docMuzikoterapie u autistických dětí
download 
Stížnost Transkript
Muzikoterapie u autistických dětí
Masarykova univerzita Fakulta sociálních studií Katedra psychologie Diplomová práce obor psychologie MUZIKOTERAPIE U LIDÍ S DIAGNÓZOU AUTISMU Z POHLEDU ČESKÝCH MUZIKOTERAPEUTŮ Vypracovala: Bc. Silvie Pospíšilová Vedoucí práce: prof. PhDr. Ivo Čermák, CSc. Brno 2008 Čestně prohlašuji, že jsem práci vypracovala samostatně a že jsem všechny použité informační zdroje uvedla v seznamu literatury. Děkuji svému vedoucímu práce prof. PhDr. Ivo Čermákovi, CSc. za vstřícnost, trpělivost a cenné rady a připomínky k mé diplomové práci, dále bych ráda poděkovala všem svým respondentům za čas, který mi věnovali, a za jejich ochotu odpovídat na mé otázky a podělit se tak o část svých profesních poznatků a zkušeností z praxe, a v neposlední řadě chci též poděkovat svému příteli za psychickou podporu, kterou mi při psaní této práce poskytoval. Obsah I. II. 1 2 3 4 III. 1 2 3 4 5 Úvod....................................................................................................................................3 Teoretická část ....................................................................................................................4 Autismus .........................................................................................................................4 1.1 Vývoj názorů o příčinách autismu ..........................................................................4 1.2 Základní poruchy autistického spektra ...................................................................7 1.2.1 Dětský autismus ..............................................................................................7 1.2.2 Aspergerův syndrom .......................................................................................8 1.2.3 Atypický autismus ..........................................................................................9 1.2.4 Jiná dezintegrační porucha v dětství ...............................................................9 1.3 Základní možnosti intervence ...............................................................................10 Muzikoterapie ...............................................................................................................12 2.1 Historie a současnost muzikoterapie.....................................................................13 2.1.1 Paradigmata v hudbě .....................................................................................13 2.1.2 Muzikoterapie ve 20. století..........................................................................15 2.1.2.1 Muzikoterapeutické školy 2. poloviny 20.století ......................................15 2.1.2.2 Současné směry v muzikoterapii ..............................................................16 2.1.3 Česká muzikoterapie .....................................................................................19 2.2 Využití muzikoterapie v praxi ..............................................................................20 2.2.1 Koncept hudby a formy muzikoterapie ........................................................20 2.2.2 Techniky muzikoterapie ...............................................................................21 Využití hudby a hudebních aktivit v terapii jedinců s autismem ..................................23 3.1 Terapeutické působení hudby ...............................................................................23 3.1.1 Hudba a její vliv na lidský organismus .........................................................23 3.1.2 Hudba a řeč ...................................................................................................24 3.1.3 Hudba a emoce..............................................................................................26 3.1.4 Vnímání zvuků a hudby autistickými jedinci ...............................................28 3.1.5 Další aspekty muzikoterapie u jedinců s autismem ......................................30 3.1.6 Muzikoterapeutické metody a přístupy vhodné pro jedince s autismem ......32 Závěry teoretické části ..................................................................................................36 Empirická část...............................................................................................................37 Cíl výzkumu a formulace výzkumné otázky ................................................................37 Výzkumný soubor .........................................................................................................38 Použité metody .............................................................................................................38 Způsob zpracování dat ..................................................................................................39 Výsledky .......................................................................................................................40 5.1 Důležitá témata v rozhovorech s muzikoterapeuty ...............................................40 5.1.1 Muzikoterapeuti, jejich teoretická výbava a vztah k muzikoterapii .............40 5.1.2 Prostředí a způsoby práce .............................................................................42 5.1.3 Struktura muzikoterapeutického setkání .......................................................45 5.1.4 Muzikoterapeutické metody .........................................................................46 5.1.5 Muzikoterapeutické techniky a aktivity ........................................................47 5.1.6 Nástroje, hudba .............................................................................................50 5.1.7 Specifika práce s autistickými klienty ..........................................................51 5.1.8 Navázání vztahu s autistickým klientem ......................................................52 5.1.9 Pozitiva a úskalí muzikoterapie u klientů s diagnózou autismu ...................54 5.1 Důležitá témata ovlivňující muzikoterapii u lidí s autismem ...............................58 5.1.1 Terapeut ........................................................................................................58 5.1.2 Stabilita prostředí ..........................................................................................59 5.1.3 Vztah k hudbě ...............................................................................................59 5.1.4 Klientova aktivita ..........................................................................................60 5.1.5 Práce s rytmem, hudební nástroje .................................................................60 6 Diskuse..........................................................................................................................61 IV. Závěr .............................................................................................................................65 V. Literatura ...........................................................................................................................66 VI. Přílohy...........................................................................................................................71 Motto „Jedním z důvodů využívání hudby v terapii jedinců s autismem je to, že hudba obchází složitý řečový kód, jehož chápání činí autistickým jedincům značné obtíže. Jiným může být i to, že hudba je přímou spojnicí se světem pocitů a emocí, který je autistům též vzdálený.“ (Alan Warwick v předmluvě ke knize Juliette Alvin „Music therapy for the autistic child“) I. Úvod S problematikou autismu jsem se poprvé setkala před čtyřmi lety, kdy jsem začala jezdit na tábory pro zrakově postižené děti jako asistentka nevidomé dívky s autismem. Zhruba v téže době jsem se také seznámila s muzikoterapií. Obě oblasti se od té doby staly tématem mého zájmu. K jejich propojení mě však inspiroval až citát Alana Warwicka v úvodu knihy Juliette Alvin „Music therapy for the autistic child“. Muzikoterapie zažívá v posledních letech celosvětový boom a těší se velkému zájmu jak laické, tak i odborné veřejnosti. V českém odborném psychoterapeutickém kontextu však doposud nevzbudila tolik zájmu a pozornost je jí stále věnována spíše jen okrajově. Svědčí o tom i velmi malý počet původních odborných studií, které se u nás muzikoterapií zabývají. Tato práce si tedy klade za cíl odhalit alespoň část hudebně terapeutického působení v českém kontextu a zmapovat využití hudby v terapii jedinců s autismem. Vzhledem k tomu, že existuje více škol a směrů v rámci samotné muzikoterapie, zajímá mne především, na které z nich čeští muzikoterapeuti navazují a případně, zda lze nalézt nějaké společné rysy hudebně terapeutické práce s autistickými jedinci napříč jednotlivými muzikoterapeutickými směry, které jsou v našich kulturních podmínkách zastoupeny – výběr hudby (rytmické či melodické skladby, vokální či instrumentální, hudební nahrávka či improvizovaná skladba), volba přístupu (pasivní – poslechová nebo aktivní – zpěv, hra na nástroj), individuální či skupinová forma terapie apod. S rostoucím povědomím české odborné i laické veřejnosti o pervazivních vývojových poruchách roste nyní i hlad po informacích, jak lze jedincům s autismem terapeuticky pomoci ke zlepšení jejich stavu a tím potažmo zkvalitnění jejich života i života osob o ně pečujících. Muzikoterapie je jednou z možností, jak s jedinci trpícími autismem pracovat a rozvíjet jejich schopnosti a dovednosti. V českém kontextu však není tento dílčí přístup v terapii autismu dostatečně výzkumně sledován, a proto se domnívám, že seznámení se se způsoby a principy práce muzikoterapeutů s autisty může být prvním krokem v identifikaci účinných faktorů muzikoterapie v oblasti poruch autistického spektra. 3 II. Teoretická část 1 Autismus Dětský autismus spadá mezi těžké vývojové poruchy, které mají svůj počátek v raném dětství (projevují se od narození nebo začínají v batolecím či předškolním věku). Tato pervazivní (všepronikající) vývojová porucha narušuje zejména dvě oblasti lidského života oblast emocí a prožívání a s ní úzce spojenou oblast mezilidských vztahů a komunikace. (Svoboda, 2001) „V důsledku vrozeného postižení mozkových funkcí, které dítěti umožňují komunikaci, sociální interakci a symbolické myšlení (fantazii), dochází k tomu, že dítě nedokáže vyhodnocovat informace stejným způsobem jako děti stejné mentální úrovně.“ (Thorová, str.58) I když se diagnóza může v průběhu let změnit, většina dětí zůstává s diagnózou autismu po celý život. (Richman, 2006) 1.1 Vývoj názorů o příčinách autismu Slovo autismus je odvozeno od řeckého „autos“, což znamená sám. Poprvé je v roce 1911 použil švýcarský psychiatr E. Bleuler. Tehdy však tento termín sloužil pouze k pojmenování jednoho ze symptomů pozorovaných u schizofrenních pacientů. Pojem autismus, jak jej známe dnes, zavedl až Leo Kanner. Tímto názvem se snažil vyjádřit svoji domněnku, že „děti trpící autismem jsou osamělé, pohroužené do vlastního vnitřního světa, nezajímající se o svět kolem sebe, neschopné lásky a přátelství.“(Thorová, 2006, str.34) Ve své práci „Autistické poruchy afektivního kontaktu“ z roku 1943 píše o klíčové charakteristice autismu – neschopnosti vstupovat do vztahu s jinými lidmi, dokonce jako o „extrémní autistické osamělosti“ a zdůrazňuje, že se tento rys objevuje již od raného dětství. Odtud pochází také termín „časný dětský autismus“ („early infantile autism“), později pojmenovaný po jeho autorovi Kannerův. (Nesnídalová, 1995) Nezávisle na Kannerovi vymezil podobný vzorec příznaků autistického projevu též vídeňský pediatr Hans Asperger. Za jeho termínem „autistická psychopatie“, který popsal ve své disertační práci z roku 1944, se skrývají především potíže v sociálním chování, zvláštnosti v komunikaci při bohatě rozvinuté řeči a vysoké míře intelektu, motorická neobratnost a ulpívavé omezené zájmy – charakteristiky mírnější formy autismu, později Lornou Wingovou nazvané Aspergrův syndrom. 4 Leo Kanner se původně domníval, že autismus je vrozená porucha, jejíž vznik je dán geneticky. Později se ale pod vlivem psychoanalýzy zaměřil na zkoumání rodičovských charakteristik. Rodiče autistických dětí označil za tvrdé, úspěšné, chladné, sobecké, zajímající se pouze o vlastní problémy, odmítající pomoci svému dítěti. Jinými psychoanalyticky orientovanými autory, kteří spatřovali vinu též na straně rodičů, byl dětský psychiatr Bruno Bettleheim či Margareta Mahlerová. Bettleheim ve své knize The Empty Fortress sice připouští možnou existenci organických faktorů podmiňujících vznik autismus, za jeho rozvinutí jsou však podle něj zodpovědní rodiče se svými chybnými postoji k dítěti. Mahlerová zdůrazňuje vinu pečující osoby - matky, která není emocionálně vřelá a o dítě fyzicky nepečuje. Odtud byl už jen krůček k slovnímu spojením „matka lednička“, které mělo být pojmenováním „typické“ matky autistického dítěte. (Thorová, 2006) V 60. letech 20. století se pozornost přesouvá k problémovému chování autistických jedinců a jeho nápravě. Do popředí se dostává behaviorální přístup, diskutuje se vliv odměn a trestů (averzivní terapie) na změnu nevhodného chování autistických jedinců. Americký behaviorální terapeut O. Ivar Lovaas proslul v té době svým úspěšným intervenčním programem pro děti s autismem raného věku, v němž při intenzívní individuální terapii využíval modifikaci chování a aplikovanou behaviorální analýzu, tzv. behaviorální a řečový trénink. Výsledkem jeho terapeutické práce je devět dětí z devatenácti, které dosáhly úrovně zdravých dětí. (Thorová, 2006; Richman, 2006) Na konci 60.let a zejména během let 70. se teorie vzniku autismu přiklánějí opět k původní Kannerově myšlence genetické podmíněnosti vzniku autismu. V průběhu desetiletí byly identifikovány nejrůznější anomálie téměř na všech chromozomech ve spojení s diagnózou autismu. Z výzkumů vykrystalizovalo několik genů, které mají s velkou pravděpodobností bližší vztah k autismu, protože jejich vazba na autismus byla prokázána ve více nezávislých studiích. Na genetické výzkumy navazují v 80. a 90. letech neurobiologické studie, které poukazují zejména na abnormní vývoj mozku či je ho rané poškození v průběhu těhotenství, porodu či těsně po porodu. (Gillberg, 1998) Mezi tyto teorie se řadí tzv. vývojový neurobiologický model, který říká, že „z dosud neprokázaných příčin (teoreticky setkání plodu s nějakou teratogenní látkou, chybná funkce řídících autoorganizací mozkových struktur) dochází po uzavření neurální trubice u plodu k poškození vyvíjejícího se mozku (mezi 24.-26. embryonálním dnem). Postupný vývoj mozku v průběhu těhotenství je tak kaskádovitě narušen – od založení mozkového kmene, přes dysfunkci cerebrálně lymbických 5 funkcí potřebných ke kódování přijímaných informací a intuitivní interaktivní časné učení.“ (Komárek, 2004, cit dle Thorová, 2006) Příčina vzniku autismu však může též podle jiných medicínských teorií souviset s příliš rychlým růstem mozku ovlivněném hormonální nadprodukcí. Na abnormním vývoji mozku se podle Simona Baron-Cohena z Cambridge University mohou podílet mužské pohlavní hormony vyráběné plodem. Pokud se produkce těchto hormonů vymkne kontrole, hormony zaplaví plod a popoženou vývoj mozku nežádoucím způsobem. Za normálního tempa růstu má mozek víc času reagovat na podnět patřičnými neurologickými spoji. "U autistického dítěte roste mozek příliš rychle v období, které je významné pro učení a v němž se mozek učí reagovat na okolní svět. Vytváří pak abnormální spoje, takže dítě nezíská správný pocit o světě kolem sebe,“ tvrdí profesor Eric Courchesne,. Jeho vědecký tým z kalifornského San Diega dále zjistil, že čím rychlejší je růst, tím těžší symptomy autismu lze očekávat. (Lidové noviny, 20.12.2005 a ČTK, 20.4.2004) Ani psychologové však nezůstávají ve vysvětlení příčin autismu pozadu. V 80. a 90. letech 20.století dochází ke střetu dvou silných psychologických teorií – kognitivní a emoční. Kognitivní teorie předpokládají, že porucha sociální interakce je důsledkem poruchy myšlení. Podle autorů teorie mysli (Baron.Cohen at al., 1985, cit dle Thorová, 2006) chybí jedincům s autismem schopnost utvářet si úsudky o duševních stavech druhých lidí a díky tomu nedokáží jejich chování předvídat ani kontrolovat, nedokáží se vcítit. Autoři teorie oslabené centrální koherence (Frith & Shah, 1983, cit. dle Thorová, 2006) spatřují největší problém autistů v neschopnosti třídit informace do smysluplných celků. Podle nich autisté přemýšlejí spíše analyticky, v útržcích, což má za následek jejich potíže s vyvozováním a zobecňováním informací. Rigiditu, ulpívavost, neschopnost předvídat budoucnost na základě předchozí zkušenosti či neschopnost kontrolovat okamžité impulzy, charakteristické projevy autismu, si autoři teorie deficitu exekutivních funkcí (Ozzonoff, 1991, cit. dle Thorová, 2006) vysvětlují nesprávnou funkcí čelních laloků a v nich umístěných řídicí funkcí, které zodpovídají za cílovost našeho chování. Emoční teorie naopak za primární považují neschopnost zapojit se do základní sociální interakce s druhými lidmi. Podle Hobsonovy teorie intersubjektivity (cit dle Thorová, 2006) postrádá autistické dítě v důsledku neurologické poruchy vrozené nadání navázat emoční spojení s ostatními lidmi, což stěžuje rozvoj jeho sociálního myšlení. V současné době dochází k propojování obou teoretických východisek. 6 1.2 Základní poruchy autistického spektra 1.2.1 Dětský autismus Časný infantilní autismus (též Kannerův syndrom) je porucha relativně vzácná (postihuje 3-5 dětí na 10 000, častěji chlapce), leč velmi závažná, která se projevuje už od nejútlejšího věku, nejpozději do 3 let po narození dítěte. Pro stanovení diagnózy musí být ve všech bodech naplněna tzv. „autistická triáda poškození“, kterou stanovila britská psychiatrička Lorna Wingová. Postiženy jsou zejména tři oblasti života autistického jedince: Sociální interakce – jedinci s autismem nejsou schopni skutečné reciprocity, protože nechápou pocity a potřeby druhých ani běžné sociální konvence. Pojem přátelství má pro ně zcela odlišný význam, častěji spíše společnost druhých ani nevyhledávají. (Richman, 2006) Narušeno je též utváření jejich emočního pouta k rodičům – děti se neumí s rodiči mazlit, brání se dotykům, někdy dokonce i očnímu kontaktu. V nejvážnějších případech zacházejí s lidmi jako s předměty, jako by neodlišovaly živé od neživého. (Krejčířová, 2001) Jak ale píše Thorová (2006), děti s autismem o sociální kontakt ve většině případů stojí, za jejich zdánlivou netečností a odtažitostí se však mohou skrývat obavy a nejistota z neschopnosti přiměřeně navázat kontakt. Komunikace – porucha komunikace se projevuje na úrovni receptivní (porozumění) i expresivní (vyjadřování), verbální i neverbální. (Thorová, 2006) Vývoj řeči je často opožděný a většinou se vyvíjí odlišným způsobem než u zdravých dětí. Zhruba polovina dětí s touto poruchou si nikdy neosvojí řeč na takovou úroveň, aby sloužila ke komunikačním účelům. Ti, u kterých se řeč rozvine, ji nepoužívají běžným konverzačním způsobem. (Richman, 2006) Jejich neverbální projev je chudý na mimiku a gesta, postrádá komunikační význam, jedinci s autismem velmi málo napodobují druhé. Což se ovšem nedá říci o projevu verbálním. Jeho výraznou složkou jsou tzv. echolálie, odložené echolálie, tj. slova nebo i dlouhé výroky, které dříve, i se značným časovým odstupem, zaslechlo a opakuje si je pro sebe. Opakování je velmi přesné – s přesnou nápodobou melodie i intonace. Spontánní řeč je, narozdíl od echolálií, neplynulá, monotónní, projevuje se v ní sklon ke špatné artikulaci a nesprávnému používání zájmen. (Krejčířová, 2001) Zájmy, představivost, hra – Většině autistických dětí chybí spontaneita, iniciativa a tvořivost, jejich zájmy a hra vykazují typický stereotyp, rigiditu a odpor ke změně. 7 Jedinci s autismem se většinou aktivně brání jakékoli změně v denní rutině či uspořádání prostředí a vyžadují přesné dodržování ustálených rituálů. (Krejčířová, 2006) Repertoár jejich zájmů a činností bývá extrémně omezený, zacházení s předměty či hračkami nestandardní a často nefunkční. I přesto však jejich hra vykazuje vysokou míru zaujetí a přerušení aktivity či vyžadování větší pestrosti činností obvykle přináší vyšší míru problémového chování (agresivita, křik, sebezraňující tendence) nebo pasivní negativismus (dítě vůbec nespolupracuje). U některých dětí jsou součástí hry pohybové stereotypie, které využívají k zrakové autostimulaci (prohlížení prstů), k vestibulokochleární stimulaci (záklony, točení se do kolečka, kývavé pohyby tělem) nebo k dotekové autostimulaci (mnutí, oštipování kůže, plácání se do hlavy, bouchání čelem do předmětů). (Thorová, 2006) Diagnóza autismu se často vyskytuje v komorbiditě s mentální retardací různých stupňů či epilepsií, nezřídka též se sluchovým a zrakovým postižením. Přidružují se ale též další nespecifické problémy jako různé strachy, poruchy pozornosti, spánku či příjmu potravy, emoční labilita (záchvaty vzteku a agrese s tendencí k sebepoškozování). 1.2.2 Aspergerův syndrom Aspergerův syndrom je další z poruch autistického spektra, která však, na rozdíl od autismu, bývá stanovena až v průběhu školních let. Tony Attwood (2005) vymezil jeho základní příznaky jako omezené sociální dovednosti, neobratnost udržovat konverzaci a hluboký zájem o určitou oblast nebo určitý jev. Velmi zjednodušeně se tedy dá říci, že je Aspergerův syndrom mírnější podobou autismu. Jak však podotýká Thorová (2006), i tato porucha má svá specifika a problémy, které nelze bagatelizovat. Jedinci s Aspergerovým syndromem se sice, oproti autistům, po intelektové stránce nacházejí v pásmu normy a jejich řeč, byť může mít v raném dětství abnormní vývoj, se nakonec vždy rozvine do uspokojivé podoby. Přesto však v dorozumívání se s ostatními ztroskotávají a to hlavně díky tomu, že nedokáží porozumět kontextu. Jedinci s Aspergerovým syndromem trpí tzv. sociální dyslexií, což znamená, že se neumí orientovat podle neverbálních signálů, metafory a humorně nebo ironicky řečené výroky chápou doslovně. Díky tomu, že jim chybí empatie a obtížně chápou pravidla společenského chování, se také obtížně zapojují do kolektivu vrstevníků. Nezřídka proto o bližší kontakt ani nestojí a 8 dávají přednost samotě. Kvůli tomuto handicapu také nejsou schopni navázat partnerský vztah, nebo o něj ani nestojí. Díky svým specifickým projevům chování – motorické neobratnosti, nepraktičnosti, naivitě, sklonům k impulzivitě a náladovosti, formálně pedantické mluvě a úzce vymezeným zájmům encyklopedického charakteru – vyhledávají vše, v čem lze nalézt určitý řád či alespoň prvky opakování – bývají svým okolím přijímáni jako lidé zvláštní, sví a mohou mít též problémy žít v dospělosti samostatně. 1.2.3 Atypický autismus Tato kategorie je velmi nepřesně vymezená, v podstatě se dá říct, že sem spadají jedinci s autistickými rysy či sklony, u nichž buď nebyla naplněna autistická triáda – chybí jedno nebo dvě ze tří základních kritérií pro diagnózu autismu nebo tíže a frekvence symptomů nenaplňuje diagnostická kritéria autismu. S autismem má diagnóza atypického autismu společné přidružení těžších stupňů mentální retardace, diagnostikuje se však, obdobně jako Aspergerův syndrom, až po třetím roce života. 1.2.4 Jiná dezintegrační porucha v dětství Tato porucha, Hellerem nazvaná „dementia infantillis“, se podobá demenci v dospělosti. U dítěte dochází po období zcela normálního vývoje, nejčastěji ve věku tří až čtyř let, ke ztrátě osvojených dovedností, zejména řeči, a často nastupuje chování zcela typické pro autismus – narušení sociální interakce a komunikace či úplná ztráta zájmu o okolí, zhoršující se ovládání pohybů, jejich stereotypie, emoční labilita, dráždivost, hyperaktivita. Od pravé demence se tento autistický regres liší ve třech klíčových bodech: 1) obvykle nelze zjistit žádné organické onemocnění ani poškození (i když se většinou usuzuje na nějakou organickou mozkovou dysfunkci), 2) po ztrátě dovedností může dojít k jejich znovunabytí, 3) narušení socializace a komunikace má charakter odchylky typické spíš pro autismus než pro zhoršený intelekt.(MKN-10) 9 1.3 Základní možnosti intervence Pro lidi s poruchami autistického spektra byla navržena celá řada léčebných postupů, od nejrůznějších diet (nejčastěji odstranění lepku a kaseinu, konzervačních činidel a jiných aditiv z potravy, které v procesu trávení uvolňují látky poškozující mozek), přes homeopatii a farmakoterapii, která pomáhá pozitivně ovlivňovat především přidružené potíže, jako úzkost, deprese, či problémy se spánkem, hyperaktivitu a emoční labilitu, až po psychoterapii. Některé metody se v průběhu let osvědčily více, jiné méně, účinnost mnohých však nepřevyšuje placebo efekt. Mezi nejvýraznější psychoterapeutické postupy v tomto ohledu patří terapie volbou (Son Rise program) manželů Kaufmanových, založená na nepodmíněné lásce a absolutní akceptaci autistického dítěte bez výhrad. Součástí úspěšnosti této terapie je především nakažlivé nadšení terapeutů, kteří svůj entusiasmus využívají k tomu, aby dítě zaujali a podnítili k interakci.(Thorová, 2006) Další terapií z této oblasti je terapie pomocí pevného držení (Holding therapy) Marty Welshové, u nás známá hlavně díky propagaci Jiřiny Prekopové. „Welshová věřila, že terapie pevným objetím vede u dětí s autismem k navození zájmu o sociální kontakt a postupném osvobození od autismu.“(Thorová, 2006, str.405) Této terapii je, podobně jako psychodynamickým přístupům, vyčítána zejména nevhodná interpretace příčin autismu jako důsledku nesprávné výchovy. Odpůrci bývá označována za násilí páchaném na dítěti, obzvláště autistickému, s ohledem na dotekovou hypersenzitivitu, díky které může pevné objetí, oproti očekávání, vyvolat zcela opačnou reakci (frustraci, stres, paniku, pocit bezmoci) a vést ke zvýšení dotekové averze u jedinců s autismem. Poslední, neméně známou metodou se sporným efektem, je facilitovaná terapie Australanky Rosemary Crossleyové. Jedinec s autismem je v této terapii díky přímému fyzickému vedení své ruky terapeutem schopen psát, případně využívat různé komunikační pomůcky (tabulky, psaná slova, piktogramy) nebo vyťukávat slova na klávesnici počítače. Zastánci facilitované komunikace prohlašují, že tato metoda umožňuje postiženému s autismem vyjádřit vnitřní myšlenky a city. Výše zmíněné terapeutické přístupy fungují více méně na bázi placebo efektu, vyvolaném zejména díky entuziasmu terapeutů. Avšak ani o terapiích, u kterých byl nějaký účinek skutečně prokázán, se nedá říci, že by fungovaly stoprocentně samy o sobě. Thorová (2006) proto doporučuje eklektický přístup, který zahrnuje intervenci v oblasti vzdělání a sebeobslužných dovedností, rozvíjí schopnosti v oblasti vnímání a motoriky, věnuje se rozvoji 10 sociální interakce a nácvikům sociálních a komunikačních dovedností, přičemž zároveň dbá na emoční pohodu dítěte a věnuje pozornost rodině jako celku. V tomto ohledu se osvědčily zejména strukturované vzdělávací programy, které kombinují různé behaviorální techniky a využívají vizualizované informace. Mezi nejznámější patří TEACCH program Erica Schoplera, který prosazuje individuální přístup k dítěti s autismem a spolupráci s rodinou. „Výuka rozvíjí silné stránky a zájmy postiženého, méně se zaměřuje na deficity. Zdůrazňuje strukturované prostředí, pevný denní program a vizuální pomůcky.“(Richmann, 2006, str.15) „Aplikovaná Behaviorální analýza (ABA) vychází z teorie, že autismus je neurologicky podmíněný syndrom, který se projeví v chování postiženého. ABA pracuje s excesy i deficity chování tak, že učí a posiluje žádané chování.“(Richmann, 2006, str.15) U nemluvících autistických dětí nebo dětí s nedostatečně vyvinutými řečovými schopnostmi se využívají metody alternativní komunikace (nácvik znaků, používání symbolů, psaní a čtení slov), tzv. komunikační terapie. Jako doplňující podpůrné metody slouží komunikační terapii nejrůznější interaktivní přístupy, zejména muzikoterapie. 