Antepartální možnosti prevence epiziotomie a ruptury hráze

Antepartální možnosti prevence
epiziotomie a ruptury hráze při porodu
The possibility of antepartal prevention of episiotomy
and perineal tears during delivery
Bohatá P., Dostálek L.
Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Český Krumlov, primář MUDr. J. Shon
ABSTRACT
Objective: To determine the effect of antepartal methods on the prevention of birth injuries in primiparous
women.
Design: Retrospective study.
Setting: Nemocnice Český Krumlov, a.s.
Methods: Between February 2014 and November 2015
were 315 primiparous women questioned after a vaginal delivery on the use of methods of birth injury
prevention (vaginal dilatators EPI-NO and Aniball,
perineal massage, natural methods – raspberry-leaf tea
or linseed). Consecutively, the rates of intact perineum,
perineal tears and episiotomies among respective methods were compared with the control group using no
preventive method. The effects of the methods were
tested on the occurrence of spontaneous or vaginal
operative delivery.
SOUHRN
Cíl studie: Zhodnotit efekt jednotlivých metod, používaných v těhotenství jako prevence poranění hráze, na
výskyt porodního poranění u primipar.
Typ studie: Retrospektivní studie.
Název a sídlo pracoviště: Nemocnice Český Krumlov, a.s.
Metodika: V období od února 2014 do listopadu 2015
bylo 315 primipar s jednočetným těhotenstvím po vaginálním porodu pomocí dotazníku tázáno, zda v těhotenství používaly některou z metod prevence poranění
perinea (vaginální dilatační balonky EPI-NO a Aniball,
masáž hráze, přírodní metody – čaj z maliníku a lněné
semínko). Efekt metod byl hodnocen podle výskytu
intaktní hráze, ruptury perinea a epiziotomie v jednotlivých skupinách proti skupině kontrolní, která žádnou
z těchto metod nepoužívala. Sledovali jsme též rozdíl ve
výskytu spontánních a vaginálních operačních porodů
v uvedených skupinách.
Results: There was a significantly higher number of
women with intact perineum after the use of vaginal
dilatators (43.1% vs.14.1% in control group (p < 0.001).
We also found a significant reduction of episiotomies
in this group (29.3% vs. 57.7%, p < 0.001). There was no
significant effect of perineal massage, raspberry-leaf tea
or linseed on perineum injury prevention. A lower occurrence of vaginal operative delivery was also confirmed in
the group of women using vaginal dilatators (p = 0.02).
Conclusion: Significant benefit of the use of the antepartal vaginal dilatators in the reduction of birth injuries
was shown as well as of the occurrence of vaginal
operative delivery.
KEYWORDS
birth, episiotomy, perineal tear, vaginal dilatator,
EPI-NO, Aniball, perineal massage, linseed, raspberry
Výsledky: Používání vaginálních dilatačních balonků (VDB)
před porodem signifikantně zvýšilo počet žen, které porodily
s intaktní hrází oproti kontrolní skupině (43,1 % vs. 14,1 %,
(p < 0,001). Prokázali jsme zde i statisticky významné snížení
počtu epiziotomií (29,3 % vs. 57,7 %, p < 0,001). U masáže
hráze, čaje z maliníku ani lněného semínka nebyl prokázán
statisticky významný efekt na prevenci poranění perinea.
Prokázali jsme též snížení rizika operačního vaginálního porodu u žen užívajících VDB oproti kontrolní skupině (p = 0,02).
Závěr: Používání vaginálního dilatačního balonku v těhotenství představuje pro rodičku jednoznačný benefit,
pokud jde o poranění hráze při porodu. Snižuje též pravděpodobnost vaginálního operačního porodu.
KLÍČOVÁ SLOVA
porod, epiziotomie, ruptura hráze, vaginální
dilatační balonek, EPI-NO, Aniball, masáž hráze,
lněné semínko, maliník
Čes. Gynek., 2016, 81, č. 3, s. 192–201
192
ČESKÁ GYNEKOLOGIE
2016, 81, č. 3
ÚVOD
Poranění hráze je nejčastější komplikací vaginálního porodu. Jedná se buď o poranění spontánní (ruptura hráze), nebo provedené chirurgicky
(epiziotomie). V České republice existují značné rozdíly ve výskytu jednotlivých typů ruptury
perinea. Důvodem těchto rozdílů je nejednotné
používání klasifikace jak mezi porodnicemi, tak
i mezi porodníky jednoho pracoviště [28]. V české
literatuře byla donedávna uváděna především klasifikace třístupňová [29]. V poslední době je však
preferováno užívat, po vzoru britských guidelines
vydávaných RCOG (Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists), klasifikace čtyřstupňové [7,
15]:
1. stupeň: poranění vaginální sliznice a kůže
a podkoží perinea;
2. stupeň: navíc poraněny svaly perinea, ale ne
anální sfinkter;
3. stupeň: poranění svalů perinea spolu s přetržením m. sphincter ani, ten se rozděluje ještě
na podstupně: a) ruptura méně než 50 % síly m.
sphincter ani externus, b) ruptura více než 50 %
síly m. sphincter ani externus a c) ruptura m.
sphincter ani externus i m. sphincter ani internus;
4. stupeň: poranění m. sphincter ani externus
i internus spolu s mukózou rekta.
Častější než spontánní ruptura perinea je však,
nejen v České republice, epiziotomie. Název je
tvořen spojením dvou řeckých slov: episeion (výraz
pro ženský zevní genitál) a temno (řezat) [5]. Jedná
se o operaci (ač v dnešní době jako operace chápána
není a není vyžadováno sepsání operačního protokolu), jejímž cílem je usnadnit porod matce i plodu
tím, že se uměle rozšíří měkké porodní cesty. Je
rozlišováno několik typů epiziotomie [3]:
1. mediální – ve střední čáře poševního introitu
směrem k anu. Její výhodou je snadná sutura
a dobré hojení, ale je rizikovým faktorem ruptury
análního sfinkteru [11].
2. mediolaterální – od střední čáry poševního introitu šikmo k hrbolu sedací kosti. Oproti mediální
epiziotomii může více krvácet, ale představuje
menší riziko poranění svěrače konečníku.
