aneurysmata [Repaired]

Aneurysmata
V.Čížek,D.Kučera,V.Procházka,
M.Válka,D.Maděřič
Kurs - 2.-4.listopad 2010
Vítkovická nemocnice a.s.Ostrava
Typy aneurysmat
(= z řečtiny „rozšíření“)
• A.verum = pravé – všechny vrstvy stěny
fusiforme = vřetenovité
sacculare = vakovité
• A.spurium = nepravé = pseudoaneurysma
• (A.dissecans) – historický název ne zcela
správný (viz hrudní aorta)
Etiologie aneurysmat
• Ateroskleróza
• Ostatní
•
•
•
cca 80%
cca 20%
Vrozená
– Ehlersův Danlosův,Marfanův sy
Mechanická
– poststenotická,spojená s A-V píštělí, anastomotická
Zánětlivá
–
(Neinfekční) - M.Takayashu,Polyarteritida
(Infekční ) - bakterie,houby,spirochety (lues)
Lokalizace aneurysmat
• Aorta
80%
• Ostatní 20%
břišní více než hrudní
a.poplitea
ilické tepny
mozkové l-2%
viscerální l-2% (?)
Příznaky aneurysmat
•
•
•
•
•
Bolest
Útlak okolních struktur
Krvácení (při ruptuře)
Ischemie (při trombotizaci)
Periferní embolizace
• Asymptomatická
Léčba aneurysmat
• Konzervativní
• Operační
• Endovaskulární
• Kombinovaná
Aneurysmata břišní aorty
Z historie
• 3500 let př.n.l.-Egypťané-léčba aneurysmat “nožem a
ohněm, až se krvácení zmírní“.
• 1949 – A.Einstein-AAA-celofánová folie, 1955 -ruptura
• začátek 90 let - vyvinuta medoda endovaskulární léčby
aneuryzmat pomocí endovaskulární protézy (J.Parodi).
Klasifikace AAA
Diagnostika AAA
•
Ultrazvukové zobrazování USG
+ Doppler.vyš.
•
Spirální CTA (3D rekonst)
•
Angiografie (DSA-kalibrace)
Výskyt
• Incidence 1-6% lidí nad 60 let, stoupá o 0,15%/rok
• Muži: ženy = 4-5:1
• Nejčastější příčina = dilatační typ AS (95%)
• Roční riziko ruptury
do 5cm = 6%
7cm
= 23%
nad 10cm = 60%
Příznaky
• Asymptomatická aneuryzmata (75%) - nalezena
náhodně (ultrazvuk, CT vyšetření, AG)
• Symptomatická aneuryzmata - projevují se bolesti
břicha, zad, občasné zvracení, pocity plnosti atd.
(synkopa, šok – znamená rupturu vaku)
Indikace k endovaskulární
léčbě
• asymptomatické nebo symptomatické
aneuryzma o průměru nad 5,5 cm ve
skupině I , II, (A,B,C)
Kontraindikace
• aneuryzma vzniklé na základě
vrozených vad pojiva ?
(Ehlers-Danlos sy,Marfan sy)
• infikované aneuryzma aorty ?
• nevhodná situace pro kotvení EP ??
• nevhodné přístupové cévní řečiště
Cíl endovaskulární léčby
• Vyřadit pomocí endovaskulární protézy
vak aneuryzmatu z toku krve v aortě
• předpokladem správné léčby je těsnost v
místě kotvení nad a pod aneuryzmatem
Kalibrace AAA
před EVAR
stentgraftem
Endovaskulární
protéza Stentgraft
• kombinace stentu a syntetické
protézy (Dakron,PTFE)
• samoexpandibilní
• flexibilní
• výroba je ruční
Průběh výkonu
• Před výkonem kanylace centrální žíly (v.jugularis)
• Celková anestezie (epidurální)
• Chirurgický přístup- a.femoralis communis bilat
• Monitorace invazivního TK, EKG, saturace
• Implantace stengraftu
• Kontrolní angiografie
• Sutura třísel
• Podtlaková Redonova drenáž rány
• Překlad na jednotku intenzivní péče
před
výkone
m
po výkonu
Komplikace endovaskulární
léčby
A: Systémové obdobně jako u operačních výkonů
B: Vázané na endovaskulární protézu:
zalomení,nerozvinutí,okluze,deformace,
perforace úpletu,migrace EP,infekce
C: Vázané na zaváděcí systém:
disekce aorty nebo ilických tepen,perforace aorty
nebo ilických tepen,zalomení nebo uvíznutí
zavaděče,devastace femorální tepny zavaděčem
D: Perfuze vaku – endoleak,ruptura
EVAR will takeRupture
over Emergency AAA
Perioperative Mortality in Ruptured AAA
50 %
37 - 70%
Johansson et al. BJS 1986
Johansen et al. JVS 1991
Gloviczki et al. JVS 1992
Kniemeyer et al. EurJVEVS 2000
Noel et al. JVS 2001
Perioperative Mortality in Symptomatic Nonruptured AAA
11 -14.1%
Gloviczki et al. JVS 1992
Bradbury et al.BJS
Endovaskulární řešení při ruptuře
(RAAA)
Aorto-uniiliakální stentgraft +
Femoro-femorální bypass
Fenestrované stentgraftyvývoj
Aneurysmata viscerálních
tepen
Aneurysmata viscerálních tepen
• Podle autoptických studií – mohou být častější než AAA !