11 2 Muzikoterapie Pojem muzikoterapie vznikl spojením řeckého slova therapeia (ošetřovat, léčit) a latinského musica (hudba), doslovný překlad tedy zní: léčba hudbou. Jak však podotýká Linka (1997), s interpretací pojmu muzikoterapie je třeba nakládat opatrně, neboť ne vždy se jedná o léčení ve vlastním smyslu slova, tedy prostřednictvím hudby. Například, když hudba tiší bolest, napomáhá diagnóze nebo působí preventivně, jde dle Linky spíše o léčení s hudbou, tj. za pomocné zpříjemňující spoluúčasti hudby, jejíž blahodárné účinky však samy přímo neléčí, ale pouze léčebnému procesu napomáhají. Dle mého názoru má Linka pojmem „léčba s hudbou“ na mysli jakékoli medicínské využití muzikoterapie, zatímco pod pojmem „léčba hudbou“, nebo též „hudební terapie“, rozumí spíše cílené využívání zvuků a hudby v psychologii, k psychoterapeutickým účelům, tj. primárně za účelem zlepšení duševního zdraví pacientů. V rámci psychologického pojetí muzikoterapie vymezila Pravdomila Pokorná (1982) čtyři stupně podle šíře terapeutického působení: 1. MT je specifickou formou psychoterapie při léčení duševních poruch, neurotických nebo psychotických, zejména při individuální psychoterapii nemocného, se zcela specifickým léčebným záměrem a zcela specifickou terapeutickou metodou 2. MT jako jedna z psychoterapií (zejm. ve skupinové formě) – spolupůsobí na zlepšení sociálních vazeb pacientů, na usměrňování sebehodnocení, zařazení do kolektivu 3. Zařazení hudebních aktivit do léčebného, častěji však rehabilitačního, procesu, kdy využíváme jednak motivace (např. spontánní zájem o hudební činnost, hru u dětí), jednak mobilizujících prvků hudby. I zde je hudby použito se zcela určitým záměrem, ale je podstatně širší okruh použitelných hudebních skladeb nebo druhů hudebních aktivit 4. MT jako psychohygienický proces, který využívá s určitým záměrem vlivu hudby na psychiku člověka (na gerontologii, při dlouhodobé hospitalizaci) Má-li být muzikoterapie plnohodnotným ekvivalentem jakékoli jiné terapie, je třeba, aby splnila ještě další požadavek, jímž je přítomnost kvalifikovaného muzikoterapeuta na jednotlivých sezeních. Tento předpoklad vylučuje jakékoli formy hudební autoterapie či laicky poskytované hudební terapie. K odbornému vzdělání muzikoterapeuta, jak uvádí Zeleiová (2007) patří především základy klinické psychologie, neurologie a pedagogiky, ale 12 též, jak to vyžadují mnohé muzikoterapeutické směry, znalost hudební analýzy a kompozice. Zkušenost terapeuta hraje v procesu muzikoterapie samozřejmě také nemalou roli, stejně jako jeho osobní kompetence – pokora, intuice, empatie, flexibilita a schopnost tvořit a koncentrovat se, jež jsou dobrým předpokladem pro vytvoření vzájemné souhry terapeuta s pacientem. Dle výše zmíněných náležitostí lze tedy muzikoterapii slovy Kanadské asociace pro muzikoterapii definovat jako „…kvalifikované a odborné využití hudby a hudebních elementů akreditovaným muzikoterapeutem tak, aby se podpořilo, zachovalo a obnovilo mentální, fyzické, emocionální a spirituální zdraví.“(cit dle Zeleiová, 2007) V rámci této diplomové práce budu vycházet z pojetí muzikoterapie, jak je prezentuje Lipská škola. Podle jejího čelního představitele Ch. Schwabeho (1979, cit dle Zeleiová, 2007) je muzikoterapie klinicko-medicínskou formou léčby, která svou podstatou náleží do oblasti psychoterapie. Specifickým psychoterapeutickým znakem je použití hudby v jejích nejrozličnějších podobách na poli recepce, reprodukce a produkce hudebních struktur, za účelem dosažení aktivace a stimulace emocionálních procesů (introspekce), sociálněkomunikační interakce na neverbální úrovni, regulace psychovegetativních procesů v případě funkčních poruch a psychosomatických stavů napětí. 2.1 Historie a současnost muzikoterapie Vztah hudby a medicíny je starý jako lidstvo samo, a tak není divu, že kořeny muzikoterapie lze hledat již v pravěké kultuře, čtyři tisíce let před naším letopočtem, či ve starověku. Každé z vývojových období v historii muzikoterapie s sebou nese určitý pohled na vliv hudby na zdraví člověka, který stručně shrnují následující paradigmata. 2.1.1 Paradigmata v hudbě V pravěké kultuře plnila hudba na jedné straně úlohu komunikace s nadpřirozenými silami, bohy a démony, na straně druhé sloužila jako prostředek boje s úzkostí a chorobami. Úlohu muzikoterapeuta zastával v té době šaman a léčba spočívala v obřadním rituálu spojeném se zpěvem a tancem. Důležitou roli v procesu uzdravování hrála především samotná víra v ozdravnou moc hudby. A právě ona víra a rituál jsou charakteristickými prvky nazírání 13 na léčivé účinky hudby v magickém paradigmatu, které dnes podle Zeleiové (2007) bývá nazýváno hudebním placebo efektem. Ve starověku nahradil pravěký, více méně intuitivní, způsob využívání hudby k léčebným účelům vědečtější přístup. Za kolébku muzikoterapie lze považovat zejména kulturu starověkého Řecka a Říma, která dala vzniknout matematickému paradigmatu v hudbě, podle nějž jsou systémy tónů a ladění odvozeny a přísně vypočítány z číselných poměrů a proporcí přírodních úkazů. Hudba, která je v tomto paradigmatu chápána jako odraz kosmického pořádku, přispívá k lidské harmonii uspořádáváním toho, co je v nesouladu (disharmonii). Využívá k tomu fyzikálního fenoménu rezonance, kdy vibrující struny rozechvějí části těla a ty zpětně ovlivňují vegetativní procesy. (Zeleiová, 2007) Mezi významné učence a filozofy, kteří k tomuto vnímání léčebných účinků hudby přispěli, patří Aristoteles, Platón či Pythagoras. Na matematické paradigma přímo navazuje a rozvíjí je paradigma medicínské, jehož základy byly položeny také již ve starověku, rozvinula je však až novodobější post-renesanční kultura 17. a 18. století.. Podle tohoto paradigmatu nemoci způsobuje vnitřní nerovnováha tělesných tekutin. Tu lze ovlivnit dvěma způsoby – alopaticky, tj. hudbou, která vyvolává zcela opačný stav, než v jakém se pacient nachází, a izopaticky, tedy hraním hudby, která svým tempem, rytmem, dynamikou, barvou a konsonancí co nejvíce odpovídá danému psychickému rozpoložení (nemocného) člověka. Podle Zeleiové (2007) se tyto dva principy medicínského paradigmatu, zejména izoprincip, využívají v muzikoterapii i dnes. Pomocí hudby, která odpovídá náladě klienta, jeho aktuálnímu mentálnímu tempu, vytváří terapeut prostor pro vznik důvěrného vztahu s tímto klientem. Teprve poté může začít hudbu měnit tak, aby ovlivnil klientovo chování a emocionální prožitky žádaným směrem. Po pádu starověké kultury nastává v Evropě pro rozvoj muzikoterapie na několik staletí doba temna. Hudba se v období křesťanství pojí zejména s církevními obřady, kdy sehrává uklidňující funkci, o jejím terapeutickém využití nacházíme jen ojedinělé zmínky, např. při léčení nervových chorob jako je chorea minor - tanec svatého Víta.(Mátejová, 1991) Novou vlnu zájmu o muzikoterapii přináší až období renesance, kdy se muzikoterapie spolu s dalšími vědami o člověku dostává opět do centra pozornosti. Mezi významné osobnosti této doby patří anglický lékař R. Burton, který se zaměřoval na využití hudby při duševních poruchách, či francouzský lékař Ambroise Paré, jenž se zabýval působením hudby na chirurgicky léčené pacienty. (Šimanovský, 2001) V 17. a 18. století se léčba hudbou nazývá "iatromusica". Muzikoterapie se v tomto období navrací zpět k matematicko-medicínskému paradigmatu a rozšiřuje ho o soudobé 14 poznatky vlivu hudby na biochemické a fyziologické procesy v lidském těle. Vznikají tak dvě rozdílné hudebněléčebné koncepce. Starší z nich – fyzikálně-fyziologická – nekalkuluje se zprostředkujícím vlivem lidské psychiky. Podle jejího významného představitele A. Kirchera jsou choroby organismu způsobené disharmonií tělesných šťáv a princip hudebně uzdravovacího procesu spočívá v tom, že vzduch rozvířený hudbou vyvolává chvění těla, v jehož důsledku dochází k léčebné reakci – choroboplodné jedy jsou póry vypuzovány z těla ven. Zastáncem druhé, psychologičtější (psychofyziologické), koncepce byl lékař E.A.Nikolai. Podle něj hudba působí na duši, v níž vzbuzuje afekty a vášně. V jejich důsledku dochází k mocným hnutím nervového systému, která vyvolávají požadovanou léčebnou reakci. (Linka, 1997) Od Nikolaiovy psychofyziologické koncepce je už jen krůček k nejmladšímu pojetí muzikoterapie - psychologickému paradigmatu, jež se zaměřuje na psychické problémy, jejich příčiny a následky (symptomy). Hudba se v tomto paradigmatu využívá k redukci napětí, k vyvolání určitých emocí s cílem umožnit komunikaci nebo prohloubit zážitky nemocného. Vegetativní reakce jsou při uvedeném způsobu léčení hudbou sekundární. (Zeleiová, 2007) Psychologické paradigma nabylo největšího rozmachu ve 20. století a staví na něm mnohé moderní muzikoterapeutické školy a směry. 2.1.2 Muzikoterapie ve 20. století 2.1.2.1 Muzikoterapeutické školy 2. poloviny 20.století Moderní muzikoterapie se rozvíjí od konce druhé světové války a pojí se se třemi významnými školami – americkou (USA), švédskou a německou, jež zahrnuje poválečné německé státy, Rakousko a německou část Švýcarska. Počátky americké školy muzikoterapie spadají sice už do období předválečného (30. léta), kdy se v USA hovoří o tzv. „hudební farmakologii“, kterou se američtí muzikoterapeuté pokoušeli vytvořit na základě pozorování účinků různých druhů hudby na lidský organismus. Mnohem většího úspěchu se však dočkala až za druhé světové války, kdy se osvědčila jako prostředek proti sebevražedným epidemiím vojáků v americké armádě. V návaznosti na tyto úspěchy byla potom i v civilní sféře organizována muzikoterapeutická první pomoc 15 potenciálním sebevrahům, kandidátům unáhlených manželských rozvodů a dalším potřebným klientům. Americká MT přispěla též k rozvoji skupinové muzikoterapie. (Linka, 1997) Švédská škola muzikoterapie hudbě přisuzuje ústřední funkci v léčebném procesu. Od prvopočátku je orientována čistě psychoterapeuticky. Vychází z hlubinné psychologie (zejména Jungových archetypů) a matematického paradigmatu v hudbě, na jejichž základě si vybudovala uzavřený a ohraničený muzikoterapeutický systém. Dle jejího čelního představitele a zakladatele Stockholmského muzikoterapeutického institutu A. Pontvika dokáže hudba, která je otiskem harmonických vesmírných vztahů, proniknout do psychických vrstev osobnosti hlouběji než slovo a navrátit tak člověku jeho duševní rovnováhu. Pontvik o tomto procesu nabývání duševní rovnováhy ve své koncepci muzikoterapie hovoří jako o hudebním zobrazení určitých harmonických archetypů v duši člověka, psychoresonanci. (Mátejová, 1991, Linka, 1997) Německou větev muzikoterapie reprezentuje zejména Lipská škola, která se pojí se jménem Christofera Schwabeho, jenž se zabýval muzikoterapií neuróz a funkčních poruch a též aktivní skupinovou muzikoterapií dospělých jedinců. V Rakousku se o rozvoj muzikoterapie zasloužila především Koffer-Ulrichová, která ve Vídni v roce 1959 založila první muzikoterapeutické a výzkumné centrum a podílela se na vzniku společnosti pro muzikoterapii Österreichische Gesellschaft Zur Förderung der Musiktherapie, díky níž se muzikoterapie začala přednášet jako předmět na hudební akademii ve Vídni. Rakouská větev německé školy muzikoterapie přišla také s myšlenkou zřizování tříčlenných terapeutických týmů tvořených psychiatrem, psychologem a muzikoterapeutem. 2.1.2.2 Současné směry v muzikoterapii Současná muzikoterapie nadále rozvíjí koncept matematicko-medicínský a psychologický, nově přichází s konceptem pedagogickým. Ke každému z těchto konceptů se hlásí více muzikoterapeutických škol. Medicínský koncept muzikoterapie vychází z poznatků předválečné americké školy muzikoterapie a hlásí se k tzv. hudební farmakologii, tj. zkoumá hlavně fyziologické reakce na hudbu (psychogalvanický kožní reflex, dechovou kapacitu, kapilární průtok, svalovou tuhost) a vytváří nabídky konkrétních hudebních skladeb pro jednotlivé funkční poruchy a emocionální rozladění. Hudba, převážně reprodukovaná, kterou klienti poslouchají, slouží jako audioanalgetikum nebo sedativum, nebo jiným způsobem pozitivně ovlivňuje tělesný či psychosociální stav. Toto pojetí muzikoterapie využívá hudbu spíše plošně, nebere v potaz 16 individuální reakce ani estetický vkus jednotlivců. V prostředí nemocnic se tak hovoří spíše o „léčbě atmosféry“ (dle Linky, 1997, „léčba s hudbou“) než o přímé léčbě nemocných. Mezi muzikoterapeutické směry, které pod tento koncept spadají, se řadí paliativní muzikoterapie, jež si klade za cíl zmírňovat psychickou či fyzickou bolest a bývá využívána při lokálních či epidurálních anestéziích, porodech či doprovázení umírajících nebo též muzikoterapie funkcionální, která využívá stimulačního účinku hudby a uplatňuje se tak hlavně při rehabilitaci a fyzioterapii. Pedagogický a psychoterapeutický koncept mají mnoho společného. Oba tyto koncepty se zabývají psychosociálním fungováním klientů a využívají hudby jako média k navázání terapeutického vztahu a potažmo k rozvíjení klientovy osobnosti žádoucím směrem. Rozdíl ale spočívá v zaměření a cílech, které si tyto přístupy kladou. Psychoterapeuticky orientovaná muzikoterapie, která se indikuje u klientů s dominantní emocionální poruchou, je směrována stejně jako verbální psychoterapie. Probíhá na základě dohody mezi klientem a terapeutem. Jejím cílem je modifikovat ty formy klientova prožívání nebo jednání, které mu brání ve zdravém vztahu k sobě a okolí, přičemž však není klient v procesu terapie zbaven odpovědnosti za svůj vlastní život. Podobně jako jiné druhy terapií, staví i psychoterapeuticky orientované muzikoterapie na teoretických konceptech tří hlavních proudů v psychoterapii – kognitivně-behaviorálním, analyticko-dynamickém a humanisticko-existenciálním. Behaviorální muzikoterapie vychází z přesvědčení, že porucha chování je naučená reakce. Pomocí hudební rytmizace posiluje v průběhu terapie funkční chování klienta. Analytické školy muzikoterapie pracují s pojmy hlubinné psychologie. Škola Julietty Alvin a Hanse Jaedického je založena na katarzi - pomocí hudby vede klienta k uvolnění a vyjádření emocí, za něž se klient (pod vlivem superega) stydí nebo obviňuje. Roland Benezon a Harm Willms využívají z analytické teorie regresi, zpětný krok k nižšímu vývojovému stádiu, jenž má být pouze přechodnou etapou, nikoli konečným cílem muzikoterapie. Za takovýto krok považují například izoprincip – hudební naladění se na mentální tempo klienta. Mary Priestley klade důraz na přenos a protipřenos – terapeut během improvizace s klientem reflektuje své pocity, které v něm klientovo hraní vyvolává. Humanistické školy muzikoterapie vycházejí s existencialisticko-fenomenologického způsobu myšlení. Ve svém přístupu jsou nedirektivní, plně akceptující, staví na jedinečnosti člověka a zdůrazňují jeho autenticitu. Patří mezi ně například tvarová (gestalt) muzikoterapie, jež pracuje s aktuálními emocemi, které se projevují tělesně, a přes improvizaci se snaží klienta dovést k jejich uvědomění, nebo muzikoterapie zaměřená na klienta, která 17 předpokládá, že klient najde pomocí své, terapeutem plně akceptované, hudební improvizace prostředky k řešení problémů a dospěje tak k sebepomoci. V rámci pedagogické muzikoterapie tvoří cílovou skupinu většinou lidé, u nichž nejde primárně o léčbu nemoci či nápravu poruchy, ale především o stimulaci, podporu a integraci zdravých částí jejich osobnosti, tj. lidé tělesně nebo mentálně postižení, děti a dospívající s poruchami vývoje, chování, učení a poruchami řeči. Muzikoterapie se v tomto konceptu zaměřuje na procesy učení, sociální integrace a komunikace, hudbu využívá k utlumení účinků postižení (při stereotypii, echolálii, automutilaci, spasticitě apod.) nebo rozvoji určitých dovedností. Zeleiová za největší přínos pedagogicky orientované muzikoterapie považuje to, že „odstraňuje společenskou stigmatizaci postižených lidí a prostřednictvím smysluplných aktivit jim zprostředkuje tvůrčí sebeuplatnění“. (Zeleiová, 2007, str. 56) Mezi nejvýznamnější směry v rámci pedagogického konceptu muzikoterapie patří antroposofická muzikoterapie, která vychází z myšlenek Rudolfa Steinera a hudbu chápe jako duševně-duchovní kvalitu, u níž hrají roli duchovní, nadindividuální zákonitosti. Díky tomuto spirituálnímu rozměru bývá antroposofická muzikoterapie někdy řazena na pomezí psychoterapie a esoteriky. Tento směr pracuje s hudbou převážně aktivně, ve formě improvizace na nejrůznější archaické nástroje (lyru, loutnu, šalmaj, chrotu, žaltář, krumhorn, apod.), která má u klienta navodit harmonický stav. Zpracování emocí není v tomto typu práce explicitně obsažené. Jiným významným přístupem, který svým zaměřením spadá mezi pedagogicky orientované směry a zároveň se řadí též k humanistickým směrům v rámci muzikoterapie, je Tvůrčí muzikoterapie Nordoffa a Robbinse. Hlavní myšlenkou této školy, která pracuje zejména s autistickými a mentálně postiženými dětmi, je probuzení tzv. hudebního dítěte (Music Child). Činí tak prostřednictvím hudebního dialogu terapeuta a klienta, při němž terapeut používá hlavně hru na klavír (někdy i kytaru) a svůj hlas. Klientům v individuální terapii je nabízen především činel nebo buben, ve skupině se pracuje i s ostatními nástroji např. dechovými, smyčcovými a některými druhy bicích nástrojů. Z tohoto přístupu vzešel systém klinických a léčebněpedagogických hudebních technik, které skrze kreativitu zejména u autistických dětí vytvářejí prostor pro komunikaci a vztah. 18 Tabulka č. 1 Muzikoterapeutické koncepty (dle Zeleiová, 2007) Pedagogický Medicínský koncept koncept Psychoterapeutický koncept Kognitivně- Psychodynamický Humanisticko- behaviorální model model existenciální model Antropozofická MT Fokusující MT Behaviorální MT Analytická MT Aktualizační MT Orffovská MT Funkcionální MT MT zaměřená na Asociativní MT Analogická MT Ortopedagogická MT Paliativní MT materiál Guided imagery Expresivní MT Polyestetická MT Paradoxní MT Klang-trance MT Gestalt MT Rekreativní MT Regulativní MT Morfologická MT Integrativní MT Tvořivá MT MT zaměřená na klienta 2.1.3 Česká muzikoterapie Česká muzikoterapie zažívá v posledních letech svůj boom. Z historického hlediska by se však mělo mluvit spíše o jejím znovuzrození, neboť první zmínky o muzikoterapii u nás pocházejí už z 60. let 20. století, kdy ji v opavské psychiatrické léčebně s úspěchem využívala např. primářka Strossová při skupinové psychoterapii neurotiků a později i psychotiků nebo V. Mikula s kolektivem v kroměřížské léčebně. Strossová vytvořila vlastní podobu Morenova psychodramatu s hudebním doprovodem, tzv. psychomelodrama, při němž je pacientovo dramatické vyjádření podporováno volnými klavírními improvizacemi. V 70. letech 20. století se o rozšíření a popularizaci muzikoterapie zasloužila především Jitka Shánilcová-Vodňanská (Lipská škola muzikoterapie), když v roce 1975 stála u zrodu první Pracovní skupiny pro muzikoterapii při psychoterapeutické sekci Psychiatrické společnosti ČLS. Doktorka Vodňanská vede v současné době v Praze krátkodobý Kurz neverbálních technik a Kurz práce s tělem. Na její činnost po revoluci navázal další český psycholog a muzikoterapeut Zdeněk Šimanovský, který v roce 2003 založil Sekci muzikoterapie České psychoterapeutické společnosti při Lékařské společnosti J. E. Purkyně. Šimanovský dnes působí jako psychoterapeut a lektor kurzů a výcviků v oblasti muzikoterapie a dramaterapie. Antroposofickou větev muzikoterapie reprezentuje v ČR Josef Krček, jehož následovnicí se stala doktorka Marie Břicháčková, která je rovněž od roku 2004 předsedkyní a hlavní lektorkou ČHS – Společnosti pro hudební terapii a od roku 2006 předsedá sekci muzikoterapie České asociace muzikoterapie a dramaterapie (ČAMAD). Marie Břicháčková, působí na poli muzikoterapie jako lektorka a vedoucí výcvikových aktivit a podílela se též na vzniku Akademie Alternativa, jejímž cílem je nabízet vzdělávání v oblasti expresivních 19 terapií - muzikoterapie, arteterapie, terapie zpěvem, dramaterapie, pohybové terapie a eurytmie. Mezi další významné české muzikoterapeuty se řadí též Katarína Grochalová, která u nás pracuje se specifickým druhem hudební terapie, původní švédskou metodou zaměřenou na funkce lidského těla – FMT-metodou (Funktionsinriktad musikterapi), Jan Braunstein lektor muzikoterapie na Akademii sociálního umění Tábor v Praze a zakladatel Ateliéru umělecké terapie Délos v Černé v Pošumaví, Mgr. Markéta Gerlichová, která působí na Klinice rehabilitačního lékařství 1.LF UK, kde využívá muzikoterapii při rehabilitaci pacientů po poranění mozku, Mgr. Jitka Pejřimovská, Mgr. Matěj Lipský či Mgr. Zdeněk Vilímek. Na Slovensku patřila muzikoterapie od roku 1968 mezi předměty vyučované na Institutu speciální a léčebné pedagogiky při FF UK v Bratislavě, byla využívána v psychiatrické léčebně v Pezinku a také v Ústavu pro emocionálně narušené děti v Lubochni. Mezi přední slovenské muzikoterapeuty se řadí Z. Mátejová a S. Mašura, kteří v 70. a 80. letech minulého století pracovali na Psychologicko-výchovné klinice v Bratislavě s dětmi a mládeží s neurotickými a řečovými poruchami, LMD a poruchami chování, u nichž s úspěchem uplatňovali prvky muzikoterapie. V současné době je významnou představitelkou slovenské muzikoterapie Mgr.art. Jaroslava Gajdošíková Zeleiová, PhD., klinická psycholožka a lektorka muzikoterapeutických kurzů. 2.2 Využití muzikoterapie v praxi 2.2.1 Koncept hudby a formy muzikoterapie Formy muzikoterapie rozlišujeme buď podle počtu klientů v rámci jednoho terapeutického sezení (individuální, skupinová, hromadná) nebo podle způsobu práce s hudbou (aktivní, pasivní) V rámci individuální muzikoterapie se terapeut věnuje jedinému klientovi a jeho životním tématům, která si na jednotlivá setkání přináší. Terapie v tomto případě odpovídá individuální dynamice jednotlivce. Skupinová forma muzikoterapie naopak pracuje se skupinovou dynamikou. Ta se promítá do hudebního dění, skrze které se vzájemné interakce klientů při skupinové hře stávají slyšitelnými. Podle Linky (1997) lze tuto formu muzikoterapie uskutečňovat jednak v rámci fixních čili uzavřených skupin, jejichž složení se v průběhu terapie nemění, nebo 20 v rámci variabilních, tj. otevřených, skupin o proměnlivém složení i počtu členů. V obou případech však počet členů skupiny nepřesahuje patnáct osob. U skupin čítajících často víc než třicet členů, kdy už nejde o skupinovou dynamiku, hovoříme o hromadné formě muzikoterapie. Dle způsobu práce s hudbou dělíme muzikoterapii na aktivní, jež se, v rámci hudební interpretace či improvizace, zaměřuje více kreativně na práci se zvukem, který vyprodukuje sám klient, ať už vokálně, nebo instrumentálně a pasivní (receptivní), jež staví na strukturovaném poslechu a vnímání zejména reprodukované a umělé hudby, případně pracuje také s jinými smysly než s pouhým sluchem – využívá zvukovou představivost, vizualizaci a imaginaci. 2.2.2 Techniky muzikoterapie V rámci muzikoterapie existuje mnoho nejrůznějších postupů a technik. Některé z nich, jako např. poslech hudby jsou využívány více v rámci pasivní muzikoterapie, jiné, např. hudební improvizace, jsou naopak nezbytnou součástí aktivní muzikoterapie. Hudební improvizace patří k nejoblíbenějším a nejhojněji využívaným technikám. Pracuje se spontánním hudebním projevem, který chápe jako odraz klientova vnitřního světa. Skrze hudební nástroje či hlas (hráčovo alter ego - druhé já) může klient prozkoumat a vyjádřit své pocity, jež jsou pro něj na verbální úrovni obtížné sdělitelné. Součástí této techniky bývá též tzv. hudební zrcadlení, kdy terapeut kopíruje (zrcadlí) pohyby klienta. Tato technika patří k nejúčinnějším způsobům navázání komunikace i u těžce mentálně postižených nebo psychotických klientů. V návaznosti na hudební zrcadlení se uplatňuje další improvizační technika, tzv. hudební modelování, díky kterému si klienti mohou vyzkoušet nové způsoby chování a interakce. Hudební improvizaci je také možné analyzovat, a to nejen na základě hudebního projevu, ale též podle volby nástroje či způsobu, jakým jej klient používá. Vhodné je doplnit tuto techniku dalšími diagnostickými postupy, např. rozhovorem, pozorováním či testovými metodami. Hudební interpretace využívá oproti hudební improvizaci mnohem direktivnější způsob práce. Klient musí dodržovat základní pravidla, která určí terapeut, jeho hudební projev je omezen na reprodukci předem známého hudebního materiálu. Tato technika pomáhá rozvíjet hudební dovednosti, percepční, motorické, sociální a kognitivní funkce, buduje 21 sebedisciplínu a schopnost sebekontroly (zvláště při skupinové hře klientů). Vhodná je zejména pro klienty, kteří prožívají úzkost ze spontánního projevu a potřebují posílit sebedůvěru. Zpěv písní a zpěv vůbec se stal v průběhu let z techniky samostatnou muzikoterapeutickou metodou, na jejímž základě vznikly nové terapeutické školy (např. Škola odhalování hlasu paní Valborg Werbeck-Svärdström). Tato technika pracuje s dechem, rytmem a artikulací, je proto velmi vhodná pro jedince s narušeným řečovým projevem. Uplatňuje se však také u lidí s mentálním postižením, jimž slouží písně k rozšiřování slovní zásoby, nebo u seniorů, pro něž jsou písně prostředkem ke sdílení vzpomínek na významné okamžiky jejich života s ostatními. Skupinový zpěv kromě společného kontaktu umožňuje odreagování pod záštitou anonymity projevu. Hudební vystoupení jako nástavba předchozích muzikoterapeutických technik se dá zrealizovat buď přímo v rámci terapeutické skupiny nebo je lze uskutečnit formou vystoupení pro veřejnost. Obojí vede k posílení sebedůvěry a sebevědomí. Forma veřejného vystoupení však navíc nabízí i příležitost k sociálnímu ocenění a integraci handicapovaných jedinců. Poslech hudby v klientovi evokuje nejrůznější vzpomínky a asociace, díky kterým může dospět k obtížným a problematickým tématům. Hudba v tomto případě otevírá prostor pro verbální sdělení problému, usnadňuje navázání kontaktu a komunikaci terapeuta s klientem. K poslechu se využívá jak skladeb instrumentálních, tak i vokálních, přičemž písně, které přitahují nejen svým tématem, ale nabízejí i velké množství námětů na vyrovnání se s potížemi klientů, jsou obecně považovány za více direktivní. Při výběru hudby by měl muzikoterapeut brát v potaz nejen terapeutický záměr, ale též by měl volit skladby s ohledem na hudební preference klienta a jeho schopnost se koncentrovat. S poslechem hudby se pojí imaginace. Terapeut může klientovi během poslechu nabídnout buď konkrétní téma pro imaginaci (direktivní způsob), nebo volbou vhodné hudby u klienta pouze podpořit rozvinutí spontánních imaginací (nedirektivní způsob). Během poslechu nedochází zpravidla k žádné interakci mezi terapeutem a klientem. Po skončení poslechu následuje sdílení imaginací, diskuze, zpracovávání symbolů, imaginací a pocitů, které se během imaginačního procesu objevily. Pohybové aktivity při hudbě bývají neméně důležitou součástí muzikoterapie. Napomáhají nejen rozvoji pohybu a zlepšení senzomotorické koordinace, ale umocňují a rozšiřují též hudební zážitek o prožitek pohybu. 