3. laterální – začíná přibližně 2 cm laterálně od
poševního introitu a pokračuje šikmo stejně jako
epiziotomie mediolaterální.
4. rozšířená laterální epiziotomie (Schuchardtův
řez) – provádí se skalpelem stejným směrem jako
laterální epiziotomie, ale je rozsáhlejší. Sutura je
technicky náročnější a hůře se hojí.
Epiziotomie je celosvětově nejčastější porodnický výkon [3, 9]. Procento epiziotomií se však
ve světě velmi liší – od jednotek procent (9,7 %
ve Švédsku) až po téměř 100 % (Tchaj-wan) [8].
Obecně lze v posledních 30 letech sledovat trend
snižování provádění epiziotomií. Podle Ústavu
zdravotnických informací a statistiky České republiky bylo v roce 2003 provedeno v České republice
60 % epiziotomií (spontánních ruptur perinea bylo
19,3 %), v roce 2013 však bylo epiziotomií jen 42,3 %
(ruptur 22,8 %) [20, 21]. Dříve se, hlavně u primipar, epiziotomie prováděla téměř rutinně, nyní
je patrný posun k selektivnímu provádění. U žen,
kterým se epiziotomie provádí pouze výběrově,
byl oproti rutinnímu provádění prokázán menší
výskyt zadního perineálního traumatu [2], menší
potřeba šití [2] a méně komplikací do sedmi dnů
po porodu [2], nebyl však prokázán žádný rozdíl
v bolestivosti či četnosti výskytu ruptury análního
sfinkteru [2] (vyjma mediální epiziotomie [5, 11]).
Prokázán byl pozitivní vliv epiziotomie na prevenci
předního perineálního traumatu, které však nemá
souvislost s případnou inkontinencí moči [1, 2, 11].
Jako indikace provedení epiziotomie se nejčastěji uvádí prevence poranění hráze III. a IV. stupně
[5, 9], urychlení porodu při hrozící hypoxii plodu
[5, 9, 27], prodloužená druhá doba porodní [5, 9],
prevence descenzu [5] a inkontinence moči [5].
Žádná studie ovšem tyto předpokládané výhody
neprokázala [26]. Dalšími častými indikacemi jsou
vaginální operační porod [3, 5, 9, 11, 27], spontánní
porod konce pánevního [3, 5, 9], předpokládaný
velký plod [3, 5], nebo naopak malý nezralý plod
[3]. Epiziotomie může mít řadu komplikací: větší
krevní ztráta [26], hematom [15], infekce [15, 26],
dehiscence [15], bolest [26], edém [26], z dlouhodobějších pak např. dyspareunie [27]. Provádění mediální epiziotomie zvyšuje riziko ruptury análního
sfinkteru [5, 26].
Historicky byla klíčovou prioritou porodních
bab ochrana hráze před poraněním. První psané
záznamy, zabývající se péčí o hráz, se objevují
v pojednání Γυναικεία (Gynaecia – Ženy) napsaném
řeckým lékařem Soranem z Efezu (98–138 n.l.)
speciálně pro porodní báby [4]. Po celá staletí pak
nejsou žádné další záznamy zabývající se tímto
tématem. Významné knihy v Evropě byly zničeny
církví, jedinou výjimkou je v této době byzantské
lékařství, kde je porodnictví popsáno do detailů,
zejména pokud jde o péči o hráz. V průběhu 12.
století bylo v italském Salernu publikováno několik
textů známých jako Trotula [4], které pojednávaly o péči o ženy od gynekologie a porodnictví až
po kosmetiku. Zde jsou popsány jednotlivé typy
poranění perinea i postup šití hedvábnými stehy.
Další písemné záznamy v Evropě jsou až do 17. století řídké. První dochovaný popis nástřihu hráze
pochází z knihy A Treatise on Midwifry napsané
roku 1742 sirem Fieldingem Ouldem [16]. V této
době nastal posun od prevence poranění hráze
k úmyslnému chirurgickému zásahu. Na počátku
20. století Joseph DeLee, prominentní chicagský
porodník, dokonce navrhoval výrazně zkrátit dru-
2016, 81, č. 3
ČESKÁ GYNEKOLOGIE
193
Obr. 1
Přehled porodů a používaných metod PPP v Nemocnici Český Krumlov za sledované období
hou dobu porodní rutinním používáním epiziotomie a forcepsu v celkové anestezii. Důvodem měla
být minimalizace rizika pro plod [4]. Ve stejné době
další americký porodník Ralph Hayward Pomeroy
nazýval hlavičku dítěte „beranidlem“ a rutinní
epiziotomii obhajoval slovy „proč neotevřít bránu
než průvod projde a pak ji zase nezavřít“ [4]. Takto
se v porodnictví uvažovalo až do roku 1980.
V poslední době dochází ve velké části rozvinutých zemí k renesanci péče zaměřené na ochranu
perinea. Zatímco ženy v České republice navštěvují
různé těhotenské kurzy a cvičení, mají rozsáhlé znalosti týkající se dýchání během porodu aj., prevenci
poranění hráze však není zatím věnována dostatečná pozornost. Rizikovými faktory poranění hráze
při porodu jsou primiparita [1, 7, 10, 22], vaginální
operační (převážně klešťový) porod [7, 10, 11, 22, 27],
dystokie ramének [7], vyšší věk matky [22], porucha
držení plodu [1], asijské etnikum [7]. Riziko poranění
hráze dále stoupá se zvyšující se porodní hmotností
plodu [1, 7, 10] a s větším obvodem hlavičky [1].
194
ČESKÁ GYNEKOLOGIE
2016, 81, č. 3
Cílem studie je zhodnotit efekt jednotlivých
metod, používaných v těhotenství jako prevence poranění hráze (vaginální dilatační balonky,
masáž hráze a přírodní metody – čaj z maliníku
a lněné semínko), na výskyt porodního poranění
u primipar. V následujícím textu chceme ověřit hypotézu, že mechanické metody prevence poranění
hráze (vaginální dilatační balonky a masáž hráze)
budou mít, vzhledem k jejich mechanismu účinku
(viz dále), statisticky významný pozitivní efekt
na perineum. Dále se domníváme, že by v těchto
skupinách mohlo dojít i ke snížení počtu vaginálních operačních porodů. Oproti tomu u metod
přírodních (čaj z maliníku a lněné semínko) signifikantní snížení počtu epiziotomií či zvýšení
počtu porodů s intaktní hrází neočekáváme. Len
a maliník sice obsahují látky pomáhající k relaxaci
hladké svaloviny, ale, podle našeho názoru, ne
v takovém množství, aby mohly výsledky zásadně
ovlivnit. Neočekáváme zde proto ani žádný vliv na
způsob porodu.