(prevalence AAA 0,5%, viscerálních až 10%)
• Většina je asympt., ale ruptura v 25%
• Mortalita je pak 25-70%
• Vícečetná jsou v 30%
• Nejčastější je aneurysma a.lienalis (ženy-multipary)
• Terapie (oper.,endovask) – pokud nad 2cm, pokud roste,
v graviditě
• aaa
Aneurysmata při pankreatitidě !!
• 10% pacientů s ak.pankreatitidou má komplikace z
aneurysmat či pseudoaneurysmat (Kiviluto, 1989)
• Mortalita těchto pacientů je nad 90% při konzerv. léčbě a
56% při operační léčbě
• Proto: CT za 6-10 dní po přijetí NEBO při známkách
akutního krvácení hned
Endovaskulární léčba embolizace
• Aneurysma TC
Po embolizaci coily
Endovaskulární léčba stentgraft
• Doc.M.Roček – IKEM – aneurysma AMS
(se svolením autora)
Aneurysmata a disekce
hrudní aorty
I . Disekce hrudní aorty
II. Aneurysma hrudní aorty
üjedná se o 2 samostatná onemocnění
ümohou v sebe navzájem přecházet a
kombinovat se (původní historický
název aneurysma dissecans aortae)
?
Disekce hrudní aorty
Incidence
ü10-20 případů/milión obyvatel
ümuži / ženy 2-5 : 1
üvrchol incidence: typ B 6.-7. dekáda
typ A 5.dekáda
Marfan,gravidita – dříve
9x častější u vrozených aortálních vad
(bikuspid.chlopeň,supravalvulární
stenoza,koarktace)
Etiologie disekce
ücystická degenerace medie
(kolagen,elastin)
üvrozené defekty pojivové tkáně- Marfan a
Ehlers-Danlos sy, Turner sy
ühypertenze (90%)
ükoarktace aorty
ütěhotenství
üarteritidy-“giant cell“ (Takayashu)
üiatrogenní-KCHO,katetrizace, IABC
üdecelerační trauma
ücrack, kokain
Základní pojmy
ü„true“ lumen
ü„false“ lumen
ü„entry site“
ü„re-entry site“
üintimal „flap“ (může působit obstrukci)
Mechanismus vzniku
Dělění dle „entry site“ a
rozsahu postižení aorty
Dělení dle délky trvání
ü„akutní“ do 2 týdnů
ü„chronické“ více než 2 týdny
Bolest
(90%)
• Dg 1000x méně často než AIM –
i pro disekci platí pravidlo, že se diagnostikuje
tím více, čím více se na ni myslí
•
•
•
•
•
Vznik v 15% po námaze
Trhavá,zničující, víc v předklonu
Nereagující na nitráty
Dvoufázová (1.=ak.cévní, 2.=ischemická)
Propagace – viz dále
Bolest – typ A
Bolest
Bolest – typ B
Jiné příznaky
• Synkopa (až v 10% jediný příznak)
• Šelest – syst-diast., měnlivý (nad falešným
lumen)
• Vyklenutí či pulsace nadklíčku
• Rozdíl TK a pulsací na končetinách
• Aortální regurgitace
Příznaky z ischemie
•
•
•
•
•
•
Mozek,mícha
Viscerální tepny
A.hepatica
Renální tepny
DKK
Koronární tepny
hemiparesa,paraparesa
NPB,krv.průjmy
ikterus,hepatoren.sy
ren.insuff,hypertense
akutní ischemie
AIM
Příznaky z útlaku
•
•
•
•
•
V.cava sup.