22 3 Využití hudby a hudebních aktivit v terapii jedinců s autismem 3.1 Terapeutické působení hudby Hudba, díky univerzálnímu charakteru svého působení, patří odpradávna k významným terapeutickým prostředkům. Využívá se jak na poli medicíny, tak i v rámci psychoterapie. Její léčebné účinky shrnuje Poledňák (1984, str. 209). Podle něj hudba: 1. ovlivňuje vegetativní funkce (srdeční rytmus, krevní tlak, dýchání, svalový tonus, motoriku, termoregulaci apod.) 2. představuje komunikaci sui generis, která umožňuje oslovení a porozumění i tam, kde jsou narušeny slovní komunikace a jiné mezilidské kontakty. Pomocí této nonverbální komunikace lze ovlivnit i velmi hluboké a jinak nedostupné vrstvy osobnosti (nevědomí, podvědomí) 3. působí jako emoční ventil - hudební aktivita, zejména aktivní muzicírování, umožňuje restrukturaci vztahu k činnosti vůbec a kolektivní hudební aktivita restrukturaci vztahu individua a kolektivu 3.1.1 Hudba a její vliv na lidský organismus Léčebného vlivu zvuků a hudby na lidský organismus si všimli už staří Řekové, kteří tvrdili, že zvuk je vibrace a vše ve vesmíru vibruje - od atomů a molekul, přes buňky a orgány v lidském těle až po planety na jejich oběžných drahách. Tuto skutečnost pak zakomponovali do matematického paradigmatu hudby. Podle Pythagora symbolizují matematické poměry mezi vibračními frekvencemi jednotlivých tónů na stupnici univerzální harmonii, která řídí oběh nebeských těles, zákony hudby i vnitřní život duše. Nemoc je v tomto duchu chápána jako vystoupení z harmonie, rozladění hmotných, energetických i duševních frekvencí, a léčit ji lze, na základě této teorie, hudbou, která svými vibracemi působí až na buněčné úrovni a navrací jednotlivé disharmonické části do pravidelně pulzujícího a rytmického celku. Harmonizujícího vlivu hudby se tak s úspěchem využívá v moderní medicíně, např. během operací, kdy působí jako další anestetický prostředek nebo při chemoterapiích, kdy 23 hudba pomáhá upravovat některé vedlejší příznaky, minimalizuje zvracení a urychluje návrat z anestetických stavů. (Marek, 1996) Z psychologického hlediska lze těchto harmonizujících účinků hudby na lidský organismus využít v rámci receptivní muzikoterapie jako podpůrného prvku během relaxací. Relaxace jako takové by se podle Thorové (2006) měly stát pevným bodem domácího i školního programu autistických dětí. „Naučit se relaxovat je pro děti s autismem nesmírně důležité. Relaxace redukuje úzkost a tenzi. Zvyšuje schopnost dítěte odolávat frustraci, a tudíž i přijímat nové informace.“(Thorová, 2006, str. 394) Jednou z možných variant relaxace, které Thorová doporučuje, je právě poslech hudby a meditačních zvuků. Důležitým předpokladem úspěšnosti tohoto druhu relaxace je zejména správný výběr hudby. Tu by měl muzikoterapeut volit na základě znalosti dítěte a jeho hudebně-zvukových preferencí. Jedinci s autismem jsou v tomto ohledu velmi náročnými posluchači, neboť jejich vnímání zvuků je ovlivněno velkou citlivostí (hypersenzitivitou) na zvukové podněty. Dle zjištění Americké psychiatrické společnosti (American psychiatric association, 1994, cit dle Mottron, Peretz, Ménard, 2000) reagují děti s autismem přecitlivěle i na některé hluboké tóny a zvuky, které běžná populace nevnímá jako rušivé. Výběr poslechové hudby pro autistické děti se už jenom tím stává mnohem komplikovanější. Navíc, dle Alvinové (1992), muzikoterapeut nemůže u těchto dětí skladby vybírat pouze s ohledem na jejich posluchačskou úroveň, jako například u dětí mentálně postižených, protože reakce autistů na hudbu jsou velmi rozličné a především vysoce individuální a naprosto nepředvídatelné. „Některé z nich preferují živou hudbu hranou terapeutem, a vychutnávají si tak nejen poslech samotný ale i možnost pozorovat terapeuta při hře, jiným se naopak líbí hudba reprodukovaná, protože její poslech mohou sami ovlivňovat držet přehrávač v náručí nebo na klíně, pouštět a zastavovat jednotlivé skladby, regulovat jejich hlasitost.“(Alvin, 1992, str. 7) 3.1.2 Hudba a řeč Asociace mezi hudbou a řečí jsou velmi časté, neboť hudba a řeč mají mnoho společného – jsou vázané na zvukové signály, pro něž používají stejná akustická média (sluch a hlas), u obou se též, i když v rozdílné kvalitě, setkáváme s pojmy melodie, výšky, rytmu, tempa, intenzity, přízvuku, dynamiky či témbru. 24 Řeč původně vychází z vokálně-zpěvného základu, který však současná kultura potlačuje na úkor pojmového obsahu slov. Jazyk se díky postupné konceptualizaci slov a rozšiřování jejich obsahové stránky o nové významy stává stále složitějším, porozumění řeči nyní vyžaduje mnohem sofistikovanější systém dekódování, než tomu bylo dříve. To samozřejmě do značné míry znesnadňuje komunikaci, obzvláště jedincům s autismem. Jejich způsob myšlení a uvažování o věcech a lidech, který Vermuelen (2006) přirovnává ke způsobu práce počítače, funguje na principu jedna k jedné (jedno slovo=jeden význam), tudíž jim činí velké obtíže zorientovat se v abstraktním či symbolickém významu slov, obrazná vyjádření jsou pro ně matoucí. Díky tomu, že chápou jednotlivé výrazy doslovně, mají jedinci s autismem často problémy už jen se samotným porozuměním řeči, o používání řeči v odpovídajícím kontextu ani nemluvě. Jejich konverzace tak mnohdy působí nemotorně a těžkopádně. (Attwood, 2005) Hudba, dle Alvinové (1992) nabízí v tomto ohledu jedincům s autismem značný potenciál, neboť nevyžaduje porozumění a chápání abstraktních procesů odehrávajících se na pozadí. Vnímání hudby není zatíženo složitostí kódování a dekódování konceptualizovaných symbolů. Díky tomu, že je hudební sdělení, na rozdíl od slovní komunikace, přímočaré, jasné, zřetelné a nepotřebuje složitých komentářů a vysvětlení, představuje hudba pro jedince s autismem mnohdy alternativní způsob komunikace. Podobnost hudby a řeči navíc skýtá možnost práce na rozvoji lingvistických a paralingvistických schopností autistického dítěte skrze hudební podněty. „Je známo, že hudba či zvuky dokáží vyvolat verbální či alespoň zvukovou odezvu autistického dítěte, kterou lze chápat jako projev touhy komunikovat a jež může zároveň předznamenávat nástup slovní komunikace.“ (Alvin, 1992, str.12) U nemluvících nebo špatně mluvících dětí s autismem se tak, dle Staumové (2005), využívá vokálních hudebních podnětů k rozvoji či nápravě jejich řeči, mluvícím autistům, jak píše Shore (2003), může hudba napomoci lépe strukturovat jejich řečový projev, učí je pracovat s melodií, rytmem a přízvuky, aby jejich řeč nebyla monotónní. Jedinci s autismem sice ve svém projevu dokáží pracovat s hlasem, avšak jen v rámci echolálií, kdy jsou dokonce s přesností diktafonu schopni napodobit řeč někoho jiného. „Jakmile dítě zaslechne nějaký výrok, který ho mimořádně osloví, dokáže původní zdroj napodobit natolik dobře, že zkušený pozorovatel umí poznat, čí přízvuk nebo specifika řeči dítě napodobuje.“(Attwood, 2005, str. 78) Jejich vlastní řeči však přirozená práce s melodií chybí. Někdy používají přízvuky neuvěřitelně pečlivě, uvádějí je takřka na každé slabice, jindy hovoří zcela monotónním hlasem, jejich řeč postrádá rytmus i melodii a je dosti chudá na tóny a přízvuky. 25 3.1.3 Hudba a emoce Prozodie čili způsob, jakým mluvíme, nebo též neverbální stránka našeho řečového projevu, úzce souvisí s našim prožíváním a emocemi. A právě i tato oblast přináší jedincům s autismem nemalá úskalí v sociální komunikaci a životě vůbec. Je to dáno tím, že lidé s autismem mají velké problémy s vyjadřováním emocí nedokáží přiměřeným způsobem projevovat vlastní pocity nebo je neprojevují v rozsahu a intenzitě, jak ostatní očekávají. Navíc neumí pracovat s neverbální složkou řeči - mimikou a gesty - a je pro ně tudíž typické, že emoce jsou jen hrubě naznačeny a nebývají vyjádřeny přesně. Tentýž problém se odráží i v jejich slovním projevu. Jakékoli události popisují jen fakticky, do líčení nezahrnou svoje prožitky. Lidé s autismem však nemají potíže jen s vyjadřováním vlastních emocí, ale též s rozpoznáváním emocionálních projevů druhých lidí. Neumí si poradit s jejich gesty, nevyčtou z nich, zda je druhému smutno, cítí se trapně, je na sebe pyšný apod., chybí jim sociální cítění, empatie a díky tomu se jen těžko orientují v mezilidských vztazích. (Attwood, 2005) Velmi výstižně tento stav popsala proslulá bioložka, žena trpící Aspergerovým syndromem, Temple Grandinová, když o sobě říká, že se ve vztazích cítí jako antropoložka na Marsu, složité city a hry ji matou. (Sacks, 1997) Hudba, která bývá považována za nejemocionálnější umění, může být i v tomto ohledu pro jedince s autismem značným přínosem. Sedlák uvádí, že „významným prostředkem emocionálního působení a výrazu je melodie.“(1990, str. 224) Podle něj je emocionální a estetický vliv melodie dán její výškovou polohou a celkovou výstavbou. Melodie ve vyšší poloze či stoupající, s živým rytmickým pohybem a většími intervalovými skoky tak vzbuzuje citové napětí, neklid, vzrušení či pocit radosti, zatímco sestupný melodický pohyb v malých intervalech navozuje pocit klidu, smutek, stísněnost. Franěk (2005) pak, na základě Slobodových výzkumů, zachází v identifikaci jednotlivých strukturálních indikátorů ještě mnohem hlouběji, když poukazuje na provázanost jednotlivých výrazových prostředků hudby s fyziologickými reakcemi lidského organismu. Tak například slzení je podle něj nejčastěji vyvoláno melodickou oporou či melodickými nebo harmonickými sekvencemi, mrazení kolem páteře vyvolává nejspolehlivěji náhlá změna harmonie a reakce „husí kůže“ se objevuje v případě narušení očekávaného průběhu skladby. (str. 178) S teorií emocí obsažených v hudbě polemizují hudební teoretici a psychologové, kteří zastávají názor, že podstata emocí tkví mimo hudební strukturu, v nás samotných a našich vzpomínkách, které poslech určité hudby vyvolává a na jejichž základě teprve máme tendenci 26 znovuprožívat emoce s těmito vzpomínkami spojené. Waterman (1996, cit dle Franěk 2005, str.176) tyto emoce nazývá vnějšími, neboť se vztahují k jevům ležícím mimo vlastní hudební strukturu a staví je do protikladu k vnitřním emocím, jež vznikají jako reakce na určitá místa a postupy, které skladatel či hudebník do hudby záměrně vložil (strukturální indikátory). V muzikoterapii tento spor o původu hudebních emocí nehraje roli. Nezáleží na tom, zda můžeme emoce v hudbě přímo identifikovat či zda naopak existují mimo hudbu a pouze se nám při poslechu určité skladby vybavují. Podle Fraňka (2005) je obojí možné, záleží pouze na okolnostech. Z terapeutického hlediska se zdá být mnohem důležitější problém autenticity emocí. I v této otázce panují na poli hudební psychologie rozdílné názory. Takzvaní emocionalisté soudí, že emoce obsažené v hudbě vyvolávají u posluchače zcela autentický a plnohodnotný emocionální prožitek, zatímco podle kognitivistů emoce v hudbě pouze z vnějšku pozorujeme a identifikujeme, aniž bychom je ve skutečnosti hluboce prožívali. Do jisté míry to samozřejmě může mít vliv na průběh terapie, avšak ve výsledku je podstatné zejména to, jsou-li emoce v rámci terapie klientem a terapeutem identifikovány a jak se s nimi dále pracuje. V terapii autistů navíc problém autenticity prožitku zcela odpadá, neboť tito lidé neumí být jiní než autentičtí, jejich reakce na hudbu, jak podotýká Alvinová (1992) jsou vše, jen ne předvídatelné či naučené. „Díky tomu, že celkové chování těchto dětí je velmi málo racionální, jsou pozitivní reakce autistického dítěte na hudbu obvykle nepředvídatelné. Poslechové techniky mohou na dítě velmi hluboce zapůsobit, avšak nikdy nevíme přesně jak.“ (Alvin, 1992, str. 6) Navíc je pro ně obtížné verbalizovat, pokud toho jsou vůbec schopni, už jen své prožitky, natož mluvit o emocích, které se odehrávají na pozadí skladby a nejsou jim vlastní. Proto se poslechových skladeb v rámci muzikoterapie u autistů využívá spíše během relaxací a stěžejní složku terapeutických sezení tvoří aktivní muzikoterapie - improvizace na jednoduché hudební nástroje (Orffův instrumentář, kantely, flétny) spojené s pohybovou aktivitou - během níž má dítě příležitost se vyjádřit, projevit své emoce hrou na nástroj či pohybem. Hudba v tomto případě působí nejen jako emoční ventil, ale může se současně stát i mimoslovním prostředkem komunikace autistického dítěte a terapeuta či ostatních členů skupiny, pokud terapie probíhá ve skupině. Kolektivní hudební aktivita tak navíc oproti individuální muzikoterapii umožňuje restrukturaci vztahu individua a kolektivu tím, že nabízí autistickému dítěti prostor pro nácvik sociálních interakcí. Tato skupinová zkušenost sociální komunikace, kterou si pak podle Eppové (2008) dítě s diagnózou autismu přenáší i do 27 běžného života, mu může pomoct navázat nové vztahy a přátelství, a tím se lépe zařadit do společnosti. 3.1.4 Vnímání zvuků a hudby autistickými jedinci Stěžejní úlohou muzikoterapeuta v rámci terapie je volba přístupu a s ní úzce související výběr vhodné hudby či skladeb. Výběr hudby se řídí mnoha faktory, které do terapie vstupují, jako je klientova posluchačská úroveň, jeho hudební preference, momentální rozpoložení aj. Klientovy hudební preference jsou závislé především na jeho vnímání zvuků a hudby vůbec. „U autistického dítěte,“ jak píše Alvinová (1992), „které se nedokáže tolik podělit o pocity a dojmy, jež se v něm odehrávají, se můžeme jen dohadovat, co zapříčiňuje jeho reakce na vnímané hudební podněty, jednotlivé zvuky či hudbu, neboť jakékoli reakce jsou u těchto dětí jen obtížně pozorovatelné, a ještě hůře interpretovatelné.“(Alvin, 1992, str. 6) Přesto však o autistických dětech panuje názor, že je u nich hudba velmi oblíbená. Někteří autoři (např. Graham, 2001) hovoří dokonce o častém hudebním nadání těchto dětí. Podle Warwicka jsou však tyto populární představy povětšinou mylné. „Existuje sice několik případů autistických jedinců, u nichž byly demonstrovány ohromující důkazy hudebního vnímání a paměti, avšak obecně lze říci, že autistické děti jsou na tom s hudebním nadáním více či méně stejně jako kterákoli jiná skupina lidí.“ (Warwick, v předmluvě k Alvin, 1992) Svůj podíl na vytvoření mylné představy o hudebním nadání autistických jedinců může mít i fakt, že tito lidé jsou oproti běžné populaci citlivější ve vnímání nejrůznějších podnětů. Podle Rimlanda (1990, cit dle Attwood, 2005) přibližně čtyřicet procent dětí s autismem mívá odchylku citlivosti smyslů, a to zejména v oblasti sluchové a taktilní. Sluchová odchylka se může projevit ve formě zvýšené vnímavosti pro velmi slabé zvuky (šustění igelitu či rozbalování čokolády, jehla padající na koberec), nebo naopak jako přecitlivělost na zvuky, které běžně lidem nevadí - vysoké tóny s delším trváním, jež vyluzují běžné kuchyňské přístroje, zvuky náhlé, nečekané a „ostré“ (štěkot či kašel) nebo kombinované a matoucí (šum nákupního centra). Tyto zvuky, jak uvádí Thorová (2006), mohou být autistickými jedinci vnímány jako bolestivé a způsobují vyhýbavou nebo panickou reakci - dítě se jimi cítí ohroženo, zakrývá si před nimi uši. 28 Kromě hypersenzitivity na sluchové podněty se podle Gilberga (1998) mohou u autistů vyskytnout i závažné poruchy sluchu, v několika procentech případů dokonce úplná hluchota. Se všemi těmito specifiky sluchového vnímání autistických jedinců, které se týkají především jejich tonálního cítění, tedy vnímání a prožívání tonality – výšky tónů a jejich zabarvení, by měl muzikoterapeut dopředu počítat, aby je mohl při výběru hudební aktivity zohlednit a předejít tak zbytečným úzkostným a panickým reakcím autistického dítěte. K hudbě však kromě melodie patří i její rytmická struktura, tedy pohyb v čase, daný pravidelným střídáním rytmických jednotek – délek tónů (zvuků) a pomlk. Rytmické cítění a prožívání rytmu je též významnou součástí hudebního vnímání. Jedinci s autismem, pro něž je typická inklinace k řádu a činnostem opakujícím se s rutinní pravidelností, se na první pohled zdají být k rytmickému cítění jakoby předurčeni, některé jejich pohybové stereotypie mohou dokonce vzbuzovat dojem, že je jim rytmus vlastní. Nemusí to však být vůbec pravda. Často se opakující stereotypní pohybové vzorce, které spadají mezi autistické rituály a slouží jedinci s autismem k autostimulaci či jako prostředek pro překonání emočního rozrušení, zmírňování nepříjemných pocitů úzkosti, jsou s rytmem spojeny jen velmi vzdáleně a nevypovídají nic o rytmickém cítění autistického jedince. Felberová (2005) dokonce tvrdí, že lidé s autismem vůbec nerozeznávají rytmickou strukturu hudby a tíhnou spíše k melodii. Attwood (2005) zastává poněkud mírnější stanovisko. Podle něj někteří autisté rytmus pouze nedokáží napodobit a „působí mnohdy jako by pro ně zněl úplně jiný buben“(Attwood, 2005, str. 106), což jim může být na překážku při skupinových hudebních aktivitách a vystoupeních, byť jako sólisté s tím problém mít nemusí. Se stereotypními pohyby se však i přesto dá v rámci muzikoterapie pracovat. Vocilka (1996) uvádí na příkladu muzikoterapeutického přístupu Alvinové, jak může terapeut během počáteční fáze muzikoterapeutického setkání stereotypních houpavých pohybů dítěte využít pro navázání kontaktu s dítětem. „Můžeme začít tak, že doprovázíme houpání dítěte hudbou v témže rytmu. (…) Jakmile se houpání dítěte harmonizuje s rytmem hudby, terapeut může pozměnit její rytmus, aby zjistil, jak dítě reaguje. Cílem je zvýšit nebo snížit frekvenci houpání dítěte rychlostí hudby.(…) Po této fázi můžeme někdy očekávat, že dítě začne používat hlas, aby mluvou či melodií vyjádřilo své pocity.“(Vocilka, 1996, str. 26) Z pohybových stereotypů lze vyjít také v rámci pohybově-tanečních aktivit během muzikoterapie, kdy terapeut stereotypní pohyby klienta nejprve zrcadlí a postupně se je pokouší pozměnit. Tímto způsobem nabízí terapeut klientovi novou dimenzi, nový způsob práce s tělem, a zároveň ho vede k oproštění se od rigidních pohybových struktur. Při hře na 29 nástroj se naopak terapeut, dle Alvinové (1992), může vyhnout stereotypu tím, že klienta sice nechá hrát jeho oblíbenou melodii, ale nabídne mu k její interpretaci různé hudební nástroje. Daná melodie pak zní sice stejně, ale má jiné zabarvení. Kromě rytmické a melodické struktury hraje u autistů ve vnímání hudby důležitou roli také to, zda zní hudba pouze z reproduktorů anebo živě a zda je pro daného jedince čistě poslechovou záležitostí anebo se může muzicírování i sám aktivně účastnit – ať už hrou na nástroj, hlasovým či jen zvukovým projevem nebo pohybem. Podle Alvinové (1992) většina autistických dětí zvládá pochytit a přehrát jednoduchou melodii, pokud na ně nejsou kladeny nároky na zvládnutí náročnějšího hudebního nástroje. Jejich hra však nemusí respektovat žádná konvenční pravidla či se řídit předvídatelnými schématy - prostě se děje a je jaká je. Evropští muzikoterapeuti proto v terapii dětí s autismem preferují hlavně improvizační techniky, neboť ty nevyžadují předchozí hudební vzdělání dětí. Spontánní hudební projev, jak tito terapeuti věří, v sobě navíc skrývá projekční potenciál osobnosti dítěte a jeho pocitů. (Wigram, Gold, 2006) Tanec a další pohybové aktivity při hudbě mají u některých autistických dětí dle Vocilky (1996) taktéž výraznou terapeutickou hodnotu, neboť umocňují a rozšiřují hudební zážitek o prožitek pohybu, a proto bývají neméně důležitou součástí muzikoterapie u autistů. 3.1.5 Další aspekty muzikoterapie u jedinců s autismem Vnímání zvuků a hudby, hra na nástroj, zpěv či tanec - to vše jsou specifické hudebněterapeutické faktory, které se vyskytují pouze v rámci muzikoterapie. V psychoterapii obecně se však setkáváme s dalšími účinnými faktory, které prostupují jednotlivými terapeutickými směry bez ohledu na specifika práce v rámci těchto směrů. Jsou jimi prostředí, osobnost terapeuta i klienta a terapeutický vztah. Osobností autistů - v rovině obecné i v souvislosti s muzikoterapií, jsme se v této práci již zabývali. Zastavme se tedy nyní ještě na chvíli u osobnosti terapeuta. Muzikoterapeut nevkládá do terapie pouze svou odbornou kvalifikaci (vzdělání, výcvik, supervize) a zkušenosti, získané za léta praxe, ale především také sám sebe, proto by se měl učit pečovat nejen o své klienty, ale také o sebe samého. Kromě hudebně-terapeutické výbavy a dobré orientace v klinické oblasti (poruchy autistického spektra), by se neméně důležitou součástí jeho terapeutické profese měla stát sebereflexe a duševní hygiena, které vedou k terapeutově větší autenticitě a mohou též v nemalé míře zabránit jeho předčasnému 30 emočnímu vyčerpání a profesnímu vyhoření. V muzikoterapeutické práci s autistickými jedinci k tomu může dojít velice snadno, neboť tito lidé jen velmi málo poskytují terapeutovi zpětnou vazbu a jejich pokroky navíc nemusí být mnohdy po dlouhou dobu vůbec zjevné, což může terapeuta vést ke ztrátě víry v terapeutický potenciál muzikoterapie a potažmo i ke ztrátě zájmu o muzikoterapii vůbec. Od osobnosti klienta a terapeuta se odvíjí terapeutický vztah. Vzájemná souhra terapeuta s klientem, která je základním předpokladem úspěchu celé terapie, může být podle Kratochvíla (2006) ovlivněna nejrůznějšími faktory - podobností mezi pacientem a terapeutem, přitažlivostí terapeuta pro klienta, vzájemnými sympatiemi. Velice důležitou roli během utváření terapeutického vztahu hraje také pocit důvěry a bezpečí. Cítíme-li se bezpečně, jsme schopni se daleko více otevřít, vystoupit ze své ulity a začít se rozvíjet, pracovat na sobě. O jedincích s autismem to platí dvojnásob. Jejich zvýšená potřeba bezpečí je dána už jen samotnou podstatou jejich onemocnění – omezenou schopností orientovat se v běžných situacích, v proměnlivých mezilidských vztazích a nestabilním světě, do nějž se narodili. Náhlé zvraty a změny v nich podle Attwooda (2005) vyvolávají zmatek a úzkost, brání se jim únikem ke stereotypním činnostem, rituálům, neboť ty v jejich v denním režimu nastolují určitou pravidelnost a řád, a tím jim pomáhají vnímat svět jako předvídatelný, bezpečný. Potřeba předvídatelnosti se vztahuje i na muzikoterapeutická setkání. Chceme-li podle Trevarthena (1996, 2002, cit dle Wigram, Gold, 2006), aby autistické děti navazovaly patřičně a smysluplně kontakt, vyžaduje to od nás neustále určitou strukturu a systematičnost v přístupu k nim. Pravidelnost a určitý řád muzikoterapeutických setkání – tj. stabilní místo a čas, pevná struktura s jasně ohraničeným počátkem a koncem tak může být prvním krokem k vytvoření bezpečného prostředí pro autistického klienta a k rozvoji bezpečného vztahu s ním. Schopler a Mesibov (1997) poukazují na to, že by tato pravidelnost měla být na jednu stranu dostatečně pevná, aby mohla kompenzovat nedostatečné schopnosti autistů při řešení běžných situací, ale současně dostatečně pružná, aby byla použitelná v různých situacích. „Hudba je v tomto směru velmi efektivním médiem, neboť nabízí strukturu na nejrůznějších úrovních a zároveň je variabilní a flexibilní, což jí umožňuje dobře proniknout rigidní patologické struktury autismu. Klinické studie navíc prokázaly, že strukturovaná hudební terapie, která pracuje se spontánní improvizací, přitahuje pozornost dětí s PAS a vzbuzuje jejich touhu zapojit se do hry, komunikovat.“ (Edgerton, 1994, Wigram, 1999, 2000, Oldfield, 2001 cit dle Wigram, Gold, 2006, str.536) 31 Spontánní improvizace dává dle Alvinové (1992) autistickému dítěti v terapeutickém vztahu pocit svobody - možnost být sám sebou, zbavit se úzkosti a strachu a projevit se podle vlastních představ. „Jakmile se autistické dítě začne v terapeutickém vztahu cítit svobodné, je schopné přijímat nové podněty, a terapeut mu může nabídnout strukturovanou muzikoterapeutickou práci, ze které bude benefitovat.“(Alvin, 1992, str. 8) 3.1.6 Muzikoterapeutické metody a přístupy vhodné pro jedince s autismem Autismus, jak již bylo výše řečeno, spadá mezi pervazivní, tedy celoživotně přetrvávající, neléčitelné vývojové poruchy. Muzikoterapie si proto neklade za cíl vyléčení, ale pouze zmírnění, alespoň některých, příznaků autismu. Z tohoto hlediska jsou podle Zeleiové (2007) pro jedince s autismem vhodné pedagogicky orientované muzikoterapeutické přístupy, které se zaměřují na edukaci a hudbu využívají jako prostředek k utlumení účinků postižení (při stereotypii, echolálii, automutilaci, spasticitě apod.) nebo rozvoji určitých dovedností. Tuto skutečnost potvrzuje i studie Kaplanové z roku 2005, která přináší výsledky výzkumu z oblasti muzikoterapie u lidí s diagnózou autismu ve světě. Podle ní se muzikoterapie u této populace zaměřuje ponejvíce na rozvoj jazykových a komunikačních dovedností (41%) a na oblast chování a sociálních interakcí (39%). Práce na rozvoji oblasti kognitivních (8%), hudebních (7%) a motoricko-percepčních dovedností (5%) je v tomto ohledu menšinovou složkou muzikoterapie u jedinců s autismem. Z výsledků studie také vyplývá, že nečastějším způsobem muzikoterapeutické práce používaným u lidí diagnózou autismu je individuální muzikoterapie, následovaná terapií dvojic, malých (3-5 členů) a větších skupin (6 a více členů). Dále se také zjistilo, že muzikoterapeuti v rámci jednotlivých setkání pracují převážně aktivní formou, která zahrnuje zejména improvizovanou hru na nástroj a zpěv, přičemž volba nástrojů i písní je ponechána většinou na klientovi. O pozitivních přínosech aktivní formy muzikoterapie u lidí s diagnózou autismu hovoří také Bosová et al. (2007). Z jejích zjištění vyplývá, že aktivní muzikoterapie zahrnující zpěv, hraní na klavír a bubny, má u klientů s autismem vliv na jejich celkové zlepšení v oblasti projevů chování i na rozvoj jejich hudebních dovedností. Mezi nejznámější aktivní muzikoterapeutické směry, které pro práci s autistickými klienty využívají improvizační techniky, spadá Metoda volné improvizace Juliette Alvinové, 32 Kreativní muzikoterapie Nordoffa&Robinse nebo též FMT-metoda Lasse Hjelma. Všechny zmíněné přístupy jsou na klienta (dítě) zaměřené – pro terapeutické účely tedy využívají hudební aktivitu dítěte, z níž terapeuti vycházejí a zároveň na ni v individuální i skupinové práci navazují. Výjimku v tomto ohledu tvoří pouze Tomatisova metoda, která je výhradně poslechovou záležitostí, tedy pasivní formou muzikoterapie. Tato metoda nabízí autistům zmírnění sluchové a taktilní hypersenzitivity, a potažmo zlepšení komunikace a sociálních dovedností. Alfred Tomatis, francouzský ušní a krční specialista, vychází v rámci své metody z představy, že naše vnímání zvuků probíhá paralelně na dvou úrovních – na úrovni sluchového aparátu (ucho) a na úrovni tělové (zvuky se šíří povrchem těla a kostmi). Zatímco lidské ucho dokáže oddělit čisté zvuky od okolního ruchu a šumu, zvuky, které přijímáme povrchem těla, jdou přímo do mozku, aniž by byly filtrovány. Běžné populaci toto dvojí vnímání zvuků nečiní obtíže, neboť jsme navyklí přijímat jednotlivé zvuky primárně našim sluchovým aparátem (ušima) a tudíž je i filtrovat. Jedinci s autismem se však v tomto ohledu potýkají s nemalými úskalími. Díky tomu, že, dle Tomatise, vnímají zvuky primárně na tělové úrovni, jsou neustále zahlceni změtí zvuků, z níž nedokáží vybrat pro ně ty podstatné a oddělit je od balastního šumu. Tento způsob vnímání zvuků a slyšení, jak tvrdí dr. Tomatis, je hlavní příčinou zvukové hypersenzitivity autistů a podílí se též na jejich řečových problémech. Pokud tedy do terapie přichází jedinec s autismem, který trpí zvýšenou citlivostí až přecitlivělostí na zvuky, začíná se v rámci Tomatisovy metody pracovat nejprve na jejím zmírnění či odstranění. Děje se tak skrze poslech elektronicky upravené hudby, z níž jsou odfiltrovány frekvence pod 8000 Hz. Tuto hudbu, která je směsicí gregoriánského chorálu, Mozartových skladeb a hlasu klientovy matky, terapeut klientovi pouští po dobu tří až čtyř měsíců během terapeutických sezení přes speciální sluchátka s vibrátorem (tzv. „elektronické ucho“). Účelem je vrátit klienta do sluchového prostředí dělohy, neboť tam má podle Tomatise způsob našeho slyšení své prvopočátky. Díky tomuto speciálnímu poslechovému tréninku, během kterého se naše sluchové funkce vrací do původních formativních stádií, dochází k posílení funkcí sluchového aparátu - dva malé, ale velmi důležité svaly ve vnitřním uchu jsou postupně cvičeny a zesilovány tak, aby dokázaly reagovat na širší zvukové spektrum. Sluch se tak neuvěřitelně zlepšuje a problémy se zvukovou přecitlivělostí postupně mizí. Jakmile dojde k jejich zmírnění či úplném odstranění, je podle Tomatise možné pracovat dále na rozvoji komunikace a řeči. (dle www.tomatis.com a Marek, 1996) 33 Metoda volné improvizace (Free Improvisation Therapy), kterou vyvinula v 50. letech 20. století britská muzikoterapeutka, zakladatelka Britské společnosti pro muzikoterapii (British Society for Music Therapy - 1995) a mezinárodně uznávaná koncertní cellistka Juliette Alvin, spadá už mezi aktivní muzikoterapeutické přístupy. Alvinová zastávala názor, že hudba má sílu objevovat nevědomě pohled na určité věci a člověk může vidět a poznat sám sebe skrze hudbu, kterou vytváří. Její metoda, jak už sám název napovídá, staví na volné improvizaci, kdy nic není předem předepsáno - nástrojů i hudebních motivů a vokálních zvuků je možné využívat libovolně. V rámci této metody terapeut ani neukládá žádná hudební pravidla a omezení, ani neurčuje směr a postup improvizace. Její průběh se řídí pouze potřebami klienta. Metoda volné improvizace je založena na vztahu mezi klientem a terapeutem, přičemž důraz klade Alvinová především na proces navazování vztahu. Děje se tak pomocí hudby. Dle Alvinové nejprve vznikne vztah mezi nástrojem a klientem a tento vztah pak iniciuje rozvoj vztahu mezi klientem a terapeutem. Cílem její práce je poslouchání a vytváření hudby (společných hudebních zkušeností) na stejné úrovni s klientem. Svoji metodu uplatnila Alvinová v práci s mentálně a fyzicky handicapovanými dětmi a s dětmi autistickými. Modelu Alvinové se v muzikoterapii přibližuje pouze model kreativní muzikoterapie (Creative Music Therapy) amerického skladatele a klavíristy Paula Nordoffa a výchovného specialisty Cliva Robbinse, jehož počátky spadají do 60. let 20. století. Autoři tohoto přístupu věří, že vztah mezi terapeutem a klientem je formován "uvnitř hudby", proto hudba, která má v terapii úlohu urychlujícího činitele, díky němuž dochází ke změnám, většinou zaznívá při celém sezení od příchodu klienta až do jeho odchodu. Tento přístup, který jako stěžejní techniku využívá opět kreativní, tedy od hudebních konvencí očištěnou improvizaci, klade na terapeuty vyšší nároky v oblasti jejich hudebních dovedností. Požadováno je zvládnutí hry alespoň na jeden harmonický hudební nástroj – nejčastěji klavír nebo kytaru, s nimiž terapeuti v rámci tohoto muzikoterapeutického modelu převážně pracují. Klienti v individuální terapii pak hrají převážně na činel nebo buben, ve skupině se pracuje i s ostatními nástroji např. dechovými, smyčcovými a některými druhy bicích nástrojů. Hra je také silně podpořena využitím hlasu. Zvláštností tohoto terapeutického modelu je to, že terapeuti pracují v páru. Jeden z terapeutů sedí u klavíru a má za úkol navázat vztah s klientem, druhý se snaží usnadnit dítěti práci při sezení (jeho reakce atd.). 