS (motoneuron disease), SM, demyelinizační
choroby
• Chronické bolestivé stavy ( artrosa, osteoporoza..)
• Syndrom demence
• Syndrom terminální geriatrické deteriorace
• Imobilizační syndromy- často po CMP
• Vegetativní stavy
• AIDS
Common Symptoms in End Stage Disease
Cancer
Heart failure
COPD
Renal
failure
MND
MS
Fatigue
Fatigue
Dyspnoea
Fatigue
(Fatigue)
Weakness
Anorexia
Pain
Low mood
Nausea
Dysphagia
Neuro
Pain
Dyspnoea
Fatigue
Pruritis
Pain
Bladder
Nausea
Anxiety/
depression
Poor sleep
Dyspnoe
Dyspnoea
Fatigue
Constipation
Poor sleep
Pain
Pain
Bladder
Cramps
Sedation /
confusion
Confusion
Anxiety/
depresion
Thirst
Constipatio
Bowel
Dyspnoea
Constipation
Thirst
Poor sleep Speech
problems
Cognitive loss
Luise Gibbs, St Christopher hospice, 2005
Příběh Petry K. – díl 1., leden 2013
• Učitelka, 85 let, žije s dcerou (55 let) 2 roky v Brně, pochází
z Vysočiny
• Před ½ rokem: doma pád, TIA, několik let bolesti kloubů,
občas se v chůzi zadýchá, určitě do schodů
• V noci občas neklidná, stolice na zemi občas či moč v
posteli, ráno si to uvědomuje a velmi ji to trápí, často spí přes
den a v noci chodí po domě
• Alb 29, CB 58, svalová atrofie, sní cca 50% (cca 700kcal)
• PL: hypnogen 1/N, digoxin, enap 10mg/den (TK 110/60 v
klidu)
Jak vidíte vhodný plán péče?
5
Příběh Petry K. – díl 2., únor 2013
• První úterý v únoru nalezne dcera maminku v
pokoji, na zemi, pomočenou, nekontaktní
• RZP-NK- stp. Drop atac- ale zhoršení kognice,
MMSE 13, ADL 40, plná závislost, Alb 27,
CB55, příjem cca 30% per os
• Lékaři nabídnou LDN- dcera odmítá, zůstává
doma z práce a stará se o maminku
6
Příběh Petry K., díl 3., březen 2013
• Maminka často v noci neklidná, upravována terapie,
tiapridal 1-1-1, sun down fenomen, dcera vyčerpána
• Per os 50-60%, cca 800 kcal, sipping dcera kupuje a
denně 2x podává
• Maminka je již zcela ležící, v klidu má dle PL „dobrý
tlak“ 110/60, FA- tiaprid, enap, digoxin
• Kontraktury v koleně, dcera má problémy s
polohováním
7
Příběh Petry K., díl 4., květen 2013
• První týden v květnu PL je volán 4x v týdnu k
pacientce: neklidy v noci, dcera zcela
vyčerpána
• PL: už to takto nejde, psychiatrická léčebna!
• Psych. léčebna na 14 dnů: zesílení léčby
neuroleptiky, rozvoj dekubitu sakrálně 3.st.,
alb 25, CB 50, rozvoj Bponie, překlad na
internu
8
Příběh Petry K., díl 5., květen 2013
• Interna dle sektoru: antibiotika- infekce
clostridium diff.- NG sonda- poté pac. sondu
ex, otok LDK- LMWH
• Dcera: „ráda bych hospic“- lékař: „léčíme žilní
trombosu, léčíme maminku, hospic není
indikován
• Lékařka hospice na stáži na daném odd.provádí advocacy za pacientku: „tak si ji tedy
vezměte“
9
Příběh Petry K., díl 6., epilog
• Červen 2013- hospic, odd. zvýšeného
sledování
• Hypoaktivní delirium, PAINAD 8, 4 dekubity
III.-IV.st.,
• FA z nemocnice: fraxiparine, tramadol 20-2020 gtts., godasal, digoxin, enap, tiapridal,
haloperidol
• FA hospic: transtec 35mkrgr
• Pac. umírá doprovázena dcerou do 14 dnů
10
Fáze sy. geriatrické křehkosti
• Geriatrická křehkost (měsíce až roky)
 Asymptomatická fáze (fáze stabilizovaného
onemocnění)
 RED FLAG KURATIVNÍ ZDRAVOTNÍ péče:
Fáze klinické manifestace (počátek fáze zlomu) –
akutní péče, PL, terénní služby, rodina, LDN
 RED FLAG sociální péče: Fáze narušení
soběstačnosti (IADL), sebeobsluhy (ADL) – LDN,
sociální náhradní péče, rodina
• Fáze terminální geriatrické deteriorace (týdny až měsíce) =
paliativní péče
Chronic undernutrition
Circulus vitiosus of Frailty – deteriorační spirála
geriatrické křehkosti
Neuroendocrine
Dysregulation
 Insulin sensitivity
osteopenie
Anorexia of aging
Total energy
Expenditure
Negative energy and
nitrogen balance
 Resting metabolic
rate
 Activity
 VO2 max
Syndrom of
immobilization
 Strench and
power
 Walking speed
Disability, dependancy,
handicap
Sarkopenia
Falls and
injuries
Impaired
balance
From Fried et al. Frailty and failure to thrive.
In Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, New York, McGraw-Hill, 1998, pp. 1387-1402Ha
Projevy geriatrické křehkosti = faktory deteriorace
model chronického onemocnění
• Cytokinová dysregulace a chron.prozánětlivý +
hyperkoagulační stav
• Inzulinová resistence, resp. metabolický sy.