Tab. 1 Základní charakteristika souboru
Věk rodičky
± SD
Hmotnost
novorozence
(g) ± SD
Délka novorozence (cm)
± SD
Gestační týden
v době porodu
± SD
Minimum
16
2200
45
31
Maximum
42
4480
54
42
n
Průměr v celém souboru
315
28,0 ± 5,1
3300 ± 423
50,2 ± 1,8
40,1 ± 1,4
Průměr v kontrolní skupině
156
26,6 ± 5,3
3230 ± 422
49,8 ± 1,8
39,9 ± 1,5
Průměr ve skupině vdb
58
30,2 ± 4,1
3288 ± 414
50,2 ± 1,7
40,3 ± 0,9
Průměr ve skupině masáž hráze
83
29,8 ± 4,2
3357 ± 386
50,5 ± 1,6
40,0 ± 1,5
Průměr ve skupině přírodní metody
128
29,2 ± 4,4
3369 ± 395
50,6 ± 1,7
40,3 ± 1,3
SOUBOR PACIENTEK A METODIKA
Nemocnice Český Krumlov je okresní nemocnice s přibližně 700 porody za rok. Studie probíhala
na našem pracovišti od února 2014 do listopadu
2015. Za sledované období proběhlo 1277 porodů,
z nichž 1017 (80 %) bylo vedeno vaginálně a 260
(20 %) císařským řezem. Ze skupiny vaginálních porodů 422 (43 %) žen byly primipary (obr. 1). U těchto
žen bylo provedeno 226 (51,1%) epiziotomií. Do studie byly zařazeny pouze ženy splňující tato kritéria:
1. primipary nebo tzv. funkční primipary (ženy
po císařském řezu v anamnéze, ale poprvé rodící
vaginálně, ženy po potratu do 21. týdne gravidity), 2. vaginální porod hlavičkou nebo koncem
pánevním, 3. jednočetné těhotenství. Vyřazeny
byly naopak vícerodičky, ženy s vícečetným těhotenstvím a ženy, které rodily císařským řezem, ať
už plánovaným, nebo akutním.
Data byla sbírána formou tištěných dotazníků, které dostávaly ženy po porodu na oddělení
šestinedělí. Porodník tedy při porodu nevěděl,
zda rodička nějakou metodu, mající sloužit jako
prevence poranění perinea (dále jen metoda PPP),
používala, či nikoliv, a nemohlo tak být ovlivněno
případné provedení či neprovedení epiziotomie.
Vyplněný dotazník zpět vrátilo 315 rodiček, zbylé
ženy se buď nechtěly studie zúčastnit, nebo odmítly dotazník vyplnit. Ženy ochotné zúčastnit se
studie daly informovaný souhlas s anonymním
zveřejněním poskytnutých údajů. Otázky v dotazníku zahrnovaly obecné informace o rodičce,
jako je věk v době porodu a datum porodu spolu
s iniciálami rodičky. Podle těchto údajů jsme rodičku později identifikovali a podle porodní knihy
zjistili další údaje – váhu, míru a pohlaví dítěte,
gestační týden v době porodu, způsob porodu
a eventuální poranění hráze. Dále dotazník obsahoval otázky týkající se metod PPP (zda rodička
používala před porodem nějakou z těchto metod,
popř. jakou, kde se o dané metodě dozvěděla
a v případě dilatačních balonku Aniball a EPI-NO
i stupeň dilatace, kterého cvičením dosáhla). Při
hodnocení dat byla hráz považována za intaktní,
nebyla-li potřeba žádná sutura. Naopak, jednalo-li se byť jen o drobnou laceraci, která však vyžadovala šití, byla zařazena do kategorie ruptury
perinea I. stupně.
Výpočty statistické významnosti byly u kategoriálních proměnných provedeny pomocí χ2 testu
na hladině významnosti p = 0,05. Kontinuální
proměnné byly porovnávány pomocí nezávislého
t-testu, popřípadě jednocestné analýzy variace
(ANOVA) v programu Statistica 12. Výskyt poranění při porodu (sine vs. ruptura vs. epiziotomie) a ukončení porodu (spontánní vs. vaginální
operační) v závislosti na použitých preventivních
metodách bylo testováno také redundanční analýzou (RDA) v programu Canoco v. 4.5 (ter Braak
a Šmilauer, 2002). Signifikance analýzy byla testována Monte Carlo permutačním testem používajícím 499 permutací.
PŘEHLED METOD PPP
HODNOCENÝCH V NAŠÍ STUDII
Vaginální dilatační balonky EPI-NO a Aniball
EPI-NO je německý výrobek (TECSANA GmbH,
München), který je ve světě na trhu od roku
1999, na českém trhu je k dispozici od roku 2009.
Doporučuje se používat od 37. týdne těhotenství
až do porodu každý den asi 30 minut. Skládá se
ze silikonového balonku tvaru osmičky a ruční
pumpy s ukazatelem nebo bez ukazatele tlaku. Po
zavedení do pochvy se nejprve posiluje pánevní
dno stahováním a uvolňováním svalů po dobu asi
10 minut. Poté žena balonek co nejvíce nafoukne,
může cítit tlak, ale ne bolest. Takto nafouknutý balonek nechá v pochvě opět asi 10 minut. V poslední
2016, 81, č. 3
ČESKÁ GYNEKOLOGIE
195
procento
10
48
83
123
66
2
Graf 1
EPI-NO
Aniball
masáž hráze
čaj z maliníku
lněné semínko
jiné
Graf 1 - zastoupení jednotlivých
metod PPP v souboru
fázi uvolní žena pánevní svalstvo a nechá balonek
volně vyklouznout z pochvy. Cílová hodnota dosažené dilatace je 8–10 cm v průměru. Větší dilatace
nemá význam a nedoporučuje se [19].