34 Metoda byla původně zaměřena pouze na děti s poruchou učení (s problémy výuky), postupně však našla své uplatnění i u jedinců mentálně a fyzicky handicapovaných, s Downovým syndromem, či u dětí s autismem a poruchami slyšení. (Miková, 2005) FMT-metoda je zcela ojedinělým, netradičním a specifickým druhem hudební terapie. Od předchozích dvou muzikoterapeutických přístupů se liší větší strukturovaností terapeutické práce. Pracuje se individuálně a neverbálně (terapeut nedává žádné slovní instrukce). Tato neuro-muskulární léčebná metoda, jejíž švédský název - Funktionsinriktad musikterapi (FMT-metoden) – v překladu znamená hudební terapie se zaměřením na funkce (funkce lidského těla), přepracovává stimulací přirozeného fyzického vývoje zdravotní a neuro-muskulární problémy. Jednoduché melodie (kódy), které v rámci této hudebně terapeutické metody používají, složil autor metody Lasse Hjelm. Tyto kódy, které terapeut hraje na akustický klavír a adept (klient) na bicí nástroje, umožňují spolupráci mezi adeptem a terapeutem. Pro bicí nástroje se používá přibližně 30 modelů různého uspořádání (sestav) nástrojů. Postupuje se od nejjednodušších sestav, kdy adept hraje na jeden nástroj, ke složitějším sestavám se šesti a více nástroji. Hudba je zde pouze prostředek pro spolupráci, nikoli cíl. Terapeutické sezení je náročné na koncentraci a představuje 20–25 minut efektivního hraní. Pomocí klavíru, bicích nástrojů a speciálních paliček na bicí nástroje se u adepta rozvíjí pohyb, tzn. jeho motorické funkce. Kromě zapojení motoriky se uvádějí do činnosti a integrují i další smyslové funkce – zrak, sluch, hmat. Adept je nucen začít sledovat a zapojovat svoji stabilitu, koordinaci pohybu, koncentraci, logické myšlení a paměť. Mozek se tímto příjemným a nebolestivým způsobem aktivuje a podněcuje k činnosti. Speciální a stimulující prostředí a spolupráce mezi terapeutem a adeptem pozitivně ovlivňuje a podněcuje adeptův nervový systém. (dle www.appla.cz) 35 4 Závěry teoretické části Autismus a hudba, zdá se, mají mnohé společné. Tam, kde chybí řeč či porozumění řeči, tam kde slova nestačí, abychom vyjádřili naše myšlenky či pocity, nebo kde je slov naopak přespříliš, a my se v nich ztrácíme, nastupuje hudba jako univerzální dorozumívací prostředek, kterému podle Alvinové (1992) porozumí každý bez ohledu na mentální úroveň či dosažené vzdělání. Díky tomu, že hudba obchází složitý řečový kód, jehož chápání činí autistickým jedincům značné obtíže, a zároveň je i přímou spojnicí se světem pocitů a emocí, který je autistům též vzdálený, nachází muzikoterapie u jedinců s autismem své opodstatnění. (Warwick cit dle Alvin, 1992) Zatímco ve světovém měřítku se už od 50. let 20. století setkáváme s celou řadou muzikoterapeutických modelů a přístupů zaměřujících se na problematiku pervazivních vývojových poruch (autismu), v českém psychoterapeutickém kontextu zůstává tato oblast muzikoterapeutického působení z odborného hlediska dosud stále opomíjena. Prakticky neexistují odborné studie, které by se muzikoterapií u autistů v ČR zabývaly. Proto jsem se rozhodla věnovat tomuto tématu výzkumnou část své diplomové práce. V ní se pokusím nastínit, jakým způsobem čeští muzikoterapeuti s pervazivními vývojovými poruchami (autismem) pracují, jaké přístupy či modely ve své práci využívají, co je k tomu vede a jaké zkušenosti s těmito metodami v terapii jedinců s autismem mají. Vzhledem k tomu, že ve světě existuje více muzikoterapeutických škol a směrů, předpokládám, že i v rámci české republiky bude existovat muzikoterapeutická pluralita. Pokud se mi tato domněnka potvrdí, bude mne zajímat, zda lze napříč jednotlivými muzikoterapeutickými směry, které jsou v našich kulturních podmínkách zastoupeny, nalézt nějaké společné rysy hudebně terapeutické práce s autistickými jedinci. 36 III. Empirická část 1 Cíl výzkumu a formulace výzkumné otázky Cílem této práce je přispět k rozšíření odborných poznatků o české muzikoterapii a jejím uplatnění v terapii pervazivních vývojových poruch (autismu). Z tohoto výzkumného záměru vychází i moje hlavní výzkumná otázka: Jakým způsobem čeští muzikoterapeuti využívají hudbu v terapii jedinců s autismem? Vzhledem k tomu, že existuje více škol v rámci samotné muzikoterapie, zajímalo mne především: 1. Na které muzikoterapeutické školy čeští muzikoterapeuti navazují? a zda 2. Lze nalézt nějaké společné rysy hudebně terapeutické práce s autistickými jedinci napříč jednotlivými muzikoterapeutickými směry, které jsou v rámci České republiky zastoupeny? Obě podotázky, které směřují k podrobnějšímu zmapování tématu výzkumu a zpřesnění hlavní výzkumné otázky, se týkají formy muzikoterapie. V rámci tohoto výzkumu mi šlo především o zjištění, zda čeští muzikoterapeuti pracují s autistickými jedinci spíše individuální či naopak skupinovou formou, zda upřednostňují aktivní muzikoterapeutické techniky, jako je hra na nástroj či zpěv, nebo naopak volí techniky pasivní, poslechové, a jaké terapeutické cíle přitom sledují. Vzhledem k tomu, že jsem na základě zjištění o zahraniční muzikoterapeutické pluralitě názorů předpokládala rozmanitost hudebně-terapeutických přístupů k jedincům s autismem i v rámci České republiky, zajímalo mne, zda se české muzikoterapeutické přístupy ve způsobech práce s autistickými jedinci spíše shodují nebo rozcházejí, v čem si jsou navzájem podobné a v čem se naopak lišit. S ohledem na to, že muzikoterapie jako dílčí přístup v terapii autismu není u nás zatím výzkumně sledována a účelem této práce bylo tudíž zmapování nového fenoménu, zvolila jsem jako metodu zkoumaní kvalitativní výzkumnou strategii. Podle Miovského (2006) v rámci tohoto přístupu, jenž využívá principů jedinečnosti a neopakovatelnosti, kontextuálnosti, procesuálnosti a dynamiky, pracujeme cíleně s reflexivní povahou jakéhokoli psychologického zkoumání. 37 2 Výzkumný soubor Muzikoterapie je na poli české psychoterapie mladým oborem, proto ani muzikoterapeutů není zatím v České republice mnoho, a těch, kteří se ve své praxi věnují jedincům s autismem, je ještě mnohem méně. Z tohoto důvodu jsem zvolila pro výběr výzkumného souboru metodu totálního výběru vzorku. Jak píše Miovský (2006), je tato metoda vhodná právě pro případy, kdy buď dopředu známe strukturu výběru.nebo kdy základní soubor sestává z extrémně malého počtu prvků a jakákoli jiná varianta výběru vzorku by mohla ohrozit jeho teoretickou saturaci. Můj výzkumný soubor splňuje obě výše zmíněná kritéria. Do výzkumu byli zařazeni tři muzikoterapeuti, dvě ženy a jeden muž, kteří se v České republice v rámci své muzikoterapeutické praxe, jejíž délka se pohybovala v rozmezí 8-15 let, věnují mimo jiné též problematice poruch autistického spektra. Všichni muzikoterapeuti, byli osloveni na základě expertního doporučení odborníka v oblasti české muzikoterapie. 3 Použité metody Pro získání dat jsem zvolila metodu polostrukturovaného rozhovoru, neboť tento typ rozhovoru eliminuje nevýhody obou zbývajících variant interview (nestrukturovaného a plně strukturovaného) tím, že na jednu stranu, nabízí možnost připravit si předem témata a okruhy otázek, ale současně na straně druhé umožňuje měnit schéma celého rozhovoru či pořadí jednotlivých otázek a povoleno je v jeho rámci klást i doplňující otázky, které vyplynou z průběhu rozhovoru. Pokládáním doplňujících otázek tak lze dle Miovského (2006) dosáhnout vyšší přesnosti a výtěžnosti než při klasickém plně strukturovaném interview. Poznatky z nich získané mohou navíc celý rozhovor rozšířit a obohatit. S ohledem na zkoumané téma proto metodu polostrukturovaného rozhovoru považuji pro svůj výzkum za relevantní a vysoce přínosnou. V rámci rozhovorů jsem se zaměřila na získání informací o způsobech práce českých muzikoterapeutů s autistickými jedinci. Zajímaly mne zejména metody jejich práce, ale též jejich poznatky a zkušenosti z praxe. Orientační seznam otázek1, který jsem na základě informací z prostudované literatury o muzikoterapii vytvořila, jsem před započetím výzkumu ověřila pilotážním rozhovorem. 1 Orientační seznam otázek - viz. příloha 38 Kromě rozhovorů jsem do výzkumu v jednom případě navíc zahrnula též vlastní pozorování muzikoterapeutického sezení. Získaná data jsem analyzovala dvěma technikami navrženými Straussem a Corbinovou (1999) pro kvalitativní analýzu v rámci metody zakotvené teorie. V první fázi během opakovaného čtení přepisů rozhovorů jsem nejprve metodou otevřeného kódování vyhledávala a pojmenovávala jevy, které jsem následně třídila do kategorií a subkategorií podle společných vlastností. Metodou axiálního kódování jsem v další fázi analýzy hledala vztahy mezi jednotlivými kategoriemi a subkategoriemi, přičemž jsem uvažovala o příčinných a intervenujících podmínkách, kontextu, jevu samotném a jeho následcích (Strauss&Corbin, 1999). 4 Způsob zpracování dat Nahrávky rozhovorů jsem přepsala za použití redukce prvního řádu. Při přepisování jsem tedy vynechávala všechny části vět, které nesdělovaly žádnou podstatnou informaci, tj. různé zaznamenané zvuky a nadbytečné výrazy (slovní berličky), které tvořily pouze tzv. slovní vatu a narušovaly plynulost a čtivost textu. Tuto techniku doporučuje Miovský využívat zejména v takových případech, kdy „nepracujeme s dílčími projevy mluveného slova (pauzy, různé zvuky atd.), ale pouze s obsahem“. (Miovský, 2006, str.210) U všech rozhovorů jsem v rámci zajištění správnosti přepisu provedla validizace přes účastníka – respondenta. 39 5 Výsledky V následující části se pokusím popsat z rozhovorů získaná data a utřídit je do kategorií. 5.1 Důležitá témata v rozhovorech s muzikoterapeuty Ústředním tématem všech rozhovorů bylo muzikoterapeutické působení v oblasti pervazivních vývojových poruch. To je samozřejmě velmi široký pojem, a tak se i moje otázky dotýkaly nejrůznějších aspektů muzikoterapie u autistických jedinců, v nichž se mísí obecné terapeutické faktory s těmi specifickými, hudebně-terapeutickými. Data, která jsem z rozhovorů získala, jsem utřídila do několika následujících kapitol. 5.1.1 Muzikoterapeuti, jejich teoretická výbava a vztah k muzikoterapii Za důležitý předpoklad pro vykonávání profese muzikoterapeuta považuji především aktivní vztah k hudbě. Ten podle Zeleiové (2007) spočívá ve znalosti hudební analýzy a kompozice, mnohé muzikoterapeutické směry (např. FMT-metoda, Nordoff-Robinsova Kreativní muzikoterapie) jej však specifikují spíše jako schopnost ovládat alespoň jeden hudební nástroj, nejčastěji klavír či kytaru. V tomto ohledu mají mnou oslovení čeští muzikoterapeuti velkou výhodu, neboť jejich terapeutické vzdělání je podloženo nejen bohatým hudebním zájmem - Zpívám, hraji na kytaru, djembe, didgeridooo, flétny a různé etnické nástroje, které jsem začal používat v rámci hodin alternativní hudební výchovy(Z) - ale též předchozím studiem hudby jako samostatného oboru. Hudba mě vždycky přitahovala, i proto jsem se rozhodla studovat na konzervatoři - obor flétna - a později hudební vědu na Filozofické fakultě Masarykovy univerzity v Brně. (K). Pro muzikoterapeutickou práci s jedinci trpícími poruchami autistického spektra je však také důležité porozumět a orientovat se v problematice pervazivních vývojových poruch. Velkou výhodou je tedy předchozí studium oborů, které se této problematice věnují speciální pedagogiky či psychologie. Začal jsem tehdy studovat speciální pedagogiku a dálkově muzikoterapii na UP v Olomouci, jezdil dál na kurzy a vzdělával se v příbuzných oborech.(Z) 40 Z předchozího studia také vyvěral následný zájem terapeutů o muzikoterapii. Zájem o hudbu a potažmo muzikoterapii jsem měla vždycky a na vysoké škole zintenzivněl. Studovala jsem učitelství všeobecně vzdělávacích předmětů (český jazyk a literatura - hudební výchova, obor příčná flétna) pro ZŠ a SŠ na PdF UK Praha, na téma muzikoterapie jsem napsala diplomovou práci a pak i disertaci.(M) Samotné vzdělávání v oboru muzikoterapie však do značné míry podněcoval i profesní zájem. Hledal jsem především semináře zaměřené na muzikoterapii u lidí s mentálním postižením, což mě nejvíce pro mou práci zajímalo.(Z) Vedle profesních potřeb stály za rozhodnutím věnovat se muzikoterapii též zájmy osobní - mezi ty vnitřní patřily zájem o prozkoumání muzikoterapie nejen u žáků s mentálním a kombinovaným postižením, se kterými jsem pracoval, ale i u sebe(Z) - či rodinné. K tomu, abych konkrétně začala sledovat a studovat určitý druh muzikoterapie mi dala největší impulz moje dcera. To byla největší hnací síla k tomu, abych se naučila netradiční jazyk – švédštinu – a vystudovala muzikoterapeutický obor ve Švédsku.(K) Cesty vedoucí k muzikoterapii byly u českých terapeutů různorodé. Stejně tak i jejich studium samotné. Hudba mě vždycky přitahovala, i proto jsem se rozhodla studovat na konzervatoři - obor flétna - a později hudební vědu na Filozofické fakultě Masarykovy univerzity v Brně. V průběhu tohoto studia jsem se setkala s termínem muzikoterapie a začala jsem se o tento obor více zajímat.(K) Kromě institucionalizovaného a uceleného studia jednoho vyhraněného muzikoterapeutického směru se u terapeutů vyskytoval i eklektický přístup k získávání hudebně-terapeutického vzdělání. V rámci IPPP (Institut pedagogickopsychologického poradenství) jsem absolvoval pár akreditovaných kurzů a víkendových seminářů, dále během studia jednodenní nebo týdenní workshopy na UP v Olomouci, později i dálkové studium muzikoterapie.(Z) Celkové pojetí muzikoterapie se však u jednotlivých terapeutů odvíjí také od jejich dalších zájmů a životní filozofie. Zajímala mě sociokulturní antropologie a přírodní národy, takže jsem vycházel z přirozeného kruhového uspořádání „kmene“ při oslavách nebo rituálních setkáních, později jsem hledal paralely ve skupinové psychoterapii a spojoval průsečíky potřebné pro mou praxi.(Z) V jednom případě terapeutův přístup k práci s autistickými jedinci konkrétně ovlivnila i předchozí profesní zkušenost s jinými programy zaměřujícími se na tuto skupinu lidí. Jako asistent speciálního pedagoga, později jako externista na muzikoterapii, tehdy ještě v pomocné škole, jsem pracoval ve specializované třídě pro žáky s autismem. Tam jsem se setkal s TEACH programem, strukturovaným učením pro děti a žáky s autismem, který tehdy přivezli speciální pedagogové 41 v rámci instruktáže z Kanady. Ten ovlivnil některé postupy v rámci utvářené metodiky – např. přesná a opakovaná strukturace technik, časový harmonogram apod.(Z) 5.1.2 Prostředí a způsoby práce Vzhledem k tomu, že muzikoterapie, co se poruch autistického spektra týká, není doposud v rámci České republiky natolik rozšířený obor, který by našel uplatnění v soukromém sektoru, pracují čeští muzikoterapeuti s jedinci s autismem především pod nejrůznějšími institucemi a neziskovými organizacemi, mezi nimiž jsou zastoupena speciálně pedagogická centra, speciální či pomocné školy - Jako asistent speciálního pedagoga, později jako externista na muzikoterapii, tehdy ještě v pomocné škole, jsem pracoval ve specializované třídě pro žáky s autismem(Z) – léčebny či diagnostické ústavy. Se skupinou autistů jsem pracovala v Diagnostickém ústavu v Černovicích u Tábora – nejprve v rámci terapeutického týmu, později jako supervizit.(M) Práce pod těmito institucemi však nebrání možnosti soukromého muzikoterapeutického působení. Někteří muzikoterapeuti tak obě možnosti kombinují. Od podzimu 2004 kromě privátní praxe pracuji jako hudební terapeut ve Střední, základní a mateřské škole pro zrakově postižené v Brně.(K) Časové rozvržení jednotlivých muzikoterapeutických setkání s autistickým klientem je podle terapeutů vysoce individuální záležitostí a odvíjí se jednak od muzikoterapeutické metody, kterou využívají - Terapeutické sezení je náročné na koncentraci a představuje 20-25 minut efektivního hraní (K) v případě FMT-metody, a pak také, a to zejména, od osoby klienta. Terapeuti většinou zdůrazňovali, že záleží na klientových možnostech a schopnostech i na jeho momentálním rozpoložení. Celé setkání netrvá déle než 40 minut, obvykle 10-40 minut, záleží samozřejmě na každém dítěti a jeho možnostech, výdrži, schopnosti se koncentrovat.(M) Délka individuálního setkání se tak pohybuje v průměru okolo třiceti minut, skupinová práce trvá většinou o něco déle. Skupina o počtu 7-8 žáků se z počátku scházela v půlhodinových blocích, potom jsme přešli na třičtvrtěhodinu a po roce jsme se dostali až na hodinu. Záleželo samozřejmě na motivaci, úrovni pozornosti, náladě skupiny apod.(Z) Optimální frekvence setkávání s klientem stejně jako délka jednotlivých muzikoterapeutických setkání se podle terapeutů odvíjí především od metody - FMT metoda je taková, že by nebylo vhodné ji dělat každý den. Tam je vhodné přeci jenom udělat nějakou pauzu, minimálně ty tři dny mezi, aby se to trošičku, to co člověk s nimi dělá, uložilo v těch mozkových sférách (K) - a klienta samotného, jeho potřeb i schopností. Velkou měrou se však 42 na ní podílí časové možnosti terapeuta - Taková ta perioda čtyř až pěti dnů pauza a pak zas něco, to bych viděla jako docela optimální i u těch dětí s autistickými rysy, ale ono to není zas tak možné, právě z těch časových důvodů(K) – i harmonogram zařízení, v němž muzikoterapeut působí. Do něj se samozřejmě promítá také znalost potřeb klientů. Muzikoterapeutické setkání jsme po dohodě se zařízením zařadili přímo na určitý den v týdnu, takže se žáci už v rámci strukturovaného učení dozvěděli, že se bude každý týden, v daný den a hodinu setkání opakovat.(Z) Forma terapeutické práce je do značné míry ovlivněna především metodou, kterou terapeut využívá. Některé přístupy jsou tak čistě individuální - FMT metodou nemůžu pracovat skupinově. FMT metoda je dělaná opravdu jenom pro jednoho člověka.(K) – jiné naopak kromě individuální terapie nabízí i možnost skupinové práce. Záleží pak jen na terapeutovi, jaký přístup ke klientovi zvolí. Na jeho rozhodnutí se velkou měrou podílí jeho osobnostní i terapeutický profil, zkušenosti z praxe a znalost klientely, nebo i jen vlastní přesvědčení o možnostech a limitech klientů - Skupinovou práci jako takovou jsem s autistickými dětmi zatím ještě nezkoušela. Třeba k tomu ale časem dospěji, i když si spíš myslím, že každý ten človíček s autismem má tak specifické potřeby, že ukočírovat to v té skupince, aby se člověk dobral k cíli, který si stanoví, je poměrně dost náročné. Musely by si sednout i ty děti, i ti lidé v té skupince. To si musí sednout vždy, ale tady bych na to dávala ještě větší důraz. Takže to jsem zatím nezkoušela.(K) - podmínky, ve kterých pracuje Vycházeli jsme teda převážně ze skupinový formy, individuálních setkání měli žáci s autismem denně dostatek.(Z) – ale také terapeutova vlastní motivace - Zajímaly mě mimo jiné sociální vztahy v takto specifické skupině.(Z) Někteří muzikoterapeuti přístupy ke klientům dokonce kombinují. V tomto případě bylo možné zaznamenat dva trendy. První z nich postupuje od individuální práce k práci skupinové - Podle mě je dobré začít pracovat s novým dítětem napřed individuálně, teprve až později ho zapojit do skupiny. Pokud se bavíme specielně o autistech. U jiných cílových skupin klientů může být postup opačný (M) – druhý naopak vychází ze skupinového dění a v jeho rámci se podle potřeby věnuje též individuálním případům. Individuální postupy využívám v různých podobách také v rámci skupiny.(Z) Skupinovou muzikoterapii navíc oproti individuální práci s jedním klientem ovlivňují další faktory jako je počet a složení osob ve skupině, její otevřenost či uzavřenost. Počet klientů ve skupince záleží opět více méně na terapeutovi samotném. U těžších forem mentálního a kombinovaného postižení pracuji se skupinkou maximálně 5-6 klientů, u středních forem je to 7-8 klientů a u lehkých stupňů mentálního postižení max. 10 členná skupina, zde cítím limit.(Z) Někteří muzikoterapeuti pracují pouze s dvojicemi klientů. 43 Českou metodou pracuji běžně ve skupinkách s dětmi, ale to, co mám svoje děti s autistickými rysy, tak jenom s jedním klučinou jsem pracovala skupinově, nebo spíše ve dvojici.(K) Zajímavá je také otázka otevřenosti či uzavřenosti skupin. V tomto ohledu se terapeuti většinou shodovali. Podle nich je pro jedince s autismem, a s ohledem na jejich potřebu stálosti a neměnnosti prostředí, vhodné pracovat spíše v uzavřených dvojicích či skupinách. Když jsem postupně vytvářel metodologii a systém technik, které by vedly v kompaktní celek, zjistil jsem, že čím otevřenější a proměnlivější je muzikoterapeutická skupina lidí s mentálním postižením, tím menší je pak terapeutický efekt. Poslední tři roky tedy pracuji výhradně s uzavřenými skupinami. Platí to i pro skupinky dětí s autismem.(Z) Jako další důležitý faktor ve skupinové muzikoterapeutické práci s autistickými klienty zmiňovali terapeuti též složení skupiny. Tady se názory různí. Někteří terapeuti mají z praxe lepší zkušenosti se skupinami homogenními - Byla to homogenní skupina, specializovaná třída pro žáky s autismem. Výhodou je zde větší intimita, důvěra a otevřenost. Zkoušeli jsme spojování s ostatními skupinami ze školy, ale nefungovalo to. Speciální pedagožka, která pracuje přes deset let s touto třídou, to potvrdila a všimla si odlišného chování, plachosti, ostychu apod.(Z) – jiní naopak s výhodou využívají též heterogenní uskupení klientů s diagnózou autismu, neboť podle nich umožňuje těmto lidem lépe se zařadit do společnosti, která je také heterogenní - Heterogenní skupiny jsou, dle mého názoru, pro jedince s autismem přínosné v tom, že jim dávají možnost zažít alespoň částečně a v bezpečném prostředí kousek reálného světa. Autisté, jak už jsem zmínila, mají většinou velmi dobrý cit pro rytmus a právě v heterogenním uskupení může tato jejich přednost mnohem lépe vyniknout. Zažila jsem například, že dva mí klienti s diagnózou autismu učili během muzikoterapeutického setkání ostatní členy skupiny vnímat rytmus a už jenom to, si myslím, mělo pro ně obrovský význam. Mohli si zažít, že dokážou něco, v čem jsou výjimeční, a ostatní si jich díky tomu váží, což určitě není zanedbatelné.(M) Složení skupin a možnost skupinové práce vůbec se však odvíjí především od o osobnostního profilu jednotlivých klientů - U jedinců s autismem je to velice individuální. Záleží pouze na klientovi a jeho možnostech či schopnostech. Takže pracuji jak s heterogenními, tak i s homogenními skupinami.(M) Totéž platí i o dvojicích klientů s diagnózou autismu. Jedna terapeutka zmiňovala, že pracuje jak se smíšenými dvojicemi Tam to byl vlastně nevidomý klučina s chlapcem s autistickými rysy. Takže se to docela dalo ukočírovat(K) – tak i s dvojicemi čistě autistických dětí - Šlo ale o malé děti – klučina 7-9 let a malinkatý čtyřletý a byli u mě takhle spolu zatím jen dvakrát na terapii. Ale docela ta 44 dvojice pracovala dobře, i když jsem malinko cítila, že jeden jak kdyby trošku žárlil na toho druhého a naopak.(K) 5.1.3 Struktura muzikoterapeutického setkání Lidé s autismem mají omezenou schopnost orientovat se v běžných situacích, v proměnlivých mezilidských vztazích a nestabilním světě, do nějž se narodili, proto mnohem častěji než běžná populace inklinují k rutině a řádu, který jim pomáhá vyrovnávat tento handicap tím, že jim zajišťuje pravidelnost a tudíž i předvídatelnost jednotlivých aktivit. Z tohoto důvodů považují čeští muzikoterapeuti za vhodné, aby hudebně-terapeutická setkání s autistickými klienty měla i své stálé místo v jejich týdenním harmonogramu. Muzikoterapeutické setkání jsme po dohodě se zařízením zařadili přímo na určitý den v týdnu, takže se žáci už v rámci strukturovaného učení dozvěděli, že se bude každý týden, v daný den a hodinu setkání opakovat.(Z) Kromě rutinní pravidelnosti, kterou lidé s autismem u jednotlivých činností a aktivit vyžadují, je pro ně důležité také jejich vnitřní uspořádání, strukturace. Bez výjimky to platí i pro muzikoterapeutická setkání s autistickými klienty, jak shodně potvrzují dotázaní čeští muzikoterapeuti, kteří s touto cílovou skupinou pracují. Žáci s autismem přesně věděli, kdy přijde na řadu pohybově-taneční část a byli na ni nachystáni.(Z) Ačkoliv se forma i náplň jejich muzikoterapeutických setkání vzájemně liší – na jedné straně pracují terapeuti individuálně, neverbálně a využívají k tomu jednu ucelenou metodu, kterou nekombinují či jen výjimečně kombinují s dalšími postupy - Mí autističtí klienti jsou zvyklí na to, že s nimi dělám FMT metodou, a hlavně jsou zvyklí, že s nimi dělám jenom tuto jednu věc(K) – na straně druhé naopak dávají přednost pestřejšímu střídání nejrůznějších individuálních i skupinových aktivit v rámci jednoho terapeutického setkání - V úvodní části probíhalo skupinové přivítání po kruhu (rituál na začátku, na konci v podobě rozloučení), představování, rekapitulace minulého setkání. Po úvodním přivítání a naladění jsme pracovali s tělem, bez hudebních nástrojů. V další části muzikoterapeutického setkání jsme pracovali s různými hudebními nástroji, zpěvem a pohybem. Nakonec probíhala relaxační část, při které vedle poslechu živé hudby, nabízeli asistenti žákům masáž, hlazení, orofaciální stimulaci apod.(Z) - jedno považují všichni za důležité - ohraničení muzikoterapeutického setkání od ostatních denních činností formou určitého rituálu - Před ukončením sezení by se mělo dítě dostat opět do klidu, do pohody. Závěr tedy patří uvolnění, relaxaci spojené 45 s určitým zakončovacím rituálem, který dítěti slouží jako jasný předěl, přechod z terapie do reálného světa(M) – a jasné vymezení a oddělení jednotlivých hudebních aktivit v rámci jednoho setkání - řeknu jenom: „Teď budeme dělat něco jiného.“ A děláme to něco jiného s tím, že nepoužívám ty nástroje, které používám k FMT. Nepoužívám ani paličky, i když by se mi kolikrát hodily, ani činelu, přestože by mi bodla i v té jiné části. Nepoužívám je z toho důvodu, aby oni z toho nebyli nějak zmatení, a používám něco, co je úplně jiné a začneme dělat úplně jiné kroky.