N.recurrens
Jícen
Bronchus
N.vagus
syndrom HDŽ
chrapot
dysfagie,hematemesa
dušnost,hemoptýza
zvracení,pocení,
bradykardie
Příznaky při ruptuře
• Srdeční tamponáda
• Hemothorax (víc vlevo)
• Retroperitoneální krvácení
• Aorto-kavální píštěl
• Aorto-ezofageální píštěl (Chiariho trias)
Diagnostika
üEKG, rtg plic
üTTE ( + UZ břicha či karotid)
üTEE
üCT
EKG
RTG plic (patolog. v 60%)
• Komínovité rozšíření
mediastina
• Dvojitá kontura aorty
• Negativní rtg
nevylučuje disekci !
TTE, TEE
Spirální CT + AG
Praha IKEM, 15. – 16. 11. 2005
16. kurz PTA
Léčba- disekce typ A
üAkutní stadium- operace indikována vždy!
üChronické stadium –při formování
disekujícího aneurysmatu,Marfanův
syndrom, komplikace-ruptura,ischemie větví
aorty
Náhrada vzestupné aorty v MTO
a hypotermické zástavě oběhu
Náhrada aortální chlopně a
vzestupné aorty - Bentall
Léčba-typ“B“
ü medikamentozní- akutní stabilní disekce
iv.-nipride, nitráty, betablokátory, labetalol
p.o.-betablokátory, ACEI, Ca blokátory,
diuretika etc.
„Complication specific approach“:
ü chirurgická- akutní disekce s ischemickými
komplikacemi, Marfanův syn., známky
ruptury, formování aneurysmatu
ü endovaskulární? v akutním? či chronickém?
stadiu
Léčba-typ“B“ endovaskulární
Zenith TAA Endovascular
Graft
Hospitalizační monitoring
üJIP-hemodynamika, saturace
üNeurologické vyšetření-před a po
implantaci a za 12hod
üLaboratoř-KO, renální funkce
üPostimplantační syndrom(teplota,CRP,leu)
üPřed propuštěním- UZ větví Ao, spirální CT
a skiaskopie stentgraftu
Prognóza typ „A“ – neoper.
ČKS
ü 24hodin
ü 1 týden
ü 1 měsíc
ü 3 měsíce
z literatury:
1%/hod.
50%
75%
guidelines
60%
80%
90%
ü více než 90% zemře během prvního roku!
ü hospitalizační mortalita 16-45%
Prognóza – operace
•
•
•
•
Operační mortalita elektivních operací:
Asc.aorta (elektivně)
1-2%
Asc + oblouk
6-14%
Desc
5-10%
Thorakoabdominální
5-15%
Hospitalizační mortalita akutních oper. disekcí:
• Akutní disekce A – 20-35%
• Akutní disekce B – 10-50%
• Paraplegie u disekce B – 10-30%
Prognóza - typ „B“
farmakoterapie 10-15% mortalita
X
chirurgické řešení 20% mortalita
Ruptura či krvácení je poměrně vzácné
Často trombóza falešného lumen nebo
endotelizace a vznik dvoukanálové aorty
(double-barreled)
Komplikace a jejich řešení
Iatrogenní subclavian steal
syndrom
• Prox. krček pod
15mm –
• Je nutno překrýt
A.subclavia vlevo
Paraplegie (3%)
• A.radiculomedullaris (Adamkiewiczova tepna)
• Vlevo Th9-L1
• Hlavní hrudní přítok
pro a.spinalis ant.
• Riziko: dlouhý SG
• Th: míšní drenáž
Aneurysma hrudní aorty
Incidence
• Všechna aneurysmata aorty ……. 3%
• Aneurysmata hrudní aorty ………1%
• Dg 6 nových TAA/100 000/rok
• Prevalence u mužů – 1,7 x vyšší
Typy
• I = od ao chlopně po odstup
tr.brachiocefalicus
• II = od tr.brachiocefalicus po odstup AS sin.