Aniball je český výrobek, který je na trhu od
roku 2014 (RR Medical, s.r.o., Troubsko). Jeho tvar
je inspirován africkou tykví – kalabasou, kterou
údajně africké ženy používaly za stejným účelem.
Cvičení s Aniballem je doporučeno od 36. týdne
těhotenství a probíhá analogicky jako v případě
EPI-NO. Cílem je dosažení dilatace na obvod balonku 28–30 cm [18].
140
123
120
100
83
1
2
3
4
5
6
7
8
80
zdroj
informací
gynekolog
60
kamarádka
internet
40
časopis
předporodní
kurz
20
10
porodní asistentka
dula
0
EPI-NO
jiný zdroj
Graf 1
počet
48
Aniball
PM
Přírodní metody - čaj z maliníku a lněné
semínko
Maliník stimuluje stahy hladkého svalstva,
a měl by tak pozitivně ovlivnit a zkrátit průběh
porodu. Doporučuje se pít 1–2 šálky denně od 36.
týdne těhotenství. Po porodu pomáhá stahování
dělohy a podporuje laktaci [17, 24]. Lněné semínko relaxuje hladkou svalovinu, a pomáhá tím
k otevírání děložního hrdla. Pro svůj obsah fytoestrogenů je doporučováno i k podpoře laktace.
Doporučuje se užívat několikrát denně od druhé
poloviny těhotenství, a to buď formou odvaru,
nebo lze celá semínka přimíchat například do
jogurtu. Maximální dávka by neměla přesáhnout
tři lžičky za den [25].
Jako kontrolní skupina k ženám, užívajícím
nějakou metodu PPP, sloužila skupina žen, která
žádnou z těchto metod nepoužívala (označení
KS). Mezi méně časté udávané metody PPP v našem dotazníku patřily například čínské bylinky
či homeopatika. Jejich vliv na poranění hráze
jsme ovšem pro malý počet pozorování ve studii
nehodnotili.
VÝSLEDKY
Do studie bylo zahrnulo 315 primipar. Základní
charakteristika souboru je uvedena v tabulce 1.
V souboru dat byla splněna podmínka homogenity
a normality rozdělení. Průměrný věk rodičky byl
28 let a hmotnost novorozence činila průměrně
3300 g. Ženy rodily v průměru ve 40. gestačním
2016, 81, č. 3
66
2
čaj z maliníku
lněné semínko
jiné
64
Masáž hráze má za úkol zvýšit pružnost svalů
perinea, a snížit tak jejich odpor, při porodu poté
dochází k roztažení hráze bez jejího poranění.
Hráz si může masírovat těhotná žena sama nebo s pomocí partnera od 35. týdne těhotenství
pomocí olejů (olivový, mandlový aj.). Provádí
se jednou denně dvěma prsty vloženými do po-Graf 3
ševního introitu, které provádějí pohyb ve tvarucelý soubor
7
KS
písmene U, od čísla 3 k číslu 9 na pomyslnémVDB
MH
ciferníku [23].
gynekolog
ČESKÁ GYNEKOLOGIE
7
56
64
6
56
11
5
masáž
hráze
2
Zastoupení
jednotlivých
v souboru
Graf 2 - Zdroje
informací o metod
prevenciPPP
poranění
hráze
Masáž hráze
196
%
56
56
ruptura I ruptura II ruptura III
23.5%
4.4%
0.6%
11
21.8% 6
6.4%
0.0%
43.1%
24.1%
3.4%
0.0%
25.3%
25.3%
2.4%
0.0%
internet
kurz porodní
gynekolog kamarádka
internet27.3%
časopispředporodní
předporodní
25.8%
3.1%
0.8%
kurz
asistentka
sine
21.6%
14.1%
epiziotomie
49.8%
100.0%
57.7%
100.0%
5
29.3% 2 100.0%
47.0%
100.0%
dula
dula
43.0%jiný zdroj100.0%
Graf 2 Graf
Zdroje
informací
o prevenci
poranění
hráze
3 - výskyt
poranění
v jednotlivých
skupinách
sine
49.8%
ruptura I
57.7%
ruptura II
29.3%
ruptura III
epiziotomie
47.0%
43.0%
3.4%
0.8%
3.1%
0.6%
2.4%
4.4%
24.1%
6.4%
25.3%
27.3%
23.5%
21.8%
21.6%
14.1%
43.1%
25.3%
25.8%
celý soubor
KS
VDB
MH
PM
Graf 3
Výskyt poranění v jednotlivých skupinách
týdnu. V základním rozdělení pacientek je patrné,
že dilatační balonky používaly spíše starší ženy
(průměrně 30,2 let vs. 26,6 let u kontrolní skupiny). Věk samotný však pravděpodobnost porodního
poranění v jednotlivých skupinách signifikantně
neovlivnil (F2,312 = 0,107, p = 0,898), a proto by tento
fakt neměl mít vliv na další výsledky. Stejně tak
ani gestační týden v době porodu (F2,312 = 1,265,
Tab. 2 Porovnání poranění v očištěných skupinách proti kontrolní skupině
VDB (n = 11)
MH (n = 17)
PM (n = 36)
KS (n = 156)
n
%
p
n
%
p
n
%
p
n
%
Sine
6
54,5
0,0005
5
29,4
0,10
9
25,0
0,11
22
14,1
Ruptura
1
9,1
0,17
4
23,5
0,68
11
30,6
0,78
44
28,2
Epiziotomie
4
36,4
0,17
8
47,1
0,40
16
44,4
0,15
90
57,7
Tab. 3 Porovnání poranění v jednotlivých skupinách proti kontrolní skupině
VDB (n = 58)
MH (n = 83)
PM (n = 128)
KS (n = 156)
n
%
p
n
%
p
n
%
p
n
%
Sine
25
43,1
0,000005
21
25,3
0,03
33
25,8
0,013
22
14,1
Ruptura
16
27,6
0,93
23
27,7
0,94
40
31,2
0,58
44
28,2
Epiziotomie
17
29,3
0,0002
39
47,0
0,11
55
43,0
0,014
90
57,7
poranění, u 49,8 % byla
provedena epiziotomie
Dilatace
VDB
KS
a u 28,5 % byla diagnosp
v cm
(n = 58)
(n = 156)
tikována ruptura hráze.
sine
ruptura
epiziotomie
Rozložení typů poranění
38n
34
30
maximum
sine
%
n
sine
%
munimum
22
20
20
perinea v jednotlivých
průměr
28,08
26,69
25,71
skupinách ukazuje graf 3.