(K) 5.1.4Muzikoterapeutické metody Metoda je důležitou součástí muzikoterapie, neboť ovlivňuje jak samotný přístup ke klientovi, tak i formu práce s ním. Přístup, který muzikoterapeut nakonec ve své práci využívá, bývá často ovlivněn zejména terapeutovým osobním zájmem - Zajímal jsem se tehdy hodně o přírodní národy, jejich pojetí hudby a tance, úcty k přírodě a okolnímu světu a to ovlivnilo i mé první zkušenosti s muzikoterapií(Z) - a zájmem profesním. Hledal jsem především semináře zaměřené na muzikoterapii u lidí s mentálním postižením, což mě nejvíce pro mou práci zajímalo, ale s touto problematikou jsem se setkal jen zřídka. Kurzy, které jsem navštívil byly orientovány spíše pro lidi bez postižení, takže jsem tam čerpal nové inspirace a zkušenosti od terapeutů a lektorů, pracujícími s jinými cílovými skupinami.(Z) V teoretické oblasti se čeští muzikoterapeuti opírají o nejrůznější hudebněterapeutické směry, v praxi však využívají spíše těch, které jsou prověřené, osvědčily se jim nebo jsou jim blízké. V praxi se mi osvědčila metoda paní Werbeck v rámci terapie zpěvem, která vychází z učení zpěvačky, která po ztrátě hlasu hledala cestu k jeho nalezení. Tento model „odhalení vlastního hlasu“ je přínosem nejen pro klienty, ale mohu říci, že i pro mě samotnou.(M) Specifikem české muzikoterapie je eklektický přístup terapeutů ke klientům – využívají obvykle více než jeden ustálený hudebně-terapeutický model, přístupy navzájem kombinují. V praxi se snažím uplatňovat více přístupů a muzikoterapeutických metod.(M) Jedna muzikoterapeutická metoda, kterou vystudovali nebo je jim blízká, tak může sice tvořit stěžejní část jejich terapeutické praxe, v případě potřeby ji však doplňují o další přístupy. Aktivně nyní pracuji metodou FMT, jako doplněk využívám českou terapeutickou metodu Markéty Gerlichové.(K) 46 Nezřídka se také stává, že si čeští muzikoterapeuti pro svou práci vytvářejí zcela nové hudebně terapeutické postupy – Snažil jsem se vytvářet model, o kterém jsem se přímo nedočetl, ani se s ním dříve nesetkal v praxi. Program, který jsem tehdy vytvořil vycházel z hudebně-pohybových aktivit a byl zaměřen nejprve na podporu smyslového vnímání, motoriky a kognitivních funkcí u žáků s těžkým mentálním postižením, teprve později na skupinové interakce(Z) - nebo upravují již existující modely s ohledem na specifika své klientely. Samozřejmě dělala jsem ty věci podle české metody, kterou si namýšlím dál zase, abych touto metodou mohla pracovat s nevidomými, protože paní Gerlichová s nevidomými nepracuje. Převzala jsem od ní ten základ, to gró, ale dál už to musím sama přizpůsobit těm nevidomým dětem a dospělým, s nimiž pracuji.(K) Nově vytvořené modely pak metodicky zpracovávají a ověřují. Pracuji i na vlastních metodikách a ověřuji svou práci výzkumem. V současné době jsme s kolegou Mgr. Zdeňkem Vilímkem zpracovali metodiku s názvem Hudba těla, která se věnuje muzikoterapii ve speciální pedagogice.(M) 5.1.5 Muzikoterapeutické techniky a aktivity V rámci jednotlivých muzikoterapeutických metod, které čeští hudební terapeuti pro práci s autistickými klienty využívají, se objevují nejrůznější techniky od poslechu hudby, přes pohybové aktivity při hudbě až po hru na nástroj či zpěv. Převládajícím prvkem muzikoterapie, nezávislým na její formě, jsou však aktivní techniky. Nejčastěji se mezi aktivními technikami objevovala hra na nástroj. Tuto techniku využívají u lidí s diagnózou autismu v podstatě všichni dotázaní terapeuti, ať už s nimi pracují individuelně či skupinově. Podoba „muzicírování“ se však v rámci jednotlivých směrů liší. Na jednu stranu může být hra řízená terapeutem, kdy terapeut pracuje s autistickými klienty na doprovodu písně – Cílem byl skupinový doprovod písně (např. indiánské), která spojovala vnímání rytmu, melodie, hry na nástroj a pohybovou koordinaci. Zaměřili jsme se na jednotlivé sekvence písní, plynulost rytmu a intonaci melodie, přičemž např. jeden žák ukazoval části písně na obrázcích nebo pásmu a ostatní ho doprovázeli.(Z) – častěji však jde spíš o spontánní improvizaci - Tvořili jsme i písně, které ponechávaly volný komunikační prostor pro doprovod hudebním nástrojem, pohybem i hlasem. Jeden začal hrát, druhý měnit tempo, třetí se přidal hlasem, ostatní ve skupině na ně sami plynule navázali. Zvyšovalo se tak hudební i sociální naslouchání skupiny. Vznikaly různorodé situace, kdy jsem nechal skupinu, ať si sama určuje druh i náladu skladby.(Z) 47 Specifické postavení má v tomto ohledu FMT-metoda, kdy terapeut sice vychází z klientovy spontánní hudební aktivity, pracuje s ní však podle předepsané metodiky, v níž jsou dané jak hudební nástroje pro klienta, tak i doprovodné melodie pro terapeuta. Používají se zde jednoduché melodie - kódy (celkem asi 20), které terapeut hraje na akustický klavír a adept (označení pro klienta, pacienta) reaguje hrou na bicí nástroje. Hra není samoúčelná, neboť terapeut vede adepta ke konkrétní činnosti. Pro bicí nástroje se používá přibližně 30 modelů různého uspořádání (sestav) nástrojů. Postupuje se od nejjednodušších sestav, kdy adept hraje na jeden nástroj, ke složitějším sestavám se šesti a více nástroji.(K) Někdy terapeut během hry na nástroj nevyužívá celou píseň, ale pouze její část, jednotlivé tóny či zvuky nástrojů - V pozdějších experimentech jsem pracoval se sekvenční formou postupů. Po kruhu se vyslal signál – zvuk nástroje nebo část písně a spolu s asistenty jsme sledovali, nakolik jsou žáci schopni zapojit pozornost a sekvenční myšlení při kruhové pulsaci(Z) – hudební nástroj mu slouží jako prostředek k rozvoji neverbální komunikace s klientem a může díky němu s autistickým jedincem pracovat i na zlepšení jeho jemné motoriky - Dítě se například učí pozorovat svou vlastní ruku při hře na nástroj a od ní pomalu přechází k pozorování terapeutovy ruky, zrcadlení jeho pohybů. Nápodoba terapeutovy hry, zrcadlení, je další fází MT sezení, v podstatě jeho cílem. Dítě sedí nejprve vedle terapeuta a zrcadlí jeho pohyby, teprve potom až naproti(M) – a potažmo na integraci klientových motorických a smyslových funkcí - Hudba je u této metody prostředek pro spolupráci terapeuta a adepta: pomocí klavíru, bicích nástrojů a speciálních paliček na bicí nástroje se u adepta rozvíjí pohyb, tzn. jeho motorické funkce a integrují další smyslové funkce - zrak, sluch, hmat. Adept je nucen začít sledovat a zapojovat svou stabilitu, koordinaci pohybu, koncentraci, logické myšlení, paměť, okrajové - periferní vidění a orientaci v prostoru.(K) Pohybové aktivity od rytmické masáže, přes mapování tělesného schématu, skupinovou rytmizaci či skupinový tep a rytmické zrcadlení fázovaných pohybů až po pohybově-taneční improvizaci, to vše jsou techniky aktivní skupinové muzikoterapie, které využívají hodně rytmickou složku hudby. Tyto techniky podle terapeutů umožňují jedincům s autismem pracovat jednak na koordinaci pohybů - Když jsme mapovali tělesné schéma, tak písnička nebo říkanka byl prostředek k tomu, aby se ten žák naučil cíleně koordinovat své pohyby, pojmenovávat části těla, okolí apod.(Z), a na orientaci v prostoru - Při fázovaném pohybu se mi osvědčila práce s pohybem zvířat a některé prvky dramatizace. Hrál jsem spolu s asistenty na buben, kytaru, flétnu či fujaru a žáci napodobovali pohybem i hlasem tance totemových zvířat. Cílem byla podpora prostorové orientace prostřednictvím fázovaných 48 střídavých nebo souběžných pohybů, ale i emoční prožitek s hudbou a tancem.(Z) Díky skupinovému charakteru tyto aktivity otevírají prostor i pro rozvoj emočního prožívání, prožitku sebe sama v rámci skupiny a rozvoj sociálních interakcí - Bavily je pohybovětaneční aktivity, což je příznivé pro smyslový i pohybový rozvoj, prožívali sebe v rámci skupiny a možnosti svého těla, pohybu. Navíc se kontaktovali s ostatními, což jsem nepředpokládal u žáků s autismem, kteří často vnímají sociální gesta jako ohrožující jejich intimní zónu. Žáci s autismem přesně věděli, kdy přijde na řadu pohybově-taneční část a byli na ni nachystáni. Proběhla dynamická katarze, kterou si užívali tak, že pobíhali, skákali, spontánně tančili, zpívali apod. Skupina najednou začala fungovat samovolně, žáci se mezi sebou kontaktovali a projevovali mezi sebou nezvyklá sociální gesta.(Z) Poslech jako jediný zástupce pasivních muzikoterapeutických technik v rámci české muzikoterapie slouží v terapii lidí s diagnózou autismu nejčastěji jako podpůrná relaxační technika během závěrečných zklidňujících fází terapie. Pro tuto fázi využívají čeští muzikoterapeuti jak živě (terapeutem) hranou hudbu.- Z hudebních nástrojů se osvědčily především ty melodické – kytara nebo klavír. Mám v zásobě několik relaxačních skladeb, jejichž kompozici rozvíjím dle situačních potřeb(Z) - tak i reprodukovanou - V rámci metodiky pracuji poslední dva roky i s hudbou reprodukovanou. Sbírám asi deset let rozmanité hudební nahrávky z celého světa a mám pocit, že v tomto případě může být reprodukovaná hudba velmi ku prospěchu věci.(Z) Vhodný druh a formu relaxační hudby vybírají terapeuti opět podle klientových preferencí - Když klient chápe otázku a je schopen odpovědět tělem nebo slovem, tak se ptám, co by si radši při relaxaci poslechl. Např. kytaru (živě) nebo harfu (reprodukovaně).(Z) Relaxaci navíc v některých případech doplňují dotekovou stimulaci, masáží. Nakonec probíhala relaxační část, při které vedle poslechu živé hudby, nabízeli asistenti žákům masáž, hlazení, orofaciální stimulaci apod.(Z) Někteří čeští muzikoterapeuti pracují s poslechem také jako s aktivní technikou. Hudba, jim v tomto případě slouží jako podnětový materiál pro práci s rytmem (poslechové skladby) - A u těch dětí s autismem jsem vlastně začala tím, že jsem jim pustila muziku na poslech. Většinou, když takhle o tom přemýšlím, to byla hudba uklidňující spíš. Pokud to není něco jako Oliver Shanti nebo hudba tohoto typu, tak pouštím většinou barokní hudbu. Zpočátku si ji zkoušíme jenom poslechnout, eventuelně jenom mírně na ni rytmizovat, a v podstatě na to se většinou chytli.(K) - nebo pro rozvoj hlasového projevu, preverbální komunikace (jednotlivé zvuky, tóny, skřeky) - Žáci poznávali zvuky jednotlivých věcí, nástrojů nebo zvířat. K tomu jsem využíval didgeridoo (australský dechový nástroj) a vedle 49 základního tónu jsem vyluzoval různé skřeky a zvuky např. domácích a divokých zvířat, které měly děti rozpoznat a přiřadit k piktogramu nebo obrázku správné jméno. Zkoušeli jsme pak společně dané zvuky napodobovat hlasem. Jeden žák se např. na základě této techniky začal rozmlouvat.(Z) 5.1.6 Nástroje, hudba Hudba v nejrůznějších podobách provází celé muzikoterapeutické setkání. U lidí s diagnózou autismu pracují čeští muzikoterapeuti nejčastěji s jejich spontánní hudební tvorbou, s hudbou hranou naživo, protože nabízí pestrou škálu podnětů ke kreativitě a skrze ní i k projektivnímu sebevyjádření klientů, k projevení jejich emocí - Nejraději pracuji s živě produkovanou hudbou, která reflektuje aktuálně vzniklou atmosféru ve skupině.(Z) Aktivní „muzicírování“ se však neobejde bez hudebních nástrojů. Čeští muzikoterapeuti využívají ke své terapeutické práci hudební nástroje rozličného druhu i charakteru, jejich výběr bývá ovlivněn mnoha nejrůznějšími faktory. Nástroje může předepisovat metoda, kterou terapeut využívá - V rámci FMT-metody využívám hlavně akustický klavír a soustavu bicích nástrojů(K) – či jsou součástí určité techniky, se kterou muzikoterapeut pracuje - V rytmizaci se často zaměřujeme na koordinaci pohybu a rytmické nástroje tomu dobře napomáhají.(Z) Do značné míry se však výběr hudebních nástrojů řídí také terapeutem samým, jeho inklinací k určitým typům nástrojů – Výběr hudebních nástrojů je samozřejmě dán možnostmi terapeuta a jeho přístupu k nim.(Z) Obecně se tak dá říct, že čeští muzikoterapeuti hrají sami spíše na nástroje, které jsou náročnější na ovládání, jako kytara, klavír, kantela či fujara Hrál jsem spolu s asistenty na buben, kytaru, flétnu či fujaru a žáci napodobovali pohybem i hlasem tance totemových zvířat(Z) – nebo se uchylují k těm, které jsou jim samým blízké Občas kupuji pro děti různé etnické nástroje – indiánská chřestidla, djembe, dešťové hole, kalimbu apod. Snažím se tak poskytovat skupině nástroje od přírodních národů z různých koutů světa.(Z) Pro hru klientů však, v případě, že jim to muzikoterapeutická metoda dovoluje, používají terapeuti raději nástroje jednoduché a lehce ovladatelné, nejčastěji rytmické nástroje z Orffova instrumentáře, ne vždy však úplně všechny - Triangly, velké činely a plastové napodobeniny bubínků jsme vynechali kvůli příliš ostrému nebo tupému zvuku(Z) nebo nástroje vlastní výroby - Na táborech nebo v hodinách pracovní a výtvarné výchovy 50 jsme si vyráběli vlastní hudební nástroje – chřestidla z mušliček, kokosů, pomerančů, různá ozvučná dřívka, rolničky apod.(Z) Stěžejní úlohu ve výběru hudebních nástrojů hrají však nakonec ve většině českých muzikoterapeutických přístupů klienti, od jejichž hudebně-zvukových preferencí se volba nástroje odvíjí - Dítě si vybralo z nabídky nástroj, který se mu líbí, zní nebo je pro něj lehce ovladatelný.(Z) Dotázaní čeští muzikoterapeuti tak u klientů s poruchami autistického spektra referovali často o jejich oblibě nástrojů s neotřelými zvuky - mám takovou zkušenost, že některé děti s autistickými rysy mají hodně rády činely, hodně jim vyhovuje ten jejich kovový zvuk. A když jim podávám modely, kde jsou víc bubínky, tak je sice vyřeší, ale vidím, že víc jsou rádi, když jim dám modely s činelami pouze(K) – či netradičních nástrojů (kantela, fujara) – oblíbená byla koncovka (předchůdce fujary), která má příjemný zvuk a dokáže lehce rozveselit náladu.(Z) Rytmus obecně považují čeští muzikoterapeuti za důležitou složku hudebněterapeutických aktivit. Když člověk vnímá rytmus, může se naučit postupně vnímat základní melodie a tvořit pak písně, složitější kompozice apod.(Z) Užití rytmických struktur v terapii jedinců s diagnózou autismu je v rámci české muzikoterapie zjevný Někteří čeští terapeuti to dokonce v rozhovoru explicitně potvrzují. Z jejich výpovědí vyplývá, že rytmus je jedincům s autismem hodně blízký, bližší než třeba melodie - Rozhodně rytmus. Autisté k němu více inklinují. Melodie je pro ně dost problém, protože už je spojená s artikulací a ta je pro ně mnohem složitější. I když jsou případy, které to zvládnou. Já ale doporučuji začínat rytmem.(M) 5.1.7 Specifika práce s autistickými klienty Dosud jsme se bavili pouze o terapeutech a muzikoterapeutických metodách, které ve své práci využívají. Podstatným faktorem ovlivňujícím celkovou podobu a průběh terapie je však především klient či klienti, s nimiž muzikoterapeut pracuje. Díky tomu, že je muzikoterapie u jedinců s autismem v České republice propojena převážně se vzdělávacím a školským systémem - pracuji jako hudební terapeut ve Střední, základní a mateřské škole pro zrakově postižené v Brně.(K) S muzikoterapií jsem se poprvé setkal jako asistent speciálního pedagoga v Základní škole speciální v Novém Jičíně v letech 2000-200, Mé první experimenty začaly v rehabilitační třídě, kdy mě jedna speciální pedagožka požádala, jestli bych nechtěl zkusit muzikoterapii s těmito dětmi(Z) - tvoří klientelu 51 českých muzikoterapeutů ve většině případů pouze děti. Vyskytují se však i výjimky, kdy se např. v jejich soukromé praxi objevují i dospělí autističtí klienti. FMT metoda je vhodná, řekla bych, pro každou věkovou kategorii, takže pracuji jak s dětmi, tak i s dospělými.(K) Muzikoterapeutická práce s autistickými klienty je, už jen vzhledem k povaze pervazivních vývojových poruch, velmi náročná. Potvrzují to shodně všichni dotázaní muzikoterapeuti. Autisti mají bohatý vnitřní svět, jen je pro ně těžko sdělitelný a je obtížné se do něj dostat i zvenčí.(M) Někteří terapeuti zmiňovali i určité obavy, které se u nich objevili v začátcích terapie. Trochu jsem se bál, jestli vůbec bude vznikat nějaká skupinová interakce. Z počátku hodně pracovali a hráli za sebe.(Z) Důležité je proto nic nepodcenit a důkladně se na terapeutické setkání s autistickým klientem připravit. U autistů je to jiné, tam už já musím strašně moc přemýšlet dopředu, co budu dělat, co kdyby nastalo to nebo to, protože ten človíček je strašně nevyzpytatelný.(K) Výhodou pro muzikoterapeuta pak může být i znalost klientova prostředí či obeznámenost s klientovými osobnostními charakteristikami a jeho zvyklostmi. Dobré je ještě před zahájením terapie kooperovat s prostředím, v němž žijí a pohybují se a pokusit se dozvědět co nejvíce o jejich návycích. Ty se pak totiž promítají do celého MT sezení.(M) 5.1.8 Navázání vztahu s autistickým klientem V rámci samotného terapeutického setkání považují muzikoterapeuti za stěžejní především prvotní kontakt a navázání vztahu s autistickým klientem. Nejtěžší na celém sezení je dostat se k autistovi. Je to mnohem těžší, než samotná práce potom.(M) V tomto ohledu upřednostňují všichni dotázaní terapeuti shodně individuální kontakt s klientem. Spíše se osvědčil individuální kontakt (oči, ruce, hlas, hudební nástroj), kde jsem mohl lépe pozorovat úroveň motivace a naladění žáka, jestli je pozorností přímo teď a tady, jestli není zcela ponořen do svého světa a nakolik je schopen se soustředit na novou aktivitu.(Z) Způsob, jakým tento prvotní kontakt s autistickým klientem proběhne, už však záleží opět čistě na terapeutovi, jeho zkušenostech a schopnosti odhadnout klienta. Kontakt může být nejrůznějšího charakteru – verbální i neverbální, přes hudební nástroj či hlas, dotekový. Zkoušeli jsme několik forem. Přímo podáním ruky a slovním přivítáním nebo zástupně tlesknutím (hraním) ruky na neutrální plochu, např. hudební nástroj – dřívka, bubínek, dešťová hůl nebo jiný nástroj, který si žák vybral, abychom mohli takto komunikovat.(Z) 52 Někteří terapeuti volí raději neverbální způsob navazování kontaktu, přes zvuk nástroje, přičemž je podle nich dobré použít nějaké příjemné, neznámé a neotřelé zvuky, které dítě dokážou zaujmout. V tomto směru mám dobrou zkušenost právě s kantelou jako přístupovým nástrojem. Kantela působí mnohem lépe, než třeba hůlky. Ty jsou moc agresivní, a autistické děti je zpočátku odmítají, zahazují je. Do jejich světa je třeba vstupovat jemněji, nenásilně, postupně, pozvolna.(M) Jiní pracují přímo se zvuky, které vydává klient. Tyto zvuky napodobují, zrcadlí. Když si např. žák s autismem během přivítání zabroukal, tak jsem zopakoval daný zvuk, abych mu naznačil, že vnímám jeho signál.(Z) Zvukové kontaktování se s klientem může být doplněno i o dotekovou stimulaci. Využívala jsem třeba spojnice buben-míč, kantela-šátek. Tím šátkem jsem dítě hladila po tváři, po ruce, aby cítilo tu jemnost dotyku, a k tomu jsem hrála na tu kantelu. Na základě tohoto prožitku pak dítě lépe určovalo, kdy hraji na kantelu (jemné zvuky) nebo naopak na hlučný buben.(M) U skupinové muzikoterapie lze využít i další techniky jako je skupinový Pozdrav slunci (technika, která vychází z jógových postupů - během ní se ukazuje na těle i v okolním prostoru, zároveň rytmizuje, pohybuje i zpívá) nebo práce s tichem. Začínali jsme často z ticha, z klidu, protože zvukových a hudebních aktivit potom přišlo mnoho. Krátké ticho na začátku setkání má své kouzlo a tím, že nepřicházím hned s vnějším stimulem, můžu pozorovat vnitřní naladění jednotlivých členů (nesoustředěnost, zájem, impulsivita, hypoaktivita apod.)(Z) Prvotní kontakt je však možné zrealizovat i na úrovní verbální, kdy se terapeut klientovi slovně představí a seznámí ho s tím, co se bude dít. Já mám samozřejmě ve zvyku, než začneme hrát, zvlášť když je to dítě poprvé u mě, že nejdřív dítěti ukážu ty nástroje, že si o nich popovídáme.(K) V případě verbálního kontaktu s autistickým klientem však musí mít terapeut na zřeteli, že tito jedinci mívají obvykle značné potíže s porozuměním řeči, a je proto důležité uzpůsobit (zjednodušit) verbální projev tak, aby pro ně byl srozumitelný. Samozřejmě s nimi promlouvám adekvátně věku a tomu, co si myslím, že by byli schopni pochopit. V klidu si promlouvám i s autisty. Proč ne. Já si myslím, že oni rozumí, a pokud rozumí malinko něco jinak, než to máme my namyšleno, tak se to v průběhu té práce pak ukáže, že porozumí.(K) 53 5.1.9Pozitiva a úskalí muzikoterapie u klientů s diagnózou autismu V případě, že se terapie u jedinců s autismem daří, referují muzikoterapeuti o celé řadě jejích pozitivních účinků. Mezi nejdůležitější patří podpora a rozvoj smyslové kooperace (sluch, zrak, dotek), psychomotoriky (fázované, improvizované pohyby), emočního prožívání (důvěra, vztahy se skupinou, motivace apod.), mentálních funkcí (pozornost, řeč, myšlení, paměť, představivost apod.) a v neposlední řadě sociálně-komunikačních dovedností.(Z) Jednou z výhod muzikoterapie, kvůli kterým ji čeští muzikoterapeuti považují za přístup vhodný pro lidi s diagnózou autismu, je právě její neverbální charakter. U FMTmetody navíc spatřuje terapeutka, která touto metodou u nás pracuje, pozitivum v tom, že tato metoda nastoluje sama o sobě určitý řád a nutí klienty soustředit se pouze na jednu činnost - Myslím si, že tato metoda je pro ně vhodná hlavně proto, že je to metoda neverbální. Klientovi, nebo podle švédského modelu správně adeptovi, nedávám žádné slovní instrukce a držím se poměrně striktně určitého řádu. A to jim, autistům, právě vyhovuje velmi dobře, protože soustředí tu pozornost na jednu věc a když se s tou věcí seznámí, tak pak to jde velice dobře. Kdybych dělala něco, kde ta vzornost je nucena malinko utíkat od bodu k bodu, tak by to myslím nemělo tak velký efekt.(K) Díky tomu, že klienti v rámci této metody věnují hodně pozornosti koordinaci pohybů a prostorové orientaci, odbourávají se postupně i jejich stereotypní pohyby. U skupinové muzikoterapie je jejím hlavním přínosem především zprostředkování skupinového zážitku, emočního prožitku sebe sama v rámci skupiny. Důležité bylo zprostředkovat různými způsoby zážitek sociální komunikace, který byl důležitý pro jejich další mezilidský kontakt.(Z) Hudba však nemusí mít na klienty s diagnózou autismu vždy pozitivní účinek. Někdy tak i přes veškerou terapeutovu snahu a důkladnou přípravu muzikoterapeutické setkání s autistickým klientem neprobíhá podle terapeutových představ, nedaří se. Je to dáno tím, že každý člověk, stejně jako člověk s autismem, je individuální a neexistuje univerzální hudební ani jiný terapeutický prostředek.(Z) S úskalími se musí terapeut potýkat například v případě, kdy klientovi nevyhovuje forma či způsob práce nebo některé muzikoterapeutické techniky - Vzpomínám si na jednoho klučinu, říkal jsem mu Vlaštovka, protože neustále přelétal z místa na místo. Do skupiny se nechtěl začlenit, možná se styděl nebo chtěl na sebe upoutat pozornost. Přišel na 54 chvíli, pak odešel do vedlejší místnosti, hrál si, chvíli byl v klidu, pak zase zkoumal jiné prostory. Když ho něco nebavilo, tak si „odletěl“.(Z) Jindy zase jedincům s autismem vadí určitý druh hudby nebo zvuky samy o sobě Měli jsme všichni pocit, že mu hudba vadí, že mu vadí zvuk jako takový. Když přišel ke mně, tak člověk jenom ťuknul, nebo se jenom podíval na ten klavír, a hned měl ruce na uších. Myslím, že jsem se ani nedostala k nástroji a už ty ruce tam byly. Prostě nechtěl nic slyšet.(K) Někteří terapeuti dokonce ve své praxi narazili i na klienty, kteří o hudbu nejevili vůbec zájem, hudba v nich vyvolávala agresivní chování - Během setkání ostatní mlátil po hlavě, házel s nástroji po ostatních a pak rychle odbíhal. Vrátil se, chvíli spolupracoval a pak byl zase jako z divokých vajec. Hudbu moc nevnímal, spíše rozebíral nástroje nebo je ničil.(Z) Během muzikoterapie však mohou nastat i nečekané zvraty. Někdy se ze zprvu úspěšné terapie stane vlivem nejrůznějších okolností terapie nedokončená či neúspěšná. Jeden klučina, tam bych ani neřekla, že na hudbu nereagoval. Rozběhl se docela pěkně FMT metodou u mě, velice příjemným způsobem, dobře se s ním spolupracovalo, ale pak se zarazil a nechtěl dál chodit.(K) Jindy se naopak i přes počáteční překážky terapie nakonec rozeběhne, začne fungovat. V rámci FMT metody máme jeden model, kde se používají dechové nástroje. Takže já jsem mu vlastně ukázala všecky nástroje, vysvětlila, co budeme dělat, pomalinku, takové zahřívací kolo, a pak jsem ho, což mě fascinovalo, chytla hned na flétnu. V tomto případě to byla tedy sopránová zobcová flétna, která, jak známo, zní výš, takže to bych si tak dvakrát ještě myslela, že mu to bude vadit na ty uši. Začala jsem s ním tedy dělat flétnový model, Takže podám tu flétničku, on zapíská. Konkrétně u tohoto chlapce to probíhalo tak, že si tu flétnu přiložil k puse, hrál to G a najednou si vůbec nechytal ty uši. A děsně ho to začalo bavit, že já dávám nějakou hudební otázku, podám mu tu flétnu a on musí zahrát. Teď jsme se ještě kontaktovali, protože já mu tu flétnu podávám a beru. Takže tam ještě nastává ten kontakt. No a tak jsme zvládli celý ten model s tím, že si vůbec nedával ruce na uši. Stačily možná tři měsíce a byl úplně doma, vůbec si nedával ruce na uši a úplně to přestal dělat i ve vyučování.(K) Muzikoterapeut pracující s autistickými klienty se musí s těmito úskalími a zvraty v terapii lidí s diagnózou autismu naučit vyrovnávat, přijmout je, byť se ve většině případů asi nikdy nedozví jejich pravou příčinu, nezíská od svých klientů zpětnou vazbu. U lidí s autismem nebo s mentálním postižením, je největší problém autentické zpětné vazby v podobě verbalizace.(Z) Muzikoterapeuti se s tímto faktem vypořádávají různými způsoby, nejčastěji pořizováním audio či videozáznamů. Používali jsme proto pozorovací záznamy, 55 natáčeli jsme na videa, snažili se odezírat reakce žáků během muzikoterapeutických setkání.(Z) Následující tabulka přináší shrnutí jednotlivých kategorií a subkategorií, které se v textu během axiálního kódování vyskytly. Tabulka č. 2 Přehled kategorií a subkategorií Kategorie Subkategorie Muzikoterapeuti, jejich Zájem o hudbu, předchozí studia, motivy ke studiu teoretická výbava a vztah muzikoterapie, studium muzikoterapie, vliv dalších zájmů, k muzikoterapii životní filozofie a předchozích profesních zkušeností na podobu muzikoterapie Prostředí a způsoby práce Kde se muzikoterapie odehrává, časové rozvržení jednotlivých setkání, frekvence setkávání, forma terapeutické práce, terapeut, klienti, počet klientů ve skupince, podoba a složení skupin Struktura Pravidelnost setkávání, vnitřní uspořádání jednotlivých muzikoterapeutického setkání setkání, ohraničení muzikoterapeutického setkání formou rituálu, oddělení jednotlivých hudebních aktivit v rámci jednoho setkání Muzikoterapeutické metody Terapeut, jedna metoda nebo kombinace metod, vytvářejí zcela nové hudebně terapeutické postupy nebo přejímají a upravují již existující modely, metodické zpracování nových modelů Muzikoterapeutické techniky hra na nástroj a její cíle, pohybové aktivity s hudbou a jejich a aktivity cíle, poslech jako pasivní i aktivní technika a jeho cíle, formy poslechové hudby, doteková stimulace během poslechu Nástroje a hudba v Volba nástrojů dle metody, technik, terapeuta či klientů, kdo muzikoterapii v muzikoterapii na co hraje, kde se nástroje berou, speciální obliba netradičních nástrojů a nástrojů s neotřelými zvuky u klientů, rytmus jako důležitá složka muzikoterapie Specifika práce s autistickými ve většině případů pouze děti, v soukromé praxi i dospělí, klienty náročná práce, obavy, důležitá je příprava 56 Navázání vztahu Stěžejní je prvotní kontakt, formy prvního kontaktu s s autistickým klientem klientem a časté techniky Pozitiva a úskalí Přínosy jednotlivých metod a forem muzikoterapie, co muzikoterapie u klientů klientům může vadit, nečekané zvraty v terapii, chybějící s diagnózou autismu zpětná vazba 57 5.1 Důležitá témata ovlivňující muzikoterapii u lidí s autismem Z rozhovorů s muzikoterapeuty vyplynulo, že v rámci svých muzikoterapeutických setkání s autistickými klienty používají nejrůznější metody a strategie přístupu k těmto lidem. O volbě té které strategie rozhoduje více faktorů. Především je to znalost klienta a jeho potřeb a také terapeutický cíl. Do podoby terapie však zasahuje také terapeut a zařízení, v němž se terapie odehrává. I přes rozmanitost strategií, jichž čeští muzikoterapeuti v terapii lidí s diagnózou autismu využívají, se však během axiálního kódování objevila témata, která byla společná všem muzikoterapeutický přístupům, bez ohledu na deklarovaný způsob a formu práce. Tato témata shrnuje několik následujících kapitol, z nichž první dvě se dotýkají spíše obecných terapeutických faktorů, zatímco zbývající kapitoly pojednávají o specifických terapeutických faktorech náležejících pouze muzikoterapii. 