• Anorexie a malnutrice, případně kachexie
• Snížení motivace a tak i spontaneity a následně
sebeobsluhy (jídlo a tekutiny, pohyb, chování)
• Omezující důsledky chronických onemocnění- DM,
neuropatie, hemiparéza, ventilační a srdeční insuff.,
anemický sy.
Z. Kalvach
Projevy geriatrické křehkosti = faktory deteriorace
model chronického onemocnění
• Dysfunkce auton.n.s. –synkopy, pády, sarkopenie, dekubity,
anorexie, kachexie, inkontinence, delirium, reakce na tepelnu
zátěž
• Apatie -  dopaminu
• Úzkost, deprese, kognitivní deficit
• Hormonální deficity (ADAM,PADAM, STH, IgG)
• Chronická bolest
• NÚ léků – anorexie, sedace, instabilita, únava
• Chronický stres
Z. Kalvach
Svaly a proteiny ve stáří
• Podíl svalstva na tělesné hmotě 15 -20 % mezi
70. – 80. rokem věku, u jinak zdravých jedinců
•  energetické potřeby a celkových zásob proteinů
v organizmu
• zdroj aminokyselin pro tvorbu akutní fáze v průběhu systémové
zánětlivé reakce
• pro reparační procesy
• objem svalstva ve vyšším věku je zkreslený- obsahují více tuku extra i
intramyocytálně, také tak je podpořena inzulin-resistence
Aktivizace chronického onemocnění a výživa
Albumin ≥ 30 g/l
Celková bílkovina ≥ 60 g/l
1. Střední riziko – týdny malnutrice, per os
příjem? Progrese choroby? Zkus zvýšit per
os příjem- nutriční intervence
Alb ≥ 25 g/l
CB 50- 60 g/l
2. Vysoké riziko deteriorace (chátrání)týdny malnutrice, nutná multidisciplinární
péče, motivace
Alb nižší 25 g/l
CB nižší než 50
3. Deteriorace – sy. selhání prospívánípéče v závěru života – měsíce životní
prognózy, nízký kurabilní potenciál
Alb nižší 20 g/l
TP nižší 55 g/l
4. Terminální stav – dny až týdny prognózy,
doprovázení
Nutriční Intervence (sipping) +
+ fyzioterapie
+ management symptomů, CAVE neléčená bolest
+ kognitivní selhání, deliria
+ sociální a spirituální potřeby
+ podpora blízkých
Paliativní péče u pacienta s
demencí
F. D. Ferris, L. Volicer
Příznaky deliria
• Prodromy: neklid, úzkost, poruchy spánku,
nervozita
• Rychlá fluktuace stavu (minuty až hodiny, trvání
spíše výjimečně dny)
• Porucha pozornosti a psychomotorické aktivity
• Poruchy emocí, vnímání (také iluze, halucinace),
desorientace osobou, místem, časem, poruchy
paměti
• Spánková inverze: sun-down fenomén
Klinicky ?
• Hypoaktivní – spíše sedace, apatie
(spojeno více s hypoxií, neléčená bolest u pokročilé
demence, hepatální či metabolickou encephalopatií)
• Hyperaktivní – spíše agitace
• Smíšené delirium – častý model u pacientů v
posledních měsících života, střídání emoční a
PM aktivity či inaktivity v čase
Otázky?
• Je delirium odklonitelné terapií prostředím,
psychologickou a spirituální podporou?
• Je reverzibilní?
• Jedná se o pacienta v terminálním stavu?
Reverzibilita jen cca u 20% pacientů…..
• Je nutná farmakologická intervence?
• Jak se postavíme v plánu péče k řešení
přechodné sedace?
Jak přistoupit k vyšetření a
terapii delíria?
• Jsou symptomy? Co LÉKOVÁ KARTA?
• MMSE orientačně, PAINAD scale
• Interní zhodnocení, anamnéza, resp.
dokumentace
HYDRATACE + HYPOXIE + LÉKY + BOLEST +
PŘÍSTUP pečujících
Léčba delíria
• Komunikace – neverbální prvky…EMOCE !! +
terapie prostředím + podpora rodině
• REVERZIBILNÍ příčiny – hydratovat (s.c.),
stabilizovat KP, zabezpečit výživu, kortikoidy u
meta či tu CNS (dexona s.c. 8-16 mg v úvodu)
• Haloperidol (gtts, tbl., s.c.), tiapridal, risperdal
• Midazolam s.c., trazodon 75-150mg/noc,
alprazolam
• Pečlivě DOKUMENTOVAT !!
Škála PAINAD
Mini-Suffering State Exemination
(Aminoff BZ et al 2004)
Položky
1
Neklid
2
Výkřiky
3
Bolest
4
Dekubity
5
Malnutrice
6
Poruchy stravování
(nechutenství, dysfagie)
7
Konfliktní chování
8
Labilní zdravotní stav
9
Utrpení dle lékařského
názoru
10
Utrpení dle názoru rodiny
ANO = 1, NE = 0
„Intervenování“ Frailty
Optimalizace péče – nejlépe komunitní cestou
• Nutrice
• pohyb mimo lůžko, denní aktivita
• motivace a podpora spontaneity (psychosociální a
spirituální podpora)
• Dispenzarizace chronických onemocnění
• Důstojnost člověka v nové –“závislé“- roli, v roli s
handicapem, včetně podpory vlastního rozhodování
• Bezbariérovost sociálního i zdravotního prostředí ve všech
směrech
Z.Kalvach
Paliativní péče
• Léčba bolesti: titrace silných opioidů, s výhodou
buprenorfin, nebát se MO s.c.
• Zmatenost: důvody? Per os medikace? S.c.
haloperidol, respektování cirkadianních rytmů
• Týmová komunikace s rodinou, plán paliativní
péče, výborná dokumentace
Životní jistoty aneb základy paliativní péče
Salzburg, EPEC 9/2003