< 24
7
2
28,6
0,24
Úspěšnost metody by24-29
39
15
38,5
156
22
14,1
0,0005
la určována právě podle
přítomnosti či nepřítom≥ 30
12
8
66,7
0,000005
nosti porodního poraněGraf 4 - průměrná, minimální a maximální dosažená dilatace (v
cm) ve skupině VDB, rozděleno podle poranění
ní. Z celého souboru po40
užilo 58 žen (18,4 %) vaginální dilatační balonky
(VDB). Průměrná délka užívání VDB činila 27 dní
35
a průměrná dosažená dilatace (obvod) byla 27 cm.
28,08
30
26,69
Výsledky byly počítány pro EPI-NO i Aniball dohro25,71
25
mady, protože mechanismus účinku obou metod
20
je totožný. Ve skupině VDB porodilo ve srovnání s kontrolní skupinou signifikantně více žen
15
sine
ruptura
epiziotomie
s intaktní hrází (p < 0,001) a též signifikantně méně ženám byla provedena epiziotomie (p < 0,001).
Graf 4 Průměrná, minimální a maximální dosažená dilatace
VDB pomohly jako jediné signifikantně snížit
(v cm) ve skupině VDB, rozděleno podle poranění
(p < 0,001) incidenci porodních poranění, i pop = 0,284) neměl vliv na výskyt jednotlivých typů kud byl zároveň vyloučen vliv ostatních metod
poranění.
(tab. 2). Signifikantního rozdílu bylo dosaženo
Graf 1 ukazuje absolutní počty žen, které použí- ještě u skupiny rodiček užívajích přírodní metody
valy jednotlivé metody PPP. Některé ženy udávaly ve srovnání s kontrolní skupinou (p = 0,013 pro popoužívání více metod zároveň. Ženy zařazené do rod „sine“ a p = 0,014 pro porod bez epiziotomie).
studie se o dané metodě PPP nejčastěji dozvěděly Masáž hráze také významně zvýšila šanci na porod
z internetu, dalšími častými zdroji informací byl s intaktní hrází (p = 0,03), počet epiziotomií však
předporodní kurz nebo získaly informace od ka- signifikantně neovlivnila (tab. 3). Žádná z metod
marádek (graf 2). Některé rodičky měly informace PPP statisticky významně neovlivnila výskyt rupz více zdrojů zároveň.
tur perinea. K signifikantnímu snížení četnosti
Poranění byla rozdělena do tří tříd (bez poraně- porodních poranění došlo v kategorii VDB, pokud
ní, ruptura perinea I. až III. stupně či epiziotomie). žena dosáhla dilatace minimálně na obvod 24 cm
Celkem 21,6 % žen z celého souboru porodilo bez (p = 0,0005, tab. 4). Z grafu 4 je patrné, že čím větší
Tab. 4 Stupeň dilatace ve skupině VDB, porovnáváno proti KS
2016, 81, č. 3
ČESKÁ GYNEKOLOGIE
197
dilatace se ženě podařilo dosáhnout, tím větší měla
šanci porodit bez poranění.
Pohlaví plodu nemělo vliv na úspěšnost VDB
(p = 0,78), rovněž neměl vliv fakt, je-li gravidita potermínová, či nikoliv (p = 0,62). Soubor byl rozdělen
do pěti kategorií podle váhy novorozence a v těchto
kategoriích byly porovnávány efektivity VDB proti
kontrolní skupině. K signifikantnímu snížení incidence porodních poranění došlo při hmotnosti
novorozence 3000 g a více (p < 0,05), nejvíce však
v kategorii 3000–3499 g (p < 0,001) (tab. 5).
Celkem 289 (91,7 %) žen porodilo spontánně
záhlavím, jedna (0,3 %) spontánně koncem pánevním, u 21 (6,7 %) byl použit vakuumextraktor
a ve čtyřech (1,3 %) případech se jednalo o klešťový
porod. Větší výskyt vaginálních operačních porodů
v souboru vysvětlujeme tím, že se jednalo o skupinu prvorodiček, u nichž, jak se domníváme,
je potřeba provedení instrumentálního porodu
častější než u vícerodiček.
Všechny ženy v souboru, které použily VDB,
porodily spontánně. Logicky je tedy v této skupině
signifikantně nižší riziko vaginálních operativních
porodů oproti kontrolní skupině (p = 0,02, tab. 6).
Vaginální operační porod byl nutný spíše u mladších rodiček (26,1 let vs. 28,2 let u spontánních
porodů, p = 0,05). Hmotnost plodu (p = 0,68) ani
gestační týden (p = 0,23) neměly na způsob porodu
vliv. Shrnutí výše uvedeného ukazuje také obrázek 2 (RDA, p = 0,02).
Tab. 5 Porovnání porodů "sine" mezi skupinami VDB a KS ve váhových kategoriích novorozenců
VDB (n = 58)
p
Hmotnost novorozence
n
sine
%
n
sine
%
2000–2499 g
1
0
0,0
7
1
14,3
0,69
2500–2999 g
14
6
42,9
39
8
20,5
0,10
3000–3499 g
27
12
44,4
71
8
11,7
0,0003
3500–3999 g
14
6
42,9
32
5
15,6
0,05
4000–4499 g
2
1
50,0
7
0
0,0
0,05
Obr. 2
198
KS (n = 156)
ČESKÁ GYNEKOLOGIE
Výskyt porodního poranění a způsobu porodu v závislosti na použitých metodách PPP (RDA)
2016, 81, č. 3
Tab. 6 Porovnání způsobu porodu v jednotlivých skupinách oproti kontrolní skupině
DVB (n = 58)
n
%
Spontánní porod
58
100
Vaginální operační
porod
0
0
MH (n = 83)
p
0,02
n
%
78
94,0
5
6,0
DISKUSE
Zvyšující se počet žádostí o primární císařský
řez může souviset s potenciální morbiditou spojenou s vaginálním porodem. V souvislosti s tím
se zvyšuje poptávka po efektivní metodě, která by
prokazatelně snižovala riziko poranění hráze při
porodu. Nižší incidence poranění perinea má pro
rodičku jasné výhody – menší bolest a nepohodlí
v raném šestinedělí, časnější mobilizace a s tím
související lepší možnost péče o dítě. V následujícím textu je uveden předpokládaný mechanismus
účinku jednotlivých metod PPP a srovnání našich
výsledků se zahraničními studiemi.