• III= od AS sin. po bránici (často klinicky němá)
Thorako-abdominální
aneurysmata
Etiopatogeneze
• 80% - degenerativní postižení stěny spojené
s aterosklerózou
• 80% fusiformní x 20% vakovité
• Aneurysma desc.ao = dilatace nad 45 mm
• Rizikové faktory: hypertense,kouření,věk
• Vrozené vady (bikuspid.ao chlopeň, koarktace)
• Mikrotraumata, syfilis (latence 10-25 let), infekce
• Marfan sy, Ehlers-Danlos sy (defekt kolagenu III)
• Má všechny tři vrstvy stěny (pokud ne –
pseudoaneurysma)
Infekční aneurysma =
mykotické
• Tvoří 1% všech aneurysmat
• Infekce nasedá na skler.postiženou intimu
a proniká do hlubších vrstev
• Nebo přes vasa vasorum
• Staph.aureus 53%,Salmonella enteritidis 30%
• Méně Streptokoky,Proteus,Clostridia
• Rizika: diabetici, oslabená imunita
Ferko 1999
Příznaky
•
•
•
•
Často dlouho asympt.
Bolest na hrudi – (37%)-v hloubce,stálá
Bolest v zádech – (21%)
Útlak – chrapot,kašel,hemoptýza – viz
disekce
• Trombóza,embolizace – ischemické projevy
viz disekce
• Ruptura
RTG plic
(patol.v 80%)
• Dilatace mediastina (75%)
• CAVE – punkce hrudníku
(!)
Jiná vyšetření
• TTE – nepřínosné
• TEE – zobrazí aneurysma,okolí,disekci
• CTA,MRA – zobrazí i větve aorty
• AG – pokud uvažujeme o stentgraftu nebo
při nutnosti koronarografie
Konzervativní th.
• Asympt. TAA nedosahující kritéria k řešení
• Neúměrné riziko (polymorbidita, věk nad
80 let, krátká životní prognóza)
• Korekce hypertenze – betablokátory !
Operace aneurysmat
desc.aorty
• 55 mm (nebo +5mm/půl roku)
• 50 mm u pojivových vad (dle některých u žen již při 45
mm nebo 25mm/m2)
• Bikuspidální chlopeň + 45mm (menší ženy 40mm)
• Gravidita – zvláštní algoritmus
•
•
•
•
Resekce vaku, náhrada protézou
Mortalita plán. Op.: 2-15%
Mortalita akut. Op.: až 60%
Paraplegie: až 17%
Moreno-Cabral 1984 + guidelines ČKS
Mykotické aneurysma
• Intenzivní ATB léčba 6 týdnů
• Pro výrazné adheze a rozbředlou stěnu je
větší mortalita – až 45%
• Léčba stentgraftem indikována při
nemožnosti chir.léčby a ohrožení života
Endovaskulární léčba
• AS aneurysma: 55 mm
• Vřed aorty: šíře 20mm, hl.10mm, bolesti,
zvětšování
• Traumatické pseudoaneurysma
• Aneurysma jako komplikace disekce
Krajina 2005
Podmínky pro stentgraft
• Prox.i dist. krček: délka 15 mm
průměr do 38 mm
• V místech kotvení nesmí být:
masivní kalcifikace
trombus nad 50%
lumen
kónický krček
zaúhlený krček
Prognóza
• Přežití 1 rok od dg ………… 60%
• Přežití 5 let od dg ………… 20%
• Varovná znamení:
nárůst o 5 mm/6 měs.
respektive 10 mm/rok
disekce, známky útlaku
jakékoliv symptomy
Prognóza – riziko ruptury
• Do 5cm ……………… 4% /rok
• 6 cm …………………. 43%/rok
• 8 cm …………………. 80%/rok
Aneurysmata mozkových tepen
Etiopatogenetické faktory MA
• Genetické:
nemoci pojiva
polycystické ledviny
defekt kolagenu III
defekt alfa-1-AT
• Kouření:nezávislý rizikový faktor
• Hypertense
• Vaskulární intrakraniální anomálie
Klasifikace Hunt-Hess
mortalita
11%
• I asympt.,mírná bolest hlavy
• II bol.hlavy, mening.dráždění
event paréza hlavových nervů 26%
• III lehká porucha vědomí, mírný
neurologický deficit
37%
• IV sopor, hemiparéza
71%
• V kóma
100%
Indikace léčby prasklých
aneurysmat
• Prasklá aneurysmata léčena akutně,
po předchozí indikaci
multidisciplinárním týmem
(neuroradiolog,neurochirurg)
• Pokud technicky lze, tak léčba EVT
či kombinovaně EVT + NCH
• Pokud nutnost odsátí hematomu,tak
NCH
Indikace léčby neprasklých
aneurysmat
• Rozporné názory
• Juvela et al.:
riziko ruptury je
1.4% / rok
10% / 10 let
32% / 30 let
• signif. vyšší riziko u aneur.nad 10mm
• Yasui:
u MA rupt. až 6.8% /rok