5.1.1 Terapeut Osobnost terapeuta je v rámci muzikoterapie u jedinců s diagnózou autismu alfou omegou celé terapie. Výsledná podoba muzikoterapeutických setkání i jejich potencionální úspěch záleží z velké části právě na něm. Z rozhovorů vyplynulo, že nezanedbatelný vliv má na muzikoterapeutická setkání terapeutova teoretická příprava – která zahrnuje nejenom vhled do problematiky pervazivních vývojových poruch, ale též, a to především, obeznámenost s jednotlivými případy klientů, jejich individuálními zvyklostmi a potřebami, prostředím, v němž žijí. Obojí hraje důležitou roli v rozhodování terapeuta ohledně přístupu k danému klientovi. Volba technik a formy muzikoterapie, motivace pro skupinovou či individuální práci, pro práci s homogenními či heterogenními skupinami, záleží však také na terapeutových hudebně-terapeutických preferencích, jeho osobnostních předpokladech, a v neposlední řadě na jeho profesních zkušenostech s určitými technikami Čeští terapeuti tak nejčastěji využívají ty přístupy a techniky, které se jim v praxi osvědčily nebo jsou jim osobně blízké. Specifikem českých terapeutů je eklektický přístup k muzikoterapeutickým metodám. Terapeuti nevyužívají jeden samotný směr, ale směry spíše kombinují, upravují či doplňují na základě zkušeností s cílovou skupinou jedinců s autismem a jinými (nehudebními) programy, které u těchto lidí fungují (TEACCH program). 58 5.1.2 Stabilita prostředí Prostředí má na klienty s diagnózou autismu velký vliv. Jeho stabilita, neměnnost je důležitým předpokladem pro navázání terapeutického vztahu a rozvoj další terapeutické práce s autistickým klientem vůbec. I na tom se čeští muzikoterapeuti ve svých výpovědích shodli, když hovořili o jednotlivých dimenzích tohoto pojmu - stálém místě, kde se muzikoterapie odehrává, pravidelném intervalu setkávání s klienty, vnitřní strukturovanosti terapeutické práce a jednotlivých činností, u skupinové muzikoterapie též o podobě skupin. Pravidelné setkávání vnáší do terapie pro lidi s diagnózou autismu tolik důležitý řád, který jim pomáhá zorientovat se ve světě a nabýt větší jistoty. Pokud má muzikoterapie své stálé místo a čas v klientově harmonogramu, je pro něj terapeutická práce mnohem jednodušší, přijatelnější. Totéž pravidlo samozřejmě platí i o vnitřní struktuře muzikoterapeutických setkání, kdy předvídatelnost jednotlivých aktivit v rámci těchto setkání v mnohém usnadní terapeutickou práci. Klienti jsou na tyto aktivity předem připraveni, těší se na ně. U skupinové muzikoterapie lidí s diagnózou autismu zmiňovali terapeuti další důležitý prvek, který terapii napomáhá - neměnnost skupiny. Uzavřené skupiny, u kterých zůstává stabilní počet členů a nemění se jejich složení, jsou podle nich pro práci s autistickými klienty výhodou, neboť opět vytvářejí pro tyto lidi tolik potřebné předvídatelné a tudíž bezpečné prostředí. 5.1.3 Vztah k hudbě Hudba je základem celé muzikoterapie, jejím specifickým terapeutickým faktorem, a vztah k ní významně zasahuje do průběhu celé terapie a ovlivňuje její průběh. Vztah k hudbě se týká obou stran – terapeuta i klienta/klientů. Na straně terapeuta je tento vztah deklarován už samotným zájmem o obor muzikoterapie. Role muzikoterapeuta vyžaduje, aby se muzikoterapeut v hudbě vyznal, rozuměl ji a byl schopen aktivně hrát alespoň na jeden hudební nástroj, nejlépe kytaru či klavír. U všech dotázaných muzikoterapeutů aktivní zájem o hudbu předcházel zájmu o muzikoterapii, někteří se o muzikoterapii dozvěděli právě díky svým předchozím studiím hudby a hudebních oborů. 59 Oproti terapeutovi stačí klientovi mnohem prostší, avšak neméně důležitý, kladný postoj k hudbě – mít hudbu rád, nebo ji alespoň nevnímat jako nepříjemnou či rušivou. I přesto nebo právě proto nemusí být muzikoterapie vhodná pro všechny klienty s diagnózou autismu, jak by se mohlo na první pohled zdát. Pokud klientovi hudba nevadí a je schopen ji přijímat, má u něj muzikoterapie velkou šanci uspět. V opačném případě je podle terapeutů lepší doporučit klientovi jiný, vhodnější, druh terapie. 5.1.4 Klientova aktivita V terapeutických přístupech ke klientům s diagnózou autismu se objevovala celá řada technik – aktivních i poslechových, převládající tendenci však mají ty techniky, které využívají klientovy spontánní aktivity. Čeští muzikoterapeuti hojně využívají improvizační a pohybově-taneční techniky, v nichž mají klienti s diagnózou autismu možnost se projevit a neverbálně – pohybem nebo hrou na nástroj - vyjádřit své pocity, které jsou pro ně jinak obtížně sdělitelné. Aktivní techniky podle českých muzikoterapeutů pomáhají lidem s autismem nejenom dostat se do kontaktu se sebou samým, ale umožňují jim též získat přístup k ostatním, navázat s nimi komunikaci, což terapeuti považují za jeden z hlavních přínosů muzikoterapie u těchto lidí. 5.1.5 Práce s rytmem, hudební nástroje K hudební aktivitě bezesporu patří rytmus, který aktivitu - ať už pohybově taneční či hráčskou – podněcuje a doprovází zároveň. Čeští muzikoterapeuti, jak vyplývá z rozhovorů, tuto rytmickou složku hudby v muzikoterapii u jedinců s autismem často využívají, práce s rytmem tvoří důležitou součást jejich hudebně-terapeutických aktivit. Klientům za tímto účelem nabízejí i patřičné hudební nástroje - ponejvíce jsou to právě jednoduché rytmické doprovodné nástroje z Orffova instrumentáře, bubny nebo různá chřestidla z přírodních materiálů, která si autističtí klienti někdy i sami vyrábějí. Důležitou vlastností, která uvedené hudební nástroje spojuje, je jejich snadná ovladatelnost a tudíž široká použitelnost u celého spektra klientů s autismem. 60 6 Diskuse Tato práce se zabývala muzikoterapií u lidí s diagnózou autismu v rámci České republiky. Její výsledky popsané výše budou nyní diskutovány a porovnávány s poznatky teoretické části, zmíněny budou rovněž náměty pro další výzkum. Česká muzikoterapie v oblasti pervazivních vývojových poruch je v současné době novým rozvíjejícím se oborem. Není proto divu, že terapeuti svůj muzikoterapeutický přístup k jedinců s diagnózou autismu teprve hledají. Někteří využívají osvědčené zahraniční modely (FMT-metoda), jiní jdou naopak vlastní cestou a na základě zkušeností s cílovou skupinou jedinců s autismem a jinými (nehudebními) programy, které u těchto lidí fungují (TEACCH program), vytvářejí zcela nové modely a přístupy nebo upravují již existující hudebněterapeutické přístupy. V každém případě však všichni dotázaní muzikoterapeuti své muzikoterapeutické způsoby práce popisují, ať už přímo či nepřímo, jako edukativní formu muzikoterapie, což koresponduje s tvrzením Zeleiové (2007), podle níž se u lidí s mentálním postižením či poruchami vývoje využívá pedagogicky zaměřených hudebně-terapeutických intervencí za účelem utlumení účinků postižení a posílení určitých dovedností. Mezi schopnosti a dovednosti, které u svých autistických klientů v rámci terapie čeští muzikoterapeuti sledují a rozvíjí, se řadí verbální projev, řeč. Shodně s Alvinovou (1992) se totiž domnívají, že hudba a zvuky dokáží u nemluvících jedinců s autismem vyvolat verbální či alespoň zvukovou odezvu, kterou lze chápat jako projev touhy komunikovat, a dokládají to i příklady ze své praxe. Za vhodné prostředky rozvoje řeči považují, obdobně jako Staumová (2005), nejrůznější vokální hudební podněty (zpěv jednoduchých písní, opakujících se frází a zvukomalebných slabik, imitaci hlasů zvířat), které k těmto účelům hojně využívají. Další oblastí, na kterou se čeští muzikoterapeuti u lidí s autismem zaměřují, je oblast motoriky, koordinace pohybů a prostorové orientace. K tomuto účelu jim nejlépe slouží hra na nástroj či pohybové aktivity při hudbě (tanec, fázovaný pohyb). Tyto techniky dle Vocilky (1996) tvoří důležitou součást muzikoterapie u lidí s autismem také díky tomu, že umocňují a rozšiřují hudební zážitek a prožitek hudby S prožíváním autistických jedinců i jejich vnímáním hudby a zvuků je to složité. Čeští muzikoterapeuti se v tomto shodují s Alvinovou (1992), která tvrdí, že člověk s autismem nedokáže verbálně sdělit svému okolí pocity a dojmy, jež se v něm odehrávají, a terapeut se může jen dohadovat, co zapříčiňuje reakce takového člověka na vnímané hudební podněty. Za 61 důležité proto kromě důkladného sledování klientových projevů v průběhu muzikoterapeutického setkání považují dotázaní terapeuti také pořizování videozáznamů muzikoterapie. Díky nim se mohou k jednotlivým setkáním znovu vracet a důkladněji identifikovat a zkoumat reakce klientů. Vnímání zvuků a hudby a potažmo celkový průběh muzikoterapie u lidí s autismem podle českých muzikoterapeutů ovlivňuje, jak uváděli shodně s Rimlandem (1990) a Thorovou (2006), jejich zvýšená citlivost smyslů, díky níž mohou tito lidé reagovat přecitlivěle na některé zvukové podněty. Dotázaní muzikoterapeuti však hovořili také o dalších faktorech, které podle nich do muzikoterapie vstupují. Zájem o hudbu je asi vůbec nejdůležitější z nich, neboť se projeví v angažovanosti a zainteresovanosti lidí s autismem na hudebních aktivitách v rámci muzikoterapeutického setkání. Lidem s diagnózou autismu bývá obecně přisuzován kladný vztah k hudbě, podle některých autorů (Graham, 2001; Felberová, 2005) dokonce hudební nadání. S takto plošným vymezením obliby hudby u jedinců s autismem však čeští muzikoterapeuti nesouhlasili a ze své praxe vykazovali i některé případy autistických dětí, které hudbu a hudební aktivity odmítaly. To odpovídá spíše tvrzení Warwicka (1992), že lidé s autismem jsou na tom s hudebním nadáním a vnímáním hudby více či méně stejně jako kterákoli jiná skupina. Odlišnost terapeutické práce s nimi spočívá v něčem zcela jiném. Podle Attwooda (2005) se tito lidé nedokáží vyrovnat s mnohotvárností reality a utíkají před ní ke stereotypů a rituálům, které jim dávají pocit jistoty a bezpečí. Tento pocit jistoty a bezpečí vyhledávají lidé s autismem také v terapii. Jeho zárukou je pro ně podle českých muzikoterapeutů předem daná jasná struktura terapie, která vytváří rámec bezpečného prostředí a pomáhá tak autistům překonat a odbourat pocity úzkosti a zmatku. Toto tvrzení odpovídá též postřehům Trevarthena (1996, 2002), podle nějž autistické děti vyžadují neustálou strukturu a systematičnost v terapeutickém přístupu, aby mohly lépe navázat kontakt s terapeutem. Struktura muzikoterapie by však podle Schoplera a Mesibova (1997) neměla být příliš rigidní, aby umožnila lidem s autismem přenést nově získané zkušenosti a dovednosti z terapie do reálného života. A tak i čeští muzikoterapeuti hledají různé způsoby, jak jednotlivá hudebně-terapeutická setkání s autistickými klienty zpestřit. Nejčastěji je obohacují o nové techniky a metody práce nebo také o netradiční hudební nástroje (fujara, kantela). Podle českých muzikoterapeutů autistické klienty u těchto nástrojů láká jejich neotřelý zvuk, který poutá jejich pozornost. Jak ale terapeuti zdůrazňují, u lidí s poruchami autistického spektra musí být se všemi těmito změnami velmi obezřetní a postupovat po malých krůčcích tak, aby si jejich autističtí klienti stačili na nové věci 62 (techniky i nástroje) v terapii zvyknout. Pro lepší přehlednost tak terapeuti jednotlivé techniky a nové přístupy od sebe navzájem výrazně oddělují, například tím, že pro každou metodu používají striktně jiné hudební nástroje nebo klientovi nabídnou jiný druh činnosti (místo hry na hudební nástroj poslech hudby). Převážná část technik které čeští muzikoterapeuti využívají, spadá spíše pod aktivní muzikoterapii, což odpovídá postřehům Kaplanové (2005), podle níž muzikoterapie u těchto lidí probíhá více aktivní formou. Poslechové techniky, jak tvrdí Alvinová (1992), mohou sice na autistické dítě také velmi hluboce zapůsobit, avšak nikdy nevíme přesně jak. I proto se s nimi v rámci české muzikoterapie setkáváme v mnohem menší míře. Ponejvíce jsou součástí relaxací, jejichž význam pro lidi s autismem vyzdvihuje Thorová (2006). Čeští terapeuti zařazují relaxace na závěr muzikoterapie jako zklidňující techniku. Této techniky zároveň využívají k rituálnímu oddělení muzikoterapie od běžného života a každodenních zkušeností. Z aktivních technik je v české muzikoterapii stejně jako ve světě na prvním místě spontánní improvizace, která podle Wigrama a Golda (2006) patří u terapeutů pracujících s cílovou skupinou lidí s autismem mezi velmi oblíbené právě proto, že u klientů nevyžaduje předchozí hudební vzdělání a navíc skrývá projekční potenciál jejich osobnosti a pocitů. Nástroje, které k aktivní hře klientů čeští terapeuti využívají, se různí v závislosti na metodě a terapeutovi, tj. podle toho, jaké nástroje metoda předepisuje nebo terapeut klientům nabídne. Pokud to metoda umožňuje, vybírá si nástroj klient sám z nabídky, kterou mu dá terapeut. To odpovídá i zjištění Kaplanové (2005), podle níž je v rámci improvizačních technik volba nástrojů často ponechána na klientech. Většinou však, v souladu s tvrzením Alvinové (1992), přísluší autistickým klientům jednoduché hudební nástroje, které splňují požadavek snadné ovladatelnosti. Mezi českými muzikoterapeuty jsou oblíbené především rytmické doprovodné nástroje z Orffova instrumentáře nebo různá chřestidla z přírodních materiálů, která společně s klienty někdy i sami vyrábějí. Práce s rytmem je významnou součástí muzikoterapeutických setkání. Felbrová (2007) sice uvádí, že jedinci s autismem tíhnou spíše k melodii a chybí jim rytmické cítění, jak dodává Attwood (2005), nedokáží rytmus vůbec napodobit, takže působí mnohdy jako by pro ně zněl úplně jiný buben. Čeští muzikoterapeuti však mají v tomto ohledu opačnou zkušenost a práci s rytmem v terapii lidí s autismem hojně využívají v rámci nejrůznějších individuálních či skupinových technik. Tento rozpor mezi světovými a českými odborníky v oblasti muzikoterapie jedinců s autismem nutně vede k otázce, jak to vlastně doopravdy je. Jak lidé s autismem vnímají rytmus a co s nimi dělá melodie, to jsou jen některé podněty pro další výzkum v této hudebně-terapeutické oblasti. 63 Zmínili jsme individuální a skupinovou muzikoterapii. Je však třeba říci, že čeští muzikoterapeuti využívají všech dostupných forem terapeutické práce, které uvádí Kaplanová (2005) – individuální muzikoterapie, terapie dvojic a malých i velkých skupin. Oproti světovému trendu, v němž podle zjištění Kaplanové (2005) převládá u lidí s diagnózou autismu individuální hudební terapie, se však o české muzikoterapii nedá říct, že by některou z forem upřednostňovala. Volba určité formy terapeutické práce závisí na mnoha faktorech, které do terapie vstupují. Z výpovědí českých muzikoterapeutů vyplývá, že kromě klienta, jeho možností a potřeb ovlivňuje formu terapie a způsob práce s ním také zařízení, v němž se terapie odehrává a metoda, kterou terapeut používá. Z rozhovorů však také nepřímo vyplynulo, že do hry vstupuje ještě další proměnná a tou je terapeut sám. Na něm, jeho osobnostních předpokladech a zkušenostech z praxe, totiž nejvíc záleží, jakou metodu a formu práce zvolí. Někteří čeští muzikoterapeuti tak mají blíže k individuální formě práce, jiní naopak preferují práci se skupinami. Zde vyvstává otázka, do jaké míry se na výsledku té které metody či formy muzikoterapie podílí terapeut svými osobnostními předpoklady a motivací k práci danou metodou či formou. Různé formy muzikoterapie se jeví jako vhodné též pro různé terapeutické cíle. U skupinové formy čeští terapeuti kladou důraz především na interakce ve skupině a na skupinovou dynamiku. Chtějí tak svým autistickým klientům poskytnout prostor pro nácvik sociálních dovedností, neboť stejně jako Eppová (2008) věří, že si klienti tento zážitek sociální komunikace ve skupině přenášejí i do běžného života, kde jim pomáhá při navazování nových vztahů a přátelství, a tím jim umožňuje lépe se zařadit do společnosti. Individuální forma muzikoterapie podle českých terapeutů naopak nabízí prostor k důkladnému poznání klienta a jeho potřeb. Terapeut věnuje veškerou svoji pozornost jedinému člověku a tím se může i více zaměřit na jeho specifické potřeby a pracovat s nimi do větší hloubky. Individuální práci s autistickým klientem tak čeští muzikoterapeuti dávají malinko přednost před skupinovou muzikoterapií právě v začátcích terapie, kdy je podle nich důležité klienta něčím upoutat, získat jeho zájem, aby s ním bylo možné navázat kvalitní terapeutický vztah. Způsoby navazování vztahu s autistickým klientem i následné terapeutické práce jsou v rámci různých muzikoterapeutických metod odlišné, cíle terapie však mohou být obdobné či stejné. V rámci dalšího bádání v oblasti muzikoterapie u této cílové populace by tak stálo za to identifikovat účinné faktory jednotlivých forem muzikoterapeutické práce a provést srovnání jejich účinnosti. 64 IV. Závěr Tato práce se zabývala muzikoterapií u lidí s diagnózou autismu. Vztah hudby a autismu byl popsán v její teoretické části, stejně jako možnosti hudebně-terapeutického působení v oblasti pervazivních vývojových poruch. Empirická část pak přinesla poznatky o využití hudby v terapii jedinců autismem v rámci České republiky. Z výzkumu vyplývá, že čeští muzikoterapeuti využívají pro práci s autistickými klienty celou řadu metod a přístupů, které buď přejímají nebo sami vytvářejí či upravují. Společný pro všechny tyto metody je důraz, který terapeuti kladou na klientovu aktivitu a práci s rytmem a jednoduchými rytmickými doprovodnými nástroji. Volba terapeutického přístupu a jednotlivých technik se, jak bylo zjištěno, odvíjí především od osoby terapeuta S ohledem na to, že právě role terapeuta se v rámci tohoto výzkumu ukázala být pro průběhu i výsledek muzikoterapie u cílové skupiny lidí s diagnózou autismu stěžejní, a v České republice, jak z výzkumu rovněž vyplývá, doposud chybí pevný vzdělávací rámec pro muzikoterapeutickou práci v oblasti pervazivních vývojových poruch, považuji za důležité zaměřit se v dalším výzkumu a vzdělávání právě na tuto oblast a na terapeuty, kteří v ní pracují. Výzkum přinesl první vhled po problematiky muzikoterapeutického působení u lidí s diagnózou autismu v rámci České republiky a jeho výsledkem je celá řada podnětů pro další bádání v této oblasti. 65 V. Literatura 1. Alvin, J., Warwick, A. (1992). Music Therapy for the Autistic Child. New York: Oxford University Press 2. Attwood, T. (2005). Aspergerův syndrom. Praha: Portál 3. Boso, M., Emanuele, E., Minazzi, V., Abbamonte, M., Politi, P. (2007). Effect of Long-Term Interactive Music Therapy on Behavior Profile and Musical Skills in Young Adults with Severe Autismu. The Journal of Alternative nad Complementary Medicine, 13/7, str.709-712. Rretrieved February, 8, 2008, from Ebsco database 4. Břicháčková, M. (2006). Problémy sluchové percepce z pohledu muzikoterapie. Disertační práce, Masarykova univerzita, Brno 5. Domkářová, V. (2006). Muzikoterapie a její praktické využití v zařízení Úsvit – sdružení pro pomoc mentálně postiženým. nepublikovaná bakalářská práce, Masarykova univerzita, Brno 6. Epp, K.M. (2008). Outcome-Based Evaluation of a Social Skills Program Usány Art Therapy and Group Therapy for Children on the Autism Spektrum, Children & Schools, 30/1, str. 27-36. Retrieved Apríl, 25, 2008, from Proquest database. 7. Felber, R., Reinhold, S., Stückert, A. (2005). Muzikoterapie. Terapie zpěvem. Hranice na Moravě: FABULA 8. Franěk, M. (2005). Hudební psychologie. Praha: Karolinum 9. Gillberg, Ch., & Peeters, T. (1998). Autismus – zdravotní a výchovné aspekty. Výchova a vzdělávání dětí s autismem. Praha: Portál. 10. Graham, G. (2001). Music and Autism. Journal of Aesthetic Education, 35/2, 39-47. Retrieved February, 26, 2008 from Jstor database. 11. Graham, J. (2004). Communication with the uncommunicative: music therapy with the pre-verbal adults. Brittish Journal of Learning Disabilities, 32, 24-29. Retrieved February, 26, 2008 from Ebsco database 12. Halpern, S., Lingerman, H.A. (2005). Léčivá síla hudby. Eko-konzult 13. Hendl, J. (2005). Kvalitativní výzkum: základní metody a aplikace. Praha: Portál 14. Hendl, J. (1999). Úvod do kvalitativního výzkumu. Praha: Karolinum 66 15. Hrdlička, M. (2004). Historický vývoj, koncepce, terminologie. In Hrdlička, M., Komárek, V. (eds.), Dětský autismus. Přehled současných poznatků (s. 11 – 16). Praha: Portál. 16. Kaplan, R.S. (2005). An Analysis of Music Therapy Program Goals and Outcomes for Clients with Diagnoses on the Autismu Spektrum. Journal of Music Therapy, 42/1, str.2-19. Retrieved February, 8, 2008 from Proquest database. 17. Kratochvíl, S. (2006). Základy psychoterapie. Praha: Portál,1998 18. Krejčířová, D. (2001). Pervazivní vývojové poruchy a dětské psychózy. In Svoboda, M. (ed.), Krejčířová, D., & Vágnerová, M., Psychodiagnostika dětí a dospívajících (s. 513 – 542). Praha: Portál. 19. Krumhansl, C.L. (1991) Music Psychology: Tonal Structures in Perception and Memory. Annual Reviews Psychol., 42, 277-303. Retrieved February, 25, 2008 from Proquest database. 20. Langmeier, J., & Krejčířová, D. (2006). Vývojová psychologie (2. vydání). Praha: Grada Publishing. 21. Leix, A.E. (2006). Transkripce audionahrávek v kontextu etickém, metodologickém a technickém, nepublikovaná disertace, Masarykova univerzita, Brno. 22. Linka, A. (1997). Kapitoly z muzikoterapie. Rosice u Brna: Gloria 23. Marek, V. (2003). Hudba jinak. Praha: Eminent 24. Marek, V. (1996). Hudba je lék. Praha: Paprsek 25. Marek, V.(2000). Tajné dějiny hudby - zvuk a ticho jako stav vědomí. Praha: Eminent 26. Mátejová, Z. (1991). Základy teórie a praxe muzikoterapie. Univerzita Komenského v Bratislavě 27. Miková, G. (2005). Termíny v muzikoterapii a tři důležité muzikoterapeutické modely (Velká Británie). Retrieved February, 26, 2008 from http://www.autism.org/ 28. Miovský, M. (2006). Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada Publishing. 29. Moreno, J. J. (2005). Rozehrát svou vnitřní hudbu. Praha: Portál 30. Mottron, L., Peretz, I., Ménard, E. (2000). Local and Global Processing of Music in High-functioning Persons with Autismu: Beyond Central Coherence? Journal of Child Psychology and Psychiary., 41/8, 1057-1065. Retrieved February, 25, 2008 from Ebsco database. 67 31. Možné příčiny vzniku autismu. Zpráva ČTK ze dne 20.4.2004. Retrieved February, 26, 2008 from www.apla.cz 32. Neisworth, J.T., & Wolpe, P.S. (2005). The Autism Encyklopedia. London: Jessica Kingsley Publishers. 33. Németh, K. (1998). Psychologické teorie autismu. In Čiháček, V., O autismu, sborník příspěvků z mezinárodní konference (s. 12 – 15). Brno: Masarykova univerzita. 34. Nesnídalová, R. (1995). Extrémní osamělost. Praha: Speciální pedagogika. 35. Orr, T.J., Myles, B.S., Carlson, J.K. (1998). The Impact of Rythmic Entertainment on a Person with Autism. Focus on Autism and Other Divelopmental Disabilities, 13/3, 163-166. Retrieved February, 25, 2008 from Proquest database. 36. Ošlejšková, H. (2002): Autismus a epilepsie. Lékařské listy č. 23, s. 22 - 23. 37. Palečková, M. (2006). Význam hudby a využití muzikoterapie u jedinců s poruchou autistického spektra. nepublikovaná diplomová práce, Masarykova univerzita, Brno. 38. Pattel, A.D. (2003). Language, Music, Syntax and the Brain. Nature Neuroscience, 6/7, 674-681. Retrieved February, 25, 2008 from Proquest database. 39. Pecková, H. (2008). Matky dětí s dětským autismem: vnímání prožívání vztahu s dítětem. nepublikovaná diplomová práce, Masarykova univerzita, Brno. 40. Peeters, T. (1998). Autismus. Od teorie k výchovně-vzdělávací praxi. Praha: Scientia. 41. Pokorná, P. (1982). Úvod do muzikoterapie. Praha: Státní pedagogické nakladatelství 42. Poledňák, I. (1984). ABC Stručný slovník hudební psychologie. Praha: SUPRAPHON 43. Poledňák, I. (2005). Šestnáct kapitolek z hudební psychologie. Studijní texty pro distanční studium. FF UP Olomouc 44. Příčina autismu může souviset s rychlým růstem mozku, zpráva ČTK. Retrieved February, 26, 2008 from www.apla.cz 45. Richman, S. (2006). Výchova dětí s autismem. Praha: Portál 46. Rogers, S.J., Ozonoff, S. (2005). Annotation: What do we know about sensory dysfunction in autism? A critical review of the empirical evidence. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46/12, 1255-1268. Retrieved February, 26, 2008 from Ebsco database. 47. Sacks, O. (1997). Antropoložka na Marsu. Praha: Mladá fronta. 48. Sedlák, F. (1981). Úvod do psychologie hudby. Hudební schopnosti a jejich rozvoj. Praha: SPN 49. Sedlák, F. (1990). Hudební psychologie. Praha: SPN 68 50. Sborník I. národní konference s mezinárodní účastí na téma autismus konané dne 12.června 1993 v Praze. (1994). Praha: SEPTIMA 51. Shore, S.M. (2003). The Language of Music: Working with children on the Autism Spectrum. Journal of Education, volume 183/numer 2, 97-108. Retrieved February, 25, 2008 from Ebsco database 52. Schopler, E. (1999). Příběhy dětí s autismem a příbuznými poruchami vývoje. Praha: Portál. 53. Schopler, E., Mesibov, G. B. (1997). Autistické chování. Praha: Portál. 54. Silverman , M.J. (2007). Evaluating Current Trends in Psychiatric Music Therapy: A Descriptive Analysis. Journal of Music Therapy, 44/4, str. 388–414. Retrieved May, 9, 2008 from Proquest database 55. Staum, M. J. (2005). Music Therapy and Language for the Autistic Child. Retrieved from: http://www.autism.org/, via www.muzikoterapie.cz 56. Stejskalová, M., Kocourková, J. (2004). Muzikoterapie dětí a dospívajících. Psychologie dnes, 4, str.26-28 57. Stejskalová, M. (2005). Muzikoterapie agrese. Psychologie dnes, 7-8, str.28-30 58. Stejskalová, M. (2007). Orchestr bez dirigenta. Psychologie dnes, 2, str. 59. Strauss, A., & Corbin, J. (1999). Základy kvalitativního výzkumu: postupy a techniky metody zakotvené teorie. Boskovice: Albert. 60. Šimanovský, Z. (2001). Hry s hudbou a techniky muzikoterapie.Praha: Portál 61. Thorová, K. (2006). Poruchy autistického spektra. Praha: Portál. 62. Thorová, K., Bělohlávková, L. (2008). Autismus: svět přesných pravidel. Psychologie dnes, 14/4, str.30-33 63. Vermeulen, P. (2006). Autistické myšlení. Praha: Grada 64. Vocilka, M. (1996). Autismus. Praha: TECH-MARKET 65. Wager, K. M. (2000). The effects of music therapy upon an adult male with autism and mental retardation: A four-year case study. Music Therapy Perspectives. Vol 18(2), 131-140, retrieved from PsycINFO Database Record 2008 66. Weber, J. (2008). Hudební dítě v nás. Rozhovor s C. Robinsem. Psychologie dnes, 14/4, str.40-41 69 67. Whipple, J. (2004). Music in Intervention for Children and Adolescents with autism: A Meta-Analysis. Journal of Music Therapy, 41/2, str. 90-106. Retrieved February, 8, 2008 from Proquest database. 68. Wigram, T., Gold, C. (2006). Music Therapy in the Assessment and Treatment of Autistic Spectrum Disorder: Clinical Application and Research Evidence. Child care, health and development, 32/5, 535-542. Retrieved February, 25, 2008 from www.blackwell-synergy.com 69. Za autismus může příliš mužský mozek. Lidové noviny, 20.12.2005. Retrieved from www.apla.cz 70. Zeleiová, J. (2007). Muzikoterapie. Praha: Portál Internetové stránky: 71. http://www.apla.cz 72. http://www.autismus.cz 73. http://www.autistickaskola.cz 74. http://www.muzikoterapie.cz 75. http://www.musictherapy.org 76. http://www.rain-man.cz 77. http://tomatis.de 78. http://www.tomatis-group.com 79. http://www.tomatis.com 80. http://www.trisomie21.cz/muzikoterapie.html 81. http://www.volny.cz/autistik/ 70 VI. Přílohy Příloha 1 – Orientační otázky pro rozhovory Příloha 2 – Přepisy rozhovorů Příloha 3 - Pozorování 71 Orientační otázky pro rozhovory 1. Jak dlouho se muzikoterapii aktivně/profesně věnujete? 