Vaginální dilatační balonky
Pravděpodobnost poranění hráze u ženy při
prvním vaginálním porodu je vyšší než u ženy,
která již vaginálně porodila. To se vysvětluje tím,
že vícerodičky mají menší odpor tkání vůči prostupu hlavičky než prvorodičky v důsledku toho, že
při prvním porodu již došlo k roztažení měkkých
tkání pochvy a hráze. Tato úvaha vedla k vývoji
nafukovacího vaginálního dilatátoru. Tréninkem
s tímto balonkem žena pomalu mechanicky rozšiřuje měkké tkáně porodního kanálu, a tak se
vlastně z prvorodičky stane „funkční vícerodička“
[9]. Ženy navíc cvičí svaly pánevního dna a jsou pak
schopny lépe a efektivněji tlačit.
Našli jsme celkem čtyři zahraniční studie hodnotící efekt VDB na perineum u primipar. Všechny
tyto studie byly, na rozdíl od naší, prospektivní.
Autoři v nich žádali ženy, aby používaly před porodem vaginální dilatační balonek EPI-NO, a později
u nich hodnotili výskyt porodního poranění a další
parametry. Nepodařilo se nám najít žádnou českou
studii zabývající se touto problematikou. Vůbec
první studie na toto téma vyšla v Německu v roce
2001 a prokázala statisticky významné snížení počtu epiziotomií (p < 0,001) ve skupině používající
EPI-NO (45 primipar). Hillebrennerová a kol. [9]
zde hodnotili nejen vliv balonku na výskyt porodního poranění, ale i spotřebu analgetik u porodu,
trvání II. doby porodní (popsali její signifikantní
zkrácení u žen používajících EPI-NO, p = 0,014)
a Apgar skóre novorozence. Zajímavé jsou výsledky
možného vlivu balonku na pánevní dno. Postupná
dilatace měkkých tkání pomocí EPI-NO může podle
PM (128)
p
0,49
n
%
118
92,2
10
7,8
KS (n = 156)
p
0,87
n
%
143
92,7
13
8,3
Hillebrennerové snížit nejen incidenci epiziotomie,
ale i dlouhodobé následky vaginálního porodu, jako
je stresová inkontinence a sestup pánevních orgánů
[9]. V roce 2004 byla publikována australská studie,
které se účastnilo 39 žen používajících EPI-NO.
Výsledky studie ukázaly signifikantně vyšší pravděpodobnost intaktní hráze (p < 0,0001), výrazně
menší výskyt ruptury perinea (p < 0,05) a nižší, ale
ne statisticky významné (p = 0,286) snížení počtu
epiziotomií při vaginálním porodu u žen cvičících
s EPI-NO [13]. Ve stejném roce vyšla studie také
v Singapuru, kde je epiziotomie u primipar prováděna rutinně. Ve skupině 29 prvorodiček trénujících
s EPI-NO byl signifikantně nižší výskyt epiziotomie
než v kontrolní skupině (65 % vs. 93,3 %, p < 0,0001),
málokterá žena ovšem porodila zcela bez poranění
(6,9 % vs. 3,3 %) [12].
Nejnovější, a co do počtu žen trénujících s EPI-NO
zatím největší studie proběhla v Německu a publikována byla v roce 2009 [22]. Ve skupině 135
žen používajících před porodem EPI-NO a 137 žen
v kontrolní skupině byla hodnocena míra výskytu
epiziotomie a intaktní hráze, délka II. doby porodní, spotřeba analgetik a výskyt vaginální infekce.
Výsledky studie ukázaly statisticky významně vyšší
počet porodů s intaktní hrází ve skupině používající EPI-NO oproti kontrolní skupině (37,4 % vs.
25,7 %; p = 0,05, v naší studii 43,1 % vs. 14,1 %,
p < 0,0001). Bylo provedeno též méně epiziotomií,
ale výsledek nebyl signifikantní (41,9 % vs. 50,5 %;
p = 0,11). Oproti tomu v naší studii byl statisticky
významně nižší i počet provedených epiziotomií
(29,3 % vs. 57,7 %, p < 0,001). Autoři studie neprokázali korelaci mezi intaktní hrází a dosaženou dilatací. V našem případě taková závislost nalezena
byla – pozitivní vliv na intaktní hráz ve skupině
uživatelek VDB byl signifikantní pouze od dilatace
24 cm výše. Prokázali jsme též snížení rizika operačního vaginálního porodu u žen užívajících VDB
oproti kontrolní skupině (p = 0,02). Ruckhäberle
a kol. dále ve skupině žen používajících EPI-NO
neprokázali vyšší výskyt vaginálních infekcí ani
zvýšení rizika infekce pro plod oproti kontrolní
skupině. Nebyl též zjištěn negativní vliv EPI-NO
na pánevní dno. Byla zjištěna menší potřeba analgetik v EPI-NO skupině, výsledek ale nedosáhl
statistické významnosti [22].
2016, 81, č. 3
ČESKÁ GYNEKOLOGIE
199
Ve všech zahraničních studiích, zabývajících
se problematikou VDB, byl hodnocen pouze balonek EPI-NO, v naší studii ale více žen používalo
relativně nový, český výrobek Aniball. Vzhledem
k totožnému mechanismu účinku a velmi podobným vlastnostem a tvaru obou balonků se
domníváme, že výsledky studií hodnotících efekt
EPI-NO na perineum se dají aplikovat i na Aniball.