2. Kde jste se poprvé setkal/a s MT? 3. Využíváte ve své praxi nějaký jeden konkrétní muzikoterapeutický model či přístup? Jaký? Nebo kombinujete více přístupů? Jaké? Na jakou MT školu navazujete? Ve své praxi se věnujete též jedincům s autismem…. 4. Jak dlouho s nimi pracujete? 5. Pracujete výhradně s autistickými dětmi nebo i s dospělými? 6. Jakou formu terapie (skupinová/individuální, aktivní,/pasivní) využíváte při práci s autisty nejčastěji? Co vás k tomu vede? 7. Můžete mi popsat, jak vypadá takové MT sezení s autistickým dítětem? Liší se nějak od jiných MT sezení? V čem? Má nějaké specifické charakteristiky? Jaké? 8. Co vše při práci s autisty využíváte? Jaké hudební nástroje, techniky, typ hudby, ….? Co se Vám osvědčilo? Na co autistické děti nejvíce reagují? Co je oslovuje, baví? 9. Setkal/a jste se ve své praxi s autistickým jedincem, který by na hudbu vůbec nereagoval nebo by mu hudba dokonce vadila, byla nepříjemná? Jak jste na to reagoval/a 10. Vedete si o své práci nějaké záznamy (audio či videonahrávky)? Rozhovor K S: Kde jste se poprvé s muzikoterapií setkala a jak dlouho se jí aktivně/profesně věnujete? K: Hudba mě vždycky přitahovala, i proto jsem se rozhodla studovat na konzervatoři - obor flétna - a později hudební vědu na Filozofické fakultě Masarykovy univerzity v Brně. V průběhu tohoto studia jsem se setkala s termínem muzikoterapie a začala jsem se o tento obor více zajímat. K tomu, abych konkrétně začala sledovat a studovat určitý druh muzikoterapie mi dala největší impulz moje dcera. To byla největší hnací síla k tomu, abych se naučila netradiční jazyk – švédštinu – a vystudovala muzikoterapeutický obor ve Švédsku. Chtěla jsem své dceři poskytnout nadstandardní péči, která, když se nyní dívám v časovém odstupu, jí velmi pomohla, obohatila. Nelituji vynaložené námahy ani toho, že se moje pozornost obrátila k hudbě jako terapeutickému prostředku. Od podzimu 2004 kromě privátní praxe pracuji jako hudební terapeut ve Střední, základní a mateřské škole pro zrakově postižené v Brně. S: Využíváte ve své praxi jeden konkrétní muzikoterapeutický model či přístup nebo spíše kombinujete více přístupů? K: Aktivně pracuji metodou FMT, jako doplněk využívám českou terapeutickou metodu Markéty Gerlichové. Ve Švédsku jsem v roce 2006 absolvovala též základní kurz Tomatisovy metody. Tuto metodu ale zatím u nás nevyužívám, hlavně kvůli její finanční náročnosti pro klienty. S: Můžete mi FMT-metodu stručně přiblížit? K: FMT-metoda je považována za léčebnou metodu s vlivem na nervový a svalový systém lidského organismu, při níž se pracuje individuálně a neverbálně. Švédský název "FMT - Funktionsinriktad musikterapi" znamená v překladu hudební terapie se zaměřením na funkce lidského těla. Používají se zde jednoduché melodie - kódy (celkem asi 20), které terapeut hraje na akustický klavír a adept (označení pro klienta, pacienta) reaguje hrou na bicí nástroje. Hra není samoúčelná, neboť terapeut vede adepta ke konkrétní činnosti. Pro bicí nástroje se používá přibližně 30 modelů různého uspořádání (sestav) nástrojů. Postupuje se od nejjednodušších sestav, kdy adept hraje na jeden nástroj, ke složitějším sestavám se šesti a více nástroji. Hudba je u této metody prostředek pro spolupráci terapeuta a adepta: pomocí klavíru, bicích nástrojů a speciálních paliček na bicí nástroje se u adepta rozvíjí pohyb, tzn. jeho motorické funkce a integrují další smyslové funkce zrak, sluch, hmat. Adept je nucen začít sledovat a zapojovat svou stabilitu, koordinaci pohybu, koncentraci, logické myšlení, paměť, okrajové - periferní vidění a orientaci v prostoru. Speciální stimulující prostředí a spolupráce mezi terapeutem a adeptem pozitivně ovlivňuje a podněcuje adeptův nervový systém. Terapeutické sezení je náročné na koncentraci a představuje 20-25 minut efektivního hraní. Terapii je vhodné dělat jednou týdně, v některých případech stačí jednou za dva týdny. S: Z toho, co jsem z Vaší terapie viděla, vím, že pracujete hodně s dětmi. Pracovala jste FMT metodou i s dospělými? K: FMT metoda je vhodná pro každou věkovou kategorii, takže pracuji jak s dětmi, tak i s dospělými. Může se začít s dětmi od 3-4 let, pokud jsou jenom trošinku schopné zůstat se mnou v místnosti. Pokud ne, tak zezačátku může pomoci rodič nebo ten, kdo s dítětem přijde. Už mám ve své praxi i takový případ tady, že stačilo jedno sezení, kdy tam seděl rodič s dítětem a pak už dítko pracovalo samostatně, a je to dítě 3,5 leté a pracuje se s ním dobře. S dospělými pracuji také, mám mezi nimi i klienty s autistickými rysy. Se staršími lidmi jsem pracovala v Lázních Jeseník, tam ale nebyli jedinci s dg. autismus, spíše lidé s různými problémy psychiatrického charakteru a s pohybovými problémy. S: Jak už jste naznačila, věnujete se ve své praxi také jedincům s autismem. V čem si myslíte, že je FMT metoda pro ně vhodná? Jaký přínos má podle Vás tato metoda konkrétně pro ně? Jaký terapeutický cíl u nich sledujete? K: Myslím si, že tato metoda je pro ně vhodná hlavně proto, že je to metoda neverbální. Klientovi, nebo podle švédského modelu správně adeptovi, nedávám žádné slovní instrukce a držím se poměrně striktně určitého řádu. A to jim právě vyhovuje velmi dobře, protože soustředí pozornost na jednu věc a když se s tou věcí seznámí, tak pak to jde velice dobře. Kdybych dělala něco, kde ta pozornost je nucena utíkat od bodu k bodu, tak by to myslím nemělo velký efekt. Teď mluvíme o FMT metodě u lidí s autismem. Vzpomínala jsem ale ještě i Markétu Gerlichovou a její metodu, která je mimochodem také velice dobrá. Nedávno jsem ji začala malinko využívat i u lidí s autistickými rysy. Zatím to tedy jen opatrně zkouším. Mí autističtí klienti jsou zvyklí na to, že s nimi dělám FMT metodou, a hlavně jsou zvyklí, že s nimi dělám jenom tuto jednu věc, tak jsem začala moc, moc opatrně. Opatrně v tom smyslu, že když dám instrukci nebo když je chci navést, tak volím slova tak, abych věděla, že mi porozumí, abych je nějakým způsobem nerozhodila. Uděláme si FMT a já jim pak řeknu, že teď jsme skončili jednu část, jeden terapeutický model, jedno hraní. Podle toho, koho tam mám, tak to musím říct, aby tomu ten člověk rozuměl. A teď budeme dělat nějakou jinou činnost. Nebo řeknu jenom: „Teď budeme dělat něco jiného.“ A děláme to něco jiného s tím, že nepoužívám nástroje, které používám k FMT. Nepoužívám ani paličky, i když by se mi kolikrát hodily, ani činelu, přestože by mi pomohla i v té jiné části. Nepoužívám je z toho důvodu, aby oni z toho nebyli nějak zmatení, a používám něco, co je úplně jiné a začneme dělat úplně jiné kroky. A u dětí s autismem jsem vlastně začala tím, že jsem jim pustila muziku na poslech. Pokud to není něco jako Oliver Shanti nebo hudba tohoto typu, tak pouštím většinou barokní hudbu. Zpočátku si ji zkoušíme jenom poslechnout, eventuelně jenom mírně na ni rytmizovat, a v podstatě na to se většinou chytli. Teprve když se chytí, mohu s nimi pracovat dál. Vždycky postupuji krok za krokem, po krůčcích, a neudělám toho moc v jednom terapeutickém sezení. S: Myslíte si, že se nějak liší práce v rámci FMT metody s dětmi s autismem a dětmi jinými, třeba mentálně postiženými? K: Určitě se to liší strašně moc. Ale to by řekl i jiný terapeut s jinou metodou, že práce s dětmi, které mají autistické rysy je úplně jiná. I když to pak i v průběhu terapie může navodit takový pocit, že vlastně s nimi dělám skoro totéž, co dělám s dítětem, které má jiné problémy. U autistů je to jiné, tam už já musím strašně moc přemýšlet dopředu. Co budu dělat, co kdyby nastalo to nebo to, protože ten človíček je strašně nevyzpytatelný. Někdy může přijít ve velice dobré pohodě, ale někdy zas může přijít i rozplakaný nebo v nějakém afektu a neumí nebo nemůže říct, co mu je, tak pláče anebo křičí. Spíš než pláče, tak křičí. Už i to se mně stalo. A člověk musí hodně přemýšlet, jak na to, aby se dítě zklidnilo. Jednou, když ke mně přišla dospělá dívka s autistickými rysy v takovém stavu, se mně povedlo ji upoutat něčím jiným a přestala plakat, přestala křičet a docela sezení proběhlo v pohodě. Ale někdy se to taky nestane. Někdy člověk není schopen zachytit nebo porozumět tomu, co ten druhý člověk chce vyjádřit tím, že křičí. On něco chce, ale my mu nerozumíme. Takže to je jedna věc. Druhá věc u dětí s autismem je, že každé dítě je úplně jiné, i když se jedná o jednu diagnózu. Ale to taky určitě říkají všichni, co pracují s dětmi s autismem nebo s dospělými s autismem. V podstatě je to tak i u jiných diagnóz, nemusí to být jenom u autismu. Když si vezmu trizomii 21, Downův syndrom, se kterým mám největší a osobní zkušenosti, tak i u této poruchy je každé jedno dítě úplně jiné, i když tam společný základ je, společné črty můžou být, ale ten člověk je přesto úplně jiný. Totéž platí i u nevidomých - a můžou to být i nevidomí, kteří nejsou mentálně handicapovaní. Každý jeden nevidomý, v podstatě zdravý nevidomý, kterému chybí opravdu jenom zrak, se chová úplně jinak. Tak je to vlastně u všeho. A teď se vrátím k autismu, což je těžká diagnóza, nutí opravdu člověka nebo lidi, kteří pracují s lidmi s autismem moc přemýšlet, jak na to. Mám pocit, že pořád je to takové, že nit nebere konce. Člověk přemýšlí, přemýšlí, a vždycky se vyskytnou nějaké nové věci, které nás poučí. S: Z toho, co jsem viděla, vím, že v rámci FMT metody pracujete individuálně. Zkoušela jste s autistickými dětmi pracovat třeba někdy i skupinově? K: FMT metodou nemůžu pracovat skupinově. FMT metoda je dělaná opravdu jenom pro jednoho člověka. Takže to ne, ale v rámci české metody podle Markéty Gerlichové můžu pracovat i se skupinkou. Českou metodou pracuji běžně ve skupinkách. Co se ale dětí s autistickými rysy týká, tak jenom s jedním klučinou jsem pracovala skupinově, nebo spíše ve dvojici. S: A v té dvojici byly obě děti s autistickými rysy nebo jenom ten jeden chlapec? K: Tam byl vlastně nevidomý klučina s chlapcem s autistickými rysy. Takže se to docela dalo zvládnout. Skupinovou práci jako takovou jsem s autistickými dětmi zatím ještě nezkoušela. Třeba k tomu ale časem dospěji, i když si spíš myslím, že každý človíček s autismem má tak specifické potřeby, že ukočírovat ve skupince, aby se člověk dobral k cíli, který si stanoví, je poměrně dost náročné. Musely by si sednout vsichni lidé ve skupince. To si musí sednout vždy, ale tady bych na to dávala ještě větší důraz. Metodou podle Markéty Gerlichové dělám ale v podstatě teprve od prosince loňského roku, takže se k tomu ještě třeba dostanu. Teď jsem si ale vzpomněla ještě na jednu dvojici, kde jsem měla dokonce dvě děti s autismem pohromadě. Šlo ale o malé děti – kluk 7-9 let a malinkatý čtyřletý a byli u mě takhle spolu zatím jen dvakrát na terapii. Ale docela ta dvojice pracovala dobře, i když jsem cítila, že jeden jak kdyby trošku žárlil na toho druhého a naopak. Což možná, jsem si říkala, není zase špatný projev. Kdybych se měla vyjádřit jedním slovem, řekla bych, že to je docela normální. Když věnuji pozornost jednomu, druhý čeká, abych věnovala pozornost ještě i jemu…. S: …a je to zároveň i nějaký sociální projev kontaktu, vztahu. Už se nějakým způsobem vztahují i jeden k druhému, byť je to třeba ta žárlivost… K: Je to jemný prvek žárlivosti, ale trošku tam cítit byl. A docela dobře se mi s nimi pracovalo. Samozřejmě dělala jsem věci podle české metody, kterou si namýšlím dál, abych touto metodou mohla pracovat s nevidomými. Paní Gerlichová s nevidomými nepracuje. Převzala jsem od ní základ, to gró, ale dál už musím veci sama přizpůsobit nevidomým dětem a dospělým, s nimiž pracuji. S: Setkala jste se v praxi s nějakým autistickým jedincem, který by vůbec na hudbu nereagoval nebo naopak mu byla hudba nepříjemná? K: Já tady vzpomenu dvě děti z mé praxe. Jeden klučina, tam bych ani neřekla, že na hudbu nereagoval. Rozběhl se docela pěkně FMT metodou u mě, velice příjemným způsobem, dobře se s ním spolupracovalo. Pak se zarazil a nechtěl dál chodit. S tím, že se jedná spíš o človíčka s aspergerovým syndromem. Takže tam jsem se docela ještě snažila, protože má velice rozumnou maminku, spolupracovat s ní, že ho nějakým způsobem navedeme, aby pokračoval dál v FMT metodě, která ho vlastně měla vést nejenom k tomu, že se bude trošičku líp kontaktovat s člověkem, s druhými, ale taky, co se týká koordinace pohybů, s nimiž měl problémy. Byly u něj taky „dys“ problémy, takže jsme je chtěly malinko zjemnit, ale nepodařilo se nám ho navést zpátky na tu cestu. Teď už jsem dlouho s maminkou nemluvila, ale myslím, že maminka s ním dělá jiné věci. Takže to byl případ klučiny, který začal moc fajn, vyhovovalo mu to, a najednou nastal nějaký blok a nechtěl dál chodit. Jelikož to byl starší kluk, tak už opravdu nešlo na něj tlačit. Možná menší dítě by člověk nějakým jiným způsobem privedl ke spolupraci, ale u dítěte, které je v pubertálním věku, už je to těžší. Takže to je jeden případ, nad kterým jsem dost přemýšlela, protože z mého pohledu vidím, že by mu prospělo, kdyby chodil dál. Lámat ho ale nemůžu. Ty ses ale ptala na autistického jedince, který na hudbu vůbec nereagoval. U toho druhého dítěte, které chci vzpomenout, nemůžu říct, že by nereagoval, spíš naopak. Měli jsme všichni pocit, že mu hudba vadí, že mu vadí zvuk jako takový. Tenhle kluk se ke mně dostal přes svou paní učitelku třídní, která za mnou přišla a řekla mi, že pořád při nějakém zvuku má ruce na uších, že mu zvuk vadí, a jestli bych s ním nezkusila něco udělat, aby se toho zbavil. Jednalo se o klučinu, který nemá zrakové problémy, ale jsou u něj poměrně dost markantní autistické rysy. Se zvukem to měl tak, že stačilo, aby uslyšel nějaký zvuk, a už měl ruce na uších. Byla to taková jako jeho okamžitá obrana. Když přišel ke mně, člověk jenom ťuknul, nebo se jenom podíval na klavír, a kluk měl ruce na uších. Myslím, že jsem se ani nedostala k nástroji a už ty ruce tam byly. Prostě nechtěl nic slyšet. Já mám samozřejmě ve zvyku, než začneme hrát, zvlášť když je dítě poprvé u mě, že nejdřív dítěti ukážu nástroje, že si o nich popovídáme. Tam to absolutně není neverbální. Až když začneme hrát, tak řeknu, že odteď nebudeme mluvit. Předtím si ale spolu hodně promluvíme, samozřejmě adekvátně věku a tomu, co si myslím, že jsou schopni pochopit. V klidu si promlouvám i s autisty. Proč ne. Já si myslím, že oni rozumí, a pokud rozumí malinko něco jinak, než to máme my namyšleno, tak se v průběhu práce pak ukáže, že porozumí. Takže já jsem mu vlastně ukázala všecky nástroje, vysvětlila, co budeme dělat, pomalinku, takové zahřívací kolo, a pak jsem ho, což mě fascinovalo, chytla hned na flétnu. V rámci FMT metody máme jeden model, kde se používají dechové nástroje. V tomto případě to byla sopránová zobcová flétna, která jak známo, zní výš, takže to bych si tak dvakrát ještě myslela, že mu bude vadit na uši. Začala jsem s ním tedy dělat flétnový model, kde já dám na klavír melodii jako otázku, podám mu flétnu, která už je udělaná, že k tomu akordu, který já budu hrát, má přilepený hmat. Např. G-hmat, když budu hrát G-akord. Takže podám flétničku, on zapíská. Někdy decka přefouknou, někdy se ozve ton ktery potrebujeme a já se k tomu ozvu s klavírem. Někdy ten človíček nezapíská vůbec, jenom si třeba flétnu přiloží k puse. Nebo někdy si ji ani k puse nepřiloží a udělá jenom pohyb. A takhle vlastně spolupracujeme. Konkrétně u tohoto chlapce to probíhalo tak, že si flétnu přiložil k puse, hrál G a najednou si vůbec nechytal uši. A děsně ho to začalo bavit, že já dávám nějakou hudební otázku, podám mu flétnu a on musí zahrát. A ještě jsme se kontaktovali, protože já mu flétnu podávám a beru. No a tak jsme zvládli celý model s tím, že si vůbec nedával ruce na uši. Pak jsem v průběhu dalších sezení přidavala další nástroje a tóny. Vždycky jsem ťukla, on pohladil bubínek, když už jsme přešli na modely s bubny, a já jsem k tomu přidávala třeba dva tři tóny navic, a tak jsme to vlastně dělali dál a dál až najednou přišlo sezení, kdy si vůbec nedával ruce na uši a začal hrát všechno a dokonce i docela festovním způsobem, tak jsem viděla, že mu zvuk nevadí na uši. Dostali jsme se dokonce až k tomu, že velice pěkně hrál i řešil rozumově všechny další, těžší modely. V FMT metodě mám dokonce i modely s basovým bubnem, kde jsou u basového bubnu dole přidělané pedály a adept může hrát i dolními končetinami, a pak to spojí i s rukami, takže hraje rukami i nohami zároveň. Tenhle kluk, o kterém mluvím, zezačátku používal jenom nohy, dělali jsme jenom modely na nohy, a to ho strašně bavilo. Jako přidanou diagnózu měl dětskou mozkovou obrnu, takže hůř chodil, tak jak kdyby jeho tělo samo cítilo, že je dobré nožky trošičku rozpohybovat. Stačily možná tři měsíce a byl úplně doma, vůbec si nedával ruce na uši a úplně to přestal dělat i ve vyučování. Tam jsme ten obrovský progres pocítili všichni. S: Vy jste s ním vlastně začínala nejprve ty modely s flétnou, a pak jste teprve postupně přešla k bubnů? Normálně vím, že začínáte v rámci FMT-metody pracovat se sestavami bubnů… K: Ano, tady jsem to pozměnila, když jsem viděla, že flétna se mu docela zalíbila. Ale překvapilo mě to, protože zvuk flétny je přeci jenom trochu víc průrazný, že se chytl toho zvuku a nevadilo mu to. A když jsme u zvuku, chci říct, že mám takovou zkušenost, že některé děti s autistickými rysy mají hodně rády činely, hodně jim vyhovuje jejich kovový zvuk. A když jim podávám modely, kde jsou víc bubínky, tak je sice vyřeší, ale vidím, že víc jsou rádi, když jim dám modely pouze s činelami. To je zajímavé. Ale abych se vrátila k tomu chlapci. U něj jsme pak časem zjistili, že je úžasný muzikant - krásně zpívá, velice dobře cítí hudbu, je velmi muzikální. U mě v terapii navíc velmi pěkně logicky uvažuje, jak co má vyřešit. S ním jsme se pak dostali hodně daleko. Myslím ani s jedním dítětem, co ke mně chodí a má autistické rysy, nejsm až tak daleko, jako s ním. Možná ještě dva tři dělají to, co on, ale ti už se mnou pracují delší dobu. S tímto chlapcem můžu dělat i metodou podle paní Gerlichové. Nevadí mu, když začneme dělat něco jiného. Zajímavé je u něj to, že se u mě dokáže u muziky úplně báječně koncentrovat a chová se velice pěkným způsobem, přemýšlí a kontaktuje se na mě. V reálném životě nebo vyučovacím procesu jeho chování není ani zdaleka tak dobré, jako u mě, když děláme jenom muziku. Tam je vidět, že on je strašně muzikální a ze mu terapie vyhovuje. Asi kdyby se vyučovací hodina dala odzpívat nebo odehrát na kytaru nebo na klavír, tak by mu to možná vyhovovalo víc. Zatím ještě jsme nedocílili, aby se jeho progres prolínal i do nehudební sféry. Já všechno vlastně dělám hlavně proto, abych odlehčila vyučovací proces, aby některé prvky, které u mě děti začnou dělat, pak dělaly i jinde. U něho se nám to zatím ještě nějak nedaří. To, co použije u mě, není schopen použít jinde. S. Když o tom tak uvažuji, z toho, co jsem u Vás viděla, mi přijde hodně zajímavé právě to, že u jedinců s autismem během FMT-metody vymizí ty jejich stereotypní pohyby, které mají, přestanou i se svými typickými průpovídkami, které si jinak neustále pro sebe opakují najednou se prostě od toho všeho oprostí, což mi přijde jako naprosto fascinující moment… K: To, co jste viděla, byly náročnější modely, což je pro ně to dosti i fyzický záběr. Navíc opravdu musí hodně koordinovat pohyb, aby reseni modelu mohli delat. Takže si myslím, ze tato činnost odbouráva jejich stereotypní návyky. Možná, že kdybych terapeuticka sezení s nimi dělala časteji, tak by se opravdu odbouralo ještě víc věcí. Ale zas FMT metoda je taková, že by nebylo vhodné ji dělat každý den. Tam je vhodné přeci jenom udělat nějakou pauzu, minimálně tři dny. S: Jaký časový rozptyl mezi jednotlivými sezeními je podle Vás optimální? K: Taková dobrá intenzita je jednou za pět dnů, když člověk má na ty lidi čas. Třeba v lázních, tam jsem měla čas a přišlo pár lidí. Když jsem je chtěla pěkně vystřídat, vycházelo mi to na každého tak jednou za 4-5 dnů. Byla jsem tam sice kratší dobu, asi jenom dva nebo tři týdny, a tak jsem terapeuticka sezeni chtěla rychle prostřídat. Všichni byli ale moc ochotní, a tak i ta práce byla ideální. Perioda čtyř až pěti dnů pauza a pak zas něco, to bych viděla jako docela optimální i u dětí s autistickými rysy, ale ono to není možné, právě z časových důvodů. S: Několikrát jsme už nakously tematiku hudebních nástrojů. Můžete tedy shrnout, s jakými hudebními nástroji v terapii nejčastěji pracujete? K: V rámci FMT-metody využívám hlavně akustický klavír a soustavu bicích nástrojů. Využití hudebních nástrojů v muzikoterapii se vždy odvíjí od metody, se kterou terapeut pracuje. Myslím si ale, že v hudebních terapiích obecně jsou vhodné především akustické hudební nástroje. S: Vedete si o své práci nějaké záznamy (audio či videonahrávky)? K: Pravidelně si vedu textové záznamy a video, které zachycují terapeutický proces a vývoj mých adeptů v čase. Videozáznamy využívám také jako ukázku terapie pro rodiče dětí se kterými pracuji. Pokud videozáznam použiji při prezentacích metody, tak samozřejmě vždy se souhlasem rodičů. Rozhovor Z S: Kde jste se poprvé s MT setkal a jak dlouho se jí věnujete? Z: S muzikoterapií (dále také MT) jsem se poprvé setkal jako asistent speciálního pedagoga v Základní škole speciální v Novém Jičíně v letech 2000-2001, na mém prvním kurzu Muzikoterapie v Praze (IPPP) u PhDr. Jany Procházkové a pak v literatuře – např. knihy Vlasty Marka, Zdeňka Šimanovského, Zlaticy Matějové a Silvestra Mašury. To byly vnější podněty, mezi ty vnitřní patřily zájem o prozkoumání muzikoterapie nejen u žáků s mentálním a kombinovaným postižením, se kterými jsem pracoval, ale i u sebe. Zpívám, hraji na kytaru, djembe, didgeridooo, flétny a různé etnické nástroje, které jsem začal používat v rámci hodin alternativní hudební výchovy. Mé první experimenty začaly v rehabilitační třídě, kdy mě jedna speciální pedagožka požádala, jestli bych nechtěl zkusit muzikoterapii s těmito dětmi. Vytvořil jsem půlhodinový skupinový program, během kterého jsme hráli na tělo i s hudebními nástroji, zpívali, tančili a relaxovali s hudbou. Zajímal jsem se tehdy hodně o přírodní národy, jejich pojetí hudby a tance, úcty k přírodě a okolnímu světu a to ovlivnilo i mé první zkušenosti s muzikoterapií. S: Takže jste navštěvoval různé kurzy pouze v rámci České republiky? Z: Ano. V rámci IPPP (Institut pedagogicko-psychologického poradenství) jsem absolvoval pár akreditovaných kurzů a víkendových seminářů, dále během studia jednodenní nebo týdenní workshopy na UP v Olomouci, později i dálkové studium muzikoterapie. Hledal jsem především semináře zaměřené na muzikoterapii u lidí s mentálním postižením, což mě nejvíce pro mou práci zajímalo, ale s touto problematikou jsem se setkal jen zřídka. Tehdy, v letech 2000-2001, nabídek kurzů nebo studií moc nebylo, dneska mají studenti i zájemci daleko více možností – vznikají akreditovaná studia na státních i soukromých školách, asociace, pořádají se konference apod. S: Takže jste vlastně vytvořil svůj vlastní MT program na základě poznatků, které jste z jednotlivých kurzů nabyl? Z: Kurzy, které jsem navštívil byly orientovány spíše pro lidi bez postižení, takže jsem tam čerpal nové inspirace a zkušenosti od terapeutů a lektorů, pracujícími s jinými cílovými skupinami. Program, který jsem tehdy vytvořil vycházel z hudebně-pohybových aktivit a byl zaměřen nejprve na podporu smyslového vnímání, motoriky a kognitivních funkcí u žáků s těžkým mentálním postižením, teprve později na skupinové interakce. Zajímala mě sociokulturní antropologie a přírodní národy, takže jsem vycházel z přirozeného kruhového uspořádání „kmene“ při oslavách nebo rituálních setkáních, později jsem hledal paralely ve skupinové psychoterapii a spojoval průsečíky potřebné pro mou praxi. Snažil jsem se vytvářet model, o kterém jsem se přímo nedočetl, ani se s ním dříve nesetkal v praxi. Vyjíždět do zahraničí jsem si nemohl dovolit a tak jsem se pohyboval v českém prostředí. Začal jsem tehdy studovat speciální pedagogiku a dálkově muzikoterapii na UP v Olomouci, jezdil dál na kurzy a vzdělával se v příbuzných oborech. Můj zájem se rozvíjel o to víc díky tomu, že u nás vlastně nebyla konkrétní metoda, která by pracovala se skupinovou muzikoterapií u lidí s mentálním postižením. Experimentoval jsem s teorií i praxí a ověřoval metodickou „kostru“ muzikoterapie v zařízeních, ve kterých jsem pracoval (ZŠ speciální, ÚSP, Kojenecký ústav apod.). S: Z toho, co říkáte, slyším, že pracujete hodně skupinově. Pracoval jste třeba někdy i individuálně? Z: Z motivačních, časových i provozních důvodů jsem pracoval a dodnes pracuji převážně skupinově. Individuálně se žákům nebo klientům během výuky věnuje spíše asistent, logoped nebo rehabilitační pracovník. S „individuálem“ v muzikoterapii jsem se setkal v Kojeneckém ústavu a výjimečně v rámci experimentu v rehabilitační třídě v ZŠ speciální, ne však při dlouhodobé práci. U dětí s autismem, s Downovým syndromem nebo s narušenou komunikační schopností jsme zkoušeli najít alternativní způsob komunikace - přes piktogramy, zvuky, nástroje, hudbu, pohyb apod. Individuální postupy využívám v různých podobách také v rámci skupiny. Když pracuji se skupinově, více mě baví a zajímá, co mezi jednotlivými členy probíhá za děje – zrcadlení, dynamika, sociální učení apod. S: Když mluvíme o skupinách, jak velkou skupinku dětí většinou máte pohromadě? Z: Začínal jsem asi se šesti člennou skupinou. Děti, žáci nebo dospělí klienti s mentálním postižením, se kterými jsem převážně pracoval měli často přidružené smyslové i tělesné vady, takže byla potřeba dopomoc, asistenci. Čím těžší kombinované postižení, tím je samozřejmě potřeba také více asistentů, kteří jsou důležitou podporou pro klienty ve skupině. U těžších forem mentálního a kombinovaného postižení pracuji se skupinkou maximálně 5-6 klientů, u středních forem je to 7-8 klientů a u lehkých stupňů mentálního postižení max. 10 členná skupina, zde cítím limit. Samozřejmě jsou různé situace, kdy je potřeba vyjít vstříc dispozicím daného zařízení a změnit příležitostně počet skupiny nebo asistentů. S: Pracujete s uzavřenými nebo otevřenými skupinami? Z: V rámci dvouletého experimentu jsem pracoval s otevřenými skupinami. Když jsem postupně vytvářel metodologii a systém technik, které by vedly v kompaktní celek, zjistil jsem, že čím otevřenější a proměnlivější je muzikoterapeutická skupina lidí s mentálním postižením, tím menší je pak terapeutický efekt. Poslední tři roky tedy pracuji výhradně s uzavřenými skupinami. Platí to i pro skupinky dětí s autismem. Otevřené skupiny se mi osvědčily při sestavování muzikoterapeutické skupiny, kdy se půl roku nebo rok pozoruje motivace žáka nebo klienta, jeho chování, potřeby apod. S: Zmínil jste, že jste se v rámci své praxe potkal i s autistickými dětmi. Můžete mi o tom něco povědět? Z: Jako asistent speciálního pedagoga, později jako externista na muzikoterapii, tehdy ještě v pomocné škole, jsem pracoval ve specializované třídě pro žáky s autismem. Tam jsem se setkal s TEACH programem, strukturovaným učením pro děti a žáky s autismem, který tehdy přivezli speciální pedagogové v rámci instruktáže z Kanady. Ten ovlivnil některé postupy v rámci utvářené metodiky – např. přesná a opakovaná strukturace technik, časový harmonogram apod. Za pochodu vznikly tři pracovní modely skupinové muzikoterapie – pro přípravný a pomocný stupeň, pro rehabilitační třídy, kde byli žáci s těžším postižením a pro žáky s autismem. Žáci s autismem byli specializovaná skupina, měli své specifické potřeby a odlišné komunikační vzorce, emoční i sociální chování. Navazoval jsem po domluvě se speciální pedagožkou na TEACH program a naplňoval stanovené i další potřebné cíle v rámci muzikoterapeutických setkání. S: Můžete mi