V této myšlence nás podporuje i fakt, že v naší
studii Aniball používala většina žen ze skupiny
VDB a závěry jsou při srovnání se zahraničními
studiemi podobné. Výsledky naší studie, a stejně
tak i všech dostupných studií zahraničních, prokázaly u žen používajících před porodem vaginální dilatační balonek jednoznačně menší výskyt
poranění perinea při porodu. Dalším benefitem
může být fakt, že ženy používající VDB již měly zkušenost s tlakem, který balonek vyvolává
v pochvě. Neměly proto strach, když stejný tlak
vyvolala hlavička plodu, věděly, jak nejlépe tlačit
a neměly obavy z průchodu hlavičky porodními
cestami. Jako zajímavost lze zde uvést fakt, že
matka nejtěžšího dítěte v našem souboru (4480 g)
před porodem trénovala s dilatačním balonkem
(Aniball) a porodila s intaktní hrází.
Masáž hráze
Problematikou předporodní masáže hráze se
zabývá i několik zahraničních studií. Britská studie z roku 1997 prokázala větší pravděpodobnost
intaktního perinea u žen provádějících masáž
hráze. Výsledek byl ovšem signifikantní pouze
u primipar nad 30 let [23]. K závěru, že masírování
hráze před porodem zvyšuje u primipar šanci na
porod bez poranění, došli též autoři dvou kanadských studií [6, 14] a stejně tak australská práce
shrnující výsledky čtyř studií zahrnujících 2497
žen [1]. V naší studii jsme ve skupině provádějící
masáž hráze též pozorovali signifikantně vyšší
počet žen s intaktní hrází oproti kontrolní skupině
(25,3 % vs. 14,1 %, p = 0,03), ale po vyloučení ostatních metod PPP již výsledek signifikantní nebyl.
Důvodem tohoto rozdílu může být řádově menší
počet žen, provádějících v našem souboru masáž
hráze ve srovnání s ostatními studiemi. Dále také fakt, že případné zvýšení pružnosti hráze při
masáži nelze (na rozdíl od VDB) nijak objektivně
posoudit, a masáž tedy nemusela být u všech žen
prováděna stejně kvalitně.
Přírodní metody (čaj z maliníku a lněné
semínko)
Ve dvou australských studiích hodnotících vliv
maliníku na průběh porodu nebylo zjištěno, že by
jeho konzumace zkracovala I. dobu porodní, bylo
však prokázáno zkrácení II. doby porodní. Dále nebyly zjištěny žádné nežádoucí účinky maliníku pro
200
ČESKÁ GYNEKOLOGIE
2016, 81, č. 3
matku ani plod [17, 24]. Vliv maliníku na porodní
poranění však nebyl v těchto studiích hodnocen.
Nenalezli jsme též žádné studie zabývající se vlivem užívání lněného semínka na poranění při porodu. V naší studii přírodní metody signifikantně
zvýšily počet porodů s intaktní hrází (p = 0,013)
i snížily počet epiziotomií (p = 0,014). Tento výsledek je však jistě ovlivněn tím, že z celkového počtu
uživatelek přírodních metod (128) 45 žen zároveň
používalo VDB a 64 provádělo masáž hráze. Pokud
jsme vliv těchto metod vyloučili (tab. 2), pak na
souboru zbylých 36 uživatelek přírodních metod
již pozitivní signifikantní vliv na perineum prokázán nebyl.
ZÁVĚR
Výsledky naší studie ukázaly, že používání vaginálních dilatačních balonků před porodem vede
k signifikantně vyšší šanci na intaktní hráz při
porodu. Prokázali jsme i statisticky významné
snížení počtu epiziotomií a vaginálních operačních porodů ve skupině žen používajících dilatační
balonky. Na základě toho jsme došli k závěru, že
používání VDB je výhodné nejen pro rodičky, ale
mohlo by být benefitem i pro porodnice, kde by
mohlo přinést nižší náklady (např. vakuumextraktor, šicí materiál, analgetika aj.).
Podle závěrů naší studie nejvíce z VDB profitují
ženy, které dosáhly dilatace alespoň 24 cm a porodily dítě s hmotností 3000 g a více. Troufáme si
tvrdit, že naše studie je první svého druhu v České
republice a co do počtu žen, používajících vaginální dilatační balonek (58) je, v porovnání s dostupnými zahraničními studiemi, druhá největší.
U dalších metod (masáž hráze a přírodní metody) hodnocených v naší studii byl pozitivní
efekt na perineum při porodu prokázán pouze
tehdy, pokud jsme nebrali v úvahu vliv jednotlivých metod na sebe navzájem. Když jsme vyloučili ostatní metody PPP, pak u masáže hráze ani
u přírodních metod nebyl prokázán statisticky
významný efekt na prevenci poranění perinea.
Hypotéza se tedy potvrdila pouze částečně, očekávali jsme lepší výsledky u skupiny provádějící
masáž hráze a naopak nás překvapil vliv přírodních metod. Ten byl ale jistě ovlivněn používáním ostatních metod PPP, především VDB.
Potvrdilo se snížení nutnosti instrumentálních
porodů ve skupině VBD, nikoliv ve skupině masáže hráze. Taktéž se potvrdilo, že přírodní metody
nemají vliv na způsob porodu.
Výsledky srovnání všech uvedených skupin
s kontrolní skupinou ukázaly, že jakákoliv antenatální prevence poranění hráze při porodu je lepší
než žádná, ale pouze používání VDB představuje
pro rodičku jednoznačný benefit.
LITERATURA
1. Beckmann, MM., Stock, OM. A
ntenatal perineal massage for
reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 4. 2. Carroli, G., Mignini, L. Episiotomy for vaginal birth. C
ochrane
Database Syst Rev, 2009, 1, 1.
3. Čech, E. P
řípravné operace. In Hájek, Z, Čech, Z., Maršál, K., et
al. P
orodnictví. 3., zcela přepracované a doplněné vydání. Praha:
Grada Publishing, 2014, s. 467. ISBN 978-80-247-4529-9.
4. Dahlen, HG., Homer, CSE., Leap, N., Tracy, SK. F
rom social
to surgical: Historical perspectives on perineal care during labour
and birth. Women and Birth, 2011, 24, 3, p. 105–111. 5. Doležal, A. Manuální úkony při samovolném porodu záhlavím. In Doležal, A., et al. Porodnické operace. 1. vyd. P
raha: Grada
Publishing, 2007, s. 36–39. ISBN 978-80-247-0881-2. 6. Eason, E., Labrecque, M., Wells, G., Feldman, P. Preventing
perineal trauma during childbirth: a systematic review. O
bstet
Gynecol, 2000, 95, 3, p. 464–471. 7. Fernando, RJ., Sultan, AH., Freeman, RM., et al. The management of third- and fourth-degree perineal tears: Green-top
Guideline No. 29 [online]. London: Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists, 2015, 19 [cit. 2
015-12-07]. D
ostupné z: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg29/
8. Graham, ID., Carroli, G., Davies, C., et al. Episiotomy rates
around the world: an update. Birth, 2005, 32, 3, p. 219–223. 9. Hillebrenner, J., Wagenpfeil, S., Schuchardt, R., et al.
Erste klinische Erfahrungen bei Erstgebaerenden mit einem neuartigen Geburtstrainer Epi-no®. Z
eitschrift für Geburtshilfe und
Neonatologie, 2001, 205, 1, s. 12–19. 10. Christianson, LM., Bovbjerg, VE., McDavitt, EC., Hullfish,
KL. Risk factors for perineal injury during delivery. Amer J Obstet
Gynecol, 2003, 189, 1, p. 255–260. 11. Kališ, V., Štěpán, J. jr., Turek, J., et al. Porodnické operace
a ruptura hráze 3. stupně a anální inkontinence. Čes Gynek, 2005,
70, 6, s. 411–418. 12. Kok, J., Tan, KH., Koh, S., et al. Antenatal use of a novel vaginal birth training device by term primiparous women in Singapore.
Singapore Med J, 2004, 45, p. 318–323. 13. Kovacs, GT., Heath, P., Heather, C. First Australian trial
of the birth-training device Epi-No: A highly significantly in­
creased chance of an intact perineum. A
ustral N Zealand J Obstet
Gynaecol, 2004, 44, 4, p. 3
47–348. 14. Labrecque, M., Eason, E., Marcoux, S., et al. R
andomized
controlled trial of prevention of perineal trauma by perineal massage during pregnancy. Amer J Obstet Gynecol, 1999, 180, 3, p.
593–600. 15. Mašata, J. P
orodní poranění. In Hájek, Z, Čech, Z., Maršál, K.,
et al. P
orodnictví. 3., zcela přepracované a doplněné vydání.
Praha: Grada Publishing, 2014, s. 441. ISBN 978-80-247-4529-9.
16. Ould, F. A
treatise of midwifry in three parts. D
ublin, Ireland:
Nelson & Connor, 1742.
17. Parsons, M., Simpson, M., Ponton, T. Raspberry leaf and
its effect on labour: safety and efficacy. Austral Coll Midwives
Incorporated J, 1999, 12, 3, p. 20–25. 18. Předporodní cvičení. Aniball [online]. [cit. 2015-12-03].
Dostupné z: http://www.aniball.cz/priprava-na-porod/predporodni-cviceni/
19. Předporodní příprava: Příprava k porodu s EPI·NO. EPI·NO:
Předporodní příprava a léčba inkontinence [online]. [ cit. 2015-1203]. D
ostupné z: http://www.epino.cz/epi-no/predporodni-priprava.html
20. Rodička a novorozenec 2003 [online]. P
raha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2004, s. 130 [cit. 2
015-12-11].
ISBN 80-7280-398-0. ISSN 1213-2683. Dostupné z: http://www.
uzis.cz/publikace/rodicka-novorozenec-2003
21. Rodička a novorozenec 2013 [online]. P
raha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2015, s. 132 [cit. 2015-12-11]. ISBN
978-80-7472-138-0. ISSN 1213-2683. Dostupné z: http://www.
uzis.cz/publikace/rodicka-novorozenec-2013
22. Ruckhäberle, E., Jundt, K., Bäuerle, M., et al. P
rospective
randomised multicentre trial with the birth trainer EPI-NO® for
the prevention of perineal trauma. A
ustral N Zealand J Obstet
Gynaecol, 2009, 49, 5, p. 4
78–483. 23. Shipman, MK., Boniface, DK., Tefft, ME., McCloghry, F.
Antenatal perineal massage and subsequent perineal outcomes:
a randomised controlled trial. BJOG, 1997, 104, 7, p. 7
87–791. 24. Simpson, M., Parsons, M., Greeneood, J., Wade, K.
Raspberry leaf in pregnancy: its safety and efficacy in labor. J
Midwifery Women’s Health, 2001, 46, 2, p. 5
1–59.
25. Staňková–Kröhnová, M. Bylinky pro děti a maminky:
Praktické použití léčivých rostlin pro rodiny s dětmi od jara do
zimy. Praha: Grada Publishing, 2009, s. 171, 249. I SBN 978-80-2472312-9. 26. Thacker, SB., Banta, HD. Benefits and risks of episiotomy:
an interpretative review of the English language literature, 1860–
1980. Obstet Gynecol Survey, 1983, 38, 6, p. 322–338. 27. Záhumenský, J. K
valita života žen v poporodním období.
Bratislava: ProLitera, 2010, 99 s. ISBN 978-80-970253-1-1. 28. Záhumenský, J. Klasifikace rozsáhlých porodních poranění,
komplikace ruptur hráze, ošetření ruptury hráze 3. t ypu (přednáška), Fryšava pod Žákovou horou: seminář ENTOG, 20.–21. 9. 2014.
29. Zikmund, J. Porodní poranění. In Čech, E., Hájek, Z., Maršál,
K., et. al. Porodnictví: 2. přepracované a doplněné vydání. Praha:
Grada Publishing, 2006, s. 3
61. ISBN 978-80-247-1303-8.
MUDr. Pavla Bohatá
Nemocnice Český Krumlov
gynekologicko-porodnické oddělení
Nemocniční 429
381 27 Český Krumlov
e-mail: [email protected]
2016, 81, č. 3
ČESKÁ GYNEKOLOGIE
201