přiblížit, jak vypadala struktura muzikoterapeutické hodiny? Z: Vycházeli jsme teda převážně ze skupinový formy, individuálních setkání měli žáci s autismem denně dostatek. Zajímaly mě mimo jiné sociální vztahy v takto specifické skupině. Muzikoterapeutické setkání jsme po dohodě se zařízením zařadili přímo na určitý den v týdnu, takže se žáci už v rámci strukturovaného učení dozvěděli, že se bude každý týden, v daný den a hodinu setkání opakovat. Skupina o počtu 7- 8 žáků se z počátku scházela v půlhodinových blocích, potom jsme přešli na třičtvrtěhodinu a po roce jsme se dostali až na hodinu. Záleželo samozřejmě na motivaci, úrovni pozornosti, náladě skupiny apod. V úvodní části probíhalo skupinové přivítání po kruhu (rituál na začátku, na konci v podobě rozloučení), představování, rekapitulace minulého setkání. Zkoušeli jsme i „hello songy“, přivítací písničky, ale spíše se osvědčil individuální kontakt (oči, ruce, hlas, hudební nástroj), kde jsem mohl lépe pozorovat úroveň motivace a naladění žáka, jestli je pozorností přímo teď a tady, jestli není zcela ponořen do svého světa a nakolik je schopen se soustředit na novou aktivitu. Navíc se jednalo o zřetelné a vřelé sociální gesto, které si skupina upevňovala. S: To individuální přivítání bylo motivováno nějakým hudebním podkladem nebo to bylo jenom slovní přivítání? Z: Zkoušeli jsme několik forem. Přímo podáním ruky a slovním přivítáním nebo zástupně tlesknutím (hraním) ruky na neutrální plochu, např. hudební nástroj – dřívka, bubínek, dešťová hůl nebo jiný nástroj, který si žák vybral, abychom mohli takto komunikovat. Začínali jsme často z ticha, z klidu, protože zvukových a hudebních aktivit potom přišlo mnoho. Krátké ticho na začátku setkání má své kouzlo a tím, že nepřicházím hned s vnějším stimulem, můžu pozorovat vnitřní naladění jednotlivých členů (nesoustředěnost, zájem, impulsivita, hypoaktivita apod.) Dá se použít i autentické zrcadlení. Když si např. žák s autismem během přivítání zabroukal, tak jsem zopakoval daný zvuk, abych mu naznačil, že vnímám jeho signál. Po výměně několika zvuků nebo nápěvků jsme se přivítali řečí, kterou si zvolil libovolný člen skupiny. Zkoušel jsem i bubínek, jehož blána slouží jako komunikační plocha – „jedna půlka má, druhá tvá“. To je prvek z holandské muzikoterapie. Další z forem přivítání byl skupinový Pozdrav slunci – technika, během níž se ukazuje na těle i v okolním prostoru, zároveň rytmizuje, pohybuje i zpívá. Vychází z jógových postupů a byla upravená (PhDr. Stanislavou Podžornou) pro lidi s postižením. Zpět ke struktuře MT setkání. Po úvodním přivítání a naladění jsme pracovali s tělem, bez hudebních nástrojů. Tato část byla zaměřená na smyslové vnímání, rytmickou masáž, ukazovanou na těle – mapování tělesného schématu. Zkoušeli jsme skupinovou rytmizaci a melodizaci, rytmické zrcadlení fázovaných pohybů. To byly stimulativní postupy zaměřené na senzomotorickou kooperaci. Témata byla spojena se světem žáků a navazovala na vzdělávací aktivity. Když se například v rozumové výchově žáci učili poznávání těla, částí těla a prostoru kolem sebe, tak jsme na to navazovali a rozvíjeli techniky pro další cíle. Skládal jsem např. různé rytmické figury, říkanky nebo písničky pro určité techniky… S: To jste přímo vymýšlel říkanky nebo písničky pro jednotlivé aktivity? Z: Většinou ano, někdy jsem vycházel z toho, co se žáci učili během školního roku, opakovali jsme to a rozvíjeli postupy na rozvoj koordinace. Když jsme mapovali tělesné schéma, tak písnička nebo říkanka byl prostředek k tomu, aby se ten žák naučil cíleně koordinovat své pohyby, pojmenovávat části těla, okolí apod. Ne všichni žáci byli samozřejmě schopni verbálně napodobit určité postupy, ale přínosné bylo i rozvoj pasivní zásoby a porozumění souvislostem, i když neuměli aktivní řeč. Zde se uplatňoval princip skupinového zrcadlení a synchronizace. Osvědčila se rytmická masáž, kdy jsme pracovali s fázovanými postupy hnětení, klepání a hlazení. Připodobňovali jsme hnětení např. ke zpracovávání těsta, klepání k padajícímu dešti (kapky „kap-kap-kap“) a hlazení k foukajícímu větříku. Využívali jsme zvukomalebné citoslovce nebo i non-sensové slovní výrazy k rozvoji preverbální komunikace. Když dítě s autismem nemluvilo, vydávalo jenom neartikulované zvuky, tak i tyto neartikulované zvuky jsme se snažili kultivovat a pracovat s dynamikou projevu, zároveň i s obsahem. S: Jak to probíhalo pak? V další části muzikoterapeutického setkání jsme pracovali s různými hudebními nástroji, zpěvem a pohybem. Dítě si vybralo z nabídky nástroj, který se mu libí, zní nebo je pro něj lehce ovladatelný. Cílem byl skupinový doprovod písně (např. indiánské), která spojovala vnímání rytmu, melodie, hry na nástroj a pohybovou koordinaci. Zaměřili jsme se na jednotlivé sekvence písní, plynulost rytmu a intonaci melodie, přičemž např. jeden žák ukazoval části písně na obrázcích nebo pásmu a ostatní ho doprovázeli. Při všech hudebních aktivitách jsme se snažili zkoordinovat pohyb v oblasti jemné i hrubé motoriky, který je důležitý pro běžné každodenní aktivity u takto postižených dětí. Tvořili jsme i písně, které ponechávaly volný komunikační prostor pro doprovod hudebním nástrojem, pohybem i hlasem. Jeden začal hrát, druhý měnit tempo, třetí se přidal hlasem, ostatní ve skupině na ně sami plynule navázali. Zvyšovalo se tak hudební i sociální naslouchání skupiny. Vznikaly různorodé situace, kdy jsem nechal skupinu, ať si sama určuje druh i náladu skladby. V pozdějších experimentech jsem pracoval se sekvenční formou postupů. Po kruhu se vyslal signál – zvuk nástroje nebo část písně a spolu s asistenty jsme sledovali, nakolik jsou žáci schopni zapojit pozornost a sekvenční myšlení při kruhové pulsaci. Sekvenční myšlení u lidí s autismem stejně jako u lidí s mentálním postižením je sníženo nebo narušeno, takže cílem bylo rozvinout pochopení souslednosti časové, rytmické, melodické i pohybové. S: Pracovali jste s Orffovým instrumentářem, jako dřívka, triangly…? Z: Určitě, ale ne s celým obsahem Orffova kufru. Triangly, velké činely a plastové napodobeniny bubínků jsme vynechali kvůli příliš ostrému nebo tupému zvuku. Na táborech nebo v hodinách pracovní a výtvarné výchovy jsme si vyráběli vlastní hudební nástroje – chřestidla z mušliček, kokosů, pomerančů, různá ozvučná dřívka, rolničky apod. Občas kupuji pro děti různé etnické nástroje – indiánská chřestidla, djembe, dešťové hole, kalimbu apod. Snažím se tak poskytovat skupině nástroje od přírodních národů z různých koutů světa. Další části muzikoterapeutického setkání byly postupy zaměřené na pohybové a taneční vyjádření. Pracovali jsme s fázovaným pohybem, zrcadlením, hudebními tématy nebo improvizací. Při fázovaném pohybu se mi osvědčila práce s pohybem zvířat a některé prvky dramatizace. Hrál jsem spolu s asistenty na buben, kytaru, flétnu či fujaru a žáci napodobovali pohybem i hlasem tance totemových zvířat. Cílem byla podpora prostorové orientace prostřednictvím fázovaných střídavých nebo souběžných pohybů, ale i emoční prožitek s hudbou a tancem. Zajímavý byl např. skupinový tep, kdy jsme při jednom z postupů rytmicky pulsovali jako jeden živý organismus. Stejně tak jsme pro práci s pohybem využívaly přírodní elementy – země, vzduch, oheň a voda, které inspirovaly několik technik. S: Čili je takové pohybové aktivity jednak rozpohybovávaly a jednak se v tom rituálu mohli sžít více s vlastním tělem? Z: Přesně tak. Bavily je pohybově-taneční aktivity, což je příznivé pro smyslový i pohybový rozvoj, prožívali sebe v rámci skupiny a možnosti svého těla, pohybu. Navíc se kontaktovali s ostatními, což jsem nepředpokládal u žáků s autismem, kteří často vnímají sociální gesta jako ohrožující jejich intimní zónu. Další z ověřovaných postupů byla pohybově-taneční improvizace, kdy žáci vytvářeli za zvuku různých hudebních nástrojů (buben, kytary, koncovka apod.) vlastní taneční kreace nebo hráli pro tanečníky. Někteří členové skupiny se přidávali i hlasově – skřeky, nápěvky, písněmi. Žáci s autismem přesně věděli, kdy přijde na řadu pohybově-taneční část a byli na ni nachystáni. Proběhla dynamická katarze, kterou si užívali tak, že pobíhali, skákali, spontánně tančili, zpívali apod. Skupina najednou začala fungovat samovolně, žáci se mezi sebou kontaktovali a projevovali mezi sebou nezvyklá sociální gesta. Potom byla na řadě část poznávací, ve které jsme navazovali na rozumovou výchovu. Žáci poznávali zvuky jednotlivých věcí, nástrojů nebo zvířat. K tomu jsem využíval didgeridoo (australský dechový nástroj) a vedle základního tónu jsem vyluzoval různé skřeky a zvuky např. domácích a divokých zvířat, které měly děti rozpoznat a přiřadit k piktogramu nebo obrázku správné jméno. Zkoušeli jsme pak společně dané zvuky napodobovat hlasem. Jeden žák se např. na základě této techniky začal rozmlouvat. Měl doma psa, kterého měl rád a začal napodobovat nejdříve jeho zvuk a pak koktavě slovo pe-pe-pes. Uměl pak přiřadit zvuk psa ke správnému obrázku (z několika druhů zvířat), napodobit jeho pohyb a pojmenovat ho. Každé úsilí nebo správná odpověď byla odměněna skupinovým potleskem. Opět sociální gesto, vyjádření a odměnění úspěchu. Nakonec probíhala relaxační část, při které vedle poslechu živé hudby, nabízeli asistenti žákům masáž, hlazení, orofaciální stimulaci apod. Z hudebních nástrojů se osvědčily především ty melodické – kytara nebo klavír. S: Takže jste měl zase nějaký seznam skladeb nebo jste improvizoval na kytaru, klavír? Z: Mám v zásobě několik relaxačních skladeb, jejichž kompozici rozvíjím dle situačních potřeb. Nejraději pracuji s živě produkovanou hudbou, která reflektuje aktuálně vzniklou atmosféru ve skupině. V rámci metodiky pracuji poslední dva roky i s hudbou reprodukovanou. Zavedli jsme relaxační i taneční pásmo S hudbou kolem světa, ve kterém se seznamujeme především s mimoevropskou hudbou, tradičními tanci apod. Hudbu z různých koutů světa přináším já nebo žák, klient, který byl např. s rodiči v zahraničí a přivezl si CD nebo DVD. Jedna dívka si přinesla na skupinu egyptskou hudbu a naučila ostatní ve skupině základní prvky egyptského způsobu tance, který jsem neznal a mohl jsem se, stejně jako ostatní, něčemu novému přiučit. Sbírám asi deset let rozmanité hudební nahrávky z celého světa a mám pocit, že v tomto případě může být reprodukovaná hudba velmi ku prospěchu věci. Když klient chápe otázku a je schopen odpovědět tělem nebo slovem, tak se ptám, co by si radši při relaxaci poslechl. Např. kytaru (živě) nebo harfu (reprodukovaně). Relaxace může být řízená i dobrovolná. V délce hudební relaxace jsme nepřekračovali deset minut, aby nedošlo k usnutí a žák se neprobudil úplně v jiné časoprostorové souvislosti. Časové rozvržení relaxace by mělo být adekvátní vynaloženému úsilí v aktivní části muzikoterapie. Po hudební relaxaci jsme se protáhli, rozhýbali a následoval ukončovací rituál – individuální rozloučení s každým žákem skupiny. Buď slovně a podáním ruky nebo s hudebním nástrojem – oblíbená byla koncovka (předchůdce fujary), která má příjemný zvuk a dokáže lehce rozveselit náladu. Po ukončení setkání jsme s asistenty reflektovali hodinu. U lidí s autismem nebo s mentálním postižením, je největší problém autentické zpětné vazby v podobě verbalizace. Používali jsme proto pozorovací záznamy, natáčeli jsme na videa, snažili se odezírat reakce žáků během muzikoterapeutických setkání. S: Vypozoroval jste, že by třeba k nějakému nástroji víc inklinovali? Používal jste s touto skupinou nějaký nástroj častěji než s jinými? Z: Z rytmických nástrojů – djembe, dřívka, chřestidla, kterými jsme vyjadřovali rytmickou nebo pohybovou dynamiku. Z melodických pak kytara, klavír nebo příležitostně kantela. Výběr hudebních nástrojů je samozřejmě dán možnostmi terapeuta a jeho přístupu k nim. Nechci zobecňovat, které nástroje žáci s autismem preferují, to je individuální. S: Rytmické nástroje jste tedy používal spíš pro ty aktivnější části a ty melodické potom na zklidnění? Z: Převážně ano. V rytmizaci se často zaměřujeme na koordinaci pohybu a rytmické nástroje tomu dobře napomáhají. Viz u tance. Je zde ale přítomna i melodie – zpěv, spojení s melodickými nástroji apod. U lidí s postižením tohoto typu jsme hudbu rozčlenili na její základní části a postupně ji skládali – k rytmickým sekvencím jsme přidávali slova, říkanku a pak teprve melodii, potažmo harmonii. S: Čili je podle Vás dobré postupovat od těch úplně nejjednodušších, elementárních postupů, aby to pro ně nebylo příliš komplikované? Z: Přesně tak. Např. naše srdce je zdrojem prvotního životního rytmu, které nás může učit základnímu rytmickému cítění. Když člověk vnímá rytmus, může se naučit postupně vnímat základní melodie a tvořit pak písně, složitější kompozice apod. S: Setkal jste se ve své praxi s nějakým autistickým dítětem, které by absolutně nereagovalo na žádné hudební podněty, které jste mu nabízel, nebo bylo úplně v odporu? Z: Určitě jich bylo několik. Vzpomínám si na jednoho klučinu, říkal jsem mu Vlaštovka, protože neustále přelétal z místa na místo. Do skupiny se nechtěl začlenit, možná se styděl nebo chtěl na sebe upoutat pozornost. Přišel na chvíli, pak odešel do vedlejší místnosti, hrál si, chvíli byl v klidu, pak zase zkoumal jiné prostory. Když ho něco nebavilo, tak si „odletěl“. V odporu jsem se setkal např. s dítětem s kombinovanou psychiatrickou diagnózou, které při relaxaci tak řvalo a tahalo ostatní žáky za vlasy, že měl asistent plné ruce práce je uklidnit. Jako poslední příklad můžu uvést žáka s autismem a přidruženou poruchou chování. Během setkání ostatní mlátil po hlavě, házel s nástroji po ostatních a pak rychle odbíhal. Vrátil se, chvíli spolupracoval a pak byl zase jako z divokých vajec. Hudbu moc nevnímal, spíše rozebíral nástroje nebo je ničil. S: Ptám se právě z toho důvodu, že jsem se v literatuře dočetla, že všechny autistické děti na hudbu zabírají, že je to univerzální prostředek a mně to třeba nepřijde zas tak úplně univerzální. Z: To je jako kdybych řekl, že celá planeta má ráda univerzální jídlo – chleba. Zajímal by mě zdroj takové literatury. Můj názor je jednoznačný – každý člověk, stejně jako člověk s autismem, je individuální a neexistuje univerzální hudební ani jiný terapeutický prostředek. S: Co jste s takovým dítětem potom dělali, když nereagovalo nebo dokonce agresivně působilo na ostatní? Z: Když dítě nereagovalo aktivně na hudební podněty nebo se nechtělo zapojit, nechalo se tak, ať poslouchá. Pokud samozřejmě neodběhlo někam ven a bylo důležité na něj dohlédnout. Agresivní dítě většinou uklidňuje asistent nebo já, zkoušíme najít přiměřený průchod jeho emocím tak, aby neohrožoval sebe nebo ostatní ve skupině apod. Důležité je opakovaně naznačit, kde je hranice společensky přijatelné normy. Někdo chce agresí upoutat jen pozornost, jiný dává najevo nespokojenost. Agresivita je člověku přirozená, záleží jen na její míře. S: Ještě mě napadá otázka na počet dětí ve skupince. Ta autistická třída byla taky kolem těch 6 dětí? Z: 6-8. Já jsem teda byl ve třídě, kde bylo 7 dětí. Počet žáků ve třídě se mění věkem, nemocností, změnami škol apod. S: A byla to třída, která byla na sebe zvyklá, takže se neměnilo složení kolektivu, a pouze nemocnost ovlivnila momentální sestavu a počet dětí ve skupině? Z: Tak. Byla to homogenní skupina, specializovaná třída pro žáky s autismem. Zkoušeli jsme spojování s ostatními skupinami ze školy, ale nefungovalo to. Speciální pedagožka, která pracuje přes deset let s touto třídou, to potvrdila a všimla si odlišného chování, plachosti, ostychu apod. S: Takže se Vám osvědčilo pracovat v kolektivu jedné dané skupiny? Z: V případě žáků s autismem určitě ano. Výhodou je zde větší intimita, důvěra a otevřenost. Samozřejmě je to otázka přístupu. Jsou různé teorie, které spíše integrují žáky s autismem do kolektivu dětí s jiným postižením nebo intaktních. Nevím, co je lepší, ale myslím si, že dítě s autismem ve školních letech potřebuje specifické prostředí z důvodu komplikovaného charakteru svého postižení. S: Hodně mě překvapilo, že jste předtím mluvil o skupinové práci s dětmi s autismem. Říkal jste, že na sebe začali reagovat, navazovali kontakt, přitom ve třídě jsou zvyklí pracovat každý sám za sebe a mají každý svůj svět. Co tam zafungovalo, že začali vyhledávat i kontakt mezi sebou? Z: Jak jsem uvedl, vycházím převážně ze skupinového pojetí muzikoterapie a zajímalo mě při našich setkáních mimo jiné sociální chování u žáků s autismem. Trochu jsem se bál, jestli vůbec bude vznikat nějaká skupinová interakce. Z počátku hodně pracovali a hráli za sebe, ale po pár měsících se v určitých hudebních aktivitách zapojovali více, předháněli se, kontaktovali mezi sebou. Byli samozřejmě zvyklí na separované boxy, kde probíhala individuální výuka, ale během dne se učili i skupinově. To byla zásluha systému školy a třídní učitelky, která experimentovala s různými školními strategiemi. Důležité bylo zprostředkovat různými způsoby zážitek sociální komunikace, který byl důležitý pro jejich další mezilidský kontakt. Jedním z nich byla i skupinová muzikoterapie. S: Jaké terapeutické cíle jste během muzikoterapeutických setkání naplňoval? Z: Pracuji s celostním přístupem, který respektuje biopsychosociální jednotu člověka a od tohoto pojetí se odvíjí i terapeutické cíle. Když jsem popisoval strukturu muzikoterapeutického setkání, tak jsem se několikrát zmínil o konkrétních cílech, které vyplynuly z popisovaných postupů a technik. Mezi nejdůležitější patří podpora a rozvoj smyslové kooperace (sluch, zrak, dotek), psychomotoriky (fázované, improvizované pohyby), emočního prožívání (důvěra, vztahy se skupinou, motivace apod.), mentálních funkcí (pozornost, řeč, myšlení, paměť, představivost apod.) a v neposlední řadě sociálně-komunikačních dovedností. Rozhovor M Na moje dotazy odpovídala: Mgr. Marie Břicháčková, Ph.D. S: Kde jste se s MT poprvé setkala a jak dlouho se jí aktivně/profesně věnujete? M: Zájem o hudbu a potažmo muzikoterapii jsem měla vždycky a na vysoké škole zintenzivněl. Studovala jsem učitelství všeobecně vzdělávacích předmětů (český jazyk a literatura - hudební výchova, obor příčná flétna) pro ZŠ a SŠ na PdF UK Praha, na téma muzikoterapie jsem napsala diplomovou práci a pak i disertaci. Již v rámci školy jsem se věnovala výuce hudby v ZUŠ. Zde jsem začala více uvažovat o jiných způsobech výuky hudby a hledala hranice mezi edukací a terapií. Pracovala jsem s málo komunikativními, později s hyperaktivními dětmi. To může být tak 14 let. V současné době stále pracuji s dětmi, ale vyučuji i na vysoké škole, kde se studenty snažíme objevovat dětský svět v jeho pestrosti a záhadách a společně hledáme nové cesty v porozumění např. právě autistů. S: A kde jste se poprvé v rámci MT setkala s autisty? M: Se skupinou autistů jsem pracovala v Diagnostickém ústavu v Černovicích u Tábora – nejprve v rámci terapeutického týmu, později jako supervizor. S: Můžete mi popsat, jak vypadá takové MT sezení s autistickým jedincem? Liší se nějak od jiných MT sezení? V čem? Má nějaké specifické charakteristiky? Jaké? M: Autisti mají bohatý vnitřní svět, jen je pro ně těžko sdělitelný a je obtížné se do něj dostat i zvenčí. Jakmile se to ale povede, je vše jednodušší. Dobré je ještě před zahájením terapie kooperovat s prostředím, v němž žijí a pohybují se a pokusit se dozvědět co nejvíce o jejich návycích. Ty se pak totiž promítají do celého MT sezení. U autistů se používá edukační forma MT, je to způsob, jak rozvíjet jejich výukové procesy. Struktura sezení potom závisí na terapeutickém cíli. První fáze může být jakýmsi přivítáním. V této části je dobré volit pro navázání kontaktu nějaké příjemné, neznámé a neotřelé zvuky, které dítě dokážou zaujmout, například taková kantela. Klient je stimulován vzhledem k stanovenému terapeutickému cíli. Dítě se například učí pozorovat svou vlastní ruku při hře na nástroj a od ní pomalu přechází k pozorování terapeutovy ruky, zrcadlení jeho pohybů. Nápodoba terapeutovy hry, zrcadlení. Dítě sedí nejprve vedle terapeuta a zrcadlí jeho pohyby, teprve potom až naproti. Následuje komunikační fáze, která může mít nejrůznější podoby. Např. cvičení napodobující dávání a přijímání formou příjemné komunikace. Další fází může být část věnovaná kreativním projevům klienta, kdy postupně dochází k jeho seberealizaci. Před ukončením sezení by se mělo dítě dostat opět do klidu, do pohody. Závěr tedy patří uvolnění, relaxaci spojené s určitým zakončovacím rituálem, který dítěti slouží jako jasný předěl, přechod z terapie do reálného světa. Celé setkání netrvá déle než 40 minut, obvykle 10-40 minut, záleží samozřejmě na každém dítěti a jeho možnostech, výdrži, schopnosti se koncentrovat. Nejtěžší na celém sezení je dostat se k autistovi. Je to mnohem těžší, než samotná práce potom. V tomto směru mám dobrou zkušenost právě s kantelou jako přístupovým nástrojem. Kantela působí mnohem lépe, než třeba hůlky. Ty jsou moc agresivní, a autistické děti je zpočátku odmítají, zahazují je. Do jejich světa je třeba vstupovat jemněji, nenásilně, postupně, pozvolna. S: Jak? M: Například jsem zkoušela propojit zvuky nástrojů s dotekovou stimulací. Využívala jsem třeba spojnice buben-míč, kantela-šátek. Tím šátkem jsem dítě hladila po tváři, po ruce, aby cítilo tu jemnost dotyku, a k tomu jsem hrála na tu kantelu. Na základě tohoto prožitku pak dítě lépe určovalo, kdy hraji na kantelu (jemné zvuky) nebo naopak na hlučný buben. S: Zmínila jste kantelu. Používáte ke své práci ještě jiné hudební nástroje? Jaké? M: Nejčastěji Orffovy nástroje, ale pak taky citery, monochordy, flétny, jednoduché nástroje, které si může každý vyrobit (přírodniny, kameny, nástroje z mušlí… ) celou škálu nejrůznějších nástrojů S: Kantely, citery, monochordy, to jsou všechno staré hudební nástroje, s nimiž pracuje antroposofická MT. Dalo by se říct, že ve své terapeutické práci vycházíte z tohoto MT směru? Využíváte nějaké další prvky tohoto směru/této MT školy? M: V praxi se snažím uplatňovat více přístupů a muzikoterapeutických metod. Pracuji i na vlastních metodikách a ověřuji svou práci výzkumem. V současné době jsme s kolegou Mgr. Zdeňkem Vilímkem zpracovali metodiku s názvem Hudba těla, která se věnuje muzikoterapii ve speciální pedagogice. V roce 2005 jsem například dokončila dlouhodobý výzkum věnující se problematice sluchové percepce ve vztahu k muzikoterapii u dětí se specifickými poruchami učení. Sestavila jsem cyklus muzikoterapeutických cvičení, které po praktickém výzkumném ověření, dnes pomáhají dětem, které mají zmiňované potíže. Právě v této práci jsem uplatňovala některé prvky antropozofické muzikoterapie – zejména výběrem hudebních nástrojů. V praxi se mi osvědčila metoda paní Werbeck v rámci terapie zpěvem, která vychází z učení zpěvačky, která po ztrátě hlasu hledala cestu k jeho nalezení. V České republice je tato ojedinělá metoda vyučována profesorem Baldem Mikuličem (Chorvatsko) v Akademii Alternativa – instituce akreditována MŠMT. Tato škola se zabývá výukou uměleckých terapií (muzikoterapie, arteterapie atd.). Tento model „odhalení vlastního hlasu“ je přínosem nejen pro klienty, ale mohu říci, že i pro mě samotnou. S: Někde jsem četla, že děti s autismem více inklinují k melodii, ze své vlastní zkušenosti mám spíš dojem, že je přitahují více rytmické struktury. Co ty si o tom myslíte? Je podle vás autistům bližší melodie nebo rytmus? M: Rozhodně rytmus. Autisté k němu více inklinují. Melodie je pro ně dost problém, protože už je spojená s artikulací a ta je pro ně mnohem složitější. I když jsou případy, které to zvládnou. Já ale doporučuji začínat rytmem. S: A jak je to u Vás s formou MT? Pracujete s autisty spíše skupinově nebo individuálně? M: Podle mě je dobré začít pracovat s novým dítětem napřed individuálně, teprve až později ho zapojit do skupiny. Pokud se bavíme specielně o autistech. U jiných cílových skupin klientů může být postup opačný. S: Když už se bavíme o skupinách, zajímalo by mě, jakou podobu skupin v práci s autistickými klienty upřednostňujete. Pracujete spíše s homogenními či heterogenními skupinami? M: U jedinců s autismem je to velice individuální. Záleží pouze na klientovi a jeho možnostech či schopnostech. Takže pracuji jak s heterogenními, tak i s homogenními skupinami. Heterogenní skupiny jsou, dle mého názoru, pro jedince s autismem přínosné v tom, že jim dávají možnost zažít alespoň částečně a v bezpečném prostředí kousek reálného světa. Autisté, jak už jsem zmínila, mají většinou velmi dobrý cit pro rytmus a právě v heterogenním uskupení může tato jejich přednost mnohem lépe vyniknout. Zažila jsem například, že dva mí klienti s diagnózou autismu učili během muzikoterapeutického setkání ostatní členy skupiny vnímat rytmus a už jenom to, si myslím, mělo pro ně obrovský význam. Mohli si zažít, že dokážou něco, v čem jsou výjimeční, a ostatní si jich díky tomu váží, což určitě není zanedbatelné. S: Jak se díváte na otevřenost a uzavřenost skupin? Jakou s nimi máte u lidí s diagnózou autismu zkušenost? M: Pro práci s autistickými jedinci považuji uzavřené skupiny za vhodnější, neboť svojí neměnností dávají těmto lidem větší pocit důvěry a bezpečí. S: Jaký počet členů skupiny ke podle vás v muzikoterapii lidí s autismem vhodný? M: Spíše menší počet. Záleží samozřejmě na složení klientů ve skupině a jejich individuálních osobnostních rysech. S: Vedete si o své práci nějaké záznamy (audio či videonahrávky)? M: Samozřejmě. Záznamová dokumentace je pro mou práci důležitá. Sleduji vývoj klienta, spolupráci s dalšími odborníky atd. Záznamy slouží i jako zpětná kontrola mé práce a podklady pro supervizi. Pozorování Jedna z dotázaných terapeutek mi umožnila zúčastnit se několika jejích muzikoterapeutických setkání s autistickými klienty. V mnohém mi tím usnadnila pochopení terapeutické práce FMT-metodou i modelu FMT jako takového. Setkání se odehrávala v rámci speciální školy, na které tato muzikoterapeutka pracuje převážně s dětmi se zrakovým postižením a přidruženými vadami. Mezi těmito dětmi se vyskytují také jedinci s poruchami autistického spektra nejrůznějšího rozsahu (od autistických rysů až po nízko funkční autismus). S nimi jsem také strávila jedno dopoledne, během kterého tyto děti docházely po jednom postupně do terapie. Muzikoterapie FMT metodou v rozsahu 20-30 minut probíhala individuálně a neverbálně. Terapeutka beze slov předkládala dítěti vždy určitou sestavu bubnů a činelů, na které pak dítě během terapie hrálo nejrůznějšími paličkami či metličkami, které mu během hry terapeutka podávala. Hru dítěte doprovázela terapeutka jednoduchými melodiemi na klavír (viz rozhovor). U všech dětí bylo možné během hry sledovat velké soustředění a zaujetí hrou. Některé se dokonce tak rozehrály (a rozdováděly), že je nebylo téměř možné zastavit. A možná právě také díky tomuto zaujetí u nich po dobu muzicírování takřka vymizely stereotypní pohyby, tiky či echolalická samomluva, typické projevy autismu. Jako by to ani nebyly děti s diagnózou autismu, ale naprosto zdravé děti. U některých z těchto dětí jsem navíc zaregistrovala projev zájmu o činely. Před zahájením terapie a i po ní se doptávaly, z čeho že jsou tyto nástroje vyrobené, a měly touhu neustále si je prohlížet a dotýkat se jich.
Podobné dokumenty
TRANSFORMAČNÍ PROBUZENÍ PO ROCE - Novinky
umřel za naše hříchy, proč hřích pořád více bují a
košatí, a tak dále; co je to ta „spása“. Odmítla jsem
vysvětlení, že Bůh na svém Synu trestal naše hříchy. To
je nesmysl, který ponižuje Boha na t...
Sborník příspěvků z doktorandské konference
důraz je kladen také na rozvoj aktivního vnímání, komunikace a kooperace. Zdrojem zvuku může být vše okolo nás – vlastí tělo, tradiční nástroje, na které lze hrát netradičními způsoby, věci denní p...
pacient s poruchou autistického spektra v ordinaci lékaře
se projevují navenek odlišným, abnormním, až bizarním chováním. Typická je značná variabilita symptomů. Přibližně 50% lidí
s dětským autismem trpí také různým stupněm mentální retardace.
Atypický a...
